Záznam o dopravní nehodě

Záznam o dopravní nehodě
Není přiznáním odpovědnosti, slouží k dokumentaci průběhu nehody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody.
1. Datum nehody
Hodina
2. Místo (ulice, č. domu resp. kilometrovník)
Vyplní řidiči obou vozidel
Stát
3. Zranění?
ne
4. Jiná škoda na jiných
5. Svědci (jméno, adresa, telefon – spolujezdce podtrhnout)
vozidlech než A a B
předmětech
ne
ne
ano
Vozidlo
5a. Policejně šetřeno
ne
ano
A
Vozidlo
K upřesnění nákresu označte křížkem
odpovídající políčka – nehodící se škrtne *
A
B
* parkovalo / stálo
1
2
* rozjíždělo se / otevřené dveře
2
3
* zaparkovávalo / zastavovalo
3
4
vyjíždělo z parkoviště,
soukromého pozemku, polní cesty
4
Tov. značka, typ
5
vjíždělo na parkoviště,
soukromý pozemek, polní cestu
5
Tov. značka, typ
Rok výroby
6
vjíždělo na kruhový objezd
6
Rok výroby
7
jelo na kruhovém objezdu
7
8
najelo zezadu při jízdě stejným
směrem ve stejném pruhu
8
9
jelo souběžně v jiném jízdním pruhu
9
Telefon / e-mail
ano
PŘÍPOJNÉ VOZIDLO
Registrační značka
Registrační značka
Stát registrace
Stát registrace
Telefon / e-mail
ne
Plátce DPH?
7. Vozidlo
MOTOROVÉ VOZIDLO
8. Pojistitel
Adresa pobočky
MOTOROVÉ VOZIDLO
PŘÍPOJNÉ VOZIDLO
Registrační značka
Registrační značka
Stát registrace
Stát registrace
8. Pojistitel
10
měnilo jízdní pruh
10
11
předjíždělo
11
12
odbočovalo vpravo
12
13
odbočovalo vlevo
13
Adresa pobočky
Číslo poj. odpovědnosti
Číslo zelené karty
Hraniční pojištění platné do
Číslo zelené karty
Hraniční pojištění platné do
Je vozidlo pojištěno havarijně?
Je vozidlo pojištěno havarijně?
ne
ano
ne
Pojistitel
Pojistitel
14
couvalo
14
15
vjelo do protisměru
15
Příjmení
Adresa
16
přijíždělo zprava
(na křižovatce)
16
Adresa
Telefon / e-mail
17
nedalo přednost v jízdě,
nerespektovalo červenou na semaforu
17
Telefon / e-mail
9. Řidič
Příjmení
Jméno
Číslo řidičského průkazu
9. Řidič
Jméno
Číslo řidičského průkazu
Udejte počet označených políček
Vydal
Skupina
Nezbytné podepsat oběma řidiči
Vydal
13. Nákres / plánek nehody
10. Označte šipkou body
vzájemného střetu
10. Označte šipkou body
vzájemného střetu
Označte: 1. silnice, 2. směr jízdy vozidel A a B, 3. postavení vozidel v okamžiku střetu,
4. dopravní značky, 5. jména ulic
A
B
11. Viditelná poškození
T. č. 403.05 / 06.2006
ano
7. Vozidlo
Číslo poj. odpovědnosti
Skupina
B
6. Pojištěný (jméno a adresa)
1
ne
ano
Kým
12. Okolnosti nehody
6. Pojištěný (jméno a adresa)
Plátce DPH?
ano
11. Viditelná poškození
15. Podpisy řidičů
14. Poznámky
A
14. Poznámky
B
A
B
Po podpisu a oddělení listů nelze již údaje měnit.
ano
Verkehrsunfallbericht
Stellt kein Verantwortungsgeständnis dar, dient zur Dokumentierung des Unfallhergangs zwecks schnellerer Abwicklung.
1. Unfall
Uhrzeit
2. Ort (Straße, Hausnummer, evtl. Kilometerstein)
von beiden Fahrern auszufüllen
Staat
3. Verletzungen
nein
4. Andere Schäden an anderen
Fahrzeugen als A und B
nein
ja
5. Zeugen (Name, Anschrift, Telefon – Mitfahrende unterstreichen)
5a. polizeilich ermittelt
nein
Gegenständen
nein
Fahrzeug
ja
A
Fahrzeug
Zur Präzisierung der Skizze
ankreuzen Sie enstprechenden Felder
– nicht Zutreffendes streichen *
A
B
* parkte / hat gestanden
1
2
* fuhr an / offene Tür
2
3
* war beim Parken / Anhalten
3
4
verließ
Parkplatz / Privatgrundstück / Feldweg
4
Fahrzeugmarke
5
fuhr auf ein(en) Parkplatz /
Privatgrundstück / Feldweg ein
5
Fahrzeugmarke
Baujahr
6
fuhr in ein Kreisverkehr ein
6
Baujahr
7
befuhr ein Kreisverkehr
7
8
fuhr auf bei Fahrt in derselben
Richtung in derselben Spur
8
9
fuhr parallel in einer anderen Fahrspur
9
Telefon / E-mail
ja
KRAFTFAHRZEUG
GLIEDERFAHRZEUG
Amtl. Kennzeichen
Amtl. Kennzeichen
Land der Zulassung
Land der Zulassung
Telefon / E-mail
Mehrwertsteuerzahler?
7. Fahrzeug
8. Versicherer
Anschrift der Außenstelle
nein
ja
7. Fahrzeug
KRAFTFAHRZEUG
GLIEDERFAHRZEUG
Amtl. Kennzeichen
Amtl. Kennzeichen
Land der Zulassung
Land der Zulassung
8. Versicherer
10
wechselte die Fahrspur
10
11
überholte
11
12
bog nach rechts ab
12
13
bog nach links ab
13
Anschrift der Außenstelle
Haftpflichtversicherung Nr.
Haftpflichtversicherung Nr.
Grünen Karte Nr.
Grenzversicherung gültig bis
Grünen Karte Nr.
Grenzversicherung gültig bis
Ist das Fahrzeug kaskoversichert?
Ist das Fahrzeug kaskoversichert?
nein
ja
nein
Versicherer
ja
Versicherer
14
fuhr rückwärts
14
15
fuhr in die Gegenrichtung
15
Familienname
Anschrift
16
kam von rechts
(auf der Kreuzung)
16
Anschrift
Telefon / E-mail
17
räumte nicht Vorfahrt ein,
respektierte Rotlicht nicht
17
Telefon / E-mail
9. Fahrer
Familienname
Vorname
Führerscheinnummer
Gruppe
B
6. Versicherter (Name und Anschrift)
1
nein
ja
von wem:
12. Umstände des Unfalls
6. Versicherter (Name und Anschrift)
Mehrwertsteuerzahler?
ja
9. Fahrer
Vorname
Führerscheinnummer
Anzahl der bezeichneten Felder angeben
ausgestellt von
Gruppe
Unbedingt von beiden Fahrern zu unterzeichnen
ausgestellt von
13. Unfall-Skizze bzw. -Plan
10. Bezeichnen Sie die Stelle der
gegenseitigen Kollision mit Pfeil
10. Bezeichnen Sie die Stelle der
gegenseitigen Kollision mit Pfeil
Bezeichnen Sie: 1. Straße, 2. Fahrrichtung der Fahrzeuge A und B, 3. Stellung der
Fahrzeuge im Augenblick der Kollision, 4. Verkehrsbeschilderung, 5. Strassennamen
A
B
11. Sichtbare Beschädigungen
11. Sichtbare Beschädigungen
15. Unterschriften der Fahrer
14. Bemerkungen
A
A
14. Bemerkungen
B
B
Nach der Unterzeichnung und der Abtrennung der Blätter dürfen keine Angaben mehr geändert werden.
Traffic Accident Report
This is no admission of liability; it is mere documentation of the accident to facilitate the processing of the claim.
1. Date of the accident
Time
2. Place (street, house number, kilometer mark)
To be filled out by the drivers of both vehicles
Country
3. Injury
no
4. Other damages
vehicles other than A and B
other tangible items
no
no
yes
Vehicle
5. Witnesses (name, address, telephone – underline the name
of your passenger)
5a. Police investigation done
no
yes
A
Vehicle
For further details, cross-check boxes as applicable
– scratch the non-applicable *
A
B
* was parked / standing
1
2
* was starting / door open
2
3
* was parking / was stopping
3
4
was leaving a parking lot,
private lot, field road
4
Vehicle make, type
5
was entering a parking lot,
private lot, field road
5
Vehicle make, type
Year of Manufacture
6
was entering a traffic circle
6
Year of Manufacture
7
was driving in a traffic circle
7
8
rammed into the back of the vehicle
going in the same direction
and in the same lane
8
9
was driving in the same direction
in another lane
9
Telephone / e-mail
yes
TRAILER
Registration plate No.
Registration plate No.
Country of registration
Country of registration
Telephone / e-mail
no
VAT payer?
7. Vehicle
MOTOR VEHICLE
8. The Insurer
Branch Address
yes
7. Vehicle
MOTOR VEHICLE
TRAILER
Registration plate No.
Registration plate No.
Country of registration
Country of registration
8. The Insurer
10
was changing lanes
10
11
was taking over
11
12
was turning right
12
13
was turning left
13
Branch Address
Liability policy number
Liability policy number
Green card number
Cover abroad valid untill
Green card number
Cover abroad valid untill
Vehicle covered under Casco policy?
Vehicle covered under Casco policy?
no
yes
no
Insurer
yes
Insurer
14
reversing
14
15
was driving in opposite direction
15
Surname
Address
16
was approaching from the right
(on an intersection)
16
Address
Telephone / e-mail
17
failed to give the right of way,
failed to make a stop at red light
17
Telephone / e-mail
9. Driver
Surname
Name
Driver’s licence number
group
B
6. The Insured (name, address)
1
no
yes
By whom
12. Circumstances of the accident
6. The Insured (name, address)
VAT payer?
yes
9. Driver
Name
Driver’s licence number
Specify number of cross-checked boxes
issued by
group
Must be signed by both drivers
issued by
13. Sketch/drawing of the accident
10. Mark collision point with arrow
10. Mark collision point with arrow
Mark the follows: 1. road, 2. ride direction of vehicles A and B, 3. position of vehicles
of impact, 4. traffic signs, 5. names of streets
A
B
11. Visible damage
11. Visible damage
15. Drivers’ signatures
14. Comments
A
A
14. Comments
B
B
After signing and separating sheets, the entered data may no longer be changed.
Constant de l’accident de la route
Il ne sert pas à définir la responsabilité, il sert à documenter le déroulement de l’accident pour le but d’une indemnisation plus rapide du dommage.
1. Date de l’accident
Heure
2. Lieu (rue, n° de l’immeuble borne kilometrique)
A remplir par les deux conducteurs des véhicules
Pays
3. Blessé(s)
non
ˇ
4. Dégats sur les véhicules autres que
les véhicules A et B
non
oui
non
Véhicule
ˇ
5a. Fait l’objet d’une enquete de police
5. Témoins (noms, adresses, n° de téléphone – souligner les passangers
des véhicules concernés)
sur les objects
non
oui
A
A
Véhicule
Pour préciser le croquis, mettre une croix dans
chacune des cases utiles – barrer la mention inutile *
1
2
ˇ
* véhicule en stationnement / à l’arret
* quittait un stationnement /
ouvrait une portière
B
1
2
3
3
4
sortait d’un parking, d’un lieu
privé, d’un chemin de terre
4
Marque, type
5
s’engageait dans un parking,
un lieu privé, un chemin de terre
5
Marque, type
Année de construction
6
s’engageait sur une place
à sens giratoire
6
Année de construction
7
roulait sur une place
à sens giratoire
7
8
ˇ à l’arrière, en roulant
ˇ dans
heurtait
le meme sens et sur une meme file
ˇ
roulait dans le meme sens
et sur une file différente
8
Téléphone / e-mail
non
oui
REMORQUE
N° d’immatriculation
N° d’immatriculation
Pays d’immatriculation
Pays d’immatriculation
Téléphone / e-mail
non
Assujetti à la T.V.A.?
7. Véhicule
V É H I C U L E À M O T E U R
B
6. Assuré (nom et adresse)
ˇ
* prenait un stationnement / s’arretait
Assujetti à la T.V.A.?
oui
Menée par
12. Circonstances de l’accident
6. Assuré (nom et adresse)
oui
8. Assureur
9
Adresse de l’agence
oui
7. Véhicule
V É H I C U L E À M O T E U R
REMORQUE
N° d’immatriculation
N° d’immatriculation
Pays d’immatriculation
Pays d’immatriculation
8. Assureur
9
Adresse de l’agence
10
changeait de file
10
N° de carte verte
11
doublait
11
N° de carte verte
Assurance frontalière valable jusqu’au
ˇ
Les dégats matériels au véhicule sont-ils assurés
12
virait à droite
12
Assurance frontalière valable jusqu’au
ˇ
Les dégats matériels au véhicule sont-ils assurés
13
virait à gauche
13
par le contrat?
N° de contrat
N° de contrat
non
par le contrat?
oui
Assureur
14
reculait
14
15
empiétait sur une voie réservée
à la circulation en sens inverse
15
Nom
Adresse
16
venait de droite (dans un carrefour)
16
Adresse
Téléphone / e-mail
17
n’avait pas observé un signal
de priorité ou un feu rouge
17
Téléphone / e-mail
9. Conducteur
Nom
Prénom
N° du permis de conduire
catégorie
non
oui
Assureur
9. Conducteur
Prénom
N° du permis de conduire
Indiquer le nombre de cases cochées
émis par
catégorie
A singer obligatoirement par les deux conducteurs
émis par
13. Croquis / situation au moment de l‘accident
10. Indiquer par une flèche les points
de choc entre les véhicules
10. Indiquer par une flèche les points
de choc entre les véhicules
A indiquer: 1. la route, 2. le sens de la circulation des véhicules A et B, 3. position des véhicules
au moment du choc, 4. signalisation routière, 5. noms des rues
A
B
ˇ
11. Dégats apparents
ˇ
11. Dégats apparents
15. Signatures des conducteurs
14. Observations
A
A
14. Observations
B
B
ˇ
Après la signature et la séparation des feuilles de l’exemplaire, les données ne peuvent plus etre modifiées.