Operační technika náhrady kyčelního kloubu MEDIN OVAL MO

Operační technika náhrady kyčelního kloubu MEDIN OVAL MO

Operační technika náhrady kyčelního kloubu
MEDIN OVAL MO
MEDIN OVAL MODULAR MOM
MUDr. Ivan Landor, CSc.
Úvod
Oválná jamka MEDIN je užívána v klinické
praxi od roku 1999. Za dobu dvou let byla s
úspěchem užita u více než 1000 nemocných.
Náhrada kyčelní jamky má oválný tvar a skládá se ze dvou základních komponent
(kotvící část a polyetylénová artikulační vložka), které je možno doplnit dalším příslušenstvím
(proximální moduly a distální trn). Kyčelní jamka je aplikována bez použití kostního cementu.
Titanová kotvící část je oválného tvaru s ovalitou 6 nebo 12 mm a je vyráběna ze slitiny
titanu Ti6Al4V (ISO 5832/3). Její primární fixace je zajištěna impakcí kombinovanou
s přídavnou fixací kostními šrouby, pro které jsou v kotvící části vytvořeny příslušné otvory.
Pro zkvalitnění osteointegrace je aplikován na povrch kotvící části jamky makroporézní
povrch, který umožňuje výhodnější mechanickou vazbu prorůstáním kostní tkáně do
labyrintu porézního povrchu a navíc i vazbu chemickou formou vazebné osteogeneze. Tento
povrch je tvořen vrstvou pórovité titanové slitiny o stejném chemickém složení jako základní
materiál kotvící části. Přes tuto podložní vrstvu je aplikován nástřik hydroxyapatitu /
Ca10(PO4)6(OH)2 /. Obě vrstvy jsou naneseny plasmovou technikou.
Kotvící část je dodávána v 6 velikostech pro každou ovalitu.
Artikulační vložka jamky kyčelního kloubu je vyráběna z nízkotlakého vysokomolekulárního
polyetylénu (UHMWPE) s obchodním označením Chirulen podle normy ISO 5834.
Artikulační vložka jamky je dodávána ve variantách s offsetem a bez offsetu, pro hlavice
průměru 28 a 32 mm a dále i s centrickým a excentrickým středem otáčení. V kovové části
je ukotvena úpravou vnějšího okraje lemem, který se po zavedení pevně uzamkne do
kovové části.
Acetabulární komponenta je dodávána ve 3 velikostech pro každou variantu (jedna PE
vložka je pro dvě velikosti kotvící části).
Všechny uvedené komponenty jsou evidovány v průběhu celé výroby, t.j. od vstupního
materiálu až po balení a sterilizaci. Veškeré rozměry jsou kontrolovány v průběhu výroby
100%. Každý výrobek je označen kódovým číslem, které umožňuje jeho zpětné sledování až
po vstupní materiál. U sterilizovaných dílů se provádí kontrola na sterilitu a neprodyšnost
balení.
2
Návod k použití:
Pro aplikaci uvedené náhrady kyčelní jamky je nutno použít operační instrumentarium
dodávané výrobcem implantátů a dodržovat operační postup.
Při manipulaci s výrobkem je nutno chránit kontaktní plochy komponent proti poškození,
které může nepříznivě ovlivnit vlastnosti a životnost výrobku a zejména může být příčinou
zvýšeného otěru polyetylénové vložky. Jednotlivé komponenty v žádném případě
nepoužívejte ke zkušebnímu zakloubení, neboť pro tyto účely jsou určeny zkušební šablony
obsažené v instrumentariu. Usazení komponent provádějte až na definitivně opracované
plochy.
Při manipulaci s komponentami chraňte plochy nastříkané hydroxyapatitem.
Podmínky pro sterilizaci:
Výrobce dodává kovové součásti ve stavu sterilním s datem sterilizace nebo nesterilním,
přičemž tento stav je výrazně označen na obalu. Sterilizaci či případnou resterilizaci lze
provést běžně dostupnými metodami jako např. parní sterilizací, horkovzdušnou sterilizací,
gamazářením atd. Polyetylénové součásti jsou vždy dodávány ve stavu sterilním s datem
sterilizace a při porušení obalu nelze provádět resterilizaci - výrobek nelze opětovně použít.
Indikace:
Implantát je určen jako acetabulární komponenta při reimplanataci TP kyčelního kloubu
v defektním terénu nebo i při primoimplantaci acetabulární komponenty v silně
dysplastickém terénu. Indikací jsou též jinak neřešitelné posttraumatické stavy. Je aplikován
impakční metodou bez použití kostního cementu. Primární fixace implantátu je posílena
zavedením několika spongiosních samořezných šroubů. Komponentu lze kombinovat
s použitím kostních transplantátů.
Kontraindikace:
- infekční onemocnění nebo lokální infekce
- závažné neuromuskulární nebo cévní onemocnění
- špatná kvalita kostních struktur
- podle typu implantátu - alergie na titan event. polyetylén
3
Upozornění:
Indikaci je nutné pečlivě zvážit v případě těžké osteoporózy, proběhlých infekcí, výrazné
nadváhy, u pacientů s výraznou fyzickou námahou a u pacientů závislých na drogách a
alkoholu.
Doporučení:
Před výkonem je vhodné vyloučit případnou alergii na Ti nebo UHMWPE
4
Oválná jamka se vyrábí ve 12 velikostech s ovalitou 6 a 12 mm. Polyetylénová artikulační
vložka pro ovalitu 6 mm je dodávána pro hlavice s průměrem 28 a 32 mm a to pouze v
symetrické variantě. Pro ovalitu 12 mm jsou kromě předchozí sestavy k dispozici i vložky
asymetrické, které umožňují distalizaci centra otáčení o 6 mm. Velikostní sortiment
implantátů a specifikace instrumentaria je uvedena v příslušných katalogových listech
Paleta číslo I. - MS/MO
5
K aplikaci oválných jamek slouží prakticky 3 palety instrumentaria. První paleta slouží k
přípravě kostního lůžka a je společná pro sférickou i oválnou jamku MEDIN.
Další 2 sady tvoří logický celek nástrojů k manipulaci se šablonami a následnému zavedení
implantátu oválné jamky
Paleta číslo II. a III. – MO a MOM
6
Indikace implantátu:
Primoimplantace:
V případě dysplastických acetabulí
implantát umožňuje optimální využití
fixačního potenciálu acetabula, aniž by byla
nutná jakákoli doplňková kostní plastika.
Revizní operace:
Segmentární
uvolněné
defekty
jamky
totální
při
revizi
náhrady
kyčelního kloubu. Umožňuje dokonalou
fixaci v horní a dolní klenbě kostní
tkáně acetabula s možností doplňkových kostních plastik. Indikován je zejména u defektů se
silně porušenou sféricitou kostního lůžka acetabula (Paprosky III) nebo u defektů dna, kde
umožnuje přemostění defektu ukotvením v kvalitní kostní tkáni (Paprosky II C)
Operační přístup:
Operační přístup volíme dle vlastní zkušenosti v operativě kyčelního kloubu a dle
konkrétního nálezu. Obecně řečeno by mělo jít vždy o zajištění maximálního přehledu v
operačním poli a plné ozřejmení hranic kostního lůžka. Sami preferujeme ve většině případů
transgluteální operační
přístup dle Bauera ve vlastní modifikaci způsobem, který užívá
Harding. Pacient leží na operačním stole na zádech, kožní řez začíná zhruba 7-10 cm
distálně od vrcholu velkého trochanteru pokračujeme přes vrchol asi 7 cm proximálně. (A).
Oblast gluteus medius rozčísneme po vláknech proximodorsálně maximálně do vzdálenosti
5 cm od vrcholu velkého trochnateru, abychom nepoškodili n. gluteus superior. Distálně
rozpoltíme šlachu m. vastus lateralis v rozsahu asi 7 cm (B,C). Lalok gluteus medius a
vastus lateralis pak odklápíme dopředu (D). V případech, kde kontinuita laloku je výhodné
7
jeho pevnost posílit odetětím tenké kostní lamely z přední části trochanterického masivu.
Přístup nám umožňuje dostatečný
přístup k acetabulární a i femorání komponentě a
poskytuje dostatčný přehled při přípravě kostního lůžka pro oválnou komponentu a její
následné zavedení včetně fixace šrouby. Suturu laloku je doporučeno provádět
transoseálním stehem pro zajištění dokonalé stability reimplantovaného kyčelního kloubu.
Citace:
Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S., Oberthaler W.: The transgluteal approach to the hip
joint. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 95: 47-49 (1979)
Hardinge K. The Direct Lateral Approach to the Hip. J Bone Joint Surg Br 1982;64:17.
Volba velikosti implantátu
Prvním krokem po extrakci původního implantátu je
volba velikosti oválné jamky. Při volbě velikosti
imlantátu musíme mít na zřeteli co nejmenší úběr
kostní tkáně a zároveň co nejúplnější tvar nového
oválného kostního lůžka.
Velikost implantátu je charakterizována příčným a
podélným rozměrem původního kostního lůžka.
Příčný rozměr je dán největší vzdáleností přední a zadní stěny kostního lůžka (A). Podle
8
příčného rozměru stanovujeme rovněž průměr frézy, kterou použijeme pro finální úpravu
kostního lůžka pro nový implantát. Podélný rozměr je určen vzdáleností horní a dolní klenby
kostního lůžka (B).
Příprava kostního lůžka
Frézování kostního lůžka provádíme vhodnou velikostí frézy z první sady instrumentaria. Při
frézování acetabula je základní podmínkou připravit kostní lůžko maximálně odpovídající
tvaru implantátu. Kromě určité egalizace a vyčištění kostního lůžka jde hlavně o bezvadnou
přípravu proximální a distální klenby acetabula. Maximální průměr užité frézy nesmí
přesáhnout vybraný příčný průměr acetabula.
Zkoušení šablon
Do připraveného kostního lůžka
komponentu.
Manipulaci
se
usazujeme zkušební
zkušební
komponentou
provádíme doražečem se speciálním nástavcem, který
umožňuje orientaci komponenty ve smyslu sklonu a
anteverze. Šablona by po doklepnutí měla v lůžku relativně
pevně držet.
Otvory ve dně zkušební komponenty zkontrolujeme usazení jamky t.j. rozsah kavitárních
defektů. Je důležité posoudit i relaci šablony k základním
kostem acetabula a zkontrolovat rozsah jejího kontaktu s
kostním lůžkem. V distální a proximální klenbě by mělo být
krytí úplné, v přední a zadní části lze připustit částečný
přesah.
Po zavedení zkušební teflonové kloubní komponenty
můžeme reponovat kloubní hlavici femorální komponenty a posoudit funkci a stabilitu kloubu.
Extrakce zkušební teflonové
komponenty speciálním
hákem.
9
Aplikace spongioplastiky
Následuje aplikace homologní morselisované spongioplastiky v
množství odpovídajícím rozsahu kavitárních defektů.
Spongioplastika je komprimována do defektů nejlépe nástavcem na zavedení kotvící
komponenty.
Distální i proximální klenba kostního lůžka musí zůstat volná ( viz
šipka). Přítomnost spongioplastiky v klenbách kostního lůžka může
závažným způsobem oslabit primární stabilitu nového implantátu.
Množství spongioplastiky by mělo odpovídat
rozsahu kavitárních defektů. Pokud by bylo
nadměrné, dojde k nevýhodnému laterálnímu postavení implantu a
navíc zpomalená integrace takového množství spongioplastiky
může vést k uvolnění implantátu.
Zavedený implantát musí být po impakci stabilní.
Zavedení šroubů
Stabilita je dále posílena
zavedením
fixačních
titanových
šroubů
spongiosním
se
závitem.
Šrouby zavádíme do všech
tří
kostí
acetabulum
tvořících
ve
většině
případů v počtu čtyř. Velkou
pozornost musíme věnovat
10
šroubu do kosti stydké (viz šipka), který je mimo tzv. bezpečnou zónu, ale jehož význam pro
přídatnou stabilizaci implantátu je podstatný. Otvory pro šrouby připravujeme flexibilním
vrtákem o průměru 3 – 4.5 mm dle kvality kostní tkáně. Orientaci vrtáku řídíme pomocí
vrtacího pouzdra (cíliče).
Flexibilní měrkou měříme možnou délku
šroubu, kterou lze použít.
Flexibilním šroubovákem zavádíme vybraný šroub.
Alternativně můžeme použít kardanový šroubovák. Plné dotažení
provádíme až po zavedení všech uvažovaných šroubů, aby
nedocházelo k nežádoucímu vychýlení implantátu resp. Oslabení
jeho primární stability.
Šroub, který řádně nedrží je při fixaci implantátu nepotřebný. Šrouby jako doplňkovou
fixaci užíváme při aplikaci oválné jamky vždy!
Zavedení PE artikulační vložky
Polyetylénová artikulační komponenta se zavádí do kotvící
komponenty zhora dolů tak, aby se zaklesla o preformovaný okraj v
distální části kotvící komponenty (viz šipka).
Artikulační komponenta je úderem přes speciální tlačku v kotvící
komponentě uzamčena.
11
Repozice
Poslední fází je reposice kloubu, zavedení drenáže a uzávěr rány.
Pooperační režim
Rehabilitace se ve většině norem nijak neliší od primoimplantace kyčelního kloubu. Výjimkou
je jen délka odlehčení. Plné odlehčení, tj. chůze o dvou podpažních berlích, doporučujeme
zhruba 12 týdnů . Poloviční zátěž o francouzských berlích je poté indikována dle výsledku
kontroly dalších 6-12 týdnů.
Revizní jamka MEDIN OVÁL MODULÁR - MOM
3 drážky v proximální a distální části jamky pro moduly
umožňující přídavnou fixaci v kostním lůžku
Distální modul a trn
Snadné ukotvení modulů v oválné jamce
12
Operační technika je stejná jako u jamky MEDIN OVÁL :
Kostní šrouby se aplikují v následujícím pořadí: :
1. distální část jamky
2. proximální moduly
3. proximální část jamky
Kotvící část jamky MEDIN OVÁL MODULÁR MOM
Distalizovaná artikulační vložka + 6mm
13
A. Oválná jamka s aplikovanou spongioplastikou bez modulů
B. Stav po 2 letech od operace
C. Revizní operace s použitím oválné jamky s moduly a solidním homoštěpem
A
B
C
A. Dysplastické acetabulum dle Crowe IV.
B. Solidní homoštěp je fixován skrz proximální moduly v oválné
C. Stav po 12 měsících po operaci
A
B
C
14