Umělá plicní ventilace

Umělá plicní ventilace
Bc. Jiří Frei, RS
Typy umělé ventilace
1)
Ventilace pozitivním přetlakem – konveční UPV, nejvíce užívaná
(alternativou je trysková ventilace) - řídí se dechovou frekvencí a
dechovými objemy – UPV
2)
Ventilace negativním přetlakem – železná plíce (v současné době se
neužívá)
3)
Vysokofrekvenční ventilace – (HFV – High Frequency Ventilation) –
malé dechové objemy o vysoké frekvenci (OTI – většinou bez obturace)
vysokofrekvenční ventilace pozitivním přetlakem HFPPV (frekvence
dechů 60-100/min, objem: 3-4ml/kg)
Vysokofrekvenční trysková ventilace – HFJV (frekvence 60-600)
Vysokofrekvenční oscilace – HFO (frekvence 3 – 15 Hz = 180 – 900) –
alternativa při selhání konvenční ventilace
-
Cíle UPV
- zvládnutí hypoxémie
- zvládnutí respirační acidózy
- zvládnutí dechové tísně
- prevence a odstranění již vzniklých atelektáz
- snížení únavy dýchacího svalstva
- snížení systémové nebo myokardiální spotřeby O2
- snížení nitrolebního tlaku
- stabilizace hrudní stěny
- možnost celkové anestezie, hluboké analgosedace či
nervosvalové blokády
Indikace ventilační podpory
- apnoe
- dechová frekvence nad 35/min
- vitální kapacita plic pod 10 – 15 ml/kg
- poměr mrtvého prostoru a dechového objemu Vd/Vt
pod 60%
- aj.
Některé důležité zkratky
PaO2 – parciální tlak O2 v arteriální krvi
PaCO2 – parciální tlak CO2 v arteriální krvi
FiO2 – koncentrace O2 ve vdechovaném vzduchu
Qs – průtok krve plicním řečištěm, která nebyla
oxygenována
Qt – celkový průtok krve plicním řečištěm
PEEP – pozitivní tlak na konci výdechu
CPAP – dýchání s trvalým přetlakem v DC
MV – minutová ventilace
VO2 – spotřeba kyslíku
VT – dechový objem
Ventilační režimy
Inspirační fáze
- signál pro zahájení dechového cyklu
- Čas (při nastavení frekvence)
- Tlak (při spouštění dechového cyklu – změnami tlaku v
dýchacím okruhu)
- Průtok (při spouštění dechového cyklu změnami průtoku plynů
v dýchacím okruhu
Vše se řídí nastaveným tlakovým nebo objemovým limitem a
jejich dosažení
Inspirační pauza – dochází k zástavě proudění a redistribuci
dechového objemu
Ventilační režimy
Expirační fáze
- je pasivní fází dechového cyklu, na níž se ventilátor
nepodílí
Expirační pauza
- je fáze dechového cyklu od ukončení proudění vzduchu
na konci výdechu do iniciace dalšího dechového cyklu –
ventilátor se na tomto aktivně podílí
Dělení ventilačních režimů
podle stupně ventilační podpory dělíme režimy na:
-plná ventilační podpora – řízená ventilace
-Ventilátor zajišťuje veškerou dechovou práci
-Objemová řízená ventilace – VCV (během inspirační fáze zajistí
ventilátor dostatečný dechový objem)
-Tlaková řízená ventilace – PCV (ventilátor zabezpečí během
inspiria nastaveného vrcholového inspiračního tlaku, který během celé
inspirační fáze setrvá na konstantní výši)
Dělení ventilačních režimů
-částečná ventilační podpora
- Nemocný se na dýchání částečně podílí
-Asistovaná ventilace – AMV (nastavená velikost dechového objemu
nebo vrcholového inspiračního tlaku, který je spouštěn dechovou
aktivitou nemocného
-Zástupová ventilace – IMV (kombinuje nastavené řízené dechy se
spontánní nepodporovanou dechovou aktivitu nemocného – je
nastavený počet dechů za minutu, pacient si dýchá a přístroj přidá
několik řízených dechů do jeho cyklu) vše lze i synchronizovat s
nemocným (Synchronizovaná zástupová ventilace – SIMV – přístroj
počká na výdech pacienta a až pak přidá svůj vdech)
-Tlakově podporovaná ventilace – PSV, (IA – inspiratory assistance,
ASB – assisted spontaneous breathing = spontánní dýchání s
podporou) – podpůrný tlakový režim, kdy každý dech spouští pacient
a vše je podporováno konstantním tlakem během inspirační fáze
Dělení ventilačních režimů
podle stupně synchronizace s dechovým úsilím nemocného rozlišujeme:
Synchronní ventilační režimy – dechová aktivita ventilátoru je
synchronizována s dechovou aktivitou pacienta
Asynchronní ventilační režimy – dechový cyklus ventilátoru je
zahájen bez ohledu na fázi dechového cyklu nemocného
Dělení ventilačních režimů
Pozitivní end-expirační tlak (PEEP)
Důvodem pro zařazení PEEP je:
-zvýšení funkční reziduální kapacity = léčba a prevence kompresivních
atelektáz
-Nejčastěji používané hodnoty 4 – 8 cm H2O (0,4 – 0,8 kPa)
-U nemocných s plicním edémem dochází postupně ke kolapsu alveolů a
přívodných bronchiolů – provzdušnění PEEPem vede k redistribuci
extravaskulární plicní vody, poklesu plicního zkratu a zlepšení oxygenace
-Cíle PEEPu
- Prevence kolapsu provzdušněných alveolů
- zlepšení oxygenace (to pomůže snížit FiO2 a vyhnout se toxicitě O2 při vysoké
koncentraci
- kladné ovlivnění homogenity distribuce ventilace (při CHOPN) – snížení
dechové práce, usnadnění inspiria
Invazivní UPV
Orotracheální intubace
Tracheostomie
řízená ventilace - tlakově nebo objemově limitovaná s časovým cyklováním
Základní nastavení ventilátoru:
-dechový objem (VT)
-dechová frekvence
-poměr inspiria a expiria (I:E) – nejčastěji 1:2
-inspirační průtok
-inspirační prodleva
-koncentrace O2 ve vdechovaném vzduchu (FiO) – tak aby SpO2 nad 95% =
0,4 – 1 (je závislá na krevních plynech – ABR – astrup, ETCO2,tenze CO2,
PaCO2)
-špičkový inspirační tlak (u PCV)
-hodnota PEEP (nejčastěji 4 – 8 cm H2O
Komplikace UPV
- při zajišťování dýchacích cest (poranění, hypoxie,…)
- z nadměrného nebo nedostatečného zvlhčování či ohřátí vzduchu
- působením toxických dávek O2
- infekční komplikace
- vlastní plicní komplikace v důsledku ventilace pozitivním přetlakem
-barotrauma, volutrauma, atelekttrauma, biotrauauma - ARDS
- mimoplicní komplikace ventilace pozitivním přetlakem
-kardiovaskulární, renální, jaterní a GIT, poruchy ABR
- komplikace v důsledku upoutání na lůžko (prevencí je dobrá
ošetřovatelská péče)
- dekubity, poranění, infekce, osychání rohovky a sliznic,…..
Kyslíková léčba
- Zvýšit obsah O2 ve vdechované směsi a tím i
arteriální krvi a zvýšit nabídku O2 tkáním
- Při spontánní nebo umělé plicní ventilaci
- Obecná indikace:
-bezprostřední pooperační a poúrazové období
-srdeční selhání a IM (edém plic)
-Bronchospasmus
-šokový stav
-zvýšené metabolické nároky( popáleniny, polytrauma)
- těžké anemie
-otrava CO
-resuscitace, respirační nedostatečnost
Toxicita O2
- Bezpečná hranice FiO2 0,6 (60%), u novorozenců
0,4 (40%)
- Vede k útlumu buněčných ox. enzymatických
systémů, dilatují se cévy v plicích,
vasokonstrikce v mozku a ledvinách
- Retrolentární fibroplasie u novorozenců, plicní
fibrodysplasie
- U dospělých zmatenost, křeče, tvorba atelektáz
inhalace zvýšených koncentrací co nejkratší dobu
Hyperbaroxická oxygenoterapie
- Podání O2 za přetlaku – principem zvýšení obsahu
O2 rozpuštěného v plasmě.
- Dalším účinkem je zmenšení bublinek volného
plynu (využití při kesonově nemoci, plynové
embolii – malé bublinky se dostanou periferněji a
zmenší rozsah ischemického ložiska.
Indikace hyperbaroxie
- Otrava CO
- Kesonová nemoc a plynová embolie
- Anaerobní infekce
- Ohrožené štěpy a laloky
- Prevence osteoradionekrosy
- Kontraindikace: viróza, sinusitidy, bolesti zubů,
epilepsie, neprůchodnost Eustachovy trubice
Weaning
Předpoklady pro odpojení pacienta od ventilátoru
- systémová stabilita (bez závažných orgánových dysfunkcí)
- dobrá oxygenační funkce plic
- adekvátní svalová síla
- plné vědomí
- dobrá ABR
- bez febrilních stavů
- dobrá psychika (nezávislost na ventilátoru)
- uspokojivý stav výživy
- možnost RHC (dechové i celkové) – pomůcky: válec,balon,…
Způsoby weaningu
-při ventilaci pod 24 hod. může být N přepojen na spontánní
dýchání ihned
- odpojování na krátké intervaly od ventilátoru na tracheální
rourku T-spojka (možnost nastavení FiO2) – značné změny tlaku
- CPAP (režim s maskou) nebo PEEP
- SIMV (odvykací režim s tlakovou podporou a kontinuálním přetlakem v DC)
-Postupně se snižuje frekvence zástupových dechů …
- poloha v polosedě nebo v křesle
- schopnost odkašlat, polykat a udržet průchodnost DC
Neinvazivní ventilace
NPPV – neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem
- zvyšuje funkční reziduální kapacitu plic
- zlepšuje oxygenaci a výměnu plynů
- snižuje dechovou práci
- snižuje riziko infekce , traumat dýchacích cest, nutnost
analgosedace,…
Další výhody
- možnost polykání a přijmu per. os
- verbální komunikace
- možnost účinného kašle
- snazší imobilizace
- povrchnější sedace
- redukce incidence pneumonie
Další možnosti podpory ventilace
Polomaska
Kyslíkové brýle
Zvlhčovače vzduchu a kyslíku
Nebulizátory
Kyslíkové helmy
apod.