Kognitivní trénink v domácích podmínkách

Kognitivní trénink v domácích
podmínkách on-line: program
Cognifit
Marek Preiss, Radka Čermáková
Psychiatrické centrum Praha
Cerebrum, WORKSHOP 2010
• Je tradicí, že neurokognitivní remediace u
pacientů s neuropsychickými poruchami
probíhájí buď v rámci dlouhodobé hospitalizace
nebo docházkovou ambulantní formou.
• Programy mají proto omezenou dostupnost pro
pacienty, kteří žijí mimo velká města nebo jsou
natolik funkční, aby zvládali částečné nebo i plné
pracovní zařazení.
• Pacient nemá čas a většinou ani dostatek sil
k tomu, aby kvůli vylepšení svých kognitivních
funkcí docházel do ambulantního centra.
• Léčba pomocí internetu a v domácích
podmínkách se prudce rozvíjí.
míra kontaktu mezi
pacientem a
terapeutem
internet
kombinace přímé
práce a internetu
počítačová rehabilitace ve
zdrav. zařízení
přímá práce s pacientem
fyzická vzdálenost
mezi pacientem a
terapeutem
The Effects of Internet-Based Home Training on Upper
Limb Function in Adults With Cerebral Palsy
Brown et al. (2010) použili v první studii tohoto typu
s úspěchem terapeutický program podpory rehabilitace
horních končetin u osob po mozkové obrně.
Pacienti trénovali doma při připojení k internetu, 5x za
týden po ¾ hodiny, zaměřovali se na úkoly vyžadující
motorickou koordinaci a další úkony blízké
každodennímu životu. Spojení s webovou kamerou
umožňovalo kontrolu výzkumníků nad úspěšností
provedení pacientem.
Počítačový program v domácnosti pacienta nevyžadoval
specializovanou znalost práce s PC. Výsledky ukázaly
efektivitu zlepšením motorických funkcí.
Brown, SH, Lewis CA, McCarthy JM et al. The Effects of Internet-Based Home Training on Upper Limb
Function in Adults With Cerebral Palsy. Neurorehabilitation and Neural Repair 2010; 24(6): 575–583.
Internet-based cognitive rehabilitation in individuals
with acquired brain injury: A pilot feasibility study
• pacienti s poškozením paměti (N=10; skór paměti -1SD)
• střední až těžké poškození mozku (GCS<13;PTA 24
hodin nebo delší; potvrzení zobrazovacími technikami)
• učili se, jak pracovat s „instant messaging system“
• 1 setkání s fyzicky přítomným terapeutem (2 hodiny),CD
s programem, instalace doma
• virtuální terapeutická setkání
• práce s el.kalendářem, zaznamenávat schůzky a úkoly
• úspěšné zvládání kognitivní rehabilitace prostřednictvím
internetu
Bergquist T, Gehl C, Lepore S, Holzworth N, Beaulieu W. Internet-based cognitive rehabilitation i n
individuals with acquired brain injury: A pilot feasibility study. Brain Injury 2008;22 (11):891-897.
Clinician-assisted Internet-based treatment is effective
for depression: Randomized controlled trial
• program „Sadness“, www.climateclinic.tv
• strukturovaný rozhovor pro diagnostiku deprese
• 8 týdnů, 6 lekcí KBT on-line, domácí úkoly po týdnu, 1x
týdně e-mailový kontakt s terapeutem, skupinová
diskuse s ostatními účastníky
• náhodné přiřazení do léčené skupiny (N=18) a „waiting
list“ (N=17)
• v průměru 8 e-mailů, 111 minut terapeutova času
• effect sizes = 0,16-0,89
• spokojení pacienti
Perini S, Titov N, Andrews G. Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for
depression:Randomized controlled trial. Australian and New Zealan Journal of Psychiatry 2009;43:571-578.
Successful computer assisted remediation therapy in
patients with unipolar depression: A proof of principle
study
• řada prací prokazující kognitivní oslabení
• PSSCogReHab – O.L.Bracy; opakování matka
moudrosti
• 12 pacientů trénovaných (x 12 pacientů netrénovaných,
22 kontrol); vyšetření nezávislé na trenérech
• délka nemoci 14 let, 8 epizod, beze změny v náladě
během studie
• individuální trénink, 45-60 minut, + počítačové hry, 2x
týdně, 10 týdnů
• zlepšení u trénovaných
Elgamal S, McKinnon M, Ramakrishnan K, Joffe RT, MacQuenn G. Successful computer assisted remediation
therapy in patients with unipolar depression: a proof of principle study. Psychological Medicine 2007;37,12291238.
Domácí zkušenosti
• Mentio – výukový software pro děti a dospělé se
speciálními potřebami v oblasti logopedie
(www.mentio.cz)
• NEUROP-2 (www.neurop.de) „Programový systém na
supervidovanú kognitívnu terapiu v domácom prostredí“,
„(tele-)terapia v domácom prostredí“.
• N-back (Vladimír Marček; Jiří Lukavský)
• Cogmed (Miroslav Novotný), domácí trénink s koučem;
děti s ADHD, www.cogmed.com
• CogniPlus, 14 jazykových mutací, provázanost s Vienna
Test System
Ve světě
Posit Science
MybrainTrainer
Brain Age
2Fitbrains.com
Happy-neuron.com
Lumosity.com
Brain Fitness
Intelligym
www.positscience.com
www.mytrainbrainer.com
www.brainage.com
www.fitbrains.com
www.happy-neuron.com
www.lumosity.com
www.sharpbrains.com
www.intelligym.com
Trénování doma
• (1) první varianta je, že pacient trénuje doma se
softwarem, který si pořídí na doporučení
terapeuta, ale terapeut nemá možnost kontroly
tréninku,
• (2) druhá možnost je, že pacient trénuje doma,
terapeut má možnost sledovat trénink on-line
(např. REHACOM- www.hasomed.com),
• (3) pacient trénuje doma, software se
přizpůsobuje kognitivním možnostem pacienta,
čímž je minimalizována potřeba osobní účasti
terapeuta.
• Shlomo Breznitz (1936) žije v Izraeli, je profesorem
psychologie, bývalým prezidentem University of Haifa, je
zakladatelem firmy Cognifit a jejím prezidentem. Breznitz
se narodil v Bratislavě. Během holocaustu se jako dítě
skrýval v katolickém sirotčinci. Jeho otec zahynul
v koncentračním táboře Auschwitz. Matka, která přežila
šoa, s ním odešla do Izraele v roce 1949.
• Vystudoval psychologii na Hebrew University
v Jeruzalémě, jako první získal v Izraeli doktorát
z psychologie. Napsal řadu knih, především na téma
stresu. V roce 1999 založil společnost Cognifit
(www.cognifit.com), jejímž produktem je také program
Cognifit. V roce 2003 patentoval technologii
k individualizaci kognitivní rehabilitace, která byla z
počátku zaměřena na zlepšení kognitivních funkcí pro
řízení motorových vozidel (Leavitt, 2004), později i pro
kognitivní trénink obecněji. Od roku 2007 je v důchodu.
• Kognitivní trénink je podle Breznitze (2010)
organizovanou aktivitou, která vyžaduje určité úsilí a je
výzvou k novým myšlenkám.
• Cílem kognitivního tréninku je poskytnout nové podněty,
které vyžadují pozorné uvažování a ne jen využití
rutinního postupu.
• Kognitivní trénink by měl být zaměřen na individuální
potřeby. Měl by být poskytován tak, aby byl úspěch
pacientem dosažitelný a měl by obsahovat opakovanou
zpětnou vazbu a motivaci k pokračování.
• Breznitz porovnává kognitivní trénink s tělesným
cvičením a konstatuje, že obojí by mělo probíhat
postupně, dlouhodobě, s adaptací na změny u cvičence.
• Optimální frekvence tréninku je 3x týdně.
• Klíčovým (a patentovaným) rysem programu
individualizovaný tréninkový systém, založený na
sofistikovaném algoritmu, pomocí kterého systém
reaguje na specifické rysy výkonu trénujícího a poskytuje
mu služby „osobního trenéra“.
• Individualizace tréninku je hlavním rysem a odlišuje
Cognifit od konkurenčních programů. Při trénování jsou
výkony probanda porovnávány s rozsáhlou databází,
takže dochází k „nepřetržité adaptaci náročnosti
programu podle výkonu probanda při použití
interaktivního systému“, to vše v reálném čase (Shatil et
al., 2010).
• Podle Breznitze tak neexistují 2 účastníci, kteří by
trénovali stejně. Program se přizpůsobuje momentální
výkonnosti, např. sníží náročnost v případě aktuálně
klesajícího výkonu.
• Webová stránka společnosti (www.cognifit.com)
obsahuje dva hlavní produkty - CogniFit
Personal Coach (Cognifit) a CogniFit Senior
Driver. První produkt je vyvinut pro zdravé
osoby, které chtějí zlepšovat své kognitivní
funkce, ale také pro pacienty s různými
zdravotními potížemi. Druhý produkt je určený
ke zlepšení řidičských dovedností. Finančně je
program dosažitelný, počítá s různě dlouhou
délkou licence, např. měsíční v ceně cca 420
Kč.
• V tomto příspěvku se zaměřujeme pouze na
program CogniFit Personal Coach (Cognifit).
Výhody
• Výhody:
• snížení nákladů (nižší časové náklady terapeuta;
odpadají cestovní náklady pro pacienta)
• přístup pro osoby žijící v regionech s obtížně
dosažitelnou přímou péčí
• individualizace přístupu k jedinci (vyšetření na počátku a
konci tréninku; průběžné nastavování programu na
změněné výkony, např.vlivem únavy či jiných faktorů)
• hravá forma, spíše než dril
• první studie ukazující na efektivitu
• určen pro trénování v různorodých podmínkách (stárnutí,
mírný kognitivní deficit aj.)
Nevýhody
• Nevýhody:
• absence studií prokazující dlouhodobý prokognitivní
efekt
• absence studií prokazující efekt na aktivity
v každodenním životě
• možnost úpadku motivace při absenci kontaktu s
terapeutem
• zatím jen první důkazy o vyšší efektivitě oproti např.
běžným počítačovým hrám
• program nemusí vyhovovat pacientům se specifickými
potřebami (např. opomíjení zrakové pole po CMP)
• pro české uživatele existuje Cognifit zatím jen
v angličtině (a také ve francouzštině, španělštině)
Na počátku tréninkového cyklu je pacient přešetřen ve 14 oblastech kognitivních funkcích
a je mu předveden „kognitivní profil“. Níže je ukázka výsledku přešetření po ukončení
tréninkového cyklu. Modré sloupečky označují oblasti u hypotetického pacienta, ve
kterých došlo ke zlepšení oproti počátečnímu vyšetření. Zelené sloupečky ukazují oblasti
k tréninku pro další tréninkový cyklus.
Vědecká ověření efektu
• 1. Korczyn et al. (2007) porovnávali skupinu
starších osob (55+), náhodně přidělených do
skupiny trénující v domácích podmínkách
Cognifit (N=66) nebo do skupiny trénujících
v obdobných podmínkách vybrané počítačové
hry (N=55). Obě skupiny trénovaly 3 měsíce, 3x
za týden. Obě skupiny se zlepšily, ale skupina
trénující Cognifit se významně zlepšila oproti
druhé skupině. Největší profit zaznamenaly
osoby s nízkými vstupními skóry v kognitivních
testech.
• 2. Horowitz-Kraus a Breznitz (2009) zkoumali
rozdíly mezi skupinou dospělých pacientů s
dyslexií (N=27) a kontrolních subjektů (N=34) v
trénování Cognifit před, po a se 6-měsíčním
odstupem. Hlavní metodou měření bylo EEG,
konkrétně ERN –erorr-related negativity. Autoři
se zajímali především o vliv trénování na
schopnost kontroly chybovosti. Obě skupiny se
trénováním Cognifit zlepšily, dyslektici ale více.
Autoři zdůrazňují měřitelné mozkové změny
vlivem kognitivního tréninku.
• 3. Shatil et al. (2010) zjišťovali schopnost
pacientů s roztroušenou sklerózou (N=55)
zvládnout program Mindfit (předchůdce
programu Cognifit) ve srovnání s kontrolní
skupinou (N=48; osoby bez kontaktu
s internetem v domácích podmínkách). Ve třech
složkách paměti měli pacienti lepší výkony oproti
kontrolám, ale přibližně třetina souboru
(především mladší probandi), nezvládla trénink
dokončit. Autoři odhadují, že mladší pacienti
pociťovali pravděpodobně menší potřebu
kognitivního tréninku vzhledem k dosud relativně
intaktním kognitivním funkcím. Trénování trvalo
3 měsíce při frekvenci 3x týdně. Jako slabinu
studie uvádějí autoři absenci náhradního,
alternativního aktivizujícího programu pro
kontrolní subjekty.
• 4.Verghese et al. (2010) upozorňuje, že
pozornost a exekutivní funkce jsou u seniorů
spojeny s rychlostí chůze a pády. Průměrný věk
seniorů se blížil osmdesátce. Rozdělili náhodně
seniory do tréninkové (Cognifit) a kontrolní (waitlist) skupiny. Trénování senioři měli po 8 týdnech
tréninku lepší rychlost chůze. Kognitivní trénink
tedy ovlivnil fyzické zdatnost, mobilitu.