Hemiarthroplasty for dislocated intracapsular femoral neck fractures

Luxační zlomeniny
hlezna
Nevyřešené zlomeniny
Jan Bartoníček
Chirurgická klinika 1. LF UK a FTN, Praha-Krč
1966, 1972
„Weberova“ klasifikace
luxačních zlomenin hlezna
Hlavní postulát – vztah mezi úrovní zlomeniny na fibule a
poraněním T-F syndesmózy
Poranění syndesmózy
podle B.G. Webera
Weber A – syndesmóza intaktní
Weber B – přední část syndesmózy v 50 %
(lig.tibiofibulare anterius)
Weber C – kompletní léze do úrovně zlomeniny na
fibule
(lig.tibiofibulare anterius, posterius, membrana interossea)
Dogmata
• Výška lomné linie na fibule predikuje
poranění syndemozy
• Typ B
- poranění lig. tibiofibulare ant. v 50 %
- lig. tibiofibulare post. je vždy intaktní
• U zlomenin typu C je membrana interossea
roztržena do úrovně zlomeniny fibuly
• Suprasyndesmální šroub pouze u Typu C
Důsledky
• Zdánlivé vyřešení luxačních zlomenin
hlezna
• Podcenění lézí mediálního kotníku
• Potlačení významu Lauge-Hansenovy
klasifikace
• Jablkem sváru zůstal suprasyndesmální
šroub
1972, 1988
Úroveň lomné linie u
typu C
neodpovídá lézi
membrana interossea
Hintermann B et al:
Arthroscopic findings in acute fracture of the ankle.
JBJS 82-B: 345-351, 2000
Poranění lig. tibiofibulare anterius
Weber A – intaktní
6/10 případů
parcialní ruptura
4/10 !!!
ruptura
0/10
Weber B – intaktní
parciální ruptura
ruptura
Weber C – intaktní
parciální ruptura
ruptura
53/163
37/163
73/163
8/69 !!!
16/69
45/696
?
Fr. ATC Weber B
Poranění na mediální straně
Danis-Weber-AO klasifikace
Intaktní?
Ruptura
deltového vazu
Zlomenina
mediálního kotníku
X
B
A
X
C
Pankovich AM, Shivaram MS:
Anatomical basis of variability in injuries of the
medial malleolus and the deltoid ligament.
Acta Orthop Scand 50: 225-236, 1979
Pankovich
Jeden z typů mediální léze
Kombinovaná zlomenina
mediálního kotníku a ruptura deltového vazu
Tornetta P:
Competence of the deltoid ligament
in bimalleolar ankle fractures after
medial malleolar fixation.
JBJS 82-A: 843-848, 2000
Fraktura mediálního kotníku
Kombinová zlomenina
coliculus anterior a
ruptura lig. deltoideum
nutná sádrová fixace!!!
Tři typy mediální léze
Ruptura deltového vazu
Fraktura mediálního
kotníku
Kombinovaná léze
Fr mediálního kotníku a
ruptura deltového vazu
Suprasyndesmální šroub
prvně použit Lambottem v r. 1903
Syndesmální klička
JOT, 2009
Lewis, 1947
Mlčoch, 1978
„Suprasyndesmální obludárium“
Mlčochova klička
Otázky kolem
suprasyndesmálního šroubu
Indikace?
Tri- nebo tetrakortikální fixace?
Počet šroubů?
Průměr šroubů (3.5 x 4.5 mm)
Výška inzerce
„never-ending story“ luxačních zlomenin hlezna
(JBJS, JOT, CORR, Injury, Foot and Ankle…)
Suprasyndesmální šroub
Funkce
Indikace
Operační technika
Stabilizace tibiofibulární vidlice
Vymezovací, nikoli tahový šroub!!!
• proximo-distálně
• medio-laterálně
• antero-posteriorně
Indikace suprasyndesmálního šroubu
Typ zlomeniny
Typ B
Typ C
Suprasyndesmální šroub
u Weberova typu B
Heim D et al:
Do type B malleolar fractures need a positioning screw?
Injury 33: 729-734, 2002
90 zlomenin typu Weber B
17 zlomenin (19 %) – residuální instabilita po dokončené osteosyntéze,
použit suprasyndesmální šroub
12 zlomenin – trimalleolárních (Earle triangle)
Závěr
Residuální instabilita je indikací
pro suprasyndesmální šroub
Indikace - Typ C
výška zlomeniny na fibule
Indikace - Typ Weber C
• Vysoká zlomenina fibuly (Maisonneuve)
Suprasyndesmální šroub je vždy indikován
• Zlomeniny v distální polovině fibuly
Indikace suprasyndesmálního šroubu
závisí na stabilitě tibio-fibularní vidlice
po provedené osteosyntéze
Test stability vidlice
po provedené OS
Suprasyndesmální šroub
Operační technika
1. Repozice fibuly
2. Fixace K-drátem
3. Zavedení šroubu
4. Odstranění K-drátu
Technika zavedení suprasyndesmálního
šroubu – klíčový moment
Repozice fibuly do incisury tibie:
- proximodistálně
(rekonstrukce délky fibuly)
- rotačně
- antero-posteriorně
Repozice fibuly…..
1
2
3
4
5
5
Úroveň zavedení šroubu
Úroveň zavedení šroubu
Úroveň zavedení šroubu
Suprasyndesmální šroub
Úroveň zavedení
Tri- nebo tetrakortikální ?
Počet šroubů?
Mousavi M et al:
Dynamic of tibiofibular syndesmosis…
Eur J Trauma 27: 87-91, 2001
Tetrakortikální šroub 2,5 cm
nad kloubní štěrbinou
Hoiness P, Stromsoe K:
Tricortical versus quadricortical…
J Orthop Trauma 18: 331-337, 2004
Dva trikortikální šrouby jsou bezpečné,
ale…
Počet suprasyndesmální šroubů
u zlomenin Typu C
Nízké C
Vysoké C
Osteosyntéza fibuly
1 šroub K-3.5
Bez osteosyntézy fibuly
2 tetrakortikální K šrouby
Význam CT
Význam pooperačního CT
Před operací
Po operaci
Nutné CT obou hlezen – srovnávací snímky
Význam pooperačního CT
Priority
1. Repozice distální fibuly
v incisuře tibie
2. Udržení tohoto postavení
Luxační zlomeniny hlezna jsou jedny
z nejčastějších zlomenin, ale bohužel….
toto stále ještě není minulost.