Komplementární a alternativní medicína z pohledu EBM

Komplementární a alternativní
medicína z pohledu EBM
VLADIMÍR MIHÁL (ex-šaman),
JARMILA POTOMKOVÁ (ex-vicešamanka)
Co je to alternativní a komplementární léčba (KAL)
Termín alternativní léčba je vyhrazen pro vědecky neověřené prostředky
používané jako náhrada za standardní postupy léčby.
LF UP OLOMOUC
Zlaté Hory 2010
Pojem komplementární léčba se používá pro vědecky neověřené metody,
Negativa alternativní a komplementární léčby
Rozdělení základních typů alternativní a komplementární léčby
Hlavním negativem alternativní léčby je odklad zahájení účinné, prověřené léčby
na pozdější dobu. V době podávání neúčinné alternativní léčby dochází k přechodu
nemoci do vyšších stádií, což v konečném důsledku zhoršuje vyhlídky nemocného na
trvalé vyléčení.
které doplňují obvyklou léčbu. Použití těchto prostředků může ovlivňovat
léčebné výsledky buď pozitivně, nebo negativně, nebo je neovlivňuje.
Nepředvídatelné nežádoucí účinky komplementární a alternativní léčby mohou mít i
fatální následky.
Celkové roční výdaje za KAM jsou v USA vyšší než celkové roční výdaje za
hospitalizace
Roční počet ambulantních návštěv u provozovatelů KAM v USA je vyšší než počet
ambulantních návštěv u konvenčních lékařů.
Metody manuální
masáže
chiropraxe
Alternativní léčebné systémy
akupunktura
akupresura
ajurveda
homeopatie
Metody založené na působení neznámých (paranormálních) nebo nadpřirozených
sil
psychotronika
psychochirurgie
bioenergetika
http://www.koc.cz/pro_verejnost/alternativni_lecba.html
Rozdělení základních typů alternativní a komplementární léčby
Farmakoterapie
antineoplastony
Se, Cu, Ca
koenzym Q10
iskador
vitamín C, A, E,
karnitin
melatonin
Rostlinné výtažky a potravinové doplňky, diety
Broisova dieta
makrobiotika
používání zeleninových šťáv
ovosan
Echinacea
Gingko biloba
Léčba vírou, hypnózou, meditací, muzikoterapie, jóga
Komplementární a alternativní medicína v pediatrii
Zkušenosti z USA (1)
Dospělí pacienti
1990: 34%
1997: 42%
Děti
1994: 11%
1998: 50% pediatrů doporučuje KAM
2001: American Academy of Pediatrics
Upozornění na právní a etické problémy KAM
Cohen MH, Kemper KJ.Complementary therapies in pediatrics: a legal perspective. Pediatrics 2005; 118:774-780
Komplementární a alternativní medicína v pediatrii
Zkušenosti z USA (2)
Komplementární a alternativní medicína v pediatrii
Zkušenosti z USA (3)
2002
White House Commission/ Report on CAM Policy
Institute of Medicine Committee on Use of CAM
Federation of State Medical Boards of Guidelines for Physician use of CAM
Zásady
Vedení dokumentace o medikaci KAM
Vzdělávání lékařů (základní orientace v postupech KAM)
Klinický výzkum včetně etických standardů
Klinická rizika KAM v pediatrii
Zásady
Účinnost a bezpečnost
Účinné + bezpečné
Účinné + reálné a potenciální riziko
Neprokazatelně účinné + bezpečné
Neúčinné + nebezpečné
Cohen MH, Kemper KJ.Complementary therapies in pediatrics: a legal perspective. Pediatrics 2005; 118:774-780
Komplementární a alternativní medicína v pediatrii
(ochrnutí po chiropraxi, fatální hypermagnesemie po užití
megavitamínovém/megaminerálním přípravku, encefalopatie po
nadměrné dávce olova, progrese tumoru po užití potravního doplňku
místo léčby aj.)
Cohen MH, Kemper KJ.Complementary therapies in pediatrics: a legal perspective. Pediatrics 2005; 118:774-780
Homeopatie a pediatrická léčba – systematické
review RCT
Zkušenosti z USA (4)
Systematické literární vyhledání RCT, které byly publikovány do
Právní odpovědnost za pochybení lékařů a rodičů
Paralela s týráním a zanedbáním péče o dítě v rámci daného
právního prostředí
Povinnost lékaře upozornit na tuto okolnost
Posuzují se jednotlivé případy individuálně
Rodiče dali přednost dietoterapii před chemoterapií u svého syna
s ALL. Soud tuto alternativu kvalifikoval jako neadekvátní.
konce ledna 2006
Riziko disciplinárního postihu lékařů
Lékařské komory v jednotlivých státech USA
Cohen MH, Kemper KJ.Complementary therapies in pediatrics: a legal perspective. Pediatrics 2005; 118:774-780
MEDLINE (od roku 1951)
EMBASE (1974)
AMED (1985)
CINAHL (1982)
Cochrane Central (číslo 4, 2005)
British Homeopathic Library
ClinicalTrials.gov
UK National Research Register
Mayo Clinic Proc 2007;82(1):69-75
Homeopatie a pediatrická léčba – systematické
review RCT
Homeopatie a pediatrická léčba – systematické
review RCT
Systematické literární vyhledání RCT, které byly publikovány do
16 RCT, které splnily vstupní kritéria posuzovali 2 nezávislí experti
Adenoidní vegetace (137) = bez pozitivního výsledku
ADHD (20; 62;) = prokázána účinnost vs. (43) = neefektivní
Asthma bronchiale (86; 93) = bez účinku
Akutní otitis media (75) = bez účinku v porovnání s placebem
Konjunktivitida (1306) = bez účinku v porovnání s placebem
Akutní průjem (92; 126) = účinek na délku průjmů a počet neformovaných
stolic vs. (34) = bez účinku
Pooperační algicko-agitační syndrom (50) = blahodárný efekt na pooperační
agitovanost
Infekce HCD (170; 251) = bez účinku v porovnání s placebem
Bradavice (60) = bez účinku
konce ledna 2006
326 potenciálně relevantních studii
235 vyloučeno pro nerelevantnost
91 získaných kopií podrobně posouzeno
16 RCT splnilo vstupní kritéria
Mayo Clinic Proc 2007;82(1):69-75
75 vyloučeno
Mayo Clinic Proc 2007;82(1):69-75
Homeopatie a pediatrická léčba – systematické
review RCT
Homeopatie a pediatrická léčba – systematické
review RCT
ADHD (20; 62;) = prokázána účinnost (43) = neefektivní
Akutní průjem (92; 126) = účinek na délku průjmů a počet neformovaných
stolic (34) = bez účinku
Důkaz pro účinnost je smíšený (pozitivní i negativní účinky)
2 studie s pozitivním výsledkem byly řízeny stejným týmem a vyžadují opakování v nezávislých
studiích
Pooperační algicko-agitační syndrom (50) = blahodárný efekt na pooperační
agitovanost
Homeopatické léčivé prostředky jsou obecně pokládány za bezpečné (bez rizika)
Jsou ale publikovány i nežádoucí vedlejší účinky
Důkaz pro účinnost je smíšená (pozitivní i negativní účinky)
Jediná práce s pozitivním výsledkem vyžaduje opakování v nezávislých studiích
Mayo Clinic Proc 2007;82(1):69-75
Mohou oddálit účinnou léčbu případně diagnózu
Někteří provozovatelé homeopatie nedoporučují očkování
Důkazy získané z přísných klinických zkoušek různých typů léčebných nebo
preventivních homeopatických přístupů u dětí a adolescentů jsou natolik
nepřesvědčivé, že je nemůžeme doporučit pro léčbu jakýchkoliv zdravotních
problémů
Mayo Clinic Proc 2007;82(1):69-75
Johannes Kepler
(27. prosince 1571 Weil der Stadt – 15. listopadu 1630 Řezno)
Několik let působil v Praze na dvoře císaře Rudolfa II.
v Praze také formuloval dva ze tří Keplerových zákonů.
J. Kepler: „astronomie je moudrou matkou a astrologie
záletnou dcerkou, která aby svou matku udržela při životě
se prodává každému zájemci, který chce a může zaplatit“
Jiří Grygar: „Keplerův paradox“
Jak mluvit s pacienty o KAL (1)
Hovořte o různých způsobech léčby, které možná již rodiče vyzkoušeli u svých
dětí.
Nečekejte až s toute informací přijdou sami rodiče. Ptejte se otevřeně, ne
autoritativně.
Vyhýbejte se užití pejorativních termínů jako například „nepotvrzené“,
„nekonvenční“ apod.
Doplňkové informace získejte pomocí otázek:
Jak mluvit s pacienty o KAL (2)
Zjistit důvody, očekávání a vlivy, které vedly pacienty k volbě těchto terapií:
Vyzkoušeli jste již nějaké léčivé rostliny, jako například echinacea nebo ginkgo?
Vyzkoušeli jste již nějaká dietetická opatření,jako například vynechání pšenice nebo
mléka?
Hledali jste již zdravotní péči u provozovatelů akupunktury nebo chiropraxe?
©2010 UpToDate®
Jak mluvit s pacienty o KAL (3)
Kdykoliv je to možné, podporujte rodiče v jejich rozhodování, aby zvolili
takovou cestu, která pomůže jejich dítěti a aby měli pocit, že jste jejich spojenci.
Ptejte se na mínění rodičů co si myslí o fungování léčby předtím než jim
nabídnete svůj názor na ni.
Nabízejte kontakty s dalšími zdravotníky, kteří se podílejí na koordinované
komplexní péči.
Doporučte rodičům další vzdělávání v této problematice.
Nabídněte další informace a zdroje, které se věnují problematice KAL.
©2010 UpToDate®
Doporučeny příbuznými?
Jsou v souladu s jejich náboženskými, duchovními nebo kulturními
hodnotami?
Význam přírodních a organických přístupů?
Obava z vedlejších účinků dnešní medicíny?
©2010 UpToDate®
Opatrnost při používání rostlinných a
potravinových doplňků (1)
Čistota produktu může být problematická; pro jeho nesprávnou identifikací a
případnou kontaminací:
Pesticidy
Herbicidy
Farmaka
Těžké kovy
Aj.
Zejména při dovozu z rozvíjejících se ekonomik.
Spolehlivost produktu je nejistá; bývá vysoká variabilita koncentrace
účinných látek v použitých rostlinách, agrotechnických postupů, zpracování a
skladování produktů.
©2010 UpToDate®
Opatrnost při používání rostlinných a
potravinových doplňků (2)
Působení účinných látek není u dětí častým předmětem studia.
Bezpečnost a toxicita pro krátkodobé použití je u dětí často neznámá.
Bezpečnost a toxicita pro dlouhodobé použití je často rovněž neznámá.
Neznámé jsou interakce s jinými léky a léčebnými postupy.
Neznámý metabolizmus u dětí s onemocněním ledvin, jater a dalšími chrobami.
Cena produktů nemusí být vždy odpovídat kvalitě nebo koncentraci účinných látek.
Problém nízké účinnosti a bezpečnosti vybrané
KAL?
Medicínský důkaz můžeme rozdělit do kategorií podle klesající
spolehlevosti:
1) Důkaz potvrzuje účinnost a bezpečnost.
2) Důkaz potvrzuje bezpečnost, ale účinnost je nepotvrzena.
3) Důkaz potvrzuje účinnost, ale bezpečnost je nepotvrzena.
4) Důkaz připouští závažné riziko a neúčinnost.
Lékař by měl průběžně sledovat svého pacienta a odborné publikace, které
by mohly přinést změny v důkazu o účinnosti a bezpečnosti jednotlivých
produktů
Cohen, MH, Eisenberg, DM. Ann Intern Med 2002; 136:596.
©2010 UpToDate®
LABORATORY OF
EXPERIMENTAL
MEDICINE
Příčiny vzniku nádorového bujení a jak jim
Laboratoř experimentální medicíny,
Dětská klinika, LF UP a FN Olomouc
předcházet: Pomůžou nám doplňky stravy?
LABORATORY OF
EXPERIMENTAL
MEDICINE
Doc. MUDr. Hajdúch Marián, PhD.
Prof. MUDr. Mihál Vladimír, CSc.
MUDr. Džubák Petr, PhD.
Laboratoř Experimentální Medicíny,
Dětská klinika,
Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci.
PC-SPES: naděje nebo podvod?
Journal of National Cancer Institute 2002;94:1275
Journal of National Cancer Institute 2002;94:1275
Průkaz indomethacinu, diethylstilbestrolu
a warfarinu v PC-SPES.
Journal of National Cancer Institute 2002;94:1275
Antineoplastický efekt PC-SPES a jeho estrogenicita.
Journal of National Cancer Institute 2002;94:1275
KAL – výuka na univerzitách EU (1)
Koncentrace indomethacinu, diethylstilbestrolu
a warfarinu v PC-SPES.
Cíl studie: mapovat zařazení KAL do kurikula vysokých škol v EU
Design studie: korespondenční anketa provedena v roce 1999
Výsledky:
osloveno 550 univerzit
Journal of National Cancer Institute 2002;94:1275
Barberis L, et al. Unconventional Medicine Teaching at the Universities of the European Union. J Alter Complem Med 2001;7(4):337-343.
KAL – výuka na univerzitách EU (2)
Organizace výuky:
převážně samostatné volitelné předměty
přednášky a semináře jako součást povinně volitelných předmětů
přednášky nebo semináře zařazeny do jiných výběrových předmětů
Časová dotace:
7,5 hodiny – 8 týdnů
Zařazení do výuky
Během celého studia, ale většina 4. až 5 ročník
Kmenová specializace učitelů KAL
Vnitřní lékařství
Psychiatrie
Farmakologie
Anesteziologie
Mikrobiologie
Praktické lékařství
Sociologie
Fyzioterapie aj.
Barberis L, et al. Unconventional Medicine Teaching at the Universities of the European Union. J Alter Complem Med 2001;7(4):337-343.
návratnost dotazníků 326 (59%)
141 univerzit mělo lékařskou fakultu
předměty zaměřené na výuku KAL byly v kurikulu 43(40%) lékařských fakult a 21(72%)
fakult zdravotnických věd
obsah předmětů měl široký záběr jednotlivých technik (33) – od homeopatie po šamanizmus
KAL – výuka na univerzitách EU (3)
Závěry:
„Začlenění základních typů komplementární a alternativní medicíny do kurikula lékařských,
zdravotnických a ostatních fakult je dalším krokem k plné integraci těchto dvou naprosto
nekompatibilních světů“.
První krok provedli pacienti, když hledali léčebné metody méně autoritativní a bližší jejich
nadějím a životním hodnotám ve vztahu ke zdraví a nemoci.
Druhý krok udělali praktičtí lékaři, když stále častěji doporučovali svým pacientům
nekonvenční léčebné metody.
Posledním krokem bylo a zůstává nejen hledání spolehlivých důkazů, ale i jejich tvorba
pomocí metodicky kvalitních a spolehlivých studií.
Současný rozvoj KAL vyžaduje přiměřené pregraduální i postgraduální vzdělávání.
Barberis L, et al. Unconventional Medicine Teaching at the Universities of the European Union. J Alter Complem Med 2001;7(4):337-343.