V PDF ke stažení ZDE

ČESKO-ANGLICKÁ
Přírodovědná Školička Sluníčko
Duchcovská 1038/5, Teplice
Tel.:+420 777 173 232, + 420 777 700 178
www.rcslunicko.cz email:[email protected]
Provozovatel: Czech Art, o.p.s.,
Velká Hradební 2323/74, Ústí nad Labem, IČO: 27311783
Evidenční list / Application form
Údaje o dítěti / Child’s information
Jméno/First name
Příjmení / Surname
Datum narození / Birthdate
Bydliště / Home Address
Oslovení/Nickname
Zdr. Pojišťovna/Health insurance
Telefon domů/Home Telephone
E-mail
Telefon v případě nouze/Emergency Telephone
Jméno matky/Mother’s name
Telefon/Telephone
Jméno otce/Father’s name
Telefon/Telephone
Kontakt v případě nouze – jméno, telefon/Contact person in case of emergency –
Name, Telephone
Kdo dítě vyzvedává ze školky/Contact person authorized to pick up a child – Name,
Telephone
Dítě po obědě spí ANO-NE, jak dlouho / Does a child sleep after the lunch YES-NO,
how long
Koníčky, zájmy, co dítě nejraději dělá / What are child’s hobbies
Souhlasím s odvozem dítěte na školní aktivity a převozem k lékaři v případě akutní potřeby /
I hereby agree with transport of my child according to the school‘s activities and to a hospital
in case of emergency ANO - NE
Souhlasím s účastí dítěte na pravidelných aktivitách školky / I hereby agree with
attendance of my child at school regular activities:
- návštěva ZOO / the ZOO visit
ANO - NE
- kroužek vaření, práce se syrovými potravinami/cooking, working with raw food ANO-NE
Rodiče byli seznámeni se zněním školního řádu.
Podpis -y rodiče/rodičů / Signatures:
Podpis matky/Mother’s Signature
Podpis otce / Father’s Signature
Date
Datum nástupu dítěte do školky:
Datum odchodu dítěte ze školky:
Lékařské osvědčení / Health declaration
Dítě je/není schopno docházky do školky bez omezení / Dítě má následující omezení
Platbu hradí rodiče bankovním převodem formou inkasa, nebo ve vyjímečných
případech na pokladně školky. Č. účtu: 1018354071/6100, (Equabanka). V případě
prodlení platby, garantujeme místo pro dítě pouze následujících 5 dní. V případě
delší nemoci je možné odpuštění poplatku.
Prohlášení rodičů:
V Teplicích dne ___ ___ 20__ Zavazujeme se, že neprodleně oznámíme učitelskému sboru
Školky/Jesličky Sluníčko jakýkoliv výskyt přenosné choroby v naší rodině, nebo nejbližším okolí dítěte,
onemocnění dítěte přenosnou chorobou nebo onemocnění osoby, s níž dítě přišlo do styku. Bereme
na vědomí, že v případě uvedení nepravdivých údajů, lze kdykoliv zrušit rozhodnutí o přijetí dítěte,
nebo jej vyloučit ze školky bez nároku na vrácení školného za dané období podpis matky, otce
(zákonného zástupce) ________________
PŘÍLOHA Č. 1 K PŘIHLÁŠCE DÍTĚTE K ZÁPISU DO ŠKOLKY UDĚLENÍ SOUHLASU
Já, níže podepsaný zákonný zástupce dítěte přihlašovaného k zápisu do školky Sluníčko, uděluji
tímto souhlas výše uvedené organizaci ke zpracování mnou poskytnutých osobních údajů včetně
rodných čísel ve smyslu všech ustanovení zákona č. 101/2000Sb. O ochraně osobních údajů v
platném znění a zákona č. 133/2000Sb. O evidenci obyvatel a rodných čísel v platném znění. Svůj
souhlas poskytuji pro účely vedení povinné dokumentace školky podle zákona č. 561/2004Sb.
Školského zákona v platném znění. Souhlas poskytuji po celé období docházky mého dítěte do školky
a zároveň na zákonem stanovenou dobu, po kterou se dokumentace na škole archivuje. Školka se
zavazuje neposkytnout tyto údaje dalším osobám a úřadům s výjimkou zákonem stanovených
případů. Zároveň podpisem této listiny potvrzuji, že jsem četl a souhlasím se školním a provozním
řádem výše jmenované organizace, v platném znění k datu podpisu této přílohy a zavazuji se, že
budu plnit své povinnosti vyplývající z výše uvedených řádů, jakožto zákonný zástupce dítěte.
V Teplicích dne ____ . ____ / 20 __
Podpis zákonného zástupce dítěte ________________________