Formulář PRENASCAN - informace o pacientovi

Bar code:
Sample number:
REQUEST FORM
NON-INVASIVE PRENATAL TESTING FOR FETAL CHROMOSOMAL ANEUPLOIDIES (Neinvazivní prenatální test aneuplodií)
DEMOGRAPHIC INFORMATION (Demografické informace)
Name:
Date of birth:
(Jméno)
Ethnicity:
(Etnikum)
(Datum narození)
¡Caucasian
¡Chinese
(Kavkaz)
Weight:
kg
(Váha)
¡Indo
(Čínské)
¡Filipino
(Indo)
Height:
cm
(Výška)
Ref No:
D D M M Y Y
(Rodné číslo)
¡Black
(Filipino)
¡Mixed
(Black)
(Mixed)
¡Other
(Jiné)
ZP:
HISTORY (Anamnéza)
Gravida:
Para:
(Gravidita)
Number of previous SAB:
(Para)
Date of last delivery/abort:
(Datum posledního porodu/potratu)
Molar pregnancies:
(Počet SAB)
D D M M Y Y
Carrier of genetic diseases:
¡Yes
(Ano)
¡No
¡Yes
Note:
(Ano)
(Poznámka)
¡No
¡Yes
Note:
(Ne)
(Prokázané nosičství mutace)
¡No
(Ne)
(Ne)
(UPT)
(Poznámka)
(Předchozí gravidita s chromozomální vadou)
(Pozitívní RA)
ToPs:
(GEU)
Note:
Pregnancy affected by chromosomal or genetic disease:
Family history of genetic diseases:
EPs:
(Mol)
(Ano)
Name of condition:
(Název):
(Poznámka)
CURRENT PREGNANCY (Současná gravidita)
LMP:
(PM)
Date of USG scan:
(Datum UZ)
D D M M Y Y
IVF:
D D M M Y Y
GA at scan:
No of fetuses:
Chorionicity:
(Počet plodů)
Prior screening test:
(Výsledek screeningu)
Type of test:
(Z testu)
¡No
(Ne)
¡Combined
(Komb. test I. trim.)
(Ne)
ww +
(Gestační věk při UZ)
¡abnormal
¡normal
(Struktura)
¡No
(Ano)
¡Yes
d
(Týden)
¡DCDA ¡MCDA ¡MCMA
(Chorionicita)
Structure:
¡Yes
EDC:
(den)
Size:
(Velikost)
D D M M Y Y
(Termín)
¡normal
¡abnormal
Specify:
(Specifikujte)
T21 risk: 1/
T18 risk: 1/
(Ano)
¡US Ist trim only
(Pouze UZ v I. trim.)
¡BCH I.st trim. only
(Pouze biochemie v I. trim.)
¡BCH II.nd trim.
(Triple test)
¡Integrated test
(Integrovaný test)
¡No test
(Žádný)
SAMPLING (Odběr vzorku)
Date/time of venipuncture:
(Datum / čas odběru)
Date/time of centrifugation:
(Datum / čas centrifugace)
Referred by Dr:
(Doporučil)
D D M M Y Y H H M M
at GA
ww +
D D M M Y Y H H M M
Date of transport to BGI:
(Gestační věk při odběru)
d
(Týden)
(Datum transportu)
(den)
D D M M Y Y
Signature:
(Podpis)
e-mail:
Screening coordinator Dr:
(Koordinátor)
REQUESTING CENTER
Dr. David STEJSKAL, GENNET Lab. s. r. o., Kostelní 9, Praha 7, 170 00 CZECH REPUBLIC,
phone: +420 222 313 120, [email protected]
Signature:
(Podpis)
BGI
Date/time recieved:
Signature:
www.prenascan.eu
05/2013-1