Zajištění vstupu do oběhu Historie IO přístupu I.

Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Zajištění vstupu do oběhu
„Někdy tu žílu prostě nemůžu najít,
ačkoliv na tom závisí celej můj život.“
Historie IO přístupu I.
Popis cévního zásobení kosti (1922)
Drinker CK et al. The circulation in the mammalian bone marrow. Am J Physiol 1922
Doan C. The circulation of bone marrow. Contrib Emryol 1922
Absorbce srovnatelná s IV podáním (1940)
Tocantins LM. Rapid absorbtion of substances injected into the bone marrow.
Proc Soc Exp Biol Med 1940
No complications in 15 adults
2 – 42 l tekutin za dobu 3,5 – 30 dní !!!
Valdes MM. IO fluid administration in emergencies. Lancet 1977
Renesance metody (80. léta 20. století)
Turkel H. Intraosseus infusion. Am J Dis Child 1983
1
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Historie IO přístupu II.
First report of IO resuscitation by a first responder for prehospital
combat casualty care. During a mission over Japan, a B-29 bomber
airman was seriously injured and bleeding with collapsed veins.
The pilot was able to establish IO vascular access with a sternal
needle and infused plasma to provide recovery from shock.
Detroit News, March 13, 1945
2
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Historie IO přístupu III.
PNP: riziko nedostatečné léčby
intratracheálně, SC, IM, PR, PO, SL, nasálně, inhalačně, transdermálně
žádný z těchto přístupů není vhodný pro urgentní situace
Emergency: centrální žilní katétry (USA)
400 000 pacientů ročně hospitalizováno z důvodu komplikací (FDA)
> 10% letalita !!!
každé zavedení CŽK 2300 USD za léčbu komplikací (CDC)
Děti: obtížné zavedení IV vstupu
zavedení IV katétru trvalo >10 min u 24% dětí s NZO
více než 50% dětí mladších 6 let nemělo v PNP IV vstup
Rosetti V et al. Difficulty and delay in IV access in pediatric patients. Ann Emerg Med 1984
Lillis KA et al. Prehospital IV access in children. Ann Emerg Med 1992
Anatomie
CAVE: Průtok závisí na charakteristice kosti,
nikoliv na velikosti IO vstupu
Holdge D. Ann Emerg Med 1987
3
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
4
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Rychlost absorpce léku při KPR
Proximální tibie
Dospělí: proximálně
CAVE: Děti: distálně
5
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Distální tibie
Anterior
Distální tibie
Vena saphena
Šlachy
Vnitřní kotník
6
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Proximální humerus
Místo aplikace ventrálně
od střední čáry
7
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Velký trochanter pažní kosti
Ukazováček v intertrochanterické rýze
EZ-IO musí být vždy zavedena laterálně !
Anatomie dětské kosti
8
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
PDK
LDK
Novorozenec (proximální tibie)
Kůže
EZ-IO
Tibie
Podkožní tuk
Lat. kompartment
Přední kompartment
Fibula
Zadní kompartment
9
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Dítě 11 let (proximální tibie)
Tibie
Fibula
LDK
Inervace a cévní zásobení kosti
10
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Doporučení pro praxi
Po zavedení jehly rychle podat
bolus 10 – 20 ml roztoku
CAVE: Pacienti při vědomí
Mesocain 1% (1 mg/kg)
Přetlaková infúze (300 mmHg)
► průtok až 6000 ml/hod
IO jehly
Manuální
COOK
IO needle
(Cook Med. Inc., Bloomington, USA)
Automatické
B.I.G.
[Bone Injection Gun]
(WaisMed Ltd., West Hempstead, New York, USA)
F.A.S.T.1TM
(PYNG Medical Corp., Richmond, Canada)
Poloautomatické
EZ-IO
(Vidacare, San Antonio, USA)
11
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
B.I.G. (typy)
Pediatric 18G
Adult
15G
Training
Veterinary
Dítě (tuberositas tibiae)
0 – 3 roky
0,5 – 1,0 cm
3 – 6 let
1,0 – 1,5 cm
6 – 12 let
1,5 cm
Dospělý pacient
tibie
2,5 cm
maleolus
2,0 cm
radius
1,5 cm
humerus
2,5 cm
B.I.G. (způsob aplikace)
12
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
F.A.S.T.1
13
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
EZ-IO (popis)
Lithiové
baterie
Zatavený
uzávěr
EZ-IO (způsob zavedení)
Zavedení jehly ke kosti
v úhlu 90 stupňů
a kontrola značky 5 mm
Kontrola značky 5 mm
14
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
EZ-IO PD 15 mm Needle Set
Značka 5 mm
EZ-IO AD 25 mm Needle Set
EZ-IO LD 45 mm Needle Set
15
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Jehla 45 mm
Značka 5 mm
Jehla 25 mm
Značka 5 mm
needle set pending FDA
clearance
CAVE: Značka 5 mm není
viditelná nad povrchem kůže
16
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Indikace
Potřeba zajištění vstupu do cévního řečiště
farmakoterapie,
infúzní léčba, výživa
časová tíseň (nemožnost zajištění IV vstupu do 90 s)
život ohrožující stavy (NZO, trauma, HN, popáleniny …)
Doporučení ILCOR (KPR)
IO
access is SAFE and EFFECTIVE (LOE 3)
fluid resuscitation, drug delivery, blood sampling*
IV / IO injection preferable to tracheal route
*Brickman et al. Typing and screening of blood from intraosseous access. Ann Emerg Med 1992
KPR:
atropin, adrenalin, naloxon, lidocain, vasopresin
atropin,
CAVE: ↓ plazmatické koncentrace, převaha ββ-účinku adrenalinu
► hypotenze
hypotenze,, pokles CorPP, nižší pravděpodobnost ROSC (LOE 6)
LZS Hradec Králové
EZ-IO (Rettungsdienst Heidelberg, SRN)
Sledované období: leden 2008 – prosinec 2008
Celkem pacientů: 20 (0,5% primárních zásahů RLP) ◄ 40% NLZP
Úspěšnost zavedení na 1. pokus: 19/20 (95,0%)
Indikace: NZO (13), trauma (3), dušnost (2), KVS (1), neurologie (1)
Děti: 5/20 (25,0%) [7 dní – 6 let]
Brenner T et al. Intraosseous infusion systems in the prehospital setting. Resuscitation 2009
EZ-IO (LZS Hradec Králové, ČR)
Sledované období: leden 2008 – srpen 2009
Celkem pacientů: 22 (2,5% primárních zásahů LZS)
Úspěšnost zavedení na 1. pokus: 21/22 (95,5%)
Indikace: polytrauma (9), NZO (7), popáleniny (4), poranění zvířetem (2)
Děti: 9/22 (40,9%) [2 měsíce – 3 roky]
17
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Manuální jehla vs. EZ-IO
Proč používat jiné lokalizace?
18
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Proximální humerus
Proximální
humerus
Proximální tibie
Proximální tibie
Distální tibie
Distální tibie
Zlomeniny
Komplikace I.
Bolest (VAS 3)
Infekce
27/4270
případů (0,6%)
Období 1942 – 1977
Spivey WH. IO infusions. J Pediatr 1987
Zlomenina kosti
Kompartment
syndrom
19
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Komplikace II.
Malpozice jehly
Lyon (Francie)
B.I.G.
Sledované období:
leden 2005 – prosinec 2006
Celkem pacientů: 11 (prům. 55 let)
Úspěšnost zavedení na 1. pokus:
5/11 (45,5%)
Indikace: trauma (5), NZO (3),
křečový stav (1), ascites (1)
David JS et al. Intraosseous infusion using the bone
injection gun in the prehospital setting. Resuscitation
2009
Kontraindikace
Zlomenina
Ortopedická operace (náhrada kloubu nebo
protéza) proximálně od místa zavedení
IO vstup na stejné kosti v posledních 24 hod.
Neúspěšná aplikace IO jehly na stejné kosti
Infekce v místě aplikace
Nemožnost lokalizovat místo vpichu
Silná vrstva tkáně (morbidní obezita)
Osteogenesis imperfecta / těžká osteoporóza
20
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Odstranění IO jehly
CAVE: IO jehlu odstranit do 24 hodin
21
Truhlář A.: Urgentní medicína (2. část)
17. 12. 2009
Doporučené postupy
Společnost UM a MK (2009)
Neodkladná resuscitace
Přednemocniční péče o pacienty s akutním mozkovým
infarktem indikované k trombolytické léčbě
Ošetření pacienta se závažným úrazem v PNP
Třídící a identifikační karta pro lékařské třídění
Organizace příjmu pacientů na vstupu nemocnice při
mimořádných událostech
Mezioborová stanoviska (2009)
Konsensuální stanovisko k použití terapeutické
hypotermie
Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP (www.urgmed.cz)
Primární směřování do TC
22