Aktualizovaný formulář pro MAXIS® kompresivní punčochy

Kompresivní zboží MAXIS® na míru - kruhové pletení
 Žádost o CENOVOU KALKULACI
MAXIS a. s.
Na Potůčkách 163
757 01 Valašské Meziříčí
Fax: +420 571 616 271
Tel.: +420 571 633 511
e-mail: [email protected]
www.maxis-medica.cz
 Závazná OBJEDNÁVKA
- dle cenové kalkulace číslo*: ……….....
( * vypište pouze v případě že bylo žádáno
o cenovou kalkulaci)
Odběratel: .....................................................................................................................................................
Adresa: ...........................................................................................................................................................
IČO: ................................................................ DIČ: ........................................................................................
Tel./Fax: ..........................................................................................................................................................
Druh výrobku a kódy úhrad (zatrhněte vždy jen jeden požadovaný druh)
Základní provedení, barva bílá
Druh výrobku
Nadstandardní provedení
speciální požadavky 
Nadstandardní provedení 
Mj
Kód ZP 45400
Kód ZP 45401
Kód ZP 45400
Kód ZP 45401
-
 + 170,- Kč, DP
Kód ZP 45402
MICRO PROTECTION
BAVLNA



 + 220,- Kč, DP

-
AD
1 pár

AF
1 pár
-

-
AF krajka
1 pár
-

-
 + 280,- Kč, DP

-
AF lem
1 pár
-

-
 + 280,- Kč, DP

-
AG
1 pár
-

-
 + 230,- Kč, DP


AG krajka
1 pár
-

-
 + 290,- Kč, DP


AG lem
1 pár
-

-
 + 290,- Kč, DP


AG-HB (s upínáním)
1 ks

-
 + 170,- Kč, DP


-
AT
1 ks
-

-
 + 290,- Kč, DP


AT-U (těhotenské)
1 ks
-

-
 + 340,- Kč, DP

-
AT-H (pánské)
1 ks
-

-
 + 340,- Kč, DP

-
Pozn:
 nadstandardní provedení - barevné provedení, micro vlákna s antibacteriální a protiplísňovou úpravou MICRO PROTECTION
 nadstandardní provedení a provedení se speciálními požadavky (viz. zadní strana formuláře), barevné provedení, micro vlákna s antibakteriální a protiplísňovou úpravou
MICRO PROTECTION nebo bavlněná vlákna s antibakteriální a protiplísňovou úpravou MICROCAPSULE SILVER a ALOE VERA
DP s uvedeným doplatkem pacienta v uvedené výši za nadstandardní provedení, tělová barva, micro vlákna s antibacteriální a protiplísňovou úpravou MICRO PROTECTION
Souhlas pacienta s doplatkem ve výši: ...................Kč
Délkové míry v cm:
Levá
...............................................................................
Telefon: ...................................................................
Číslo pojišťovny pacienta: ....................................
Věk: ........................................................................
Kompresivní třída: I.
II. III.
POZOR: Je třeba uvést všechny příslušné obvodové míry!!! Pro každou
obvodovou míru je nutná míra délková!!! Délkové míry se měří na vnitřní
straně nohy, od paty k příslušnému měřícímu místu.
Kompresivní výrobky zhotovené na míru jsou hrazeny pojišťovnou do výše
úhrady a kódu schváleného revizním lékařem pojišťovny. Míry odebírejte
ráno na končetině bez otoku. Za případné chyby v naměřených velikostech
a kódech ručí objednávající. Kompresivní punčochy na míru nelze
vyměňovat. Není-li sjednáno jinak, je výrobek zasílán pouze na dobírku!!!
Pozn: Zakázky na míru hrazené plně z prostředků veř. zdrav. pojištění, jsou
v základním provedení plně funkční a nejméně ekonomicky náročné.
BAVLNA
 světlá
 bronz
 bronz
levá:
Obvodové
míry v cm:
.................
A-H:
.................
A-G:
.................
.................
A-F:
.................
.................
A-E:
.................
.................
A-D:
.................
.................
A-C:
.................
.................
A-B1:
.................
.................
A-B:
.................
.................
se špicí
................. cm
bez špice
................. cm
Datum a razítko:
Provedení špice:
 otevřená
 uzavřená
h
k
g
g
f
f
e
d
c
Délka chodidla:
pravá:
t
Pravá
A-T:
Barevné provedení:
MICRO PROTECTION
podpis pacienta
b1
Délkové míry od místa A
Jméno pacienta: ........................................................
.............................................
e
d
c
b1
b
y
b
y
a
a
se špicí
Objednatel:
A
bez špice
Podpis:
Platnost formuláře od 01/01/2012
form1/0112/0036
Přehled kódů a úhrad od 1. 1. 2012
Kód VZP
Název ZP
Doplněk názvu
Maximální
úhrada VZP
Specifikace
preskrip.
omezení
0045400
Zakázkově
• KEP lýtkové (pár)
zhotovovaný ZP
• stehenní úchyt pas (kus)
kompresivní kruhové
• pažní návlek bez
pletení II.K.T., III.K.T. rukavice (kus)
• rukavice (kus)
500,00 Kč
DER,CHI,INT
J16
0045401
Zakázkově
• KEP stehenní (pár)
zhotovovaný ZP
• polostehenní (pár)
kompresivní kruhové
• pažní návlek komplet
pletení II.K.T., III.K.T. + rukavice (kus)
• kalhoty punčochové (kus)
1 000,00 Kč
DER,CHI,INT
J16
0045402
Zakázkově
*Speciální složitá výroba
zhotovovaný ZP
• důvod atypické míry
kompresivní kruhové
HK,DK., návlek komplet
pletení II./III./IV K.T.
s úchytem
2 000,00 Kč
DER,CHI,INT
J16
*viz.metodika VZP: speciální pažní návleky, rukávce, speciálně vyrobené složité KEP, nutnost např. z důvodu kožní Dg.
antiseptický materiál apod., velmi atypické rozměry vyžadující komplikované, velmi složité nastavení programu stroje. Indikace
podrobně zdůvodněná předepisujícím lékařem.
Speciální požadavky – speciální složitá výroba Kód ZP 45402
 komprese ve špici
 komprese přes břicho
 neklouzavý lem na začátku punčochy – chodidle (u punčoch bez špice)
 otvor místo klínu u punčochových kalhot
 legíny
 punčochové kalhoty jen na jednu končetinu
Jiné speciální požadavky:
Platnost formuláře od 01/01/2012