Zde si můžete stáhnout celý článek.

Implantologie
Chirurgie sinus maxillaris: anatomie a pokročilé diagnostické metody
Tiziano Testori, MD, DDS*
Zabýváme-li se terapeutickým plánem pro oblast distální maxily, nemůžeme vynechat posouzení stavu čelistní dutiny. V případech, kdy došlo pneumatizaci Antrum Highmori nebo
k resorpci alveolární kosti, může být nezbytné provést augmentaci kosti typu sinus-lift proto, abychom pacienta byli schopni rehabilitovat pomocí protetické konstrukce nesené implantáty. V optimálním případě bychom pomocí pokročilých diagnostických technologií jako např. počítačová tomografie (CT), měli zobrazit anatomické struktury zahrnující
Schneiderovu membránu, hlavní arterie a nervy a především všechna kostní septa. Je nezbytné posoudit, existují-li k sinus-liftu také alternativní postupy. Nelze-li se však augmentaci vyhnout, měli bychom mít dokonalou představu o anatomii sinus maxillaris, která je
stručně popsána v následujícím článku.
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v časopise Journal of Implant and Reconstructive Dentistry®, č. 1, ročník 3, 2011)
Úvod
Při zvažování léčebného plánu pro maxilu, který se týká také distálních úseků horní čelisti, je zapotřebí pečlivě zhodnotit stav čelistní dutiny.
Pneumatizace této dutiny může ovlivňovat objem
zbývající kosti. Uvážíme-li tendenci alveolárního
hřebene progresivně resorbovat po ztrátě zubů
a typicky horší kvalitu kosti v postranním úseku
horní čelisti, rehabilitace této oblasti pomocí protetické konstrukce nesené implantáty představuje
tradiční problém.
Zubní lékaři se původně snažili řešit problém
s nedostatkem alveolární kosti zhotovováním náhrad s distální extenzí, které byly neseny implantáty umístěnými v meziální části maxily nebo
kombinací dlouhých implantátů meziálně a krátkých implantátů distálně. Koncem 70. let min stol.
však Tatum1 a Boyne2 publikovali alternativní postup: augmentaci typu sinus lift za účelem rozšíření možností pro zavedení nitrokostních implantátů. Od té doby byly vyvinuty různé postupy pro
tuto augmentaci a bylo publikováno velké množství odborné literatury na dané téma potvrzující,
že je tato metoda předpověditelně úspěšná3. Současně však také docházelo k rozvoji alternativních
řešení, mezi které řadíme krátké implantáty s drsným povrchem či angulované implantáty zaváděné různými způsoby.
*Assistant Clinical Professor and Head of the Section of
Implant Dentistry and Oral Rehabilitation, Department of
Odontology, at the University of Milan, I.R.C.C.S., Galeazzi Institute (Chairman Prof. R.L. Weinstein), Milan,
Itálie
Quintessenz, 21. ročník, duben 2012
Cílem tohoto článku je stručně shrnout roli počítačové tomografie (CT) v případech, kdy zvažujeme augmentaci v oblasti sinus maxillaris.
Role počítačové tomografie
při augmentaci typu sinus-lift
Došlo-li k výrazné resorpci alveolárního výběžku a není-li k dispozici dostatek kosti pro zavedení implantátů, hraje diagnostické zobrazení zásadní roli v tom, že nám může poskytnout nezbytné
a spolehlivé informace4, 5. V porovnání s tradiční
rentgenologickou diagnostikou (ortopantomogram, intraorální snímek) nabízí CT podstatné výhody a proto je musíme považovat za zásadní prechirurgickou diagnostickou metodu (obr. 1–3)6–8.
S trojrozměrnou rekonstrukcí založenou na datech získaných z CT se morfo-volumetrická analýza prostoru pro zavádění implantátů stává poměrně jednoduchou záležitostí. Informace denzitometrického charakteru pak skýtají výrazně vyšší diagnostickou spolehlivost ve srovnání s tradičními diagnostickými metodami. Elektronické rekonstrukce jsou nyní dostupné v různých variantách zobrazení, které syntetizují obrovské množství informací, jež jsou obsaženy ve stovkách
axiálních snímků. Tyto snímky jsou navíc
k dispozici okamžitě, jsou diagnosticky výstižné
a operatér je schopen je snadno interpretovat.
Kombinace dat získaných z CT scanu spolu
s počítačem navigovaným systémem pro zavádění
implantátu jako např. Tapered Navigator® Kit
(BIOMET 3i) umožňují zavádění implantátů navzdory anatomickým omezením. Navigace pomocí CT dává zubním lékařům možnost s velkou
přesností stanovovat rozměry kosti i dalších anatomických struktur a poměrně snadno lze určit ta45
Implantologie
Chirurgie sinus maxillaris: anatomie a pokročilé diagnostické metody
Obr. 1 Trojrozměrná rekonstrukce maxily ve vysokém rozlišení.
Obr. 2 Virtuální endoskopie pomocí VRT superimpozice měkkých tkání může posloužit k ověření průchodnosti hiatus semilunaris.
Obr. 3 Virtuální endoskopie použitá k analýze polohy zubů ve
vztahu ke dnu čelistní dutiny.
Obr. 4 Frontální část sinus maxillares. Je zde zřetelná hyperpneumatizace levého antra a atrofie alveolárního výběžku
jako následek ztráty zubů.
ké denzitu kosti. Následně je pak možné zhotovit
přesnou chirurgickou šablonu. Použití všech jmenovaných pomůcek pak v některých případech dovoluje zavést implantáty i v situaci, kdy je objem
kosti pod sinus maxillaris minimální.
Nemůžeme-li se už sinus-liftu vyhnout, tvar laterálního okna může záviset na celé řadě anatomických faktorů i volbě augmentačního materiálu. Pro plánování funkčně i esteticky optimální
protetické rekonstrukce jsou velmi důležité informace o kostní denzitě, corticalis maxily a stupni
resorpce alveolárních výběžků. Totéž se týká
i případného patologického postižení dutiny ústní
či paranasálních dutin.
Při plánování sinus liftu je velmi důležité, abychom ověřili fyziologický stav nosních průchodů.
Zásadní důležitost pak má neporušený stav ostiomeatálního komplexu, což je morfologickofunkční jednotka sloužící drenáži a provzdušnění
předních ethmoidálních sklípků, sinus maxillaris
i sinus frontalis. CT umožňuje přesné zhodnocení
všech složek tohoto komplexního systému a případné odhalení odchylek či poruch (např. bulla
conchae, deviace septa nebo zánět v oblasti meatus semilunaris). Při zákroku je pak samozřejmě
zcela nezbytné respektovat struktury kolem hiatus
semilunaris.
46
Přehledná anatomie sinus maxillaris
Všechny paranasální dutiny, jež jsou součástí
maxily zvlhčuji a ohřívají vdechnutý vzduch. Také
tepelně izolují vyšší nervová centra, chrání bazi
Quintessenz, 21. ročník, duben 2012
Implantologie
Chirurgie sinus maxillaris: anatomie a pokročilé diagnostické metody
Obr. 5 Vztah mezi dutinou nosní a sinus maxillaris.
Obr. 7 Hiatus semilunaris je zpravidla oválný a má rozměry
6 x 3,5 mm.
Obr. 6 Nástroj vstupuje skrze apertura pyriformis a dotýká se
mediální stěny antra (laterální stěny dutiny nosní).
se však dno čelistní dutiny resorbuje a kolem kořenů se mohou tvořit dehiscence. Hroty kořenů pak
ční do čelistní dutiny a bývají kryté pouze Schneiderovou membránou a tenoučkou corticalis (která
však může někdy i chybět). Proto bychom
u podobných kořenů vyčnívajících do čelistní dutiny měli velmi pečlivě dbát na to, abychom neporušili Schneiderskou mebránu.
Do chirurgického zákroku v čelistní dutině nejčastěji zahrnujeme mezio-vestibulární a mediální
kostní stěnu. Na mediální stěně někdy nacházíme
ještě akcesorní spojení čelistní a nosní dutiny. Je-li
tomu tak, měli bychom být schopni jej identifikovat ještě před zákrokem typu sinus-lift, abychom
se vyhnuli elevaci membrány až do této výše.
Schneiderova membrána
lební před traumatem, ovlivňují fonaci působíce jako nepřímá rezonanční skříň, a přispívají ke snížení hmotnosti obličejového skeletu9, 10. Nejrozsáhlejší paranasální dutina – sinus maxillaris – je ohraničena mediální stěnou, která ji odděluje od dutiny
nosní, posteriorní stěnou zakončenou tuberositas
maxillae, mesio-vestibulární stěnou obsahující nervově-cévní svazek, horní stěnou, která zároveň tvoří dno orbity, a kaudální stěnou, která sousedí s alveolárním výběžkem a která tvoří vlastní dno sinus
maxillaris (obr. 4 a 5)11. Sinus maxillaris komunikuje s homolaterální fossa nasalis skrze přirozený
otvor umístěný posterio-superiorně na mediálně
stěně (obr. 6 a 7). U dospělých s kompletním chrupem je dno čelistní dutiny nejsilnější stěnou, která
ohraničuje čelistní dutinu. Se zvyšujícím se věkem
Quintessenz, 21. ročník, duben 2012
Tato mukózní membrána vystýlá vnitřní stěny
sinus maxillaris a je tvořena pseudovrstevnatým
řasinkovým epitelem (obr. 8–10). Sero-mukózní
žlázy se nacházejí v lamině přímo pod epitelem,
zejména v okolí hiatus semilunaris. Normální
tloušťka Schneiderovy membrány se pohybuje od
0,13 mm do 0,5 mm. Při zánětech či alergických
reakcích však může docházet k jejímu ztluštění –
lokalizovanému (v pruzích) či generalizovanému.
V těchto případech může být nezbytné, aby otolaryngolog před operací typu sinus lift nejprve uvedl čelistní dutinu do fyziologického stavu.
Progresivní změny, chybění zubů a resorpce kosti
V případech, kdy v horní čelisti chybějí zuby, se
kost alveolárního hřebene může ztenčit na méně
než 1 mm. K tomuto jevu může přispívat celá řada
faktorů. Zuby a jejich zatížení spojené s přenosem
žvýkacích sil stimulují alveolární kost a omezují
47
Implantologie
Chirurgie sinus maxillaris: anatomie a pokročilé diagnostické metody
Obr. 8 Znázornění mukózy Schneiderovy membrány a jejích
buněčných složek.
Obr. 9 Zobrazení řasinkového epitelu, který posouvá mukózní sekret.
Obr. 10 Tenká Schneiderova membrána.
Obr. 11 Underwoodovo septum v antru.
její resorpci. Bezprostředně po avulzi zubu se
zpravidla objevuje typická remodelace kosti.
Vertikální resorpce kosti se později stabilizuje
a probíhá rychlostí cca 0,1 mm/rok; existuje tu
však velmi výrazná individuální variabilita. Ke
zrychlení resorpce kosti mohou přispívat další
faktory, mezi které řadíme hormonální nerovnováhu, metabolické faktory, zánět a také specifické
celkové patologické procesy. Na resorpci kosti má
dále vliv pohlaví a věk.
Dno čelistní dutiny se s věkem prohlubuje kraniokaudálně, zatímco resorpce alveolárního výběžku probíhá opačným směrem. Vertikální nedostatek kosti pak často vyžaduje použití augmentačních materiálů nebo provedení zákroku typu sinus-lift před zavedením implantátů.
Progresivní resorpce distálních částí maxilárního alveolárního hřebene postupuje podle dobře
definovaného vzorce, který se liší od resorpčního
vzorce frontálních částí maxilly a zahrnuje opakovatelné a předpověditelné morfologické změny.
Cawoodův a Howellův systém pro klasifikaci atrofie maxily založený na morfologických rozdílech ve výši zbytkového alveolárního hřebene12 je
nesmírně užitečnou prechirurgickou diagnostickou pomůckou, protože vzhled hřebene je zpravidla spojen s horizontálním a vertikálním rozměrem kosti, do které lze případně zavést implantát.
48
Kostní septa
V sinus maxillaris se často nacházejí kostní septa vycházející ze dna dutiny (obr. 11 a 12). NaQuintessenz, 21. ročník, duben 2012
Implantologie
Chirurgie sinus maxillaris: anatomie a pokročilé diagnostické metody
Obr. 12 Jiné Underwoodovo septum.
Obr. 13 Cévní zásobení sinus maxillaris.
Obr. 14 Průměr této a. alveolaris nalezené při zákroku typu sinus lift byl téměř 3 mm.
Obr. 15 N. infraorbitalis se po výstupu z for. infraorbitale dělí
na menší větvičky – zde patrno na humánním preparátu.
zývají se Underwoodova septa a mohou rozdělovat
distální část antrum Highmori do četných oddělení
nazývaných posteriorní recesy. V některých případech mohou dokonce dosahovat ode dna čelistní
dutiny až k jejímu stropu a vytvářet tak v podstatě
dvě čelistní dutiny13. Odhady výskytu podobných
sept se pohybují od 16 do 58 %14–17.
Vznik Underwoodových sept může být spojen
se skutečností, že ke ztrátě zubů dochází v různých
fázích života. Bezzubé oblasti se mohou resorbovat způsobem, který vede k rozdílné úrovni dvou
sousedících částí čelistní dutiny. Někteří autoři se
domnívají, že kostní septum se může vytvořit
v oblasti mezi dvěma resorbujícími se oblastmi za
účelem optimálního přenosu žvýkacích sil. Po úplné ztrátě zubů septa někdy postupně vymizí18.
Trojrozměrná diagnostika přítomnosti kostních sept je důležitá pro plánování velikosti, tvaru a umístění antrostomie při zákroku typu sinus
lift a zejména pak pro separaci Schneiderovy
membrány od septa v průběhu chirurgického výkonu.
Quintessenz, 21. ročník, duben 2012
Vaskularizace
Cévní zásobení sinus maxillaris zajišťují tři arterie; a. infraorbitalis, a. nasalis posterior lateralis
a a. alveolaris superior posterior (obr. 13 a 14).
Přestože bychom jejich přítomnost měli před zákrokem prověřit, abychom se vyhnuli většímu krvácení při chirurgickém výkonu, závažnější krvácení bývají vzácná, protože arterie zpravidla neprobíhají skrze operovanou oblast19.
49
Implantologie
Chirurgie sinus maxillaris: anatomie a pokročilé diagnostické metody
Inervace
Inervaci sinus maxillaris zajišťuje přímo n. maxillaris, jako druhá větev pátého hlavového nervu.
Ramus posterior medialis a r. alveolaris superior
inervují distální části dna čelistní dutiny a samozřejmě moláry a premoláry. R. alveolaris superior anterior inervuje ventrální stěnu sinu a plexus
dentalis superior nacházející se pod Schneiderovou membránou.
Některé větévky se z n. infraorbitalis oddělují
ještě před výstupem tohoto nervu z for. infraorbitale (obr. 15). Inervují mediální stěnu antra. Na inervaci antrální mukózy se rovněž podílejí větévky
z ganglion pterygopalatinum a ganglion sphenopalatinum.
Klinický význam
Každý zubní lékař ošetřující oblast distální maxilly musí mít jasnou představu o anatomii sinus
maxillaris. Použití CT před zahájením terapie
u pacientů s výraznou resorpcí kosti v distálních
úsecích horní čelisti může poskytnout neocenitelné a přesné informace o stavu a objemu kosti, popř. dalších strukturách. Tyto informace pak usnadňují volbu vhodné terapie včetně zákroků typu sinus-lift.
res. In: Testori T, Del Fabbro M, Weinstein R, Wallace S (eds). Maxillary
Sinus Surgery and Alternatives in Treatment. London: Quintessence, 2009:
326–341.
4. Dula K, Buser D, Porcellini B, et al. Computed tomography/oral implantology (I). Dental CT: A program for the computed tomographic imaging of the
jaws: The principles and exposure technic. Schweiz Monatsschr Zahnmed
1994; 104: 450–459.
5. Dula K, Buser D. Computed tomography/oral implantology. Dental CT: A
program for the computed tomographic imaging of the jaws. The indications
for preimplantological clarification. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1996; 106:
550–563.
6. Schom C, Engelke W, Kopka L, et al. Indications for dental-CT. Case reports.
Aktuelle Radiol 1996; 6: 314–324.
7. Testori T, Sacerdoti S, Barenghi A, et al. La tomografia assiale computerizzata nella moderna implantologia: Reali vantaggi per una corretta programmazione chirurgico-protesic; dose assorbita dal paziente. Ital J Osseointegration
1993; 1: 19–28.
8. Belloni GM, Testori T, Francetti L, et al. TC spirale in implantologia.
Valutazione della dose radiante assorbita. Dental Cadmos 1999; 2: 55–58.
9. Blanton PL, Biggs NL. Eighteen hundred years of controversy: The paranasal
sinuses. Am J Anat 1969; 124: 135–148.
10. Ritter FN, Lee D. The Paranasal Sinuses, Anatomy and Surgical Technique.
St. Louis: The Mosby Company, 1978: 6–16.
11. McGowan DA, Baxter PW, James J. The Maxillary Sinus and Its Dental
Implications. Oxford: Wright, Butterwor th-Heinemann Ltd., 1993: 1–125.
12. Cawood JI, Howell RA. Reconstructive preprosthetic surgery. I. Anatomical
considerations. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 233–236.
13. Miles AEW. The maxillary antrum. Br Dent J 1973; 134: 61–63.
14. Underwood AS. An inquiry into the anatomy and pathology of the maxillary
sinus. J Anatomical Physiol 1910; 44: 354–369.
15. Jensen OT, Greer R. Immediate placement of osseointegrating implants into
the maxillary sinus augmented with mineralized cancellous allograft and
Gore-Tex: Second-stage surgical and histologic findings. In: Laney WR,
Tolman DE (eds). Tissue Integration in Oral Or thopedic and Maxillofacial
Reconstruction. Chicago: Quintessence, 1992: 321–333.
16. Ulm CWP, Solar G, Krennmair G, et al. Incidence and suggested surgical management of septa in sinus lift procedures. Int J Oral Maxillofac Implants
1995; 10: 462–465.
Literatura
1. Tatum OH. Maxillary sinus grafting for endosseous implants. Lecture,
Alabama Implant Study Group, Annual Meeting. Birmingham AL, USA,
1977.
2. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous
marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613–616.
3. Del Fabbro M, Francetti L, Taschieri S, et al. Systematic review of the literature on maxillary sinus augmentation associated with implantation procedu-
17. Kim MJ, Jung UW, Kim CS, et al. Maxillary sinus septa: prevalence, height,
location, and morphology. A reformatted computed tomography scan analysis. J Periodontol 2006; 77(5): 903–908.
18. van den Bergh JPA, ten Bruggenkate CM, Disch FJM, et al. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 256–265.
19. Testori T, Rosano G, Taschieri S, et al. Ligation of an usually large vessel during maxillary sinus floor augmentation. A case report. Eur J Oral Implantol
2010; 3(3): 255–258.
Článek publikován s laskavým svolením redakce Journal of Implant and Reconstructive Dentistry®.
Zpracováno z knihy Maxillary Sinus Surgery and Alternatives in Treatment. Autor T. Testori, spoluautoři M.
del Fabro, R Weinstein a S. Wallace – Quintessence Publishing, 2009.
50
Quintessenz, 21. ročník, duben 2012