Childbirth - Pardubická nemocnice

Nemocnice Pardubického kraje, a.s.
Pardubická nemocnice
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
IČ: 275 20 536
A) INFORMOVANÝ SOUHLAS
SE ZDRAVOTNÍ SLUŽBOU
Jméno a příjmení
nemocné/nemocného, rodné číslo, kód
zdravotní pojišťovny:
Název pracoviště:
Prohlašuji, že jsem vysvětlil/a podstatu a výhody zdravotní služby (výkonu) nemocné/nemocnému (zák.
zást. nemocného) způsobem, který byl podle mého soudu pro ní/něho (pro ně) srozumitelný. Rovněž jsem
ji/ho seznámil/a s předpokládanou úspěšností tohoto výkonu, s důsledky tohoto výkonu a s možnými
častějšími komplikacemi.
Seznámil/a jsem nemocnou/nemocného (zák. zástupce nemocného) s možnými alternativami navrhovaného
výkonu a s problémy, které mohou nastat během uzdravování i s důsledky odmítnutí výkonu.
Jméno a příjmení lékařky/lékaře: ………………………………………………………
Podpis: …………...………………………………. Datum: ………………………………
————————————————————————————————————————
Nemocný (zák. zástupce)
1) Přečtěte si laskavě pozorně informace na všech stranách formuláře informovaného souhlasu.
2) Pokud jste plně nerozuměli lékařovu vysvětlení, nebo pokud potřebujete doplňující informace, neváhejte
zeptat se lékaře.
3) Pokud souhlasíte s textem prohlášení, podepište je.
Já, nemocný (zák. zástupce):
Prohlašuji, že jsem lékařem byl/a srozumitelně informován/a o povaze lékařského výkonu/lékařského
postupu uvedeného výše, byl/a jsem též informován/a o některých možných rizicích a komplikacích tohoto
výkonu. Dále mne informující lékař seznámil s předpokládanou úspěšností výkonu/postupu, s možnými
alternativami k výkonu/postupu i s důsledky toho, že by se výkon/postup neprovedl. Byl/a jsem rovněž
informován/a o možných problémech během uzdravování.
Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy a pokud tomu tak bylo, veškeré mé dotazy byly
zodpovězeny.
Na základě tohoto poučení prohlašuji, že souhlasím:
- s uvedeným zdravotním výkonem,
- s tím, že může být proveden jakýkoliv další výkon, pokud by jeho neprovedení bezprostředně ohrozilo
můj zdravotní stav.
Jsem srozuměn/a s tím, že uvedený zdravotní výkon nemusí být proveden lékařem, který mne dosud
ošetřoval.
Podpis nemocné/nemocného:
(zák. zástupce nemocného)
Datum:
…………………………………………………….
…………………………..
V případě, že se nemocná/nemocný nemůže podepsat:
Důvod:
Způsob projevu
souhlasu:
Svědek:
jméno a příjmení
Verze: 2
Stránka 1 z 3
podpis svědka
F_05_MP_80_14_PGK_22
Nemocnice Pardubického kraje, a.s.
Pardubická nemocnice
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
IČ: 275 20 536
B) Vážená paní, vážený pane,
zdravotní výkon, který Vám doporučujeme, vyžaduje Váš INFORMOVANÝ SOUHLAS.
Informovaný souhlas znamená, že budete v následujícím textu podrobně, odborně a pro Vás
srozumitelně poučen/a o navrhovaném postupu léčby. Dále Vás poučíme o možných rizicích
a následcích zdravotního výkonu.
Název zdravotní služby (výkonu): Childbirth
1. Důvod a cíl výkonu
There has been no obstetrical pathology found in pregnancy or by your examination to be an obstacle for
delivering your child the natural way. Vaginal delivery is a natural, physiological process. 80% of deliveries
are without any complications. In the remaining 20% some complications may occur which can be harmful
or even life-threatening for a mother as well as an unborn child. In such case an instrumental delivery or
the Caesarian section is necessary to save you or your child. We will not be able to inform you about the
acute risk factors when they occur because of urgency, your stress, exhaustion or even unconsciousness.
So we present these facts now.
2. Povaha a následky výkonu 3. Rizika výkonu
Possible complications during the first stage of labour:
These are acute situations which cannot be anticipated. Hypoxia - lack of oxygen, is the main danger
threatening the child. We can detect this condition using cardiotocograph – device that detects fetal
heartbeat or another device (ST segment analyzer) using special electrode attached to fetal head.
Umbilical cord issue, separation of placenta and fever during delivery are the most common causes of
hypoxia. Amniotic fluid embolism, eclamptic seizure and extreme hypertension belong amongst the rare
causes. Nevertheless the pregnancy is immediately terminated by performing the Caesarian section in
such a case.
Possible complications during the second stage of labour:
Umbilical cord issue continues to be the most common cause of fetal hypoxia. The fetal head is engaged
into pelvis in this stage, so the Caesarian section cannot be performed without the risk of severe fetal head
injury. The birth is ended quickly using obstetrical forceps or ventouse – the vacuum extraction. Larger
vaginal birth injuries or fetal complications including scull fractures, brain hemorrhage, head and upper
extremities neural damage, the skin separated from the scull occur in 6-8% of instrumental deliveries.
Episiotomy – incision of the perineum is performed during instrumental deliveries as well as deliveries of
bigger babies to prevent uncontrolled tearing of perineum and vaginal wall which can damage the anal
sphincter or rectal wall. A general anesthesia may be required to suture the larger injuries. You will be
given laxatives so the healing process is eased by the loose stools in case of anal sphincter or rectal wall
injury. A need for temporary stoma – surgically created bowel duct through the abdominal wall is extremely
rare.
Possible complications in the third stage of labour:
They occur mostly due to excessive bleeding after the child is born. It can be caused by vaginal or perineal
injury, insufficient shrinking of the uterus or withholding of placenta or its part. Huge blood loss may lead to
shock development. We use surgical interventions to eliminate the causes of bleeding such as suturing the
vaginal birth injury, evacuating withheld placental parts or the whole placenta out of the uterine cavity.
Excessive bleeding which cannot be solved another way may lead to removal of the uterus and blood
transfusion. Perineal, urinary bladder or womb infection may occur while staying in the hospital few days
after you deliver. Such an infection is treated with antibiotics.
4. Hospitalizace a omezení, doporučení ve způsobu života
Hospitalization and recuperation:
It is possible to discharge a healthy neonate 72 hours after the birth according to the Neonatology society.
Hospitalization can be longer on account of the mother or the infant. Rooming-in is applied in the puerperium
department in our hospital which means that the child and his mother stay in the same room. When the child cannot
be discharged his mother usually stays in the hospital with him to continue breastfeeding. The approximate time to
Verze: 2
Stránka 2 z 3
F_05_MP_80_14_PGK_22
Nemocnice Pardubického kraje, a.s.
Pardubická nemocnice
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
IČ: 275 20 536
recuperate after delivery is six weeks.
5. Alternativy výkonu
Alternatives:
The alternative to a natural childbirth is the Caesarian section. It is considerate a severe abdominal operation with
strict indications. We are not able to perform the Caesarian section on demand. The risk of thrombosis and pulmonary
embolism increase six times while the Caesarian section is performed. The scar on the front uterine wall presents a
risk for the next pregnancies.
Verze: 2
Stránka 3 z 3
F_05_MP_80_14_PGK_22