Melanomy ve veterinární medicíně

Strana 1 ze 4
Info 8/2013
Melanomy ve veterinární medicíně
Melanomy se vyskytují u psů, koček i koní, ale
jsou popisovány i u dalších domácích zvířat
jako jsou prasata, krávy, ovce, alpaky a
laboratorní zvířata.
U koček jsou melanomy relativně vzácné, ale
o to častěji maligní. Nejčastěji se s nimi
setkáváme jako s okulárním a kutánním
melanomem.
Nejčastěji se vyskytují jako benigní a maligní
melanom.
Zvláštní
formou
je
pak
melanoakanthom, což je benigní epitheliální
tumor obsahující i melanocyty. Dále se
setkáváme i s lentigem, který je nenádorovou
melanocytární
hyperplazií
(obr.1).
U koní je více jak 15% všech kožních tumorů
melanocytárního původu, postižení jsou
především grošáci a šimlové (Smith 2002).
Patogeneze
Melanocyty jsou buňky neuroendokrinního
původu. Etiopatigeneze vzniku melanomů není
úplně objasněná, ale očekává se role UV
záření. Vzhledem k tomu, že vyšší četnost
melanomů je popisována u některých ras, je
možné předpokládat i genetickou predispozici.
Mezi dalšími spouštěcími faktory je zvažováno
trauma, chemické příčiny, popáleniny, infekce
a léky.
Klinické příznaky
Obr. 1 Lentigo u psa
Nezávisle
na
melanomech
jsou
dále
rozlišovány další pigmentované tumory, jako
jsou
bazaliomy nebo
trichoepitheliomy.
Pigmentované mohou být i
kutánní
hemangiomy a hemangiosarkomy.
U psů představují melanomy nejčastější
maligní tumor v dutině ústní a druhý nejčastější
maligní tumor na drápovém lůžku (obr.2).
U psů představují melanomy téměř 10% všech
maligních
tumorů.
Nejčastější klinickou
lokalizací bývají dutina ústní, pysky, kůže a
drápové lůžko.
U kutánních melanomů u psů je méně jak
10% tumorů maligních a histopatologické
odlišení může být velmi obtížné. Proto se dnes
používají i další objektivnější vyšetření k
posouzení potenciální malignity (viz níže).
Orální melanomy u psů jsou proti tomu velmi
maligní a tvoří metastázy v 70-90% případů
(Smith 2002). Metastázy postihují nejčastěji
svodné mízní uzliny a plíce, ale postiženy
mohou být i další orgány (kosti, mozek, játra,
ledviny a další viscerální orgány). Klinické
příznaky vázané na primární tumor zahrnují
dysfágii, halitózu a ptyalismus.
.
2
Obr. 2 Ungulární melanom u psa
Ungulární melanomy u psů jsou rovněž velmi
maligní a tvoří metastázy v 60% případů.
LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
areál AV ČR · Vídeňská 1083 · Praha 4-Krč · 142 20 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.cz
Strana 2 ze 4
Klinicky jsou pozorovány deformace drápů,
paronychie nebo zduření v oblasti drápového
lůžka.
Okulární melanomy u psů představují jeden z
nejčastějších okulárních tumorů u psů.
Nejčastěji postihují přední oční komoru a
duhovku. Výrazná je klinická bolestivost
pacientů. Přibližně v 5% případů tvoří okulární
melanomy metastázy.
Kutánní melanomy se vyskytují častěji u
některých predisponovaných plemen psů s
vyšším stupněm pigmentace, jako jsou knírači
a skotští teriéři. Ungulární melanomy se zase
častěji vyskytují u irských teriérů, zlatých
retrívrů a kníračů. Orální melanomy jsou
naproti tomu častější u německých ovčáků a
boxerů. Většina postižených zvířat má v době
rozvoje melanomu 10 a více let a jsou častěji
samčího pohlaví.
U koček představují melanomy cca 1% všech
kožních a rovněž orálních tumorů. Kutánní
melanomy u koček postihují především hlavu,
ocas a distální části končetin. U koček je
většina melanomů maligních a metastázy jsou
pozorovány ve více jak polovině případů.
Stejně jako u psů se i u koček setkáváme s
okulárními
melanomy,
které
postihují
především přední oční komoru a duhovku a
vedou k rozvoji glaukomu (obr. 3). Narozdíl od
psů je většina okulárních melanomů maligních.
U koček není známá žádná plemenná
predispozice k rozvoji melanomu. Postiženy
jsou nejčastěji kočky od 10-12 let.
U koní je více jak 15% všech kutánních
tumorů melanocytárního původu. Nejčastěji se
kutánní melanomy u koní vyskytují v perianální
oblasti, při bázi ocasu a na zevních genitáliích.
Postiženi jsou především grošáci a šimlové.
Existuje jedna teorie, která říká, že u části
případů se jedná zprvu o tezaurismózu, kdy
postupně dochází k akumulaci melanin
obsahujících makrofágů v depigmentovaných
lézích v kůži a v jiných orgánech. Více jak 90%
těchto lézí představuje na svém počátku
benigní proces, ale postupně dochází u 2/3
případů k postupné transformaci populace
melanocytů v maligní neoplastickou populaci.
U psů a u koček oproti tomu vznikají
melanomy de novo.
Patologické vyšetření
Melanomy mohou mít variabilní velikost, rostou
převážně neopouzdřeně a obsahují rozdílné
množství intracelulárního pigmentu. Řada
melanomů vykazuje invazivní růst do kostí jako
např.
orální
a
ungulární
melanomy.
Amelanotické
melanomy
se
obtížně
diagnostikují
díky
schopnosti
imitovat
uspořádán epitheliální, mezenchymální, ale i
kulatobuněčné tumory. U části melanomů se
dokonce setkáváme i s osteoidní a chondroidní
metaplazií.
Jako kritéria malignity je posuzována klinická
lokalizace procesu, přičemž maligní chování
je očekáváno u psů při orální, ungulární
lokalizaci, ale i například při výskytu na pysku.
Posuzovány jsou dále buněčná kritéria
malignity, stupeň pigmentace, invazivní
růst do okolí a invazivita do cév. Důležitým
kritériem pro zařazení do maligních melanomů
je i mitotický index, který by měl být
automatickou součástí histopatologického
posouzení melanomů. Orální melanomy, které
vykazují mitotický index vyšší jak 4 mitózy/10
hpf, a kutánní melanomy s mitotickým
indexem vyšším jak 3 mitózy/10 hpf, jsou
klasifikovány
jako
maligní.
Obr.3: Amelanotický okulární melanom u kočky
LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
areál AV ČR · Vídeňská 1083 · Praha 4-Krč · 142 20 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.cz
Strana 3 ze 4
Velmi přínosným a objektivním vyšetřením pro
posouzení potenciální malignity melanomů je
imunohistochemické vyšetření na Ki-67
index, který se doporučuje provádět u všech
melanomů s nejasným stupněm malignity
(sporný výsledek jednotlivých kritérií malignity).
U koček jsou prognostická kritéria hůře
uplatnitelná, ale důležitá je informace, že
většina melanomů u koček je potenciálně
maligních.
Diagnostika melanomů
Obr. 5: Histologie maligního melanomu:
Buněčná kritéria malignity, multipní mitózy a
nízká pigmentace buněk.
Jednoduchým vyšetřením, které by se mělo
provádět rutinně u všech kutánních i orálních
tumorů je tenkojehelná aspirace (FNAB) s
následnou cytologií.
Diagnóza je
u
melanomů ve většině případů poměrně snadná
díky nálezu buněk s tmavým intracelulárním
pigmentem. Cytologie může dále velmi dobře
posuzovat buněčná kritéria malignity (obr.4).
.
Problematická
může
být
diagnostika
amelanotických melanomů, kde melanomy
imitují často anaplastické karcinomy a
sarkomy, ale i kulatobuněčné tumory. V těchto
případech se doporučuje provádět další
typizaci procesu pomocí imunohistochemie.
Pro melanocytární původ je typická pozitivní
reakce na Melan-A (obr.6).
Obr.4: Cytologie metastatického postižení
svodné mízní uzliny: pleiomorfní populace
variabilně pigmentovaných melanocytů. V
pozadí dále lymfocyty a plazmocyty.
Obr.6: Imunohistochemie: pozitivní průkaz
Melanu-A.
Vypovídající hodnotu cytologie omezuje možná
záměna s jinými pigmentovanými tumory (viz.
výše) a dále nemožnost posoudit další kritéria
malignity (lokální invazivita, angioinvazivita,
mitotický
index).
Pro posouzení těchto kritérií je nezbytné
histopatologické vyšetření (obr. 5).
Klinický staging melanomů
Pro kompletní klinický staging (stanovení
rozsahu onemocnění) potenciálně maligních
melanomů
se
doporučuje
provádět
tenkojehelnou
aspiraci
ze
svodných
mízních uzlin s následným cytologickým
posouzením. Vzhledem k četnosti metastáz je
dále vhodné provádět RTG či lépe CT plic
LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
areál AV ČR · Vídeňská 1083 · Praha 4-Krč · 142 20 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.cz
Strana 4 ze 4
a USG abdomen. Při akutních známkách
kulhání či neurologických potíží se doporučuje
RTG skeletu a případné CT či MRI míchy a
mozku.
Z laboratorních vyšetření je vhodné pro
vyloučení metastáz do parenchymatózních
orgánů a kostní dřeně i standardně provádět
kompletní biochemii a hematologii. Pro
vyšší senzivitu z hlediska vyloučení jaterních
metastáz je doporučováno využít i nádorový
marker AFP.
Terapie melanomů
Pro terapii maligních melanomů je základem
terapie chirurgická excize primárního tumoru
s adekvátně širokou excizí (cca 2cm do okolí
plus 1 zdravá fascie do hloubky). Tato terapie
je v ideálním případě doplněná o radioterapii
svodných mízních uzlin a v případě
neadekvátní excize i místa primárního tumoru.
Dále je vhodné u psů doplnit terapii i o
imunoterapii pomocí vakcíny (ONCEPT®)
proti orálnímu melanomu, která je již
registrována i pro použití v Evropě. Tato
vakcína indukuje imunitní odpověď organismu
proti neoplastickým melanocytům. Pokud není
možné použít vakcínu proti orálnímu
melanomu,
doporučuje
se
podání
chemoterapie
(carboplatina
dle
stand.dávkování) proti možné eliminaci
mikrometastáz.
Klademe Vám proto na srdce důležitost
rozsáhlého klinického stagingu u jakéhokoliv
melanomu i pouze s jedním nepříznivým
prognostickým faktorem. Pro připomenutí se u
psů jedná o klinickou lokalizaci (orální,
ungulární a pysk), dále buněčná kritéria
malignity, invazivita do okolní tkáně,
angioinvazivita, mitotický index, index Ki-67
a stupeň pigmentace. Pouze precizní a
včasnou diagnostikou jsme schopní efektivně
pomáhat našim onkologickým pacientům.
Jelikož si uvědomujeme etický i sociálněekonomický
význam
veterinárních
onkologických pacientů jsme Vám kdykoliv
ochotní bezplatně pomoci s diagnostikou a
výběrem správné terapie pro Vaše klinické
případy.
Prognóza a shrnutí maligních melanomů
Prognóza pacientů s maligními melanomy
závisí především na klinickém rozsahu
onemocnění (tzv.stage). U pacientů s
prokázanými primárními tumory a chybějícími
makrometastázami
je
při
odpovídající
multimodální terapii šance i na celkové
vyléčení. Při poddiagnostikování maligních
melanomů a jejich nedostatečné následné
terapii dochází velmi rychle k rozvoji metastáz
a výraznému zhoršení prognózy i při následné
optimální terapii.
LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
areál AV ČR · Vídeňská 1083 · Praha 4-Krč · 142 20 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.cz