Sérologická diagnostika neurosyfilis

Sérologická diagnostika neurosyfilis
Přesto, že po letech minimálního výskytu syfilis v závěru 20. století je u nás
dosud často možnost tohoto onemocnění v diagnostické rozvaze
podceňována, současný vývoj epidemiologické situace v ČR je značně
nepříznivý (ÚZIS – publikace Pohlavní nemoci).
Syfilis (lues, příjice) je velmi závažné celkové onemocnění, které může
postihnout jakoukoliv tkáň nebo orgán v těle včetně centrálního nervového
systému (CNS). Právě z liquoru bylo poprvé úspěšně izolováno a
pasážováno Treponema pallidum subsp. pallidum (TPP) – původce příjice
(Nichols a Hough, 1912). V éře molekulárně diagnostických metod byla již
jasně prokázána invaze treponemat přes hematoencefalickou barieru velmi
časně po vstupu bakterie do organismu.
Syfilitická onemocnění mozku se vyznačují symptomatickou
mnohotvárností, pestrostí příznaků i průběhů. Přicházejí jak v souvislosti s III. stadiem
infekce (roky, obvykle až desítky let po nákaze), tak i v průběhu časné lues. Mohou se
manifestovat jako aseptická meningitida, postižení cév typu vaskulitidy (s příznaky cévní
mozkové příhody), periferní léze hlavových nervů (zvláště II, VI, VII a VIII), pozdní
parenchymatózní postižení (progresivní paralýza, tabes dorsalis) atd. Pro jejich rozvoj je
významná neuroinvazivita TPP a zároveň imunoreaktivita makroorganismu. Z hlediska
praktického je stejný diagnostický algoritmus a přístup k léčbě aplikován i u případů oční
příjice – uveitis, postižení zrakového nervu aj. Poprvé byly patologie v liquoru popsány na
počátku 20. století (Wile a Stokes, 1914). Studie prokázaly abnormální nález v mozkomíšním
moku u 50 až 70% pacientů se syfilis I. a II. stadia. Podle Lukehart et al. u 30% nemocných
v těchto stadiích byla treponemata izolována na laboratorních zvířatech (RIT- rabbit
inoculation test). U lidí s pozdní latentní syfilis jsou abnormality v liquoru méně obvyklé, což
ukazuje na možnost přirozené clearence i u neléčených pacientů. Pozorování
z preantibiotické éry zaznamenala zvýšené riziko rozvoje terciární formy neurolues právě u
nemocných s prokázaným patologickým nálezem v CSF (cerebrospinal fluid). V současné
době pravděpodobně běžné podávání antibiotik v průběhu lidského života vede k zcela
minimální manifestaci terciárního stadia včetně postižení CNS. CNS, s ohledem na špatnou
distribuci benzyl-penicilinu za hematoencefalickou barierou, je ale považováno za možný
rezervoár treponemat a zdroj relapsů syfilis po léčbě zejména u HIV pozitivních. Vyšetření
lumbální punkce je dnes nutné zejména u symptomatických (neurologické a/nebo
psychiatrické obtíže) a případně u imunosuprimovaných pacientů a při selhání léčby,
nepatří již k obligátnímu testovacímu schématu u všech nemocných s prokázanou příjicí
(CDC STD Guidelines).
V laboratorním průkazu neurosyfilis má rozhodují roli cytologické, sérologické a
biochemické vyšetření. Prokazujeme zánětlivé změny - lymfocytární pleocytózu > 5
lymfocytů/µl, zvýšenou hladinu proteinů, intrathekální syntézu IgG a IgM, hypoglykorarachii
(až v 50%) atd. Kromě toho v séru i liquoru detekujeme protilátky produkované při luetické
infekci – netreponemové protilátky (antikardiolipinové) a specifické treponemové protilátky
proti TPP. Pro verifikaci onemocnění CNS je nutné vždy vyšetřit sérum a liquor
odebrané ve stejný den (stanovení poruchy hematoencefalické bariéry a intratekální
syntézy Ig) a použít vhodná diagnostika pro vyšetření liquoru – z netreponemových testů
VDRL-mikro, z treponemových TPHA, FTA-ABS, některé ELISA testy. Význam PCR testu
je omezen nepravidelnou dostupností TPP v moku.
S ohledem na riziko pasivní kontaminace sérovými protilátkami je třeba stanovit jejich
intratekální produkci. Toto je možné s pomocí výpočtu dle Reibera, nebo tzv. TPHA indexu,
porovnáním titru TPHA v liquoru k albuminovému kvocientu (poměr albuminu v liquoru
k albuminu v séru), při hodnotách indexu v rozmezí 70 - 500 je diagnóza pravděpodobná, při
indexu > 500 vysoce pravděpodobná .
VDRL test je považován za vysoce specifický, ale málo senzitivní (zejména na počátku
infekce). Proto je vhodné doplnit jej FTA-ABS metodikou. Negativní nález v FTA-ABS
výrazně snižuje pravděpodobnost postižení CNS. Přesto však negativní laboratorní vyšetření
liquoru (včetně negativního přímého průkazu TPP) diagnózu neurolues nevylučuje
bezvýhradně, rozhoduje vždy klinický stav a anamnéza pacienta. V tom zůstává půvab a
složitost ars medici.