stažení

Objednávky faxem u MAXIS • Fax +420 571 616 271
Pacient: (jméno, příjmení) .............................................................................................................................................. Rok narození: ...........................................................
Kód ZP pojištěnce: ............................................................................................................................................................. Tel.:.......................................................................................................
Lékař:......................................................................................................................................................................................... Odběratel:...............................................................................................................
Pracoviště:................................................................................................................................................................. Adresa:................................................................................................................
Jméno:......................................................................................................................................................................... Telefon:...............................................................................................................
Výrobek: Název:................................................................................................................................................. Kód VZP:...........................................................................................................
od levé končetiny Obvod levé končetiny
Obvod pravé končetinyObvod pravé končetiny
al
měřeno při stažení
normal
Délky
měřeno při stažení normal
měřeno při stažení
měřeno při stažení normal
cT
levá
cT
cH
cK
cG
cF
cE
cD
cC
cB1
cB
cY
cA
Délky
lK1T
lK2T
lK1T
pravá
levá
lH
lK1
pravá
lH
lK1
cH
cK
cG
cG
cG
lG
lG
cF
cF
cF
lF
lF
cE
cE
lE
lE
cD
cC
lD
lC
lD
lC
cB1
lB1
lB
lB1
cB
cY
cA
cD
cC
cD
cC
cB1
cB1
cB
cY
cA
cB
cY
cA
Model
Komprese
¨ mediven sensoo
Sedová část Levá noha
Pravá noha (CCL 2)
¨ mediven mondi
(CCL 2, 3)
cE
KT 1 2 3 4
¨¨¨¨
¨¨¨¨
¨¨¨¨
¨ mediven 550
(CCL 1, 2, 3, 4)
Varianta
Standardní zakončení
l kolenní jamka
levá
Počet
¨ medi Magenta ¨ kus ______
¨ Navy
¨ Anthracite
¨ Moss-green
¨ Cherry-red
Volitelné zakončení
¨ lýtková punč. (AD)
Doplňky
l
pravá
levá
Specifikujte speciální
přání - eliptický tvar
Spe
přá
lB
měřeno
od podložky
Barva
¨ Světlá
¨ Cashmere
¨ Karamel
¨ Černá
¨ Aqua
lK2
měře
od po
Chodidlo
l Z _______ cm (celkem)
¨ se špicí
l Ai _______ cm (vnitřní)
¨ bez špice
¨ jemná špice l A _______ cm (vnější)
(pouze mediven® 550) Pas
Klín
¨ Rozšíření na ploše chodidla
¨ stehenní punč. (AG)
¨ Y pletací značka (90° pata)
Mírně šikmé
¨ punč. kalhoty (AT)
¨ pánské PK (ATH)
¨ Strmé šikmé
¨ Eliptické provedení*
¨ Perforovaný lem
¨ Trikot
¨ Rovné
¨ Pletací značka u "D"
¨ Pás
¨ Síťované
¨ Extra dlouhá délka
¨ Pletené zakončení ¨ Kompresivní
¨ těhotenské PK (ATU)
¨ punč. pro jednu končetinu (ATE)
(l K1 nutná míra)
¨ ______cm polokomprese
¨ BT / CT / ET / FT
Nadstandardní doplňky*
design vzory mediven®550:
¨ _______ cm protiskluzová výplň ve stehenní části - vodorovná (Standard 15 cm)
¨ _______ cm protiskluzová výplň nad kolenem - svislá (Standard 8 cm)
¨ Stars
¨ Ribs
¨ Pyramids
Speciální požadavky
¨ _______ cm protiskluzová výplň vzadu přes šev - svislá (Standard 8 cm)
Silver/Stříbro
¨ “Y” - C
¨ “Y” - D
¨ levá
(pouze mediven mondi)
®
¨ Lymfatická výstylka
¨ pravá
¨ Hedvábná výplň
levá ¨ uvnitř ¨ vně ¨ zip
¨ “Y” - G
¨ Kapsa/Vak
pravá ¨ uvnitř ¨ vně ¨ zip
Prosím urči/zakresli přesnou oblast
Uchycení
¨ Profil lemu (5 cm)
Obvod:
Levá_______________ cm
¨ Silikonový lem ¨ úzký 2.5 cm ¨ široký 5 cm
Pravá_______________ cm
¨ Silikový lem s motivem (5 cm)
¨ Úchyt v pase
¨ levá
¨ pravá
* nadstandardní provedení, hrazeno pacientem - viz přehled kódů a úhrad
form3/05.15/0364
mediven® - kompresní návleky na dolní končetiny vyrobené technologií plochého pletení
Telefon:....................................................................................................................................................................... IČO:...................................................... DIČ:........................................................
POZOR ZMĚNA!!!
Od 1. 10. 2012 je měrnou jednotkou u všech produktů 1ks.
Úhrada ZP
v Kč
Doporučený
doplatek
pacienta v Kč
LÝTKOVÁ PUNČOCHA, A-D , II.KT, MEDIVEN
1724,-
0,-
161149
POLOSTEHENNÍ PUNČOCHA, A-F , II.KT, MEDIVEN
2147,-
0,-
161150
STEHENNÍ PUNČOCHA, A-G, II.KT, MEDIVEN
2371,-
0,-
161151
PUNČOCHOVÉ KALHOTY, A-T, II.KT, MEDIVEN
6308,-
0,-
161152
PUNČOCHOVÉ KALHOTY, A-TH PÁNSKÉ , II.KT, MEDIVEN
6494,-
0,-
Kód VZP
Název
161148
161153
LÝTKOVÁ PUNČOCHA, A-D , III.KT, MEDIVEN
1862,-
0,-
161154
POLOSTEHENNÍ PUNČOCHA, A-F , III.KT, MEDIVEN
2366,-
0,-
161155
STEHENNÍ PUNČOCHA, A-G, III.KT, MEDIVEN
2650,-
0,-
161156
PUNČOCHOVÉ KALHOTY, A-T, III.KT, MEDIVEN
6820,-
0,-
161157
PUNČOCHOVÉ KALHOTY, A-TH PÁNSKÉ , III.KT, MEDIVEN
7024,-
0,-
161158
LÝTKOVÁ PUNČOCHA, A-D , IV.KT, MEDIVEN
1862,-
0,-
161159
POLOSTEHENNÍ PUNČOCHA, A-F , IV.KT, MEDIVEN
2366,-
0,-
161160
STEHENNÍ PUNČOCHA, A-G, IV.KT, MEDIVEN
2650,-
0,-
161161
PUNČOCHOVÉ KALHOTY, A-T, IV.KT, MEDIVEN
6820,-
0,-
161162
PUNČOCHOVÉ KALHOTY, A-TH PÁNSKÉ , IV.KT, MEDIVEN
7024,-
0,-
*
Lymfatická výstylka 1ks
0,-
492,-
*
Hedvábná výplň 1ks
0,-
492,-
*
Kapsa/Vak 1ks
0,-
492,-
*
Zip do 30 cm 1ks
0,-
701,-
*
Zip od 30 cm 1ks
0,-
1229,-
*
Stříbro 1ks "Y" - C
0,-
347,-
*
Stříbro 1ks "Y" - D
0,-
420,-
*
Stříbro 1ks "Y" - G
0,-
626,-
*
Eliptické provedení
0,-
422,-
Souhlas pacienta s doplatkem ve výši v Kč
Podpis pacienta: ........................................................................................................
Standard colours
Design vzory
Trend colours
mediven 550 leg
Stars
ceny platné od 1. 3. 2016
Ribs
Pyramids
form3/03.16/0364
mediven® - kompresní návleky na dolní končetiny vyrobené technologií plochého pletení
Přehled kódů a úhrad od 1. 3. 2016 a ceník nadstandardních doplňků