programový sborník

PROGRAMOVÝ SBORNÍK
4. – 6. června 2015
Konferenční centrum
Vojenská zotavovna Měřín
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
Pořádají
Česká revmatologická společnost ČLS JEP
a Vojenský rehabilitační ústav
Slapy nad Vltavou
Organizace
Congress Prague
ISBN 978-80-905454-6-5
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
XI. slapské symposium 2015
Vítáme Vás na XI. slapském symposiu revmatologů
Vážené kolegyně a kolegové, milí přátelé,
výbor České revmatologické společnosti ČLS JEP a spolupořadatel symposia, Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad
Vltavou, Vás co nejsrdečněji vítají na XI. slapském symposiu revmatologů.
Akce je zařazena do systému kontinuálního vzdělávání ČLK ČR a kreditního systému POUZP a je ohodnocena příslušným
počtem kreditů.
Věříme, že oceníte úroveň a kvalitu odborného programu symposia a odnesete si z něj celou řadu nových poznatků.
Chceme Vám srdečně poděkovat za účast. Zvláště děkujeme těm účastníkům, kteří se přihlásili se svými aktivními
sděleními a prezentacemi.
Přejeme Vám příjemný pobyt v krásném prostředí Slapské přehrady.
prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.,
předseda ČRS ČLS JEP, předseda symposia
prim. MUDr. Miloslav Kubíček,
ředitel Vojenského rehabilitačního ústavu Slapy nad Vltavou
Partneři a sponzoři
AbbVie, generální partner
Merck Sharp & Dohme, generální partner
Pfizer, generální partner
Roche, generální partner
UCB, generální partner
Hospira, partner a sponzor Setkání Center biologické léčby
Takeda Pharmaceuticals Czech Republic, hlavní partner
Gedeon Richter Marketing ČR, partner
Medonet Pharma, partner
Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika, sponzor registrace
Časopis Zdravotnictví a medicína, mediální partner
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
Vystavovatelé na symposiu
1. AbbVie
2. Alpha – křesla
3. Amgen
4. Berlin-Chemie/A.Menarini
Ceska republika
5. Bristol-Myers Squibb
6. DMA Praha
7. Egis Praha
8. Eli Lilly ČR
9. Ergon
10. Gedeon Richter Marketing ČR
11. Glynn Brothers Chemicals
Prague
12. Hospira
13. IBI
14. Jana Jokešová, Mary Kay
15. Krka ČR
16. Léčebné lázně Bohdaneč
17. Madisson
18. Medac
19. Medonet Pharma
20. Merck Sharp & Dohme
Firemní satelitní symposia
UCB
AbbVie
Roche
Merck Sharp & Dohme
Pfizer
4. června
5. června
5. června
5. června
6. června
21. Mucos Pharma CZ
22. Pfizer
23. PharmaSwiss
24. Pragomed
25. Roche
26. Servier
27. Takeda Pharmaceuticals
Czech Republic
28. UCB
14.15 – 15.15
10.45 – 11.45
12.50 – 13.50
16.10 – 17.10
08.30 – 09.30
Sponzorované přednášky firem
Amgen
Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika
Eli Lilly ČR
Gedeon Richter Marketing ČR
Glynn Brothers Chemicals Prague
Hospira
Krka ČR
Medac I, II
Základní informace
Hlavní pořadatelé
Česká revmatologická společnost ČLS JEP
Předseda symposia: prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., tel.: 234 075 340, e-mail: [email protected]
Vědecký sekretář symposia: prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., tel.: 234 075 244, e-mail: [email protected]
Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad Vltavou zastoupený ředitelem ústavu, prim. MUDr. Miloslavem Kubíčkem
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
XI. slapské symposium 2015
Spolupořadatelé
VLRZ p.o. Praha
Revmatologický ústav Praha
Revmatologická klinika 1. LF UK Praha
Čestné předsednictvo
prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.
prim. MUDr. Miloslav Kubíček, Ph.D., MBA
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
ing. Miroslav Štrba
Jana Schwarzová
Oficiální webová adresa symposia: www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
Program symposia
Středa 3. června
18.00 – 22.00
Stavba doprovodné výstavy I
Foyer recepce, ostatní foyer VZ
Čtvrtek 4. června
08.00 – 11.00
Stavba doprovodné výstavy II
11.00 – 21.00
Registrace
10.30 – 12.00
Zasedání výboru České revmatologické společnosti Učebna
Foyer recepce, ostatní foyer VZ
Foyer recepce – Informační centrum
12.00 – 13.00
Společný oběd pro účastníky setkání Center biologické léčby podporovaný firmou
Hospira Restaurant
13.00 – 14.00
Setkání Center biologické léčby podporované firmou Hospira
14.00 – 14.15
Přestávka na kávu, občerstvení je s podporou firmy UCB, pořadatele symposia
14.15 – 15.15
SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU UCB Předsedající: prof. MUDr. J. Vencovský, DrSc.
1.
2.
3.
4.
Kongresový sál
Biologická léčba revmatických onemocnění před a během těhotenství
Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha
Aktuality v léčbě psoriatické artritidy a doporučení GRAPPA
Štolfa J, Revmatologický ústav, Praha
Prevence vzniku uveitid při anti TNF léčbě u ankylozující spondylitidy
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Novinky z Imunologického summitu v Praze 2015
Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
Restaurant
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
15.15 – 18.30
Volný program Sportovní a relaxační areál VZ
Sportovně-relaxační odpoledne pro zájemce z řad účastníků symposia.
Nabídka sportovních a relaxačních aktivit Vojenské zotavovny Měřín zahrnuje např.: tenisové kurty,
volejbal, beach volejbal, sportovní halu, bazénové centrum, půjčovnu lodí atp.
Volný program není součástí programu symposia a účastníci si náklady programu hradí sami.
19.30 – 22.30
Uvítací večeře ČRS ČLS JEP Grill restaurant VZ
Uvítací večeře ČRS JEP je součástí programu symposia.
Vstup na večeři je na registrační průkaz účastníka.
Pátek 5. června
07.00 – 19.30
07.00 – 19.30
07.45 – 08.15
Registrace Foyer recepce – informační centrum
Doprovodná výstava Foyer recepce, ostatní foyer VZ
Slavnostní zahájení symposia Kongresový sál
08.15 – 08.35 PŘEDNÁŠKA LAUREÁTA CENY ČESKÉ LÉKAŘSKÉ SPOLEČNOSTI JEP
1. programový blok volných sdělení
Předsedající: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc.,prof. MUDr. J. Vencovský, DrSc.
5.
Následná osteologická péče o pacienty s nízkotraumatickou zlomeninou horního
konce stehenní kosti
Štěpán J1/, Vaculík J2/, Palička Vl3/, Dungl P2/, Pavelka K1/, Vyskočil V4/, 1/Revmatologický ústav
a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha; 2/Ortopedická klinika IPVZ, Bulovka, Praha; 3/Ústav
klinické biochemie a diagnostiky, FN, Hradec Králové; 4/Klinika ortopedie a traumatologie
pohybového ústrojí, FN, Plzeň
08.35 – 09.10 6.
7.
8.
9.
PROBLEMATIKA PREVENCE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI U PACIENTŮ
PO REVMATOCHIRURGICKÝCH VÝKONECH
2. programový blok volných sdělení
Předsedající: MUDr. Z. Fojtík, Ph.D., doc. MUDr. T. Kvasnička, CSc.
Nová perorální antikoagulancia (NOAC) a jejich využití v současné klinické praxi
Kvasnička T, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha
Prevence tromboembolické nemoci u náhrad velkých kloubů z ortopedického pohledu
Ballay R, I. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha a FN v Motole
09.10 – 10.25 (20 min.)
(15 min.)
(15 min.)
BOLESTI V ZÁDECH
3. programový blok volných sdělení
Předsedající: prof. PaedDr. P. Kolář, Ph.D., MUDr. J. Vacek, Ph.D.
Vertebrogenní poruchy a vývojové dyspraxie
Kolář P, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha
Centrální aspekty chronické vertebrogenní bolesti
Vacek J, FNKV, Praha
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
(20 min.)
(15 min.)
XI. slapské symposium 2015
10.
11.
12.
Dynamická myofasciální terapie v kombinaci s ESWT při léčbě onemocnění pohybového
ústrojí
Nedělka J1/, Nedělka T2/, 1/Centrum léčebné rehabilitace a léčby bolesti, Praha 6; 2/Neurologická
klinika dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha
Stenosa bederní páteře – přínos elektrofyziologických metod
Kalous K, Neurologie – elektrofyziologické laboratoře s.r.o., Praha 2
Postižení krční páteře u revmatických onemocnění
Votavová M, Vaněk P1/, Revmatologický ústav, Praha; 1/NCH klinika, ÚVN, Praha
10.25 – 10.45 Přestávka na kávu
10.45 – 11.45 PRAKTICKÉ ASPEKTY KONCEPTU LÉČBA K CÍLI
SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU ABBVIE
Předsedající: prof. MUDr. L. Šenolt, Ph.D.
13.
14.
15.
(10 min.)
(10 min.)
Restaurant
Treat to target v léčbě revmatoidní artritidy ve studiích a v klinické praxi
Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha
Co je cílem léčby revmatoidní artritidy?
Mann H, Revmatologický ústav, Praha
Jak dále, když dosáhneme terapeutického cíle?
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
11.45 – 12.50 (10 min.)
Oběd pro účastníky symposia podporovaný firmou AbbVie
(20 min.)
(20 min.)
(20 min.)
Restaurant
12.50 – 13.50 VÝZNAMNÁ ROLE IL-6 V KLOUBNÍCH I MIMOKLOUBNÍCH PROJEVECH REVMATOIDNÍ
ARTRITIDY
SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU ROCHE
Předsedající: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc., MUDr. H. Mann, MUDr. R. Köhler 16.
17.
18.
Chronicky nemocný pacient s RA a deprese
Köhler R, Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Efekt léčby na psychiku pacienta, vliv IL-6 na únavu a náladu prostřednictvím
hypotalamo-hypofyzární-adrenální osy (HPA)
Mann H, Revmatologický ústav, Praha
Tocilizumab v léčbě revmatoidní artritidy – update 2015
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
13.50 – 15.10 19.
20.
(20 min.)
(20 min.)
(20 min.)
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SYNTETICKÝCH DMARDS
4. programový blok volných sdělení
Předsedající: MUDr. M. Olejárová, CSc., MUDr. H. Mann
Je třeba se bát nežádoucích účinků metotrexátu?
Svobodová R, Revmatologický ústav, Praha
Nežádoucí účinky terapie leflunomidem
Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
(12 min.)
(12 min.)
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
21.
22.
23.
24.
Nežádoucí účinky antimalarik
Tegzová D, Revmatologický ústav, Praha
Nežádoucí účinky sulfasalazinu
Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha
Případ hepatálního selhání při léčbě salazopyrinem u pacienta s PsA
Pavelková A, Revmatologický ústav, Praha
Nežádoucí účinky cyklofosfamidu a azathioprinu
Olejárová M, Revmatologický ústav, Praha
15.10 – 15.30 Přestávka na kávu
15.30 – 16.00 REVMATOCHIRUGIE
5. programový blok volných sdělení
Předsedající: prof. MUDr. P. Vavřík, CSc., doc. MUDr. J. Pech, CSc.
25.
26.
Artrodéza hlezna
Vavřík P, Popelka S, I. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha a FN v Motole, Praha
Tenodézy a šlachové transposice v oblasti revmatické ruky
Pech J, Dobiáš J, Hromádka R, Veigl D, I. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha a FN Motol, Praha
Technická přestávka
16.10 – 17.10
SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU MERCK SHARP & DOHME
Předsedající: prof. MUDr. L. Šenolt, DrSc.
28.
29.
30.
Antirevmatika v léčbě gravidních žen a kojících matek – příprava nových Doporučení
EULAR
Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha
Problematika spondyloartritidy se začátkem v dětském věku – pohled pediatrického
revmatologa
Doležalová P, Klinika dětského a dorostového lékařství – centrum revmatologie, VFN a 1. LF UK
Praha
Problematika spondyloartritidy se začátkem v dětském věku – pohled revmatologa pro
dospělé
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Golimumab v léčbě spondyloartritidy v klinické praxi, zajímavé případy a výsledky
z registru ATTRA
Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha
19.30 – 24.00 (12 min.)
(12 min.)
(12 min.)
Restaurant
16.00 – 16.10
27.
(12 min.)
Společenská večeře na pozvání ČRS ČLS JEP Venkovní areál VZ, restaurant Mořská panna
Společenská večeře ČRS ČLS JEP není součástí programu symposia.
Pro účast na večeři je nezbytné si koupit vstupenku.
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
XI. slapské symposium 2015
Sobota 6. června
07.30 – 13.30
08.00 – 13.00
12.00 – 13.30
Registrace Foyer recepce – informační centrum
Doprovodná výstava Foyer recepce, ostatní foyer VZ
Výdej certifikátů Registrační centrum
08.00 – 08.30
NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA BOLESTI, VARIA
6. programový blok volných sdělení
Předsedající: MUDr. M. Votavová, MUDr. R. Svobodová
31.
32.
33.
Problematika psychogenní bolesti v klinicko-psychologické praxi
Krámská L, Kořán M, Nemocnice Na Homolce, Praha
Možnosti využití laseru při léčbě pohybového aparátu
Efremová Y, Kimličková M, Navrátil L, Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty
biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze se sídlem v Kladně
Kapilaroskopické vyšetření u pacientů se systémovou sklerodermií
Smržová A, III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN a UP, Olomouc
08.30 – 09.30 34.
35.
36.
(10 min.)
(10 min.)
(10 min.)
SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU PFIZER
Předsedající: MUDr. J. Štolfa, prof. MUDr. L. Šenolt, Ph.D.
Enbrel: 15 let v léčbě revmatoidní artritidy v klinické praxi – zkušenosti z klinických
studií i praxe v registru
Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha
Co říkají registry biologické léčby o účinnosti a bezpečnosti u spondyloartritidy?
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Strategie biologické léčby u psoriatické artritidy
Štolfa J, Revmatologický ústav, Praha
(20 min.)
(20 min.)
(20 min.)
09.30 – 10.00 Přestávka na kávu. Občerstvení pro účastníky symposia je s podporou firmy Pfizer, pořadatelem
symposia. Restaurant
10.00 – 12.15 37.
38.
EDUKAČNÍ PŘEDNÁŠKY PODPOROVANÉ FARMACEUTICKÝMI FIRMAMI
7. programový blok volných sdělení
Předsedající: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc., MUDr. Š. Forejtová
První zkušenosti s biosimilar infliximabu CT-P13 v národním registru ATTRA
(přednáška podporovaná firmou Hospira)
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Postavení metotrexátu v éře biologické léčby
(přednáška podporovaná firmou Medac)
Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
(15 min.)
(15 min.)
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
12.15
Metotrexát a děti s revmatickými onemocněními
(přednáška podporovaná firmou Medac)
Doležalová P, Klinika dětského s dorostového lékařství, VFN a 1. LF UK, Praha
Diacerein v léčbě OA – nová data o účinnosti a bezpečnosti
(přednáška podporovaná firmou Glynn Brothers Chemicals Prague)
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Dlouhodobá terapie osteoporózy denosumabem
(přednáška podporovaná firmou Amgen)
Fojtík Z, Hematoonkologická klinika, FN, Brno – Bohunice
Teriparatid v léčbě GIOP
(přednáška podporovaná firmou Eli Lilly ČR)
Růžičková O, Revmatologický ústav, Praha
Celekoxib/Aclexa v léčbě revmatických onemocnění
(přednáška podporovaná firmou Krka ČR)
Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha
Rizika léčby NSA a paracetamolu v léčbě muskuloskeletálních onemocnění
(přednáška podporovaná firmou Gedeon Richter Marketing ČR)
Suchý D, oddělení klinické farmakologie, FN Plzeň
Adenuric šetří funkci ledvin u nemocných s dnavou artritidou
(přednáška podporovaná firmou Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika)
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Závěr symposia
Výdej certifikátů
Závěrečný oběd Restaurant
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
(15 min.)
XI. slapské symposium 2015
Organizační a technické informace a pokyny
Audiovizuální technika
Organizátor symposia zajišťuje audiovizuální techniku a její obsluhu v plném rozsahu pro všechny prezentace
přihlášených účastníků odborného programu, včetně firemních satelitních symposií a sponzorovaných přednášek.
Prezentace se předávají obsluze buď na CD/DVD nebo USB klíčích průběžně, nejpozději však 30 minut před termínem
prezentace dle programu. Z důvodu bezpečnosti nejsou přípustné jiné nosiče.
Abstrakta
Abstrakta jsou součástí tohoto programového sborníku, obdrží jej každý registrovaný účastník v registračním centru.
Certifikáty
Certifikáty o účasti obdrží každý registrovaný účastník v registračním centru 6. června od 12.15 hodin (registrovaní na
jednodenní účast 5. června od 17.15 hodin).
Výdej certifikátů v jiných, než takto stanovených termínech, je možný výlučně na pokyn vědeckého sekretáře symposia,
prof. MUDr. Karla Pavelky, DrSc.
Občerstvení
Všem registrovaným účastníkům symposia je v určených přestávkách programu k dispozici občerstvení s kávou.
Oběd pro účastníky setkání Center biologické léčby 4. června je na pozvání firmy Hospira, sponzora setkání a partnera
symposia.
Oběd 5. června je na pozvání firmy AbbVie, pořadatele satelitního symposia, pro účastníky přítomné na symposiu.
Oběd 6. června si účastníci budou moci koupit v registračním centru symposia do 6. června 11.00 hod.
Další organizační informace
Čtvrtek 4. června, 19.30 (Grill bar VZ Měřín)
Uvítací večeře u příležitosti zahájení XI. slapského symposia pro všechny registrované účastníky a reprezentanty
zúčastněných firem. Uvítací večeře je součástí programu a vstup na večeři je součástí registračního poplatku účastníka.
Pátek 5. června,19.30 – 24:00 (venkovní areál VZ, restaurant Mořská panna)
Společenská večeře ČRS JEP pro zájemce z řad účastníků symposia, kteří si zakoupí vstupenku. Společenská večeře
se koná mimo program symposia a není součástí programu symposia.
Cena vstupenky: 400 Kč (zahrnuje DPH)
Doporučujeme: Oblékněte se do přírody a podle počasí...
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
Organizační zajištění symposia
Organizace symposia:
Organizátorem symposia je Česká revmatologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Congress Prague, s.r.o., Nad Obcí
I/24, 140 00 Praha 4
Koordinátor pro organizaci odborného programu: Jana Schwarzová, sekretariát České revmatologické společnosti,
tel.: 234 075 244, e-mail: [email protected]
Koordinátor pro registraci a ubytování: Lucie Helešicová, Petra Revická, Michaela Mottlová, tel.: 241 445 815,
fax: 241 445 806, e-mail: [email protected]
Koordinátor pro organizaci symposia, doprovodnou výstavu firem, program symposia: Pavel Revický,
[email protected], GSM: 724 264 870
Ostatní pravidla pro účast:
• Registrace na XI. slapské symposium na místě není z kapacitních důvodů možná.
• Vstupovat do konferenčních sálů, na doprovodnou výstavu firem a čerpat ostatní služby určené účastníkům
symposia je možné výlučně s platným registračním průkazem.
• Registrační průkaz obdrží každý registrovaný účastník při akreditaci v registračním centru.
Prosíme, abyste registrační průkaz nosili viditelně, popř. jej na požádání předložili organizátorům.
• Pořadatel a organizátor symposia žádají účastníky, aby v prostorách konání symposia nenechávali bez dozoru
osobní věci, doklady, cennosti, notebooky, mobilní telefony apod. Pořadatel a organizátor nenesou odpovědnost
v případě jejich ztráty, odcizení nebo poškození.
• Osobní věci, pomůcky, přístroje a další věci vnesené účastníky symposia do prostor VZ Měřín určených pro
symposium nejsou předmětem pojištění.
• Účastníkům nebydlícím ve VZ Měřín bude denně k dispozici šatna.
• Žádáme účastníky, aby v konferenčních sálech nepoužívali mobilní telefony ani jiné přístroje a pomůcky rušící
svým provozem program a ostatní účastníky.
• Bez výslovného souhlasu pořadatele nebo organizátora není dovoleno pořizovat záznamy (zvukem, obrazem)
prezentací přednášených v konferenčních sálech.
• V mimopracovní době symposia jsou konferenční sály uzamčeny, prostory doprovodné výstavy jsou pod dohledem
ostrahy.
• Vstup na firemní satelitní symposia a s nimi související další program je možný pouze s příslušnou pozvánkou
pořadatelů symposií. Distribuci pozvánek organizují pořadatelé satelitních symposií.
• Potvrzení o účasti na symposiu, vypořádaní plateb a daňových dokladů, připomínky, reklamace a ostatní
náležitosti související s účastí na symposiu je nezbytné řešit bezodkladně v registračním centru.
• Ve všech vnitřních prostorách VZ Měřín (s výjimkou kavárny) je přísný zákaz kouření.
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
XI. slapské symposium 2015
Sborník abstrakt
NÁSLEDNÁ OSTEOLOGICKÁ PÉČE O PACIENTY S NÍZKOTRAUMATICKOU ZLOMENINOU HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI
Štěpán J1/, Vaculík J2/, Palička V3/, Dungl P2/, Pavelka K1/, Vyskočil V4/,
1/
Revmatologický ústav Praha, 2/Ortopedická klinika, IPVZ FN, Praha, 3/Ústav klinické biochemie
a diagnostiky, FN, Hradec Králové, 4/Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, FN, Plzeň
Během prvního roku po zlomenině v oblasti kyčle zůstává třetina osob trvale invalidní a pětina pacientů umírá. Metaanalýza údajů
o více než půl milionu osob s touto zlomeninou potvrdila, že mortalita zůstává zvýšená dvojnásobně u žen a 2,5x u mužů, a to po
dobu nejméně 10 let od zlomeniny v oblasti kyčle. Následná medikamentózní péče o pacienty, kteří již prodělali nízkotraumatickou
zlomeninu v oblasti kyčle, je zdůvodněna jednak závislostí dalšího osudu pacienta na jeho funkčním stavu po operaci, jednak
vysokým rizikem, že pacient prodělá další obratlové nebo neobratlové zlomeniny. Kontralaterální zlomeniny proximálního femuru
utrpí už v prvních dvou letech po první fraktuře kolem 2% pacientů Ženy a muži mají vysoké riziko další zlomeniny. Pacientům
starším 75 let s již prodělanou zlomeninou kyčle zpravidla není věnován dostatečný prostor v klinických studiích, které ověřují
účinnost léků na snížení rizika nízkotraumatických zlomenin. Rozhodování o jejich léčení je také ovlivňováno komorbiditami a
očekávanou délkou života. Ve společném stanovisku odborných společností jsou na základě výsledků klinických studií uvedeny
možnosti antiosteoporotické a osteoanabolické léčby ke snížení rizika zlomenin u pacientů ve věku 75 let a vyšším, a to se zvláštním
zaměřením na účinnost a bezpečnost opatření u nemocných se zlomeninou proximálního femuru. I když evidence o účinnosti
léků u těchto pacientů není optimální, postačuje pro doporučení, aby starším pacientům s prodělanou zlomeninou byla zajištěna
dlouhodobá suplementace vitaminem D a vápníkem, farmakoterapeutická opatření a opatření ke snížení rizika pádů.
BIOLOGICKÁ LÉČBA REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ PŘED A BĚHEM TĚHOTENSTVÍ
Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha
V posledních letech se hromadí důkazy o tom, že léčba inhibitory TNF-alfa není spojena s riziky z hlediska průběhu těhotenství,
porodu i výskytu vrozených vad. Jeden z nejbezpečnějších léků je pravděpodobně certolizumab pegol, který téměř nepřechází přes
placentu. Zkušenosti s užitím biologických léků u těhotných jsou získávány z jednotlivých kazuistik, registrů a prospektivních studií.
Vzhledem k tomu, že vysoká aktivita revmatoidní artritidy v těhotenství koreluje s nízkou porodní hmotností novorozence, s
častějšími předčasnými porody a vrozenými vadami, je nutné snížit aktivitu onemocnění již před plánovanou koncepcí a během
těhotenství podávat takovou medikaci, jejíž přínos převažuje nad riziky.
Nutné je sledování dětí z těchto gravidit z důvodu možného vyššího výskytu infekcí a zvláštní opatření je potřebné při očkování
dětí v průběhu prvních 6 měsíců života. Kojení u matek léčených TNF-alfa blokujícími léky se zdá být bezpečné. Hladiny těchto
protilátek v mateřském mléce jsou významně nižší než v krvi matek a bylo prokázáno, že tato hladina v krvi novorozenců získaných
transplacentárním přenosem klesá i v případě kojení. Otázkou navíc je, zda se tyto protilátky vstřebávají v trávicím traktu dítěte. V
naší skupině dětí (23) narozených z gravidit, které byly exponovány TNF-alfa blokátory, nebyl v prvním roce života zaznamenán vyšší
výskyt infekcí, opožděný psychomotorický vývoj nebo výskyt vrozených vad.
PREVENCE VZNIKU UVEITID PŘI ANTI TNF LÉČBĚ U ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDY
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Akutní přední uveitida patří mezi časté extraartikulární manifestace, když se vyskytuje u 25 – 40 % pacientů s axiální
spondyloartritidou (ax SpA). Má tendenci k rekurenci a může vést ke komplikacím, jako je například reziduální poškození vizu, vznik
předních a zadních synechií, sekundárnímu glaukomu a kataraktě. Ze syntetických DMARDs byl prokázán určitý preventivní efekt na
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
vliv recidivy uveitidy pouze u salazopyrinu.
Řada studií prokázala výrazný efekt anti TNF preparátu na snížení recidiv akutních předních uveitid nebo nových manifestací.
Monoklonální protilátky (infliximab, adalimumab) byly v tomto smyslu účinnější než etanercept.
Certolizumab pegol je novější anti TNF preparát, který získal, na základě úspěšných studií indikaci ankylozující spondylitida a non
radiografická spondyloartritida (nr ax SpA). V klinické studii u pacientů s ax SpA léčených certolizumabem nebo placebem byl výskyt
vzplanutí uveitidy signifikantně nižší ve skupině léčené certolizumabem než placebem (11, 9 vs. 42,1 na 100 pacient/roků) (1). Při
prodloužení studie na 96 týdnů byli již všichni pacienti léčeni certolizumabem. U pacientů s uveitidou v anamnéze byl výskyt 16,3 /
100 pacient/roků oproti 1,3 / 100 pacient/roků u pacientů, kteří uveitidu před zahájením léčby neměli. Uvedené hodnoty odpovídají
zkušenostem s observačními studiemi u jiných anti TNF monoklonálních protilátek.
Účinnost anti TNF preparátu oproti placebu ke snížení uveitid u ankylozující spondylitidy potvrdila i metaanalýza publikovaná
v letošním roce (2).
Dále byl certolizumab zkoušen v léčbě malé skupiny pacientů s chronickou refrakterní uveitidou, u nichž u 50 % byla přítomna oko
ohrožující panuveitida (3). U těchto pacientů také selhala konvenční léčbě infliximabem nebo adalimumabem. Šlo o 2 pacienty
s Bechcetovou nemocí, 2 pacienty s ankylozující spondylitidou, 2 pacienty s PsA a 1 pacienta s retinální vaskulitidou. Po aplikaci
certolizumabu došlo u 5 ze z (71,4 %) k remisi.
Závěr: Certolizumab pegol výrazně snižuje riziko relapsu již přítomné uveitidy nebo vzniku nové uveitidy u pacientů s ax SpA.
Klíčová slova: axiální spondyloartritidy, uveitida, certolizumab pegol
Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav
1.
2.
3.
Rudwaleit M, et al. Abstract EULAR 2014, P32
Wu D, et al. BMS Musculoskeletal Disorders 2015;16:19,
doi 10.1186/s12891-015-0489-2
Lloreno V, et al. Ocular Immun Infl Early online 1-6, 2014
NOVÁ PERORÁLNÍ ANTIKOAGULANCIA (NOAC) A JEJICH VYUŽITÍ V SOUČASNÉ KLINICKÉ PRAXI
Kvasnička T, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF K a VFN, Praha
Tromboembolická nemoc (TEN) je díky své incidenci, morbiditě a mortalitě významným celosvětovým socioekonomickým
problémem. Antitrombotická prevence a léčba představují jednu z nejrozšířenějších oblastí v současné medicíně. Do současnosti
jsou v této oblasti nejvíce využívány hepariny, pentasacharidy a warfarin. Ten je i přes svůj nepochybný efekt lékem problematickým,
zejména pro svojí interindividuální variabilitu účinku, riziko lékových i potravinových interakcí a úzké terapeutické okno. Vývoj
nových, perorálně účinných antikoagulancií se zaměřil zejména na přímé inhibitory trombinu a přímé inhibitory faktoru Xa.
Zavedení nových perorálních antitrombotik, resp. antikoagulancií, patří k nejvýznamnějším pokrokům v oblasti farmakoterapie
v posledních několika letech. Tato antikoagulancia mají přesně definovaný inhibiční účinek v koagulační kaskádě a jednotně
stanovené dávkování. Mají tedy velký potenciál plně nahradit Warfarin ve všech jeho zavedených indikacích. Zatímní schválené
indikace jsou v prevenci v ortopedii po totálních endoprotézách velkých kloubů dolních končetin, v prevenci ischemické cévní
mozkové příhody u pacientů s non-valvulární fibrilací síní a rovněž v léčbě akutních forem žilního tromboembolismu, vč. embolizace
plicní, resp. v prevenci jejich rekurence. V této indikaci má schválenou úhradu od zdravotních pojišťoven v ČR pouze rivaroxaban.
Ten je ještě jako jediný zástupce schválen u určité skupiny pacientů s akutním koronárním syndromem. Zatím žádné z nových
p.o. antikoagulancií nemá specifické antidotum, takže při indikaci chirurgických výkonů je nutno postupovat dle stanovených
doporučení. Jako největší problém pro široké zavedení těchto preparátů v jednotlivých indikacích je jejich zásadně vyšší finanční
náročnost oproti současným standardům.
Práce vznikla za podpory grantu MZ ČR NT 13251-4/2012 a RVO-VFN64165.
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
XI. slapské symposium 2015
PREVENCE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI U NÁHRAD VELKÝCH KLOUBŮ Z ORTOPEDICKÉHO POHLEDU
Ballay R, Vavřík P, Landor I, I. ortopedická klinika 1. LF UK, FN Motol, Praha
Tromboembolická nemoc je nežádoucí komplikací ortopedických výkonů, zvyšuje délku hospitalizace, vede i ke zvýšení morbidity a
mortality. Bez profylaxe je incidence žilní trombózy po velkých ortopedických výkonech 40-60 %. V současnosti za použití optimální
profylaxe, výskyt této závažné komplikace po velkých ortopedických výkonech klesá. Přesto ze studií vyplývá, že i přes značný
farmakologický rozvoj účinných látek, zůstává incidence TEN 1,5-2%. V porovnání s běžnou populací jsou pacienti s revmatoidní
artritidou podstupující ortopedický výkon, ve vyšším riziku rozvoje TEN.
Náhrady velkých kloubů vyžadující i přes moderní techniku operovaní větší operační přístup, jsou spojené s vyššími krevními
ztrátami, krvácením v pooperačním období a vznikem hematomů. Je nutné vzít v úvahu, že mnoho přístupů ke snížení rizika TEN
zvyšuje riziko významného krvácení. Všechny tyto faktory je nutné vzít v úvahu k nastavení optimální profylaxe TEN. Z našich
zkušeností vyplývá, že je nutné ve spolupráci s revmatology, internisty a hematology vybalancovat profylaxi, tak aby míra rizika byla
co nejnižší.
CENTRÁLNÍ ASPEKTY CHRONICKÉ VERTEBROGENNÍ BOLESTI
Vacek J, FNKV, Praha 10
70-80% obyvatel vyspělých zemí se setká s bolestí v oblasti páteře a pánve -Low back pain (LBP)- alespoň jedenkrát za život
(Andersson 1999 ). 10 %pacientů přecházejících z akutní LBP do chronicity, spotřebuje více než 80% nákladů na léčbu všech LBP .
Multifaktoriální etiologie LBP - zrání CNS, vlivy endogenní, strava, kouření, nedostatek pohybu, nadbytek pohybu, jednostranná
zátěž, vynucené pracovní polohy, psychosociální faktory. V objektivním nálezu nacházíme mnohočetné nesrovnatelné nálezy bez
jistoty, zda nález je skutečně zdrojem bolesti.
Změny v CNS
1. Neurochemické změny
Korelace mezi regionálními změnami v mozku a intenzitou a délkou trvání bolesti, verfifikované magnetickou spektrofotometrií,
změny neurochemického profilu dorzolaterálního prefrontálního kortexu – koncentrace N-acetyl aspartátu, thalamu – koncentrace
glukózy,orbitofrontálního kortexu
2. Strukturální změny
voxel based morphometry – redukce šedé hmoty neokortexu signifikantní oproti nebolestivé populaci. Redukce neuronů –
bilaterálně DLPFC, pravý přední thalamus, kmen, somatosenzorický kortex, zadní parietální kortex.
3. Změny mozkové aktivity
Výrazná aktivita med. prefront. kortexu (mPFC), se snížením aktivity amygdaly a ventrálního striata, různé okrsky parietálního
laloku, insula, mozeček, přímá úměra mezi intenzitou bolesti a mPFC aktivitou.
4. Funkční změny
Změny centrální reprezentace PV a trup. sv. v primárním somatosenzorickém kortexu S1,
Změna reprezentace svalů v M1 – přesun a rozšíření a posun centrálního řízení m.transversus abdominis – odráží pomalejší a hůře
adjustovaný nábor m.t.a při rychlých pohybech.
Biomarkery CNS odrážejí lépe změny a charakteristiku chronické bolesti než změny na periferii, změny pohybového systému. Také
vysvětlují malou úspěšnost chirurgické i konzervativní terapie, malou efektivitu psychologické léčby. Chronické LBP nejspíše souvisí s
reorganizací a později asi i s degenerací v CNS.
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
DYNAMICKÁ MYOFASCIÁLNÍ TERAPIE V KOMBINACI S ESWT PŘI LÉČBĚ ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO ÚSTROJÍ
Nedělka J1/, Nedělka T2/ , 1/Centrum léčebné rehabilitace a léčby bolesti, Praha 6; 2/Neurologická klinika dospělých 2. LF UK a FN
Motol, Praha
Autoři zde prezentují dlouhodobé zkušenosti při léčby funkčních i chronických onemocnění pohybového ústrojí prostřednictvím
ESWT(extracorporal shock wave therapy).
Dynamická myofasciální terapie- originální aplikační technika je zde prezentována v kombinaci s manuálními technikami
odvozených od Pražské rehabilitační školy.
Již nízko energetická ESWT při dosažení principu mechanotransdukce je velice efektivní léčebná metoda léčby pohybového ústrojí.
Nejlepšího léčebného účinku je dosaženo v kombinaci s dalšími rehabilitačními technikami zde zmíněnými.
STENOSA BEDERNÍ PÁTEŘE PŘÍNOS ELEKTROFYZIOLOGICKÝCH METOD
Kalous K, Neurologie-elektrofyziologické laboratoře s.r.o., Praha 2
Chronická stenosa bederní páteře je onemocnění charakterizované zúžením centrálního kanálu a foramin na podkladě spondylosy
obratlů,degenerací meziobratlových disků, ztluštěním vazů, vedoucí k postižení nervových struktur zde uložených. Klinické příznaky
se mohou výrazně lišit od asymptomatických přes míšní klaudikace až po těžké vícekořenové postižení.
Zobrazovací metody CT, NMR,myelografie ukáží anatomické poměry, ale neříkají nic o funkčním postižení.
Klinické neurologické vyšetření prokáže kořenové postižení, postižení kaudy equiny, ale již ne tak, jak stupeň postižení.
Elektrofyziologické metody zvláště pak elektromyografie mohou posoudit funkční postižení a jeho stupeň. Zvláště pak jehlová EMG
a kondukční studie periferních nervů. Při jehlové EMG hodnotíme spontánní aktivitu, náborovou křivku a vlastní tvar motorického
potenciálu (MUP). Kondukční studie pak rychlost vedení v periferních nervu a amplitudu motorického sumačního evokovaného
potenciálu (CMAP). Nejčastěji dochází ke snížení amplitudy dané ztrátou axonů v periferním nervu a méně výrazně zpomalení
rychlosti vedení dané demyelinizačním postižením. Další elektrofysiologické metody jako vyš.vlna F a H reflexu jsou méně
významné, somatosensorické evokované potenciály (SSEP) a motorické evokované potenciály (MEP)mohou posoudit postižení
míšní.
Citlivost EMG závisí i na výběru svalů na dolních končetinách (minimálně 5 svalů). Elektrofyziologické nálezy mohou být negativní,
mohou vykazovat jen lehké změny až po těžké vícekořenové postižení se svalovými atrofiemi.
Elektrofyziologické metody pomohou objektivizovat obtíže pacienta, sledovat a posuzovat další vývoj, dokumentovat stav před a po
operaci.
Na závěr uvádíme kasuistiky několika pacientů vyšetřených v naší laboratoři.
JAK DÁLE, KDYŽ DOSÁHNEME TERAPEUTICKÉHO CÍLE?
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Cílem léčby revmatoidní artritidy je dosažení remise nebo alternativně u pacientů s dlouhodobým trváním nemoci dosažení
stavu nízké aktivity (LDA). Otázkou zůstává jakou zvolit strategii, jestliže je pacient již dlouhodobě ve stavu remise. Podle EULAR
Doporučení by se měly první vysazovat glukokortikoidy a to velmi pomalým způsobem. Naopak metotrexát se doporučuje podávat
dlouhodobě (i v malých dávkách), protože vysazení syntetických DMARDs zvyšuje riziko relapsu 2x.
Obsahem přednášky je především analýza strategií, jak postupovat při zacházení s biologickými léky u pacientů v trvalé remisi. U
pacientů s časnou revmatoidní artritidou naivních na léčbu, kde byly biologické léky nasazeny jako první, je možné biologický lék
vysadit s relativně malým rizikem vzniku vzplanutí (studie OPTIMA, HIT HARD). U pacientů s etablovanou revmatoidní artritidou a
selháváním metotrexátu, kde je vysazení biologických DMARDs složitější, například studie CERTAIN prokázala, že prakticky všichni
pacienti do několika měsíců exacerbovali. Určitým alternativním řešením může být nikoliv vysazení biologického DMARD, ale
redukce jeho dávky. Ve studie PRESERVE se prokázalo, že redukce dávek z 50 mg etanerceptu na 25 mg udrží stav remise stejně
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
XI. slapské symposium 2015
dobře, jako neredukované dávky. Provedli jsme studii u pacientů zařazených do biologického registru ATTRA, ve které byly rovněž
dávky biologického léku po dosažení dlouhodobé remise redukovány. Výsledky po jednom a dvou letech neukázaly rozdíl v klinické
aktivitě, ale podstatné snížení nákladů. Podobné výsledky byly získány i u pacientů s ankylozující spondylitidou (1).
Závěrem lze říci, že přibývá důkazů o tom, že u pacientů s dlouhotrvající remisí může být redukce dávek (buď prodloužení intervalu,
nebo snížení absolutní dávky) vhodným řešením.
Klíčová slova: revmatoidní artritida, terapie, biologická léčba
Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav
1. Závada J, Uher M, Sisol K, Forejtová Š, Jarošová K, Mann H, Vencovský J, Pavelka K. A
tailored approach to reduce dose of anti-TNF drugs may be equally effective, but substantially
less costly than standard dosing in patients with ankylosing spondylitis over 1 year: a propensity
score-matched cohort study. Ann Rheum Dis 2014; pii:annrheumdis-2014-205202. doi: 10.1136/
annrheumdis-2014-205202
TOCILIZUMAB V LÉČBĚ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY – UPDATE 2015
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Tocilizumab je biologický lék revmatoidní artritidy, který inhibuje IL-6 receptor. V klinických studiích prokázal účinnost u celého
spektra pacientů s revmatoidní artritidou, tzn. metotrexát naivních, metotrexát selhávajících i TNF selhávajících. Kromě klinické
účinnosti byla prokázána i významná schopnost zpomalovat rentgenovou progresi.
Registry biologické léčby v Evropě prokazují, že až 1/3 pacientů je léčena monoterapií biologickým lékem, protože buď netoleruje,
nebo si nepřeje být léčena metotrexátem či jiným DMARDs. Tocilizumab je jediným lékem, který má studie dokazující lepší
účinnost monoterapie než metotrexát (studie AMBITION, SATORI, SAMURAI, ACT-RAY, ACT-SURE, ACT-STAR). V head to head
(ADACTA (1)) studii byl tocilizumab účinnější než adalimumab v monoterapii. Stejnou účinnost monoterapie tocilizumabem jako
kombinací tocilizumab + metotrexát potvrdila i studie ACT-SURE (2) a dlouhodobé rentgenové výsledky ACT-RAY (3). Výsledky
randomizovaných kontrolovaných studií byly potvrzeny i v registrech biologické léčby. Stejnou účinnost monoterapie a kombinace
tocilizumabu s metotrexátem potvrdila i spojená analýza registrů TOCERRA a zkušenosti z národního registru ATTRA. Nově
dokončená další analýza TOCERRA však potvrdila delší přežívání na léčbě při kombinaci tocilizumabu s metotrexátem. Na základě
všech výše uvedených studií doporučuje EULAR, při nutnosti monoterapie biologickým lékem, použít jako lék první volby právě
tocilizumab. Tocilizumab je nově také doporučován jako lék první volby v léčbě revmatoidní artritidy.
Od loňského roku je dostupná subkutánní forma přípravku RoActemra, která se aplikuje v dávce 162 mg s.c. po týdnu. Studie
SUMACTA (4) a BREVACTA prokázaly identickou účinnost a bezpečnost jako u intravenózní formy.
Klíčová slova: tocilizumab, revmatoidní artritida, biologická léčba
Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav
1. Gabay C, et al. Lancet 2013, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60250-0
2. Bykerk VP, et al. Clin Rheumatol 2015;34:563-71
3. Dougados M, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:803-809
4. Burmester GR, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:69-74
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
JE TŘEBA SE BÁT NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ METOTREXÁTU?
Svobodová R, Revmatologický ústav, Praha
Metotrexát (MTX) je již více než čtvrt století používán a v současné době doporučován jako lék první volby u pacientů s aktivní
revmatoidní artritidou (RA). Snižuje aktivitu onemocnění a zpomaluje strukturální poškození kloubů. Je používán jak v monoterapii,
tak i v kombinaci s jinými DMARDs nebo s biologickými léky. Má příznivý poměr účinku a rizika, proto i po třech letech zůstává
na léčbě MTX více než 50 % nemocných. V metaanalýze Felsona a spol. hodnotící toxicitu chorobu modifikujících léků (DMARDs)
byl MTX hodnocen jako druhý nejméně toxický lék po antimalaricích. Současně je ale potřeba upozornit a mít na paměti jeho
možné nežádoucí účinky a rizika spojená s jeho častým užíváním, protože některé nežádoucí účinky MTX se mohou projevit až po
dlouhodobé léčbě a mohou být potencionálně závažné.
Nejčastějším nežádoucím účinkem (NÚ) je gastrointestinální intolerance, jako je nauzea, zvracení a vzácněji stomatitida a průjem.
Dalšími méně závažnými projevy NÚ je únava, bolesti hlavy, alopecie, závratě a růst revmatoidních uzlů. Potencionálně závažným
problémem bývá hepatotoxicita (20 %), dále se obáváme častější infekce (8,3 %), suprese kostní dřeně (5,2 %) a plicního postižení
(0,43 %), zejména akutní hypersenzitivní pneumonitidy, tzv. „metotrexátová plíce“.
Vzhledem ke komorbiditám pacientů je potřeba znát interakce s jinými léčivými přípravky, kterých je celá řada. Některé léky mohou
potencovat účinek MTX nebo snižovat jeho eliminaci a tím i zvyšovat jeho toxicitu. Důležité je vyloučení pití alkoholických nápojů a
nadměrné konzumace nápojů obsahujících kofein nebo teofylin.
Předávkování MTX je velmi vzácné. V praxi se s ním setkáváme v případě, kdy pacient omylem užívá MTX každý den místo 1 x týdně
nebo při zaměnění jeho síly.
Výskyt NÚ lze snížit podáváním kyseliny listové v dávce 5 - 10 mg 24 hodin po podání MTX, nižší výskyt NÚ na GIT pak jeho
parenterálním podáváním. Při respektování doporučení o dávkování, návodů k monitorování bezpečnosti léčby a dodržování
zvláštních opatření pro terapii MTX je však výskyt závažných nežádoucích účinků velmi vzácný.
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY LEFLUNOMIDU
Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha
Leflunomid patří k novějším DMARDs, která se používají v léčbě revmatoidní artritidy a psoriatické artritidy, méně často však i u
jiných revmatických onemocnění.
Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří gastrointestinální nežádoucí účinky, jako je nauzea, dyspepsie, bolesti břicha a průjmy.
Vyskytují se u 1-10% léčených pacientů. Průjmy se častěji objevují u pacientů, kde je použita úvodní dávka 100 mg po dobu 3 dnů.
Nejčastěji se průjmy vyskytují v prvních 3 měsících podávání. Elevace jaterních testů byla popsána přibližně u 10% léčených jedinců,
zvláště pak při současném podávání jiných hepatotoxických léků, jako je metotrexát nebo NSA, nebo u pacientů s jinými rizikovými
faktory pro jaterní onemocnění, a to včetně abusu alkoholu. Byl popsán také význačný úbytek na váze po podávání leflunomidu.
Hypertenze vzniklá v souvislosti s podáváním leflunomidu se objevuje u 1-10% jedinců. Krevní tlak musí být před nasazením
leflunomidu vyšetřen a dále pravidelně kontrolován během jeho podávání. U těžké refrakterní hypertenze by měl být leflunomid
vysazen. Mezi další nežádoucí účinky leflunomidu patří vznik intersticiálního plicního onemocnění, kožního exanthému, aftózní
stomatitidy, alopecie, dále krevních abnormality jako je anémie, leukopenie, trombocytopenie nebo pancytopenie. Byly popsány
poměrné četné případy polyneuropatie, která se objevuje typicky po 6 měsících podávání. Mezi vzácné nežádoucí příznaky pak patří
různé anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce, kožní vaskulitida, pustulózní psoriáza, kožní lupus erythematodes atd., byl popsán i
vznik polymozitidy. Je nutné zmínit i o interakci při současné podávání leflunomidu a warfarinu.
Poděkování: Práce vznikla za podpory projektu 00023728 Ministerstva zdravotnictví ČR
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
XI. slapské symposium 2015
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY ANTIMALARIK
Tegzová D, Revmatologický ústav, Praha
Antimalarika jsou léky, které mají v revmatologii významné zastoupení. Zejména jsou využívána při terapii systémového lupus
erytematodes. Obecně jsou to léčiva poměrně značně bezpečná, i když některé nežádoucí účinky mají. Nejvýznamnější a rovněž
i nejzávažnější nežádoucí účinky (NÚ) jsou oftalmologické NÚ, resp. okulotoxicita. Deposita léku se mohou ukládat v rohovce a
způsobit tak neostré vidění, poruchu ostření, fotofobii a zraková halló. Tyto NÚ se obvykle vyskytnou během prvých týdnů terapie
a obvykle samy ustoupí i přes pokračující terapii. Jejich výskyt ale nekoreluje s budoucím vývojem retinopatie. Mezi poškození
retiny patří premakulopatie a makulopatie. Premakulopatie se objevuje typicky v makule s obrazem makulárního edému, zvýšené
pigmentace a granulace a ztráty foveálního reflexu. Takoví pacienti nemají poškozený zrak, ale při vyšetření u nich mohou být
nalezeny paracentrální skotomy. Tento typ poškození při premakulopatii je plně reverzibilní a mizí po vysazení léku. Makulopatie je
charakterizována centrální skvrnitou depigmentací obklopenou koncentrickou kruhovitou depigmentací („býčí oko“). V případě, že
terapie není ukončena, pigmentová epiteliální atrofie a funkční porucha mohou postihnout celý fundus. Velmi rozšířená je epiteliální
a retinální atrofie se ztrátou ostrosti zraku, periferního vidění a nočního vidění. Pakliže se makulopatie již vyvine, i přes ukončení
terapie se jen málokdy zrak zlepší, naopak může dojít i k dalšímu zhoršení poruchy. Proto je velmi důležitá prevence a řádné
vyšetření pacienta léčeného antimalariky. Dle doporučení Americké akademie oftalmologů z roku 2002 by mělo být prvé vyšetření
provedeno během prvého roku terapie a dále pak 1x za 1-4 roky. Pacienti se zvýšeným rizikem okulotoxity by měli být ale sledování
každoročně. Mezi rizikové faktory okulotoxicity patří věk nad 60 let, délka terapie nad 5 let, výše denní dávky nad 6,5mg/kg
(hydroxychloroquine) nebo 3mg/kg (chloroquine), zvýšené lipidy, onemocnění jater a ledvin a souběžné retinální onemocnění. Při
preventivním očním vyšetření se používá metoda vyšetření zrakové ostrosti a vyšetření rohovky a sítnice při dilatovaných zornicích.
Ostatní NÚ jsou dosti vzácné a obvykle málo intenzivní. Mezi celkové potenciální NÚ patří zvýšený neklid a úbytek na váze. Mezi
gastrointestinální NÚ pak nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha a plynatost. V oblasti kožních NÚ je to pruritus,
urtika, různé formy exantému, kožní výbled, alopecie a vlasové bělení. Z hematologických NÚ je to leukopenie, agranulocytosa
a aplastická anemie. Z neuromuskulárních možných NÚ se mohou vzácněji vyskytnout bolesti hlavy, závrati, nespavost, tinitus,
psychosy, křeče, periferní neuropatie a myopatie proximálního svalstva. Velmi vzácně se může objevit i kardiomyopatie.
Podporováno Výzkumnými záměry RVO ministerstva zdravotnictví České republiky číslo: 000 000 23728
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SULFASALAZINU
Jarošová K, Revmatologický ústav Praha
Nejčastějšími nežádoucími účinky sulfasalazinu jsou mírné gastrointestinální a kožní projevy, bolesti hlavy nebo změny v
laboratorních parametrech (nejčastější je leukopénie). Vzácnější jsou poruchy centrálního nervového systému, jako jsou závratě,
poruchy hybnosti a křeče, nebo komplikace, týkající se ledvinných funkcí. Může též dojít k přechodné poruše plodnosti u mužů z
důvodu oligospermie, která se upraví po vysazení léku. Mezi nejzávažnější účinky patří těžké alergické reakce, potenciálně život
ohrožující Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza.
Nutnost ukončení léčby sulfasalazinem je z důvodu anorexie, bolestí hlavy, zvracení, průjmu a nevolnosti udávána přibližně ve
25% případů. Zhruba u 5% nemocných, léčených sulfasalazinem, se vyskytují vyrážky nebo fotosenzitivita. Vzácná je eosinofilní
pneumónie a lupus-like syndrom. Leukopénie se nachází přibližně u 3% pacientů a je většinou mírná a přechodná. V prvních 6
týdnech léčby byla také zaznamenána těžká agranulocytóza. Pokles imunoglobulinů, anémie a elevace jaterních testů jsou méně
časté.
V graviditě lze používat sulfasalazin v nezbytných případech, a to v nejnižší účinné dávce. Nedoporučuje se užívání v posledním
trimestru těhotenství, neboť může způsobit hyperbilirubinémii u novorozenců a poškození centrálního nervového systému nebo
hemolytickou anémii. Do mateřského mléka se vylučuje velmi malé množství sulfasalazinu, a proto je možnost ikteru u zdravého
novorozence zanedbatelná. Problémy mohou nastat u předčasně narozených dětí nebo u jiných rizikových novorozenců.
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
PŘÍPAD HEPATÁLNÍHO SELHÁNÍ PŘI LÉČBĚ SALAZOPYRINEM U PACIENTA S PsA
Pavelková A, Revmatologický ústav, Praha
Salazopyrin je syntetickým chorobu modifikujícím lékem, který je v rematologii indikován k léčbě RA, PsA, ReA a ostatních
spondylartritid. Nežádoucí účinky při této léčbě jsou velmi časté, zejména gastrointestinální udávané až ve 33% případů (zvláště
v počátku léčby), kožní, alergické, vyskytují se změny v krevním obraze (zejména leuko a neutropenie, vyskytující se v 1-3%), dále
obtíže neurologické( cefalea, závratě, febrilie) a v neposlední řadě i hepatotoxické, které jsou z literatury relativně řídké.
Demonstrujeme pacienta s oligoartritidou psoriatickou, kdy po zahájení léčby salazopyrinem došlo ke závažnému stavu s
hepatálním selháním s ikterem a vysokou hodnotou transamináz. V úvahu připadá samotná toxicita léku či koincidence s terapií
doxycyklinem.
Další léčba pacientů s aktivní revmatickou chorobou je po jaterním selhání velmi obtížná, jelikož většina chorobu modifikujících léků
vykazuje hepatotoxicitu. U tohoto nemocného jsme v časovém odstupu zahájili monoterapii etanerceptem s dobrým efektem na
klinickou i laboratorní aktivitu bez vlivu na hodnoty transamináz. Hepatologické kontroly jsou dlouhodobě v normě.
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY CYKLOFOSFAMIDU A AZATHIOPRINU
Olejárová M, Revmatologický ústav Praha
Nejčastěji užívanými imunosupresivy v revmatologii jsou po metotrexátu cyklofosfamid a azathioprin.
Cyklofosfamid (CPM) je cytostatikum ze skupiny alkylačních látek. V revmatologii se používá v léčbě systémových autoimunitních
onemocnění se závažným orgánovým postižením (nefritida, pneumonitida, vaskulitida aj.). Jeho indikace zahrnují systémový
lupus erythematodes (SLE - závažné formy nefritidy, CNS postižení, vaskulitida), systémovou sklerodermii (aktivní pneumonitida),
systémové vaskulitidy, mimo revmatologii jsou to dále myasthenia gravis, autoimunitní hemolytická anémie (AIHA) aj. U
revmatoidní (RA) a psoriatické artritidy se v současné době již neužívá. CPM je možné podávat perorálně nebo parenterálně ve formě
i.v. pulzů, téměř výhradně se s ohledem na nižší výskyt NÚ podává intravenózně. Léčba cyklofosfamidem je většinou tolerována
dobře, při léčbě se může objevit nevolnost, zvracení, reverzibilní alopecie. Při i.v. aplikaci existuje malé riziko hemoragické cystitidy,
které lze snížit současným profylaktickým podáním uroprotektiva. Pozdní nežádoucí účinky mohou být závažnější – patří k nim
poruchy gonadálních funkcí (azoospermie, amenorea), zvýšené riziko infekcí a riziko indukce malignity, vzácně se popisuje též
kardiotoxicita a pneumotoxicita. CPM má teratogenní a mutagenní účinky, nesmí se proto podávat v těhotenství a laktaci; ženy ve
fertilním věku musí při léčbě používat vhodnou antikoncepci. Při léčbě CPM je nutno z bezpečnostních důvodů sledovat krevní obraz,
jaterní enzymy, ledvinné funkce a moč, vhodné je i vyšetření hladin imunoglobulinů před a během léčby.
Azatioprin (AZA) je imunosupresivum, jehož účinnost je ve srovnání s CPM slabší, ale tolerance a nežádoucí účinky jsou méně závažné.
Užívá se především v léčbě středně závažných forem SLE, u myozitid a vaskulitid. U RA se již neužívá pro nedostatečnou účinnost. Mimo
revmatologii je indikován v léčbě AIHA a trombocytopenické purpury. Užívá se zpravidla v kombinaci s glukokortikoidy, lze jej užít i v
monoterapii. Nežádoucí účinky zahrnují poruchy krvetvorby (dřeňový útlum, leukopenie, anémie, pancytopenie), mohou se vyskytnout
zažívací obtíže, zvýšené riziko infekcí a poruchy jaterních funkcí, proto při léčbě pravidelně kontrolujeme krevní obraz a jaterní enzymy.
Dlouhodobá léčba může zvyšovat riziko vzniku malignit. AZA není teratogenní, lze jej v odůvodněných případech užít i v průběhu
gravidity (např. u pacientek se SLE). Je třeba upozornit na klinicky významné lékové interakce (allopurinol, sulfasalazin, mesalazin –
nutno redukovat dávku). AZA snižuje účinnost warfarinu.
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
XI. slapské symposium 2015
PROBLEMATIKA SPONDYLOARTRITIDY SE ZAČÁTKEM V DĚTSKÉM VĚKU – POHLED REVMATOLOGA PRO DOSPĚLÉ
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Artritida vzniklá před 16 rokem se nazývá juvenilní idiopatická artritida (JIA) a dle klasifikace ILAR existuje celkem 7 podtypů. Z
těchto podtypů mají vztah ke spondyloartritidám: artritida se vztahem k entezitidě (ERA), psoriatická artritida a nediferencovaná
artritida. Část pacientů ze skupiny ERA a nediferencované spondyloartritidy pak vyvine sakroiliitidu a někdy bývají označováni jako
ankylozující spondylitida s juvenilním začátkem (JoAS). Byla provedena řada studií, která srovnávala skupiny pacientů s ankylozující
spondylitidou se začátkem v juvenilním věku a se začátkem v dospělém věku. Pacienti s JoAS mají dle většiny prací méně závažné
axiální postižení, větší postižení periferních kloubů, větší postižení kyčlí a častější nutnost náhrady kyčelního kloubu. Ve skupině JoAS
bývá také vyrovnané množství mužů a žen nebo ženy dokonce převažují.
Klasifikace ILAR pro JIA není zcela kompatibilní s klasifikačními kritérii ASAS pro spondyloartritidy. Pacienti s JoAS je vhodnější
klasifikovat podle kritérií ASAS pro periferní spondyloartritidy. Axiální postižení a idiopatická bolest v zádech je u dětí méně častá
a dominantním příznakem je periferní artritida. Například sakroiliitidu má u JoAS v době vzniku pouze 37 % pacientů a 21 % tzv.
tichou formu bez klinických příznaků. Toto vyvolává i otázku vhodnosti skríninku sakroiliitidy zobrazovacími metodami u dětí. Ke
sledování dlouhodobého výsledku pacientů s JoAS jsou však nutné další dlouhodobé studie, které by i hodnotily prediktivní faktory
rizikového vývoje směrem k ankylozující spondylitidě. Jedna randomizovaná a dvě observační studie potvrdily dobrou účinnost
anti TNF terapie u nemocných s JoAS.
Klíčová slova: spondyloartritidy, juvenilní idiopatická artritida
Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav
PROBLEMATIKA PSYCHOGENNÍ BOLESTI V KLINICKO-PSYCHOLOGICKÉ PRAXI
Krámská L, Kořán M, Nemocnice Na Homolce, Praha
Bolest představuje velmi složitý smyslový zážitek, který obsahuje složku senzorickou, emocionální a motivační. Autoři se ve svém
příspěvku zaměřují na problematiku psychogenní bolesti, její diferenciální diagnostiku, komorbidity a terapii. V neurooborech a
rehabilitačním lékařství jsou to především pacienti s vertebrogenními obtížemi, u nichž hrají psychologické faktory významnou
roli. K identifikace „rizikových“ pacientů s bolestí zad a psychickými poruchami slouží podrobná diagnostika osobnosti a emočních
poruch. Psychologická léčba pak spočívá v systematické psychoterapii, nácviku autosugesce, relaxačních cvičeních, celkové změně
životního stylu, vedoucí k překonání stresujících životních událostí a dopadů choroby.
Včasnou diferenciální diagnostikou se tak pacienti vyhnou mnohdy velmi invazivním a stresujícím lékařským zákrokům, které
nevyřeší jejich primární problém, ale naopak může dojít k sekudárnímu poškození pacientů.
MOŽNOSTI VYUŽITÍ LASERU PŘI LÉČBĚ POHYBOVÉHO APARÁTU
Efremova Y, Kimličková M, Navrátil L, Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství
ČVUT v Praze se sídlem v Kladně
Rehabilitační a sportovní medicína jsou obory, které jako jedny z prvních začaly využívat neinvazivní laseroterapii jako jednu ze
svých léčebných metod před více než dvaceti roky. Od skromných začátků, kdy byly k dispozici lasery o výkonu do 5 mW (vesměs se
jednalo o He-Ne lasery o vlnové délce 632,8 nm) jsou dnes k dispozici lasery o mnohonásobně vyšších výkonech, které našly využití i
při neinvazivních terapeutických zákrocích.
Důležitá je znalost mechanizmu účinku laseru na tkáň. Představa, že laser přímo působí na nemocné struktury ve větší hloubce pod
povrchem těla je dnes již jednoznačně neplatná. Opakovaně bylo prokázáno, že světelná energie laseru iniciuje biochemické reakce,
které následně navodí v postižené tkáni reparační a stimulační procesy. V posledních letech byl prokázán rovněž bystander efekt
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
a přímý přenos informace mezi buňkami pomocí konexonů a krví látkami porfyrinové povahy.
V klinické praxi využíváme především analgetický efekt laseru. Tím ale nevylučujeme jeho přínos protizánětlivý a stimulační.
Vysokovýkonná laserová terapie a zejména vysokointenzivní laserová terapie přináší v léčbě poruch pohybového aparátu malou
revoluci. Pro nemocného znamená menší počet aplikací, zkrácení doby léčení, lepší terapeutické výsledky. Nelze ji však v převážné
většině indikací považovat jako monoterapeutickou. Bereme ji jako součást komplexní rehabilitační péče, kdy aplikace laseru zvyšuje
účinnost ostatních metod a zlepšuje kvalitu péče o nemocného.
Ve fyzioterapii upřednostňujeme laser o vlnových délkách mezi 830 až 1.064 nm. Laserovým prostředím je zpravidla dioda, někteří
výrobci používají Nd:YAG. Určitě s výhodou je současná aplikace dvou vlnových délek.
KAPILAROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ U PACIENTŮ SE SYSTÉMOVOU SKLERODERMIÍ
Smržová A, III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Fakultní nemocnice, LF Univerzity
Palackého, Olomouc
Kapilaroskopie je jednoduchá a nenákladná vyšetřovací metoda. Její význam spočívá v odlišení primárního a sekundárního
Raynaudova fenoménu a zároveň tedy v diagnostice časných fází systémových chorob pojiva, především systémové sklerodermie.
Provedení kapilaroskopického vyšetření u pacientů se systémovou sklerodermií a zhodnocení tíže postižení v závislosti na zvolených
klinických parametrech a imunologickém profilu.
Jedná se o průřezové zhodnocení kapilaroskopického vyšetření pacientů se systémovou sklerodermií v období od 9/2013 do 3/2014.
Byli vyšetřeni všichni hospitalizovaní pacienti či nemocní z ambulantní péče III. Interní kliniky FN Olomouc. U každého pacienta se
provádělo měření a fotodokumentace z kapilár nehtového valu 2. -5. prstu obou horních končetin. Zhodnotily se kapilaroskopické
změny. Postižení byla rozvržena do třech typů – časná, aktivní a pozdní fáze. Jednotlivé typy se posoudily v souvislosti s délkou
trvání choroby, délkou trvání Raynaudova fenoménu a pozitivitou specifických anticentromerových a Scl 70 protilátek.
Celkem byl vyšetřen soubor 35 pacientů (30 žen, 5 mužů). Průměrný věk byl 52,8 let, průměrná doba trvání choroby 8,1 let,
průměrná doba trvání Raynaudova fenoménu 15,4 let. Scl 70 pozitivita byla v 54,3%, pozitivní anticentromerové protilátky byly ve
34,3%, pozitivita obou typů protilátek byla v 5,7%, jiné protilátky se vyskytovaly v 17,1%.
Kapilaroskopické vyšetření je velmi vhodnou metodou pro diagnostiku časné sklerodermie. Změny na kapilárách jsou specifické a
dle jejich zastoupení lze hodnotit také tíži postižení. Změny na periferních cévách mohou také odrážet stav intimálních změn na
orgánových tepnách, zvláště při závažné orgánové manifestaci systémové sklerodermie, jako je plicní arteriální hypertenze.
CO ŘÍKAJÍ REGISTRY BIOLOGICKÉ LÉČBY O ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI U SPONDYLOARTRITIDY
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Anti TNF léky přinesly zásadní změnu do terapie axiálních spondyloartritid (ax SpA). V randomizovaných, kontrolovaných studiích
byla prokázána účinnost infliximabu, etanerceptu, adalimumabu, golimumabu a certolizumabu. S výjimkou golimumabu byly také
provedeny studie s pozitivním výsledkem u tzv. non radiografických axiálních spondyloartritid (nr ax SpA).
Zásadní informace o účinnosti anti TNF u ax SpA přinášejí randomizované, kontrolované studie, nicméně řada důležitých informací je
získávána v dlouhodobých kohortových studiích, například v registrech.
Český národní registr ATTRA pro ankylozující spondylitidu byl založen v roce 2003 a do současné doby bylo zavedeno více než 1700
pacientů. Analýza prokázala dobrou účinnost a relativně velmi dobrou bezpečnost. Přežívání na léčbě anti TNF preparáty v registru
ATTRA je signifikantně delší u ankylozující spondylitidy než u revmatoidní artritidy a psoriatické artritidy. Podobné výsledky byly
získány i v norském registru NOR-DMARD a ve španělském registru BIOBADASER. Přežívání na léčbě je delší u prvního anti TNF než u
druhého anti TNF. V Českém registru ATTRA bylo také delší přežívání na léčbě u pacientů léčených etanerceptem než
u monoklonálních protilátek.
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
XI. slapské symposium 2015
Při anti TNF léčbě dochází k rychlému a výraznému potlačení aktivity, když průměrné vstupní BASDAI 6,4 ± 1,7 klesá na 2,4 ± 2,0 po
24 měsících léčby a CRP z průměrných 26 mg/l na 6,4 mg/l. 81 % pacientů dosáhne po dvou letech léčby stavu nízké aktivity.
Dále jsme prokázali, že monoterapie anti TNF preparátem je u ax SpA stejně účinná jako kombinace s dalšími DMARDs (metotrexát,
sulfasalazin) a proto nemá smysl tyto kombinace používat.
V dalším projektu jsme prokázali, že léčba anti TNF preparátem výrazně zlepšuje kvalitu života, která se téměř blíží normálu. Snižuje
se také disabilita a zlepšuje schopnost pacientů pracovat.
Výskyt nežádoucích účinků v biologické léčbě v registru u ankylozující spondylitidy je nižší než u revmatoidní artritidy.
Přerušení léčby při léčbě etanerceptem pro nežádoucí účinky bylo také méně časté než po monoklonálních protilátkách.
Klíčová slova: revmatoidní artritida, anti TNF léčba, registry
Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav
PRVNÍ ZKUŠENOSTI S BIOSIMILAR INFLIXIMABU CT-P13 V NÁRODNÍM REGISTRU ATTRA
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Prvním biologickým lékem schváleným EMA je biosimilární infliximab CT-P13 korejské firmy CELTRION. Ve dvojitě slepých studiích
u revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy byl stejně účinný a měl stejný bezpečnostní profil jako originální infliximab.
Do klinické praxe v České republice byl CT-P13 uveden na konci roku 2013. Všichni pacienti jsou léčeni dle indikací České
revmatologické společnosti v centrech biologické léčby a zavedeni do registru ATTRA.
Cílem studie bylo vyhodnocení prvního roku zkušeností s preparátem CT-P13 do národního registru ATTRA.
Do registru bylo zařazeno celkem 87 pacientů s revmatoidní artritidou. Průměrný věk pacientů byl 54 let a trvání choroby 10 let.
Aktivita nemoci byla vysoká, jejíž průměrný vstupní DAS 28 byl 5,7 ± 0,8, počet oteklých kloubů 8,8 ± 4,4 a průměrný CRP 29,1 ±
22,9. Po devíti měsících léčby došlo k signifikantnímu poklesu všech sledovaných parametrů. Na začátku léčby mělo 71,6 % pacientů
vysokou aktivitu dle EULAR a 25,9 % aktivitu střední. Po devíti měsících léčby mělo 87 % pacientů remisi a 6,3 % střední aktivitu a
6,3 % vysokou aktivitu. Přežívání na léčbě lékem bylo 80 % po devíti měsících.
Do studie u ankylozující spondylitidy bylo zařazeno 61pacientů průměrného věku 49 let a trvání nemoci 9 let. Aktivita nemoci na
začátku byla vysoká, když průměrný BASDAI byl 6,1 ± 1,7 a CRP 30,9 ± 25,7. Po devíti měsících léčby došlo k poklesu DAS na 1,4
± 1,6, došlo ke zlepšení kvality života, když došlo k poklesu HAQ z 1,5 ± 0,6 na 0,5 ± 0,6. Došlo ke zlepšení všech dimenzí kvality
života.
Ve skupině s revmatoidní artritidou bylo zaznamenáno 17 nežádoucích účinků, z toho 6 závažných. Ve skupině s ankylozující
spondylitidou 4 nežádoucí účinky a žádný závažný. Nebyly zaznamenány žádné nové signály toxicity.
První zkušenosti s biosimilárním CT – P13 v národním registru ATTRA jsou pozitivní. Nebyly zaznamenány žádné nové signály
toxicity.
Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav
POSTAVENÍ METOTREXÁTU V ÉŘE BIOLOGICKÉ LÉČBY
Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha
K rozšířenému používání metotrexátu v revmatologii došlo postupně od začátku 90. let minulého století. Pro dobrou účinnost a
přijatelný bezpečnostní profil je metotrexát pro pacienty s revmatoidní artritidou lékem první volby. Podává se v monoterapii nebo
v kombinaci s jinými chorobu modifikujícími antirevmatickými léky, včetně léčby biologické. Navzdory pokroku v léčbě revmatoidní
artritidy a rozšířenému užívání biologické terapie je metotrexát stále nejčastěji používaný syntetický chorobu modifikující
antirevmatický lék. V běžné klinické praxi je při léčbě metotrexátem dosaženo požadované léčebné odpovědi přibližně u dvou třetin
pacientů. Při používání algoritmů časné léčby a principů T2T dosahuje v posledních letech zhruba polovina pacientů s časnou formou
onemocnění remise, což je provázeno výrazně pomalejší strukturální progresí. Základem úspěšné léčby metotrexátem je správně
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
zvolená dávka, která by iniciálně měla být 15 mg týdně s postupnou eskalací na 25-30 mg týdně nebo nejvyšší možnou tolerovanou
dávku s eventuální změnou na subkutánní formu přípravku při nedostatečném účinku nebo intoleranci. Diskutována bude také
účinnost různých dávek metotrexátu, pokud je podáván v kombinaci s biologickou léčbou, a nově popsaný mechanismus účinku
metotrexátu ovlivňující funkci T-regulačních lymfocytů.
Klíčová slova: metotrexát, revmatoidní artritida, kombinační léčba, monoterapie, mechanismus účinku
RIZIKA LÉČBY NESTEROIDNÍMI ANTIREVMATIKY A PARACETAMOLEM U ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO APARÁTU
Suchý D, Oddělení klinické farmakologie, Fakultní nemocnice, Plzeň
K nejzávažnějším nežádoucím i při krátkodobé léčbě NSA řadíme postižení zažívacího traktu. GIT komplikace spojené s užíváním NSA
postihují nejčastěji žaludek a duodenum, ale díky systémovému efektu dochází k možným lézím i na tenkém a tlustém střevě. Tzv.
„gastropatie indukovaná nesteroidními antirevmatiky“ se projevuje dyspeptickými potížemi, a nebo slizničními lézemi endoskopicky
verifikovanými, které se označují jako PUB (Perforace, Ulcerace, Bleeding – krvácení). Přibližně u 20 % nemocných léčených denně
NSA lze endoskopicky zjistit eroze GI sliznice nebo vředy a přibližně 60 % nemocných vyšetřovaných pro krvácení a perforace je
uživateli NSA.
Při populační studii prováděné ve španělském regionu byl hodnocen výskyt krvácení z horní části gastrointestinálního traktu u
180 995 dospělých jedinců, kteří užívali různá NSA). Byly nalezeny velké rozdíly v incidenci, kdy ze všech sledovaných NSA měl
nejmenší výskyt a nejnižší riziko krvácení z horní části GIT aceklofenak. Při hodnocení nežádoucích příhod byla celkově popsána lepší
snášenlivost a nižší výskyt gastrointestinálních a jiných nežádoucích účinků aceklofenaku ve srovnání s naproxenem, piroxikamem,
tenoxikamem a diklofenakem.
Systémové podávání NSA je spojeno s opakovaným přehodnocováním jejich kardiovaskulární rizika.
Vzhledem k tomu, že aceklofenak je strukturálně příbuzný s diklofenakem a je metabolizovaný na diklofenak, byla od září
2014 do informací o přípravku pro aceklofenak implementována stejná varování a bezpečnostní popatření jako pro selektivní
COX-2 inhibitory a diklofenak. Navíc, nedávná epidemiologická studie identifikovala zvýšené riziko nefatálního akutního
infarktu myokardu spojený s užíváním aceklofenaku. Ten je nyní kontraindikovaný u pacientů s ICHS, ICHDK, cerebrovaskulárním
onemocněním a manifestním srdečním selháním.
V poslední době se objevily publikace, které zpochybňují bezpečnost vyšších dávek paracetamolu. Rovněž britský institut NICE
provedl vlastní analýzu jeho bezpečnosti. Několik studií, které zkoumaly riziko úmrtí u dospělých uživatelů paracetamolu, prokázaly
zvýšené riziko, v jedné byl standardizovaný poměr úmrtnosti 1,9 (95% CI, 1,88 až 1,94) pro jeho uživatele vs. neuživatelé.
Výsledky jiné studie: celkové relativní riziko úmrtí 1,28 (95% CI, 1.26-1.30), a vliv denní dávky na RR úmrtí 0,95 (95% CI, 0,920,98) u pacientů s nejnižší expozicí léčivem oproti RR 1,63 (95% CI, 1,58 až 1,68) při nejvyšší expozici. Na dávce rovněž závisí riziko
kardiovaskulárních nežádoucích účinků- RR KV komplikaci 1,19 (95% CI, 0,81-1,75) při nejnižší expozici paracetamolem a 1,68
(95% CI, 1,10-2,57) při nejvyšší. Obdobně pro GIT komplikace nebo krvácení je relativní riziko při nízké expozici paracetamolem 1,11
(95% CI 1,04-1.18) a 1,49 (95% CI, 1,34-1,66) při nejvyšší. Rovněž je popisován pokles glomerulární filtrace GF v závislosti na dávce
paracetamolu, poměr šancí OR na >30% snížení GF byl 1,40 (95% CI, 0,79-2,48) - 2,19 (95% CI, 1,4 až 3,43) v závislosti na dávce.
ADENURIC ŠETŘÍ FUNKCI LEDVIN U NEMOCNÝCH S DNAVOU ARTRITIDOU
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Dna je nejčastější zánětlivé kloubní onemocnění, když postihuje více než 1 % populace a její výskyt stoupá. Terapii dny lze rozdělit
na terapii akutního dnavého záchvatu a korekci hyperurikémie. K terapii dnavého záchvatu se používají nesteroidní antirevmatika,
kolchicin nebo glukokortikoidy. Ke korekci hyperurikémie se přistupuje až po odeznění akutního záchvatu.
Prostředky k léčbě hyperurikémie lze rozdělit na nefarmakologické (dieta, abstinence a redukce váhy) a farmakologické.
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
XI. slapské symposium 2015
Medikamenty hyperurikémie lze rozdělit na urikosurika (t.č. nejsou na trhu v České republice) a urikostatika. Mezi urikostatika patří
allopurinol a febuxostat. Allopurinol se používá v dávkách 200 – 900 mg denně a je účinný, ale asi u dvou procent pacientů může
vyvolávat i závažné nežádoucí účinky. Při chronické renální insuficienci je nutné dávky allopurinolu redukovat.
Febuxostat je nový nepurinový selektivní inhibitor xanthinoxidázy, který nemá vliv na jiné enzymy purinového pyrimidinového
metabolismu. Při jeho aplikaci není nutná adjustace u renální insuficience (clearence >30 ml/min).
Ve studii FACT bylo dosaženo terapeutického cíle (hladiny kyseliny močové < 360 μmol/l) u 53 % pacientů, zatímco ve srovnávací
skupině s 300 mg allopurinolu u 21 % pacientů. Ve studii APEX (1) byl febuxostat aplikován u pacientů se středním stupněm renální
insuficience a bylo dosaženo efektu u 44 % pacientů oproti 0 pacientům po placebu. Studie EXCEL byla otevřená fáze prodloužení studie
FACT a APEX. V této studii bylo zjištěno, že větší pokles hladiny kyseliny močové je asociován s menším poklesem GFR (p < 0,001) (2).
Indikace k léčbě hyperurikémie jsou dna s častými atakami akutního zánětu, chronická tofózní dna, destrukce kloubů a urolitiáza.
Cílovou hodnotou kyseliny močové by mělo být 360 μmol/l a níže.
Febuxostat je indikován pacientům jako lék druhé linie, u nichž je: a) allopurinol kontraindikován, b) u nichž allopurinol není
tolerován, c) u nichž allopurinolem není dosaženo kyseliny močové pod 360 μmol/l.
Febuxostat je vhodným lékem pro pacienty s částečnou renální insuficiencí, u nichž prokazatelně šetří funkci ledvin. Součástí
prezentace je i kazuistika pacienta, u něhož po záměně allopurinolu za febuxostat došlo k dlouhodobé normalizaci funkce ledvin
(obr. č. 1).
1. Schumacher HR, et al. Arthritis Rheum 2008;59:1540-1548
2. Whelton A, et al. Postgraduate Med 2013;125(1):106-14
Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 Revmatologický ústav
DIACEREIN V LÉČBĚ OSTEOARTRÓZY – NOVÁ DATA O ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI
Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha
Diacerein patří do skupiny tzv. pomalu působících léků u osteoartrózy (OA). Mechanizmus účinku diacereinu je komplexní, když
inhibuje IL-1, NO, volné radikály, produkci MMP, apoptózu chondrocytů a proliferaci chondrocytů a synoviocytů. Kromě toho
stimuluje produkci TIMP a má vliv na zánětlivé buňky. Vše výše zmíněné redukuje zánět a může snižovat destrukci chrupavky.
Klinická účinnost diacereinu byla demonstrována v 35 klinických studiích s 14 740 pacienty, především u artrózy kolenních a
kyčelních kloubů. Efekt byl průkazný především na úrovni symptomů (bolest, ztuhlost), již méně průkazný na úrovni ovlivnění
struktury. V metaanalýze řady studií byl efekt diacereinu hodnocen jako střední nebo mírný, ale podobný jako u nesteroidních
antirevmatik.
Recentně byla dokončena analýza PRAC, která se zabývala bezpečností léčby diacereinem a to především otázka hepatotoxicity a
možných průjmů. Diacerein je i nadále doporučován k léčbě osteoartrózy kyčelních a kolenních kloubů. Indikace byla zpřesněna
v tom smyslu, že diacerein není dále doporučován u pacientů nad 65 let a u rapidně progredující artrózy kyčlí, kde byl efekt slabší.
K minimalizaci rizik hepatotoxicity bylo doporučeno: považovat předcházející nebo současné onemocnění jater za kontraindikaci
léčby, skrínovat pacienty před léčbou k vyloučení závažnějších případů onemocnění jater, poučit pacienty o limitovaném požití
alkoholu a být opatrný při preskripci léků se známou hepatotoxicitou.
Klíčová slova: osteoartróza, diacerein, hepatotoxicita
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
PROGRAMOVÝ SBORNÍK
Poznámky
www.revmatologicka-spolecnost.cz/slapy2015
NSA s vysokou
GIT tolerancí 1,2
Nová forma
rozpustný práš
ek
Zkrácená informace o přípravku Biofenac 100 mg potahované tablety. Biofenac 100 mg prášek pro přípravu
perorální suspenze. S: 1 tableta/ sáček obsahuje aceclofenacum 100 mg. I: Symptomatická léčba bolesti a zánětu při osteoartróze, revmatoidní artritidě a ankylozující spondylitidě. D: Perorální podání. Obsah sáčku je třeba rozpustit ve 40-60 ml
vody a ihned vypít. Přípravek Biofenac je možné užívat s jídlem. Max. dávka je 200 mg denně, užitá jako 2 oddělené dávky po
100 mg, ráno a večer. KI: Přecitlivělost na aceklofenak nebo pomocnou látku; pacienti, u kterých látky s podobným účinkem
vyvolávají astmatický záchvat, bronchospasmus, akutní rinitidu nebo kopřivku nebo pacienti přecitlivělí na tyto látky; pacienti
s aktivním krvácením nebo poruchami krevní srážlivosti; pacienti, kteří mají v anamnéze GIT krvácení nebo perforaci ve vztahu
k předchozí léčbě NSAIDs; pacienti s aktivním nebo rekurentním peptickým vředem/krvácením v anamnéze; *pacienti se závažným srdečním selháním (NYHA II –IV), ICHS, periferním arteriálním onemocněním a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním;
pacienti se závažnou jaterní nebo renální insuficiencí a během posledních tří měsíců těhotenství. ZU: Je třeba se vyhnout
současnému užití přípravku Biofenac a NSAIDs. Bylo hlášeno kdykoli během léčby GIT krvácení, ulcerace nebo perforace s varovnými příznaky i bez nich. Je třeba opatrnosti u pacientů starších, u pacientů léčených současně léky, které mohou zvyšovat
riziko ulcerace a krvácení a u pacientů s příznaky svědčícími o GIT onemocnění, s hemoragickou diatézou nebo hematologickými poruchami. *V souvislosti s NSAIDs byla hlášena retence tekutin a otoky, proto je třeba přiměřené sledování u pacientů
s hypertenzí v anamnéze a/nebo s lehkým až středně závažným městnavým SS. Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA
I), pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod a pacienti s cerebrovaskulárním krvácením
v anamnéze mají být léčeni aceklofenakem pouze po pečlivém zvážení. Protože se KV riziko aceklofenaku může zvyšovat s dávkou
a délkou expozice, má se podávat nejnižší účinná dávka po nejkratší možnou dobu. Podávání NSAID může způsobit snížení
tvorby prostaglandinů a může uspíšit renální selhání. Je třeba opatrnosti u pacientů s mírným a středně těžkým poškozením
funkce jater nebo ledvin, u pacientů se stavy, které predisponují k retenci tekutin, nebo naopak s rizikem vzniku hypovolemie, u pacientů s bronchiálním astmatem (i v anamnéze). Užití NSAID u pacientů s jaterní porfyrií může vyvolat její ataku.
Přípravek Biofenac má být vysazen při prvním výskytu kožní vyrážky, slizničních lézí nebo při jakémkoli projevu přecitlivělosti.
Plané neštovice mohou spustit závažné infekční komplikace kůže a měkkých tkání. Aceklofenak může reverzibilně inhibovat
agregaci trombocytů. Pacientům, kteří mají v anamnéze SLE, porfyrii nebo hematopoetické nebo koagulační poruchy, je třeba aceklofenak podávat s opatrností. Užití přípravku Biofenac může ovlivnit fertilitu. I: Aceclofenak může být inhibitorem
cytochromu P450 2C9. Nejsou vhodné kombinace s methotrexátem, lithiem a digoxinem, kortikosteroidy, antikoagulancii,
protidestičkovými látkami a SSRI. Opatření nebo úprava dávky může být potřebná u kombinace: methotrexát, cyklosporin,
takrolimus, ostatní NSAIDs a steroidy ( včetně salicylátů), diuretika, ACE inhibitory a sartany, kalium šetřícími diuretika, antidiabetika, zidovudin. Aceklofenak může inhibovat účinek diuretik. TaK: V průběhu prvního a druhého trimestru a během
kojení se přípravek Biofenac nesmí podávat, pokud to není nezbytně nutné. Přípravek Biofenac je kontraindikovaný ve třetím
trimestru těhotenství. NÚ: GIT - peptické vředy, perforace nebo gastrointestinální krvácení, nauzea, průjem, flatulence,
obstipace, dyspepsie, bolest břicha, melena, hematemeza, ulcerózní stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnovy choroby,
gastritida. Dále byl hlášen edém, hypertenze a SS. B: 20, 60 potahovaných tablet v blistru a krabičce. 20 sáčků s obsahem
1 dávky v krabičce. Držitel rozhodnutí o registraci: Gedeon Richter Plc. Gyömrői út 19-21 1103 Budapešť, Maďarsko.
Datum revize textu: 4. 7. 2014. *Věnujte prosím pozornost změnám v SPC!
Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek ve formě tablet je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Přípravek ve formě prášku není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se,
prosím, se Souhrnem informací o přípravku. Podrobnější informace získáte u regionálního zástupce nebo na adrese:
Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o.; Na Strži 65, Praha 4, 140 00; tel. recepce: +420 261 141 200; www.richtergedeon.cz,
e-mail: [email protected]; Lékařský informační servis: +420 261 141 215. Tato zkrácená informace je platná ke dni:
25. 5. 2015.
Reference: 1) Castellsague J, et al. Safety of NSAIDs (SOS) Project.
Drug Saf. 2012; 35(12):1127-46. 2) Llorente M, Tenías J, Zaragoza A.
Rev. Esp. Enferm. Dig. 2002; 94(1): 13-8.
Biofenac Inzerce 148x105 spad_04.indd 1
21.5.2015 13:54:11
25. – 27. listopadu 2015
Lečebné sanatorium Ak ademik Běhounek
Lázeňský hotel Radium Palace
J á c hy m o v s k é
revmatologické
d ny 2 0 1 5
Pořadatel: Česká revmatologická společnost ČLS JEP
ve spolupráci s akciovou společností Léčebné lázně Jáchymov
Organizace: Congress Prague
Informace, on-line registrace
www.revmatologicka-spolecnost.cz/jachymov2015
60.
VÝROČNÍ
SJEZD
Č E S K Ý C H
A SLOVENSKÝCH
REVMATOLOGŮ
27. 9. – 1. 10. 2016
B R N O
BVV – Rotunda, Morava
Pořadatelé:
Česká revmatologická společnost
ČLS JEP
a Slovenská reumatologická
spoločnosť SLS
Organizátor:
Congress Prague
www.revmatologicka-spolecnost.cz/crs2016
8 – 10, December 2016
8 – 10, December 2016 I PRAGUE, CZECH REPUBLIC
Organizers: Rheumatological Societies of participating countries:
Local organizer: Czech Society of Rheumatology
www.cecr2016.cz
PRAGUE, CZECH REPUBLIC
Clarion Congress Hotel Prague
11th Central European Congress
o f R h e u m a t o l o g y