Celé číslo 3/2009 v pdf - zdravotnictví v české republice

Komentáře

Transkript

Celé číslo 3/2009 v pdf - zdravotnictví v české republice
Zdravotnictví
v České republice
Zdravotní sestry Pracovní spokojenost sester Pracovní podmínky Příprava lékařů Preventivní strategie Klinické doporučené postupy Tvorba doporučených postupů Psychiatrické léčebny Kvalita péče Pronájem dělohy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností
září 3/XII/2009
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
Zdravotnictví
v České republice
září 2009
Vydává
Asociace pro rozvoj sociálního
lékařství a řízení péče o zdraví
ve spolupráci s nakladatelstvím
Sdělovací technika spol. s r.o.
Vážení čtenáři,
Z obsahu
Vážení čtenáři,
bez zdravotních sester nelze provozovat
kvalitní zdravotnictví. Tématu je proto věnována převážná část tohoto čísla. Důležitá je především, tak jako v každém jiném
zaměstnání, spokojenost pracovníků. Ta
záleží na více okolnostech.V poslední době
se snaží ministerstvo zdravotnictví alespoň
finančně ovlivnit spokojenost zdravotních
sester.
Na práci sester také velice závisí kvalita
péče v rehabilitačních zařízeních a pobytových zařízeních sociální péče. Nejde jenom o to pacienta vyléčit, ale také o to aby
tento stav byl trvalý, nebo se alespoň příliš
rychle nezhoršoval. Změny zdravotního
stavu k lepšímu, nebo jeho zhoršování porovnáváme funkčním hodnocením zdravotního stavu, které umožňuje objektivní
posouzení pracovních schopností.
Důležitou součástí zdravotnictví je též výchova mladých lékařů. Volba vhodné preventivní strategie v přípravě lékařů, může
usnadnit jejich vstup do praxe a tak i příznivě ovlivnit celé klima ve zdravotnických
zařízeních.
Také tvorba nových doporučených klinických postupů pomáhá snižovat míru nepřiměřené a zbytečné zdravotní péče.
I tím se zlepšuje kvalita péče a zlepšuje se
využití omezených zdrojů ve zdravotnictví.
Je vůbec zapotřebí upravovat péči v psychiatrických léčebnách zvláštním zákonem? Tuto otázku si klade zajímavá poznámka k druhé části textu o kvalitě péče
v psychiatrických léčebnách.
Zářijové číslo uzavírá, jako obvykle právnický text s poněkud provokujícím titulkem
Pronájem dělohy.
Jiří Buriánek, Antonín Malina
Pracovní spokojenost zdravotních sester
82
Daniela Bruthansová,Anna Červenková,Věra Jeřábková
Ošetřovatelská a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociální péče
90
Rostislav Čevela, Olga Švestková, Libuše Čeledová
Funkční hodnocení zdravotního stavu
98
Vít Černý
Jaroslava Králová, Lenka Hansmanová, Zdeněk Papeš
Preventivní strategie v přípravě lékařů
102
Radim Líčeník, Kateřina Ivanová
Klinické doporučené postupy
108
Lucie Rybová
Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2)
112
Miroslav Barták
Dánské zdravotnictví – vybrané charakteristiky
117
Lubomír Vondráček, Jan Vondráček,Vladimíra Dvořáková
Pronájem dělohy – náhradní mateřství
119
Předseda redakční rady:
Ing.Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada:
RNDr. Petr Beneš
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr.Vlasta Mazánková
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
Adresa redakce a administrace:
Sdělovací technika spol. s r. o.
Uhříněveská 40
Praha 10, 100 00
tel.: 274 819 625
fax: 274 816 490
e-mail: [email protected]
Vedoucí redakce:
Mgr.Vít Černý
mobil: 736 160 503
e-mail: [email protected]
Grafika a zlom: M. Feszanicz, J. Hrbek
Příjem inzerce: Mgr.Vít Černý
mobil: 736 160 503
e-mail: [email protected]
Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o.
Registrace MK ČR E 7600
ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce:
Bibliographia Medica Čechoslovaca
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy
(http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)
Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura)
Na obálce: Gerontologické centrum Benákova. Foto Jan Komárek.
SUMMARY:
WORKING SATISFACTION
OF NURSES
Buriánek J., Malina A.
Most of medical facilities around the
world face a serious problems with
procuring and possessing experienced
and motivated medical staff, especially
state registered nurses.The authors are
presenting research results from Thomayer University Hospital in Prague.The
goal was to analyse working satisfaction
of nurses and factors that influence it.
The study focuses on obtaining more
information in social standing of state
registered nurses and in identifying specific characteristics of their workload in
light of content, usage competency and
motivation.The study is focused on the
general aspects and try to split some of
the generalizations.
O autorech:
Doc. PhDr. Jiří Buriánek, CSc. vystudoval
Filosofickou fakultu Univerzity Karlovy (obor
sociologie – psychologie). Na stejné fakultě
získal titul PhDr., CSc. a v roce 1993 byl
habilitován pro obor sociologie. Od roku
1991 působí jako vedoucí katedry sociologie FF UK.
e-mail: [email protected]
MUDr. Antonín Malina, PhD,MBA vystudoval Fakultu dětského lékařství UK a po desítileté klinické praxi se začal v roce 1992
věnovat otázkám organizace zdravotnictví.
Od roku 1995 je vedoucím Školy veřejného
zdravotnictví IPVZ.
82
Pracovní spokojenost zdravotních sester
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
Pracovní
spokojenost
zdravotních sester
Stabilizace a pracovní podmínky
zdravotnického personálu
Jiří Buriánek, Antonín Malina
Úvod
V současné době se ošetřovatelství celosvětově potýká s krizí pracovních sil, která je
charakterizována ve většině zemí stále větším nedostatkem sester. Globální nedostatek zdravotníků je natolik že v roce 2006
označila Světová zdravotnická organizace
globální krizi pracovních sil ve zdravotnictví,
včetně kritického nedostatku sester, za prioritní téma k řešení. (2,6). Aktuálnost tématu
by jistě bylo možné vystupňovat použitím
přívlastku akutní. Nedostatek středního zdravotnického personálu se začíná v České republice projevovat v celé řadě zařízení, neomezuje se jen na pracoviště s vysokou
pracovní zátěží nebo na lokality nabízející
dostatek jiných pracovních příležitostí a otázka pracovní spokojenosti zdravotních sester
je prezentována i v naší odborné literatuře
(1,7). V nejbližších letech se přitom budou
problémy s náborem nových zájemců a zájemkyň zřejmě dále stupňovat a ani stabilizace stávajícího personálu nebude zcela jednoduchou záležitostí.
Některé z příčin nedostatku zdravotních
sester můžeme najít i v celé řadě dalších zemí.
Lze k nim přiřadit zejména následující okolnosti:
– pracovní stres, který je způsoben pracovním vytížením a velkou odpovědností,
– zdravotní nebo bezpečnostní rizika spojená s výkonem práce,
– nerovnováha mezi kvalifikačními nároky
profese, pracovním úsilím a platem
– nevýhody plynoucí z noční práce ve
směnném provozu, z přesčasů, apod.
– relativně nízký společenský status profese a s tím spojená nižší účast v rozhodovacích procesech na pracovišti
– někdy docela složité vztahy na pracovišti
Povolání sestry už neznamená celoživotní
volbu, objevují se nové možnosti uplatnění
na trhu práce ve sféře sociálních služeb, rehabilitačních zařízení i jinde. Přesto existují
u nás i v zahraničí pracoviště, která jsou
schopna přilákat a udržet si vysoce kvalifikované sestry. Jejich téměř magnetická schopnost bývá nejčastěji spojena s jejich dobrou
odbornou pověstí, s vyšší mírou odpovědnosti i participace sester, s kvalitou vedení
nemocnic a jednotlivých oddělení, s atraktivními a flexibilními pracovními podmínkami.
Nacházíme zde přirozeně i lepší platové podmínky, a to nejen v soukromém sektoru (5).
Situace v České republice vykazuje spíše
rysy postupného zhoršování, a to zejména
v Praze a všude tam, kde jsou pracovní podmínky z různých důvodů náročnější (anesteziologicko-resuscitační oddělení, jednotky
intenzivní péče). Řešení založené na získávání personálu odjinud není dlouhodobě udržitelné, protože dojíždění nebo přechodné
ubytování v metropoli komplikuje možnosti
plnohodnotného naplnění života (zvláště ve
vztahu k zakládání rodiny). Růst platů není
takový, aby dlouhodobě zabezpečil přísun zájemců odjinud (platí to například o Slovensku, u migrantů ze vzdálenějších oblastí nastupují problémy s jazykovou vybaveností,
apod.). U českých sester naopak působí
možnost odejít za prací do zahraničí.
Komplikace přinesly i změny ve vzdělávání: od roku 2005 je možné vykonávat
povolání všeobecné sestry až po absolvování nástavby na vyšší odborné škole nebo po
získání bakalářského titulu, dětské sestry
musí dokončit specializaci. Středoškolsky
vzdělávaní zdravotní asistenti budou pravděpodobně často pokračovat v bakalářském nebo magisterském studiu s vidinou
www.zcr.cz
lepšího finančního ohodnocení a společenské prestiže. Tím je nejenom dočasně oslabena nabídka absolventů, ale je pravděpodobné, že zájemci o tuto práci budou stále
více vážit, zda se jim v budoucnu časová
investice do náročného vzdělávání vyplatí.
I v těchto ne zcela příznivých podmínkách
musí management nemocnic aktivně řešit
otázky náboru a stabilizace, i když to mnohdy
znamená hledat poměrně úzké prostory, ve
kterých má to které zařízení vnitřní rezervy,
kde ještě existuje možnost přijmout určité
Věk
do 25 let
26-35
36-45
46-55
56 a více
Celkem
N
57
98
92
80
25
352
%
16,2
27,8
26,1
22,7
7,1
100
na tyto obecnější aspekty tématu se chceme
v článku soustředit: soudíme přitom, že nejde o natolik specifický objekt, že by to úplně
vylučovalo možnost dílčích generalizací.
Výzkum byl proveden technikou dotazníku v květnu 2008. Šetření bylo koncipováno jako kvazi-vyčerpávající, sběr dat byl zajištěn zadavatelem s ohledem na důsledné
zajištění anonymity dotázaných. Bylo získáno celkem 355 dotazníků. Výzkumný soubor tvoří z 97 % ženy. Naprostá většina
(92 %) uvádí českou národnost.Více než po-
produkcí počítat. Z dat vyplývá, že jenom
třetinu osazenstva tvoří matky se závislými
dětmi do 18 let.
Zkoumaná populace je z hlediska vzdělání poměrně homogenní. Vysokoškolské
vzdělání má jen 6 % dotázaných, 47 % uvedlo
nějakou odbornou specializaci.
Jen málo zaměstnanců (7%) nemá trvalou
pracovní smlouvu. Specifické je, že 30 % musí
dojíždět do Prahy (resp. nemá v Praze trvalé
bydliště), dvě třetiny pracují ve směnném provozu. K tomu můžeme připojit fakt, že třetina
D – možnost pomáhat lidem
D – informovanost
D – dojíždění
D – možnost zvyšování kvalifikace
Rodinný stav
1. svobodná/ý
2. vdaná/ženatý
3. vdova/vdovec
4. rozvedená/rozvedený
Celkem
N
125
155
5
59
344
%
36,3
45,1
1,5
17,2
100
Pozice
řadový zaměstnanec
vedoucí směny
staniční sestra
vrchní sestra
Celkem
N
281
21
47
1
350
%
80,3
6,0
13,4
0,3
100
Spokojenost
Důležitost
D – pracovní doba
D – organizace práce
D – možnost podílu na řízení
D – pověst nemocnice
D – vztahy mezi zaměstnanci
D – vztah vedení k zaměstnancům
D – perspektivy
D – postavení
Jak jste celkově spokojen/a
se svým zaměstnáním?
1.Velmi spokojen/a
2. Spíše spokojen/a
3. Spíše nespokojen/a
4.Velmi nespokojen/a
D – využití schopností
7
73
17
3
organizační opatření. Na úlohu příznivého
sociálního klimatu, přiměřeného stylu řízení
a chování vedoucích pracovníků, a koneckonců celé organizační kultury se tradičně soustřeďují prováděné sociologické výzkumy zaměstnanců (4). O některé výsledky jednoho
z nich se na tomto místě chceme podělit.
Východiska výzkumu, metody a data
Výzkum Stabilizace a pracovní podmínky zdravotnického personálu si kladl za
cíl popsat pracovní podmínky a spokojenost
s nimi u zdravotních sester ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze. Jeho závěry
směřovaly k odhalení případných fluktuačních tendencí, ke zvýšení spokojenosti
a stabilizace zaměstnanců. Řešitelé ovšem
usilovali o získání širšího obrazu sociálního
postavení sester a o identifikaci řady specifických charakteristik jejich práce z hlediska
obsahu, využití kvalifikace a motivace. Právě
www.zcr.cz
D – obsah práce
D – výhody
D – plat
D – spavedlnost
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
Graf 1: Spokojenost s jednotlivými aspekty práce (průměry 1–5)
lovina dotázaných je ve věku od 26 do 45
let. To je na jedné straně velmi příznivá věková struktura, na druhé straně tato okolnost může přinášet určité nároky (např. pokud jde o rodinné zázemí).
S ohledem na věkovou strukturu je docela zajímavý vysoký podíl svobodných. Odpovídá tomu pak i zjištění, že 29 % dotázaných
nežije v nějakém partnerském soužití. Počet
dětí jsme zjišťovali jen v kategorii „závislé do
18 let“, i tak je počet bezdětných poměrně
vysoký (dvě třetiny). Lze očekávat, že část
zaměstnankyň může ještě v brzké době s re-
dotázaných bydlí momentálně na ubytovně
nebo v podnájmu. Dostupnost pracoviště
městskou hromadnou dopravou se ukazuje
jako relativně dobrá, ale i zde zůstává skoro
30 % dotázaných, u kterých je dojíždění náročnější buď finančně, anebo časově.
Průměrná délka zaměstnání ve zdravotnictví je u našeho vzorku cca 17 let. Průměrná délka zaměstnání přímo v daném zařízení
činí zhruba 11 let, poměrně velkou část dotázaných ale nacházíme v pásmu zhruba do
7 let stáže.Tato skupina je z hlediska stabilizace vždy rizikovější (3).
Pracovní spokojenost zdravotních sester
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
83
Spokojenost a stabilizace
Spokojenost dotázaných se zaměstnáním je velmi dobrá, i když pětina uvádí
spíše negativní hodnocení. U nespokojených může jít o vazbu na fluktuační tendenci, nicméně přímý kauzální vztah tu
nelze prokázat.
Spokojenost jsme následně měřili pomocí sady specifických položek, které představuje graf 1. Porovnání deklarované spokojenosti s jednotlivými aspekty práce s hodnocením důležitosti daného kritéria ukazuje
na místa, kde se vyskytují určité tenze nebo
napětí.
Jako velmi důležité jsou (průměrem na
pětistupňové škále) hodnoceny následující
položky:
– vztahy mezi zaměstnanci
1,6
– organizace práce
1,7
– vztahy vedení
k zaměstnancům
1,8
– obsah práce
1,8
– možnost pomáhat lidem
1,9
– plat
1,9
Jako nejméně důležitá se překvapivě jeví možnost podílu na řízení (hodnota 2,8),
i když průměr leží poměrně blízko středu
stupnice.
Nejmenší spokojenost charakterizuje
položky:
– plat
3,5
– zaměstnanecké výhody
3,4
– vztah vedení k zaměstnancům
3,3
– spravedlnost v odměňování
3,0
– informovanost, možnost podílu
na řízení, vlastní perspektiva
2,9
Tabulka I: Faktorová analýza indikátorů spokojenosti s prací
Nerotovaná matice
Komponenty
Spokojenost:
1
2
3
S - odměňování
0,50 -0,54
-0,12
S – plat
0,49 -0,55
-0,10
S - výhody
0,54 -0,41
0,04
S - obsah práce
0,47
0,57
-0,08
S - schopnosti
0,63
0,35
-0,39
S - postavení
0,60
0,12
-0,51
S - perspektivy
0,70 -0,11
-0,26
S - vztah vedení
0,67 -0,19
0,35
S - vztah zaměstnanci
0,46
0,22
0,31
S - pověst
0,63 -0,08
0,44
S - participace
0,63
0,04
0,01
S - organizace
0,61
0,38
0,13
S - pracovní doba
0,50
0,28
0,03
S - zvyšování kvalifikace
0,65 -0,12
-0,29
S - dojíždění
0,24 -0,05
0,18
S - informovanost
0,60 -0,22
0,19
S - možnost pomáhat
0,47
0,36
0,29
Extraction Method: Principal Component Analysis.
Variance:
31 %
Rotovaná matice
4
-0,10
0,11
0,17
0,28
0,10
-0,06
-0,08
-0,14
-0,40
-0,04
-0,10
-0,22
0,01
-0,04
0,82
0,05
0,20
Odměňování Obsah Vztahy
1
2
3
odměňování
0,73
0,11
0,07
plat
0,74
0,09
-0,01
výhody
0,65
0,10
0,14
obsah práce
-0,18
0,60
0,30
schopnosti
0,11
0,79
0,17
postavení
0,28
0,74
0,05
perspektivy
0,51
0,52
0,21
vztah vedení
0,51
0,05
0,60
vztah zaměstnanci
0,05
0,13
0,68
pověst
0,39
0,02
0,65
participace
0,33
0,37
0,41
organizace
0,02
0,42
0,63
pracovní doba
0,06
0,39
0,39
zvyšování kval.
0,49
0,50
0,15
dojíždění
0,19
0,03
-0,04
informovanost
0,51
0,11
0,38
možnost pomáhat
-0,04
0,25
0,52
Extraction Method: Principal Component Analysis.
Rotation Method:Varimax with Kaiser Normalization.
17
15
15
2%
27 %
Uvažuje o odchodu
z FTN
Změna v rámci FTN
5%
55 %
Zatím ne
Určitě ne, chce zůstat
Graf II: Fluktuační tendence / Stabilizace
Směr fluktuace
1. práce na nějaké soukromé klinice, specializované ambulanci, apod.
2. práce u soukromého lékaře – na obvodě, poliklinice
3. něco podobného, jako nyní
4. nějaká manažerská, organizační práce
5. výjezd na zahraniční misi, stáž, apod.
6. nějaká náročná odborná práce (záchranná služba, JIP)
7. sociální služby, pečovatelská péče
8. něco jiného, co konkrétně:
Neodpovědělo
CELKEM
84
Pracovní spokojenost zdravotních sester
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
N
59
42
131
25
21
28
17
14
337
18
355
7
Tabulka II: Vliv hodnocení stránek
práce na celkovou spokojenost
a stabilizaci
Ano, rozhodně chce
změnit zaměstnání
11 %
Dojíždění
4
-0,12
0,09
0,20
0,38
0,12
-0,09
-0,05
0,05
-0,19
0,17
0,01
-0,03
0,13
-0,03
0,85
0,17
0,39
%
17,5
12,5
38,9
7,4
6,2
8,3
5,0
4,2
100
Celková
Stabispokolizace
jenost
Stabilizace
-0,27
S - odměňování
0,15
-0,14
S - plat
0,22
-0,17
S - výhody
0,16
-0,17
S - obsah práce
0,23
-0,12
S - schopnosti
0,26
-0,14
S - postavení
0,21
-0,11
S - perspektivy
0,22
-0,15
S - vztah vedení
0,27
-0,23
S - vztah zaměstnanci
0,28
-0,19
S - pověst
0,25
-0,25
S - participace
0,22
-0,13
S - organizace
0,30
-0,18
S - pracovní doba
0,16
-0,15
S - zvyšování kvalifikace
0,10
-0,09
S - dojíždění
-0,01
-0,01
S - informovanost
0,17
-0,14
S - možnost pomáhat
0,19
-0,04
Pozn.: Hodnoty Kendallova koeficientu tau.
www.zcr.cz
U tří položek s převahou nespokojenosti
navíc dochází k největšímu rozdílu v porovnání
s důležitostí.Vedle otázek odměňování a vztahu vedení nemocnice k zaměstnancům se jako
tenzní ukazuje také oblast organizace práce.
Faktorová analýza (viz tab.1) naznačuje
jednak vliv obecného faktoru spokojenosti
s prací (první komponenta v nerotovaném
řešení), jednak možnost členění baterie do
čtyř oblastí, kde už ale spokojenost s dojížděním představuje relativně specifický faktor. Spokojenost s prací je tedy formována
šuje, není-li zaměstnanec přesvědčen
o dobré pověsti nemocnice a není-li spokojen se vztahy vedení k zaměstnancům.
Stabilizace zaměstnanců je vcelku dobrá,
avšak u třetiny pozorujeme určitý fluktuační potenciál. Ten zatím působí spíše
skrytě.
Nejméně stabilizovanou skupinou jsou
sestry ve věku od 26 do 35 let, kde jen polovina neuvažuje o změně, naopak 40 % hrozí
odchodem.V nejmladší skupině je rizikových
37 %, v kategorii 36–45 stále ještě třetina.
Celkově mírně převažuje spokojenost. Je příznačné, že z hlediska důležitosti stojí výše
kvalita interpersonálních vztahů nad hodnotou platu, v tom tedy spatřujeme určitý stabilizační potenciál (pokud pochopitelně bude
udržena solidní kvalita vztahů na pracovišti
a celkového sociálního klimatu). Na celkovou
spokojenost s prací působí pozitivně zejména
spokojenost s organizací práce, se vztahy na
pracovišti, patří sem také podle předpokladů
obsah práce a využití schopností, důležitá je
také dobrá pověst nemocnice.
Tabulka III: Charakteristiky práce a pracoviště
Řekl/a byste o svém pracovišti, že:
A. Plnění pracovních úkolů je jen málokdy zdrojem
výrazného nebo trvalejšího stresu
B. Je dobré, že člověk vidí konkrétní výsledky své práce
C. Práci charakterizují neustálé změny pokynů a instrukcí
D. Chování zaměstnanců občas nese stopy alibismu
E. S prací v přesčasech nebo o svátcích se většina
zaměstnanců ochotně smíří
F. Moje práce nepřináší nějaké škodlivé zdravotní vlivy a důsledky
G.Ti nejschopnější bývají přetěžováni
H. Naší práce si málo cení lékaři
I.Většina pacientů naši práci a péči umí ocenit
J.Vztahy s kolegyněmi nejsou příliš dobré
K. S nadřízenou sestrou vycházíme výborně
L.Vadí mi vysoký podíl administrativy v mé pracovní náplni
M. Moje situace, pokud jde o bydlení, je dobrá
N. Je zde dlouhodobý nedostatek personálu
O. Přístrojové a materiální vybavení je tu skutečně dobré
P. Rozpis služeb většinou respektuje mé požadavky a potřeby
Q. Pracovní době je zde značně nepravidelná
R.Velkou část pracovní doby věnujeme nekvalifikovaným činnostem
S. Máme zde solidní zázemí (místo pro odpočinek, na převlečení)
T.Tohle oddělení bude mít vždycky dobrou perspektivu
Vliv na odměňování
– kvalifikace
– výkon
– odsloužená léta
– potřebnost rodiny
– přesčasy
– příplatky za riziko
Průměr
2,14
2,46
2,34
3,15
2,81
2,88
Průměr na škále, kde 1 = rozhodující význam, 4 = žádný význam
Vztahy v nemocnici Průměr (1- 4)
– shoda zájmů vedení
a zaměstnanců
2,61
– rozpory s vedením kliniky 2,47
– dobré sociální klima
2,65
– spolupráce mezi útvary
2,49
– jasné cíle od vedení
2,44
třemi zdroji: spokojeností s odměňováním,
spokojeností s obsahem práce a perspektivou, a s kritériem vztahů, do kterého spadá
i organizace práce.
Korelační analýza prokázala, že většina dílčích položek škály spokojenosti koreluje
s celkovým hodnocením práce (zaměstnání).
www.zcr.cz
Rozhodně
ano
Spíše
ano
Spíše
ne
Rozhodně
ne
Průměr
11
64
21
13
33
31
47
46
34
4
30
39
22
1
2
3
2,66
1,42
2,14
2,31
9
16
20
25
12
6
43
47
41
50
6
31
16
15
7
19
62
27
39
44
54
24
42
30
38
26
34
62
34
34
34
56
23
33
33
28
31
36
12
18
12
19
39
5
32
42
38
21
6
23
7
3
3
34
3
5
9
5
21
2
17
9
21
4
2,26
2,63
2,28
2,09
2,25
2,98
1,74
1,82
1,90
1,79
2,75
1,78
2,51
2,45
2,73
2,11
Tabulka IV: Podmínky pro nábor a stabilizaci
Řekl/a byste o svém pracovišti, že:
a. získání kvalitních a schopných sester není
tak velkým problémem, jak se někdy říká
b. většina lidí by své zaměstnání neměnila,
jinde by si nepomohli
c. lidé jako já musí brát ohled na to,
aby mohli pečovat o své děti,
měli k dispozici školky, družiny, apod.
d. stačilo by, aby někde jinde nabízeli
příplatky na stravování nebo dopravu,
a hodně lidí by odešlo
e. bylo by určitě snadné nabídnout
zaměstnancům některé zajímavé výhody
Otázka na případnou fluktuaci ukázala spíše latentní tendenci a potvrdila
určitý potenciál stabilizace. Spokojenost
s prací ovlivňuje stabilizaci (korelační
koeficient tau = –0,27), ale spíše v určitém
celkovém vyznění, než v jednotlivých
položkách (viz tab. II). Stabilizaci zhor-
Rozhodně
ano
Spíše Spíše
ano
ne
Rozhodně
ne
18
31
27
24
9
38
40
14
26
39
20
14
23
42
30
5
56
36
7
1
Úvahy o odchodu jinam (varianta 2 základní
otázky na stabilizaci) jsou typické pro ty, které bydlí na ubytovně (45 %) nebo nejsou
české národnosti (44 %). Rozhodnutí dělat
něco jiného (varianta 1) je ale asociováno spíše s bydlením v podnájmu (5 % „rozhodně
ano“).
Pracovní spokojenost zdravotních sester
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
85
Závislost stabilizace na zastávané pozici
je poněkud překvapivá.Vyšší pozice v řízení
zřejmě podporuje úvahy o změně, ať už
stojí v pozadí nespokojenost se současnou
situací na pracovišti, anebo jen výskyt dalších příležitostí jinde. U vedoucích sester
uvažují o změně skoro dvě třetiny, u staničních pozorujeme vyšší podíl již rozhodnutých odejít.
Zajímavé jsou pak informace o možných
směrech fluktuace. Údaje od celého souboru
ukazují spíše pestrou paletu alternativních
Nejmladší sestry uvažují spíše o přechodu na obvody nebo polikliniky, kategorie
36–45 uvažuje též o privátních, specializovaných klinikách, s věkem stoupá zájem o „něco podobného“, zčásti o sociální služby nebo
něco jiného. Zahraniční stáže jsou atraktivnější pro skupinu 26 až 35 let (12 %). Jsou
atraktivní pro diplomované specialisty a zejména pro magistry.
Pracovní podmínky, organizace a řízení
Spokojenost i nespokojenost s prací mohou
Tabulka V: Další aspekty stabilizace
Širší rámce a kontexty stabilizace
Rozhodně
ano
a. Hodně pracovníků cítí, že jejich rodiny
ztrácejí pochopení pro nároky
zaměstnavatele
b. Při debatách se zaměstnanci jiných
oddělení většinou své pracoviště
chválíme a oceňujeme
c. Neměl/a bych problém doporučit
práci zde svému dobrému známému,
přátelům nebo členům rodiny
d.Většina zaměstnanců není ochotna
stěhovat se někam za lepším zaměstnáním
e. Dnes je třeba počítat s tím, že rodina
se musí přizpůsobit tomu,
co požaduje zaměstnavatel
f. Solidní plat stojí za to, aby člověk
překousl nějaké nepohodlí nebo stres
g. Dnes je hodně důležité mít řadu
dobrých kontaktů na zdravotnická
zařízení a lidi v nich
h. Současné reformy zdravotnictví
vzbuzují obavy o budoucnost
jednotlivých nemocnic a klinik
Spíše Spíše
ano
ne
Rozhodně
ne
15
51
31
3
14
58
25
3
16
39
34
11
11
37
45
7
9
54
23
14
25
49
20
6
31
57
11
1
60
31
8
1
Zkuste prosím odhadnout, kolik procent času zabírají jednotlivé pracovní
činnosti v rámci Vašeho běžného pracovního dne
(stačí přibližný odhad, součet by měl dát dohromady 100)
A. Kvalifikované práce odpovídající vaší pozici
48
B. Méně kvalifikované práce, které by mohl zvládnout někdo jiný
24
C. Takové práce, které by podle Vašeho názoru měli vykonávat lékaři
11
D. Ostatní doplňkové činnost, které patří k vaší práci
13
Tabulka VI: Pokud máte pocit, že určitá část pracovní náplně neodpovídá
vaší kvalifikaci, jak moc vám tato okolnost vadí?
A. u méně kvalifikovaných činností
B. u náročnějších činností
nabídek profesního uplatnění zdravotních sester. Skoro 40 % dotázaných by ale volilo podobné zařazení, atraktivní jsou ještě soukromé kliniky nebo specializované ambulance. Jen
asi osmina by uvažovala o práci u soukromého lékaře, nejde tedy o výraznou „konkurenci“ (bráno samozřejmě z pohledu nemocnic,
protože i v tomto segmentu se časem může
projevit nedostatek pracovních sil).
86
Pracovní spokojenost zdravotních sester
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
Velmi
31
19
Částečně
44
49
Moc ne
20
23
Vůbec ne
6
9
vyplývat z nejrůznějších příčin. K jejich indikaci sloužil blok otázek usilujících o zmapování některých specifických problémů
zaměstnání v nemocnici. Některé rizikové
(hůře hodnocené) položky jsme v kolonce
průměr vyznačili tučně. Z hlediska stabilizace
se ale jako latentně riziková jeví hlavně otázka G (viz tab. III), tedy přetěžování schopných pracovníků (tau = 0,16 p<0,01).
Podrobnější analýza této baterie výroků
přitom ukázala, že se v nich neprojevuje tendence k nějakému globálnímu hodnocení, neboť faktorová analýza odhalila několik skupinových faktorů. Znamená to, že se v této
části dotazníku sestry vyjadřovaly poměrně
specificky k jednotlivým aspektům práce,
které dokázaly poměrně zřetelně odlišit.
Nejvýraznějšími problémy zůstávají i v tomto pohledu nedostatek personálu, množství
administrativy, nedostatečné ocenění práce sester za strany lékařů, změny pokynů
a instrukcí, zázemí na pracovišti nebo přístrojové vybavení.
Charakteristiky odměňování ukazují na
rozhodující roli kvalifikace, avšak princip seniority jakoby „přebíjí“ princip výkonu. Dílčí
roli hrají přirozeně i přesčasy a příplatky. Zejména průměrná pozice výkonového principu by stála za pozornost, i když snaha o přiměřené ocenění výkonnosti jedince může
narážet i na principy skupinové solidarity nebo na fenomény závisti a narušení vztahů.
Ostatně těžko lze stanovit zcela jasná a nezpochybnitelná kritéria vysokého pracovního výkonu u profese, kde hraje obrovskou
roli také lidský přístup k pacientům, trpělivost, apod.
Zkoumané zařízení nemůže plně spoléhat
na stabilizační efekt dobrého sociálního
klimatu. To bylo hodnoceno na čtyřstupňové škále jako mírně negativní, což není v českých podmínkách zcela obvyklé. Zřejmě jde
o odraz napjatějších vztahů směrem k vedení, které se v daném zařízení v posledních letech několikrát měnilo. Ostatně žádná z uvedených položek nebyla hodnocena kladně,
převažuje tendence rozdělit názory „půl na
půl“. Téměř všechny položky této baterie
jsou ve statisticky významném vztahu ke stabilizaci, důležitá je zejména spolupráce mezi
útvary (tau = –0,22 p<0,01).
Naproti tomu vztahy k nejbližším nadřízeným se jeví jako relativně dobré, oceňována je jejich náročnost i férovost v jednání,
důležité je, že sestry cítí možnost zastání. Nezdá se, že by nadřízení nepřipouštěli diskusi.
Právě tyto aspekty mírně podporují stabilizaci
(většina korelací kolem 0,15 při p< 0,01).
Další baterie se soustředila na styl práce
na celém útvaru (klinice, pracovišti). I zde šlo
především o hodnocení vedení útvaru. Nápadný je z této strany pociťovaný důraz na
kvalitu práce a výkonnost, a dále snaha
o úspory. Předností zůstává ještě také odborná úroveň péče a zájem na proškolení
personálu. Největší slabinou je údajný nezájem o názory řadových pracovníků a nedůvěra v jejich schopnosti. Můžeme se domnívat, že tyto tendence bychom našli ve
většině zařízení tohoto typu.
www.zcr.cz
Specifické problémy náboru,
stabilizace a kvalifikace
V dotazníku jsme kontrolovali postoje ke
stabilizaci za pomoci dalších bloků otázek.
Potvrdilo se tak, že v případě nabídky nějakých výraznějších výhod jinde by část zaměstnanců o změně mohla uvažovat, samozřejmě platí, že lidé u nás něco takového
prostě očekávají. Ověřili jsme si též, že po
dvě třetiny dotázaných je důležité zajištění
péče o děti a rodinu. Zajímavé je, že v otázce
na snadnost náboru jsou kladné i záporné
Do širšího kontextu podmínek stabilizace musíme zařadit i zvyšování kvalifikace.
To mívá dvojaký charakter, neboť lidé mnohdy oceňují to, co potom uplatní někde jinde.
Oba dva tyto směry uvažování jsou v našem
souboru výrazně zastoupeny (94 % projevilo
zájem). Příležitosti jsou hodnoceny jako
dobré a vysoká je také spokojenost s frekvencí a s úrovní školení.To lze považovat za
pozitivní prvek péče FTN o zaměstnance.
Postoje ke zvyšování kvalifikace je vhodné
poměřovat situací v reálném využití kvali-
Tabulka VII: Regresní model pro stabilizaci zaměstnance
Model
1
B
Std. Error
(Konstanta)
4,43
0,35
Věk
0,22
0,05
Řízení - péče o vzestup
0,01
0,08
Řízení - záměry vedení
-0,15
0,08
Nadřízení: zastanou se
-0,15
0,07
Vztahy - spolupráce
-0,11
0,08
Vztahy - klima
-0,06
0,08
Spok. - vztah vedení
-0,15
0,07
Spok. - pověst FTN
-0,17
0,08
Nabídka výhod jinde
0,19
0,07
Dependent Variable: Stabilizace
R=0,49
Rsq=0,24
Stand. koef.
Beta
t
Sig.
12,56
0,00
0,243
4,58
0,00
0,011
0,17
0,86
-0,110 -1,83
0,07
-0,114 -2,14
0,03
-0,075 -1,35
0,18
-0,042 -0,70
0,48
-0,145 -2,31
0,02
-0,120 -2,03
0,04
0,147
2,86
0,00
Tabulka VIII: Alternativní model predikce fluktuace/stabilizace
R = 0,5
Model
1
A
B
(Konstanta)
4,27
Věk
0,26
Faktor nedocenění
0,23
Faktor výsledků práce
-0,11
Nadřízení - zastanou se
-0,16
Spok. - vztah vedení
-0,14
Spok. - pověst
-0,18
Spok. - plat
-0,08
Dependent Variable: Stabilizace
názory v rovnováze. Z hlediska stabilizace
bereme jako důležité sdělení, že jen menší
část respondentů si myslí, že jinde by si nepomohli.
Stabilizace je ovlivněna celkovou situací
rodiny i širšího okolí, hodnotovými orientacemi, a nakonec i stavem zdravotnictví. Naznačuje to i další blok otázek (tab.V).
Získáváme celkem plastický obraz situace. Na jedná straně jsou zaměstnanci s prací
spokojeni a pracoviště spíše chválí, na druhé
straně jejich rodiny často nejsou zcela spokojeny s důsledky, které povolání přináší. Potvrzuje se, že plat je významnou hodnotou.
Zvláštní stabilizační funkci plní motiv, že
v současné době je výhodné mít známé ve
zdravotnictví.Tento postoj by nedával systému nejlepší vysvědčení. Navíc je třeba vidět,
že nedávné reformní snahy byly vnímány silně negativně a zřejmě stabilizaci nepomáhají.
www.zcr.cz
Std. Error
0,32
0,05
0,06
0,06
0,07
0,06
0,08
0,06
Stand. koef.
Beta
T
Sig.
13,49
0,00
0,28
5,35
0,00
0,21
4,05
0,00
-0,10
-1,95
0,05
-0,13
-2,45
0,01
-0,13
-2,23
0,03
-0,12
-2,13
0,03
-0,07
-1,31
0,19
fikace již získané. Pokusili jsme se zjistit, do
jaké míry platí zkušenost, že zdravotní sestry
vykonávají řadu činností, ve kterých svoji
kvalifikaci nemohou využít. Samozřejmě jde
též o podíl činností, které vykonávají např. za
lékaře.
Výzkum ukázal, že podíl nekvalifikované
práce je skoro čtvrtinový, ba dokonce započítáme-li onu nadkvalifikovanou, bude to více
než třetina. V otázce uváděly respondentky
hrubý odhad v procentech, proto součet
průměrných odhadů nedává 100. Zde je
možno hledat náměty ke zlepšení situace: racionálnější využití kvalifikace má nejen význam ekonomický ve smyslu efektivnějšího
vynakládání prostředků. Obecně platí, že
vykonávání činností, kde kvalifikace chybí,
anebo přebývá, zaměstnance neuspokojuje,
většinou jim vadí (u náročnějších činností
třetině něco takového příliš nevadí).
Prediktory stabilizace
I když v korelační analýze nacházíme řadu
statisticky signifikantních vazeb na stabilizaci,
až na výjimky jde o vazby poměrně slabé.
Není proto snadnou záležitostí najít jednoznačné prediktory fluktuační tendence, resp.
stabilizace. Prozatím jsme testovali některé
jednotlivé korelace pomocí modelů vícenásobné regrese, ale jejich explanační síla nebyla příliš vysoká. V tabulce VII nabízíme pro
příklad jeden z těch relativně přijatelných
(zařadili jsme do něj výrazné determinanty
z různých částí dotazníku).
Postoje mají tendenci k vytváření homogennějších trsů, avšak přece jen lze v modelu
vystopovat, že důležitou roli hrají – při kontrole faktoru věku – vedení a pověst nemocnice, bezprostřední nadřízení. Přesvědčení
o účinnosti motivu získání výhod někde jinde
rovněž souvisí s fluktuační tendencí. Nelze
zapomínat, že do vlivu proměnné věk se promítají mnohé další charakteristiky. Právě
mladší sestry bydlí častěji na ubytovnách, jsou
svobodné a nemají děti, zřejmě mezi nimi je
více příslušnic jiné než české národnosti. Stabilizace těchto skupin pracovnic bude vždy
obtížnější, některé z nich jsou totiž ještě ve
fázi hledání svého místa ve společnosti (na
trhu práce, z hlediska trvalého bydlení, apod.).
V tomto celkovém pohledu na data se
ukazuje, že spokojenost se vztahy je z hlediska stabilizace důležitější, než spokojenost
s platem (srovnej též tab. VIII). Spokojenost
s platem sice také koreluje se stabilizací, nejde však o silný vztah (může to být ovlivněno
i faktem, že platové podmínky ve zdravotnictví jsou víceméně srovnatelné).
Při hledání prediktorů stabilizace se nemusíme omezovat jen na parametry spokojenosti s prací. Řadu konkrétních problémů osvětlila baterie otázek na konkrétní problémy na
pracovišti, můžeme proto zkusit identifikaci
některých rizikových faktorů právě v této
oblasti. Faktorová analýza přináší zajímavé řešení v tom, že nabízí hned sedm relativně samostatných faktorů: celá baterie tedy dobře
specifikuje konkrétní skupiny problémů (srovnej s tab. III). Přitom většina z těchto faktorů
koreluje se stabilizací. Přímý lineární vztah nacházíme především u faktoru nedocenění
práce sester, rozpaků nad výsledky práce
(souvisí s problémem vyhoření), tendenci
k odchodu posiluje i horší organizace rozvrhu
práce. Pokud respondentky formulovaly své
výhrady k otázkám organizace práce nebo
zdravotních důsledků, bývá to spojeno spíše
se snahou změnit pracoviště v rámci FTN.
Platnost korelací vybraných faktorů hodnocení pracoviště můžeme rovněž otestovat
pomocí vícenásobné regrese (tab. VIII). Jako
úspěšný prediktor fluktuace se ukazuje ze-
Pracovní spokojenost zdravotních sester
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
87
jména nedocenění práce sester (ze strany lékařů). Dříve uvažované proměnné zůstávají
samozřejmě dál ve hře, explanační síla modelu se ale příliš nemění. Pro kontrolu zařazená spokojenost s platem svojí vahou nedosahuje potřebné hladiny významnosti.
Platové podmínky budou zřejmě činit mnohem větší potíže ve fázi náboru.
Lokální vlivy
S ohledem na omezený prostor článku nemůžeme podrobněji komentovat význam lokál-
vozní podmínky (dostatek personálu, přístroje, sociální zázemí a prostory vůbec, vztahy
mezi zaměstnanci, vztahy s vedením kliniky
nebo oddělení, organizace práce, vztahy s pacienty ve vazbě na typ jejich onemocnění,
apod.). Některé z těchto aspektů by bylo
možno ovlivnit relativně snadněji.
Tento závěr můžeme doložit analýzou volných výpovědí v závěru dotazníků. I když
třetina dotázaných této možnosti nevyužila,
získané připomínky dokreslují situaci jak
v celkových obrysech, tak z hlediska někte-
Platy
Personál
Stres, zodpovědnost
Osobní vztahy
Administrativa
Vedení
Vybavení
Pacienti
Prestiž, ocenění
Organizace
Vzdálenost domova
Všechno
Kvalifikace, využití
Prostředí, zázemí
Nic, nemá problémy
Komunikace
Náměty
Problémy
Motivace, ocenění
Kvalifikace, kursy
Privatizace
Práce lékaře
Čistota, úklid
0
20
40
60
8
10
Graf III: Žebříček hlavních problémů a námětů na zlepšení (absolutní četnosti)
ních podmínek, který se samozřejmě ukázal jako poměrně silný. Potvrdilo se, že vedle
konkrétní situace na oddělení hraje roli i charakter práce. Skupinu méně stabilizovaných
pracovišť tvoří ta, kde podíl uvažujících o odchodu nebo již rozhodnutých odejít činí zhruba 40 % až 50 %. Mezi nimi se objevily i náročné obory jako chirurgie, anesteziologie nebo
ARK. O něco vyšší podíl sester rozhodnutých
odejít jsme našli ještě v obou LDN a v Dětském centru, tyto však spadají do skupiny
středně stabilizovaných. Je zřejmé, že některé
faktory působí v rámci celého zařízení (platy,
možnost poskytování výhod, pomoc při řešení otázek bydlení a dojíždění, vztahy vedení
k zaměstnancům, informovanost, participace,
atd.), řada dalších je ale vázána na určité pro-
88
Pracovní spokojenost zdravotních sester
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
rých specifických problémů na odděleních.
Zatímco v žebříčku problémů na pracovišti
(graf III) se za plat a personál dostaly stres
a vztahy na oddělení, v námětech na zlepšení
zaznamenáváme vysokou váhu aspektů vybavení pracoviště přístroji a pomůckami, případně pracovního prostředí, zázemí, apod. Také
zde však zaznívají hlasy na zlepšení vztahů
a fungování vedení, často zřejmě v reakci na
konkrétní problémy pracoviště.
Závěr
Stabilizaci personálu je v dané případové studii možno označit jako průměrnou. Z větší
části jde spíše o latentní formu (úvahy o odchodu). Ohroženější jsou mladší zaměstnan-
kyně, nejvíce skupina 26–35 let. Rizikové
jsou především vlivy nedořešení životní situace (ubytování na ubytovně, přechodné
pobyty cizinců), část zaměstnankyň bude ještě pravděpodobně realizovat své mateřské
funkce.Větší stabilita řadových zaměstnanců
otevírá trochu paradoxně otázku plánování
kariéry. Spokojenost s prací působí spíše stabilizačně, je celkově dobrá. V některých
oblastech ale dochází k napětí mezi důležitostí jednotlivých stránek a jejich hodnocením, největší napětí se týká:
– spokojenosti s platem
– vztahu vedení k zaměstnancům
– organizace práce
Plat a nedostatek personálu se objevují
také v popředí u otázek na konkrétní problémy pracoviště. Spokojenost s platem však
nemá větší vliv na stabilizaci, zřejmě zaměstnanci necítí šanci na trhu práce na získání lukrativnější nabídky. Zdůrazňují ale případnou
lákavost nabídky dalších zaměstnaneckých
výhod. Na druhé straně zjišťujeme poměrně
dobrou identifikaci s pracovištěm i obecnou
tendenci zůstat ve zdravotnictví.
Na stabilizaci mají nejsilnější vliv interpersonální vztahy v obou liniích, vertikální
i horizontální:
– jednání bezprostředních nadřízených, zejména ochota zastat se zaměstnanců
– vztahy k dalším nadřízeným (respekt, otevřenost, férovost, ocenění výsledků práce)
– spokojenost s vztahy vedení k zaměstnancům a pověst nemocnice
– interpersonální vztahy na pracovišti
Vliv má také organizace práce na oddělení (dostatek personálu, služby, přesčasy).
Výzkum zjistil vysoký podíl nekvalifikované práce, a též činností přesahující rámec
kvalifikace.To se zřejmě podílí i na psychické zátěži.V souvislosti s chováním pacientů
a s případnými pochybami o smyslu práce je
nutno aktivně se vyrovnávat s efektem vyhoření. Důležité jsou také postoje a chování ze strany lékařů (riziko podceňování práce, nedůvěry). Na některých odděleních
půjde zřejmě o širší problematiku fungování
celého vedení útvaru, které musí vedle odborných předpokladů prokazovat i kvality
manažerské a lidské.
Pozitivním prvkem situace je zájem o zvyšování kvalifikace a spokojenost s absolvovanými formami. Protože však organizační
kultura není příliš rozvinuta, stálo by za pokus prosazovat systematičtěji v českých nemocnicích určité zásady a normy zejména ve
vztazích mezi zaměstnanci. Předností zůstává
důraz na odbornost, kvalitu péče a spolehlivost. Otevřenými otázkami zůstávají např.
podíl administrativy nebo časté změny předpisů nebo rozhodnutí.
www.zcr.cz
I když část problematiky stabilizace odráží situaci vždy v konkrétním zdravotnickém zařízení, část problémů souvisí se stavem celého českého zdravotnictví. A to
přinejmenším v tom, že jde o specifický trh
práce, který nedává tolik možností k pružnému reagování. Nevzniknou-li podmínky
pro úspěšnější nábor již ve fázi rozhodování
o volbě studijního oboru, bude management nemocnic záhy stát před úkolem získávat pracovní sílu ze zahraničí, což – jak
výzkum naznačil – přinese jenom další problémy s následnou stabilizací. Chybou by
bylo také spoléhat na efekt momentální
hospodářské krize, která může fluktuační
tendenci tlumit, protože ten může být kompenzován dalším otevřením pracovního
trhu za západní hranicí.
SOUHRN
Zdravotnická zařízení stojí v dnešní době ve
světě i u nás před závažným problémem, kterým je získání a udržení zkušených a motivovaných zdravotnických pracovníků, zejména
zdravotních sester. Management nemocnic
se proto musí intenzivně zabývat nejen mírou spokojenosti pacientů, ale i pracovní
spokojeností zdravotnického personálu. Nedostatek středního zdravotnického personálu se začíná projevovat v celé řadě zařízení
a neomezuje se jen na pracoviště s vysokou
pracovní zátěží nebo na lokality nabízející
dostatek jiných pracovních příležitostí.V nejbližších letech se přitom budou problémy
s náborem nových zájemců a zájemkyň zřejmě dále stupňovat a ani stabilizace stávajícího personálu nebude zcela jednoduchou
záležitostí.
Autoři prezentují výsledky výzkumu, jehož cílem bylo zkoumat pracovní spokojenost zdravotních sester a faktorů, které
ovlivňují jejich pracovní spokojenost v konkrétním zdravotnickém zařízení – Fakultní
Thomayerově nemocnici v Praze. Práce směřuje k získání širšího obrazu sociálního postavení sester a o identifikaci specifických
charakteristik jejich práce z hlediska obsahu,
využití kvalifikace a motivace.Vzhledem k tomu, že fakultní nemocnice není až tak specifickým objektem, je studie zaměřena právě
na tyto obecnější aspekty a pokouší se o některé dílčí generalizace.
2.
3.
4.
5.
6.
Klíčová slova: pracovní spokojenost, stabilizace zaměstnanců, nedostatek zdravotních
sester, ošetřovatelství
7.
Literatura
1. Bártlová, S.: Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice, Zdra-
votnictví v České republice 3/IX, 4/IX
2006, s.126–128, s. 66–69.
Baumann A., Yan J., Degelder J. & Malikov K.: Health Human Resource Series
Number 4. Retention strategies for nurses: A four country comparison. Geneva:
International Council of Nurses, 2006.
Blegen, M. A. Nurses’ job satisfaction:
A meta-analysis of related variables.
[Electronic version]. Nursing Research,
42 (1), 1993, s. 36–41.
Buriánek, J.: K metodologii zkoumání
organizační kultury. IN: J. Šubrt (ed.),
Organizace, rozhodování, řád a změna.
Acta Un.Car., Phil. et hist. 1-04, Studia
sociologica XIV. Karolinum, Praha 2006,
s. 87–104.
Kramer, M., Schmalenberg, C.: Essentials
of Magnetic Work Environment, Nursing,
34(6), 2004, s. 50–54.
Lonbay, J.:. The free movement of health
care professionals in the European Community, in: R. Goldberg, J. Lonbay (eds).
Pharmaceutical Medicine, Biotechnology
and European Law. Cambridge University
Press, Cambridge, 2000.
Vévoda, J., Ivanová, K., Horváth, M.: Pracovní motivace zdravotních sester, Zdravotnictví v České republice, č.1/VIII/2005,
s. 24–28.
■
Média o zdravotních sestrách
Česko postrádá zdravotní sestry, důsledky pocítí pacienti
V Česku hrozí zhoršení kvality ošetřovatelské péče, chybějí zdravotní sestry. Nemocnice kvůli tomu zavírají svá oddělení, oznámila
novinářům prezidentka České asociace sester (ČAS) Dana Jurásková.Výpadky už nedokážou vyplnit ani cizinky.
Jen v hlavním městě chybí přes 400 sester.
Kolik jich chybí v celé republice, nikdo nespočítal,“ uvedla...
31. 3. 2008 – iHNed.cz
Nemocnice Motol zoufale hledá zdravotní sestry. Nabízí jim byt za 40 Kč
„Bude to za 40 korun na den, což je lacinější než
cesta tam a zpět do práce,“ říká ředitel Motola
Miloslav Ludvík.V Praze totiž stojí jedna jízden4. 11. 2009 – iDnes
ka šestadvacet korun...
Zdravotní sestry se cítí málo ohodnoceny, předají petici ministryni zdravotnictví
Zdravotní sestry si stěžují, že jsou špatně
www.zcr.cz
ohodnoceny a jejich povolání má malou
společenskou prestiž. Budou proto dopisem apelovat na ministryni zdravotnictví
Danielu Filipiovou (ODS), aby zjednala
nápravu.
20. 3. 2009 – Mediafax
ON-LINE: prezidentka asociace zdravotních sester o platech
Zdravotním sestrám vzrostou od července platy o 15 procent. V průměru by
to mělo být asi o 2500 korun. „Průměrný plat sestry v České republice činí
24 221 korun,“ odpověděla Jurásková na
dotaz čtenáře. V jiné odpovědi pak dodala, že ani peníze nejsou všechno. „Plat
je důležitý, ale stejně důležité jsou pracovní podmínky, složení týmu i atmosféra na pracovišti. Tyto okolnosti se
bohužel předpisy změnit nedají,“ míní
Jurásková...
24. 4. 2009 – ČTK / tn.nova.cz
Opatření ministerstva odlivu sester
příliš nezabrání
Opatření ministerstva zdravotnictví, která
mají zastavit odliv sester jsou sice dobrým
začátkem, personální situaci ale zřejmě vyřešit nedokážou. Myslí si to alespoň zastupující prezidentka České asociace sester Anna
Skalická. „Domnívám se, že červnové navýšení (asi 3,5 %) není pro sestry nijak příliš
motivující. Pravděpodobně zajímavější bude
od počátku července možnost navýšení platové třídy.“ dodává pro ZDN.cz Skalická...
ZDN – 4. 6. 2009
VZP navýší letos úhrady o 790 milionů
korun, hlavně na sestry
Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) navýší ještě letos úhrady zdravotnickým zařízením o 790 milionů korun. Peníze by měly státní, krajské i soukromé nemocnice
a ambulance použít především na platy zdravotních sester...
ČTK – 24. 6. 2009
Pracovní spokojenost zdravotních sester
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
89
THE MOST IMPORTANT
PROBLEMS IN FUNDING
HEALTH CARE AND REHABILITATION CARE IN SOCIAL
CARE ESTABLISHMENTS
Ošetřovatelská
a rehabilitační péče
Bruthansová D., Červenková A.,
Jeřábková V.
v pobytových zařízeních sociálních služeb
SUMMARY:
According to law, social care establishments must provide health care to
persons to whom they tender services.
Research Institute for Labour and Social
Affairs (RILSA) performed a questionnaire-based survey in 2008 on funding
of health care and rehabilitation care
in long-term social care establishments.
We found, that health insurance companies refuse to cover some care and that
some care they cover only partially.
So social service establishments cover it
from current noncapital expenditures,
i.e. at the expense of other clients.
There is also lack of attention and support given to rehabilitation, both by
health insurance companies and the
clients of the establishments.
Key words: social care establishments,
residential social services, providers
of social services, health care, rehabilitation, Health Insurance Companies,
care allowance
O autorkách:
JUDr. Daniela Bruthansová, Ing. Anna Červenková, Ing.Věra Jeřábková
Výzkumný ústav práce a sociálních věcí v.v.i.,
Praha ( VÚPSV)
90
Ošetřovatelská a rehabilitační péče
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
Daniela Bruthansová, Anna Červenková, Věra Jeřábková
Úvod
Nejvýraznější ze změn ve způsobu financování pobytových zařízení sociálních služeb
v důsledku nabytí účinnosti z.č. 108/2006
Sb., o sociálních službách je nově zavedený
příspěvek na péči (PnP), což přináší § 7 a následující citovaného zákona. Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci
jiné fyzické osoby a to ve 4 stupních (lehká,
středně těžká, těžká a úplná závislost) a v sociálním systému nahrazuje do té doby poskytované zvýšení důchodu pro bezmocnost
a příspěvek při péči o osobu blízkou. Přepočet z dosavadních dávek a přiznání nových
příspěvků bylo prováděno v průběhu 2. pololetí roku 2006 a v roce 2007, takže data
o výši příspěvku a o struktuře jeho příjemců
nejsou ještě plně ustálena. U příjemců příspěvku na péči, kteří žijí v zařízeních pobytových služeb – s výjimkou týdenních stacionářů – se podle § 73 odst. (4) písm. a) z.č.
108/2006 úhrada za péči stanoví ve výši přiznaného příspěvku, což v praxi znamená, že
příspěvek na péči, přiznaný klientu pobytového zařízení sociálních služeb, se stává příjmem tohoto zařízení.
Uvedené ustanovení se již odrazilo ve
změně struktury financování pobytových zařízení sociálních služeb za rok 2007. Srovnatelné údaje máme sice jen za domovy pro
seniory, ale je z nich vidět, že stoupla jak
průměrná roční výše úhrady od jednoho
klienta (o 30 529 Kč) tak její procentní podíl
na neinvestičních výdajích (o 13 procentních
bodů). Srovnání za jiné typy rezidenčních zařízení není možné (změna definic podle z. č.
108/2006 Sb.)
Význam příspěvku na péči (PnP) pro financování pobytových zařízení sociálních
služeb je ve studii vypracované v odboru sociálních služeb MPSV počátkem roku 2009
charakterizován takto: „Zcela zásadní je pokles uživatelů pobytových služeb sociální pé-
če, kteří nedisponují příspěvkem na péči, což
naznačuje pozitivní trend v postupné proměně klientů těchto služeb tak, aby v těchto
zařízeních byla poskytována péče těm osobám, kteří ji fakticky potřebují“ (Vybrané
statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči, 2009).
Zatím co zavedení příspěvku na péči bylo
pro pobytová zařízení sociálních služeb nesporným finančním přínosem, je pro ně další
povinnost, kterou jim nově ukládá § 36 z.č.
108/2006 Sb., z finančního hlediska více než
problematická. Jde o povinnost zajistit zdravotní péči osobám, jimž jsou tyto služby poskytovány. Nejedná se zde o péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními pojištěncům,
žijícím v pobytových zařízeních, ale jde zejména o soustavnou ošetřovatelskou a rehabilitační péči poskytovanou uvnitř zařízení. Tuto péči mohou poskytovatelé zajistit
buď prostřednictvím zdravotnického zařízení anebo prostřednictvím svých zaměstnanců, kteří mají k této práci odbornou způsobilost. Jelikož ošetřovatelská a rehabilitační
péče má charakter péče zdravotní, uzavírají
rezidenční zařízení smluvní vztah s příslušnými zdravotními pojišťovnami. Ty by jim poté
měly hradit provedené výkony podle stejného principu, jako je hradí zdravotnickým
zařízením. Nicméně vzhledem k četným stížnostem poskytovatelů na zdravotní pojišťovny, které jim ošetřovatelskou a rehabilitační
péči v celém požadovaném rozsahu neproplácejí, vyvstává řada problémů spojených
především s ekonomickou otázkou jejího
poskytování.
1. Zdroje informací
Zmapování nejzávažnějších problémů ve financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v rezidenčních zařízeních poskytujících
sociální služby bylo provedeno na základě
dotazníkového šetření VÚPSV, které se usku-
www.zcr.cz
tečnilo v období červen-srpen 2008 za rok
2007. Toto šetření bylo doplněno o údaje
z ankety, kterou uskutečnil krajský úřad
Moravskoslezského kraje v červnu 2008 za
2. pololetí roku 2007 a za leden až květen
2008. Údaje o příspěvcích na péči z těchto
pramenů byly navíc porovnány se šetřením
MPSV z února 2009.
– domovy pro osoby se zdravotních postižením
– domovy pro seniory
– domovy se zvláštním režimem
Šlo o záměrný (úsudkový) výběr, provedený ve spolupráci s Asociací poskytovatelů
sociálních služeb. Z 350 rozeslaných dotazníků se navrátilo 119 použitelných – tj. 34 %
Tabulka I: Průměrné investiční výdaje a průměrná úhrada na 1 obyvatele
ročně v domovech pro seniory v letech 2005-2007
Rok
2005
2006
2007
Průměrné
neinvestiční
výdaje
na 1 místo
a rok v Kč
202 473
207 024
214 000
Index
(2005 = 100)
Průměrná
úhrada
od 1 obyvatele
ročně v Kč
Index
(2005 = 100)
100%
102%
106%
72 044
75 928
106 457
100%
105%
148%
Podíl úhrady
na výši
nákladů
na 1 místo
a rok v %
35,58
36,68
49,75
Pramen: Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v České republice ve vývojových řadách a grafech, Praha, MPSV 2007 a 2008
Tabulka II: Velikost zařízení podle dotazníkového šetření VÚPSV
v rozdělení na čtyři typy zařízení
Typ zařízení
I. Domov pro seniory
II. Domov pro osoby
se zdravotním postižením
III. Kombinovaná rezidenční
zařízení bez terénních služeb
IV. Kombinovaná rezidenční
zařízení s terénními službami
CELKEM
Počet
Celková
zařízení
kapacita
(validní
(lůžek)
odpovědi)*
47
4911
41 %
Průměrná
velikost
zařízení
(lůžek)
104
3121
26 %
87
26
3694
31 %
142
5
114
330
12 056
3%
100 %
66
106
Počet
zařízení
%
50
42,02
37
31,09
36
26
21,85
6
119
5,04
100
%
Poznámka: *) Pět zařízení kapacitu neuvedlo
Tabulka III: Počet krajem zřizovaných residenčních zařízení sociální péče
a jejich kapacita v Moravskoslezském kraji (MSk) za 1. pololetí 2008
samostatné domovy
pro seniory (DpS)
samostatné domovy
pro zdravotně postižené (ZP)
DpS+ZP
DpS+ZR (ZR = domovy
se zvláštním režimem)
Domov pro zdravotně
postižené a se zvl. režimem
CELKEM
počet
ústavů
%
kapacita
(lůžka)
%
průměrná velikost
zařízení (lůžka)
5
19%
615
19%
123
10
3
37%
11%
889
362
28%
11%
89
121
8
30%
1134
35%
142
1
27
4%
100%
202
3202
6%
100%
202
118,6
Pramen: http://verejna-sprava.kr.moravskoslezsky.cz/soc_007.html
Při výběru respondentů pro šetření VÚPSV
se vycházelo z § 36 zákona č. 108/2006 Sb.,
o sociálních službách (v platném znění), v němž
jsou odkazem na § 34, odst. 1 písm. c) až f)
uvedena zařízení sociálních služeb, jejichž poskytovatelé jsou povinni zajistit zdravotní péči
osobám, jimž jsou poskytovány pobytové
sociální služby. Jsou to:
– týdenní stacionáře
www.zcr.cz
(tabulka 1).V Moravskoslezském kraji (MSk)
oslovil krajský úřad všechna krajem zřizovaná rezidenční zařízení sociálních služeb, jichž
je celkem 27. Návratnost byla 100 %.Většina
respondentů vyplňovala dotazníky s velkou
péčí a zájmem o věc.
Pro účely další analýzy byla jednotlivá zařízení rozdělena do 4 typů, přičemž domovy
se zvláštním režimem byly zařazeny do sku-
piny „Kombinovaná rezidenční zařízení bez
terénních služeb“ (tabulka 2). Jednotlivá zařízení poskytující sociální služby byla rozčleněna do 4 typů:
– Domovy pro seniory (50 respondentů),
– Domovy pro osoby se zdravotním postižením (37 respondentů),
– Kombinovaná rezidenční zařízení bez terénních služeb (26 respondentů),
– Kombinovaná rezidenční zařízení s terénními službami (6 respondentů).
Z tabulky 2 je patrno, že převážnou většinu respondentů dotazníkového šetření
VÚPSV (téměř 95 %) tvořila čistě rezidenční
(pobytová) zařízení; zařízení, která kromě pobytových služeb poskytují též služby terénní,
představovaly pouze 5,04 % respondentů.
Porovnáním údajů v tabulce 2 a 3 zjišťujeme,
že – až na jeden domov pro zdravotně postižené a se zvláštním režimem v Moravskoslezském kraji – jde vesměs o zařízení, jejichž
průměrná kapacita se pohybuje kolem sta lůžek.V šetření VÚPSV je relativně více domovů pro seniory, což je dáno tím, že šetření
MSk se týká pouze rezidenčních zařízení zřizovaných krajem, a zřizovatelem domovů pro
seniory jsou častěji obce než kraje.
2. Struktura příjemců PnP
v pobytových zařízeních
sociálních služeb
Struktura přiznaných příspěvků na péči u klientů v domovech pro seniory a v domovech
pro osoby se zdravotním postižením byla
zjišťována podle tří pramenů:
1. údaje MPSV (Vybrané statistické údaje
o financování sociálních služeb a příspěvku na péči,2009)
2. šetření VÚPSV
3. údaje za 27 krajem zřizovaných zařízení
v Moravskoslezském kraji.
Na grafu 1 i II je názorně vidět, že struktura příjemců příspěvků na péči podle údajů
MPSV a šetření VÚPSV je v zásadě podobná
(což mimo jiné svědčí i o reprezentativnosti
struktury respondentů v dotazníkovém šetření VÚPSV). Odlišnou strukturu však vykazují krajská zařízení v Moravskoslezském
kraji. Zaráží zejména podstatně menší podíl
klientů, kteří nepobírají žádný příspěvek, a to
jak v domovech pro seniory (7 % proti 27 %),
tak i v domovech pro osoby se zdravotním
postižením (1 % proti 8–10 %). Naproti tomu je však v Moravskoslezském kraji daleko
vyšší podíl příjemců s úplnou závislostí (příspěvek IV. stupně), a to zejména v domovech
pro osoby se zdravotním postižením.
Značný rozdíl mezi údaji za ČR celkem
a údaji za Moravskoslezský kraj vedl ke zjištění struktury PnP i v ostatních krajích (graf 3).
Ošetřovatelská a rehabilitační péče
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
91
ČR celkem – MPSV šetření V/PSV za ČR Moravskoslezský kraj
I. stupeň
II. stupeň
III. stupeň
IV. stupeň
bez PnP
Graf I: Histogram rozdělení četnosti podle druhu PnP
u klientů domovů pro seniory 2008 (v %)
3.Vztah mezi stupněm PnP
a potřebou ošetřovatelské
a rehabilitační péče
Příspěvek na péči se poskytuje osobám, závislým na pomoci jiné fyzické osoby.V § 9 z.č.
108/2006 Sb. se jako kritéria uvádějí schopnost péče o vlastní osobu a soběstačnost, tj.
í mě
sto
Pra
Stře
ha
doč
esk
ý kr
aj
Jiho
čes
ký k
raj
Plze
ňsk
ý kr
aj
Kar
lov a
rský
kraj
Úste
cký
kraj
Libe
r
e
cký
Krá
kraj
lové
hrad
eck
ý kr
aj
Par
dub
ický
kraj
Vys
očin
Jiho
a
mor
avs
ký k
r
aj
Olo
mou
cký
kraj
Zlín
Mor
ský
avs
kraj
kos
l ezs
ký k
raj
75 % bez PnP a 4 % PnP IV. stupně, Královéhradecký 69 % bez PnP a 8 % PnP
IV. stupně).
Rozdílností ve struktuře příspěvků na
péči podle jednotlivých krajů se projevuje nejednotnost v metodice uznávání
stupně závislosti a přiznávání PnP. Závislost na péči není ukazatel čistě zdravotní,
Hlav
n
V Moravskoslezském kraji jde vesměs
o domovy, jejichž zřizovatelem je kraj, kdežto u ostatních pramenů jsou zahrnuta i zařízení, kde zřizovatelem jsou obce, neziskové
organizace i soukromé osoby. V grafu 3 je
proto porovnána struktura příspěvků na péči podle krajů u všech pobytových zařízení
(bez ohledu na zřizovatele).
I. stupeň
II. stupeň
III. stupeň
IV. stupeň
bez příspěvku
Graf III: Struktura klientů pobytových zařízení
sociálních služeb podle krajů 2008
Prameny:
1) Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči, MPSV únor
2009
2) Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, MPSV 2008
Poznámka: Počet klientů pobytových zařízení bez příspěvku na péči pramen 1) neuvádí, musel
být proto zjištěn dopočtem k celkovému počtu klientů pobytových zařízení podle pramene 2),
který však data za rok 2008 neuvádí. Podíl klientů pobytových zařízení bez PnP je tudíž odhadnut podle dat za rok 2007.
ČR celkem – MPSV šetření V/PSV za ČR Moravskoslezský kraj
I. stupeň
II. stupeň
III. stupeň
IV. stupeň
bez PnP
Graf II: Histogram rozdělení četností podle druhu
příspěvku na péči u klientů domovů pro osoby
se zdravotním postižením 2008 (v %)
nýbrž sociální a jako
takový by měl být
přiznáván a interpretován. Proto stanovení jeho stupně
by nemělo být v ko-
Tabulka IV: Názory krajských rezidenčních zařízení sociálních služeb MSk
na vztah mezi stupněm PNP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče
Souhlasíte s názorem, že čím vyšší je stupeň závislosti,
tím větší je potřeba zdravotní péče ?
Podíl v %
I když podíl klientů pobytových zařízení
bez příspěvku na péči byl stanoven na základě odhadu, lze z grafu 3 vyvodit některé zajímavé souvislosti.V Moravskoslezském kraji je podíl klientů bez PnP nejmenší a stejně
jako v kraji Libereckém nedosahuje ani
20 %. Naproti tomu v těchto krajích je nejvyšší podíl klientů se IV. stupněm PnP (s úplnou závislostí) a to v Moravskoslezském
kraji 26 % a v kraji Libereckém 20 %. Regionální vlivy zde nemohou hrát roli, neboť
právě opačný poměr je v sousedních krajích
Zlínském a Královéhradeckém (Zlínský
92
Ošetřovatelská a rehabilitační péče
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
ano
7
26 %
ne
6
22 %
neví
14
52 %
nečné fázi výhradně v rukou posudkového lékaře podle klasifikace MKN-10, nýbrž mělo by být dostatečně přihlédnuto
i k možnostem aktivity a participace podle klasifikace MKF. MKF oproti čistě
zdravotním hlediskům klasifikace MKN-10
představuje komplexnější způsob hodnocení. Tím, že účinně propojuje medicínské hledisko s hledisky sociálního charakteru, účinně napomáhá objektivně hodnotit
situaci osob se zdravotním znevýhodněním a předcházet tak jejich sociálnímu
vyloučení.
schopnost zvládat jednotlivé úkony každodenního života. Pomoc, poskytovaná jednotlivým příjemcům PnP, nespočívá tedy výhradně v péči zdravotní, ale jedná se většinou
o péči sociální. Závislost mezi stupněm PnP
a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče z toho tedy přímo nevyplývá.
Názory na vztah mezi stupněm PnP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče zjišťoval ve svém průzkumu krajský úřad Moravskoslezského kraje (v dotazníkovém šetření
VÚPSV se toto nezjišťovalo). Odpovědi uvedlo
všech 27 oslovených zařízení, ale jednoznačný
názor z nich vyslovila pouze necelá polovina.
Z tabulky 4 je patrno, že pouze 7 respondentů vyslovilo jednoznačný souhlas, i když
někteří nepřímo. Např. jedno ze zařízení,
pečující o 43 klientů (z nich 30 se závislostí
III. a IV. stupně) uvádí doslova: „Pouze u čtyř
uživatelů ve III. a IV. stupni závislosti není potřeba zajišťovat zvýšenou odbornou ošetřovatelskou a zdravotní péči.“ Opačný názor projevilo šest zařízení, např.: „Výše proplácených
zdravotních úkonů nesouvisí a není závislá na
přiznaném stupni příspěvku na péči, ale na
zdravotním stavu uživatelů.“ nebo: „Objem
www.zcr.cz
proplácených výkonů nemá přímou vazbu na
výši PnP uživatele“ či: „Ne vždy je stáří a závislost v úkonech péče přímou úměrou ke zdravotnímu stavu uživatele ve smyslu vykazování kódů
pro pojišťovny“.
Pro zjištění vztahu mezi závislostí klientů
na péči a objemem zdravotní péče činí obtíže samotné stanovení způsobu, kterým se
zdravotnických pracovníků, tudíž je ve vzorku pouze 15 validních odpovědí.
U těchto zařízení MSk je porovnán podíl
klientů s přiznanou závislostí na péči (všechny
stupně) s počtem klientů, připadajících na jednoho středního zdravotnického pracovníka.
Jde o vztah nepřímé úměrnosti: čím vyšší je
podíl klientů se závislostí na péči, tím méně
klientů připadá na
35,0
1 sestru (ZPBD) neboli tam, kde je stu2
30,0
y = 61,815x – 117,07x + 67,18
peň závislosti vysoký,
2
=
0,674
R
25,0
zvládá sestra péči
20,0
o menší počet pacientů. Index determi15,0
nace R2 v grafu 4
10,0
udává, kolik procent
5,0
variability (měnlivosti)
0,0
souboru jsme schopni
30 %
50 %
70 %
90 %
110 %
vysvětlit danou funkcí
Podíl klientů s příspěvkem na péči (všechny stupně závislosti)
(tzn. čím vyšší index
determinace, tím se
Graf IV: Vztah mezi podílem klientů s přiznanou závislostí odhadnutá funkce jena péči a počtem klientů na 1 středního zdravotnického
ví jako vhodnější). Zápracovníka (ZPBD) – 15 pobytových zařízení v MSk 2008
vislost je poměrně
Tabulka V: Korelační koeficienty, vyjadřující závislost mezi PnP
a náročností na zdravotní péči podle dotazníkového šetření VÚPSP
Typ zařízení
Domov pro seniory
Domov pro osoby se ZP
Komb. rezidenční zařízení
bez terénních služeb
Komb. rezidenční zařízení
s terénními službami
Zařízení celkem
5%
I. stupeň
II. stupeň
III. stupeň
IV. stupeň
-0,06
-0,04
-0,3
0,48
-0,46
-0,24
-0,36
-0,22
Všechny
stupně
příspěvků
-0,63
0,07
-0,2
0,18
0,17
0,24
0,13
0,45
-0,03
0,24
0,19
0,24
-0,25
-0,08
-0,22
-0,9
-0,29
8%
17 %
70 %
212–15 000 Kč
30 000–45 000 Kč
15 000–30 000 Kč
45 000 Kč a více
Graf V: Šetření VÚPSV: Podíly zařízení podle uhrazených
částek od zdravotních pojišťoven na ošetřovatelskou
a rehabilitační péči na jedno lůžko (2007)
měří objem potřebné zdravotní péče. O náročnosti na zdravotní péči nepřímo svědčí
i počet potřebných zdravotnických pracovníků. Bohužel ne všechna zařízení MSk uvedla strukturu klientů podle stupně závislosti
a ne u všech je možné zjistit počet středních
www.zcr.cz
velmi silná; korelační koeficient zde činí
-0,75176.
Tento vztah byl
poté zjišťován i z údajů dotazníkového šetření VÚPSV, avšak ukázalo se, že závislost
není zdaleka tak těsná, jako ve vzorku 15
krajských rezidenčních zařízení MSK –
naopak.Ve většině případů se obě veličiny
jeví jako vzájemně nezávislé (tabulka 5).
4. Nejzávažnější problémy
ve financování ošetřovatelské
a rehabilitační péče
Data o nákladech na zdravotní péči a o jejich
úhradě ze strany zdravotních pojišťoven se
v rezidenčních zařízeních sociálních služeb
soustavně nesledují. Je velice nesnadné přesně
určit náklady na zabezpečení zdravotní péče
podle § 36 zákona č.108/2006 Sb. Jediným
zdrojem jsou údaje získané na základě dotazníkového šetření, i když ani jeho výsledky nejsou dost dobře srovnatelné, neboť někteří
respondenti uvádějí pouze hrubý odhad nákladů na zdravotnický materiál (bez mzdových nákladů), a někteří naproti tomu pouze
doplácené částky na mzdové prostředky (a to
v některých případech pouze „čisté mzdy“,
jinde i s odvody na sociální a zdravotní pojištění a s administrativními náklady).
4.1 Úhrady od zdravotních pojišťoven
Z dotazníkového šetření VÚPSV vyplynulo,
že naprostá většina zařízení poskytuje ošetřovatelskou a rehabilitační péči na základě
smlouvy se zdravotní pojišťovnou (69 %),
téměř jedna čtvrtina (24 %) poskytuje na jejím základě jen ošetřovatelskou péči a pouhých 7 % respondentů smlouvu uzavřenu
nemá.
Na základě takto zjištěných údajů byly
propočteny průměrné výše úhrad zdravotních pojišťoven na jedno lůžko za rok.V důsledku neúplnosti některých odpovědí bylo
ze 119 došlých dotazníků analyzováno 110
(92 %). Výše úhrady se pohybuje v rozmezí
212 Kč až 134 776 Kč na jedno lůžko ročně.
Naprosté většině respondentů (70 %) jsou
hrazeny částky do 15 000 Kč na jedno lůžko/rok, přičemž částky nad 45 000 Kč získává 8 % zařízení (graf 5).
Nejnižší interval 212 až 15 000 Kč je nejčastější u domovů pro seniory, častý je i u domovů
pro osoby se zdravotním postižením a u kombinovaných rezidenčních zařízení bez terénních
služeb. V případě kombinovaných rezidenčních
zařízení s terénními službami jsou hrazeny pouze částky do 15 000 Kč na jedno lůžko.
Rozložení výše úhrad, placených pojišťovnami, podle jednotlivých krajů (graf 6) se jeví
jako velmi nerovnoměrné. Z grafu je zřejmé,
že v pěti krajích (Moravskoslezském, Jihomoravském, v kraji Vysočina, Libereckém
a Plzeňském) jsou rezidenčním zařízením
hrazeny částky pouze do výše 15 000 Kč na
jedno lůžko ročně (tj. I. pásmo). Oproti tomu
Jihočeský kraj nevykazuje v tomto pásmu
žádnou úhradu, za to má však ze všech krajů
nejvyšší podíl uhrazených částek ve II. pásmu, tj. v intervalu 15 000 až 30 000 Kč (6 %),
i ve III. pásmu – interval 30 000 až 45 000 Kč
(2 %). Největší podíl uhrazených částek ve
IV. pásmu, tj. nad 45 000 Kč na jedno lůžko
ročně, náleží Karlovarskému kraji (8 % z validních odpovědí, 56 % z daného intervalu).
Uvedenou nerovnoměrnost nelze vysvětlit
jinak než jako důsledek nejednotnosti meto-
Ošetřovatelská a rehabilitační péče
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
93
doplatky na ošetřovatelskou a rehabilitační
péči činí v domovech pro seniory cca 5 %
neinvestičních výdajů.V domovech pro osoby se zdravotním postižením a v domovech
se zvláštním režimem lze tento podíl odhadnout na cca 10 %.
Zařízení si nemohou dovolit ošetřovatelskou péči neposkytnout a poskytují ji
tedy z běžných neinvestičních výdajů.
Ačkoli pojišťovny inkasují ze státního
rozpočtu pojistné na
klienty rezidenčních
zařízení sociálních služeb, nutí tato zařízení hradit ošetřovatelskou péči z běžných neinvestičních
prostředků (resp. na
úkor dotací).
aj
ký k
raj
Plze
ňsk
ý kr
aj
Kar
lova
rský
kraj
Úste
cký
kraj
Libe
r
eck
Krá
ý kr
lové
aj
hrad
eck
ý kr
aj
Par
dub
ický
kraj
Vys
očin
Jiho
a
mor
avs
ký k
r
a
j
Olo
mou
cký
kraj
Zlín
Mor
ský
avs
kraj
kos
lezs
ký k
raj
čes
ý kr
doč
esk
ěsto
Pra
ha
podíl ze všech validních odpovědí
diky proplácení zdravotních výkonů v jednotlivých krajích.
Z uvedených údajů vyplývá, že poskytovatelům sociálních služeb hradí zdravotní pojišťovny na základě uzavřených smluv pouze
část poskytované zdravotní péče. Zdravotní
pojišťovny tak využívají nedostatečného definičního rozhraničení mezi zdravotní a sociál-
94
Jiho
Stře
Hlav
ní m
4.3 Problémy
úhrady
u jednotlivých
ošetřovatelských
a rehabilitačních
I. pásmo 212–15 000 Kč
II. pásmo 15 000–30 000 Kč
výkonů
III. pásmo 30 000–45 000 Kč
IV. pásmo 45 000 Kč a více
Zdravotním pojišťovnám jsou vykazovány
Graf VI: Šetření VÚPSV: Rozložení výše úhrad
od zdravotních pojišťoven podle krajů (2007)
v zásadě nejčastěji
tyto výkony:
Poznámka: Součet všech podílů u všech krajů = 100
6611 – zavedení nebo ukončení odborné
ní péčí. Vzhledem k tomu, že poskytovatelé
zdrav. péče, administrativa sestry
jsou povinni svým klientům zdravotní péči
6613 – ošetřovatelská intervence
zajistit, financují ji z běžných provozních
6621 – odběr a vyšetření biologic. materiálu
(neinvestičních) nákladů, tj. vlastně na úkor
6623 – aplikace léčebné terapie
klientů relativně zdravých.
6629 – péče o ránu, dekubity, bércové vředy
6631 – komplex klysma, laváže, zavádění per4.2 Kolik rezidenční zařízení v roce
manentních katétrů u žen
2007 doplácela na zdravotní péči
6649 – bonifikační kód za práci sestry v doZ dotazníkového šetření VÚPSV vyplynulo,
bě prac. volna nebo klidu
že jen malá část respondentů (8 %) na ošet6645 – bonifikační kód za práci sestry od
řovatelskou a rehabilitační péči nic nedoplá22.00 do 6.00 hodin,
cí. U ostatních však
přičemž podle sdělení respondentů jsou nejPo přepočtu jednotlivých částek doplácevětší problémy s následujícími:
ných z běžných neinvestičních výdajů na jed6623 – aplikace léčebné terapie a to zejména:
podávání léků per os s následnou konno lůžko se ukazuje, že většina (41 %) doplátrolou dutiny ústní, aplikace injekcí
cených částek nepřesáhla 10 000 Kč. Při
i.m. měření fyziologických funkcí, aplirozdělení podle jednotlivých typů zařízení je
kace inzulínu, glykémie
patrné, že doplácené částky z běžných ne6649 – bonifikační kód za práci sestry v doinvestičních výdajů nepřesahující 10 000 Kč
bě prac. volna nebo klidu
na jedno lůžko mají největší podíl v domo6645 – bonifikační kód za práci sestry od
vech pro seniory (16 %) a v kombinovaných
22.00 do 6.00 hodin
rezidenčních zařízeních bez terénních služeb
6613 – zdravotní rehabilitace
(13 %). Částky, které přesahují 30 000 Kč, či6629 – méně náročná ošetření, aplikace mastí,
ní za celý soubor validních odpovědí 18 %
bandáže DK, ošetření krvácivých ran
a jsou nejvíce zastoupeny v domovech pro
6635 – EKG
osoby se zdravotním postižením (7 %).
6639 – ošetřování stomie, ošetřování kožNa základě dostupných údajů a po vylouních lézí
čení extrémních hodnot lze odhadnout, že
Ošetřovatelská a rehabilitační péče
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
Problém je zejména s podáváním léků per
os. VZP proplácí tento úkon jako zdravotní pouze u zvláště indikovaných pacientů,
v ostatních případech je podání léků považováno za úkon sociální pomoci.V případě podávání
léků však nejde jen o vlastní akt polknutí
(i když i zde mohou nastat potíže – např. při
nejrůznějších neurologických diagnózách nebo
v případě některé z forem demence), ale též
o přípravu, rozpočítání dávek léků, apod.
Přitom klienti domovů jsou často lidé
staří, s oslabenou pamětí, neschopni léky správně dávkovat. Podle platných zákonů
a vyhlášek však manipulace s léky nemůže být
náplní práce sociálního pracovníka. Např.
jeden z domovů MSk uvádí k této problematice doslova: „Medikaci mělo naordinovanou
113 uživatelů, ale pouze u 59 uživatelů bylo
indikováno podávání léků jako výkon ošetřovatelské péče.“ Podobné názory uvádějí i respondenti ze šetření VÚPSV: „Až na výjimky nehradí
VZP podávání léků ústy – nelze vykazovat vlastní aplikaci léků uživatelem. (tj. když sestra léky
připraví a pacient si pak tablety vezme a spolkne). To je považováno ze strany VZP za úkon
sociální pomoci. Popis tohoto výkonu, podle seznamu výkonů, zahrnuje také přípravu dokumentace, pomůcek, přípravu a kontrolu léku,
správnost, dávku, čas podání, exspiraci, způsob
podání. Dále sestra sleduje vedlejší a nežádoucí
účinky a účinnost léku samotného.“ Nebo jiný
respondent uvádí: „Klient, který je schopen léky
polknout, ale není schopen si je nachystat, podat
do úst nebo vůbec nechápe, k čemu léky jsou, není (podle názoru zdravotní pojišťovny) indikován k podávání léků sestrou a může mu tedy lék
podat kdokoliv jako doma.Tento výkon proto nebude uhrazen.“
V těchto a dalších případech dochází k rozporu mezi zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských povoláních a vyhláškou č. 424/2004 Sb.,
kterou se stanoví činnosti zdravotnických
pracovníků a jiných odborných pracovníků, na
jedné straně s metodikou zdravotních pojišťoven, zejména VZP, na straně druhé. Podle
cit. zákona (§ 5 – kvalifikační předpoklady)
a vyhlášky musí výkony provádět osoba k tomu způsobilá (odbornost: všeobecná sestra
v sociálních službách, dále SZP), ale podle metodiky zdravotních pojišťoven je v pobytových zařízeních sociální péče SZP vykonávat
nemusí. Proto tyto výkony VZP nehradí, ačkoli zákon je vždy právním předpisem vyšší
právní síly než metodika zdravotní pojišťovny.
Další spornou otázkou jsou náklady na
platy zdravotnických pracovníků v době, kdy
ošetřovatelské úkony nejsou prováděny nebo
jsou prováděny v minimálním rozsahu. „Nesmíme nic vykazovat v noci a přitom musíme mít
zaručen 24hodinový servis ošetřovatelské péče“
uvádí jeden z respondentů VÚPSV. Domov to-
www.zcr.cz
tiž zodpovídá za případnou zdravotní újmu
klientů i v nočních hodinách a ve dnech pracovního volna a klidu (např. při úrazu v důsledku pádu apod. – viz Bruthansová, Červenková, Jeřábková 2008). Tak např. jeden
z respondentů MSk, domov pro osoby se
zdravotním postižením, jehož klientům je
z 93 % přiznána závislost III. a IV. stupně a převážnou část z nich tvoří epileptici, považuje riziko, vyplývající z nepřítomnosti zdravotní
sestry v době od 22:00 do 6:00 hodin a v době pracovního volna nebo pracovního klidu,
za příliš veliké. Na základě dlouholetých zkušeností uvádí, že nejčastější náhlé stavy s nutností resuscitace se odehrávají právě v nočních hodinách.
Při žádosti o proplacení pojišťovny namítají, že některé úkony jsou součástí
povinností, vyplývající z kapitační platby
praktického lékaře, u něhož jsou klienti rezidenčního zařízení registrováni a že by je
tudíž měli sociální pracovníci těchto zařízení dopravit k praktickému lékaři. V jiných
případech doporučuje použití externích
zdrojů, např. agentur Domácí péče. K tomu
uvádí již citovaný respondent, jehož klientům je z 93 % přiznána závislost III. a IV.
stupně: „Využití externích zdrojů není v současné době možné (viz Vyhláška MZČR
331/2007 Sb.), neboť zajišťování zdravotní péče agenturami Domácí péče je možné hradit
pouze pojištěncům v domácí péči. Pojištěnec žijící v zařízeních poskytujících pobytové sociální
služby je považován za pojištěnce žijící v náhradní domácí péči. Proto nelze zdravotní
a ošetřovatelskou péči realizovat prostřednictvím agentur Domácí péče. Zajišťování zdravotní péče pouze pracovníky v sociálních službách
a doprovodem do zdravotnických zařízení je
vzhledem k počtu uživatelů (potřeby úkonů)
a pracovníků v sociálních službách v současné
době nereálný. Riziko zanedbání péče je vysoko
nad hranicí přijatelnosti.“
U ležících pacientů je dále problémem
proplácení polohování, což je důležitý výkon
pro předcházení dekubitům. S prevencí souvisí rovněž proplácení rehabilitační péče.
Diagnostická a léčebná rehabilitace představuje klíčový faktor v systému péče o seniory
a osoby se zdravotním postižením, ne-boť
zmírňuje průběh a následky chorobných
a úrazových stavů u těchto osob. Důsledně
uplatňovaná léčebná rehabilitace může zabránit vzniku takového stupně zdravotního postižení, kdy se klient stává méně soběstačným
nebo zcela nesoběstačným. Jde nejen o rehabilitaci poúrazových stavů a o rehabilitaci stavů po proběhlé cévní mozkové příhodě, ale
i o obecné udržování fyzické kondice a tím
nepřímo o udržení dobrého duševního stavu,
čímž se předchází možné sociální exkluzi. Ne-
www.zcr.cz
zanedbatelným přínosem léčebné rehabilitace
je tudíž její preventivní účinek. Např. nejen polohováním, ale i cvičením s pacientem na lůžku se u ležících pacientů předchází dekubitům, jejichž léčba je vleklá a drahá.
Rehabilitační péči pojišťovny v zásadě neproplácejí. Úhrada z vlastních prostředků klientů je vskutku nepatrná. V šetření VÚPSV
téměř tři čtvrtiny respondentů (74 %) jednoznačně odpověděly, že se jejich klienti
nepodílejí na úhradě ošetřovatelské a rehabilitační péče. Pouhých 7 % respondentů
uvedlo, že klienti hradí jen rehabilitační péči
nadstandardního charakteru, přičemž nejčastěji se jedná o masáže, parafínové zábaly,
elektrickou léčbu, motoped, rotoped, perličkovou koupel, hipoterapii, apod. Rehabilitační péče je podceňována jak ze strany zdravotních pojišťoven, tak i ze strany klientů,
i když její přínos je zdůrazňován nejen ze
strany odborníků z rehabilitačního lékařství,
ale i neurology, geriatry atd.
Pro úplnost uvedeme ještě některé názory
respondentů dotazníkového šetření VÚPSV:
„VZP považuje velkou část ošetřovatelské péče a tedy i výkonů za sociální službu,
přestože jsou v seznamu výkonů uváděny jako výkony ošetřovatelské s možností vykázání zdravotní pojišťovně. Často není
brán zřetel na věk a stav uživatelů, na vedlejší diagnózy (demence, zrakové obtíže, tremor apod.) a na právo ošetřování hrazeného
z veřejného zdravotního pojištění.“
„Sazebník výkonů nezahrnuje úkony ošetřovatelské intervence v oblasti prevence – pokud provádím důsledně prevenci imobilizačního
syndromu a sleduji nutriční parametry klienta,
hodnotím rizika pádů a provádím patřičné ošetřovatelské intervence – je nižší výskyt dekubitů, úrazů, kontraktur, zánětlivých komplikací
(močové infekce, bronchopneumonie…) atd. –
a tím také nižší úhrada péče od zdravotních pojišťoven!!! Paradoxně tedy, čím horší je preventivní
péče, tím více výkonů nakonec pojišťovna uhradí.“
„Kód 06623 – aplikace léčebné terapie per
os,i.m.,s.c.,i.v. – je možné vykázat pouze 4x denně (např.při vykázání aplikace inzulínu 4x denně
u diabetika už nelze vykázat léky per os,i.m.,i.v.).
Požadavek na aplikaci p.o. zdravotní sestrou je
oprávněný pouze ve výjimečných případech (odůvodněných zdravotním stavem pojištěnce), kdy je
prokazatelně nutné podání léčivého přípravku
sestrou přímo do úst, včetně kontroly dutiny ústní.
Ve všech ostatních případech nebude VZP ČR považovat požadavek na aplikaci léků per os zdravotní sestrou za odůvodněný a účelný. Kdo má
podávat léky v domovech pro seniory klientům,
kteří nejsou schopni si léky buď připravit anebo
pravidelně užít z důvodu diagnózy nebo věku?
V našem případě se jedná v průměru o 55 klientů, kterým léky zdravotní sestra připravuje do
denních dávkovačů a podává. Dle platné legislativy (vyhláška 424/2004 Sb. kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků) může s léky manipulovat pouze
zdravotnický pracovník (tzn.že pracovník sociální
péče by správně nesměl léky připravené zdravotní sestrou v denním dávkovači přinést klientovi,
aby si je sám užil).“
„Všeobecná zdravotní pojišťovna nedostatečně informuje, velmi obtížně komunikuje a její metodika není poskytovatelům služeb jasná. Chybí
zpětná kontrola správnosti postupu VZP – nepřehledné vyúčtování za fakturované úkony, na fakturách jsou chyby, atd.“
Z dotazníkového šetření VÚPSV rovněž
vyplynulo, že poskytovatelé rezidenčních služeb spatřují nejzávažnější problémy v poskytování a úhradě ošetřovatelské a rehabilitační
péče zejména ve vztazích s pojišťovnou (21 %
respondentů – tj. již výše zmíněné proplácení
jednotlivých výkonů), v nedostatku, resp. vytížení personálu (20 %), v úhradě rehabilitační
péče (18 %), v administrativě (17 %) a v problémových vztazích s lékaři, příp. revizními lékaři (9 %). Pouhých 8 % respondentů uvedlo,
že se s žádnými problémy nesetkali.
Nedostatek personálu nebo jeho nadměrné vytížení úzce souvisí s nedostatkem
finančních prostředků, což potvrzuje i následující názor:
„Nepřetržitá ošetřovatelská péče 180 uživatelům je zajišťována prostřednictvím 9 pracovnic
s kvalifikací SZP. Z hlediska počtu pracovnic jde
o nezbytné minimum k zajištění nepřetržité
ošetřovatelské péče. Disproporce mezi celkovými náklady na SZP a výší úhrad od VZP za jejich
úkony je zarážející..;. Předpokládám nedostatečnou komunikaci mezi MPSV,VZP a MZ.“
4. Závěry
Analýza statistických dat ukázala značné regionální rozdíly ve struktuře příspěvků na
péči u klientů rezidenčních zařízení sociálních služeb. Zde se projevuje nejednotnost
v metodice uznávání stupně závislosti na péči a přiznávání PnP. Závislost na péči není
ukazatel čistě zdravotní, nýbrž zdravotněsociální a jako takový by měl být přiznáván
a interpretován. Proto rozhodujícím stanoviskem při určení jeho stupně by nemělo být
výhradně stanovisko posudkového lékaře
podle čistě zdravotní klasifikace MKN-10,
nýbrž mělo by být přihlíženo i k možnostem
aktivity a participace podle klasifikace MKF.
Na základě dotazníkového šetření VÚPSV
i MSk se shodně ukazuje, že zákon č. 108/
2006 Sb., o sociálních službách a ani prováděcí vyhláška MPSV č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona
o sociálních službách (v platném znění), do-
Ošetřovatelská a rehabilitační péče
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
95
sud do všech důsledků otázku financování
ošetřovatelské a rehabilitační péče v rezidenčních zařízeních sociálních služeb neřeší.
Dochází k četným stížnostem poskytovatelů, že zdravotní pojišťovny jim ošetřovatelskou a rehabilitační péči v celém požadovaném rozsahu neproplácejí. Pojišťovny ve
snaze využít kapacitu praktických lékařů,
kteří pobírají za klienty ústavů sociální péče
kapitační platby, naléhají na pracovníky ústavů, aby místo ošetření „doma“ doprovázeli
své klienty na ošetření ke smluvním lékařům,
případně využívali agentury domácí péče. To
ale není z mnoha důvodů možné.
Problémy hrazení ošetřovatelské a rehabilitační péče vyplývají do značné míry ze skutečnosti, že jednotlivé zdravotní pojišťovny nemají
pro své revizní lékaře vypracovanou a přijatou
jednotnou metodiku úhrad jednotlivých výkonů ošetřovatelské a rehabilitační péče.To se týká nejen rozdílů mezi jednotlivými pojišťovnami (podle sdělení respondentů jsou oborové
zdravotní pojišťovny při hrazení ošetřovatelské a rehabilitační péče o něco vstřícnější než
VZP), ale i mezi jednotlivými územně správními jednotkami téže pojišťovny.
Jednotná metodika úhrad by přinesla zpřehlednění současného stavu, zavedla by spravedlivější financování ošetřovatelské a rehabilitační
péče v pobytových zařízeních sociálních služeb
a do značné míry by omezila financování zdravotnických výkonů z obecných neinvestičních
výdajů jednotlivých zařízení.
Dalším problémem je nedostatečná pozornost, věnovaná rehabilitaci.Ta má nezastupitelné místo v systému péče o seniory a osoby se
zdravotním postižením, neboť zmírňuje průběh a následky chorobných a úrazových stavů
a může zabránit vzniku takového stupně zdravotního postižení, kdy se klient stává méně soběstačným nebo zcela nesoběstačným. Kromě
rehabilitace poúrazových stavů a stavů po proběhlé cévní mozkové příhodě jde i o obecné udržování fyzické kondice a tím nepřímo
i o udržení dobrého duševního stavu.
Pro úplnost je však nutno konstatovat, že
doposud nebyl u nás přijat zákon o ucelené rehabilitaci. Rehabilitační péče není v dostatečné
míře využívána, ostatně lékař nemá povinnost
pacientům léčebnou rehabilitaci doporučit. Pokud pacient nabídnutou rehabilitační péči odmítne (a nespolupracuje tak na zlepšení či udržení svého zdravotního stavu), nejsou z toho
vyvozovány žádné důsledky ani při hodnocení
zdravotního stavu pro účely poskytnutí kompenzačních pomůcek ani při eventuálním přiznání či zvýšení příspěvku na péči.
sociálních služeb, poskytovatelé sociálních
služeb zdravotní péče, rehabilitace, zdravotní
pojišťovny, příspěvek na péči
Literatura
SOUHRN
Zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, je v § 36 uložena zařízením sociálních služeb povinnost zajistit osobám, kterým poskytují pobytové služby, zdravotní péči a to buď
prostřednictvím zdravotnického zařízení anebo
prostřednictvím vlastních zaměstnanců příslušného zařízení, kteří mají odbornou způsobilost
k výkonu zdravotnického povolání. S touto zákonem uloženou povinností vyvstala řada nových problémů, spojených především s ekonomickou otázkou poskytování zdravotnických
služeb v sociálních zařízeních. Jelikož se jedná
o zdravotní péči, uzavírají tato zařízení smluvní
vztah s příslušnými zdravotními pojišťovnami,
které by jim ji měly hradit podle stejného principu jako v případě zdravotnických zařízení.
Realita je však jiná: současná úprava úhrady zdravotní péče v pobytových zařízeních
sociálních služeb je předmětem četných stížností jejich provozovatelů i zřizovatelů Proto
VÚPSV v roce 2008 realizoval dotazníkové
šetření za účelem zmapování stávajících problémů financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních
služeb. Nejzávažnějším zjištěním bylo, že zdravotní pojišťovny odmítají některé zdravotní
výkony uhradit, jiné hradí pouze částečně. Pobytová zařízení sociálních služeb jsou však povinna poskytovat ošetřovatelskou a rehabilitační péči v plném rozsahu a tak ji jsou nucena
financovat z běžných neinvestičních nákladů,
tj. na úkor ostatních klientů. Dalším závažným
problémem je nedostatečná pozornost, věnovaná rehabilitaci jak ze strany zdravotních pojišťoven, tak i samotných klientů zařízení.
Pro nápravu současného stavu doporučujeme především v přijetí jednotné závazné
metodiky pro úhradu ošetřovatelské a rehabilitační péče jednotlivými zdravotními pojišťovnami, dále lze uvažovat i o vlastních finančních zdrojích poskytovatelů rezidenčních
sociálních služeb (například použití příspěvku
na péči). Pro větší využívání rehabilitace by
pomohlo přijetí zákona o rehabilitaci.
Klíčová slova
zařízení sociálních služeb, pobytová zařízení
1. Bruthansová D., Červenková A., Jeřábková V.: Právní aspekty odpovědnosti za
škodu vzniklou klientovi při poskytování sociálně zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb, Praha,
VÚPSV 2008
2. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, Praha, Grada 2008
3. Pfeiffer, J.: Mezinárodní klasifikace funkční
schopnosti, disability a zdraví (International Classification of Functioning, Disability and Health) a její přínos pro lékařskou
posudkovou službu. In: Bruthansová, D. –
Červenková, A. – Kolářová,M.: Vývoj
invalidity v České republice a ve vybraných zemích EU, Praha, VÚPSV 2002,
str. 36–42
4. Průša, L.: Efektivnost financování sociálních služeb v domovech pro seniory, Praha,VÚPSV v.v.i. 2008
5. Vybrané statistické údaje o financování
sociálních služeb a příspěvku na péči
(Analýza financování služeb v letech 2007
až 2009) Pramen: MPSV únor 2009
6. Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v České republice ve
vývojových řadách a grafech, Praha, MPSV
2007 a 2008
7. Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, Praha, MPSV 2008
Použité zkratky
MKF – Mezinárodní klasifikace funkčních
schopností, disability a zdraví
MKN-10 – Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decenální revize
ZPBD – zdravotnický pracovník, pracující
bez dohledu, jehož odborná způsobilost
odpovídá požadavkům § 5–28 zákona č.
96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských
zdravotnických povolání a k výkonu činností
souvisejících s poskytováním zdravotní péče
a o změně některých souvisejících zákonů.
Za podmínek daných ustanoveními zákona č.
96/2004 Sb. může své povolání vykonávat
bez odborného dohledu.
■
Nekrolog za ing. Annu Červenkovou
Ve čtvrtek dne 3. června 2009 zemřela ve věku nedožitých 76 let, po krátké těžké nemoci paní ing.Anna Červenková, spoluautorka předchozího příspěvku, statistička, vysokoškolská pedagožka, redaktorka a dlouholetá pracovnice Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí
v Praze. Byla autorkou četných studií a odborných článků a ve zdravotně sociální oblasti neúnavnou bojovnicí za práva zdravotně postižených, především neslyšících osob a seniorů.Byla dobrým a laskavým člověkem, zůstalo po ní prázdno.Všem, kteří jsme ji znali a spolupracovali s ní, bude chybět.
96
Ošetřovatelská a rehabilitační péče
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
www.zcr.cz
Zdravotnický veletrh Medical Fair
V termínu od 20.–23. října letošního roku se na
brněnském výstavišti uskuteční další ročník
mezinárodního veletrhu zdravotnické techniky,
rehabilitace a zdraví MEDICAL FAIR BRNO
CENTRAL EUROPE a REHAPROTEX. Dva
měsíce před začátkem veletrhu hlásí organizátoři účast více jak 150 společností z 10 zemí
světa. Mezi vystavujícími firmami jsou například
společnosti Olympus Czech Group, BTL zdravotnická technika, MADISSON, AUDY s.r.o.,
SIVAK, PATRON Bohemia, MEYRA nebo Otto
Bock ČR a další.
Prohlídka nových technologií
či návštěva Kongresu
Lékařská věda postupuje rychle kupředu a právě odborné veletrhy pomáhají mapovat její vývoj i předávat nové poznatky do praxe. MEDICAL FAIR 2009 se opět zaměří na prezentaci
nejmodernějších léčebných postupů, které do
Brna přivádí řadu odborníků. Špičkové výrobky
a technologie českých firem z oboru zdravotnické techniky budou opět tématem unikátní expozice INOVATEC 2009.
V rámci doprovodného se uskuteční již
4. Mezinárodní kongres miniinvazivní a robotické chirurgie, kterého se pravidelně účastní na
450 špičkových chirurgů. Konference s mezinárodní účastí zaměřena na technologie sterilizace zdravotnických prostředků ve zdravotnických zařízeních pod názvem V. Výroční
konference České společnosti pro sterilizaci –
STERIL.CZ se uskuteční první dny veletrhu.
Z Kongresových aktivit vybíráme například
Konference eHealth Days 2009, 9. mezinárodní podiatrické sympozium nebo 19. mezinárodní kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně na téma: Časná diagnostika onkologických
onemocnění v ordinaci praktického lékaře
a dalších více jak 20 kongresů, seminářů, školení či diskusí. Během veletrhu se uskuteční Den
nemocnic NOVĚ – na téma „KRAJE A ZDRAVOTNICTVÍ“ . Celý projekt se bude týkat problematiky krajů zaměřené na zdravotnictví.
Účast potvrdila Asociace krajů ČR – radní a radové působící v oblasti zdravotnictví, zřizovatelé zdravotnických zařízení, Asociace nemocnic,
představitelé zdravotních pojišťoven a Svaz pacientů, za účasti nejvyšších členů ministerstva
zdravotnictví ČR.
REHAPROTEX – přehlídka, která
nemá ve střední Evropě konkurenci
Kompletní přehlídka kompenzačních, protetických, ortopedických a rehabilitačních pomůcek, která ve středoevropském prostoru
nemá konkurenci. Mezinárodní konference,
www.zcr.cz
dny pro zdravotně postižené i odborné semináře.To vše proběhne na brněnském výstavišti ve dnech 20.–23. 10. 2009 pod zavedenou
značkou REHAPROTEX, který je součástí mezinárodního veletrhu zdravotnické techniky,
rehabilitace a zdraví MEDICAL FAIR Brno
Central Eurpe.
Také letos tento jedinečný projekt obohatí řada novinek, jejichž cílem je rozvinout širokou diskusi na aktuální témata, přivést do
Brna české i zahraniční špičkové lékaře, zdravotnický personál, fysioterapeuty, občany se
zdravotním postižením i jejich rodiny a širokou veřejnost.
Pod tradiční záštitou Národní rady osob se
zdravotním postižením ČR a Ligy vozíčkářů se
během čtyř veletržních dnů uskuteční několik
akcí, které stojí za vaši účast na mezinárodním
veletrhu MEDICAL FAIR Brno Central Europe.
MEDICAL FAIR oslovil více
odborníků, aneb, jaký byl
veletrh v roce 2008?
Mezinárodní veletrh zdravotnické techniky,
rehabilitace a zdraví dále prohloubil svou odbornost. Program kreditovaných kongresů
a sympózií oslovil přesně definovanou skupinu
návštěvníků, mezinárodních konferencí se zúčastnily české i zahraniční vědecké kapacity.
Proexportní charakter veletrhu podtrhl
projekt Inovatec – společná expozice špičkových exponátů firem sdružených v Asociaci výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků.
Nejlepší výrobky soutěžily o ceny Medical Fair
Brno Award.
Tuzemští i zahraniční vystavovatelé se zapojili do mezinárodního workshopu Business
Point, kde navázali nové kontakty s účastníky pozvaných obchodních misí. „S projektem
Business Point máme dobré zkušenosti již
z loňského roku, kdy jsme nasbírali nové kontakty z Polska a Rakouska. Tyto kontakty se
rozvíjejí velmi dobře a dokonce již proběhly
nějaké obchody. Letos jsme jednali se zástupcem Bulharska,“ uvedl jednatel společnosti
Biotherapy Karel Krucký, který zároveň potvrdil vysoký obchodní efekt veletržní účasti.
„O naše výrobky byl velký zájem. Měli jsme tu
návštěvníky z Polska, Rakouska a přijela i spousta lékařů ze Slovenska, kteří raději než menší
výstavu v Bratislavě navštěvují veletrh v Brně.
Jak vloni, tak i letos mě příjemně překvapilo, že
se daří realizovat kontrakty přímo na stánku,
takže se nám účast na veletrhu již zaplatila
v realizovaných obchodech.“
Odborná veřejnost si mohla vybrat z několika desítek mezinárodních kongresů, konferencí a seminářů, které se zaměřily především na
nejnovější poznatky v klíčových zdravotnických
oborech (onkologie, reprodukční medicína, chirurgie, biotechnologie aj.). Mimo jiné se uskutečnily 3. mezinárodní kongres miniinvazivní
a robotické chirurgie, 18. mezinárodní kongres
České lékařské společnosti J. E. Purkyně, 3. mezinárodní konference Gate2Biotech zaměřená
na rozvoj biotechnologií, 4. výroční konference
České společnosti pro sterilizaci STERIL.CZ
nebo 8. mezinárodní podiatrické sympózium.
K tradičním významným doprovodným akcím
přibyly některé nové. Mimořádně kvalitní
zastoupení měl kongres DOT – Den onkologických technologií, s velmi příznivým ohlasem se setkaly také premiérové konference
DETERM – Den technologií reprodukční medicíny, ESHRE (Evropská společnost pro lidskou
reprodukci a embryologii) a Fyzioterapie bez
hranic. Zástupci managementu zdravotnických
zařízení jednali s ministrem Tomášem Julínkem
a dalšími představiteli resortu zdravotnictví na
diskusním setkání Den nemocnic a konferenci
eHealth Days. Na výstavišti proběhla také
schůzka ministrů zdravotnictví zemí Visegrádské čtyřky.
Součástí veletrhu MEDICAL FAIR byla největší středoevropská prezentace kompenzačních a rehabilitačních pomůcek REHAPROTEX, letos poprvé rozšířená o projekt PRO
SENIOR @ ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL. Problematikou začlenění zdravotně postižených do
společnosti se zabývala mezinárodní konference „Evropou bez bariér“, na výstaviště opět přijel Vlak plný úsměvů, uskutečnily se Národní
hry handicapovaných a permanentně probíhal
doprovodný program „Pro Váš úsměv“ zahrnující sociálně-právní poradenství.
Nashledanou v Brně
od 20.- 23. října 2009.
www.medicalfair.cz
Zdravotnický veletrh Medical Fair
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
97
SUMMARY:
INTERNATIONAL
CLASSIFICATION OF
FUNCTIONING, DISABILITY
AND HEALTH – WAY OF NEW
FUNCTIONAL ASSESSMENT
OF HEALTH STATE AND
WORK ABILITY.
Čevela R., Švestková O.,
Čeledová L.
Authors recapitulate results of project
and tender of Ministry of Labour and
Social Affairs (MoLSA) conducted by
Czech Medical Association of J. E. Purkyne in the years of 2007–2008, aimed to
prepare high quality professional medical data, in which there would be reflected medical science progress in functional assessment of health state and work
ability related to International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF). At the same time they
present basic principles of ICF.
Key words: ICD-10, ICF, Czech Medical
Association of J. E. Purkyne (CzMA)
O autorce:
Bc. MUDr.Rostislav Čevela, ředitel Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval
Lékařskou fakultu UK v Hradci králové a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze
([email protected])
Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D., přednostka
Kliniky rehabilitačního lékařství 1. lékařské
fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, absolvovala Fakultu
Všeobecného Lékařství v Praze
([email protected])
Bc. MUDr.Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice
Odboru lékařské posudkové služby MPSV,
absolvovala LF UK v Plzni,Právnickou fakultu
MU v Brně, doktorandské studium na LF UK
v Plzni ([email protected])
98
Funkční hodnocení zdravotního stavu
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
Funkční
hodnocení
zdravotního stavu
Rostislav Čevela, Olga Švestková, Libuše Čeledová
Pokroky lékařské vědy a funkční
hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti
Česká lékařská společnost J. E. Purkyně v letech 2007–2008 řešila projekt vyhlášený Ministerstvem práce a sociálních věcí Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního
hodnocení zdravotního stavu a pracovní
schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní
klasifikaci funkčních schopností. Cílem projektu bylo zpracování odborných lékařských
podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k pěti nejčastějším příčinám
invalidity. Vyhotovené kapitoly – postižení
oběhového systému, onkologická, poruchy
duševní a poruchy chování, postižení pohybového systému a postižení neurologická –
se věnují problematice jak z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezuje obecné posudkové
zásady pro posuzování jednotlivých druhů
zdravotních postižení.
V obdobném tématu pokračovala ČLS JEP
i v roce 2008 formou řešení veřejné zakázky
MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do
funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“. Cílem veřejné
zakázky bylo zpracování odborných lékařských
podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k dalším zbývajícím deseti okruhům příčin invalidity: infekce a parazitární
nemoci, poruchy mechanizmu imunity, poruchy
endokrinní, výživy a přeměny látek, nemoci
oka a očních adnex, nemoci ucha a bradavkového výběžku, nemoci dýchací soustavy, nemoci trávicí soustavy nemoci kůže a podkožního vaziva, nemoci močové a nemoci pohlavní
soustavy.
Každá zpracovaná kapitola MKN 10 se
věnuje problematice z hlediska klinického
obrazu, diagnostických kritérií, průběhu
a léčby a vymezuje obecné zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních
postižení.
Za důležitý aspekt považujeme hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu
života, schopnost vykonávat běžné aktivity
a schopnost pracovat. Do řešení se proto
promítly i principy Mezinárodní klasifikace
funkčních schopností, disability a zdraví, což
považujeme za zvlášť důležité.
Mezinárodní klasifikace funkčních
schopností, disability a zdraví (MKF)
Klasifikace International Classification of
Functioning, Disability nad Health (ICF) byla
vydaná WHO (Světovou Zdravotnickou Organizací) v r. 2001 a její překlad do češtiny je
k dispozici od r. 2008, jako poslední vydání
v národním jazyku v EU.
Publikace Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) je
završením dlouhodobého myšlenkového vývoje, který vznikal jednak v lékařských kruzích, ale současně v občanských organizacích
které jsou významnou společenskou a politickou silou pomáhající integrovat osoby
jimž jejich zdravotní kondice neumožňuje
v mnoha situacích plnou účast na základě jejich disability.
Jde o konstrukci funkční diagnózy, která
je podstatně odlišná od diagnózy etiologické. Funkční diagnóza je v průběhu porušeného zdravotního stavu ( nemoci, úrazu, vrozené vady) stejně důležitá jako diagnóza
etiologická a s odstupem času je v mnoha situacích i důležitější.
V četných vyspělých zemích je funkční diagnostika značně pokročilá a je základem
pojmu rehabilitace, která je zakotvena v zá-
www.zcr.cz
koně. Je i podstatnou složkou výchovy
a vzdělání nejen lékařů, ale i řady odborníků
podílejících se na rehabilitaci, většinou
s vysokoškolskou kvalifikací. Rychlý vývoj
medicíny, léčebné možnosti, které v posledních desetiletích předčily všechna očekávání a dlouhodobé prognózy vyvolaly i problém, kterým je dlouhý život s disabilitou
a který předpokládá dobře organizovanou
rehabilitaci.
Když pojem rehabilitace byl poprvé použit v USA po první Světové válce, šlo o mladé
muže, kteří utrpěli morfologické poruchy
(amputace, průstřely, poruchy zraku nebo
sluhu apod.) a potřebovali dobrou protetiku,
technologii, rekvalifikaci a především aktivní
zapojení do života. Po devadesáti letech od
těchto událostí stojí medicína na prahu epochy, kde stanovení diagnózy a její akutní
zvládnutí přestává být problémem, dovedeme často překonat klinickou smrt, zachránit i zdánlivě beznadějně ohrožený život, ale
nikoliv bez určitých omezení.
Pokud MKF přijímáme jako ideový program moderní rehabilitace, potřebuje splnit
některé předpoklady. Předpokládá se, že etiologická diagnóza je patřičně stanovena příslušným lékařským oborem nebo i více obory podle MKN 10. O nemoci nebo úrazu
potřebujeme znát prognostické odhady
a pravděpodobné charakteristiky stabilizace,
ústupu příznaků, nebo jejich progresi. Podle
toho řídíme krátkodobou a dlouhodobou
strategii rehabilitace. Pro jednotlivé významné diagnózy se používá tzv. „chequelistů“ dosud do češtiny není pojem jednoznačně přeložen, ale znamená v podstatě rehabilitační záznam, nebo rehabilitační program. Jde o dokument, který uvádí důležité
údaje o jednotlivých projevech (doménách)
dané choroby, úrazu nebo vrozené vady,
které nesmíme opomenout a které musí být
v rehabilitačním programu řešeny. Např.
různé jiné problémy rehabilitační přináší náhlá mozková příhoda, dětská mozková obrna, traumatické porucha mozku, roztroušená
skleróza mozkomíšní, operace benigního nádoru mozku nebo operace nádoru maligního i když jsou způsobeny poruchou stejného systému tj. nervové tkáně. „Check
listy“ v současné době jsou věcí vývoje.
MKF vychází z neutrálních, tedy nikoliv
patologických projevů. Jde o evidenci fyziologických funkcí a struktur, standardních lidských aktivit a sociálně politických okolností,
ve kterých se uskutečňuje náš život. Teprve
označením určitým kvalifikátorem se dosahuje vyjádření rozsahu negativních hodnot.
Mnoho, nebo i většina hodnot však může být
normální, tedy jsou zdravé (health). MKF
také zdůrazňuje pozitivní postoj rehabilitace
www.zcr.cz
a vyhýbá se devalorizujícím označením člověka. Rehabilitace používá výrazů jako, zdravotní stav, zdravotní kondice člověka, jedince
(tedy zdravotní podmínka). Používá vždy
v přímém jednání oslovení příjmením, osobním jménem občana.V některých zemích se
používá označení rehabilitant, ten jenž se
stává znovu schopný. Rehabilitace se vyhýbá
pojmu trpící (pacient), zdravotně postižený,
invalida, bezmocný, mrzák . MKF zdůrazňuje,
že nehodnotí člověka, ale situace ve kterých
se nachází a které mohou být disabilitující
(disabling situation).Tedy disabilita není trvalá, ale nastává jen v situacích, kdy se projeví porucha tělesných funkcí a struktur, nebo limitovaná aktivita a participace. Pojem „disability“
není dosud jednoznačně do češtiny přeložen,
protože pojmy uváděné ve standardních slovnících se neshodují s významovým obsahem,
kterým je v MKF používán (překážka, omezení). Pokud jde o hodnocení nějaké aktivity, tak
jde o meze, nebo hranice aktivity (aktivity limitation) a nahrazuje se tak pojem disability. Pokud jde o omezení účasti na nějaké společenské situaci jde o omezenou participaci
a nahrazuje se tak pojem „handicap“, který byl
v prvních vydáních klasifikace používán. Pojem
handicap se doporučuje nepoužívat pro jeho
pojmovou nejasnost. Rehabilitace se vyhýbá
pojmu péče, (care) která představuje převážně
pasivní program. Rehabilitace je aktivita, aktivační program, iniciativa.
MKF používá tři základní komponenty,
které se dělí na kapitoly a ty dále na domény.
Domény vyžadují hodnocení. Uvádí se i čtvrtá
komponenta, osobnost, kterou však jak se
v MKF připouští, nedovedeme prozatím
dobře odhadnout.
Hodnocení první komponenty je pohled
fyziologický a patofyziologický, a anatomický
a patologicko-anatomický, (strukturální). Hodnotí se všechny hlavní systémy člověka rozdělené do 8 kapitol a každá kapitola se dále
dělí na výše uvedené jednotlivé domény.
Komponenta má dvě části, funkční a strukturální a ty se pak označují malými písmeny
b = body tedy tělesné funkce a s = structure
tedy tělesné struktury.
TĚLESNÉ FUNKCE – Kapitola 1. Mentální funkce, Kapitola 2. Smyslové funkce
a bolest, Kapitola 3. Funkce hlasu a řeči, Kapitola 4. Funkce kardiovaskulárního, hematologického, imunologického a respiračního
systému, Kapitola 5. Funkce metabolického,
zažívacího a endokrinního systému, Kapitola 6.
Funkce genitourinální a reprodukční, Kapitola 7. Funkce neuromuskuloskletální a funkce vztahující se k pohybu, Kapitola 8 Funkce
kůže a k ní se vztahující struktury
TĚLESNÉ STRUKTURY – Kapitola 1.
Struktury nervového systému, Kapitola 2.
Oko, ucho a příslušné struktury, Kapitola 3.
Struktury vztahující se k hlasu a řeči, Kapitola 4. Struktury kardiovaskulárního imunitního a respiračního systému, Kapitola 5.
Struktury vztahující se k zažívání, metabolizmu a endokrinnímu systému, Kapitola 6.
Struktury vztahující se ke genitourinálnímu
a reprodukčnímu systému, Kapitola 7. Struktury vztahující se k pohybu, Kapitola 8 Kůže
a k ní se vztahující struktury.
Informace o funkcích a strukturách získáme jednak z dokumentace od zdravotnického zařízení, jednak informacemi od rehabilitanta v rámci anamnézy. Dále aspekcí
a vlastním vyšetřením v rehabilitačním centru. Stále větší význam nabývají informace
zobrazovacích technik a laboratorních vyšetření. Popis zobrazení je velmi důležitý, poněvadž vlastní obraz většinou kromě odborníků již těžko ostatní zdravotničtí pracovníci
dovedou vyhodnotit. Je velmi cenné pokud
můžeme případné nejasnosti přímo s odborníkem konzultovat. Totéž platí o vyšetřeních
laboratorních. Někdy potřebujeme znát odborné vyšetření funkcí i struktur zdravých
(health), které mohou některé porušené
funkce dobře kompenzovat (např. ergometrické a respirační vyšetření). Je s prospěchem když vyšetření se provádějí na
sdruženém pracovišti např. rehabilitace
a tělovýchovné lékařství. Téměř vždy potřebujeme znát vyšetření klinického psychologa, který je s problematikou rehabilitace seznámen. Většina závažnějších rehabilitačních
problémů má z pochopitelných důvodů přidružené i různě velké problémy psychické.
V rehabilitačním týmu jsou kromě lékaře
kvalifikovaní fyzioterapeuti, ergoterapeuti,
psychologově, logopedi, speciální pedagogové, sociální pracovníci, zdravotní sestry a další
specialisté podle typu zdravotních poruch,
které rehabilitační centrum řeší a důležitým
členem týmu by měl být posudkový lékař
i biomedecínský inženýr.
Velmi důležitý úkol spadá na odborníky
rehabilitačního týmu, aby poruchy jednotlivých porušených funkcí a struktur kvalifikovali. Zde MKF přímo vybízí všechna pracoviště aby se této otázce pečlivě věnovala,
protože jenom tak bude možno racionálně
kvantifikovat a kvalifikovat rehabilitační program a jeho výsledky.
Každá doména vyžaduje aby jí byly přiděleny hodnoty podle následujících kvalifikátorů:
0 Žádný problém (nepřítomen, zanedbatelný) 0–4 %
1 Lehký problém (nepatrný nízký 5–24%
2 Středně těžký problém (střední, snesitelný) 25–49%
3 Těžký problém (vysoký extrémní)
50–95%
Funkční hodnocení zdravotního stavu
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
99
4 Úplný problém (totální) 96-100%
8 Nespecifický
9 Nelze aplikovat
Kvalifikace jednotlivých domén je zásadní
požadavek a velká přednost MKF. Kvalifikační
stupnice je stejná i pro komponentu aktivit.
Určité změny jsou u třetí komponenty, komponenty prostředí, ale nejde o změny principu. Pokud se hodnocení skutečně uplatní,
umožní to evidenci incidence a prevalence
omezujících situací (disablig situations) při
různých zdravotních poruchách a jejich rozsah. Toto je důležité při organizaci moderní
rehabilitace a posudkového lékařství jejíž význam rychle narůstá s rozvojem medicíny
a organizací společnosti. Srovnatelné základní údaje jsou předpokladem jejího fungování.
Za minulá léta bylo vyvinuto mnoho hodnotících škál a systémů, standardizovaných na
různých společenských skupinách, ale nejsou
porovnatelné navzájem. Některá hodnocení
vycházejí od nejvyššího čísla jako projevu
nejtěžší poruchy, jiná mají velký počet stupňů
hodnotící škály atd. Jako příklad je možno
uvést dobře známý svalový test. Je bezesporu užitečný, ale má opačnou stupnici hodnot
a je šestistupňový.
0 Bude, žádný problém, nejlepší svalový výkon, odpovídající průměru podle Gausovy křivky, bude tedy schopen překonávat
přiměřený kladený odpor.
1 Je schopen svalové aktivity k překonání
váhy segmentu v rámci gravitace v trojrozměrného prostoru.
2 Pohyb je zřetelně omezen a projeví se
nejvýše při překonávání tření v horizontální rovině.
3 Sval se projeví záškubem svalových vláken, nebo napětím šlachy, ale bez pohybu.
4 Sval je plegický bez známek aktivity. Pokud by chtěl někdo pro vědecké účely
podrobnější rozlišení, může použit procentní hodnocení, ale základní srovnatelné údaje bude nutno uvést v pásmech
uvedených pěti čísel.
Hodnocení druhé komponenty, je hledisko všech aktivit, které člověk může vykonávat, ale především těch, které jsou pro daného jedince důležité. Jde o aktivity, na
kterých větší měrou participuje tím, že
jsou zapojeny do některé životní situace.
(person’s involvement in a life situation).
Například dva jedinci jedou v autě. Jeden
z nich řídí, a ten je mnohem více zapojen do
aktivity jízdy.
AKTIVITY A PARTICIPACE – Kapitola
1. Učení se a aplikace znalostí, Kapitola 2.
Všeobecné úkoly a požadavky, Kapitola 3.
Komunikace, Kapitola 4. Pohyblivost, Kapitola 5. Péče o sebe – soběstačnost, Kapitola 6. Domácí život, Kapitola 7. mezilidská
100
Funkční hodnocení zdravotního stavu
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
jednání a vztahy, Kapitola 8. Hlavní oblasti
života Kapitola, 9. Komunita sociální a občanský život
Druhá komponenta je již výsostně rehabilitační program, který zajišťuje tým odborníků. Předpokládá rehabilitační centrum
existující u každého většího zdravotnického
zařízení, které má přiměřený počet rehabilitačních lůžek a spojení na další důležité aktivity jako jsou posudkový lékaři, zaměstnavatelské organizace, příslušný úřad práce,
stavovské a společenské organizace a sdružení zabývající se občanskou problematikou některé choroby nebo stavu po úrazech nebo vrozené poruchy. Důležité je
spojení s organizacemi osob se zdravotním
postižením.
Jestliže se domníváme, že velké množství stále vznikajících informací o poruchách
zdraví a nemoci se lépe řeší v koncentrované
spolupráci mnoha odborníků ve velkých celcích nemocnic, stejně to platí o funkčních aktivitách limitovaných zdravotní kondicí. Jejich
základním společným pojmem je rehabilitace. Zatím je u nás stav poněkud chaotický
a problémy rehabilitace se více méně ponechávají volnému průběhu. Z výše uvedených aktivit a participací je zřejmé, že jde
o mnohočetné problémy, které mají zdravotní příčinu, ale jejich řešení pak vyžaduje
dobrou koordinaci aktivit mnoha rehabilitačních prostředků.Velmi mnoho z nich
mají přímou návaznost na programy pedagogické, dále pracovní a tím zaměstnanecké i finanční a dále sociální v širším pojetí
i politické. Chybí nám systémové řešení.
I když máme mnoho aktivit které do rehabilitace patří, tak se k rehabilitaci nehlásí
a naopak. Snad by stálo za to znovu publikovat Chartu na osmdesátá léta. Komercionalizace zdravotních služeb rehabilitaci
příliš nepřeje, tím méně když není efektivní.Většinou se hovoří o problematice zdravotně postižených, ale náš velký problém
je fakt, že nevíme kdo to je a tím i kolik jich
je. Zde je velmi důležitá jejich kvantifikace
jak mnoho je kdo postižen, což nabízí řešit
MKF.
Hodnocení třetí komponenty je pohled
společenský. Jde o druhou část klasifikace,
která klasifikuje prostředí ve kterém se člověk nachází a potřebuje překonávat různé limity svých aktivit které ho omezují s cílem
se co nejdříve vrátit do společnosti. Komponentu zevního prostředí máme pro potřeby
rehabilitace nejméně zvládnutou. Jde o problém chybějící střechového zákona o rehabilitaci.
FAKTORY PROSTŘEDÍ – Kapitola1. Produkty a technologie. Kapitola 2. Přirozené
prostředí a člověkem vytvořené změny
v prostředí. Kapitola 3. Podpora a vztahy. Kapitola 4. Postoje. Kapitola 5. Služby, systémy
a politické postupy.
Faktory prostředí mají určitý kvalifikační
doplněk. Základ je stejný, ale při odstraňování barier se používá hodnocení znovu ale
se znaménkem +.
0 žádná bariéra (nepřítomná, zanedbatelná)
0–4 %
1 lehká bariera (nízká…) 5–24 %
2 středně těžká bariera (zřetelná, větší…)
25–49 %
3 těžká bariera (těžká bariera…) 50–95 %
4 úplná bariera (totální…) 96–100 %
+1 lehká facilitace (nízká…) 5–24 %
+2 středně velká facilitace (zřetelně větší…)
25–49 %
+3 velká facilitace (vysoká extremní…)
50–95 %
+4 úplná facilitace (totální…) 96-100 %
8 barieru nelze určit
+8 facilitaci nelze určit
9 nelze aplikovat
Faktory prostředí by měla všechna rehabilitační centra evidovat a provádět jejich
kvalifikace podle MKF. Velmi aktivně v tomto směru je možno pracovat se skupinami
v rámci organizací zdravotně postižených
osob. Jako příklad může posloužit „Pražská
památková rezervace, Atlas přístupnosti pro
osoby s omezenou schopností pohybu“,
Nutno připustit, že z tohoto pohledu
u nás zatím nebyla rehabilitace a posudkové
lékařství rozvíjeno podle MKF a čeká na
budoucnost. Snad se v tomto směru začíná
situace lepšit, především proto, že se i problematika podařila prosadit i do zájmů některých politických kruhů. Rehabilitace
i posudkové lékařství ve velké míře přechází
z převážně odborného pohledu do zájmu
celospolečenského.
Závěr
Výsledky řešení projektu a veřejné zakázky,
které prezentovali uznávaní čeští lékaři na
odborném semináři v Poslanecké sněmovně
parlamentu v dubnu letošního roku: Pokroky
lékařské vědy a jejich dopad na posuzování
zdravotního stavu a pracovní schopnosti“ se
stanou odborným podkladem pro činnost
lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení na úseku posuzování zdravotního stavu pro účely důchodového pojištění. Pokroky lékařské vědy, které zvyšují nároky na
posudkové lékaře při posuzování zdravotního stavu, se promítnou i do zavádění hodnocení funkční schopnosti podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability
a zdraví – MKF (International Clasification of
Functioning, Disability and Health – ICF).
www.zcr.cz
V současné době je posuzování podle MKF
především doménou rehabilitačních lékařů.
S postupným rozšířením jejího používání
v praxi i dalších lékařů rezortu ministerstva
zdravotnictví by se měla klasifikace ICF však
implementovat i do činnosti rezortu ministerstva práce a sociálních věcí, tedy posudkových lékařů. Proto Ministerstvo práce
a sociálních věcí připravuje na říjen mezinárodní seminář k problematice MKF za účasti
Dr. Michaela F. Schuntermanna, který se podělí o zkušenosti se zaváděním klasifikace
ICF v Německu. Dr. Schuntermann vede sekci „Epidemiologie a metodologie“ oddělení
Rehabilitačního výzkumu Sdružení Německých penzijních pojišťovacích ústavů ve
Frankfurtu a věnuje se výzkumným úkolům
z oblasti rehabilitace. Působil rovněž jako
President Evropské federace pro výzkum
v rehabilitaci a německý zástupce pro revizi
ICIDH a ICF WHO a v roce 2001 se stal
čestným členem Evropské Federace pro výzkum v rehabilitaci. Připravovaný seminář
přispěje nejen k lepší orientaci odborné veřejnosti v Mezinárodní klasifikace funkčních
schopností, disability a zdraví, ale i k pochopení principů na jejichž základě je, kromě jiného, připravovaná nová vyhláška o posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity,
která má za cíl pokles pracovní schopnosti
objektivně posoudit a umožnit tak pojištěncům společenské, pracovní a sociální začlenění odpovídající zdravotnímu stavu.
SOUHRN
Autoři shrnují výsledky projektu a veřejné
zakázky MPSV řešené Českou lékařskou
společnost J. E. Purkyně v letech 2007–2008,
které měly za cíl připravit vysoce odborné
lékařské podklady, ve kterých by se promítly pokroky lékařské vědy do funkčního
hodnocení zdravotního stavu a pracovní
schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k mezinárodní klasifikaci funkčních schopností. Současně prezentují základní principy Mezinárodní
klasifikace funkčních schopností, disability
a zdraví .
Klíčová slova:
MKN - 10, MKF, Česká lékařská společnost
J. E. Purkyně (ČLS JEP)
Literatura:
1. Disability and rehabilitation, special issue. The international classification of
functioning, disability and health (ICF):
revision, content and use, 2003, vol. 25,
No. 11–12, 122 pages.
2. Disability and rehabilitation, special issue. ICF core sets for the acute hospitals
and early post – acute rehabilitation facilities, 2005, vol. 27, No. 7/8, 123 pages.
3. Lippertová-Grünerová, M.: Neurorehabilitace, Praha: Galén, 2005.
4. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví MKF. Praha: Grada publishing, 2008. Překlad z anglického
originálu International classification of
functioning, disability and health ICF,
WHO, 2001.
5. Stucki, G., Cieza, A., Ewert, T., Konstanjsek, N.,: et al. Application of the international classification of functioning, disability and health (ICF) in clinical practice,
Disability and rehabilitation, An interna-
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
tional multidisciplinary journal 2002,
vol 5, p.281–2 .
Švestková, O., Angerová,Y., Brtnická, P.:
9th Congress of European federation
for research in rehabilitation 2007, Bologna, Italy: MEDIMONT 2007. Practical using of ICF of patients after TBI,
p.95–99.
Švestková, O.,Angerová,Y., Pfeiffer, J.: Hodnocení zdraví, disability v Evropě. Eurorehab, 2006, roč. XVI., č. 3–4, s. 117–120.
Švestková, O.: Conceptual basis of a legal
framework for rehabilitation in the
Czech Republic – a proposal, Disability
and rehabilitation, An international multidisciplinary journal, 2002, vol. 24, No.
15, p 798–801.
Švestková, O., Pfeiffer, J.,Angerová,Y., Brtnická, P.: Praktické použití mezinárodní
klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – MKF. Eurorehab, 2006,
roč. XVI., č. 1–2, s. 31–36.
Health 21 – health for all in the 21st
century. Copenhagen: WHO Regional
Office for Europe, 1999. Praha: MZ ČR,
2001.
Interní materiály MPSV
Výsledky projektu MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci
nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní
klasifikaci funkčních schopností“
Výsledky veřejné zakázky MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního
hodnocení zdravotního stavu a pracovní
schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“
Německo-český seminář
Zavádění mezinárodní klasifikace ICF –
funkčních schopností, disability a zdraví – v Německu: zkušenosti a problémy
Host: Dr. Michael F. Schuntermann, 6. října 2009, Místo konání: Park inn Hotel, Praha 2, Svobodova 1, sál Verdana
Program:
9:00–10:00
10:00–10:15
10:15–10:30
10:30–12:00
12:00–13:00
13:00–14:30
14:30–15:00
15:00–16:00
16:00–16:15
16:15–16:30
Prezence, káva
Úvodní slovo – zástupce MPSV
Představení mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví Prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc. – Rehabilitační klinika
1. lékařské fakulty UK
Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví jako most porozumění mezi profesemi, institucemi a postiženými
Dr. Michael F. Schuntermann – Spolkový svaz důchodového pojištění, Berlín
Oběd
Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví jako most porozumění mezi profesemi, institucemi a postiženými –
pokračování Dr. Michael F. Schuntermann
Přestávka na kávu
Diskuse
Shrnutí diskuse Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D. – přednostka Rehabilitační kliniky 1. lékařské fakulty UK
Závěrečné slovo MUDr. Bc. Rostislav Čevela – ředitel odboru posudkové služby MPSV
Organizační informace:
Přihlášky zasílejte do 15. 9. 2009 na mailovou adresu: [email protected]
poštovní adresa: Odbor posudkové služby MPSV, Na Poříčním právu 1, 128 01 Praha 2, tel. 221 922 677 (Maria Bezděková)
Vstup volný
Eventuální ubytování si zajišťují účastníci sami
Česko-německé simultánní tlumočení zajištěno
www.zcr.cz
Funkční hodnocení zdravotního stavu
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
101
SUMMARY:
PREVENTIVE STRATEGIES
IN PHYSICIANS TRAINING
Králová J., Hansmanová L.,
Papeš Z.
Social changes have a great influence on
the medical profession.The doctors fell
the impulses for changes of the status
and demand that the medical schools
would incorporate these changes into
their studying programmes. The EU
project called „ The system of psychosocial prevention for the general medicine students that was carried out at
LF UP Olomouc does react to these
appeals. It is based on the information
that were gained through a research
carried out in the years 2003 – 2008
with the aim to find out opinions of the
medical students about how the studies
prepares them for the duty of their
profession, their ideas about the role of
the doctor and their worries about
starting the profession.Withing the framework of this project there were
created and verified five educational
models that are connected to the psychosocial preventive strategies supporting the increase of the quality of life in
the role of a doctor.
Key words: Education, changes in the
role of a doctor, requirements of the profession, quality of life of a doctor, psychosocial competencies of a doctor.
O autorech:
PhDr. Jaroslava Králová, Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, Lékařská fakulta
Univerzity Palackého v Olomouci
e-mail: [email protected]
MUDr.Lenka Hansmanová, Fakultní nemocnice Olomouc, Porodnicko-gynekologická
klinika
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
102
Preventivní strategie v přípravě lékařů
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
Preventivní
strategie
v přípravě lékařů
Jaroslava Králová, Lenka Hansmanová, Zdeněk Papeš
Teoretická východiska
Internacionální charakter proměny lékařské
profese je odborníky reflektován od 80. let
minulého století. Faktorů je mnoho, ale za
zásadní je považována proměna vztahu mezi
lékaři a pacienty a nárůst technických i diagnostických možností medicíny (Dunstone,
Reames, 2001, pp. 825), nové etické problémy, dilemata, která přímo souvisí s lékařskou
profesí (genetický výzkum, eutanázie atd.)
a ekonomický tlak.
Zdraví se stává zbožím a jeho rozdělování
musí vycházet nejen z medicínských, ale
i ekonomických pravidel (Altman, Figueras,
eds., 1997, pp.141). To pro lékaře znamená
skloubit ambivalentní požadavky, vycházející
z rozdílného pojetí na straně jedné z lidských práv, individualismu a trhu a na straně
druhé z hippokratovských závazků a ze solidárního systému zdravotnické péče. Je tedy
možno konstatovat, že proces sociální transformace probíhá od původního vysokého
Hippokratovsko Parsonsovského společenského statusu, kdy se zdůrazňovala etická
a altruistická stránka profese ve spojitosti se
silným paternalistickým přístupem k pacientovi, až po současné ambivalentní požadavky,
vycházející z rozporuplného pojetí lidských
práv, individualismu, solidarity a trhu.
Lékaři, zejména mladí, tyto ambivalentní
tlaky vnímají a jejich postoje k vlastní profesi
se mění. Důsledky těchto změn jsou značné
(Gajdošík, 2006, Ivanová, 2006, Králová et al.,
2005, Křížová, 2003, Křížová, 2006, Křížová,
2006, Persuad, 2002, pp1; Riley, 2004,
pp. 350) – viz Box 1.
Snaha o inovaci pregraduální přípravy lékařů je odpovědí na tyto změny. Na lékařských
fakultách ve světě se lze setkat se čtyřmi základními preventivními strategiemi:
1. Vést mediky systematicky k tomu, aby chápali ostatní lidi jako rozdílné jedince
s individuálními potřebami se svébytnými
životními zkušenostmi, specificky reagující.
2. Kultivovat kolegiální pracovní prostředí
na fakultě.
3. Pěstovat a rozvíjet u mediků klíčové
hodnoty.
4. Naučit mediky zdravému vyvažování
obou základních sfér – výkonu profese
a rozvoje osobnosti, osobního života
(Mareš, 2008. pp.73 –74).
Vzdělávací systém by neměl opomíjet
skutečnost, že lékaři musí plnit dvě základní
role: odborníka (znalosti) a člověka (komunikace, lidský přístup, empatie). Lékařova
osobnost je důležitou složkou terapeutického vztahu lékař – pacient (lékař je současně „lékem“ pro pacienta).Tato role ovlivňuje pacientovo vnímání role lékaře jako
odborníka. Aby však lékař mohl kvalitně
a dlouhodobě plnit náročnou roli „léku“, aby
psychicky nevyhořel, musí i on pečovat o své
psychické zdraví. Lékař může mít značné odborné znalosti o komunikaci, avšak pokud on
sám je v psychické nepohodě, dlouhodobě
stresovaný a frustrovaný, nemůže plně uplatňovat své komunikační dovednosti. Imunní
vůči vyhoření není nikdo. Na prvních dvou
místech seznamu profesí, které jsou ohroženy psychickým vyhořením, jsou lékaři
a zdravotní sestry (Křivohlavý, 1998, pp. 23).
Kvalifikovaný odhad říká, že lékaři a sestry
jsou ohrožení vyhořením již po třech letech
práce v nemocnici. Je tedy důležité, aby
vzdělávací systém věnoval pozornost také
rozvíjení kompetencí vztahujících se k psychosociálním preventivním strategiím jako
součásti psychické sebeobrany a rozvoje
osobnosti jednotlivce. Aktuálnost této potřeby podtrhuje i skutečnost, že se lékařské profesi věnuje stále více žen, po kterých je současně vyžadováno, aby se plně
věnovaly výchově dětí a zajištění fungování
domácnosti.
www.zcr.cz
Cíle a metodika šetření
V letech 2003 – 2008 jsme realizovali na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci tři různá výzkumná šetření zaměřená
na studenty magisterského studijního programu Všeobecné lékařství s cílem získat
podklady pro obohacení výuky o oblast vztahující se k psychosociálním preventivním
strategiím. Cíle šetření:
1. Zmapovat představy studentů o obsahu
role lékaře.
2. Popsat obavy studentů vztahující se k nástupu do zaměstnání.
3. Zjistit názory studentů na to, jak je studium vybavuje pro lékařskou profesi.
Poměr studentů dle pohlaví v době šetření: 70 % dívek, 30 % chlapců.
Technikou sběru dat byla pravidelně prováděna sonda formou otevřené otázky, dotazník, skupinový rozhovor, focus group. Pro
zpracování dat byly využity metody obsahová analýza sdělení a metoda statistická.
Výsledky šetření
Cíl 1. Zmapovat představy studentů o obsahu role lékaře.
Základním zdrojem informací byla výzkumná otázka: Co očekává podle Vás pacient od lékaře? Na ni volně odpovídali v roce 2003 studenti 5. ročníku všeobecného lékařství
(107 osob). Odpovědi byly písemné a anonymní.Tyto byly následně roztříděny do pěti skupin
: odbornost, komunikace, rady a pomoc, informace, nereálná očekávání (Box 2).
Výzkumná otázka zrcadlovitě zjišťovala,
co je podle dotázaných obsahem lékařské
profese. Pro upřesnění informace o této
představě jsme později využili dotazníkového šetření realizovaného v roce 2006, kterého se zúčastnilo 240 studentů ze 4. a 5.
ročníku všeobecného lékařství, kdy jsem se
dotazovali, jaký má být lékař/ka dle jejich
představy (Box 3). Lze říci, že obsahově jsou
oba okruhy získaných informací blízké.
Cíl 2. Popsat obavy studentů vztahující se
k nástupu do zaměstnání.
Tento cíl byl realizován pravidelným dotazováním v letech 2004 – 2008. Studenti odpovídali anonymně a volně na otázku: Čeho
se nejvíce obáváte, z čeho máte strach, úzkost, až nastoupíte do zaměstnání? Celkem
odpovědělo 572 studentů (Tab.1).
Z údajů vyplývá, že studenti se nejvíce
obávají pracovního stresu, kterému budou
v zaměstnání vystaveni. Následují obavy z nedostačujících znalostí (zejména praktických),
obavy z odborného selhání a obavy z pracovně právních vztahů. Jejich bližší charakteristika - viz Box 4.
www.zcr.cz
BOX 1: DOPADY CELOSPOLEČENSKÝCH ZMĚN NA ROLI LÉKAŘE/KY
• Klesá zájem o studium na
LF a sílí odliv absolventů
mimo medicínu (medicína je
všeobecně i nadnárodně
uznávána jako nejvíce
specifický a nejvíce náročný
studijní obor);
• Lékaři stále méně cítí, že
vykonávají „poslání lékaře“, jsou
nuceni přijímat jiný hodnotový
vzorec - odborníka, vykonávajícího
servis, ale jejich finanční ocenění
vychází spíše z pojetí jejich role jako
altruistické;
• Apelem na morální hodnoty se
stávají zranitelnými (vydíratelnými)
a jsou znevýhodněni vůči jiným
vysoce kvalifikovaným profesím
(nedostatečné finanční
ohodnocení, vysoká odpovědnost),
přitom mediální obraz při
jakémkoliv
pochybení je hodně negativní;
• Profesní role lékaře je funkčně
i emocionálně velmi náročná, je
problematické ji sladit s ostatními
(rodičovská, partnerská), což lékaři
potvrzují při výzkumech organizační
kultury;
• Tváří tvář extrémně náročné práci
nemají často nad jejím průběhem
subjektivní i objektivní kontrolu,
zvláště pracují-li ve větším týmu;
• Pracují „uzavření“ ve zdravotnickém
(náročném a občas chaotickém)
systému s ostatním zdravotnickými
profesemi, které vykazují přibližně
stejnou hladinu stresu, což
psychologickou náročnost lékařovy
práce jen potencuje;
• K tradičním povinnostem přibývají
další a to bez nových odměn
(administrativa, nároky na
transparentnost a kontrolovatelnost
tváří v tvář laikům, komunikace
s pacientem a rodinou), což vyžaduje
čas, kterého je nedostatek;
• Komplexy zdravotnických zařízení
mají složitou dělbu práce, v nichž
z hlediska manažerského lékaři
nemají hlavní slovo, ač na nich leží
hlavní tíha výkonů;
• Virtuální rozpor mezi hodnotami
(altruistickými) ve zdravotnictví
a (konzumními) vnějšího světa, který
se řídí pravidly tržní ekonomiky, musí
lékaři řešit v konkrétním procesu
poskytování zdravotnické péče.
%
pracovní stres
nedostačující znalosti (praktické)
odborné selhání
pracovně právní vztahy
20
10
0
2004
2005
2006
2007
2008
Graf I: Změny podílů nejvýznamnějších obav studentů v letech 2004–2008
%
pracovní stres
nedostačující znalosti (praktické)
odborné selhání
pracovně právní vztahy
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
2004
2005
2006
2007
2008
Graf II: Změny podílů studentů, kteří označili největší obavy v letech 2004–2008
Preventivní strategie v přípravě lékařů
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
103
Tabulka I: Obavy studentů 5. ročníků
všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání
Kategorie odpovědí/rok šetření
Počet odpovídajících
I. Oblast pracovních vztahů
a pracovní komunikace
Pracovně právní vztahy
Pracovní stres
Najít práci
Najít práci v oboru
II. Oblast výkonu profese
2004
2005
110
109
153
200
(39,3 %) (54,6 %)
61
59
60
85
23
18
9
38
196
137
(50,4 %) (37,4 %)
Odborné selhání
80
71
Nedostačující znalosti (praktické)
50
54
Zvládání administrativy
27
1
Komunikace s pacienty/rodinou
27
10
Soudní žaloby/medializace
12
1
Naplňovat roli lékaře
0
0
Obavy z vyhoření
0
0
III. Osobní sféra
40
29
(10,3 %) (8 %)
Nízké finanční ohodnocení
21
17
Zvládání práce a rodiny
9
9
Ztráta volného času
5
3
Nejistota z budoucnosti
5
0
Obavy o své zdraví
0
0
Celkem odpovědí
389
366
Nemám obavy
1
1
Mám obavy, přesto se těším
0
0
Průměrný počet obav
3,5
3,3
označených jedním absolventem (22,1 %) (20,1 %)
2006
2007
2008 Pořadí
118
96
139
208
205
210
(49,2 %) (43,7 %) (37,4 %)
62
92
81
4
99
91
102
1
19
2
10
13
28
20
17
9
162
193
261
(38,3 %) (41,2 %) (46,4 %)
59
64
86
3
70
70
88
2
7
14
8
15
13
25
34
5
7
9
15
10
6
11
15
11
0
0
15
12
53
71
91
(12,5 %) (15.1 %) (16,2 %)
22
17
29
6
22
28
28
7
8
25
19
8
1
1
9
14
0
0
6
16
423
469
562
6
2
2
4
0
5
3,6
4,9
4,0
(22,4 %) (30,5 %) (24,1 %)
BOX 2: CO OČEKÁVÁ PACIENT OD LÉKAŘE?
• Očekávání týkající se odborné
profesní stránky – celkem 146 odpovědí
(diagnóza, léčba, zbavení bolestí
a utrpení – 100 odpovědí, odbornost
a profesionalita – 27 odpovědí, důvěrné
jednání a mlčenlivost – 19 odpovědí).
• Očekávání týkající se komunikace –
celkem 124 odpovědí (vyslechnutí,
pochopení, empatie, kladný přístup, čas,
zájem, vstřícnost – 100 odpovědí;
podpora,naděje, opora, uklidnění –
24 odpovědí).
• Rady a pomoc v jiných
problémech – 32 odpovědí
(problémy psychického,
sociálního charakteru).
• Informace – 24 odpovědí
(vysvětlit jim, co se s nimi děje a to
pravdivě, srozumitelně, nedělat
z nich blbce).
• Nereálná očekávání – 17 odpovědí
(zázraky – 12 odpovědí;
léčbu za co nejméně peněz –
5 odpovědí).
BOX 3. JAKÝ MÁ BÝT LÉKAŘ/KA – DLE STUDENTŮ MEDICÍNY
•
•
•
Ruce ( spolehlivý, citlivý, zodpovědný, rozhodný)
Srdce ( naslouchající, vstřícný, trpělivý, empatický)
Hlava ( moudrý, profese, nadčlověk, odborník)
Z pohledu změn v čase tyto čtyři klíčové
skupiny obav si udržují své prestižní místo,
ale rozdíly mezi nimi se postupně stírají a vytvářejí téměř jednu kompaktní skupinu
(Graf 1, Graf II), skupinu obav, kterou můžeme chápat jako zdroj významných stresorů
při nástupu do zaměstnání.
Ze zkoumaných tří oblastí obav (pracovní
vztahy a pracovní komunikace; výkon profese;
osobní sféra) se důraz přesouvá postupně na
oblast výkonu profese (Graf III).
104
Preventivní strategie v přípravě lékařů
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
91,0 %
87,7 %
68,6 %
Uvedená zjištění doplňují informace získané v rámci dotazníkového šetření realizovaného v roce 2006, kterého se zúčastnilo
240 studentů ze 4. a 5. ročníku všeobecného
lékařství.
Týkaly se názorů studentů na to, v jaké
míře oni sami disponují určitými psychosociálními kompetencemi. Ze sedmi uvedených
kompetencí „zvládání stresových situací“ se
umístilo na posledním místě. Studenti taktéž
odpovídali na otázku, zda by měli zájem
o rozvíjení psychosociálních kompetencí
v rámci studia – 81 % odpovědělo Ano.
Výsledky potvrzují již popsané postmoderní atributy práce lékaře – jedná se o činnosti vysoce odpovědné, vysoce kvalifikované a vysoce stresující, které ovlivňují
kvalitu života lékaře.
Cíl 3. Zjistit názory studentů na to, jak je
studium vybavuje pro lékařskou profesi.
Názory byly zjišťovány v rámci rozsáhlého dotazníkového šetření v roce 2006, kterého se zúčastnili studenti 4. a 5. ročníku
všeobecného lékařství (240 studentů). Výsledky byly uspořádány do 4 oblastí (faktorů) – viz Box 5.
Psychosociální kompetence respondenti
považovali za nejméně zajištěnou stránku
studovaného oboru.
Psychosociální kompetence respondenti
považovali za nejméně zajištěnou stránku
studovaného oboru.
Využití výsledků šetření
Na základě získaných poznatků byl vytvořen
projekt Systém psychosociální prevence pro
studenty všeobecného lékařství, který byl
spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem ČR – projekt OP
RLZ CZ 04.1.03/3.2.15.2/0353. Byl realizován v období od 15. 6. 2006 – 14. 6. 2008.
Řešitelem a odborným garantem projektu byl Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP v Olomouci. Projektový
management a koordinaci zabezpečovalo
Profesně poradenské centrum Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci.
Partnery projektu byli Fakultní nemocnice
Olomouc, Spolek mediků Lékařské fakulty
Univerzity Palackého v Olomouci, TARA
Professional, o. p. s., Motivace – životní styl, o. s.,
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity –
Ústav psychologie.
V roce 2006 s využitím metody Focus
group (11 studentů) byly zjišťovány vhodné
zaměření, metody a formy vyvíjených modulů psychosociální prevence. Výstupy byly
využity zejména v oblasti zakotvení modulů
do systému vzdělávání.
Výstupem z projektu „Systém psychosociální prevence pro studenty všeobecného
lékařství“ je metodický manuál pro lektory
pěti vzdělávacích modulů a samotné ověřené
moduly vztahující se k psychosociálním preventivním strategiím podporujícím zvýšení
kvality života v roli lékaře:
„Jak prožít kvalitní život v roli lékaře/ky“
(rovina celospolečenská).
Zaměří pozornost na životní hodnoty
a problémy v současné společnosti: poslání
a roli lékaře, vztahy mužů a žen, vztahy mla-
www.zcr.cz
dých a starých, kulturu ve zdravotnických týmech, apod.
„Životní styl jako sebeobrana“ (rovina
hodnotová)
Naučí antistresové komunikaci, zacházet
s existenčním časem, zvládat konflikty, porozumět myšlenkovým vzorcům v lidském
jednání.
„Dobré vztahy – šance pro život“ (rovina
sociální opory)
Umožní poznat, jak nezůstat osamocen
v práci a ve vlastním životě, objasní principy
celostního přístupu k pacientovi a zaměří
pozornost na sladění lékařské profese s rodinným životem.
„Nebojme se komunikovat“ (rovina profesní komunikace)
Ozřejmí všeobecná modelová komunikační schémata a specifická modelová komunikační schémata v praxi lékaře/ky.
„Lékař jako lék – umění naslouchat svým
pacientům a jak se z toho nezbláznit“ (rovina
psychohygieny)
Otevře cestu k umění aktivně naslouchat,
ke kreativnímu přístupu k sobě samému, porozumění pacientovu příběhu.
BOX 4: SLOVNÍ FORMULACE OBAV
Skupiny obav
Pracovní stres
Slovní formulace obav
Zahrnuje pocity velké zodpovědnosti, únavy, vyhoření, ztráty iluzí,
vysoké pracovní tempo, časový stres, délka postgraduální přípravy
apod. Např. „Jak budu snášet svůj neúspěch a bolest druhých,
kterým nebudu moci pomoci; rozhodnout se rychle a správně;
neselhat psychicky při selhání léčby, těžké nemoci, smrti pacienta;
zodpovědnost za život lidí.“
Nedostačující
znalosti
(praktické)
Stesky, že teoretické informace výrazně převládají, neví jak nabyté
vědomosti analyzovat a syntetizovat, poskládat je do celku, že jsou
málo vybaveni praktickými dovednostmi, nevědí, které znalosti jsou
klíčové.
Odborné
selhání
Zejména ve smyslu opomenutí něčeho, nevědomé ublížení, způsobení
poškození, zapříčinění smrti. Např.: „Že pacientovi nějakým
způsobem ublížím; nebudu umět zareagovat a pacienta zachránit;
zabiju pacienta; pacienta vážně poškodím; něco důležitého přehlédnu;
nebudu umět diagnostikovat a léčit a pacienta tím poškodím.“
Pracovně
právní vztahy
V podstatě se jednalo o obavy, jak bude čerstvý absolvent/ka
přijat staršími kolegy, jak se mu podaří se mezi ně zařadit. Např.:
"ponižování staršími kolegy; rivalita a nedobré vztahy na pracovišti;
jestli najdu staršího, shovívavého kolegu, který by mi předal
zkušenosti a pomohl mi tak lépe vstoupit do praxe; abych
neobtěžoval svými dotazy kolegy; pohrdavý a nepřátelský přístup
kolegů; nebude nikdo, kdo by mi poradil, když nebudu vědět; špatný
kolektiv; špatné vztahy; nebudu se mít koho zeptat a o koho se
opřít; zkušení lékaři mě mezi sebe nepřijmou; nekolegialita
zkušených lékařů; budu potřebovat více času na stanovení diagnózy
a tím zdržovat chod oddělení; nepřátelství nových kolegů; prvních
pár měsíců neschopna komplexně řešit bez pomocí zkušeného
lékaře; nekalé soutěžení mezi mladými doktory; ponechána bez
jakéhokoli vysvětlení či pomoci; bojím sa starších kolegov, ktorí sú
väčšinou skeptickí a tvrdia mi, že ma počiatočný entuziazmus rýchlo
opustí; nadřízení se nepostaví za svého lékaře; diskriminovaná mezi
muži lékaři; komunikace se sestrami, které doktorky a priori
neuznávají; příliš velké nároky na počátku a být na to sám; obhájit
a prosadit svůj názor před autoritou".
Závěr
Ve školním roce 2007/2008 byly uvedené
moduly poprvé nabídnuty studentům 4. –
6. ročníku magisterského studijního programu Všeobecné lékařství LF UP v Olomouci jako předměty volitelné. Ohlas
účastníků modulů byl vysoce pozitivní. Na
základě zájmu a požadavků studentů jsou v
současné době moduly nabízeny studentům 3. – 6. ročníku.Tyto předměty se také
staly pravidelnou součástí curricula všeobecného lékařství.
LF UP v Olomouci dlouhodobě vnímá
a reflektuje společenské změny a zajímá se
o názory svých studentů. Projekt Systém
psychosociální prevence pro studenty všeobecného lékařství je jednou ze součástí sofistikovaných změn, které na LF UP v Olomouci ve studijním programu všeobecného
lékařství probíhají.
SOUHRN
Společenské změny ovlivňují výkon lékařské profese. Lékaři tlaky na změny statusu
vnímají a vyžadují, aby školy ve svých studijních
programech tyto změny akceptovaly. Projekt
EU „Systém psychosociální prevence pro
studenty všeobecného lékařství“ realizovaný
v rámci LF UP v Olomouci, na tyto výzvy
reaguje. Staví na informacích získaných
výzkumnýmišetřeními realizovanými v letech
2003 – 2008 s cílem zjistit názory studentů
www.zcr.cz
%
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
oblast prac. vztahů a prac. komunikace
oblast výkonu profese
osobní sféra
2004
2005
2006
2007
2008
Graf III: Změny váhy (podílů) oblastí obav v letech 2004–2008
na to, jak je studium vybavuje pro lékařskou
profesi, jejich představy o obsahu role lékaře a jejich obavy ve vztahu s nástupem
do zaměstnání. V rámci projektu bylo
vytvořeno a ověřeno pět vzdělávacích
modulů vztahující se k psychosociálním
preventivním strategiím podporujícím
zvýšení kvality života v roli lékaře.
Klíčová slova: Vzdělávání, proměna
role lékaře, požadavky profese, kvalita života
lékaře, psychosociální kompetence lékaře
Preventivní strategie v přípravě lékařů
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
105
BOX 5:VNÍMÁNÍ SILNÝCH A SLABÝCH
STRÁNEK STUDIA OBORU VŠEOBECNÉHO LÉKAŘSTVÍ
Faktor č. 3. Manažerské kompetence
• Tvoří 22 % studia
• Zahrnují naučení se profesionálnímu
přístupu k práci, samostatnosti, řídit
a usměrňovat vlastní kariéru, umět si
zorganizovat čas, být ctižádostiví, umět
pracovat v týmu, ale i chovat se
individualisticky
• Nedostatečné předávání kompetence
zvládání administrativy a právní stránky
profese
Faktor č. 1. Odbornost
• Tvoří 90 % studia medicíny;
nejsilnější stránka studia
• Zahrnuje získávání odborných
a teoretických znalostí,
dovednost neustále se učit,
přijímat velké množství
informací v relativně
krátkém čase, získávat
všeobecný rozhled, ale i mít
možnost specializace
• Zahrnuje dovednost určit
diagnózu, používat logiku
a propojovat informace do celku
Faktor č. 4. Psychosociální kompetence
• Tvoří 37 % studia
• 66 % respondentů považuje psychosociální
přípravu za slabou stránku oboru
• Nedostatečně připravuje na jednání
a komunikaci s pacienty a jejich rodinami,
komunikaci na pracovišti mezi ostatními
lékaři a dalším personálem
• Jak zvládat zátěž a časový stres, jak se
vyrovnat s obtížnými situacemi,
vlastním selháním či smrtí pacienta
a jak sdělovat špatné zprávy
• Ne-individuální přístup k pacientům,
málo času vyhrazeného na jednotlivého
pacienta, nízká empatie, vcítění se do
situace pacienta, časté předsudky
Faktor č. 2. Praxe
• Tvoří 37 % studia
• 54 % respondentů považuje
praktickou přípravu na
budoucí povolání za slabou
stránku oboru a přáli by si
mít praxe daleko více
• Zahrnuje kontakt s pacienty, praktické
zkušenosti získané v nemocnici a na
klinikách, osvojení si dovednosti léčit,
dále pozorování práce lékařů
a předávání praktické zkušenosti
studentům
Literatura a prameny
1. ALTMAN, B., R., FIGUREAS, J. : European
Health Care Reform.Analysis of Current
2. Beauchamp,T. L., Childress, J. F.: Principles
of Biomedical Ethics. 5 th. ed. Oxford,
New York: Oxfor University Press, Inc.,
2001. 454 s. ISBN 0-19-514332-9.
3. Begun, J. W., Lippincott, R. C.: 1st ed. San
Francisko: Jossey-Bass Publishers, 1993.
254 p. ISBN 1-55542-582-8.
4. Borst-Eilers, E.: Equity and solidarity. Health Policy in the Netherlands. A Balance
between Containment and Expansion. In
SCHRIJVERS,A. J. P., ed. Health and Health
Care in the Netherlands. 3 rd ed. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1998. 274 p.
ISBN 90 352 1636 9.
5. Dunstone, D. C., Reames Jr, R. H.:
Physician satisfaction revisited. Social
Science and Medicine, 2001, Vol. 52, pp.
825 – 837.
6. Falkum, E., FORDE, R. Paternalism, patient
autonomy, and moral deliberation in the
physician – patient relationship. Attitudes
among Norwegian physicians. Social Science
and Medicine, 2001,Vol. 52, pp. 239 – 248.
7. Gajdošík J., Bruknerová D., Dukát A. :
Očakávanie poslucháčov LF od výkonu
roly lekára. Praktický lékař, 2006, 86, č. 5,
s. 286 – 289, ISSN 0032-6739.
8. Ivanová, K.: Základy etiky a organizační
kultury v managementu zdravotnictví. 1.
vyd. Brno: NCO NZO, 2005. 240 s. ISBN
80-7013-442-9.
9. Ivanová, K.: Organizační kultura ve zdravotnictví. Habilitační práce, 2006.
10. Králová, J., Ivanová, K., Husárová, A.:
Respektuje vzdělávací systém globální společenské změny lékařské profese? Mezinárodní konference „Vplyv globalizácie na
vzdelávanie, vedu, médiá a spoločnosť“,
15. – 17. 10. 2007, Bratislava při VEDA, Forum scientiae et Spientiae.
11. Králová, J., Zedková, I., Nakládalová, M.,
Potomková, J.: Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání. Zdravotnictví v České republice, 2005,VIII., č. 4, s.192 – 195.
12. Křivohlavý, J.: Jak neztratit nadšení. 1. vyd.
Praha:Grada Publishing, 1998. ISBN807169-551-3.
12. Křížová, E.: Jak jsou mladí čeští lékaři
spokojeni se svou profesí? Praktický lékař, 2003, 83, č.11. s. 647 – 649.
13. Křížová, E.: Proměny lékařské profese
z pohledu sociologie. 1. vyd. Praha:
SLON, 2006. ISBN 80-86429-57-1.
14. Křížová, E.: Sociologické proměny lékařské profese, GAČR 403-02-0691.
6. 3. 2007: http://www.ILF3.cuni.cz/rtika/nazory_lekaru.pdf.
15. Leiter, M. P.: Burn-out as a crisis in self-efficacy – conceptual and practical implications.Work and stress, 1992,Vol. 6, No 2,
pp. 107 – 115.
16. Mareš, J.: Pregraduální příprava lékařů
v zahraničí: podněty i důvody k zamyšlení. Konference Současné trendy
ve
vzdělávání
budoucích
lékař,
10.602008, Olomouc, LF UP v Olomouci.
17. Parsons, T.: The social system. 1st ed..
Great Britain, Kent: Mackays of Chatham
PLC, 1991. Preface to the New Edition
Bryan S. Turner. 575 p. ISBN 0-41506055-9.
18. Persuad, R.: Reducing the stress in medicine. Postgrad. Medicine Journal, 2002,
Vol. 78, pp. 1 – 3.
19. Projekt OP RLZ CZ 04.1.03/3.2.15.2/
0353, http://www.medici-za-sebeprevenci.upol.cz.
20. Rabin, S., Matalon, A., Maoz, B., Shiber,
A.: Keeping doctors healthy: A salutogenic perspective. Families Systems and
Health, 2005, Vol. 23, No. 1, pp.
94 – 102.
21. Riley, G., J.: Understanding the stress and
strains of being a doctor. The Medical
Journal of Australia, 2004,Vol. 181, No. 7,
pp. 350 – 353.
22. Robinson, G. E.: Stress on women physicians: consequences and coping techniques. Depression and Anxiety, 2003, Vol.
17, pp. 180 – 189.
NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?
László Török – Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů
český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu 228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215
názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstříkz němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc.
Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998.
ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 600 Kč včetně DPH.
Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]
106
Preventivní strategie v přípravě lékařů
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
www.zcr.cz
31. Mezinárodní kongres bezpečnosti
a ochrany zdraví při práci
Pod hlavičkou „inovace pro bezpečné a zdravé
podniky“ se po jedenatřicáté koná v Kongresovém centru v Düsseldorfu Mezinárodní
kongres veletrhu A+A 2009 – bezpečnost
a ochrana zdraví při práci. Spolkové pracovní
společenství pro bezpečnost a ochranu zdraví
při práci, jakožto pořadatel zve všechny odborníky, aby se během čtyř dnů kongresu v termínu od 3. do 6. listopadu informovali o celé šíři
aktuálních témat v oblasti bezpečnosti, zdraví
a řešení pracovního prostředí a aby se zúčastnili diskuse o těchto tématech.
Na 31. Mezinárodní kongres bezpečnosti
a ochrany zdraví při práci bude přednášet
350 renomovaných odborníků ze světa politiky, výzkumu, bezpečnosti a ochrany zdraví při
práci a ergonomie o aktuálním společenském
vývoji, reformních záměrech národních institucí a evropské politiky, o technických a organizačních inovacích i o nových vědeckých
poznatcích. Pořadatelé očekávají na 6000 návštěvníků kongresu. Motto „Inovace pro
bezpečné a zdravé podniky“ se koncentruje
na souvislost mezi ekonomicky „bezpečným
a zdravým“ podnikem, a bezpečnými, zdravými a ergonomickými pracovními podmínkami.
„Lidskému faktoru“, jeho kvalifikací, motivaci
a kreativitě se v moderní vědomostní ekonomice přísluší zvláště v souvislosti s demografickými změnami rozhodující role v trvale
udržitelném ekonomickém rozvoji. Ekonomická krize na této skutečnosti i přes své
nepochybně negativní důsledky nezmění nic
zásadního. Šetřit na bezpečnosti zdraví a ergonomii se často velice rychle prokáže jako zásadní ekonomická chyba.
Při zahájení Mezinárodního veletrhu
A+A 2009 přednesou své příspěvky vysoce postavení zástupci politiky a sociálních partnerů
nejen na téma strategických cílů a stavů realizace těchto reforem, ale i o aktuálním vývoji.
Celý druhý den 31. Mezinárodního kongresu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci bude věnován společné německé strategii na
ochranu zdraví. V centru pozornosti budou
cíle, na nichž se shodla Národní konference
pro ochranu zdraví při práci.:
– snížení počtu pracovních úrazů,
– redukce zatěžování pohybového systému
a z něj pocházejících nemocí,
– snížení počtu kožních nemocí.
Těchto cílů má být dosahováno mimo jiné
pomocí snižování psychické zátěže a podporou systematické ochrany zdraví při práci
v podnicích.
www.zcr.cz
Ochrana zdraví při práci v Německu
Více než stoletá německá ochrana zdraví při
práci se nachází ve fázi zásadního reformního procesu. Zásadní reforma byla zahájena
přijetím evropských směrnic na ochranu
zdraví při práci a jejich aplikací do německého právního systému. V současné době se
moderní, výkonné a účinné nástroje ochrany
zdraví při práci začleňují do struktur fungující spolupráce mezi jejich nositeli a všemi
ostatními aktéry.Ti všichni totiž sledují cíl garantovat poskytování poradenství a dohled
nad legislativními standardy ochrany zdraví
při práci.
Na základě mezinárodních, především
evropských snah byla poprvé iniciována Společná národní strategie ochrany zdraví (Gemeinsame Deutsche Arbeitsschutzstrategie,
zkratka GDA), která získala statut závazné zákonné normy.Tato strategie je chápána také jako příspěvek k aktivnímu podílu na vytváření
evropské Společné národní strategie při práci.
GDA usiluje o systematický vývoj společných
cílů ochrany zdraví při práci a jejich realizaci
s prioritními oblastmi činnosti včetně hodnocení plnění cílů.
Potenciály prevence
Více než 100 000 osob ročně opouští v Německu profesní dráhu ze zdravotních důvodů.
Náklady společnosti spojené s předčasným
penzionováním podle aktuální studie překračují 20 miliard eur ročně. Zhruba jednu polovinu lze považovat za důsledek pracovního
přetěžování.
V Německu bylo v roce 2007 zaznamenáno celkem 438 miliónů dnů pracovní neschopnosti, průměrná doba pracovní neschopnosti
zde činila 12,4 dne na jednoho pracovníka. Národohospodářské ztráty ve výrobě se odhadují na celkových 40 miliard eur a výpadek tvorby hrubé přidané hodnoty dosahuje odhadem
73 miliard eur.
Prevence je investicí do budoucnosti. Zachovat a podporovat zdraví a výkonnost zaměstnanců, to jsou hodnoty, jejichž význam
v podnicích, sociálním pojištění, ale i v politice
roste. Bezpečné a zdravé pracovní prostředí
zvyšuje rozhodující měrou inovační schopnosti a konkurenceschopnost podniků. Nejrůznější příklady z podnikové praxe dokládají, že
opatření pro bezpečnost a ochranu zdraví při
práci ovlivňují fluktuaci zaměstnanců, zvyšují
kvalitu výrobního procesu i produktů a zlepšují image podniku.
Ochrana a podpora zdraví jsou rozhodujícími předpoklady motivace a kreativity zaměstnanců. „Lidský faktor“ má v rozvinutém
národním hospodářství rozhodující význam
v souvislosti s mezinárodní konkurencí výrobních lokalit. Efektní a účinnou prevencí lze trvale zlepšovat kvalitu života, mobilitu a výkonnost
lidí a snižovat velkou část jinak nutných výdajů
spojených s nemocností a jejími důsledky.
Bezpečnost a ochrana zdraví při práci není
tedy dobrá jen pro zaměstnance. I ekonomické
potenciály prevence mají zásadní význam a je
nutno jich podstatně lépe využívat, především
vzhledem ke „stárnoucí“ společnosti v Evropě.
Toto je směr, který sleduje strategie moderní
bezpečnosti a ochrany zdraví při práci jakožto
dynamické disciplíny, která je integrovaná do
firemních procesů.
To platí také a právě v podmínkách ekonomické krize. Není pochyb, že bude negativně ovlivněna zaměstnanost a že se bude zvyšovat tlak na snižování nákladů, a tudíž i na
pracovní podmínky a příjmy. To by se opět
mohlo silně odrazit především v sektoru „krátkodobé ekonomiky“. Hospodářská krize nicméně nezmění nic zásadního na významu lidského faktoru dnešní vědomostní ekonomiky,
a to nepochybně ani v souvislosti se stárnoucí společností.
Mezinárodní veletrh A+A 2009 se svými
dvěma pilíři – kongresem a specializovaným veletrhem je hlavní akcí v bezpečnosti a ochraně
zdraví při práci. Dnes se již může opírat o pochopení problematiky bezpečnosti a ochrany
zdraví při práci a jejího postupného rozšiřování po celém světě.
Konference ILO „Implementing global
occupational safety a health standards“
Na globální vývoj v prevenci, v koncepci mezinárodně aktivních podniků, v inspektorátech
ochrany práce a v sociálních jistotách se
zaměří dvoudenní konference Mezinárodní
organizace práce (International Labour Organization, zkratka ILO), která proběhne v rámci 31. Mezinárodního kongresu bezpečnosti
a ochrany zdraví při práci. Očekáváno je více
než 300 účastníků z více než šedesáti zemí,
především z Evropské unie, ze zemí, které se
o účast v Evropské unii teprve ucházejí, ale
i z rozvojových zemí.
29. 7. 2009
Zdroj: Bruno Zwingmann, jednatel Spolkového
pracovního společenství pro bezpečnost
a ochranu zdraví při práci – upraveno redakcí
31. Mezinárodní kongres bezpečnosti a ochrany zdraví při práci
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
107
SUMMARY:
GUIDELINES FOR CLINICAL
PRACTICE GUIDELINES DEVELOPMENT AND ADAPTATION
Líčeník R., Ivanová K.
Clinical practice guidelines (CPGs) are defined as “systematically developed statements to assist practitioner and patient
decision about appropriate health care for
specific clinical circumstances” and they
are very important tool of clinical and managerial decision making. CPGs are developed for a variety of purposes such as to
assist physicians and patients in their decision-making; to disseminate best practice
based on systematically appraised scientific evidence; to improve quality of care and
outcomes of patients and to decrease
of inappropriate health care; to decrease
practice variation; to decrease costs and
improve cost-effectiveness. CPGs should
be based on a recent scientific knowledge
and high quality evidence and the process of their development and adaptation
has to be systematic. The evidence-based
health care principles are crucial as well
as quality methods for the development,
adaptation, implementation and evaluation
of clinical practice guidelines.Various handbooks and guidelines for guidelines development have been developed recently and
there is strong concordance between them
on the key elements of an evidence-based
CPG development process.The main goal
of this study is to introduce the most important international and national guidelines and handbooks for CPG development.
Key words: clinical practice guidelines,
de-velopment, adaptation, implementation, eva-luation methods, evidence-based health care
O autorech:
Mgr. MUDr. Radim Líčeník je vedoucím
Centra pro klinické doporučené postupy
Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého
v Olomouci (LFUP)
e-mail: [email protected]
doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph. D. je přednostkou Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky na LFUP v Olomouci. Vedla
Mgr. MUDr. Radimu Líčeníkovi diplomovou
práci a pokračuje s ním v práci jako jeho
školitelka v doktorském studijním programu.
108
Klinické doporučené postupy
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
Klinické
doporučené
postupy
Metodické doporučené postupy pro tvorbu
a adaptaci klinických doporučených postupů
Radim Líčeník, Kateřina Ivanová
Klinická praxe založená na poznatcích lékařské vědy existuje několik set let a není ničím
novým. V posledních 20 letech jsme však
mohli pozorovat významné změny. Nový je
jednak důraz na systematickou metodiku
tvorby klinických doporučených postupů
(KDP), ale také změna postojů společnosti
ke zdravotní péči, s níž je úzce spojena „společenská objednávka“ odlišná od předchozích let [7,11,10,14]. Zdravotní péče by měla
ideálně být založena na důkazech, tedy na
vědeckých výsledcích, což není vždy snadné
splnit. Je totiž velmi obtížné dostat výstupy
základního výzkumu do každodenní klinické
praxe. Potřebujeme proto mít nástroj, který
by překlenul mezeru mezi vědeckým bádáním a péčí o naše pacienty. Touto užitečnou
pomůckou mohou být kvalitní klinické doporučené postupy, což jsou „systematicky vytvářená stanoviska, pomáhající lékařům a pacientům ve specifických klinických případech
rozhodovat o přiměřené zdravotní péči“ [7].
KDP by měly lékařům, ale i pacientům a jiným zdravotnickým pracovníkům pomoci
se rozhodovat v konkrétních situacích. Je
ovšem celá řada dalších možností, jak lze
KDP efektivně využit. Mezi hlavní cíle KDP
patří nejen pomáhat lékařům a pacientů rozhodovat o diagnostickém a terapeutickém
postupu, ale také šířit nejlepší klinickou praxi
založenou na systematicky hodnocených důkazech, snižovat míru nepřiměřené a zbytečné zdravotní péče, neospravedlnitelných rozdílů mezi jejími poskytovateli a zlepšovat její
kvalitu. KDP také mohou významně přispět
k řízení alokace omezených zdrojů ve zdravotnictví, ke zvyšování efektivnosti nákladů
a snižovat riziko vzniku právní odpovědnosti
v důsledku nesprávného postupu.
Počet nových KDP roste závratným tempem a občas se více myslí na jejich kvantitu,
než na kvalitu. Proto bylo nutné vyvinout co
nejúčinnější metodiku pro tvorbu a adaptaci
klinických doporučených postupů založených na důkazech, tedy postavených na principech zdravotní péče založené na důkazech
(angl. evidence-based health care), a zároveň
opustit konsenzuální a expertní metody jejich tvorby všude tam, kde to bylo možné.Ve
světě je mnoho institucí, které vytvářejí KDP,
ale jen málo z nich má jasně danou a systematickou strategii jejich vývoje, implementace a evaluace. Publikací, které by se věnovaly
metodologii tvorby, zavádění a hodnocení
KDP existuje ve světě poměrně málo.V posledních deseti letech jich ale bylo několik
vydáno, jsou poměrně dobře zpracovány
a většinou obsahují všechny klíčové kroky
nutné pro tvorbu KDP založeného na důkazech. Jak ale píše Turnerová ve své práci
srovnávající vybrané metodologické doporučené postupy pro tvorbu KDP, „klíčové prvky procesu tvorby KDP založeného na důkazech jsou ve všech manuálech obsaženy. Je
ale potřeba zjistit, proč tyto zásadní principy
často neoslovují samotné tvůrce KDP“ [26].
První souhrnnou publikací věnující se
KDP je zpráva Institute of Medicine (IOM) ve
Spojených státech z roku 1990 Clinical practice guidelines: directions for a new program (Klinické doporučené postupy: návod k novému
programu), která obsahuje jednu z prvních
definic KDP, uvedenou výše.Ta dodnes nebyla
překonána a stále se cituje jako stěžejní [7].
Kniha byla editována Marilyn Fieldovou
a Kathleen Lohrovou, stejně jako o dva roky
později vydaná zpráva IOM Guidelines for clinical practice: From development to use (Klinické
www.zcr.cz
doporučené postupy: Od tvorby k jejich používání). Toto základní dílo, určené pro tvůrce
i uživatele KDP, popisuje celý proces vývoje,
zavádění i hodnocení KDP, včetně aspektů
etických, společenských a ekonomických. Tato publikace ovšem není metodologickým
návodem [7].V polovině 90. let 20. století se
zvýšením zájmu o systematickou tvorbu KDP
vycházející z principů medicíny založené na
důkazech (EBM, angl. evidence-based medicine) bylo nutné vytvořit metodologický návod. V roce 1998 vydala australská National
Health and Medical Research Council svůj
návod k torbě KDP A guide to the development, implementation and evaluation of clinical
practice guidelines (Návod pro tvorbu, zavádění a hodnocení KDP) [18].Až několik let poté, v roce 2001, vydala doporučené postupy
pro tvorbu doporučených postupů založených na důkazech Handbook for the Preparation of Explicit Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines novozélandská New Zealand Guidelines Group. Tato příručka popisuje mimo
jiné principy EBM, klinické epidemiologie
a velmi detailně se zabývá zapojením pacientů
a veřejnosti do celého procesu, a to na příklad i s ohledem na Maorskou menšinu [20].
V roce 2001 poprvé vydává příručku pro
tvorbu KDP Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, Skotská mezioborová
skupina pro doporučené postupy) SIGN 50:
A guideline developers’ handbook (Rukověť
tvůrce KDP) [24]. SIGN byla založena v roce
1993 a cílem této instituce je zlepšovat kvalitu zdravotní péče ve Skotsku, snížením rozdílů mezi jejími poskytovateli.Toho dosahuje
soustavnou tvorbou a šířením národních
KDP. Od ledna roku 2005 je součástí britské
Národní zdravotní služby (NHS, angl. National Health Service). Číslo padesát v názvu
této metodologické publikace je symbolické,
protože toto doporučení je v pořadí padesáté, které bylo SIGN vytvořeno. SIGN dosud
vytvořila přes sto KDP.
V roce 2006 vydal svůj podrobný soubor doporučených postupů k tvorbě KDP
britský National Institute for health and clinical excellence (NICE). Příručka The guidelines manual (Rukověť doporučených postupů) je určena pro tvůrce doporučených
postupů NICE, ale je užitečná pro všechny
uživatele KDP. Obsahuje velmi podrobný postup vyvoje KDP. Součástí je i vlastní systém pro hodnocení důkazů a doporučení.
Tato publikace velmi podrobně rozpracovává všechny aspekty [19]. Canadian Medical
Association navázala na svou dlouholetou
tradici ve vydávání metodických doporučení
pro KDP a vydala v roce 2007 Handbook on
Clinical Practice Guidelines (Rukověť KDP) [6].
Tato nová publikace vychází a doplňuje dvě
www.zcr.cz
předchozích práce, Guidelines for Canadian
Clinical Practice Guidelines (Doporučené postupy pro kanadské KDP) z roku 1994 a Implementing Clinical Practice Guidelines: a Handbook for Practitioners (Implementace KDP:
příručka pro lékaře), vydané v roce 1997
[29]. Jejich hlavní výhodou je, že obsahuje
nejnovější informace, postupy i odkazy na
současné zdroje. V posledních několika letech totiž byly vyvinuty mezinárodní standardní nástroje pro většinu kroků od tvorby
po evaluaci KDP. Důraz je kladen především
na kvalitu zdravotní péče a její zlepšování.Tato kanadská publikace obsahuje přehledný
popis adaptace a tvorby KDP s využitím nástrojů pro adaptaci a evaluaci KDP, Manual
for Guideline Adaptation [1,2] a Appraisal
of Guidelines for Research and Evaluation
(AGREE) Instrument [25]. Při tvorbě vlastních
doporučení je užíváno tří systémů pro stanovení stupně síly doporučení a úrovně kvality důkazu – GRADE (The Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation system), SIGN (The Scottish Intercollegiate Guidelines Network method) a SORT
(The Strength of Recommendation Taxonomy).
Ve fázi psaní KDP je doporučeno opět použití standardního nástroje – COGS (The Conference on Guideline Standardization). Autoři
dále podávají přehled současných implementačních strategií, jejich zaměření na různé cílové skupiny uživatelů a překážek, které mohou omezit šíření KDP. Závěrečná část
popisuje základní principy evaluace KDP.
Ve Francii dnes existují tři návody ke třem
metodám tvorby KDP. Již v roce 1990 vyvinula Agence Nationale pour le Développment
de l’Évaluation Médical (ANDEM) svou vlastní metodu pro tvorbu konsenzuálních KDP
i s metodologickým doporučením Les conférences de consensus, base méthodologique pour
leur réalisation en France (Konsenzuální konference, metodologické základy pro jejich tvorbu ve Francii) a jeho poslední aktualizace
proběhla v roce 1999 [4]. Postupem času se
ale objevila značná omezení a obtíže při tvorbě doporučených postupů touto metodou.
Proto v roce 1993, především ve spolupráci
s Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) ze Spojených států, vyvinula
novou metodu tvorby KDP a vydala i metodická doporučení. Poslední aktualizaci udělala
Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) v roce 1999 pod
názvem Les Recommandations pour la Pratique
Clinique. Base methodologique pour leur realisation en France (Klinické doporučené postupy.
Metodologické základy pro jejich tvorbu ve
Francii) [3]. Popisuje principy metody konsenzu, tvorby, šíření a evaluace KDP. Podrobně a přesně doporučuje složení jednotlivých
pracovních skupin a multidisciplinárních panelů. Na tato metodologická doporučení pak
plynule navazuje třetí publikace, Guide méthodologique. Bases méthodologiques pour l’élaboration de recommandations professionnelles par
consensus formalisé (Metodický návod. Metodologické základy pro tvorbu odborných doporučení technikou formálního konsenzu)
z roku 2005, naposledy aktualizovaná v lednu
2006 [9]. Obsahuje mimo jiné srovnání všech
tří metod a možnosti jejich aplikace. Toto
poslední doporučení bylo vytvořeno Haute
Autorité de santé (HAS), francouzskou vládní organizací vzniklou v roce 2004, která zastřešuje několik, do té doby samostatně pracujících, institucí. Jejím hlavním úkolem je
zlepšovat kvalitu zdravotní péče a zaručovat
rovnost v přístupu ke zdravotní péči ve Francii. Má velmi široký záběr, od kontroly léčiv
a přístrojů, přes akreditace zdravotnických
zařízení, vydávání KDP po vydávání lékařských licencí.
Svůj návod Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud.
Manual Metodológico (Tvorba KDP pro Národní zdravotní soustavu. Metodologický nástroj) mají od listopadu 2007 i ve Španělsku,
kde jej vydalo Ministerstvo zdravotnictví
a výživy ve spolupráci s regionálními vládními institucemi [8]. Podobě v Itálii, kde v rámci národního programu pro doporučené postupy (PNLG, Programma nazionale per
le linee guida), koordinovaného na národní
(Instituto superiore di sanita) a regionální
úrovni (Agenzia per i servizi sanitari regionali), vznikl v roce 2002 metodický manuál
Manuale metodologico. Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica (Metodologický manuál. Jak tvořit,
šířit a aktualizovat klinické doporučené postupy). Jeho poslední aktualizace proběhla
v roce 2004 [23].
Doporučené postupy pro tvorbu KDP vydala v roce 2001 také Rada Evropy Developing
a methodology for drawing up guidelines on best
medical practices (Vývoj metodologie tvorby
doporučených postupů pro nejlepší klinikou
praxi) [5] a v roce 2003 Světová zdravotnická organizace s názvem Guidelines for WHO
guidelines (Doporučené postupy pro doporučené postupy WHO) [27]. Publikace Rady
Evropy je přínosná zejména v tom, že obsahuje velké množství zajímavých příkladů z vývoje národních KDP v Evropě.
Doporučení pro tvorbu KDP samozřejmě nevydávají jen vládní a samosprávné
instituce, ale i mnohé odborné společnosti.
Jedno z nejkvalitnějších, které bylo vydáno
odbornou společností a je přijímáno i jinými
institucemi, vydala International Diabetes
Federation v roce 2003 pod názvem Guide
Klinické doporučené postupy
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
109
for Guidelines. A guide for clinical guideline
development (Návod pro tvorbu klinických
doporučených postupů) [12].
KDP jsou velmi důležitou a rychle se rozvíjející součástí procesu zdravotní péče.Tento
vývoj byl také důvodem založení Centra pro
klinické doporučené postupy (CKDP) Ústavu
sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, které se již od roku 2007 systematicky zabývá metodologií tvorby, adaptace,
implementace a evaluace KDP a jejich mezioborovými aspekty, tedy pohledy právními,
ekonomickými, sociologickými, psychologickými a etickými. Hlavním cílem CKDP je být
nezávislou poradní, výzkumnou a vzdělávací
institucí a spolupracovat s jinými organizacemi v České republice i v zahraničí s podobným zaměřením [13]. Od roku 2008 postupně vyvíjíme a zlepšujeme náš komplexní
vzdělávací program, který pokrývá širokou
problematiku KDP a je určen nejen pro studenty lékařské fakulty, ale i pro jiné zdravotnické a nezdravotnické pracovníky [14].
V roce 2009 byla ve Vydavatelství Univerzity Palackého (VUP) publikována autorova
monografie Klinické doporučené postupy. Obecné zásady, principy tvorby a adaptace [15], seznamující čtenáře s definicemi, základními
principy, typy, vlastnostmi a cíli KDP a v další
části s metodami tvorby a adaptace KDP.
Tato publikace navazuje na autorovu magisterskou diplomovou práci Klinické doporučené postupy – uvedení do problematiky ve studijním programu LF UP Ekonomika a řízení
zdravotnictví.
KDP jsou důležitým nástrojem klinického
i manažerského rozhodovacího procesu a jako takové musí splňovat nejnáročnější kvalitativní kritéria. Je proto nezbytné, aby doporučení byla založena na vysoce kvalitních
důkazech a proces jejich tvorby či adaptace
byl systematický a vycházel z principů zdravotní péče založené na důkazech.
SOUHRN
Klinické doporučené postupy (KDP) jako
„systematicky vytvářená stanoviska, pomáhající lékařům a pacientům ve specifických
klinických případech rozhodovat o přiměřené zdravotní péči“, jsou důležitým nástrojem klinického a manažerského rozhodování
v procesu zdravotní péče. Mezi hlavní cíle
KDP patří nejen pomáhat lékařům a pacientů
rozhodovat o diagnostickém a terapeutickém
postupu, ale také šířit nejlepší klinickou praxi
založenou na systematicky hodnocených důkazech, snižovat míru nepřiměřené a zbytečné zdravotní péče, neospravedlnitelných rozdílů mezi jejími poskytovateli a zlepšovat její
kvalitu. KDP také mohou významně přispět
110
Klinické doporučené postupy
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
k řízení alokace omezených zdrojů ve zdravotnictví, ke zvyšování efektivnosti nákladů
a snižovat riziko vzniku právní odpovědnosti
v důsledku nesprávného postupu. KDP by
měly být založeny na vysoce kvalitních důkazech, tedy posledních poznatcích lékařské vědy, a proces jejich tvorby a adaptace musí být
systematický a vycházet z principů zdravotní
péče založené na důkazech. Toho lze dosáhnout pouze využitím vysoce kvalitní metodiky pro jejich tvorbu, adaptaci, implementaci
a evaluaci. Za tímto účelem v posledních letech vznikají doporučené postupy pro tvorbu
KDP, obsahující všechny klíčové kroky nutné
pro tvorbu KDP založeného na důkazech.
Cílem této práce je podat přehled nejdůležitějších zahraničních metodických doporučených postupů pro tvorbu klinických doporučených postupů.
9.
10.
11.
12.
Klíčová slova: klinické doporučené postupy,
metody tvorby, adaptace, implementace, evaluace, zdravotní péče založená na důkazech
13.
Literatura
1. ADAPTE Collaboration Manual for Guideline Adaptation.Version 1.0 [online]
http://www.adapte.org, ADAPTE Collaboration, 2007
2. ADAPTE Collaboration Resource Toolkit fot Guideline Adaptatio. Version 1.0
[online], ADAPTE Collaboration, 2007
3. Agence Nationale d’Accréditation et
d’Évaluation en Santé Les Recommandations pour la Pratique Clinique. Base methodologique pour leur realisation en France. [online]
http: //www.has/sante.fr, Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en
Santé, Paříž 1999
4. Agence Nationale d’Accréditation et
d’Évaluation en Santé Les conférences de
consensus, base méthodologique pour leur
réalisation en France. [online] Agence
Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, Paříž 1999
5. Council of Europe Developing a methodology for drawing up guidelines on best
medical practices Council of Europe
Publishing, 2001
6. Davis, D., Goldman, J., Palda, V. A. Handbook on Clinical Practice Guidelines Canadian Medical Association, Ottawa 2007
7. Field, M. J., Lohr, K. N. (edit.) Guidelines
for clinical practice. From development to
use [online]
http://books.nap.edu/openbook, National Academy,Washington, D.C 1992
8. Grupo de trabajo sobre GPC Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodo-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
lógico [online] Plan Nacional para el
SNS del MSC. Instituto Aragonés de
Ciencias de la Salud, Madrid 2007
Haute Autorité de Santé Guide méthodologique. Bases méthodologiques pour
l’élaboration de recommandations professionnelles par consensus formalisé.
[online] Haute Autorité de santé, Paříž
2005
Heffner, J. E. Does evidence-based medicine help the development of clinical practice
guidelines? Chest 1998; 113: 172S–178S
Huttin, C. The use of clinical guidelines to
improve medical practice: main issues in the
United States International Journal for
Quality in Health Care. 1997; 9(3):
207–214
International Diabetes Federation Guide
for Guidelines. A guide for clinical guideline
development [online]
http://www.idf.org/home/index.cfm, International Diabetes Federation, Brusel
2003
Líčeník, R., et al. Centre for clinical
practice guidelines of Palacky University
Faculty of Medicine Konference “Guidelines International Network Scientific
Conference”, Helsinki, Finsko 1.–3. 10.
2008
Líčeník, R., et al. Clinical practice guidelines as an integral part of undergraduate
and postgraduate medical curricula Konference “Teachers & Developers of
Evidence-Based Healthcare”, Oxford,
Centre for Evidence-Based Medicine,
University of Oxford, United Kingdom.
8.–9. 12. 2008.
Líčeník, R. Klinické doporučené postupy.
Obecné zásady, principy tvorby a adaptace
Vydavatelství Univerzity Palackého,
Olomouc 2009
McColl, A., Smith, H., White, P., Field, J.
General practitioners’ perception of the
route to evidence based medicine: questionnaire survey The British Medical Journal. 1998; 316: 361–365
Moore, A., McQuay, H. Bandolier’s Little
Book of Making Sense of the Medical Evidence Oxford University Press,
Oxford 2006
National Health and Medical Research
Council A guide to the development, implementation and evaluation of clinical
practice guideline [online]
http://www.nhmrc.gov.au
ISBN 1864960485, National Health and
Medical Research Council, Canberra
1999
National Institute for Health and Clinical Excellence. The guidelines manual
[online]
www.zcr.cz
http://www.nice.org.uk, National Institute for Health and Clinical Excellence,
Londýn 2007
20. New Zealand Guidelines Group Handbook for the Preparation of Explicit Evidence-Based Clinical Practice Guidelines New
Zealand Guidelines Group, Wellington
2001
21. Oxman, A. D., Lavis, J. N., Fretheim A.
Use of evidence in WHO recommendations
The Lancet. 2007; 369: 1883–1889
22. Palda,V.A., Davis, D., Goldman, J. A guide
to the Canadian Medical Association
Handbook on Clinical Practice Guidelines Canadian Medical Journal. 2007:
177(10): 1221–1226
23. Programma nazionale per le linee guida.
Manuale metodologico. Come produrre,
diffondere e aggiornare raccomandazioni
per la pratica clinica [online] Instituto superiore di sanita, Agenzia per i servizi
sanitari regionali, Řím 2002
24. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN 50: A guideline developers’
handbook [online] Scottish Intercollegiate guidelines network, Edinburgh
2004
25. The AGREE Collaboration Appraisal of
Guidelines for Research and Evaluation
(AGREE) Instrument. [online]
http://www.agreecollaboration.org, The
AGREE Collaboration, 2001
26. Turner,T., Misso, M., Harris, C., Green, S.
Development of evidence-based clinical practice guidelines (CPGs): comparing approaches Implementation Science. 2008; 3: 45
27. World Health Organisation Guidelines
for WHO guidelines World Health Organisation, Ženeva 2003
28. Young, J. M.,Ward, J. E. Evidence-based medicine in general practice: beliefs and barriers
among Australian GPs Journal of Evaluation
in Clinical Practice. 2001; 7, s. 201–210
29. Palda V.A., Davis D., Goldman J. Aguide to
the Canadian medical Association Handbook on Clinical Practice Guidelines Canadian Medical Journal 2007, roč. 177,
č.10, s. 1221–1226
■
Celostátní setkání k místní Agendě 21
Jak správně a efektivně komunikovat značku
kvality města, obce či regionu? V Táboře
se uskutečnil celostátní seminář Agendy 21
a Projektu Zdravé město (17.–19. 6. 2009,
Seminář k MA21 a Letní škola Národní sítě
Zdravých měst) Seminář byl zaměřen na na
propagaci místní Agendy 21 a Projektu Zdravé město vůči široké veřejnosti, a to zejména
skrze média. Seminář, kterého se zúčastnilo
více než 70 zájemců o danou problematiku,
nabídl příležitost ke sdílení zkušeností měst,
obcí a regionů s praktickou realizací místní
Agendy 21.
Zapojení města, obce či regionu do mezinárodních programů nabízí zástupcům samospráv nové druhy aktivit a také nové příležitosti, jak zapojit a informovat občany
o tom, co se v jejich obci či regionu děje, ale i o tom co dělá jejich úřad. Projekt
Zdravé město (PZM) a místní Agenda 21
(MA21) jsou založeny na otevřenosti úřadu
i vedení města a na zapojování občanů do
rozhodování o tom, co se v jejich místech
má dít, co se má rozvíjet. To vše vždy s přihlédnutím k tomu, aby tyto aktivity směřovaly k udržitelnému rozvoji. O všech těchto
aktivitách je však potřeba hovořit a kvalifikovaně informovat širokou veřejnost skrze
média.
Během celostátního setkání s názvem
„Místní Agenda 21 – Cesta ke kvalitní obci“,
uspořádaném ve Zdravém městě Tábor, byly
představeny hlavní zásady komunikace s médii. Účastníci semináře se dozvěděli od zástupců asociace Národní síť Zdravých měst
(NSZM), jejích partnerů i členů, jak nejlépe
„prodat“ téma Zdravého města. Diskutována byla také témata, jako je mediální analýza
nebo komunikační strategie města.
www.zcr.cz
Ve Zdravých městech, obcích a regionech
se občané aktivně zapojují do rozhodovacích
procesů během veřejných setkání, ale účastní
se také třeba komunitních kampaní. „Při propagaci veškerých aktivit je třeba získat zájem
občanů a hledat stále nové formy komunikace. Ve Zdravých městech, obcích a regionech se dělá řada správných věcí správně
a je důležité, aby občané byli kvalifikovaně
a přehledně informováni o všem zásadním.
Úspěšná komunikace úřadu s médii nakonec prospívá oběma stranám,“ řekl ředitel
NSZM Petr Švec.
Celostátní seminář ukázal místní Agendu 21 také jako značku kvality města, obce či
regionu. Své zkušenosti se značkou „Zdravé
město“ pak představili zástupci měst Kopřivnice a Přeštice. Jako příklady dobré praxe
v komunikaci a medializaci byly prezentovány
webové stránky Zdravého města Litoměřice,
jednotný vizuální styl Zdravého města Jihlava,
medializace komunitních kampaní v Zdravém
městě Vsetín, průběžná práce s médii a spolupráce s tiskovým mluvčím ve Zdravém městě
Chrudim a partnerství a spolupráce v rámci
Zdravého Mikroregionu Podralsko.
Součástí programu Letní školy NSZM
v Táboře, kterou diskusní seminář zahájil, je
také praktický nácvik komunikace s médii
včetně nácviku komunikace na kameru či
mikrofon. Vyškolení koordinátoři PZM
a MA21 budou moci kvalifikovaněji a přehledněji poskytovat informace o aktivitách
Zdravého města, obce či regionu. Škola
NSZM je akreditovaným programem NSZM,
pořádaným třikrát do roka pro koordinátory a politiky MA21.
Tato třídenní akce byla podpořena z prostředků Státního fondu životního prostředí
ČR v rámci projektu „Environmentální vzdělávání úřadu jako příležitost pro kvalitní rozvoj obce“. Úvodní seminář proběhl v rámci
Národního programu kvality.
Místní Agenda 21(MA21) – mezinárodní program zavádění zásad udržitelného
rozvoje na místní úrovni (města, obce, regiony).V ČR podle místní Agendy 21 postupují
např. radnice Zdravých měst. Cílem je vytváření procesů, které příznivě ovlivní kvalitu
života nejen součastných obyvatel měst,
ale také život generací jejich dětí, to vše ve
spolupráci s veřejností. Udržitelný rozvoj
je jedním z cílů EU a OSN. Více informací:
http://www.zdravamesta.cz/ma21.
Mezinárodní Projekt Zdravé město
(PZM) – v roce 1988 iniciovala Světová
zdravotní organizace a k jeho realizaci přizvala nejvýznamnější evropské metropole. Za
patnáct let trvání projektu v Evropě vzniklo
1300 Zdravých měst ve 30 zemích (např. Velká Británie, Francie, Itálie, Německo, Maďarsko aj.). Základním cílem této aktivity je podpořit na úrovni měst, obcí a regionů realizaci
mezinárodně uznávaných hodnot: zdraví, udržitelný rozvoj a kvalitu života.
Národní síť Zdravých měst ČR
(NSZM) – asociace sdružující města, obce
a regiony, které realizují mezinárodní Projekt
Zdravé město (PZM) – Zdravá města, obce
a regiony systematicky podporují kvalitu veřejné správy, kvalitu strategického plánování
a řízení s ohledem na udržitelný rozvoj a podporu zdraví, ptají se svých obyvatel na jejich
názory. NSZM má dnes 93 členů, s regionálním vlivem na 1869 měst a obcí, ve kterých žije 3,2 milionu obyvatel (32 % populace ČR).
Více informací o NSZM naleznete na internetových stránkách http://www.zdravamesta.cz.
Klinické doporučené postupy
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
111
Kvalita péče
v psychiatrických
léčebnách (2)
Lucie Rybová
Pokračování z předchozího čísla
léčebna Slavkov, Psychiatrická léčebna Šternberk, Psychiatrická léčebna Kosmonosy.
4.Výsledky vlastního empirického šetření
Cíle šetření
Cílem dotazníkového šetření bylo získat odpověď na tyto otázky:
Jaká je současná situace v ČR v oblasti dodržování práv pacientů
v psychiatrických léčebnách? Jsou pacienti v psychiatrických léčebnách informováni o svých právech během léčby? Jak jsou pacienti spokojeni s podmínkami léčby v psychiatrických léčebnách?
Je možné využít měření spokojenosti psychiatrických pacientů
s poskytovanou péčí léčebnách k hodnocení kvality této péče? Lze
do monitorování práv pacientů v psychiatrických léčebnách zapojit
i nevládní neziskové organizace sdružující uživatele psychiatrické
péče?
Popis souboru
Výzkumného šetření se zúčastnilo celkem 192 pacientů z 18 různých
zařízení. Hodnoceno bylo celkem 10 psychiatrických léčeben (60 %
z dotazovaných pacientů), 6 psychiatrických oddělení v rámci nemocnic (35 % z dotazovaných). Pacienti z ostatních typů zařízení byli zastoupeni v 1 %. Ostatní zařízení byla zastoupena ve dvou případech
(tabulka 1).
D e m og r a f i c ké ú d a j e
Pohlaví respondentů
Ve výsledném vzorku mírně převažovaly ženy, kterých bylo 51 % (98
žen). Muži byli zastoupeni v 46 % (88 mužů). Pohlaví neuvedlo celkem
3 % (6 osob) z dotazovaných.
Metodologie
Dotazník byl vytvořen v rámci řešení projektu Pacient pomáhá pacienVzdělání respondentů
tovi – rozvoj pacientských dobrovolnických aktivit v psychiatrických
Z hlediska vzdělání byli nejvíce zastoupeni pacienti se středním nebo
léčebnách za podpostředoškolským vzděTabulka I: Zastoupení respondentů v rámci typu zařízení
ry Ministerstva zdraláním, kterých bylo
votnictví. Při tvorbě
více než polovina
Typ zařízení
Muži
Ženy
Neuvedeno
Celkem
dotazníku byly zúro(62 %, 120 osob). PaPsychiatrická léčebna
57
55
3
115
čeny zkušenosti z procienti s vysokoškolPsychiatrická oddělení nemocnic
26
39
2
67
jektu Pacientských důským vzděláním tvoOstatní
1
1
0
2
věrníků, který započal
řili 8 % (16 osob).
Neuvedeno
4
3
1
8
již v roce 2004.V roVyšší odborné vzděCelkem
88
98
6
192
ce 2008 tento prolání měla 4 % responjekt podpořil Úřad vlády ČR a díky tomu proběhlo dotazníkové
dentů (7 osob). 19 % respondentů (36 osob) mělo základní vzdělání.
šetření mezi pacienty.
Vzdělání neuvedlo 7 % respondentů (13 osob).
Sběr dat
Distribuce dotazníků probíhala v období září až listopad 2008. Distribuci dotazníků mezi pacienty v psychiatrických léčebnách a sběr
dat provedli pacienti s duševní poruchou, kteří jsou členy občanského sdružení uživatelů psychiatrické péče Kolumbus a účastní se projektu Pacientských důvěrníků. Výběr zařízení, ve kterých proběhlo
dotazování nebyl náhodný, ale šlo o zařízení, kde pacientští důvěrníci působí nebo kam mají přístup. Ve vzorku jsou zastoupeny tyto
léčebny: Psychiatrická léčebna Beřkovice, Psychiatrická léčebna Bílá
Voda, Psychiatrická léčebna Bohnice, Psychiatrická léčebna BrnoBohunice, Psychiatrická léčebna Brno-Černovice, Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod, Psychiatrická léčebna Jihlava, Psychiatrická
112
Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2)
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
Předchozí hospitalizace
Pacienti byli dotazováni, zda již byli někdy dříve hospitalizováni. Z celkového počtu 192 dotazovaných bylo dříve hospitalizováno 74 %
(141 osob). Neodpovědělo 7 % z dotazovaných (14 osob).
Délka hospitalizace
Déle než 3 dny bylo hospitalizováno 98,4 % z celkového počtu
192 dotazovaných pacientů. 77,6 % pacientů bylo hospitalizováno více než 15 dnů. 23 % pacientů (45 osob) bylo hospitalizováno 1–2 měsíce. 13, 5 % pacientů bylo hospitalizováno v rozmezí
3–5 měsíců. 17 % pacientů (32 osob) bylo hospitalizováno déle než
10 měsíců, přičemž všichni byli hospitalizováni v psychiatrické léčebně.
www.zcr.cz
Výsledky
Informace o právech pacienta během
léčby
Psychiatrické léčebny (graf č. I)
O právech během léčby nebylo v psychiatrických léčebnách informováno 34 % pacientů z celkového počtu 115 dotazovaných.
Částečně bylo informováno 16 % pacientů
(18 osob).
Všechna zařízení (graf č. II)
Z celkového počtu všech 192 dotazovaných pacientů, nebylo o právech informováno29 % (55 osob). Částečně bylo
informováno 13 % pacientů (24 osob).
Srovnání výsledků mezi psychiatrickými
léčebnami a nemocnicemi je uvedeno
v grafu č. II.
Informace o diagnóze
Psychiatrické léčebny (graf č. III)
Pouze 51 % pacientů (59 osob)
z psychiatrických léčeben bylo informováno o své diagnóze. Informaci
o diagnóze neobdrželo v psychiatrických léčebnách 33 % pacientů
(38 osob) z celkového počtu 115
dotazovaných. Částečně bylo informováno 10 % pacientů (18 osob).
PRÁVA PACIENTA
psychiatrické léčebny
6%
16 %
44 %
34 %
ANO
Částečně
NE
Všechna zařízení (graf č. IV)
O diagnóze nebylo informováno
30 % (57 osob) z celkového počtu 192 dotazovaných. Částečně
Neuvedeno/Nevím
Graf 1: Informování pacienta o jeho právech
v léčebnách, N = 115
PRÁVA PACIENTA
O vedlejších účincích léků bylo informováno pouze 25 % pacientů (29 osob) hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách.
56 % pacientů (65 osob) nebylo vůbec informováno o vedlejších účincích léků.
Všechna zařízení (graf č.VI)
Z celkového počtu všech 192 dotazovaných
pacientů nebylo o lécích, které užívá, informováno 27 % (51 osob). Částečně bylo informováno o lécích 7 % pacientů (14 osob). Srovnání výsledků mezi psychiatrickými léčebnami
a nemocnicemi je uvedeno v grafu č. VI.
Informace o vedlejších účincích léků (graf č.VII)
O vedlejších účincích léků nebylo informováno 49 % pacientů (95 osob). Pouze 31 %
pacientů (59 osob) z celkového počtu 192 pacientů bylo informováno o vedlejších účincích
léků.
Hodnocení podmínek léčby
Psychiatrické léčebny
Pouze 9 % z dotázaných pacientů (10 osob)
bylo velmi nespokojeno s podmínkami léčby. Spíše spokojeno bylo 43 % pacientů
(51 osob). Velmi spokojeno bylo 22 % pacientů (25 osob).
Psychiatrická léčebna
Všechna zařízení (graf č.VIII)
Z celkového počtu 192 dotazovaných pacientů bylo velmi nespokojeno s podmínkami léčby pouze 6 % pacientů (11 osob). Spíše
spokojeno bylo 41 % pacientů (81 osob).Velmi
spokojeno bylo 30 % pacientů (57 osob).Významně se na tomto výsledku podílely nemocnice, kde bylo velmi spokojeno 43 %.
Nemocnice
Ostatní
Neuvedeno
0
10
20
30
40
50
60
Počet pacientů
ANO
NE
Částečně
Neuvedeno/Nevím
Graf II: Informování pacienta o jeho právech, N = 192
INFORMACE O DIAGNÓZE
psychiatrické léčebny
11
7
59
38
ANO
NE
Částečně
Neuvedeno/Nevím
Graf III: Informace o diagnóze – léčebny, N=115
www.zcr.cz
bylo informováno 9 % pacientů
(18 osob). Srovnání výsledků
mezi psychiatrickými léčebnami
a nemocnicemi je uvedeno na
grafu č. IV.
Informace o lécích
a jejich vedlejších účincích
Psychiatrické léčebny (graf č.V)
36 % pacientů (41 osob) z psychiatrických léčeben nebylo informováno o lécích, které užívá.
Částečně bylo informováno 5 %
pacientů (6 osob).
Náměty pacientů na zlepšení
Psychiatrické léčebny
58 % pacientů by uvítalo více informací. Pouze 24 % pacientů (28) má dostatek informací. 59 % pacientů navrhuje zlepšení způsobu
komunikace personálu s pacienty. 44 % pacientů navrhuje zlepšit nabídku volnočasových
aktivit pro pacienty. Zlepšit zařízení pokojů
navrhlo 41 % pacientů, snížit počet pacientů
na pokojích navrhlo 42 % pacientů. Zlepšení
režimu navrhlo 45 % pacientů.
Všechna zařízení (graf č. IX)
56 % pacientů z celkového počtu dotazovaných by uvítalo více informací. 52 % pacientů
navrhuje zlepšení způsobu komunikace personálu s pacienty. 50 % pacientů navrhuje
zlepšit nabídku volnočasových aktivit pro pacienty. Zlepšit zařízení pokojů navrhlo 41 %
pacientů, snížit počet pacientů na pokojích
navrhlo také 41 % pacientů. Zlepšení režimu
navrhlo 42 % pacientů.
Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2)
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
113
5. Diskuse
kového šetření, na kterém se sběrem dat podíleli uživatelé psychiatrické péče, se zásadněji neliší od závěrů dříve provedených
šetření (Pfeiffer, 2003, Reiter, 2006, Zpráva
veřejného ochránce práv, 2008). Na jedné
straně je to dobrá zpráva pro psychiatrické
pacienty, že se mohou na takovýchto šetření
Jsme si vědomi, že interpretace dat z podobných šetření je vždy problematická. Potřeba
validnosti dat stoupá s účelem, pro který
budou data použita. Přesto by výše uvedená
zjištění neměla zapadnout.Výsledky dotazní-
svědčivým argumentem zejména pro zřizovatele, aby zjednal účinnou nápravu? Je poskytnutí většího množství finančních prostředků psychiatrickým léčebnám, jak se
stalo dle dostupných informací po zveřejnění
zprávy ochránce, ideálním nástrojem, který
uspokojivě vyřeší výše diskutované problémy a zjištění v oblasti práv pacientů?
INFORMACE O DIAGNÓZE
6. Závěry
Psychiatrická léčebna
Nemocnice
Ostatní
Neuvedeno
0
10
20
30
40
50
60
Počet pacientů
ANO
NE
Neuvedeno/Nevím
Částečně
Graf IV: Informace o diagnóze, N =192
INFORMACE O LÉCÍCH
psychiatrické léčebny
9
6
59
41
ANO
NE
Částečně
Neuvedeno/Nevím
Graf V: Informace o lécích - léčebny, N =115
v budoucnu aktivně podílet a pomáhat tím i sobě, na druhé straně
je to pro psychiatrické pacienty
špatná zpráva, že se po řadu let
veřejně ignoruje a de facto i toleruje porušování jejich práv.
V této souvislosti si klademe
otázku, co se musí (ještě) stát, aby
se situace v oblasti ochrany i dodržování práv pacientů hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách zásadně zlepšila? Jaký počet
pacientů, navštívených léčeben
nebo zpráv bude dostatečně pře-
INFORMACE O LÉCÍCH
Psychiatrická léčebna
Nemocnice
Ostatní
Neuvedeno
0
10
20
30
40
50
60
Počet pacientů
ANO
NE
Částečně
Neuvedeno/Nevím
Graf VI: Informace o lécích, N =192
114
Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2)
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
Poměrně velké množství dat, které se nám
podařilo získat, nebylo možné s ohledem na
omezený prostor zmínit, natož analyzovat.
I když víme, že závěry šetření musíme brát
s určitou rezervou, nabyli jsme přesvědčení, že z výzkumu plyne několik významných
zjištění:
– Šetření potvrdilo, že pacienti v psychiatrických léčebnách nejsou ve vysokém
procentu informováni o svých právech
během léčby a že nedostávají informace, na které mají právo: informace o nemoci, diagnóze, lécích a jejich vedlejších
účincích.
– I přes zjištěné nedostatky, které pacienti
vnímají, je poměrně vysoké procento pacientů s podmínkami léčby spíše spokojeno. V tomto ohledu se psychiatrické
léčebny nelišily od nemocnic. Významně
vyšší rozdíl mezi hodnocením léčeben
a psychiatrických oddělení nemocnic byl
v počtu velmi spokojených pacientů.V nemocnicích bylo velmi spokojeno 43 %
z dotázaných pacientů a v psychiatrických léčebnách pouze 22 % z dotázaných
pacientů.
– Pacienti uváděli řadu námětů na zlepšení.
Pouze část navrhovaných změn (např. materiální vybavení) by vyžadovala zvýšené
finanční výdaje. Zlepšení informovanosti
pacientů v oblasti jejich práv a ve vztahu
k léčbě, zlepšení způsobu komunikace
s pacienty, změny v režimu a v množství
času věnované pacientům, je možné uskutečnit i za stávajících podmínek.
– Domníváme se, že výzkum prokázal, že
i mezi psychiatrickými pacienty lze provádět měření spokojenosti s poskytovanou péčí v léčebnách a že lze používat
výsledky dotazníků k hodnocení kvality
péče.
– Do monitorování práv pacientů v psychiatrických léčebnách a do sledování kvality
péče (spokojenosti) lze zapojit nevládní
neziskové organizace sdružující uživatele
psychiatrické péče.
– Nedostatek dat a informací o kvalitě
zdravotní péče je dle našeho názoru jednou z hlavních příčin, proč podmínky
a způsob péče o osoby s duševní poru-
www.zcr.cz
chou v psychiatrických léčebnách neodpovídají potřebám hospitalizovaných
pacientů a moderním trendům v péči
o osoby s duševní poruchou.
– Reprezentativní šetření týkající se kvality
péče v jednotlivých psychiatrických léčebnách, srovnání všech léčeben navzájem a srovnání kvality péče v léčebnách
s péčí v nemocnicích nebylo dosud provedeno. To jsou směry, kudy by se měl
ubírat další výzkum.
Vedlejší účinky léků
Psychiatrická léčebna
Nemocnice
Ostatní
Neuvedeno
SOUHRN
0
10
20
30
40
50
60
70
Počet pacientů
ANO
NE
Neuvedeno/Nevím
Částečně
Graf VII: Informace o vedlejších účincích léků, N =192
Hodnocení podmínek léčby
Psychiatrická léčebna
Nemocnice
Ostatní
Neuvedeno
0
10
20
30
40
50
60
Počet pacientů
velmi spokojen
spíše spokojen
neuvedeno
Graf VIII: Spokojenost s podmínkami během léčby, N = 192
Množství informací, které pacient obdržel
Psychiatrická léčebna
Nemocnice
Ostatní
Neuvedeno
0
10
20
30
40
50
60
70
Počet pacientů
ANO
NE
Neuvedeno/Nevím
Graf IX: Náměty pacientů na zlepšení – množství informací, N = 192
www.zcr.cz
Úvod: Článek se zabývá problematikou kvality péče v psychiatrických léčebnách v kontextu práv hospitalizovaných pacientů a práv
osob s duševní poruchou.V práci jsou analyzovány dostupné poznatky o podmínkách
péče, ochraně a dodržování práv pacientů
v psychiatrických léčebnách a diskutovány
příčiny existujících problémů v kontextu celého systému péče o osoby s duševní poruchou v České republice.
Metody: Byla použita metoda analýzy právního rámce, sekundární analýza výsledků
výzkumů ke kvalitě péče v psychiatrických
léčebnách, sekundární analýza zpráv monitorujících práva pacientů v léčebnách a vlastní
dotazníkové šetření mezi pacienty.
Výsledky: Empirické šetření potvrdilo, že vysoké procento pacientů v psychiatrických léčebnách není informováno o svých právech během léčby. Pacienti nedostávají informace, na
které mají právo: informace o nemoci, o diagnóze, lécích a jejich vedlejších účincích. Ačkoliv je převážná většina pacientů s podmínkami
léčby v psychiatrických léčebnách spíše spokojena, pacienti by uvítali zlepšení podmínek
léčby, zlepšení způsobu komunikace mezi nimi
a personálem a vyšší míru informovanosti
o léčbě, o jejím průběhu a o právech pacienta.
Závěry: Pouze část změn navržených pacienty (např. materiální vybavení) by vyžadovala
zvýšené finanční výdaje. Zlepšení informovanosti pacientů v oblasti jejich práv a ve vztahu k léčbě, zlepšení způsobu komunikace
s pacienty, změny v režimu a v množství času věnovaného pacientům, je možné
uskutečnit i za stávajících podmínek. Nedostatek dat a informací o kvalitě zdravotní
péče je jednou z hlavních příčin, proč podmínky a způsob péče v psychiatrických léčebnách neodpovídají potřebám hospitalizovaných pacientů a moderním trendům v péči
o osoby s duševní poruchou. Mezi hospitalizovanými psychiatrickými pacienty lze provádět měření spokojenosti s poskytovanou
péčí v léčebnách a výsledky využívat k hodnocení kvality péče. Pro monitorování práv
pacientů lze využít i nevládní neziskové organizace sdružující uživatele psychiatrické péče.
Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2)
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
115
Klíčová slova: duševní zdraví, práva pacienta,
práva osob s duševní poruchou, kvalita péče,
hodnocení, psychiatrické léčebny
Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841.
Literatura (II. část)
25. Doporučení Rady Evropy K zajištění ochrany lidských práv a důstojnosti jedinců
s duševní poruchou, zejména pacientů
nedobrovolně umístěných v psychiatrickém zařízení. Štrasburk: 2001.
26. Haškovcová, H. Práva pacientů – komentované vydání. Havířov: Nakladatelství A.
Kutilové, 1996.
27. Knapp, M., McDaid, D., Mossialos, E.,
Thor-nicroft, G. (ed.) Mental health policy
and practice across Europe. European
Observatory on Health Systems and Policies
Series). Berkshire: Open University Press,
2007.
28. McDaid, D. Mental Health I: Key issues
in the development of policy and practice across Europe. In Policy brief. WHO,
2005. ISBN 0 335 21467 3.
29. McDaid, D.,Thornicroft, G. Mental health
II: Balancing institucional and community-based care. In Policy brief. WHO, 2005.
ISBN 0 335 21467 3.
30. Ripová, L. Ochrana práv duševně nemocných v České republice z perspektivy
Světové zdravotnické organizace. In
Kvalita života a zdravotně sociální péče:
Sborník č. 5/2002. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002. s. 31–56. ISSN
1213-8096.
31. Rybová, L. Úroveň ochrany práv osob
zbavených či omezených ve způsobilosti
k právním úkonům v ČR. In Sborník příspěvků ze seminářů pořádaných v rámci projektu Život do svých rukou. Praha: QUIP,
2007. s. ISBN 80-903921-0-5.
32. Rybová, L., Bražinová, A., Baudiš, P.,
Háva, P., Kružík, L., Nawka, P., Potůček
(2008) Mental Health Policy and Le-
33.
34.
35.
36.
37.
gislation. In: Potůček, Martin-Scheffler,
Richard. Mental health care reform in the
Czech and Slovak Republics, 1989 to the
present. 1. vyd. Prague: Karolinum Press,
2008. 258 s. ISBN 978-80-246-1466-3.
Rybová, L. Co viděl ombudsman v psychiatrických léčebnách. Esprit, 2008, 12,
č. 9–10, s. 8.
World Health Organization (2003). Quality Improvement for Mental Health. Geneva: 2003. ISBN 92- 4-154597-6.
World Health Organization. Mental
Health Legislation and Human Rights.
Mental Health Policy and Service Guidance Package. Geneva: 2003. ISBN
92 -4-154595-x.
World Health Organization. Advocacy
for Mental Health. Mental Health Policy
and Service Guidance Package. Geneva:
2003. ISBN 92 -4 -154590 -9.
Zpráva o stavu lidských práv v České
republice v roce 2000. Sekretariát Rady
vlády ČR pro lidská práva.
(www.vlada.cz)
■
Kvalita péče
v psychiatrických léčebnách
Ad
Práce JUDr Rybové je velmi zajímavá a je z ní
patrné, že je psaná odborníkem, který problém
dobře zná. Snad proto si dovoluji tuto práci
doplnit nebo spíše vyjádřit svůj postoj k probraným otázkám.
Je nepochybné, že pacienti s duševní poruchou mají svoje specifika. Je však otázkou zda jejich specifika jsou natolik závažná a odlišná od
specifik ostatních pacientů, že je nutné a potřebné je ze společenství pacientů vyčlenit.A jejich problematiku řešit právní normou. Dle mého názoru ne. Pokud je společenské postavení
psychiatrických pacientů nedobré, jak je v práci
konstatováno, pak je to dílem i tím, že tyto pacienty odlišujeme od jiných. Diabetik má také
problémy sociální, pacient HIV pozitivní má problémy osobní i sociální a to velmi podobné, pacient s plicní TBC má také problémy s pracovním zařazením podobně jako je mají pacienti
s alergickým onemocněním nebo excesem.
Pokud tedy chceme, aby se společnosti nechovala k pacientům s duševní poruchou jinak
než k pacientům s jiným onemocněním, pak je
nesmíme vyčleňovat, tím, že je prohlásíme za
výjimečné a musíme akceptovat, že pacient
116
Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2)
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
hospitalizovaný na psychiatrické klinice je stejný pacient jako je pacient hospitalizovaný na
chirurgické klinice s diabetickou gangrénou
dolní končetiny.
Pacient hospitalizovaný na lůžku oddělení
nepsychiatrického oddělení má stejná práva jako pacient hospitalizovaný na lůžku psychiatrického oddělení. Každému právu ale odpovídá povinnost. A to v práci nezaznělo. I pacient
s dušení poruchou má svým právům odpovídající povinnosti.
Dle definice světové zdravotnické organizace je zdraví stav komplexní fyzické, mentální,
a sociální pohody a nesestává se jen z absence
nemoci nebo vady. I když je definice obecně
uznávána jako problém vystihující, je jí oprávněně vytýkáno, že je nereálná a idealistická, neboť podle této definice by bylo až 95 % lidí nezdravých. Uvádím to proto, že zdravotnictví
jako rezort opravdu fakticky nemůže řešit
všechny sociální problémy pacientů. Ani pacientů s diabetem, TBC, ale ani pacientů s duševní poruchou.
V článku je uváděno, že „ práva duševně nemocných u soudu jsou obcházena či přímo po-
rušována, neboť nemají kvalitní zastoupení“,
pak je oprávněná námitka, že u soudu není fyzická osoba jako pacient s duševní poruchou
ale jako žalující nebo obžalovaný, případně jako
svědek. Což je podstatný rozdíl. Skutečnost, že
soudy nepracují kvalitně, jak je v článku uváděno, by měla být uplatněna jinde než ve zdravotnictví. Stejně tak uvedenou skutečnost, že „placené právní služby jsou pro převážnou část
psychiatrických pacientů nedostupné, nemůže řešit resort zdravotnictví. Ostatně placené
právní služby jsou problémem i jiných pacientů
nejen pacientů s duševní poruchou.
Pokud tedy je řešen problém práv pacientů, pak je nutné oddělit problém práv pacientů
při poskytované zdravotní péči a jejich problém práv jako fyzických osob, chceme-li občanů, mimo poskytovanou zdravotní péči. Neboť
sociální a jiné problémy není v kompetenci ani
v možnostech zdravotnictví fakticky efektivně
řešit.
MUDr. JUDr. Lubomír Vondráček
Poznámka redakce: případné další příspěvky k tématu zasílejte do redakce časopisu
www.zcr.cz
Dánské zdravotnictví
Vybrané charakteristiky
Miroslav Barták, Jiří Uhman
Úvod
Cílem tohoto přehledového článku je seznámit s vybranými charakteristikami dánského zdravotnictví a jeho srovnání s ostatními skandinávskými státy. Pro přiblížení českému čtenáři byla do srovnání
zahrnuta rovněž data za Českou republiku.
Metodologie
Metodologicky je tento přehled založen na metodě mezinárodního
srovnávání zdravotnických systémů, která zde ovšem, vzhledem
k formátu stručného sdělení, není zcela využita způsobem jak je obvyklé například
v pracích European Observatory on Health
Systems and Policies nebo OECD. Práce využívá dostupných dat z databáze Světové zdravotnické organizace HFA (European health
for all), verze z listopadu 2007 a údaje publikované v OECD Health Data 2007.
mou blokových grantů (na základě sociálních a demografických charakteristik), zbylých 20 % je přerozdělováno municipalitám, které
spolufinancují regionální nemocniční služby pro své občany.
Zvyšující se úroveň spoluplateb u léčiv, stomatologické péče a fyzioterapie souvisí s rychle rostoucím segmentem trhu soukromého
zdravotního pojištění, které se rozvíjí díky kolektivním smlouvám zaměstnanců a zaměstnavatelů. Rozvoj soukromého zdravotního pojištění a zavádění spoluplateb mohou vést v blízké době k zásadním
změnám financování dánského zdravotnictví.
Diskuse
Stejně jako další skandinávské státy je Dánsko možné charakterizovat jako stát se silnou tradicí poskytování veřejných služeb.
Graf I: Střední délka života v Dánsku v porovnání s dalšími skandinávskými státy a ČR
Dánské zdravotnictví vychází z hodnot spraZdroj: WHO HFA-DB, verze listopad 2007.
vedlnosti a solidarity. Zdravotní péče je
všeobecně dostupná, financovaná v převážné míře z daňových zdrojů (od roku 2007
je péče je dostupná všem občanům za
„daňovou cenu“, s výjimkou péče stomatologů, fyzioterapie a léčiv, kde se setkáváme se spoluplatbami). Podle OECD existuje v rámci dánského zdravotnictví prostor
pro zavedení poplatků za návštěvu u lékaře,
které se uplatňují v dalších skandinávských
státech. Zdá se, že zavedení regulačních poplatků má v samotném Dánsku relativně
velkou podporu.
Organizační uspořádání dánského zdravotnictví je založeno na kombinaci řízení
Graf II: SMÚ nádorová onemocnění v Dánsku ve srovnání s dalšími
na úrovni státu, regionů a obcí. Všechny tři
skandinávskými státy a ČR – Zdroj: WHO HFA-DB, verze listopad 2007
úrovně veřejné správy jsou zastoupeny
demokraticky zvolenými shromážděními, kteV rámci pravidelných ekonomických přehledů členských států
rá udržují tradici decentralizace řízení včetně plánování na úrovni rebyl v roce 2008 publikován přehled Dánského království. Hodgionů a obcí. Na národní úrovni (vláda, parlament) je vytvářen základní právní rámec a koordinováno a kontrolováno poskytování na
notitelé OECD v této souvislosti upozorňují, že dánskému zdranižších správních úrovních.
votnictví je nutné věnovat z hlediska ekonomické udržitelnosti značRegiony jsou odpovědné za poskytování primární a sekundární
nou pozornost. Podle expertů OECD je střední délka života
péče. Nemocnice jsou zpravidla vlastněny a provozovány regiony. Léje v Dánsku oproti dalším skandinávským státům relativně nízká
kaři v nemocnicích jsou zaměstnanci regionů pobírající mzdu. Prak(viz graf č. 1).
tičtí lékaři provozují zpravidla privátní ordinace, hlavním zdrojem jeZ pohledu standardizovanané míry úmrtnosti (SMÚ) na nádorojich příjmu jsou úhrady za služby nakupované regiony. Od roku 2007
vá onemocnění vykazuje Dánsko v mezinárodním srovnání nepříznije asi 80 % prostředků ve zdravotnictví přidělováno regionům forvé hodnoty, což jak experti OECD uvádí, může být částečně způso-
www.zcr.cz
Dánské zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
117
beno také dřívější nedostatečnou pozorností věnovanou této otázce a/nebo omezenou
kvalitou zdravotní péče (viz graf č. II).
Porovnání výdajů na zdravotnictví v Dánsku s výdaji dalších států ukazuje graf č. III.
Podíl výdajů veřejných pak graf č. IV.
Co se týče procentuálního podílu výdajů na zdravotnictví na HPD vykazují hodnoty
za Dánsko, Norsko a Švédsko v roce 2005
prakticky stejný stav s tím, že ani podíl veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví se v těchto státech příliš neliší.
V rámci srovnávaných států Severní Evropy
vykazuje odlišný relativně odlišný vývoj pouze Finsko, jehož výdaje na zdravotnictví se
pohybují kolem 7,5 % HDP a podíl veřejných
Zvyšující se úroveň spoluplateb v dánském
zdravotnictví souvisí s rychle rostoucím segmentem trhu soukromého zdravotního pojištění, které se rozvíjí díky kolektivním smlouvám zaměstnanců a zaměstnavatelů. Rozvoj
soukromého zdravotního pojištění a zavádění
spoluplateb mohou vést v blízké době k zásadním změnám financování dánského zdravotnictví. Otázkou zůstává, jakým způsobem
by ovlivnila tato změna hodnotovou orientaci
dánského zdravotnictví a ovlivnila například
dostupnost zdravotnických služeb pro jednotlivé populační skupiny nebo jakým způsobem byla (pokud ano) dále zajištěna vysoká
míra solidarity, která je doposud pro systém
dánského zdravotnický charakteristická.
Graf III: Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP
v Dánsku ve srovnání s dalšími skandinávskými státy a ČR
Zdroj: OECD Health Data 2007 – Frequently Requested Data.
financovány z daňových zdrojů – růst významu soukromého zdravotního pojištění
a spoluplateb. Tato situace by mohla vést již
v relativně blízké budoucnosti k výrazným
strukturálním změnám ve financování péče
o zdraví v Dánsku a z pohledu mezinárodního srovnání k formulaci řady nových výzkumných otázek, týkající se zejména vlivu
tohoto vývoje na ekvitu či efektivitu dánského zdravotnictví.
Klíčová slova:
Dánsko, zdravotnictví, zdravotní politika,
financování péče o zdraví
SUMMARY
The goal of this overview article is to present selected features of Denish health system and its comparison to other Scandinavian states. Methodological is the article based
on international comparison of health systems, which is used by WHO and OECD.
The article paid special attention to the development trend that is visible also in other
tax-founded health systems – the growing
role of private health insurance and co-payments. This situation may led to the important structural changes of health financing in
Denmark and in international perspective
the issues of equity and efficiency may be
discussed, if this structural changes will take
place.
Key words:
Denemark, health care sys-tem, health policy,
health care financing
O autorech:
PhDr. Miroslav Barták, FSE UJEP, Moskevská 54,
400 01 Ústí nad Labem, tel.: 475 283 738,
fax: 475 200 169, e-mail: [email protected]
Jiří Uhman – Fakulta sociálně ekonomická, Univerzita Jana Evangelisty Purkyně v Ústí nad Labem
Literatura
Graf IV: Veřejné výdaje na zdravotnictví jako % celkových výdajů na
zdravotnictví v Dánsku ve srovnání s dalšími skandinávskými státy a ČR
Zdroj: OECD Health Data 2007 – Frequently Requested Data.
výdajů je ze všech států srovnání s hodnotou
78 % nejnižší.
Závěr
Dánsko možné charakterizovat jako stát se
silnou tradicí poskytování veřejných služeb.
Dánské zdravotnictví vychází z hodnot spravedlnosti a solidarity. Zdravotní péče je všeobecně dostupná, financovaná v převážné
míře z daňových zdrojů.
118
Dánské zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
SOUHRN
Cílem přehledového článku je seznámit čtenáře s vybranými charakteristikami zdravotnického systému v Dánsku a jejich srovnání
se situací v dalších skandinávských státech.
Článek vychází z metodiky mezinárodního
srovnávání zdravotnických systémů, kdy využívá statistické údaje WHO a OECD. Článek poukazuje na určitý trend, který se objevuje v systémech, které jsou v převážné míře
1. Strandberg-Larsen M. et al. Denmark:
Health system review. Health Systems in
Transition, 2007; 9(6): 1–164.
2. OECD: Economic Survey of Denmark
2008: Health is a major fiscal challenge,
OECD: Paris, 2008.
3. OECD: OECD Health Data 2007 – Frequently Requisted Data- dostupné z:
http://www.oecd.org/document/16/0,
3343, en_2649_37407_2085200_1_1_1_
3740,00.html
4. WHO: European health for all database
(HFA-DB), WHO: Copenhagen, 2007 –
dostupné z:
http://www.euro.who.int/InformationSources/Data/20010827_1
■
www.zcr.cz
Pronájem dělohy – náhradní mateřství
Rozvoj technologií a rozvoj lékařských oborů sebou při poskytování zdravotní péče přináší nejen problémy technické, medicínské,
ale i ekonomické, etické a v poslední době
akcentované problémy právní a nelze zcela
opomíjet ani problém správné terminologie
tedy o problém jazykový.
Preference svobody při rozhodování jedince samozřejmě zasáhla i oblast zdravotnictví, kdy fyzické osoby stále více chtějí rozhodovat o sobě v nemoci, zdraví i v oblasti
rodičovství.
Stále častěji se dostávají do popředí otázky rodičovství, zejména pokud se jedná
o početí a nefyziologická těhotenství.
Jedním z takových problémů je tzv. pronájem dělohy, čímž je míněno, že žena na základě vzájemné dohody nosí zárodek biologických rodičů.
Terminologie
Aby mohl být problém kvalifikovaně řešen, je
nutné věci přesně označit a to bez zbytečných eufemismů a obsah pojmu exaktně definovat.
V názvu uvedený postup je označován jako náhradní mateřství, jindy náhradní těhotenství což jsou pojmy, které dle našeho mínění nevyjadřují stav věci. Mateřství je
odvozeno od slova matka a zahrnuje v sobě
více skutečností, než jen těhotenství. Proto
je termín náhradní mateřství nevyhovující,
neboť se v tomto případě nejedná o žádné
mateřství, ale o pouhé těhotenství. Ani
označení náhradní těhotenství, není zcela vyhovující, protože nic nenahrazuje. Vhodnější
se jeví označení alternativní těhotenství. Je
tu alternativa, ze které je volba. Těhotenství
bude realizovat skutečný rodič, matka nebo
je druhá možnost, že těhotenství realizuje jiná žena. Odmítáno je označení pronájem dělohy, i když právě toto označení je nejpřesnější. Ženu, která fakticky pronajme svoji
dělohu k realizaci těhotenství, lze označit za
nositelku těhotenství, neboť označení náhradní matka považujeme za nepřesné.
Etika
Složitá je otázka morální. Jak dalece je etické, že žena, která chce dítě, tedy chce být
matkou, nechce z nezdravotních důvodů být
těhotná a upřednostňuje kariéru před mateřstvím se vším co k mateřství patří. Existuje názor, že pronájem dělohy je uplatnění
svých zákonných práv o sobě rozhodovat,
a proto není a nemůže být pronájem nemorální, a to ani ze strany rodičů ani ze strany
www.zcr.cz
ženy, která bona fide poskytne k realizaci těhotenství svoji dělohu. Obecně je přijímán
pronájem dělohy s „menšími rozpaky“ v případě, kdy žena ze zdravotních důvodů těhotenství nosit nemůže. Nemedicínské důvody
k pronájmu dělohy jsou často odmítány, což
vede k námitkám, že tím dochází k diskriminaci určité skupiny žen.
Právní úprava
Při úvaze o pronájmu dělohy je potřeba nejprve odpovědět na základní otázky.
První otázkou je, zda chceme aby pronájem dělohy byl legálně realizován i v ČR. Je
v zájmu jedinců i v zájmu společnosti akceptovat pronájem dělohy?
Trend v jiných státech ukazuje, že zájem
o pronájem dělohy existuje a stále stoupá.
Nelze ho přehlížet a je lépe, aby byl upraven
předpisy, než aby byl realizován divoce.
V současné době mladší členky společnosti
pronájem neodmítají, starší ženy ho odmítají
a připouštějí pronájem dělohy pouze v případě, když matka ze zdravotních důvodů těhotná být nemůže.
Druhou zásadní otázkou je, zda je nutné
pro pronájem dělohy vytvářet nové právní
předpisy, které by postup regulovaly, či zda je
možné vystačit se stávajícími předpisy. Ty by
se analogicky vykládaly podle zásady, která
říká, že co není zakázáno je dovoleno.
Pronájem dělohy, který byť je bona fide,
vždy hrubým a zásadním způsobem ovlivňuje
život a do jisté míry i psychické a fyzické zdraví tří osob. Je to exces v rodičovské problematice. Proto nepochybně vyžaduje speciální
právní úpravu, neboť je obtížné na nefyziologické početí či atypické těhotenství aplikovat
předpisy upravující stavy fyziologické.
V současné době právní překážka spočívá
v tom, že za stávající právní úpravy je matkou
žena, která porodila. Pokud akceptujeme, že
za otce je považován i muž, který souhlasil
s umělým oplodněním, pak analogicky lze
užít, že matkou, je žena, která požádala
o pronájem dělohy
Problémem také je, zda je společnost
oprávněna zasahovat do rozhodnutí jedné
ženy, aby těhotenství oplodněných zárodků
donosila jiná osoba a zda je společnost
oprávněna bránit ženě, aby nosila těhotenství ženy jiné, zejména pokud právní předpisy
stanovují, že zájmy a blaho lidské bytosti budou nadřazeny výhradnímu zájmu společnosti nebo vědy. Nezodpovězenou otázkou
je, zda tento postup je také v zájmu blaha
plodu a novorozence.
Vztahy
V případě rodičovství je základním vztahem
vztah matky k dítěti, vztah otce k dítěti. Složitý vztah otec - matka - dítě může a bývá
komplikován tím, že biologický otec nemusí
být otcem právním a opačně.
Problémy pak narůstají při realizaci pronájmu dělohy, komplikované dalším subjektem, kterým je nositelka těhotenství, která
pronajme dělohu.
Pokud budeme akceptovat etičnost pronájmu dělohy, pak musíme akceptovat, že
pronájem dělohy je na základě smluvního
vztahu tří subjektů. Dárců zárodečných buněk, spermii muže, vejce ženy, biologických
rodičů a nositelky těhotenství, která pronajala za účelem donošení těhotenství vlastní dělohu. Pronájem dělohy může být za dohodnutou úplatu nebo bezúplatně, pokud se na tom
smluvní strany dohodly, zpravidla pokud by se
pronájem realizoval mezi příbuznými.
Úhrada a ekonomické aspekty
Obtížně se bude stanovovat výše úhrady
pronájmu dělohy, která v obecné rovině obsahuje náklady spojené s těhotenstvím
a vlastní porod .
I když je těhotenství fyziologický děj, bývá
provázen v prvních měsících gravidity větší či
menší nevolností a porod je provázen bolestí. Po porodu dochází u rodící ženy k ochabnutí břišních svalu, při porodu císařským řezem je trvalá jizva.. Dle našeho názoru by
úhrada všech těchto skutečnosti měla být řešena již ve smlouvě a to včetně bolestného
a ztížení společenského uplatnění pokud bylo
vyvoláno těhotenstvím nebo porodem.
Sporná bude úhrada možné psychické
ujmy nositelky těhotenství, pokud k ní v důsledku pronájmu dělohy dojde. Budou problémy s jejím stanovením, doložením i stanovením výše odškodného.
Vyšetření nositelky těhotenství před otěhotněním by zdravotní pojišťovna za stávajících předpisů jednoznačně nehradila (§ 15
odst. 14 zák. č. 48/1997 Sb.), neboť ze zdravotního pojištění se nehradí vyšetření, prohlídky a jiné úkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob, nebo
v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž
cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní
stav pojištěnce.
Sporné je, zda úhradu prenatální péče
během těhotenství a porodu má hradit
zdravotní pojišťovna s argumentem, že péči
i porod by uhradila i když by rodila biologická matka. Problém je zda péči a porod
Pronájem dělohy – náhradní mateřství
Zdravotnictví v České republice III/XII/2009
119
hradí pojišťovna matky nebo pojišťovna nositelky.
Vyřešit je také třeba otázky týkající se sociálního zabezpečení nositelky v těhotenství.
Je nevyvratitelné, že žena je těhotná, tedy že
by zákonný nárok na dávky měla. Otázkou,
kterou je třeba dořešit, je zda požitky má
hradit stát, když stát zájem na reprodukci
má, a hradil by je stejně pouze jiné osobě,
nebo zda by je hradil nájemce dělohy.
Rodiče
Za rodiče tedy za otce a matku dítěte by byli považování muž a žena, kteří souhlasili s těhotenstvím realizovaným pronájmem dělohy.
Pronájem dělohy by měl být povolen
pouze zájemcům, kteří tvoří kompletní rodinu a tím kompletní kvalitní zázemí pro narozené dítě. Na výběru nositelky těhotenství
se musí oba rodiče dohodnout.
Nositelka
Nositelka těhotenství, pronajímatelka dělohy musí předem prokázat dobrý zdravotní stav bez kontraindikace k těhotenství
a bez prokazatelných konkrétních rizik
možných komplikací. Otázkou zůstává, zda
by měla mít i vyšetření psychologem, jako prevence možných psychotraumat. Musí
to být plnoletá občanka české republiky,
způsobilá k právním úkonům ve věku do
35 let.
Je nepochybné, že i v ČR dříve či později
bude požadováno umožnění realizace těhotenství pronájmem dělohy jiné fyzické osoby
než je budoucí rodič. Je proto vhodné problém diskutovat a připravit právní úpravu dopředu a včas tak, aby byla zajištěna jak práva,
tak i povinnosti všech účastných subjektů s vědomím, že by se k pronájmu dělohy mělo přistupovat uvážlivě jako ke zcela výjimečném
postupu s preferencí ze zdravotnické indikace.
JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček
JUDr. Jan Vondráček
JUDr.Vladimíra Dvořáková
Konference INMED 2009: Informační
systémy – nástroj efektivního zdravotnictví
5.–6. 11. 2009 Pardubice
Rozhovor s ředitelem konference INMED Ing. Milanem
Kudrnou
Můžete nám ve stručnosti
představit konferenci INMED
a proč by se měla odborná
veřejnost účastnit právě této konference?
INMED je česko-slovenskou konferencí, na které se snažíme řešit aktuální témata z oblasti
zdravotnictví. Určena je pro
zástupce vrcholového managementu zdravotnických zařízení,
ministerstev zdravotnictví obou zemí, zdravotních pojišťoven a zástupců regionální
správy. Máme radost z toho, že se nám daří
umožnit setkání velkému počtu účastníků,
dát jim možnost diskutovat aktuální otázky
ve zdravotnictví a sdílet své zkušenosti z této oblasti. Spoluorganizátory konference
jsou Univerzita Pardubice a město Pardubice. Univerzitu bychom opět rádi v tomto
ročníku více využili při přípravě odborného
programu.
Za velký úspěch považujeme to, že za velkého a setrvalého zájmu účastníků konference proběhlo již 8 ročníků. Jsem přesvědčen,
že i devátý ročník si nastavenou, účastníky
120
Pronájem dělohy – náhradní mateřství
Zdravotnictví v České republice III/XI1/2009
dobře
hodnocenou
úroveň, udrží.
Jaký je odborný program tohoto již
9. ročníku?
INMED je manažerskou
konferencí a zabývá se
aktuálními problémy,
kterým management
zdravotnických zařízení čelí. Programový výbor konference vybral
jako hlavní témata nového ročníku evropské
fondy a možnosti, jak je využít ve zdravotnictví, jak řídit zdravotnické zařízení v době krize a neméně zajímavým tématem jsou přístupy k rozvoji a koncepci zdravotnictví
v krajích.
Na konci června jsme dokončili a Pardubickému kraji předali „Návrh Koncepce
zdravotnictví Pardubického kraje“. V době
pořádání konference bude mít Pardubický
kraj za sebou podstatnou část diskuse k této
koncepci, která navrhuje řešení mnoho let
neřešených oblastí a z nich vyplývajících problémů. Bude jistě velice zajímavé, jak se
Pardubický kraj k těmto návrhům postaví.
Předpokládáme, že jedna z přednášek bu-
de i o aspektech realizace poměrně velmi
ambiciózní koncepce. Text je uveřejněn na:
http://www.pardubickykraj.cz/document.asp?
thema=4015&category.Takovýmito přednáškami s vazbou na konkrétní řešení problémů
zdravotnictví se budeme snažit konferenci
naplnit, byť budou z různých oborů, ale podřízených tématům konference.
Na konferenci INMED jsme vždy za nosné považovali přednášky a pro ty jsme se
snažili zajistit nejlepší přednášející. Tento
trend se budeme ze všech sil snažit udržet
i na letošním devátém ročníku.
Konference má podtitul „Informační
systémy – nástroj efektivního zdravotnictví“, nedochází však k jistému odklonu z původního zaměření na oblast
IT k tématům řízení ve zdravotnictví?
Toho jsme si plně vědomi a témata věnovaná
čistě odborné problematice informačních
systémů necháváme na daleko specializovanější akce, kterých se, ale také aktivně
účastníme. INMED je manažerskou konferencí, která na zdravotnickou informatiku
nahlíží jako na disciplínu podporující provozní a rozhodovací procesy a jako takovou se jí
zabývá na manažerské úrovni – to dokládá
i letošní program.
Redakce děkuje za rozhovor
www.zcr.cz

Podobné dokumenty

RT-N16U - Newegg.com

RT-N16U - Newegg.com používání, je určen pro umístění na zvýšené rovné ploše, například na kartotéce nebo na poličce. Zařízení lze rovněž upravit pro montáž na stěnu nebo na strop. Pokyny pro montáž bezdrátového směrov...

Více

výroční zpráva annual report 2009 – 2010

výroční zpráva annual report 2009 – 2010 Ekonomická recese vedla výrazným způsobem k poklesu zaměstnanosti (v r. 2009 o 1,4 %; pokles pokračuje i v r. 2010) a nárůstu

Více

vertebropatie a kořenové sy - Interní a všeobecné lékařství MUDr

vertebropatie a kořenové sy - Interní a všeobecné lékařství MUDr často i velmi promyšlené hodnotící testy a stupnice. Pokud však nejsou sjednoceny, i za cenu určité simplifikace, nelze z nich vyvodit zobecňující celospolečenské závěry, které jsou nezbytné z orga...

Více

Klinické doporučené postupy II

Klinické doporučené postupy II prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D.

Více

CeR Magazin 3_04.indd

CeR Magazin 3_04.indd Jak se člověk stane operátorem? Profese operátora je velmi náročná, a uchazeči proto – jak vysvětluje Ing. Josef Krch, vedoucí výrobní sekce rafinérie Kralupy – procházejí procesem výběru, jakýmsi k...

Více