Colloid cysts in III cerebral ventricle

Colloid cysts in III cerebral ventricle

465
Colloid cysts in III cerebral ventricle
Smrcka V, Cejpek P, Smrcka M
Koloidní cysty III. mozkové komory
Abstract
Abstrakt
Smrcka V, Cejpek P, Smrcka M:
Colloid cysts in III cerebral ventricle
Bratisl Lek Listy 2000; 101 (8): 465–467
Smrèka V., Cejpek P., Smrèka M.:
Koloidní cysty III. mozkové komory
Bratisl. lek. Listy, 101, 2000, è. 8, s. 465–467
Four out of a group of 5 patients with a colloid cyst located
within the III cerebral ventricle were surgically treated by
means of a classical micrsurgical technique and one of them
was treated stereotactically. The preference was given to the
frontodorsal transcortical approach.
The current CT diagnosis is reliable and by use of MR it is to
a certain extent possible to distinguish even the origin of the
cyst. Prior to examination we had found out that the cyst was
a neuroenteral inclusion and the final surgical result was good
in all patients who had been subdued to operation during the
initial phase of foramen Monroi enclosure. (Fig. 2, Ref. 10.)
Key words: colloid cysts, III cerebral ventricle, microsurgical
approach, stereotaxis.
V souboru 5 nemocných s koloidní cystou III. mozkové komory
byli ètyøi operováni klasickou mikrochirurgickou technikou
a jeden stereotakticky. Pøednost se dávala frontodorsálnímu pøístupu.
Souèasná CT diagnostika je spolehlivá a pokud se použije MR
vyšetøení, lze do jisté míry rozeznat i pùvod cysty. Tak jsme ještì pøed operací zjistili, že cysta je neuroenterální inklusí a koneèný výsledek operace byl velmi dobrý, jako u všech nemocných, kteøí operaci podstoupili v poèáteèní fázi uzávìru ve
foramen Monroi. (Obr. 2, lit. 10.)
Klíèová slova: koloidní cysty, III. mozková komora, mikrochirurgický pøístup, stereotaxe.
Koloidní cysty III. mozkové komory se v souèasnosti pokládají za benigní vývojovou anatomickou malformaci, která podle
imunologického vyšetøení své stìny mùže mít rùzný tkáòový pùvod, a tím ovlivòuje rùzný zpùsob chirurgického léèení.
Nejèastìjší vývojová linie je spojená s neuroenterální výchlipkou skrze Ratkeho štìrbinu, snad z respiraèního základu. Ve stìnì
cysty se totiž vyskytuje cylindrický epitel, èasto s øasinkami,
nacházejí se v ní kalcifikace a v bílkovinném obsahu lze zjistit
rudimentární hormonální aktivitu (Lach a spol., 1993). Cysta nemá
intimní spojení s ependymem III. mozkové komory ani s chorioidálním plexem a pokud se osvobodí z objetí žilní soustavy v. cerebri interna, lze ji odstranit vcelku. Nìkdy zasahuje až vysoko
nad foramen Monroe k hranici se septum pellucidum a alternativní její název cysta foraminis Monroi je pro ni oprávnìný (Stochdorsph, 1963).
Druhá vývojová linie souvisí s transformací neuroepitelu do
chorioidálního plexu, že kterého je nutné pøi operaci cystu vypreparovat a pøípadnì zbytky stìny cysty vyøadit koagulací. Cysta
však mùže bezprostøednì souviset s vývojem a diferenciací neuraxiální trubice, kdy vznikne jako derivát ependymu a oznaèuje
se parafyzou (Sjovall, 1909). Má vazbu na struktury thalamu a léèí se šetrnou narsupializací. Pøedoperaèní identifikaci cyst, zvláš•
cyst neuroenterálních, kterých je vìtšina, umožòuje vyšetøení
magnetickou rezonancí.
Department of Neurosurgery, University Hospital, Brno. bll@fmed.
uniba.sk
Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice v Brne
Address for correspondence: V. Smrcka, MD, PhD, Dpt of Neurosurgery, University Hospital, Jihlavska 20, CZ-639 00, Czech Republic.
Phone: +420.5.4319 2884
Vlastní pozorování
Z pìti ošetøených koloidních cyst na neurochirurgických pracovištích v Brnì za posledních 10 let jsme neuroenterální koloidní cystu diagnostikovali už pøed operací u 48leté nemocné, která
trpìla léta na intermitentní bolesti hlavy se støídavou pøevahou
stran. V posledním mìsíci však bolesti hlavy zesílily, zvláš• v týlní oblasti a nemocná pøi nich zvracela. Na oèním pozadí se zjistilo poèínající mìstnání nasálnì s neostrou hranicí papily.
Pøi MR vyšetøení se zobrazila cysta, bez intimního spojení
s okolními strukturami, zøejmì koloidní s kalcifikáty ve stìnì. Její
Adresa: Doc. MUDr. V. Smrèka, CSc., Neurochirurgická klinika FN Bohunice, Jihlavská 20, 639 00 Brno.
466
BRATISL LEK LISTY 2000; 101 (8): 465–467
Fig. 1. Lateral and frontal MR picture of a colloid cyst within the III cerebral ventricle.
Obr. 1. Boèný a pøedozadní MR snímek koloidní cysty III. mozkové komory.
obsah nebyl homogenní (obr. 1). Kulovitý útvar blokoval foramina Monroi a zpùsobil pokroèilý hydrocefalus obou postranních
mozkových komor, který se prozradil i pøi angiografickém vyšetøení. Chování nemocné se nápadnì zmìnilo. Stala se nekritická
a deliberovaná. Rozhodli jsme se pro klasickou operaci z frontodorsálního transkortikálního pøístupu z pravé nedominantní strany. Po proniknutí do foramen Monroi jsme cystu mikrochirurgickou technikou opatrnì izolovali od velkých žil, jen spetální vénu,
která køížila ventrikulární otvor, jsme museli pøerušit. Teprve potom jsme mohli cystu, která nesouvisela s okolím a pøipomínala
inklusi, v celku odstranit. Dosahovala v prùmìru necelé 3 cm. Její
stìna byla místy inkrustována vápennými deposity. Výstelku podle histologického vyšetøení tvoøil cylindrický epitel, na periferii
s neurogliální tkání, a obsahem cysty byl inspirovaný bílkovinný
substrát s konglomeráty amorfních krystalù (obr. 2).
Protože hydrocefalické rozšíøení mozkových komor po operaci pøetrvávalo, zavedli jsme 10. pooperaèní den ventrikuloperitoneální shunt. Pøi koneèném tlaku 15cm vodního sloupce se stav
nemocné rychle upravil a 20. den mohla být nemocná propuštìna
do domácího prostøedí.
Jiného pacienta jsme operovali z transkalosního interfornikálního pøístupu. Po operaci však u nìho pøetrvávaly poruchy pamìti
a èásteènì i poruchy mentální.
Po této zkušenosti jsme u dalších nemocných dávali pøednost
transkortiálnímu pøístupu.
Transfrontální pøístup z nedominantní strany jsme jednou zvolili též pro cílené stereotaktické ošetøení cysty. Cysta se nacházela
ve foramen Monroi, velikosti 1 cm, a podaøilo se ji celou aspirovat a následnì histologicky verifikovat. Pøi výkonu došlo k zakrvácení do III. mozkové komory, které však nemocný bez následkù
pøekonal.
Klinický obraz všech nemocných blízké vìkové kategorie byl
pøed operací podobný. Pùvodnì intermitentní bolesti hlavy se staly trvalé a další pøíznaky poèínající nitrolební hypertenze, spojené se zvracením a poruchou vízu, vedly ke vèasnému vyšetøení
poèítaèovou tomografií a k diagnose. Proto i výsledky chirurgického zákroku byly pøíznivé a trvalé.
Fig. 2. Histological picture of colloid cyst wall with contents.
Obr. 2. Histologický obraz stìny koloidní cysty s obsahem.
Poruchy chování, které se vyskytovaly u kasuistiky uvádìné
nemocné, byly výjimkou. Pravdìpodobnì souvisely s velmi pokroèilým hydrocefalem, který vyžadoval založení drenáže. Rozšíøení komorové soustavy menšího rozsahu jsme však zaznamenali
též u ostatních nemocných jako dùsledek dlouhodobého pùsobení pomalu rostoucí cysty, která však prùchodnost likvorových cest
trvale nepøerušila. Tøikrát jsme klasifikovali cystu jako neuroenterální, jednou jsme ji považovali za chorioidální a stereotekticky
ošetøená cysta byla pravdìpodobnì ependymálního pùvodu.
Klinické výsledky léèby, s výjimkou nemocného operovaného z transkalosního pøístupu, byly velmi dobré.
Diskuse
Koloidní cysty III. mozkové komory, které se vyskytují kolem
1,5 % všech intrakraniálních tumorù (Hernesniemi a Levio, 1996),
jsou vrozené, a proto se mohou projevit už v dìtství (Macdonald
SMRCKA V et al: COLLOID CYST IN THE III CEREBRAL VENTRICLES
a spol., 1994). Mohou mít genetické pozadí jako syndrom XYY
(Gaertner a spol., 1996), když se vyskytnou u sourozencù (Vandertop a spol., 1995), zvláš• ženského pohlaví.
Vzhledem k heterogenese cyst je pro anatomickou definici
cysty a jejího vztahu k okolním strukturám nutné MR vyšetøení.
Proto jsme mohli neuroenterální pùvod cysty zjistit už pøed operací.
Iniciálnì se cysty prozradí plíživými pøíznaky intrakraniální
hypertenze, jejíž pøíèinu snadná moderní diagnostika odkryje zpravidla døíve, než mohou vzniknout závažnìjší pøíznaky popisované
v minulosti a pøièítané náhlé anebo pøechodné blokádì likvorových cest pøi pohybu cysty. Napomáhá tomu okolnost, že se cysty
nacházejí v blízkosti interventrikulárních otvorùm jako tomu bylo
u popsaného pozorování.
Chirurgická ošetøení koloidních cyst III. mozkové komory
vzhledem ke zkušenosti pøed a po zavedení zobrazovacích diagnostických metod se mùže jevit kontroversní. Do 80tých let pøevažoval pøístup transkalosní. V souèasnosti však zaèaly pøevažovat pøístupy transkortikální, frontodorsální, pravdìpodobnì proto, že tato cesta mezi drahami cingulárních a neokortikálních struktur z pøedního teritoria thalamu k frontálnímu laloku mozku je
relativnì bezpeènìjší, zvláštì pøi hydrocefalickém rozšíøení postranní mozkové komory. Proto jsme mu dali pøednost.
Bosch a Lundberg (1978) využili stejnou trajektorii pro stereotaktickou aspiraci koloidních cyst, s kterou jsme však zažili vážnou komplikaci. Fenestrace cysty bývá totiž nìkdy nesnadná a radikálnìjší postup spojený se snahou získat biopsii, mùže být dokonce nebezpeèný. Výsledky navíc nemusí být trvalé. Až za dalších 5 let Powel (1983) doporuèil pro ošetøení koloidních cyst
endoskopickou tehcniku, která je bezpeèná a podstatnì krátí pooperaèní pobyt nemocného na lùžku.
V souèasnosti se endoskop naviguje k cystì stereotakticky
a technika stereotaktické neuroendoskopie se stala základem moderní minimálnì invazivní neurochirurgie v oblasti III. mozkové
komory.
Klasická mikroneurochirurgická technika si pøesto udržuje jistou výhodu v tom, že se pøi ní získá dostateèné množství bioptického materiálu, aby se vyøešil pùvod a povaha koloidní cysty.
A pokud se využije pøesnì limitovaná kraniotomie a malý kortikální pøístup do 10—20 mm spolu s navigovanou trajektorií k fo-
ramen Monroi, je mikrochirurgická transventrikulární operace
bezpeèná a efektivní i tehdy, když není pøítomný hydrocefalus
(Kondziolka a Lunsford, 1996). Proto trvalá morbidita nebo mortalita není v souèasných podmínkách chirurgického ošetøení koloidních cyst pøijatelná.*
Literatura
Lach B., Scheithauer B.W., Gregor R.T., Wick M.R.: Colloid cyst of
the third ventricle. A comparative immunohistochemical study of neuraxis cysts and chorioid plexus epithelium. J. Neurosurg., 78, 1993, s. 101—
111.
Sjovall E.: Über eine Ependymcyste embryonalen Charakter (paraphyse) im dritten Hirnventrikel mit tödlichen Ausgang. Beitr. Pathol. Anat.,
47, 1909, s. 248—269.
Stochdorsph O.: Zur Abkunft der Foramen-Monroi-Cysten. Nervenarzt,
34, 1963, s. 226—229.
Hernesniemi J., Levio S.: Management outcome in third ventricular colloid cysts in a defined population: A series of 40 patients treated mainly
by transcallosal microsurgery. Surg. Neurol., 75, 1996, s. 2—14.
Macdonald R.L., Humpreys R.P., Rutka T.J., Kestle J.R.: Colloid cysts
in children. Pediat. Neurosurg., 20, 1994, s. 169—177.
Gaertner H.J., Prager B., Hinkel G.H.: Colloid cyst of the third ventricle with XYY — Syndrome. J. Hirnforschung, 34, 1996, s. 555—560.
Vandertop W.P., Gosselaar P.H., Nessel R.B.: There sisters with colloid
cyst of third ventricle. Lancet, 59, 1995, s. 135—138.
Bosch D.A., Rähm T., Backlund E.O.: Treatment of colloid cysts of the
third ventricle by stereotactic aspiration. Surg. Neurol., 9, 1978, s. 15—
18.
Powell M.P., Torens M.J., Thompson J.L.G. et al.: Isodense colloid cysts
of third ventricle: a diagnostic and therapeutic problem resolved by ventriculoscopy. Neurosurgery, 13, 1983, s. 234—237.
Kondziolka D., Lunsford L.P.: Miscrosurgical resection of colloid cysts
using a stereotactic transventricular approach. Surg. Neurol., 46, 1996,
s. 485—490.
Práce byla pøednesena 24.9.1998 v programu Central European Neurosurgical Congress v Bratislavì.
*
467
Received April 8, 1999.
Accepted June 8, 2000.