Katetrizační uzávěr defektu mezisíňového septa II. typu a

Katetrizační uzávěr defektu mezisíňového septa II. typu a

270
Kazuistiky
Katetrizační uzávěr defektu mezisíňového septa
II. typu a telemetrická monitorace srdečního rytmu
Petr Kala1, Martin Poloczek1, Tomáš Brychta1, Jiřina Ječmínková1, Irena Kolářová1,
Veronika Bulková2, Václav Chaloupka1
1
Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno
2
II. Interní klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK Praha
Katetrizační uzávěr mezisíňového septa je relativně jednoduchý, bezpečný a vysoce efektivní léčebný zákrok, který přináší pacientům
velmi nízké riziko akutních komplikací. Nedořešenou otázkou však zůstává výskyt následných srdečních arytmií a jejich případná monitorace. Slibnou možností se jeví sledování EKG pomocí telemetrie, při které byl poprvé dokumentován záchyt fibrilace síní u pacientky
po úspěšném a nekomplikovaném katetrizačním uzávěru.
Klíčová slova: katetrizační uzávěr, defekt mezisíňového septa, arytmie, telemetrie.
Catheter closure of type II atrial septal defect and telemetry monitoring of heart rhytm
Catheter closure of the interatrial septal defect is relatively simple, safe and highly effective method of treatment with a low risk of
acute complications. What is not well known at present is the monitoring and occurrence of the cardiac arrhytmias during the followup. Telemetry seems to provide a promising option for ECG monitoring of the patients as described in this case in whom the first atrial
fibrillation was diagnosed after a successful and uncomplicated catheter closure.
Key words: catheter closure, atrial septal defect, arrhytmias, telemetry monitoring.
Interv Akut Kardiol 2009; 8(6): ???
Úvod
Nejčastějším typem defektu mezisíňového
septa (v 70–80 %) je typ II (DSS II) – tzn. centrálně uložený defekt v oblasti fossa ovalis. V případě průkazu hemodynamicky významného
levopravého zkratu nebo v malém procentu
i zkratu umožňujícího paradoxní systémovou
embolizaci, je v současnosti metodou léčebné
volby jeho katetrizační uzávěr. Operační léčba
je indikována pouze v případě, že katetrizační
léčba je neúspěšná nebo že není z nějakého
důvodu indikována.
Jednou z nejčastějších komplikací po úspěšném katetrizačním uzávěru DSS II je výskyt
různých typů arytmií, ať už asymptomatických či subjektivně vnímaných jako palpitace.
Monitorace srdečního rytmu je při vědomí často
paroxysmálního výskytu arytmií velmi proble-
Obrázek 1. Měření velikosti zkratu pomocí speciálního „sizing“ balónku
Měřící balonek s tzv. „stretch“
průměrem 18 mm v místě
defektu označeným šipkou
Sonda intrakardiální
echokardiografie
Intervenční a akutní kardiologie | 2009; 8(5) | www.iakardiologie.cz
matická a oporu zde neposkytují ani publikovaná léčebná doporučení.
Naše sdělení popisuje první zkušenost s telemetrickým sledováním srdečního rytmu pacientky po úspěšném katetrizačním uzávěru DSS II.
Popis případu
Pacientka, narozena v r. 1948 trpící mnoho let dušností 2. stupně dle NYHA klasifikace,
Obrázek 2. Průběh výkonu pod rtg kontrolou
Rozepnutý „levosíňový“ disk okludéru v dutině
levé síně před stažením na mezisíňové septum
a roztažením krčku a pravosíňového disku
Kazuistiky
Obrázek 3. Levopravý zkrat při barevném mapování DSS II v průběhu
výkonu pomocí intrakardiální echokardiografie
Obrázek 4. Výsledný obraz po uvolnění Figulla ASD 21mm okludéru
v místě mezisíňového septa bez průkazu reziduálního zkratu pomocí
intrakardiální echokardiografie
Pravosíňový disk
Pravá síň
Mezisíňové septum
Levopravý zkrat při
barevném mapování DSS II
v průběhu výkonu
Levosíňový disk
Levá síň
Speciální silný katétr pro zavedení
okludéru vedoucí z dolní duté žíly
přes pravou síň do síně levé
Obrázek 5. Telemetricky získané EKG se základním sinusovým
rytmem týden po katetrizačním uzávěru
Obrázek 6. Telemetricky získané EKG se záchytem fibrilace síní s rychlou
odpovědí komor
Obrázek 7. Telemetricky získané EKG se záchytem fibrilace síní s rychlou
odpovědí komor
Obrázek 8. Telemetricky získané EKG na konci sledování se spontánně
restituovaným sinusovým rytmem
s jejím zhoršením v únoru 2009 po prodělaném
virovém onemocnění. Pacientka byla následně
začátkem června 2009 vyšetřena kardiologem
a při transtorakální echokardiografii byl zjištěn
normální nález na „levém“ srdci a diagnostikován
hemodynamicky významný defekt mezisíňového septa II. typu provázaný dilatací a objemovým přetížením pravostranných srdečních
oddílů a trikuspidální regurgitací I.– II. stupně.
Jednalo se o nově diagnostikovanou srdeč-
ní vadu s relativně netypickým EKG obrazem
pouze inkompletní blokády pravého raménka
Tawarova. Na základě symptomů a především
echokardiografického nálezu byla pacientka
indikována ke katetrizačnímu uzávěru, který
proběhl úspěšně a nekomplikovaně v témže
měsíci za kontroly rtg a intrakardiální echokardiografie (obrázky 1–4). Druhý den po výkonu
byla pacientka propuštěna do ambulantního
sledování se standardní kombinovanou antia-
gregační léčbou pomocí clopidogrelu po dobu
3 měsíců a kyseliny acetylosalicylové po dobu
6 měsíců.
Po poučení pacientky a jejím souhlasu jsme
následně telemetricky sledovali srdeční rytmus,
a to od počátku implantace okluderu do ukončeného třetího měsíce od výkonu. K registraci
EKG se použila nahrávací karta Vitaphone 100 IR
společnosti Vitaphone s kapacitou 3 × 30 sekund. Pacientka byla instruována, aby denně
www.iakardiologie.cz | 2009; 8(5) | Intervenční a akutní kardiologie
271
272
Kazuistiky
posílala tři, v průběhu dne nahodile pořízené
záznamy EKG, které byly každý den odesílány
pomocí mobilního telefonu na centrální server,
který je automaticky přijímal a ukládal do záznamové karty pacientky. V průběhu 90 dnů bylo
přijato celkem 185 EKG záznamů. Na většině záznamů převažoval sinusový rytmus s ojedinělými
izolovanými SVES, 20. a 24. den byly zachyceny
2 paroxyzmy fibrilace síní s rychlou odpovědí
komor trvající podle záznamů a poprvé v životě zaznamenaných palpitací pravděpodobně
několik hodin (obrázky 5–8).
Diskuse
Katetrizační uzávěr mezisíňového septa
je relativně jednoduchý, bezpečný a vysoce
efektivní léčebný zákrok, který přináší pacientům velmi nízké riziko akutních komplikací.
Nedořešenou otázkou však zůstává výskyt následných srdečních arytmií a jejich případná
monitorace. Příznivé morfologické změny byly
popsány v práci Tea a kol. (1), někteří autoři však
poukazují na riziko vzniku následných síňových
arytmií (2–3), které se mohou vyskytovat časně
po úspěšném zákroku nebo následně v průběhu sledování (4). Z hlediska hemodynamických
změn po úspěšném katetrizačním uzávěru je
však pravděpodobné, že katetrizační léčba toto
riziko z dlouhodobého hlediska celkově snižuje.
Neuralgickým bodem všech prací je především
metodika nebo spíše nemetodické sledování
srdečního rytmu.
Naše kazuistika popisuje novou, slibnou
a technologicky vyspělou možnost monitorace srdečního rytmu nezatěžující vlastního
pacienta a poskytující neocenitelné údaje pro
jeho klinické sledování, které na tomto typu
pacientů v literatuře dosud popsáno nebylo.
Vzhledem k nově vzniklým palpitacím v časném období po intervenčním zákroku je možné
předpokládat, že přinejmenším symptomatické
fibrilace síní vznikly v souvislosti s katetrizačním
zákrokem. Může se jednat o přímou souvislost
s implantovaným okludérem, reakci síní na změnu hemodynamických a objemových poměrů
nebo se jedná o zcela jinou, dosud neznámou
etiologii. V úvahu je nutné vzít i riziko náhodné
koincidence arytmií a katetrizačního zákroku, to
však považuje za velmi nízké.
Závěr
Úspěšný katetrizační uzávěr DSS II může být
provázen vznikem následných arytmických komplikací, které byly poprvé u pacientky dokumen-
Intervenční a akutní kardiologie | 2009; 8(5) | www.iakardiologie.cz
továny pomocí telemetrického sledování EKG.
Stanovení klinického významu tohoto sledování
však bude předmětem dalšího výzkumu.
První dva autoři se podíleli na přípravě publikace rovnýcm dílem.
Literatura
1. Teo KS, Dundon BK, Molaee P, Williams KFJ, et al. Percutaneous closure of atrial septal defects leads to normalisation of atrial and ventricular volumes. Cardiovasc Magn Reson. 2008; 10(1): 55.
2. Szkutnik M, Lenarczyk A, Kusa J, et al. Symptomatic tachy- and bradyarrhythmias after transcatheter closure of interatrial communications with Amplatzer devices. Cardiol J.
2008; 15(6): 510–516.
3. Alaeddini J, Feghali G, Jenkins S. Frequency of atrial tachyarrhythmias following transcatheter closure of patent foramen ovale. J Invasive Cardiol. 2006; 18(8): 365–368.
4. Spies C, Khandelwal A, Timmermanns I, et al. Incidence of
atrial fibrillation following transcatheter closure of atrial septal
defects in adults. Am J Cardiol. 2008; 102(7): 902–906.
Článek přijat redakcí: 29. 10. 2009
Článek přijat k publikaci: 20. 11. 2009
MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC., FSCAI
Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
[email protected]