Medical History Form Guidance Notes 2015

Medical History Form
Guidance Notes 2015

Všichni prvoúčastnící programu Camp Leaders/Resort Leaders jsou povinni vyplnit a odevzdat zdravotní dokumentaci.
Oskenujte a nahrajte formulář do svého profilu.

Prosím, vezměte na vědomí, že Vás může po umístění tábor/resort požádat o vyplnění jejich vlastního formuláře.

Všechny formuláře musí být vyplněny a podepsány Vámi a Vaším lékařem, který má přístup nebo informace o Vašem
zdravotním stavu.

Doktoři si mohou účtovat poplatek za podepsání zdravotní dokumentace. Tento poplatek je Vaše zodpovědnost a není
zarhnut v ceně programu.

Pokud je ti méně než 18 let v době podepsání dokumentace, je potřeba si nechat formulář podepsat od rodičů nebo
jiného zákonného zástupce.

Informace uvedené ve tvé dokumentaci by měly být založeny na prohlídce, která proběhla v posledních dvou letech.
Camp Leaders nevyžaduje podstoupení lékařské prohlídky za účelem vyplnění tohoto formuláře, ovšem prohlídku může
být nutno podstoupit, pokud jsi žádnou neměl/a v posledních dvou letech nebo pokud udá lékař jiný důvod.
 Originál formuláře si musíš vzít s sebou do USA. Nesplnění tohoto požadavku může vést k ukončení pracovního poměru.

Všichni účastníci programu Camp Leaders/Resort Leaders obdrží v rámci programu zdravotní pojištění až na 90 dní .
Toto pojištění nezahrnuje léčbu a poplatky za léky spojené s již existujícími zdravotními problémy (úplnou definici
naleznete ve svém profilu v sekci pojištění) a většinu zubních ošetření.

Všechny již existující zdravotní problémy a užívané léky musíte uvést ve svém online profilu a zdravotní dokumentaci.

Pokud se zraníte či onemocníte v průběhu procesu takovým způsobem, že Vám to zabraňuje se naplno zúčastnit našeho
programu, neprodleně informujte kancelář Camp Leaders.
Důležité – informace pro lékaře
Dotyčný, jehož formulář má být vyplněn, se uchází o místo v programu Camp Leaders/Resort Leaders, zprostředkovávajícím
práci v letních táborech a resortech.
Účastníci programů budou zodpovědní za péči o děti či pohodlí hostů, zahrnující škálu fyzicky náročných aktivit. V průběhu léta
mohou být v některých případech vystaveni dlouhé pracovní době, práci v prostředí s vysokou teplotou a stresovým situacím.
Člověku bez zdravotních obtíží nebude činit problém pracovat ve výše uvedených podmínkách.
Pokud se domníváte, že dotyčný trpí zdravotními obtížemi, které by omezily jeho schopnost pracovat v prostředí tábora či
resortu, žádáme Vás o uvedení této informace v kolonce Summary na konci formuláře. V případě rozhodnutí v neprospěch
uchazeče Vás žádáme o podpůrný dopis, který bude obsahovat důvod rozhodnutí o nedoporučení účasti v našem programu.
Obsah tohoto formuláře je výhradně k dispozici pro zdravotnický personál v táboře/resortu a slouží k porozumění zdravotního
stavu dotyčného v případě nutné léčby.
2015 FORM Med
Version 1
Medical History Form Part 1
First Name(s):
(as shown on passport)
Surname:
(as shown on passport)
Nationality:
(as shown on passport)
Gender (M/F):
Date of
Birth:
Marital status:
Age:
Home address (students should NOT use a student accommodation address):
Postcode:
Home phone number:
Mobile phone number:
Name of Emergency Contact:
Relationship to Emergency Contact:
Address of Emergency Contact:
Postcode:
Emergency contact phone number 1:
Emergency contact phone number 2:
Health History (Tick ‘Yes’ or ‘No’; provide dates if available)
(Zdravotní dokumentace / zaškrtněte ’Ano ’ či ’Ne ’ / pokud je to možné,
uveďte datum)
Condition
YES
NO
Date
Mumps
(Příušnice)
Chicken Pox
(Plané neštovice)
Measles
(Spalničky)
German Measles
(Zarďenky)
Malaria
(Malárie)
Meningitis
(Zápal mozkových blan)
Rheumatic Fever
(Revmatická horečka)
Hepatitis
(Zánět jater)
Tuberculosis
(Tuberkulóza)
Bronchitis
(Zápal průdušnice)
Known allergies (Tick ‘Yes’ or ‘No’; provide details)
(Známé alergie / zašktněte ’Ano ’ či ’Ne ’ / uveďte detaily)
Allergies
YES
NO
If yes, please give details
Hay Fever
(Senná rýma)
Poison Ivy/Oak
(Jedovatý
břečťan/dub)
Insect Bites
(Štípnutí hmyzem)
Penicillin (or other
Medications)
(Penicillin či jiné
léky)
Foods
(Potraviny)
Other
(Ostatní)
Do any of your
allergies cause
anaphylaxis?
(Máte alergii, která
způsobuje dušení?)
Have you ever had surgery or been hospitalized?
If yes, please provide details, including dates:
(Byl/a jste někdy operován či hospitalizován? Pokud ano, uveďte
prosím data a podrobnosti)
YES
NO
YES
NO
YES
NO
Current or Chronic Medical Conditions (Tick ‘Yes’ or ‘No’; provide
details – continue on a separate page if required)
(Současný zdravotní stav / zašktněte ’Ano ’ či ’Ne ’ / uveďte detaily)
Condition
Heart Trouble
(Srdeční
onemocnění)
Seizures/Epilepsy
(Záchvaty/Epilepsie)
Diabetes
(Cukrovka)
Asthma
(Astma)
ADD/ADHD
(Poruchy chování
a pozornosti)
Hypertension
(Vysoký krevní tlak)
Psychiatric treatment
(Psychiatrická léčba)
Other (please specify)
(Ostatní – specifikujte)
2015 FORM Med
YES
NO
Details (dates, current treatment)
(Detaily – data, současná léčba)
Do you/have you suffered from depression or any other
psychological/mood disorder/mental health problems? If yes, please
provide details, including dates:
(Trpěl/a jste někdy depresemi nebo jinými psychickými poruchami?
Pokud ano, uveďte data a detail)
Do you have any other medical conditions, learning difficulties and/or
take any regular medication(s)?
If yes, please provide details, including date of diagnosis:
(Máte nějaké další zdravotní potíže a/nebo užíváte pravidelně léky?
Pokud ano, uveďte podrobnosti)
HEIGHT
(Výška v cm)
WEIGHT
(Váha v kg)
Version 1
Medical History Form Part 2
Abdomen
(Břicho)
Blood Pressure
(Krevní tlak)
Ears
(Uši)
Eyes
(Oči)
Extremities
(Končetiny)
Heart
(Srdce)
Lungs
(Plíce)
Nose
(Nos)
Skin
(Kůže)
Spine
(Páteř)
Teeth
(Zuby)
Throat
(Hrdlo)
Unsatisfactory
(Nevyhovující)
Surname:
as shown on passport
Immunization history (Please tick ‘Yes’ or ‘No’; provide details)
(Historie očkování / zašktněte ’Ano ’ či ’Ne ’ / uveďte datum a detail)
Satisfactory
(Vyhovující)
Not examined
(Neznámé)
First Name(s):
(as shown on passport)
General examination
(Obecné vyšetření)
YES
NO
Date of
Birth:
Dates/Details (Data/Podrobnosti)
Diphtheria
(Záškrt/diftéria)
Hepatitis A
Hepatitis B
Measles
(Spalničky)
MMR
Mumps
(Příušnice)
Polio
(Paralýza)
Tetanus
Typhoid
(Břišní tyfus)
Chicken Pox
(Plané neštovice)
H1N1 (Swine Flu)
(Prasečí chřipka)
Tuberculin test
(Please list result) (Výsledky)
General Health and Nutrition (Obecný zdravotní stav a výživa)
Do you have any special dietary needs (i.e. - vegetarian, vegan, gluten-free, lactose intolerant, other)? (Máte nějakou speciální dietu?)
If yes, please describe (Pokud ano, uveďte podrobnosti):
YES
NO
Do you/have you suffered from an eating disorder? (Trpíte/trpěl/a jste nějakými stravovacími obtížemi?)
If yes, please describe (Pokud ano, uveďte podrobnosti):
Do you have any medical or physical limitations that will restrict your participation in camp activities such as camping, hiking, swimming, diving, etc.?
(Máte nějaké zdravotní obtíže, které Vám zabraňují v provozování táborových aktivit jako např. kempování, turistika, plavání, potápění atd.?)
If yes, please describe ((Pokud ano, uveďte podrobnosti):
Do you currently undertake any activities for personal fitness? (Vykonáváte jakékoli rehabilitační cvičení nebo sport?)
Please describe (Pokud ano, uveďte podrobnosti):
Do you suffer from frequent migraines or headaches? (Trpíte migrénami či bolestmi hlavy?)
If yes, please describe frequency (Pokud ano, uveďte jak často):
Do you smoke? (Kouříte?)
If yes, please describe frequency (Pokud ano, uveďte jak často):
Do you drink alcohol? (Užíváte alkoholické nápoje?)
If yes, please describe frequency (Pokud ano, uveďte jak často):
Summary : Based on the information given in this form and cover letter, is this participant fit to perform the responsibilities of a staff member working
at summer camp in America? (Je účastník na základě výše uvedených informací schopen vykonávat práci na táboře v USA?)
This information is valid in regard to my current health status. If my current health status changes, I agree to inform camp and Camp Leaders
immediately.
Applicant’s signature:
Date:
Applicants under 18 at the time of completion of this form must obtain a parent’s signature. I herby confirm that the information given by the applicant is valid in
regard to their current health status.
Parent’s signature:
Date:
I hereby verify the medical health history of the above named person. It is my opinion that this person is able to engage in physical activities at camp, unless otherwise
indicated above. (Tímto stvrzuji, že jsou veškeré informace o výše uvedené osobě pravdivé a tato osoba je schopna vykonávam fyizickou.činnost v táboře pokud není
výše uvedeno jinak.)
Physician’s Name & Address:
Signature:
Date:
2015 FORM Med
Version 1