Z VĚREČN ZPR VA Geriatrick· zdravotnÌ pÈče - Samba

Transkript

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA
O řešení grantu interní grantové agentury ministerstva
zdravotnictví
Registrační číslo: 3541-3 OK:13
Název grantu:
Ekonomická sociomedicínská východiska tvorby zdravotní
politiky v oblasti geriatrické zdravotní péče
I.
Geriatrická zdravotní péče
Doba řešení 1996 - 1998
Obsah
ZdravotnÌ politika a problÈmy zdravotnÌ pÈËe o staröÌ populaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Petr H·va, ZdenÏk Kalvach
äiröÌ aspekty zdravotnÏ soci·lnÌ politiky v˘Ëi senior˘m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ZdenÏk Kalvach
Lze vÏ¯it demografickÈmu p¯edvÌd·nÌ budoucnosti?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Ladislav Rabuöic
Ve¯ejn˝ z·jem a st·rnutÌ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Miroslav Purkr·bek
»Ìm jsme povinov·ni star˝m lidem? Priority v rozdÏlov·nÌ zdravotnick˝ch a soci·lnÌch zdroj˘. . . . . . . 30
Daniel Callahan, Ruud ter Meulen, Eva Topinkov·
ZdravotnictvÌ a ve¯ejn· ekonomie:
z·kladnÌ pojmy, kritÈria a n·stroje pro tvorbu a fungov·nÌ efektivnÌho systÈmu zdravotnictvÌ . . . . . . . . 37
Rochdi Goulli
Vztah soci·lnÌho st·tu (Ñwelfare stateì) ke staröÌ populaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Miriam Kotrusov·
HodnocenÌ pot¯eb zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËe u staröÌ populace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Eva Topinkov·
ZdravotnÌ a soci·lnÌ charakteristiky,
pot¯eba a spot¯eba zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËe u osob nad 60 let vÏku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Sylvie Voûehov·, Helena Zav·zalov·
Moûnosti sledov·nÌ spot¯eby lÈËiv u staröÌ generace v »R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Lenka Pr·zdnovcov·, Jan Solich
Implantace kardiostimul·tor˘ Porovn·nÌ n·klad˘ mezi okresy »R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
LubomÌr Dvo¯·Ëek
HodnocenÌ v˝sledk˘ zdravotnÌ pÈËe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Pavel HroboÚ
Anal˝za efektivity LDN: vyuûitÌ data envelopment analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Martin Dlouh˝
K v˝zkumu zdravotnÏ soci·lnÌ problematiky star˝ch obËan˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Miroslav Purkr·bek
ZdravotnÌ politika a problÈmy
zdravotnÌ pÈËe o staröÌ populaci
Petr H·va, ZdenÏk Kalvach, LubomÌr KruûÌk
1.
2.
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
4.
5.
5.1
6.
6.1
7.
B.
D˘vody n·vrhu v˝zkumnÈho tÈmatu
CÌle v˝zkumu
ZdravotnÌ politika v paradigmatu
ve¯ejnÈ politiky
Ve¯ejn· politika jako obor
P¯Ìstupy ke studiu ve¯ejnÈ politiky
Ve¯ejn· politika jako proces
AktÈ¯i a instituce
Teoretick˝ r·mec pro anal˝zu
politick˝ch a ekonomick˝ch faktor˘
RozhodovacÌ proces
Teorie rozhodov·n, modely
rozhodov·nÌ
P¯Ìstup k anal˝ze zdravotnÌ
politiky v »R
KoncepËnÌ v˝chodiska
a legislativnÌ ¯eöenÌ
ProblÈmy spojenÈ se zdravotnÌ pÈËÌ
o staröÌ populaci
Literatura
1. D˘vody n·vrhu v˝zkumnÈho tÈmatu
N·vrh na tento v˝zkumn˝ grant byl koncipov·n v dobÏ, kdy se tvorba zdravotnÌ
politiky v »R po roce 1992 orientovala
na zjednoduöen· v˝chodiska a na nÏ navazujÌcÌ spÌöe deduktivnÌ postupy. TÈmÏ¯
nevyvratiteln˝mi tvrzenÌmi se staly p¯edstavy, ûe trh vy¯eöÌ problÈmy ve zdravotnictvÌ, vlastnictvÌ bude jedin˝m ˙Ëinn˝m
motivem k efektivnÌmu provozov·ni zdravotnick˝ch sluûeb apod. Ruku v ruce
s tÏmito liber·lnÌmi p¯Ìstupy kr·Ëela realita
odmÌt·nÌ pot¯ebnosti empirick˝ch p¯Ìstup˘. V pr˘bÏhu prvnÌ poloviny 90. let
tak bylo ve zdravotnictvÌ k dispozici st·le
mÈnÏ informacÌ o probÌhajÌcÌch zmÏn·ch
a jejich efektech. SystÈm sbÏru a zpracov·nÌ dat o n·kladech a v˝stupech
(Aplikace) zdravotnick˝ch sluûeb byl poË·tkem 90. let zruöen. V r·mci p¯Ìpravy
privatizaËnÌch projekt˘ se silnÏ prosazovala tendence nezve¯ejÚovat ˙daje o jednotliv˝ch zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌch. Ze zdravotnickÈ statistiky postupnÏ vymizela ¯ada
pot¯ebn˝ch ˙daj˘ na ˙rovni subjekt˘,
poskytujÌcÌch zdravotnickÈ sluûby. Na p¯elomu let 1992-93 byl zruöen ⁄stav soci·lnÌho lÈka¯stvÌ a organizace zdravotnictvÌ,
kter˝ byl resortnÌ institucion·lnÌ z·kladnou
pro v˝zkum zdravotnick˝ch sluûeb a pÈËe
o zdravÌ. Tvorba zdravotnÌ politiky, kter·
p¯estala vych·zet z nutn˝ch empirick˝ch
poznatk˘ se st·vala st·le mÈnÏ efektivnÌ
a neschopnou reagovat na nar˘stajÌcÌ
mnoûstvÌ problÈm˘ (é·Ëek, 1997; H·va,
KruûÌk, 19951). Na tento okruh v˝chozÌch
problÈm˘ se snaûÌme reagovat ve vstupnÌch studiÌch grantu v oblastech
(1) ve¯ejnÈ/zdravotnÌ politiky (2) ve¯ejnÈho z·jmu a st·rnutÌ a (3) zdravotnictvÌ
a ve¯ejn· ekonomie.
Volba oblasti zdravotnÌ pÈËe o staröÌ populaci byla v dobÏ formulace tohoto grantu
zcela ˙ËelovÏ zamÏ¯ena mimo subjekty,
kterÈ se zab˝valy do sebe uzav¯en˝mi privatizaËnÌmi projekty a konkurenËnÌmi strategiemi. Ochota tÏchto na privatizaci
zamÏ¯en˝ch subjekt˘ ke sdÏlov·nÌ ˙daj˘
klesla prakticky na nulu. Vyöli jsme z p¯edpokladu, ûe v tradiËnÏ opomÌjenÈ oblasti
zdravotnÌ pÈËe o staröÌ populaci, nebude
probÌhat "privatizaËnÌ horeËka" a bude tak
moûnÈ pracovat v p¯ijatelnÏjöÌch podmÌnk·ch, p¯iËemû bude moûnÈ vÏnovat
se obecnÏ platn˝m problÈm˘m s hlavnÌm
koneËn˝m cÌlem, kter˝ jsme mÏli na z¯eteli,
tj. upozornit na moûnosti a uûiteËnost vyuûitÌ teoretick˝ch, empirick˝ch a srovn·vacÌch p¯Ìstup˘ pro tvorbu zdravotnÌ politiky.
2. CÌle v˝zkumu
CÌle v˝zkumu byly orientov·ny vedle
z·mÏru analytickÈ podpory rozhodovacÌ
ho procesu na centr·lnÌ ˙rovni takÈ
na lok·lnÌ realizaci zdravotnÌ politiky,
tj. na p¯ehled o existujÌcÌch n·strojÌch
a technik·ch, pouûiteln˝ch z hlediska
zdravotnÌch pojiöùoven a st·tnÌ spr·vy
na ˙rovni okresu. Geriatrick· zdravotnÌ
pÈËe je ¯eöiteli grantu na z·kladÏ mezin·rodnÌho srovn·ni demografick˝ch a dalöÌch v˝vojov˝ch trend˘ v »R vnÌm·na jako
jedna ze z·vaûn˝ch oblastÌ naöeho zdravotnictvi. CÌle (1.-7.) uvedenÈho v˝zkumnÈho grantu jsou struËnÏ shrnuty
v n·sledujÌcÌm p¯ehledu.
Takto pomÏrnÏ öiroce pojat˝ p¯Ìstup
s sebou nese nev˝hodu, ûe se nelze vÏnovat vöemu do pot¯ebn˝ch podrobnostÌ.
NaöÌm z·mÏrem je vöak zd˘raznÏnÌ pohledu na vÏt¯Ì spektrum vz·jemn˝ch vztah˘,
spÌöe tedy jde o syntetizujÌcÌ pohled
na moûn· v˝chodiska tvorby zdravotnÌ
politiky v tÈto oblasti -na moûnÈ inspirativnÌ zdroje pro tvorbu alternativ dalöÌch p¯Ìstup˘. Anal˝za dosavadnÌ tvorby a realizace zdravotnÌ politiky v oblasti geriatrickÈ
zdravotnÌ pÈËe a sociologick˝ v˝zkum
naöich dom·cÌch aktÈr˘ by n·m mÏly
umoûnit hlavnÏ jakousi inventarizaci problÈm˘. AnalytickÈ p¯Ìstupy v oblasti spot¯eby a n·klad˘ zdravotnick˝ch sluûeb
odhalily bariÈry dostupnosti ˙daj˘ v tÈto
oblasti a vedle zjiötÏn˝ch ˙daj˘ je tak
lze vyuûÌt takÈ pro p¯ehodnocenÌ nÏkter˝ch naöich dosavadnÌch pohled˘
na st·vajÌcÌ zp˘soby sbÏru a zpracov·nÌ dat.
P¯Ìprava sbÏru dat o spot¯ebÏ zdravotnick˝ch sluûeb vedla k pot¯ebÏ podrobnÏjöÌ
formulace v˝zkumnÈho r·mce, kter˝ zd˘razÚuje vz·jemnou posloupnost mezi
pot¯ebou-popt·vkou-spot¯ebou a nabÌdkou zdravotnick˝ch sluûeb a diskutuje
nÏkterÈ faktory, kterÈ majÌ vliv na spot¯ebu
zdravotnick˝ch sluûeb, HlavnÌm motivem
za tÌmto p¯Ìstupem je pochopiteln· snaha
o zd˘raznÏnÌ moûn˝ch zp˘sob˘, jak ovlivnit spot¯ebu zdravotnick˝ch sluûeb v sou3
ladu s probÌhajÌcÌmi demografick˝mi
zmÏnami a tÌm tedy i s rostoucÌ pot¯ebou
zdravotnick˝ch sluûeb.
Tab.
ekonomick˝ch
Tab. 11 CÌle
CÌle v˝zkumu ekonomick˝ch
aa sociomedÌcnsk˝ch
v˝chodisek tvorby
tvorby
sociomedÌcnsk˝ch v˝chodisek
zdravotnÌ
oblasti geriatrickÈ
geriatrickÈ
zdravotnÌ politiky
politiky v oblasti
zdravotnÌ
zdravotnÌ pÈËe
pÈËe
1.1.Mezin·rodni
anal˝zasystÈm˘
systÈm˘
Mezin·rodni srovn·vacÌ
srovn·vacÌ anal˝za
poskytov·n
geriatrickÈ
poskytov·n aa financov·nÌ
financov·nÌ geriatrickÈ
zdravotnÌ
problÈm˘vybran˝ch
vybran˝ch
zdravotnÌpÈËe
pÈËe aa ¯eöenÌ problÈm˘
st·t˘
politiky (Kanada,
(Kanada,
st·t˘ p¯Ì
p¯Ì tvorbÏ
tvorbÏ zdravotnÌ
zdravotnÌ politiky
USA,
UK, SRN)
SRN)
USA,Japonsko,
Japonsko, Holandsko,
Holandsko, UK,
2.2. Anal˝za
realizace zdravotnÌ
zdravotnÌ
Anal˝za tvorby
tvorby a realizace
politiky
zdravotnÌ
politiky vv oblasti
geriatrickÈ zdravotnÌ
pÈËe
-1995.
pÈËevv»R
»R vv obdobÌ
obdobÌ 1980 -1995.
3.3. Anal˝za
(poskytnutÈ zdravotzdravotAnal˝za spot¯eby
spot¯eby (poskytnutÈ
nini pÈËe),
n·klad˘ na
na geriatricgeriatricpÈËe), pot¯eby
pot¯eby a n·klad˘
kou
letech 19901990kou zdravotnÌ
zdravotnÌ pÈËi
pÈËi v »R vv letech
1995
metodiky sbÏru
sbÏru
1995 se
se zamÏ¯enÌm
zamÏ¯enÌm na metodiky
aazpracov·ni
zpracov·ni ˙daj˘.
˙daj˘.
4.4.Vypracov·nÌ
chybÏjÌcÌch metometoVypracov·nÌ n·vrhu chybÏjÌcÌch
dik
˙daj˘ oo n·kladech
n·kladech
diksbÏru
sbÏru aa zpracov·ni
zpracov·ni ˙daj˘
na
pÈËi pro
pro rozhorozhona geriatrickou
geriatrickou zdravotnÌ pÈËi
dovacÌ
dovacÌ praxi
praxi st·tnÌ
st·tnÌ spr·vy.
5.5. Sociologick˝
n·zor˘ vybravybraSociologick˝ v˝zkum n·zor˘
n˝ch
lÈka¯i
n˝ch aktÈr˘
aktÈr˘ (pacienti/pojiötÏnci,
(pacienti/pojiötÏnci, lÈka¯i
aa dalöÌ
zdravotnÌ pÈËe,
pÈËe,
dalöÌ poskytovatelÈ
poskytovatelÈ zdravotnÌ
pojiöùovny,
politiky) zzhlehlepojiöùovny, tv˘rci
tv˘rci zdravotnÌ politiky)
diska
zdravotnÌ politiky
politiky
diska tvorby
tvorby aa realizace
realizace zdravotnÌ
vvoblasti
pÈËe.
geriatrickÈ zdravotnÌ
zdravotnÌ pÈËe.
6.6.V˝bÏrov˝
dosaûen˝ch v˝sledk˘
v˝sledk˘
V˝bÏrov˝ v˝zkum
v˝zkum dosaûen˝ch
poskytovanÈ
pÈËe uu staröÌ
staröÌ popupopuposkytovanÈ zdravotnÌ
zdravotnÌ pÈËe
lace.
pacient˘.
lace.äet¯enÌ
äet¯enÌ uu poskytovatel˘
poskytovatel˘ aa pacient˘.
7.7.Vypracov·ni
ovÏ¯enÌ jednojednoVypracov·ni aa praktickÈ
praktickÈ ovÏ¯enÌ
duch˝ch
hodnocenÌpot¯eby
pot¯eby
duch˝ch ukazatel˘
ukazatel˘ pro
pro hodnocenÌ
geriatrickÈ
hlediska tv˘rtv˘rgeriatrickÈ zdravotnÌ
zdravotnÌ pÈËe
pÈËe zz hlediska
c˘
pl·tc˘ aa poskytovaposkytovac˘ zdravotnÌ
zdravotnÌ politiky,
politiky, pl·tc˘
tel˘
tel˘zdravotnÌ
zdravotnÌ pÈËe.
pÈËe.
Problematika pot¯eby zdravotnick˝ch
sluûeb je analyzov·na jen Ë·steËnÏ s vyuûitÌm nÏkter˝ch spÌöe populaËnÏ orientovan˝ch p¯Ìstup˘. HodnocenÌ pot¯eby
na individu·lnÌ ˙rovni byla vÏnov·na
pomÏrnÏ podrobn· studie TopinkovÈ
a Neuwirta ( Topinkov·, Neuwirt 1996)
3. ZdravotnÌ politika v paradigmatu
ve¯ejnÈ politiky
Pro vz·jemnou komunikaci nejen mezi
¯eöiteli tohoto grantu, ale obecnÏ pro
vöechny aktÈry tvorby a realizace zdravotnÌ politiky pociùujeme v tÈto ˙vodnÌ studii
pot¯ebu urËitÈho teoretickÈho a konceptu·lnÌho pohledu na samotn˝ proces tvorby
a realizace zdravotnÌ politiky. »esk· spo-
leËnost se ocitla poË·tkem 90. let v nov˝ch
podmÌnk·ch rozvoje demokracie, kter·
je vöak velmi nerovnomÏrnÏ vyuûÌv·na
z˙ËastnÏn˝mi aktÈry, coû snadno vedlo
k vytvo¯enÌ obrovsk˝ch p¯ÌleûitostÌ pro
r˘znÈ z·jmovÈ skupiny. Na jejich aktivity
pak spoleËnost nezareagovala dostateËnÏ
pruûnÏ a utrpÏla tak citelnÈ ztr·ty snÌûenÌm celospoleËenskÈho uûitku v rozporu
s oËek·v·nÌmi na poË·tku uskuteËÚovan˝ch zmÏn. ZdravotnÌ politika je jen jednou z ve¯ejn˝ch politik, tj. jak˝chsi n·stroj˘, kterÈ se v demokratickÈ spoleËnosti
v pr˘bÏhu jejÌho v˝voje vytvo¯ily pro ¯eöenÌ spoleËensk˝ch problÈm˘. CÌlem tÈto
˙vodnÌ Ë·sti je tedy snaha o bliûöÌ pochopenÌ r˘zn˝ch krok˘ politickÈho procesu,
pochopenÌ role a v˝znamu aktÈr˘ a institucÌ ve ve¯ejnÈ politice. V souËasnÈ dobÏ
jsme svÏdky st·le vÌce se rozvÌjejÌcÌ diskuse o pot¯ebÏ p¯ehodnocov·nÌ a empirickÈho ovÏ¯ov·nÌ teoretick˝ch v˝chodisek
spoleËensk˝ch zmÏn, ale zejmÈna nar˘stajÌcÌho ocenÏnÌ v˝znamu institucÌ ve¯ejnÈ
politiky (MlËoch 1999, Pot˘Ëek, 1971).
3.1 Ve¯ejn· politika jako obor
Ve¯ejnÈ politika (public policy, jako relativnÏ nov˝ obor, datuje svÈ poË·tky
do obdobÌ po druhÈ svÏtovÈ v·lce. V p¯edch·zejÌcÌch politologick˝ch nebo pr·vnicky zamÏ¯en˝ch p¯Ìstupech studia politickÈho dÏni preferovaly normativnÌ nebo
mor·lnÌ p¯Ìstupy, Ëi form·lnÌ popis Ëinnosti st·tnÌch institucÌ a hlediska boje o moc.
ä1o o ot·zky, t˝kajÌcÌ se podstaty spoleËnosti, role st·tu, pr·va a odpovÏdnosti
obËan˘ a st·tu. Mezi politickou realitou
a politologick˝mi p¯Ìstupy (st¯et z·jm˘
a boj o moc) ve zkoum·nÌ politiky vznikla
urËit· mezera, vyûadujÌcÌ si vznik novÈho
p¯Ìstupu anal˝zy politik, zaloûen˝ vÌce
na empirick˝ch p¯Ìstupech. V˝voj v tÈto
oblasti byl "nepochybnÏ do znaËnÈ mÌry
urychlen praktick˝mi pot¯ebami v obdobÌ
2. svÏtovÈ v·lky a napjatou pov·leËnou
situacÌ. Tento tlak p¯edstavoval zcela novÈ
poûadavky na efektivnÌ tvorbu politik.
Se vznikem mezin·rodnÌch
institucÌ
(zmÏny mezin·rodnÌ situace - dekolonizace, pov·leËn· rekonstrukce), vznikla
pot¯eba zb˝vat se ot·zkami spravedlnosti,
ekvity a ¯eöenÌ ot·zek soci·lnÌho, ekonomickÈho a politickÈho v˝voje. UrËitou
v˝vojovou p¯Ìleûitost p¯edstavoval meziv·leËn˝ v˝voj spoleËensk˝ch vÏd, kterÈ
se pouûitÌm kvantitativnÌch p¯Ìstup˘ p¯iblÌûily exaktnÏjöÌm metod·m p¯ÌrodnÌch vÏd
a staly se pro ve¯ejnou politiku nepostradateln˝rn v˝chodiskem (Howlett, Ramesh,
1995; Lasswell, 1951).
Ve¯ejn· politika je samostatn˝m oborem
vysokoökolskÈho studia vedle ve¯ejnÈ
spr·vy nebo politologie. Na rozdÌl od uveden˝ch obor˘ je pro ve¯ejnou politiku
charakteristick˝ multidisciplin·rnÌ p¯Ìstup
(ve¯ejn· politika, spr·vnÌ pr·vo, sociologie, ve¯ejn· ekonomie, ve¯ejn· spr·va,
politologie), vyuûitÌ r˘zn˝ch analytick˝ch
a v˝zkumn˝ch metod (anal˝za a tvorba
politik, statistika, anal˝za dat v˝zkumnÈ
metody). Vedle teoretick˝ch z·klad˘
a dovednostÌ se zpracov·nÌm dat se stu-
denti zamÏ¯ujÌ bÏhem svÈho studia
na nÏkterou z konkrÈtnÌch oblastÌ nebo
politik (soci·lnÌ, bytov·, rodinn·, zdravotnÌ, ûivotnÌ prost¯edÌ obrana st·tu,
kriminalita, atd.). Pro ve¯ejnou politiku
je charakteristick˝m rysem jejÌ zamÏ¯enÌ
na empirickou anal˝zu proces˘ tvorby
a realizace politik, a to jak z hlediska anal˝zy tÏchto proces˘, tak takÈ pro pot¯eby tvorby politiky (Parsons, 1995, Pot˘Ëek, 1994).
3.2 P¯Ìstupy ke studiu ve¯ejnÈ politiky
JednÌm z moûn˝ch pohled˘ na proces
ve¯ejnÈ politiky (tj. na tvorbu a realizaci
ve¯ejnÈ politiky) je urËit· analogie s cyklick˝mi procesy tak jak je zn·me z oblasti
p¯ÌrodnÌch vÏd (Eigen, 1979). Jde nap¯.
o ûivÈ systÈmy, kde jsou n·m zn·my
na molekul·rnÌ ˙rovni r˘znÈ ¯etÏzce nebo
cykly chemick˝ch reakcÌ vz·jemnÏ propojenÈ, s Ëetn˝mi zpÏtn˝mi vazbami
a r˘zn˝mi typy regulacÌ jako urËit˝ hypercyklus, tj. soustava na sebe navazujÌcÌch
cyklick˝ch proces˘. NÏkterÈ tyto
cykly/procesy majÌ charakter podp˘rn˝
a udrûovacÌ jinÈ p¯edstavujÌ v˝vojovou
moûnost (molekuly nukleov˝ch kyselin
se zakÛdovanou genetickou informacÌ).
»etnÈ cykly, souvisejÌcÌ s rozmnoûov·nÌm,
umoûÚujÌ v˝voj ûiv˝ch systÈm˘ - vÌce
jak 50 % informaËnÌ kapacity nukleov˝ch
kyselin sloûitÏjöÌho ûivÈho organismu p¯edstavuje "rezervu" pro moûnost dalöÌho v˝voje. ÿada vliv˘ v okolÌ ûiv˝ch systÈm˘
m· rovnÏû charakter urËit˝ch cykl˘, kterÈ
prodÏl·vajÌ v˝voj (jinÈ ûivÈ systÈmy, p¯ÌrodnÌ
podmÌnky danÈ planety, civilizaËnÌ v˝voj),
Uveden· paralela m· sv˘j v˝znam i z hlediska v˝raznÈ sloûitosti ûiv˝ch systÈm˘,
jeû je definov·na poËtem prvk˘ danÈho
systÈmu a d·le pak znaËnou rychlostÌ jednotliv˝ch reakcÌ a proces˘ na molekul·rnÌ
˙rovni a to vöe souËasnÏ. V kr·tk˝ch Ëasov˝ch intervalech pak doch·zÌ k nesËetn˝m
"ud·lostem". P¯esto jsou tyto systÈmy
poznatelnÈ a lze vystopovat z·kladnÌ principy jejich funkce a v˝vojov˝ch moûnostÌ.
Pozn·nÌ ûiv˝ch systÈm˘ na molekul·rnÌ
˙rovni bylo umoûnÏno jejich postupnou
anal˝zou, samoz¯ejmÏ nebylo moûno sledovat vÌce proces˘ souËasnÏ.
Tuto paralelu uv·dÌme aû moûn· do zbyteËn˝ch detail˘, ale ve spoleËensk˝ch
vÏd·ch, konkrÈtnÏ nap¯. v p¯Ìstupech
k anal˝ze ve¯ejn˝ch politik se lze setkat
i s n·zory, ûe tyto procesy jsou ve skuteËnosti velice sloûitÈ a snaha o jejich
dekompozici na urËitÈ podsystÈmy a ËasovÈ se¯azenÌ do cykl˘, neodpovÌd· realitÏ,
kdy ¯ada "ud·lostÌ" probÌh· souËasnÏ.
Na z·kladÏ uvedenÈ analogie s ûiv˝mi
systÈmy a s v˝sledky jejich pozn·nÌ a moûn˝ch metodick˝ch p¯Ìstup˘, spat¯uji jako
jednu ze z·kladnÌch metodik pozn·nÌ
i zde snahu po anal˝ze subsystÈm˘ a jejich
vztah˘ v r˘zn˝ch cyklech. Z obdobnÈho
p¯Ìstupu pro studium ve¯ejnÈ politiky
vych·zejÌ auto¯i Howlett s Ramesh s jimi
citovanÌ p¯edch˘dci v 70. a 80. letech
(Howlett, Ramesh, 1995).
Ve¯ejn· politika je definov·na r˘zn˝mi
zp˘soby, vÌce Ëi mÈnÏ komplexnÏ. P¯es
tyto r˘znÈ rozdÌly panuje zjevn˝ souhlas
v tom, ûe spoleËn˝m v˝chodiskem
ve¯ejn˝ch politik jsou rozhodnutÌ p¯ijat·
ve st·tnÌ spr·vÏ. O nÏco podrobnÏji definuje ve¯ejnou politiku nap¯. Jenkins
(Howlett, Ramesh. 1995:5) jako soubor
vz·jemnÏ prov·zan˝ch rozhodnutÌ p¯ijat˝ch politick˝mi aktÈry nebo skupinami
aktÈr˘ p¯i v˝bÏru cÌl˘ a cest jejich dosaûenÌ v r·mci danÈ situace a realizaËnÌch
moûnostÌ. Nejde zde tedy jen o v˝bÏr
alternativ ale o proces. V praxi se asi
û·dn˝ problÈm ne¯eöÌ jedin˝m rozhodnutÌm, ale jde spÌöe o ¯adu vz·jemnÏ
souvisejÌcÌch rozhodnutÌ.
Anderson obohacuje p¯Ìstup p¯i definov·nÌ
ve¯ejnÈ politiky na v˝chodisko, kter˝m
je nÏjak˝ problÈm, Ëi p¯edmÏt z·jmu.
Anderson rozöi¯uje ve svÈ definici z·jem
o aktÈry ve¯ejnÈ politiky takÈ o r˘znÈ instituce. P¯edevöÌm mu vöak ölo o zd˘raznÏnÌ
existence soci·lnÌch problÈm˘ (Anderson
1984, Feagin, 1997; FriË, 1941).
Tvorba ve¯ejnÈ politiky tedy p¯edstavuje
velmi komplikovan˝ proces, sest·vajÌcÌ
z celÈ ¯ady rozhodnutÌ, interakcÌ jedinc˘
a organizacÌ, modifikovan˝ p¯edchozÌmi
rozhodnutÌmi/politikami (instituce ve¯ejnÈ politiky) a ¯adou dalöÌch faktor˘.
To p¯edstavuje pro analytiky ve¯ejnÈ politiky ¯adu potÌûÌ, kterÈ jsou nÏkdy obch·zeny snahou o zjednoduöenÌ, coû m˘ûe
snadno vÈst k p¯ecenÏnÌ Ëi podcenÏnÌ
urËit˝ch faktor˘.
3.3 Ve¯ejn· politika jako proces
JednÌm ze zp˘sob˘ zjednoduöenÌ ve¯ejnÈ
politiky je rozloûenÌ na jednotlivÈ kroky.
V˝sledkem je pak sekvence krok˘, oznaËovan· jako politick˝ cyklus. Tato idea
byla pouûita Lasswellem (Lasswell, 1956).
UrËitou nev˝hodou Lasswellova p¯Ìstupu
je, ûe se soust¯edil na rozhodovacÌ proces
ve ve¯ejnÈ politice v r·mci omezenÈho
okruhu pracovnÌk˘ st·tnÌ spr·vy, aniû by
se d˘kladnÏji zab˝val faktory, kterÈ toto
rozhodov·ni ovlivÚujÌ, resp. kterÈ ovlivÚujÌ p¯ÌsluönÈ aktÈry.
Laswellova pr·ce se stala v˝chodiskem pro
Brewera (Brewer et a1.,1983), kter˝ ovlivnil
dalöÌ verze politickÈho cyklu, vypracovanÈ
v 70. a 80. letech, zve¯ejnÏnÈ v monografiÌch Jonese (Jones, 1984) a Andersona
(Anderson, 1984).
PoË·teËnÌ f·zÌ politickÈho cyklu (viz tab. 2
prav· polovina - kroky politickÈho cyklu)
je akceptovan· pot¯eba ¯eöenÌ urËitÈho
spoleËenskÈho problÈmu. VÏcn˝ pohled
modelu je zachycen v levÈ polovinÏ
tab. 2., politick˝ pohled v pravÈ polovinÏ.
Tyto pohledy se liöÌ pouze pouûitou
terminologiÌ. Kroky politickÈho cyklu
jsou v praxi na rozdÌl od nepolitickÈho
¯eöenÌ problÈm˘ samoz¯ejmÏ mnohem
sloûitÏjöÌ, neboù vyûadujÌ znaËnÈ mnoûtvÌ interakcÌ.
Rozpozn·nÌ problÈmu (agenda setting)
4
je procesem, kdy se dan˝ spoleËensk˝ problÈm (ve¯ejn˝ z·jem ) st·v· p¯edmÏtem
interakce r˘zn˝ch aktÈr˘, vËetnÏ st·tnÌ
spr·vy. Tvorba politiky spoËÌv· ve vytv·¯enÌ alternativnÌch n·vrh˘ ¯eöenÌ problÈmu
a po nÌ n·sleduje f·ze v˝bÏru ¯eöenÌ (rozhodnutÌ). Implementace danÈ politiky
je jejÌ n·slednou praktickou realizacÌ
s vyuûitÈm celÈ ¯ady vÌce Ëi mÈnÏ form·lnÌch n·stroj˘ (dobrovoln· organizace,
rodina, trh, danÏ a rozpoËty, regulaËnÌ
opat¯enÌ st·tu, ve¯ejn˝ sektor, p¯ÌmÈ
poskytov·nÌ statk˘ st·tem). VyhodnocenÌ
politiky (efekty) m˘ûe b˝t provedeno
st·tem (statistiky, anal˝zy, v˝zkum)
nebo soci·lnÌmi aktÈry (nap¯. pr˘zkum
ve¯ejnÈho mÌnÏnÌ, volby) a je obvykle
vhodn˝m v˝chodiskem pro dalöÌ koncepËnÌ p¯edstavy a ¯eöenÌ.
3.4. AktÈ¯i a instituce
O vz·jemnÈm vztahu a v˝znamu aktÈr˘
a instituci ve ve¯ejnÈ politice se vedou
neust·lÈ diskuse a spory i v naöÌ st·vajÌcÌ
realitÏ . Samoz¯ejmÏ nelze p¯eceÚovat
v˝znam aktÈr˘ nebo institucÌ a jedinÏ vz·jemnÈ prov·zan˝ rozvoj vztah˘ mezi aktÈry i institucemi lze povaûovat za naplnÏnÌ
pot¯ebnÈ kapacity pro ¯eöenÌ spoleËensk˝ch problÈm˘. »eskÈ republice by byl
asi m·lo platn˝ dokonal˝ form·lnÌ institucion·lnÌ r·mec , pokud by nekorespondoval s odpovÌdajÌcÌm obrazem na stranÏ
aktÈr˘, jejich znalostmi, dovednostmi
a hodnotov˝mi p¯Ìstupy.
NÏkterÈ teoretickÈ koncepty spoleËensk˝ch vÏd p¯ikl·dajÌ vÏtöÌ v˝znam aktÈr˘m
- teorie ve¯ejnÈ volby nebo ekonomiky
blahobytu
vych·zejÌ z p¯edpokladu,
ûe jednotlivÌ aktÈ¯i majÌ rozhodujÌcÌ vliv
na tvorbu politiky. Pluralisticky nebo korporativnÏ orientovanÈ teorie oceÚujÌ vÌce
vliv organizovan˝ch skupin. Empirick˝ p¯Ìstup k anal˝ze politiky se nutnÈ musÌ zab˝vat jak aktÈry, tak institucemi. AktÈ¯i
a instituce hrajÌ v politice klÌËovÈ role,
i kdyû v nÏkter˝ch p¯Ìpadech mohou po
urËitou dobu nab˝vat nap¯. aktÈ¯i vÏtöiho
v˝znamu. K takovÈ situaci doölo v »R
poË·tkem 90. let p¯i n·hlÈm deficitu v
institucÌch. V takov˝ch podmÌnk·ch pak
mÏla ¯ada aktÈr˘ tÈmÏ¯ ze dne na den
velice rozs·hlÈ moûnosti vlivu na politickÈ
procesy. NynÌ je spoleËnostÌ akceptov·n
n·zor, ûe n·ö institucion·lnÌ r·mec nenÌ
pro
dalöÌ
v˝voj
dostaËujÌcÌ nebo ûe jeho nedostateËnost je
dokonce zdrojem ¯ady spoleËensk˝ch
problÈm˘.
Vedle z·kladnÌho institucion·lnÌ r·mce,
tj. uspo¯·d·nÌ naöÌ vlastnÌ spoleËnosti
a naöeho st·tu, je st·le ve vÏtöÌm rozsahu
vnÌm·n vliv nadn·rodnÌch institucÌ,
tj. omezujÌcÌch faktor˘ pro jedn·nÌ aktÈra,
kterÈ jsou v˝stupem rozhodovacÌch proces˘ na ˙rovni EU, OSN,
NATO zpod.
KlasifikacÌ aktÈr˘ v
oblasti zdravotnÌ politiky a anal˝zou institucÌ se
z a b ˝ v · m e
v r·mci tohoto grantu v
samostatnÈ
anal˝ze tvorby a realizace
zdravotnÌ
politiky
v oblasti geriatrickÈ
zdravotnÌ pÈËe.
4. Teoretick˝ r·mec pro anal˝zu
politick˝ch a ekonomick˝ch faktor˘
Teoretick· v˝chodiska n·m napom·hajÌ
p¯i (1) rozpozn·v·nÌ relevantnÌch poznatk˘, (2) jejich za¯azenÌ do existujÌcÌho
systÈmu poznatk˘, (3) vysvÏtlenÌ vz·jemn˝ch souvislostÌ, (4) formulacÌ prognÛz
o budoucÌm v˝voji. Soci·lnÏ vÏdeckÈ
pozn·nÌ m· bohuûel spÌöe omezen˝
charakter, spolÈhat se m˘ûe spÌöe
na induktivnÌ neû na deduktivnÌ nebo
exaktnÌ metody. ZamÏ¯enÌm induktivnÌch
p¯Ìstup˘ jsou pak spÌöe skromnÏjöÌ cÌle:
odhalenÌ model˘ jedn·ni s jejich vyuûitÌm
pro formulaci urËit˝ch p¯edpovÏdÌ
(Robejöek, 1998).
TeoretickÈ poznatky ve¯ejnÈ politiky, teorie
rozhodov·nÌ Ëi nÏkterÈ ekonomickÈ analytickÈ n·stroje a teorie lze vyuûÌt pro
pochopenÌ sledovan˝ch spoleËensk˝ch
proces˘, jak˝m je nap¯. tvorba a realizace
zdravotnÌ politiky. P¯i vyuûitÌ r˘zn˝ch
teoretick˝ch r·mc˘ by vöak nemÏlo dojÌt
k p¯ÌliönÈmu vzd·lenÌ se od existujÌcÌ
politickÈ reality a jejÌch aktÈr˘ a institucÌ.
Anal˝za ve¯ejnÈ politiky vych·zÌ z nÏkter˝ch teoretick˝ch koncept˘ (viz tab.3),
existujÌcÌch paradigmat (neoklasickÈ
paradigma, ve¯ejn· volba, neo-institucionalismus, korporativismus, atd).
Velmi p¯ehledn˝ souhrn r˘zn˝ch teoretick˝ch p¯Ìstup˘, zamÏ¯en˝ch na aspekty
moci, racionality ve¯ejnÈ volby institucionalismu, informatiky a psychologie
(ve ve¯ejnÏ-politick˝ch rozhodovacÌch procesech, pod·v· Parsons (Parsons, 1995).
5. RozhodovacÌ proces
Rozhodov·nÌ ve ve¯ejnÈ politice je jednÌm
ze z·kladnÌch krok˘ politickÈho cyklu
a p¯i jeho anal˝ze se lze zab˝vat celou
¯adou vlastnÌch aspekt˘ z hlediska formy
Ëi obsahu. KomplexnÌ problematika rozhodovacÌch proces˘ je p¯edmÏtem studia
celÈ ¯ady obor˘ (politologie, sociologie,
organizaËnÌ teorie, ekonomie, psychologie, management). P¯i anal˝ze rozhodovacÌho procesu lze pak poznatky jednotliv˝ch
disciplÌn
seskupovat
podle
povahy/typu rozhodovacÌho procesu,
tj. na kter˝ aspekt je p¯i studiu kladen
d˘raz (politick· moc, racionalita, ve¯ejn·
volba, institucion·lnÌ p¯Ìstupy, informatika,
psychologie) (Parsons, 1995).
ObecnÏ majÌ rozhodovacÌ procesy dvÏ
z·kladnÌ str·nky, a to (1) vÏcnou/obsahovou a (2) form·lnÏ-logickou (procedur·lnÌ)
(Fotr, 1997:9). Vedle obvyklÈho postupu,
kter˝ se zamÏ¯uje na identifikaci problÈmu, anal˝zu jeho p¯ÌËin, cÌl˘ ¯eöenÌ a hodnocenÌ alternativnÌch ¯eöenÌ a v˝bÏru
jednÈ z nich, je ve ve¯ejnÈ politice form·lnÌ str·nka rozhodov·nÌ rozöÌ¯ena o nÏkterÈ
pr·vnÌ p¯edpisy definujÌcÌ dalöÌ podrobnosti rozhodnutÌ (⁄stava, JednacÌ ¯·d
PoslaneckÈ snÏmovny P»R, organizaËnÌ
¯·dy ministerstev atd.).
5
Jestliûe budeme pohlÌûet na rozhodov·nÌ
p¯i tvorbÏ ve¯ejnÈ politiky nejen pouze
jako na urËitou "Ëernou sk¯ÌÚku" (Easton,
1965) pak n·s budou zajÌmat faktory,
jeû procesy uvnit¯ tÈto sk¯ÌÚky mohou podstatn˝m zp˘sobem ovlivÚovat. Jde nap¯.
o z·jmovÈ skupiny (podnikatelsk˝ sektor
ve¯ejn˝ sektor, sdruûenÌ obËan˘) mÈdia,
kulturu a tradice danÈho st·tu (uzn·van·
paradigmata spoleËensk˝ch vÏd - nap¯.
neoklasickÈ paradigma, ortodoxnÌ Ëi heterodoxni ekonomickÈ p¯Ìstupy), stranickopolitickÈ ideologie (volebnÌ programy),
mezin·rodnÌ vlivy a z·jmy, nadn·rodnÌ
instituce formulujÌcÌ ve¯ejnÈ z·jmy na nadn·rodnÌ ˙rovni (OSN, EU, NATO). Z hlediska v˝zkumu n·s bude zajÌmat, jak efek-
tivnÏ komunikujÌ aktÈ¯i vlivu s aktÈry
tvorby/p¯Ìpravy ve¯ejnÏ politiky.
Analytici rozhodovacÌch proces˘ ve ve¯ejnÈ politice vÏnovali pozornost model˘m,
vypracovan˝m pro oblast ve¯ejnÈ spr·vy
nebo podnikatelsk˝ch organizacÌ. V polovinÏ 60, let se debaty o rozhodovacÌch
procesech ve ve¯ejnÈm sektoru soust¯edily
na inkrement·lnÌ a racion·lnÌ model.
Racion·lnÌ model vych·zel spÌöe z normativnÌho p¯Ìstupu, zatÌmco inkrement·lnÌ
model se snaûÌ p¯iblÌûit realitÏ.
V 70. letech doölo ke snah·m o urËitou
syntÈzu tÏchto dvou p¯Ìstup˘. Byl vöak
takÈ vytvo¯en tzv. " carbage can" model
(March,
Olsen,
1976:26).
March
s Olsenem se snaûili popsat ve svÈ knize,
6
jak se organizace vyrovn·vajÌ s nejednoznaËnostmi - cÌle jsou nejasnÈ, technologiÌm
je obtÌûnÈ porozumÏt, historii se neda¯Ì
interpretovat. VÏtöina vybran˝ch p¯Ìpadov˝ch studiÌ byla vyuûita ze ökolstvÌ.
PoË·tkem 80. let bylo hled·no v˝chodisko
z ustrnuvöÌch debat mezi "racionalisty"
a "inkrementalisty" ve snaze o pochopenÌ
r˘zn˝ch faktor˘, kterÈ p¯evaûuji p¯i uplatnÏnÌ odpovÌdajÌcÌch typ˘ rozhodov·nÌ. jde
o faktory jako napiö (1) poËet ˙ËastnÌka
rozhodov·nÌ, (2) zp˘sob, jak˝m je definov·n p¯Ìsluön˝ problÈm, (3) otev¯enost
Ëi naopak uzav¯enost p¯ÌsluönÈ organizace,
v nÌû k rozhodov·nÌ doch·zÌ (organizaËnÌ
uspo¯·d·nÌ), (4) kvalita dostupn˝ch informacÌ, (5) vymezen˝ Ëas (Forester, 1984). Forester
navrhnul pÏt moûn˝ch styl˘ (strategiÌ) rozho-
dov·nÌ: optimalizace, doËasnÈ v˝chodisko,
konsensus, vyjedn·v·nÌ, konflikt.
K optimalizaci doch·zÌ v p¯ÌpadÏ,
kdy doch·zÌ k uplatnÏni faktor˘, kterÈ
p¯edstavujÌ podmÌnky pro racion·lnÌ rozhodov·nÌ. UplatnÏnÌ dalöÌch styl˘ odvisÌ
od uplatnÏnÌ Ëi spÌöe neuplatnÏnÌ dalöÌch
faktor˘. Konsensus se uplatÚuje p¯i soci·lnÌ odliönosti aktÈr˘ v kombinaci s mÈnÏ
dostupn˝mi informacemi. Vyjedn·v·nÌ
je strategiÌ v p¯ÌpadÏ velkÈho poËtu aktÈr˘,
chybÏjÌcÌch informacÌ a souËasnÏ p¯i ËasovÈm limitu. Tato situace n·m nutnÏ
v naöich souËasn˝ch podmÌnk·ch m˘ûe
silnÏ p¯ipomenout zoufalou snahu dohodovacÌch ¯ÌzenÌ ve zdravotnictvÌ, kdy
se znaËn˝ poËet aktÈr˘, kter˝m chybÌ
pot¯ebnÈ ˙daje o n·kladov˝ch anal˝z·ch
snaûÌ bÏhem nÏkolika hodin dohodnout
na v˝öi ˙hrad poskytovan˝ch sluûeb.
Konsensus a vyjedn·v·nÌ se vyznaËujÌ Ëetn˝mi omezenÌmi organizaËnÌho charakteru s dostupn˝mi informacemi a Ëasem,
ale s poËetn˝mi problÈmy. Foresterovu
snahu o nalezenÌ v˝chodiska z p¯edchozÌch omezujÌcÌch p¯Ìstup˘ lze ch·pat jako
urËitÈ vylepöenÌ racion·lnÌho a inkrement·lnÌho modelu. PozitivnÌ je p¯edevöÌm
snaha vedoucÌ k hled·nÌ determinujÌcÌch
faktor˘ a jejich kombinacÌ ve vztahu k rozhodovacÌmu stylu. Tabulku jejich vz·jemnÈho uspo¯·d·nÌ je samoz¯ejmÏ nutno
vnÌmat s omezenÌmi, vypl˝vajÌcÌmi
ze schematizujÌcÌho pohledu.
5.1 Teorie rozhodov·nÌ,
modely rozhodov·nÌ
Rozhodov·nÌ sehr·v· p¯i tvorbÏ a realizaci
zdravotnÌ politiky jednu z rolÌ,
kter· nepochybnÏ v˝raznÏ ovlivÚuje
v˝sledky zdravotnick˝ch sluûeb. Jde o rozhodnutÌ, jeû sv˝m charakterem spadajÌ
mezi politick· rozhodnutÌ volen˝ch
p¯edstavitel˘ nebo vÏcn· rozhodnutÌ
jmenovan˝ch aktÈr˘ st·nÌ spr·vy Ëi manaûersk· rozhodnutÌ p¯i realizaci zdravotnÌ
politiky v praxi. V˝znam rozhodov·nÌ
se projevuje p¯edevöÌm v jeho vlivu
na budoucÌ pr˘bÏh rozhodovan˝ch
podmÌnek proces˘. P¯ÌpadnÈ chyby
p¯i rozhodov·nÌ se pak st·vajÌ z·sadnÌmi
p¯ÌËinami ne˙spÏchu sledovanÈ politiky.
RozhodovacÌ procesy se vyznaËujÌ dvÏma
str·nkami: (1) vÏcn· Ëi obsahov· a (2) procedur·lnÌ. Tyto procesy jsou ch·p·ny jako
¯eöenÌ rozhodovacÌch problÈm˘, tj. problÈm˘ s vÌce variantami ¯eöenÌ. To, co rozhodovacÌ procesy spojuje je urËit· procedura,
jiû lze rozloûit na jednotlivÈ f·ze rozhodovacÌho procesu (Fotr, 1997):
Teorie rozhodov·nÌ se zab˝v· klasifikacÌ
rozhodovacÌch proces˘ (problÈm˘) z hlediska jejich sloûitostÌ na dob¯e nebo öpatnÏ
strukturovanÈ. Jin˝m kritÈriem pro klasifikaci je rozhodov·nÌ za jistoty, rizika a nejistoty. V z·vislosti na poËtu z˙ËastnÏn˝ch
p¯i rozhodov·nÌ jde o individu·lnÌ nebo
kolektivnÌ (skupinovÈ) rozhodov·nÌ. Podle
poËtu kritÈriÌ pro rozhodov·nÌ lze rozliöovat jedno- Ëi vÌcekriteri·lnÌ rozhodov·nÌ.
P¯i zohlednÏnÌ faktoru Ëasu p¯ich·zÌ
v ˙vahu rozhodov·nÌ jednostupÚovÈ (jednoetapovÈ) nebo vÌcestupÚovÈ (vÌceetapovÈ). Podle ¯ÌdÌcÌ ˙rovnÏ a d·lky ËasovÈho
horizontu, ke kterÈmu se vztahujÌ d˘sledky
variant je rozhodovacÌ procesy moûnÈ Ëlenit na strategickÈ (koncepËnÏ, taktickÈ
a operativnÌ.
RozhodovacÌ procesy p¯i tvorbÏ a realizaci zdravotnÌ politiky p¯edstavujÌ velmi
pestrou ök·lu, ZejmÈna realizace zdravotnÌ politiky p¯i kaûdodennÌm Rozhodov·nÌ
o (1) diagnostice-terapii, (2) ˙hrad·ch
poskytovan˝ch sluûeb je komplikov·na
Ëasto neurËitostÌ. MedicÌna ale prodÏl·v·
v˝voj ke st·le exaktnÏjöÌmu pojetÌ (medicÌna zaloûen· na d˘kazech, mÏ¯enÌ v˝sledk˘ - klinickÈ kontrolovanÈ pokusy a r˘znÈ
dotaznÌky pro pacienty, vyuûitÌ ekonomick˝ch anal˝z) Sloûitost rozhodov·nÌ p¯i
7
tvorbÏ politiky nebo p¯i alokaci finanËnÌch
prost¯edk˘, Ëi stanovenÌ priorit vyûaduje
p¯i rychlÈm v˝voji lÈËebn˝ch a diagnostick˝ch postup˘ podp˘rnÈ n·stroje (hodnocenÌ medicÌnsk˝ch technologiÌ mezin·rodnÌ
spolupr·ce). V˝vojovÈ trendy
v oblasti financovanÌ a ˙hrad zdravotnick˝ch
sluûeb smÏ¯ujÌ takÈ k vÏtöÌmu vyuûÌv·nÌ
aktivnÌch p¯Ìstup˘ (Oxley, MacFarlan, 1995).
6. P¯Ìstup k anal˝ze
zdravotnÌ politiky v »R
Proces tvorby a realizace zdravotnÌ politiky je v tÈto pr·ci nahlÌûen jako neust·le
probÌhajÌcÌ cyklus tvorby-realizace-anal˝zy a opÏtovnÈ tvorby politiky. P¯edmÏtem
anal˝zy tvorby politiky jsou vÏcn· a politick· rozhodnutÌ v nichû jsou hlavnÌ p¯edstavitelÈ tvorby politiky (ministerstva,
vl·da, parlament) ovlivnÏni v demokratickÈm st·tÏ celou ¯adou faktor˘ (z·jmovÈ
skupiny, mÈdia, politick· kultura, atd,).
Rozhodov·nÌ p¯i tvorbÏ ve¯ejnÈ politiky
jsou dvojÌho charakteru. Jde o vÏcn· rozhodnutÌ na ˙rovni ministerstev a vl·dy.
jejich form·lnÌmi v˝stupy jsou pro realizaci politiky. DalöÌ rovinou anal˝zy jsou form·lnÌ v˝stupy tÏchto rozhodnutÌ, tj. r˘znÈ
druhy pr·vnÌch norem a dalöÌch aktivit
(nap¯. programy), kterÈ vytv·¯Ì r·mec
pro realizaci politiky. Realizace politiky
je pro analytick˝ pohled celou ¯adou kaûdodennÌch rozhodnutÌ, pro nÏû zdaleka
nelze pr·vnÌm r·mcem definovat vöechny
podmÌnky. P¯Ìstup jednotliv˝ch aktÈr˘ realizace, nespoËÌv· jen v danÈm obecnÈm
pr·vnÌm r·mci, ale teprve v kaûdodennÌm
procesu rozhodov·nÌ v dalöÌch rovin·ch,
jeû nem˘ûe do detailu pr·vnÌ r·mec
zachytit, doch·zÌ ke klÌËov˝m moment˘m
realizace zdravotnÌ politiky. Lze tak p¯edpokl·dat, ûe i öpatn· pr·vnÌ norma m˘ûe
b˝t v praxi vyuûita k ˙spÏönÈ realizaci
politiky, stejnÏ jako naopak obecnÏ dostaËujicÌ pr·vnÌ norma nemusÌ b˝t v praxi
naplnÏna a dokonce se m˘ûe st·t, ûe ¯ada
legislativnÌch ustanovenÌ je v praxi nedodrûov·na, Ëi nevyuûÌv·na. Proto je nutno
p¯i implementaci novÈ politiky poËÌat takÈ
s Ëasov˝mi zpoûdÏnÌmi, kter· jsou zejmÈna
podmÌnÏna (ne)p¯ipravenostÌ, zainteresovanostÌ aktÈr˘ realizace na zam˝ölenÈ zmÏny.
V ËeskÈ literatu¯e n·m zatÌm bohuûel
chybÌ systematick· anal˝za jednotliv˝ch
ve¯ejn˝ch politik z hlediska jejich historickÈho v˝voje, srovnateln· nap¯. se zahraniËnÌmi p¯Ìstupy (Savage, Atkinson,
Robins, 1994, B˙tora, 1997, Kavanagh,
1990). Samoz¯ejmÏ p¯i v˝chozÌm öiröÌm
pohledu nem˘ûeme vynechat ˙roveÚ celÈho st·tu (hospod·¯skÈho v˝voje, finanËnÌch zdroj˘, "glob·lnÌ ˙roveÚ st·tu").
V tab. 6 jsou uvedeny nÏkterÈ dimenze
anal˝zy tvorby a realizace ve¯ejnÈ politiky,
jimiû se d·le zab˝v·me. P¯ÌËiny problÈm˘
danÈ zdravotnÌ politiky mohou vznikat jak
p¯i tvorbÏ, tak realizaci politiky a jejich
nerozpozn·nÌ. ChybnÈ lokalizov·ni
jednotliv˝ch krok˘ politickÈho procesu
do nespr·vnÈ etapy celÈho procesu
pak zbyteËnÏ vede k nejasnostem v odpo-
vÏdnosti jednotliv˝ch aktÈr˘, p¯ÌpadnÏ
v hled·nÌ p¯ÌËiny problÈm˘ obvykle
u "toho druhÈho" a nikoliv u sebe.
ZdravotnÌ politika v »R po roce 1989 sk˝t·
nÏkolik p¯Ìklad˘ takov˝ch nedorozumÏnÌ.
JednotlivÈ dimenze tvorby a realizace
zdravotnÌ politiky lze sledovat do r˘zn˝ch
podrobnostÌ (hloubky) poËÌnaje od obsahovÈ anal˝zy p¯ijat˝ch pr·vnÌch p¯edpis˘
k jejich vÏcn˝m v˝chodisk˘m, anal˝ze
vlivu z·jmov˝ch skupin, uplatnÏni
r˘zn˝ch etick˝ch princip˘ nebo obecn˝ch
formulacÌ v ˙stavÏ danÈho st·tu, atd. Zde
tedy nach·zejÌ uplatnÏnÌ objektivnÌ anal˝zy, vyuûÌvajÌcÌ ekonomickÈ, sociologickÈ,
etickÈ, pr·vnÌ a politologickÈ p¯Ìstupy.
V neposlednÌ ¯adÏ lze uplatnit p¯i anal˝ze
politiky, srovn·vacÌ p¯Ìstupy z mezin·rodnÌho hlediska, srovn·vat pak r˘znÈ systÈmy nebo jen nÏkterÈ dÌlËÌ problÈmy a zp˘soby jejich ¯eöenÌ, atd. V tÈto pr·ci se snaûÌme vyuûÌt nÏkter˝ch v˝öe uveden˝ch
metodick˝ch p¯Ìstup˘, i kdyû nenÌ moûnÈ
je uplatnit, vzhledem k rozs·hlosti a znaËnÈ obsaûnosti oblasti zdravotnÌ politiky,
v celÈm rozsahu.
Anal˝za tvorby a realizace zdravotnÌ politiky musÌ b˝t vhodn˝m zp˘sobem etapizovan· a zamÏ¯ena na aspekty, kterÈ vÌce
Ëi mÈnÏ korespondujÌ s jednotliv˝mi kroky
politickÈho procesu. Za praktick˝ p¯iklad
n·m poslouûÌ pr˘bÏh tvorby a realizace
zdravotnÌ politiky v »R v obdobÌ 1990-96.
V tomto obdobÌ doölo k pomÏrnÏ rychlÈmu
uplatnÏnÌ transformaËnÌch zmÏn, kterÈ se
projevily v mnoha rovin·ch - anal˝zy, tvorbakoncepcÌ vÏcn˝ch ¯eöenÌ s p¯Ìsluön˝mi
legislativnÌmi v˝stupy, organizaËnÌ zmÏny
systÈmu zdravotnictvÌ a jeho spr·vy,
zmÏny ve financov·ni a poskytov·nÌ zdravotnÌ pÈËe (Tab.7). Takov˝ rozsah a hlavnÏ
rychlost zmÏn s sebou p¯inesly zcela
pochopitelnÏ ¯adu problÈm˘, se kter˝mi
je nutno se n·slednÏ v postransformaËnÌm
obdobÌ vyrovnat. Z·sadnÌ v˝chozÌ p¯Ìstupy
poË·teËnÌho obdobÌ 1990-92 se v porovn·nÌ s obdobÌm po parlamentnÌch volb·ch
v roce 1992 v˝raznÏ odliöujÌ. Pro toto
n·slednÈ obdobÌ je vÌce charakteristickÈ
pouûÌv·nÌ kr·tkodob˝ch v˝chodisek
ve snaze nalÈzt rychl· ¯eöenÌ vznikl˝ch
problÈm˘. NÏkdy vöak ölo spÌöe jen o projevy prosazov·nÌ ˙zk˝ch z·jm˘ a ne
o snahu ¯eöit problÈmy. V oblasti geriatrickÈ zdravotnÌ pÈËe ölo nap¯. o problÈm
"soci·lnÌ
hospitalizace".
P˘vodnÌm
z·jmem bylo zÌskat finanËnÌ prost¯edky
vynakl·danÈ na tzv. soci·lnÌ hospitalizace
a p¯enÈst b¯emeno ˙hrady na rozpoËet
jistÈho resortu (MPSV »R). Tato rychl· ¯eöenÌ vych·zela z jednoduch˝ch princip˘,
zd˘razÚujÌch p¯edevöÌm osobnÌ odpovÏdnost obËana za zdravÌ nebo hled·nÌ
n·stroj˘, jeû by ovlivnily rozsah jeho
popt·vky po zdravotnick˝ch sluûb·ch
(nap¯. spoluplatby). ObdobnÈ p¯Ìstupy byly
obsaûeny ve snaze o zpracov·nÌ vÌce
Ëi mÈnÏ koncepËnÌch dokument˘ MZ »R
a dalöÌch aktÈr˘ v obdobÌ 1992-94 a p¯etrv·vajÌ i v diskusÌch o koncepËnÌch v˝chodiscÌch v roce 1995-96 (citovat).
8
Po celou dobu 1990-96 byl patrn˝ dominantnÌ vliv z·jmov˝ch skupin poskytovatel˘ zdravotnick˝ch sluûeb, distributor˘
a v˝robc˘ lÈËiv. Tyto skupiny vytvo¯ily
ËetnÈ organizace. PrvnÌ skupina organizacÌ je z¯Ìzena podle z·kona Ë. 220/1991 Sb.
Z·kon o komor·ch s p¯enesen˝m v˝konem st·tnÌ spr·vy a druhou skupinu tvo¯Ì
organizace ustanovenÈ podle z·kona
Ë. 83/1991 Sb., tedy dobrovoln· sdruûenÌ
(nap¯. sdruûeni praktick˝ch lÈka¯˘, asociace nemocnic, sdruûenÌ smluvnÌch lÈka¯˘
pojiöùoven, Odborov˝ svaz pracovnÌk˘
ve zdravotnictvÌ, Svaz lÈka¯˘, LOK).
6.1. KoncepËnÌ v˝chodiska
a legislativnÌ ¯eöenÌ
V˝chozÌmi momenty pro transformaci ËeskÈho zdravotnictvÌ po roce 1989 byly
nejen n·zory a z·jmy samotn˝ch aktÈr˘,
ale takÈ nÏkterÈ poznatky mezin·rodnÌch
srovn·vacÌch anal˝z, resp. r˘zn˝ch ZahraniËnÌch expert˘. Tyto modifikujÌcÌ vlivy
se soust¯edily v aktivit·ch Skupiny pro
reformu (SKUPR), jeû se sch·zela
na MZ »R v roce 1990. V˝sledky pr·ce
tÈto skupiny byly nejprve publikov·ny
v kvÏtnu 1990 v broûu¯e N·vrh reformy
pÈËe o zdravÌ. Po parlamentnÌch volb·ch
v roce 1990 nav·zali nÏkte¯Ì pracovnici
SKUPR na p¯edchozÌ aktivity a vypracovali N·vrh novÈho systÈmu zdravotnÌ pÈËe
(N·vrh novÈho systÈmu, 1990), jenû byl
p¯ijat vl·dou »R v prosinci 1990 a stal se
koncepËnÌm v˝chodiskem pro falöi tvorbu
zdravotnÌ politiky. Zde bylo akceptov·no
rozhodnutÌ o volbÏ systÈmu ve¯ejnopr·vnÌho zdravotnÌho pojiötÏnÌ jako z·kladnÌho mechanismu pro financov·ni zdravotnick˝ch sluûeb v CR pro n·sledujÌcÌ
obdobÌ. P¯es doporuËeni zahraniËnÌch
expert˘ k volbÏ uv·ûlivÏjöÌho tempa celÈ
transformace bylo rozhodnuto o rychlÈm
provedeni zmÏny. Z·sadnÌm faktorem
urychleni transformace zdravotnictvÌ oproti nap¯. systÈmu soci·lnÌho zabezpeËenÌ
byla nespokojenost zdravotnÌk˘, kte¯Ì si od
zdravotnÌho pojiötÏnÌ slibovali rychlÈ zlepöenÌ svÈ p¯ÌjmovÈ situace. LegislativnÌ
Ëinnost v roce 1991 byla navÌc urychlena
z podnÏtu Ministerstva financi »R, kterÈ jiû
intenzivnÏ pracovalo na zavedenÌ novÈ
daÚovÈ soustavy a poûadovalo zah·jenÌ
systÈmu zdravotnÌho pojiötÏnÌ jiû od
poË·tku roku 1992, i kdyû financovanÈho
v pr˘bÏhu 1992 jeötÏ ze st·tnÌ rozpoËtu.
7. ProblÈmy spojenÈ se zdravotnÌ
pÈËÌ o staröÌ populaci
Nar˘stajÌcÌ pot¯eba rozsahu zdravotnÌ
pÈËe o vÏkovou populaci nad 60 let
je pociùov·na ve vÏtöinÏ vyspÏl˝ch st·t˘
a vede k rozöÌ¯en˝m poûadavk˘m
na finanËnÌ zdroje (Wiener, 1994, OECD,
1988, 1994, 1996). Diskuse jsou vedeny
nejen o finanËnÌch zdrojÌch, jejich efektivnÌ alokaci, ale takÈ o moûn˝ch organizaËnÌch p¯Ìstupech p¯i poskytov·nÌ samotn˝ch zdravotnick˝ch sluûeb (Choices
in Health Care, 1992; WHO, 1997).
SystÈmy hodnocenÌ pot¯eby geriatrickÈ
zdravotnÌ pÈËe, vyuûÌvajÌcÌ r˘znÈ ukazatele (Leibovici, 1995; Turner, 1995). äÌ¯eji
pojatÈ v˝zkumnÈ aktivity v tÈto oblasti
se zamÏ¯ujÌ na epidemiologickÈ studie lidÌ
se snÌûenou schopnostÌ o sebe, jejich soci·lnÌ podporu a pomoc, jejich ûivotnÌ
podmÌnky a pot¯eby zdravotnÌ pÈËe
(Rodin, 1986; Campbell, 1995; Henwood
1992; Scambler, 1991). Poûadavky
na zdravotnÌ pÈËi vych·zejÌ spÌöe z jejÌ st·vajÌcÌ spot¯eby a nabÌdky a mÈnÏ z anal˝zy
pot¯eby, Snahou program˘ podpory a obnovy zdravÌ je ovlivnÏnÌ determinant pot¯eby
zdravotnÌ pÈËe z hlediska öiröÌho pohledu
(Health and Welfare, 1992, WHO 1987).
Tvorba zdravotnÌ politiky v tÈto oblasti
je postavena vedle objektivnÌch ekonomick˝ch a socio-medicÌnsk˝ch v˝chodisek
p¯ed nutnost etick˝ch rozhodnutÌ
(Callahan, 1987). P¯i demografick˝ch
zmÏn·ch, rozvoji lÈËebn˝ch technologiÌ
a zvyöujÌcÌm se oËek·v·nÌ ze strany
obyvatelstva, doch·zÌ k tlaku na rychlÈ
zvyöov·nÌ v˝daj˘ a k rozporu mezi
popt·vkou a mocnostmi nabÌdky (Choices
in Health Care, 1992). Ve spektru onemocnÏnÌ staröÌ populace hrajÌ dominantnÌ roli
chronickÈ onemocnÏnÌ, kter· se vyvÌjejÌ
postupnÏ bÏhem vÌce let (Kalvach a kol.,
1995, Hazzard 1991). Ve vÏtöinÏ p¯ipad·
lze u tÏchto onemocnÏnÌ kontrolovat
jejich dopady na sobÏstaËnost pacient˘,
p¯ÌpadnÏ lze tÏmto poruch·m p¯edch·zet.
V p¯Ìstupech ke zdravÈmu pr˘bÏhu st·¯Ì
hraje v˝znamnou roli ûivotnÌ styl (nap¯.
fyzickÈ aktivity, stravovacÌ n·vyky) a moûnosti jeho ovlivnÏnÌ v r·mci program˘
podpory a obnovy zdravÌ (Health
and Welfare, 1992). CelkovÏ je patrn· tendence rozpadu velk˝ch rodin. StaröÌ lidÈ
neûijÌ ve spoleËn˝ch dom·cnostech
se sv˝mi dÏtmi a tato v minulosti obvykl·
neform·lnÌ pÈËe ztr·cÌ na v˝znamu.
Aktu·lnÌm ˙kolem pro ¯eöenÌ je stanovenÌ
optim·lnÌho pomÏru zdravotnÌ pÈËe
poskytovanÈ formou dom·cÌ pÈËe nebo
formou dlouhodobÏ institucion·lnÌ pÈËe,
ale takÈ specifickÈ p¯Ìstupy p¯i poskytov·nÌ akutnÌ nemocniËnÌ pÈËe a kontinu·lnÌ
prim·rnÌ pÈËe (Kalvach a kol. 1995;
Bullough
1990,
Hazzard,
1991).
Zkuöenosti ukazujÌ na moûnosti vyuûitÌ
jednoduch˝ch ukazatel˘ pro hodnocenÌ
sobÏstaËnosti a funkËnÌch schopnostÌ
(Applegate, 1990; Bowling, 1991).
V oblasti racion·lnÌho pl·nov·nÌ alokace
prost¯edk˘ v oblasti geriatrickÈ zdravotnÌ
pÈËe je pociùov·na pot¯eba srozumitelnÈ
interpretace vÏdeck˝ch poznatk˘ pro pracovnÌky st·tnÌ spr·vy, samospr·vy
a v oblasti prim·rnÌ pÈËe. Hled·nÌm zp˘sob˘ v dosaûenÌ tÏchto cÌl˘ se zab˝v·
nap¯. SvÏtov· zdravotnick· organizace
(WHO, 1992).
V˝znamnou alternativou pro tv˘rce zdravotnÌ politiky je spolupr·ce s nevl·dnÌmi,
neziskov˝mi organizacemi (Salamon,
1992). Ekonomick˝mi aspekty geriatrickÈ
zdravotnÌ pÈËe se zab˝vajÌ p¯edevöÌm
USA, UK, Kanada, laponsko. Jsou studov·-
ny aspekty efektivity, kvality rozvoje, zainteresovanosti pracovnÌk˘, atd. v r˘zn˝ch
typech organizaci zvaûov·ny prospektivnÌ
systÈmy ˙hrady - case mix (Cameron
1985, Turner 1995, Kobayashi, 1994,
Okamoto, 1992, Ray 19891.
Situace v »R v poslednÌch 5 letech
je poznamen·na nedostaËujÌcÌ prov·zanostÌ mezi soci·lnÌ a zdravotnÌ pÈËi, poddimenzovanou nabÌdkou zdravotnÌ i soci·lnÌ pÈËe v tÈto oblasti, ale takÈ ¯adou
nevy¯eöen˝ch problÈm˘ ve financov·nÌ
a ˙hrad·ch. P¯ÌËinu lze spat¯ovat v neexistujÌcÌ koncepci zdravotnÏ soci·lnÌch
a soci·lnÏ zdravotnÌch aspekt˘ pÈËe o staröÌ populaci (Kalvach, Holmerov·, 1993).
Tvorba tÈto oblasti zdravotnÌ politiky
si vyûaduje rozs·hlejöÌ teoretickou
a v˝zkumnou podporu rozhodov·nÌ
(viz nap¯. problÈm "soci·lnÌ hospitalizace").
Doch·zÌ k nevyjasnÏnostem ve financov·nÌ zdravotnÌ pÈËe v soci·lnÌch za¯ÌzenÌch
(Boökov·, 1995) a to i p¯es provedenÈ
zmÏny v ˙hrad·ch sluûeb nap¯. v lÈËebn·ch dlouhodobÏ nemocn˝ch. V pr˘bÏhu
transformace a n·slednÈho obdobÌ vznik·
systÈm dom·cÌ pÈËe (Misconiov·, 1995),
v roce 1995 byl zah·jen zatÌm omezen˝
experiment·lnÌ geriatrick˝ program MZ »R
- gerontocentra (Chv·talov·, 1995) v »R
nenÌ dostateËnÏ analyzov·na a hodnocena
pot¯eba geriatrickÈ zdravotnÌ pÈËe, zdravotnÌ pojiöùovny, ani st·tnÌ spr·va, nepouûÌvajÌ postupy pro hodnocenÌ v˝sledk˘
(Ware, 1990,1993, Jenkinson 1993)
poskytnutÈ zdravotnÌ pÈËe a tÌm tedy
ani jejÌ efektivity. ProblÈmy geriatrickÈ
zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËe jsou od roku
1995 diskutov·ny na pravideln˝ch kaûdoroËnÌch gerontologick˝ch dnech. Na organizaci se spolupodÌlejÌ MZ »R a »esk·
gerontologick· a geriatrick· spoleËnost
»LS JEP. PodrobnÏji se tÏmito tÈmaty zab˝v·me v anal˝ze zdravotnÌ politiky v oblasti geriatrickÈ zdravotnÌ pÈËe a takÈ s vyuûitÌm sociologickÈho dotaznÌkovÈho öet¯eni.
8. Literatura
Andeson, J. E.: Public Policy Making: An
Introduction. 1984
Applegate, W.B. et al.: Instruments for the
Functional Assessment of Older Patients. New
Engl. Journal of Medicine 322(17): 1207-1214
(1990)
Applegate, W.D., Blass, J.P,, Williams, T.F.:
Instruments for the functional assessment of
older patients. New England Journal of
Medicine 322:1207-1214 (1990)
Bender, B.S.: Geriatrics Medicine: A Problern
Oriented Approach, 1989
Boökov·, V,: NemocnÌ senio¯i jako precedentnÌ
kauza. ZdravotnickÈ noviny 44(27): 1, 2 (1995)
Bowling, A.: Measuring Health. A review of
quality of life measurement scaIes. Open
University Press. 1991
Brazier, J.E. et al,: Validating the SF-36 healh
survey questionnaire: new outcome measure for
primary care. British Medical Journal 305: 1604 (1992)
9
Brewer, G. DeLeon,P.: The Foundations of
Policy Analysis. Homewood, Dorsey, 1983
Bullough, B., Bullough, V,: Nursing in the
Community.
C.V.Mosby Co. 1990
Butler, R.N.: Why Survive? Being Old in
America. Harper Torchbooks, 1973
B˙tora, M.; Slovensko 1996. S˙hrnn· spr·va o
stave spoloËnosti a trendoch na rok 1997.
Instit˙t pre verejnÈ ot·zky, Bratislava 1997
Callahan, D.: Setting Limits. Medical Goals in
an Aging Society. A Touchstone Book. 1987
Cameron, I.: Casemix and resource use in long
term car. Medical Care 23: 296-309 (1985)
Campbell, A.J. et al.: Control over Future
Health
in Old Age: Characteristics of Believers and
Sceptics. Age and Ageing 24: 204-209 (1995)
Control over Future Health in Old Age;
Characterization of Believers and Sceptics. Age
and Ageing 24(3): 204-209 (1995)
Easton, D.: Systems Analysis of Political Life.
New York 1965
Eigen, M., Schuster, T.: Hypercycle. A
Principles
of Self-Organisation, Springer Verlag, Berlin,
New York, 1979
Etziony, A,: Mor·lnÌ dimenze ekonomiky.
Victoria Publishing, Praha 1995
Fallowfield, L.: The Quality of Life. The Missing
Measurement in Health Care. Human
Horizons
Series. A Condor Books. 1990
Feagin, I-R., Feagin, C.B.: Social Problems. A
Critical Power-Conflict Perspective. Prentice
Hall, New jersey 1997
Fletcher, A.E. et al,: Review: Audit Measures:
Quality of Life Instruments for Everyday Use
with Elderly Patients- Age and Ageing 21: 142150 (1992)
Forester, J,: Bounded Rationality and the
Politics
of Muddling Through- Public Administration
Review 44, 1 (19B4): 26
Fotr, I., DÏdina, l-; ManaûerskÈ rozhodov·ni.
Ekopress, Praha 1997
FriË, P,: Soci·lne problÈmy a particip·cia obËanov na verejnej politike. In;Pot˘Ëek,M.,
Purkr·bek, M.., Vavrouöek, ].: Zrod teorie ve¯ejnÈ politky v »eskÈ republice. Fakulta soci·lnÌch
vÏd University Karlovy, Praha 1994
Garratt, A.M. et al.: The SF 36 health survey
questionnaire: an outcome measure suitable
for
routine use within the NHS? British Medical
journal 306: 1440-4 (1993)
H·va, P., KruûÌk, L. Je zdravotnÌ politika v
»eskÈ republice efektivnÌ ZdravotnickÈ noviny
9.6.1995
Hazzard, W.R. et al.; PrÌnciples of Geriatric
Medicine and Gerontology, McCraw-Hill.
1990
Health and Welfare for the Elderly, An Outline
of Systems and Trends. The Bureau of
Health and Social Welfare Services (or the
Aged,
Ministry of Health and Welfare of Japan. 1992,
Health Promotion for the Elderly, International
Workshop. Jerusalem, November, 1992.
Ministry of Health Israel. World Health
Organization, Regional Office for Europe.
Health, lifestyles and services for the elderly,
11
äiröÌ aspekty zdravotnÏ soci·lnÌ politiky v˘Ëi senior˘m
ZdenÏk Kalvach
St·¯Ì je multidimenzion·lnÌ fenomen.
SpoleËenskou v˝zvou (Ëi problÈmem)
se stalo ve chvÌli, kdy z demografick˝ch
d˘vod˘ p¯ekroËilo r·mec osobnÌ Ëi rodinnÈ z·leûitosti a ev. obecnÌ charity.
Jde o dvojÌ problematiku:
- pot¯eby a z·jmy st·le poËetnÏjöÌch
senior˘
- spoleËenskÈ d˘sledky st·rnutÌ populace
vËetnÏ ovlivnÏnÌ rozvoje
SpoleËensk· opat¯enÌ v˘Ëi seniorskÈ populaci by mÏla b˝t komplexnÌ, koordinovan·
a individualizovanÏ cÌlen·. Hovo¯Ì se o ˙ËelnÈ aplikaci comprehensive policy.
ZdravotnÏsoci·lnÌ politika je pouze Ë·stÌ
komplexnÌch opat¯enÌ, kter· formou
doporuËenÌ p¯edloûil nap¯. AkËnÌ program
ke st·¯Ì, p¯ijat˝ SvÏtov˝m shrom·ûdÏnÌm
v roce l982 a d·le up¯esÚovan˝ v r·mci OSN.
Mezin·rodnÌ priority:
ï integrace senior˘ do spoleËnosti
ï mezigeneraËnÌ tolerance s vylouËenÌm
ageismu
ï kvalita ûivota ve st·¯Ì
ï pozitivnÌ ovlivnitelnost st·¯Ì (p¯Ìprava
na st·¯Ì)
ï maxim·lnÌ ˙Ëelnost zdravotnÏsoci·lnÌ
pÈËe
ï restrukturalisace a geriatrick· modifikace sluûeb
ï individualizace postupu ìöitÈho na mÌruî
ï sledov·nÌ konkrÈtnÌho cÌle
ï indik·tory pot¯eb a standardisace postup˘
ï respektov·nÌ ekonomick˝ch limit˘
1. Mezin·rodnÌ doporuËenÌ
na ˙rovni OSN:
ï vytv·¯ejÌ obecn˝ r·mec, vyzdvihujÌ
priority a formulujÌ univerz·lnÌ z·sady,
kterÈ by mÏly b˝t p¯i ¯eöenÌ problÈm˘
dodrûov·ny
1.1. AkËnÌ program (Mezin·rodnÌ
program akcÌ) k ot·zk·m st·rnutÌ
z roku 1982:
ï je formulov·n ve 118 bodech a 62 doporuËenÌch
ZdravotnÏsoci·lnÌ problematiky se zvl·ötÏ
t˝kajÌ nap¯. body
ï v˝znam rodiny, celoûivotnÌ charakter st·rnutÌ, nep¯ijatelnost segregace a diskriminace, aktivnÌ podÌl senior˘ na tvorbÏ
seniorskÈ politiky (z·sada 25)
ï v˝znam aktivnÌ p¯Ìpravy na st·¯Ì (z·s. 31)
ï zlepöov·nÌ funkËnÌho a zdravotnÌho stavu
u mladöÌch generacÌ senior˘ (z·sada 53)
ï PÈËe o zabezpeËenÌ existence invalid˘,
o rozvoj zbyl˝ch ûivotnÌch funkcÌ, o ulehËenÌ utrpenÌ, o zachov·nÌ jasnÈho
myölenÌ, zajiötÏnÌ pohodlÌ a d˘stojnosti
pacient˘ a o pomoc p¯i zmÏnÏ jejich
nadÏjÌ a pl·n˘, zvl·ötÏ u star˝ch osob, je
stejnÏ d˘leûitÈ jako lÈka¯sk· pÈËe
(doporuËenÌ 1)
ï PÈËe o starÈ lidi musÌ p¯ekraËovat r·mec
pÈËe spojenÈ s orientacÌ na nemoci, a p¯edpokl·d· zabezpeËenÌ jejich celkovÈho blahobytu, maje p¯itom na z¯eteli vz·jemnou
spojitost fyzick˝ch, psychick˝ch, soci·lnÌch
a duchovnÌch faktor˘ a rovnÏû faktor˘
ûivotnÌho prost¯edÌ. PÈËe o zdravÌ se proto
musÌ vztahovat jak na lÈka¯sk˝ a soci·lnÌ
˙sek, tak na rodinu, aby se mohla zlepöit
kvalita ûivota velmi star˝ch lidÌ. Snaha v oblasti zdravotnictvÌ, zejmÈna p¯i poskytov·nÌ
prvnÌ zdravotnicko-hygienickÈ pomoci,
musÌ b˝t ˙myslnÏ zamÏ¯ena na to, aby
st·rnoucÌm lidem bylo umoûnÏno vÈst
samostatn˝ ûivot ve svÈ rodinÏ a obci
pokud moûno co nejdÈle, namÌsto toho,
aby byli odlouËeni a distancov·ni od vöech
oblastÌ spoleËenskÈ Ëinnosti. (doporuËenÌ 2)
ï Nelze pochybovat o tom, ûe ve st·¯Ì jsou
mnohem rozöÌ¯enÏjöÌ patologickÈ stavy.
NavÌc ûivotnÌ podmÌnky star˝ch lidÌ je mnohem vÌce vystavujÌ rizikov˝m faktor˘m,
kterÈ mohou mÌt negativnÌ vliv na zdravÌ
(nap¯. soci·lnÌ izolovanost a nehody) - faktor˘m, kterÈ lze do znaËnÈ mÌry modifikovat. VÏdeckÈ v˝zkumy a praktickÈ
zkuöenosti prok·zaly, ûe je moûnÈ udrûet si
zdravÌ i ve vysokÈm vÏku a ûe st·rnutÌ
nemusÌ b˝t vûdy prov·yeno chorobami
(z·sada 54)
ï Ke snÌûenÌ p¯Ìpad˘ invalidity a nemocnosti ve vysokÈm vÏku jsou zapot¯ebÌ vËasn· diagnostika a odpovÌdajÌcÌ terapie stejnÏ
jako preventivnÌ opat¯enÌ. (doporuËenÌ 3)
ï Zvl·ötnÌ pozornost je t¯eba vÏnovat
zajiötÏnÌ lÈka¯skÈ pÈËe o nejstaröÌ osoby
a o osoby, kterÈ jsou v bÏûnÈm ûivotÏ plnÏ
invalidnÌ. Obzvl·ötÏ je to zapot¯ebÌ v p¯ÌpadÏ, trpÌ-li duöevnÌmi poruchami, nebo
neschopnostÌ p¯izp˘sobit se svÈmu okolÌ.
DuöevnÌm poruch·m lze Ëasto p¯edch·zet
nebo je zmÌrnit prost¯edky, kterÈ nevyûadujÌ umÌstÏnÌ nemocn˝ch do zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌ. Takov˝mi prost¯edky
jsou nap¯. p¯Ìprava a podpora rodiny
a dobrovolnÌk˘, prov·dÏn· odbornÌky,
rozöÌ¯enÌ systÈmu prvnÌ psychiatrickÈ
pomoci v rodinÏ, soci·lnÌ pÈËe, dennÌ
peËovatelsk· sluûba a opat¯enÌ zamÏ¯en·
na odvr·cenÌ soci·lnÌ izolace. (z·sada 54)
etc.
1.2. Glob·lnÌ cÌle ke st·rnutÌ
pro rok 2001
P¯ijaty 47. zased·nÌm ValnÈho shrom·ûdÏnÌ OSN (¯Ìjen 1992) jako pragmatickÈ
soust¯edÏnÌ z·jmu na priority öirokÈho
spektra
dÌlËÌch
cÌl˘
p¯ijat˝ch
Mezin·rodnÌm pl·nem akcÌ ke st·rnutÌ.
1. Podporovat st·ty v p¯ijÌm·nÌ n·rodnÌch
cÌl˘ v ot·zk·ch st·rnutÌ.
2. Vytv·¯et podporu integrov·nÌ st·rnutÌ do
11
n·rodnÌch a mezin·rodnÌch rozvojov˝ch
pl·n˘ a program˘.
3. Vytv·¯et podporu komunitnÌm program˘m pÈËe a participace senior˘
4. Zlepöit transn·rodnÌ v˝zkum o st·rnutÌ,
vËetnÏ slaÔov·nÌ terminologie a metodologie
5. Zahrnout poloûku st·rnutÌ do programu
v˝znamn˝ch mezin·rodnÌch ud·lostÌ
a setk·nÌ
6. Vytvo¯it glob·lnÌ sÌù senior˘ - volunter˘
pro soci·lnÌ a ekonomick˝ rozvoj
7. Napom·hat tÏsnÏjöÌ spolupr·ci nevl·dnÌch organizacÌ zab˝vajÌcÌch se st·rnutÌm
8. Napom·hat tÏsnÏjöÌ spolupr·ci mezin·rodnÌch organizacÌ zab˝vajÌcÌch se st·rnutÌm
1.2.1. N·vod pro ËlenskÈ st·ty k formulov·nÌ vlastnÌch cÌl˘ ke st·rnutÌ
pro rok 2001
Nap¯.:
Z·kladnÌ cÌle:
ï Posilovat Ëi ustavit n·rodnÌ koordinaËnÌ
mechanismus pro ot·zky st·¯Ì
ï Podporovat ustavenÌ a efektivnÌ Ëinnost
seniorsk˝ch organizacÌ
ï Zlepöit Ëi zavÈst standardy s protokoly
pro poskytovatele pÈËe o seniory v dom·cnostech, na komun·lnÌ ˙rovni i v ˙stavech
ï Integrovat z·leûitosti st·rnutÌ do n·rodnÌch rozvojov˝ch pl·n˘
ï Posilovat Ëi ustavit n·rodnÌ vzdÏl·vacÌ,
treninkovÈ a v˝zkumnÈ aktivity t˝kajÌcÌ
se st·rnutÌ
ï Zajistit, aby n·rodnÌ databaze zahrnovaly informace podle vÏku a pohlavÌ
ï Vytv·¯et, rozöi¯ovat a periodicky aktualizovat n·rodnÌ p¯ehled ve¯ejn˝ch i priv·tnÌch organizacÌ zab˝vajÌcÌch se st·rnutÌm
a takÈ sluûeb a nabÌdek pro seniory i od
senior˘
ï Vytv·¯et a rozöi¯ovat pravidelnÈ zpr·vy
o n·rodnÌ situaci v oblasti st·¯Ì
CÌle t˝kajÌcÌ se zdravÌ a v˝ûivy:
ï ÿÌdit kampaÚ o ìZdravÈm st·¯Ìî pro
vöechny. Tato kampaÚ by mÏla zd˘razÚovat holistick˝ p¯Ìstup ke zdravÌ s vyv·ûen˝m prospÌv·nÌm tÏlesn˝m, intelektu·lnÌm, citov˝m, duöevnÌm, soci·lnÌm a spiritu·lnÌm. MÏla by b˝t urËena ökolnÌ
ml·deûi, jakoû i öirokÈ ve¯ejnosti, a mÏla
by si kl·st za cÌl snÌûenÌ rizika z·vislosti
zd˘raÚov·nÌm pot¯eby zbavit se zvyk˘
a ËinnostÌ poökozujÌcÌch zdravÌ.
ï ZavÈst n·rodnÌ ukazatele zdravÌ a disability u senior˘.
ï Zajistit, aby prim·rnÌ zdravotnÌ pÈËe byla
senior˘m dostupn·, vËetnÏ rozvÌjenÌ a öÌ¯enÌ
komunitnÌch program˘ a dlouhodobÈ
dom·cÌ oöet¯ovatelskÈ pÈËe.
ï Podporovat ustavenÌ systÈmu podpory
technick˝m pom˘ck·m. To zahrnuje
zÌsk·v·nÌ a distribuci zdravotnick˝ch
pom˘cek a vybavenÌ pot¯ebn˝ch pro pre-
venci a lÈËenÌ poruch vyööÌho vÏku.
ï Zajistit p¯imÏ¯enou v˝ûivu zvl·ötÏ
rizikov˝m senior˘m, vËetnÏ skupin, jak˝mi jsou nap¯. uprchlÌci, obÏti katastrof
Ëi lidÈ ûijÌcÌ v isolaci.
ï PosÌlit Ëi vytvo¯it program ve¯ejnÈho
zdravÌ, zajiöùujÌcÌ dostupnost ËistÈ vody
a p¯imÏ¯en˝ch hygienick˝ch podmÌnek
pro seniory.
CÌle t˝kajÌcÌ se bydlenÌ a ûivotnÌch podmÌnek:
ï Poskytovat podporu senior˘m tak, aby
mohli pokraËovat v ûivotÏ ve vlastnÌch
domovech co nejdÈle Ëi aby si mohli zvolit
alternativnÌ bydlenÌ, pokud jejich domov
jiû nenÌ vhodn˝ Ëi û·doucÌ. Tato podpora
m˘ûe zahrnovat dom·cÌ zdravotnÌ a soci·lnÌ sluûby, dom·cÌ ˙drûbu Ëi p¯ÌspÏvek
na n·jemnÈ.
ï Poskytovat pro seniory bezbarierovÈ
a komunitnÏ integrovanÈ byty i ve¯ejnÈ
budovy v metropolÌch, mÏstech i na vesnicÌch.
ï Podporovat komunitnÌ vzdÏl·v·nÌ o osobnÌ bezpeËnosti v dom·cnostech i v komunitÏ. To by mÏlo zahrnovat prevenci nehod
i bezpeËnost proti kriminalitÏ a zneuûÌv·nÌ.
ï ZabezpeËovat a zvyöovat dostupnost
a mobilitu pro seniory ve vztahu k pr·ci,
soci·lnÌm a zdravotnick˝m sluûb·m a z·jmov˝m moûnostem.
CÌle t˝kajÌcÌ se rodiny:
ï RozvÌjet a zvyöovat dovednosti, kter˝mi
senio¯i mohou naplÚovat svÈ role v˘dc˘
rodin, poradc˘ a oöet¯ovatel˘.
ï Chr·nit, zvyöovat a podporovat poskytov·nÌ pÈËe v r·mci rodiny.
ï Vytv·¯et podp˘rnÈ skupiny pro rodiny
se speci·lnÌmi problÈmy a speci·lnÌmi
peËovatelsk˝mi pot¯ebami, nap¯. pro
rodiny, kterÈ se musÌ vypo¯·dat s demencÌ
a tÏlesn˝mi disabilitami. - Integrovat
ot·zky st·¯Ì do n·rodnÌch aktivit v r·mci
Mezin·rodnÌho roku (1994)
1.2.2. 18 z·sad OSN pro seniory
(ValnÈ shrom·ûdÏnÌ OSN, prosinec 1991):
Nez·vislost:
1. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt p¯Ìstup k p¯imÏ¯enÈ potravÏ, vodÏ, bydlenÌ, oblÈk·nÌ
a zdravotnÌ pÈËi prost¯ednictvÌm p¯Ìjmu,
rodinnÈ a komunitnÌ podpory a svÈpomoci.
2. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt p¯Ìleûitost pracovat Ëi mÌt p¯Ìstup k jin˝m p¯Ìleûitostem
poskytujÌcÌm p¯Ìjem.
3. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt moûnost podÌlet se
na rozhodov·nÌ o tom, kdy a jak˝m zp˘sobem dojde k odchodu ze zamÏstn·nÌ.
4. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt p¯Ìstup k p¯imÏ¯en˝m
vzdÏl·vacÌm a trÈninkov˝m program˘m.
5. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt moûnost ûÌt v podmÌnk·ch, kterÈ jsou bezpeËnÈ a adaptovatelnÈ podle osobnÌch preferencÌ a mÏnÌcÌch se schopnostÌ.
6. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt moûnost ûÌt ve svÈm
domovÏ tak dlouho, jak jen je to moûnÈ.
Participace:
7. Sta¯Ì lidÈ by mÏli z˘stat integrov·ni
ve spoleËnosti, mÏli by se aktivnÏ podÌlet
na formulov·nÌ a naplÚov·nÌ opat¯enÌ,
kter· se p¯Ìmo t˝kajÌ jejich prospÌv·nÌ (blahobytu), a na sdÌlenÌ sv˝ch znalostÌ a zkuöenostÌ s mladöÌmi generacemi.
8. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt moûnost vyhled·vat a rozvÌjet p¯Ìleûitosti pro sluûbu komunitÏ a pro Ëinnost dobrovolnÌk˘ na mÌstech
odpovÌdajÌcÌch z·jm˘m a schopnostem.
9. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt moûnost vytv·¯et
hnutÌ Ëi sdruûenÌ senior˘.
ZabezpeËenost:
10. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt prospÏch z rodinnÈ a komunitnÌ pÈËe a ochrany ve shodÏ
s kaûd˝m spoleËensk˝m systÈmem kulturnÌch hodnot.
11. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt p¯Ìstup ke zdravotnÌ pÈËi, aby jim pomohla udrûet Ëi
znovu zÌskat optim·lnÌ ˙roveÚ tÏlesnÈho,
duöevnÌho a citovÈho prospÌv·nÌ a p¯edejÌt
vzniku choroby Ëi jej odd·lit.
12. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt p¯Ìstup k soci·lnÌm a pr·vnÌm sluûb·m, aby posÌlili svou
autonomii, ochranu a zabezpeËenost
13. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt moûnost vyuûÌvat
p¯imÏ¯en˝ch ˙rovnÌ ˙stavnÌ pÈËe poskytujÌcÌ ochranu, rehabilitaci a soci·lnÌ i duöevnÌ stimulaci v hum·nnÌm a bezpeËnÈm
prost¯edÌ.
14. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt moûnost uûÌvat
lidsk˝ch pr·v a z·kladnÌch svobod p¯i
pobytu v jakÈmkoliv ubytovacÌm, peËovatelskÈm Ëi lÈËebnÈm za¯ÌzenÌ, vËetnÏ
plnÈho respektu k jejich d˘stojnosti, vÌ¯e,
pot¯eb·m a soukromÌ a k pr·vu rozhodovat o pÈËi, kter· je jim poskytov·na,
a o kvalitÏ jejich ûivota.
SebeuspokojenÌ:
15. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt moûnost
vyhled·vat p¯Ìleûitosti k plnÈmu rozvoji
svÈho potenci·lu.
16. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt p¯Ìstup ke vzdÏl·vacÌm, kulturnÌm, spiritu·lnÌm a rekreaËnÌm zdroj˘m spoleËnosti.
D˘stojnost:
17. Sta¯Ì lidÈ by mÏli mÌt moûnost ûÌt
v d˘stojnosti a bezpeËÌ a neb˝t vystaveni
vyko¯isùov·nÌ ani tÏlesnÈmu Ëi duöevnÌmu
zneuûÌv·nÌ.
18. Se star˝mi lidmi by mÏlo b˝t
nakl·d·no spravedlivÏ bez ohledu na vÏk,
pohlavÌ, rasu Ëi etnick˝ p˘vod, disabilitu
Ëi jin˝ stav a mÏli by b˝t hodnoceni
nez·visle na svÈm ekonomickÈm p¯Ìnosu.
1.2.3. ValnÈ shrom·ûdÏnÌ OSN
rozhodlo v roce 1992, aby rok 1999
byl vyhl·öen Mezin·rodnÌm rokem
senior˘, a to pod n·zvem
ìke spoleËnosti pro kaûdÈ st·¯Ìî
2. CÌlov· skupina
- pojetÌ seniora jako klienta
zdravotnÏ soci·lnÌch sluûeb
V˘Ëi komu formulovat seniorskou politiku?
Kdo je to senior a z medicinskÈho hlediska
geriatrick˝ pacient?
Z nÏkolika d˘vod˘ je nebezpeËnÈ
soust¯edit se na okrajovÈ nesobÏstaËnÈ
skupiny - riziko segregace, koncentrace
12
problÈm˘, pochmurn· atmosfÈra, bezv˝chodnost, problematick· prevence.
MoûnÈ p¯Ìstupy k vymezenÌ ìsenioraî:
ï starobnÌ d˘chodce (co kdyû pracuje,
co kdyû podnik·?)
ï ËlovÏk ve vÏku s n·rokem na starobnÌ
d˘chod (jinak ûeny, muûi, zvl·ötnÌ profese?)
ï chronologickÈ st·¯Ì (ale odkdy? 60 - 65 75 - 80 - jindy?) - funkËnÌ stav (disability?,
handicapy?, z·vislost?)
N·vrh:
Z hlediska zdravotnickÈho jsou geriatrick˝mi pacienty lidÈ ve vÏku 75 a vÌce let
a takÈ mladöÌ, pokud mohou profitovat
z geriatrickÈho reûimu a funkËnÌ diagnostiky zamÏ¯enÈ na sobÏstaËnost.
3. PojetÌ zdravÌ ve st·¯Ì
AkËnÌ program ke st·¯Ì potvrzuje,
ûe ìzdravÌ, to znamen· stav plnÈ fyzickÈ,
psychickÈ a soci·lnÌ spokojenosti,
je v˝sledkem vz·jemnÈho p˘sobenÌ vöech
faktor˘, kterÈ napom·hajÌ rozvojiî. Ani
WHO nesignalizuje, ûe by ve st·¯Ì mÏlo
b˝t mÏnÏno pojetÌ zdravÌ oproti mladöÌmu
vÏku.
P¯esto je v pojetÌ zdravÌ ve st·¯Ì ¯ada
problÈm˘:
ï propojenÌ zmÏn involuËnÌch a chorobn˝ch
ï hranice involuce fyziologickÈ a chorobnÈ (m. Alzheimer, osteoporosa)
ï jde o p¯ekroËenÌ urËitÈ hranice, nebo
o dynamiku zmÏn?
ï stoup· v˝znam funkËnÌho stavu
ï kde je hranice soci·lnÌho neprospÌv·nÌ
jako poruchy zdravÌ, nem·ïli doch·zet
k neû·doucÌ medicinalisaci st·¯Ì (je vyû·d·nÌ lÈka¯skÈ konsultace a neform·lnÌ psychoterapie jako projev psychosoci·lnÌho
dyskomfortu osamÏlÈho nespokojenÈho
seniora opr·vnÏnou spot¯ebou zdravotnick˝ch sluûeb?)
ï jakÈ majÌ b˝t kompetence zdravotnÌk˘
v˘Ëi ˙pravÏ bytovÈho prost¯edÌ (bariery,
signalisace) a komu tento problÈm pat¯Ì
(praktick˝ lÈka¯? ergoterapeut?)?
N·vrh:
V geriatrickÈ medicinÏ by mÏlo jÌt o zdravotnÌ a funkËnÌ stav a jimi podmÌnÏnou
kvalitu ûivota s d˘razem na sobÏstaËnost,
ch·panou jako v˝slednice funkËnÌ zdatnosti danÈho jedince a jeho konkrÈtnÌch
ûivotnÌch podmÌnek.
4. PojetÌ disability (nezp˘sobilosti)
- poruch a handikap˘ ve st·¯Ì
JednÌm z mimo¯·dn˝ch problÈm˘ je hodnocenÌ poruch funkËnÌho potenci·lu
a handicap˘ ve st·¯Ì.
MedicÌna zde stojÌ na nepevnÈ p˘dÏ.
HrozÌ nebezpeËÌ nep¯imÏ¯enÈ medicinalizace problÈm˘ a zd· se, ûe ne˙mÏrnÈ
snahy o standardizaci a p¯esnou klasifikaci
mohou b˝t zav·dÏjÌcÌ.
ÿeöenÌm je snad semikvantitativnÌ a empirickÈ pojetÌ sobÏstaËnosti a aktivit dennÌho
ûivota (ADL), kterÈ rovnÏû vystihuje
klÌËov˝ problÈm souhry funkËnÌho poten-
ci·lu, n·rok˘ prost¯edÌ a soci·lnÏ ekonomick˝ch faktor˘.
Mezi st·rnutÌm a disabilitou je nespornÏ
korelace, ale problÈmem je v·znoucÌ
definice a klasifikace disability (nezp˘sobilosti):
1) V roce 1981 WHO navrhla klasifikaci
nezp˘sobilosti (dlouhodobÈ pracovnÌ
neschopnosti, invalidity) ìdisablementî
na 3 ˙rovnÌch:
ï org·novÈ : impairment (porucha - nap¯.
chybÏjÌcÌ prst)
ï osobnÌ, funkËnÌ : disability (nezp˘sobilost - nap¯. porucha uchopov·nÌ)
ï soci·lnÌ : handicap (znev˝hodnÏnÌ
a obtÌûe p¯i zast·v·nÌ rolÌ)
2) Vznikl International Classification
of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH)
3) ShromaûÔov·nÌ a komparace ˙daj˘ na
mezin·rodnÌ ˙rovni - UN International
Database on Disability Statistics (DISTAT)
Snaha o tÏsnÏjöÌ propojenÌ registr˘ senior˘
a registr˘ zdravotnÌho postiûenÌ a invalidity
se zatÌm neda¯Ì a m˘ûe b˝t zcela zav·dÏjÌcÌ.
Handicap ve st·¯Ì by mÏl vyjad¯ovat p¯Ìdatnou ztr·tu p¯ÌleûitostÌ nezdatn˝ch (disabled) senior˘ oproti zdatn˝m vrstevnÌk˘m.
1.verze DISTAT uk·zala obrovsk˝ rozptyl
vykazov·nÌ
osob
se
zdravotnÌm
postiûenÌm, resp. s disabilitou v r˘zn˝ch
st·tech: 0,2 aû 20,9% !
NejniûöÌ prevalenci vykazujÌ rozvojovÈ
zemÏ, kde disabilitu ztotoûÚujÌ s hrub˝mi
poruchami (impairments) - slepota, hluchota, ochrnutÌ, amputace apd.
Vysokou (a mnohdy z¯ejmÏ pro praktickÈ
vyuûitÌ ne˙mÏrnÏ vysokou) prevalenci
vykazujÌ vyspÏlÈ zemÏ, hodnotÌcÌ i disabilities m·lo v˝znamnÈ z hlediska sobÏstaËnosti (nap¯. obtÌûe s ch˘zÌ do schod˘,
obtÌûe s osvojov·nÌm znalostÌ apd).
»asto se disability a handicapy ch·pou
p¯edevöÌm v legislativnÌch souvislostech
(n·rok na d˘chod, r˘znÈ d·vky) - tak jak se
dÏje u invalidity - a zd˘razÚujÌ se p¯edevöÌm pr·va handicapovan˝ch, mÈnÏ ˙silÌ
o eradikaci disabilit a handicap˘ (proË
odstraÚovat nÏco, co zÌskalo statut
ìbÏûnÈî varianty ûivota).
Ve vztahu ke st·¯Ì m˘ûe b˝t vykazov·nÌ
drobn˝ch disabilit velmi zav·dÏjÌcÌ - je
t¯eba se soust¯edit p¯edevöÌm na z·vaûnÈ
poruchy a na opravdu limitujÌcÌ disability
a handicapy.
4.1. Samostatn˝m problÈmem jsou
paramedicinsk· opat¯enÌ, zamÏ¯en·
na zmÌrÚov·nÌ n·rok˘ prost¯edÌ a
soci·lnÏ ekonomick˝ch problÈm˘
(nap¯. bezbarierov· ˙prava bytu,
mont·û madel apod).
TechnickÈ aspekty by se mÏly p¯iblÌûit
¯eöenÌ protetickÈ problematiky.
Indikace paramedicinsk˝ch ËinnostÌ by
mÏla p¯Ìsluöet Ëlen˘m geriatrickÈho t˝mu
na ˙rovni prim·rnÌ pÈËe Ëi geriatrick˝m
nemocniËnÌm oddÏlenÌm (ergoterapeut,
praktick˝ lÈka¯, geriatr).
PodmÌnky pro realizaci by mÏly vytv·¯et na
komerËnÌ bazi obce (spoleËensk· objedn·vka specifick˝ch ˙prav jako zak·zka
nap¯. pro specializovanÈ malÈ firmy).
⁄hradu by mÏli prov·dÏt pacienti/ klienti
s obvyklou moûnostÌ podpory v r·mci
soci·lnÌ pomoci a p¯ÌpadnÏ s mÌstnÌmi
obecnÌmi dotacemi.
4.2. Vytv·¯enÌ podmÌnek pro oöet¯ovatelskou a zdravotnÏsoci·lnÌ komunitnÌ pÈËi vËetnÏ pÈËe respitnÌ
p¯ekraËuje r·mec tohoto p¯ÌspÏvku.
5. DemografickÈ aspekty
(samostatnÈ sdÏlenÌ)
5.1. Odhad v˝voje zdravotnÌho
a funkËnÌho stavu ve st·¯Ì
ExistujÌ t¯i n·zorovÈ proudy (terminologie
dle Mantona a spol):
ï vizion·¯i (Strechler, Rosenberg v 70.
lÈtech, ale takÈ jiû MeËnikov na p¯elomu
stoletÌ) ï st¯ednÌ dÈlka 150-200 let
ï tradicionalistÈ (Fries, z Ë·sti Olshansky
v 80. letech) - st¯ednÌ dÈlka cca 85 let, komprese morbidity, koncept ˙spÏönÈho st·rnutÌ
ï empiristÈ (Schneider, Guralnik, Vaugel,
Kaplan, Manton v 90. letech) - st¯ednÌ
dÈlka cca 100 let, s posunutÌm Ëi dokonce
expanzÌ morbidity (zadrûovan· smrt)
AkËnÌ program OSN i program WHO
ZdravÌ pro vöechny do roku 2000 se p¯ikl·nÏjÌ k tradicionalist˘m - v˝hodou
je motivace.
DlouhodobÏ jde o st¯et·v·nÌ dvou okruh˘
teoriÌ st·rnutÌ
ï genetick· informace, aktivnÌ naprogramov·nÌ, ìhormon smrtiî, limitovan˝
poËet dÏlenÌ bunÏk (Hayflick, telomeraza),
jednovajeËn· dvojËata, druhovÏ specifick·
dÈlka ûivota, progerie u chromozom·lnÌch
abnormalit, atd
ï odolnost tk·nÌ a spolehlivost dÏj˘, interakce s prost¯edÌm, z·vislost p¯eûÌv·nÌ na
prost¯edÌ (p¯Ìroda x chov) podÌl chorobn˝ch zmÏn, ìwear and tearî, volnÈ radik·ly, p¯ek¯ÌûenÌ makromolekul atd
ï evidentnÌ je prolÌn·nÌ: z·kladnÌ genetick· informace je modulov·na dalöÌmi
vlivy, v˘Ëi nimû navÌc determinuje odolnost
Asi 20 let je zn·mo odchylov·nÌ vÏku nad
85 let z gompertzovskÈho exponenci·lnÌho r˘stu mortality s vÏkem (v »R nap¯.
œoubal), coû indukuje p¯edstavu vyselektov·nÌ subpopulace dlouhovÏk˝ch, kter·
nebyla a priori determinov·na, ale je tvo¯ena tÏmi jedinci, kte¯Ì si zachovali steady
state, funkËnÌ rezervy, adaptibilitu atd.
Na vymÌr·nÌ vÏkovÈ kohorty se projevÌ aû
p¯i vym¯enÌ ostatnÌch jedinc˘ - proto
je moûnÈ, ûe s posouv·nÌm k¯ivky ˙mrt13
nosti bude tato mal· vyselektovan· subpopulace dÈle maskov·na pozdÏjöÌm
umÌr·nÌm mÈnÏ zdatn˝ch jedinc˘.
Mortalita v seniorsk˝ch vÏkov˝ch
skupin·ch kles· - ale m˘ûe jÌt o sta¯eckou
nad˙mrtnost - tedy st·vajÌcÌ pokles m˘ûe
p¯irozenou mortalitu oËistit, nikoliv deformovat - mÏl by tedy souviset s poklesem
morbidity a lepöenÌm funkËnÌho stavu teprve dalöÌm stupnÏm (byù m˘ûe probÌhat
paralelnÏ) by byla dystanasie. Mortalita
nÏkter˝ch v˝znamn˝ch p¯ÌËin smrti m·
p¯itom protich˘dnou tendenci (nap¯. malignity a ikty).
PoËet dlouhovÏk˝ch stoup·, ale st·le
v mezÌch spoleËensky okrajovÈho v˝znamu - m˘ûe vöak zv˝öit absolutnÌ pot¯ebu
r˘zn˝ch forem pÈËe (vËetnÏ ˙stavnÌ)
v nejvyööÌch vÏkov˝ch skupin·ch (nap¯.
nynÌ odhadov·na pot¯eba dlouhodobÈ
˙stavnÌ pÈËe ve vÏku nad 80 let na 20%).
PoËet stolet˝ch osob v Japonsku se za
40 let zv˝öil 48x, p¯esto tvo¯Ì asi 5 promile
obyvatelstva.
N·vrh:
Pro nejbliûöÌ obdobÌ se p¯iklonit k tradicionalistickÈ p¯edstavÏ life expektancy cca
85 let s rektangulizacÌ k¯ivky p¯eûÌv·nÌ
a re·lnou opr·vnÏnostÌ konceptu
˙spÏönÈho st·rnutÌ s kompresÌ morbidity.
V˝hledovÏ kompromis tradicionalist˘
s empiriky, life expectancy cca 95 let
v˝raznÏ vyööÌ pro ûeny v souvislosti
s estrogenovou hormonal replacement
therapy, posunutÌ gompertzovskÈ charakteristiky vymÌr·nÌ (p¯eûÌv·nÌ) nad 85 let
dysthanatick˝m p¯eûÌv·nÌm (monitorovacÌ
moûnost expanze morbidity)
6. PojetÌ zdravotnick˝ch a zdravotnÏsoci·lnÌch sluûeb ve st·¯Ì
NezbytnÈ je vych·zet z velkÈ heterogenity
seniorskÈ populace. Proto je nutn· individualizace, vytv·¯enÌ indik·tor˘ pot¯eby
pÈËe, sledov·nÌ konkrÈtnÌho cÌle u dannÈho pacienta atd.
Zcela z·sadnÌ je rozdÏlenÌ seniorskÈ
zdravotnickÈ problematiky do dvou
oblastÌ:
1) nediskriminaËnÌ, ˙ËelnÈ poskytov·nÌ
geriatricky modifikovan˝ch zdravotnick˝ch sluûeb (posilov·nÌ zdravÌ, prevence,
kurativa, rehabilitace vËetnÏ ergodiagnostiky a ergoterapie), a to bez ohledu na vÏk
2) zdravotnÏsoci·lnÌ pÈËe, obvykle
dlouhodob·, s rozhodujÌcÌ sloûkou oöet¯ovatelskou u nemocn˝ch s ohroûenou
Ëi ztracenou sobÏstaËnostÌ (dlouhodob·
rekonvalescence a rehabilitace = pomalu
postupujÌcÌ n·vratn· pÈËe, home care,
oöet¯ovatelskÈ ˙stavy, komunitnÌ centra,
azylovÈ pobyty).
Tato pÈËe by mÏla d˘slednÏ vych·zet
z modifikace tradiËnÌho ch·p·nÌ, a to ve
smyslu
ï demedicinalisace (akcent na psychosoci·lnÌ aspekty ztr·ty sobÏstaËnosti, na kvalitu
ûivota,
p¯irozenost
prost¯edÌ,
autonomii)
ï deinstitucionalisace (priorita oöet¯ov·nÌ
a zabezpeËenÌ v dom·cÌm prost¯edÌ, prioritnÌ rozvoj terÈnnÌch zdravotnick˝ch
i soci·lnÌch sluûeb, vytvo¯enÌ podmÌnek
pro sniûov·nÌ n·roËnosti prost¯edÌ a pro
integraci do spoleËnosti)
ï desektorialisace (akcentace multidimenzion·lnÌ a multidisciplin·rnÌ povahy
pot¯eb i sluûeb, t˝movÈ pr·ce, koordinovanosti - case management, propojenÌ
soci·lnÌch a zdravotnick˝ch sluûeb, princip komplement·rnosti rodina - profesion·lovÈ, sluûby terÈnnÌ - ˙stavnÌ)
ï deprofesionalisace (aktivace a podpora
rodiny, sousedskÈ pomoci, volontÈr˘,
seniorskÈ svÈpomoci, zvl·ötnÌ pozornost
rozvoji vÌce˙Ëelov˝ch seniorsk˝ch center)
6.1. Prim·rnÌ zdravotnÌ pÈËe
6.1.1. Prim·rnÌ lÈka¯sk· pÈËe
V z·jmu zachov·nÌ kontinuity z˘st·v·
nositelem prim·rnÌ lÈka¯skÈ pÈËe do
nejvyööÌho st·¯Ì praktick˝ lÈka¯.
I v r·mci prim·rnÌ pÈËe je geriatrick· pÈËe,
m·-li b˝t ˙Ëeln·, d˘slednÏ t˝mov· (soci·lnÌ pracovnice, oöet¯ovatelstvÌ, fyzioterapie,
ergoterapie). Deficit t˝movosti (v souËasnosti typick˝) je nesluËiteln˝ s ˙Ëinnou
geriatrickou pÈËÌ! Zvl·ötÏ chybÌ v terÈnu
ergoterapeuti (naprost· vÏtöina absolvent˘
Vä studia odch·zÌ mimo zdravotnictvÌ
a pokud v nÏm z˘st·v·, pracuje v ˙stavnÌ
sloûce).
6.1.2. Prim·rnÌ zdravotnÌ pÈËe
Oöet¯ovatelskou pÈËi v terÈnu by mÏly
zajiöùovat agentury home care. Dle VZP se
vöak dosud neprojevily jako v˝znamnÏjöÌ
faktor snÌûenÌ spot¯eby ˙stavnÌ pÈËe.
Jednou z p¯ÌËin je jejich rozt¯ÌötÏnost
a neschopnost (nÏkdy i neochota)
zajiöùovat kontinu·lnÌ pÈËi o n·roËnÈ
pacienty (opakovanÏ bÏhem dne po 7 dnÌ
v t˝dnu).
UplatÚuje se vöak takÈ rivalita s oöet¯ovatelskou aktivitou praktick˝ch lÈka¯˘, resp.
jejich zdravotnÌch sester. Jako ˙ËelnÈ
se jevÌ ï honorov·nÌ oöet¯ovatelsk˝ch v˝kon˘
prov·dÏn˝ch praktick˝m lÈka¯em Ëi jeho
zdrav. sestrou pouze v r·mci kapitace,
nikoliv v˝konovÏ (ev. kromÏ v˝jimky povolenÈ reviznÌm org·nem pojiöùovny
v oblastech bez dostupnÈ home care)
ï p¯Ìm· dostupnost home care s up¯esnÏnÌm a reviznÌ kontrolou dodrûov·nÌ
indikacÌ k pojiöùovenskÈ ˙hradÏ (posÌlenÌ
prestiûe home care v prim·rnÌ zdravotnÌ
pÈËi). Je t¯eba uv·ûit, zda i v systÈmu
s praktick˝m lÈka¯em jako gate keeperem
by nebylo ˙ËelnÈ (a ˙spornÈ) ponechat nelÈka¯skÈ oöet¯ovatelstvÌ jako samostatnou
ìp¯edlÈka¯skouî oblast:
1. f·ze pacientskÈho rozhodov·nÌ = laick·
- s·m pacient, rodina, sousedÈ atd.
2. f·ze = p¯edlÈka¯sk· - lÈk·rnÌk, home
care, fysioterapeut, lÈËitel
3. f·ze = lÈka¯sk· - obvykle regulovan·
praktick˝m lÈka¯em
6.1.3. KomunitnÌ pÈËe
Na komunitnÌ ˙rovni je t¯eba vytvo¯it podmÌnky pro t˝movou geriatrickou pr·ci
a zvl·ötÏ pro sluûby pro nesobÏstaËnÈ
osoby. Tyto sluûby se t˝kajÌ i jin˝ch skupin
obËan˘ se zdravotnÌm postiûenÌm Ëi soci·lnÌ patologiÌ a mohou b˝t proto v˝hodnÏ
zajiöùov·ny integrovan˝m zp˘sobem. T˝k·
se nap¯ technick˝ch sluûeb k odstraÚov·nÌ
barier.
Naopak je t¯eba varovat p¯ed faktickou
segregacÌ senior˘ ìjako takov˝chî jejich
nep¯imÏ¯en˝m integrov·nÌm s jin˝mi
skupinami zdravotnÌho postiûenÌ Ëi soci·lnÌ patologie namÌsto integrace se zdravou
bÏûnou populacÌ (vz·jemnÏ integrovat
sluûby, nikoliv pacienty).
P¯ev·ûnÏ na komunitnÌ ˙rovni by mÏla
vznikat zdravotnÏsoci·lnÌ oöet¯ovatelsk·
centra pro oöet¯ovatelskÈ, rekonvalescentnÌ a kr·tkodobÈ azylovÈ pobyty.
KomunitnÌ charakter majÌ rovnÏû vÌce˙Ëelov· seniorsk· centra (poradenstvÌ,
metodika, volontÈrstvÌ, ev. prostorovÈ
moûnosti pro oblast kompenzaËnÌch
pm˘cek, bytov˝ch ˙prav, oöet¯ovatelstvÌ,
ale i vzdÏl·vacÌch a pohybov˝ch aktivit,
ochrany pr·v nesobÏstaËn˝ch osob apd)
6.1.4. NemocniËnÌ geriatrick· oddÏlenÌ
by mÏla b˝t k disposici na ˙rovni okresnÌch a vyööÌch nemocnic pro nemocnÈ
s p¯ev·ûnÏ internisticko - neurologicko rehabilitaËnÌ problematikou, kte¯Ì vöak
vyûadujÌ chr·nÏn˝ geriatrick˝ reûim a geriatricky vzdÏlan˝ person·l.
Podle
mezin·rodnÌch
zkuöenostÌ
(Mezin·rodnÌ gerontologick˝ ˙stav OSN
INIA, V.Brit·nie, Irsko, It·lie, SRN, USA)
nemohou b˝t j·drem geriatrie oöet¯ovatelsky koncipovan· za¯ÌzenÌ dlouhodobÈ
pÈËe, ale pr·vÏ akutnÌ nemocniËnÌ oddÏlenÌ poskytujÌcÌ akutnÌ sluûby terÈnu
a sniûujÌcÌ nejen mortalitu, ale takÈ pot¯ebu dlouhodobÈ pÈËe.
V souËasnÈ dobÏ existujÌ, kromÏ kliniky
ve ZlÌnÏ, pouze rudiment·rnÌ a nÏkdy
deformovanÈ z·rodky nemocniËnÌch geriatrick˝ch oddÏlenÌ. »astÏjöÌ je ˙Ëelov˝
eufemismus - p¯ejmenov·nÌ oöet¯ovatelskÈho Ëi nekvalitnÌho (a nemodifikovanÈho) internÌho oddÏlenÌ z d˘vodu
prestiûe Ëi pojiöùovenskÈ platby.
Z¯izov·nÌ ìchr·nÏn˝chî geriatrick˝ch
nemocniËnÌch oddÏlenÌ, disponujÌcÌch
pot¯ebn˝m vybavenÌm, specifick˝m
reûimem a znalostmi o klinick˝ch zvl·ötnostech chorob ve st·¯Ì, je plnÏ v souladu
s doporuËenÌm AkËnÌho programu OSN:
V tÏch p¯Ìpadech, kdy je nezbytn· hospitalisace, umoûÚuje zavedenÌ metod geriatrickÈ mediciny zhodnocenÌ celkovÈho
stavu pacienta a ve spulupr·ci multidisci14
plin·rnÌho t˝mu vypracov·nÌ lÈËebnÈho
programu a rehabilitace, zamÏ¯enÈ na co
nejrychlejöÌ n·vrat dom˘ a na poskytov·nÌ
dalöÌ pot¯ebnÈ lÈËby pacientovi v rodinÏ.
Vöichni pacienti musejÌ vËas projÌt f·zÌ
intenzivnÌ lÈËby v podobÏ, kterou
vyûaduje jejich stav, aby se p¯edeölo komplikacÌm a z·stavÏ funkcÌ, vedoucÌm
k plnÈ z·vislosti a p¯edËasnÈ smrti (z·sada
57).
6.1.5. ⁄stavnÌ dlouhodob· pÈËe
⁄stavnÌ dlouhodob· pÈËe m˘ûe nab˝vat
r˘zn˝ch forem a m˘ûe b˝t realizov·na
v za¯ÌzenÌch r˘znÈho typu. K z·sadnÌm
princip˘m pat¯Ì:
ï respektov·nÌ z·sad uveden˝ch v oddÌle
ì6î, tedy priorita ambulantnÌch forem
pÈËe a ch·p·nÌ pÈËe ˙stavnÌ jako pÈËe
z nezbytÌ, omezovanÈ na nezbytnÏ
dlouhou dobu a v nezbytn˝ch p¯Ìpadech
ï souËasnÏ vöak akceptov·nÌ existence
dlouhodobÏ Ëi trvale ìnepropustiteln˝ch
pacient˘î, jejichû oöet¯ovatelsk· n·roËnost
a/nebo nestabilita stavu vyûadujÌ oöet¯ovatelsko zdravotnick˝, nikoliv soci·lnÌ
charakter ˙stavnÌ pÈËe (coû nemÏnÌ
poûadavek finanËnÌ spolu˙Ëasti na
ìhotelov˝ch n·kladechî)
ï spolu˙Ëast pacienta na financov·nÌ
dlouhodobÈ zdravotnÏsoci·lnÌ ˙stavnÌ
pÈËe ï nejlÈpe tak, aby bylo pokryto
i bÏûnÈ zneuûÌv·nÌ zdravotnictvÌ ˙Ëelov˝mi rehospitalisacemi, tedy p¯i p¯ekroËennÌ
limitu ˙hrnnÈ oöet¯ovacÌ doby za urËitÈ
obdobÌ (nap¯. 12 mÏsÌc˘), obdobnÏ Ëerp·nÌ nemocensk˝ch d·vek
ï respektov·nÌ autonomie pacienta/klienta
a omezov·nÌ reûimovÈ stigmatisace (˙silÌ o
vytvo¯enÌ ne-nemocniËnÌho, p¯irozenÈho
prost¯edÌ), pokud to stav pacienta
umoûÚuje - nesmÌ vöak jÌt o samo˙ËelnÈ
omezov·nÌ zabezpeËenosti, pot¯ebnÈho
oöet¯ovatelskÈho reûimu Ëi necitlivÈ
zpochybÚov·nÌ pacientskÈ role z·visl˝ch
pacient˘
ï s v˝jimkou nÏkter˝ch rehabilitaËnÏ
rekonvalescentnÌch za¯ÌzenÌ n·vratnÈ
pÈËe, majÌcÌch charakter odborn˝ch
lÈËebn˝ch ˙stav˘, p¯evzetÌ zodpovÏdnosti
odbornÌky v oöet¯ovatelstvÌ - nelÈka¯i
(podÌl lÈka¯e pouze jako konsultanta)
ï d˘sledn· kontrola kvality oöet¯ovatelskÈ
pÈËe a ochrany pacientsk˝ch i lidsk˝ch
pr·v zvl·ötÏ u nesobÏstaËn˝ch a dementnÌch osob
6.1.6 Formy dlouhodobÈ ˙stavnÌ pÈËe
Aktu·lnÌm ˙kolem je nejen optimalisace
kapacity, ale takÈ reforma struktury tÏchto
za¯ÌzenÌ.
KlasickÈ ìdomovy d˘chodc˘î proch·zejÌ
pravdÏpodobnÏ celoevropskou krizÌ.
Vznikaly jako chr·nÏnÈ prost¯edÌ, do
nÏhoû p¯ich·zely relativnÏ zdatnÌ lidÈ,
kte¯Ì jiû ale nebyli schopni zvl·dat n·roËnÈ
dom·cÌ podmÌnky (byty nÌzkÈ kategorie ve
vyööÌch patrech Ëi vesnickÈ domky s lok·lnÌm topenÌm, vzd·len˝m n·kupem atd.).
V chr·nÏn˝ch podmÌnk·ch byli tito klienti
dlouhodobÏ sobÏstaËnÌ, aktivnÌ, mohli
vyuûÌt rehabilitaËnÌho i z·jmovÈho
vybavenÌ. Ke zmÏnÏ vedlo
ï zv˝öenÌ ûivotnÌ ˙rovnÏ s pohodlnÏjöÌm
bydlenÌm
ï rozvoj terÈnnÌch soci·lnÌch a oöet¯ovatelsk˝ch sluûeb.
Do domov˘ d˘chodc˘ tak dnes p¯ich·zejÌ
lidÈ pozdÏji, v horöÌm zdravotnÌm
a funkËnÌm stavu. Ani modernÌ domovy
(natoû zastaral· za¯ÌzenÌ v nevyhovujÌcÌch
st¯edovÏk˝ch
objektech)
nemohou
navodit sobÏstaËnost klient˘ - ti jsou aû
v 30% imobilnÌ, trvale upoutanÌ na l˘ûko,
dalöÌ jsou pohyblivÌ jen kolem nÏko
(l˘ûko- k¯eslo), Ëasto inkontinentnÌ,
dementnÌ, multimorbidnÌ, uûÌvajÌcÌ ¯adu
lÈk˘. P¯ÌznaËnÈ je, ûe doporuËenÌ k p¯ijetÌ
do domova d˘chodc˘ vystavuje lÈka¯ a ûe
oficielnÌm kriteriem p¯ijetÌ se st·v· pr·vÏ
tÏûk· nesobÏstaËnost s imobilitou. To je
v rozporu s p˘vodnÌm pojetÌm domova
d˘chodc˘, jemuû jsou poplatn· i r˘zn·
schÈmata person·lnÌho a materielnÌho
vybavenÌ. ProvizornÏ jsou z¯izov·na
oöet¯ovatelsk· oddÏlenÌ, pro nÏû je ale
nedostateËn˝ poËet kvalifikovanÈho person·lu a jejichû Ëinnost odporuje i znÏnÌ
ZdravotnÌho ¯·du, kter˝ ch·pe zdravotnickou Ëinnost v domovech d˘chodc˘
jako zvl·ötnÌ formu dom·cÌ pÈËe, resp.
n·vötÏvnÌ sluûby.
P¯esto z ekonomick˝ch d˘vod˘ doch·zÌ
opakovanÏ k p¯emÏnÏ oöet¯ovatelsky proponovan˝ch lÈËeben pro dlouhodobÏ
nemocnÈ (LDN) v za¯ÌzenÌ rezortu soci·lnÌ
pÈËe s improvizacÌ oöet¯ovatelsk˝ch oddÏlenÌ a opakovan˝m odesÌl·nÌm dekompenzujÌcÌch se klient˘ k hospitalizaci, neboù
ke zvl·d·nÌ (v LDN bÏûnÈmu) ban·lnÌch
onemocnÏnÌ a dekompensacÌ neb˝vajÌ
podmÌnky.
Tato situace je absurdnÌ. NenÌ rozhodujÌcÌ,
v kterÈm rezortu se za¯ÌzenÌ dlouhodobÈ
zdravotnÏsoci·lnÌ, p¯ev·ûnÏ oöet¯ovatelskÈ, pÈËe nach·zejÌ, ale jakÈ v nich jsou
podmÌnky a garance pro ˙Ëelnou, p¯imÏ¯enou (pot¯ebnou) oöet¯ovatelskou Ëinnost.
KlÌËov˝m za¯ÌzenÌm proto nejsou domovy
d˘chodc˘, n˝brû oöet¯ovatelskÈ ˙stavy (Ëi
oöet¯ovatelsk· oddÏlenÌ) se specifick˝m
reûimem i financov·nÌm, jak zmÌnÏno v˝öe.
Na druhÈ stranÏ spektra nabÌdek je t¯eba
vytv·¯et na komerËnÌ bazi prestiûnÌ penzionovÈ bydlenÌ pro ty, kdo sice mohou,
ale nep¯ejÌ si vÈst vlastnÌ dom·cnost.
Podstatn· Ë·st p˘vodnÌ klientely nÏkdejöÌch domov˘ d˘chodc˘ bude i nad·le
zabezpeËena terÈnnÌmi sluûbami v dom·cÌm prost¯edÌ.
Pro
klasickÈ
domovy
d˘chodc˘
ìreûimovÈho typuî tak z¯ejmÏ z˘stane
menöinov· klientela, Ëasto z tÌûiv˝ch
bytov˝ch podmÌnek a z chudöÌch vrstev
obyvatelstva.
NejproblematiËtÏjöÌ skupina maladaptivnÌch osob vËetnÏ alkoholik˘, kte¯Ì hrubÏ
naruöujÌ ˙stavnÌ prost¯edÌ, by mÏla mÌt
vyhrazena samostatn· za¯ÌzenÌ, jejichû
absence je v souËasnosti pociùov·na jako
velmi tÌûiv·.
Naopak dementnÌ nemocnÌ, pÈËe o nÏû je
celosvÏtovÏ pociùov·na jako v˝znamn˝
problÈm, by mÏli b˝t podle souËasn˝ch
n·zor˘ z praxe umÌstÏni p¯edevöÌm necentralizovanÏ v r˘zn˝ch typech za¯ÌzenÌ.
I oni by mÏli co nejdÈle setrvat v dom·cÌm
prost¯edÌ.
V˝znamn· jsou komunitnÌ zdravotnÏsoci·lnÌ centra, kolem kter˝ch by se mohla
vhodnÏ rozvÌjet i dom·cÌ oöet¯ovatelsk·
pÈËe vËetnÏ hospicovÈho ìdoprov·zenÌ
umÌrajÌcÌchî s podporou jejich rodin.
DomÈnou tÏchto za¯ÌzenÌ jsou p¯echodnÈ
pobyty intervenËnÌ (p¯echodn˝ pokles
sobÏstaËnosti p¯i ban·lnÌm onemocnÏnÌ
Ëi ˙razu, kalamitnÌ situace), azylovÈ, tzv
ìpr·zdninovÈ hospitalisaceî v r·mci podpory rodin·m, peËujÌcÌm o svÈ nesobÏstaËnÈ Ëleny, a zvl·ötÏ rekonvalescentnÌ,
15
navazujÌcÌ na akutnÌ pobyty nemocniËnÌ
(p¯edevöÌm na oddÏlenÌch geriatrick˝ch,
vöeobecnÏ internÌch Ëi chirurgick˝ch).
RekonvalescentnÌ
a
oöet¯ovatelsk·
za¯ÌzenÌ mohou b˝t dislokov·na mimo
nemocniËnÌ are·ly. Nejsou urËena pro
akutnÌ p¯Ìjmy Ëerstv˝ch a nejasn˝ch
zhoröenÌ zdravotnÌho stavu, u nichû je t¯eba
neodkladn˝m intenzivnÌm postupem
v ËasnÈ f·zi, s vyuûitÌm diagnostickÈho
komplementu, vyËerpat vöechny moûnosti
rozpozn·nÌ a ovlivnÏnÌ dekompenzujÌcÌ
p¯ÌËiny s obnovou Ëi zachov·nÌm sobÏstaËnosti. Prestiû si zÌsk·vajÌ aktivaËnÌm
reûimem a oöet¯ovatelskou kvalitou.
7. P¯edstavy o hospitalizacÌch senior˘
Geriatrizace je jednÌm ze z·kladnÌch rys˘
soudobÈ mediciny. Doch·zÌ k nÌ absolutnÏ
nar˘st·nÌm st¯ednÌ dÈlky ûivota, tedy
p¯ib˝v·nÌm senior˘ a prodluûov·nÌm
ûivota ve st·¯Ì, i relativnÏ v d˘sledku toho,
ûe pokles natality p¯ev˝öil pokles mortality.
TÌm se zvyöuje percentuelnÌ podÌl senior˘ v
populaci i p¯i spot¯ebÏ zdravotnick˝ch
sluûeb.
Tento v˝voj je dnes Ëasto reflektov·n
p¯edevöÌm jako z·leûitost soci·lnÌ a ve
snaze o ˙Ëelnost a ˙spornost zdravotnictvÌ
zjevnÏ doch·zÌ k nep¯imÏ¯enÈ a neû·doucÌ demedicinalizaci i v˝sostnÏ medicinsk˝ch problÈm˘, obtÌûÌ a ˙kol˘. Zvl·ötÏ
pokud jde o oöet¯ovatelsky n·roËnÈ, prognosticky dubiosnÌ a vztahovÏ problematickÈ nemocnÈ. Je proto t¯eba, aby zdravotnictvÌ dok·zalo odpovÏdÏt na specifickÈ
pot¯eby senior˘ (geriatrick˝ch pacient˘)
p¯edevöÌm modifikacÌ sluûeb a nikoliv
nep¯imÏ¯en˝m p¯esouv·nÌm pacient˘
do soci·lnÌ sfÈry.
SouËasnÈ p¯edstavy o spot¯ebÏ l˘ûkovÈ
zdravotnÌ pÈËe geriatrick˝mi pacienty
se projevujÌ nap¯. nep¯imÏ¯enÏ vysok˝mi
odhady.
Lze vÏ¯it demografickÈmu p¯edvÌd·nÌ budoucnosti?
Ladislav Rabuöic
V debat·ch i souËasn˝ch ˙vah·ch o aspektech a programech ËeskÈ soci·lnÌ politiky,
nap¯Ìklad o systÈmu p¯Ìdavk˘ na dÏti,
o zp˘sobu financov·nÌ seniorsk˝ch penzÌ,
o vÏku odchodu do d˘chodu, o zavedenÌ
propopulaËnÌch opat¯enÌ apod., se argumentem st·vajÌ demografickÈ ˙daje. AktÈ¯i
tÏchto diskusÌ - aù politikovÈ Ëi experti, aby
uk·zali, jak p¯Ìzniv· Ëi naopak nep¯Ìzniv·
situace nastane, se Ëasto odvol·vajÌ na
˙daje z ËeskÈ demografickÈ budoucnosti,
tedy na Ñfakta" vypl˝vajÌcÌ z demografick˝ch projekcÌ a prognÛz. Nic proti tomu.
Jist· potÌû ovöem spoËÌv· v tom, ûe nikdo
nem˘ûe vÏdÏt, jak bude (demografick·)
budoucnost vypadat. JejÌ v˝slednÈ p¯edstavy, kterÈ vÏda produkuje, jsou totiû
vûdycky z·vislÈ na vstupnÌch p¯edpokladech o trajektoriÌch v˝voje a ty mohou
b˝t nekoneËnÏ rozmanitÈ. Za tÈto situace
je zcela na mÌstÏ ot·zka, jak spolehliv·
jsou Ñfakta o budoucnosti" a zdali mohou
b˝t v˘bec legitimnÌ b·zÌ pro formulaci
jakÈholiv programu soci·lnÌ politiky.
ÿeËeno zcela lapid·rnÏ: lze tÏmto ˙daj˘m
vÏ¯it?
Limity p¯edvÌd·nÌ budoucnosti
P¯edpovÏdi budoucnosti Ëi prognozov·nÌ
budoucÌch ud·lostÌ je aktivita star· jako
lidstvo samo. Vûdy, v kaûdÈ dobÏ, v kaûdÈ
pospolitosti a spoleËnosti existovali jedinci
nebo skupiny osob, kte¯Ì se ûivili p¯edvÌd·nÌm vÏcÌ p¯ÌötÌch. AË naz˝v·ni r˘znÏ öamani, mesi·öovÈ, vÏötci, proroci, futurologovÈ Ëi prognostici, jedno majÌ spoleËnÈ. Ze znak˘ minulosti Ëi souËasnosti
vyvozovali Ëi vyvozujÌ znaky budoucnosti.
I modernÌ spoleËnosti, jejichû existence
je vöeobsaûnÏ proloûena akty racion·lnÌ
vÏdeckÈ anal˝zy, si tento druh lidskÈ Ëinnosti ponechaly. Nem˘ûe tomu ani b˝t
jinak, tvrdÌ mnozÌ, neboù v p¯ÌpadÏ, kdy
vÏda je schopna formulovat tzv. nomologicko-deduktivnÌ vysvÏtlenÌ (viz Hempel
a Oppenheim, 1968)1 - a cÌlem vÏdy
a jejÌm smyslem je p¯edevöÌm vysvÏtlenÌ,
je schopna takÈ p¯edpovÏdi, predikce.
RozdÌl mezi predikcÌ a vysvÏtlenÌm (mimochodem, Hans Reichenbach, nÏmeck˝
logik a filosof ûijÌcÌ v USA, razil pro
vysvÏtlenÌ termÌn Ñpostdikce") spoËÌv·
pouze v tom, zdali vysvÏtlovan˝ jev
(explanandum) jiû nastal Ëi nikoliv, neboù
logick· struktura vysvÏtlenÌ a logick· struktura predikce je stejn·. Pokud tedy
v souladu se strukturou nomologickodeduktivnÌho schÈmatu vypovÌd·me
o minulÈm, vysvÏtlujeme. Pokud vypovÌd·me o budoucÌm, p¯edpovÌd·me.
ObecnÏ pak platÌ, ûe v okamûiku, kdy
je vÏda schopna zformulovat obecn˝
kauz·lnÌ z·kon ve tvaru Ñjestliûe A, pak B",
je automaticky schopna p¯edvÌdat2.
Pro kaûdodennÌ ûivot ËlovÏka, o jehoû
racion·lnÌ uchopenÌ se snaûÌ spoleËenskÈ
vÏdy, ovöem platÌ, ûe ne vöechny p¯Ìpady,
kterÈ splÚujÌ jistÈ podmÌnky, budou mÌt
bez v˝jimky i v dalöÌch charakteristik·ch
identickÈ rysy. ÿeËeno slovy Carl Hempela
(1968), ne vûdy je moûno v explanans formulovat v˝povÏdi p¯ÌsnÏ univerz·lnÌ
formy, neboù povaha mnoh˝ch jev˘
je takov·, ûe pro nÏ lze formulovat ne
obecnÈ z·kony, ale pouze statistickopravdÏpodobnostnÌ v˝povÏdi. Z takov˝chto generalizacÌ ovöem nenÌ explanandum
logicky dedukovatelnÈ, z·vÏr z nich nenÌ
premisami implikov·n. Hempel proto
tento zp˘sob vysvÏtlenÌ naz˝v· induktivnÌ
systematizacÌ. Pro spoleËenskÈ vÏdy, jak
dob¯e vÌme, platÌ, ûe vÏtöina jejich generalizacÌ m· stochastick˝ charakter a ûe jen
obtÌûnÏ formulujÌ obecnÈ kauz·lnÌ z·kony.
Z toho vypl˝v·, ûe to majÌ s vysvÏtlov·nÌm
akt˘ a jev˘ soci·lnÌho svÏta obtÌûnÈ. MajÌli pak potÌûe s vysvÏtlov·nÌm, musejÌ to mÌt
obtÌûnÈ, logicky, takÈ s p¯edvÌd·nÌm. Tento
fakt nicmÈnÏ nebr·nÌ spoleËensk˝m vÏdc˘m, analytik˘m Ëi glos·tor˘m, aby se do
p¯edvÌd·nÌ pouötÏli. Metody, kterÈ p¯i tom
pouûÌvajÌ, jsou r˘znÈho druhu, vÏtöinou
jsou vöak na hony vzd·leny od predikce
zaloûenÈ na p¯ÌsnÏ nomologicko-deduktivnÌm schÈmatu. PracujÌ buÔ s extrapolacÌ
trend˘ - prodluûujÌ minulÈ trendy do
budoucnosti, nebo heuristicky, na z·kladÏ
dosavadnÌch zkuöenostÌ, vytv·¯ejÌ variantnÌ scÈn·¯e moûnÈho (i nemoûnÈho)
budoucÌho v˝voje. MnohÈ futurologickÈ
pr·ce tohoto druhu, jmenujme nam·tkou
Meze r˘stu Meadowsov˝ch, Megatrendy
Naisbitta, T¯etÌ vlnu Tofflera, se staly uzn·van˝mi dokumenty, o nichû se vedly
diskuse ve svÏtovÈ ve¯ejnosti.
Ani sebevÏtöÌ ˙spÏch futurologick˝ch
besteller˘ ovöem nic nevypovÌd· o tom,
zdali p¯edvÌdat budoucÌ spoleËensk˝ v˝voj
je v˘bec moûnÈ2. MnozÌ auto¯i - a j· k nim
pat¯Ìm - zast·vajÌ postoj, ûe vÏda je moûn·
jedinÏ jako b·d·nÌ o tom, co bylo nebo
o tom, co je. Zdroj˘ pro skepsi o moûnostech p¯edvÌdat je vÌce.
(1) P¯edevöÌm je zde tvrd· kritika moûnostÌ
p¯edvÌd·nÌ, kterou logicky pr˘zraËnÏ
p¯edvedl Karl Popper ve svÈ BÌdÏ historicismu4 (1957, Ëesky 1994).
(2) DalöÌm d˘vodem skepse je mnohokr·te
opakovan· sociologick· zkuöenost, ûe lidsk· aktivita rodÌ nezam˝ölenÈ d˘sledky
svÈho jedn·nÌ5. Z existence nezam˝ölen˝ch d˘sledk˘ vypl˝v·, ûe nejsmeli
schopni p¯edvÌdat nÏkterÈ d˘sledky lidskÈho chov·nÌ, nem˘ûeme b˝t ani schopni p¯edvÌdat budoucÌ ud·losti spoleËenskÈ.
(3) KoneËnÏ v˝znamn˝m limitem naöÌ
d˘vÏry v predikce spoleËenskÈho v˝voje je
to, jak n·s pouËil Robert Merton, ûe nÏkterÈ
p¯edpovÏdi, p¯edevöÌm ty s moûn˝mi negativnÌmi dopady, jsou p¯ijÌm·ny natolik
v·ûnÏ, ûe spoleËnosti vyvinou velkÈ ˙silÌ,
aby se tÏchto dopad˘ vyvarovali, ËÌmû p¯ispÏjÌ k tomu, ûe p¯edpovÏzen· skuteËnost
se neuskuteËnÌ (v terminologie mertonovskÈ
se jedn· o tzv. sebedestruujÌcÌ se proroctvÌ)6.
Aniû bychom ot·zku, zdali p¯edvÌd·nÌ
je ve spoleËensk˝ch vÏd·ch moûnÈ, v tÈto
stati rozhodli7, konstatujme jako fakt,
ûe navzdory veökerÈ skepsi se projektov·nÌ, prognÛzov·nÌ, modelov·nÌ Ëi anticipov·nÌ budoucÌch v˝vojov˝ch trend˘
dÏje a ûe je dokonce bÏûnou a rutinnÌ
souË·stÌ mnoh˝ch odborn˝ch aktivit. SvÈ
modely v˝voje konstruujÌ ekonomovÈ
a environmentalistÈ, politickÈ chov·nÌ
p¯edvÌdajÌ politologovÈ. P¯edevöÌm vöak
budoucnost majÌ plnÏ v popisu svÈ pr·ce
futurologovÈ. P¯edvÌd·nÌ je tak podle
vöeho Ëinnost, jak n·s upozorÚuje Petrusek
(1993) prost¯ednictvÌm tzv. GureviËova
1 Při tomto druhu vysvětlení je explanandum (věta popisující vysvětlovaný jev) logicky dedukována, vyvozena z explanans, tedy z tvrzení o východiskových podmínkách
a z obecných zákonů.
2 Mějme obecný fyzikální zákon, jenž zní: kovy se teplem roztahují. Tento zákon má podobu kauzálního výro-ku jestliže A, pak B, neboť lze říci: jestliže je látka kovem, pak
se při zahřívání roztahuje. Přidáme-li k to-muto obecnému zákonu tvrzení, že železo je kovem, nomologicko-deduktivně můžeme z těchto explanans vyvodit závěr (explanandum), že železo se při zahřívání roztahuje. Jelikož obecný kauzální zákon je záko-nem nad prostorem a časem, nutně musí platit i v budoucnu: kdykoliv budeme zahřívati kov,
bude se rozta-hovat.
3 Petrusek (1993) se domnívá, že sociologie je úhrnem předpovědí natolik, nakolik je úhrnem více či méně adekvátních explanací. Vzhledem k multiparadigmatičnosti sociologie, dodejme, je však ono „více či méně adekvátní" poněkud relativní a jak by jistě řekl Keller (1995), adekvátních explanací je v sociologii po-skrovnu. Keller z českých
sociologů pravděpodobně nejvýrazněji - a podle mého názoru snad až přehnaně - akcentuje neschopnost sociologie vysvětlovat, předvídat a podávat návody k řešení.
4 Předvídání podle Poppera není možné, neboť budoucí vývoj je silně ovlivněn množstvím budoucích poznat-ků a tento růst poznatků není racionálně předvídatelný.
5 Ekonomická věda tento problém pojmenovává jako „externality".
6 Vedle toho ovšem existují i předpovědi, které mají na základě pozitivní zpětné vazby tendenci se uskutečnit právě z toho důvodu, že byly vysloveny (tzv. sebenaplňující se proroctví).
7 Inspirativní úvahu na toto téma nalezne čtenář v zatím málo doceněné monografii Petruskově Teorie a meto-da v moderní sociologii (1993).
8 „Čím nepředvídatelnější je svět, tím větší je potřeba předvídání" (Petrusek, 1993:61).
16
paradoxu8, kter· je - kupodivu - s rostoucÌ
sloûitostÌ svÏta st·le ËetnÏjöÌ.
Jednou z oblastÌ, kde se budoucnost
predikuje zcela bÏûnÏ, je oblast
demografie a jejÌch populaËnÌch projekcÌ
a prognÛz. P¯edpovÏdi budoucÌho v˝voje
poËtu obyvatel a jeho vÏkov˝ch struktur aù jiû na ˙rovni region·lnÌ, kontinent·lnÌ
Ëi celosvÏtovÈ - jsou dnes bÏûnÏ produkovan˝mi a st·le vÌce a vÌce û·dan˝mi informacemi. Nem˘ûe tomu b˝t jinak, neboù
v dobÏ, kdy se populaËnÌ faktor st·v· kruci·lnÌ promÏnnou v expertnÌch ˙vah·ch
o dalöÌch moûnostech existence lidskÈho
druhu, kdy byly lidsk˝ kapit·l a lidskÈ
zdroje pov˝öeny na prim·rnÌ determinanty
dalöÌho ekonomickÈho r˘stu a kdy se svobodn˝ a seberealizujÌcÌ se obËan stal
˙st¯ednÌm smyslem existence spoleËnosti,
se logicky informace o poËetnÌm mnoûstvÌ
tÈto entity a o jejÌ struktu¯e a distribuci st·vajÌ strategicky v˝znamn˝mi sdÏlenÌmi9.
AËkoliv modernÌ svÏt je ve sv˝ch budoucÌch projevech velmi nejist˝, demografovÈ
majÌ tendenci tvrdit, ûe budoucÌ v˝voj
populace - p¯edevöÌm na ˙rovni jednotliv˝ch st·t˘ - je v kr·tkodobÈm ËasovÈm
horizontu pomÏrnÏ jasnÏ p¯edvÌdateln˝.
Nebo ¯eËeno jinak, ûe je p¯edvÌdatelnÏjöÌ
neû nap¯. v˝voj nezamÏstnanosti v p¯ÌötÌch
pÏti letech, v˝voj obchodnÌho deficitu
nebo cen akciÌ. Tato relativnÌ spolehlivost
kr·tkodob˝ch projekcÌ je podle demograf˘
zp˘sobena populaËnÌ setrvaËnostÌ, kter· zjednoduöenÏ ¯eËeno - vyjad¯uje to, ûe populace jiû zrozen· m· vysokou pravdÏpodobnost p¯eûÌt i do dalöÌch let. StaËÌ pak
jen zn·t tuto mÌru pravdÏpodobnosti - a tu
lze z ˙mrtnostnÌch tabulek odhadnout a jsme schopni stanovit poËet obyvatel
v blÌzkÈ budoucnosti.
Z hlediska matematickÈho nenÌ problÈm
budoucÌ poËty obyvatel modelovat.
O poËtu obyvatel totiû rozhodujÌ jenom t¯i
promÏnnÈ, porodnost, ˙mrtnost a migrace.
StaËÌ zn·t tyto t¯i parametry a na z·kladÏ
pomÏrnÏ jednoduch˝ch postup˘, kterÈ
jsou dnes jiû algoritmizov·ny v nen·roËn˝ch poËÌtaËov˝ch softwarech, vypoËÌtat
v˝sledek. A nenÌ-li Ëasov˝ horizont p¯edpovÏdi p¯Ìliö dlouh˝ (obvykle se uv·dÌ
doba do dvaceti let), zd· se budoucÌ
v˝sledek pomÏrnÏ spolehliv˝. I zde
samoz¯ejmÏ platÌ, ûe ËÌm vzd·lenÏjöÌ horizont p¯edpovÏdi, tÌm se (odhaduji, ûe snad
aû exponenci·lnÏ) zvyöuje mÌra nejistoty
spr·vnosti p¯edpovÏdi.
O jistÈ bezproblÈmovosti demografickÈho
p¯edvÌd·nÌ u n·s je Ëesk· odborn· ve¯ej-
nost pravidelnÏ implicitnÏ p¯esvÏdËov·na
pracÌ »eskÈho statistickÈho ˙¯adu, kter˝ do
ned·vnÈ doby jako monopolnÌ v˝robce
vÏdÏnÌ o demografickÈ budoucnosti ËeskÈ
spoleËnosti produkoval svÈ populaËnÌ projekce a tv·¯il se, ûe takto a jedinÏ takto
bude vypadat budoucÌ demografick· realita »eskÈ republiky.
»ten·¯ na z·kladÏ mÈ dosavadnÌ dikce
uû jistÏ tuöÌ, ûe vÏci nejsou zdaleka tak
jednoduchÈ a ûe i v p¯ijÌm·nÌ informacÌ
z oblasti demografick˝ch projekcÌ platÌ
totÈû, co v jak˝chkoliv jin˝ch v˝rocÌch
o budoucnosti: opatrnosti nenÌ nikdy
nazbyt.
P¯i p¯edvÌd·nÌ poËtu obyvatel v budoucnosti proch·zÌ kaûd˝ autor nÏkolika uzlov˝mi
body, v nichû musÌ Ëinit rozhodnutÌ o parametrech projekce. Na tÏchto rozhodnutÌch
z·visÌ celkov˝ v˝sledek odhadu a vzhledem
k tomu, ûe toto rozhodov·nÌ je vûdy znaËnÏ
subjektivnÌ, je z¯ejmÈ, ûe tyto body jsou
urËit˝mi slab˝mi mÌsty, kter· zp˘sobujÌ,
ûe r˘znÌ auto¯i populaËnÌch projekcÌ
Ëi prognÛz10 doch·zejÌ k odliön˝m v˝sledk˘m. Tato slab· mÌsta jsou v podstatÏ Ëty¯i.
˙¯ad (»S⁄). Ten produkoval pro pot¯eby
vl·dnÌ administrativy p¯edevöÌm p¯edpovÏdi, neboù tento druh informace byl od nich
vyûadov·n. Administrativa pr˝ û·dala
konkrÈtnÌ ˙daje, nepot¯ebovala neurËitost,
kter· je imanentnÌ vlastnostÌ scÈn·¯ov˝ch
projekcÌ, jeû navÌc produkujÌ ÑkonkrÈtnÌch" ˙daj˘ o budoucnosti celou ¯adu11.
P¯i pr·ci s variantnÌmi scÈn·¯i nar·ûÌ
dosavadnÌ prezentace Ëesk˝ch scÈn·¯ov˝ch projekcÌ na jedno nedorozumÏnÌ
v terminologii - nejednoznaËnou definici
tzv. vysok˝ch a nÌzk˝ch variant prognÛz.
P¯i vytv·¯enÌ prognÛzy obvykle postupujeme tak, ûe jednotlivÈ scÈn·¯e vznikajÌ
jako kombinace r˘zn˝ch variant v˝voje
plodnosti a ˙mrtnosti. Ukaûme si to na
jednoduchÈm p¯Ìkladu. Z obr. 1 vidÌme, ûe
vz·jemn· kombinace vysokÈ a nÌzkÈ ˙mrtnosti spolu s vysokou a nÌzkou plodnostÌ
d·v· celkem Ëty¯i moûnosti v˝voje
budoucÌ populace a jejÌ vÏkovÈ struktury12.
Z nich se obvykle publikujÌ tzv. vysok· a
nÌzk· varianta. A zde je ona potÌû. Z·leûÌ
totiû na tom, k Ëemu vysokou a nÌzkou
variantu vztahujeme - zdali k celkovÈmu
poËtu obyvatel nebo k vÏkovÈ struktu¯e.
Ilustrujme si to.
1. P¯edpovÏÔ nebo varianty
a scÈn·¯e?
Vytv·¯enÌ typologie
scÈn·¯˘ prognÛzy
Lee (1991) o populaËnÌch projekcÌch tvrdÌ,
ûe kaûd· je vlastnÏ Ñp¯edpovÏdÌ" (forecast), neboù p¯edstavujÌ autor˘v nejlepöÌ
moûn˝ odhad budoucnosti. Naproti tomu
Frejka (1994) nab·d·, abychom rozliöovali
mezi p¯edpovÏdmi, tedy projekcemi, kterÈ
se snaûÌ popsat budoucÌ stavy tak p¯esnÏ,
jak je to jen moûnÈ, a scÈn·¯ov˝mi projekcemi, to je projekcemi, kterÈ pracujÌ
s takov˝mi parametry, aby se vyjevily
r˘znÈ moûnÈ v˝vojovÈ stavy. NÏkterÈ
z nich mohou dokonce v danÈ chvÌli vypadat jako nere·lnÈ, ale i takovÈ plnÌ svou
heuristickou funkci. UpozorÚujÌ totiû na
r˘znÈ moûnÈ stavy podle schÈmatu
jestliûe-pak: jestliûe se bude v˝voj
v porodnosti, ˙mrtnosti a migraci ubÌrat
tÏmito r˘zn˝mi cestami, bude v˝sledek
takov˝ a takov˝. VariantnÌ scÈn·¯e jsou
podle mÈho n·zoru vÏdecky poctivÏjöÌ,
neboù nesugerujÌ odbÏratel˘m, tak jak to
m˘ûe nastat v p¯ÌpadÏ Ñp¯edpovÏdi", tedy
projekce pracujÌcÌ bez scÈn·¯˘, ûe v˝voj
bude mÌt jednoznaËnÏ urËitou podobu.
»esk˝ z·jemce o populaËnÌ budoucnost
mÏl aû do ned·vnÈ doby tu sm˘lu, ûe producentem projekcÌ byl tÈmÏ¯ monopolnÏ
»esk˝ (d¯Ìve »eskoslovensk˝) statistick˝
ScÈn·¯ 1 je v˝sledkem p¯edpokladu
o dlouhodobÏ p˘sobÌcÌ (podle ËasovÈho
horizontu projekce) kombinaci nÌzkÈ ˙mrtnosti a nÌzkÈ plodnosti. Je to tedy p¯edpoklad, ûe se bude rodit m·lo dÏtÌ a m·lo lidÌ
bude umÌrat (st¯ednÌ dÈlka ûivota bude
dlouh·). Z hlediska celkovÈho poËtu obyvatel je to scÈn·¯, kter˝ povede k nÌzkÈmu
poËtu obyvatel, ale ne k tomu ˙plnÏ
nejniûöÌmu. NenÌ to tedy ani vysok˝, ani
nÌzk˝ scÈn·¯ v˝voje. Ovöem z hlediska st·rnutÌ populace, neboli z hlediska n·r˘stu
poËtu obyvatel ve vÏku 60 a vÌce let, to je
vysok· varianta st·rnutÌ, neboù m·lo
narozen˝ch dÏtÌ s mnoha p¯eûÌvajÌcÌmi
seniory vytv·¯Ì ve vÏkovÈ struktu¯e obyvatel
vysok˝ podÌl senior˘.
V tabulce protilehl˝ scÈn·¯ 4 d·v· naopak
nÌzkou variantu st·rnutÌ. ÿeËeno jin˝mi
slovy, d·v· variantu populaËnÌho ml·dnutÌ
- vysok· plodnost vede k vyööÌm poËt˘m
Slab· mÌsta demografickÈho p¯edvÌd·nÌ
9 Odběrateli dat o budoucím vývoji obyvatel jsou jednak vědecké instituce, jednak politikové a také velký business. Vědci potřebují data o celosvětové populaci k predikcím
budoucího vývoje znečištění, spotřeby energie, potřeby potravin a pitné vody. Projektování ekonomických parametrů vývoje společnosti, epidemi-ologické studie, marketingové
studie či studie založené na pojišťovnické matematice pro zdravotní či dů-chodové fondy se bez populačních parametrů prostě neobejdou. Politikové potřebují znát počty obyvatel z hlediska plánování - především v sektorech politiky vzdělávací, zdravotní a politiky sociálního zabezpečení.
10 Demografové používají výraz "populační projekce" tehdy, když hovoří o krátkodobé projekci, to je když odhad budoucího počtu obyvatel se děje pro období ne delší než
dvacet let. U projekcí, jejichž časový horizont je si-tuován do vzdálenějšího budoucnosti, pak hovoří o „populačních prognózách".
11 Jistým zlomem v této praxi byl r. 1994. Tehdy učinila redakce časopisu Demografie záslužný čin, když poprvé publikovala v jednom čísle, vedle sebe, tři prognózy vývoje
obyvatel ČR z per tří různých autorských týmů: ČSÚ (viz Šimek 1994), Burcina, Kučery a Kučery z Přírodovědecké fakulty UK Praha (viz Burcin, Kučera, Kučera 1994) a
Rabušice ze Školy sociálních studií FF MU Brno (viz Rabušic 1994). Ačkoliv ČSÚ zveřejnil svou prognózu opět jako předpověď, tedy jen v jedné variantě, prognózy ostatních
autorů již pra-covaly s vývojovými scénáři. Nová sada prognóz stejných autorských týmů, vyrobená v r. 1995 a 1996 (viz Projekce, 1995 a Populační, 1996) je již i v případě
ČSÚ prognózou scénářovou. Zájemce se může v Demo-grafii (2/1994) lehce přesvědčit, k jak odlišným výsledkům tyto tři prognózy dospěly.
12 Kdybychom přidali ještě dvě varianty migrace, získali bychom již scénářů osm. Pokud bychom uvažovali o plodnosti a úmrtnosti na třech úrovních (vysoká, střední a nízká),
měli bychom scénářů celkem devět. Tři úrovně plodnosti, úmrtnosti a migrace pak dávají již dvacet sedm kombinací (scénářů) možného budoucího populačního vývoje.
17
Ministerstvo pr·ce a soci·lnÌch vÏcÌ bude
pro koncepci program˘ soci·lnÌ politiky
jistÏ mnohem p¯ÌnosnÏjöÌ zn·t scÈn·¯e
vysokÈ a nÌzkÈ varianty ml·dnutÌ Ëi st·rnutÌ spoleËnosti, neû celkovÏ maxim·lnÌ
a minim·lnÌ poËty obyvatel, kterÈ mohou
b˝t naopak v centru z·jmu nÏkter˝ch
jin˝ch institucÌ. »esk˝m statistick˝m ˙¯adem publikovan· vysok· a nÌzk· varianta
projekce obyvatel do r. 2020 (viz Projekce,
1995) z r. 1995 se omezuje pouze na varianty poËtu obyvatel. Neobsahuje ûel
v souËasnÈ dobÏ jednu
velmi
poûadovanou
Obr. 1: V˝voj poËtu obyvatel »R do r. 2030 podle
a podstatnou informaci:
r˘zn˝ch scÈn·¯˘ prognÛzy
moûn˝ rozptyl procesu
st·rnutÌ ËeskÈ spoleËnosti.
mladÈ populace, vysok· ˙mrtnost znamen·, ûe se lidÈ nedoûÌvajÌ vyööÌho vÏku,
coû celkovÏ znamen·, ûe mlad˝ch
vÏkov˝ch skupin je v populaci mnohem
vÌce neû skupin star˝ch.
ScÈn·¯ 2 je scÈn·¯em, kter˝ p¯edpokl·d·
nÌzkÈ poËet rozen˝ch dÏtÌ a vysokÈ poËty
˙mrtÌ, coû je v˝voj, kter˝ nutnÏ povede
k celkovÏ nejniûöÌmu poËtu obyvatel
ze vöech Ëty¯ scÈn·¯˘. Je to tedy nÌzk·
varianta poËtu obyvatel.
A koneËnÏ scÈn·¯ 3, p¯edpokl·dajÌcÌ
2. StanovenÌ parametr˘
(p¯edpoklad˘) projekce
racion·lnÌ, aby kaûd˝ autor projekce vûdy
vymezil v souladu se svou odbornou erudicÌ svÈ p¯edpoklady tak, aby pokr˝valy
minim·lnÌ a maxim·lnÌ moûnou trajektorii
v˝voje plodnosti, ˙mrtnosti pop¯. migrace.
NamÌstÏ je ovöem si v tomto kontextu
opakovanÏ p¯ipomÌnat moudr· slova
demografick˝ch uËitel˘ Srba, KuËery
a R˘ûiËky:
ÑVöechny projekce - i ty, kterÈ byly vypoËteny podle öùastnÏ zvolen˝ch p¯edpoklad˘ jsou vûdy jen relativnÏ p¯esnÈ. Prakticky
nikdy nelze oËek·vat, ûe by se skuteËn˝
populaËnÌ v˝voj plnÏ shodoval s p¯edpokl·dan˝m. TÈmÏ¯ vûdy zas·hnou do budoucÌho v˝voje nÏkterÈ vnÏjöÌ vlivy, p¯edem
neoËek·vatelnÈ, a tak jsou v˝sledky projekcÌ vûdy spÌöe obrazem p¯ijat˝ch p¯edpoklad˘ neû skuteËnÈho budoucÌho populaËnÌho v˝voje. TÌm se vöak hodnota
v˝poËt˘ populaËnÌ perspektivy v˘bec
nesniûuje, protoûe hlavnÌ tendence a z nich
urËovanÈ ekonomickÈ a spoleËenskÈ
d˘sledky b˝vajÌ dostateËnÏ spolehlivÈ"
(1971:538).
Pokud jsou parametry nastaveny racion·lnÏ, dod·v·m. Bohuûel ne vûdy tomu tak
je, jak uk·ûe n·sledujÌcÌ p¯Ìklad.
Nov· sada populaËnÌch prognÛz obyvatelstva »eskÈ republiky dnes jiû tradiËnÌch
autor˘ »S⁄, Burcina a KuËery (viz
PopulaËnÌ, 1996) a Rabuöice (dosud
nepublikov·no) vych·zÌ z n·sledujÌcÌch
p¯edpoklad˘ (viz obr. 3).
VidÌme, ûe jak Burcin s KuËerou (v grafu
k¯ivky, jeû jsou oznaËeny zkraktou B-K),
tak Rabuöic (v grafu k¯ivky Rb) modelujÌ
v˝voj plodnosti tak, aby zÌskali urËit˝
Ñinterval spolehlivosti", tedy kontury mezÌ,
v jejichû r·mci se bude dan˝ parametr
pohybovat14. NepochopitelnÈ jsou vöak
pro mÏ ˙vahy autor˘ projekce »S⁄. Jejich
meze oËek·van˝ch minim·lnÌch a maxim·lnÌch hodnot jsou natolik ˙zkÈ (pln·
a Ë·rkovan· k¯ivka v dolnÌ polovinÏ
obr. 3), ûe se snad jevÌ aû zbyteËnÈ hovo¯it
o dvou variant·ch. NenÌ to jen dalöÌ d˘kaz
toho, ûe »S⁄ je st·le v zajetÌ snahy dÏlat
p¯edpovÏdi budoucÌho v˝voje - tedy
vyr·bÏt co nejp¯esnÏjöÌ odhad? A nenÌ to
ponÏkud poöetil· snaha?
Tento krok je nejslaböÌm
mÌstem demografickÈho
p¯edvÌd·nÌ, neboù autor
projekce musÌ odhadnout Ëi p¯edpovÏdÏt,
kolik se bude v prognÛzovanÈm obdobÌ rodit
dÏtÌ (v demografickÈm
ûargonu se tomu ¯Ìk·
p¯edpoklad v˝voje ˙hrnnÈ plodnosti a jejÌ strukObr. 2: V˝voj podÌlu obyvatel ve vÏku 60 a vÌce let v tury u ûen v plodnÈm
vÏku), kolik lidÌ bude
»R do r. 2030 podle r˘zn˝ch scÈn·¯˘
umÌrat (p¯edpoklad st¯ednÌ dÈlky ûivota a koeficient˘ p¯eûitÌ v jednotliv˝ch
vÏkov˝ch
skupin·ch) a jak siln·
bude imigrace a emigrace13. Je samoz¯ejmÈ,
ûe stanovenÌ tÏchto p¯edpoklad˘ je vûdy v˝sledkem hlubokÈho studia
minul˝ch trend˘ dom·cÌch i zahraniËnÌch a ûe
musÌ ctÌt z·sadu vÏdeckÈ
objektivity.
NicmÈnÏ
stanovenÌ p¯Ìsluön˝ch
konkrÈtnÌch hodnot pro
v˝voj plodnosti a ˙mrtnosti je vûdy subjektivnÌm aktem.
Obr. 3: P¯edpoklady v˝voje plodnosti v
A mÏjme v tomto p¯ÌpadÏ neust·le
vysokÈ poËty narozen˝ch dÏtÌ a nÌzkÈ
prognÛz·ch »S⁄, Burcina a KuËery (B-K) a
na mysli, ûe se zde snaûÌme
poËty zem¯el˝ch, p¯inese nejvyööÌ poËty
Rabuöice (Rb), »R 1995-2030
odhadovat skuteËnÈ lidskÈ chov·obyvatel, je to tedy tzv. vysok· varianta
nÌ, navÌc v jeho velmi intimnÌch
poËtu obyvatel. Obr·zky 1 a 2 vöe
projevech. I kdyû uzn·me, ûe lidn·zornÏ dokumentujÌ.
skÈ chov·nÌ je vzorovanÈ a ûe se
Je z nich patrnÈ (oba grafy jsou v˝sledkem
¯ÌdÌ jist˝mi soc·lnÌmi pravidly,
mÈ vlastnÌ nejnovÏjöÌ populaËnÌ prognÛzy,
kter· jsou nap¯. sociologiÌ Ëi ekovstupnÌ p¯edpoklady budou oz¯ejmeny
nomiÌ docela ˙spÏönÏ rekonstruov dalöÌ Ë·sti textu), ûe nap¯. scÈn·¯ 2 sice
vateln·, platÌ pro p¯esnost jejich
povede nejniûöÌm poËt˘m obyvatelstva
budoucÌch stav˘ vöechny v˝öe
(obr. 1), ale z hlediska proporcÌ senior˘m
zmÌnÏnÈ limity, s nimiû se soci·lnÌ
ned·v· nejvyööÌ podÌly (obr. 2).
vÏdy p¯i predikci setk·vajÌ. Z tÏchJe z¯ejmÈ, ûe r˘znÌ odbÏratelÈ mohou
to d˘vod˘ je, domnÌv·m se, velmi
poûadovat r˘znÈ varianty. Nap¯Ìklad pro
13 Mnozí autoři se shodují v názoru, že předvídat imigraci a emigraci není možné. Imigrace např. závisí jednak na příslušných imigračních zákonech, jednak na politické
situaci v okolních i vzdálených zemích. Proto po-pulační prognózy často parametr migrace ignorují.
14 Znovu zdůrazňuji, že za těmito jednoduchými křivkami musí být dlouhodobé studium trendů vývoje plod-nosti. Model Burcina s Kučerou se podobá modelu Rabušicovu,
což jen svědčí o tom, že jejich vnímání problému je podobné. Logicky se proto i směr úvah těchto autorů o budoucím vývoji plodnosti ubírá podobným směrem.
18
3. UrËenÌ dÈlky projekce
ObecnÏ platÌ, ûe ËÌm delöÌ je Ëasov˝ horizont projekce, ËÌm delöÌ dÈlka mezi prahem
projekce (vstupnÌm rokem) a jejÌm koncov˝m rokem, tÌm vyööÌ je pravdÏpodobnost
rozdÌlu mezi p¯edpovÏdÌ a skuteËnostÌ.
DlouhodobÈ projekce na 80-100 let, kterÈ
se nÏkdy vypracov·vajÌ, jsou vÌcemÈnÏ
matematickÈ h¯ÌËky, kterÈ majÌ cenu p¯edevöÌm v tom, ûe dok·ûÌ upozornit na to, co
by se v dlouhodobÈm v˝voji stalo, kdyby se
populaËnÌch parametry vyvÌjely urËit˝m
zp˘sobem15. Kr·tkodobÏjöÌ projekce jsou
relativnÏ spolehlivÈ, pokud nenastane
neoËek·van˝ v˝voj. A ten samoz¯ejmÏ nenÌ
v lidskÈ spoleËnosti nikdy vylouËen.
4. Institucion·lnÌ zakotvenost autora
Ëi autor˘ projekce
AË by to z hlediska imperativu vÏdeckÈ
objektivity a neutrality nemÏlo hr·t
û·dnou roli, p¯ece jen se zd·, ûe instituce,
v nÌû autor pracuje, vytv·¯Ì pro zp˘sob
jeho uvaûov·nÌ jist˝ r·mec. Z¯etelnÏ to je
vidÏt na prognÛz·ch, kterÈ produkuje
»S⁄. Jejich prognÛza z r. 1987 do r. 2010
se, jak uvidÌme pozdÏji, nepovedla, stejnÏ
jako jejich prognÛza z r. 1993. D˘vodem
m˘ûe b˝t situace, kterou popsal Petrusek
(1993:68) jako Sztompk˘v paradox: Ñ»Ìm
vyööÌ je institucion·lnÌ zaËlenÏnÌ experta,
tÌm niûöÌ je pravdÏpodobnost, ûe bude produkovat vÏdu nekompromitujÌcÌ prognÛzy". NahraÔme si v˝raz ÑvÏdu nekompromitujÌcÌ prognÛzy" v˝razem Ñinstituci
nekompromitujÌcÌ prognÛzy" a pochopÌme, proË prognÛzovacÌ pr·ce »S⁄ jsou
tak m·lo inspirujÌcÌ.
Z toho, co bylo dosud ¯eËeno, je z¯ejmÈ,
ûe predikovan· skuteËnost se v p¯ÌpadÏ
populaËnÌch prognÛz nebude nikdy kr˝t
s nastalou skuteËnostÌ. Je tomu tak z jednoho z·kladnÌho d˘vodu: budoucnost
je vûdycky nejist·. A proto i budoucÌ poËet
obyvatelstva a jeho struktura podle vÏku
a pohlavÌ je rovnÏû nejist·. Mohou nastat
nep¯edvÌdatelnÈ ud·losti. V zemi, jejÌû
populaci prognÛzujeme, m˘ûe nap¯. vypuknout v·ûn˝ politick˝ konflikt, kter˝ ohrozÌ
soci·lnÌ a ekonomickou stabilitu. Nebo
naopak se tato zemÏ m˘ûe zaËÌt modernizovat mnohem rychleji, neû se p¯edpokl·dalo. Mohou se objevit novÈ nemoci, jinÈ
se mohou st·t lÈËiteln˝mi. PlozenÌ dÏtÌ
se m˘ûe st·t mÛdou a jejich vyööÌ poËty
bÏûnou soci·lnÌ normou. Nebo naopak
touha po individu·lnÌ seberealizaci m˘ûe
vÈst k n·r˘stu chtÏnÈ bezdÏtnosti, a tÌm
i k dalöÌmu snÌûenÌ porodnosti. Hranice
zemÏ se mohou otev¯Ìt mlad˝m imigrant˘m z jin˝ch kultur, kterÈ s sebou p¯inesou vyööÌ reprodukËnÌ vzorce a budou
rodit vÌce dÏtÌ atd., atd.
Jak na tuto nejistotu m· reagovat autor
prognÛzy? Jednou z moûnostÌ je, ûe zmrazÌ
vöechny parametry, prodlouûÌ je do
ÑKaûd˝, kdo by po uskuteËnÏnÌ sËÌt·nÌ lidu
budoucnosti a uk·ûe, co by se s obyvateloËek·val, ûe se objevÌ ¯ada Ël·nk˘ srovn·stvem stalo, kdyby v demografickÈm
vajÌch p¯edchozÌ prognÛzy, kterÈ budou
chov·nÌ nenastala û·dn· zmÏna. Tento
jejich autor˘m gratulovat nebo jim vyËÌtat
p¯Ìstup umoûÚuje vyhnout se p¯edpoknedostaky, bude zklam·n. Auto¯i prostÏ
lad˘m o smÏru v˝voje plodnosti, ˙mrtnospokraËujÌ v dalöÌm prognÛzov·nÌ, aniû by
ti a migrace. SouËasnÏ jasnÏ naznaËuje
se jen letmo ohlÈdli za sv˝mi minul˝mi
zcela hypotetick˝ charakter projekce
chybami" (1994:xii).
Ëi prognÛzy.
Tohoto poklesku se dopouötÏjÌ i naöi
Jin˝ zp˘sob je, ûe vytvo¯Ì scÈn·¯e
demografovÈ16. Napravme tuto chybu
moûnÈho extrÈmnÌho v˝voje jednotliv˝ch
a ohlÈdnÏme se za nÏkter˝mi minul˝mi
demografick˝ch parametr˘. Efektivita
prognÛzami.
a uûiteËnost takovÈho postupu z·visÌ do
Nep¯Ìliö d·vn· projekce v˝voje obyvatel
znaËnÈ mÌry na tom, jak extrÈmnÌ tyto
»R byla zpracov·na tehdejöÌm Feder·lnÌm
p¯edpoklady jsou. Je zde
Tab. Ë. 2: PoËet obyvatel »R 1990-2000 podle
ovöem jistÈ nebezpeËÌ
variant projekce »S⁄ z r. 1987 (v tisÌcÌch)
v tom, ûe interval mezi
vysokou a nÌzkou variantou bude uû natolik
velk˝, ûe p¯estane b˝t
de facto informativnÌ.
T¯etÌ zp˘sob je volit
takovÈ varianty scÈn·¯˘,
kterÈ jsou pomÏrnÏ
znaËnÏ pravdÏpodobnÈ.
Autor je volÌ na z·kladÏ sv˝ch znalostÌ
statistick˝m ˙¯adem v dubnu r. 1987. JejÌ
problÈmu nebo na z·kladÏ diskuse
v˝sledky byly p¯edstaveny odbornÈ ve¯es experty. P¯i tomto zp˘sobu pr·ce ovöem
jnosti v Demografii v r. 1988 (viz äimek
m˘ûe b˝t autor vystaven poûadavk˘m
1988, »trn·ct 1988). Metodickou novinuûivatel˘, aby stanovil, kter· z produkokou(!), tehdy bylo, jak jsme se dozvÏdÏli,
van˝ch prognÛz je nejpravdÏpodobnÏjöÌ,
Ñzpracov·nÌ jejÌch v˝sledk˘ ve t¯ech varijak velk· je pravdÏpodobnost jejÌ reaant·ch (nÌzk·, st¯ednÌ - nejpravdÏpodoblizace. TÌm se vöak scÈn·¯ mÏnÌ na p¯ednÏjöÌ, vysok·), coû nebylo dosud obvyklou
povÏÔ.
praxÌ ofici·lnÌch projekcÌì (»trn·ct,
Je z¯ejmÈ, ûe zvolen˝ postup bude Ëasto
1988:41). V˝sledky uv·dÌ tab. 1.
z·viset na d˘vodu, proË je prognÛza
Srovn·me-li tuto prognÛzu s realitou, pak
vypracov·na a takÈ na poûadavcÌch
vidÌme, ûe v r. 1990 se skuteËnosti nejvÌce
odbÏratele. Zd· se, ûe kombinace jedp¯iblÌûila z·kladnÌ varianta projekce
notliv˝ch postup˘ je vÏtöinou tÌm
s migracÌ. V r. 1995 se û·dn˝ odhad
nejlepöÌm ¯eöenÌm. Znovu ovöem opakuji,
nepodobal realitÏ, avöak pohyboval
ûe v p¯ÌpadÏ, kdy se snaûÌme ne o p¯edse mezi nÌzkou a st¯ednÌ variantou. Pokud
povÏÔ, ale kdy vypracov·v·me scÈn·¯e
se do r. 2000 udrûÌ p¯edpokl·dan· velmi
moûnÈho budoucÌho v˝voje, nenÌ moûnÈ
nÌzk· plodnost, kter· zaËala b˝t v »R
ch·pat rozdÌl mezi prognÛzou a skuteËskuteËnostÌ po r. 1993, mÏl by se podle
nostÌ jako chybu Ëi omyl. RozdÌl totiû bude
nejnovÏjöÌch projekcÌ poËet obyvatel »R
existovat vûdycky. Jsem proto zast·ncem
pohybovat mezi 10,258 miliÛny aû 10,278
n·zoru, ûe snaha o p¯esnÈ p¯edpovÏdi
miliÛny. Coû by znamenalo, ûe nejblÌûe
budoucÌho poËtu obyvatel je snahou
skuteËnosti by byla nÌzk· varianta.
poöetilou a ûe uûivatelÈ prognÛzy a jejÌ
Tento p¯Ìklad naznaËuje, ûe kr·tkodob·
odbÏratelÈ by mÏli b˝t v˘Ëi takov˝m
projekce nemusÌ b˝t v odhadu poËtu obypokus˘m znaËnÏ skeptiËtÌ. JedinÏ
vatel skuteËnÏ p¯Ìliö odliön· od p¯edvÌdanÈ
prognÛza s variantnÌmi scÈn·¯i a s jasnÏ
skuteËnosti. V Ëem by byl rozdÌl asi podformulovan˝mi, zd˘vodnÏn˝mi a explicite
statnÏjöÌ, by byla vÏkov· struktura obyvauveden˝mi p¯edpoklady o v˝voji plodnostel, protoûe odhady parametr˘ plodnosti
ti, ˙mrtnosti a pop¯ÌpadÏ i migrace, je pro
a ˙mrtnosti tÈto projekce se od r. 1990
uûivatele smyslupln· a jedinÏ takovou by
zaËaly dost odliöovat od skuteËnÈho v˝voje.
mÏli vöichni po autorech projekce û·dat.
Parametry projekce totiû poËÌtaly ve st¯ednÌ
(z·kladnÌ) variantÏ s nezmÏnÏn˝mi hodnotami plodnosti, tedy na ˙rovni 1,9 dÏtÌ
MinulÈ prognÛzy a skuteËnost
na jednu ûenu v plodnÈm vÏku aû do
»ast˝m nedostakem demograf˘ je,
r. 2010. V nÌzkÈ variantÏ p¯edpokl·daly jen
ûe zpÏtnÏ nekontrolujÌ svÈ minulÈ
mÌrn˝ pokles (!), tedy zdaleka ne na ˙roveÚ
prognÛzy s konkrÈtnÏ nastalou realitou.
tehdy bÏûnou v z·padnÌ EvropÏ (tam
Je to p¯esnÏ tak, jak si posteskl jeden
se tento ukazatel pohyboval v rozmezÌ
z p¯ednÌch demografick˝ch prognostik˘
1,3-1,7). Ve vysokÈ variantÏ se p¯edpokl·Nathan Keyfitz:
15 V OSN např. vypočítali, že kdyby porodnost v jednotlivých zemích světa zůstala na úrovni z roku 1990 i v příštích sto letech, celkový počet obyvatel zeměkoule by se z
dnešních asi 5,6 miliard zvýšil na 18 miliard v r. 2050 a na 109 miliard v r. 2100 (Long-range, 1992). Z obrovského nárůstu těchto čísel je zcela zřejmé, že má-li svět přežít,
nemůže rozhodně porodnost na takové úrovni setrvat a že se nutně musí v méně vyspělých zemích podstaně snížit. Z jiné projekce světové populace do r. 2100, kterou vypracovali Lutz, Prinz a Lang-gassnerová (1994), naopak vyplývá, že kdyby se celosvětově porodnost postupně snížila na úroveň dnešních vyspělých zemí, zvýšil by se do r. 2100
stav celosvětové populace na pouhých 9 miliard.
16 Výjimkou byl Milan Kučera, který ve Zpravodaji České demografické společnosti publikoval v r. 1995 krátké srovnání tří zmíněných populačních prognóz z r. 1993.
19
takûe varov·nÌ, ûe demografickÈ st·rnutÌ
nosti z doby prahu projekce. NÌzk· varidala plodnost tÏsnÏ nad z·chovnou hrabude prudöÌ a ost¯ejöÌ, neû se p˘vodnÏ
anta projekce jak Burcina, KuËery
nicÌ, to 2,1-2,2 dÏtÌ na jednu ûenu v plodzd·lo, se sluchu politik˘ doneslo.
a KuËery, tak Rabuöice nebyla ani v jednÈm vÏku. Re·ln˝ v˝voj plodnosti byl vöak
NicmÈnÏ v pr˘bÏhu roku 1995 bylo z¯ejnom p¯ÌpadÏ nÌzk· dostateËnÏ (viz tab. 3).
jin˝. V obdobÌ let 1990-1995 byl pr˘mÏr
mÈ, ûe demografick˝ v˝voj m· u
ukazatele plodnosti 1,64 dÏtÌ,
Tab. Ë. 3: PoËet obyvatel »R podle projekcÌ »S⁄,
n·s takovou dynamiku, ûe progtakûe skuteËn· plodnost byla
Burcina, KuËery, KuËery a Rabuöice v r. 1995
nÛzy z r. 1993 je t¯eba aktualiniûöÌ neû nejniûöÌ uvaûovan·
zovat a korigovat. JednotlivÌ
varianta.
auto¯i tak skuteËnÏ uËinili: Stalo
V ˙mrtnosti se p¯edpokl·dalo
se tak v z·vÏru roku 1995 (»S⁄)
v jednÈ variantÏ zhoröenÌ ˙mrta na podzim roku 1996 (Burcin
nostnÌch pomÏr˘ na ˙roveÚ
s KuËerou a Rabuöic). Jak nazobdobÌ 1970-1979, to je na hodnaËuje jiû uveden˝ obr. 3 a novÏ
noty st¯ednÌ dÈlky ûivota p¯i
takÈ obr. 4 a obr. 5 (viz nÌûe), jsou vöechny
PodobnÏ jako ve v˝voji plodnosti, ani
narozenÌ 67 let pro muûe a 74 let pro ûeny.
p¯edpoklady tentokr·t mnohem Ñodv·ûjedna projekce nep¯edpokl·dala pomÏrnÏ
Druh· varianta v˝voje ˙mrtnosti pak p¯ednÏjöÌ" a vych·zejÌ z toho, ûe i v »eskÈ
podstatnÈ snÌûenÌ ˙mrtnostnÌch pomÏr˘,
pokl·dala postupnÈ zv˝öenÌ st¯ednÌ dÈlky
republice
nastane
z·padoevropsk˝
p¯edevöÌm muûsk˝ch, kterÈ se po r. 1990
ûivota po r. 2000 na 69-70 let u muû˘
demografick˝ model: p¯edpokl·d· se
projevily nar˘stem hodnot st¯ednÌ dÈlky
a 76-77 let u ûen. Tyto p¯edpoklady
trvale nÌzk· plodnost17 a podstatn˝ n·r˘st
ûivota. A tak jiû v r. 1995 bylo dosaûeno
se uk·zaly b˝t nere·lnÏ pesimistick˝mi,
neboù st¯ednÌ dÈlka ûivota byla v
st¯ednÌ dÈlky ûivota muû˘ a ûen.
r. 1995 p¯ibliûnÏ 70 let pro muûe Tab. 4: P¯edpoklady o v˝voji plodnosti v »R v jednotliv˝ch V˝sledky tÏchto projekcÌ nejsou
projekcÌch »S⁄, Burcina, KuËery, KuËery a Rabuöice
a 77 pro ûeny. Dos·hla tedy hodpro tÈma tohoto p¯ÌspÏvku p¯Ìliö
not, kterÈ projekce p¯edvÌdala
d˘leûitÈ, a proto se jimi nebuv nÌzkÈ variantÏ ˙mrtnosti aû po
deme nijak zvl·ötÏ zab˝vat. Pro
r. 2000.
ilustraci se uveÔme jen jeden
Z tohoto rozboru lze uËinit jasn˝
z nich, a to p¯edpokl·dan˝ v˝voj
z·vÏr. SkuteËn˝ poËet obyvatel,
poËtu obyvatel z r˘zn˝ch scÈn·¯˘
kterÈho »R v obdobÌ 1985-1995
jednotliv˝ch autorsk˝ch progdos·hla, vznikl jako kombinace
nÛz18 (obr. 6).
prudce se sniûujÌcÌ plodnosti
Obr. 6 jen ilustruje, k jak rozdÌla postupnÏ se sniûujÌcÌ ˙mrtnosti.
n˝m v˝sledk˘m mohou vÈst
Ta varianta projekce, kter· se tÈto
snahy demografick˝ch odbornÌk˘
hodnot, kterÈ projekce »S⁄ nep¯edpokl·skuteËnosti p¯iblÌûila, vznikla ovöem jako
o
prognÛzu
populaËnÌho
v˝voje.
dala dos·hnout jeötÏ ani v r. 2020,
kombinace nep¯Ìliö nÌzkÈ plodnosti
Zd˘raznÏme si opÏt, ûe vöechny t¯i t˝my
projekce Burcina, KuËery a KuËery
a nesniûujÌcÌ se ˙mrtnosti. Je z¯ejmÈ, ûe
vych·zely z identick˝ch vstupnÌch ˙daj˘,
je Ñpl·novala" aû v r. 2000 stejnÏ jako
tato diskrepance projektovan˝ch paratedy z reality minulÈho v˝voje a souËasvysok· varianta st¯ednÌ dÈlky ûivota
mert˘ a jejich skuteËnÈho v˝voje bude
nÈho stavu p¯Ìsluön˝ch demografick˝ch
Rabuöice (viz tab. 4).
v dalöÌch letech zp˘sobovat st·le
parametr˘. To, ûe se ve svÈm v˝sledku
AË tedy v poËtech obyvatel se za tak kr·tkv˝raznÏjöÌ odklon skuteËnosti od vöech
odliöujÌ, je zp˘sobeno pouze a jedinÏ
ou dobu nijak vysok˝ rozdÌl neprojevil (ani
variant projekce. Na poË·tku devademÌrou subjektivnÌho odhadu budoucÌho
nemohl), bylo jasnÈ, ûe z d˘vod˘ pomÏrnÏ
s·t˝ch let tak bylo z¯ejmÈ, ûe odbÏratelÈ
lidskÈho chov·nÌ.
znaËnÈho rozdÌlu mezi p¯edpoklady
demografick˝ch dat pot¯ebujÌ ke svÈ pr·ci
o v˝voji plodnosti a ˙mrtnosti, se odhad
projekci novou.
Z·vÏr
a skuteËnost budou st·le vÌce rozevÌrat.
V r. 1993, jak jiû bylo ¯eËeno, vznikly hned
V tÈto stati jsme se zab˝vali problÈmem,
NejmÈnÏ povedenÈ byly odhady parametr˘
t¯i populaËnÌ prognÛzy. Jelikoû prahem
zda je moûnÈ vÏ¯it demografick˝m prov projekci »S⁄. Bohuûel ten fakt, ûe progprojekce byl buÔ rok 1990 nebo 1991
jekcÌm a prognÛz·m budoucnosti. Uk·zali
nÛza »S⁄ byla ofici·lnÌ prognÛzou, zp˘so(rok, v nÏmû probÏhlo sËÌt·nÌ lidu), m·me
jsme si, ûe demografickÈ projekce spadajÌ
bil, ûe poË·teËnÌ politickÈ debaty o probzatÌm moûnost konfrontovat jejich v˝sleddo r·mce snah o p¯edpovÌd·nÌ budoucÌch
lematice d˘chodovÈho systÈmu byly
ky se skuteËnostÌ v pr˘bÏhu prvnÌch pÏti
v˝sledk˘ lidskÈho chov·nÌ, coû je Ëinnost,
let. Je jasnÈ, ûe v celkokter· je, obecnÏ ¯eËeno,
Tab. 4.: P¯edpoklady o v˝voji st¯ednÌ dÈlky ûivota v »R v jednotliv˝ch nesmÌrnÏ obtÌûn·.
vÈm poËtu obyvatel
projekcÌch »S⁄, Burcina, KuËery, KuËery a Rabuöice
odchylky nejsou velkÈ
Demografie m· matem(viz tab. 2), avöak odhad
atickÈ n·stroje, jejichû
parametr˘ se u jedprost¯ednictvÌm dok·ûe
notliv˝ch autor˘ dost
budoucnost ÑspoËÌtat" Ëi
liöil.
modelovat. Jako u kaûNejvÌce se v odhadu
dÈho modelov·nÌ je i v
poËtu obyvatel v r. 1995
demografii
problÈm
p¯iblÌûili
skuteËnosti
vstupnÌch p¯edpoklad˘.
Burcin, KuËera a KuËera
Jelikoû budoucÌ lidskÈ
ve variantÏ C. Nejd·le
chov·nÌ
m˘ûe
mÌt
od skuteËnosti byly varinekoneËnÏ mnoho varizaloûena na datech, kterÈ nep¯edpokl·daly
anty Rabuöice.
ant, je z¯ejmÈ, ûe prognÛzy, kterÈ se Ñobenijak dramatickÈ st·rnutÌ ËeskÈ spoleËnosti.
Ani jedna p¯edpovÏÔ ovöem nep¯edvÌdala
jdou" bez variantnÌch scÈn·¯˘, jsou
Do tÈto diskuse naötÏstÌ z·hy vstoupili
prudk˝ pokles plodnosti, kter˝ nastal v »R
prognÛzy podez¯elÈ. TÏm se d· d˘vÏ¯ovat
i dalöÌ auto¯i prognÛz (nejd¯Ìve Boris Burcin
v polovinÏ devades·t˝ch let. Projekce »S⁄
stÏûÌ.
s Tom·öem KuËerou, a takÈ autor tÈto stati),
z·mÏrnÏ pouze prolongovala ˙roveÚ plodPrognÛzy, kterÈ pracujÌ se scÈn·¯i
17 Diskusi k tomuto tématu lze nalézt na stránkách časopisu Demografie: Rychtaříková (1996), Rabušic (1996) a Rabušic (1997).
18 Osobně se skutečně domnívám, že celkové počty obyvatel nejsou tím nejzajímavějším, co může populační prognóza nabídnout. Z mého hlediska jsou mnohem zajímavější
údaje o budoucí věkové struktuře české po-pulace, které skýtají bohatý materiál k úvahám odborníků z různých vědních oborů.
20
budoucÌho v˝voje, jsou v˝tvory, kterÈ budÌ
vÏtöÌ d˘vÏru, neboù naznaËujÌ odbÏrateli,
ûe budoucÌ demografick˝ v˝voj (a paralelnÏ s tÌm ovöem i v˝voj soci·lnÌ, ekonomick˝ a politick˝) se bude pohybovat
v rozmezÌ mezi nÌzkou a vysokou
variantou v˝voje. Ovöem pouh˝ jeden
v˝sledek jednoho autorskÈho t˝mu jeötÏ
ned·v· velkÈ z·ruky na Ñp¯esnost", jak na
tÏchto str·nk·ch uk·zala konfrontace
v˝sledk˘ demografickÈho prognÛzov·nÌ t¯Ì
autorsk˝ch t˝m˘. Teprve mnoûina prognÛz
vzeöl· z vÌce dÌlen m˘ûe s mnohem vÏtöÌ
pravdÏpodobnostÌ naznaËovat kontury
p¯ÌötÌho demografickÈho v˝voje.
Obr. 5: P¯edpokl·dan˝ v˝voj nadÏje doûitÌ ûen v
jednotliv˝ch projekcÌch, »R 1995-2030
Literatura:
Burcin, B., KuËera, M., KuËera, T.: Perspektivy obyvatelstva »eskÈ republiky (prognÛza demografickÈho
v˝voje do roku 2010. Demografie 2/1994, str. 88-99.
»trn·ct, P.: Projekce obyvatelstva »SSR do roku 2010.
Demografie 1/1988, str. 41-43.
Frejka, T.: Long-range Global Population Projections:
Lessons Learned. In: Lutz, W (ed.): The Future
Population of the World. What Can We Assume Today?
IIASA, 1994.
Hempel, C. G.: Teoretikovo dilema. In Filosofie vÏdy.
Praha, Svoboda 1968.
Hempel, C. G., Oppenheim, P.: Studie z logiky
vysvÏtlenÌ. In Filosofie vÏdy. Praha, Svoboda 1968.
Keller, J.: Dvan·ct omyl˘ sociologie. SLON, Praha 1995.
Keyfitz, N.: Foreword. In: Lutz, W (ed.): The Future
Population of the World. What Can We Assu-me Today?
IIASA, 1994.
Lee, R. D.: Long-run global population forecasts: A critical Appraisal. In: Davis, K., Bernstam, M. S. (eds.):
Resources, Environment, and Population: Present
Knowledge, Future Options. Oxford University Press,
New York, NY, 1991.
Long-range World Population Projections. Two
Centuries of Population Growth 1950-2150. Uni-ted
Nations, New York 1992.
Lutz, W., Prinz Ch., Langgassner, J.: Special World
Population Scenarios to 2100. In: Lutz, W (ed.): The
Future Population of the World. What Can We Assume
Today? IIASA, 1994.
Petrusek, M.: Teorie a metoda v modernÌ sociologii.
Karolinum, UK, Praha 1993.
Popper, K. R.: BÌda historicismu. OIKOYMENH, Praha
1994.
PopulaËnÌ v˝voj »eskÈ republiky 1995. Katedra
demografie a geodemografie, P¯F UK, Praha 1996.
Projekce obyvatelstva »eskÈ republiky do roku 2020.
»S⁄ 04 07-5, Praha 1995.
Rabuöic, L.: PopulaËnÌ projekce »eskÈ republiky do
roku 2030. Demografie 2/1994, str. 100-114.
Rabuöic, L.: Polemicky k souËasn˝m zmÏn·m charakteru reprodukce v »R (sociologick· perspektiva v
demografii). Demografie, 1977 (v tisku).
äimek, M.: Projekce obyvatelstva »SSR do roku 2010.
Demografie 1/1988, str. 18-24.
äimek, M.: PopulaËnÌ prognÛza »R. Demografie
2/1994, str. 82-87.
Obr. 4: P¯edpoklady v˝voje st¯ednÌ dÈlky ûivota
muû˘ v jednotliv˝ch projekcÌch, »R 1995-2030
Obr. 6: PoËty obyvatel »R 1995-2030 podle prognÛzy »S⁄,
Burcina s KuËerou (B-K) a Rabuöice (Rb)
21
Ve¯ejn˝ z·jem a st·rnutÌ
Miroslav Purkr·bek
NÏkolik premis k problematice
st·rnutÌ jako ve¯ejnÈmu z·jmu
Anal˝zy st·rnutÌ vyspÏl˝ch spoleËnostÌ
z dneönÌho hlediska vyvol·vajÌ chmurnÈ
prognÛzy. Hovo¯Ì se dokonce o tom, ûe jiû
dnes p¯ekraËuje zalidnÏnÌ zemÏ "˙nosnou
kapacitu" jejÌch zdroj˘. ProblÈm je o to
sloûitÏjöÌ, ûe nejde jen o absolutnÌ r˘st
poËtu obyvatel, ale i strukturu populace
naöÌ planety. VyspÏlÈ zemÏ v d˘sledku klesajÌcÌ porodnosti a prodluûov·nÌ dÈlky
ûivota demograficky st·rnou - pomÏr
star˝ch obËan˘ v˘Ëi ekonomicky aktivnÌ
a dÏtskÈ populaci hrozivÏ roste. Do
pop¯edÌ ˙vah vystupujÌ ot·zky, jeû ve svÈ
vynikajÌcÌ studii "»esk· spoleËnost st·rne"
uv·dÌ L. Rabuöic (1995), jako vliv nar˘stajÌcÌch poËt˘ star˝ch osob na trh pr·ce, na
d˘chodovou politiku st·tu a na ekonomick· zatÌûenÌ, na promÏny soci·lnÌho
postavenÌ star˝ch obËan˘, na ûivotnÌ styl,
hodnotovou orientaci spoleËnosti a ve
svÈm celku na odpovÏdnost spoleËnosti
a politiky, komunit i jednotlivc˘ za ¯eöenÌ
tohoto problÈmu.
Zv·ûÌme-li, o jak komplexnÌ problÈm jde,
(zdravotnÌ, soci·lnÌ, ekonomick˝, pr·vnÌ,
psychologick˝, kulturnÌ, rodinn˝, komun·lnÌ, region·lnÌ a st·tnÌ, z¯ejmÏ i mezin·rodnÌ apod.), m˘ûeme oËek·vat, ûe jej nelze
jednoduöe "odstranit", "p¯ekonat" Ëi "minimalizovat". DosavadnÌ anal˝zy svÏdËÌ
o tom, ûe s nÌm bude spoleËnost muset ûÌt
a musÌ jej vst¯ebat do sv˝ch hodnotov˝ch,
kulturnÌch, politick˝ch, ekonomick˝ch
a dalöÌch systÈm˘ a podsystÈm˘ a sladit jej
se sv˝m dalöÌm v˝vojem. Ve svÈm demografickÈm z·kladu jde o "nezvratn˝ proces" - alespoÚ pro dohlednou budoucnost,
jak n·m ji zn·zorÚuje v˝voj vyspÏl˝ch
pr˘myslov˝ch zemÌ, jeû dospÏly ve st·rnutÌ a jeho d˘sledcÌch do situace, kter· n·s
z¯ejmÏ teprve oËek·v·. M·me tedy jistou
öanci nÏËemu p¯edejÌt - nikoli asi st·rnutÌ
spoleËnosti, ale nÏkter˝m jeho d˘sledk˘m
spojen˝m s chybn˝mi rozhodnutÌmi,
s nimiû majÌ naöi hospod·¯sky vyspÏlejöÌ
partne¯i jiû cennÈ zkuöenosti. M·me takÈ
jeötÏ jednu öanci - nastartovat d¯Ìve, neû
st·rnutÌ zaËne destabilizovat spoleËnost,
jejÌ ekonomiku, politiku, kulturu a neû
bude t¯eba p¯istupovat k nouzov˝m
¯eöenÌm, kter· tak Ëi onak p¯edstavujÌ
restrikci na ˙kor buÔ Ë·sti nebo dokonce
celÈ populace.
Zd· se, ûe v naöÌ spoleËnosti, kter· se
mnohde od z·kladu p¯etv·¯Ì a nem· jeötÏ
dostatek zdroj˘ a sta¯Ì obËanÈ nejsou s to,
ani sv˝m ekonomick˝m zabezpeËenÌm,
ani svou adaptacÌ na prudk˝ p¯evrat ve
zp˘sobech ûivota, dostateËnÏ aktivnÏ
reagovat, bude odpovÏdnost spoleËensk˝ch a politick˝ch institucÌ o to vÏtöÌ.
Chci se ve svÈ ˙vaze soust¯edit na to, co
dosud ve vztahu spoleËensk˝ch a politick˝ch institucÌ u n·s nejvÌce chybÌ a co je
souËasnÏ klÌËem ke startu a ¯eöenÌ komplexu problematiky st·rnutÌ spoleËnosti
obecnÏ a osudu star˝ch obËan˘ zvl·ötÏ.
Vöechny tyto okolnosti a podmÌnky kaûd˝m dnem nalÈhavÏji upozorÚujÌ, ûe zatÌm
naöe spoleËnost kolem problÈmu st·rnutÌ
spÌöe rozpaËitÏ p¯eölapuje neûli se s nÌm
skuteËnÏ zab˝v·. TÌm vÌce je nutno ocenit
obÏtavÈ usilov·nÌ ¯ady lÈka¯˘, zdravotnÌch
sester, sociolog˘, psycholog˘ a pracovnÌk˘
dalöÌch humanisticky orientovan˝ch organizacÌ vykonat nÏco pro pÈËi o starÈ
obËany, bez prodlenÌ, ne aû k tomu nÏkdo
d· pokyn. Pat¯il jsem v osmdes·t˝ch letech
k nim. Spolu s kolegynÌ psycholoûkou
Annou Koudelkovou jsme p¯ipravili projekt v˝zkumu zdravÌ, zdravotnÌch pot¯eb
a soci·lnÌch, ekologick˝ch a psychologick˝ch podmÌnek star˝ch obËan˘
(Purkr·bek, Koudelkov·, 1984). SbÏr dat,
vËetnÏ roËnÌho sledov·nÌ zdravotnÌho
stavu star˝ch obËan˘ v 10 okresech tehdejöÌ »SSR byl uskuteËnÏn, avöak k jeho
vyhodnocenÌ jiû nedoölo a data po zruöenÌ
⁄SLOZ v r. 1994 ministrem Lomem byla
pr˝ skartov·na. AË jsem v tu dobu pracoval jiû mimo zdravotnictvÌ, pociùuji dodnes
lÌtost nad zma¯enÌm jednoho v˝zkumu,
jehoû poznatky by se n·m jistÏ i dnes
hodily. A vyËÌt·m si, ûe jsem tomu
nedok·zal zabr·nit. Takov˝ch zma¯en˝ch
aktivit jsem vöak v oblasti pÈËe o starÈ
obËany pozoroval koncem osmdes·t˝ch
let mnoho. Po listopadu 1989 jsme doufali,
ûe dojde k v˝raznÈ podpo¯e tÏchto snah.
Nestalo se tak.
Poloûil jsem si ot·zku, proË se tak nestalo.
To mne p¯imÏlo, abych zaËal p¯em˝ölet
o tom, ûe se tu musela st·t buÔ jak·si
strategick· chyba v naöÌ transformaci anebo
jsme dali p¯ednost jin˝m nalÈhavostem,
v euforii revoluce pochopiteln˝m. Zab˝vav
se nÏkolik let anal˝zou ve¯ejnÈ politiky,
zaËal jsem postupnÏ, v jednom obdobÌ
spolu se skvÏl˝m Josefem Vavrouökem,
ch·pat, ûe v demokracii majÌ takovÈto
snahy o prosazenÌ urËit˝ch, byù i vöeobecnÏ zn·m˝ch hodnot, sv˘j ¯·d a mohou se
uskuteËnit, aû kdyû se stanou politickou
skuteËnostÌ. Josef Vavrouöek chtÏl k naplnÏnÌ svÈ vize trvale udrûitelnÈho ûivota
zaloûit politickou stranu, ûel smrt
nedop¯·la naöemu velkÈmu ekologovi
uËinit tento odv·ûn˝ krok, ani p¯etvo¯it
aspoÚ Stranu svobodn˝ch demokrat˘
v nÏco podobnÈho.
»ten·¯e prosÌm, aby mi prominul toto
zd·nlivÈ odboËenÌ. Uv·dÌm je proto, ûe mi
velmi p¯ipomÌn· p¯ÌbÏhy ˙silÌ skupiny
22
nadöenc˘ gerontologickÈ problematiky
a ûe mi p¯ipad·, ûe bychom se mÏli aspoÚ
nÏËÌm inspirovat Vavrouökov˝mi pokusy
vstoupit do ve¯ejnÈ politiky.
StojÌme totiû p¯ed v˝jimeËnou situacÌ, kdy
se zvyöuje pravdÏpodobnost, ûe to bude
moûnÈ. Politicky i soci·lnÏ se dostal v˝voj
naöÌ ekonomickÈ transformace a demokratickÈho politickÈho systÈmu do etapy,
kdy by mÏlo nastat vyrovn·v·nÌ
"nerovnov·ûnÈ spoleËnosti", zaplÚov·nÌ
deficit˘ v soci·lnÌm rozvoji, kterÈ vznikly
z velkÈ Ë·sti v minulosti, z jistÈ mÌry ve
velmi rychlÈm pr˘bÏhu ekonomickÈ
reformy. Ekonomick· reforma p¯edbÏhla
reformu ostanÌch oblastÌ spoleËnosti reformu ve¯ejnÈ spr·vy a samospr·vy,
reformu vzdÏl·v·nÌ a ökolstvÌ, reformu
zdravotnÌ pÈËe, soci·lnÌho zabezpeËenÌ,
vytvo¯enÌ podmÌnek pro fungov·nÌ institucÌ obËanskÈ spoleËnosti, ¯eöenÌ bytovÈ
problematiky aj. M·me-li dnes dynamickou trûnÌ ekonomiku s deficitnÌm spoleËensk˝m rozvojem, jak dlouho bude trvat,
neû tyto "deficity", mimochodem projevujÌcÌ se vrcholkem svÈho ledovce ve zv˝öenÈ kriminalitÏ, korupËnÌch skand·lech
aj., budou ohroûovat nejen samotnou trûnÌ
ekonomiku, ale i demokracii v naöÌ zemi?
Nebylo-li by moudrÈ nÏkoho z toho vinit,
(konec konc˘, sami jsme vÌtali a podporovali realizaci scÈn·¯e ekonomickÈ
reformy), bude asi moud¯ejöÌ p¯istoupit
k tÈto p¯Ìleûitosti jako ke vznikajÌcÌ realitÏ,
jÌû bude moûno vyuûÌt i pro zaplnÏnÌ naöeho deficitu - problematiky st·rnutÌ »eskÈ
republiky. Uvaûujme tedy spoleËnÏ, jak
uËinit problematiku st·rnutÌ politick˝m
problÈmem naöÌ spoleËnosti.
Za rozhodujÌcÌ p¯edpoklad povaûuji, jak
tomu je u vöech ot·zek, jeû m· politika
¯eöit, dos·hnout toho, aby se ¯eöenÌ problematiky st·rnutÌ stalo ve¯ejn˝m z·jmem.
MusÌ se vöak st·t (vzhledem k soutÏûi
mnoha nalÈhav˝ch soci·lnÌch problÈm˘
u n·s) ve¯ejn˝m z·jmem relativnÏ brzy,
jinak mu hrozÌ dalöÌ odklad. TÌm bychom
ztratili moûnost vËas Ëelit naöim
nev˝hod·m i p¯Ìleûitost vyuûÌt naöich
komparativnÌch v˝hod (zejmÈna f·zovÈho
zpoûdÏnÌ v demografick˝ch trendech
a vyuûitÌ zkuöenostÌ pokroËilejöÌch zemÌ,
jak v˝stiûnÏ uv·dÌ L. Rabuöic,1995).
Jak se m˘ûe st·t problematika st·rnutÌ ve¯ejn˝m z·jmem?
Velmi zhruba ¯eËeno, se tak m˘ûe st·t p¯i
splnÏnÌ minim·lnÏ za tÏchto p¯edpoklad˘,
z nichû kaûd˝ p¯edstavuje cel˝ ¯etÏz iniciativnÌch aktivit a p¯edevöÌm velikou v˘li
k jejich prosazenÌ. Jsou to:
1.) zmÏna hodnotovÈho klimatu spoleËnosti ve vztahu k star˝m obËan˘m
a k jejich spoleËenskÈmu postavenÌ, pot¯eb·m a aktivit·m,
2.) posunutÌ hodnotovÈho klimatu do
oblasti deciznÌch a v˝konn˝ch institucÌ
ve¯ejnÈ politiky, do parlamentu, vl·dy
a ministerstva, region·lnÌ a mÌstnÌ samospr·vy, z·jmov˝ch a profesnÌch dobrovoln˝ch organizacÌ, neziskov˝ch organizacÌ
a hromadn˝ch sdÏlovacÌch prost¯edk˘.
To znamen· transformovat tyto hodnoty do
ve¯ejnÈho z·jmu, tedy do politickÈ kategorie, kter· je srozumiteln· ve¯ejnÈ
politice a rozhodujÌcÌ pro jejÌ zamÏ¯enÌ.
PouhÈ uzn·nÌ hodnot m˘ûe jen velmi postupnÏ mÏnit vÏdomÌ spoleËnosti, jak tomu
je s dlouze povlovn˝m rozvojem ekologickÈho vÏdomÌ, ale jeötÏ nezp˘sobÌ to, ûe by
je vl·da a parlament uznaly za priority legislativnÌch krok˘ a praktick˝ch opat¯enÌ
p¯i distribuci zdroj˘ a koordinaci rozvoje
spoleËnosti, nap¯. v tak klÌËov˝ch zvratech, jako je ekonomick· transformace
a obnova demokracie u n·s.
3.) transformace hodnotovÈho klimatu
do ve¯ejnÈho z·jmu, kter· vytv·¯Ì pomocÌ
politick˝ch mechanism˘ voleb, vÏcnÈho
dialogu a vyjedn·v·nÌ tlak na politickÈ
strany a st·tnÌ reprezentaci. ZaËÌn· od jednotlivc˘, mluvËÌch skupin obËan˘ a komunit a pokraËuje v politick˝ch stran·ch,
kterÈ pod tÌmto tlakem a za podmÌnek
soutÏûe o politickou moc a vliv, upravujÌ
svÈ programy a aktivity, aby zÌskaly podporu, legitimitu ve ve¯ejnosti. Nezbytn˝m
n·strojem se p¯itom st·v· institucionalizace v˘le a z·jmu obËan˘ prosadit
naplnÏnÌ hodnot, na nichû z·leûÌ ¯eöenÌ
komplexu problÈm˘, kterÈ st·rnutÌ spoleËnosti vyvol·v·. PodmÌnkou vzniku institucÌ obËanskÈ spoleËnosti je urËit˝ stupeÚ
jejÌ sebeorganizace (Vavrouöek, 1994)
a takÈ vytvo¯enÌ n·leûitÈho prostoru pro jejÌ
rozvoj ve vztazÌch st·tu, trhu a obËanskÈho
sektoru (B.Brown, 1995). Tak se demokratick˝mi postupy m˘ûe za vhodnÈ konstelace a aktivizace urËit˝ch faktor˘ zrodit
vËasn· a perspektivnÏ promyölen· orientace ve¯ejnÈ politiky na ¯eöenÌ problematiky st·rnutÌ spoleËnosti.
Chci ve svÈm p¯ÌspÏvku z tÈto obs·hlÈ
problematiky vybrat t¯i aspekty, kterÈ
povaûuji za rozhodujÌcÌ pro to, aby se takÈ
u n·s stalo ¯eöenÌ st·rnutÌ spoleËnosti
ve¯ejn˝m z·jmem a jednou z priorit ve¯ejnÈ politiky.
l. P¯ednÏ jde o ovlivnÏnÌ zrodu z·jm˘
transformacÌ hodnot jednotlivc˘ a skupin
v z·jmy.
2. DalöÌ z·leûÌ na kvalitÏ a vazbÏ jednotliv˝ch f·zÌ procesu uplatÚov·nÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘.
3. T¯etÌ aspekt spoËÌv· ve vymezenÌ role
jednotliv˝ch aktÈr˘ uplatÚov·nÌ tohoto
ve¯ejnÈho z·jmu. V mnoha p¯Ìpadech
v naöÌ situaci nedozr·lÈ demokracie,
obraznÏ ¯eËeno "nerovnov·ûnÈ spoleËnosti" (B.Brown, 1995), budeme muset
uvaûovat i o aktÈrech, kte¯Ì u n·s zatÌm
buÔ chybÌ anebo se nedost·vajÌ ke slovu.
Vzhledem k tomu, ûe ve¯ejn˝ z·jem se
u n·s teprve postupnÏ ujasÚuje, povaûuji
za uûiteËnÈ p¯ed konkrÈtnÏjöÌ ˙vahou
o zmÌnÏn˝ch t¯ech aspektech zd˘raznit
povahu ve¯ejnÈho z·jmu a jeho geneze
obecnÏ. SoudÌm, ûe tak lÈpe nalezneme
naöe moûnosti k prosazenÌ i tak specifickÈho ve¯ejnÈho z·jmu, jako ve¯ejn˝ z·jem
na ¯eöenÌ problematiky st·rnutÌ naöÌ
spoleËnosti.
1. Co je to ve¯ejn˝ z·jem?
N·ö zn·m˝ filozof Erazim Koh·k podal ve
stati TragÈdie obecnÌ pastviny (parafr·zuje
metaforu zobecnÏlou v anglosaskÈm svÏtÏ
"the tragedy of common") princip vzniku
ve¯ejnÈho z·jmu.
(Koh·k, l994). Uv·dÌ: "P¯estavme si pastvinu, kter· je schopna uûivit sto ovcÌ. Na
tÈ pastvinÏ pase deset hospod·¯˘ po deseti
ovcÌch... Jenûe kaûd˝ se star· jen o svÈ
oveËky nenÌ si vÏdom pastviny jako celku.
Tak p¯id· dalöÌ oveËku. Tak myslÌ, a to
udÏl· kaûd˝ z nich. Jenûe sto deset ovcÌ
pastvina
neuûivÌ...Pastvinu
vypasou
a vöechny zemrou hladem. Nikdo si to
nep¯·l... TragÈdie obecnÌ pastviny je nechtÏn˝, nep¯edvÌdan˝ n·sledek skromn˝ch
p¯·nÌ."
Autor pouk·zal na moûnosti ¯eöenÌ tÈto
tragÈdie: lze ji odvr·tit, kdyû vöichni vezmou v potaz po¯eby spoleËnÈho dobra
nebo silnÏjöÌ hospod·¯i vnutÌ ostatnÌm sv·
omezenÌ. PrvnÌ cesta je demokratick·,
druh· je dikt·t silnÏjöÌch.
Koh·k˘v p¯Ìklad uv·dÌ sice jen jeden
z typ˘ ve¯ejnÈho z·jmu, ale vyjad¯uje jeho
podstatu. "Demokracie" pÌöe d·le "....
p¯edstavuje p¯edevöÌm pokus o p¯ijetÌ
osobnÌ odpovÏdnosti za vÏci obecnÈ."
Lze si snadno p¯edstavit, ûe takov˝ch situacÌ se vyskytuje v naöem spoleËenskÈm
ûivotÏ mnoho. Vl·da i parlament musÌ
o podobn˝ch vÏcech uvaûovat , kdykoli
jednajÌ o st·tnÌm rozpoËtu, o soci·lnÌm zabezpeËenÌ, o zdravotnÌ pÈËi, o bezpeËnosti obËan˘ a zejmÈna o ekologick˝ch
d˘sledcÌch ekonomick˝ch aktivit.
I politickÈ strany vyjad¯ujÌ ve sv˝ch programech z·jmy tÏch voliË˘, o jejichû hlasy
usilujÌ a jejich poslanci navrhujÌ z·kony,
podle nichû je moûno tyto vÏci ve¯ejnÈho
z·jmu realizovat. Z·jmovÈ organizace,
obËansk· sdruûenÌ i r˘znÈ skupinovÈ
lobby û·dajÌ, aby ta Ëi ona vÏc byla uzn·na a realizov·na jako obecn˝ z·jem
spoleËnosti Ëi v˝znamnÈ skupiny obËan˘.
Je obecn˝m Ëi ve¯ejn˝m z·jmem vöe, co
vl·da, parlament, politickÈ strany, z·jmovÈ
organizace, obËansk· sdruûenÌ a lobby
poûadujÌ?
K odpovÏdi na takovouto ot·zku pot¯ebujeme vÏdÏt, co je a co nenÌ ve¯ejn˝ z·jem
a kde je hranice mezi nÌm a soukrom˝m
a jin˝m neve¯ejn˝m z·jmem. Nelze vylouËit, ûe i mezi z·konod·rci a staviteli
stran se mohou vyskytovat zast·nci osobnÌch Ëi ˙zce skupinov˝ch z·jm˘, kterÈ usilujÌ pov˝öit na obecnÏ spoleËenskÈ.
JednoznaËnÈ definice ve¯ejnÈho z·jmu
23
se odvaûuje m·lokdo. Je to samoz¯ejmÏ
obecn˝ z·jem spoleËnosti, ale vztaûen˝
vûdy k nÏjakÈmu urËitÈmu objektu. Nem·
nadhistorickou platnost. Co je je v jednom
vztahu, ËasovÈm obdobÌ, v urËitÈ kultu¯e
ve¯ejn˝m z·jmem, v jinÈ jÌm v˘bec
nemusÌ b˝t.
NÏkte¯Ì auto¯i soudÌ, ûe ve¯ejn˝ z·jem
je "sumou individu·lnÌch z·jm˘", avöak
jinÌ tvrdÌ (Benditt, 1973) , ûe obtÌû tohoto
p¯Ìstupu z·visÌ na zjiötÏnÌ rozdÌlu mezi
osobnÌm vÏtöiny individuÌ, ale co podporuje kaûdÈho Ëlena ve¯ejnosti.
Je z¯ejmÈ, ûe ve¯ejn˝ z·jem je novou
kvalitou, kter· se t˝k· spoleËnosti, a to
i v p¯ÌpadÏ, kdyû si to uvÏdomuje relativnÏ mÈnÏ lidÌ. Je to patrnÈ zejmÈna
u skuteËnostÌ, o kter˝ch vÏtöina obËan˘
nem· dost informacÌ a znalostÌ.
Lze namÌtnout, ûe navzdory tomu v praktickÈ ve¯ejnÈ politice se politickÈ strany
a jejich vl·dnÌ reprezentanti orientujÌ p¯ednostnÏ na ty ve¯ejnÈ z·jmy, kterÈ vyjad¯uje podstatn· Ë·st jednotlivc˘ - voliË˘.
Tak je tomu zË·sti tam, kde p¯evaûuje populismus ve styku politick˝ch stran s obËany,
v dlouhodobÏjöÌ perspektivÏ vöak i zde se
v tÈ Ëi onÈ mÌ¯e nakonec prosadÌ ve¯ejnÈ
z·jmy jako v˝raz re·ln˝ch problÈmov˝ch
situacÌ. Samoz¯ejmÏ za p¯edpokladu, ûe se
jedn· o demokratick˝ politick˝ reûim.
P¯ikl·nÌme se k n·zoru, ûe ve¯ejn˝ z·jem
je takov˝ druh orientace politiky (a takÈ
obËan˘, jsou-li dostateËnÏ informov·ni),
kter˝ podporuje rozvoj spoleËnosti a ¯eöenÌ jejÌch re·ln˝ch problÈm˘. Je v tomto
smyslu v z·jmu jednotlivc˘, kte¯Ì jsou
Ëleny ve¯ejnosti. M˘ûe b˝t za tÈto situace
takÈ proti tÈ Ë·sti jednotlivc˘ Ëi skupin,
kter· m· z·jmy protikladnÈ. Ve¯ejn˝ z·jem
se tak Ëasto st·v· polem soci·lnÌho a politickÈho vyjedn·v·nÌ, nÏkdy i konfliktu.
Zde pak vystupuje v˝znamn· role ve¯ejnÈ
politiky p¯i zjiöùov·nÌ, prezentaci,
uzn·v·nÌ priorit a volby adekv·tnÌch
prost¯edk˘ jejich realizace.
Aniû bychom se snaûili o akademickou
definici, kter· by tak Ëi onak byla definicÌ
vÌcemÈnÏ v kruhu - konec konc˘ proto se
s tÏmito definicemi v literatu¯e tÈmÏ¯
nesetk·v·me (nap¯., ûe ve¯ejn˝ z·jem
je z·jem, kter˝ p¯esahuje z·jem soukrom˝
aj.), oznaËme povahu ve¯ejnÈho z·jmu
charakteristikou jeho znak˘.
CharakteristickÈ znaky:
1. Ve¯ejn˝ z·jem se t˝k· zajiötÏnÌ
a rozdÏlov·nÌ ve¯ejn˝ch statk˘ (hmotn˝ch,
sluûeb, kulturnÌch hodnot aj.), kterÈ jsou
individu·lnÏ nep¯i¯aditelnÈ a spot¯ebujÌ,
resp. uûÌvajÌ je buÔ vöichni nebo jen nÏkte¯Ì ( obvykl˝m objektem ve¯ejnÈho z·jmu
b˝v· ve¯ejn˝ statek - public good, zahrnujÌcÌ zpravidla vÏcnÈ komodity nebo sluûby,
nebo jeho specifick˝ druh - obecnÏ
prospÏön˝ statek - merit good, oznaËujÌcÌ
velmi û·doucÌ ekonomickÈ i neekonomickÈ hodnoty, nap¯. ideovÈ, kulturnÌ aj.).
Pojem ve¯ejn˝ z·jem tedy vyjad¯uje:
ï pot¯eby, jeû se t˝kajÌ vÏtöÌch spoleËensk˝ch kategoriÌ (skupin Ëi celÈ spoleËnosti),
ï hodnoty, na jejichû uskuteËnÏnÌ spoleËnost aspiruje (nap¯. n·rodnÌ spoleËenstvÌ, kulturnÌ obec,
ï obranu p¯ed ohroûenÌm tÏchto pot¯eb
a hodnot (podrobnÏji v p¯Ìloze Ë. 1).
2. Ve¯ejn˝ z·jem je aspiracÌ, v˘lÌ subjekt˘
spoleËnosti (jednotlivc˘, skupin, organizacÌ, politick˝ch stran, hnutÌ, aj.) naplnit
ty hodnoty a pot¯eby spoleËnosti, kterÈ
povaûujÌ za prioritnÌ, preferenËnÌ. Tato
subjektivnÌ prezentace ve¯ejnÈho z·jmu se
do znaËnÈ mÌry objektivizuje v pluralitnÌm
systÈmu na z·kladÏ vyjedn·v·nÌ, kompromisu a konsensu. P¯esto vöak v demokracii
nebo v autorit·¯sk˝ch systÈmech m˘ûe
dojÌt k neadekv·tnÌmu vyj·d¯enÌ ve¯ejn˝ch
z·jm˘, dokonce mohou b˝t jako ve¯ejnÈ
z·jmy podsouv·ny (nap¯. populistickou
politikou) z·jmy jednotlivc˘ Ëi ˙zk˝ch
skupin jako ve¯ejnÈ (nap¯. je to ËastÈ
u souËasn˝ch neonacionalistick˝ch hnutÌ).
3. Ve¯ejn˝ z·jem je pravidelnÏ sloûen
z vÌce segment˘: soci·lnÌho, kulturnÌho,
politickÈho, ekonomickÈho, civilizaËnÌho,
ekologickÈho, zdravotnÌho aj. Jen v nejobecnÏjöÌch dokumentech, nap¯.v ˙stavÏ,
v z·konech, v programech politick˝ch
stran b˝v· formulov·n jako celek. Respektov·nÌ segmentovÈ skladby ve¯ejn˝ch
z·jm˘ m· velk˝ v˝znam pro vÏcnou orientaci ve¯ejnÈ politiky. Pokud bychom
z˘st·vali u obecn˝ch formulacÌ, jejich
z·vaznost by nebyla vysok·.
Tyto segmenty se pak mohou st·t p¯edmÏtem speci·lnÌch Ë·stÌ ve¯ejnÈ politiky,
nap¯. bezpeËnostnÌ, soci·lnÌ, kulturnÌ, ekologickÈ, zdravotnÌ aj. - Tak se obecn˝
ve¯ejn˝ z·jem skl·d· do ¯ady program˘,
nap¯. privatizace ve zdravotnictvÌ,
vytv·¯enÌ zdravotnÌho pojiötÏnÌ, programu
rozvoje ve¯ejnÈho zdravÌ. K vyladÏnÈ realizaci ve¯ejnÈho z·jmu nap¯. rozvoje
n·rodnÌho zdravÌ je zapot¯ebÌ vysokÈ mÌry
koordinace, coû je funkcÌ ve¯ejnÈ politiky.
Kdyby doölo nap¯. k jednostrannÈmu
d˘razu na jeden segment tohoto z·jmu,
na jeden jeho program (nap¯. privatizaci)
a dalöÌ program (nap¯. rozvoj ve¯ejnÈho
zdravÌ) by byl potlaËen Ëi redukov·n jako
dnes, je ohroûena realizace celÈho ve¯ejnÈho z·jmu o n·rodnÌ zdravÌ, konkrÈtnÏ
potlaËenÌm prim·rnÌ prevence, kterou
uskuteËÚuje pr·vÏ program pÈËe o ve¯ejnÈ
zdravÌ.
5. P¯edmÏtem ve¯ejnÈ politiky se st·vajÌ
ve¯ejnÈ z·jmy jen tehdy, jsou-li jako ve¯ejnÈ uzn·ny. To znamen·, ûe dostanou ve
ve¯ejnÈ politice n·leûitou preferenci.
Vznik· tu sloûit˝ vztah mezi tÌm, co se
ve¯ejnÏ uzn·v· a tÌm, co z˘st·v· latentnÌm
ve¯ejn˝m z·jmem, (lidÈ jej vyjad¯ujÌ, nap¯.
ve v˝zkumech ve¯ejnÈho mÌnÏnÌ, v iniciativ·ch, kup¯. ekologick˝ch). Proto m·
mimo¯·dn˝ v˝znam anal˝za ve¯ejn˝ch
z·jm˘ a podmÌnek jejich realizace
(protoûe nÏkdy nejsou odmÌt·ny jako
takovÈ, ale pouze jejich ¯eöenÌ se odkl·d·
pro nedostatek prost¯edk˘ apod.). Anal˝za
by moûn· lÈpe uk·zala, na co jsou a nejsou prost¯edky.
4. Ve¯ejn˝ z·jem je strukturovan˝: co do
Ëasu, mÌsta, objektu i zdroje vzniku.
6. Ve¯ejnÈ z·jmy nejsou jen z·leûitostÌ
ve¯ejn˝ch institucÌ, ale i jednotlivc˘.
Jednotlivci nejsou jen soukromnÌky. Jako
obËanÈ jsou spoleËensk˝mi Ëiniteli a jako
takovÌ mohou vyjad¯ovat i ve¯ejnÈ z·jmy.
Lze si teoreticky p¯edstavit, ûe jeden obËan
m˘ûe vyj·d¯it ve¯ejn˝ z·jem - podob· se
to ˙loze vyn·lezce, kter˝ objevil nÏco, co
slouûÌ vöem. P¯esto vöak individu·lnÌ hlasy
o ve¯ejnÈm z·jmu musÌ b˝t br·ny obez¯etnÏ a analyzov·ny vÏdecky. Kategorizace
ve¯ejn˝ch z·jm˘ podle oblastÌ, kter˝ch se
t˝kajÌ, je takÈ kritÈriem vydÏlenÌ jednotliv˝ch pod¯azen˝ch druh˘ ve¯ejn˝ch
politik. ZatÌmco obecn· ve¯ejn· politika
urËuje celkovou koncepci st·tu, vl·dy, parlamentu v ¯eöenÌ ve¯ejn˝ch z·leûitostÌ,
nap¯. koncepci odst·tnÏnÌ a privatizace,
legislativnÌ podmÌnky pro uplatnÏnÌ ve¯ejnÈho
z·jmu,
ve¯ejn˝
z·jem
v
zahraniËnÌch vztazÌch apod., jednotlivÈ
druhy ve¯ejnÈ politiky se zab˝vajÌ nap¯.
ve¯ejn˝m z·jmem ve ökolstvÌ (ökolsk· politika), zdravotnictvÌ (zdravotnick· politika),
v soci·lnÌ oblasti (soci·lnÌ politika), v obranÏ
zemÏ (brann· politika), v bezpeËnosti
obËan˘ (bezpeËnostnÌ politika), v hospoda¯enÌ s ve¯ejn˝mi financemi (finanËnÌ
politika), v ekologii (ekologick· politika),
v zemÏdÏlstvÌ (zemÏdÏlsk· politika) aj.
Tyto kategorie nejsou od sebe striktnÏ oddÏleny - velmi Ëasto lze nÏkter˝ ve¯ejn˝
z·jem zabezpeËovat jen koordinacÌ nÏkolika oblastÌ politiky, nap¯. problÈmy nezamÏstnanosti, ekologie, zdravotnictvÌ. Zde
pak nastupuje koordinujÌcÌ role obecnÈ
ve¯ejnÈ politiky a jejÌch deciznÌch i v˝konn˝ch org·n˘ (p¯Ìl. Ë. 2).
ExistujÌ ve¯ejnÈ z·jmy:
a) kr·tkodobÈ (jsou definovatelnÈ a zjistitelnÈ na podkladÏ soci·lnÌch problÈm˘,
napÏtÌ, spoleËensk˝ch poruch Ëi funkËnÌch
pot¯eb spoleËnosti a jejÌch podstatn˝ch
Ë·stÌ, nap¯. st·tu).
b) dlouhodobÈ ,jeû jsou zaloûeny spÌöe na
hodnot·ch, o nÏû spoleËnost usiluje a p¯ÌpadnÈm ohroûenÌ tÏchto hodnot. Ty se na
prvnÌ pohled nejevÌ, musÌ b˝t v˝sledkem
hluböÌ anal˝zy,
c) st¯ednÏdobÈ, kterÈ jsou smÏsÌ a prolÌn·nÌm obou. (viz p¯Ìl.Ë.1).
M˘ûe se ovöem st·t, ûe kr·tkodob˝ ve¯ejn˝
z·jem, kter˝ m· ¯eöit nÏjak˝ soci·lnÌ problÈm, se st·v· chronick˝m, tedy dlouhodob˝m,ûe nebyl vËas ˙ËinnÏ ¯eöen
a p¯er˘st· ve ve¯ejn˝ z·jem strategickÈ
povahy. P¯Ìklad: kriminalita a ohroûenÌ
bezpeËnosti obËan˘ v USA a z¯ejmÏ
i u n·s.
P¯Ìloha Ë. 1
Ve¯ejn˝ z·jem ï A. Hodnotov· v˝chodiska
Druh veøejné ho zájmu
Typ hodnotových
východisek
Objekty
Subjekty
1. Aktuální, krátkodobý
Aktuální hodnoty. Sociální
(zpravidla demonstrovaný) problémy. Faktory
sociálního napìtí.
Dùsledky katastrof.
Uspokojení akutních soci
álních potøeb. Odstranìní
faktorù napìtí. Náhrada
kod.
Politické strany. Stát.
Samospráva. Zájmové a
neziskové organizace.
2. Rozvojový, dlouhodobý
(nejèastìji zpoèátku
latentní)
Strategické hodnoty
vývoje spoleènosti.
Investice do pøípravy
budoucího rozvoje.
Vìdecká analýza.Stát.
Zájmové organizace. Polit.
strany, samosprávy
3.Smíený
Chronicky zanedbané
hodnoty, odkládané
sociální problémy.
Spojení strategických a
aktuálních hodnot.
Orientace na prevenci.
Subjekty aktuálních i
rozvojových zájmù.
P¯Ìloha Ë. 2
Ve¯ejn˝ z·jem ï B. proces uplatnÏnÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘
Identifikace
Formulace a prezentace
Uznání rozhodnutí
Realizace
Analýza situace. Zjitìní
sociálních problémù.
Informaèní dialog.
Hodnotové souvislosti.
Programy politických
stran. Poadavky a návrhy
obèanù, státu, samospráv,
zájmových organizací,
masmédií.
Programová rozhodnutí
státu, samospráv a ne
vládních organizací.
Stanovení priorit øeení.
Veøejnì politická opatøeopatøení. Správní opatøení.
Participace obèanù a
zájmových organizací.
24
Vznik ve¯ejn˝ch z·jm˘
Ve¯ejnÈ z·jmy vznikajÌ p¯ev·ûnÏ ze dvou
hlavnÌch zdroj˘:
1. z aspiracÌ obËan˘ na uspokojenÌ jejich
pot¯eb, p¯esahujÌcÌch jejich individu·lnÌ
moûnosti, tj. z jejich osobnÌch z·jm˘ (existenËnÌch, kulturnÌch, bezpeËnostnÌch,
zdravotnÌch a j.),
2. z p˘sobenÌ spoleËensk˝ch, nadindividu·lnÌch faktor˘, jeû ovlivÚujÌ existenci
a v˝voj spoleËnosti, st·tu,a jejich öiröÌ
prost¯edÌ (politickÈ, mezin·rodnÌ, ekono-
mickÈ, bezpeËnostnÌ, ekologickÈ, kulturnÌ
aj.). Oba druhy zdroj˘ vzniku ve¯ejn˝ch
z·jm˘ se vz·jemnÏ prolÌnajÌ a podmiÚujÌ.
OsobnÌ z·jmy vznikajÌ ve spoleËenskÈm
prost¯edÌ a spoleËenskÈ podnÏty ve¯ejn˝ch
z·jm˘ ovlivÚujÌ a formulujÌ jednotlivci
(i kdyû Ëasto prost¯ednictvÌm spoleËen-
sk˝ch institucÌ ( st·tnÌch, politick˝ch stran,
vÏdeck˝ch, medi·lnÌch, kulturnÌch aj.).
I z toho je z¯ejmÈ, ûe ve¯ejnÈ z·jmy nemohou b˝t jen sumou osobnÌch z·jm˘ jednotlivc˘, ale takÈ nikoli jen z·jmy vyjad¯ovan˝mi spoleËensk˝mi institucemi. Mezi
nimi probÌh· v demokratickÈ spoleËnosti
P¯Ìloha Ë. 2
FAKTORY VZNIKU A UPLATNÃNÕ VEÿEJN…HO Z¡JMU
O B E C N … FA K TO R Y
dialog, soutÏû, nÏkdy i konflikt a jejich
v˝sledkem je urËit˝ konsensus zaloûen˝ na
vyjedn·v·nÌ a kompromisu, kter˝ respektuje rozloûenÌ z·jmovÈho pole spoleËnosti. Pokud k tomu nedojde, zpravidla po
Ëase doch·zÌ vlivem neuspokojenÈ Ë·sti
spoleËnosti buÔ ke korekci ve formulaci
ve¯ejn˝ch z·jm˘ nebo dokonce k v˝mÏnÏ
tÏch, kte¯Ì o uzn·v·nÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘
a jejich prioritnÌho ¯eöenÌ rozhodujÌ, tedy
politick˝ch reprezentant˘ (poslanc˘, vl·dnÌch p¯edstavitel˘ apod.).
2. Proces uplatÚov·nÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘
ï HodnotovÈ klima spoleËnosti a jejÌ kulturnÌ tradice
ï SpoleËensk· (politick·, ekonomick·, soci·lnÌ) situace.
ï DemografickÈ trendy, v˝voj struktury populace a pod.
ï V˝voj zdravotnÌho stavu obyvatelstva a jednotliv˝ch soci·lnÌch a vÏkov˝ch skupin.
ï Geopolitick· a bezpeËnostnÌ situace zemÏ.
ï ÿada dalöÌch faktor˘ podle druhu ve¯ejnÈho z·jmu.
SOCI¡LNÕ SKUPINY
OSOBNOSTI
Reprezentace skupin:
ï skupinovÈ hodnoty
ï skupinovÈ postoje
ï skupinovÈ z·jmy
Instituce:
ï politickÈ strany
ï z·jmovÈ organizace
ï iniciativnÌ skupiny
Aktivity:
ï identifikace z·jm˘
ï skupinov· prezentace z·jm˘
ï skupinovÈ uzn·nÌ z·jm˘
ï aktivity k prosazenÌ z·jm˘
Po t ¯ e b y
Po s t o j e
Z·jmy
HodnotovÈ orientace
Motivy
ï soukromÈ, osobnÌ
ï sdÌlenÈ skupinovÈ
ï sdÌlenÈ ve¯ejnÈ
Ve¯ejn· politika a ve¯ejnÈ z·jmy
VEÿEJN¡ POLITIKA
Reprezentace ve¯ejnosti:
Instituce:
ï
ï
ï
ï
ï
ï
ï st·t (prezident, vl·da, parlament,
sen·t, soudy, ve¯. spr·va)
ï lok·lnÌ a oblastnÌ ˙zemnÌ
s a m o s p r ·v a
ï politickÈ strany
ï dobrovolnÈ organizace
obËan˘, neziskovÈ organizace
ï profesnÌ organizace
ï odborovÈ organizace
parlamentnÌ, komun·lnÌ volby
referenda
vÏdeckÈ pozn·nÌ
kultura
ve¯ejnÈ mÌnÏnÌ, ve¯ejnÈ diskuse
sdÏlovacÌ media
SpoleËensk· geneze ve¯ejn˝ch z·jm˘, stejnÏ jako jejich uplatnÏnÌ, je produktem
vztahu mezi spoleËensk˝mi Ëiniteli, a to
zejmÈna tÏmi, kte¯Ì vytv·¯ejÌ a vykon·vajÌ
ve¯ejnou politiku.
ProbÌh· jako interakce mezi institucemi
a jejich p¯edstaviteli a obËany. Kaûd˝
z aktÈr˘, jak uv·dÌm d·le, m· svÈ nezastupitelnÈ role v r˘zn˝ch f·zÌch tohoto
procesu: p¯i identifikaci (urËenÌ, zjiötÏnÌ)
ve¯ejn˝ch z·jm˘, p¯i jejich formulaci
a prezentaci, p¯i rozhodov·nÌ o jejich
uzn·nÌ a p¯i jejich realizaci.
Jejich role a aktivity se odvÌjejÌ ze vztahu
ve¯ejnÈ politiky a ve¯ejn˝ch z·jm˘.
Aktivity
ï k o o p e r a c e n e z ·v i s l ˝ c h m o c Ì : z · k o n o d · r n È , v ˝ k o n n È a s o u d n Ì
ï identifikace ve¯ejn˝ch z·jm˘ (anal˝za, detekce soci·lnÌch a rozvojov˝ch
problÈm˘ st·tu a spoleËnosti)
ï formulace a prezentace ve¯ejn˝ch z·jm˘, informov·nÌ spoleËnosti
z Ì s k ·v · n Ì j e j Ì p o d p o r y
ï rozhodov·nÌ o priorit·ch zabezpeËov·nÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘
( m e t o d y : v y j e d n ·v · n Ì s p a r t n e r y, v e ¯ e j n È d i s k u s e , k o n s e n s u s , d i a l o g ,
kompromis, v˝bÏr vhodn˝ch variant)
ï p ¯ Ì p r av a a s c h v · l e n Ì p r o g r a m ˘ r e a l i z a c e z · j m ˘
ï v y t v o ¯ e n Ì n · s t r o j ˘ a m o b l i l i z a c e z d r o j ˘ k r e a l i z a c i z · j m ˘ ( z · k o n y,
v y h l · ö k y, p ¯ e d p i s y, o r g a n i z a c e i n s t i t u c Ì , f i n a n c o v · n Ì , z Ì s k · n Ì p a r t i c ipant˘)
ï dalöÌ aktivity ve¯ejnÈ politiky (evaluace efekt˘ a pouûit˝ch metod,
hodnocenÌ zpÏtnovazebnÌch informacÌ, korekce program˘, noveli z a c e z · k o n ˘ , ˙ p r av y m o b i l i z a c e z d r o j ˘ a j . )
25
Ve¯ejn· politika je zaloûena a legitimizov·na existencÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘, tedy
nejen jejich vznikem a rozöÌ¯enÌm, ale
i uzn·nÌm jako spoleËensky v˝znamn˝ch
a podporovan˝ch.
Z·kladnÌm prost¯edkem jejich uzn·nÌ,
legitimizace, tj. vyj·d¯enÌ podpory, jsou
v reprezentativnÌ demokracii volby,
v nichû obËanÈ d·vajÌ svÈ hlasy politick˝m
stran·m Ëi osob·m, kterÈ jim p¯edkl·dajÌ
programy obsahujÌcÌ preferenci urËit˝ch
ve¯ejn˝ch z·jm˘, koncepty jejich
zajiöùov·nÌ, metody jejich ¯eöenÌ a s nimi
spojenÈ postupy. Spolu s delegovanou
mocÌ jsou zvolenÈ strany a kandid·ti
povÏ¯eni ¯Ìdit spoleËnost k naplnÏnÌ tÏchto
z·jm˘. DynamickÈ promÏny a sloûitÈ podmÌnky spoleËnosti vyûadujÌ v podstatÏ permanentnÌ uzn·v·nÌ a ovÏ¯ov·nÌ ve¯ejn˝ch
z·jm˘. DÏje se tak v parlamentnÌch jedn·nÌch, v korporativnÌch jedn·nÌch, nap¯.
v tripartitnÌch, v hromadn˝ch sdÏlovacÌch
prost¯edcÌch, v projevech ve¯ejnÈho
mÌnÏnÌ, p¯ÌpadnÏ v referendech, v akcÌch
z·jmov˝ch obËansk˝ch hnutÌ, organizacÌ
a jin˝ch ve¯ejn˝ch aktivit, vËetnÏ p¯ÌmÈ
komunikace s vl·dnÌmi a parlamentnÌmi
Ëiniteli, (nap¯. lobbyistickÈ ovlivÚov·nÌ)
aû po st·vky a jinÈ n·tlakovÈ akce.
NebezpeËÌ spont·nnÌch poûadavk˘ na
uplatnÏnÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘ spoËÌv· v moûnosti jejich manipulace populistick˝mi
v˘dci a takÈ v nedostateËnÈ informovanosti
a pozn·nÌ tÏchto Ëasto odbornÏ n·roËn˝ch
spoleËensk˝ch jev˘. Proto se nezbytnou souË·stÌ ve¯ejnÈ politiky stala anal˝za celÈho
systÈmu problÈm˘, jeû skl·dajÌ ve¯ejn˝
z·jem i metod a program˘ jejich zajiöùov·nÌ
(viz nap¯. Osborne, Gaebler, 1992).
Ve¯ejn· politika se tak z politick˝ch
rozhodnutÌ vtÏluje do vysoce odbornÈ
pr·ce vÏdecky vybaven˝ch analytik˘,
souhry odbornÌk˘ mnoha obor˘ ve ve¯ejnÈ
spr·vÏ, zejmÈna st·tnÌ spr·vÏ. Z tÈto souvislosti vznikl problÈm profesion·lnÌ p¯Ìpravy pracovnÌk˘ ve¯ejnÈ politiky a ve¯ejnÈ spr·vy a souËasnÏ problÈm jak implementovat ve¯ejnou politiku v Ëinnostech
Ëasto aû technickÈho charakteru.
Proto ve¯ejn· politika pot¯ebuje k svÈmu
uskuteËnÏnÌ ve¯ejnou spr·vu, tj. administrativnÏ spr·vnÌ, odborn˝ systÈm v˝konu
ve¯ejnÏpolitick˝ch rozhodnutÌ.P¯ev·ûnÏ
je situov·na do st·tnÌch institucÌ (ministerstva, ˙¯ad vl·dy, parlamentu, ˙¯ednÌci
s p¯enesenou st·tnÌ pravomocÌ v okresnÌch
˙¯adech ),ale takÈ do nest·tnÌch, samospr·vn˝ch institucÌ a organizacÌ (nap¯.
mÌstnÌch samospr·vn˝ch ˙¯ad˘, p¯ÌpadnÏ
region·lnÌch, z·jmov˝ch a profesnÌch
i neziskov˝ch organizacÌ aj.). Zvl·ötnÌ,
moûno ¯Ìci, nejmocnÏjöÌ roli ve formulaci
a prosazov·nÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘ majÌ
z jejÌch aktÈr˘ v politickÈ demokracii politickÈ strany. ZvÌtÏzÌ-li ve volb·ch, vysÌlajÌ
svÈ p¯edstavitele na rozhodujÌcÌ pozice ve
vl·dÏ a dostanou-li dostateËn˝ poËet hlas˘
(u n·s vÌce neû 5% voliË˘), i do parlamentu. P¯edstavitelÈ politick˝ch stran tedy
obsazujÌ mÌsta decizor˘ st·tnÌ ve¯ejnÈ politiky. Vztah politick˝ch stran a st·tu vöak
nenÌ pouze takto p¯ÌmoËar˝.
Jiû ideov· v˝chodiska politick˝ch stran
n·m ¯ÌkajÌ, jak budou p¯ev·ûnÏ p¯istupovat
k ¯eöenÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘ a k v˝bÏru problÈm˘ i hledisek, jeû budou v nich preferovat. Je nap¯Ìklad z¯ejmÈ jiû podle
ideovÈho zamÏ¯enÌ konzervativnÌ strany,
ûe se bude protikladnÏ liöit od levicov˝ch
stran v pojetÌ soukromÈho vlastnictvÌ a privatizace, liber·lnÌ strana bude mÌt s nÌ
totoûn˝ vztah k soukromÈmu vlastnictvÌ
a p¯ev·ûnÏ i ke st·tu, avöak bude ponÏkud
odliönÏ p¯istupovat ke vztahu obËan˘
a institucÌ. UrËitÈ odstÌny v koncepcÌch
spoleËnosti m˘ûeme nalÈzt u stran
k¯esùansk˝ch, coû m˘ûeme nynÌ sledovat
ve stanoviscÌch k restituci cÌrkevnÌho
majetku u n·s, dokonce i mezi stranami,
jeû se hl·sÌ vÌcemÈnÏ ke stejnÈ ideovÈ
z·kladnÏ spat¯ujeme diference, kterÈ n·s
mnohdy p¯ekvapujÌ, jak tomu je kup¯.
mezi soci·lnÏ demokratick˝mi, socialistick˝mi a jin˝mi levicov˝mi stranami
v z·padnÌ EvropÏ a zaËÌn· b˝t i v postkomunistick˝ch zemÌch.
LÈpe jsou tyto rozdÌly patrnÈ v programech
politick˝ch stran. Programy, jeû strany
vypracov·vajÌ pro jist· obdobÌ, zpravidla
p¯ed volbami, jiû vyjad¯ujÌ aplikaci
ideov˝ch p¯Ìstup˘ a kombinujÌ je s aktu·lnÌmi z·jmy i s ohledem na svÈ moûnosti,
svou specifickou politickou sÌlu, s ohledem na p¯edpoklady koaliËnÌ spolupr·ce
a z·jmy sv˝ch Ëlen˘ a soci·lnÌ Ëi vÏkovÏ
populaËnÌ nebo profesnÌ skupiny, jeû chtÏjÌ
reprezentovat. Program politickÈ strany je
tedy jak˝msi indikaËnÌm znakem "in spe",
indikaËnÌm znakem toho, co by politick·
strana dÏlala, kdyby mohla a nÏkdy
i chtÏla.
Zd· se vöak, ûe stejnÏ v˝znamn˝m
indikaËnÌm znakem schopnosti politick˝ch
stran ovlivÚovat ve¯ejnou politiku je intenzita a kvalita ˙Ëasti lidÌ na jejich Ëinnosti.
Pro jejÌ vyj·d¯enÌ lze povaûovat za p¯ijatelnou klasifikaci francouzskÈho politologa Duvergera (1972), kter˝ rozliöil t¯i
skupiny participant˘ politick˝ch stran
s form·lnÌm ËlenstvÌm. PrvnÌ skupinu tvo¯Ì
voliËi, kte¯Ì pouze pro stranu hlasujÌ. Jsou
zpravidla se stranou, kterou volÌ, mÈnÏ
spokojenÌ neû ËlenovÈ strany, kte¯Ì tvo¯Ì
druhou kategorii. Politick· strana vöak
voliË˘m vÏnuje zejmÈna p¯ed volbami
zvl·ötnÌ pozornost, protoûe oni vytv·¯ejÌ
faktickou politickou pozici strany. VoliËsk·
z·kladna strany ve volb·ch vlastnÏ mÏ¯Ì
legitimitu, d˘vÏryhodnost, kterou m· a se
kterou m˘ûe jako s vyj·d¯enÌm pomÏru
k politickÈ sÌle jin˝ch politick˝ch partner˘
disponovat. ReprezentativnÌ mÏ¯enÌ legitimity politick˝ch stran probÌhajÌ i v obdobÌ
mezi volbami a jejich anal˝zy mÌvajÌ orientaËnÌ v˝znam pro posuzov·nÌ pozice
politick˝ch stran. (U n·s nap¯. v˝zkumy
AISA, STEM, Factum,IVVM aj. V˝zkumy
ve¯ejnÈho mÌnÏnÌ a jejich informace
o sloûenÌ stoupenc˘ stran, zejmÈna pak
jejich n·zory na d˘leûitÈ problÈmy ve¯ejnÈho z·jmu, ukazujÌ, jak dan· strana
splÚuje oËek·v·nÌ sv˝ch voliË˘, pokud jde
o jejÌ ve¯ejnÏ politickÈ p˘sobenÌ.
Je to i p¯Ìpad ve¯ejnÈ politiky? Do jistÈ mÌry
ano, protoûe je souË·stÌ politiky jako kategorie a protoûe jejÌm objektem nenÌ cel·
spoleËnost, ale jen to, co se t˝k· ve¯ejnÈho
sektoru a ve¯ejnÈho z·jmu. (viz Pot˘Ëek,
1994). Ve¯ejn· politika je tedy v·z·na na
vznik ve¯ejnÈho a soukromÈho sektoru,
tedy na trûnÌ spoleËnost, v nÌû je takovÈ
rozdÏlenÌ moûnÈ. Je to podstatnÈ, nikoli
vöak striktnÌ vymezenÌ objektu ve¯ejnÈ politiky. Ve¯ejn˝ z·jem Ëasto p¯esahuje pole
ve¯ejnÈho sektoru, avöak nenahrazuje
soukrom˝ z·jem, respektuje jej tam, kde je
na ve¯ejnÈm z·jmu vytv·¯et, ovlivnit, nebo
regulovat podmÌnky jeho vzniku a saturace.
Tak se do spektra ve¯ejnÈ politiky dost·vajÌ nap¯. i soci·lnÌ problÈmy jednotlivc˘,
majÌ-li z·vaûn˝ spoleËensk˝ dosah.
UplatÚov·nÌ ve¯ejn˝ch z·jm˘ ve ve¯ejnÈ
politice se odehr·v· jako sled na sebe
v·zan˝ch a zpÏtnÏ podmiÚovan˝ch f·zÌ:
1. Identifikace (zjiöùov·nÌ, urËenÌ,
odhalenÌ, pozn·nÌ ) ve¯ejnÈho z·jmu.
2. Formulace a prezentace ve¯ejnÈho
z·jmu.
3. Rozhodov·nÌ o uzn·nÌ ve¯ejnÈho
z·jmu.
4. Realizace (implementace) ve¯ejnÈho
z·jmu ve spoleËenskÈ praxi (p¯Ìl. Ë. 1).
IDENTIFIKACE
P¯edstavuje zjiötÏnÌ spoleËenskÈho problÈmu, napÏtÌ, rozvojovÈ funkce spoleËnosti,
st·tu Ëi d˘sledk˘ negativnÌch externalit
26
trhu, jeû ohroûujÌ, brzdÌ spoleËensk˝ ûivot
Ëi jsou nutnÈ pro naplnÏnÌ podstatn˝ch
spoleËensk˝ch hodnot. Na zjiöùov·nÌ existence ve¯ejnÈho z·jmu se podÌlejÌ prakticky vöichni aktÈ¯i ve¯ejnÈ politiky. Jejich
informace zachycujÌ p¯edstavitelÈ ve¯ejnÈ
politiky, zejmÈna st·tnÌch institucÌ a politick˝ch stran a do velkÈ mÌry mÈdia hromadn˝ch sdÏlovacÌch prost¯edk˘.
Zvl·ötnÌ ˙lohu u latentnÌch ve¯ejn˝ch
z·jm˘, kterÈ se neprojevujÌ z¯eteln˝mi
znaky nebo jsou nep¯ehlednÈ, informaËnÏ
nedostupnÈ pro öiröÌ ve¯ejnost, sehr·v·
vÏdeck· anal˝za. M˘ûe odkr˝t podstatnÈ
rysy skryt˝ch problÈm˘ a p¯edvÌdat nap¯.
budoucÌ deficity spoleËnosti, jako je ne˙mÏrnÈ vyËerp·nÌ zdroj˘, zdravotnÌ
a soci·lnÌ ohroûenÌ, ekologickÈ poruchy,
bezopeËnostnÌ rizika aj.
Identifikace ve¯ejn˝ch z·jm˘ obsahuje
tedy tyto nezbytnÈ postupy:
a) anal˝za situace spoleËnosti,( spoleËenskÈ skupiny, Ëi odvÏtvÌ, vËetnÏ jejich kritick˝ch mÌst)
b) monitorov·nÌ a hodnocenÌ soci·lnÌch
problÈm˘ (jejich d˘sledk˘, p¯ÌËin, podmÌnek, nositel˘ i poökozen˝ch aj.)
c) informaËnÌ dialog a participace obËan˘
a nez·visl˝ch organizacÌ, mediÌ, samospr·v aj.
d) zachycenÌ, zhodnocenÌ a vyuûitÌ zpÏtnovazebnÌch informacÌ i komparativnÌch
informacÌ o ¯eöenÌ obdobnÈho ve¯ejnÈho
z·jmu v minulosti Ëi v jin˝ch srovnateln˝ch zemÌch v zahraniËÌ.
Z hlediska identifikace problematiky st·rnutÌ jako ve¯ejnÈho z·jmu bylo uËinÏno
relativnÏ mnoho,( svÏdËÌ o tom ¯ada
z·vaûn˝ch citovan˝ch teoretick˝ch pracÌ
i v˝sledk˘ v˝zkum˘ naöÌ provenience).
Pociùujeme vöak jistou bariÈru mezi stupnÏm a kvalitou identifikace tohoto ve¯ejnÈho z·jmu u skupiny odbornÌk˘ a podporovatel˘ a pronik·nÌm jejich poznatk˘
do vÏdomÌ politik˘ a dokoce i obËan˘. Ve
v˝zkumu Politika a ve¯ejnost (Purkr·bek
a kol., 1995) jsme zjistili, ûe mezi n·vrhy,
ËÌm by se mÏly vl·da a parlament zab˝vat,
uvedli obËanÈ mezi 19 n·mÏty na zlepöenÌ
soci·lnÌ politiky jen glob·lnÌ poûadavek "
lepöÌ zaopat¯enÌ d˘chodc˘".
Z·mÏrnÈ monitorov·nÌ a sledov·nÌ problematiky st·rnutÌ naöÌ spoleËnosti je v naöÌ
ve¯ejnÈ politice spÌöe jen rutinnÌm sbÏrem
dat na p¯ÌsluönÈm resortnÌm ministerstvu
a statistickÈm ˙¯adu. Na informaËnÌ dialogy
o tÏchto ot·zk·ch v parlamentÏ, v hromadn˝ch sdÏlovacÌch prost¯edcÌch takÈ dosud
spÌöe Ëek·me a m˘ûeme b˝t jejich ˙ËastnÌky jen v iniciativnÌch organizacÌch. Proto
m˘ûeme kvitovat jako v˝znamn˝ Ëin ministerstva zdravotnictvÌ, kdyû vytvo¯ilo touto
grantovou ˙lohou prostor takÈ pro
takovouto Ëinnost. VÏ¯Ìme, ûe se k nÏmu
Ëasem p¯idajÌ i dalöÌ ministerstva, kter· majÌ
takÈ sv˘j dÌl odpovÏdnosti za ¯eöenÌ problÈm˘ a d˘sledk˘ st·rnutÌ naöÌ spoleËnosti.
FORMULACE A PREZENTACE
Pokud nenÌ ve¯ejn˝ z·jem formulov·n,
nem˘ûe se st·t p¯edmÏtem vyjedn·v·nÌ
a rozhodov·nÌ ve ve¯ejnÈ politice. Formulace neznamen· jen jeho pojmenov·nÌ,
kterÈ znamen· pouze sign·l. Formulace
ve¯ejnÈho z·jmu musÌ vystihovat z·kladnÌ
hodnotu (hodnoty), jeû m· b˝t naplnÏna
a urËit, kterÈ pot¯eby, jejichû uspokojenÌm
se hodnota realizuje, jsou kriticky nedostateËnÏ saturov·ny. Formulace se zpravidla
zd˘vodÚuje souvislostmi v˝voje spoleËnosti, podstatn˝ch soci·lnÌch skupin, vazbou
na z·kladnÌ cÌle spoleËnosti a st·tu.
SouË·stÌ formulace m˘ûe b˝t i poukaz na
zdroje a prost¯edky, jeû by mÏly b˝t pouûity
k realizaci ve¯ejnÈho z·jmu. PodstatnÈ je,
aby formulace ve¯ejnÈho z·jmu byla
adresov·na tÏm aktÈr˘m ve¯ejnÈ politiky,
kte¯Ì mohou p¯ispÏt hlavnÌ mÏrou k jeho
uplatnÏnÌ.
Formulovat ve¯ejn˝ z·jem mohou jednotlivci i reprezentanti organizacÌ, politick˝ch
stran Ëi st·tnÌch institucÌ Ëi pracovnÌci vÏdy
a vysok˝ch ökol nebo skupiny obËan˘.
V krajnÌm p¯ÌpadÏ je moûnÈ, ûe ve¯ejn˝
z·jem zformulujÌ a prezentujÌ v˝znamnÈ
osobnosti (politici, vÏdci, umÏlci apod.)
M˘ûe to b˝t v˝znamnÈ, protoûe podporujÌ
dan˝ ve¯ejn˝ z·jem svou autoritou a popularitou.
Prezentace ve¯ejnÈho z·jmu obvykle
n·sleduje jeho formulaci. M· mnoho
forem - od zve¯ejnÏnÌ v programech politick˝ch stran, programov˝ch prohl·öenÌ
vl·d, v projevech, v tisku, v odborn˝ch
publikacÌch, nÏkdy i v umÏleckÈm dÌle,
v televiznÌch po¯adech a zejmÈna v politickÈm dialogu mezi aktÈry ve¯ejnÈ politiky.
Formulace a prezentace ve¯ejnÈho z·jmu
tedy obsahuje:
a) hodnoty a kritickÈ pot¯eby, jeû majÌ
naplnÏny a soci·lnÌ problÈmy, jeû nutno
¯eöit,
b) spoleËensky situaËnÌ a v˝vojovÈ souvislosti a efekty ¯eöenÌ, p¯ÌpadnÏ zanedb·nÌ
tohoto ve¯ejnÈho z·jmu,
c) adres·ty prosazenÌ ve¯ejnÈho z·jmu
a oblast ve¯ejnosti Ëi podstatnou jejÌ Ë·st,
jÌû na uplatnÏnÌ ve¯ejnÈho z·jmu p¯edevöÌm z·leûÌ,
d) zp˘sob a vhodn˝ prost¯edek prezentace, zve¯ejnÏnÌ, aby uvedl do pohybu
aktÈry ve¯ejnÈ politiky.
V prezentaci a formulaci problÈm˘, jimiû
je nutno se zab˝vat jako s ve¯ejn˝m
z·jmem, m·me co dÏlat s jevem, kter˝
bych nazval zavÌr·nÌm mocensk˝ch oËÌ
p¯ed slab˝m hlasem vÏdoucÌch. Ve formulaci tohoto ve¯ejnÈho z·jmu p¯evaûuje se
skromn˝mi moûnostmi iniciativa nad ofici·lnÌ mocÌ i nad medi·lnÌmi prost¯edky.
P¯itom na formulaci a prezentaci tÈto
problematiky jako ve¯ejnÈho z·jmu z·visÌ
jeden z prvnÌch p¯edpoklad˘ jeho politickÈho uzn·nÌ - vytvo¯enÌ odpovÌdajÌcÌho
hodnotovÈho klimatu. Bez p¯esvÏdËenÌ
spoleËnosti, od obËana k ministrovi,
si st·rnutÌ spoleËnosti spoleËnosti a jeho
souvislostÌ nebudou vöÌmat programy tÏch
politick˝ch stran, jejichû reprezentanti
vl·dnou, ani se nestane prioritou st·tnÌ
i nest·tnÌ ve¯ejnÈ politiky.
Je pravdÏpodobnÈ, ûe ti "vÏdoucÌ" se slab˝m hlasem mohou sami p¯ipravit dokonalou formulaci tohoto ve¯ejnÈho z·jmu.
ObtÌûnÏjöÌ potom bude pomocÌ nÌ ovlivnit
hodnotovÈ klima spoleËnosti a jeötÏ
obtÌûnÏjöÌ bude p¯imÏt p¯edstavitele ve¯ejnÈ politiky, aby tuto formulaci vzali za svou
nebo se aspoÚ nad nÌ zamysleli. Neobejde
se to bez toho, aby i sami "vÏdoucÌ" posÌlili
sv˘j hlas tÌm, ûe nÏjak˝m zps˘sobem
vstoupÌ do ve¯ejnÈ politiky. T¯eba jiû tÌm,
ûe budou informovat poslance, ministry
a jejich pracovnÌky a publikovat ve ve¯ejnÈm tisku a vystupovat v televizi a rozhlase.
UZN¡V¡NÕ VEÿEJN…HO Z¡JMU
Kdyû formulace a prezentace ve¯ejnÈho
z·jmu vyvol· dialog a atmosfÈru nutnosti
o problÈmech, kterÈ ve¯ejn˝ z·jem
obsahuje, jednat ve ve¯ejnÏpolitick˝ch
institucÌch, zaËÌn· proces uzn·v·nÌ
Ëi odmÌt·nÌ, odloûenÌ apod. danÈho ve¯ejnÈho z·jmu.
M·-li se st·t ve¯ejn˝ z·jem programov˝m
cÌlem ve¯ejnÈ politiky, musÌ b˝t
rozhodovacÌmi org·ny ( vl·dou, parlamentem) uzn·n jako spoleËensky v˝znamn˝, aktu·lnÏ Ëi perspektivnÏ nutn˝ a re·lnÏ
¯eöiteln˝. Po vyjedn·v·nÌ mezi partnery
(ministry, poslanci, p¯ÌpadnÏ z·jmov˝mi
organizacemi, lobby, dialogu obËany, avöak
takÈ zhodnocenÌ nez·visl˝ch anal˝z situace
a jejÌch souvislostÌ, moûnostÌ zdroj˘
a prost¯edk˘ ve¯ejn˝ z·jem v urËitÈm Ëase
¯eöit, se p¯istupuje k jedn·nÌ o uzn·nÌ
ve¯ejnÈho z·jmu.
P¯edmÏtem rozhodov·nÌ o uzn·nÌ ve¯ejnÈho z·jmu jako programu ve¯ejnÈ politiky je zpravidla:
a) volba priorit mezi r˘zn˝mi ve¯ejn˝mi
z·jmy. Jestliûe dan˝ ve¯ejn˝ z·jem dostane
prioritu urËitÈho stupnÏ, je obvykle
za¯azen jako cÌl ve¯ejnÈ politiky urËitÈho
stupnÏ nalÈhavosti.
b) legislativnÌ a normativnÌ uzn·nÌ ve¯ejnÈho z·jmu (n·vrh z·kona Ëi novelizace
z·kona, podz·konn˝ch norem - vyhl·öek
ministerstva a pod.) se odehr·v· mezi vl·dou a v parlamentÏ, konkretizace na
dalöÌch institucÌch ve¯ejnÈ politiky, kterÈ
namnoze pro vl·du a parlament
spolupracujÌ na vypracov·nÌ n·vrh˘),
c) O uzn·nÌ ve¯ejnÈho z·jmu se m˘ûe
rozhodovat takÈ v nest·tnÌch institucÌch,
nap¯. v region·lnÌch a mÌstnÌch a jin˝ch
obËansk˝ch samospr·v·ch ) zejmÈna, jdeli o ve¯ejnÈ z·jmy region·lnÌho a mÌstnÌho
dosahu. Dokonce se m˘ûe st·t, ûe nÏkterÈ
nez·vislÈ nevl·dnÌ, opoziËnÌ, ale nÏkdy
i Ë·st koaliËnÌch stran, viz ODA, KDU-»SL
u n·s), odbory, profesnÌ komory, obËansk·
hnutÌ, minoritnÌ hnutÌ,(nap¯. etnickÈ,
soci·lnÌ, n·boûenskÈ, kulturnÌ) iniciativnÌ
27
z·jmovÈ organizace, nap¯. ekologickÈ,
zdravotnÌ, bezpeËnostnÌ, uznajÌ jako ve¯ejn˝ z·jem problÈm, kter˝ vl·da, ani parlament neuznaly. Pak je buÔ ot·zkou Ëasu
a jejich vlivu, zda vl·du a parlament
k jeho uzn·nÌ p¯imÏjÌ anebo bude
pokraËovat dichotomick˝ rozötÏp ve¯ejnÈ
politiky a politickÈ a soci·lnÌ napÏtÌ,
p¯ÌpadnÏ konflikt, kter˝ se rozhoduje politickou soutÏûÌ nap¯. volbami.
d) nezbytnou souË·stÌ uzn·nÌ ve¯ejnÈho
z·jmu spolu s rozhodnutÌm reprezentace
ve¯ejnÈ politiky je podpora ve¯ejnosti.
Ve¯ejn· politika se neodehr·v· jen v jejÌch
institucÌch, ale jejÌ cÌlovou sloûkou je ve¯ejnost, kterou tvo¯Ì podstatn· Ë·st obËan˘.
ZajiötÏnÌ tÈto podpory se vytv·¯Ì jiû ve f·zi
prezentace ve¯ejnÈho z·jmu. Tam je hlavnÌ
akcent poloûen na jeho v˝znam, podmÌnky a efekty. Po rozhodnutÌ reprezentant˘ ve¯ejnÈ politiky je d˘leûitÈ, aby ve¯ejnost byla informov·na takÈ o zp˘sobu
uplatnÏnÌ ve¯ejnÈho z·jmu, o zdrojÌch,
kterÈ jsou k dispozici a kterÈ bude pot¯ebÌ
zÌskat, o soci·lnÌch ˙ËincÌch, jeû realizace
ve¯ejnÈho z·jmu bude mÌt pro celou ve¯ejnost, a p¯ÌpadnÏ pro nÏkterÈ skupiny obyvatel, nap¯. soci·lnÌ podpora pro rodiny
s mal˝mi dÏtmi apod.
ZÌsk·nÌ podpory ve¯ejnosti m· klÌËov˝ v˝znam pro participaci r˘zn˝ch nevl·dnÌch
aktÈr˘ ve¯ejnÈ politiky, zejmÈna obËan˘, na
uplatnÏnÌ ve¯ejnÈho z·jmu v praxi. Uzn·nÌ
problematiky st·rnutÌ jako ve¯ejnÈho z·jmu
p¯edpokl·d·, aby jej prosadily urËitÈ politickÈ sÌly. V prvÈ ¯adÏ jsou to politickÈ strany
a jejich reprezentanti ve st·tnÌ moci a do
velkÈ mÌry takÈ öpiËkovÌ pracovnÌci ve¯ejnÈ
spr·vy. Napom˘ûe tomu pochopitelnÏ
i pomoc a tlak iniciativnÌch organizacÌ
a skupiny analytik˘. Avöak jen v p¯ÌpadÏ,
ûe mocensk· sfÈra tento problÈm ¯eöit chce
a za¯adÌ jej mezi svÈ priority.
Spolu s tÌm u n·s zjiöùujeme, ûe vedle
necitlivosti k tÈto problematice, nejsou
nov· ministerstva dostateËnÏ vybavena
k regulÈrnÌ "policy making", k respektov·nÌ
a naplnÏnÌ standardnÌch pravidel politickÈho rozhodov·nÌ (Dror, 1968). Jejich
nedostatkem tomto smÏru je, ûe rozhodujÌ
tak zvanÏ za pochodu, coû je jin˝ v˝raz pro
nep¯ipravenost mÌt p¯ed rozhodnutÌm analyticky zpracovanÈ alternativnÌ varianty
¯eöenÌ, z nichû potom mohou volit. V tÈto
chvÌli m˘ûe takov· skupina jako jsou ˙ËastnÌci
naöÌ
konference
napomoci
rozhodov·nÌ vl·dy, ministerstev, parlamentu nejlÈpe tÌm, ûe jim takovÈ materi·ly
p¯edloûÌ.
REALIZACE VEÿEJN…HO Z¡JMU
RozhodnutÌ o uzn·nÌ ve¯ejnÈho z·jmu
a jeho vyj·d¯enÌ v z·konech, podz·konn˝ch norm·ch a dalöÌch z·vazn˝ch dokumentech p¯edstavuje je pro instituce ve¯ejnÈ politiky politick˝m rozhodnutÌm. PlatÌ
to zejmÈna pro instituce st·tnÌ spr·vy,
poËÌnaje ministerstvy a konËe p¯enesenou
st·tnÌ pravomocÌ v mÌstnÌch ˙¯adech.
Ty zabezpeËujÌ uplatnÏnÌ ve¯ejnÈho z·jmu
p¯edevöÌm:
a) vypracov·nÌm program˘ jeho realizace,
vËetnÏ p¯Ìpravy podz·konn˝ch norem
(vyhl·öek, pravidel, organizaËnÌch a administrativnÌch opat¯enÌ)
b) anal˝zou a mobilizacÌ zdroj˘ a prost¯edk˘ jeho ¯eöenÌ, p¯iËemû vstupujÌ do
kontaktu s dalöÌmi partnery, aktÈry ve¯ejnÈ
politiky, nap¯. kooperujÌ s jin˝mi ministerstvy, vÏdeck˝mi profesnÌmi organizacemi,
odbory,p¯edstaviteli samospr·v, iniciativnÌch hnutÌ, obËany aj.
c) organizujÌ a administrativnÏ i informaËnÏ zabezpeËujÌ a pr˘bÏûnÏ vyhodnocujÌ plnÏnÌ opat¯enÌ, jeû uv·dÏjÌ do
praxe spoleËnosti uplatnÏnÌ danÈho ve¯ejnÈho z·jmu.
d) zabezpeËujÌ zpÏtnovazebnÌ komunikaci a informaci politick˝ch rozhodovatel˘ (vl·dy, parlamentu, prezidenta )
a takÈ ve¯ejnosti, p¯ÌpadnÏ dalöÌch aktÈr˘
ve¯ejnÈ politiky. HodnotÌ tyto informace
a navrhujÌ dalöÌ opat¯enÌ, nar·ûÌ-li realizace ve¯ejnÈho z·jmu na p¯ek·ûky
Ëi dosavadnÌ postupy jeho uplatÏnÌ nebyly dostateËnÏ ˙ËinnÈ.
e) takÈ ostatnÌ sloûky ve¯ejnÈ spr·vy (nap¯.
samospr·v) mohou postupovat podobn˝m
zp˘sobem a participovat na uplatnÏnÌ
ve¯ejnÈho z·jmu. NemajÌ vöak k dispozici
mocenskÈ pros¯edky, proto zpravidla
pracujÌ metodami zaloûen˝mi na dobrovolnÈ participaci obËan˘ a nez·visl˝ch
organizacÌ (p¯ehlednÈ schÈma viz p¯Ìl.Ë.2).
Ve¯ejn˝ z·jem na ¯eöenÌ d˘sledk˘ a souvislostÌ st·rnutÌ nedospÏl jeötÏ do stadia
realizace. Je zatÌm jeötÏ ve¯ejn˝m z·jmem
latentnÌ povahy, kter˝ nebyl ofici·lnÏ
uzn·n a nestal se vÏcÌ ve¯ejnÏ politick˝ch
program˘ aktivit. M· sice urËitou nadÏji,
ûe k jeho uzn·nÌ dojde, ta spoËÌv· mimo
jinÈ v tom, ûe se neoz˝vajÌ hlasy, kterÈ by
jej popÌraly (avöak je m·lo hlas˘, kterÈ jej
ve¯ejnÏ prosazujÌ).
Aû bude ve¯ejnÏ uzn·n, mÏla by se jeho
realizace vyvarovat t¯Ì nejvÏtöÌch chyb,
kter˝mi zatÌm naöe ve¯ejn· politika p¯i realizaci ve¯ejn˝ch z·jm˘ podobnÈ povahy
trpÌ - a to nÌzkou participacÌ nevl·dnÌch
aktÈr˘, slabou koordinacÌ partner˘ realizace (vl·dnÌch i nevl·dnÌch) a p¯Ìliönou improvizacÌ a m·lo zacÌlen˝m pragmatismem.
SpoleËn˝m z·kladem tÏchto chyb je absence
dlouhodob˝ch koncepcÌ a program˘.
3. Role aktÈr˘ uplatÚov·nÌ
ve¯ejn˝ch z·jm˘
AktÈry ve¯ejn˝ch z·jm˘ nemohou b˝t sami
o sobÏ vöichni obËanÈ, ani st·t Ëi spoleËensk· z·jmov· organizace, iniciativnÌ skupina
nebo hnutÌ, ale mohou se jimi st·t, jestliûe:
ï se podÌlejÌ na jejich zjiötÏnÌ, urËenÌ,
objevenÌ (identifikaci),
ï nebo formulujÌ a ve¯ejnÏ sdÏlujÌ jejich
zamÏ¯enÌ a obsah (prezentace ve¯ejn˝ch
z·jm˘),
ï nebo participujÌ na jejich uplatnÏnÌ
ve ve¯ejnÏpolitickÈm ûivotÏ (realizace
ve¯ejn˝ch z·jm˘) (p¯Ìl. Ë.2).
AktÈry ve¯ejn˝ch z·jm˘ odliöujeme
od uûivatel˘ ve¯ejn˝ch z·jm˘. ZatÌmco
aktÈr, jak naznaËuje tento pojem, je aktivnÌm elementem tvorby a implementace
ve¯ejn˝ch z·jm˘, uûivatel se podÌlÌ a na
jejich uûÌv·nÌ, saturuje jimi svÈ hodnoty
a pot¯eby spoleËenskÈ povahy. V nÏkter˝ch
p¯Ìpadech jej nelze adresnÏ oznaËit,
zejmÈna jde-li o ve¯ejn˝ z·jem uûÌvan˝
ve¯ejnostÌ jako nap¯. obrana zemÏ,
v jin˝ch p¯Ìpadech je takovÈ urËenÌ
moûnÈ, jako u urËit˝ch d·vek soci·lnÌ
podpory apod. To ovöem nevyluËuje, aby
se uûivatelÈ ve¯ejnÈho z·jmu nestali takÈ
jeho aktÈry. Participace uûivatel˘ podstatnÏ p¯ispÌv· k jeho identifikaci, prezentaci
i realizaci.
HlavnÌ aktÈ¯i:
vstupujÌ do hry o ve¯ejn˝ z·jem podle sv˝ch
politick˝ch a spoleËensk˝ch pozic, kompetencÌ, moûnostÌ, a takÈ podle svÈ schopnosti je rozpoznat je a v˘le je ¯eöit. Jejich podÌl
zcela z·leûÌ na souboru tÏchto p¯edpoklad˘
a ˙silÌ. I kdyû nÏkte¯Ì majÌ ze sv˝ch pozic
potenci·lnÏ rozhodujÌcÌ v˝znam nap¯. parlament, vl·da, nemusÌ b˝t p¯ipraveny jej
vyuûÌt a tuto roli sehrajÌ sv˝m tlakem jinÌ,
nap¯. obËanÈ jako voliËi a p¯imÏjÌ je, aby
danÈ ve¯ejnÈ z·jmy docenili.
AktÈ¯i ve¯ejnÈho z·jmu zpravidla majÌ
r˘znÈ moûnosti ovlivÚovat jeho genezi,
prosazenÌ a realizaci. V kategorizaci aktÈr˘
upozornÌme na tyto specifickÈ moûnosti
jednotliv˝ch aktÈr˘.
P¯Ìloha Ë. 3
PARTICIPACE A Z¡JEM OB»ANU PODÕLET SE NA VEÿEJN… »INNOSTI
Organizace
Podílím se
podílet
Chci se
podílet
Rád bych,
ale nemohu
Nechci se
podílet
dobrovolné organizace pro volný èas (kultura, sport)
20
14
23
43
dobrovolné organisace poskytující sluby veøejnosti
6
16
29
49
ekologické hnutí
4
18
28
50
hnutí za lidská práva státní správa
2
18
23
57
zájmové a profesní sdruení
13
11
16
60
odbory
13
7
16
67
místní samospráva
5
9
19
67
státní správa
5
6
16
73
církevní a náboenské organisace
7
5
7
81
protestní hnutí nebo jednorázové akce (stávky aj.)
5
9
4
82
pravicová polit. strana
3
4
8
85
politická strana støedové orientace
2
5
8
85
levicová politická strana
3
3
5
89
nacionální politické hnutí
1
1
2
96
Údaje jsou uvedeny v % odpovědí. N = 1007 občanů ČR.
Výzkum Politika a veřejnost, květen 1995, metoda náhodného výběru, kategorizovaný interview. Provedla katedra veřejné a sociální politiky
ISS FSV UK za pomoci fy Factum, Praha.
Pramen: Purkrábek, M.: Občan a v veřejná politika, in: Veřejná politika a její aktéři, ISS FSV UK, Vesmír, Praha, 1996
28
Kategorizaci aktÈr˘
ve¯ejnÈho z·jmu viz
tabulka. Uveden· kategorizace je v jistÈm
smÏru schÈmatem,
kterÈ nem˘ûe postihnout faktick˝ proces
od vzniku do realizace
ve¯ejnÈho
z·jmu. VlastnÌ proces
je nutno p¯edstavit si
jako ûiv˝ proud interakce, kter· probÌh·
souËasnÏ mezi vöemi
aktÈry s vÏtöÌm Ëi
menöÌm akcentem na
nÏkterÈ z nich v r˘zn˝ch f·zÌch od identifikace aû po realizaci
ve¯ejnÈho z·jmu.
KromÏ tÏchto aktÈr˘
p˘sobÌ na spoleËenskou genezi ve¯ejn˝ch z·jm˘ obecnÈ
a specifickÈ faktory
spoleËnosti a st·tu.
UplatÚujÌ se jednak
jako celkovÈ determinujÌcÌ Ëi inspirujÌcÌ
nebo omezujÌcÌ prost¯edÌ, jednak ovlivÚujÌ (umoûÚujÌ, brzdÌ
Ëi znemoûÚujÌ) jedn·nÌ a v˘li aktÈr˘
prosazovat a realizovat urËit˝ ve¯ejn˝
z·jem. V mnoha p¯Ìpadech p˘sobÌ na jeho
specifickÈ vyj·d¯enÌ a podmÌnky jeho realizace.
M· prosazenÌ problematiky st·rnutÌ naöÌ
spoleËnosti jako ve¯ejnÈho z·jmu
dostateËnou strukturu, kvalitu i vhodnÈ
mnoûstvÌ aktÈr˘?
Lze ¯Ìci, ûe m· zatÌm jen jejich omezen˝
rozsah a kvalitu. Je to pochopitelnÏ z·vislÈ
na rozvinutosti demokracie u n·s, ale takÈ
na jejÌ "nerovnov·ûnosti" nebo ne˙plnosti.
Dosud chybÌ ucelenÈ podmÌnky pro Ëinnost institucÌ obËanskÈho sektoru, p¯i
Ëemû mnohÈ proto ani jeötÏ nevznikly.
T˝k· se zejmÈna ˙zemnÌch samospr·v,
zpoûdÏnÌ v˝voje neziskov˝ch organizacÌ
a obËansk˝ch iniciativnÌch hnutÌ. Dosud
se takÈ zpoûÔuje reforma st·tnÌ ve¯ejnÈ
spr·vy. Ta pracuje p¯ev·ûnÏ rutinÈrsky
a nem· k dispozici analytickÈ z·zemÌ,
kterÈ bylo vesmÏs zruöeno.
Zd· se vöak, ûe v souËasnÈ etapÏ transformace spoleËnosti narazil enormnÌ d˘raz
na jednostrannÈ ekonomickÈ ¯eöenÌ vöech
problÈm˘ na kritickou hranici a samy pot¯eby fungov·nÌ spoleËnosti si vynutÌ posÌlenÌ
spoleËensk˝ch institucÌ a jejich Ëinnosti.
Jakou m· obËansk· iniciativa k prosazenÌ
tohoto ve¯ejnÈho z·jmu nadÏji?
M˘ûe, bude-li umÏt vyuûÌt potenci·lu participace obËan˘ na ve¯ejn˝ch z·leûitostech. Poznatky z naöeho v˝zkumu
Politika a ve¯ejnost signalizujÌ, ûe takov˝
potenci·l existuje a nenÌ mal˝. Nap¯Ìklad
34% obËan˘ m· z·jem ovlivÚovat ve¯ejnÈ
z·leûitosti. Pro n·s je zajÌmavÈ zjiötÏnÌ,
ûe relativnÏ dosti vysokÈ procento obËan˘
se podle vlastnÌho vyj·d¯enÌ podÌli a chce
se podÌlet na Ëinnosti dobrovoln˝ch organizacÌ poskytujÌcÌch sluûby ve¯ejnosti (6%
se podÌlÌ a chce se podÌlet 16%, a dokonce
29% by se r·do podÌlelo, ale z r˘zn˝ch
d˘vod˘ nem˘ûe - v kaûdÈm p¯ÌpadÏ jsou
to lidÈ, kte¯Ì takovouto Ëinnost podporujÌ).(Purkr·bek a kol.: Ve¯ejn· politika a jejÌ
aktÈ¯i, 1996 - ˙pln· tabulka se zmÌnÏn˝mi
v˝sledky je uvedena v p¯Ìloze 3.)
Jde z¯ejmÏ zejmÈna o to, abychom zjistili,
kte¯Ì obËanÈ budou ochotni pomoci spolu
s n·mi vytv·¯et hodnotovÈ klima, kterÈ
vyvol· tlak na ¯eöenÌ problematiky st·rnutÌ
spoleËnosti. Je dost pravdÏpodobnÈ,
ûe mezi nimi najdeme i ¯adu obËan˘, kte¯Ì
jsou schopni pomoci z titulu sv˝ch politick˝ch pozic a expert˘, kte¯Ì pomohou
problÈm analyticky zd˘vodnit a formulovat tak, aby jej vnÌmala ve¯ejn· politika
na vöech ˙rovnÌch jako z·vaûn˝ pro dalöÌ
existenci naöÌ spoleËnosti.
Literatura:
Benditt, T., M., (1973) The Public Interest.in:
Philosophy and Public Affairs, l973,2,3, Spr. 291-311,
Brown, B.: (1994) Unbalanced sectoral development
in the Czech Republic: Democracy and civic, market a
state sectors, New School for Social Research
Democracy Seminar Series, Univerzita Karlova, Praha,
Ëerven 1994, autorizovanÈ teze p¯edn·öky.
Cummings, M., Wise, D.: (l974) Democracy under
Pressure, Harcourt Brace Jovanovitch, Inc. New York,
Dror, Y.: (1968) Public policymaking reexamined.
Chandler Publishing Company, San Francisco
Duverger, M.: (1972) Institutions politiques Èt droit
constitutionel, Paris,
29
Hofstatter, P., R.: (1964) Sozialpsychologie. Berlin.
Jennings, B., Callahan, D., Wolf, S., M.: (1987) The
Professions: Public Interest and Common Good.
Hastings Center Report, l987, 17, I, Feb. 3-10,
Koh·k, E.: (1994) TragÈdie obecnÌ pastviny. Liter·rnÌ
noviny, V., 3.2.l994, Ë.5 a l0.2.l994, Ë.6.
Krech, D., Crutchfield, R., S., Ballachey, E., L.: (1968)
»lovek v spoloËnosti., SAV, Bratislava,
Madsen, K., B.: (1972) Teorie motivace. Academia ,
Praha.
Naisbitt, J.: (l984) Megatrends, Ten New Directions
Transforming Our Lives, Warner Books, New York, 1984
NakoneËn˝, M.: (1967) ⁄vod do soci·lnÌ psychologie.
SPN, Praha,
Osborne, D., Gaebler, T.: (1992) Reinventing
Government, How the Enterpreneurial Spirit is
Transforming the Public Sector, A Wiliam Patric Book,
New York,
Pot˘Ëek, M.: (1994) Ve¯ejn· politika a politika,in:
Pot˘Ëek, M., Purkr·bek, M., Vavrouöek, J., a kol.: Zrod
teorie ve¯ejnÈ politiky v »eskÈ republice, Fakulta
soci·lnÌch vÏd UK, VesmÌr, Praha, 1/l994, s.6-16.
Purkr·bek, M., Koudelkov·, A.: (1984) P¯Ìprava
metodiky studia zdravÌ a spot¯eby zdravotnÌ pÈËe o
starÈ lidi,Etapov· zpr·va, ŸSLOZ, Praha
Purkr·bek, M.: (1996) ObËan a ve¯ejn· politika, in
Purkr·bek a kol: Ve¯ejn· politika a jejÌ aktÈ¯i,FSV UK,
VesmÌr, Praha,
Rabuöic, L.: (1995) »esk· spoleËnost st·rne.
Masarykova univerzita v BrnÏ, Georgetown, Brno, Rokeach, M. (l969) Beliefs, Attitudes and Values, Jossey
Bass Inc., San Francisco,
Rokeach, M.: (1973) The Nature of Human Values, The
Free Press, New York,
- Shepsle, K., A.: (198O) The Private Use of Public
Interest. in: Society, 198O, 17, 4(126), May-June, 35-41,
Sorauf, F., J.: (1964) Political Parties in the American
System, Little Brown, Boston,
Scruton, R.: (199O) SlovnÌk politickÈho myölenÌ,
Atlantis, Ostrava, - Vavrouöek, J.: (1994) Ve¯ejn· politika jako souË·st systÈmu sebe¯ÌzenÌ spoleËnosti, in:
Pot˘Ëek, M., Purkr·bek, M., Vavrouöek, J. a kol.: Zrod
teorie ve¯ejnÈ politiky v »eskÈ republice, ISS FSV UK,
VesmÌr, Praha. FSV UK, VesmÌr, Praha
Weimer, D., L., Vining, A., R.: (1992) Policy Analysis.
Concepts and Practice, Prentice Hall, New Yersey.
»Ìm jsme povinov·ni star˝m lidem?
Priority v rozdÏlov·nÌ zdravotnick˝ch a soci·lnÌch zdroj˘
Daniel Callahan, Ruud ter Meulen, Eva Topinkov·
⁄vod
Tento dokument a z nÏho vych·zejÌcÌ
doporuËenÌ jsou v˝sledkem mezin·rodnÌho v˝zkumnÈho projektu nazvanÈho
"PÈËe o starÈ: Hled·nÌ cÌl˘ a priorit", kter˝
byl spoleËnÏ organizov·n Institutem
bioetiky, Maastricht, Holandsko, Hastings
centrem, New York, USA a OddÏlenÌm
gerontologie a geriatrie Institutu postgradu·lnÌho vzdÏl·v·nÌ ve zdravotnictvÌ,
Praha, »esk· republika. Projektu se z˙Ëastnili odbornÌci v oblasti soci·lnÌ i klinickÈ
gerontologie a lÈka¯skÈ etiky z 8 zemÌ
Evropy a Ameriky.
Rok 1993 - Evropsk˝ rok star˝ch - byl
hlavnÌm stimulem pro v˝zkumn˝ projekt,
kter˝ se snaûil hledat odpovÏdi na ot·zky
t˝kajÌcÌ se obsahu a v˝znamu st·rnutÌ
a st·¯Ì, role a mÌsta star˝ch obËan˘ v modernÌ spoleËnosti a hlavnÌch cÌl˘ a priorit
pro zabezpeËenÌ pot¯ebnÈ a kvalitnÌ
zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËe. »eskÈmu Ëten·¯i
se p¯eklad tohoto dokumentu dost·v· aû
nynÌ s dvoulet˝m zpoûdÏnÌm. NepochybnÏ to nic neubralo na jeho aktu·lnosti,
neboù problematika st·rnutÌ spoleËnosti zejmÈna ve svÏtle rostoucÌch ekonomick˝ch v˝daj˘ - se stala u n·s z·vaûn˝m
problÈmem politick˝m. Teprve v poslednÌch nÏkolika letech zaËÌn·me ve¯ejnÏ
hovo¯it o ËasovanÈ demografickÈ a sociologickÈ bombÏ, prodluûujeme vÏk odchodu do d˘chodu, zvaûujeme nejvhodnÏjöÌ
a nejekonomiËtÏjöÌ varianty zajiötÏnÌ penzÌ
i zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËe. V situaci
omezen˝ch celospoleËensk˝ch zdroj˘ si
musÌme kl·st ot·zky, jak tyto zdroje co
nejefektivnÏji vyuûÌvat, jakÈ systÈmovÈ
zmÏny v oblasti zdravotnictvÌ a soci·lnÌ
pÈËe provÈst. Nem˘ûeme vöak ot·zku st·rnutÌ redukovat pouze na tyto ve svÈ podstatÏ "technickÈ" problÈmy poskytov·nÌ
pÈËe obËan˘m seniorskÈho vÏku.
OdpovÏdi musÌme (chtÌt) hledat hloubÏji
a opravdovÏji, v oblasti filosofie, mor·lky
a etiky - ve vz·jemn˝ch vztazÌch mezi
generacemi a jejich povinnostech a pr·vech, ve v˝znamu, obsahu a hodnotÏ st·¯Ì
a jeho mÌstÏ v ûivotÏ celÈ spoleËnosti. Jen
tak je moûnÈ vytvo¯it odpovÌdajÌcÌ systÈm
pÈËe, vych·zejÌcÌ z pozitivnÌch hodnotov˝ch orientacÌ a postoj˘ v˘Ëi st·¯Ì
a star˝m lidem a z rovnopr·vnÈho vztahu
vöech generacÌ. VÏ¯Ìme, ûe v˝sledky projektu tomuto cÌli napomohou.
S v˝jimkou ˙raz˘ a neöùastn˝ch n·hod
vÏtöina obyvatel ve vyspÏl˝ch zemÌch
proch·zÌ dÏtstvÌm a dospÏlostÌ do obdobÌ
st·¯Ì. V souËasnosti majÌ lidÈ dosahujÌcÌ
hranice seniorskÈho vÏku daleko vyööÌ
öance doûÌt se ve zdravÌ 90 let nebo
dokonce i vÌce. Pro osoby ve st¯ednÌm
vÏku je tato pravdÏpodobnost jeötÏ vyööÌ,
zvl·ötÏ vezmeme-li v ˙vahu zdravÏjöÌ zp˘sob ûivota, nar˘stajÌcÌ znalosti o moûnostech prevence chorob a technick˝ pokrok
v medicÌnÏ. Jen v pr˘bÏhu dvac·tÈho stoletÌ vzrostla st¯ednÌ dÈlka ûivota p¯i narozenÌ o vÌce neû 30 let. P¯i demografick˝ch
zmÏn·ch, jichû jsme svÏdky zvl·ötÏ
v poslednÌch desetiletÌch, a kterÈ trvale
p¯ekraËujÌ vöechna naöe oËek·v·nÌ,
je prakticky nemoûnÈ odhadnout öance
doûitÌ pro dneönÌ mladÈ a pr·vÏ narozenÈ.
P¯esto n·m tyto vpravdÏ historickÈ
a nepochybnÏ pozitivnÌ zmÏny demografickÈ p¯in·öejÌ nÏkterÈ zvl·öù obtÌûnÈ
ot·zky - soci·lnÌ, ekonomickÈ i medicÌnskÈ:
I kdyû vÏtöina star˝ch, zvl·ötÏ öedes·tnÌk˘ a sedmdes·tnÌk˘, je zdrav˝ch
a Ëil˝ch, s nar˘stajÌcÌm vÏkem je st·le vÏtöÌ
Ë·st z nich postiûena chronickou nemocÌ
a ztr·tou sobÏstaËnosti.
P¯estoûe je tendence aplikovat nejmodernÏjöÌ medicÌnskÈ metody i pro lÈËbu
star˝ch pacient˘, ekonomickÈ n·klady
s tÌm spojenÈ mohou b˝t nesmÌrnÏ vysokÈ.
P¯estoûe mnoho star˝ch lidÌ je schopno
pracovat jeötÏ dlouho po dosaûenÌ
d˘chodovÈho vÏku, ekonomickÈ p¯ek·ûky
v ¯adÏ zemÌ s vysokou nezamÏstanostÌ
mlad˝ch to neumoûÚujÌ.
P¯estoûe je st·le vÌce star˝ch lidÌ schopno ûÌt ve vlastnÌ dom·cnosti jen s mÌrnou
pomocÌ rodiny, je st·le mÈnÏ rodinn˝ch
p¯ÌsluönÌk˘, kte¯Ì by tuto pomoc mohli
poskytovat.
P¯estoûe vÌce zemÌ neû kdykoli p¯edtÌm
si zaËÌn· uvÏdomovat ekonomickÈ d˘sledky st·rnutÌ spoleËnosti a pot¯ebu rozöÌ¯it
a zlepöit sluûby o seniory, roste v tÏchto
zemÌch odpor daÚov˝ch poplatnÌk˘
k financov·nÌ drah˝ch gerontologick˝ch
zdravotnick˝ch a soci·lnÌch program˘.
Obecn˝ rozmÏr problematiky st·¯Ì je dob¯e
zn·m. T˝k· se demografick˝ch projekcÌ,
kterÈ ve vöech vyspÏl˝ch zemÌch p¯edpovÌdajÌ v˝razn˝ n·r˘st absolutnÌho poËtu
i procentu·lnÌho zastoupenÌ star˝ch osob
v populaci v nejbliûöÌch desetiletÌch
doprov·zen˝ poklesem dÏtÌ a mlad˝ch
osob. N·r˘st senior˘ bude zvl·ötÏ patrn˝
ve skupinÏ nad 80 let. Dokonce i v tak
kr·tkÈm obdobÌ v letech 1990-2000 se
oËek·v· v zemÌch ˙ËastnÌcÌch se tohoto
projektu n·r˘st osmdes·tilet˝ch a staröÌch o
15-30 %. Abychom pouze udrûeli ˙roveÚ
sluûeb dostupn˝ch v roce 1990, bude
nezbytnÈ zv˝öit n·klady nap¯Ìklad jen na
dom·cÌ a dlouhodobou ˙stavnÌ geriatrickou pÈËi o 10-15 %. Tato ËÌsla vyvol·vajÌ
obavy, kdyû uv·ûÌme jiû existujÌcÌ tlak na
snÌûenÌ tÏchto n·klad˘ ve vöech vyspÏl˝ch
zemÌch. Pokud sledujeme demografickÈ
projekce do roku 2020 nebo 2030, kdy
se souËasn· st¯ednÌ generace p¯esune
30
do d˘chodovÈho vÏku, jsou ËÌsla jeötÏ vyööÌ
a hrozivÏjöÌ.
Vl·dy vÏtöiny zemÌ nez˘staly lhostejnÈ
k tÏmto demografick˝m trend˘m a û·dn·
zemÏ je zcela neignorovala. P¯esto existujÌ
pozoruhodnÈ rozdÌly mezi jednotliv˝mi
zemÏmi, kterÈ se ˙Ëastnily tohoto projektu.
NÏkterÈ majÌ rozvinutÈ vl·dnÌ programy na
zlepöenÌ soci·lnÌho, ekomomickÈho
i zdravotnÌho stavu star˝ch lidÌ v kr·tkodobÈ perspektivÏ, ale mÈnÏ ˙silÌ vÏnujÌ
p¯ÌpravÏ a ¯eöenÌ problÈm˘ a ekonomick˝ch tlak˘ v blÌzkÈ budoucnosti.
DlouhodobÈ pl·nov·nÌ, zvl·ötÏ takovÈ,
kterÈ by zahrnovalo i dneönÌ mladou
a st¯ednÌ generaci, kter· jiû brzy vyst¯Ìd·
souËasnÈ seniory, tÈme¯ vöude chybÌ.
Pl·nov·nÌ v tÈto dlouhodobÈ perspektivÏ
ani serioznÌ ve¯ejnÈ diskuze o budoucnosti
st·rnoucÌ populace se neuskuteËnily,
p¯estoûe na z·kladÏ dostupn˝ch ˙daj˘
a v˝vojov˝ch trend˘ m˘ûeme zcela jistÏ
p¯edvÌdat z·vaûn· etick· a mor·lnÌ
celospoleËensk· dilemata.
I existujÌcÌ souËasnÈ programy, kterÈ
reagujÌ na jiû p¯ÌtomnÈ demografickÈ
zmÏny, jsou mnohdy chaotickÈ a nekoordinovanÈ. NÏkterÈ zemÏ nap¯Ìklad
rozvÌjejÌ vhodnÈ vl·dnÌ programy o seniory, ale ponech·vajÌ zcela stranou programy
na podporu z·jmov˝ch skupin a obËansk˝ch sdruûenÌ na pomoc star˝m osob·m
a ignorujÌ pot¯ebu senior˘ organizovat
se jako politick· sÌla. NÏkterÈ zemÏ preferujÌ v˝znamnÏ podÌl akutnÌ medicÌny v pÈËi
o seniory, ale opomÌjejÌ programy pro
soci·lnÌ a dlouhodobou zdravotnÌ geriatrickou pÈËi. PodobnÈ rozdÌly mezi jednotliv˝mi zemÏmi nalezneme i ve snah·ch
hledat v˝znamnÏjöÌ a d˘stojnÏjöÌ roli pro
seniory v souËasnÈ spoleËnosti, zatÌmco
jinÈ zemÏ st·le pohlÌûejÌ na starÈ obËany
jako na z·tÏû spoleËnosti, p¯edmÏt
diskriminace a stigmatizace. NaöÌm
z·mÏrem nebylo vyzdvihovat ani kritizovat û·dnou z konkrÈtnÌch zemÌ.
UvÏdomujeme si, ûe nÏkterÈ ze zemÌ
˙ËastnÌcÌch se projektu - zvl·ötÏ zemÏ
st¯ednÌ Evropy, kterÈ nesly historickÈ b¯emeno totalitnÌch reûim˘ - musejÌ Ëelit
obrovsk˝m problÈm˘m p¯i transformaci
ekonomiky, zdravotnictvÌ a soci·lnÌ sfÈry.
SouËasnÏ vöak se p¯ed nimi otvÌrajÌ
novÈ moûnosti postavit pÈËi o seniory
na nov˝ch z·kladech.
CÌle projektu
Zpr·va p¯edkl·d· ˙vahy mezin·rodnÌ
v˝zkumnÈ skupiny t˝kajÌcÌ se mor·lnÌch
problÈm˘ pÈËe o starÈ v nejbliûöÌ budoucnosti, zvl·ötÏ na ot·zky spravedlivÈho
a rozumnÈho rozdÏlov·nÌ omezen˝ch
celospoleËensk˝ch zdroj˘. Zd˘razÚujeme-li
"mor·lnÌ" problÈm, chtÏli bychom obr·tit
pozornost k Ëasto opomÌjenÈ dimenzi
tÏchto diskuzÌ: totiû k ot·zce povinnostÌ,
kterÈ m·me v˘Ëi star˝m jako jednotlivci
i jako ËlenovÈ spoleËnosti, k ot·zce reciproËnÌ povinnosti star˝ch v˘Ëi spoleËnosti
i sobÏ sam˝m, a na dalöÌ etickÈ problÈmy,
kter˝m se v pÈËi o starÈ nem˘ûeme vyhnout. V obecnÈ rovinÏ bylo naöÌm cÌlem
odhalit skryt˝ hodnotov˝ podtext tohoto
dialogu, kter˝ se v mnoha zemÌch omezuje pouze na ekonomickÈ a organizaËnÌ
ot·zky.
V˝zkumn· skupina jiû na poË·tku projektu stanovila hlavnÌ okruhy problÈm˘, t˝kajÌcÌ se zvl·ötÏ zdravotnÌch a soci·lnÌch
pot¯eb star˝ch obËan˘. ObecnÏji ch·pan˝
termÌn "pÈËe o starÈ" vöak zahrnuje nejen
zdravotnickou, ale i ekonomickou, soci·lnÌ a kulturnÏ historickou perspektivu.
Povaûujeme za vhodnÈ zd˘raznit, ûe v˝sledn· zpr·va se vÌce orientuje na
medicÌnskou str·nku problÈmu. Jiû v ËasnÈ
f·zi projektu bylo vymezeno 5 okruh˘
z obecnÈ problematiky, kterÈ tvo¯Ì z·kladnÌ osu v˝zkumnÈ zpr·vy:
(1) V˝znam a smysl st·¯Ì v souËasnÈ
spoleËnosti
(2) CÌle medicÌny a zdravotnÌ pÈËe pro starÈ
(3) UdrûenÌ rovnov·hy mezi pot¯ebami
mlad˝ch a star˝ch: intergeneraËnÌ povinnosti
(4) Alokace omezen˝ch zdroj˘ a spoleËenkÈ priority: stanovenÌ limit˘
(5) Rodina, ûeny, spoleËnost a dlouhodob·
pÈËe.
Tyto problÈmovÈ okruhy jsou podrobnÏji
rozpracov·ny v dalöÌch publikacÌch
a monografii "The world is growing old".
V centru naöeho z·jmu byly dva spolu souvisejÌcÌ cÌle:
definovat mor·lnÌ a filosofick˝ r·mec
pÈËe o starÈ, kter˝ by mohl slouûit jako
v˝chodisko pro ve¯ejnou zdravotnÏ soci·lnÌ politiku. SouËasnÏ tak nalÈzt odpovÏÔ
na ot·zku, jak nejlÈpe mohou b˝t povinnosti spoleËnosti v˘Ëi star˝m naplÚov·ny
v kaûdodennÌ Ëinnosti v r·mci öiröÌch
celospoleËensk˝ch program˘.
poskytnout n·vod, jak integrovat n·sledujÌcÌ Ëty¯i d˘leûitÈ axiomy do ve¯ejnÈ
politiky. Jsou to:
(1) vÏtöÌ priorita soci·lnÌm a spoleËensk˝m
pot¯eb·m star˝ch, v oblasti zdravotnÌ pÈËe
pak sniûov·nÌ morbidity.
(2) lepöÌ ch·p·nÌ podstaty vztah˘ a vazeb,
kterÈ spojujÌ mladÈ a starÈ. NalÈzt cestu,
jak nejlÈpe tyto vazby vyj·d¯it ve vytv·¯en˝ch programech.
(3) pochopit podstatu odpovÏdnosti rodiny
za svÈ staröÌ Ëleny v obdobÌ mÏnÌcÌho
se postavenÌ rodiny a jejÌch moûnostÌ
poskytovat pÈËi.
(4) posoudit, zda odpovÏdnost star˝ch
za sebe samÈ zapad· do celospoleËenskÈho
obrazu st·¯Ì jako obdobÌ nov˝ch p¯ÌleûitostÌ. VyööÌ vitalita a nez·vislost senior˘ vöak
m˘ûe b˝t jen obranou proti hrozbÏ klesajÌcÌch v˝daj˘ na zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËi.
P¯i pr·ci na projektu bylo naöÌm cÌlem
poskytnout ve¯ejnosti nov˝ pohled
na "starÈ" problÈmy, kter˝ by pomohl formovat naöe budoucÌ postoje ke st·¯Ì
a star˝m obËan˘m. To se t˝k· zvl·ötÏ
diskusÌ o stanovenÌ nov˝ch priorit pro
zdravotnictvÌ, obnovenÌ mezigeneraËnÌ
solidarity a reciprocity a v neposlednÌ ¯adÏ
tÈû rozdÏlenÌ odpovÏdnosti za pÈËi o starÈ
obËany mezi st·t, neform·lnÌ sektor a rodinu a mezi seniory samÈ. Byli jsme tÈû
vedeni snahou odvr·tit nÏkterÈ budoucÌ
tragickÈ
celospoleËenskÈ
konflikty
a dilemata:
(a) konflikt mezi mlad˝mi a star˝mi v jejich
vz·jemnÈ soutÏûi o omezenÈ zdroje, tedy
jakousi v·lku generacÌ
(b) prohlubujÌcÌ se mor·lnÌ konflikt mezi
moûnostmi medicÌny zlepöit zdravÌ star˝ch
lidÌ a ochotou spoleËnosti tuto pÈËi zaplatit
(c) konflikt uvnit¯ rodin p¯i uspokojov·nÌ
pot¯eb star˝ch Ëlen˘ v dobÏ, kdy se zmÏnilo postavenÌ ûen - peËovatelek, kdy sta¯Ì
soutÏûÌ s pot¯ebami dÏtÌ a kdy je re·ln·
hrozba snÌûov·nÌ st·tem poskytovanÈ
pomoci tÏmto rodin·m.
Nem˘ûeme ¯Ìci, ûe se n·m poda¯ilo
uspokojivÏ vy¯eöit vöechny zmÌnÏnÈ komplexnÌ problÈmy. Kaûd˝ z nich je obtÌûn˝,
¯eöÌ-li se samostatnÏ a jeötÏ obtÌûnÏjöÌ
je ¯eöit je vcelku a vöechny najednou.
P¯esto douf·me, ûe n·sledujÌcÌ navrhovan·
doporuËenÌ a doprovodn˝ koment·¯ nastiÚujÌ hlavnÌ smÏry pro budoucÌ ¯eöenÌ.
Vöichni pot¯ebujeme zn·t, jak˝m obecn˝m smÏrem m·me jÌt. I kdyû n·s to samo
o sobÏ nezbavÌ povinnosti kaûdodennÌ
pr·ce na konkrÈtnÌch detailech ve¯ejnÈ
zdravotnÏ soci·lnÌ politiky, poskytne n·m
pro tuto pr·ci obecn˝ mor·lnÌ r·mec
a celistv˝ pohled na problematiku st·rnutÌ
spoleËnosti.
NezbytnÈ podmÌnky ˙spÏchu
Neû p¯ejdeme ke konkrÈtnÌm doporuËenÌm, je t¯eba se zamyslet nad tÌm, jakÈ
jsou p¯edpoklady pro vytvo¯enÌ dobrÈ ve¯ejnÈ politiky pro starÈ obËany. Jak jsme se jiû
zmÌnili, panujÌ mezi jednotliv˝mi zemÏmi
znaËnÈ rozdÌly jak v pozornosti, kterou
vl·dy tÏchto zemÌ vÏnujÌ senior˘m, tak
v mnoûstvÌ a kvalitÏ dostupn˝ch informacÌ
t˝kajÌcÌ se tÈto populaËnÌ skupiny. V tÈto
souvislosti je t¯eba upozornit na dva problÈmy. Jeden z nich je nutnost, aby st·t
sv˝mi programy a prioritami jednoznaËnÏ
signalizoval, jak˝ v˝znam p¯ikl·d· prosperitÏ senior˘. St·tnÌ aktivity na podporu
senior˘ by mÏly b˝t dostateËnÏ silnÈ
a viditelnÈ, aby byla zjevn· v·ûnost tohoto
z·vazku. To p¯edstavuje klÌËov˝ sign·l pro
starÈ, kte¯Ì pot¯ebujÌ trvalÈ d˘kazy o tom,
ûe jejich pot¯eb·m se dost·v· pat¯iËnÈ
pozornosti ze strany vl·dy. Sta¯Ì se ve
spoleËnosti nesmÏjÌ cÌtit opomÌjeni ani
zapomenuti. Dokonce i symbolick· gesta
ze strany vl·dy poskytnou chybÏjÌcÌ a tolik
pot¯ebnou prestiû a d˘leûitost agentur·m
a institucÌm zab˝vajÌcÌm se star˝mi lidmi.
Jiû to samo o sobÏ p¯edstavuje krok
spr·vn˝m smÏrem.
Druh˝ okruh problÈm˘ se t˝k· vlastnÌ organizace program˘ pro seniory a zdravotnÏ
31
soci·lnÌ politiky v˘bec. MajÌ b˝t organizov·ny a centralizov·ny pod jednÌm programem nebo b˝t rozdÏleny mezi ve¯ejn˝
(tj. st·tnÌ) a soukrom˝ sektor? I kdyû st·tnÌ
centralizace program˘ m˘ûe mÌt nÏkterÈ
v˝hody, snad jeötÏ vÌce je moûno ocenit
pr·ci ¯ady ve¯ejn˝ch i soukrom˝ch institucÌ.
Centralizace nepochybnÏ zvyöuje rigidnost
a nadmÏrnou byrokracii. Pluralita institucÌ
poskytuje v˝hodu flexibility, individualizovanÈho p¯Ìstupu a schopnost pruûnÏji
reagovat na konkrÈtnÌ problÈmy. Pro st·tnÌ
sektor z˘st·v· st·le znaËn˝ prostor, aby form·lnÌmi i neform·lnÌmi prost¯edky koordinoval jednotlivÈ programy a umoûnil jejich
vz·jemnÈ propojenÌ a zabezpeËoval jejich
proporcionalitu. Koordinace feder·lnÌch
a st·tnÌch program˘ a aktivit dalöÌch institucÌ nap¯. univerzit, v˝zkumn˝ch ˙stav˘,
zdravotnÌch pojiöùoven ap. je tÈû d˘leûitou
souË·stÌ tÈto Ëinnosti.
Jeden z ˙kol˘, kter˝ m˘ûe zabezpeËit
pouze st·t, je sbÏr a rozöi¯ov·nÌ dat
o seniorech a o soci·lnÌch a ekonomick˝ch
trendech, kterÈ ovlivÚujÌ jejich postavenÌ
ve spoleËnosti. SbÏr tÏchto informacÌ je
moûn˝ pouze za dodrûenÌ pr·vnÌch
opat¯enÌ, vyûaduje dostatek st·tnÌch zdroj˘
i schopnost pozornÏ sledovat celkovÈ
postavenÌ star˝ch lidÌ. P¯estoûe jsou rozdÌly
mezi zemÏmi ve zp˘sobu i rozsahu dostupn˝ch dat a ˙daj˘, jsou z¯ejmÈ nÏkterÈ
spoleËnÈ nedostatky. Ty jsou nejvÌce patrnÈ
u ˙daj˘ t˝kajÌcÌch se poskytovanÈ zdravotnÌ pÈËe mimo nemocnice a ˙stavy a ˙daj˘
o rozsahu a spektru neform·lnÌ (tj. laickÈ)
dom·cÌ pÈËe a komunitnÌch sluûeb.
Ve vÏtöinÏ zemÌ je velmi obtÌûnÈ, ne-li
nemoûnÈ urËit, jak velkou Ë·st a jak˝ druh
zdravotnÌch a soci·lnÌch zdroj˘ sta¯Ì lidÈ
skuteËnÏ spot¯ebov·vajÌ. Vztahy mezi
n·klady na pÈËi ve zdravotnictvÌ a v soci·lnÌ pÈËi z˘st·vajÌ tÈmÏ¯ vöude tajemstvÌm.
PodobnÏ je tomu i s n·klady na akutnÌ geriatrickou pÈËi vyuûÌvajÌcÌ modernÌch technologiÌ v medicÌnÏ, t˝k· se to vöak takÈ
n·klad˘ na chronickou a dlouhodobou
pÈËi a sluûby. Nep¯ekvapuje ani skuteËnost, ûe pokud jsou tyto informace v˘bec
sbÌr·ny, dÏje se tak r˘zn˝m zp˘sobem, coû
je vzhledem odliön˝m tradicÌm, politickÈ
situaci i zdravotnick˝m systÈm˘m pochopitelnÈ. Tato situace svÏdËÌ o tom, ûe chybÏjÌ mezin·rodnÏ uzn·vanÈ a vÏdecky
ovÏ¯enÈ metody zÌsk·v·nÌ spolehliv˝ch
a konzistentnÌch informacÌ i konsenzus
mezin·rodnÌ vÏdeckÈ komunity, jakÈ informace sbÌrat. Nedostatek a nejednotnost
sbÏru informacÌ ztÏûuje moûnost komunikace na poli mezin·rodnÌho gerontologickÈho v˝zkumu ale i spoleËn˝ch reformnÌch snah. Tento problÈm je zvl·öù v˝znamn˝ pro zemÏ EvropskÈho spoleËenstvÌ,
kterÈ p¯ipravujÌ sjednocenÌ soci·lnÌ politiky. Jestliûe vl·da nem· spolehlivÈ ˙daje
o seniorech, v˝znamnÏ to sniûuje moûnost
rozvinout efektivnÌ ve¯ejnÈ programy
a vytvo¯it dob¯e fungujÌcÌ zdravotnÌ
a soci·lnÌ politiku. Je imperativem souËasnosti, aby vl·dy vyvinuly aktivitu ve sbÏru
a anal˝ze dat o star˝ch a tyto informace
zve¯ejÚovaly v p¯Ìhodnou dobu a vhodn˝m
zp˘sobem.
KlÌËov· doporuËenÌ
Naöich öest klÌËov˝ch doporuËenÌ spad·
do dvou kategoriÌ. PrvnÌ 4 p¯edstavujÌ
nejz·vaûnÏjöÌ a nejurgentnÏjöÌ problÈmy
pro ve¯ejnou politiku v nejbliûöÌ budoucnosti. DalöÌ dvÏ pak se zab˝vajÌ podmÌnkami, kterÈ je t¯eba p¯i ¯eöenÌ tÏchto
problÈm˘ vzÌt v ˙vahu.
DoporuËenÌ 1.
HlavnÌm cÌlem medicÌny v budoucnu
by mÏlo b˝t sniûov·nÌ morbidity
a zdravotnÌho postiûenÌ (dysaptility)
a nikoli v˝slovn· snaha sniûovat mortalitu
a prodluûovat st¯ednÌ dÈlku ûivota. St·¯Ì
je nevyhnuteln˝m lidsk˝m ˙dÏlem
a nemÏli bychom ho ch·pat pouze jako
medicÌnsk˝ problÈm, nad nÌmû je t¯eba
zvÌtÏzit, ani jako souhrn problÈm˘ beze
zbytku ¯eöiteln˝ch ËistÏ vÏdeck˝mi nebo
medicÌnsk˝mi prost¯edky. LidÈ i nad·le
budou st·rnout, trpÏt nemocemi a umÌrat.
Smysl a v˝znam st·¯Ì, kterÈ mu p¯ikl·d·me, bude p¯Ìmo i skrytÏ ovlivÚovat
politiku alokace celospoleËensk˝ch zdroj˘. ZnaËnou roli zde bude hr·t i to, jak˝
v˝znam p¯isoudÌme medicÌnÏ a jejÌm
moûnostem v pÈËi o starÈ. Je z¯ejmÈ,
ûe souËasn· medicÌna m· v z·sadÏ
ambivalentnÌ vztah ke st·¯Ì a ke smrti,
kter· p¯ich·zÌ na konci ûivota. Na jednÈ
stranÏ jsme schopni akceptovat, ûe st·¯Ì je
osudem vöech ûiv˝ch organism˘ a ûe smrt
je nevyhnuteln˝m zakonËenÌm ûivota.
SouËasnÏ takÈ p¯ipouötÌme, ûe vÏdecky
orientovan· medicÌna - ambicioznÌ, pln·
pozitivnÌch oËek·v·nÌ a expanzivnÌ ve
sv˝ch cÌlech - zaËala oddÏlovat st·rnutÌ,
chorobu a smrt. Aspirace souËasnÈ
medicÌny jsou eliminovat co moûn·
nejvÌce chorob a patologick˝ch podmÌnek
doprov·zejÌcÌch st·¯Ì a vylÈËit ty choroby,
kterÈ zp˘sobujÌ smrt.
V mnoha smÏrech byla medicÌna nesmÌrnÏ
˙spÏön·. S pomocÌ medicÌny m˘ûe velk˝
poËet lidÌ ûÌt dÈle v relativnÏ dobrÈm
zdravÌ, z˘stat p¯imÏ¯enÏ aktivnÌ a schopn˝
se starat o sebe a vlastnÌ dom·cnost.
Nepochybn˝m ˙spÏchem medicÌny je jiû
sama skuteËnost st·le se zvyöujÌcÌho
mnoûstvÌ lidÌ, kte¯Ì se doûÌvajÌ vysokÈho
st·¯Ì.
P¯esto si tento ˙spÏch, a zvl·ötÏ vÌra ve
st·le dalöÌ neomezenÈ moûnosti medicÌny,
û·d· svou daÚ. Ve vÏtöinÏ zdravotnick˝ch
systÈm˘ rozvinut˝ch zemÌ p¯evaûuje orientace na akutnÌ nemocniËnÌ pÈËi, tedy
formy pÈËe zamÏ¯enÈ na lÈËbu a vylÈËenÌ
chorob a na odvr·cenÌ smrti. Moc a prestiû
souËasnÈ medicÌny se zakl·d· na hled·nÌ
lÈËby, pouûÌv·nÌ modernÌch metod a technologiÌ k prodlouûenÌ ûivota. Tento trend
vyj·d¯en˝ zvl·ötÏ po 2. svÏtovÈ v·lce pak
vedl i inferiornÌmu postavenÌ öirokÈho
spektra oöet¯ovatelsk˝ch, peËovatelsk˝ch
a rehabilitaËnÌch sluûeb pro ty starÈ
pacienty, kter˝m akutnÌ medicÌna nenabÌzÌ
vylÈËenÌ. P¯estoûe v mnoha zemÌch se slogan "p¯idat ûivot lÈt˘m spÌöe neû lÈta
ûivotu" stal velmi oblÌben˝m, vedlo postupnÈ zvyöov·nÌ prestiûe akutnÌ medicÌny
potencovanÈ i mnoûstvÌm vynaloûen˝ch
prost¯edk˘ k pop¯enÌ tÈto myölenky
konkrÈtnÏ v medicÌnÏ. DomnÌv·me
se vöak, ûe by tato idea -poch·zejÌcÌ z britskÈho zdravotnickÈho systÈmu - mÏla z˘stat zachov·na a postupnÏ b˝t uv·dÏna
v ûivot.
ObecnÏ trpÌ medicÌna chronick˝ch stav˘ tedy zdravotnÌ pÈËe o pacienty, kte¯Ì
p¯estoupili hranici moûnostÌ akutnÌ
medicÌny - nÌzkou prestiûÌ a nedostatkem
prost¯edk˘ do nÌ smÏ¯ujÌcÌch. StejnÏ tak
zdravotnick˝ v˝zkum vÏnuje daleko mÈnÏ
pozornosti ot·zk·m chronick˝ch stav˘,
zlepöenÌ kvality ûivota a stabilizace choroby u dlouhodobÏ nemocn˝ch. P¯esto
tradiËnÏ pÈËe o ty, kte¯Ì nemohou b˝t
vylÈËeni, byla vûdy souË·stÌ medicÌnskÈ
etiky. Zd· se, jako by toto posl·nÌ
medicÌny bylo zcela zapomenuto, nebo
ûe ûivo¯Ì pro nedostatek prost¯edk˘, kterÈ
by ji mohly uËinit p¯itaûlivou a efektivnÌ
jak pro profesion·ly, tak pro seniory samÈ.
Tento jev je jeötÏ v˝znamnÏjöÌ, protoûe
p¯ich·zÌ v dobÏ, kdy se st·le se zvyöuje
zatÌûenÌ chronick˝mi a invalidizujÌcÌmi
chorobami, kterÈ se staly pr˘vodnÌm
znakem modernÌho st·¯Ì. S klesajÌcÌ mortalitou stoup· morbidita. Efekt dlouhÈho
ûivota znamen· dosti Ëasto i vÌce nemocÌ.
LidÈ, kte¯Ì by v minulosti byli zem¯eli,
mohou b˝t nynÌ zachr·nÏni, bohuûel
ne vûdy vylÈËeni.
CitlivÈ a spravedlivÈ rozdÏlov·nÌ zdroj˘
pro starÈ by v budoucnu mÏlo smÏ¯ovat ke
zlepöenÌ rovnov·hy mezi lÈËbou a peËov·nÌm (v angliËtinÏ curing versus caring).
V p¯ÌpadÏ silnÈho ekonomickÈho tlaku
je to pr·vÏ lÈËba, kter· by mÏla ustoupit
oöet¯ov·nÌ a peËov·nÌ a nikoli naopak.
Je ho¯kou ironiÌ, ûe medicÌna zachraÚujÌcÌ
mnoho ûivot˘ nech·v· za sebou vÌce
nemocn˝ch a invalidnÌch lidÌ a vytv·¯Ì
vÌce problÈm˘, neû jich ¯eöÌ. Proto je pr·vÏ
nynÌ vhodn· doba k tomu, abychom
rozpoznali v˝znam a d˘leûitost kvality
ûivota star˝ch lidÌ a nesoust¯edili se jen
na jeho prodluûov·nÌ. Pr·vÏ zlepöov·nÌ
kvality ûivota by mÏlo b˝t cÌlem geriatrickÈ
medicÌny.
MedicÌna nem˘ûe odstranit st·rnutÌ ani
smrt, m˘ûe pouze zmÌrnit jejich nep¯ÌznivÈ
d˘sledky a posouvat jejich n·stup. Od
medicÌny bychom tedy nemÏli oËek·vat,
ûe zvÌtÏzÌ nad sl·bnutÌm st·rnoucÌho tÏla,
ale pouze ûe zmÌrnÌ jeho nep¯ÌznivÈ d˘sledky. Prvo¯ad˝m ˙kolem zdravotnÌ pÈËe
o seniory je sniûov·nÌ nemocnosti a zdravotnÌho postiûenÌ ve vyööÌm vÏku, nikoli
jednostrann· orientace na sniûov·nÌ mortality. Proto by mÏlo b˝t posilov·no spoleËenskÈ povÏdomÌ o tom, ûe medicÌna nem˘ûe
trvale vÌtÏzit nad smrtÌ respektive nad vöemi
p¯ÌËinami smrti, a vÏdomÌ nevyhnutelnosti
st·rnutÌ s p¯ijetÌm lidskÈ smrtelnosti.
PouËen· spoleËnost nebude oËek·vat ani
poûadovat to, co nem˘ûe dostat, ani
investovat nep¯imÏ¯enÈ mnoûstvÌ spoleËn˝ch prost¯edk˘ na zabr·nÏnÌ st·rnutÌ
32
a smrti, kterÈ jsou p¯irozenou souË·stÌ ûivotnÌho cyklu.
Zd˘razÚujeme-li pot¯ebu dos·hnout lepöÌ
rovnov·hy mezi lÈËbou a oöet¯ov·nÌm/peËov·nÌm, neznamen· to, ûe bychom
podceÚovali v˝znam nov˝ch lÈka¯sk˝ch
technologiÌ p¯i zlepöov·nÌ zdravÌ star˝ch
osob aù jiû v akutnÌ Ëi chronickÈ pÈËi.
MedicÌna jako vÏda bude a mÏla by rozöi¯ovat svÈ znalosti o st·rnutÌ a st·¯Ì. NÏkterÈ
z nov˝ch poznatk˘ budeme moci vyuûÌt
pro sniûov·nÌ nemocnosti. V lÈËbÏ star˝ch
nemocn˝ch lze vöak pozorovat i dalöÌ trend:
˙spÏönÈ pouûÌv·nÌ diagnostick˝ch a terapeutick˝ch postup˘, kterÈ byly p˘vodnÏ
vyvinuty pro mladöÌ skupiny populace.
Pokroky v dial˝ze a operace na otev¯enÈm
srdci jsou jen nejzn·mÏjöÌmi p¯Ìklady. Jin˝m
p¯Ìkladem je pouûÌv·nÌ tÏchto metod
(parenter·lnÌ v˝ûiva, dial˝za, kontinu·lnÌ
oxygenace) v dom·cÌ pÈËi zejmÈna v USA.
Tyto novÈ formy dom·cÌ pÈËe sice umoûÚujÌ mnoha pacient˘m n·vrat do dom·cÌho
prost¯edÌ a mohou zmÌrÚovat tlak na rodinnÈ p¯ÌsluönÌky, podstatnÏ vöak zvyöujÌ n·klady na dom·cÌ pÈËi. Proto je nezbytnÈ, abychom peËlivÏ a na vÏdeckÈ b·zi zhodnotili
efektivitu pouûÌv·nÌ lÈka¯sk˝ch postup˘
u star˝ch pacient˘.
V nÏkter˝ch zemÌch, kterÈ se ˙Ëastnily
naöeho projektu, byly vyslovov·ny obavy,
ûe u star˝ch pacient˘ je nadmÏrnÏ
pouûÌv·na modernÌ medicÌnsk· technika
a metody bez ohledu na skuteËn˝
prospÏch. V jin˝ch zemÌch je obava pr·vÏ
opaËn·: ûe star˝m pacient˘m nenÌ poskytov·na pot¯ebn· pÈËe, tj. ûe u nich nejsou
pouûÌv·ny nejmodernÏjöÌ postupy, kterÈ by
jim mohly pomoci. D˘vody mohou b˝t jak
ekonomickÈ, tak zastaralÈ p¯edsudky
o tom, co je p¯imÏ¯enou a vhodnou lÈËbou
pro nemocnÈ vysokÈho vÏku. V obou p¯Ìpadech se jevÌ jako nezbytnÈ posoudit
a zhodnotit v˝znam a efekt tÏchto metod
u staröÌch nemocn˝ch. Proto je pot¯eba
podporovat a finanËnÏ zabezpeËit rozvÌjejÌcÌ se v˝zkumn˝ smÏr "technology assessment", kter˝ navÌc zahrnuje i zhodnocenÌ
v˝sledk˘ jednotliv˝ch typ˘ zdravotnickÈ
intervence (tzv. "outcome studies"). KterÈ
metody a za jak˝ch podmÌnek jsou p¯ÌnosnÈ pro udrûenÌ zdravÌ ve st·¯Ì? KterÈ
metody jsou nadÏjnÈ, ale pro svou
finanËnÌ n·kladnost p¯in·öejÌ v·ûn· ekonomick· a mor·lnÌ dilemata? ZatÌm m·me
na tyto ot·zky p¯Ìliö m·lo odpovÏdÌ.
Ruku v ruce s v˝öe uveden˝mi problÈmy
hrozÌ i nebezpeËÌ medikalizace problÈmu
st·rnutÌ. Prestiû medicÌny jako zdroje
p¯Ìjm˘, jako lÈku na ¯eöenÌ nÏkter˝ch
spoleËensk˝ch problÈm˘ a nepochybnÈ
˙spÏchy p¯i zvl·d·nÌ mnoha lidsk˝ch
bolestÌ, n·s vede k pokuöenÌ vidÏt
v lÈka¯skÈm kon·nÌ a v˝zkumu lÈk na
vöechny spoleËenskÈ i individu·lnÌ problÈmy. To m˘ûe znamenat, ûe ke st·¯Ì p¯istupujeme jako k opravitelnÈ nemoci
a pouûÌv·me prost¯edk˘ medicÌny a jejÌ
prestiûe jako deötnÌku, pod nÏjû se mohou
schovat vöechny problÈmy st·rnutÌ.
Dobr· zdravotnÌ pÈËe o starÈ vyûaduje
öirokÈ spektrum sluûeb a p¯ispÏnÌ mnoha
institucÌ, kterÈ v˘bec nejsou souË·stÌ
zdravotnickÈho systÈmu. EkonomickÈ
podmÌnky a d˘chodov· politika mohou
mÏnit ûivotnÌ podmÌnky star˝ch a v˝znamnÏ ovlivnit jejich zdravotnÌ stav. P¯i tom
jsou opr·vnÏnÏ zcela mimo oblast
medicÌny. D˘leûitÈ je nemedikalizovat
vöechny pot¯eby star˝ch, ale koordinovat
zdravotnickÈ a nezdravotnickÈ sluûby
k uspokojenÌ komplexnÌch pot¯eb senior˘.
Medikalizovat vöechny pot¯eby star˝ch
znamen· p¯ed·vat nepravdivou zpr·vu
o v˝znamu a mÌstÏ st·¯Ì v lidskÈm ûivotÏ.
Medikalizace sniûuje v˝znam vöech nezdravotnick˝ch zejmÈna soci·lnÌch sluûeb
a p¯isuzuje medicÌnÏ hlavnÌ ˙lohu p¯i
zlepöenÌ ûivota ve st·¯Ì - ˙lohu kterou by
na sebe nemÏla br·t.
D˘leûit˝m p¯Ìnosem pro zlepöenÌ pÈËe
je vzdÏl·v·nÌ vöech pracovnÌk˘ peËujÌcÌch
o starÈ osoby zamÏ¯enÈ na rozpozn·nÌ
a uspokojenÌ jejich komplexnÌch pot¯eb.
Proto je û·doucÌ rozvoj oboru gerontologie
i geriatrie. Kontinu·lnÌ vzdÏl·v·nÌ zdravotnick˝ch pracovnÌk˘ v nejnovÏjöÌch poznatcÌch v oboru gerontologie je nezbytnou podmÌnkou kvalitnÌ zdravotnÌ pÈËe.
Pozornost je t¯eba vÏnovat i metod·m, jak
uplatnit novÈ informace v praktickÈ pÈËi
o geriatrickÈ nemocnÈ. VlastnÌ klinickou
zkuöenost a lok·lnÌ praxi je t¯eba doplÚovat
a mÏnit podle v˝sledk˘ klinickÈho v˝zkumu.
DoporuËenÌ 2.
V dobÏ protich˘dn˝ch tlak˘ i nejistoty
o podstatÏ a rozsahu vz·jemn˝ch povinnostÌ se udrûenÌ silnÈho pocitu mor·lnÌ
solidarity
mezi
generacemi
stalo
nalÈhav˝m tematemu riskusejnou diskusi.
Sta¯Ì lidÈ budou i nad·le z velkÈ Ë·sti
z·vislÌ na mlad˝ch, aù jiû na jejich
finanËnÌch zdrojÌch ve formÏ st·tem
uz·konÏn˝ch danÌ nebo p¯Ìmo poskytovan˝ch rodinou i na jejich pomoci a osobnÌ pÈËi, kterÈ se jim od mlad˝ch dost·v·
v uûöÌm rodinnÈm kruhu.
D˘leûitou demografickou charakteristikou
rozvojov˝ch zemÌ je pyramidovÈ
rozloûenÌ jednotliv˝ch vÏkov˝ch skupin
s p¯evahou dÏtÌ a mlad˝ch lidÌ na z·kladnÏ pyramidy. Naproti tomu rozvinutÈ
zemÏ vykazujÌ zmÏnÏn˝ cylindrick˝ tvar
s poËtem star˝ch lidÌ shodn˝m s poËtem
dÏtÌ do 15 let. D˘sledky tohoto demografickÈho v˝voje jsou alarmujÌcÌ: st·le
niûöÌ poËet osob produktivnÌho vÏku bude
plnÏ zodpovÏdn˝ za soci·lnÌ zajiötÏnÌ
a zdravotnÌ pÈËi o staröÌ generaci.
Tento v˝voj p¯in·öÌ dvÏ vz·jemnÏ odliönÈ
v˝zvy. Jednu z nich ryze praktickou: Jak˝
zp˘sob finanËnÌho zabezpeËenÌ bychom
mÏli vytvo¯it, abychom zajistili dostateËnÈ
zdroje pro starÈ a aniû bychom na ramena
st¯ednÌ generace naloûili ne˙nosnÈ daÚovÈ
b¯emeno? Druh· v˝zva je mor·lnÌ: Jak˝ je
spr·vn˝ a spravedliv˝ zp˘sob politickÈho
rozdÏlenÌ ekonomick˝ch a soci·lnÌch
prost¯edk˘, kter˝ by zajistil dostatek zdroj˘ pro starÈ? Za touto ot·zkou se hned
vyno¯uje dalöÌ: JakÈ jsou mor·lnÌ povinnosti mlad˝ch v pÈËi o starÈ, a to jak
ke star˝m Ëlen˘m vlastnÌ rodiny, tak
k ostatnÌm star˝m lidem ve spoleËnosti? Ve
vlastnÌ rodinÏ je vÌce neû finanËnÌ pomoc
pot¯ebn˝ Ëas a osobnÌ angaûovanost. Tam,
kde se jedn· o pÈËi o nep¯ÌbuznÈ osoby,
m˘ûe b˝t povinnost naplnÏna prost¯ednictvÌm
neosobnÌho
mechanismu
v podobÏ danÌ.
Ve skuteËnosti ani praktick· ani mor·lnÌ
ot·zka nem˘ûe b˝t oddÏlena. FungujÌcÌ
praktick˝ systÈm p¯in·öejÌcÌ senior˘m
pot¯ebnÈ zdroje musÌ mÌt znaËn˝ stupeÚ
spoleËenskÈ podpory, jinak budou sta¯Ì
opomÌjeni nebo budou dost·vat pouze
nedostateËnÈ prost¯edky. NejsilnÏjöÌ motivacÌ pro ve¯ejnou podporu je pocit mor·lnÌ povinnosti v˘Ëi star˝m. Ale tento pocit
bude v˝znamnÏ posilov·n uvÏdomov·nÌm si vlastnÌho budoucÌho ˙dÏlu:
ûe vöichni zest·rneme a ûe sami jsme
v nebezpeËÌ vöech rizik st·¯Ì. NenÌ to tedy
jen nÏkdo druh˝, kdo pot¯ebuje dobrou
zdravotnÌ a soci·lnÌ politiku a sluûby, jsme
to takÈ my sami.
TradiËnÌ mor·lnÌ z·klad povinnostÌ v˘Ëi
star˝m vûdy tvo¯ila intergeneraËnÌ reciprocita, tedy relativnÏ jednoduch˝ model,
v nÏmû sta¯Ì majÌ povinnost zabezpeËit
dobr˝ ûivot mlad˝m a povinnostÌ mlad˝ch
je pom·hat tÈmuû u star˝ch. Pocit
vdÏËnosti zejmÈna v rodinÏ byl vûdy
d˘leûit˝m doplÚujÌcÌm nebo alternativnÌm
z·kladem pro tuto povinnost. Z·vislost
mlad˝ch je nynÌ vyv·ûena z·vislostÌ
star˝ch. Proto je rozumnÈ a spr·vnÈ, aby
vöechny vÏkovÈ skupiny byly p¯ipraveny
poskytovat si navz·jem pomoc formou
pomoci Ëi finanËnÌmi prost¯edky tak, jak to
vyûaduje mÏnÌcÌ se situace v pr˘bÏhu
ûivota a mÏnÌcÌ se stupeÚ z·vislosti.
Mor·lnÌ tradice reciprocity jsou neznatelnÏ
rozlept·v·ny a jsou vystaveny i otev¯en˝m
˙tok˘m. V mnoha p¯Ìpadech rozötÏpenÌ
a mobilita d¯ÌvÏjöÌch vÌcegeneraËnÌch
velk˝ch rodin s pevnou vazbou mezi jednotliv˝mi Ëleny danou fyzickou blÌzkostÌ,
vedly k pocitu odcizenÌ mezi mlad˝mi
a star˝mi Ëleny rodiny. To v˝raznÏ ztÏûuje
fyzickou pomoc i emoËnÌ podporu.
SouËasnÏ se v mnoha zemÌch s vyspÏl˝mi
soci·lnÌmi systÈmy (soci·lnÌ st·t) rozöÌ¯ily
p¯edstavy a oËek·v·nÌ, ûe je povinnostÌ
st·tu a nikoli vlastnÌch rodin poskytnout
z·kladnÌ pomoc. To zcela z¯etelnÏ oslabilo
pocit osobnÌ zodpovÏdnosti za osud
star˝ch Ëlen˘ rodiny. V souËasnosti p¯es jistou desiluzi o roli a v˝znamu st·tu je pro
mnohÈ vrstvy spoleËnosti st·le p¯ijatelnÈ
i pohodlnÈ "starat se jen o sebe". TakÈ sta¯Ì
lidÈ mohou cÌtit povinnost pouze v˘Ëi
sv˝m Ëlen˘m rodiny, ale nikoli jiû v˘Ëi
ostatnÌm "cizÌm" Ëlen˘m spoleËnosti.
Takov˝ individualismus je pochopitelnou
reakcÌ, ale velmi nebezpeËnou. Vyvol·v·
podobnou vz·jemnou reakci u mlad˝ch,
kte¯Ì si myslÌ, ûe ostatnÌm star˝m lidem,
kte¯Ì nejsou Ëleny jejich vlastnÌ rodiny,
jiû nic nedluûÌ.
Z¯ejmÏ daleko d˘leûitÏjöÌ je skuteËnost,
ûe sta¯Ì lidÈ vzhledem k prodluûujÌcÌ
se dÈlce ûivota spojenÈ s chronick˝mi
33
chorobami, mohou b˝t z·vislÌ daleko de löÌ
dobu neû d¯Ìve v minulosti. To p¯in·öÌ nov˝
a znepokojujÌcÌ rozmÏr mor·lce reciprocity: i kdyû uzn·v·me, ûe existujÌ z·kladnÌ
povinnosti, kde jsou jejich hranice? KterÈ
z poûadavk˘ jsou ne˙mÏrnÈ? A v jakÈm
okamûiku musÌ mladÌ,kdyû jejich dalöÌ
povinnosti jsou v konfliktu, omezit svou
pomoc star˝m, aby nap¯. mohli uspokojit
pot¯eby vlastnÌch dÏtÌ? »lenovÈ rodiny
musejÌ b˝t souËasnÏ dobr˝mi rodiËi pro svÈ
dÏti i oddan˝mi dÏtmi sv˝ch rodiË˘ a tato
kombinace m˘ûe b˝t mor·lnÏ obtÌûn·.
Je d˘leûitÈ, abychom zde z¯etelnÏji odliöili
intergeneraËnÌ povinnosti v rodinÏ a ve
spoleËnosti. PÈËe o starÈ Ëleny vlastnÌ
rodiny nezbavuje mladÈ povinnosti v˘Ëi
star˝m lidem ve spoleËnosti. Povinnost
pÈËe o "cizÌ" zde nepochybnÏ existuje
a s nÌ i pot¯eba udrûet v rovnov·ze rodinnÈ
a spoleËenskÈ povinnosti.
Proto je klÌËov˝m ˙kolem zah·jit
spoleËensk˝ dialog o mezigeneraËnÌch
povinnostech, jehoû by se spoleËnÏ ˙Ëastnili sta¯Ì i mladÌ. Jiû nenÌ moûnÈ povaûovat
za jednou provûdy danÈ, ûe mor·lnÌ
tradice reciprocity budou vyvol·vat automatick˝ respekt jako d¯Ìve. P¯esto vÏ¯Ìme,
ûe mladÌ a sta¯Ì majÌ povinnosti v˘Ëi sobÏ
navz·jem. Jak ale nejlÈpe ch·pat tyto
povinnosti v souvislosti se soci·lnÌmi programy zamÏ¯en˝mi na snÌûenÌ nadmÏrnÈ
z·tÏûe pro peËujÌcÌ rodiny a v situaci, kdy
st·tnÌ pÈËe jen stÏûÌ m˘ûe uspokojit nÏkterÈ pot¯eby - emocion·lnÌ a citovÈ. Jsmeli postaveni p¯ed ¯eöenÌ tÏchto problÈm˘,
pot¯ebujeme obËanskÈ struktury a mechanismy usnadÚujÌcÌ vz·jemnou smÏnu mezi
mlad˝mi a star˝mi. Uspokojiv· politick·
ani ekonomick· ¯eöenÌ nemohou b˝t
uskuteËnÏna bez pochopenÌ mor·lnÌ podstaty mezigeneraËnÌch vztah˘.
NejobtÌûnÏjöÌm problÈmem bude najÌt
rovnov·hu mezi r˘zn˝mi typy povinnostÌ:
1) povinnostÌ star˝ch v˘Ëi sobÏ sam˝m
2) povinnostÌ st·tu v˘Ëi star˝m obËan˘m
3) povinnostÌ rodiny v˘Ëi star˝m Ëlen˘m.
Tak jako pot¯eby z·visl˝ch dÏtÌ mohou b˝t
znaËnÈ, setk·v·me se se speci·lnÌmi problÈmy i u star˝ch: û·d·me na mlad˝ch aby
akceptovali medicÌnsk˝ pokrok kter˝mkoli
smÏrem a poskytovali prost¯ednictvÌm
sv˝ch danÌ neomezen˝ p¯Ìstup ke vöem
metod·m a zp˘sob˘m prodluûujÌcÌm a zlepöujÌcÌm ûivot star˝ch osob, aù to stojÌ
cokoli. NenÌ vylouËeno, ûe bude z¯ejmÏ
nutnÈ pod¯Ìdit se p¯irozen˝m nebo soci·lnÏ
konstruovan˝m omezenÌm v tÈto oblasti.
Povinnost a vdÏËnost v˘Ëi star˝m neznamen· nezbytnÏ neohraniËenÈ z·vazky.
Velmi obtÌûnou ot·zkou je jejich rozsah
a hranice. To je jistÏ z·vaûn˝m a znepokojujÌcÌm problÈmem pro st·tnÌ politiku
v budoucnosti, kdy vÏdeckÈ moûnosti
poskytov·nÌ pÈËe star˝m p¯es·hnou
finanËnÌ prost¯edky, kterÈ budou k dispozici. Kdy a kde konËÌ povinnost st·tu, kter˝
p¯esune problÈm zpÏt na rodinu nebo na
starÈ samotnÈ? Ot·zku d·le komplikuje
z¯ejm˝ odklon od soci·lnÌho st·tu
v mnoha evropsk˝ch zemÌch. D˘sledky
tohoto v˝voje pro starÈ musÌ b˝t teprve
zhodnoceny. Realita vöak vyûaduje, aby
byl problÈm intergeneraËnÌch povinnostÌ
ch·p·n v tomto kontextu a nalezena
mor·lnÌ i soci·lnÌ rovnov·ha.
Je moûnÈ stanovit urËitÈ minim·lnÌ
opr·vnÏnÈ poûadavky, kterÈ by kaûd˝
obËan mohl poûadovat od st·tu na podporu sv˝ch zdravotnÌch a soci·lnÌch
pot¯eb? Souhlasu dosahujeme v poûadavku, aby st·t pomohl obËan˘m vyhnout
se p¯edËasnÈ smrti t.j. smrti p¯ed
dosaûenÌm 65 let vÏku. Hranice 65 let
je jiû vÌce neû sto let povaûov·na za
poË·tek st·¯Ì. Nebylo vöak dosaûeno
shody n·zor˘ na to, kolik bychom mÏli
poûadovat za tuto vÏkovou hranici, nebo
kdy pot¯eby a p¯·nÌ star˝ch na svÈ zdravotnÌ a soci·lnÌ zabezpeËenÌ musÌ ustoupit
pot¯eb·m jin˝ch vÏkov˝ch skupin.
Je zapot¯ebÌ ve¯ejnÈ i politickÈ diskuze
o moûnostech zdravotnÌ pÈËe pro starÈ
a o vymezenÌ jejÌch hranic. V tÈto diskuzi
je t¯eba vÏnovat velkou pozornost takÈ
v˝znamu rodinnÈ pÈËe i jejÌm limit˘m.
V centru pozornosti stojÌ mor·lnÌ problÈm:
kdo a jak dalece je zodpovÏdn˝ za starÈ?
Jak m˘ûeme zajistit,aby mladÌ i sta¯Ì dost·vali stejnou mÏrou a aby kaûd˝ p¯ispÌval
k tomuto cÌli?
DoporuËenÌ 3.
Snaha o spravedlivÈ a rozumnÈ
rozdÏlov·nÌ zdroj˘ mezi generacemi
i uvnit¯ generacÌ musÌ vych·zet z priorit
spoleËn˝ch pro mladou i starou generaci.
MladÌ i sta¯Ì by mÏli spolupracovat p¯i
vytËenÌ tÏchto priorit a mÏli by b˝t
p¯ipraveni spoleËnÏ a rovnopr·vnÏ sdÌlet
vöechna omezenÌ p¯i uûÌv·nÌ omezen˝ch
zdroj˘.
V û·dnÈ dobÏ nebyl st·t schopen poskytovat vöechny soci·lnÌ a zdravotnÌ sluûby,
kterÈ by sta¯Ì mohli pot¯ebovat a v û·dnÈm
p¯ÌpadÏ ne vöechny, kterÈ si p¯·li. UrËit˝
stupeÚ omezenÌ, deklarovan˝ nebo skryt˝,
byl souË·stÌ vöech systÈm˘ pÈËe. V souËasnosti vöak je nutnost omezit v˝daje daleko
vÌce vyj·d¯ena. Ve vÏtöinÏ zemÌ st·tnÌ
zdravotnÌ a soci·lnÌ politika omezuje buÔ
specifickÈ rozpoËty nebo celkovÈ procento
z n·rodnÌho d˘chodu vyd·vanÈ na zdravotnictvÌ a soci·lnÌ pÈËi nebo oboje. Tato
omezenÌ st·le podstatnÏji zhoröujÌ dostupnost poskytovan˝ch sluûeb. Za tÈto situace
bude nezbytnÈ vytvo¯it systÈm priorit: co je
vÌce nebo mÈnÏ d˘leûitÈ pro zdravÌ star˝ch
lidÌ? Jakou prioritu by mÏly mÌt zdravotnÌ
pot¯eby star˝ch ve srovn·nÌ s pot¯ebami
ostatnÌch vÏkov˝ch skupin?
V odpovÏdi na tuto ot·zku se domnÌv·me,
ûe nejvyööÌ prioritou je umoûnit mlad˝m,
aby dos·hli vÏku st·¯Ì, tedy zabr·nit
p¯edËasnÈ smrti. Pokud i pak bude
dostatek prost¯edk˘ je dalöÌ prioritou prodlouûenÌ a zlepöenÌ ûivota star˝ch lidÌ,
i kdyû i zde v p¯ÌpadÏ omezenÈho rozpoËtu m˘ûe dojÌt k nÏkter˝m omezenÌm.
P¯i uspokojov·nÌ pot¯eb star˝ch lidÌ
je t¯eba v rozpoËtu udrûet rovnov·hu mezi
sniûov·nÌm mortality a poskytov·nÌm
akutnÌ
pÈËe
na
jednÈ
stranÏ
a dlouhodobou ˙stavnÌ a dom·cÌ pÈËÌ
a sluûbami zlepöujÌcÌmi kvalitu ûivota
na stranÏ druhÈ. Nerovnov·hu mezi akutnÌ a chronickou pÈËÌ, jak jsme diskutovali
v˝öe, lze nejlÈpe ¯eöit pomocÌ rozpoËtovÈho procesu, v nÏmû bude moûnÈ
citlivÏji a smysluplnÏji rozdÏlovat dostupnÈ prost¯edky. Moud¯e stanovenÈ priority
pomohou zajistit p¯edevöÌm dobrou
prim·rnÌ a oöet¯ovatelskou pÈËi pro starÈ
a akutnÌ ûivot prodluûujÌcÌ, na p¯Ìstroje
n·roËnÈ a n·kladnÈ pÈËi odsunout na niûöÌ
stupeÚ spoleËenskÈ priority alespoÚ
do doby, neû bude dosaûeno pot¯ebnÈ
rovnov·hy. PravdÏpodobnÏ kaûd˝ z n·s
bude pot¯ebovat peËovatelskÈ sluûby
a tato pot¯eba m˘ûe b˝t jiû trval· po vyËerp·nÌ vöech moûnostÌ na vylÈËenÌ
a z·chranu ûivota. Z tohoto pohledu
je pot¯eba ûivot prodluûujÌcÌ opat¯enÌ p¯echodn·, vnit¯nÏ limitovan· procesem st·rnutÌ tÏla a hranicemi danÈ rozvojem
souËasnÈ medicÌny, zatÌmco pot¯eba
peËov·nÌ a oöet¯ov·nÌ je trval·.
ObecnÏ ¯eËeno p¯i stanovov·nÌ celkov˝ch
priorit pro starÈ je v nÏkter˝ch zemÌch
vysoce hodnocena pot¯eba integrovat
zdravotnÌ a soci·lnÌ sluûby nebo je alespoÚ velmi tÏsnÏ koordinovat. Priority
by tedy mÏly b˝t stanoveny s ohledem
na spoleËn˝ rozpoËet. To je velmi obtÌûnÈ,
neboù to znamen· vz·jemnÏ porovn·vat
r˘znÈ typy v˝kon˘ a sluûeb poskytovanÈ
r˘zn˝mi subjekty. NevhodnÈ rozdÏlenÌ
gerontologick˝ch sluûeb mezi resort
zdravotnictvÌ a resort soci·lnÌ pÈËe, jako
je tomu u n·s i v nÏkter˝ch dalöÌch
zemÌch, a dva zcela nez·vislÈ rozpoËty
majÌ negativnÌ vliv na pokrytÌ komplexnÌch
zdravotnÏ-soci·lnÌch pot¯eb senior˘. Tyto
pot¯eby nelze jednoznaËnÏ rozliöit
a umÏle p¯idÏlit do jednotliv˝ch rezort˘.
äpatnÈ bydlenÌ m˘ûe p˘sobit nebo zhoröovat zdravotnÌ problÈmy, obavy a nejistota
ze öpatnÈ soci·lnÌ Ëi ekonomickÈ situace
m˘ûe vÈst k poruöe duöevnÌho zdravÌ
a podobnÏ. V ide·lnÌm p¯ÌpadÏ by finance
pro soci·lnÌ sfÈru a zdravotnictvÌ mÏly b˝t
integrov·ny do jednoho rozpoËtu nebo
alespoÚ vytv·¯eny spoleËnÏ s vÏdomÌm,
ûe nelze stanovit ostrou hranici mezi
pot¯ebami ani sluûbami.
P¯i stanovenÌ spoleËensk˝ch priorit bude
nejobtÌûnÏjöÌ ot·zkou porovn·vat v˝znamnost zdravotnÏ-soci·lnÌch pot¯eb senior˘,
jejichû neuspokojenÌ m˘ûe bezprost¯ednÏ
ohrozit jejich ûivot a na stranÏ druhÈ soci·lnÌ, vzdÏl·vacÌ a kulturnÌ pot¯eby mlad˝ch.
U mlad˝ch vÏtöinou nep˘jde o ot·zky
ûivota a smrti, ale spÌöe o kvalitu jejich
budoucÌho ûivota a p¯imÏ¯enÈ moûnosti
jeho naplnÏnÌ. PodobnÏ takÈ drah·
medicÌnsk· intervence pro z·chranu
starÈho ËlovÏka - nutn· v danÈ konkrÈtnÌ
situaci - spot¯ebuje prost¯edky, kterÈ
by mohly b˝t vÏnov·ny na rehabilitaci
a preventivnÌ programy pro jinÈ starÈ
nemocnÈ a nebo dokonce na vzdÏl·vacÌ
aktivity pro stovky dÏtÌ. Jak bychom mÏli
pak rozhodovat a vz·jemnÏ v·ûit
a porovn·vat nemÏ¯itelnÈ, lidskÈ dobro?
34
P¯esto ûe to bude nesmÌrnÏ obtÌûnÈ,
musÌme najÌt zp˘sob jak si kl·st tyto ot·zky,
jak p¯iblÌûit tyto problÈmy ve¯ejnosti, kter·
se musÌ ˙Ëastnit rozhodov·nÌ.
DoporuËenÌ 4.
B¯emeno pÈËe o starÈ, leûÌcÌ na ûen·chpeËovatelk·ch, kterÈ bylo hlavnÌm
znakem peËov·nÌ v minulosti, nem˘ûe
a ani by nemÏlo b˝t nad·le udrûov·no
a podporov·no. Tato zmÏna bude
vyûadovat novou strategii rozdÏlenÌ
odpovÏdnosti v neform·lnÌ (rodinnÈ) pÈËi,
ale tÈû vytvo¯it novÈ vl·dnÌ programy
podporujÌcÌ progresivnÌ formy tÈto pÈËe.
Podstatn˝m d˘sledkem mÏnÌcÌho se pomÏru mladÌ-sta¯Ì je nar˘stajÌcÌ krize ve schopnosti rodin peËovat o svÈ starÈ Ëleny.
Kombinace mal˝ch jednogeneraËnÌch nukle·rnÌch rodin a vÏtöÌ poËet pracujÌcÌch
ûen znamen·, ûe doma z˘st·v· st·le mÈnÏ
lidÌ, kte¯Ì mohou b˝t spoleËnÌky star˝m
Ëlen˘m a v p¯ÌpadÏ pot¯eby jim poskytovat
pÈËi. NavÌc se objevuje nar˘stajÌcÌ odpor
k nerovnÈmu b¯emeni, kterÈ je tradiËnÏ
kladeno na ûenu-peËovatelku. Aby byla
situace jeötÏ sloûitÏjöÌ, st·tnÌ politika je pod
stoupajÌcÌm tlakem udrûet n·klady, coû
ohroûuje nÏkterÈ programy orientovanÈ
na pomoc star˝m a jejich rodin·m.
OmezenÌ tÏchto program˘ znamen·,
ûe pÈËe bude jeötÏ vÌce p¯esouv·na
na rodiny a to vöe v dobÏ, kdy st·le ub˝v·
moûnostÌ ji poskytovat.
Tento problÈm nebude snadnÈ vy¯eöit
pr·vÏ proto, ûe je zp˘soben jak zevnÌm
ekonomick˝m tlakem, tak sociologick˝mi
zmÏnami v rodinÏ. I kdyby bylo k dispozici vÌce prost¯edk˘, neovlivnily by nijak
podstatnÏ souËasnou dynamiku sociologick˝ch zmÏn. Ani kdyby se moûnosti
rodin peËovat o svÈ starÈ Ëleny zlepöily,
nenÌ jistÈ, zda by byl dostatek prost¯edk˘
a zda jen finanËnÌ motivace by zmÏnila
postoje k peËov·nÌ. ProblÈm tedy spoËÌv·
spÌöe v nalezenÌ optim·lnÌ rovnov·hy mezi
zodpovÏdnostÌ rodiny a zodpovÏdnostÌ
st·tu.
Jedno se zd· b˝t jistÈ: nebylo by moudrÈ,
aby sta¯Ì ani jejich rodiny spolÈhali na st·tnÌ politiku a byli na nÌ p¯Ìliö z·vislÌ.
P¯estoûe jsme jiû vysvÏtlili, proË by
zv˝öenÈ prost¯edky mÏly b˝t vynaloûeny
na oöet¯ovatelskÈ a peËovatelskÈ sluûby,
bude tÏûkÈ tyto finance od st·tu zÌskat.
P¯edpokl·d· to takÈ restrukturalizovat
poskytovanÈ sluûby i samotn˝ zp˘sob
jejich poskytov·nÌ a vytvo¯it novÈ programy na podporu pÈËe v rodinÏ, kterÈ
by zmÌrnily z·tÏû kladenou na peËujÌcÌ.
Podporu dom·cÌmu peËov·nÌ m˘ûe
poskytnout cÌlen· st·tnÌ politika zamÏstnanosti, kter· by umoûnila Ëlen˘m rodiny
z˘stat doma v p¯ÌpadÏ pot¯eby pÈËe o starÈ
rodiËe, tak jak je to nynÌ bÏûnÈ v pÈËi
o dÌtÏ. Kritick˝m momentem v tomto p¯ÌpadÏ je, aby peËujÌcÌ, kte¯Ì p¯echodnÏ
opustÌ zamÏstn·nÌ, nebyli ve svÈ profesi
poökozeni. Jinou moûnostÌ jsou soci·lnÌ
d·vky, kterÈ by umoûnily Ë·steËnÏ hradit
n·klady na peËovatelku nebo spoleËnici
v dom·cnosti nebo bezplatnÈ kr·tkodobÈ
pobyty v oöet¯ovatelsk˝ch za¯ÌzenÌch.
P¯Ìnosem by byly tÈû poradenskÈ sluûby
a pomoc lÈka¯˘ a dalöÌch profesion·l˘,
kterÈ by pom·haly snÌûit stres a nejistotu
peËujÌcÌch rodinn˝ch p¯ÌsluönÌk˘.
P¯es tyto podp˘rnÈ systÈmy je nevyhnutelnÈ, aby sta¯Ì lidÈ byli vedeni k vÏtöÌ zodpovÏdnosti sami za sebe. MÏlo by se st·t
û·doucÌ spoleËenskou normou, aby se lidÈ
jiû v mladÈm a st¯ednÌm vÏku p¯ipravovali
na st·¯Ì. Podporovat bychom mÏli zejmÈna
preventivnÌ programy zamÏ¯enÈ na snÌûenÌ
rizika nebo ËasnÈho zaË·tku tÏch onemocnÏnÌ, kter· vedou k invaliditÏ. Je t¯eba
popularizovat vÏdeckÈ poznatky o v˝sledcÌch zdravÈho zp˘sobu ûivota (v˝ûivy,
cviËenÌ Ëasto zahajovanÈho aû ve vyööÌm
vÏku) na p¯Ìzniv˝ zdravotnÌ stav star˝ch
osob. JednÌm z klÌËov˝ch bod˘ pÈËe
o sebe je zlepöenÌ individu·lnÌ motivace
i ˙Ëast na aktivit·ch "sta¯Ì sami sobÏ".
Experiment·lnÌ programy v nÏkter˝ch
zemÌch jiû prok·zaly svou ˙Ëinnost. Sta¯Ì
lidÈ si musÌ uvÏdomit, ûe st·le vÌce bude
t¯eba vz·jemnÈ solidarity a spolÈh·nÌ
na sebe samÈ neû na pomoc st·tu.
NenÌ a nebude jednoduchÈ ¯eöit problÈmy,
kterÈ nynÌ prov·zejÌ tradiËnÌ pÈËi o z·vislÈ
Ëleny v rodin·ch. Pomoc st·tu je nezbytn·
jak p¯i podpo¯e ve¯ejn˝ch program˘, tak
individu·lnÌch rodin. Rodiny p¯es sniûujÌcÌ
se moûnosti peËovat mohou b˝t podporov·ny mnoha dosud zcela nov˝mi
zp˘soby. Dobr· st·tnÌ politika a postoje
ve¯ejnosti jim mohou umoûnit, aby peËovaly dob¯e i p¯i omezen˝ch prost¯edcÌch.
DoporuËenÌ 5.
Je t¯eba podpo¯it a pomoci star˝m, aby
se organizovali v politicky vlivnou sÌlu
a spoleËnÏ definovali a n·rokovali svÈ
hlavnÌ poûadavky. Je û·doucÌ, aby doölo
ke sjednocenÌ dosud Ëasto oddÏlen˝ch
zdravotnÌch a soci·lnÌch program˘.
JednoznaËnÏ je t¯eba deklarovat, ûe neexistuje ostr· ani smyslupln· hranice mezi
jednotliv˝mi vz·jemnÏ se p¯ekr˝vajÌcÌmi
pot¯ebami star˝ch lidÌ: soci·lnÌmi, ekonomick˝mi a zdravotnÌmi.
To, co v mnoha zemÌch postr·d·me,
je uvÏdomÏl· a sofistikovan· snaha ze
strany senior˘ organizovat se jako siln·
a ûivotaschopn· politick· sÌla. Pouze
v nÏkolika zemÌch, kde se poda¯ilo tuto
strategii prosadit, m˘ûeme pozorovat p¯ekvapiv˝ p¯Ìnos: seno¯i se stali politickou
silou, s nÌû je nutno poËÌtat. Sta¯Ì by se
nemÏli vyd·vat na milost mladöÌch
vÏkov˝ch nebo z·jmov˝ch skupin, v nichû
nemajÌ silnÈ zastoupenÌ, aù jsou jiû d˘vody
jakÈkoli a mÏli by usilovat o zÌsk·nÌ
p¯imÏ¯enÈho podÌlu zdroj˘. Sami senio¯i
vöak musejÌ najÌt zp˘sob, jak politicky
i ve¯ejnÏ prosazovat svÈ legitimnÌ n·roky
na uspokojenÌ pot¯eb, jak podpo¯it
v˝zkum v jejich z·jmu a jak mÌt p¯Ìstup
k politick˝m i kulturnÌm zdroj˘m moci
a vlivu ve svÈ zemi. To bude zvl·öù d˘leûitÈ
v zemÌch, kterÈ v ned·vnÈ minulosti
spolÈhaly v˝luËnÏ na st·t jako poskytovatele zdravotnick˝ch a soci·lnÌch sluûeb
a program˘, a v nichû jde nynÌ o rozdÏlenÌ
moci i prestiûe mezi st·tnÌm a priv·tnÌm
sektorem. Senio¯i budou mÌt nynÌ jedineËnou p¯Ìleûitost d·t o sobÏ vÏdÏt a pokud se
tak nestane, utrpÌ tÈmÏ¯ nenahraditelnou
ztr·tu.
Jak·koli snaha na stranÏ senior˘ nebo
jejich mladöÌch obh·jc˘, m·-li p¯inÈst
û·doucÌ efekt, musÌ zahrnovat celÈ spektrum vz·jemnÏ koordinovan˝ch aktivit.
Jako prvnÌ a snad i nejd˘leûitÏjöÌ krok, jak
jsme jiû uvedli, by mÏla b˝t integrace
zdravotnick˝ch a soci·lnÌch sluûeb, kterÈ
jsou v nÏkter˝ch zemÌch rozt¯ÌötÏnÈ a nekoordinovanÈ. D·le n·s v budoucnu Ëek·
p¯ehodnocenÌ vÏku odchodu do d˘chodu
nejen proto, ûe se prodluûuje st¯ednÌ dÈlka
ûivota a zlepöuje zdravotnÌ stav star˝ch
osob. ZejmÈna vöak proto, abychom prolomili aû p¯Ìliö rigidnÌ hranici mezi produktivnÌm a poproduktivnÌm vÏkem umoûnÏnÌm Ë·steËn˝ch pracovnÌch ˙vazk˘ a flexibilnÌch pracovnÌch p¯ÌleûitostÌ i pro osoby
velmi pokroËilÈho vÏku. StejnÏ pot¯ebnÈ
jsou i programy "sta¯Ì sami sobÏ", zaloûenÈ
p¯edevöÌm na dobrovoln˝ch aktivit·ch.
ZejmÈna v zemÌch st¯ednÌ Evropy bude
t¯eba zvl·ötnÌho ˙silÌ k p¯ekon·nÌ apatie
a chybÏnÌ politickÈho sebeuvÏdomÏnÌ
zp˘sobenÈ lÈty totalitnÌch reûim˘. V tÏchto letech byla iniciativa a politick· moc
lidÌ nahrazena mocÌ st·tnÌ. To zp˘sobilo
nejen ztr·tu politickÈ sÌly star˝ch lidÌ
a neschopnost aktivnÏ a ve¯ejnÏ prosazovat svoje poûadavky, ale vedlo k pasivnÌ
z·vislosti na st·tu v uspokojov·nÌ pot¯eb
a p¯ijÌm·nÌ st·tnÌho paternalismu. Tak jak
v n·sledujÌcÌch letech bude doch·zet
k r˘stu odpovÏdnosti za svÈ zdravÌ a vÏtöÌmu vlivu na soci·lnÌ politiku, je t¯eba podpo¯it tyto snahy v˝chovnÏ vzdÏl·vacÌm
p˘sobenÌm a zaötÌtit je i politicky. Protoûe
v tÏchto zemÌch doch·zÌ k z·sadnÌm
a dlouhodob˝m reform·m zdravotnictvÌ
i soci·lnÌho systÈmu, je pro seniory nesmÌrnÏ d˘leûitÈ, aby byli souË·stÌ tÏchto
reformnÌch proces˘ a ne jen jak˝msi
p¯Ìvaûkem uskuteËÚovanÈ reformy.
KoneËnÏ je t¯eba upozornit na to, ûe nelze
poloûit ostrou dÏlÌcÌ Ë·ru mezi to, jak˝ v˝znam p¯isuzujÌ sta¯Ì vlastnÌm soukrom˝m
ûivot˘m a to jakou roli a d˘stojnost jim
p¯isuzuje spoleËnost. ObÏ linie, priv·tnÌ
i celospoleËensk·, musejÌ jÌt ruku v ruce.
KonkrÈtnÌ aktivity a v˝voj nov˝ch program˘ pro starÈ obËany, kte¯Ì by st·li v Ëele
tÏchto aktivit posÌlÌ jejich politickÈ sebeuvÏdomÏnÌ a souËasnÏ jim odkryje novÈ
moûnosti a cÌle pro jejich vlastnÌ ûivot.
DoporuËenÌ 6.
Je t¯eba podporovat ve¯ejn˝ dialog o v˝znamu st·¯Ì a star˝ch lidÌ v bÏûnÈm ûivotÏ
spoleËnosti za p¯ispÏnÌ mediÌ, vzdÏl·vacÌch program˘ a spoleËnÈho ˙silÌ st·tnÌho i soukromÈho sektoru. Toto ˙silÌ
by mÏlo zahrnovat i budoucÌ p¯Ìleûitosti
pro starÈ v oblasti pracovnÌch p¯ÌleûitostÌ
a tr·venÌ volnÈho Ëasu stejnÏ jako ch·p·nÌ
vlastnÌ role, smyslu st·¯Ì a jeho cÌl˘.
V˝chozÌm bodem smysluplnÈ diskuse
o rozdÏlenÌ zdroj˘ star˝m by mÏlo b˝t
postavenÌ senior˘ ve spoleËnosti a ve
35
sv˝ch vlastnÌch oËÌch. Kdo jsou tito
obËanÈ, jimû chceme vÏnovat omezenÈ
zdroje? Kdo jsou sta¯Ì lidÈ? Jak pohlÌûÌme
na st·¯Ì jako na etapu ûivota? A kam
do tohoto schematu vytvo¯enÈho vÏdomÏ
Ëi nevÏdomÏ souËasnou modernÌ spoleËnostÌ zapadajÌ sta¯Ì?
Kaûd· spoleËnost m· tradice a praxi, kter·
ovlivÚuje zp˘sob, kter˝m sta¯Ì nahlÌûejÌ
sami sebe a jak o nich sm˝ölejÌ ostatnÌ.
V˝znam st·¯Ì pro jedince - co udÏl·m
z vlastnÌho st·¯Ì a jak si s·m sebe v·ûÌm Ë·steËnÏ reflektuje sign·ly, kterÈ k nÏmu
slovem i skutkem spoleËnost vysÌl·, ale i to
co si do svÈho st·¯Ì p¯in·öÌ z p¯edch·zejÌcÌch etap ûivota. Soci·lnÌ v˝znam st·¯Ì tedy spoleËensk· role p¯isouzen· star˝m
a spoleËenskÈ programy v jejich prospÏch
- ovlivÚujÌ nejen vlastnÌ percepci st·¯Ì,
ale praktikujÌ i hodnotu star˝ch, kterou jim
p¯isuzuje spoleËnost. Tento celospoleËensk˝ postoj ke st·¯Ì urËuje, aù skrytÏ nebo
otev¯enÏ, mnoûstvÌ i charakter zdroj˘,
kterÈ jsou dostupnÈ pro starÈ.
P¯estoûe vöechny zemÏ z˙ËastnÏnÈ na projektu, jejichû systÈmy zdravotnÌ a soci·lnÌ
pÈËe o starÈ slouûily jako modely, zahrnujÌ
v nÏkterÈ formÏ programy pÈËe o staröÌ
obËany, p¯ekvapila n·s znaËn· variabilita
mezi jednotliv˝mi zemÏmi v kvalitÏ
i finanËnÌm zajiötÏnÌ tÏchto program˘.
PodobnÏ bylo moûno najÌt i rozdÌly v percepci senior˘ svÈ vlastnÌ hodnoty. V nÏkter˝ch zemÌch jdou dobrÈ soci·lnÌ
a zdravotnÌ programy ruku v ruce se siln˝m
trendem zlepöit postavenÌ a prestiû star˝ch
osob. JinÈ zemÏ se vyznaËujÌ velmi slabou
podporou st·tnÌch program˘ pro starÈ
a jsou jeötÏ potencov·ny negativnÌm pohledem na st·¯Ì jako spoleËnost zatÏûujÌcÌ
problÈm. Bohuûel je tento negativnÌ postoj
o sobÏ sam˝ch sdÌlen i star˝mi obËany.
Pouze v nÏkolika m·lo zemÌch s dobr˝mi
programy chybÌ dob¯e organizovanÈ a politicky silnÈ skupiny senior˘. Nedostatek
politickÈ sÌly a moci ËinÌ starÈ lidi zraniteln˝mi, jsou-li postaveni tv·¯Ì v tv·¯ ökrt˘m
v rozpoËtech a prakticky zbaveni moûnosti
rozhodovat v klÌËov˝ch ot·zk·ch o vlastnÌ
budoucnosti.
P¯estoûe odchod do d˘chodu p¯edstavuje
ve vöech zemÌch v˝znam˝ krok za hranici
"t¯etÌho vÏku", pouze nÏkterÈ z nich
zah·jily intenzivnÌ ˙silÌ v hled·nÌ nov˝ch
rolÌ a p¯ÌleûitostÌ pro toto obdobÌ ûivota.
Jsou vöak i zemÏ, kterÈ v tÈto oblasti dosud
nevyvinuly û·dnou aktivitu. P¯es tyto
rozdÌly lze ve vöech zemÌch vystopovat
chybÏnÌ jasnÈho obrazu Ëi pozitivnÌho
pohledu na postavenÌ star˝ch lidÌ po
dosaûenÌ penzijnÌho vÏku. P¯estoûe
mohou ûÌt jeötÏ dalöÌch dvacet aû t¯icet let,
modernÌ spoleËnost neposkytuje n·vod
k bohatÈmu a produktivnÌmu proûitÌ tÏchto zb˝vajÌcÌch let. Odchod do d˘chodu
pro vÏtöinu lidÌ tvo¯Ì hranici ve¯ejnostÌ
uzn·vanÈ role ekonomicky aktivnÌho producenta. A zatÌm nebyl nalezen alternativnÌ model, kter˝ by jej nahradil. Bez
cÌlenÈho ˙silÌ o nalezenÌ uspokojivÈ
n·hradnÌ role se sta¯Ì velmi lehce mohou
cÌtit ve spoleËnosti jako nadbyteËnÌ
a opomÌjenÌ, coû je pr·vÏ soci·lnÌ statut
jim p¯izn·van˝.
Paradoxem v ûivotÏ jednotlivce je, ûe musÌ
hledat v˝znam pro sv˘j vlastnÌ ûivot a smrt
- pro m·dÌ, dospÏlost a st·¯Ì - ale nem˘ûe
toho dos·hnout bez pomoci öiröÌ komunity, jÌû je Ëlenem. I v zemÌch bez silnÈ
tradice individualismu, tam kde se st·le
cenÌ hodnota solidarity, povaûuje jen
m·lokter· spoleËnost za pat¯iËnÈ seznamovat svÈ obËany s tÌm, jak majÌ
rozumÏt a ch·pat sv˘j vlastnÌ ûivot. Tento
˙kol tradiËnÏ v minulosti plnilo
n·boûenstvÌ a pr˘hledn˝ hodnotov˝ systÈm. V historickÈm kontextu tyto tradice
skuteËnÏ pom·haly star˝m Ëlen˘m
spoleËnosti najÌt smysl svÈho ûivota,
obvykle proto ûe byli povaûov·ni
za souË·st öiröÌho kontextu n·boûenskÈho,
kulturnÌho a generaËnÌho.
Lze si jen p¯·t, abychom znovu nalezli
urËit˝ stupeÚ konsensu pro smysl st·¯Ì pro
jednotlivce i z hlediska celospoleËenskÈho.
Je to vöak moûnÈ? Proti tÈto snaze, zd· se,
stojÌ dneönÌ pluralitnÌ spoleËnost, kde hodnota n·boûenstvÌ a filosofickÈ svobody
je vysoce cenÏna. V tÈto spoleËnosti se zd·
nevhodnÈ a dokonce nebezpeËnÈ hledat
jak˝koli spoleËn˝ smysl. A aû p¯Ìliö snadno
je spoleËnÈho souhlasu o v˝znamu st·¯Ì
moûnÈ zneuûÌt a obr·tit ho v n·stroj represe. SouËasnÏ vöak nelze pop¯Ìt, ûe pro
ateisty je v modernÌ spoleËnosti nesmÌrnÏ
tÏûkÈ najÌt osobnÌ v˝znam v kultu¯e, kter·
nedovoluje ani nepodnÏcuje svÈ obËany
k tomu, aby spolu otev¯enÏ a volnÏ hovo¯ili
o jednotliv˝ch f·zÌch ûivota a jeho konci.
TakÈ nelze jednoznaËnÏ ¯Ìci, jak by st·t
a dalöÌ soci·lnÌ instituce mÏly dospÏt
k pochopenÌ, ocenÏnÌ a podpo¯e star˝ch
lidÌ ve spoleËnosti, kdyû jsme svÏdky jakÈsi
kulturnÌ lhostejnosti k hluböÌm filosofick˝m
ot·zk·m.
I kdyû n·siln˝ a umÏle vytvo¯en˝ spoleËensk˝ konsensus m˘ûe b˝t nebezpeËn˝,
je t¯eba hledat cesty k ve¯ejnÈ diskusi
a v˝mÏnÏ n·zor˘ na v˝znam st·¯Ì v celÈm
ûivotnÌm cyklu, zvl·ötÏ st·¯Ì, kterÈho se
doûÌv· st·le vÌce osob. To jistÏ nenÌ lehk˝
˙kol. Bude nepochybnÏ vyûadovat novÈ
kulturnÌ zdroje - jako media a edukaËnÌ
programy - a takÈ vytvo¯enÌ ve¯ejnÈho
jazyka k diskusi o tÈmatech, kter· na ve¯ejnosti aû doned·vna byla tabuizov·na
a o nichû se hovo¯ilo jen v ˙zkÈm kruhu
rodiny a v tichu kostela. ⁄kolem pro
soukromÈ instituce proto je napom·hat
star˝m nalÈzat smysl ûivota ve st·¯Ì.
NejlÈpe se to bude da¯it neform·lnÌmi ale
p¯esto organizovan˝mi aktivitami, kterÈ
umoûnÌ senior˘m spoleËnÏ se st˝kat a hovo¯it o svÈm ûivotÏ a jak na nÏj nahlÌûejÌ.
Jednoduöe spoleËnÈ sdÌlenÌ osudu - stejnÈ
f·ze podzimu ûivota - m˘ûe mÌt samo
o sobÏ siln˝ vliv na porozumÏnÌ svÈmu
vlastnÌmu st·¯Ì.
Z·vÏreËn· reflexe
Problematice zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËe
o starÈ - o ty, kte¯Ì p¯ijdou po n·s, i o ty
souËasnÈ - by se mÏlo dostat nejvyööÌ
spoleËenskÈ
i
politickÈ
priority.
Pozoruhodn· schopnost medicÌny prodlouûit ûivot nebyla bohuûel doprov·zena
stejnou schopnostÌ zajistit dobrÈ zdravÌ
a individu·lnÌ prosperitu. Propast mezi
tÏmito dvÏma schopnostmi je st·le hluböÌ
a Ëasto se snaûÌme ji zmÌrnit programy,
kterÈ stojÌ vÌc, neû si m˘ûeme dovolit,
a kterÈ jsou z dlouhodobÈ perspektivy
neudrûitelnÈ. Jinou alternativou je rozöi¯ov·nÌ pÈËe v ˙stavech pro starÈ a dom·cÌ
pomoc poskytovan· laickou ve¯ejnostÌ,
kterÈ v horöÌm p¯ÌpadÏ neposkytujÌ d˘stojnou pÈËi a v lepöÌm p¯ÌpadÏ trpÌ
nedostatkem
finanËnÌch
prost¯edk˘
a v geriatrii vzdÏlan˝ch pracovnÌk˘.
PopÌr·nÌ existence nar˘stajÌcÌho problÈmu
zdravotnÌ pÈËe o starÈ lze zË·sti najÌt ve
vöech demokratick˝ch spoleËnostech, kterÈ
budou muset v blÌzkÈ budoucnosti tento
problÈm ¯eöit. Velmi Ëasto vöak b˝v· problematika st·rnutÌ spoleËnosti bagatelizov·na a odsouv·na ve jmÈnu jinÈ akutnÏjöÌ krize. Ta se vöak nepochybnÏ blÌûÌ
i v p¯ÌpadÏ zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËe
o seniory. V tomto p¯ÌpadÏ m˘ûe snad
p˘sobit i strach z problÈmu, kter˝ bude
zvl·öù obtÌûn˝, p¯in·öejÌcÌ velmi nep¯ÌjemnÈ
a komplexnÌ mor·lnÌ problÈmy. Ty jsou
vöak jiû blÌzko a jsou skuteËnÈ. »Ìm dÈle
p¯ed nimi budeme zavÌrat oËi a skr˝vat
je p¯ed ve¯ejnostÌ, tÌm obtÌûnÏji se s nimi
budeme vyrovn·vat za nÏkolik let. NynÌ
je st·le jeötÏ Ëas hledat a nalÈzat priority
a p¯ehodnotit naöe tradiËnÌ mor·lnÌ praktiky a konvence.
KLÕ»OV¡ DOPORU»ENÕ
1. HlavnÌm cÌlem medicÌny v budoucnu
by mÏlo b˝t sniûov·nÌ morbidity
a zdravotnÌho postiûenÌ (dysaptility)
a nikoli v˝slovn· snaha sniûovat mortalitu
a prodluûovat st¯ednÌ dÈlku ûivota. St·¯Ì
je nevyhnuteln˝m lidsk˝m ˙dÏlem
a nemÏli bychom ho ch·pat pouze jako
medicÌnsk˝ problÈm, nad nÌmû je t¯eba
zvÌtÏzit, ani jako souhrn problÈm˘ beze
zbytku ¯eöiteln˝ch ËistÏ vÏdeck˝mi nebo
medicÌnsk˝mi prost¯edky. LidÈ i nad·le
budou st·rnout, trpÏt nemocemi a umÌrat.
2.V dobÏ protich˘dn˝ch tlak˘ i nejistoty
o podstatÏ a rozsahu vz·jemn˝ch povinnostÌ se udrûenÌ silnÈho pocitu mor·lnÌ
solidarity
mezi
generacemi
stalo
nalÈhav˝m tematem pro ve¯ejnou diskusi.
Sta¯Ì lidÈ budou i nad·le z velkÈ Ë·sti
z·vislÌ na mlad˝ch, aù jiû na jejich
finanËnÌch zdrojÌch ve formÏ st·tem
uz·konÏn˝ch danÌ nebo p¯Ìmo poskytovan˝ch rodinou i na jejich pomoci a osobnÌ pÈËi, kterÈ se jim od mlad˝ch dost·v·
v uûöÌm rodinnÈm kruhu.
3. Snaha o spravedlivÈ a rozumnÈ
rozdÏlov·nÌ zdroj˘ mezi generacemi
i uvnit¯ generacÌ musÌ vych·zet z priorit
spoleËn˝ch pro mladou i starou generaci.
MladÌ i sta¯Ì by mÏli spolupracovat p¯i
vytËenÌ tÏchto priorit a mÏli by b˝t
p¯ipraveni spoleËnÏ a rovnopr·vnÏ sdÌlet
vöechna omezenÌ p¯i uûÌv·nÌ omezen˝ch
36
zdroj˘.
4. B¯emeno pÈËe o starÈ, leûÌcÌ na ûen·chpeËovatelk·ch, kterÈ bylo hlavnÌm
znakem peËov·nÌ v minulosti, nem˘ûe
a ani by nemÏlo b˝t nad·le udrûov·no
a podporov·no. Tato zmÏna bude
vyûadovat novou strategii rozdÏlenÌ
odpovÏdnosti v neform·lnÌ (rodinnÈ) pÈËi,
ale tÈû vytvo¯it novÈ vl·dnÌ programy
podporujÌcÌ progresivnÌ formy tÈto pÈËe.
5. Je t¯eba podpo¯it a pomoci star˝m, aby
se organizovali v politicky vlivnou sÌlu
a spoleËnÏ definovali a n·rokovali svÈ
hlavnÌ poûadavky. Je û·doucÌ, aby doölo
ke sjednocenÌ dosud Ëasto oddÏlen˝ch
zdravotnÌch a soci·lnÌch program˘.
JednoznaËnÏ je t¯eba deklarovat, ûe neexistuje ostr· ani smyslupln· hranice mezi
jednotliv˝mi vz·jemnÏ se p¯ekr˝vajÌcÌmi
pot¯ebami star˝ch lidÌ: soci·lnÌmi, ekonomick˝mi a zdravotnÌmi.
6. Je t¯eba podporovat ve¯ejn˝ dialog
o v˝znamu st·¯Ì a star˝ch lidÌ v bÏûnÈm
ûivotÏ spoleËnosti za p¯ispÏnÌ mediÌ,
vzdÏl·vacÌch program˘ a spoleËnÈho ˙silÌ
st·tnÌho i soukromÈho sektoru. Toto ˙silÌ
by mÏlo zahrnovat i budoucÌ p¯Ìleûitosti
pro starÈ v oblasti pracovnÌch p¯ÌleûitostÌ
a tr·venÌ volnÈho Ëasu stejnÏ jako ch·p·nÌ
vlastnÌ role, smyslu st·¯Ì a jeho cÌl˘.
DalöÌ v˝sledky tohoto v˝zkumnÈho projektu byly publikov·ny ve v˝znamn˝ch mezin·rodnÌch periodicÌch - Hastings Center
Report, Aging and Society, na nÏkolika
n·rodnÌch a mezin·rodnÌch konferencÌch
a v monografii "The World Growing Old.
The Comming Health Care Challenges."
Georgetown University, Washington, 1995.
UvedenÈ publikace a dalöÌ literatura
je z·jemc˘m k dispozici u autor˘.
ZdravotnictvÌ a ve¯ejn· ekonomie: z·kladnÌ pojmy, kritÈria a n·stroje
pro tvorbu a fungov·nÌ efektivnÌho systÈmu zdravotnictvÌ
Rochdi Goulli
1. Situace ve zdravotnictvÌ vyspÏl˝ch
zemÌ a soci·lnÏ ekonomickÈ p¯Ìstupy
BÏhem poslednÌch 25 let se z·vratnÏ
rozmnoûily odbornÈ polemiky, politickÈ
st¯ety, ekonomickÈ anal˝zy, n·vrhy
a experimenty ve zdravotnictvÌ a v zajiötÏnÌ zdravotnÌ pÈËe. Od roku 1975 se
v d˘sledku globalizace ekonomiky a r˘stovÈ krize ve vyspÏl˝ch st·tech vyno¯ila
¯ada ekonomick˝ch a finanËnÌch omezenÌ,
kter· se akutnÏ dot˝kala dosavadnÌho
soci·lnÌho systÈmu a sytÈmu ve¯ejn˝ch
sluûeb, a to zejmÈna v oblasti zdravotnÌ
spot¯eby a vöeobecnÈm p¯Ìstupu ke
zdravotnÌ pÈËi. Pokrok dosaûen˝ v sestavov·nÌ n·rodnÌch ˙Ët˘ (revidovan˝ systÈm SNA platn˝ pro Ëleny OSN a jeho propracovanÏjöÌ verze v r·mci EvropskÈho
systÈmu integrovan˝ch hospod·¯sk˝ch
˙Ët˘ ESA - 1995) a zejmÈna v sestavov·nÌ
satelitnÌch ˙Ët˘ takov˝ch ËinnostÌ jako je
zdravotnictvÌ, vzdÏl·v·nÌ, kultura apod.,
jako integr·lnÌ souË·sti n·rodnÌch ˙Ët˘,
otev¯ely cestu ekonom˘m a odborn˝m
expert˘m pro objektivnÌ pochopenÌ a hodnocenÌ fungov·nÌ a n·kladovÈ struktury
zdravotnictvÌ.
Poûadavky a tlaky na zefektivnÏnÌ alokace
zdroj˘ v tomto systÈmu a na reformu
zdravotnickÈ politiky a celÈho systÈmu
jsou objektivnÏ vyvol·v·ny ve vyspÏl˝ch
evropsk˝ch zemÌch tÏmito skuteËnostmi:
1. P¯Ìstup ke zdravotnickÈ pÈËi, kter˝ se
stal vöeobecn˝m, m· za n·sledek, ûe n·klady na zdravotnictvÌ rostou vyööÌm tempem neû roste hrub˝ dom·cÌ produkt
(celkovÈ v˝daje, zejmÈna ve¯ejnÈ v˝daje,
rostou ve vÏtöinÏ zemÌch rychleji neû novÏ
vytvo¯en˝ blahobyt).
2. Demografick· situace se mÏnÌ - roste
podÌl generace t¯etÌho vÏku na celkovÈ
populaci v d˘sledku prodlouûenÈho vÏku
a poklesem natality.
3. PodÌl aktivnÌch osob (zamÏstnanc˘
a podnikatel˘) na celkovÈm obyvatelstvu
kles· (v d˘sledku nezamÏstnanosti a rostoucÌho poËtu Ñ civilizaËnÌchì invalid˘).
4. Zvyöuje se netradiËnÌ popt·vka po
lÈka¯skÈ pÈËi v souvislosti s nov˝mi civilizaËnÌmi stresy a psychick˝m stavem (systematick· medikalizace soci·lnÌch problÈm˘ typu rodinnÈho, manûelskÈho, profesnÌho atd.).
5. Zvyöuje se nabÌdka nov˝ch lÈk˘ a forem
lÈËenÌ reklamou a lobov·nÌm nadn·rodnÌch farmaceutick˝ch firem.
6. PokraËuje n·kladn˝ proces obnovy
a modernizace zdravotnickÈ infrastruktury
vyvolan˝ technick˝m a medicÌnsk˝m
pokrokem.
Tyto v˝vojovÈ determinanty se sv˝mi protikladn˝mi tendencemi a d˘sledky urËujÌ
ve vyspÏl˝ch ekonomik·ch sloûitosti
a tÏûko ¯eöitelnÈ problematiky zdravotnictvÌ, jeho zdroj˘ a struktury jeho financov·nÌ. SouËasnÈ problÈmy v zajiötÏnÌ
zdravotnÌ pÈËe spjatÈ s oslabov·nÌm
celkovÈ v˝konnosti soci·lnÏ ekonomickÈho kontextu nutÌ hledat vÏtöÌ spojitost
mezi zdravotnick˝m a ekonomick˝m p¯Ìstupem ke zdravÌ. Jak ¯Ìkal von Mises:
ÑEkonomie zasahuje vöude, kde ËlovÏk
stojÌcÌ p¯ed nemoûnostÌ uspokojovat
vöechny svÈ pot¯eby, uËinÌ racion·lnÌ
volbu.ì
Ekonomie zdravotnictvÌ se st·v· specializovan˝m odvÏtvÌm ekonomickÈ vÏdy, kterÈ
m· za cÌl optimalizovat zdravotnickÈ Ëinnosti, tj. zkoumat optim·lnÌ podmÌnky
rozdÏlenÌ zdroj˘, kterÈ jsou k dispozici tak,
aby byla obyvatelstvu poskytov·na nejlepöÌ
zdravotnÌ pÈËe a zajiötÏn nejlepöÌ moûn˝
zdravotnÌ stav s ohledem na omezenÌ existujÌcÌch prost¯edk˘. Tato definice ekonomie
zdravotnictvÌ je zcela obecn· a velmi
extensivnÌ. Stala se v˝chodiskem k uplatnÏnÌ dvou postup˘ ekonomickÈ anal˝zy:
1. PositivnÌ postup vych·zÌ z deskripce
danÈho stavu a z pozn·nÌ z·kladnÌch ˙daj˘ (p¯irozenÈ, institucion·lnÌ, individu·lnÌ,
kolektivnÌ a glob·lnÌ), kterÈ p¯ispÌvajÌ
k obnovenÌ zdravÌ a k prevenci a v obecnÈ
rovinÏ k adaptaci ËlovÏka na prost¯edÌ.
V tomto smyslu ekonomie zdravotnictvÌ
zkoum· v˝daje na zdravÌ, vysvÏtluje
a snaûÌ se je eventu·lnÏ p¯edvÌdat.
2. NormativnÌ postup vy˙sùuje do preskriptivnÌho stavu; to je postupn· realizace systÈmu, kter˝ tenduje k ekonomickÈmu optimu, k nejlepöÌ rovnov·ze mezi p¯Ìjmy
a v˝daji. To znamen·, ûe se soust¯edÌ na
hodnocenÌ efektivity zdravotnictvÌ jako
celku a jeho jednotliv˝ch skupin, podskupin a druh˘ zamÏ¯enÌ.
PositivnÌ a normativnÌ postupy jako ucelenÈ n·stroje ekonomickÈ anal˝zy se vztahujÌ jak na trûnÌ ekonomiku, tak na ve¯ejnou ekonomku, tedy i na ekonomiku
zdravotnictvÌ. To vöak neznamen·, ûe ekonomika zdravotnictvÌ nezahrnuje ve svÈm
nejöiröÌm pojetÌ podstatnou Ë·st trûnÌ
ekonomie
(soukrom·
zdravotnick·
za¯ÌzenÌ a trh lÈk˘ a lÈËiv). Velk˝ p¯Ìnos
teorie ve¯ejnÈ ekonomie spoËÌv· v up¯esnÏnÌ a uplatnÏnÌ z·sady omezenosti
prim·rnÌch zdroj˘ a z·sady racion·lnÌho
chov·nÌ. Vypracovala metody a n·stroje
zkoum·nÌ spot¯ebitelskÈho a produkËnÌho
chov·nÌ takov˝ch subjekt˘ jako jsou st·t,
neziskovÈ organizace, komunita, obËan
atd., a hlavnÏ p¯ispÏla k odhalenÌ specifiËnosti ve¯ej-n˝ch ËinnostÌ a charakteris37
tiky produkce a poskytovan˝ch ve¯ejn˝ch
statk˘ a sluûeb. J·dro problÈmu spoËÌv·
v tom, jak racionalizovat nebo alespoÚ
omezit reg·lskÈ a donucovacÌ chov·nÌ
st·tu a jak nastolit logiku racionality trhu
v oblasti, kde p¯evl·dajÌ externality
a asymetrie informacÌ.
Ekonomie zdravotnictvÌ m· tedy za ˙kol
ukazovat na vz·jemnÈ vztahy mezi trûnÌ
a ve¯ejnou ekonomiÌ a vysvÏtlit specifiËnosti zdravotnick˝ch a lÈËebn˝ch
statk˘, kterÈ jsou Ëasto nezn·mÈ nebo
podcenÏnÈ. D·le podle sledovan˝ch cÌl˘
a podle zn·m˝ch omezenÌ musÌ usilovat
o racion·lnÌ alokaci zdroj˘ mezi sektory
a uvnit¯ sektor˘ zdravÌ tÌm, ûe je rozdÏlujÌ
teoreticko - preskriptivnÌm zp˘sobem tak,
aby se maximalizovalo uspokojenÌ
obËan˘.
Z empirickÈho hlediska se systÈmy zdravotnictvÌ ve vyspÏl˝ch zemÌ ¯ÌdÌ mÈnÏ podle
neutr·lnÌch pravidel ekonomie a vÌce podle
ust·lenÈho soci·lnÏ-hospod·¯skÈho konsensu ve vztahu fiskalita a parafiskalita versus ve¯ejnÈ statky a penÏûnÌ transfery.
V re·lnÈm spoleËenstvÌ vyspÏl˝ch
ekonomik jsou dva charakteristickÈ a zcela
odliönÈ systÈmy zdravotnictvÌ: systÈm
s centralizovanou regulacÌ a systÈm
s p¯ev·ûnÏ decentralizovanou regulacÌ.
Prototypem centralizovanÈ regulace
zdravotnictvÌ je britsk˝ systÈm NHS
(National Health Service). Jeho charakteristika spoËÌv· v tom, ûe lÈka¯sk· a zdravotnÌ
pÈËe je poskytov·na obyvatelstvu bezplatnÏ a je fisk·lnÏ financov·na st·tem,
a objem finanËnÌch prost¯edk˘ je stanoven
imperativnÏ politickou mocÌ jako urËitÈ
procento hrubÈho n·rodnÌho produktu.
Faktor rovnov·hy v tomto systÈmu je d·n
netransgresivnÌm charakterem objemu
ve¯ejn˝ch finanËnÌch prost¯edk˘, kter˝
limituje nabÌdku pÈËe, aby nevznikal
deficit. SystÈm NHS umoûÚuje vöeobecn˝
p¯Ìstup obyvatelstva ke zdravotnictvÌ, avöak
vyvol·v· jevy p¯etÌûenÌ, n·valu a standardizuje pÈËi a kvalitu. Omezen· ve¯ejn·
nabÌdka se stala podnÏtem k rozvoji
dodateËnÈ nabÌdky zdravotnickÈ pÈËe na
b·zi zcela soukromÈ a velmi kvalitnÌ,
a tedy na z·kladÏ trhu a priv·tnÌho zdravotnÌho pojiötÏnÌ. PodÌl celkov˝ch v˝daj˘
na zdravotnictvÌ na HDP byl v roce 1960
3,9%, v roce 1975 4,5% a na zaË·tku
90. let 6,40%, p¯iËemû podÌl ve¯ejn˝ch
prost¯edk˘ na celkov˝ch v˝dajÌch ËinÌ vÌce
neû 80 %, a zbytek p¯ipad· na decentralizovanou komponentu.
Prototypem p¯evl·dajÌcÌ decentralizovanÈ
regulace zdravotnictvÌ je americk˝ systÈm,
kde decentralizovan· komponenta ËinÌ asi
60 % celkov˝ch v˝daj˘ a zbytek (40 %)
z·visÌ na ve¯ejnÈm financov·nÌ program˘
Medicare (pro osoby staröÌ 65 let)
a Medicaid (pro jednotlivce pod prahem
chudoby); tento podÌl je v jednotliv˝ch
st·tech USA variabilnÌ. RelativnÏ voln·
tvorba cen a p¯evaha soukrom˝ch
pojiöùoven zv˝hodÚujÌ trûnÌ p¯Ìstup ke
zdravotnictvÌ, kter˝ integruje rizika a nejistoty. Toto prost¯edÌ, kde p¯evl·d· decentralizovan· regulace, p¯edpokl·d· vÏtöÌ
autonomii jednotlivce ve volbÏ zp˘sobu
a ve stupni lÈËebnÈho krytÌ. P¯edpokl·d·
d·le vÏtöÌ finanËnÌ odpovÏdnost jednotlivc˘, t¯ebaûe velkÈ podniky a firmy se
mohou na financov·nÌ zdravotnÌho
pojiötÏnÌ vÌce Ëi mÈnÏ podÌlet. Rozvoj systÈm˘ HMO (Health Maintenance
Organizations), PPS (Prospective Payment
System) a PPO (Preferred Providers
Organizations) svÏdËÌ o ˙silÌ pokraËovat
v cestÏ ovl·dnutÌ v˝daj˘ na zdravotnictvÌ
p¯echodem z korporativnÌho systÈmu do
systÈmu volnÈho trhu. Tento postup vöak
nar·ûÌ na specifika zdravotnictvÌ. I kdyû
st·t v tÈto oblasti intervenuje minim·lnÏ,
trûnÌ p¯Ìstup nem˘ûe ¯eöit celou sloûitou
problematiku zdravotnÌ pÈËe, a zejmÈna se
dost·v· do konfliktu s organizacemi
a sdruûenÌmi neziskovÈho (nebo nelukrativnÌho) charakteru. P¯evaha liberalistick˝ch p¯Ìstup˘ v oblasti americkÈho
zdravotnictvÌ m· svÈ stinnÈ str·nky: vÌce
neû 10 % obyvatelstva nenÌ zdravotnÏ
pojiötÏno. Nezabr·nila ani finanËnÌ inflaci:
podÌl celkov˝ch v˝daj˘ na zdravotnictvÌ
na HDP Ëinil na poË·tku 90. let 12,7 %,
a je nejvÏtöÌ mezi vyspÏl˝mi zemÏmi,
p¯iËemû tento podÌl byl v roce 1960 5,3 %
a v roce 1975 8,4 %.
Mezi tÏmito dvÏma extrÈmnÌmi systÈmy
existuje ¯ada systÈm˘ zdravotnictvÌ se
smÌöenou formou centralizace a decentralizace a s vöeobecn˝m p¯Ìstupem obyvatelstva ke zdravÌ. Nap¯. francouzsk˝ systÈm je
sice velmi kvalitnÌ, ale z·roveÚ velmi n·kladn˝ a deficitnÌ. ävÈdsk˝ systÈm je druh˝
nejn·kladnÏjöÌ mezi vyspÏl˝mi zemÏmi.
Vych·zÌ z extenzivnÌ definice zdravÌ formulovanÈ SvÏtovou organizacÌ zdravÌ
(SOZ). Podle tÈto definice ÑzdravÌ je
˙pln˝m stavem blahobytu fyzickÈho,
ment·lnÌho a soci·lnÌhoì. Tyto systÈmy
postr·dajÌ kontrolnÌ mechanismy a zpÏtnÈ
vazby mezi p¯Ìjmy a n·klady, mezi zdroji
a pot¯ebami. V ekonomice zdravotnictvÌ
zv˝hodÚuje p¯Ìstup ve¯ejnÈ ekonomie,
aniû uplatÚuje jejÌ pravidla a z·sady.
2. Zvl·ötnosti ekonomiky zdravotnictvÌ
Ekonomick· anal˝za zdravotnictvÌ a zp˘sobu jeho financov·nÌ uplatÚuje ve sv˝ch
postupech p¯Ìnosy a n·stroje ekonomickÈ
teorie a empirickÈ poznatky, kterÈ poskytuje institucion·lnÌ systÈm zdravotnictvÌ.
V ekonomii zdravotnictvÌ se prolÌnajÌ jak
obecnÈ teoreticko-ekonomickÈ prvky, tak
zvl·ötnÌ prvky ve¯ejnÈ ekonomie. V realitÏ
je v kaûdÈm systÈmu pojiötÏnÌ zdravÌ neredukovatelnÈ ve¯ejno-ekonomickÈ j·dro.
A pr·vÏ z toho pramenÌ zvl·ötnosti
zdravotnictvÌ jako produkce a cel· ¯ada
ot·zek, kterÈ je t¯eba analyzovat a vysvÏtlovat.
Spolup˘sobenÌ celÈ ¯ady faktor˘ ovlivÚujÌcÌch expanzivnÌ v˝voj systÈmu zdravotnictvÌ a jeho n·kladovosti vyost¯uje diskusi
v mimoekonomickÈm a ekonomickÈm
kontextu kolem zp˘sobu, n·stroj˘ a zdroj˘ jeho financov·nÌ. VymezenÌ podstaty
a specifik v˝sledn˝ch produkt˘ Ëinnosti
v tomto systÈmu je proto klÌËov˝m v˝chodiskem pro rozhodov·nÌ o alokaci zdroj˘
a zefektivnÏnÌ zdravotnictvÌ. Specifikace
a podstata statk˘ je tedy velmi d˘leûit·.
Ekonomick· teorie postavila do protikladu
dva z·kladnÌ typy statk˘:
ï Ëist˝ trûnÌ statek, neboli soukrom˝ statek
spot¯eby
ï Ëist˝ netrûnÌ statek, neboli kolektivnÌ statek.
Charakteristika ËistÈho trûnÌho statku:
ï dÏlitelnost - statek je rozdÏlen spot¯ebou
mezi jednotlivce
ï soutÏûivost - konkurence mezi velk˝m
poËtem v˝robc˘ a mezi velk˝m poËtem
spot¯ebitel˘
ï konfrontace nabÌdky a popt·vky (trûnÌ
cena)
ï destrukce nebo z·nik tohoto statku fin·lnÌ spot¯ebou
Charakteristika ËistÈho netrûnÌho statku:
ï nedÏlitelnost spot¯eby - statek je spot¯ebov·v·n souËasnÏ r˘zn˝mi spot¯ebiteli
aniû spot¯eba jednoho zmenöuje spot¯ebu
ostatnÌch
ï nesoutÏûivost spot¯ebitele - nelze
vylouËit spot¯ebitele statku, kter˝ nenÌ
ochoten za nÏj platit (podÌlet se na produkËnÌch n·kladech tohoto statku)
ï meznÌ n·klady na spot¯ebu kaûdÈho
dalöÌho spot¯ebitele jsou nulovÈ
ï produkce, alokace a financov·nÌ tohoto
statku p¯ÌsluöÌ jin˝m mechanism˘m neû
trûnÌm.
Teoreticky je Ëist˝ netrûnÌ statek identick˝
s positivnÌ externalitou.
V r·mci produkce zdravotnictvÌ jsou velmi
vz·cnÈ ËistÈ trûnÌ statky a naopak jsou
p¯Ìtomny ËistÈ netrûnÌ s automatickou
a fakultativnÌ spot¯ebou. Jsou to nap¯.
epidemiologick· pÈËe, povinnÈ oËkov·nÌ,
prenat·lnÌ oöet¯enÌ, prevence... (viz tab.).
Na dalöÌ ˙rovni ekonomickÈho v˝zkumu
je trûnÌ statek p¯edmÏtem typologie z hlediska p¯irozenÈho monopolu, monopolu,
oligopolu, kartelu atd. »ist˝ netrûnÌ statek
nab˝v· dalöÌ up¯esnÏnÌ: kolektivnÌ
polotrûnÌ a smÌöen˝ statek.
Na empirickÈ ˙rovni rozöi¯ujÌ institucion·lnÌ faktory typologii statku. U trûnÌch
statk˘ soukromÈ spot¯eby je cena sjednan·
na trhu deformov·na, regulov·na a kontrolov·na intervencÌ st·tu (nejednotnÈ
zdaÚov·nÌ, dotace a subvence). U kolektivnÌch statk˘ m˘ûe st·t prov·dÏt
se soukrom˝m statkem donucovacÌ dis38
tribuci. Jedn· se o poruËnickÈ statky (pod
ochranou - merit goods) jako jsou drogy,
lÈky, antibiotika. V systÈmu zdravotnictvÌ
a poskytov·nÌ lÈka¯skÈ pÈËe m· vÏtöina
statk˘ a sluûeb charakter smÌöen˝ch statk˘.
SmÌöen˝ kolektivnÌ statek je dÏliteln˝ co do
mnoûstvÌ, ale kvalita z jeho spot¯eby
je stejn· pro kaûdÈho spot¯ebitele.
S r˘stem spot¯ebovanÈ kvantity smÌöenÈho
statku vöak kles· kvalita a p¯i p¯ekroËenÌ
urËitÈ ˙rovnÏ vznik· efekt p¯etÌûenÌ.
Vlastnost smÌöenÈho statku umoûÚuje
zavÈst r˘znÈ formy a prvky tarifikace a p¯ÌdÏlu. Podle toho, zda je v systÈmu zdravotnictvÌ centralizovan· nebo decentralizovan· regulace, se mÏnÌ postavenÌ
smÌöenÈho statku a jeho d˘sledky. Manipulace s nimi vyûaduje opatrnost a hluböÌ
anal˝zu, neboù m˘ûe vzniknout perversnÌ
efekt. Tak na p¯Ìklad v r·mci projektu
Medicaid mÏlo zavedenÌ poplatk˘
za n·vötÏvu ambulantnÌch za¯ÌzenÌ za
n·sledek snÌûenÌ n·vötÏvnosti tÏchto
za¯ÌzenÌ (pokles popt·vky), ale vyvolalo
zv˝öenÌ poËtu hospitalizacÌ a tÌm celkov˝
r˘st n·klad˘ na pÈËi v tomto projektu.
Ve¯ejn· ekonomika poskytuje glob·lnÌ
pohled na zdravotnictvÌ. ZdravÌ je povaûov·no vedle vzdÏl·nÌ - v souladu s teoriÌ
o lidskÈm kapit·lu (G. I. Becker) - za jednu
ze souË·stÌ lidskÈho kapit·lu. ZdravÌ jako
z·sadnÌ kapit·l je t¯eba zachovat, udrûovat
a zvyöovat investicemi. V˝sledkem
je zv˝öenÌ blahobytu jako p¯Ìm˝ zdroj
uspokojenÌ a nep¯Ìm˝ v˝sledek zvyöov·nÌ
n·klad˘ p¯Ìleûitosti, kterÈ vyvol· p¯eruöenÌ
pr·ce v d˘sledku nemoci.
Velk˝m problÈmem je ocenÏnÌ celkovÈ
produkce zdravotnictvÌ a zvl·ötÏ ocenÏnÌ
jednotliv˝ch sektor˘ a obor˘ zdravotnÌ
pÈËe. VeökerÈ p¯ÌmÈ a nep¯ÌmÈ n·klady
spojenÈ se systÈmem zdravotnictvÌ tvo¯Ì
produkce tohoto sektoru. V satelitnÌch
˙Ëtech je v prvnÌm agreg·tu celkov·
zdravotnÌ spot¯eba, tj. nemocniËnÌ pÈËe,
ambulantnÌ pÈËe, ambulantnÌ doprava,
spot¯eba lÈk˘, preventivnÌ medicina atd.
Druh˝ agreg·t zahrnuje veökerÈ n·klady
podle funkce poskytovan˝ch finanËnÌch
zdroj˘, tj. zdravotnÌ spot¯eba jako celek
v agreg·tu 1, d·le placenÈ nemocenskÈ,
n·klady na kolektivnÌ prevenci, subvence
systÈmu, n·klady na zdravotnickÈ vzdÏl·v·nÌ a v˝zkum, n·klady spr·vy a administrativy. Pokud jsou tyto ˙daje k dispozici a jsou vÏrohodnÈ jak v glob·lu, tak na
˙rovni jednotliv˝ch ˙sek˘ zdravotnictvÌ,
je pak moûno pouûÌvat takovÈ n·stroje
anal˝zy, jako jsou anal˝za n·klady v˝nosy nebo anal˝za n·klady - efektivnost.
3. ⁄vod k hled·nÌ efektivnÌho
systÈmu financov·nÌ zdravotnictvÌ
Na ˙rovni statistick˝ch vymezenÌ jsou
v satelitnÌm ˙Ëtu zdravÌ dva z·kladnÌ ˙Ëty:
˙Ëet celkovÈ zdravotnickÈ spot¯eby (⁄CZS)
a ˙Ëet celkov˝ch n·klad˘ na zdravÌ
(⁄CNZ). Tyto ˙Ëty jsou zpravidla zdrojem
statistick˝ch informacÌ pro sestavenÌ n·rodnÌch ˙Ët˘ bÏûnÈho roku. Financov·nÌ
v jednotliv˝ch sloûk·ch ˙Ët˘ je co do struktury i co do d˘sledku v artikulaci zdroje
a uûitÌ nejsloûitÏjöÌm problÈmem ekonomiky zdravotnictvÌ. Nech·me-li stranou
systÈm typu britskÈho s p¯evaûujÌcÌ formou
univers·lnÌho rozpoËtovÈho financov·nÌ,
pak m·me celou ök·lu systÈm˘ financov·nÌ
s r˘zn˝m stupnÏm ve¯ejnÈho poskytov·nÌ
zdravotnic-k˝ch sluûeb. Institucionalizace
systÈmu v öiröÌm a extenzivnÌm r·mci
pojiötÏnÌ zdravÌ nebo v uûöÌm a intenzivnÌm
r·mci nemocenskÈho pojiötÏnÌ, podmiÚuje
vöechny aspekty financov·nÌ a n·slednÏ
i n·kladovost systÈmu.
Subjekty systÈmu (konkrÈtnÏ st·tnÌ administrativa, finanËnÌ a nefinanËnÌ instituce
a podniky, aktivnÌ obyvatelstvo), kterÈ se
v r˘zn˝ch proporcÌch na financov·nÌ
celkov˝ch n·klad˘ na zdravÌ podÌlejÌ,
p¯edstavujÌ soubor nositel˘ ekonomick˝ch
omezenÌ p˘sobÌcÌch na alokaci a uûitÌ
zdroj˘. ProtipÛlem jsou souhrnnÈ
poûadavky na zdravÌ na z·kladÏ pr·va na
lÈka¯skou pÈËi a z·sad solidarity. Z·sadnÌ
rozpor mezi tÏmito dvÏma pÛly se st·v·
gordick˝m uzlem v novodobÈ zdravotnickÈ situaci vyspÏl˝ch zemÌ. StupÚov·nÌ
protikladu mezi ekonomick˝mi a instituci·lnÌmi p¯Ìstupy nutÌ hledat ¯eöenÌ tradiËnÌ
i netradiËnÌ, konformnÌ i nekonformnÌ,
vÏdeck· i nevÏdeck·, ucelen· i dÌlËÌ.
V h·vu liber·lnÌho positivnÌho nazÌr·nÌ se
nabÌzÌ moûnost transformovat tento konflikt do kategori·lnÌch forem "entitlements"
a "provisions" 1, kterÈ teoreticky vysvÏtlujÌ
podstatu ¯eöenÌ a jeho volbu. Takov˝ p¯Ìstup naöel ve zjednoduöenÈ a zkreslenÈ
podobÏ ûivnou p˘du u ultra-liber·lnÌ politickÈ moci a stal se hlavnÌ p·kou thatcherismu. ÿeöenÌ spoËÌvajÌ obvykle ve zjevnÈm rasantnÌm nebo skrytÈm postupnÈm
vyprazdÚov·nÌ obsahu sloûek soci·lnÌch
pr·v (lÈpe ¯eËeno historicky soci·lnÌch
zisk˘ "acquis sociaux", jak je to uvedeno
v Soci·lnÌ chartÏ EvropskÈ unie).
Uzp˘soben· ¯eöenÌ zmÌnÏnÈho konfliktu
v jednotliv˝ch sloûk·ch sektoru zdravotnictvÌ nep¯in·öejÌ, t¯ebaûe jsou ˙stavnÏ
pr˘chodn· a nepodr˝vajÌ soci·lnÌ a politick˝ konsensus ve spoleËnosti, z·sadnÌ
a definitivnÌ obrat v ¯eöenÌ problÈm˘
zdravotnictvÌ a v jeho vyv·ûenÈm financov·nÌ. Pr˘vodnÌmi jevy jsou perversnÌ
efekty (dÌlËÌ ekonomizaËnÌ opat¯enÌ
a n·slednÈ zvyöov·nÌ celkov˝ch n·klad˘
neboli spoleËensk˝ch ztr·t). D·le p˘sobÌ
n˘ûkov˝ efekt s prohlubov·nÌm diferenci·lu zdravotnickÈho r˘stu2 ve vztahu
k r˘stu hrubÈho dom·cÌho produktu
(HDP).
EfektivnÌ systÈm fungov·nÌ a financov·nÌ
zdravotnictvÌ m˘ûe vzniknout jen tehdy,
je-li ekonomick· anal˝za s to p¯ispÏt
k definici a k up¯esnÏnÌ komponent
zdravotnictvÌ, ochrany a nemocenskÈho
pojiötÏnÌ, a vypracovat alternativnÌ modely
alokace zdroj˘ a jejich efektivnÌho uûitÌ.
Z·leûÌ pak na tom, nakolik politick· moc
akceptuje jejÌ z·vÏry a systÈmov·
doporuËenÌ. Avöak hlavnÌm nedostatkem
je, ûe ekonomick· anal˝za zdravotnictvÌ je
teprve v poË·tcÌch a zvl·dnutÌ instrument˘
a n·stroj˘ ve¯ejnÈ ekonomiky nenÌ zatÌm
uspokojivÈ. Proto ekonomick· anal˝za
nenÌ zcela nez·visl· na vnÏjöÌch tlacÌch
a na politickÈm prost¯edÌ.
Sloûitosti nalÈz·nÌ efektivnÌho systÈmu
jsou odvozeny z toho, ûe v tomto sektoru
p˘sobÌ r˘znÈ komponenty a determinanty
ve¯ejnÈ ekonomiky, specifickÈ a vz·jemnÏ
protich˘dnÈ. NajÌt pro nÏ spoleËnÈho jmenovatele je metodologicky zcela nemoûnÈ, a to ztÏûuje uplatÚov·nÌ souboru princip˘ efektivnosti (ËistÏ trûnÌch nebo
netrûnÌch) a odpovÏdnostÌ za financov·nÌ.
ZjiötÏnÈ komponenty a determinanty, kterÈ
ve vyspÏl˝ch zemÌch podmiÚujÌ a ËinÌ
kompletnÌ celou problematiku zdravotnictvÌ, jsou n·sledujÌcÌ:
ï z objemu celkov˝ch v˝daj˘ na zdravÌ
p¯ipad· 50 % na 5 % populace, 70 % na
10 %; 90 % celkov˝ch v˝daj˘ spot¯ebuje
30 % populace
ï polovina populace m· skoro nulovou
spot¯ebu zdravotnickÈ pÈËe, p¯itom velkou
Ë·st tÈto skupiny tvo¯Ì aktivnÌ osoby, tedy
ti, kte¯Ì se podstatnou mÏrou podÌlejÌ ze
z·kona na financov·nÌ zdravotnÌho
a nemocenskÈho pojiötÏnÌ
ï v zemÌch OECD jsou celkovÈ v˝daje na
zdravÌ kryty ze 70 aû 90 % ve¯ejn˝mi
prost¯edky (rozpoËtov˝mi a povinn˝mi
finanËnÌmi prost¯edky pojiötÏnÌ; jen v nejliber·lnÏjöÌm systÈmu USA p¯edstavujÌ
ve¯ejnÈ prost¯edky 40 %)
ï hodnocenÌ ekonomickÈ v·hy celkov˝ch
v˝daj˘ na zdravÌ podle vÏku (od 0 do 90
let) ukazuje k¯ivku ve tvaru U, silnÏ asymetrickou, kde jsou nejvÏtöÌ v˝daje lokalizov·ny v obdobÌ biologickÈ k¯ehkosti
(natalita, plodnost, st·¯Ì)
ï nerovnomÏrnosti ve spot¯ebÏ zdravotnickÈ pÈËe existujÌ i podle pohlavÌ, ûeny
spot¯ebujÌ v ûivotnÌm cyklu vÌce zdravotnickÈ pÈËe neû muûi. Jejich spot¯eba
je v˝raznÏ vyööÌ v obdobÌ 25 - 55 let,
p¯itom vöak majÌ menöÌ ˙Ëast na financov·nÌ
ï demografick· stagnace m· za n·sledek
zvyöov·nÌ podÌlu staröÌ generace. Osoby
staröÌ 60 let spot¯ebujÌ dvakr·t vÌce neû je
pr˘mÏrn· celkov· spot¯eba. DÏti do 5 let
majÌ vÏtöÌ spot¯ebu neû je pr˘mÏrn·
spot¯eba obyvatelstva
ï soci·lnÌ a hospod·¯sk· situace m·
za n·sledek zvyöov·nÌ podÌlu neaktivnÌch
osob ve vztahu k celkov˝m aktivnÌm
osob·m nebo populaci. Jsou to zejmÈna
d˘chodci a invalidÈ, nezamÏstnanÌ, studenti, voj·ci v brannÈ povinnosti, vÏzni, ûeny
v dom·cnosti a na mate¯skÈ dovolenÈ apod.
ï v mikrostruktu¯e p¯ipad· z celkov˝ch
v˝daj˘ na zdravÌ 45 aû 50 % na nemocnice, 30 aû 35% na ambulantnÌ za¯ÌzenÌ
a 15 aû 20 % na spot¯ebu lÈk˘.
Toto zmapov·nÌ nenÌ vyËerp·vajÌcÌ
a pouze ukazuje, jak obtÌûnÈ je najÌt
"z·zraËn˝" efektivnÌ systÈm financov·nÌ
zdravÌ. V podmÌnk·ch degenerace st·tu
a selh·nÌ jeho Ëinnosti stojÌ p¯ed
spoleËnostÌ problÈm znovuobjevov·nÌ
demokracie a mechanism˘ regulace, kterÈ
zajiöùuje v kaûdÈm lidskÈm organizovanÈm systÈmu autokorekce scestn˝ch
pohyb˘ a proud˘.
4. Popt·vka po zdravÌ a ekonomick·
anal˝za
a. Model zdravÌ jako investice do lidskÈho
kapit·lu
M. Grossman vypracoval v roce 1972 normativnÌ neoklasick˝ model, ve kterÈm je
zdravÌ povaûov·no za dlouhodob˝ statek,
za komponentu souboru statk˘ tvo¯ÌcÌch
lidsk˝ kapit·l. Jednotlivec zdÏdÌ p¯Ìchodem na svÏt priv·tnÌ (p˘vodnÌ) z·sobu
zdravÌ, kter· se vÏkem znehodnocuje. Tuto
z·sobu lze udrûovat nebo zvyöovat investicemi do zdravÌ. ProblÈmem je, jak urËit
bÏhem r˘zn˝ch obdobÌ ûivota optim·lnÌ
objem tÈto z·soby.
Podle z·kladnÌch neoklasick˝ch hypotÈz
usiluje jedinec o maximalizaci uspokojenÌ,
kterÈ je z·vislÈ na tocÌch sluûeb v Ëase
poskytujÌcÌch zdravÌ a ostatnÌ statky. Je pod
tlakem dvojÌho omezenÌ. PrvnÌm je
rozpoËtovÈ omezenÌ: n·kupy statk˘ a sluûeb jsou z·vislÈ na re·ln˝ch p¯Ìjmech.
DruhÈ omezenÌ je ËasovÈ: celkov˝
disponobilnÌ Ëas je roven souËtu Ëasu pracovnÌho, volnÈho a Ëasu ztracenÈho p¯i
nemoci.
Za tÏchto podmÌnek lze dok·zat, ûe
jedinec je v Ëase t v optimu, tj. existuje
rovnost mezi meznÌm v˝nosem investice
do zdravÌ a meznÌm n·kladem opot¯ebenÌ
kapit·lu zdravÌ. MeznÌ v˝nos zahrnuje psychologick˝ prvek, neboù zv˝öenÌ zdravÌ
o jednotku zvyöuje pocit blahobytu jednotlivce. Nech·me-li stranou tento prvek,
pak meznÌ v˝nos v penÏûnÌ formÏ st v Ëase
t, je funkcÌ t¯Ì faktor˘:
ï p¯Ìjem (d˘chod) W v Ëase t
ï meznÌ produkt zdravÌ Gt, poËet dnÌ, kter˝
vyvol· dostateËnou jednotku z·soby zdravÌ
ï meznÌ n·klad Ct-1 hrubÈ investice do
zdravÌ v Ëase t-1
1 "Entitlements" znamenají grosso modo práva a "provisions" prostředky k jejich uskutečňování. "Entitlements" je chápáno jako způsobilost udělená občanovi, aby disponoval se statky legálními prostředky, které jsou v dané společnosti platné. "Provisions" se vztahuje ke statkům, které jsou skutečně disponibilní a které umožňují dodržet a uspokojit udělené "entitlements". Pokud jsou statky vzácné nebo chybějí, pak se odpovídající práva stanou falešná, prázdná práva, a tím zanikají. Tento anglosaský výklad byl v 70
letech aktualizován a formalizován v různých pracech. Podrobněji viz: Sen, A.: Poverty and famine: an essay on entitlement deprivation, London 1981; Dahrendorf, R.: The
modern social conflict, an essay on the politics of liberty, London 1989.
2 Diferenciál zdravotnického (sociálního) růstu je přebytek růstu výdajů na zdraví ve vztahu k růstu HDP. Opačným extrémem je diferenciál zdravotnického poklesu jako deficit
růstu výdajů ve vztahu k růstu (nebo poklesu) HDP. Nulový diferenciál znamená stejné tempo růstu výdajů a HDP. Je to stav tzv. vyváženého financování za podmínek objektivizace a úměrnosti účastí hlavních subjektů na struktuře financování. Předpokladem je určitý soulad mezi makroekonomickými a mikroekonomickými výsledky.
39
Ty p o l o g i e a p ¯ e h l e d s t a t k ˘ v e z d ra v o t n i c t v Ì
Kategorie statk˘
Obsah statku
V˝robce (poskytovatel) statku
ï »ist˝ netrûnÌ statek
(positivnÌ externalita)
s automatickou spot¯ebou
s fakultativnÌ spot¯ebou
PovinnÈ oËkov·nÌ
Epidemiologick· pÈËe
PreventivnÌ oöet¯enÌ
Prenat·lnÌ oöet¯enÌ
St·tnÌ a nest·tnÌ zdravotnick· za¯ÌzenÌ
ï SmÌöen˝ statek
AmbulantnÌ a nemocniËnÌ pÈËe
a oöet¯enÌ
PÈËe soci·lnÌch ˙stav˘
St·tnÌ a nest·tnÌ zdravotnick· za¯ÌzenÌ
a ˙stavy
ï PoruËnick˝ statek
(statek pod ochranou)
Antibiotika,drogy
NÏkterÈ vitaminy
GenerickÈ lÈky
LÈk·rny
LÈka¯skÈ p¯edpisy
ï Statek p¯irozenÈho monopolu
LÈËebnÈ prameny
L·zeÚsk· a klimatick· mÌsta
St·tnÌ a nest·tnÌ l·zeÚsk· a lÈËebn·
za¯ÌzenÌ
ï NeËist˝ trûnÌ statek
TarifnÌ nadstandartnÌ
a specializovan· pÈËe
Stomalogick· za¯ÌzenÌ. Ortopedick·
a rehabilitaËnÌ st¯ediska
ï TrûnÌ statek
(monopol a oligopol)
Vysoce specializovan· oöet¯enÌ
PlastickÈ operace
Produkty alternativnÌ mediciny
SpecializovanÈ kliniky (st·tnÌ a nest·tnÌ)
Za¯ÌzenÌ alternativnÌ mediciny
ï Subvencovan˝ a subvencujÌcÌ statek
PlatÌ tedy:
st = Wt*Gt/Ct-1
Pro kaûdÈho jednotlivce a pro kaûd˝
zdravotnÌ stav je moûnÈ p¯i¯adit hodnotu
meznÌho produktu zdravÌ G a tedy zhodnotit meznÌ v˝nos investice. M. Grossman
prok·zal, ûe tento kles· s r˘stem z·soby
zdravÌ.
DalöÌm d˘leûit˝m prvkem tohoto modelu
je meznÌ n·klad opot¯ebenÌ kapit·lu. Tento
n·klad obsahuje dvÏ Ë·sti: mÌru pot¯ebenÌ
dt v obdobÌ t a diskontnÌ mÌru rt (neboli
n·klady p¯Ìleûitosti, kterÈ jednotlivec obÏtuje tÌm, ûe zv˝öÌ o jednotku z·sobu
zdravÌ). To znamen·, ûe v Ëase t a v optimu je meznÌ v˝nos:
st = Wt*Gt/Ct-1 = dt + rt
Z tÈto rovnice lze dospÏt k podstatn˝m
z·vÏr˘m: vÏk nemÏnÌ meznÌ efektivnost
kapit·lu, ale p˘sobÌ na mÌru opot¯ebenÌ,
kterÈ nar˘st·. To neznamen·, ûe vöechny
staröÌ osoby jsou mÈnÏ zdravÈ neû mladÌ
lidÈ, ale jen, ûe kapit·l zdravÌ se opot¯ebov·v· rychleji se st·rnutÌm. Za tÏchto
podmÌnek se musÌ s rostoucÌm opot¯ebenÌm zvyöovat v optimu meznÌ v˝nos
investice a z·soba zdravÌ klesat. BÏhem
ûivota se stav zdravÌ postupnÏ zhoröuje aû
se prim·rnÌ z·soba zdravÌ dostane pod
minimum nutnÈ k ûivotu a nastane smrt.
V GrossmanovÏ modelu lze zkoumat
dopady r˘stu mezd nebo dopady vzdÏl·v·nÌ na chov·nÌ uûivatele zdravÌ. CelkovÈ z·vÏry jsou jednoduchÈ a m·lo operativnÌ. Z ekonomickÈho hlediska je zd˘-
-
-
raznÏn poûadavek vÏtöÌ informovanosti,
kterou musÌ zajistit ve¯ejn˝ subjekt,
a docÌlenÌ symetrie informacÌ tak, aby mohl
uûivatel zdravÌ (a nikoli lÈka¯i) rozhodovat
racion·lnÏ o pot¯ebÏ investic do svÈho
zdravÌ.
1. ZamÏstnanci
C = cP + Wt
kde uöl· mzda W je
parci·lnÏ uhrazena org·ny nemocenskÈho
pojiötÏnÌ.
2. ZamÏstnavatelÈ (pr·vnickÈ osoby)
b. Model zdravÌ jako spot¯eby - n·kladov˝
model
C.E. Phelps a S.P. Newhouse: n·kladov˝
model
V tomto modelu je zdravÌ br·no jako
koneËn· spot¯eba a pacient platÌ p¯Ìmo
nebo nep¯Ìmo n·klady za tuto spot¯ebu.
Tyto n·klady majÌ pro pacienta dva prvky:
ï prvnÌ prvek p¯edstavuje sumu v penÏûnÌ
formÏ P, kterou je cena jednotky zdravotnÌ
pÈËe, a Ë·stku c, kterou nehradÌ pojiöùovna
ani nemocenskÈ zabezpeËenÌ a pacient ji
musÌ platit s·m. Celkov· suma je tedy cP.
ï druh˝m prvkem je hodnota Ëasu t vÏnovan· lÈËenÌ. To p¯edstavuje uöl˝ d˘chod
W, kter˝ vznikl dobÏ nemoci (n·klady
p¯Ìleûitosti).
Celkov˝ n·klad jednotky zdravotnÌ pÈËe
je tedy:
C = cP + Rt
kde R jako uöl˝ d˘chod
nenÌ zpravidla hrazen. M˘ûe b˝t Ë·steËnÏ
hrazen na z·kladÏ soukromÈho pojiötÏnÌ.
3. DrobnÌ podnikatelÈ
C = cP + Pt
kde je uöl˝ p¯Ìjem P
hrazen org·ny nemocenskÈho pojiötÏnÌ.
4. Osoby v dom·cnosti, nezaopat¯enÈ
dÏti, nezamÏstnanÌ apod.
kde neuûitek V (ztr·ta
C = Cp + Vt
Ëasu) nenÌ p¯Ìmo hrazen (jen v˝jimeËnÏ
soci·lnÌmi d·vkami).
5. D˘chodci
C = cP + Dt
kde neuûitek D nenÌ
hrazen a m˘ûe p¯i pobytu v nemocnici
vyvolat zkr·cenÌ d˘chodu na ˙hradu
lÈËebn˝ch a jin˝ch n·klad˘.
C = cP + Wt
Pokud lÈËenÌ probÌh· rychle, m· komponenta Ëasu minim·lnÌ v·hu.
Podle situace pacienta a jeho vztahu
k zdravotnÌmu pojiötÏnÌ m·me tyto p¯Ìpady:
40
Z·vÏr: P¯edpoklady du·lnÌho systÈmu
zdravotnictvÌ v »R
Problematika zdravotnictvÌ a poskytov·nÌ
lÈka¯skÈ pÈËe je ve vöech zemÌch oblastÌ
vysoce sloûitou a chaotickou. Vzhledem
k poËtu aktÈr˘ - st·t, obec, soukromÈ
firmy,
soukromÌ
lÈka¯i,
zdravotnÌ
pojiöùovny, profesnÌ komory, populace,
pacienti,... - postr·d· totiû jednotÌcÌ prvky
a logiku. ZdravotnictvÌ je, jak bylo v tomto
p¯ÌspÏvku struËnÏ a synteticky zdokumentov·no, specifick· ve¯ejn· sluûba, jejÌmû
posl·nÌm je jednak vracet pacient˘m
zdravÌ, jednak p¯edch·zet nemocem a poökozov·nÌ zdravÌ. Tato sluûba zahrnuje
(bez ohledu na subjekty a formy poskytov·nÌ) Ë·st lÈka¯sko-lÈËitelskou, Ë·st preventivnÌ, Ë·st farmaceutickou, Ë·st v˝zkumnÏ experiment·lnÌ a Ë·st v˝ukovou
(pedagogickou). Tyto Ë·sti tvo¯Ì hlavnÌ
komponenty celkov˝ch n·klad˘ ve zdravotnictvÌ a majÌ za n·sledek, ûe uskuteËnÏnÌ efektivnÌho a v˝konnÈho systÈmu
fungov·nÌ z˘st·v· velmi sloûit˝m procesem.
Pokusy o nastolenÌ ËistÏ trûnÌho nebo
polotrûnÌho po¯·dku v celÈ zdravotnickÈ
obci nar·ûejÌ vûdy na neredukovateln·
specifika podstatnÈ Ë·sti zdravotnick˝ch
sluûeb a vyvol·vajÌ konflikty se z·sadou
solidarity a rovnosti obËan˘ (ve smyslu
spravedlnosti a etiky). Na druhÈ stranÏ
nikdo nepochybuje, ûe souËasnÈ systÈmy
jsou spoleËensky n·kladnÈ a neefektivnÌ.
Avöak p¯Ìliö liber·lnÌ postoj st·tu a jeho
neËinnost (aù z·mÏrn· Ëi jako d˘sledek
bezradnosti) nutÌ spoleËnost k marnotratnÈmu rozhazov·nÌ penÏz daÚov˝ch
poplatnÌk˘ a nemocn˝ch obËan˘.
V »R je t¯eba hledat v duchu reformnÌho
proudu evropskÈho zdravotnictvÌ takov˝
systÈm zdravotnictvÌ, kter˝ by zajiöùoval
jeho rychlou transformaci a optimalizaci
a tÌm vytv·¯el z·klady pro vÏtöÌ v˝konnost
a efektivnost.
Mezi dvÏma extrÈmnÌmi systÈmy - decentralizovan˝m a centralizovan˝m - se du·lnÌ
systÈm zdravotnÌ pÈËe jevÌ jako pr˘chodn˝
a jeho zavedenÌ v dohlednÈ dobÏ re·lnÈ.
Du·lnÌ systÈm zdravotnÌ pÈËe spoËÌv·
v kombinaci, Ëi lÈpe ¯eËeno v paralelnÌm
fungov·nÌ na jednÈ stranÏ efektivnÌ ve¯ejnÈ
soustavy poskytov·nÌ zdravotnÌ pÈËe, a na
druhÈ stranÏ dobrovolnÈ komerËnÌ soustavy
pojiötÏnÌ a p¯ipojiötÏnÌ zdravÌ v pojiöùovn·ch
(finanËnÌch institucÌch). Kaûd· sloûka tohoto du·lnÌho systÈmu musÌ b˝t zcela nez·visl· a bude mÌt vlastnÌ pravidla fungov·nÌ,
kter· ne-smÏjÌ b˝t v kolizi s platnou soustavou fisk·lnÌ a parafisk·lnÌ. ObÏ sloûky
budou tÏûit z konkrÈtnÌ nabÌdky zdravotnick˝ch sluûeb (st·tnÌ, obecnÌ, soukromÈ).
41
P¯ed zavedenÌm du·lnÌho systÈmu je t¯eba
¯eöit ¯adu problÈm˘ (tvorba cen, tarify
zdravotnick˝ch ˙kon˘...) a analyzovat
situace a strukturu nabÌdky a popt·vky zkr·tka ¯adu determinant a komponent,
kterÈ ËinÌ ze zdravotnictvÌ tak sloûitou
oblastÌ transformace a racionalizace.
Literatura:
BÈnard, J.: Capital humain et optimum de second rang.
Le cas des dÈpenses de santÈ, Paris, CEPREMAP 1983
Case Study: Health Care. Institut of Advanced Studies,
Bratislava. Federal Academy of Public Administration.
Wien 1996
Goulli, R.: Strukturalizace ve¯ejnÈho sektoru, dereglementace a efektivnost. SbornÌk AVE Efektivnost ve¯ejnÈho sektoru. Masarykova univerzita Brno 1996. Str. 7
- 14.
Grossman, M.: On the concept of health capital and
the demand for health, Journal of Political Economy,
Vol. LXXX, n. 2 1972
Labourdette, A.: Economie de la santÈ, Paris 1988
OECD: Les systemes de santÈ: a la recherche de l¥efficacitÈ, Paris 1990
Phelps, C. E., Newhouse, J. P.: Coinsurance, the price
of demand and demand for medical services, Revue of
Economics and Statistics, Vol. LVI 1974
Risk Adjustement and its Implications for Efficiency
and Equity in Health Care Systems. NERA (National
Economic Research Associates - PPBH). 1995
Vztah soci·lnÌho st·tu (Ñwelfare stateì) ke staröÌ populaci
Miriam Kotrusov·
CÌlem mÈho p¯ÌspÏvku je nabÌdnout
v·m p¯ehled z·kladnÌch koncept˘
soci·lnÌho st·tu a z·kladnÌch typ˘
d˘chodov˝ch schÈmat, kterÈ se dnes
uplatÚujÌ v tÈmÏ¯ vöech vyspÏl˝ch zemÌ
jako institucion·lnÌ ¯eöenÌ rizika spojenÈho se st·¯Ìm. Pokusila bych se
vymezit tato schÈmata poukazem na
jejich odliönosti a rozdÌlnÈ cÌle. Protoûe
jsme v souËasnÈ dobÏ st·le ËastÏji konfrontov·ni s ot·zkou hled·nÌ vhodnÈho
systÈmu d˘chodovÈho zabezpeËenÌ,
r·da bych v tÈto souvislosti struËnÏ
uvedla takÈ problÈmy, se kter˝mi se
v tÈto oblasti musÌ vyrovnat rozvinutÈ
pr˘myslovÈ zemÏ.
Nejd¯Ìve k p¯ekladu anglickÈho termÌnu
Ñwelfare stateì. V Ëeötine bohuûel
nem·me û·dn˝ ekvivalent a tak se
nejËastÏji pouûÌvajÌ termÌny jako ÑasistenËnÌ st·tì, Ñsoci·lnÌ st·tì, Ñst·t blahobytuì nebo Ñst·t ve¯ejn˝ch soci·lnÌch sluûebì. Pro lepöÌ vz·jemnÈ
porozumÏnÌ m˘ûeme pouûÌvat t¯eba
v˝raz soci·lnÌ st·t.
Definovat soci·lnÌ st·t je jeötÏ tÏûöÌ neû
najÌt spr·vn˝ Ëesk˝ v˝raz. Je zajÌmavÈ, ûe
v soci·lnÏ-politickÈ literatu¯e existuje
znaËn˝ nez·jem o vysvÏtlenÌ samotnÈho
pojmu Ñsoci·lnÌ st·tì. Studie na toto tÈma
byly spÌöe motivov·ny teoretick˝m
z·jmem o jinÈ fenomÈny jako nap¯. moc,
industrializace nebo kapitalismus a konceptualizaci pojmu Ñsoci·lnÌ st·tì byla
vÏnov·na jenom nepatrn· pozornost.
Typick· uËebnicov· definice ¯Ìk·, ûe
soci·lnÌ st·t p¯edstavuje odpovÏdnost st·tu
za zajiötÏnÌ z·kladnÌch pot¯eb, p¯Ìp. z·kladnÌho blahobytu pro svÈ obËany. Toto
vymezenÌ je ale nedostaËujÌcÌ, ne¯Ìk· nap¯.
nic o tom, co to jsou Ñz·kladnÌ pot¯ebyì,
d·le jakÈ jsou vlastnÏ konkrÈtnÌ ˙koly st·tu
v tÈto oblasti, jak˝m zp˘sobem zasahuje
do fungov·nÌ trûnÌho mechanismu, atd.
Samoz¯ejmÏ, ûe v literatu¯e najdeme velkÈ
mnoûstvÌ r˘zn˝ch definic, p¯esnÏjöÌch
i mÈnÏ p¯esn˝ch. Pro ilustraci v·m nabÌdnu Ëty¯i nejzn·mÏjöÌ. Tu nejklasiËtÏjöÌ
definici soci·lnÌho st·tu nebo-li Ñthe welfare stateì obsahuje dÌlo Asy Briggs ÑThe
Welfare State in Historical Perspectiveì
z roku 1961, ve kterÈm je soci·lnÌ st·t definov·n nasledovnÏ: je to Ñst·t, ve kterÈm se
uûÌv· organizovanÈ moci (prost¯ednictvÌm
politiky a st·tnÌ spr·vy) ve snaze o modifikaci hry trûnÌch sil v p¯inejmenöÌm t¯ech
smÏrech: zaprvÈ, garantov·nÌm minim·lnÌho p¯Ìjmu jednotlivc˘m a jejich rodin·m
bez ohledu na trûnÌ hodnotu jejich pr·ce
nebo jejich vlastnictvÌ, zadruhÈ, snÌûenÌm
rozsahu jejich nejistoty v takov˝ch soci·lnÌch situacÌch jako nap¯Ìklad nemoc, st·¯Ì,
nezamÏstnanost, kterÈ by mohly zp˘sobit
krizi v ûivotÏ jednotlivce nebo celÈ rodiny.
Zat¯etÌ, st·t p˘sobÌ tak, aby zajistil vöem
obËan˘m bez ohledu na jejich status nebo
t¯ÌdnÌ p¯Ìsluönost nejlepöÌ standard existujÌcÌch soci·lnÌch sluûeb.ì Tato definice
poukazuje na univerz·lnÏ poskytovanÈ
minimum v urËit˝ch soci·lnÌch situacÌch
a rovn˝ p¯Ìstup k soci·lnÌm sluûb·m.
Harold Wilensky ve svÈ knize ÑThe
Welfare State and Equalityì z roku 1975
¯Ìk·, ûe Ñz·kladem soci·lnÌho st·tu je vl·dou garantovan· minim·lnÌ ˙roveÚ p¯Ìjmu, v˝ûivy, zdravÌ, bydlenÌ a vzdÏl·nÌ
zajiötÏn· pro kaûdÈho obËana jako v˝raz
jeho politickÈho pr·va a ne dobroËinnosti.ì Toto vymezenÌ si v nÏkter˝ch
ohledech odporuje, protoûe se tu smÏöujÌ
dva ˙plnÏ protikladnÈ principy, a to princip rezidu·lnÌ (d˘raz na minim·lnÌ ˙roveÚ)
a princip univerz·lnÌ (d˘raz na obËanstvÌ,
resp. soci·lnÌ pr·va).
DominantnÌm p¯Ìstupem ve zkoum·nÌ
soci·lnÌho st·tu se stal p¯Ìstup Ñklasikaì
T.H. Marshalla, kter˝ ve svÈ pr·ci ÑSocial
Class and Citizenshipì nabÌzÌ pohled historicko-deterministick˝, v nÏmû rozezn·v·
3 stadia v˝voje lidsk˝ch pr·v a jejich
Ëasovou posloupnost. V 17. stoletÌ doch·zÌ
k rozvoji obËansk˝ch pr·v (nap¯. pr·vo
vlastnickÈ), v 18. stoletÌ politick˝ch pr·v
(nap¯. pr·vo volit) a ve stoletÌ 19. k rozvoji
soci·lnÌch pr·v (nap¯. pr·vo na urËitÈ minim·lnÌ splnÏnÌ pot¯eb). Ve svÈ definici
soci·lnÌho st·tu akcentuje v˝znam trhu.
ÑV p·tr·nÌ po smyslu termÌnu welfare state,
musÌme uvaûovat o vöech zp˘sobech ....
jak ovlivnit, zasahovat nebo nahradit
volnou hru trûnÌch sil v z·jmu blahobytuì.
A poslednÌ, o nÏco konkrÈtnÏjöÌ definice
Rameshe Mishry, kde najdeme vyjmenov·ny z·kladnÌ oblasti aktivity soci·lnÌho
st·tu. Jde o Ñplnou zamÏstnanost (regulace
trûnÌho hospod·¯stvÌ takov˝m zp˘sobem,
aby se udrûela vysok· ˙roveÚ zamÏstnanosti), univerz·lnÌ soci·lnÌ sluûby
(p¯edevöÌm vzdÏl·nÌ, jistota p¯Ìjmu,
zdravotnÌ pÈËe a bydlenÌ a v˝bÏr osobnÌch
soci·lnÌch sluûeb, aby byly uspokojeny
z·kladnÌ pot¯eby obËan˘ ve sloûitÈ mÏnÌcÌ
se spoleËnosti) a soci·lnÌ pomoc (zaloûena
na testov·nÌ p¯Ìjmu nebo pot¯eb k ¯eöenÌ
v˝jimeËn˝ch p¯Ìpad˘ pot¯ebnosti a ke
zmÌrnÏnÌ chudoby), kterÈ d·vajÌ konkrÈtnÌ
vyj·d¯enÌ myölence kolektivnÌ odpovÏdnosti za garantov·nÌ minim·lnÌ ûivotnÌ
˙rovnÏ jako soci·lnÌho pr·va.ì
Je velmi tÏûkÈ udÏlat si na z·kladÏ tÏchto
Ëasto citovan˝ch definic jasn˝ obr·zek
o tom, co to je soci·lnÌ st·t, protoûe majÌ
jen m·lo spoleËnÈho. DomnÌv·m se,
ûe definovat a p¯esnÏ vymezit pole p˘sob42
nosti soci·lnÌho st·tu nem· velk˝ smysl,
protoûe ve skuteËnosti neexistuje jeden
ide·lnÌ typ soci·lnÌho st·tu. To, s ËÌm se
musÌme vyrovnat je spÌöe jejich r˘znÈ
institucion·lnÌ provedenÌ. Klasikem institucion·lnÌho p¯Ìstupu je angliËan Richard
Titmuss, kter˝ rozliöil 3 z·kladnÌ typy
soci·lnÌho st·tu: rezidu·lnÌ, institucion·lnÌ
a pr˘myslovÏ v˝konov˝ (Ñindustrialachievementì). Z·kladnÌ rozdÌl mezi nimi
spoËÌv· v r˘znÈm akcentov·nÌ t¯Ì z·kladnÌch institucÌ v r·mci spoleËnosti, a to trhu,
rodiny a st·tu.
Rezidu·lnÌ soci·lnÌ st·t (naz˝v·n i liber·lnÌ) je typick˝ tÌm, ûe nejvÌce zd˘razÚuje v˝znam rodiny a trhu. Podle zast·nc˘
tohoto p¯Ìstupu je trh tÌm nejlepöÌm
mechanismem regulov·nÌ spoleËnosti, st·t
m· jenom podporovat tvorbu mor·lnÌch
a jin˝ch pravidel a takÈ vytv·¯et podmÌnky
pro rovnost p¯ÌleûitostÌ. Kdyû nÏkdo
nem˘ûe nalÈzt zdroj p¯Ìjmu na pracovnÌm
trhu, je tady jeötÏ rodina. Pouze v p¯ÌpadÏ,
ûe tyto instituce selûou, mÏly by nastoupit
instituce soci·lnÌho zabezpeËenÌ. D·vky
v tomto reûimu (typu soci·lnÌho st·tu)
pokr˝vajÌ jenom malou, margin·lnÌ Ë·st
populace a jsou velmi skromnÈ, zajiöùujÌcÌ
jenom minim·lnÌ p¯Ìjem, jsou v·z·ny na
testov·nÌ prost¯edk˘, coû je pro ûadatele
Ëasto velmi stigmatizujÌcÌ. Jedinci jsou
nuceni k tomu, aby si na trhu Ñkupovaliì
soukromÈ pojiötÏnÌ, nebo aby jim
zabezpeËenÌ poskytl jejich zamÏstnavatel.
⁄Ëelem soci·lnÌho zabezpeËenÌ je vertik·lnÌ redistribuce, horizont·lnÌ redistribuci (mezi jednotliv˝mi etapami jejich
ûivota) si jednotlivci musÌ zajistit sami.
NejvÌce se k tomuto typu blÌûÌ soci·lnÌ st·t
v USA a VelkÈ Brit·nii, a proto se nÏkdy
naz˝v· i anglosask˝m soci·lnÌm st·tem.
Institucion·lnÌ soci·lnÌ st·t (b˝v·
oznaËov·n i jako soci·lnÏ-demokratick˝,
p¯Ìp. univerz·lnÌ typ) stojÌ v ostrÈm protikladu k rezidu·lnÌmu typu. St·t se tady
znaËnÏ angaûuje a ve velkÈ mÌ¯e tak
li-mituje fungov·nÌ trhu i rodiny, kterÈ jsou
povaûov·ny jenom za podp˘rnÈ instituce.
Je pro nÏj charakteristickÈ, ûe zahrnuje
celou populaci bez ohledu na to, zda jednolivec pomoc pot¯ebuje Ëi nikoliv. D·vky
jsou relativnÏ ötÏdrÈ a jejich cÌlem je prevence, protoûe kaûdÈmu bez ohledu
na postavenÌ na trhu pr·ce je poskytov·n
p¯Ìjem vyööÌ neû minimum pot¯ebnÈ
k p¯eûitÌ (p¯Ìklad rezidu·lnÌho soci·lnÌho
st·tu). V tomto typu soci·lnÌho st·tu
se uskuteË-Úuje jak vertik·lnÌ redistribuce
(nap¯. mezi chud˝mi a bohat˝mi), ale takÈ
redistribuce horizont·lnÌ (p¯erozdÏlov·nÌ
zdroj˘ v p¯ÌpadÏ r˘zn˝ch, Ëasto nep¯edvidateln˝ch soci·lnÌch situacÌch v ûivotÏ
jednolivc˘ nebo rodin, jde o redistribuci
v r·mci ûivotnÌho cyklu, t.j. mezi rodinami
bez dÏtÌ a rodinami s dÏtmi, mezi zdrav˝mi a nemocn˝mi). Tento typ je reprezentov·n p¯edevöÌm st·ty Skandin·vie (ävÈdsko, Finsko, Norsko a D·nsko), proto b˝v·
nÏkdy oznaËov·n i jako skandin·vsk˝ typ
soci·lnÌho st·tu.
Pr˘myslovÏ-v˝konov˝ (v typologii EspingAndersena je oznaËen jako konzervativnÌ,
p¯Ìp. korporativnÌ) soci·lnÌ st·t. V tomto
typu se velk˝ d˘raz klade na trh a rodinu.
St·t podporuje a zajiöùuje jenom ty formy
soci·lnÌho zabezpeËenÌ, kterÈ ostatnÌ instituce (p¯edevöÌm cÌrkev) nejsou schopny
poskytnout. ⁄Ëast na trhu pr·ce je z·kladem pro ˙Ëast na p¯erozdÏlov·nÌ. Ti, co
nejsou ˙Ëastni na trhu pr·ce, jsou ÑsvÏ¯eni
do pÈËeì rodiny (nap¯. manûelky jsou
zabezpeËeny prost¯ednictvÌm p¯Ìjmu, p¯Ìp.
mzdy manûela - tzv. family wage p¯Ìstup),
d·le spolk˘, neziskov˝ch organizacÌ, charity atd. HlavnÌm cÌlem soci·lnÌho
zabezpeËenÌ v tomto typu st·tu je udrûenÌ
stutusu, t.j. postavenÌ dosaûenÈho na trhu
pr·ce, proto jsou d·vky vztaûeny a vypoËÌt·v·ny podle dosaûen˝ch p¯Ìjm˘. CÌlem
soci·lnÌho st·tu nenÌ naruöov·nÌ nerovnostÌ vznikl˝ch ˙ËastÌ na trhu, ale jejich
udrûenÌ. Doch·zÌ tady k horizont·lnÌ
redistribuci, t.j. redistribuci ekonomick˝ch
prost¯edk˘ v pr˘bÏhu ûivotnÌho cyklu,
nap¯. prost¯edk˘ vydÏlan˝ch v obdobÌ
aktivnÌho zamÏstn·nÌ do obdobÌ d˘chodu.
Vertik·lnÌ redistribuce na stranÏ druhÈ (od
vysoko p¯Ìjmov˝ch skupin k nÌzkop¯Ìjmov˝m) je druhotn˝m smyslem soci·lnÌho
zabezpeËenÌ. Tomuto typu se nejvÌce blÌûÌ
evropskÈ st·ty, NÏmecko, Rakousko,
Belgie, Francie atd, proto je oznaËov·n
i jako kontinent·lnÌ model.
UvedenÈ t¯i ide·lnÌ typy soci·lnÌho st·tu se
liöÌ p¯edevöÌm v d˘razu poloûenÈm na
uplatÚov·nÌ jednoho z 3 z·kladnÌch
alokaËnÌch princip˘ (t.j. kriteriÌ, kter· musÌ
b˝t splnÏna pro zÌsk·nÌ n·roku na danou
d·vku soci·lnÌho zabezpeËenÌ), a to: - pozice na trhu pr·ce a platby p¯ÌspÏvk˘ na
soci·lnÌ pojiötÏnÌ, - obËanstvÌ, p¯Ìp. trval˝
pobyt v zemi, - testov·nÌ p¯Ìjm˘. Pr˘myslovÏ-v˝konov˝ model se soust¯eÔuje na
prvnÌ princip, dominantÌm alokaËnÌm kritÈriem je postavenÌ na trhu pr·ce, coû je
vyj·d¯eno placenÌm p¯ÌspÏvk˘ na soci·lnÌ
pojiötÏnÌ podle v˝öe dosahovanÈho p¯Ìjmu. Tento princip najdeme i u institucion·lnÌho typu soci·lnÌho st·tu p¯edevöÌm ve vztahu k lidem, kte¯Ì se ˙ËastnÌ
trhu pr·ce. D·le se tady uplatÚuje princip
obËanstvÌ, p¯Ìp. trvalÈho pobytu. Rezidu·lnÌ soci·lnÌ st·t se soust¯eÔuje na lidi
v nouzi, p¯Ìp. pot¯ebnÈ, kte¯Ì nedisponujÌ
dostateËn˝m p¯Ìjmem nebo lidi, kte¯Ì
se nemohou sami o sebe postarat.
To se zajiöùuje pouûitÌm test˘ p¯Ìjm˘ (tzv.
means-test).
D·le m˘ûeme rozliöit t¯i typy d·vek soci·lnÌho zabezpeËenÌ a to podle zp˘sobu jejich
kalkulace: - d·vky vztaûeny k p¯Ìjm˘m a tÌm
p·dem k v˝öi p¯ÌspÏvk˘ (typickÈ pro
pr˘myslovÏ-v˝konov˝ typ soci·lnÌho st·tu),
- d·vky vypoËteny na z·kladÏ testu p¯Ìjmu,
jeû jsou typickÈ pro rezidu·lnÌ soci·lnÌ st·t,
- ploönÈ d·vky (t. j. jednotnÈ v˝öe) typickÈ
pro institucion·lnÌ st·t.
R·da bych zd˘raznila, ûe se bavÌme
o ide·lnÌch typech soci·lnÌho st·tu a jejich
charakteristik·ch. Ve skuteËnosti se ale
s tÏmito typy nesetk·v·me, soci·lnÌ st·ty
jednotliv˝ch zemÌ jsou kombinacÌ r˘zn˝ch
typ˘ a v r˘znÈ mÌ¯e obsahujÌ vöechny uvedenÈ alokaËnÌ principy a zp˘soby
urËov·nÌ v˝öe d·vek. P¯i za¯azov·nÌ jednotliv˝ch soci·lnÌch st·t˘ do typ˘ posuzujeme pr·vÏ mÌru, ve kterÈ se charakteristiky tÏchto typ˘ v danÈ zemi aplikujÌ.
JeötÏ mal· zmÌnka o zdrojÌch financÌ soci·lnÌho zabezpeËenÌ. ExistujÌ dva z·kladnÌ
zdroje: - danÏ a - p¯ÌspÏvky na soci·lnÌ
pojiötÏnÌ. DaÚovÈ financov·nÌ je jiû
tradiËnÏ spojov·no s rezidu·lnÌm typem,
kde se nejvÌce pouûÌvajÌ schÈmata typu
soci·lnÌ pomoci (assistance); financov·nÌ
prost¯ednictvÌm p¯ÌspÏvk˘ je nejvÌce spojov·no s pr˘myslovÏ-v˝konov˝m typem,
kde v˝öe p¯ÌspÏvk˘ odr·ûÌ v˝öi p¯Ìjm˘
a p¯ÌspÏvky jsou placeny zamÏstnanci
i zamÏstnavateli a kde majÌ schÈmata
soci·lnÌho zabezpeËenÌ podobu pojiötÏnÌ.
Institucion·lnÌ soci·lnÌ st·t pouûÌv· oba dva
zdroje, daÚovÈ pro univerz·lnÌ schÈmata
a placenÌ p¯ÌspÏvk˘ pro schÈmata urËen·
pro zamÏstnance.
St·¯Ì jako spoleËensk˝ fenomÈn
K problÈmu st·rnutÌ populace se vyslovujÌ
r˘znÈ vÏdeckÈ disciplÌny a kaûd· jej ch·pe
v
ponÏkud
jin˝ch
souvislostech.
EkonomovÈ majÌ tendenci mÏ¯it n·klady
a zvaûovat, jak jsou rozdÏleny, soci·lnÌ
politikovÈ zd˘razÚujÌ v˝znam pr·v star˝ch
lidÌ na sluönÈ zajiötÏnÌ, politology zajÌm·
nap¯. to, jak tato Ë·st populace volÌ atd.,
demografovÈ sledujÌ v˝voj vÏkovÈ struktury star˝ch lidÌ a jejich pomÏr k dalöÌm populaËnÌm skupin·m. Od poloviny 70. let
a ve vÏtöÌ mÌ¯e v letech 80. a 90. se zaËÌn·
na poli tÏchto vÏd diskutovat problÈm
demografickÈho st·rnutÌ populace, t.j. rostoucÌho proporci·lnÌho zastoupenÌ staröÌch
lidÌ ve srovn·nÌ s minul˝mi lÈty jako
d˘sledek klesajÌcÌ porodnosti a prodluûujÌcÌ se pr˘mÏrnÈ dÈlky ûivota. Tento
jev p¯edstavuje problÈm p¯edevöÌm pro
financov·nÌ schÈmat soci·lnÌho zabezpeËenÌ. NÏkte¯Ì vÏdci tvrdÌ, ûe st·rnutÌ
populace vede ve sv˝ch d˘sledcÌch k niûöÌm temp˘m ekonomickÈho r˘stu, vyööÌm
danÌm, poklesu ûivotnÌ ˙rovnÏ a prohlubov·nÌ soci·lnÌho napÏtÌ ve vöech vyspÏl˝ch pr˘myslov˝ch zemÌch, kterÈ se
s tÌmto problÈmem budou muset v p¯ÌötÌch
Tab. 1: Ide·lnÌ typy soci·lnÌho st·tu podle poskytov·nÌ d·vek finanËnÌho typu
Kr i t e r i u m
hl av ní pø e dmì t z áj mu
Pr ùmy s l o v ì - v ý ko no v ý
gar ant ovat j i dosaenou
i vot ní úr oveò
podpor a hodnot j ako
pr áce, st át a r odi na
podpor a di f er enci í ve
st at usu
Zpùs ob dos ahov ání
pø e dmì t u z áj mu
Roz s ah k r y t í popul ac e
Kr i t e r i um r oz dì l ov ání
Èás t popul ac e
náhr ada ekonomi ckých
zt r át
l i dé v zamìst nání
sel ekt i vní pr áva
spol eèenské post avení
( r odi na, zamìst nání )
vzt aeno k pø í j mùm, pø í p.
pø í spìvkùm
soci ál ní par t neø i a st át
pø í spìvky soc. poj i t ìní
pr ùbìný ( pay- as- you- go)
Kr i t e r i a pr o ur è e ní
v ý e dáv e k
Admi ni s t r ac e
Zdr oj e f i nanc í
Zpùs ob f i nanc ov ání *
Re z i d u á l n í
gar ant ovat mi ni mál ní
úr oveò pø ei t í
pr acovní
et i ka, ef ekt i vnost
podpor a st ej ných
pø í l ei t ost í
pomoc v pø í padì ekonomi cké nut nost i , pot ø eby
l i dé pot ø ební
t est ování
j ednot l i vec
I ns t i t uc i onál ní
gar ant ovat ur èi t ý st upeò
i vot ní úr ovnì
nár odnost a obèanst ví
t est ování
pl oné dávky nebo
vzt aeny k pø í spìvkùm
i nst i t uce st át u
danì
pr ùbìný
i nst i t uce st át u
danì
pr ùbìný
pr evence pø ed pø í padem
ekonomi cké nut nost i
kadý obèan v zemi
uni ver zál ní pr áva
j ednot l i vec
Zdroj: Plough,N. - Kvist, J.: „Social Security in Europe. Development or Dismantlement?“ , str. 53 * ke způsobům financování viz část věnovanou financování důchodů
43
desetiletÌch vyrovnat. DalöÌ n·zorov˝
proud se naopak domnÌv·, ûe st·rnutÌ populace naznaËuje postupnÈ, nepatrnÈ, ale
pozitivnÌ zmÏny existujÌcÌho soci·lnÌho
a ekonomickÈho ¯·du. Tak diametr·lnÏ
odliönÈ hodnocenÌ stejnÈho procesu poukazuje na sloûitost a komplexnost vztah˘
mezi populacÌ, spoleËnostÌ a ekonomickou produkcÌ. (Johnson, Falkingham, 1992)
JeötÏ p¯ed tÌm, neû se budu vÏnovat samotn˝m schÈmat˘m p¯ÌjmovÈho zajiötÏnÌ populace lidÌ v d˘chodovÈm vÏku, bych nÏco
r·da ¯ekla k samotnÈmu fenomÈnu st·¯Ì.
St·¯Ì jako stadium lidskÈho ûivota je
docela nov˝ fenomÈn, jehoû vznik souvisÌ
s historick˝m procesem, jenû se odehr·l
v uplynul˝ch dvou stoletÌch, a kter˝ se
v sociologii oznaËuje jako Ñinstitucionalizace ûivotnÌho cykluì. éivotnÌ cyklus se
stal v souËasnÈ dobÏ d˘leûitou spoleËenskou institucÌ ve smyslu existence
a dodrûov·nÌ urËit˝ch pravidel, kter· d·vajÌ ¯·d klÌËov˝m dimensÌm lidskÈho ûivota
uspo¯·dan˝m podle chronologickÈho
vÏku. (Kohli, 1991) Nap¯. v öesti letech
(v nÏkter˝ch zemÌch i pozdÏji) jdou dÏti do
ökoly, v 15 letech se form·lnÏ st·v·jÌ
obËany - dost·vajÌ obËansk˝ pr˘kaz, od 18
mohou vstoupit do manûelstvÌ, pak n·sleduje nÏkolik desetiletÌ aktivnÌho ekonomickÈho ûivota a kolem 60 let konec pracovnÌ kariÈry, vstup do obdobÌ d˘chodu.
TÈto etapizaci se v sociologii ¯Ìk· standardizace lidskÈho ûivota, protoûe se
p¯edpokl·d·, ûe vöichni v pr˘bÏhu svÈho
ûivota projdou stejn˝mi etapami (i kdyû ne
ve stejnÈm vÏku).
St·¯Ì jako vÏdeck˝ pojem postr·d· jednoznaËnost, protoûe m˘ûe p¯edstavovat urËitou
ud·lost, proces, roli, spoleËensk˝ status
nebo f·zi ûivota, a lze jej blÌûe vymezit jak
subjektivnÌmi, tak objektivnÌmi kriterii jako
nap¯. dosaûenÌ urËitÈho vÏku, ne˙Ëast na
trhu pr·ce, zdravotnÌ problÈmy, pobÌr·nÌ
starobnÌho d˘chodu, atd. Velmi Ëasto n·s
pr·vÏ v souvislosti se st·¯Ìm napadne, ûe je
to obdobÌ, kdy jsou lidÈ v d˘chodu
a pobÌrajÌ (starobnÌ) d˘chod. V modernÌ
dobÏ st·¯Ì nabylo svÈho v˝znamu pr·vÏ
dÌky existenci institucion·lnÌho uspo¯·d·nÌ
soci·lnÌho st·tu a schÈmat d˘chodovÈho
zabezpeËenÌ.
Soci·lnÌ zabezpeËenÌ v obdobÌ st·¯Ì
St·¯Ì p¯edstavuje historicky prvnÌ typ spoleËenskÈho rizika, jeû si vynutilo institucion·lnÌ ¯eöenÌ, t.j. zavedenÌ programu
soci·lnÌho zabezpeËenÌ. Jiû od poË·tk˘
vzniku schÈmat zajiötÏnÌ ve st·¯Ì se vedle
sebe vyvinuly dva z·kladnÌ p¯Ìstupy k tÈto
problematice. Ve VelkÈ Brit·nii se st·t
snaûil ¯eöit situaci ekonomickÈ nouze tzv.
Ñdeserving poorì, zaslouûil˝ch chud˝ch,
kte¯Ì se stali chud˝mi bez vlastnÌho
p¯iËinÏnÌ a ne z lenosti. Brit·nie se stala
typick˝m p¯Ìkladem ¯eöenÌ zajiötÏnÌ star˝ch lidÌ prost¯ednictvÌm schÈmat soci·lnÌ
pomoci, jeû jsou zaloûeny na testov·nÌ,
tzv. means-tests. V NÏmecku naopak se
rozhodli odmÏÚovat starÈ lidi v obdobÌ
jejich st·¯Ì za tu Ë·st jejich ûivota, kdy se
˙Ëastnili pracovnÌ aktivity, prost¯ednictvÌm
d˘chodovÈho pojiötÏnÌ. RozdÌly mezi
dneönÌmi systÈmy d˘chodovÈho zabezpeËenÌ tak majÌ sv˘j p˘vod v minulÈm stoletÌ a reflektujÌ r˘znou historickou tradici.
Samoz¯ejmÏ, ûe od doby vzniku tÏchto
schÈmat se v obou typech d˘chodovÈho
zabezpeËenÌ uskuteËnily velkÈ zmÏny.
SchÈmata byla postupnÏ rozöÌ¯ena na
tÈmÏ¯ celou populaci a d·vky se postupnÏ
zvyöovaly.
Je d˘leûitÈ poznat z·kladnÌ charakteristiky uveden˝ch systÈm˘ a uvÏdomit si
takÈ jejich odliönÈ cÌle. SchÈmata d˘chodovÈho pojiötÏnÌ nejsou urËena k eliminov·nÌ chudoby v danÈm momentÏ.
Jejich hlavnÌm smyslem je zajistit stabilitu
p¯Ìjm˘ dosaûen˝ch v pr˘bÏhu ûivotnÌho
cyklu a zabr·nit tak velkÈmu poklesu
ûivotnÌ ˙rovnÏ, p¯Ìp. takÈ chudobÏ
v obdobÌ st·¯Ì. Je pravdou, ûe nÏkterÈ
z d·vek d˘chodovÈho pojiötÏnÌ jdou
k lidem, kte¯Ì nejsou chudÌ, ale je moûnÈ,
ûe mnozÌ by zchudli aû by vyËerpali
vöechny svÈ ˙spory a neû by zÌskali n·rok
na nÏkterou z d·vek soci·lnÌ pomoci.
PojiöùovacÌ schÈmata jsou obecnÏ Ëasto
kritizov·no za to, ûe p¯en·öejÌ p¯ÌjmovÈ
nerovnosti utvo¯enÈ v pr˘bÏhu pracovnÌ
kariÈry do obdobÌ d˘chodu a konzervujÌ
je. Friedman (podle Gordon, 1988) je kritizuje za to, ûe nesplÚujÌ z·kladnÌ ˙kol
ve¯ejn˝ch schÈmat podpory p¯Ìjmu, t.j.
poskytov·nÌ minim·lnÌho p¯Ìjmu tÏm
pot¯ebn˝m. N·rodnÌ systÈm d˘chodovÈho
pojiötÏnÌ v souËasnosti existuje jenom ve
VelkÈ Brit·nii a Irsku. V zemÌch kontinent·lnÌ Evropy n·rodnÌ systÈm neexistuje, ale
vöichni zamÏstnanci musÌ b˝t povinnÏ
pojiötÏni u sv˝ch zamÏstnavatel˘.
Poskytov·nÌ d˘chod˘ na z·kladÏ testov·nÌ
je velmi nepopul·rnÌ a ve skuteËnosti je
jejich v˝znam mal˝ ve vÏtöinÏ d˘chodov˝ch systÈm˘. Jejich ˙kolem je poskytnout finanËnÌ zajiötÏnÌ tÏm, kte¯Ì nejsou
opr·vnÏni k pobÌr·nÌ d·vek d˘chodovÈho
pojiötÏnÌ nebo univerz·lnÌch d˘chodov˝ch
schÈmat. Tento typ d˘chod˘ je kritizov·n
za to, ûe nepodporuje ˙spory. Aby se
ËlovÏk stal opr·vnÏn˝m k pobÌr·nÌ tÏchto
d˘chod˘, musÌ nejd¯Ìv vyËerpat vöechny
svÈ ˙spory a v tom nejhoröÌm p¯ÌpadÏ musÌ
prodat i sv˘j majetek (nebo jej p¯epsat na
dÏti). Z testovan˝ch d·vek soci·lnÌ pomoci
se v pr˘bÏhu Ëasu vyvinulo univerz·lnÌ
d˘chodovÈ schÈma. V tomto systÈmu se
d˘chody poskytujÌ vöem obËan˘m, p¯Ìp.
lidem s nÏkolika lety trvalÈho pobytu
v zemi, kte¯Ì dos·hli stanovenÈho
d˘chodovÈho vÏku. StejnÏ jako cÌlenÈ
(testovanÈ) d˘chody jsou financov·ny
z danÌ a dosahujÌ jednotnÈ v˝öe (flat-rate).
Historie jejich vzniku poukazuje na to, ûe
v nÏkter˝ch zemÌch byly univerz·lnÌ
d˘chody zavedeny z d˘vod˘ zÌsk·nÌ hlas˘
voliË˘, ale takÈ, ûe mÏly b˝t mÈnÏ n·kladnÈ neû d˘chody cÌlenÈ a takÈ mÏly vÌce
povzbuzovat ˙spory. Jejich v˝hodou ve
srovn·nÌ s d˘chody poskytovan˝mi na z·kladÏ pojiötÏnÌ je, ûe je mohly pobÌrat
i osoby, kterÈ vÏtöinu svÈho ûivota nepracovaly (Ëasto ölo o ûeny, kterÈ z d˘vodu
rozvodu nebo smrti manûela nemÏly n·rok
na d˘chod). Tento typ d˘chod˘ vÏtöinou
vyûaduje existenci doplÚkovÈho systÈmu
soci·lnÌ pomoci pro ty, kte¯Ì ani v p¯ÌpadÏ
pobÌr·nÌ
univerz·lnÌho
d˘chodu
nedosahujÌ minim·lnÌ p¯Ìjem. Univerz·lnÌ
d˘chodov˝ systÈm funguje v D·nsku,
ävÈdsku, Finsku a NizozemÌ.
V r·mci uveden˝ch dvou z·kladnÌch p¯Ìstup˘ (selektivnÌ a univerz·lnÌ) existujÌ v jednotliv˝ch zemÌch d˘chodovÈ systÈmy, kterÈ
v sobÏ zahrnujÌ a kombinujÌ nÏkolik model˘. Tyto modely fungujÌ na z·kladÏ
odliön˝ch princip˘ a sledujÌ rozdÌlnÈ cÌle.
Proto je tÈmÏ¯ nemoûnÈ identifikovat typ
penzijnÌho systÈmu v konkrÈtnÌch zemÌch
Ta b u l k a Ë . 2 : D ˘ c h o d o v È m o d e l y
Modely:
Sociální pomoc
Obèanství
Délka zamìstnání
nároková báze
prokazatelná
potøeba
staøí lidé v nouzi
testování pøíjmu
obèanství
zamìstnání
krytí populace
kriteria pro stanovení
úrovnì
dávek
funkce
zajistit minimální pøíjem
celá populace
ploné dávky
pracující populace
dávky vztaeny k
pøíjmùm a placení pøíspìvkù
zajistit pøíjem na udrení dosaeúrovni vyí ne né ivotní úrov-nì
minimální
Kolektivní
pojitìní
profese
Individuální
pojitìní
smlouva
skupina
dávky vztaeny k
pøíjmùm a placení pøíspìvkù
udrení dosaené ivotní úrov-nì
jednotlivec
vztaeno k platbám pojistného
udrení dosaené ivotní úrov-nì
Zdroj: Salminen, K.: ÑPension Schemes in the Making: A Comparative Study of the Scandinavian Countriesì, The Central Pension Security Institute,
Helsinky, 1993, citov·no podle Plough, N. - Kvist, J., str.77
44
a pak jej p¯i¯adit k typu soci·lnÌho st·tu.
Z hlediska n·rokovÈ b·ze (t.j. zp˘sobu, jak
jsou d˘chody p¯izn·v·ny) lze urËit 5 z·kladnÌch model˘ d˘chodov˝ch systÈm˘. M˘ûe
jÌt o prokazatelnou pot¯ebu, obËanstvÌ,
zamÏstn·nÌ, typ profese anebo smluvnÌ
vztah.
U modelu soci·lnÌ pomoci je d˘leûit˝m
faktorem pro zÌsk·nÌ n·roku na starobnÌ
d˘chod prokazateln· pot¯eba dodateËnÈho p¯Ìjmu, proto se pouûÌv· metody
testov·nÌ p¯Ìjmu. HlavnÌm cÌlem tohoto
modelu je zajistit p¯Ìjem na ˙rovni p¯eûitÌ
(tzv. subsistence level) tÏm, co jsou bez
adekv·tnÌch prost¯edk˘. Tento model
najdeme nap¯. v NÏmecku, kde jsou d˘chodci bez jin˝ch p¯Ìjm˘ (vËetnÏ penze
z ve¯ejnÈho systÈmu d˘chodovÈho pojiötÏnÌ) nebo kapit·lu opr·vnÏni k pobÌr·nÌ finanËnÌ Ë·stky v r·mci systÈmu soci·lnÌ pomoci. Tento model se uplatÚuje i v ostatnÌch vyspÏl˝ch pr˘myslov˝ch zemÌch.
ZatÌmco v modelu soci·lnÌ pomoci je krytÌ
populace selektivnÌ, v p¯ÌpadÏ modelu
zaloûenÈho na obËanstvÌ jde o krytÌ univerz·lnÌ. N·rok na pobÌr·nÌ d˘chodu je
zaloûen na obËanstvÌ danÈ zemÏ, p¯Ìp.
trvalÈm pobytu. Nejd˘leûitÏjöÌm cÌlem tohoto systÈmu je zajiötÏnÌ z·kladnÌho p¯Ìjmu, t.j. p¯Ìjmu nad ˙rovnÌ p¯eûitÌ.
ZamÏstn·nÌ je nejd˘leûitÏjöÌm kritÈriem
pro zÌsk·nÌ n·roku na d˘chod v r·mci
t¯etÌho modelu, kter˝ m˘ûeme nazvat
zamÏstnaneck˝m. V tomto p¯ÌpadÏ je ale
pokryta jenom pracujÌcÌ Ë·st populace,
d·vky jsou vztaûeny k p¯Ìjm˘m a cÌlem je
zajistit udrûenÌ ûivotnÌ ˙rovnÏ, dosaûenÈ
v pr˘bÏhu pracovnÌ kariÈry.
SkupinovÈ (kolektivnÌ) pojiötÏnÌ ve vÏtöinÏ
zemÌ zahrnuje r˘znÈ profesnÌ skupiny
(nap¯. farm·¯i, hutnÌci, zamÏstnanci ve¯ejnÈho sektoru) na z·kladÏ typu profese,
odvÏtvÌ, typu pr˘myslu, p¯Ìp. regionu.
D·vky jsou vztaûeny k p¯edchozÌm
p¯Ìjm˘m nebo placenÈmu pojistnÈmu a cÌlem je udrûenÌ dosaûenÈ ûivotnÌ ˙rovnÏ.
NejËastÏji je tento model organizov·n fondov˝m zp˘sobem, t. j. existujÌ samospr·vnÈ fondy s pr˘bÏûn˝m financov·nÌm
(pay-as-you-go).
Individu·lnÌ pojiötÏnÌ je zaloûeno na smluvnÌm vztahu mezi jednotlivcem a pojiöùovnou. P¯Ìkladem je ûivotnÌ pojistka nebo
individ·lnÌ p¯ipojiötÏnÌ pro obdobÌ st·¯Ì.
Tyto modely se r˘zn˝mi zp˘soby kombinujÌ a vytv·¯ejÌ tak systÈm d˘chodovÈho
zabezpeËenÌ sest·vajÌcÌ obvykle ze t¯Ì
pilÌ¯˘. PrvnÌ pilÌ¯ je tvo¯en n·rodnÌm systÈmem
(povinnÈ
p¯Ìp.
nepovinnÈ
pojiötÏnÌ), druh˝ pilÌ¯ je tvo¯en p¯ipojiötÏnÌm (povinnÈ nebo nepovinnÈ) na z·kladÏ p¯Ìsluönosti k urËitÈmu odvÏtvÌ, profesi atd. A t¯etÌ pilÌ¯ p¯edstavuje individu·lnÌ
pojiötÏnÌ. NenÌ-li prvnÌ pilÌ¯ dostateËnÏ
vyvinut˝, t.j. v˝öe d˘chodu z nÏj poskytovanÈ nedosahuje uspokojivÈ v˝öe, vÏtöÌ
v˝znam je p¯ikl·d·n zb˝vajÌcÌm dvÏma
pilÌ¯˘m a naopak. V souËasnosti je penzijnÌ p¯ipojiötÏnÌ povinnÈ pro urËitÈ
skupiny zamÏstnanc˘ v 8 ze 15 Ëlensk˝ch
zemÌ EvropskÈ unie.
Financov·nÌ d˘chodov˝ch schÈmat
Rozliöujeme 2 z·kladnÌ zp˘soby financov·nÌ starobnÌch d˘chod˘: - fondov˝ (nebo
systÈm kapit·lov˝ch rezerv) a pr˘bÏûn˝
(pay-as-you-go), p¯iËemû platÌ, ûe v˝hody
jednoho jsou nev˝hodou druhÈho systÈmu
a naopak. Z·kladem fondovÈho financov·nÌ je investov·nÌ p¯ÌspÏvk˘ jednotlivc˘,
zamÏstnanc˘ (p¯ÌpadnÏ i zamÏstnavatel˘)
a poskytov·nÌ d˘chodu, jehoû v˝öe
odpovÌd· placen˝m p¯ÌspÏvk˘m, ale takÈ
˙rok˘m a dividend·m (tzv. anuita). V tomto
systÈmu vlastnÏ doch·zÌ k akumulaci
vloûn˝ch
penÏz. VÏtöina
systÈm˘
zaloûen˝ch na zamÏstnaneckÈm modelu
funguje tÌmto zp˘sobem. NejvÏtöÌ
nev˝hodou fondovÈho financov·nÌ je,
ûe v p¯ÌpadÏ neoËek·van˝ch inflaËnÌch
öok˘ v obdobÌ po dosaûenÌ d˘chodovÈho
vÏku doch·zÌ ke znehodnocenÌ pobÌran˝ch
d˘chod˘. Je-li n·r˘st inflace oËek·v·n
a nastane-li p¯ed dosaûenÌm d˘chodovÈho
vÏku, dok·ûe se tento systÈm zmÏnÏnÈ
situaci dob¯e p¯izp˘sobit.
D˘chodov˝ systÈm financovan˝ pr˘bÏûnÏ
je organizov·n nebo garantov·n st·tem.
Nedoch·zÌ zde k akumulaci prost¯edk˘
pot¯ebn˝ch na vypl·cenÌ d˘chod˘, protoûe
st·t disponuje prost¯edky jak zdanit pracujÌcÌ populaci, resp. p¯inutit ji platit
p¯ÌspÏvky, a takto zÌskanÈ prost¯edky pak
p¯erozdÏlit lidem pobÌrajÌcÌm starobnÌ
d˘chod. D˘sledkem tohoto systÈmu financov·nÌ je, ûe neexistuje z·roka toho, ûe lidÈ
v d˘chodu budou pobÌrat d˘chod, odpovÌdajÌcÌ v˝öi zaplacen˝ch p¯ÌspÏvk˘. TÈmÏ¯
vöechny n·rodnÌ d˘chodovÈ systÈmy
v zemÌch OECD jsou financov·ny tÌmto
zp˘sobem, v˝jimkou jsou doplÚkovÈ systÈmy (vztaûenÈ k p¯Ìjm˘m), jeû majÌ
podobu fondovÈho financov·nÌ. Mezi
v˝hody pr˘bÏûnÈho financov·nÌ pat¯Ì: ochrana p¯ed inflacÌ, - re·ln˝ r˘st ˙rovnÏ
d˘chod˘ z·roveÚ s r˘stem ekonomickÈ
produkce (a mezd), - n·rok na plnou penzi
lze zÌskat rychle, protoûe d˘chody jsou
financov·ny ze souËasnÈ produkce a ne
z vlastnÌch p¯ÌspÏvk˘. Velkou nev˝hodou
pr˘bÏûnÈho zp˘sobu financov·nÌ d˘chodov˝ch schÈmat je jeho velk· citlivost
na jakoukoliv zmÏnu vÏkovÈ struktury obyvatelstva, v d˘sledku kterÈ se snÌûÌ poËet
aktivnÏ pracujÌcÌch vzhledem k poËtu lidÌ
pobÌrajÌcÌch d˘chod. Z·kladnÌ promÏnnou
je tzv. pomÏr z·vislosti starÈ populace,
mÏ¯enÈ jako pomÏr osob v d˘chodovÈm
vÏku a osob ekonomicky aktivnÌch.
V poslednÌch desetiletÌch doch·zÌ ve
vÏtöinÏ vyspÏl˝ch pr˘myslov˝ch zemÌch
k r˘stu tÈto promÏnnÈ. NejlepöÌm zp˘-
Tabulka Ë. 3: Z·kladnÌ starobnÌ penze v jednotliv˝ch zemÌch - stav v roce 1992
Dáns ko
nár ok ov á
báz e
dùchodový
vìk
pø edèas ný
dùc hod
kr i t ér i um
v z ni k u
nár ok u
úr ov e ò
dáv e k
t r val e
bydl í cí
67
z dr oj
f i nanc í
danì
67
poèet l et
t r val ého
pobyt u
pl o né závi sl é na
obèanst ví ,
r odi nném
s t avu
vé ds ko
t r val e
bydl í cí
65
60
bydl í cí
v zemi
r odi nném
s t avu
Nor s ko
t r val e
bydl í cí
67
67
èl enst ví v
syst . veøej .
poj i t ìní
r odi nném
s t avu
Fi ns ko
t r val e
bydl í cí
65
60
bydl í cí
v zemi
pl o né +
t es t ovaný
dopl nìk
závi sl ý na
r odi nném
s t avu
pø í s pìvky pø í s pìvky pø í s pìvky
a danì
a danì
a danì
Nì me c ko
zamìs t naní
65
60
Ni z oz e mí
t r val e
bydl í cí
65
65
Fr a nc i e
pr of es e
60
60
Ve l ká
Br i t á ni e
t r val e
bydl í cí
mui
65
eny
60
---
5 l et
èl ens t ví
pl at by
pl at by
pl at by
pø í s pìvkù pø í s pìvkù pø í s pìvkù
vzt aené k
pø í j mu na
zákl adì
výe pøí j mu
a odpr acovaných l et
pø í s pìvky
a danì
r odi nném
s t avu
50%
pø í j mu
pl o né
pø í s pìvky pø í s pìvky pø í s pìvky
a danì
a danì
a danì
Zdroj: Plough - Kvist, str. 80-81
45
sobem jak Ëelit efektu st·rnutÌ populace je
neust·le zvyöovat produktivitu pr·ce a tak
zvyöovat ˙roveÚ ekonomickÈ produkce.
ZajiötÏnÌ, resp. umoûnÏnÌ ekonomickÈho
r˘stu je jedin˝m relevantnÌm kritÈriem
volby mezi systÈmem pr˘bÏûnÈho a fondovÈho financov·nÌ.
JakÈ je d˘chodovÈ zabezpeËenÌ v jednotliv˝ch zemÌch? Ve velmi zjednoduöenÈ
formÏ to zn·zorÚuje tabulka Ë. 3.
D·nsko - n·rodnÌ d˘chodov˝ systÈm
zaloûen˝ na obËanstvÌ pokr˝vajÌcÌ celou
populaci a garantujÌcÌ ploönÈ d·vky z·vislÈ na rodinnÈm stavu, financov·n v˝hradnÏ z danÌ. D˘chod z tohoto systÈmu
poskytuje p¯Ìjem vyööÌ neû je ˙roveÚ minim·lnÌho p¯Ìjmu. V D·nsku je povinn·
˙Ëast na systÈmu zamÏstnaneckÈho pojiötÏnÌ, p¯ÌspÏvky ale nejsou vztaûeny k p¯Ìjm˘m ale k poËtu odpracovan˝ch hodin.
D·vky z tohoto systÈmu jsou ale tÈmÏ¯
zanedbatelnÈ, protoûe dosahujÌ asi 10%
v˝öe d˘chodu z n·rodnÌho systÈmu.
ävÈdsko - n·rodnÌ d˘chodov˝ systÈm
zaloûen˝ na principu obËanstvÌ, t.j. univerz·lnÌ krytÌ, d·vky jsou pevnÈ, ale z·vislÈ
na v˝öi p¯Ìjmu manûela, manûelky.
Financov·nÌ - z danÌ a Ë·steËnÏ i z p¯ÌspÏvk˘
placen˝ch zamÏstnavateli. ZamÏstnanci se
musÌ povinnÏ ˙Ëastnit p¯ipojiöùovacÌch schÈmat, kde se platÌ p¯ÌspÏvky z·vislÈ na v˝öi
p¯Ìjmu.
Finsko - n·rodnÌ d˘chodov˝ systÈm
zaloûen na obËanskÈm principu a povinn·
˙Ëast na zamÏstnaneckÈm pojiötÏnÌ. Tyto
dva systÈmy jsou propojeny, protoûe
d˘chod z n·rodnÌho systÈmu je jenom
minim·lnÌ a jeho v˝öe je jeötÏ upravena na
z·kladÏ v˝öe d˘chodu garantovanÈho ze
zamÏstnaneckÈho pojiötÏnÌ.
Norsko - n·rodnÌ d˘chodov˝ systÈm
pojiötÏnÌ zaloûen na obËanskÈm principu,
v˝öe d˘chodu je z·visl· na rodinnÈm
stavu. Z tohoto systÈmu se poskytuje jeötÏ
jak˝si doplnÏk z·visl˝ na v˝öi p¯Ìjmu
a poËtu odpracovan˝ch let.
NizozemÌ - n·rodnÌ systÈm, kter˝ respektuje princip obËanstvÌ. Velk· Ë·st pracujÌcÌho
obyvatelstva je d·le zabezpeËena zamÏstnaneck˝m pojiötÏnÌm, kterÈ je v nÏkter˝ch
typech pr˘myslu povinnÈ a v jin˝ch
nepovinnÈ.
NÏmecko - neexistuje n·rodnÌ, resp. ve¯ejn˝ systÈm d˘chodovÈho zabezpeËenÌ, ale
jenom zamÏstnaneckÈ pojiötÏnÌ poskytujÌcÌ penzi tÏm, kte¯Ì se jistÈ obdobÌ svÈho
ûivota (povinn˝ poËet odpracovan˝ch let)
˙Ëastnili trhu pr·ce. Ti ostatnÌ musÌ hledat
pomoc u systÈmu soci·lnÌ pomoci.
Velk· Brit·nie - n·rodnÌ d˘chodov˝ systÈm
zaloûen na principu obËanstvÌ, kter˝ ale
poskytuje d·vky na velmi nÌzkÈ ˙rovni ve
srovn·nÌ se Skandin·vsk˝mi zemÏmi. Jako
doplnÏk k z·kladnÌmu d˘chodovÈmu systÈmu tady existuje Ë·st (tzv. State EarningsRelated Pension Scheme) vztaûen·
k p¯Ìjm˘m. Z tohoto doplÚkovÈho schÈmatu je moûnÈ odejÌt a uzav¯Ìt zamÏstnaneckÈ pojiötÏnÌ nebo individu·lnÌ
pojiötÏnÌ.
Francie - n·rodnÌ d˘chodov˝ systÈm
pojiötÏnÌ, kter˝ se vztahuje k zamÏstn·nÌ
v tom smyslu, ûe se do nÏj platÌ p¯ÌspÏvky
podle v˝öe p¯Ìjmu. D·le je tady povinnÈ
doplÚkovÈ schÈma pro zamÏstnance. D·vky placenÈ z doplÚkovÈho schÈmatu jsou
mnohem vyööÌ neû d˘chody poskytovanÈ
z n·rodnÌho systÈmu.
SouËasnÈ trendy
CelkovÈ n·klady na vypl·cenÈ starobnÌ
d˘chody dnes ËinÌ v zemÌch EU v pr˘mÏru
asi 12% HDP a na ˙hrnu ve¯ejn˝ch v˝daj˘
se d˘chody podÌlejÌ vÌce neû 25%.
PodÌl lidÌ, kte¯Ì jiû dos·hli d˘chodovÈho
vÏku se v obdobÌ 1980-1993 v pr˘mÏru
zv˝öil ze 16 % na 19 %, t.j. poËet tÏch,
kte¯Ì by potenci·lnÏ mÏli pobÌrat d˘chod,
se zv˝öil mÈnÏ neû narostly v˝daje na
d˘chody ve vztahu k hrubÈmu produktu
(z 10 % na 12 %).
Ve¯ejnÈ d˘chodovÈ systÈmy ve vÏtöinÏ
vyspÏl˝ch pr˘myslov˝ch zemÌch dnes
ËelÌ v·ûn˝m finanËnÌm problÈm˘m, kterÈ
jsou zp˘sobeny p¯edevöÌm tÏmito jevy: masov· nezamÏstnanost, - nÌzk˝ ekonomick˝ r˘st, - nep¯ÌznivÈ demografickÈ
trendy (pokles porodnosti, st·rnutÌ populace a zvyöujÌcÌ se pr˘mÏrn· dÈlka
ûivota), - existence rozs·hl˝ch a n·kladn˝ch soci·lnÌch program˘ s vysokou
˙rovnÌ poskytovan˝ch d·vek, - zvyöujÌcÌ
se administrativnÌ n·klady. FinanËnÌ problÈmy d˘chodov˝ch systÈmu nejsou zp˘sobeny zvolen˝m zp˘sobem financov·nÌ.
Jde o ot·zku jak snÌûit celkovÈ n·klady
spoleËnosti na pÈËi o st·rnoucÌ populaci,
a to n·klady ze vöech zdroj˘ - ve¯ejn˝ch
nebo soukrom˝ch.
V p¯ÌpadÏ systÈm˘ s pr˘bÏûn˝m financov·nÌm je nejvÏtöÌm problÈmem to, ûe poskytov·nÌ d˘chod˘ z ve¯ejn˝ch d˘chodov˝ch
schÈmat si (v situaci charakterizovanÈ uveden˝mi trendy) vyû·d· vyööÌ p¯ÌspÏvky od
relativnÏ malÈ skupiny pracujÌcÌch, m·-li
se zachovat dneönÌ ˙roveÚ d˘chod˘. Jde
o problÈm potenci·lnÌ daÚovÈ z·tÏûe ekonomicky aktivnÌ populace, resp. jejich
ochoty platit vyööÌ danÏ a uspokojit se tak
s v pr˘mÏru niûöÌmi v˝dÏlky.
JakÈ jsou moûnosti ¯eöit finanËnÌ
situaci d˘chodov˝ch systÈm˘?
Na poË·tku vzniku finanËnÌch problÈm˘
se vl·dy vÏtöiny vyspÏl˝ch zemÌ soust¯edily na p¯Ìjmovou stranu, t.j. snaûily se
vybrat na danÌch a p¯ÌspÏvcÌch co nejvÌce
prost¯edk˘, a to tÏmito zp˘soby: zvyöov·nÌm v˝öe p¯ÌspÏvk˘ placen˝ch
zamÏstnanci i zamÏstnavateli, - zv˝öenÌm
nebo odstranÏnÌm maxim·lnÌ hranice
p¯Ìjm˘, ze kterÈ se urËuje v˝öe p¯ÌspÏvk˘, zav·dÏnÌm nov˝ch danÌ, jejichû v˝nos je
urËen na dop¯edu zn·m˝ ˙Ëel. NÏkterÈ
zemÏ st·le up¯ednostÚujÌ tento p¯Ìstup,
i kdyû se pomalu st·v· evidentnÌm, ûe tato
opat¯enÌ nejsou dostaËujÌcÌ a ûe je ne˙nosnÈ d·le zvyöovat daÚovÈ zatÌûenÌ zamÏstnanc˘ i zamÏstnavatel˘ z d˘vod˘ moûnÈ
Tabulka Ë. 4: V˝daje na starobnÌ d˘chody a podÌl d˘chodc˘ ve vybran˝ch evropsk˝ch zemÌch
Dánsko
Nìmecko
Francie
Nizozemí
Velká
Británie
12 zemí
Evr. Unie
1980
1993
1980
1993*
1980
1993
1980
1993
1980
1993
1980
1993
Výdaje na starobní dùchody
(% HDP)
11.0
11.9
11.9
11.0 (12.1)
10.5
12.7
9.5
11.9
8.5
10.8
10.0
11.9
Lidé nad
dùchodovým vìkem
(% z celk. pop.)
12.5
13.7
17.1
20.3 (19.9)
17.1
19.7
11.5
13.0
17.6
18.2
16.0
19.0
Pøedèasný
dùchod
(% z celk. pop.)
2.3
3.1
1.1
0.9 (1.1)
1.2
1.1
1.1
1.6
1.0
0.7
1.6
1.7
Starobní dùchodci
(% z celkového
poètu obyvatel)
14.7
16.7
18.3
21.2 (21.8)
18.3
20.8
12.5
14.6
18.5
19.0
17.6
20.8
* Údaj v závorce zahrnuje už i nové spolkové země • Zdroj: „ Social Protection in Europe“, European Comission, 1995, Luxembourg, tabulka č. 4, str. 72
46
ztr·ty konkurenceschopnosti na mezin·rodnÌch trzÌch. Proto se d·le navrhuje
doplnit kroky na stranÏ p¯ÌjmovÈ opat¯enÌmi na stranÏ v˝dajovÈ. Do ˙vahy p¯ipad·:
- zv˝öenÌ vÏkovÈ hranice odchodu do
d˘chodu (navrhuje se aû na 70 let) a poskytov·nÌ zredukovanÈho d˘chodu v p¯ÌpadÏ d¯ÌvÏjöÌho odchodu do d˘chodu, stejn˝ efekt jako zv˝öenÌ d˘chodovÈ
vÏkovÈ hranice m· takÈ zv˝öenÌ poûadovanÈho poËtu odpracovan˝ch let
a placenÌ p¯ÌspÏvk˘, - zmÏna zp˘sobu
indexace d˘chod˘, t.j. jejich zvyöov·nÌ ne
podle r˘stu mezd ale na z·kladÏ r˘stu
spot¯ebitelsk˝ch cen.
Jako p¯Ìklad si m˘ûeme uvÈst nap¯. Francii,
kde se od poË·tku 90. let uskuteËnily nÏkterÈ zmÏny d˘chodovÈho systÈmu: zv˝öenÌ poËtu odpracovan˝ch let pro
zÌsk·nÌ plnÈ penze ze 37.5 let na 40 let, zmÏna metodiky v˝poËtu v˝öe d˘chodu mÌsto pr˘mÏru z nejlepöÌch 10 letech se
bere v ˙vahu nejlepöÌch 25 let, - zmÏna
z˘sobu indexace nebo valorizace
d˘chodu ne podle zmÏn v p¯Ìjmech, ale
podle zmÏny cenovÈ hladiny.
Z·roveÚ tÈmÏ¯ ve vöech zemÌch roste v˝znam priv·tnÌch penzijnÌch schÈmat. Nejde
o ˙plnÏ nov˝ fenomÈn, protoûe k jejich
rozmachu doölo v 70. a 80. letech, v letech
90. nast·v· urËit· stagnace. NejnovÏjöÌ
studie SvÏtovÈ banky ÑAdvering the old age
crisis: Policies to protect the old and promote growthì doporuËuje systÈm zaloûen˝
na osobnÌm spo¯enÌ (fondov˝ systÈm
soukromÈho d˘chodovÈho pojiötÏnÌ)
doplnÏn˝ modelem soci·lnÌ pomoci pro
pot¯ebnÈ. Tato doporuËenÌ jsou zaloûena
na zkuöenosti Chile, kde v roce 1981 doölo
k reformÏ a nahrazenÌ systÈmu financovanÈho pr˘bÏûnÏ systÈmem fondov˝m.
ZatÌm ale v û·dnÈ z vyspÏl˝ch
pr˘myslov˝ch zemÌch nedoölo k privatizaci z·kladnÌho d˘chodovÈho systÈmu ale
spÌöe k posÌlenÌ role soukromÈho sektoru
v oblasti doplÚkov˝ch (p¯ipojiöùovacÌch)
schÈmat pro st¯ednÌ a vyööÌ p¯ÌjmovÈ
skupiny. MnohÈ zemÏ se totiû ob·v·jÌ toho,
ûe p¯Ìliö velk˝ rozmach soukrom˝ch penzijnÌch schÈmat by zp˘sobil oslabenÌ schÈmat ve¯ejn˝ch, kter· by nakonec poskytovala jen minim·lnÌ d˘chod lidem s nÌzk˝mi
p¯Ìjmy.
UveÔme p¯Ìklad VelkÈ Brit·nie, kde se
realizovaly reformnÌ snahy pr·vÏ tÌmto
smÏrem. SouËasn˝ ve¯ejn˝ d˘chodov˝ systÈm nabÌzÌ zamÏstnavatel˘m (podnik˘m,
firm·m) dvÏ moûnosti. PrvnÌ moûnost je
zaloûena na tom, ûe zamÏstnavatel platÌ
p¯ÌspÏvky do povinnÈho, vl·dou dotovanÈho ve¯ejnÈho d˘chodovÈho systÈmu.
Druh· moûnost spoËÌv· v tom, ûe zamÏstnavatel si zaloûÌ vlastnÌ systÈm, kter˝
Ë·steËnÏ nahradÌ ten ve¯ejn˝ (tÌm se snÌûÌ
v˝öe p¯ÌspÏvku placen˝ch do ve¯ejnÈho
systÈmu). Tato moûnost se net˝k· z·kladnÌho zamÏstnaneckÈho pojiötÏnÌ, ale
pouze p¯ipojiötÏnÌ. V souËasnÈ dobÏ si p¯ibliûnÏ 36% vöech zamÏstnanc˘ zvolilo
druhou moûnost a snahou vl·dy je, aby
tento podÌl dos·hl 50%. V˝hodou
zvolenÈho p¯Ìstupu je, ûe vl·da garantuje
v˝platu d˘chod˘ ze spoleËnÈho fondu
vöech penzijnÌch fond˘ v p¯ÌpadÏ, ûe
zamÏstnavatel zbankrotuje, nebo zamÏstnanec v pr˘bÏhu svÈ pracovnÌ kariÈry
vymÏnÌ nÏkolik zamÏstnavatel˘.
Ve snah·ch o p¯izp˘sobenÌ p¯ÌjmovÈ
a v˝dajovÈ str·nky ve¯ejn˝ch d˘chodov˝ch
schÈmat existujÌ urËitÈ limity. P¯Ìkladem je
praktick· nemoûnost d·le zvyöovat jak
danÏ, tak p¯ÌspÏvky na pojiötÏnÌ, placenÈ
zamÏstnavatelem nebo zamÏstnancem
vzhledem k vysokÈmu daÚovÈmu zatÌûenÌ
a vysok˝m n·klad˘m na pracovnÌ sÌlu.
V poslednÌm obdobÌ v nÏkter˝ch vyspÏl˝ch
pr˘myslov˝ch zemÌch tak doch·zÌ ke
sniûov·nÌ podÌlu p¯ÌspÏvk˘ placen˝ch
zamÏstnavatelem. Tyto snahy s sebou
nesou hled·nÌ alternativnÌch zdroj˘ financov·nÌ a p¯ehodnocov·nÌ vz·jemnÈho
vztahu mezi p¯ÌspÏvky a danÏmi. SystÈm
pojiötÏnÌ m· v sobÏ zabudovanou
p¯ek·ûku, kter· br·nÌ jeho z·sadnÌ restrukturalizaci. Jde o vazbu mezi p¯ÌspÏvky placen˝mi zamÏstnanci a zamÏstnavateli na
d˘chodovÈ pojiötÏnÌ a d·vkami, kter· musÌ
z˘stat zachov·na, protoûe tvo¯Ì osu celÈho
systÈmu. Proto doch·zÌ k urËitÈ diferenciaci
mezi
jednotliv˝mi
prvky
d˘chodovÈho (ale i celÈho soci·lnÌho)
zabezpeËenÌ v z·vislosti na jejich financov·nÌ, t.j. mezi tÏmi d·vkami, jeû jsou v·z·ny
na placenÌ p¯ÌspÏvk˘ a tÏmi, kterÈ se spÌöe
poskytujÌ na z·kladÏ principu soci·lnÌ
pomoci, a kterÈ je tak moûnÈ financovat ze
spoleËn˝ch prost¯edk˘. Jde o jednotn·
47
a univerz·lnÌ schÈmata typu zdravotnÌ pÈËe
a rodinn˝ch p¯Ìdavk˘. P¯Ìkladem v tomto
smÏru je NÏmecko, kde se zaËalo rozliöovat mezi podporou v nezamÏstnanosti
v·zanou na p¯ÌspÏvky do spoleËnÈho
fondu a ostatnÌmi aspekty politiky trhu
pr·ce, kterÈ jsou p¯ÌstupnÈ obËan˘m na
z·kladÏ principu soci·lnÌ pomoci, t.j.
testov·nÌ pot¯ebnosti. OpaËn˝ trend zaznamen·v·me ve Skandin·vii, kde tradiËnÏ
dominuje financov·nÌ z danÌ a p¯ÌspÏvky
tvo¯Ì jenom nepatrnou Ë·st celkov˝ch
financÌ. Proto v souËasnÈ dobÏ doch·zÌ
k r˘stu v˝znamu schÈmat zaloûen˝ch
pr·vÏ na placenÌ p¯ÌspÏvk˘, ËÌmû se vytvo¯Ì
uûöÌ vazba mezi financov·nÌm a n·rokem
na d·vku, coû by mohlo pomoci omezit
univerz·lnÌ p¯Ìstup k r˘zn˝m druh˘m
transfer˘.
Na z·vÏr bych r·da zd˘raznila, ûe mezi
nejd˘leûitÏjöÌ p¯edpoklady ¯eöenÌ situace
zp˘sobenÈ masovou nezamÏstnanostÌ
a st·rnutÌm obyvatelstva ve vyspÏl˝ch
pr˘myslov˝ch zemÌch pat¯Ì dosaûenÌ politickÈ shody o dlouhodobÈm smÏ¯ov·nÌ
a koneËnÈm cÌlu systÈm˘ soci·lnÌho
zabezpeËenÌ. Nepoda¯Ì-li se to, vöechna
zvolen· a aplikovan· ¯eöenÌ budou mÌt
jenom kr·tkodob˝ efekt, coû m˘ûe zp˘sobit pokles d˘vÏry obËan˘ v systÈmy
soci·lnÌho zabezpeËenÌ.
Literatura:
Barr, N.: (1987) ÑThe Economics of the Welfare Stateì,
Weidenfeld and Nicolson, London
Gordon, M.: (1988) ÑSocial Security Policies in
Industrial Countries: A Comparative Analysisì,
Cambridge University Press
International Social Security Review, Vol. 49, 2/96,
ISSA éeneva
Johnson, P. - Falkingham, J.: (1992) ÑAgeing and
Economic Welfareì, Sage Publications
Kohli, M. (ed.): (1991) ÑTime for Retirement.
Comparative Studies of Early Exit from the Labor
Forceì, Cambridge University Press
OECD: (1994) ÑNew Orientation for Social Policyì,
Social Policy Studies No. 12
Pieters, D.: (1993) ÑIntroduction into the Basic Principles
of Social Securityì, Kluwer Law and Taxation Publishers,
Deventer, The Netherlands
Plough, N., Kvist, J.: (1996) ÑSocial Security in Europe.
Development or Dismantlement?ì, Kluwer Law
International, The Hague
ÑP¯izp˘sobov·nÌ systÈm˘ d˘chodovÈho zabezpeËenÌì,
Soci·lnÌ politika, 9/96, str. 4-7
ÑSocial Protection in Europeì, European Commission,
Luxembourg, 1995
Tomeö, I. (1995): ÑPr·vo soci·lnÌho zabezpeËenÌ.
Teorie a mezin·rodnÌ srovn·nÌì, Vöehrd, Praha
HodnocenÌ pot¯eb zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËe u staröÌ populace
Eva Topinkov·
V souËasnosti jsme svÏdky celosvÏtovÈho
st·rnutÌ populacÌ, kterÈ je v historii lidstva
zcela nov˝m jevem. P¯estoûe relativnÌ
i absolutnÌ n·r˘st poËtu star˝ch (nad 65 let)
i velmi star˝ch (nad 80 let) lze ch·pat jako
˙spÏch jak zdravotnictvÌ tak zlepöenÌ
celkovÈ ûivotnÌ ˙rovnÏ p¯in·öÌ ve vöech
vyspÏl˝ch zemÌch ¯adu zcela nov˝ch politick˝ch, ekonomick˝ch, sociologick˝ch
i zdravotnick˝ch problÈm˘.
HodnocenÌ pot¯eb v kontextu
celospoleËensk˝ch trend˘
Z hlediska hodnocenÌ pot¯eby a spot¯eby
zdravotnÌ pÈËe populacÌ seniorskÈho vÏku
je t¯eba vzÌt v ˙vahu n·sledujÌcÌ trendy:
ï demografick˝ v˝voj
ï oËek·van˝ r˘st pot¯eb
ï r˘st n·klad˘
Nep¯Ìzniv˝ demografick˝ v˝voj populace
s poklesem poËtu obyvatel produktivnÌho
vÏku zp˘soben˝ sniûov·nÌm porodnosti
a poklesem ˙mrtnosti vedl za poslednÌch
30 let k n·r˘stu osob nad 65 let o 30 %,
u osob nad 80 let to vöak byl n·r˘st o 90
%! (4, 32). Vzhledem k demografick˝m
projekcÌm na p¯ÌötÌch 20 - 30 let je t¯eba
poËÌtat se 40 - 80% zv˝öenÌm poËtu
star˝ch osob (21, 22, 46).
Jiû pouze poËetnÌ a procentu·lnÌ n·r˘st
star˝ch osob bude mÌt za n·sledek zv˝öenÈ
n·roky na zdravotnickÈ a soci·lnÌ sluûby.
Pokrok v oblasti biologick˝ch vÏd, v medicÌnÏ a rozvoj zdravotnickÈ techniky povedou k dalöÌ intenzifikaci zdravotnick˝ch
sluûeb. TakÈ oËek·v·nÌ lidÌ a vÌra v "neomezenÈ" moûnosti medicÌny budou vytv·¯et
tlak na poskytov·nÌ nov˝ch (a st·le draûöÌch) v˝kon˘ bez vÏkovÈho omezenÌ.
N·sledkem bude dalöÌ r˘st pot¯eb i popt·vky nad r·mec demografick˝ch trend˘ (2).
Abychom v p¯ÌötÌch 3 desetiletÌch alespoÚ
udrûeli souËasn˝ rozsah pÈËe o pacienty
seniorskÈho vÏku, museli bychom zv˝öit
sluûby jim poskytovanÈ nejmÈnÏ o 60 %. To
zcela nepochybnÏ p¯edstavuje v˝znamn˝
r˘st n·klad˘ na zdravotnÌ pÈËi o populaci
nad 65 let. Senio¯i, kte¯Ì tvo¯Ì v souËasnosti
v »R 13,3 % po-pulace, spot¯ebov·vajÌ 35 40 % veökerÈ zdravotnÌ pÈËe (obr 1) a toto
procento se st·le zvyöuje (4, 29, 32, 52).
Podle ˙daj˘ VZP m· vÏkov· skupina 6585let˝ch nejvyööÌ n·klady na zdravotnÌ
pÈËi. Ve srovn·nÌ se skupinou dvacetilet˝ch jsou n·klady 3,5 - 4kr·t vyööÌ
a nar˘stajÌ s vÏkem. PodrobnÏji se ˙daji
o n·kladech na zdravotnÌ pÈËi ve vztahu
k vÏku zab˝v· sdÏlenÌ MUDr. NovotnÈho
v tÈto publikaci. Lze oËek·vat, ûe v roce
2020 budou osoby nad 65 let tvo¯it 25 %
populace a spot¯ebov·vat 60 % ze vöech
v˝daj˘ na zdravotnÌ pÈËi. Zcela nepo-
chybnÏ jsme nynÌ svÏdky geriatrizace
medicÌny. EkonomickÈ d˘sledky tohoto
jevu vöak nejsou docenÏny (2, 8, 13, 20,
33, 36, 38).
Vych·zÌme-li z v˝öe uveden˝ch trend˘,
pak p¯i poskytov·nÌ zdravotnÌ pÈËe
obËan˘m geriatrickÈho vÏku a p¯i zam˝ölenÌ se nad moûn˝mi modely tÈto pÈËe
je t¯eba hledat odpovÏÔ na n·sledujÌcÌ
z·kladnÌ ot·zky:
ï Jakou prioritu m·me p¯isoudit pÈËi
o seniory?
ï JakÈ spektrum a jak˝ rozsah zdravotnÌch
a soci·lnÌch sluûeb poskytovat?
ï Jak sledovat efektivitu a ˙Ëelnost vynaloûen˝ch n·klad˘
ï Jak hodnotit kvalitu pÈËe/sluûeb?
ï Kdo a jak bude tuto pÈËi financovat?
PrvnÌ ot·zka spad· do oblasti obecnÈ etiky
a etiky v medicÌnÏ. »Ìm jsme povinov·ni
star˝m, naöim nejbliûöÌm a spoluobËan˘m,
jak zajistit spravedliv˝ transfer statk˘ mezi
jednotliv˝mi generacemi, jakÈ postavenÌ
m· geriatrick· medicÌna v˘Ëi ostatnÌm
obor˘m medicÌny? V »eskÈ republice vöak
st·le p¯etrv·v· diskriminujÌcÌ, ageistick·
percepce star˝ch jako skupiny neproduktivnÌch, nekompetentnÌch, nemocn˝ch,
politicky slab˝ch a nev˝znamn˝ch osob.
Tento celospoleËensk˝ postoj se p¯en·öÌ
i do zdravotnictvÌ, v nÏmû negativnÌ
pohled na starÈ pacienty, nedostateËnÈ
finanËnÌ i mor·lnÌ ocenÏnÌ geriatrickÈ
a dlouho-dobÈ pÈËe posouv· tuto oblast
aû zcela na okraj z·jmu medicÌny, tv˘rc˘
zdravotnÌ politiky a celÈho systÈmu zdravotnictvÌ. Proto lze bez nads·zky ¯Ìci,
ûe mravnÌ a etickÈ ot·zky, hodnotovÈ orientace, celospoleËenskÈ klima a priorita,
kterou jsme pÈËi o starÈ ochotni p¯isoudit,
jsou rozhodujÌcÌ faktory, kterÈ tvo¯Ì r·mec
pro konkrÈtnÌ, ve svÈ podstatÏ technick·
¯eöenÌ tohoto problÈmu (2, 12, 30, 31).
MravnÌm a etick˝m ot·zk·m je vÏnov·na
samostatn· Ë·st v tÈto publikaci Topinkov·, Callahan, ter Meulen: Co
dluûÌme star˝m obËan˘m? Priority
v rozdÏlov·nÌ omezen˝ch celospoleËensk˝ch zdroj˘.
V tomto sdÏlenÌ se zamÏ¯Ìme na druhou
z poloûen˝ch ot·zek - jakÈ spektrum
sluûeb a v jakÈm rozsahu je poskytovat.
PrvnÌm krokem je zhodnotit, jakÈ jsou
zdravotnÌ a soci·lnÌ pot¯eby star˝ch osob.
P¯i tom je t¯eba vych·zet z poznatku, ûe
"sta¯Ì" tj. nad 65 let kalend·¯nÌho vÏku jsou
velmi heterogennÌ skupinou z hlediska
zdravotnÌho stavu, zdravotnÌho omezenÌ Ëi
postiûenÌ, zp˘sobu ûivota, soci·lnÌch
a ekonomick˝ch determinant. StejnÏ heterogennÌ jsou i jejich pot¯eby a moûnosti
jejich uspokojov·nÌ (19, 39). Zcela jinÈ
budou pot¯eby tzv. "mlad˝ch star˝ch" ve
vÏkovÈ skupinÏ 65-75 let a skupiny velmi
star˝ch osob nad 85 let. PodobnÏ se budou
liöit i pot¯eby zdrav˝ch star˝ch osob, osob
chronicky nemocn˝ch, osob vyûadujÌcÌch
pomoc p¯i udrûov·nÌ dom·cnosti nebo
v sebeobsluze, star˝ch nemocn˝ch umÌstÏn˝ch v domovech d˘chodc˘ Ëi star˝ch
dementnÌch pacient˘. Vzhledem k tomu,
ûe s vyööÌm vÏkem nar˘st· i prevalence
z·vaûn˝ch invalidizujÌcÌch chorob, je
t¯eba tyto skupiny se specifick˝mi n·roky
na zdravotnÌ pÈËi definovat a d˘slednÏ
uplatÚovat skrÌningovÈ metody p¯i jejich
vyhled·v·nÌ.
Druh˝m pravidlem, k nÏmuû je t¯eba p¯i
hodnocenÌ pot¯eb a jejich poskytov·nÌ
p¯ihlÌûet je prov·zanost zdravotnÌch a soci·lnÌch pot¯eb u osob vyööÌch a zejmÈna
nejvyööÌch vÏkov˝ch skupin. Soci·lnÌ faktory nepochybnÏ hrajÌ roli nejen p¯i vzniku
nÏkter˝ch chorob, ale ovlivÚujÌ jejich
pr˘bÏh, adaptaci pacienta na chronickÈ
postiûenÌ a nesobÏstaËnost a velmi v˝znamnÏ se podÌlejÌ na celkovÈ spot¯ebÏ
Tabulka 1
Prevalence chronick˝ch onemocnÏnÌ u doma ûijÌcÌch star˝ch lidÌ
OnemocnÏnÌ
Kardiovaskul·rnÌ
Pohybov˝ apar·t
EndokrinnÌ
RespiraËnÌ
Gastrointestin·lnÌ
Urogenit·lnÌ
Psychiatrick·
Onkologick·
Celkov· prevalence
% s chronickou chorobou
muûi
619
275
121
123
116
59
44
23
1515
75,3
VÏk 60-74
ûeny
celkem
695
664
440
373
168
149
66
89
137
129
49
53
67
58
23
23
1779
1672
80,7
78,5
muûi
962
255
113
209
84
75
34
46
1975
85,8
VÏk 75+
ûeny
1006
483
127
53
146
38
53
19
2144
87,7
celkem
992
406
122
106
125
50
47
28
2087
87,1
Podle: Zaremba,V.: Čs. zdravotnictví 36,1988, s. 407-417
48
zdravotnick˝ch sluûeb. JednoËlennÈ dom·cnosti, bezdÏtnost nebo neochota rodiny pomoci v pÈËi, soci·lnÌ izolace, nevyhovujÌcÌ bydlenÌ, nÌzk˝ d˘chod a vzdÏl·nÌ,
˙mrtÌ partnera, zmÏna bydliötÏ nebo
umÌstÏnÌ v ˙stavnÌ pÈËi, nedostupnost
nebo neznalost soci·lnÌch sluûeb p¯edstavujÌ "nemedicÌnskÈ" rizikovÈ faktory.
P¯Ìtomnost tÏchto ve svÈ podstatÏ soci·lnÌch rizik ohroûuje pacienta n·hlou
dekompenzacÌ zdravotnÌho stavu, vznikem
nebo progresÌ jiû p¯ÌtomnÈ z·vislosti, vyööÌ
mortalitou a zvyöuje spot¯ebu zdravotnick˝ch sluûeb nap¯Ìklad hospitalizacÌ,
umÌstÏnÌ v ˙stavu dlouhodobÈ pÈËe i celkovÈ n·klady na zdravotnÌ pÈËi. V˝sledky
naöeho grantovÈho projektu z roku 1995
potvrdily v˝znamn˝ vliv nep¯ÌznivÈ soci·lnÌ situace, zvl·ötÏ soci·lnÌ izolace,
osamÏlosti a nezabezpeËenosti na r˘st
rehospitalizacÌ i ˙stavnÌch pobyt˘ u osob
nad 70 let (41).
Metody hodnocenÌ zdravotnÌch
a soci·lnÌch pot¯eb
⁄mrtnost (mortalita)
P¯i hodnocenÌ pot¯eby zdravotnÌ pÈËe jsme
v minulosti vych·zeli ze zdravotnÌho stavu
sledovanÈ populaËnÌ skupiny. Mezi
nejdÈle hodnocenÈ parametry pat¯Ì ˙mrtnost, a to jak celkov·, tak vÏkovÏ specifick·, Ëi ˙mrtnost na jednotlivÈ choroby.
⁄daj o celkovÈ mortalitÏ m· vöak podle
naöich i zahraniËn·ch zkuöenostÌ jen velmi
mal˝ vztah k pot¯ebÏ i spot¯ebÏ zdravotnick˝ch sluûeb.
chorob (tabulka 1) a p¯Ìtomnost subjektivnÌch potÌûÌ (49, 50). V˝bÏrovÈ öet¯enÌ
⁄ZIS z let 88-89 prok·zalo prevalenci jednotliv˝ch skupin chorob jeötÏ o 20 - 50 %
vyööÌ oproti ˙daj˘m v tabulce 1. P¯esto aû
60 % starÈ populace povaûuje sv˘j
zdravotnÌ stav za velmi dobr˝ Ëi dobr˝.
Vzhledem k asymptomatickÈmu a atypickÈmu pr˘bÏhu nÏkter˝ch nemocÌ ve st·¯Ì
vöak bude skuteËn· prevalence jeötÏ vyööÌ,
neboù mnohÈ nemoci star˝ pacient nesignalizuje, nejsou lÈka¯em diagnostikov·ny
ani lÈËeny. Nemocnosti ve vyööÌm vÏku
a v˝vojov˝m trend˘m je vÏnov·no samostatnÈ sdÏlenÌ Zav·zalovÈ a VoûehovÈ v tÈto
publikaci.
ZahraniËnÌ v˝zkumy z poslednÌch let orientovanÈ na problematiku pot¯eby zdravotnÌ a oöet¯ovatelskÈ pÈËe a sluûeb u staröÌch pacient˘ upozornily na skuteËnost,
ûe na rozdÌl od st¯ednÌho vÏku b˝v· diagnÛza u starÈho pacienta jen v˝jÌmeËnÏ
indi-k·torem pot¯eby pÈËe. Pro pot¯ebu
pÈËe ve vyööÌm vÏku nenÌ rozhodujÌcÌ diagnÛza, ale funkËnÌ stav pacienta, tedy rozsah
postiûenÌ a omezenÌ, kterÈ choroba Ëi
choroby pacientovi zp˘sobuje. D·le se proto
zamÏ¯Ìme na problematiku dysaptibility
a hodnocenÌ funkËnÌho stavu ve vyööÌm
vÏku.
ZdravotnÌ postiûenÌ, nesobÏstaËnost
(dysaptibilita)
KritÈria dysaptibility se mohou r˘znit,
avöak obecnÏ p¯ijÌman· defice oznaËuje
za zdravotnÏ postiûenÈ ty osoby, kterÈ nemohou vykon·vat tzv. "hlavnÌ", vÏku p¯imÏ¯enou aktivitu. Tou rozumÌme u osob do
69 let neschopnost vykon·vat zamÏstn·nÌ
nebo vÈst dom·cnost, nad 70 let pak ûÌt
nez·visl˝ ûivot v komunitÏ. Dysaptibilita
tak nep¯Ìmo odr·ûÌ z·vaûnost choroby
a stupeÚ omezenÌ, kterÈ svÈmu nositeli
p¯in·öÌ (43).
Pro bÏûnou klinickou praxi p¯i hodnocenÌ
sobÏstaËnosti starÈho ËlovÏka postaËuje
plnÏ n·sledujÌcÌ definice. SobÏstaËn˝
(samostatn˝) je ËlovÏk, kter˝ nem· podstatnÈ omezenÌ tÏlesn˝ch ani duöevnÌch
funkcÌ a kter˝ samostatnÏ a bez pomoci
nebo dohledu druh˝ch osob zvl·d· vöechny pot¯ebnÈ aktivity dennÌho ûivota
v prost¯edÌ, v nÏmû ûije. Pokud nenÌ
schopen z jakÈhokoli d˘vodu vykon·vat
tyto Ëinnosti, hovo¯Ìme o z·vislosti (nesobÏstaËnosti). Podle pot¯eby pomoci a pÈËe
nutnÈ ke kompenzaci z·vislosti rozliöujeme ve st·¯Ì 3 stupnÏ z·vislosti (tab. 2).
NejËastÏjöÌ p¯ÌËinou nesobÏstaËnosti ve
st·¯Ì jsou: onemocnÏnÌ kloubnÌ, kostnÌ
a svalov·, d·le kardiovaskul·rnÌ a neurologick· onemocnÏnÌ vËetnÏ ikt˘. V˝znamnou roli hrajÌ i ˙razy, senzorickÈ poruchy
a psychiatrick· onemocnÏnÌ zvl·ötÏ
demence. JednotlivÈ choroby se vöak
v˝znamnÏ liöÌ ve svÈm invalidizujÌcÌm
potenci·lu nap¯. ikty zp˘sobujÌ ztr·tu
sobÏstaËnosti asi v 60 %, kloubnÌ choroby,
kardiovaskul·rnÌ onemocnÏnÌ a traumata
asi ve 25 %, ale respiraËnÌ choroby jen
v 17 % (39).
Epidemiologie dysaptibility
Prevalence a stupeÚ funkËnÌho postiûenÌ
v naöÌ populaci nejsou zn·my. Neexistuje
n·rodnÌ registr ani jednotn· klasifikace
dysaptibility, p¯estoûe pr·vÏ tyto ˙daje by
umoûnily p¯edvÌdat pot¯ebu a rozsah pÈËe.
Podle dostupn˝ch ˙daj˘ ze zemÌ s podobnou demografickou strukturou m· asi 1215 % populace omezenou schopnost
vykon·vat aktivity p¯imÏ¯enÈ vÏku a je tedy povaûov·no za dysaptibilnÌ. Z nich 2/3
jsou ve vÏku nad 65 let. V tÈto vÏkovÈ
kategorii m· omezenou sobÏstaËnost asi
25-35 % osob a prevalence postiûenÌ
s vÏkem nar˘st· (obr. 2). TÏûöÌm
postiûenÌm s neschopnostÌ prov·dÏt z·kladnÌ sebeobsluûnÈ Ëinnosti je postiûeno
10-15 % staröÌ populace, asi 5 % vyûaduje
dlouhodobou pÈËi v ˙stavu (16, 35, 43, 50).
Lze odhadovat, ûe v »eskÈ republice ûije
v souËasnÈ dobÏ: 420 000 nesobÏstaËn˝ch
osob vyööÌho vÏku, z toho 150 000 tÏûce
z·visl˝ch v z·kladnÌ sebeobsluze.
Nemocnost (morbidita)
Vztah morbidity k pot¯ebÏ a spot¯ebÏ
zdravotnick˝ch sluûeb je daleko bliûöÌ neû
u mortality. Zjiöùov·nÌ nemocnosti ve
vyööÌm vÏku je vöak daleko obtÌûnÏjöÌ neû
ve vÏku produktivnÌm, neboù ne-jsou k dispozici ˙daje o kr·tkodobÈ ani dlouhodobÈ
pracovnÌ neschopnosti. Ze sledovan˝ch
dat jsou v celost·tnÌm mÏ¯Ìtku do-stupnÈ
pouze hospitalizaËnÌ nemocnost a ˙daje
Vzhledem k nedostateËnÈmu poËtu l˘ûek
o nemocech podlÈhajÌcÌch povinnÈmu
pro dlouhodobou pÈËi o nesobÏstaËnÈ
hl·öenÌ. DalöÌm zdrojem ˙daj˘ jsou pak
v˝bÏrov· populaËnÌ öet¯enÌ. Je vöak
t¯eba mÌt na pamÏti, ûe ve vyööÌm
Tabulka 2
vÏku m· nemocnost nÏkterÈ speciStupnÏ
z·vislosti
ve
st·¯Ì
dle
WHO
a
jejich
kritÈria
fickÈ rysy, kterÈ odliöujÌ seniorskou
populaci od st¯ednÌho vÏku. Jde
zejmÈna o:
Lehk· z·vislost
ï celkovÏ vyööÌ prevalenci chorob,
Nemocn˝ vyûaduje podporu v motivaci k dennÌm Ëinnostem a kontrolu jejich samostatnÈho
kter· nar˘st· s vÏkem
prov·dÏnÌ. Pot¯ebnÈ jsou jen obËasn˝ dohled a v˝pomoc druhÈ osoby, obËasn· lÈka¯sk·
ï souËasn˝ v˝skyt nÏkolika chorob
a oöet¯ovatelsk· pÈËe.
(polymorbidita)
ï atypick˝, necharakteristick˝ klinZ·vislost st¯ednÌho stupnÏ
ick˝ obraz
Je
nutn˝
pravideln˝
dohled
a
soustavn·
pomoc p¯i prov·dÏnÌ nÏkter˝ch (ne vöech) z·kladnÌch
ï p¯echod do chronicity
vöednÌch
ËinnostÌ.
P¯i
zajiötÏnÌ
z·kladnÌch
pot¯eb vyûaduje pomoc jinÈ osoby.
ï vyööÌ invalidizujÌcÌ potenci·l nemocÌ (39).
⁄pln· (tÏûk·) z·vislost
EpidemiologickÈ ˙daje z »R z konce
Nemocn˝
vyûaduje
trval˝
dohled
a pÈËi laickou i odbornou (lÈka¯skou, oöet¯ovatelskou,
80. let prok·zaly, ûe ve vÏku 60 soci·lnÌ).
FunkËnÌ
handicap
je
tak
velk˝,
ûe jej nelze kompenzovat bÏûnou pomocÌ. Vöechny
74 let trpÌ 79 procent populace alez·kladnÌ pot¯eby nebo jejich podstatn· Ë·st musÌ b˝t zajiöùov·ny nÏk˝m jin˝m. Tito nemocnÌ
spoÚ jednou chronickou chorobou,
vyûadujÌ zpravidla trvalou ˙stavnÌ pÈËi.
nad 75 let dokonce 87 % (51).
Vysok· je i celkov· prevalence
49
starce (pouze 3 % populace nad 65 let
umÌstÏno) a dosud st·le nedostateËnÈmu
spektru sluûeb dom·cÌ a komunitnÌ pÈËe
poskytovan˝ch form·lnÌm sektorem je
podle odhad˘ 80 % pot¯ebnÈ pÈËe poskytov·no rodinou, sousedy a p¯·teli. Rozsah
poskytovanÈ pÈËe je p¯Ìmo ˙mÏrn˝ stupni
z·vislosti (2, 34, 37).
ModernÌ trendy v hodnocenÌ pot¯eb
starÈho pacienta
FunkËnÌ geriatrickÈ vyöet¯enÌ
jako modelov· metoda hodnocenÌ
Jiû v 70. letech prok·zaly nÏkterÈ americkÈ a britskÈ studie, ûe tradiËnÏ ch·panÈ
klinickÈ vyöet¯enÌ u starÈho pacienta nedostateËnÏ diagnostikuje jeho komplexnÌ
zdravotnÏ soci·lnÌ pot¯eby, Ëasto vede
k nevhodn˝m diagnostick˝m postup˘m,
p¯edËasnÈmu umÌstÏnÌ do ˙stavu, nadbyteËnÈ preskripci lÈk˘ a podcenÏnÌ Ëi
nevyuûitÌ rehabilitace. V osmdes·t˝ch
letech doch·zÌ k rozvoji metod komplexnÌho vyöet¯enÌ v geriatrii, pro nÏû se
pouûÌv· n·zev "funkËnÌ geriatrickÈ
vyöet¯enÌ", Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Tato technika vyöet¯enÌ paTabulka 3
P¯ehled z·kladnÌch okruh˘
funkËnÌho vyöet¯enÌ
1. Klinicko-zdravotnickÈ oblasti
ï
ï
ï
ï
ï
ï
choroby/zdravotnÌ potÌûe
medikace
lÈËba a rehabilitace
stav nutrice
stav k˘ûe, pÈËe o nohy
or·lnÌ zdravÌ, dentice
2. FunkËnÌ zdatnost a kontinence
ï z·kladnÌ sebeobsluûnÈ Ëinnosti
(ADL), najedenÌ, transfer, oblÈk·nÌ,
pouûitÌ WC, mytÌ, koup·nÌ, ch˘ze
ï instrument·lnÌ sebeobsluûnÈ Ëinnosti
(IADL), p¯Ìprava jÌdla, dom·cÌ pr·ce,
nakupov·nÌ, telefonov·nÌ,uûÌv·nÌ lÈk˘,
spravov·nÌ financÌ
ï komunikaËnÌ schopnosti
ï sluch a zrak
ï rehabilitaËnÌ potenci·l/rehab. pom˘cky
ï kontinence a pom˘cky/programy
3. Psychosoci·lnÌ oblast
ï
ï
ï
ï
ï
ï
rutinnÌ Ëinnosti - preference
kognitivnÌ funkce
poruchy chov·nÌ
deprese/˙zkost/poruchy afektu
soci·lnÌ a rekreaËnÌ aktivity
satisfakce a kvalita ûivota
4. Soci·lnÌ prost¯edÌ
ï pot¯eby peËujÌcÌch a jejich uspokojenÌ
ï ekonomickÈ informace
ï bydlenÌ a rizika bydlenÌ
cienta multidisciplin·rnÌm t˝mem je
v souËasnosti povaûov·na za optim·lnÌ
metodu ke stanovenÌ zdravotnÌch a soci·lnÌch pot¯eb rizikov˝ch star˝ch osob. CGA
pokr˝v· Ëty¯i hlavnÌ oblasti:
ï zdravotnÌ stav
ï schopnost fyzickÈho v˝konu a sebeobsluhu
ï psychick˝ stav
ï oblast soci·lnÏ ekonomickou
CGA umoûÚuje kromÏ zp¯esnÏnÌ diagnostiky tÈû screening chorob a zdravotnÌch
rizik, klasifikaci zdravotnÌho postiûenÌ,
napom·h· p¯i rozhodov·nÌ o nejvhodnÏjöÌm zp˘sobu lÈËby a intervence, monitoruje a hodnotÌ jejich efekt a kvalitu
ûivota pacienta.
Standardizace metod funkËnÌho hodnocenÌ
PouûÌv·nÌ nestandardizovan˝ch a nekompletnÌch dotaznÌk˘ pro hodnocenÌ geriatrick˝ch pacient˘ jednotliv˝mi agenturami Ëi l˘ûkov˝mi za¯ÌzenÌmi poskytujÌcÌmi
geriatrickou pÈËi zp˘sobuje v »R v˝raznÈ
rozdÌly v obsahu i kvalitÏ informacÌ o stavu
a o pot¯eb·ch klienta.
Proto je v souËasnosti vÏnov·no znaËnÈ
˙silÌ standardizaci metody CGA jak na
mezin·rodnÌ ˙rovni tak na ˙rovni n·rodnÌ.
DoporuËenÌ expert˘ se shodujÌ v tom,
ûe CGA pokr˝v· n·sledujÌcÌ problÈmovÈ
okruhy, kterÈ jsou p¯ehlednÏ shrnuty v tabulce 3. V p¯ÌpadÏ zjiötÏnÈ patologie pak
je t¯eba provÈst cÌlenÈ vyöet¯enÌ. PodrobnÏ
jsou metody CGA pops·ny v mnoha
monografiÌch (pro p¯ehled nap¯. 1, 15, 19,
24, 25, 39, 40, 48).
V˝sledk˘ funkËnÌho vyöet¯enÌ lze vyuûÌt
pro rozhodov·nÌ komu poskytovat jakÈ
sluûby (targeting). PrvnÌ pozitivnÌ zahraniËnÌ zkuöenosti jsou z VelkÈ Brit·nie, kde
CGA napom·h· p¯i rozhodov·nÌ o umÌstÏnÌ do oöet¯ovatelsk˝ch ˙stav˘ a o indikaci dom·cÌ a komunitnÌ pÈËe (15).
FunkËnÌ vyöet¯enÌ se tak st·v· n·strojem
zdravotnÌ politiky v oblasti geriatrickÈ pÈËe, kter˝ napom·h· p¯i naplÚov·nÌ principu dostupnÈ a diferencovanÈ pÈËe a efektivnÌ, cÌlenÈ alokace zdroj˘. SouËasnÏ
poskytuje informace o efektivitÏ vyuûitÌ
vynaloûen˝ch zdroj˘. CGA m· tak kromÏ
individu·lnÌho p¯Ìnosu pro pacienta i z·sadnÌ v˝znam celospoleËensk˝ jako ˙Ëinn˝ n·stroj pro prognozov·nÌ a pl·nov·nÌ
pÈËe na region·lnÌ i n·rodnÌ ˙rovni, pro
sledov·nÌ prevalence zdravotnÌho postiûenÌ a jeho v˝vojov˝ch trend˘, pro
financov·nÌ a hodnocenÌ efektivity pÈËe
(cost effectiveness).
Efektivita funkËnÌho geriatrickÈho vyöet¯enÌ
KomprehenzivnÌ zhodnocenÌ geriatrickÈho
pacienta je ËasovÏ n·roËnÈ i ekonomicky
n·kladnÈ. Proto byla opakovanÏ hodnocena jeho efektivita (tj. p¯Ìnos vzhledem
k n·klad˘m). PozitivnÌ zkuöenosti byly
pops·ny jak u ambulantnÌch pacient˘
v prim·rnÌ pÈËi a pro screening rizikov˝ch
pacient˘, tak pro zhodnocenÌ pot¯ebnosti
dlouhodobÈho umÌstÏnÌ (42). Metaanal˝za
50
28 randomizovan˝ch kontrolovan˝ch studiÌ proveden· Stuckem et al. (28) prok·zala jednoznaËnÏ pozitivnÌ efekt CGA (tab.
3). Tyto v˝sledky potrvrdila i naöe studie
u vysoce rizikov˝ch pacient˘ nad 70 let
propouötÏn˝ch z nemocnice, kter· zaznamenala p¯Ìzniv˝ efekt CGA na sobÏstaËnost, omezenÌ rehospitalizacÌ, dlouhodob˝ch umÌstÏnÌ i celkov˝ch n·klad˘ (42).
Efektivita komprehenzivnÌho funkËnÌho
vyöet¯enÌ byla prok·z·na i v oöet¯ovatelsk˝ch ˙stavech (odpovÌdajÌ naöim lÈËebn·m pro dlouhodobÏ nemocnÈ a domov˘m d˘chodc˘). Prov·dÏnÌ CGA snÌûilo
v˝skyt akutnÌch zdravotnÌch komplikacÌ
i p¯eklad˘ na akutnÌ oddÏlenÌ nemocnic,
p¯ÌznivÏjöÌ byly i koneËnÈ v˝sledky zdravotnÌ pÈËe jak na ˙rovni celÈho zdravotnickÈho za¯ÌzenÌ (tzv. facility-level outcomes), tak u individu·lnÌch nemocn˝ch (tzv.
patient-level outcomes). SnÌûily se i celkovÈ n·klady na geriatrickou zdravotnÌ pÈËi.
SouËasn· situace v »eskÈ republice
V »eskÈ republice se metoda funkËnÌho
geriatrickÈho vyöet¯enÌ pouûÌv· p¯edevöÌm
z d˘vod˘ p¯Ìnosu pro pacienta s cÌlem
zlepöit individu·lnÌ pÈËi. VyuûitÌ CGA
s p¯ihlÈdnutÌm ke vöem moûnostem, kterÈ
tato technika nabÌzÌ pro pot¯eby zdravotnÌ
politiky, dosud v »eskÈ republice nebylo
docenÏno.
Jde zvl·ötÏ o p¯Ìnos CGA p¯i posuzov·nÌ
indikacÌ, vhodnosti a nalÈhavosti p¯i
umisùov·nÌ pacient˘ do dlouhodobÈ ˙stavnÌ pÈËe i pro poskytov·nÌ pÈËe v dom·cnosti. To je t¯eba zvaûovat zejmÈna
tam, kde je chronick˝ch, tj. postakutnÌch
dolÈËovacÌch a dlouhodob˝ch l˘ûek nedostatek, jako nap¯Ìklad v »R, stejnÏ jako
v zemÌch, kde je indikace pro umÌstÏnÌ p¯Ìmo spjata s finanËnÌmi prost¯edky p¯ich·zejÌcÌmi za klientem formou d·vek
(NÏmecko), nebo jako v USA, propl·cenÌm pouze urËitÈ ˙rovnÏ oöet¯ovatelskÈ
pÈËe z pojiötÏnÌ Medicare. StandardizovanÈ funkËnÌ vyöet¯enÌ posoudÌ indikace
k p¯ijetÌ i jeho nalÈhavost a podle pot¯eb
pacienta/klienta umoûnÌ poskytovat optim·lnÌ rozsah i intenzitu pÈËe a sluûeb,
zhodnotÌ tÈû preference pacienta, jeho
rehabilitaËnÌ potenci·l a oblasti moûnÈho
zlepöenÌ stavu.
P¯estoûe se v »eskÈ republice prov·dÌ
posouzenÌ pacienta pro pot¯eby umÌstÏnÌ
Ëi poskytnutÌ soci·lnÌch sluûeb jiû vÌce neû
20 let, je z¯ejmÈ, ûe v souËasnÈ podobÏ
trpÌ ¯adou nedostatk˘ a bude t¯eba prosadit nÏkterÈ systÈmovÈ zmÏny. Poskyto-v·nÌ
pÈËe v dom·cÌm prost¯edÌ i souËasn·
praxe p¯i vyplÚov·nÌ û·dostÌ pro umÌstÏnÌ
do LDN i domov˘ d˘chodc˘ sice vyûadujÌ
uvedenÌ hlavnÌch diagnÛz i posouzenÌ nÏkter˝ch oblastÌ funkËnÌho stavu. Nev˝hodou souËasnÈ podoby hodnocenÌ je
vöak jeho form·lnost, nekompletnost a zastar·nÌ informace vzhledem k dlouh˝m
ËekacÌm dob·m na umÌstÏnÌ. Informace
o stavu a pot¯eb·ch pacienta nenÌ pr˘bÏûnÏ aktualizov·na. V jednotliv˝ch sek-
torech ambulantnÌ a ˙stavnÌ pÈËe jsou sledov·ny r˘znÈ informace a jejich form·lnÌ
zaznamen·nÌ nenÌ standardizov·no. Vede
to k tomu, ûe informace o pacientovi
nep¯ech·zejÌ z jednoho sektoru do
druhÈho spolu s pacientem. JednotlivÌ
poskytovatelÈ pÈËe zÌsk·v·jÌ znovu stejnÈ
informace, nemohou hodnotit v˝voj stavu
a funkËnÌ zdatnosti pacienta p¯i jeho p¯esouv·nÌ nap¯. mezi domovem, nemocnicÌ
a oöet¯ovatelsk˝m ˙stavem. Doch·zÌ nejen
k pl˝tv·nÌ jiû tak omezen˝ch zdroj˘, ale
ztr·cÌ se takÈ kontinuita informace. To velmi negativnÏ ovlivÚuje i kontinuitu pÈËe
i jejÌ kvalitu.
DocenÏn nebyl ani v˝znam funkËnÌho
vyöet¯enÌ a nÏkter˝ch jeho standardizovan˝ch oblastÌ pro posuzov·nÌ v˝sledk˘
poskytovanÈ zdravotnÌ pÈËe a jako ukazatele kvality pÈËe (53). FunkËnÌ vyöet¯enÌ
m˘ûe b˝t souËasnÏ prost¯edkem pro
zlepöov·nÌ kvality pÈËe i jejÌm koneËn˝m
indik·torem. O vyuûitÌ funkËnÌho vyöet¯enÌ
pro vz·jemnÈ porovn·nÌ kvality pÈËe jednotliv˝ch pracoviöt nebo pro vypracov·nÌ
standard˘ kvality se u n·s zatÌm ani neuvaûovalo. StejnÏ tak zaost·v·me ve sledov·nÌ ekonomick˝ch ukazatel˘ jako je
nap¯. sledov·nÌ n·klad˘ vzhledem k dosaûen˝m v˝sledk˘m poskytnutÈ pÈËe (outcome studies) a ve vyuûÌv·nÌ informacÌ
CGA pro hodnocenÌ a klasifikaci pacient˘
z hlediska oöet¯ovatelskÈ n·roËnosti, spot¯eby pÈËe a tedy nep¯Ìmo spot¯eby zdroj˘
a diferencovanÈho financov·nÌ. Je vöak t¯eba zd˘raznit, ûe i ve svÏtÏ je vyuûitÌ CGA
pro pot¯eby zabezpeËenÌ kvality a v˝sledk˘
geriatrickÈ pÈËe omezeno zatÌm spÌöe na
v˝zkumnÈ projekty ovÏ¯ujÌcÌ tyto moûnosti,
neû na jejich systÈmovÈ vyuûitÌ.
V˝znam funkËnÌho hodnocenÌ pro kvalitu
a financov·nÌ geriatrickÈ pÈËe
VyuûitÌ potenci·lu CGA pro hodnocenÌ
a zlepöov·nÌ kvality geriatrickÈ pÈËe je
problematikou, na niû se orientuje souËasn˝ gerontologick˝ v˝zkum v oblasti poskytov·nÌ zdravotnick˝ch sluûeb (53). StruËnÏ
bychom se zmÌnili o nÏkolika zahraniËnÌch zkuöenostech.
Programy zamÏ¯enÈ na zabezpeËenÌ kvality poskytovan˝ch zdravotnick˝ch sluûeb
v oöet¯ovatelsk˝ch ˙stavech a domovech
d˘chodc˘ ve VelkÈ Brit·nii vyuûÌvajÌ
standard˘ t˝kajÌcÌch se reûimu, oöet¯ovatelsk˝ch v˝kon˘, sloûenÌ a kvalifikace
oöet¯u-jÌcÌho person·lu a nÏkter˝ch ˙daj˘
case-mix struktury za¯ÌzenÌ (15). St·tnÌ
zdravotnÌ instituce publikovaly standardy
pro pÈËi v domovech d˘chodc˘, jejichû
uplatÚov·nÌ v praxi je kontrolov·no
samostatn˝mi nest·tnÌmi organizacemi
(National Care Homes Association Audit)
(17, 23). P¯i hodnocenÌ kvality pÈËe se
soust¯eÔujÌ na n·sledujÌcÌ funkce instituce/domova, kter˝mi jsou:
ï autonomie a pr·va pacient˘
ï individualizovan· a diferencovan· pÈËe
ï bezpeËnÈ a vhodnÏ vybavenÈ prost¯edÌ
ï podpora rodinn˝ch p¯ÌsluönÌk˘
ï kontinu·lnÌ vzdÏl·v·nÌ oöet¯ujÌcÌch
ï ˙roveÚ ¯ÌdÌcÌ pr·ce (cit).
Z uveden˝ch ˙daj˘ vypl˝v·, ûe jsou hodnoceny agregovanÈ ˙daje o za¯ÌzenÌ (tzv.
home-level approach). NedostateËnÏ
vyuûÌv·no je hodnocenÌ jednotliv˝ch
pacient˘ (individual-level assessment)
a Brit·nie v souËasnosti hled· zp˘sob, jak
integrovat tyto prvky do jiû zavedenÈho
systÈmu hodnocenÌ kvality oöet¯ovatelskÈ
pÈËe.
TakÈ na NovÈm ZÈlandÏ byly vypracov·ny
standardy hodnocenÌ osob s dysaptibilitou
vych·zejÌcÌ ze spr·vnÈ klinickÈ praxe (18).
P¯estoûe nejsou specifickÈ pro geriatrickÈ
pacienty a nezahrnujÌ indik·tory kvality,
ukazujÌ, ûe je moûnÈ dos·hnout systÈmovÈho p¯Ìstupu v uplatÚov·nÌ CGA na
n·rodnÌ ˙rovni.
P¯Ìkladem zavedenÌ jednotnÈho p¯Ìstupu
v hodnocenÌ kvality v institucÌch pro zdravotnÏ postiûenÈ na n·rodnÌ ˙rovni je Izrael
(10). HodnocenÌ kvality vych·zÌ z CGA
a vyuûÌv· indik·tor˘ kvality, kterÈ majÌ
vysokou prevalenci v ˙stavnÌ populaci
,a kterÈ v˝znamnÏ ovlivÚujÌ funkËnÌ stav
pacienta, nap¯. imobilita a inkontinence,
osamÏlost, zapojenÌ se do soci·lnÌch aktivit. Byl vytvo¯en n·rodnÌ standard, s nÌmû
Tabulka 4
Efektivita funkËnÌho
geriatrickÈho vyöet¯enÌ
ï
ï
ï
ï
ï
snÌûenÌ celkovÈ mortality
prevence nesobÏstaËnosti/z·vislosti
omezenÌ hospitalizacÌ
omezenÌ/odd·lenÌ ˙stavnÌ pÈËe
snÌûenÌ celkov˝ch n·klad˘ na pÈËi
je v˝kon jednotliv˝ch za¯ÌzenÌ srovn·v·n
a podle nÏho udÏlov·na akreditace. V˝hodou tohoto hodnocenÌ kvality je standardizovanost a celost·tnÌ mÏ¯Ìtko. PodobnÏ
jako ve VelkÈ Brit·nii chybÌ individu·lnÌ
p¯Ìstup, kter˝ neumoûÚuje sledovat kvalitu pÈËe konkrÈtnÌch nemocn˝ch.
Velmi zajÌmav˝ a nejlÈpe propracovan˝
systÈm klasifikace resident˘ v ˙stavech,
pro hodnocenÌ pot¯ebnosti umÌstÏnÌ a financov·nÌ pÈËe m· Austr·lie. V roce 1986
Odbor komunitnÌ pÈËe (Department of
Community Services) zavedl povinn˝ ploön˝ screening pot¯ebnosti umÌstÏnÌ s cÌlem
omezit ne˙mÏrn˝ n·r˘st ˙stavnÌch pobyt˘
(6, 14). V dalöÌch letech byl tento program
doplnÏn klasifikaËnÌm systÈmem pro obyvatele domov˘ d˘chodc˘ (Person Care
Index) a oöet¯ovatelsk˝ch ˙stav˘ (Resident
Classification Index) (7). Klasifikace bylo
vyuûito nejen pro zefektivnÏnÌ rozhodovacÌho procesu p¯i umisùov·nÌ, ale i pro
diferencovanÈ financov·nÌ podle z·vislosti a oöet¯ovatelskÈ n·roËnosti pacient˘.
SouËasn˝ systÈm zahrnuje 5 kategoriÌ pacient˘ podle n·rok˘ specializovanou
oöet¯ovatelskou pÈËi. ⁄mÏrnÏ tomu se
zvyöuje i platba za pacienta. ZavedenÌ tohoto diferencovanÈho systÈmu financov·nÌ zlepöilo v˝znamnÏ p¯ijÌm·nÌ tÏûk˝ch
51
pacient˘ a omezilo jejich pobyty v nemocnici.
Uveden˝ klasifikaËnÌ systÈm by mohl mÌt
¯adu p¯ednostÌ pro ovÏ¯enÌ v naöich podmÌnk·ch. NepochybnÏ je jednoduch˝
a pomÏrnÏ p¯esnÏ urËuje z·vislost/oöet¯ovatelskou n·roËnost pro pot¯eby financov·nÌ a case-mix jednotliv˝ch za¯ÌzenÌ. Pro
tyto ˙Ëely byl takÈ konstruov·n. Pro »eskou republiku v souladu s p¯edstavou
»eskÈ geriatrickÈ a gerontologickÈ spoleËnosti vöak by standardizovan˝ instrument
pro funkËnÌ hodnocenÌ mÏl splÚovat i dalöÌ
poûadavky: individu·lnÌ hodnocenÌ a z nÏho vych·zejÌcÌ pl·n pÈËe pro jednotlivÈho
pacienta s terapeutick˝mi a rehabilitaËnÌmi cÌli a moûnost vyuûitÌ pro hodnocenÌ
kvality pÈËe.
FunkËnÌ hodnocenÌ a case-mix
geriatrick˝ch zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌ
Pro diferencovanÈ financov·nÌ zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌ s r˘zn˝m spekterm (casemix) pacient˘ je t¯eba klasifikovat nemocnÈ podle jejich zdravotnÌch pot¯eb
a n·klad˘ na poskytovanou pÈËi. Case-mix
vych·zÌ ze za¯azenÌ pacient˘ do skupin na
z·kladÏ jejich spoleËn˝ch charakteristik,
kterÈ jsou pouûitelnÈ tÈû pro hodnocenÌ
pot¯eby pÈËe, jejÌ kvality, v˝sledk˘
a spot¯eby zdroj˘.
V souËasnosti p¯i st·le stoupajÌcÌch n·kladech na zdravotnictvÌ se zdravotnick˝
v˝zkum zamÏ¯uje na v˝voj metod pro monitorov·nÌ ˙Ëelnosti a efektivity vynaloûen˝ch zdroj˘ a v˝voj case-mix systÈm˘
pro mÏ¯enÌ n·klad˘. Historicky v˝voj klasifikaËnÌch systÈm˘ zaËal v akutnÌ nemocniËnÌ pÈËi n·vrhem Diagnosis Related
Groups (DRG), kterÈ se staly od roku 1983
podkladem pro financov·nÌ akutnÌ nemocniËnÌ pÈËe v USA, pozdÏji nap¯. takÈ ve
ävÈdsku a v Norsku (9). DRGs vztahujÌ
celkovÈ n·klady na epizodu nemocniËnÌho oöet¯enÌ k diagnÛze, respektive
k pr˘mÏrnÈ dÈlce pobytu a pr˘mÏru n·klad˘ prov·dÏn˝ch v˝kon˘. Nov· klasifikace Health Care Resource Groups
(HRG) by mÏla zohlednit i nÏkter· specifika geriatrick˝ch pacient˘, k nimû DRG
nep¯ihlÌûely (26).
UvedenÈ klasifikaËnÌ systÈmy vöak nejsou vhodnÈ pro dlouhodobou geriatrickou pÈËi v ˙stavech, kde dÈlka pobytu
kolÌs· od nÏkolika dn˘ do nÏkolika let.
U tÏchto pacient˘ jsou dÈlka pobytu
a celkovÈ n·klady podmÌnÏny nikoli diagnÛzou, ale rozsahem zdravotnÌho
postiûenÌ, stupnÏm z·vislosti, poruchou
kognice, mnohoËetnou org·novou patologiÌ a soci·lnÌmi problÈmy (45).
Koncem 80. let byl vyvinut Schneiderem
a spol. (27) case mix systÈm pro oöet¯ovatelskÈ ˙stavy oznaËovan˝ jako Resource
Utilization Groups (RUG), kter˝ umoûÚuje:
ï seskupovat pacienty na z·kladÏ mnohoËetn˝ch indik·tor˘
ï vyuûÌvat charakteristik individu·lnÌch
pacient˘ nikoli celÈho za¯ÌzenÌ a takÈ n·klady p¯edpovÌdat na individu·lnÌ ˙rovni
ï vyuûÌvat ˙daje kterÈ jsou validnÌ,
spolehlivÈ, mÏ¯itelnÈ a p¯ÌstupnÈ auditu.
SouËasnÏ splÚuje statistick·, administrativnÌ i klinick· kritÈria, kter· jsou uvedena
v tabulce 4. Tato kritÈria byla testov·na na
vÌce neû 9000 pacient˘ oöet¯ovatelsk˝ch
˙stav˘ USA 5, 11). V poslednÌch letech v
r·mci mezin·rodnÌho projektu INTER-RAI
bylo pouûitÌ RUG ovÏ¯ov·no v r˘zn˝ch
zdravotnick˝ch systÈmech nap¯. v Holandsku, ävÈdsku, Japonsku a VelkÈ Brit·nii (3,
45). Naöe pracoviötÏ provedlo validizaci
case-mix klasifikace u 1160 geriatrick˝ch
nemocn˝ch v »eskÈ republice (42,44). Na
z·kladÏ v˝sledk˘ doporuËuje zah·jit pilotnÌ studii, kter· by ovÏ¯ila moûnost systÈmovÈho vyuûitÌ v geriatrickÈ l˘ûkovÈ pÈËi.
Z·vÏr
V˝chodiskem pro tvorbu a realizaci zdravotnÌ politiky v oblasti pÈËe o seniorskou
populaci i pro n·vrh realistickÈho, ûivotaschopnÈho, ekonomicky udrûitelnÈho
systÈmu poskytov·nÌ a financov·nÌ geriatrickÈ zdravotnÏ-soci·lnÌ pÈËe a jeho
organickÈho zaËlenÏnÌ v souËasnÈm systÈmu zdravotnictvÌ a soci·lnÌ pÈËe je hodnocenÌ pot¯eby zdravotnÌ pÈËe i budoucÌch
v˝vojov˝ch trend˘.
HodnocenÌ pot¯eb vych·zejÌcÌ ze zdravotnÌho stavu a funkËnÌch schopnostÌ jedince
je ve vyööÌm vÏku mnohem obtÌûnÏjöÌ.
SouËasn· gerontologie vöak jiû disponuje
metodami, kterÈ umoûÚujÌ objektivnÏ
stanovit pot¯ebu zdravotnÌ pÈËe a soci·lnÌ
Tabulka 5
KritÈria pro klasifikaci case-mix
pro geriatrickou pÈËi
Statistick· kritÈria
ï musÌ vysvÏtlovat rozdÌly
v n·kladech mezi skupinami
ï skupiny musÌ b˝t homogennÌ
s ohledem na spot¯ebovanÈ n·klady
ï skupiny podle n·klad˘ se musÌ
statisticky odliöovat
AdministrativnÌ kritÈria
ï je t¯eba mÏ¯it pot¯ebu pÈËe nikoli
pÈËi poskytovanou
ï musÌ minimalizovat moûnost
z·mÏrnÈho zkreslenÌ
ï musÌ umoûÚovat ˙Ëinn˝ audit/kontrolu a zajistit spolehlivost ˙daj˘
ï jednotlivÈ poloûky dle moûnostÌ
by mÏly poskytnout
motivaci pro poskytov·nÌ indikovanÈ
pÈËe
Klinick· kritÈria
ï skupiny by mÏly odpovÌdat klinickÈ
pot¯ebÏ klasifikace tj. pacienti v jednÈ
skupinÏ by mÏli mÌt spoleËnÈ charakteristiky
pomoci i jejÌ rozsah a charakter/spektrum
tÈto pÈËe. Metodou volby je technika komprehenzivnÌho geriatrickÈho vyöet¯enÌ
(CGA), z nÌû profitujÌ nejen individu·lnÌ
nemocnÌ (cÌlenÈ poskytov·nÌ pÈËe tzv. targeting a pÈËe "na mÌru" tzv. tailoring), ale
kter· je p¯Ìnosem tÈû pro zdravotnÌ politiku. Na tÈto systÈmovÈ ˙rovni otvÌr·
prov·dÏnÌ standardizovanÈho CGA novÈ
dosud nevyuûitÈ moûnosti:
ï zÌskat informace o prevalenci chorob
a dysaptibilitÏ, vytvo¯it n·rodnÌ registr
postiûenÌ a sledovat v˝vojovÈ trendy
ï objektivnÏ stanovit pot¯eby jednotlivc˘
a skupin populace
ï monitorovat a hodnotit v˝sledky lÈËby
(outcomes studies)
ï poskytovat informace pro finanËnÌ rozvahy a hodnocenÌ efektivity ve vztahu
n·klad˘m
ï vyuûÌt nÏkter˝ch dat jako indik·tor˘
kvality pÈËe.
Z·leûÌ tedy jen na n·s, abychom tyto
moûnosti dok·zali vyuûÌt pro racion·lnÌ
a efektivnÌ vyuûitÌ zdravotnick˝ch zdroj˘
ipro zlepöenÌ kvality pÈËe o staröÌ populaci.
Literatura:
1. Applegate, W.B., Deyo, R., Kramer, A. et al.:
Geriatric evaluation and management:current status
and future research. J. Am. Geriatr. Soc. 39/Suppl.,
1991, s. 2S-7S
2. Callahan, D., ter Meulen, R. H. J., Topinkov·, E.:
(Eds.) A World Growing Old. The Coming Health Care
Challenges, Georgetown University Press, Washington,
D. C., pp. 177, 1995
3. Carpenter, G. I., Main, A. and Turner, G. E.: Casemix
for the elderly inpatient. Resoure Utilisation Groups
(RUGs) validation project. Age Ageing 24, 1995, s. 513
4. Celost·tnÌ z·kladnÌ ukazatele z oblasti soci·lnÌho
zabezpeËenÌ ve v˝vojov˝ch ¯ad·ch 1957-1990, MPSV,
Praha, 1991
5. Clauser, S. B., Fries, B. E.: Nursing home resident
assessment and case-mix classification: Cross-national perspectives. Health Care Financ. Rev. 13, 1992, s.
135-148
6. Department of Community Services: Nursing
Homes and Hostels Review, Australian Government
Publishing Service, Canberra 1986
7. Department of Health, Housing and Community
Service (DHHCS): Classification of Nursing Home
Residents: Handbook for Directors of Nursing.
Department of Health, Housing and Community
Services, Canberra 1992
8. œoubal, S.: St·rnutÌ - problÈm jedince i spoleËnosti.
Podpora zdravÌ 3, 1994, s. 3-7
9. Fetter, R. B., Shin, Y., Freeman, J. L., Averill, R. F.,
Thompson, J. P.: Case-mix definition by diagnosis-related groups. Med. Care 18, 1980, (2) suppl., s. 1-53
10. Fleishman, R., Mizrahi, G., Bar-Giora, M. et al.:
Surveillance of Institutions for the Semi-Independent
and Frail Elderly. JDC-Brookdale Institute of
Gerontology and Human Development, Ministry of
Labor and Social Affairs Service for the Aged,
Jerusalem, 1995
11. Fries, B. E., Schneider, D. P., Foley, W. J. et al.:
Refining a case-mix measure for nursing homes:
Resource Utilization Groups (RUG-III). Med. Care 32,
1994, s. 668-685
12. Gormally, L. F.: The Dependent Elderly. Autonomy,
Justice and Quality of Care. Cambridge University
Press, 1992
12. He¯manov·, H. M.: P¯ÌspÏvek ke komplexnÌmu
posouzenÌ funkËnÌho potenci·lu starÈho ËlovÏka. Rehabilit·cia 19,1986,Suppl. 33, s. 7 -24
13. Hollaender, C. F., Becker, H. A. (Eds.): Growing old
in the future. Scenarios on health and ageing 19842000. Martinus Nijhoff Publishers, 1987
14. Howe, A.: Nursing home care policy: From laissezfaiere to restructuring. V: Kending H. and McCallum, J.
(Eds): Grey Policy: Australian Policies for an Ageing
Society. Allen and Unwin, Sydney, 1990
52
15. Challis, D., Carpenter, I., Traske, K.: Assessment in
continuing care homes:towards a national standard
instrument. PSSRU,University of Kent Printing Unit,
Kent,1996
16. KrajËÌk, ä.: Care for the elderly in Slovakia. In:
SzÈman, Z., G·thy, V. (Eds.), Cost A5, Ageing and
Technology. Exploring European Old Age in East and
West. Stakes, National Research and Development
Center for Welfare and Health, Helsinki, s. 57-64, 1996
17. National Care Homes Association: Quality in caring: The NCHA quality assurance system. National
Care Homes Association, London, 1995
18. New Zealand Ministry of Health (NZMH):
Standards for Needs, Assessment for People with
Disabilities. Ministry of Health,Wellington, New
Zealand, 1994
19. Pacovsk˝, V.: Geriatrick· diagnostika. Scientia
Medica, Praha, 150 s.,1994
20. Pedroni, G., Zweifel, P: Age, Health, Health Costs.
Studies in Health Economics l2, Pharma Information,
Basel, 1990
21. Projekce obyvatelstva »eskÈ republiky do roku
2020, Ë·st I-II, »esk˝ statistick˝ ˙¯ad, Praha, 1993
22. Rabuöic, L.: PopulaËnÌ projekce »eskÈ republiky do
roku 2030. Demografie 36, 1994, s. 100-114
23. Royal College of Physicians and British Geriatrics
Society: High Quality Long-Term Care for Elderly
People. Royal College of Physicians, London, 1992
24. Royal College of Physicians and British Geriatric
Society. Standardised Assessment Scales for elderly
people. RCP/ BGS, London, 1992
25. Rubenstein, L. V., Wieland, D., Bernabei, R.:
Geriatric Assessment Technology: The State of the Art.
Editris Curtis, Milan, 1995
26. Sanderson, H., Anthony, P., Mountney, L. M.:
Healthcare Resource Groups-Version 2. J. Publ. Health
Med. in press
27. Schneider, D. P.,Fries, B. E., Foley, W. J. et al.: Case
mix for nursing home payment: Resource Utilisation
Groups. Version II. Health Care Fin. Rev. 9, 1988,
Annual suppl. s. 39-51
28. Stuck, A. E., Siu, A. L., Wieland, G. D. et al.:
Comprehensive Geriatric Assessment: A metaanalysis
of controlled trials. Lancet, 342, 1993, s.1032-1036
29. Svatoöov·, J. et al.: EkonomickÈ aspekty geriatrickÈ
pÈËe o dlouhodobÏ nemocnÈ a osoby vyööÌho vÏku.
⁄SLOZ, Praha, 1990
30. ter Meulen, R., Topinkov·, E., Callahan, D.: What
do we owe the elderly? Allocating social and health
care resources. Hastings Center Report 24,Ë.2,Special
supplement,s.S1-S12, 1994
31. Topinkov·, E.: Care for elders with chronic disease
and disability. Hastings Center Report 24, 1994, s. 18-20
32. Topinkov·, E.: Health care services for the elderly
in Czech Republic: New trends and future development. Centr. eur. J. publ. Hlth 2, 1994, s. 118-121
33. Topinkov·, E: Transformace zdravotnictvÌ, star˝
pacient a st·rnoucÌ spoleËnost. »as. LÈk. Ëes. 133,
1994, Ë. 22, 683-685
34. Topinkov·, E.: PÈËe o starÈ v rodinÏ. Lze identifikovat rizikovÈ rodiny s vysokou mÌrou peËovatelskÈ
z·tÏûe? Prakt. LÈk. (Praha) 75, 1995, Ë. 7-8, s. 366-369
35. Topinkov·, E.: FunkËnÌ stav star˝ch osob oöet¯ovan˝ch doma rodinn˝mi p¯ÌsluönÌky. Eurorehab 5,
1995, Ë. 2, s. 79-85,
36. Topinkov·, E.: MedicÌna a st·rnoucÌ spoleËnost.
Priority v pÈËi o starÈ v situaci omezen˝ch finanËnÌch i
lidsk˝ch zdroj˘. ZN, LÈka¯skÈ listy, 44, 1995, Ë. 35, s. 1
37. Topinkov·, E.: Health and Social Care for the
Elderly in the Czech Republic. In: Bernabei, R.,
Ljunggren, G., Challis, D., Carpenter, I. (Eds.): Elderly
in European Countries. An International Overview by
InterRAI. Farrand Press, Canterbury, UK, v tisku
38. Topinkov·, E., Callahan, D.: Alzheimerova choroba:
zdravotnÌ, soci·lnÌ a kulturnÌ determinanty rozdÏlov·nÌ
omezen˝ch zdroj˘. Podpora zdravÌ 4, 1995, Ë. 4, s. 815
39. Topinkov·, E., Neuwirth, J.: Geriatrie pro praktickÈho lÈka¯e, Grada Avicenum, Praha, 299 s., 1995a
40. Topinkov·, E., Neuwirth, J.: FunkËnÌ hodnocenÌ
geriatrickÈho pacienta v praxi vöeobecnÈho lÈka¯e:
SkrÌningov˝ test dysaptibility. Prakt. LÈk. (Praha) 75,
1995, Ë. 3, s. 28-31
41. Topinkov·, E., Neuwirth, J.: HodnocenÌ efektivnosti geriatrickÈho n·vötÏvnÌho t˝mu jako novÈ formy
propojenÌ nemocniËnÌ a terÈnnÌ pÈËe. Z·vÏreËn· zpr·va Grantu IGA MZ »R 2418-2, 1995, 67s.
42. Topinkov·, E., Neuwirth, J.: Management geriatrickÈ pÈËe. Z·vÏreËn· zpr·va grantu IGA MZ »R
2084-3, Praha, 1996
43. Topinkov·, E., Neuwirth, J.: Ztr·ta sobÏstaËnosti ve
st·¯Ì, jejÌ hodnocenÌ a moûnosti kompenzace. AMI
Report 4, 1996, Ë. 3, s. 35-38
44. Topinkov·, E., Neuwirth, J., StaÚkov·, M.,
Mellanov·, A.: Case-mix system for long-term care
elderly. Validity study of Resource Utilization Groups
(RUGs) Semi-annual InterRAI International Meeting,
Keio University, Tokyo, Japan, 1996
45. Turner, G. F, Main, A., Carpenter, G. I.: Casemix,
resoure use and geriatric medicine in England and
Wales. Age Ageing, 24, 1-4, 1995
46. U. S. Bureau of the Census, International
Population Reports, P95, 92-2, Population and Health
Transitions and P25, 92-3 An Aging World II. U. S.
Government Printing Office, Washington DC, 1992.
47. V˝bÏrovÈ öet¯enÌ o zdravotnÌm stavu ËeskÈ populace. HIS CR 93. ⁄ZIS »R, Praha, 1995
48. World Health Organization (WHO), Assessing the
Functioning of the Elderly, WHO, ICP/HEE 004, 6060E,
1986
49. Zav·zalov·, H., Voûehov·, S., Zikmundov·, K.,
Zaremba, V.: NejËastÏjöÌ subjektivnÌ potÌûe star˝ch
osob. PlzeÚ. LÈk. sbornÌk 61, 1993, s. 37-43
50. Zav·zalov·, H., Zaremba, V., Voûehov·, S.,
53
Zikmundov·, K.: ZdravotnÌ stav a sobÏstaËnost osob
nad 75 let. Lek. obzor 45, 1996, s. 54 -56
51. Zaremba, V.: Celkov· nemocnost chronick˝mi
chorobami osob nad 60 let vÏku. »s. Zdrav. 36, 1988,
Ë. 10, s. 407-417.
52. Zdravotnick· roËenka »R 1992-1995, UZIS »R
1993-1996
53. Zimmermann, D., Karon, S., Arling, G. et al.: The
development and testing of nursing home quality indicators. Health Care Financing Review, 1995
ZdravotnÌ a soci·lnÌ charakteristiky, pot¯eba a spot¯eba zdravotnÌ a soci·lnÌ
pÈËe u osob nad 60 let vÏku
Sylvie Voûehov·, Helena Zav·zalov·
St·rnutÌ p¯edstavuje nejz·vaûnÏjöÌ zmÏnu
populace ve svÏtÏ. Nelze jej eliminovat
ani zastavit.Je vöak moûnÈ se na nÏj
p¯ipravit a odd·lit jeho negativnÌ d˘sledky.
St·rnutÌ a st·¯Ì populacÌ je velmi z·vaûn˝m
problÈmem tÈmÏ¯ na celÈm svÏtÏ. »esk·
republika nenÌ v˝jimkou. JejÌ populaËnÌ
v˝voj je charakterizov·n demografick˝m
st·rnutÌm. Projevuje se jak zvyöov·nÌm
relativnÌho zastoupenÌ star˝ch lidÌ v populaci, tak i zvyöov·nÌm jejich poËtu absolutnÌho, v d˘sledku sniûov·nÌ porodnosti
a ˙mrtnosti a v poslednÌ dobÏ i postupnÏ
se prodluûujÌcÌ st¯ednÌ dÈlkou ûivota.
St·rnutÌ populace se hodnotÌ podle mnoha
kritÈriÌ. Podle OSN je populace povaûov·na za starou, p¯es·hne-li poËet osob
65 let˝ch a staröÌch 7%, podle polskÈho
demografa Rosseta, p¯es·hne-li poËet osob
60let˝ch a staröÌch 12% z celkovÈ populace. Tyto hodnoty byly u n·s p¯ekroËeny
jiû v roce l950.
ProcentovÈ zastoupenÌ osob öedes·tilet˝ch
a staröÌch se pohybuje mezi hodnotami l7l8, tj. tedy tÈmÏ¯ 2 miliony. Doch·zÌ vöak k
dalöÌmu st·rnutÌ uvnit¯ starÈ generace,
nar˘stajÌ poËty osob sedmdes·tilet˝ch
a p¯edevöÌm osmdes·tilet˝ch. Prognozy
pro rok 2010 pro »eskou republiku p¯edpokl·dajÌ l9,3 % osob öedes·tilet˝ch
a staröÌch.
St·¯Ì se posuzuje zpravidla podle poËtu
osob nad 60 ev. 65 let v populaci.
SZO dÏlÌ toto obdobÌ na:
ï ranÈ st·¯Ì 60-74 let
ï pokroËil˝ vÏk (vlastnÌ st·¯Ì) nad 75 let
ï dlouhovÏkost nad 90 let
St·rnutÌ p¯edstavuje nejz·vaûnÏjöÌ zmÏnu
populace ve svÏtÏ.
Na st·¯Ì a jeho spokojenÈ proûitÌ se musÌ
p¯ipravovat kaûd˝ individu·lnÏ jiû od
st¯ednÌho vÏku. ÿadu problÈm˘, kterÈ se
s p¯ib˝vajÌcÌcm vÏkem projevujÌ vöak s·m
jedinec nem˘ûe zvl·dnout. PovinnostÌ
kaûdÈ vyspÏlÈ kulturnÌ spoleËnosti by
mÏlo b˝t postarat se o svÈ starÈ spoluobËany a zajistit jim klidnÈ a spokojenÈ
sta¯Ì. VyspÏlost a ˙roveÚ spoleËnosti lze
takÈ hodnotit podle toho, jak zabezpeËuje
ûivot osob·m handicapovan˝m a star˝m,
vy¯azen˝m z produktivnÌho ûivota.
Mezi hlavnÌ d˘sledky st·rnutÌ a st·¯Ì lze
za¯adit d˘sledky:
1. EKONOMICK…, 2. PSYCHOLOGICK…,
3. ZDRAVOTNÕ, 4. SOCI¡LNÕ, 5. OSOBNÕ
(vlastnÌ ûivotnÌ problÈmy star˝ch lidÌ).
S p¯ib˝vajÌcÌm vÏkem se zvyöuje poËet
chronicky nemocn˝ch osob, nesobÏstaËn˝ch a z·visl˝ch na pomoci druhÈ
osoby. PÈËe o tyto osoby, pokud ji nelze
poskytovat v dom·cÌm prost¯edÌ se realizuje jako pÈËe zdravotnÌ nebo soci·lnÌ,
zpravidla v za¯ÌzenÌch ˙stavnÌch. V populaci osob nad 60 let vÏku p¯evaûujÌ v˝znamnÏ ûeny nad muûi, stoup· tzv. index
feminity. Ve vÏku 60 - 64 let p¯ipadajÌ na
1 muûe 1,2 ûeny, ve vÏku nad 80 let jiû 2,8
ûen. NÏkte¯Ì auto¯i povaûujÌ proto problematiku st·¯Ì za problematiku star˝ch,
osamÏl˝ch ûen.
Podle expert˘ SZO byly stanoveny nÏkterÈ
rizikovÈ skupiny mezi star˝mi osobami.
Jsou to:
ï osoby velmi starÈ (nad 8O let vÏku)
ï sta¯Ì lidÈ ûijÌcÌ osamÏle
ï starÈ svobodnÈ, osamÏlÈ ûeny
ï starÈ osoby umÌstÏnÈ v ˙stavech
ï izolovanÌ sta¯Ì lidÈ
ï p·ry,kde partner je v·ûnÏ zdravotnÏ
handicapov·n
ï sta¯Ì lidÈ trpÌcÌ tÏûk˝mi chorobami
a vadami
ï lidÈ se öpatn˝m finanËnÌm zajiötÏnÌm
Tato rizika lze r˘znÏ rozöÌ¯it a modifikovat,
tak jak se mÏnÌ situace star˝ch osob. Do
souËasnÈ skupiny rizikov˝ch geront˘ pat¯Ì
57 % osob nad 6O let vÏku. RizikovÈ faktory se vyskytujÌ u 43 % muû˘ a 65 % ûen.
Ve vÏku nad 75 let je s rizikem jiû 83 %
osob. SvÏtov· zdravotnick· organizace ve
sv˝ch cÌlech "ZdravÌ pro vöechny do roku
2000" doporuËuje:
"p¯id·vat ûivot lÈt˘m" - zajiötov·nÌm
plnÈho rozvoje a vyuûitÌm fyzick˝ch
a duöevnÌch schopnostÌ lidÌ tak, aby se
mohli vyrovnat se ûivotem zdrav˝m zp˘sobem
"p¯id·vat zdravÌ ûivotu"- zvyöov·nÌm poËtu
let, po kter· jsou lidÈ bez v·ûn˝ch nemocÌ
a handicap˘, jde o sniûov·nÌ nemocnosti
a pracovnÌ neschopnosti
"p¯id·vat lÈta k ûivotu" - sniûov·nÌm
p¯edËasnÈ ˙mrtnosti a prodluûov·nÌm
st¯ednÌ dÈlky ûivota.
TÏchto cÌl˘ lze mimo jinÈ dos·hnout:
- vytv·¯enÌm p¯ÌleûitostÌ a rozvÌjenÌm
schopnostÌ pro osvojov·nÌ si zdravÈho
ûivotnÌho stylu
- posilov·nÌm a rozvÌjenÌm pÈËe o mezilidskÈ a rodinnÈ vztahy, kterÈ pom·hajÌ
chr·nit zdravÌ
- zvyöov·nÌm z·jmu jednotliv˝ch skupin
obyvatelstva na aktivnÌm rozvÌjenÌ zdravÌ
u nich sam˝ch i u jin˝ch.
SvÏtov· zdravotnick· organizace navrhuje,
aby do roku 2000 mÏli lidÈ z·kladnÌ
znalosti jak rozvÌjet a vyuûÌvat sv˘j
zdravotnÌ potenci·l tak, aby se v ûivotÏ
plnÏ realizovali soci·lnÏ i ekonomicky.
ZdravÌ je v pojetÌ SZO stav psychickÈ,
duöevnÌ a soci·lnÌ pohody, nejedn· se jen
o nep¯Ìtomnost nemoci a neschopnost.
Vöichni lidÈ, aù uû jsou jejich situace a vÏk
jakÈkoli, mohou dos·hnout pohody tÌm,ûe
plnÏ vyuûijÌ sv˝ch funkËnÌch schopnostÌ.
54
ZdravÌ pro vöechny (SZO) doporuËuje
vytvo¯enÌ mechanism˘, kterÈ podporujÌ
rozvÌjenÌ zdravotnÌ kapacity vöech lidÌ
a odstranÏnÌ p¯ek·ûek, kterÈ mohou br·nit
vyuûÌv·nÌ existujÌcÌho potenci·lu.
P¯edpokladem je, aby si lidÈ uvÏdomovali,
ûe zdravÌ je d˘leûit˝m prost¯edkem k tomu,
aby mohli vÈst spokojen˝ ûivot. SnÌûen·
funkËnÌ schopnost koreluje s vÏkem, velk·
Ë·st snÌûenÈ funkce je vöak zp˘sobena
odvratitelnou ztr·tou soci·lnÌch kontakt˘
a aktivity.
ProblÈm pÈËe o starÈ obËany je takÈ
z·vaûn˝m etick˝m problÈmem, p¯esahuje
r·mec zdravotnictvÌ a st·v· se v˝znammn˝m problÈmem spoleËensk˝m.
Na ˙stavu soci·lnÌho lÈka¯stvÌ LFUK v Plzni
se ¯adu let zab˝v·me gerontologickou
problematikou. M·me ji zabudovanou do
v˝uky student˘ mediciny, vËetnÏ bakal·¯skÈho studia oöet¯ovatelstvÌ. Problematiku star˝ch osob studujeme spÌöe
z hlediska soci·lnÌ gerontologie, sledujeme subjektivnÌ stesky star˝ch osob, jejich
n·zory i postoje, ale opakovanÏ jsme takÈ
zjiötovali pot¯ebu a spot¯ebu zdravotnÌ
pÈËe na z·kladÏ öet¯enÌ u praktick˝ch
lÈka¯˘.
Sledovali jsme charakteristiky osob
umÌstÏn˝ch v domovech d˘chodc˘, ve
velkÈm mÏstÏ i na venkovÏ, srovn·vali
charakteristiky ûivota nejstaröÌ Ë·sti populace u n·s a nap¯. v MaÔarsku.
DÌky pouûÌvanÈ metodice lze zjiötÏnÈ
˙daje srovnat se stavem zhruba p¯ed 10
lety.
Pro pozn·nÌ zmÏn, kterÈ nast·vajÌ
s odchodem do d˘chodu jsme se zamÏ¯ili
i na osoby 50 - 59 letÈ (jejich zdravotnÌ
stav, subjektivnÌ stesky, pot¯ebu pÈËe
apod).
V p¯edkl·danÈm materi·lu chceme
struËnÏ upozornit na zdravotnÌ a soci·lnÌ
situaci osob nad 60 let vÏku ûijÌcÌch ve
sv˝ch dom·cnostech ve velkÈm mÏstÏ
a na pot¯ebu a spot¯ebu zdravotnÌ i
soci·lnÌ pÈËe z hlediska subjektivnÌho
(rozhovor s respondentem) i objektivnÌho
(ze zdra-votnickÈ dokumentace).
VlastnÌ metodika öet¯enÌ
reprezentativÌho vzorku
1. ˙daje o spot¯ebÏ a pot¯ebÏ zdravotnÌ
a soci·lnÌ pÈËe byly zjiötov·ny ze zdravotnickÈ dokumentace u praktick˝ch lÈka¯˘
na z·kladÏ z·znamovÈho listu. Soubor
tvo¯ilo l358 osob nad 60 let.
Charakteristiku tohoto souboru vyjad¯uje
tab. 1.
2. zdravotnÏsoci·lnÌ situace byla sledov·na u 951 osob rovnÏû nad 60let vÏku. Byl
opÏt pouûit z·znamov˝ list a sledovanÈ
Tab. 1.: SloûenÌ souboru I. podle vÏku a pohlavÌ
Tab.2.: SloûenÌ souboru II.
osoby
byly
navötÌveny
v dom·cnostech. Charakteristika tohoto souboru viz.
tab. 2.
V öet¯enÌ jsme pouûili n·sledujÌcÌch metod:
1. rozbor literatury a dosavadnÌch poznatk˘ o danÈ
problematice
2. standardizovanÈho rozhovoru s n·hodnÏ vybran˝mi
respondenty
3. studia zdravotnickÈ dokumentace ve zdravotnick˝ch
za¯ÌzenÌch
äet¯enÌ bylo provedeno
v roce 1992 a l993, podÌleli
se na nÏm studenti 6. roËnÌku lÈka¯skÈ fakulty v Plzni.
P¯i p¯ÌpravÏ metodiky v˝zkumu jsme vych·zeli z toho,
ûe jsme mÏli jiû vcelku
osvÏdËenou metodiku k dispozici z minul˝ch let,
v˝sledky, kterÈ jsme zÌskali
öet¯enÌm p¯ed 10 lety jsme
chtÏli porovnat a analyzovat.
Z·znamov˝ list, kter˝ slouûil
k v˝pisu ˙daj˘ z dokumentace, obsahoval - 43 poloûek.
Tab. 3.: Rodinn˝ stav osob nad 60 let vÏku (PlzeÚ 1992)
Z·znamov˝ list na jehoû z·kladÏ jsme
zjiöùovali zdravotnÌ a soci·lnÌ charakteristiky star˝ch osob obsahoval 118 poloûek.
Z·znamovÈ listy jsou k dispozici u autor˘.
Ke statistickÈmu hodnocenÌ bylo pouûito
chÌ kvadr·t testu a testu pro hodnocenÌ dat
v procentech. Pokud nenÌ uvedeno jinak,
jsou odhady parametr˘ z·kladnÌho
souboru uv·dÏny s 95 % nebo 99 %
spolehlivostÌ.
ObecnÈ charakteristiky
v˝bÏrovÈho souboru
Soubor zahrnoval 1358 osob (viz. tab. 1.).
V Plzni mÏstÏ bydlelo 66,2 % osob, mimo
PlzeÚ 33,8 %. Muû˘ bylo 603 (44,4%)
,ûen 755 (55,6%). P¯evaha ûen je v˝razn·
od vÏkovÈ kategorie 70-74 let.
U tohoto souboru byl proveden rozbor
z·znam˘ ve zdravotnickÈ dokumentaci
u praktick˝ch i odborn˝ch lÈka¯˘.
äet¯enÌ zdravotnÌ a soci·lnÌ situace na z·kladÏ rozhovoru s vybran˝mi respondenty
bylo provedeno u souboru 951 osob, muû˘
bylo 382 (40,2 %) a ûen 569 (59,8 %).
Ve vÏku 60 - 74 let bylo 733 osob (77,1 %)
a nad 75 let 218 osob (22,9 %). V obou
vÏkov˝ch kategoriÌch byla p¯evaha ûen. Tab. 2.
V˝sledky
I. Charakteristiky zjiöùovanÈ p¯i studiu
soci·lnÌ situace starÈ generace:
ï Rodinn˝ stav
ï Zp˘sob bydlenÌ (osamÏlost)
ï VzdÏl·nÌ
ï CeloûivotnÌ zamÏstn·nÌ
ï Typ d˘chodu
ï FinanËnÌ situace
ï Byt a jeho vybavenÌ
ï Kontakty - dÏti, p¯ÌbuznÌ
ï MÏsto - bydliötÏ dÏtÌ
ï SobÏstaËnost
ï Aktivita
ï Pot¯eba a spot¯eba soci·lnÌ a zdravotnÌ
pÈËe
Rodinn˝ stav
Tab. 4.: VzdÏl·nÌ osob nad 60 let vÏku v %
VÏtöina muû˘ ve sledovanÈm souboru byla
ûenat˝ch, ûen naopak rozveden˝ch.
V manûelsk˝ch p·rech ûilo ve vÏku nad
60 let 63% respondent˘. V jednoËlenn˝ch
dom·cnostech ûila t¯etina dot·zan˝ch.
Na 10 osamÏl˝ch p¯ipadlo 8 ûen. Procento
osamÏl˝ch se v˝raznÏ zvyöovalo s vÏkem.
Rodinn˝ stav - viz. tab. 3.
VzdÏl·nÌ osob nad 60 let
Jak vypl˝v· z tab. 4. vÏtöina muû˘ nad 60 let
mÏla ˙plnÈ st¯ednÌ vzdÏl·nÌ (36,9 %), ûeny
mÏly nejËastÏji vzdÏl·nÌ z·kladnÌ (33,2%).
PoËty vyuËen˝ch muû˘ a ûen se v˝raznÏ
neliöily (26,2 % a 24,3 %). Muûi vöak ve
srovn·nÌ s ûenami (1,9 %) dos·hli ËastÏji
vysokoökolskÈho vzdÏl·nÌ (14,7 %).
V ranÈm st·¯Ì byla situace zhruba stejn·
jako v celÈ populaci osob nad 60 let.
V pokroËilÈm vÏku bylo vÌce ûen se z·kladnÌm vzdÏl·nÌm a v˝raznÏ mÈnÏ ûen
se vzdÏl·nÌm vysokoökolsk˝m.
55
ZapojenÌ osob nad 60 let vÏku do
pracovnÌho procesu
Po dovröenÌ d˘chodovÈ hranice odch·zÌ
vÏtöina pracovnÌk˘ s povdÏkem na odpoËinek. MenöÌ Ë·st pot¯ebuje ke svÈ seberealizaci nebo zlepöenÌ finanËnÌch pomÏr˘
pracovat i nad·le aù uû na pln˝ nebo
Ë·steËn˝ ˙vazek, Ëi alespoÚ ve formÏ
brig·dnickÈ Ëinnosti. Tato pot¯eba pracovnÌho zapojenÌ je pozorov·na ve vÏtöÌ mÌ¯e
u muû˘ neû u ûen. éeny vÏnujÌ voln˝ Ëas
po odchodu do d˘chodu dom·cÌm pracem
nebo pom·hajÌ dÏtem a vnouËat˘m.
Stejn· situace byla i v naöem souboru.
VÏtöina osob (90,6 %) nepracovala. Muûi
vysoce v˝znamnÏ ËastÏji (14,2 %) neû
ûeny (5,5 %) doch·zeli do zamÏstn·nÌ.
Na pln˝ ˙vazek pracovalo 39 osob (4,1
%), z toho bylo 7 ûen. éeny vysoce v˝znamnÏ ËastÏji neû muûi radÏji volÌ pr·ci na
Tab. 5.: PracovnÌ zapojenÌ osob nad 60 let vÏku v z·vislosti na pohlavÌ
Tab. 6.: PracovnÌ zapojenÌ osob nad 60 let v z·vislosti na vÏku
Tab. 7.: NynÏjöÌ Ëinnost osob 60ti let˝ch a staröÌch
56
Ë·steËn˝ ˙vazek nebo brig·dnickou Ëinnost neû pr·ci na pln˝ ˙vazek (tab. 5).
S p¯ib˝vajÌcÌm vÏkem se vÏtöinou objevuje
n·r˘st subjektivnÌch potÌûÌ i objektivnÌch
p¯Ìznak˘ zhoröov·nÌ zdravotnÌho stavu
a zhoröenÌ fyzickÈ, mnohdy i psychickÈ
kondice starÈho ËlovÏka. DÌky tÏmto
skuteËnostem pravdÏpodobnost pracovnÌho zapojenÌ v d˘chodovÈm vÏku kles·
s p¯ib˝vajÌcÌmi roky. Ve vÏku do 74 let pracovalo 18 % muû˘ 7% ûen , po tÈto
vÏkovÈ hranici pracoval jiû jen jeden muû
na Ë·steËn˝ ˙vazek (tab. 6).
Zjistili jsme zajÌmavou skuteËnost, ûe osoby
osamÏle ûijÌcÌ jsou signifikantnÏ mÈnÏ
Ëasto zapojeny do pracovnÌho procesu neû
osoby ûijÌcÌ ve vÌceËlenn˝ch dom·cnostech. Ve vÏku 60 aû 74 let pracujÌ 4 %
osamÏl˝ch a 13,4 osob ûijÌcÌch ve dvou
nebo vÌceËlenn˝ch dom·cnostech. Z vÌceËlenn˝ch dom·cnostÌ pracuje v tomto
vÏku dokonce 22,8 % osob a vÏtöinou
na pln˝ ˙vazek.
VÏtöina osob po dosaûenÌ d˘chodovÈ
vÏkovÈ hranice odch·zÌ na zas-louûen˝
odpoËinek, kter˝ by mÏl b˝t vyplnÏn nikoliv neËinnostÌ, ale r˘znorod˝mi fyzick˝mi
a psychick˝mi aktivitami. Je prok·z·no,
ûe prodluûujÌ ûivot, zlepöujÌ kvalitu ûivota
a tÌm sniûujÌ pot¯ebu lÈka¯skÈho
oöet¯ov·nÌ, hospitalizace i soci·lnÌ pÈËe
(peËova-telskÈ sluûby, umÌstÏnÌ v ˙stavnÌm
za¯ÌzenÌ apod. TÈmÏ¯ 9 % osob nevykon·valo ve vÏku nad 60 let jiû û·dnou Ëinnost,
ûeny nev˝z-namnÏ ËastÏji. S vÏkem p¯ib˝vajÌ zdravotnÌ a psychickÈ potÌûe, poËet
tÏchto osob ve skupinÏ 75 let˝ch a staröÌch
byl 17,4 %, ve skupinÏ mladöÌch 6,3 %.
Bez ohledu na vÏk p¯evl·dajÌ v Ëinnostech
star˝ch lidÌ z·liby u tÈmÏ¯ t¯Ì Ëtvrtin
souboru. Jen z·liby uved-lo 89,5 % star˝ch
osob, muûi vysoce v˝znamnÏ ËastÏji
(46,6 %) neû ûeny (P 0,01) .R˘znÈ pr·ce
v dom·cnosti a z·liby uvedlo 13,4 % (nejsou rozdÌly mezi muûi a ûenami). Pomoc
dÏtem a z·liby vypl-ÚujÌ voln˝ Ëas 14,3 %
osob, bez rozdÌlu pohlavÌ. Dom·cÌ pr·ce,
pomoc dÏtem a z·liby jsou zaznamen·ny
u 5,5 % osob, u ûen v˝znam-nÏ ËastÏji
(6,8 %,P 0,05). Z uvedenÈho vypl˝v·,
ûe muûi ËastÏji neû ûeny se ve volnÈm Ëase
vÏnujÌ z·lib·m. éeny (13,2 %) zase v˝znamnÏ ËastÏji neû muûi (9 %) tr·vÌ Ëas
r˘zn˝mi pracemi v dom·cnosti. Z·liby,
dom·cÌ pr·ce a v˝pomoc dÏtem p¯edstavujÌ spektrum ËinnostÌ starÈho ËlovÏka, jinÈ
Ëinnosti jsou zastoupeny jen nepatrnÏ
(0,7 %).
S n·r˘stem chronick˝ch zdravotnÌch
poruch a potÌûÌ s hybnostÌ m· star˝ ËlovÏk
ve vyööÌm vÏku Ëasto problÈmy se zajiötÏnÌm chodu vlastnÌ dom·cnosti, sniûuje
se jeho sobÏstaËnost. Srovn·vali jsme
z hlediska aktivit osoby mladöÌho
d˘chodovÈho vÏku (60 aû 74 let) a osoby
75 letÈ a staröÌ. Dle v˝sledk˘ je skuteËnÏ
z¯ejmÈ, ûe skupina staröÌch osob je nucena
vÏnovat sigifikantnÏ vÌce Ëasu na dom·cÌ
pr·ce (P 0,05) na ˙kor pomoci dÏtem
(P 0,05) .ZastoupenÌ z·lib je ve spektru
ËinnostÌ star˝ch osob tÈmÏ¯ shodnÈ u obou
Tab. 8.: Typ d˘chodu u osob
nad 60 let vÏku (v %)
vÏkov˝ch skupin.
Pomoc dÏtem a z·liby vyplÚujÌ voln˝ Ëas
14,3 % osob (tab 7).
PodÌl osob, kterÈ se nevÏnujÌ
û·dnÈ z uveden˝ch ËinnostÌ
Tab. 9.:
je signifikantnÏ vÌce ve skupinÏ osamÏl˝ch neû ostatnÌch. TÈmÏ¯ 13 % osamÏl˝ch
osob nevykon·v· ve volnÈm
Ëase û·dnou Ëinnost.
Lze se domnÌvat, ûe souûitÌ
s partnerem Ëi jinou blÌzkou
osobou nebo vÌce osobami
starÈho ËlovÏka motivuje
a nÏkdy i vyslovenÏ nutÌ
k v˝konu nÏkter˝ch ËinnostÌ.
éeny se snaûÌ obstarat dom·cnost a i jinak
pomoci dÏtem. Muû˘m jistÏ lichotÌ, kdyû
se dÏti nebo p¯ÌpadnÏ vnuci nadchnou pro
jejich z·liby (sbÏratelstvÌ, chovatelstvÌ,
hudbu, sport apod.).
VzdÏl·nÌ je jednÌm z faktor˘, kterÈ
ovlivÚujÌ zp˘sob ûivota a v˝bÏr ËinnostÌ,
kter˝m se ËlovÏk vÏnuje a platÌ to i pro
obdobÌ st·¯Ì. Ve sledovanÈm souboru sledujeme s r˘stem vzdÏl·nÌ pokles podÌlu
osob, kterÈ nevykon·vajÌ û·dnou Ëinnost.
ï ve vÏku 60-74 let 2964 ± 26,1 KË
ï ve vÏku nad 75 let 2150 ± 34,4
KË
ï v celÈm souboru nad 60 let vÏku
2305,2 ± 21,2 KË
muûi 2394,2 ± 37,8 KË
ûeny 2244,5 ± 24,4 KË
(st¯ednÌ chyba pr˘mÏru)
FinanËnÌ situaci nelze jednoznaËnÏ
hodnotit. Neust·le doch·zÌ k ˙prav·m d˘chod˘, kterÈ nejsou
v˝zkumem postiûitelnÈ, stejnÏ tak
se mÏnÌ i ostatnÌ p¯Ìjmy. Podle
naöich v˝sledk˘ lze vöak konstatovat, ûe st·le u ¯ady osob nad 60 let
vÏku jsou p¯Ìjmy neodpovÌdajÌcÌ
ûivotnÌm n·klad˘m.
velmi d˘leûitÈ. Dobr˝, funkËnÌ byt m˘ûe
zlepöit ûivotnÌ situaci i u osob s urËitou
ome-zenou sobÏstaËnostÌ, se zdravotnÌm
handicapem. VÏtöina osob nad 60 let vÏku
(73,1 %) ûila v bytech I. kategorie, 20 % ve
II. bytovÈ kategorii. OstatnÌ ob˝vali III.
nebo IV. bytovou kategorii. PodstatnÏ h˘¯e
byli v komfortu bydlenÌ podle bytov˝ch
kategoriÌ na tom respondenti nad 75 let
vÏku. Ob˝vali v˝znamnÏ ËastÏji IV. kategorii, kter· je n·roËn· na zajiötÏnÌ vyt·pÏnÌ
i na zajiötÏnÌ osobnÌ hygieny (tab.9).
RozdÌly p¯i hodnocenÌ bytov˝ch kategoriÌ
u muû˘ a ûen byly pouze u I. bytovÈ kategorie. Bydlelo v nÌ vÌce muû˘ neû ûen.
V ostatnÌch kategoriÌ rozdÌly shled·ny
nebyly.
V˝znamnÈ je pro starÈho ËlovÏka umÌstÏnÌ
bytu, tzn. v p¯ÌzemÌ, v patrech s v˝tahem
Charakter bydlenÌ, kategorie,
nebo bez v˝tahu. Z naöich respondent˘
velikost a vybavenÌ bytu
20,2 % mÏlo byt umÌstÏn˝ v p¯ÌzemÌ.
Soci·lnÌ z·zemÌ, soci·lnÌ prost¯edÌ, ve
V pat¯e s v˝tahem bydlelo
47,0 % osob a zbyl· Ë·st
Bytov· kategorie, srovn·nÌ vÏkov˝ch skupin (v %)
souboru (32,8 %) ûila
v bytech umÌstÏn˝ch v pat¯e
bez v˝tahu. Z toho pomÏrnÏ
vysokÈ procento (17,5 %)
v patrech vyööÌch bez
v˝tahu. StejnÈ v˝sledky jsme
zjistili i p¯i srovn·nÌ
vÏkov˝ch skupin i p¯i
porovn·v·nÌ muû˘ a ûen.
VybavenÌ
bytu
tvo¯Ì
d˘leûitou Ë·st soci·lnÌch
podmÌnek ûivota star˝ch lidÌ. V˝sledky
kterÈm ËlovÏk ûije, zejmÈna byt, jeho
öet¯enÌ ukazujÌ na vcelku dobrÈ vybavenÌ
umÌstÏnÌ, bytov· kategorie s nÌû souvisÌ
byt˘ osob nad 60 let vÏku vodovodem,
i vybavenÌ bytu je pro starÈho ËlovÏka
Tab. 10.: VybavenÌ bytu osob nad 60 let vÏku (v %)
FinanËnÌ zabezpeËenÌ
FinanËnÌ zabezpeËenÌ osob nad 60 let
vÏku je zaloûenÈ nejËastÏji na pobÌr·nÌ
d˘chodu. Pouze 2,1 % osob nemÏlo sv˘j
d˘chod (tab. 8).
NejËastÏji byl pobÌr·n d˘chod starobnÌ
a starobnÌ v kombinaci s vdovsk˝mi.
Prakticky stejnÈ rozvrstvenÌ v pobÌran˝ch
d˘chodech bylo i pokud jsme srovn·vali
obÏ vÏkovÈ skupiny. Jin˝ p¯Ìjem vedle
d˘chodu uvedlo 11,0 % osob souboru.
Ve vÏku 60-74 let mÏlo ji-n˝ p¯Ìjem 12,3
% respondent˘, ËastÏji muûi (19,9 %) neû
ûeny (6, 6 % ; P<0,001); ve vÏku nad 75
let jeötÏ 7 % osob.
Ve staröÌ vÏkovÈ skupinÏ bylo vÌce osob
s niûöÌmi d˘chody neû ve vÏku mladöÌm.
RozdÌly vöak nebyly tak markantnÌ, jako
rozdÌly zjiötÏnÈ p¯i d¯ÌvÏjöÌch öet¯enÌch.
V˝öe d˘chodu ûen byla posunuta v celÈm
souboru do oblasti niûöÌch hodnot.
Celkov˝ pr˘mÏrn˝ mÏsÌËnÌ p¯Ìjem na jednu
osobu v KË. (tj. souËet d˘chodu a vöech
ostatnÌch p¯Ìjm˘) v roce 1991 byl:
57
Tab. 11.: SubjektivnÌ zdravotnÌ stesky osob
nad 75 let (v %)
Tab. 12.: Lokomoce u muû˘ a ûen nad 75 let (v %)
Tab. 13.: Schopnost postarat se o sebe (v %)
elekt¯inou i plynem,
koupelnou s teplou
vodou i vlastnÌm WC.
VÌce neû polovina byt˘
(68,2 %) je vyt·pÏna
˙st¯ednÌm topenÌm.
St·le vöak u 6,9 %
respondent˘ je vyt·pÏnÌ bytu tuh˝mi palivy
a to znamen· zajistit si
don·öku tohoto paliva.
VÌce jsou odk·z·ni na
uveden˝ zp˘sob vyt·pÏnÌ respondenti nad
75 let vÏku.
VybavenÌ byt˘ star˝ch
lidÌ
rozhlasov˝m
a televiznÌm p¯ijÌmaËem, stejnÏ tak praËkou a ledniËkou je na
sluönÈ ˙rovni (tab.10).
Samostatnou kapitolou
je vybavenÌ bytu telefonem. Telefon by mÏl
pat¯it ke zcela samoz¯ejmÈ
souË·sti
dom·cnosti zejmÈna
u
osob
ûijÌcÌch
osamÏle, bezdÏtn˝ch
nebo majÌcÌch dÏti
a p¯ÌbuznÈ v jinÈm
mÌstÏ,
vzd·lenÏji.
VybavenÌ bytu telefonem u osob nad 75
let vÏku nenÌ nejlepöÌ,
srovn·v·me-li je s osobami 60-74 let˝mi.
RozdÌl ËinÌ 15,8 % ve
prospÏch mladöÌ vÏkovÈ skupiny. Moûnost
telefonovat v p¯ÌpadÏ
pot¯eby od soused˘
mÏlo 19,1 % respondent˘ nad 60 let vÏku
(tab. 10). OsamÏle
ûijÌcÌ mÏli telefon
v bytÏ ve 47,7 %
a moûnost pouûitÌ telefonu u souseda v 25,2
%.
Kontakty
Tab. 14.: Schopnost osob nad 75 let
postarat se o dom·cnost
Pro starÈho ËlovÏka je
velmi d˘leûit· p¯Ìtomnost ûijÌcÌch dÏtÌ
a jejich ochota pomoci. Ta souvisÌ kromÏ
dalöÌch faktor˘ i se
vzd·lenostÌ
mÌsta
bydliötÏ dÏtÌ od bydliötÏ star˝ch rodiË˘.
Ve sledovanÈm souboru bylo 10,1 %
osob nad 60 let vÏku
bez ûijÌcÌch dÏtÌ.
Naprost·
vÏtöina
respondent˘ (89,9 %)
mÏla ûijÌcÌ dÏti. Ve
vÏku nad 75 let bylo
dvakr·t vÌce osob
(16,0 %) bezdÏtn˝ch,
58
tÌm i odk·zan˝ch na pomoc z jin˝ch zdroj˘; ve srovn·nÌ s mladöÌ skupinou, kde
nemÏlo ûijÌcÌ dÏti 8,1 % respondent˘. MÌra
vz·jemn˝ch kontakt˘ s dÏtmi ,mÌra pomoci dÏtÌ souvisÌ znaËnÏ se vzd·lenostÌ mÌsta
bydliötÏ dÏtÌ od mÌsta bydliötÏ rodiË˘.
PÈËi dÏtÌ mohou do jistÈ mÌry suplovat
p¯ÌbuznÌ. V n·mi sledovanÈm souboru
nemÏlo p¯ÌbuznÈ 13,8 % osob. U respondent˘, kte¯Ì mÏli p¯ÌbuznÈ, ûili tito v 11,6
% s respondenty ve stejnÈm bytÏ, ve 3,2 %
ve stejnÈm domÏ. Ve stejnÈm mÏstÏ bydlelo 62,6 % p¯Ìbuz-n˝ch a jinde, vzd·lenÏji
ûilo 22,5 % p¯Ìbuzn˝ch. Mezi srovn·van˝mi vÏkov˝mi skupinami nebylo v tÈto
charakteristice v˝znamn˝ch rozdÌl˘.
II. SubjektivnÌ potÌûe a celkov˝
zdravotnÌ stav
(Viz tab. 11, 12, 13, 14)
ï NejËastÏjöÌm subjektivnÌm steskem osob
vyööÌho vÏku byla bolest, vyskytla se
u 53,3 % muû˘ a 71,1 % ûen. Statisticky
vysoce v˝znamnÈ rozdÌly byly ve vÏkovÈ
kategorii 60 - 74 let (P < 0,01). NejËastÏjöÌ
lokalizace bolestÌ byly konËetiny a p·te¯.
Samostatn· bolest hlavy nebyla tak Ëast·.
N·sledovaly potÌûe s nespavostÌ, opÏt
ËastÏjöÌ u ûen v pokroËilÈm vÏku.
Byly zjiöùov·ny i dalöÌ subjektivnÌ obtÌûe:
duönost, z·vratÏ, chronick˝ kaöel, zaûÌvacÌ
potÌûe, ev. dalöÌ. Sledovali jsme tÈû
poruchy smyslov˝ch org·n˘ (zraku,
sluchu, poruchy ¯eËi).
ï SubjektivnÌ obtÌûe se vyskytly u 68,5 %
osob, vÌce neû polovina star˝ch lidÌ
uv·dÏla st·lÈ potÌûe. éeny uv·dÏly
zdravotnÌ potÌûe ËastÏji neû muûi
(P < 0,05). PotÌûe byly ËastÏjöÌ ve vÏku nad
75 let (62 %) neû v ranÈm st·¯Ì, necel·
polovina.
ï PoËet stesk˘ zdravotnÌho r·zu stoupal
s vÏkem. Na jednu osobu nad 60 let p¯ipadly vÌce neû 2 stesky. U ûen byl poËet
vyööÌ. PotÌûe se navz·jem kombinovaly
a star˝m lidem znep¯ÌjemÚovaly ûivot.
V˝raznÏ vyööÌ v˝skyt byl u osob vysokÈho
vÏku.
ï SobÏstaËnost nebyla omezena u 78 %
osob (muû˘ 80 %, ûen 76 %). DlouhodobÏ
Ë·steËnÏ nesobÏstaËn˝ch aû ˙plnÏ bezmocn˝ch bylo 10 % muû˘ a 14 % ûen.
Pomoc druhÈ osoby pot¯ebovalo 60 %
osob v ranÈm st·¯Ì, z nich 1,6 % muû˘
a 3,4 % ûen nemÏlo pÈËi zajiötÏnu.
V pokroËilÈm vÏku pot¯ebovalo pomoc 76
% osob (80 % ûen a 66 % muû˘) tuto
pomoc nemÏlo zajiötÏnu 4,6 % ûen
a 1,5 % muû˘.
ObjektivnÏ jsme zjistili, ûe vÌce neû pÏtina
osob nad 60 let byla z·visl· na pomoci
druhÈ osoby. Ve vÏku nad 75 let (38 %), statisticky vysoce v˝znamnÏ vÌce (P < 0,01)
ûeny (43,7 %) neû muûi (27,5 %).
ï Spokojeno se zdravotnÌm stavem bylo
66,7 % muû˘ a 52,6 % ûen. Zcela
nespokojen˝ch bylo 24,9 % ûen a 17,8 %
muû˘.
ï SubjektivnÏ hodnotilo zdravotnÌ stav jako
dobr˝ 69,9 % muû˘ a 58,5 % ûen. ObÏ
pohlavÌ p¯ÌznivÏji hodnotÌ zdravotnÌ stav
Tab. 15.: Struktura souboru osob nad 6o let vÏku
podle poËtu diagnÛz chronick˝ch chorob
Tab. 16.: Osoby nemocnÈ chronick˝mi chorobami
ve vÏku nad 60 let (v % vöech osob)
v ranÈm st·¯Ì. äpatn˝ zdravotnÌ stav uv·dÏlo 5,7 % muû˘ a 9,7 % ûen. Muûi ËastÏji
v ranÈm st·¯Ì, ûeny v pokroËilÈm vÏku.
ï ObjektivnÏ byl zdravotnÌ stav hodnocen
jako dobr˝, (na z·kladÏ rozboru ˙daj˘ ze
zdravotnickÈ dokumentace) u 19,8 % osob
v ranÈm st·¯Ì a 9,2 % staröÌch; u obou
vÏkov˝ch kategoriÌ byl p¯ÌznivÏjöÌ zdravotnÌ stav u muû˘, v˝razn˝ rozdÌl byl ve vÏku
nad 75 let.
äpatn˝ aû velmi öpatn˝ zdravotnÌ stav jsme
zjistili u 15,3 % osob v ranÈm st·¯Ì (14,4 %
muû˘ a 16 % ûen). V pokroËilÈm vÏku byl
öpatn˝ zdravotnÌ stav u 25,8 % muû˘
a 36,6 % ûen.
SobÏstaËnost star˝ch osob je v˝raznÏ
ovlivnÏna stupnÏn postiûenÌ lokomoce.
Nemocnost
ï Ve vyööÌm vÏku (nad 60 let) 90 % vöech
osob trpÌ chronick˝mi chorobami, ûeny
ËastÏji (92 %) neû muûi (87 %); rozdÌly
mezi muûi a ûenami vöak nejsou v˝znamnÈ. Ve struktu¯e prevalence chronick˝ch
chorob naprosto p¯evaûujÌ choroby
obÏhovÈ soustavy (u 63 % vöech osob)
a choroby pohybovÈho ˙strojÌ (u 34 %);
prevalence chorob obÏhovÈ soustavy je
skoro dvakr·t vyööÌ neû chorob pohybovÈho ˙strojÌ. Z jednotliv˝ch nemocÌ
nejËastÏjöÌ byla hypertenze (u 37 % osob).
ï AkutnÌ onemocnÏnÌ v pr˘bÏhu jednoho
59
roku (roËnÌ incidence) ve vÏku nad 60 let
byla u 38 % vöech osob (36 % muû˘ a 38
% ûen). NejËastÏjöÌ p¯ÌËinou akutnÌ
nemocnosti jsou nemoci d˝chacÌ soustavy, kterÈ v p¯edd˘chodovÈm vÏku postihovaly 29 % vöech osob a ve vyööÌm vÏku
18 %. AkutnÌ onemocnÏnÌ d˝chacÌ soustavy jsou 2-2,5 kr·t ËastÏjöÌ neû vöechny
ostatnÌ akutnÌ nemoci dohromady.
ï S rostoucÌm vÏkem se podstatnÏ zvyöuje
prevalence chronick˝ch chorob a sniûuje
incidence akutnÌch onemocnÏnÌ. Ve vyööÌm vÏku je zejmÈna vyööÌ v˝skyt chorob
obÏhovÈ soustavy (p¯ibliûnÏ dvojn·sobnÏ
ve srovn·nÌ s p¯edd˘chodov˝m vÏkem).
Prevalence chronick˝ch chorob pohybovÈho ˙strojÌ je v obou srovn·van˝ch
vÏkov˝ch skupin·ch stabilizovan·, nar˘st·
vöak v˝skyt osteoartrÛz.
ï Vzhledem k vysokÈ prevalenci chorob
pohybovÈho ˙strojÌ, zejmÈna v p¯edd˘chodovÈm vÏku a jejich vysokÈmu invalidizujÌcÌmu potenci·lu, by bylo û·doucÌ
vÏnovat vÏtöÌ pozornost komplexnÌmu
¯eöenÌ problematiky tÏchto chorob, p¯edevöÌm dorzopatiÌ (etiologie, prevence, terapie, rehabilitace). PodobnÏ i hypertenze
zasluhuje dalöÌ zintenzivnÏnÌ jejÌ kontroly,
vËetnÏ ËasnÈ detekce, ˙ËinnÈ terapie
a preventivnÌch opat¯enÌ.
ï Lze oËek·vat, ûe se p¯i zv˝öenÌ dolnÌ
vÏkovÈ hranice pro odchod do starobnÌho
d˘chodu v˝znamnÏ zv˝öÌ incidence invalidity, p¯iz-n·vanÈ p¯edevöÌm pro choroby
obÏhovÈ soustavy a pohybovÈho ˙strojÌ,
a to vzhledem k jejich zvyöujÌcÌmu se
v˝skytu v p¯edd˘chodovÈm vÏku.
ï U naöÌ populace vyööÌho vÏku nelze
p¯edpokl·dat, ûe by se v blÌzkÈ budoucnosti snÌûila nemocnost chronick˝mi
chorobami, nasvÏdËuje tomu jejich vysok˝
v˝skyt v p¯edd˘chodovÈm vÏku. Objem
zdravotnÌch pot¯eb star˝ch obËan˘ se
bude d·le zvyöovat. UrychlenÈ ¯eöenÌ
problematiky komplexnÌ geriatrickÈ pÈËe
je nanejv˝ö ak-tu·lnÌ takÈ v souvislosti se
zmÏnami v systÈmu poskytov·nÌ zdravotnÌ
pÈËe u n·s.
ï ZmÏny v prevalenci chronick˝ch chorob
v obdobÌ 1982 - 1991 ukazujÌ, ûe se zv˝öil
v˝skyt chorob obÏhovÈ soustavy (p¯edevöÌm hypertenze a nemoci ûil) a nemocÌ
endokrinnÌch (zejmÈna ˙plavice cukrovÈ).
Na zv˝öenÈ prevalenci se pravdÏpodobnÏ
podÌlejÌ nejen skuteËn˝ r˘st v˝skytu tÏchto
chorob, ale i zlepöenÌ diagnostick˝ch
metod a moûnostÌ a ˙roveÚ z·chytnosti
nÏkter˝ch chorob.
ZmÏny v nemocnosti chronick˝mi
chorobami
V desetiletÈm obdobÌ se zv˝öila celkov· prevalence chronick˝ch chorob
z 1764/1000 osob v roce 1982 na
2099/1000 osob v roce 1992. VÌce star˝ch
obËan˘ trpÏlo chronick˝mi nemocemi:
90 % v roce 1992 ve srovn·nÌ s 81 %
v roce 1982. Zv˝öenÌ nemocnosti postihlo
p¯ibliûnÏ stejnÏ muûe a ûeny, vÌce ranÈ
st·¯Ì neû pokroËil˝ vÏk (tab. 18).
Na zv˝öenÈ prevalenci se podÌlely p¯ede-
Tab. 17.: Osoby onemocnÏlÈ akutnÌmi nemocemi v pr˘bÏhu jednoho
roku ve vÏku nad 60 let (v % vöech osob)
vöÌm choroby obÏhovÈ soustavy, z nich
zejmÈna hypertenze a nemoci ûil, a nemoci endokrinnÌ, hlavnÏ diabetes mellitus
(tab.l8). Statisticky v˝znamnÈ bylo takÈ
zv˝öenÌ prevalence dorzopatiÌ, novotvar˘
a n·sledk˘ poranÏnÌ. U ostatnÌch diagnostick˝ch skupin zmÏny nebyly signifikantnÌ,
ani ne u ischemickÈ choroby srdeËnÌ
a u cÈvnÌch onemocnÏnÌ mozku.
P¯i srovn·nÌ nemocn˝ch osob v roce 1982
a 1992 se ukazuje obdobn˝ trend: statisticky v˝znamnÏ bylo vÌce star˝ch lidÌ
nemocn˝ch chorobami obÏhovÈ soustavy
(51 % v roce 1982 a 62 %v roce 1992),cho
robami endokrinnÌmi (13 % a 18 %),
novotvary a n·sledky poranÏnÌ (tab. 19).
Na zv˝öenÌ prevalence chronick˝ch chorob
se mohou podÌlet tyto hlavnÌ skuteËnosti:
1.skuteËnÈ zv˝öenÌ, danÈ zv˝öenou
frekvencÌ a intenzitou p˘sobenÌ p¯ÌËinn˝ch
faktor˘ uveden˝ch nemocÌ;
2.zlepöenÌ diagnostick˝ch moûnostÌ
a ˙rovnÏ z·chytnosti (detekce) nÏkter˝ch
chorob;
3.zmÏnami ve zp˘sobu (˙plnosti) zdravotnickÈ dokumentace.
Nelze jednoznaËnÏ ¯Ìci, kterÈ z uveden˝ch
okolnostÌ mÏly nejvÏtöÌ vliv na r˘st prevalence chronick˝ch chorob u starÈ populace
v souËasnÈ dobÏ. Porovn·me-li vöak ˙daje
Tab. 18.: Srovn·nÌ prevalence chronick˝ch chorob u osob
nad 60 let vÏku v roce 1982 a 1992 (na 1000 osob)
o ˙mrtnosti osob nad 60 let vÏku v »eskÈ
republice v letech 1980-1990, vidÌme, ûe
se celkov· ˙mrtnost v tomto vÏku dokonce
mÌrnÏ sniûovala: 62,67/1000 osob v roce
1980, 60,03 v roce 1985 a 57,60 v roce
1990. U jednotliv˝ch chorob jako p¯ÌËin
smrti u osob nad 60 let vÏku ukazatele
˙mrtnosti vcelku stagnovaly (nap¯. u chorob obÏhovÈ soustavy), p¯ÌpadnÏ byly niûöÌ
(nap¯. u chorob d˝chacÌ soustavy).
MÌrnÈ snÌûenÌ ˙mrtnosti mÏlo za n·sledek
i mÌrnÈ zv˝öenÌ st¯ednÌ dÈlky ûivota
v tomto desetiletÌ u osob nad 60 let, vÌce
u ûen neû u muû˘. OËek·van· st¯ednÌ
dÈlka ûivota ve vÏku 60 let Ëinila v roce
l980 u muû˘ l4,5 roku a u ûen 18,4 roku,
zatÌmco v roce l990 u muû˘ 14,7 roku
a u ûen 19,5 roku. Ve vÏku nad 75 let to
bylo v roce 1980 u muû˘ 6,8 roku a u ûen
8,3 roku a v roce 1990 u muû˘ 7,2 roku
a u ûen 9,1 roku. Tyto ˙daje o st¯ednÌ dÈlce
ûivota platÌ pro obyvatelstvo »eskÈ republiky jako celek.
Zd· se , ûe zlepöenÌ z·chytnosti nÏkter˝ch
chorob (nap¯. hypertenze a ˙plavice
cukrovÈ) spojenÈ s vysokou n·vötÏvnostÌ
zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌ mohlo mÌt podstatn˝ vliv na souËasnÈ zv˝öenÌ ukazatel˘
prevalence u osob nad 60 let vÏku. Nelze
ovöem vylouËit ani intenzÌvnÏjöÌ negativnÌ
p˘sobenÌ Ëetn˝ch faktor˘ ve zp˘sobu ûivota
a v prost¯edÌ.
Trendy ˙mrtnosti vöak nemusÌ odpovÌdat
trend˘m nemocnosti.
TerapeutickÈ zvl·dnutÌ nÏkter˝ch chorobn˝ch stav˘ a odd·lenÌ ˙mrtÌ snÌûÌ sice
ukazatele ˙mrtnosti a prodlouûÌ ûivot, ale
moûnou cenou za to m˘ûe b˝t zhoröenÌ
kvality ûivota - vyööÌ nemocnost a prodlouûenÌ obdobÌ ûivota s v·ûn˝mi nemocemi a vyööÌmi ukazateli snÌûenÌ nebo ztr·ty
sobÏstaËnosti.
III. Spot¯eba zdravotnÌ pÈËe a jejÌ
pot¯eba u osob nad 6O let vÏku
Poznámka: P = statistická významnost rozdílů mezi rokem 1982 a 1992; ns = nesignifikantní
60
ZÌsk·nÌ objektivnÌho obrazu o spot¯ebÏ
zdravotnÌ pÈËe jednotliv˝mi skupinami
obyvatelstva je d˘leûit˝m kriteriem dalöÌho
rozvoje zdravotnictvÌ zv˝öenÌ jeho efektivity i kvality.Znalost tohoto problÈmu je o to
z·vaûnÏjöÌ, ûe doch·zÌ ke zmÏn·m ve
vÏkovÈ struktu¯e obyvatelstva. Zvyöov·nÌ
poËtu osob nad 60 let vÏku vede k v˝raznÏ
vyööÌ spot¯ebÏ zdravotnÌ pÈËe.
Spot¯eba zdravotnÌ pÈËe je v˝slednicÌ vz·jemnÈho p˘sobenÌ mnoha faktor˘.
ZÈjmÈna poruchy zdravÌ, uvÏdomÏnÌ si
tÈto poruchy jednotlivcem, vyhled·nÌ
lÈka¯skÈ pÈËe,uplatnujÌ se zde i faktory
sociologickÈ, psychologickÈ, ekonomickÈ,
demografickÈ a dalöÌ.
V˝zkum spot¯eby zdravotnÌ pÈËe na z·kladÏ rozboru zdravotnÌch z·znam˘ sleduje
z tohoto pohledu pouze ty pot¯eby, kterÈ
byly pozn·ny, uvÏdomov·ny a vyû·d·ny
pacientem nebo diagnostikov·ny lÈka¯em.
Spot¯eba zdravotnÌ pÈËe ve vyööÌm vÏku
m· sv· specifika, m· jin˝ charakter ve
srovn·nÌ se spot¯ebou mladÈ a st¯ednÌ generace. NeodpovÌd· vûdy zdravotnÌmu
stavu starÈho jedince a nenÌ jÌ vÏnov·na
takov· pozornost,jak by si zaslouûila.
Racion·lnÌ uspokojov·nÌ zdravotnÌ pÈËe
u osob nad 60 let vÏku je velmi obtÌûnÏ
i vzhledem k v˝raznÈ heterogennosti
pot¯eb tÈto Ë·sti populace. Re·ln˝m p¯edpokladem je n·r˘st spot¯eby zdravotnÌ
pÈËe osobami vyööÌho vÏku v nejbliûöÌch
letech. Jednak se zv˝öÌ jejich relativnÌ,ale
i absolutnÌ poËty v populaci jednak postoupÌ do generace vyööÌho vÏku souËasn·
st¯ednÌ generace, u nÌû, jak ukazujÌ nÏkterÈ
statistiky, doch·zÌ k n·r˘stu chronick˝ch
onemocnÏnÌ, s nimiû budou proûÌvat sv˘j
vyööÌ vÏk.
PosouzenÌ spot¯eby zdravotnÌ pÈËe u osob
nad 6O let vÏku jsme prov·dÏli v opakovan˝ch prevalenËnÌch studiÌch.VyuûÌvali
jsme zdravotnickou dokumentaci oöet¯ujÌcÌch lÈka¯˘ praktick˝ch i odborn˝ch.
Z tÈto dokumentace jsme sledovali spot¯e-
Tab. 19. Osoby nemocnÈ chronick˝mi chorobami ve vÏku nad 60 let
v roce 1982 a 1992 (v procentech vöech osob v danÈm roce)
Poznámka:P=statistická významnost rozdílů mezi rokem 1982 a 1992; ns= nesignifikantní (P>0,05)
Tab. 20.: N·vötÏvy v ordinaci lÈka¯e a n·vötÏvy lÈka¯e (zdrav. sestry)
v bytÏ nemocnÈho za 1 rok (v % vöech osob p¯ÌsluönÈho vÏku)
Tab. 21.: Frekvence n·vötÏv v ordinaci lÈka¯e za 1 rok (v %)
bu ambulantnÌch sluûeb vûdy za obdobÌ
1 roku - viz. schÈma.
P¯ehled hodnocen˝ch ukazatel˘
spot¯eby zdravotnÌ pÈËe:
ï
ï
ï
ï
ï
ï
ï
n·vötÏvy v ordinaci lÈka¯e-poËet
datum poslednÌ n·vötÏvy
spot¯eba lÈk˘
oöet¯enÌ na odborn˝ch oddÏlenÌch
dispenz·rnÌ pÈËe
hospitalizace
l·zeÚsk· pÈËe
N·vötÏvy v ordinaci lÈka¯e,
n·vötÏvy lÈka¯e v bytÏ
JednÌm z kritÈriÌ hodnocenÌ spot¯eby
zdravotnÌ pÈËe je frekvence n·vötÏv
respondent˘ v ordinaci lÈka¯e a n·vötÏv
lÈka¯e Ëi zdravotnÌ sestry v bytÏ nemocnÈho. Statisticky v˝znamnÈ rozdÌly byly
zjiötÏny mezi skupinou osob ve vÏku 60 64 let a nad 65 let ve vöech sledovan˝ch
ukazatelÌch tab. 20.
Z tabulky je patrnÈ, ûe pouze 11,8 % osob
nad 6O let vÏku nenav-ötÌvilo bÏhem roku
svÈho lÈka¯e, v souboru nad 65 let 10,3%,
u osob 60 - 64 let˝ch 16,4 %. VÏtöinou
byly n·vötÏvy bÏhem roku opakovanÈ.
Pouze jedenkr·t navötÌvilo svÈho lÈka¯e
5,7 % respondent˘ (8,2 % 60-64 let˝ch
a 4,9 % 65 let˝ch a staröÌch). NejvÌce
respondent˘ mÏlo frekvenci n·vötÏv v hodnot·ch 5 - 9 kr·t za rok. Tvo¯ili 32,2 %
souboru (tab.2l).
Pr˘mÏrn˝ poËet n·vötÏv p¯ipadajÌcÌ na
jednu osobu celÈho sou-boru se rovn·
hodnotÏ :
7,68 +/- 0,23
u 60 - 64 let˝ch : 6,37 +/- 0,36
u 65 let˝ch a staröÌch : 8,13 +/ - 0,25
(uvedena st¯ednÌ chyba pr˘mÏru)
Neprok·zali jsme v˝znamnÏ vyööÌ rozdÌl
ve frekvenci n·vötÏv mezi muûi a ûenami.
PomÏrnÏ v˝znamn· byla i n·vötÏvnost
lÈka¯e v bytÏ respondenta (tab.20).
Odborn· vyöet¯enÌ
Velmi Ëast· byla i odborn· vyöet¯enÌ.
BÏhem roku je obsolvovala vÌce neû
polovina sledovan˝ch respondent˘ (50,3
%). Nebyly prok·z·ny statisticky v˝znamnÈ rozdÌly mezi soubory. NejvÌce tÏchto
vyöet¯enÌ mÏly ûeny mladöÌ vÏkovÈ
skupiny (49,8 % proti 44,8 % u muû˘
tÈhoû vÏku / P<0,05 /).NejvÏtöÌ frekvenci
n·vötÏv mÏli internistÈ, oËnÌ, uönÌ a koûnÌ
lÈka¯i a ortopedistÈ.
Z osob oöet¯en˝ch odborn˝mi lÈka¯i mÏlo
opakovanÈ oöet¯enÌ bÏhem roku 60 %
respondent˘ 60 - 64 let˝ch a 57 % osob
nad 65 let vÏku. Pokud uvaûujeme celou
vÏkovou skupinu nad 60 let vÏku, bylo
opakovanÈ odbornÈ vyöet¯enÌ provedeno u
56 % osob. V tÏchto ukazatelÌch nebyly
prok·z·ny statisticky v˝znamnÈ rozdÌly
mezi vÏkov˝mi skupinami.
Hospitalizace, dispenz·rnÌ
a l·zensk· pÈËe
Procento hospitalizovan˝ch bÏhem roku
dos·hlo hodnoty 16,3 %. Podle oËek·v·nÌ
61
bylo vÌce hospitalizovan˝ch ve vyööÌm vÏku
(17,3 %) neû v mladöÌ
vÏkovÈ skupinÏ (13,4 %).
NejËastÏjöÌ p¯ÌËinou hospitalizace byly nemoci
kardiovaskul·rnÌho systÈmu, nemoci nervovÈ,
smysl˘, novotvary, onemocnÏnÌ moËovÈ a pohlavnÌ soustavy. U vöech
osob nad 60 let vÏku
i nemoci soustavy tr·vicÌ.
Dispenz·rnÌ pÈËe byla
vykazov·na
vÏtöinou
lÈka¯˘, ale pravdÏpodobnÏ neobsahuje to, co se
od dispenzarizace oËek·v·.
NicmÈnÏ
spot¯eba tÈto pÈËe
je podle dokumenTab. 23.: P¯ehled spot¯eby zdravotnÌ pÈËe
tace velmi vysok·.
u osob nad 60 let vÏku (v %)
60 % respondent˘
naöeho
souboru
bylo
dispenzarizov·no. P¯evahu
v tÈto pÈËi mÏli
praktiËtÌ lÈka¯i. Ze
vöech dispenzarizovan˝ch mÏli ve svÈ
pÈËi 40,7 % osob.
PomÏrnÏ
vysokÈ
procento dispenzarizace
vykazovali i lÈTab. 24.: Srovn·nÌ spot¯eby zdravotnÌ pÈËe u osob
ka¯i odbornÌ
nad 60 let vÏku v roce 1982, 1992, 1993 (v %)
(19,3 % ze
vöech dispenzarizovan˝ch).
P¯ÌËiny dispenz a r i z a c e
odpovÌdaly
prevalenci
chronick˝ch
c h o r o b .
NejËastÏji k nÌ
vedly nemoci
obÏhovÈ soustavy, nemoci
ûl·z s vnit¯nÌ
Pozn.: U průměru uvedena střední chyba průměru
sekrecÌ a nem o c i
svalovÈ
Tab. 25.: VyuûÌv·nÌ zdravotnick˝ch sluûeb osobami
a kosternÌ
nad 60 let vÏku (v % vöech osob)
soustavy.
Nebyly
prok·z·ny rozdÌly
m e z i
vÏkov˝mi
skupinami
ani
m e z i
pohlav Ì m .
L·zeÚsk·
lÈËba je
v r·mci
vyuûÌv·nÌ
Poznámka: P = statistická významnost rozdílů mezi muži a ženami, ns = nesignifikantní (P>0,05) z d r av o t nick˝ch
Tab. 22.: NejËastÏji p¯edepisovanÈ skupiny lÈk˘
u osob nad 6O let vÏku (v %)
62
sluûeb generacÌ osob vyööÌho vÏku nejmÈnÏ zastoupena. AbsolvujÌ ji pouze 4 %
osob, nepatrnÏ vÌce z mladöÌ vÏkovÈ
skupiny. ZdravotnÌ stav starÈ generace vöak
ukazuje na vÏtöÌ pot¯ebu l·zeÚskÈ pÈËe,
neû jak· je skuteËn· spot¯eba. Toto tvrzenÌ
je podep¯eno vysokou prevalencÌ onemocnÏnÌ kardiovaskul·rnÌho systÈmu, pohybovÈho apar·tu, zaûÌvacÌho a d˝chacÌho
systÈmu. SouËasn˝ nov˝ zp˘sob ˙hrady
l·zeÚskÈ pÈËe je pravdÏpodobnÏ, kromÏ
dalöÌch faktor˘, p¯ÌËinou niûöÌ spot¯eby
tÈto pÈËe.
Spot¯eba lÈk˘
Velmi v˝razn· byla preskripce lÈk˘
(tab. 22).
NejvÏtöÌ skupinou p¯edepisovan˝ch lÈk˘
byla kardiotonika, hy-potenziva, vasodilatancia diuretika. N·sledovala analgetika
a an-tipyretika. Na ËtvrtÈm mÌstÏ v Ëastosti
uûÌvan˝ch lÈk˘ byla anti-astmatika, antitussika, bronchodilatancia, expektorancia.
»astÈ bylo uûÌv·nÌ psychofarmak.
PomÏrnÏ v malÈm procentu byla ve vyööÌm vÏku p¯edepisov·na antibiotika.
Pr˘mÏrn˝ poËet balenÌ lÈk˘ p¯edepsan˝ch
jednÈ osobÏ na jeden rok u osob nad 60 let
vÏku dos·hl hodnoty:
16,78 +/ - 0,63
u osob 60 -64 let˝ch : 14,61 +/ - 1,23
u osob nad 65 let vÏku : 17,57 +/ - 0,73
(uvedena st¯ednÌ chyba pr˘mÏru)
P¯ehled celkovÈ spot¯eby zdravotnÌ pÈËe
osob nad 60 let vÏku za obdobÌ jednoho
roku je obsahem tab. 23.
Podle naöich öet¯enÌ je patrn˝ trend
ËasovÈho vzr˘stu (s v˝jimkou l·zeÚskÈ
pÈËe), coû je d·no celou ¯adou faktor˘.
Jednak je to skuteËn·, st·le stoupajÌcÌ
nemocnost osob vyööÌho vÏku (viz v˝öe),
d·le lepöÌ diagnostika, ale i zmÏna zdravotnickÈho systÈmu (bodov˝ systÈm v˝kon˘
lÈka¯e atd.).
Svoji ˙lohu m· i postupnÏ se zlepöujÌcÌ
zdravotnickÈ uvÏdomÏnÌ u osob vyööÌho
vÏku, postavenÌ vlastnÌho zdravÌ na nejvyööÌ
p¯ÌËku hodnotovÈho ûeb¯ÌËku a z toho
vypl˝vajÌcÌ vÏtöÌ pÈËe o nÏj. Srovn·nÌ
v˝sledk˘ sledovanÈ spot¯eby v letech 1982,
1992 a 1993 to plnÏ dokl·d· (tab. 24).
Spot¯eba zdravotnick˝ch sluûeb u osob
vyööÌho vÏku, jak ukazujÌ i naöe v˝sledky, je
nespornÏ velmi vysok·. Lze oËek·vat n·r˘st
spot¯eby z d˘vod˘, kterÈ jsme jiû uvedli. Na
spot¯ebÏ zdravotnÌ pÈËe se u osob nad 60
let vÏku kromÏ uvedenÈ rozs·hlÈ ¯ady faktor˘ podÌlÌ i multimorbidita, kter· je pro tuto
vÏkovou skupinu charakteristick·. Velmi
negativnÌ je vysok· preskripce lÈk˘, u ¯ady
osob spojen· s polypragmaziÌ. NegativnÌ je
zejmÈna v tom, ûe neodpovÌd· vûdy
zdravotnÌmu stavu pacient˘. U nÏkter˝ch
lÈka¯˘ doch·zÌ k neuv·ûenÈ automatickÈ
preskripci, s minim·lnÌm vyuûitÌm moûnosti
dalöÌch lÈËebn˝ch metod. VyuûÌv·nÌ
zdravotnick˝ch sluûeb osobami nad 60 let
vÏku je vysokÈ ve vöech vyspÏl˝ch
spoleËnostech. NeodpovÌd· vûdy z mnoha
d˘vod˘ racionalitÏ. Srovn·nÌ spot¯eby
naöich star˝ch lidÌ se spot¯ebou u osob
Tab. 26.: VyuûÌv·nÌ zdravotnick˝ch sluûeb v ranÈm
a pokroËilÈm st·¯Ì (v % vöech osob p¯ÌsluönÈho vÏku)
Poznámka: P = statistická významnost rozdílu mezi raným a pokročilým stářím,
ns = nesignifikantní (P>0,05)
Tab. 27.: Pot¯ebn·, dosud nerealizovan· zdravotnÌ pÈËe - hodnocenÌ tazatel˘, srovn·nÌ sledovan˝ch soubor˘ (v % vöech osob p¯ÌsluönÈho vÏku)
P = statist. významnost rozdílů mezi souborem 60 - 64 letých a nad 65 let věku
ns = nesignifikantní
Tab. 28.: Pot¯eba ˙stavnÌ zdravotnÌ pÈËe - hodnocenÌ podle
zdravotnickÈ dokumentace (v % vöech osob p¯Ìsluö. vÏku)
Pozn.: P = viz tab.27. ns = nesignifikantní
vyööÌho vÏku v ostatnÌch st·tech je velmi
obtÌûnÈ, aû nemoûnÈ, vzhledem k rozdÌln˝m historick˝m, spoleËensk˝m, sociologick˝m, ekonomick˝m a politick˝m charakteristik·m i vzhledem ke zcela jinÈmu
dosavadnÌmu fungov·nÌ systÈmu zdravotnÌ
pÈËe. Je na ökodu, ûe spot¯eba zdravotnÌ
pÈËe u osob vyööÌho vÏku nenÌ sledov·na
rutinnÌmi va-lidnÌmi statistikami. P¯i jejÌm
hodnocenÌ jsme odk·z·ni pouze na dÌlËÌ
v˝zkumy, a ty, i kdyû jsou prov·dÏny
reprezentativnÌm zp˘-sobem, nemohou
postihnout uvedenou problematiku v celÈ
jejÌ öÌ¯i a z·vaûnosti.
VyuûÌv·nÌ zdravotnick˝ch sluûeb ve
vÏku nad 6O let
(zpracov·no na z·kladÏ subjektivnÌch
˙daj˘ respondent˘)
V˝öe uvedenÈ ˙daje zjiötÏnÈ objektivnÏ
z dokumentace praktick˝ch lÈka¯˘ jsme
doplnili o rozbor subjektivnÌch ˙daj˘
respondent˘ o vyuûÌv·nÌ zdravotnick˝ch
sluûeb.
Informace jsme zÌskali na z·kladÏ rozhovoru s osobami nad 60 let vÏku p¯Ìmo v jejich
dom·cnostech. Do öet¯enÌ nebyly za¯azeny
osoby umÌstÏnÈ v ˙stavnÌch za¯ÌzenÌch.
Jsem si vÏdomi,ûe v˝sledky nejsou zcela
validnÌ, p¯esto se domnÌ-v·me, ûe poskytujÌ urËit˝ obraz o spot¯ebÏ a pot¯ebÏ
zdravotnÌ pÈËe a v mnoha p¯Ìpadech
doplnujÌ ˙daje objektivnÏ zjiötÏnÈ.
Byla analyzov·na frekvence vyhled·nÌ
lÈka¯skÈ pomoci (vyöet¯enÌ nebo oöet¯enÌ),
a to n·vötÏvy u lÈka¯e v ordinaci, n·vötÏvy
lÈka¯e v bytÏ a n·vötÏvy zdravotnÌ sestry
v bytÏ v poslednÌm roce; vybranÈ lÈka¯skÈ
z·kroky a vybran· vyöet¯enÌ; uûÌv·nÌ lÈk˘
a vybran˝ch zdravotnick˝ch pom˘cek
a hospitalizace.
LÈka¯e v ordinaci navötÌvilo 84% vöech
respondent˘, bez rozdÌlu mezi muûi
a ûenami (tab 25).
Skoro 14 % respondent˘ navötÌvil lÈka¯
aspoÚ jednou v jejich bytÏ a zdravotnÌ sestra v 9% (zde ûeny t¯ikr·t ËastÏji neû muûi,
tab. 25).
63
CelkovÈ vyöet¯enÌ mÏla v poslednÌm roce
vÌce neû Ëtvrtina vöech respondent˘, p¯ibliûnÏ stejn˝ podÌl p¯ipadal na rentgenovÈ
vyöet¯enÌ. U 31 % bylo provedeno EKG
vyöet¯enÌ. Injekce byly aplikov·ny
u kaûdÈho öestÈho, rehabilitaËnÌ procedury
uvedl kaûd˝ des·t˝ a 6 % mÏlo operaci
(tab.25).
LÈky uûÌvaly Ëty¯i pÏtiny vöech sledovan˝ch osob, ûeny o nÏco ËastÏji (82 %)
neû muûi (75 %). VybranÈ zdravotnÌ
pom˘cky (h˘l, k˝lnÌ p·s, ortopedickÈ protÈzy, invalidnÌ vozÌk) uûÌvala skoro pÏtina,
nejËastÏji ölo o h˘l (u 16 %). Hospitalizov·n byl kaûd˝ p·t˝ respondent.
VyuûÌv·nÌ zdravotnick˝ch sluûeb je z·vislÈ na vÏku. S vÏkem roste spot¯eba
zdravotnÌ pÈËe (tab. 26). Ve vÏku nad 75
let signifikan-tnÏ vÏtöÌ podÌl osob navötÏvuje lÈka¯e, vÌce uûÌv· lÈky, m· ËastÏjöÌ
n·vötÏvy v bytÏ a je ËastÏji hospitalizov·n.
ZejmÈna velkÈ jsou rozdÌly v pouûÌv·nÌ
zdravotnÌch pom˘cek (t¯ikr·t vÌce ve vÏku
nad 75 let ve srovn·nÌ s vÏkem 60-74 let).
Vztahy mezi zdravotnÌm stavem a zdravotnÌmi pot¯ebami jsou tÏsnÏ korelov·ny.
Mezi pot¯ebami zdravotnÌ pÈËe a jejÌ
spot¯ebou je vztah modifikovan˝. Ne
vöechny racion·lnÌ zdravotnÌ pot¯eby se
realizujÌ ve spot¯ebÏ zdravotnÌ pÈËe. Z·visÌ
to na mnoha okolnostech, na faktorech
objektivnÌch i subjektivnÌch, soci·lnÌch
i ekonomick˝ch, na individu·lnÌm hodnocenÌ pacientem i oöet¯ujÌcÌm lÈka¯em.
Vysok˝ podÌl nemocn˝ch, handicapovan˝ch a nesobÏstaËn˝ch ve st·¯Ì zvyöuje
objem zdravotnÌch a soci·lnÌch pot¯eb
a zhoröuje kvalitu ûivota staröÌ populace.
HledajÌ se cesty a prost¯edky, strategickÈ
a taktickÈ, jak zv˝öit kvalitu ûivota jedince
vËetnÏ pÈËe o jeho zdravÌ, jak zdravÏ
st·rnout a udrûet dobrou kvalitu ûivota tÈto
v˝znamnÈ Ë·sti obyvatelstva.
Srovn·nÌ vybran˝ch ukazatel˘ spot¯eby
zdravotnÌ pÈËe metodou studia zdravotnickÈ dokumentace oöet¯ujÌcÌch lÈka¯˘
a metodou rozhovoru nevykazuje velkÈ
rozdÌly ve v˝sledcÌch. V roce 1992 bylo ve
zdravotnickÈ dokumentaci u oöet¯ujÌcÌch
lÈka¯˘ zjiötÏno, ûe v poslednÌm roce
navötÌvilo lÈka¯e 85 % vöech vyöet¯ovan˝ch osob nad 60 let vÏku, v roce 1992
na podkladÏ rozhovoru to bylo 84 %; lÈky
uûÌvalo podle dokumentace 83 % a podle
rozhovoru 81 %, hospitalizov·no
v nemocnici bylo 13 % a 4 % v l·znÌch
(podle z·znam˘ u oöet¯ujÌcÌch lÈka¯˘)
a podle rozhovoru 18 % v nemocnici a 4 %
v l·znÌch. Ukazuje se, ûe data o vyuûÌv·nÌ
zdravotnick˝ch sluûeb ud·van· samotn˝mi respondenty jsou ve srovn·nÌ se z·znamy ve zdravotnickÈ dokumentaci
oöet¯ujÌcÌch lÈka¯˘ dostateËnÏ validnÌ pro
orientaËnÌ zjiöùov·nÌ spot¯eby zdravotnÌ
pÈËe. Je zajÌma-vÈ, ûe takÈ srovn·nÌ ˙daj˘
o nemocnosti chronick˝mi chorobami
(postiûenÌ jednotliv˝ch osob) na podkladÏ
lÈka¯skÈ dokumentace oöet¯ujÌcÌch lÈka¯˘
a v˝povÏdÌ nemocn˝ch p¯i rozhovoru
s nimi, uk·zalo (1992), ûe naöi staröÌ
obËanÈ jsou vÏtöinou velmi dob¯e infor-
mov·ni o sv˝ch chorob·ch. Sv˘j celkov˝
zdravotnÌ stav vöak hodnotÌ p¯ÌznivÏji, neû
to odpovÌd· objektivnÌmu n·lezu.
IV. Pot¯eba zdravotnÌ a soci·lnÌ pÈËe
Pot¯eby ËlovÏka majÌ vûdy spoleËensk˝
charakter nejen proto, ûe vznikajÌ ve
spoleËnosti, ale i proto, ûe pouze ËinnostÌ
spoleËnosti mohou b˝t uspokojov·ny.
Pot¯eby star˝ch lidÌ jsou znaËnÏ diferencov·ny, coû souvisÌ s heterogenitou starÈ
populace.
SkuteËnÈ pot¯eby star˝ch lidÌ jsou vûdy
vÏtöÌ, neû ty, kterÈ jsou zn·my a evidov·ny
zdravotnick˝mi
sluûbami.
Spot¯eba
zdravotnÌ pÈËe tÏmito osobami tak neodpovÌd· pot¯eb·m a to ani v dneönÌ zmÏnÏnÈ spoleËnosti. Je vûdy menöÌ neû pot¯eba a s rostoucÌm vÏkem se rozdÌl jeötÏ
zvÏtöuje.
Pot¯ebu zdravotnÌ i soci·lnÌ pÈËe jsme
hodnotili jednak na z·kladÏ vyj·d¯enÌ
(odpovÏdÌ) respondent˘, ale i na z·kladÏ
zhodnocenÌ zdravotnÌ a soci·lnÌ situace
tazatelem i ze z·znam˘ ve zdravotnickÈ
dokumentaci.
Pot¯eba zdravotnÌ pÈËe
Na ot·zku, jakÈ m· respondent hlavnÌ pot¯eby, odpovÏdÏlo pozitivnÏ 17,1 % jedinc˘
vÏkovÈ skupiny 60 - 64 let˝ch, ûe za svoji
souËasnou hlavnÌ pot¯ebu povaûuje pot¯ebu
zdravotnÌ, p¯ÌpadnÏ v kombinaci s jin˝mi
pot¯ebami. Z tohoto procenta pouze pÈËi
zdravotnÌ uv·dÏlo 12,8 % respondent˘,
ostatnÌ ji spojovali s pot¯ebou soci·lnÌ.
Ve vÏku nad 65 let byla pot¯eba zdravotnÌ
jako hlavnÌ pot¯eba vyj·d¯ena 17,5 %
dot·zan˝ch (bez rozdÌlu mezi muûi a ûenami). Pouze pot¯eby zdravotnÌ pocitovalo
12,1 % respondent˘. Srovn·me-li obÏ sledovanÈ vÏkovÈ skupiny podle tohoto parametru, m˘ûeme konstatovat, ûe signifikatnÌ
rozdÌly nebyly prok·z·ny. Je vöak t¯eba si
uvÏdomit, ûe se vzr˘stajÌcÌm vÏkem
doch·zÌ velmi Ëasto k bagatelizov·nÌ
zdravotnÌch obtÌûÌ a nenÌ vûdy zdravotnÌ
pÈËe (z r˘zn˝ch d˘vod˘) vyûadov·na.
PomÏrnÏ vysok· byla pot¯eba stomatologickÈho oöet¯enÌ. Bylo vyûadov·no u Ëtvrtiny osob v obou vÏkov˝ch skupin·ch
(u 24,6 % ve vÏku 60 - 64 let a ve 24,5 %
u osob nad 65 let).
PosouzenÌ pot¯eby zdravotnÌ pÈËe
prov·dÏli i tazatelÈ. Hodnotili pot¯ebu
zdravotnÌ pÈËe, kter· nebyla dosud realizov·na. Takovou pÈËi vyûadovalo ve vÏku
60 - 64 let 7,2 % dot·zan˝ch. Byla to
zejmÈna pot¯eba vyöet¯enÌ u odborn˝ch
lÈka¯˘ RozdÌly mezi muûi a ûenami
v dosud nerealizovanÈ pot¯ebÏ zdravotnÌ
pÈËe nebyly signifikantnÌ(tab.27).
Ve vÏku nad 65 let pot¯ebovalo podle tazatele nÏjakou zdravotnÌ pÈËi statisticky v˝znamnÏ vÌce osob neû ve vÏku mladöÌm
(tab.28, P < 0,05).VÌce tuto pÈËi pot¯ebovaly ûeny (13,3 % , muûi 8,9 % - P< 0,05).
Podle zdravotnickÈ dokumentace praktick˝ch lÈka¯˘ ambulantnÌ zdravotnÌ pÈËi
pot¯ebovalo v dobÏ naöeho öet¯enÌ 61,2 %
osob do 64 let a 74,0 % nad 65 let
(P< 0,01). V pot¯ebnÈ zdravotnÌ pÈËi takto
hodnocenÈ je zahrnuta i pÈËe, kter· byla
bÏhem roku realizov·na. Nebyly prok·z·ny rozdÌly v pot¯ebÏ tÈto pÈËe mezi
soubory osob nad 65 let a nad 60 let vÏku.
Pot¯eba ˙stavnÌ pÈËe (nemocniËnÌ, lÈËebenskÈ, l·zeÚskÈ) byla podle zdravotnickÈ dokumentace u 18,8% osob 60-64 let˝ch a 13,6
% respondent˘ nad 65 let vÏku. NejvÌce
pot¯ebn· byla pÈËe l·zeÚsk· (tab. 28). JejÌ
pot¯eba byla vyööÌ u osob 60-64 let˝ch.
Pot¯eba pÈËe soci·lnÌ
V souboru osob 60 - 64 let˝ch pot¯ebovalo podle tazatel˘ soci·lnÌ pÈËi, kter· nebyla dosud realizov·na, pouze 1,9 % respondent˘. Z tohoto poËtu by peËovatelku
pot¯ebovalo 0,7 % souboru.
Ve vÏku nad 65 let byl podle tazatel˘
poûadavek na soci·lnÌ pÈËi (dosud nerealizovanou) u 7,6 % osob. V tomto vÏku byla
vÏtöÌ pot¯eba peËovatelskÈ sluûby (u 4,7 %
osob), zejmÈna u ûen (ûeny 6,4 %, muûi
2,0 %). TazatelÈ uvedli u 1,3 % souboru
i pot¯ebu umÌstÏnÌ do domova d˘chodc˘.
Je t¯eba si uvÏdomit, ûe öet¯enÌ probÌhalo
v bÏûnÈ, doma ûijÌcÌ populaci.
Pomoc druhÈ osoby vyûadovalo podle
vyj·d¯enÌ respondent˘ 25,3% jedinc˘ (vÏk
60-64 let). Tato pomoc byla z nejvÏtöÌ Ë·sti
(u 23,0 %) zajiötov·na rodinou, z 0,3 %
peËovatelkou a ve zb˝vajÌcÌch procentech
jinak. Pot¯ebn· pomoc nebyla zajiötÏna
u 0,9 % osob.
Ve vÏku nad 65 let byla pot¯eba pomoci
druhÈ osoby uvedena u 42,8 % odpovÏdÌ.
Muûi tuto pomoc pot¯ebovali ve 37,9 %,
ûeny ËastÏji, ve 45,8 % (P< 0,001).
Pot¯ebnou pomoc zajiötovala ve 33,4 %
rodina, u 1,6 % respondent˘ peËovatelka
nebo peËovatelka a rodina, Ëi jin· osoba.
3,9 % osob nemÏlo pot¯ebnou pÈËi zajiötÏnou (muûi 2,5 %, ûeny 4,7 %).
V z·znamovÈm listu byla i ot·zka na
zajiötÏnost pot¯ebnÈ pomoci druhÈ osoby
rodinou nebo sousedy v souËasnÈ dobÏ
a v budoucnosti. 5,6 % osob do 64 let
uvedlo, ûe pot¯ebn· pomoc druhÈ osoby
nenÌ a ani v budoucnu nebude zajiötÏna
rodinou nebo sousedy. Ve vÏku nad 65 let
takto odpovÏdÏlo 12,0 % dot·zan˝ch.
RozdÌly mezi vÏkov˝mi skupinami jsou statisticky vysoce v˝znamnÈ (P< 0,01).V celÈ
vÏkovÈ skupinÏ nad 60 let vÏku nenÌ a ani
v budoucnu nem˘ûe b˝t pot¯ebn· pomoc
druhÈ osoby zajiötÏna rodinou nebo
sousedy u 10,2 % respondent˘. U tÏchto
p¯Ìpad˘ pak pln· tÌha problÈmu leûÌ na
spoleËnosti.
Jako hlavnÌ pot¯ebu uv·dÏlo pÈËi soci·lnÌ
nebo pÈËi soci·lnÌ v kombinaci s pÈËÌ
zdravotnÌ 15,0 % osob do 64 let vÏku.
Pouze pÈËi soci·lnÌ uvedlo jako hlavnÌ
pot¯ebu 12,8 % respondent˘. Ve vÏku nad
65 let byla pÈËe soci·lnÌ (vËetnÏ kombinacÌ)
jako hlavnÌ pot¯eba uv·dÏna v˝znamnÏ
ËastÏji neû ve vÏku do 65 let (20,6 %,
P< 0,01).Pouze pÈËi soci·lnÌ oznaËilo za
hlavnÌ pot¯ebu 16,0 % respondent˘ (ûeny
v˝znamnÏ ËastÏji - 18,4 %, muûi 12,0 %,
P< 0,01).
64
TazatelÈ hodnotili nutnost dalöÌ pomoci ze
spoleËensk˝ch zdroj˘. Pot¯ebovalo ji v dobÏ
naöeho öet¯enÌ 4,4 % osob ve vÏku 60 - 64
let, z toho nalÈhavÏ 0,9 % jedinc˘. Ve vÏku
nad 65 let bylo v tÈto situaci 11,2 % osob.
Pomoc ze spoleËensk˝ch zdroj˘ pot¯ebovaly v tomto vÏku vysoce v˝znamnÏ ËastÏji
ûeny - 14,4 %, muûi - 6,0 %, P< 0,01.
Shrneme-li v˝sledky zÌskanÈ sledov·nÌm
pot¯eby pÈËe zdravotnÌ a soci·lnÌ lze
uËinit z·vÏry :
1. jako hlavnÌ pot¯ebu v dobÏ öet¯enÌ uvedlo pot¯ebu pÈËe zdravotnÌ, soci·lnÌ nebo
jinÈ ve vÏku 60 - 64 let jiû vysokÈ procento
respondent˘ - 29,5 % (mÈnÏ muûi - 22,6 %
neû ûeny - 34,3 %). RozdÌl v pociùovanÈ
hlavnÌ pot¯ebÏ pÈËe zdravotnÌ nebo soci·lnÌ
nenÌ v tomto vÏku statisticky v˝znamn˝.
2. ve vÏku nad 65 let byla situace ponÏkud
jin·. PÈËe soci·lnÌ jako hlavnÌ pot¯eba byla
vyûadov·na ËastÏji neû pÈËe zdravotnÌ
(P 0,01). Soci·lnÌ pÈËi vyûadovaly zejmÈna ûeny. V pot¯ebÏ pÈËe zdravotnÌ nebyly
mezi pohlavÌm rozdÌly. HlavnÌ pot¯ebu
jakÈkoliv pÈËe (zdravotnÌ, soci·lnÌ) mÏlo
37,0 % osob tohoto vÏku.
3. pot¯ebnou pomoc druhÈ osoby
zajiöùovala u 0,3 % respondent˘ ve
skupinÏ 60 - 64 let peËovatelka, ve vÏku
nad 65 let u 1,6 % osob.
4. pot¯ebnou pomoc nemÏlo zajiötÏnou ve
vÏku 60 - 64 let 0,9 % osob, ve vÏku nad
65 let 3,9 % dot·zan˝ch.
5. rodina nezajiöùuje a ani v budoucnu by
nemohla zajistit pot¯ebnou pomoc u 5,6 %
respondent˘ ve vÏku 60 - 64 let a u 12,0 %
osob nad 65 let vÏku.
6. dalöÌ pomoc ze spoleËensk˝ch zdroj˘
byla nutn· u 4,4 % osob ve vÏku 60 - 64
let a u 11,2 % osob ve vÏku nad 65 let.
7. osoby 60 - 64 letÈ sv˝mi pot¯ebami,
zejmÈna zdravotnÌmi jsou tÈmÏ¯ na stejnÈ
˙rovni jako osoby nad 65 let vÏku. PÈËe
soci·lnÌ je vyûadov·na ËastÏji u osob nad
65 let vÏku, ale ani u mladöÌ vÏkovÈ
skupiny nenÌ jejÌ pot¯eba zanedbateln·.
Z·vÏr
P¯edkl·danÈ v˝sledky vych·zejÌ z prevalenËnÌch soci·lnÏ zdravotnÌch studiÌ, kterÈ
se zab˝vajÌ gerontologickou problematikou. Tato epidemiologick· öet¯enÌ poskytujÌ
p¯ehled, relativnÏ ucelen˝, o situaci
star˝ch osob. DomnÌv·me se, ûe komplexnÌ pozn·nÌ tÈto situace je d˘leûitÈ
a nezbytnÈ pro tvorbu zdravotnÌ politiky
v oblasti geriatrickÈ pÈËe. NezbytnÈ je p¯i
pl·nov·nÌ prost¯edk˘ do pÈËe o starÈ
obËany vych·zet ze znalosti jejich
konkrÈtnÌ situce: zdravotnÌho stavu,
stesk˘,p¯·nÌ a n·zor˘, ale p¯edevöÌm ze
spot¯eby a pot¯eby zdravotnÌ pÈËe na z·kladÏ subjektivnÌch i objektivnÌch ˙daj˘.
V pÈËi o starÈho ËlovÏka je d˘leûitÈ
zvaûovat, kdy je pro nÏho prospÏönÏjöÌ
menöÌ pomoc druhÈ osoby neû jejÌ nadbytek. Zd· se to paradoxnÌ, ale nadbyteËn·
pomoc by mohla vÈst k p¯edËasnÈ demobilizaci jeho vlastnÌho ˙silÌ, p¯ÌpadnÏ aû
k fyzickÈ imobilizaci. NenÌ to snadnÈ
rozhodov·nÌ. Vyûaduje dobrÈ posouzenÌ
situace (assessment) staröÌho jedince,
spolupr·ce oöet¯ujÌcÌho lÈka¯e a pacienta
i jeho rodiny. TakÈ v oöet¯ovatelskÈ terÈnnÌ
pÈËi (home care) je umÏnÌm odhadnout
optimum pot¯ebÈ pomoci, protoûe maximum nemusÌ b˝t vûdy to nejlepöÌ. Pot¯ebu
a rozsah adekv·tnÌ pomoci druhÈ osoby by
mÏl v koneËnÈ instanci indikovat oöet¯ujÌcÌ
lÈka¯.
NejËastÏjöÌ p¯ÌËinou trvalÈ ˙stavnÌ pÈËe je
ztr·ta sobÏstaË-nosti a nemoûnosti jejÌ
kompenzace v dom·cÌm prost¯edÌ.
Nejz·vaûnÏjöÌm problÈm st·¯Ì je nesobÏstaËnost,vznik z·vislosti na pomoci.
NesobÏstaËn˝ star˝ ËlovÏk zvyöuje n·klady
na zdravotnÌ i soci·lnÌ pÈËi. Z tohoto d˘vodu by se prevence ve st·¯Ì mÏla za-mÏ¯it na
prevenci z·vislosti. O starÈho nesobÏstaËnÈho jedince by mÏla peËovat p¯edevöÌm rodina a pro nÌ by mÏly b˝t vytvo¯eny
dobrÈ podmÌnky, tak aby se pÈËe mohla
realizovat v dom·cÌm prost¯edÌ.
RozhodujÌcÌ ˙lohu v preventivnÌ geriatrickÈ pÈËi m· rodinn˝ lÈka¯. Ve svÏtÏ jsou
vypracov·na r˘zn· schÈmata pro
zamÏ¯enÌ, obsah, rozsah a periodicitu preventivnÌch prohlÌdek a preventivnÌch
opat¯enÌ ve vyööÌm vÏku. Tak Americk·
komise preventivnÌch sluûeb (U.S.
Preventive Services Task Force) doporuËuje kaûdoroËnÌ periodickÈ preventivnÌ
prohlÌdky osob nad 65 let vÏku s individu·lnÌm p¯Ìstupem v z·vislosti na riziku.
V »eskÈ republice v r·mci zdravotnÌ pÈËe
hrazenÈ zdravotnÌm pojiötÏnÌm byly periodicita a rozsah preventivnÌch prohlÌdek
a dispenz·rnÌ pÈËe stano-veny ZdravotnÌm
¯·dem.
V naöich d¯ÌvÏjöÌch pracÌch jsme se takÈ
zab˝vali ot·zkami priorit geriatrickÈ pÈËe
a geriatrickÈ dispenzarizace.Lze jÌ rozdÏlit do Ëty¯ f·zÌ:
1.
detekce
rizikov˝ch
geront˘
(screeningov· öet¯enÌ, preventivnÌ prohlÌdky),
2. stanovenÌ komplexnÌ zdravotnÏ soci·lnÌ
diagnozy a vypracov·nÌ individu·lnÌho
pl·nu dispenz·rnÌ pÈËe u vybran˝ch osob,
3. pr˘bÏûnÈ sledov·nÌ a kontrola (follow up) zdravotnÌho stavu, zp˘sobu ûivota
a ûivotnÌho mikroprost¯edÌ,
4. vyhodnocov·nÌ kvality a ˙Ëinnosti dispenzarizace mÏ¯enÌm aktivit dennÌho
ûivota (activities of daily living) a jin˝mi
meto-dick˝mi postupy. HlavnÌm mÏ¯Ìtkem
˙Ëinnosti pÈËe ve vyööÌm vÏku je dÈlka
zachov·nÌ nez·vislosti.
Srovn·nÌ v˝sledk˘ naöich öet¯enÌ zdravotnÌch a soci·lnÌch pot¯eb star˝ch lidÌ
s moûnostmi a skuteËnostÌ preventivnÌ
a dispen-z·rnÌ pÈËe, kterÈ poskytuje
zdravotnÌ pojiötÏnÌ v r·mci plnÏ hrazenÈ
pÈËe v tomto vÏku, ukazuje, ûe nemal·
Ë·st zdravotnÌch pot¯eb star˝ch obËan˘
m˘ûe b˝t ve zdravotnickÈ praxi podcenÏna. Ve ZdravotnÌm ¯·du je m·lo br·na
v ˙vahu pot¯eba dispenz·rnÌ pÈËe
o rizikovÈ geronty (nejen pro tzv. rizika).
Jiû d¯Ìve jsme doporuËili dispenzarizaci
vöech osob nad 75 let vÏku. Dispenz·rnÌ
pÈËe ve vyööÌm vÏku m· öiröÌ pojetÌ neû
v ostatnÌch vÏkov˝ch skupin·ch. Je samoz¯ejmÈ, ûe musÌme br·t v ˙vahu naöe
souËasnÈ moûnos-ti pro realizaci takto
koncipovanÈ geriatrickÈ pÈËe. Avöak je
t¯eba o tom d·le diskutovat a hledat dalöÌ
cesty a prost¯edky ke zlepöenÌ pÈËe
o staröÌ obËany.
17. Zikmundov·, K., Zav·zalov·, H., Voûehov·, S.,
Zaremba, V.: V˝znam aktivity ve st·¯Ì. Abstrakta Medi
95. PlzeÚ 1995.
18. Zav·zalov·, H., K·rolyi, G., Zaremba, V.,
Voûehov·, S., Zikmundov·, K., Bal·zsy, K.: Nagyon
idÛs szemÈlysk szoci·lio es egeszesÈg¸gyi belyzete a
Cseh kˆztarsas·gban Ès Magyarorsz·gon.(V tisku
Volksgesundheit).
19. Zikmundov·, K.,Zav·zalov·, H., Voûehov·, S.,
V pr·ci bylo pouûito v˝sledk˘ v˝zkum˘,
na kter˝ch se kromÏ autor˘ podÌleli:
prof.MUDr.VladimÌr Zaremba,DrSc.,
MUDr.KvÏtuöe Zikmundov·, CSc.,
pracovnÌci ˙stavu soci·lnÌho lÈka¯stvÌ
LFUK v Plzni
Zaremba, V.: Vliv rodinnÈho z·zemÌ na udrûenÌ a
Seznam publikacÌ
Voûehov·, S., Zikmundov·, K.: ZdravotnÌ a soci·lnÌ
rozvoj aktivit ve st·¯Ì. (V tisku).
20. Zikmundov·, K., Zav·zalov·, H., Voûehov·, S.:
ZdravotnÌ a soci·lnÌ charakteristiky obyvatel domova
d˘chodc˘. (v tisku).
21. Zav·zalov·, H., Karolyi, G., Zaremba, V.,
situace v souboru osob vysokÈho vÏku ûijÌcÌch v »eskÈ
1. Zav·zalov·, H., Voûehov·, S., Zaremba, V.: Spot¯eba
republice a v MaÔarsku. II.Soci·lnÌ charakteristiky a
zdravotnick˝ch sluûeb u osob nad 60 let vÏku. PlzeÚ.
zp˘sob ûivota. (V tisku, PlzeÚ. lÈk. SbornÌk).
lÈk. SbornÌk, Suppl. 64, 1991, s.221-223.
22. Zav·zalov·, H., Karolyi, G., Zaremba, V.,
2. Voûehov·, S.: Z v˝sledk˘ v˝zkumu spot¯eby zdravot-
Voûehov·, S., Zikmundov·, K.: ZdravotnÌ a soci·lnÌ
nÌ pÈËe a zdravotnÌho stavu osob 60 - 64 let˝ch. Lek.
situace v souboru osob vysokÈho vÏku ûijÌcÌch v »eskÈ
obzor, 1991, 5, s.291-297.
republice a v MaÔarsku. I. ZdravotnÌ charakteristiky. (V
3. Zaremba, V., Voûehov·, S., Zav·zalov·, H.,
tisku, PlzeÚ. lÈk. SbornÌk).
Zikmundov·, K.: Nemocnost osob p¯edd˘chodovÈho
23. Zav·zalov·, H., Voûehov·, S., Zaremba, V.:
vÏku. PlzeÚ. lÈk. SbornÌk, 60, 1991, s. 31-39.
Charakter bydlenÌ osob vyööÌho vÏku ve velkÈm mÏstÏ.
4. Zav·zalov·, H., Voûehov·, S., Zaremba, V.,
V tisku.
Zikmundov·, K.: KomplexnÌ hodnocenÌ zdravotnÌho
stavu osob ve vÏku 50-59 let. Lek. obzor, 41, 5, 1992,
UplatnÏnÌ starÈho ËlovÏka ve spoleËnosti. V tisku.
s.267-272.
25. Voûehov·, S., Zav·zalov·, H.: ZdravotnÌ pÈËe o
5. Voûehov·, S., Zaremba, V., Zav·zalov·, H.:
osoby
ZdravotnÌ pÈËe o osoby v p¯edd˘chodovÈm vÏku. Lek.
vaskul·rnÌho systÈmu. Lek. obzor, 41, 5, s. 275-279,
obzor, 41, 5, 1992, s. 261-265.
1992.
6. Zaremba, V., Zav·zalov·, H., Voûehov·, S.:
26. Voûehov·, S., Zav·zalov·, H., Zaremba, V.:
Nemocnost chronick˝mi chorobami ve vyööÌm vÏku.
Spot¯eba zdravotnÌ pÈËe u osob vyööÌho vÏku. Lek.
PlzeÚ. lÈk. SbornÌk, Suppl. 64, 1991, s. 103-105.
obzor, 42 ,4 ,s. 171-175, 1993.
7. Zav·zalov·, H., Voûehov·, S., Zaremba, V.: NÏkterÈ
27. Zaremba, V.: K ot·zce priorit v ambulantnÌ geri-
soci·lnÌ charakteristiky osob nad 65 let vÏku. PlzeÚ.
atrickÈ pÈËi. In Aktu·lnÌ problÈmy ambulantnÌ geri-
lÈk. SbornÌk, 61, 1993, s. 45-51.
atrickÈ pÈËe. SbornÌk p¯edn·öek Brno l990, s. 27 -29.
28. Voûehov·, S., Zaremba, V., Zav·zalov·, H.:
MimopracovnÌ Ëinnost star˝ch osob nad 60 let vÏku.
RizikovÈ skupiny osob vyööÌho vÏku a ot·zky dispen-
Lek. obzor, 42, 1993, 2, s. 97-100.
z·rnÌ pÈËe. Cs. Zdrav. 34, 1986, s. 62-66
29. Zaremba, V., Zav·zalov·, H., Voûehov·, S.:
Zikmundov·, K.: ZdravotnÌ stav osob nad 60 let vÏku.
ZdravotnÌ a soci·lnÌ situace osob nad 6O let vÏku.
Lek. obzor, 42, 1993, 3, s. 137-141.
Plzen. lÈk. Sborn., 62, 1995, s. 33-39.
10. Zaremba, V., Voûehov·, S., Zav·zalov·, H.:
30. Voûehov·, S., Zav·zalov·, H., Zaremba, V.,
Prevalence chronick˝ch chorob a incidence akutnÌch
Zikmundov·, K.: Pot¯eba a spot¯eba zdravotnÌ pÈËe u
onemocnÏnÌ ve vyööÌm vÏku. PlzeÚ. lÈk. SbornÌk, 61,
star˝ch osob. Plzen. lÈk. Sborn. suppl. 70, 1996, s.
1993, s. 21-28.
197-198.
11. Zav·zalov·, H., Voûehov·, S., Zikmundov·, K.,
Zaremba, V.: NejËastÏjöÌ subjektivnÌ potÌûe star˝ch
Zikmundov·, K.: ZdravotnÌ a soci·lnÌ situace staröÌch
osob. PlzeÚ. lÈk. SbornÌk, 61, 1993, s. 37-43.
osob v dneönÌ spoleËnosti. Plzen. lÈk. Sborn. suppl. 70,
12. Zaremba, V., Zav·zalov·, H., Voûehov·, S.,
l996, s. 43-44.
vyööÌho
vÏku
s
onemocnÏnÌm
kardio-
Zikmundov·, K.: VyuûÌv·nÌ zdravotnick˝ch sluûeb
Seznam vybranÈ literatury
osobami nad 60 let vÏku. PlzeÚ. lÈk. SbornÌk, 61,
1993, s. 129-135.
13. Zikmundov·, K., Zav·zalov·, H., Zaremba, V.:
1. Axelrod, J., Geismar, L., Ross, R.: Families of chron-
V˝znam rodiny pro aktivnÌ st·¯Ì. SbornÌk konference s
ically mentally ill patients, their structure, coping
mezin·r. ˙ËastÌ. Brno, 1994.
resources, and tolerance for deviant behavior. Health.
Soc. Work. 11, 1994, 4, s. 271-288
Zikmundov·, K.: Soci·lnÏ ekonomickÈ charakteristiky
2. Abelin, T., Schlettwein, G., D.: The family and the
ûivota osob vyööÌho vÏku. I.Rodinn˝ stav, vzdÏl·nÌ,
help needs of disabled elderly in two Swiss cities.
zp˘sob bydlenÌ. Lek. obzor, 43, s. 343-348, 6, 1994.
Comr. Gerontol. 1989, 3 Suppl, s. 51-56
3. Barolin, G., S.: Rehabilitation for the elderly, why?
Zikmundov·, K.: Soci·lnÏ ekonomickÈ charakteristiky
Wien. Med. Wochenschr. 1993, 143, s. 215-219
ûivota osob vyööÌho vÏku. II. Jak ûijÌ lidÈ vyööÌho vÏku
4. Desmeules, J., Allaz, A., F., Binyet, S., Piguet, V.,
ve velkÈm mÏstÏ. Lek. obzor, 43, s. 601-606, 6, 1994.
Vogt, N., Dayer, P.: Evaluation of chronic pain in geri-
16. Zaremba, V., Zav·zalov·, H., Voûehov·, S.,
atric patients. Schweiz. Med. Wochentr. 5, 1994, 124,
Zikmundov·, S.: CÌle a moûnosti prevence v pÈËi o
s. 1948-1951
staröÌ obËany. Abstrakta konference MEDI 95. PlzeÚ
5.Fusgen,
1995.
Versicherungsmedizin, 6, 1992, 44, s. 94-97
65
I.:
Rehabilitation
of
the
aged.
6. Frattura, L., Tettamanti, M., Spagnoli, A.: An epi-
24. Riley, M., W.: Aging and society: past, present, and
39. Freedman, V., A., Berkman, L., F., Rapp, S., R.,
demiological study in basic medicine on the health sta-
future. Gerontologist. 8, 1994, 34, s. 436-446
Ostfeld, A., M.: Family networks predictors of nursing
tus of the "very old". Riv. Inferm., 6, 1990, 9, s, 70-75
25. Roworth, M., A.: Screening in the elderly. Public
home entry. Amer. J. publ. Hlth., 84, 843-845, l994.
7. Green, P., M., Gildemeister, J., E.: Memory aging
Health, 7, 1989, 103, s. 377-383
40. Nikolaus, T., Specht - Leible, N.: Das geriatrische
research and memory support in the elderly. J.
26. Schatner, C.: New housing and life styles for the
Assesment. MMV Medizin -Verlag, M¸nchen, 1992,
Neurosci. Nurs. 7, 1994, 4, s. 241-144
aged. Aging in a residentiae community. Z. Gerontol.
129 s.
8. Holmen, K., Ericsson, K., Winblad, B.: Loneliness
23, 1990, 1, s. 34-38
41. Pacovsk˝, V.: O st·rnutÌ a st·¯Ì. Avicenum, Praha
and living conditions of the oldest old. Scand. J. Soc.
27. Schutz, R.: Aging and disability. Attempt at deter-
1990, 136 s.
Med., 22, 1999, 1, s. 15-19
mining current status. Z. Gerontol. 27, 1994, 1, s. 65-72
42. Rakel, R., E., ed: Textbook of family practice. 4th
9. Hohn, C., Roloff, J.: Selected aspects of the life situ-
28. Sorensen, K., D.: To grow old.From a socio-med-
Ed. W. B. Sauders, Philadlphia - London - Toronto -
ation of elderly women and men in West and East
ical epidemiological intervention study among old cit-
Montreal - Sydney - Tokyo 1990, 1266 s.
Germany. Z. Gerontol. 1, 1994, 27, s. 3-9
izens of Copenhagen. Dan. Med. Bull. 6, 1992, 39, s.
43. Svanborg, A., Selker, L.: Postponement of aging - ralat-
10. Hellman, E., A., Stewart, C.: Social support and the
211-213
ed disability. World Health Forum 14, 1993, s. 150 - 157.
elderly client. Home Health Nurse. 10, 1994, 5, s. 51-60
29. Svenson, M., L., Rundgren, A., Landahl, S.: Falls in
44. Bergler, R.: Untersuchungen zur psychologischen
11. Haökovcov·, H.: The old person and the family.
84 to 85 year old people living at home. Accid. Anal.
Situation von Home care-Patienten in der BDR. Zentr.
»as. LÈk. »esk. 1990, 20, 129, s. 481-483
Prev., 10, 1992, 24, s. 527-537
f. Hyg. 194, 1993, s. 33-79
12. Heinrich, K.: Legal discussion on euthanasia of sev-
30. Sikula, A., Costa, A., D.: Are age and ethics relat-
45. Impallomeni, M., Starr, J.: The changing face of
erlly ill patients from the medical viewpoint. Z. Klin.
ed? J. Psychol., 11, 1994, 6, s. 659-665
community and institutional care for the elderly. Journal
Psychol. Psychopathol. Psychother. 1993, 41, s. 271-284
31. Smith, R., Mullins, L., Mushen, M., Roorda, J.,
of Public Health Medicine, 17, 1995 s. 171-178.
13. Ineichen, B.: Managing demented old people in the
Colguitt, R.: An examination of demografic, socio-cul-
46. Jamieson, A.: Home care in old age: a lost cause?
community: a review. Fam. Pract. 6, 1994, 11, s. 210-215
tural, and health differences between congregate and
Jour. of Hlth., Politics, 17, 1992, s. 879-898.
14. Kahn, R., Z.: Quality and duration of life for old
home diners in a senior nutrition program. J. Nutr.
47. Jurgensen, K., S., Avlund, K., Schroll, M.: Social sit-
people. Acta Chir. Belg., 5, 1993, 93, s. 119-121
Elder. 1, 1994, 14, s. 1-21
uation of the 70-year old population in the past and
15. Kasalov·, H.: The old person in the family. »as.
32. Topinkov·, E.: Transformace zdravotnictvÌ,star˝
present. Ugeskr-Laeger. 8, 1990, 152, s. 2988-92.
LÈk. »es. 31, 1992, 131, s. 2-5
pacient a st·rnoucÌ spoleËnost. »as. LÈk. »esk. 21,
48. Svensson, M., L., Rundgren, A., Landahl, S.: Falls in
16. Kuhlmey, A.: Seniors in the new German states. Z.
1994, s. 683-685
84 - to 85 -year - old people living at home. Accid.
Gerontol., 2, 1991, 24, s. 45-49
33. éadnÌk, P., Kumpel, A., Mrna, B.: Adaptation prob-
Anal. Prev. 24, 1992, s. 527 - 537.
17. Laferriere, T., H., Hamel, B., P.: Successful of
lems in old age. »esk. Psychiatr., 9, 1990, 86, s. 366-354
49. Roworth, M., A.: Screening in the elderly. Public.
Oldest old women in the Northeast Kingdom of
34. Thomae H.: Gerontological longitudinal studies.
Health. 103, 1989, s. 337 - 383.
Vermont. Image. J. Nurs. Sch. 26, 1994, 4, s. 319-323
Zeitsch. f. Geront., 26, 1993, 3, s. 119-122
50. Mollhoff, G.: Pflegeversicherung - Fakten und
18.
35. Eto, P., Igarashi, M., Chishima, M., Tanaka, M.,
Prognosen. Versicherungsmedizin, 45, 1993, s. 44 - 47.
Namiki,
M.:
Aged
people
and
stress.
Nippon.Ronen.Igakkai Zasshi, 31, 1994, 2, s. 85-95
Mizoguchi, T.: Compre- hensive activities of daily liv-
19.Nystrom, A., Anderson, S., K.: Peace of mind as an
ing (ADL) index for the elderly. In: The XV. Congress of
important aspect of old peoples health. Scand. J.
the International Association of Gerontology. Abstract
Caring. Sci. 4, 1990, 2, s. 55-62
Book. Budapest l993, s.l66.
1. N·klady na zdravotnÌ pÈËi - V˝roËnÌ zpr·va VZP r.
20. Oswald, F.: Aged subject¥s personal image of elder-
36. Ford, E., S., Cooper, R., S.: Factors for Hypertension
1994, 1995.
ly people. Z. Gerontol., 8, 1991, 24, s. 276-284
in a National Cohort Study. Journal Hypertenzion 18,
2. VÏkovÈ sloûenÌ obyvatelstva - ZdravotnictvÌ CR l995
21. Pacovsk˝, V.: Activity and inactivity in old age. »as.
1991, Ë.5, 598-606.
3. Demografick· struktura populace, prognoza do roku
lÈk. »esk. 18, 1993, 132, s. 298-300
37. Kovar, M., G., Feileib, M.: Older Americans a dou-
2020
22. Petz, B.: Aging and work capability. Arh. Hig. Rada.
ble challenge:pre- venting disability and providing
Projekce obyvatel stav. CSU 1993.
Toksikol. 44, 1993, 2, s. 191-204
care. Amer. J. publ. Hlth., 81, 1991, 287-288.
23. Restrepo, H., E., Rozental, M.: The social impact of
38. Rowland, D.: Health status in Eastern Europe
aging populations: some major issues. Soc. Sci. Med.,
Countries. Data Watch. Health Affairs, Fall. 1991, 202-
11, 1994, 9, s. 1323-1338
215.
66
P¯Ìloha:
Moûnosti sledov·nÌ spot¯eby lÈËiv
u staröÌ generace v »R
Lenka Pr·znovcov·, Jan Solich
Katedra soci·lnÌ a klinickÈ farmacie FaF l UK Hradec Kr·lovÈ
Z ˙daj˘ zdravotnÌch pojiöùoven, rozbor˘
proveden˝ch na kated¯e a zejmÈna
z v˝sledk˘ rozs·hlÈho pr˘zkumu v letech
1995-96 mezi 1732 obËany »R na dvan·cti mÌstech »R (viz tab. 1) jsme analyzovali spot¯ebu a n·klady na lÈky, resp.
nÏkterÈ faktory, kterÈ na spot¯ebu majÌ vliv.
Charakteristika sledovanÈho souboru
je patrna z dalöÌch tabulek, ze kter˝ch je
moûno vyËÌst n·sledujÌcÌ ˙daje: ûen bylo
v souboru 57,6% a muû˘ 42,4% (tab. Ë. 2),
podle vÏku bylo rozdÏlenÌ n·sledujÌcÌ
(viz tab. Ë. 3):
20-30 let
21,0 %
31-40 let
16,2 %
41-50 let
20,7 %
51-65 let
19,0 %
65 a staröÌ
23,1 %
lze z tÈto tabulky vyËÌst, ûe nejvÏtöÌ
spot¯eba lÈk˘ je mezi obËany staröÌmi 65ti let
ad 2) N·klady na lÈky
V tab. Ë. 5a jsou zpracov·ny rozbory
o poËtu lek˘, kter˝ uûivatelÈ lÈk˘
dennÏ uûÌvajÌ. Patrn˝ je opÏt nejvyööÌ poËet u osob staröÌch 65ti let. V˝öe
doplatku je pak uvedena v tab. Ë. 5b.
Rozsah poËtu lÈk˘ zakoupen˝ch bez
rp. a v˝öe n·klad˘ na tyto lÈky je
v tab. Ë. 5c a 5d. StaröÌ generace
v tÏchto p¯Ìpadech m· opÏt nejvÏtöÌ
podÌl na samolÈËenÌ.
CÌlem tohoto orientaËnÌho pr˘zkumu, proprovedenÈho pomocÌ diplomov˝ch pracÌ
bylo:
1. zÌskat p¯ehled o rozsahu uûÌv·nÌ
lÈk˘
2. n·klady na lÈky - zejmÈna spolu˙Ëast pacienta
3. vztah k samolÈËenÌ
4 .zÌsk·v·nÌ informacÌ o lÈcÌch
ad 3) Vztah k samolÈËenÌ
V souËasnÈ dobÏ je st·le vÌce a vÌce
zd˘razÚov·na zodpovÏdnost kaûdÈho jednotlivce za svÈ vlastnÌ zdravÌ.
Proto se vÏnujÌ zdravotnickÈ, ale
i politickÈ org·ny zdravotnÌ v˝chovÏ
a samolÈËenÌ. VÏnovali jsme proto
samolÈËenÌ p¯i rozhovorech s respondenty pozornost a v˝sledky uv·dÏnÈ v tab. Ë. 6 a 7. Pro dalöÌ studie
p¯ekvapil v˝sledek u osob staröÌch,
kde z¯ejmÏ pro v·ûnost poruch zdravÌ se vÌce vÏ¯Ì oöet¯ujÌcÌmu lÈka¯i neû
u skupin z mladöÌ generace. Rozsah
uûÌvan˝ch lÈk˘ p¯i samolÈËenÌ
je uveden v tab. Ë. 8.
ad 1) Rozsah uûÌv·nÌ lÈk˘
V˝sledky pr˘zkum˘ jsou shrnuty
v tab. Ë. 5. Uveden je zde procentu·lnÌ podÌl obyvatel z jednotliv˝ch
vÏkov˝ch skupin, a kte¯Ì uûÌvajÌ jednak p¯edepsanÈ lÈky (POM), jednak
volnÈ prodejnÈ (OTC). JednoznaËnÏ
ad 4) ZÌsk·v·nÌ informacÌ o lÈcÌch
ModernÌ:farmakoterapie je ˙zce spojena s dostatkem informacÌ o lÈcÌch.
Compliance pacient˘ z·visÌ pr·vÏ na
tÏchto informacÌch, kterÈ musÌ dod·vat nejen v˝robce lÈk˘, ale zejmÈna
pak p¯ÌsluönÌ zdravotniËtÌ pracovnÌ-
Se z·kladnÌm vzdÏl·nÌm bylo 34,65 %,
st¯edoökolsk˝m 49,6% a vysokoökolsk˝m
15,8% (tab. Ë. 4).
67
ci. Aby tyto informace byly objektivnÌ nenÌ snadnÈ a m˘ûeme to pozorovat i v souËasnosti. V˝robce m·
z·jem na co nejvÏtöÌ spot¯ebÏ. TÌmto
smÏrem je ovlivÚov·n i lÈk·rnÌk
a dokonce i lÈka¯, kter˝ Ëasto p¯edepisuje lÈky na ˙Ëet pojiöùoven pod
vlivem reklamy a informacÌ v˝robce.
ZamÏ¯ili jsme se proto i na tuto problematiku, ponÏvadû hraje v souËasnÏ dobÏ velkou roli. V˝sledky öet¯enÌ
jsou uvedeny v tab. Ë. 9 a 10.
S informacemi takÈ ˙zce souvisÌ
d˘vÏra k lÈka¯˘m, v˝slekdy jsou
uvedeny v tab. Ë. 11 a lze uvÈst,
ûe zejmÈna ned˘vÏra se projevuje
u nejmladöÌ generace.
Z·vÏr
P¯edloûen· zpr·va shrnuje Ë·st v˝sledk˘
sledov·nÌ o spot¯ebÏ lÈk˘ mezi obyvatelstvem. Zvl·öù je pohled zamÏ¯en na staröÌ
generaci, kter· je hlavnÌm konzumentem
zdrav. pÈËe a lÈk˘.
Na z·kladÏ prvnÌch pr˘zkum˘ prov·dÏna
dalöÌ sledov·nÌ ve dvou souborech (450 +
900 osob) a to u osob staröÌch 60ti let.
CÌlem je zÌskat ˙daje a rozsahu spot¯eby
lÈk˘, sloûenÌ preskripce na rp. a zakoupen˝ch p¯i samolÈËenÌ a rozsah n·klad˘,
zvl·ötÏ tzv. spolu˙Ëasti.
ZÌskanÈ v˝sledky bude moûno zË·sti srovnat s ofici·lnÌmi statistikami S⁄KL, VZP
a se zahraniËÌm.
Prof. Dr. Jan SOLICH, CSc.
T¯. E. Beneöe 15/1426
HRADEC KR¡LOV…
PS» 500 12
tel.: 049/61 9980
68
69
70
8. Minul˝ mÏsÌc jsem uûÌval lÈky:
ano
ne
Farmaceutick· fakulta UK
Katedra soci·lnÌ a klinickÈ farmacie
Hradec Kr·lovÈ
Senio¯i a lÈky
(dotaznÌk o lÈcÌch a lÈËenÌ pro obËany
staröÌ 60ti let)
1.
éena
Muû
1
2
2. VzdÏl·nÌ:
z·kladnÌ
st¯ednÌ s maturitou
dokonËenÈ vysokoökolskÈ
l
2
3
3. FinanËnÌ zabezpeËenÌ:
starobnÌ d˘chod
invalidnÌ d˘chod
d˘chod a dalöÌ p¯Ìjem
mÏsÌËnÌ plat
1
2
3
4
4. VÏk:
60-64
65-Ô9
70-74
75 a staröÌ
1
2
3
4
5. éiji:
s·m/a
s manûelkou (manûelem)
s dÏtmi
domov d˘chodc˘-penzion
1
2
3
4
6. D·le pracuji:
p¯ÌleûitostnÏ
do 0,5 ˙vazku
cel˝ ˙vazek
1
2
3
7, VyuûÌv·m peËovatelskÈ sluûby:
ano
z Ë·sti
ne
1
2
3
1
2
9. UveÔte lÈky, kterÈ jste uûÌval/a minul˝
mÏsÌc na p¯edpis lÈka¯e
......................................................
.........................................................
..........................................................
Za tyto lÈky jsem doplatil/a:
.................................................. KË
10. UveÔte lÈky, kterÈ jste si minul˝ mÏsÌc
zakoupila:
.........................................................
............................................................
............................................................
Za tyto lÈky jsem zaplatil/a:
ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖ KË
11. LÈky, kterÈ si kupujete - b˝v· to
zpravidla:
a) na doporuËenÌ lÈka¯e
3
b) na doporuËenÌ lÈk·rnÌka
2
c) na doporuËenÌ zn·m˝ch
2B
d) podle vlastnÌho rozhodnutÌ
4
e) na z·kladÏ reklamy
5
c) na doporuËenÌ lÈËitele
6
d) nedovedu odpovÏdÏt
7
12. PokouöÌte se s·m/a nÏjak lÈËit neû
jdete k lÈka¯i?
ano
1
nÏkdy
2
ne
3
13. UveÔte, kdo zejmÈna ovlivnil vaöe
znalosti o lÈcÌch:
rodiËe - rodina
1
p¯·telÈ, zn·mÌ
2
TÏkal
3
lÈk·rnÌk
4
zdravotnÌ sestra
5
televize
6
71
rozhlas
noviny, Ëasopisy
jin· reklama
7
8
9
14. Jak hodnotÌte p¯ÌbalovÈ let·Ëky v
lÈËivech:
rozumÌm vöemu
1
spÌöe rozumÌm
2
spÌöe nerozumÌm
3
nerozumÌm
4
nehodnotÌm
5
M˘ûete uvÈst n·zvy lÈk˘, u kter˝ch
let·Ëek neposkytl dostatek informacÌ:
....................,.......................................
............................................................
15. P¯edstavte si, ûe jste postiûen/a urËit˝mi potÌûemi, kterÈ jste jiû jednou mÏl/a.
Tehdy v·m pomohl lÈk, kter˝ V·m p¯edepsal lÈka¯ a zbytek lÈku m·te dosud doma.
Uöet¯Ìte si cestu k lÈka¯i a budete uûÌvat
lÈk, kter˝ V·m zbyl?
ano,
budu 3
spÌöe ano
2
spÌöe ne
3
ne
4
16. Uvedeme V·m nÏkolik druh˘ obtÌûÌ
jimiû lidÈ trpÌ. ÿeknÏte, zda se v·s
vyskytly v poslednÌch mÏsÌcÌch a jak jste je
lÈËil/a (kterÈ lÈky), resp. zda jste öel/a k
lÈka¯i:
kaöel, r˝mu, nachlazenÌ ...................
.........................................................
z·cpa ...............................................
...........................................................
pr˘jem .............................................
...........................................................
öpatnÈ tr·venÌ .................................
...........................................................
bolesti hlavy ....................................
...........................................................
bolesti kloub˘, v z·dech ..................
...........................................................
vyr·ûky, ekzÈm ..............................
...........................................................
nespavost ........................................
...........................................................
17. Sledujete reklamy na lÈky Ëi na spr·vnou ûivotospr·vu
Ëasto
1
nÏkdy
2
ne
3
18. M˘ûete uvÈst jmÈna lÈk˘, kterÈ zn·te
z reklamy?
.................................................................
................................................................
................................................................
.................................................................
19. ReklamÏ na lÈky:
vÏ¯Ìm
z Ë·sti vÏ¯Ìm
spÌöe nevÏ¯Ìm
nevÏ¯Ìm
nemohu posoudit
1
2
3
4
5
20. VyuûÌv·m vöechny lÈky p¯edepsanÈ
lÈka¯em:
ano
1
spÌöe ano
2
spÌöe ne
3
ne
4
neodpovÌd·m
5
uveÔte n·zvy lÈk˘, kterÈ z˘st·vajÌ
nepouûity: ................................................
................................................................
.................................................................
.................................................................
21. DomnÌv·te se, ûe volnÏ prodejnÈ lÈky
jsou bezpeËnÈ, nebo ûe mohou mÌt p¯i
nespr·vnÈm uûÌv·nÌ neû·doucÌ ˙Ëinky:
jsou bezpeËnÈ 1
mnohou mÌt neû·doucÌ ˙Ëinky 2
mohou b˝t nÏkdy nebezpeËnÈ
3
nedok·ûu posoudit
4
jin· odpovÏÔ
5
................................................................
...............................................................
...............................................................
22. DomnÌv·te se, ûe volnÏ prodejnÈ lÈky
by mÏly b˝t:
jen v lÈk·rnÏ
1
v lÈk·rnÏ a vybran˝ch obchodech 2
nemohu posoudit
3
23. SvÈ lÈky si vyzved·v·te a kupujete
zpravidla:
ve st·le stejnÈ lÈk·rnÏ
1
v r˘zn˝ch lÈk·rn·ch mÏsta
2
72
pro lÈk si posÌl·m
lÈk dost·v·m od lÈka¯e
lÈky zabezpeËuje peËovatelka
3
4
5
24. M·m svÈho lÈk·rnÌka, kterÈmu d˘vÏ¯uji:
ano
1
ne
2
neodpovÌd·m
.3
25. SvÈmu oöet¯ujÌcÌmu lÈka¯i:
plnÏ d˘vÏ¯uji 1
spÌöe d˘vÏ¯uji
spÌöe ned˘vÏ¯ujÌ
ned˘vÏ¯uji
bez odpovÏdi
2
3
4
5
26. V p¯ÌpadÏ onemocnÏnÌ navötÌvÌm lÈËitele:
ano
1
spÌöe ano
2
spÌûe ne
3
ne
4
neodpovÌd·m
5
Dotaz proveden: .......................................
MÏsto: ....................................................
Tazatelka: ................................................
Implantace kardiostimul·tor˘
Porovn·nÌ n·klad˘ mezi okresy »R
LubomÌr Dvo¯·Ëek
1. ⁄vod:
Kardiovaskul·rnÌ choroby stojÌ na p¯ednÌm
mÌstÏ v Ëetnosti onemocnÏnÌ i v ˙mrtnosti
populace. Specifickou skupinu tÏchto
onemocnÏnÌ pak p¯edstavujÌ poruchy
srdeËnÌho rytmu, akutnÌ, ale zejmÈna chronickÈ. N·klady na lÈËbu srdeËnÌch arytmiÌ
dlouhodobou implantacÌ kardiostimul·tor˘
(d·le KS) neust·le stoupajÌ. VZP »R ve snaze
regulovat n·klady na tyto specializovanÈ
zdravotnÌ v˝kony uzav¯ela jiû v roce 1994
dohodu s »eskou kardiologickou spoleËnostÌ »LS JEP. Dohoda byla uzav¯ena na
z·kladÏ skuteËnosti, ûe poËet implantaËnÌch
center v »eskÈ republice je dostateËn˝ pro
saturaci populace, stanovila, ûe ˙hrada
implantacÌ kardiostimul·tor˘ bude prov·dÏna jen na urËen˝ch pracoviötÌch, kter·
splÚujÌ kritÈria pro udÏlenÌ licence pro trvalou kardiostimulaci, a to jak z hlediska
chirurgickÈho, tak z hlediska internÌho.
Nasmlouvan˝ch kardiostimulaËnÌch center
bylo v tÈ dobÏ 32. ⁄daje v tÈto anal˝ze jsou
zpracov·ny z celkem 38 pracoviöù v »R (7
v Praze, 2 BrnÏ, 2 v Plzni, 2 v OstravÏ, 2
v okrese Fr˝dek-MÌstek, 2 vz·jemnÏ v˝luËn·
pracoviötÏ v okresech HodonÌn a äumperk,
d·le po jednom pracoviöti v okresech
Kladno, KolÌn, P¯Ìbram, »eskÈ BudÏjovice,
T·bor, »esk· LÌpa, Chomutov, Liberec, ⁄stÌ
nad Labem, HavlÌËk˘v Brod, Hradec
Kr·lovÈ, Pardubice, ⁄stÌ nad OrlicÌ, Jihlava,
ProstÏjov, ZlÌn, Karvin·, Olomouc a P¯erov),
kter· tuto Ëinnost prov·dÏla ve sledovanÈm
obdobÌ od ledna 1995 do 30. z·¯Ì 1996. Pro
pot¯eby tÈto anal˝zy jsou jednotliv· pracoviötÏ oznaËena kÛdov˝mi ËÌsly 1-38.
2. SouËasn˝ stav
Podle ˙daj˘ PracovnÌ skupiny pro arytmie
a kardiostimulaci p¯i »eskÈ kardiologickÈ
spoleËnosti »LS JEP (d·le jen PSAKS »KS)
je v »R implantov·no p¯es 400 kardiostimul·tor˘ roËnÏ na jeden milion obyvatel.
⁄daje VZP »R jsou v p¯epoËtu nepomÏrnÏ
vyööÌ. V p¯edkl·danÈ anal˝ze nejsou
rozliöeny primo-implantace od reimplantacÌ, zatÌmco hodnoty uv·dÏnÈ PSAKS »KS
Ëi v odbornÈ literatu¯e uvaûujÌ pouze primo-implantace. P¯esto lze provÈst
jednoduchou aproximaci. PoËet reimplantcÌ p¯edstavuje pr˘mÏrnÏ cca 25%
celkovÈho poËtu implantacÌ (vyjma kr·tkÈho obdobÌ, kdy se u n·s pouûÌvaly tÈmÏ¯
v˝hradnÏ KS firmy Tesla, u nichû procento
reimplantacÌ bylo vÌce neû dvoj- n·sobnÈ).
Uvaûujeme-li onÏch 25 % reimplantacÌ,
pak jen pojiötÏnci VZP »R mÏli ve sledovanÈm obdobÌ naimplantov·no 462
kus˘ KS/rok/milion obyvatel. Celoevropsk˝
pr˘mÏr v roce 1995 byl 306 implantovan˝ch kardiostimul·tor˘ na rok a milion
obyvatel. »esk· republika je v poËtu
implantacÌ zhruba na ˙rovni skandin·vsk˝ch zemÌ, u n·s se vöak implantuje
vÌce neû nap¯Ìklad v Anglii nebo It·lii.
PSAKS
»KS
vypracovala
ÑZ·sady
(Guidelines) pro implantaci kardiostimul·tor˘ a implantabilnÌch kardiovertr˘-defibril·tor˘, kterÈ se v poslednÌ dobÏ st·vajÌ
z·vazn˝m
materi·lem
zdravotnÌch
pojiöùoven. Ne vûdy jsou vöak plnÏ respektov·ny ze strany zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌ.
Ceny kardiostimul·tor˘ a implantabilnÌch
kardiovertr˘-defibril·tor˘ (d·le jen ICD) si
urËujÌ v˝robci. DosaûenÌm registrace na
S⁄KL a prosazenÌm v˝robku do Seznamu
lÈËiv a prost¯edk˘ zdravotnickÈ techniky
(d·le jen PZT) majÌ v˝robci zajiötÏno
finanËnÌ krytÌ, neboù dle platnÈ legislativy
je kardiostimul·tor kategorizov·n jako
PZT vûdy plnÏ hrazen˝ zdravotnÌ pojiöùovnou. Pak zb˝v·, aby dodavatelskÈ firmy
p¯esvÏdËovaly implantujÌcÌ lÈka¯e k volbÏ
specifickÈho stimul·toru toho Ëi onoho
v˝robce. Vz·jemn· konkurence dodavatel˘ nem· vliv na ceny, kterÈ za uveden˝ch podmÌnek neust·le rostou.
Dnes jsou ceny nÏkter˝ch KS aû dvojn·sobnÈ oproti ˙rovni roku 1992 a navÌc se
pro jednotlivÈ typy KS velmi v˝raznÏ liöÌ
ceny v z·vislosti na v˝robci.
Dle odbornÈ literatury byl podobn˝ stav
80. letech v USA, kde se implantovalo aû
4x vÌce KS/rok/milion obyvatel neû v Anglii.
Americk· zdravotnÌ pojiöùovna Medicare
poû·dala o vypracov·nÌ z·sad k implantacÌm KS a ICD odbornÈ kardiologickÈ
spoleËnosti. Po omezenÌ ˙hrad, na z·kladÏ
tÏchto z·sad (Guidelines) poËet implantacÌ
v USA v˝raznÏ poklesl. BritskÈ z·sady jsou
jeötÏ striktnÏjöÌ neû americkÈ. VÌce omezujÌ indikace a poËty implantacÌ jsou zde
niûöÌ.
P¯edloûen· anal˝za ukazuje, ûe v »R jsou
velkÈ rozdÌly mezi jednotliv˝mi implantaËnÌmi centry jednak ve skladbÏ
pouûit˝ch KS (levnÏjöÌ jednodutinovÈ,
draûöÌ dvoudutinovÈ), jednak v pr˘mÏrn˝ch cen·ch implantovan˝ch KS v z·vislosti na orientaci na p¯ÌsluönÈho v˝robce.
Z v˝sledk˘ nelze obecnÏ vyvodit, ûe by
velk· centra (prov·dÏjÌcÌ vÌce neû 100
implantacÌ za rok) postupovala ekonomiËtÏji. SouËasn· liber·lnÌ kategorizace
KS je k tomu ani nenutÌ, naopak tato
kategorizace deformuje cenovou hladinu
jednotliv˝ch KS a potlaËuje cenou
konkurenci mezi v˝robci a dovozci stejn˝ch a podobn˝ch KS.
je totiû moûnÈ uvÈst nezbytnÏ nutnÈ
technickÈ specifikace, kterÈ p¯edstavujÌ
minim·lnÏ pot¯ebnÈ vlastnosti KS, aby
tento postaËoval pro urËen˝ druh indikacÌ,
dle p¯edem vypracovan˝ch z·sad. Pro
stanovenÌ ˙hrady je nutno uvaûovat vlastnosti KS, kterÈ jsou pro pacienta nezbytnÈ
a pot¯ebnÈ. V˝robci tÈto techniky vöak
k nezbytn˝m vlastnostem p¯id·vajÌ dalöÌ
technickÈ Ñvymoûenostiì, kterÈ pro pacienta nutnÈ nejsou, mohou ale nap¯Ìklad
umoûÚovat klinick˝ v˝zkum, urychlovat
kontrolnÌ sledov·nÌ, usnadÚovat interpretaci EKG nebo jen odliöovat urËit˝ typ
od v˝robku konkurence (Ñbells and whistlesì). VÏtöina modernÌch KS je v podstatÏ
miniaturizovan˝ mikropoËÌtaË a jeho tv˘rci
se p¯edh·nÏjÌ v p¯id·v·nÌ dalöÌch
vymoûenostÌ. ParadoxnÏ pak m˘ûe
doch·zet ke zkracov·nÌ ûivotnosti implantovanÈho KS, coû je d·no tÌm, ûe tyto p¯ÌdavnÈ vlastnosti zvyöujÌ odbÏr energie
z omezenÈho zdroje KS. Samoz¯ejmÏ
kaûdÈ technickÈ vylepöenÌ b˝v· d˘vodem
ke zv˝öenÌ ceny KS.
OdliöenÌ nutn˝ch a pot¯ebn˝ch vlastnostÌ
KS lze provÈst na z·- kladÏ nalezenÌ
odpovÏdÌ nap¯Ì- klad na tyto ot·zky:
ï Zvyöuje technickÈ vybavenÌ KS kvalitu
ûivota pacienta?
ï Zvyöuje spolehlivost funkcÌ KS?
ï Sniûuje n·klady na kardiostimulaËnÌ
lÈËbu prodluûov·nÌm bezpeËn˝ch interval˘ mezi kontrolami?
ï Sniûuje poËet a dÈlku hospitalizacÌ
pacient˘ s KS?
ï Zajiöùuje odpovÌdajÌcÌ dostupnost kontrol pro pacienta?
PoslednÌ ot·zka p¯Ìmo souvisÌ s program·tory jednotliv˝ch typ˘ KS, kterÈ se v˝raznÏ
liöÌ v z·vislosti na v˝robci. S ohledem na
d¯Ìve uvedenÈ skuteËnosti je nasnadÏ, ûe
orientuje-li se urËitÈ pracoviötÏ na jeden
v˝luËn˝ typ programovateln˝ch KS, navÌc
Ëasto nep¯Ìliö rozöÌ¯en˝ch, v˝raznÏ to
sniûuje dostupnost dalöÌch kontrol pacienta s trvalou kardiostimulacÌ, neboù je
v˝hradnÏ v·z·n na toto pracoviötÏ.
Obvykle se implantaËnÌ centra specializujÌ na 2-3 v˝robce KS (2-3 program·tory),
p¯iËemû jeden p¯edstavuje hlavnÌ podÌl,
dalöÌ dva jsou okrajovÈ. V˝jimku tvo¯Ì
implantaËnÌ centra ve velk˝ch aglomeracÌch (Praha), coû je d·no dalöÌmi d˘vody
(˙roveÚ turistickÈho ruchu, vÏtöÌ poËet
cizinc˘).
3. MoûnÈ ¯eöenÌ
StejnÏ jako u lÈk˘ by bylo moûnÈ provÈst
kategorizaci (a tak stanovit i maxim·lnÌ v˝öi
˙hrady) KS podle ÑmnoûstvÌ ˙ËinnÈ l·tky
v KSì. Pro kaûdou skupinu tÏchto p¯Ìstroj˘
73
4. RozdÏlenÌ kardiostimul·tor˘
do skupin:
Kardiostimul·tory jsou znaËeny pÏtiznakovou kombinacÌ, p¯iËemû prvnÌ znak
tab. 1
V˝robce:
Typ:
KÛd:
Cena:
MEDICO
TESLA
TESLA
KERFOS EL
VK 375
LSK 360
13102
02848
02847
14.805
14.289
13.079
ud·v· stimulovanou srdeËnÌ dutinu (AAtrium, V-Ventricle, D-Dual, S - A nebo V),
druh˝ znak oznaËuje srdeËnÌ dutinu, ze
kterÈ se snÌmajÌ potenci·ly, t¯etÌ znak
ud·v· zp˘sob odpovÏdi KS na sejmut˝
potenci·l (I-Inhibited-zastavovan˝, T-Triggered-spouötÏn˝, D-Dual-obojÌ), Ëtvrt˝
znak oznaËuje ˙roveÚ programace (PjednoduchÈ programov·nÌ cca 3 funkce,
M-multiprogramov·nÌ 6-9 funkcÌ, C-komunikativnÌ typ) a p·t˝ znak p¯Ìtomnost
speci·lnÌch funkcÌ nap¯. antitachykardickÈho systÈmu.
A0 - jednodutinovÈ neprogramovatelnÈ
(AA0, VV0)
stimulujÌ srdeËnÌ sÌÚ (Atrium) nebo komoru
(Ventricle), p¯iËemû jsou ¯Ìzeny ze stejnÈ
srdeËnÌ dutiny. Do tÈto skupiny pat¯Ì: (ceny
uv·dÏnÈ v tabulk·ch jsou z listopadu
1996, rozbory jsou v cen·ch KS skuteËnÏ
vyk·zan˝ch, ve sloupci ÑPoËet impl.ì je
uveden poËet v˝skyt˘ KS ve sledovanÈm
obdobÌ (viz tab. 1).
AIa - jednodutinovÈ programovatelnÈ
(VVI)
Stimul·tor tohoto typu snÌm· projevy
Ëinnosti komor, je jimi inhibov·n (zastavÌ
svou Ëinnost na urËitou dobu nap¯. 1 stimulovanÈ periody) a v p¯ÌpadÏ pot¯eby
stimuluje komory. Do tÈto skupiny
z aktu·lnÏ distribuovan˝ch typ˘ pat¯Ì
v˝robky, uvedenÈ v tab 2.
Tato skupina p¯edstavuje levn˝ a jednoduch˝ typ, s omezenou perspektivou,
neboù vöechny vlastnosti tohoto KS jsou
obsaûeny v n·sledujÌcÌ skupinÏ SSI.
AIb - jednodutinovÈ programovatelnÈ SSI
( VVI, AAI )
Stimul·tor tohoto typu snÌm· Ëinnosti sÌnÌ
nebo komor, je jimi inhibov·n a stimuluje
stejnou srdeËnÌ dutinu. Pat¯Ì sem v˝robky
z tab. 3.
PoËet impl:
25
12
1
AII - jednodutinovÈ SSIR (VVIR, AAIR)
RATE RESPONSIVE
Stimul·tor tohoto typu snÌm· projevy Ëinnosti sÌnÌ nebo komor, je jimi inhibov·n
a stimuluje stejnou srdeËnÌ dutinu.
StimulaËnÌ frekvence je ¯Ìzena nejmÈnÏ
jednÌm senzorem hemodynamickÈ pot¯eby
pacienta. Pro dokonalejöÌ odezvu na
hemodynamickou pot¯ebu se pouûÌvajÌ
snÌmaËe dva. Rychl˝ snÌmaË aktivity (nap¯.
piezoelektrick˝, reagujÌcÌ na ot¯esy)
a pomal˝ snÌmaË metabolick˝ (mÏ¯enÌ
dechovÈ aktivity, mÏ¯enÌ impedance hrudnÌho koöe, mÏ¯enÌ Qt-intervalu, katecholaminy). Tab. 4.
BIII - dvoudutinovÈ DDD
Stimul·tor snÌm· projevy Ëinnosti sÌnÌ
a komor, je jimi spouötÏn a inhibov·n,
stimuluje obÏ srdeËnÌ dutiny. Pat¯Ì sem
nap¯Ìklad v˝robky z tab. 5.
BIV - dvoudutinovÈ DDDR (RATE
RESPONSIVE)
Stimul·tor snÌm· projevy Ëinnosti sÌnÌ
a komor, je jimi spouötÏn a inhibov·n a stimuluje obÏ srdeËnÌ dutiny. StimulaËnÌ
frekvence je ¯Ìzena nejmÈnÏ jednÌm senzorem hemodynamickÈ pot¯eby pacienta.
Viz. tab. 6.
NÏkte¯Ì v˝robci nabÌzejÌ jako jednodutinov˝ p¯Ìstroj VDD nebo VDDR (stimuluje
pouze komoru, snÌm· potenci·ly ze sÌnÌ
i komor obvykle jedinnou Ñsingle-passì
elektrodou). Reûim VDD lze programovat
u vÏtöiny p¯Ìstroj˘ DDD i DDDR, rozdÌl
je pouze v moûnosti p¯ipojenÌ uvedenÈ
elektrody.
Stimul·tory DDD a DDDR se vyr·bÏjÌ takÈ
s automatickou zmÏnou reûimu (AMS). P¯i
dosaûenÌ patologicky vysokÈ sÌÚovÈ
frekvence majÌ dokonalejöÌ mechanismus
z·brany p¯enosu sÌÚov˝ch arytmiÌ na
srdeËnÌ komory.
tab. 2
V˝robce:
Typ:
KÛd:
Cena:
BIOTRONIK
SORIN
BIOTRONIK
MEDICO It.
VITATRON
TECHNOTRONICS
MEDICO It.
VITATRON
MEDTRONIC
CPI
INTERMEDICS
PIKOS XLP01
MINIOR 100
PIKOS XLPE01
PHYMOS VVI-7P
CERYX 6
SIMPLEX 8232
KERFOS X6P
VITA VVI
PREMIER
VISTA T
SUPRIMA III
11143
17116
11144
13101
02864
02851
13099
21647
24092
24042
39086
38.202,42.854,40.821,25.935,35.150,35.700,23.100,38.000,41.895,41.580,79.695,-
74
PoËet impl:
1579
192
173
62
51
48
18
6
0
0
0
5. Interpretace v˝sledk˘ srovn·nÌ
n·klad˘ na implantace KS v jednotliv˝ch okresech »R (na jednotliv˝ch pracoviötÌch)
Ve sledovanÈm obdobÌ bylo v »R naimplantov·no celkem 7.541 kus˘ KS
v celkov˝ch n·kladech p¯esahujÌcÌch 531
mil. KË. NejmÈnÏ (38 kus˘, 1%) bylo
naimplantov·no jednodutinov˝ch neprogramovateln˝ch KS - skupina A0, nejvÌce
pak ve skupin·ch BIII-dvoudutinovÈ DDD,
VDD (2.270 kus˘, 30 %) a AIa - jednodutinovÈ programovatelnÈ VVIP, VVIM
(2.129 kus˘, 28 %).
V jednotliv˝ch skupin·ch se podle okres˘
(dokonce i podle pracoviöù v jednotliv˝ch
okresech) v˝raznÏ liöÌ jak ceny KS (dle orientace na urËitÈ dodavatele), tak takÈ
mnoûstvÌ KS naimplantovan˝ch v jednotliv˝ch skupin·ch.
Pokud by byly KS v jednotliv˝ch skupin·ch
hrazeny v minim·lnÌch cen·ch, byly by p¯i
stejn˝ch naimplantovan˝ch mnoûstvÌch KS
n·klady niûöÌ o 347,1 mil. KË.
Z hlediska n·klad˘ nejvÏtöÌ podÌl p¯edstavujÌ KS ze skupiny BIII-dvoudutinovÈ
DDD, VDD celkem 235 mil. KË (44 %)
a BIV-dvoudutinovÈ DDDR,VDDR celkem
93,8 mil. KË (18 %).
V jednotliv˝ch skupin·ch p¯edstavujÌ
rozdÌly mezi minim·lnÌ a maxim·lnÌ
cenou 3.000,-KË aû 100.000,-KË.
Ve skupinÏ A0-jednodutinovÈ neprogramovatelnÈ KS je rozdÌl v cen·ch za kus
KS mezi jednotliv˝mi okresy (pracoviöti)
nejmenöÌ. Tyto KS byly implantov·ny
pouze na 7 pracoviötÌch. NejlevnÏji
implantuje pracoviötÏ 3 s pr˘mÏrnou
cenou za kus 11.890,-KË, nejdraûöÌ je pak
pracoviötÏ 32, s pr˘mÏrnou cenou
14.438,-KË za kus. RozdÌl v pr˘mÏrn˝ch
cen·ch dle pracoviöù je cca 2.500,- KË.
Celkem bylo v tÈto skupinÏ implantov·no
38 kus˘ KS v cenÏ cca 540 tis. KË.
Ve skupinÏ AIa-jednodutinovÈ programovatelnÈ VVIP, VVIM je rozdÌl v pr˘mÏrnÈ
cenÏ za kus vÏtöÌ neû 20 tisÌc KË.,
nejlevnÏjöÌ je pracoviötÏ 37 , nejdraûöÌ pak
pracoviötÏ 14.
Tuto skupinu KS implantovalo ve sledovanÈm obdobÌ celkem 36 pracoviöù.
Skupina AIb-jednodutinovÈ programovatelnÈ SSIC byla implantov·na na celkem
34 pracoviötÌch v »R. RozdÌl v pr˘mÏrn˝ch
cen·ch za kus je tÈmÏ¯ 25 tis. KË, nejmenöÌ
hodnotu vykazuje pracoviötÏ 27, nejvyööÌ
pak pracoviötÏ 17. Celkem bylo z tÈto
skupiny naimplantov·no 1167 kus˘ KS
v celkovÈ cenÏ cca 48,8 mil. KË.
Ve skupinÏ AII-jednodutinovÈ SSIR bylo
naimplantov·no celkem 1252 kus˘ KS na
34 pracoviötÌch v »R v celkovÈ cenÏ cca
72,1 mil. KË. RozdÌl v pr˘mÏrn˝ch cen·ch
dosahuje vÌce neû 52 tis. KË za kus.
NejlevnÏjöÌ bylo pracoviötÏ 23, nejdraûöÌ
pak pracoviötÏ 17.
Skupina BIII-dvoudutinovÈ DDD, VDD
byla implantov·na na celkem 35 pracoviötÌch v »R v celkovÈm poËtu 2270 kus˘
(nejvÌce zastoupen· skupina) s n·klady
tab. 3
V˝robce:
Typ:
KÛd:
Cena:
PoËet impl:
SMS-PACESETTER
BIOTRONIK
BIOTRONIK
BIOTRONIK
SMS-PACESETTER
BIOTRONIK
BIOTRONIK
SMS-PACESETTER
VITATRON
SMS-PACESETTER
BIOTRONIK
VITATRON
TELECTRONICS
MEDICO
TELECTRONICS
SMS-PACESETTER
TECHNOTRONICS
MEDTRONIC
MULTILOG
NEOS
PIKOS LP01
PIKOS 01
MULTILOG2040
PIKOS E 01
NANOS
DIALOG II 2049K
FINESSE
DIALOG II 2040T
PIKOS LPE01
VITA SSI
REFLEX
EFROS K8
REFLEX 8220E
DIALOG
OPTIMA MP
THERA S
11250
53010
53007
53006
15928
53008
53011
11248
02865
11248
53009
21646
11232
13100
02863
11247
02862
24106
46.350,33.521,47.730,57.605,46.350,59.798,33.521,35.250,63.840,35.250,49.924,42.892,47.250,34.650,47.250,35.250,29.000,117.495,-
376
219
172
95
81
70
44
27
18
15
14
12
9
8
3
2
1
0
tab. 4
V˝robce:
Typ:
KÛd:
Cena:
BIOTRONIK
BIOTRONIK
SMS-PACESETTER
SMS-PACESETTER
SORIN
ELA MEDICAL
VITATRON
VITATRON
SMS-PACESETTER
DROMOS SR
METROS 01,S,TC
SENZORITHM 2045T
SENZORITHM 2045 M/S
SWING 200
OPUS G4624
TOPAZ
TOPAZ BETA
SENZORITHM 2045K
18527
07861
11259
15929
17114
19032
02872
18263
11258
59.798,52.788,56.550,56.550,69.068,110.800,159.600,169.575,56.550,-
PoËet impl:
464
381
230
52
52
18
14
9
5
tab. 5
V˝robce:
Typ:
KÛd:
Cena:
BIOTRONIK
SMS-PACESETTER
BIOTRONIK
SMS-PACESETTER
BIOTRONIK
SORIN
MEDICO
BIOTRONIK
TELECTRONICS
MEDICO
VITATRON
PHYSIOS 01,TC 01
PARAGON II 2016
DIPLOS 06
PARAGON III 2304
DROMOS SL
NEWCOR 50
PHYMOS ADV
GEMNOS
REFLEX
PHYMOS 3D
HARMONY II
07860
11262
53013
18316
18526
17115
02885
53014
11234
18963
18262
128.377,119.850,83.830,129.950,122.892,93.772,96.500,94.363,89.880,98.000,113.050,-
celkem cca 235,3 mil. KË. RozdÌl
v pr˘mÏrn˝ch cen·ch za kus je vÏtöÌ neû
60 tis. KË. NejlevnÏjöÌ bylo pracoviötÏ 11,
nejdraûöÌ pak pracoviötÏ 10.
Ve skupinÏ BIV-dvoudutinovÈ DDDR,
VDDR bylo implantov·no celkem 685
kus˘ KS v celkovÈ cenÏ cca 93,8 mil. KË
na 33 pracoviötÌch v »R. RozdÌl v pr˘mÏrn˝ch cen·ch je vÏtöÌ neû 103 tis. KË za
kus. NejlevnÏjöÌ bylo pracoviötÏ 11, nejdraûöÌ pracoviötÏ 31.
V uvedenÈm obdobÌ 4 pracoviötÏ v »R
(ËÌslo 5, 18, 20, 35) implantovala vÌce neû
500 kus˘ KS, 10 pracoviöù naimplantovalo
vÌce neû 200 kus˘ KS, 15 pracoviöù naim-
PoËet impl:
1141
309
247
220
141
60
45
31
21
14
13
plantovalo vÌce neû 100 kus˘ KS. MÈnÏ
neû 100 kus˘ ve sledovanÈm obdobÌ
naimplantovalo celkem 7 pracoviöù (pracoviötÏ ËÌslo 1 celkem 1 kus !, pracoviötÏ
ËÌslo 6 celkem 2 kusy!, pracoviötÏ ËÌslo 14
celkem 9 kus˘, pracoviötÏ ËÌslo 19 celkem
69 kus˘, t.j. cca 39 kus˘/rok, pracoviötÏ
ËÌslo 36 celkem 86 kus˘, t.j. cca 49
kus˘/rok, pracoviötÏ 37 a 38 celkem 87
kus˘, t.j. cca 49 kus˘/rok, pracoviötÏ ËÌslo
10 celkem 97 kus˘, t.j. cca 55 kus˘/rok).
Celkem 7 pracoviöù v »R pouûÌvalo kardiostimul·tory pouze jednoho v˝robce,
a to vöichni stejnÈho.
Skupina kardiostimul·tor˘ BIII-dvouduti75
novÈ DDD, VDD byla v poËtu vÏtöÌm neû
100 kus˘ ve sledovanÈm obdobÌ implantov·na na celkem 5 pracoviötÌch v »R (Ë.
11 -112 kus˘, Ë. 17 - 139 kus˘, Ë. 20 - 140
kus˘, Ë. 21 - 110 kus˘, Ë. 35 - 360 kus˘).
DvÏ pracoviötÏ (Ë.23 a Ë. 24) v jednom
okrese se p¯i odpovÌdajÌcÌm poËtu implantacÌ za obdobÌ (Ë. 23 -372 kus˘ KS, Ë. 24 313 kus˘ KS) liöÌ v orientaci na v˝robce,
tÌm i pr˘mÏrn˝mi cenami za kus v jednotliv˝ch skupin·ch, ale zejmÈna skladbou implantovan˝ch KS tak, ûe n·klady na
pracoviöti Ë. 23 (372 kus˘ KS) jsou o 5,9
mil. KË niûöÌ neû na pracoviöti Ë. 24 (313
kus˘ KS, t.j. o 59 mÈnÏ).
FinanËnÌ zainteresovanost pracoviöù na
ÑvhodnÈmì v˝bÏru dod·vajÌcÌ firmy
a ÑvhodnÈì skladbÏ jednotliv˝ch druh˘
pouûit˝ch kardiostimul·tor˘ m˘ûe vÈst
nap¯Ìklad aû k tomu, ûe:
- pacientka 84 let m· implantov·n kardiostimul·tor skupiny BIV- typ VDDR , kde
je pr˘mÏrn· cena za kus cca 131.000 KË ÑbabiËka r·da tancuje, proto Rate
Responziveì,
- pacient 86 let s AV blok·dou III. stupnÏ
a srdeËnÌ frekvencÌ 28/min. Ëekal 4 dny na
ÑvhodnÈho implant·tora a vhodn˝ KSì,
stejnÏ tak
- pacientka 73 let indikovan· k implantaci
s Dg. ICHS, fibr. sÌnÌ s pomal˝m p¯evodem, ekviv. MAS s intervaly z·stavy
3300ms byla implantov·na aû za 8 dnÌ,
rovnÏû z d˘vod˘ Ñnedostupnosti vhodnÈho implant·tora a KSì.
V poslednÌch dvou p¯Ìpadech bylo moûno
v danÈm okrese okamûitÏ implantovat
odpovÌdajÌcÌ stimul·tor kvalifikovan˝m
zdravotnick˝cm person·lem.
6. Z·vÏr:
P¯edloûen˝ rozbor, srovn·vajÌcÌ n·klady
na ˙zkou skupinu speci·lnÌch pom˘cek kardiostimul·tor˘, mezi jednotliv˝mi
okresy (aû mezi pracoviöti v okresech),
dokl·d· velmi rozdÌlnÈ finanËnÌ n·klady
na tento druh zdravotnÌ pÈËe, kterÈ patrnÏ
neodpovÌdajÌ nemocnosti obyvatelstva,
demografick˝m podmÌnk·m ani standard˘m jin˝ch zemÌ.
UrËov·nÌ cen v˝robci a vazba jednotliv˝ch
pracoviöù na r˘znÈ dodavatele umoûÚujÌ za
souËasnÈ legislativy vynakl·dat znaËnÈ
mnoûstvÌ finanËnÌch prost¯edk˘ zdravotnÌho fondu na tuto pÈËi zcela ne˙ËelnÏ.
P¯estoûe se jedn· o malou skupinu pacient˘ v celkovÈ populaci, svou v˝öÌ nejsou
rozhodnÏ tyto n·klady zanedbatelnÈ.
Podobn· situace je i v implantovan˝ch
elektrod·ch, kde by takÈ bylo moûno
provÈst rozdÏlenÌ do nÏkolika z·kladnÌch
skupin souËasnÏ se stanovenÌm urËitÈ cenovÈ hranice. Tyto rozbory, stejnÏ jako
rozbory implantabilnÌch kardiovertr˘defibril·tor˘,
nebyly
p¯edmÏtem
p¯edloûenÈ anal˝zy. P¯estoûe poËty
implantovan˝ch kardiovertr˘ jsou mnohem niûöÌ a vlastnÌ implantace smluvnÏ
prov·dÌ jen nÏkolik m·lo vybran˝ch pracoviöù, je rozdÌl v cen·ch tÏchto p¯Ìstroj˘
(p¯i srovnateln˝ch parametrech) aû nÏkolik
set tisÌc KË.
tab. 6
V˝robce:
Typ:
KÛd:
Cena:
BIOTRONIK
SMS-PACESETTER
VITATRON
SMS-PACESETTER
BIOTRONIK
SORIN
ELA MEDICAL
TELECTRONICS
DROMOS DR
SYNCHRONY III 2028
DIAMOND
SYNCHRONY II 2022
ERGOS
SWING DR1
CHORUS RM-7034
META 1254
18528
15930
18265
11263
07862
17112
19034
18679
138.253,148.750,183.540,133.250,105.336,115.450,155.000,109.200,-
PoËet impl:
7. Moûn· cesta k cÌli
ProvÈst p¯esnou specifikaci minim·lnÌch
vlastnostÌ pro jednotlivÈ skupiny KS a ICD
a stanovit odpovÌdajÌcÌ maxim·lnÌ ˙hradu
v kaûdÈ skupinÏ.
Specifikace zakotvit v z·sad·ch pro
implantace KS a ICD, kter· by se staly
z·vaznou smÏrnicÌ jak pro implantaËnÌ
centra, tak pro zdravotnÌ pojiöùovny.
Vypsat ve¯ejnou obchodnÌ soutÏû na
dod·nÌ KS v˝öe uveden˝ch skupin a vlastnostÌ, kterÈ by podpo¯ila cenovou
konkurenci mezi v˝robci a dovozci stejn˝ch a podobn˝ch p¯Ìstroj˘.V kritÈriÌch by
muselo b˝t obsaûeno hledisko kvality,
doloûitelnÈ
referencemi
odborn˝ch
spoleËnostÌ (aby nedoölo k volbÏ pouze
nejlevnÏjöÌ nabÌdky), ûivotnosti p¯Ìstroje,
dostupnosti n·slednÈ pÈËe pro pacienty
z hlediska kontrol ve vazbÏ na dostupnost
program·tor˘ atp.
Informovat pacienty o n·roku na indiko-
76
295
172
96
32
32
23
13
12
van˝ KS v r·mci limitu ceny a moûnosti
doplatit si jin˝ zvolen˝, Ëi jinak preferovan˝ p¯Ìstroj.
Zv·ûit st·vajÌcÌ poËet implantaËnÌch center
s ohledem na minim·lnÌ poËty proveden˝ch implantacÌ.
HodnocenÌ v˝sledk˘ zdravotnÌ pÈËe
Pavel HroboÚ
V poslednÌch letech se st·le vÌce prosazujÌ snahy hodnotit zdravotnÌ pÈËi podle
jejich v˝sledk˘ (outcomes). N·sledujÌcÌ
text se zab˝v· p¯ÌËinami tohoto trendu,
moûnostmi uplatnÏnÌ mÏ¯enÌ v˝sledk˘ ve
tvorbÏ zdravotnÌ politiky a p¯ednostmi
a nedostatky pouûitÌ v˝sledk˘. StruËnÏ je
probr·na technick· podstata a jsou uvedeny p¯Ìklady n·stroj˘ slouûÌcÌch k mÏ¯enÌ objektivnÌho a p¯edevöÌm subjektivnÌho
zdravotnÌho stavu. Zvl·ötnÌ pozornost je
vÏnov·na srovn·nÌ psychometrickÈho
a ekonomickÈho p¯Ìstupu k mÏ¯enÌ
zdravotnÌho stavu.
P¯ÌËiny hnutÌ za hodnocenÌ v˝sledk˘
Poûadavek hodnocenÌ zdravotnÌ pÈËe
podle jejÌch v˝sledk˘ je logick˝m d˘sledkem zmÏn, kterÈ se odehr·ly v poskytov·nÌ zdravotnÌ pÈËe v pr˘bÏhu tohoto
stoletÌ. DÌky pokroku biologic- k˝ch vÏd
a technologiÌ prodÏlala medicÌna obrovsk˝
rozmach. Metody modernÌ epidemiologie
a biostatistiky n·m vöak z·roveÚ uk·zaly,
ûe ne kaûd· zdravotnick· intervence, byù
zaloûen· na souËasnÈm ch·p·nÌ biologick˝ch mechanism˘, je zdravÌ prospÏön·.
I u vÏtöiny lÈËebn˝ch z·krok˘ s prok·zanou ˙ËinnostÌ existuje v˝znamnÈ riziko
iatrogennÌho poökozenÌ. Neopr·vnÏnÈ
a nadbyteËnÈ z·kroky mohou zdravotnÌ
stav jednotlivc˘ i populace v˝znamnÏ
zhoröovat. Spr·vn˝m kriteriem pro
posouzenÌ zdravotnÌ pÈËe jsou jejÌ
skuteËnÈ v˝sledky, zÌskanÈ nejprve jako
v˝sledek klinickÈho pokusu a pozdÏji
monitorov·nÌm v praxi.
SouËasnÏ se mÏnÌ vztah lÈka¯e a nemocnÈho, kter˝ se ve st·le vÏtöÌ mÌ¯e podÌlÌ na
rozhodov·nÌ o dalöÌm postupu vyöet¯ov·nÌ
Ëi lÈËby dle informacÌ lÈka¯e a vlastnÌch
preferencÌ. Ty se mohou z dobr˝ch d˘vod˘
v˝raznÏ liöit od n·zor˘ zdravotnÌk˘.
I u tÏch pacient˘, kte¯Ì d·vajÌ p¯ednost
paternalistiËtÏjöÌmu p¯Ìstupu, tak vystupuje
do pop¯edÌ v˝znam orientaËnÌho zjiötÏnÌ
jejich hodnot a p¯·nÌ. Pacient je povaûov·n za z·kaznÌka a splnÏnÌ jeho
poûadavk˘ je z·kladem kvality poskytovan˝ch sluûeb. MÏ¯enÌ v˝sledk˘ umoûÚuje
srovnat i kvalitu sluûeb poskytovan˝ch
r˘zn˝mi zdravotnick˝mi za¯ÌzenÌmi.
T¯etÌm d˘vodem rostoucÌ popularity hodnocenÌ v˝sledk˘ jsou ekonomickÈ obtÌûe
zdravotnick˝ch
systÈm˘.
NaplnÏnÌ
poûadavku rovnÈho p¯Ìstupu ke kvalitnÌ
zdravotnÌ pÈËi bylo v rozvinut˝ch zemÌch
z·kladem obrovskÈho n·r˘stu prost¯edk˘
vÏnovan˝ch na zdravotnictvÌ. DÌky
pokraËujÌcÌmu v˝voji nov˝ch technologiÌ,
st·rnutÌ populace a zvyöov·nÌ naöich
n·rok˘ na zdravÌ se bude rozpor mezi
poûadavky na zdravotnÌ pÈËi a dostupn˝mi
zdroji st·le prohlubovat. Za tÈto situace je
nutnÈ kl·st si ot·zku, zda s prost¯edky na
zdravotnictvÌ nakl·d·me hospod·rnÏ a co
vlastnÏ zÌsk·me jako protihodnotu (tj.
v˝sledek) p¯i investov·nÌ do r˘zn˝ch
zdravotnick˝ch program˘.
PoËty lÈka¯˘ a nemocniËnÌch l˘ûek (˙daje
na ˙rovni vstup˘) nebo proveden˝ch
vyöet¯enÌ Ëi operacÌ (˙roveÚ procesu) nelze
tedy povaûovat za d˘kazy spr·vnÈ
zdravotnÌ politiky a efektivnÌch sluûeb.
K tomu je t¯eba hodnotit v˝stupy zdravotnÌ
pÈËe (nap¯. procento technickÈ ˙spÏönosti
jednotliv˝ch z·krok˘) a p¯edevöÌm jejÌ
dlouhodobÈ v˝sledky - to jest p¯edevöÌm
vliv na dÈlku a kvalitu ûivota. Mortalita je
tradiËnÌ mÌrou v˝sledku zdravotnick˝ch
z·sah˘. Dlouho byla zanedb·v·na morbidita, to jest sloûka zdravotnÌho stavu
obyvatelstva nepodmÌnÏn· mortalitou
a urËujÌcÌ do znaËnÈ mÌry kvalitu ûivota.
N·sledujÌcÌ text se proto zab˝v· hlavnÏ
mÏ¯enÌm kvality ûivota ovlivnÏnÈ zdravÌm
(health related quality of life). Nutnost sledov·nÌ kvality ûivota je zv˝raznÏna zmÏnou charakteru medicÌny, kter· se dnes, na
rozdÌl od svÈ historie aû do konce minulÈho stoletÌ, nezab˝v· pouze z·chranou
ûivot˘ a mÌrnÏnÌm utrpenÌ, ale ve st·le
vÏtöÌ mÌ¯e ovlivÚov·nÌm kvality ûivota p¯i
chronick˝ch onemocnÏnÌch a Ëasto takÈ
umoûnÏnÌm pouhÈho p¯eûÌv·nÌ bez ohledu na prognÛzu a hodnotu takto umÏle
udrûovanÈho ûivota.
TechnickÈ problÈmy s mÏ¯enÌm
v˝sledk˘ zdravotnÌ pÈËe
V uvedenÈ posloupnosti vstupy - proces v˝stupy (okamûitÈ v˝sledky) - (dlouhodobÈ) v˝sledky, kde na jednotliv˝ch
˙rovnÌch m˘ûeme hodnotit poskytovanou
zdravotnÌ pÈËi nebo se snaûit o jejÌ zkvalitnÏnÌ, stoup· ovöem spolu s relevantnostÌ
ukazatel˘ i n·roËnost mÏ¯enÌ. Klasifikovat
vstupy (nap¯. poËet geriatrick˝ch l˘ûek Ëi
agentur dom·cÌ pÈËe) je velmi lehkÈ,
zmÏ¯it ˙daje na ˙rovni procesu (byla
poskytnuta fyzioterapie, ev. ergoterapie Ëi
terapie ¯eËi pacient˘m, kte¯Ì k nÌ byli
indikov·ni?) jiû obtÌûnÏjöÌ a na ˙rovni v˝stup˘ (jakÈ procento pacient˘, po jak
dlouhÈ hospitalizaci a v jakÈm funkËnÌm
stavu je propuötÏno do dom·cÌho
prost¯edÌ) a v˝sledk˘ (kolik z nich dok·ûe
v dom·cÌm prost¯edÌ uspokojivÏ ûÌt po
6 mÏsÌcÌch) velmi obtÌûnÈ.
DalöÌm problÈmem je interpretace
zjiötÏn˝ch ˙daj˘. V˝sledek z·visÌ totiû
nejen na poskytnutÈ zdravotnÌ Ëi zdravotnÏ-soci·lnÌ pÈËi, ale takÈ na p˘vodnÌm
stavu pacient˘, stupni jejich spolupr·ce,
ûivotnÌm stylu a ¯adÏ dalöÌch faktor˘, kterÈ
se mohou uplatnit v obdobÌ mezi poskyt77
nutÌm pÈËe a mÏ¯enÌm dlouhodob˝ch
v˝sledk˘. Ze statistickÈho hlediska je tu
obrovsk˝ prostor pro p˘sobenÌ n·hody. To
je t¯eba mÌt na pamÏti obzvl·ötÏ p¯i
porovn·v·nÌ
v˝sledk˘
jednotliv˝ch
za¯ÌzenÌ obdobnÈho typu.
Z·vÏrem je moûno ¯Ìci, ûe p¯es nespornÈ
teoretickÈ v˝hody hodnocenÌ poskytnutÈ
zdravotnÌ pÈËe podle dosaûen˝ch
dlouhodob˝ch v˝sledk˘, vedou technickÈ
problÈmy se sbÏrem a interpretacÌ dat na
tÈto ˙rovni k pouûÌv·nÌ ukazatel˘ na
˙rovni v˝stup˘ a Ëasto i procesu. Takov·
substituce je vöak p¯ijateln· pouze tam,
kde byl spolehlivÏ prok·z·n p¯Ìm˝ vliv
tÏchto prvk˘ na v˝sledky.
Indik·tory pouûÌvanÈ k vyj·d¯enÌ
v˝sledk˘ pÈËe
Sledov·nÌ v˝sledk˘ pÈËe samo o sobÏ nenÌ
samoz¯ejmÏ nic novÈho. SpÌöe jde o to,
jakÈ v˝sledky a na jakÈ ˙rovni sledujeme.
V˝sledek je komplexnÌ pojem a my
m˘ûeme sledovat r˘znÈ vÌce Ëi mÈnÏ
reprezentativnÌ ukazatele - indik·tory.
Uk·zku r˘zn˝ch indik·tor˘ obsahuje
n·sledujÌcÌ r·meËek.
ï p¯eûitÌ?
ï pokraËuje poskytov·nÌ zdravotnÌ
pÈËe?
ï trv· p¯Ìtomnost symptom˘?
ï zmÏ¯enÈ fyzickÈ nebo psychologickÈ zmÏny p¯i snaze dos·hnout
nejlepöÌ moûnÈ ˙rovnÏ zdravÌ:
funkËnÌ fyziologick· kapacita,
schopnost vykon·vat aktivity dennÌho ûivota, plnÏnÌ soci·lnÌch rolÌ,
kvalita ûivota (ve vztahu ke zdravÌ)
ï ekonomickÈ d˘sledky pro jednotlivce, rodinu Ëi spoleËnost
ï spokojenost pacient˘
Upraveno podle McCallum A. What is an outcome
and why to look at them. Critical Public Health
1993 4:4
Celkov· nebo specifick· mortalita je tradiËnÏ sledov·na a porovn·v·na v r·mci
jednotliv˝ch region˘, soci·lnÌch, etnick˝ch a vÏkov˝ch skupin. NovÈ je nap¯Ìklad sledov·nÌ mortality spojenÈ s nÏkter˝mi p¯esnÏ definovan˝mi stavy nebo
z·kroky v r·mci jednotliv˝ch zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌ. PokraËov·nÌ nebo
ukonËenÌ poskytov·nÌ zdravotnÌ pÈËe
v souvislosti s urËit˝m zdravotnÌm problÈmem je pomÏrnÏ nep¯esn˝ indik·tor,
technicky podmÌnÏn˝ existencÌ centr·lnÌ
evidence pacient˘ a validnÌ pouze za
podmÌnky vöeobecnÈ dostupnosti sluûeb.
Trv·nÌ p¯Ìtomnosti symptom˘ je tradiËnÌ
klinickou mÌrou efektu poskytnutÈ zdravotnÌ pÈËe, jejÌ pouûitÌ je ale omezeno
dichotomick˝m nebo maxim·lnÏ semikvantitavnÌm (symptomy trvajÌ, zmÌrnily
se, vymizely) vyj·d¯enÌm v˝sledk˘.
TÌmto nedostatkem netrpÌ strukturovanÈ
mÌry fyzick˝ch nebo psychologick˝ch
zmÏn slouûÌcÌ k objektivnÌ nebo dnes
p¯ev·ûnÏ subjektivnÌ klasifikaci zdravotnÌho stavu. Nep¯edpokl·dajÌ vymizenÌ
symptom˘ Ëi ukonËenÌ pÈËe, ale mÏ¯Ì
zdravotnÌ stav p¯ed a v odstupu po provedenÈ intervenci. é·doucÌ v˝sledek je definov·n jako zmenöenÌ, v ide·lnÌm p¯ÌpadÏ
vymizenÌ, rozdÌlu mezi souËasn˝m a pro
danÈho pacienta Ëi skupinu nejlepöÌm
dosaûiteln˝m
zdravotnÌm
stavem.
Instrumenty slouûÌcÌ k subjektivnÌmu
zhodnocenÌ zdravotnÌho stavu jsou v souËasnosti nejpouûÌvanÏjöÌm zp˘sobem
zjiöùov·nÌ v˝sledk˘ zdravotnÌ pÈËe ve
smyslu kvality ûivota ovlivnÏnÈ zdravÌm
a je jim vÏnov·na vÏtöina n·sledujÌcÌho
textu.
V˝sledkem pÈËe jsou samoz¯ejmÏ i ekonomickÈ dopady nemoci. N·klady spojenÈ s nemocÌ a jejÌ lÈËbou je ovöem
spr·vnÈ hodnotit v souvislosti s dosaûenou
zmÏnou zdravotnÌho stavu. Pro ˙plnost je
t¯eba se zmÌnit o hodnocenÌ spokojenosti
pacient˘ jako relevantnÌho v˝sledku Ëinnosti zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌ. Mimo jiû
zmÌnÏnou zmÏnu zdravotnÌho stavu a ekonomickÈ dopady je spokojenost pacient˘
ovlivnÏna celou ¯adou dalöÌch faktor˘,
z nichû za nejd˘leûitÏjöÌ lze povaûovat
vztahy s oöet¯ujÌcÌm person·lem.
MÏ¯enÌ zdravotnÌho stavu
ZmÏnu zdravotnÌho stavu m˘ûeme hodnotit s pomocÌ vÌce Ëi mÈnÏ objektivnÌ
mÌry nebo se p¯Ìmo pt·t pacient˘, respektive p¯edloûit jim dotaznÌk k samostatnÈmu vyplnÏnÌ. Pod objektivnÌm hodnocenÌm zdravotnÌho stavu rozumÌme
skuteËnÏ objektivnÌ mÏ¯enÌ fyziologick˝ch funkcÌ laboratornÌmi biochemick˝mi
nebo fyzik·lnÌmi metodami, ale i ÑsemiobjektivnÌì hodnocenÌ druhou osobou
s p¯Ìsluönou kvalifikacÌ. Toto hodnocenÌ
by se vûdy mÏlo odehr·vat podle standardizovanÈho schÈmatu, aby se omezil
vliv hodnotÌcÌho na v˝sledek a umoûnilo
srovn·nÌ. Testovat lze jak jednoduchÈ
˙kony, nap¯Ìklad rozsah pohybu v kloubu
nebo zrakovou ostrost, tak i komplexnÏjöÌ
funkce jako je ch˘ze Ëi schopnost zvl·dnout z·kladnÌ ˙kony osobnÌ hygieny. P¯i
hodnocenÌ ment·lnÌho stavu zjiöùujeme
z·kladnÌ orientaci v Ëase a mÌstÏ, schopnost prov·dÏt jednoduchÈ poËetnÌ ˙kony,
kr·tkodobou pamÏù nebo se snaûÌme zjistit p¯Ìtomnost komplexnÏjöÌch poruch,
nap¯Ìklad deprese. Jako uk·zka objektivnÌho hodnocenÌ schopnosti plnit z·kladnÌ funkce bÏûnÈho ûivota m˘ûe
slouûit p¯eklad Barthelís indexu, öiroce
vyuûÌvanÈho ve VelkÈ Brit·nii u pacient˘
po cÈvnÌ mozkovÈ p¯ÌhodÏ. PouûitÌm
tohoto a obdobn˝ch test˘ v geriatrii se
podrobnÏ zab˝v· Ël·nek doc. TopinkovÈ
v tomto sbornÌku.
ProblÈmem skuteËnÏ objektivnÌch vyöet¯ovacÌch metod jako jsou laboratornÌ testy Ëi
zobrazovacÌ metody (RTG) je definice normality. AbsurdnÌ definice zdravÈho ËlovÏka
jako ËlovÏka, kterÈmu nebylo provedeno
dostateËnÈ mnoûstvÌ test˘, je do znaËnÈ
mÌry pravdiv·. Studie odhalily, ûe aû u cca
90 % bÏûnÈ populace lze odhalit alespoÚ
jeden v˝sledek mimo arbitr·rnÏ stanovenÈ
meze norm·lnosti. U star˝ch lidÌ se
pravdÏpodobnÏ jedn· o 100 % populace.
Tyto zjiötÏnÈ odchylky nejen nemajÌ û·dn˝
vztah k tomu, jak vyöet¯ovanÌ hodnotÌ svÈ
zdravÌ, ale ve vÏtöinÏ p¯Ìpad˘ nemajÌ ani
û·dn˝ prognostick˝ v˝znam a nejsou d˘vodem k jakÈkoliv zdravotnickÈ intervenci.
ÑObjektivnÌì hodnocenÌ zdravotnick˝m
profesion·lem samoz¯ejmÏ nenÌ opravdu
objektivnÌ, ale hlavnÏ ne¯eöÌ problÈm
pomÏrnÏ slabÈ korelace mezi v˝sledkem
vyöet¯enÌ a pocitem zdravÌ i nemoci
pacienta. Je nutno si uvÏdomit, ûe to je
tento pocit nemoci a ne nemoc sama, co
obvykle vede pacienta k vyhled·nÌ
zdravotnickÈ pomoci. ZlepöenÌ subjektivnÏ vnÌmanÈho zdravotnÌho stavu je
hlavnÌm cÌlem zdravotnick˝ch z·sah˘
z pohledu pacienta a tento pohled
Ñz·kaznÌkaì by mÏl b˝t respektov·n.
NavÌc, opakovanÏ byla prok·z·na vysok·
p¯edpovÏdnÌ hodnota subjektivnÌho hodnocenÌ zdravotnÌho stavu. Odhad pacient˘
je v urËenÌ dalöÌho pr˘bÏhu vËetnÏ mortality minim·lnÏ stejnÏ p¯esn˝ jako odhad
lÈka¯˘ zaloûen˝ na objektivnÌm vyöet¯enÌ
pacienta. To znamen·, ûe v subjektivnÌ
interpretaci zdravotnÌho stavu jsou skryty
informace d˘leûitÈ pro oöet¯ujÌcÌ person·l.
Na z·kladÏ tÏchto poznatk˘ se subjektivnÌ
zhodnocenÌ zdravotnÌho stavu st·v· regulÈrnÌ souË·stÌ klinickÈho vyöet¯enÌ.
Subjektivita v hodnocenÌ zdravotnÌho
stavu m· dvÏ dimenze. Jednou je subjektivnÌ zhodnocenÌ zdravotnÌch problÈm˘,
druhou jejich v˝znam pro konkrÈtnÌho
pacienta a dopad na obvyklÈ aktivity.
Neschopnost ch˘ze v otev¯enÈm prostranstvÌ zp˘soben· z·vratÏmi je alteracÌ
Barthelís Index
ï Ë·steËn· nebo pln· inkontinence
stolice
ï Ë·steËn· nebo pln· inkontinence
moËov·
ï schopnost s·m uûÌvat toaletu
ï schopnost p¯emÌstit se z l˘ûka do
ûidle a naopak
ï schopnost samostatnÈ ch˘ze
ï ch˘ze po schodech
ï schopnost upravit se (Ëes·nÌ,
ËiötÏnÌ zub˘, holenÌ)
ï schopnost oblÈci se
ï samostatnÈ mytÌ/koup·nÌ
ï samostatn˝ p¯Ìjem potravy
78
zdravotnÌho stavu. JejÌ dopad na kvalitu
ûivota bude ovöem modifikov·n osobnÌmi zvyklostmi a okolÌm pacienta. Z·leûÌ
na tom, jakou v·hu p¯ikl·d· samotnÈ
moûnosti pohybu (zvyk pravideln˝ch
proch·zek a pobytu v p¯ÌrodÏ), zda m·
k dispozici sluûbu zajiöùujÌcÌ n·kupy
a dovoz jÌdla, zda m· moûnost odvozu
autem v p¯ÌpadÏ pot¯eby atd. Toto
rozliöenÌ ukazuje na samotn˝ ˙Ëel
zdravotnick˝ch sluûeb. M·me se snaûit
zlepöovat potenci·l lidÌ vykon·vat urËitÈ
schopnosti nebo spÌöe p¯Ìmo zvyöovat
jejich kvalitu ûivota? Podrobn· diskuse
tohoto dilematu leûÌ mimo hlavnÌ tÈma
sbornÌku. Je ale dob¯e si p¯ipomenout, ûe
jak v pouûÌvan˝ch metod·ch hodnocenÌ
zdravotnÌho stavu, tak ve zdravotnickÈ
praxi se prolÌnajÌ oba tyto principy. Jejich
p¯ÌsnÈ oddÏlenÌ m˘ûe ale vÈst k v˝razn˝m rozdÌl˘m p¯i alokaËnÌch rozhodnutÌch a p¯i definov·nÌ rovnÈho pr·va na
zdravotnickou pomoc.
SubjektivnÌ hodnocenÌ zdravotnÌho
stavu
SubjektivnÌ hodnocenÌ zdravotnÌho stavu
vych·zÌ v podstatÏ ze dvou odliön˝ch ökol.
P¯Ìstup vyr˘stajÌcÌ z psychologickÈ a sociologickÈ tradice je oznaËov·n jako psychometrick˝ a za jeho v˘dËÌ princip je
moûno povaûovat snahu dop·trat se vöech
aspekt˘, kterÈ ovlivÚujÌ pocit zdravÌ nebo
nemoci. V˝sledkem tÈto snahy jsou strukturovanÈ dotaznÌky, obsahujÌcÌ ¯adu
domÈn (oblastÌ ovlivÚujÌcÌch celkov˝
zdravotnÌ stav), nap¯Ìklad mobilita, p¯Ìtomnost bolesti, vnÌm·nÌ, poruchy sp·nku,
celkov· vitalita, p¯Ìtomnost deprese,
moûnost soci·lnÌch kontakt˘, emoËnÌ stav.
Kaûd· domÈna obsahuje jednu nebo vÌce
ot·zek, kterÈ zjiöùujÌ stupeÚ omezenÌ Ëi
postiûenÌ v danÈ oblasti, nap¯Ìklad: nep¯Ìtomnost bolesti, obËasn· mÌrn· bolest,
trval· bolest mÌrnÈho aû st¯ednÌho stupnÏ,
trval· siln· bolest. NÏkterÈ dotaznÌky
umoûÚujÌ zÌskat celkovÈ skÛre, charakterizujÌcÌ zdravotnÌ stav jedince. K tomu je
ovöem pot¯eba zn·t relativnÌ v·hu jednotliv˝ch domÈn na celkovÈm v˝sledku (je
zdravotnÌ stav vÌce ovlivnÏn p¯ÌtomnostÌ
bolesti nebo omezenÌm mobility?).
Druh˝ p¯Ìstup vych·zÌ ze snahy ekonom˘
zjistit ne p¯esn˝ analytick˝ popis jednotliv˝ch zdravotnÌch stav˘, ale jejich
celkovou hodnotu pro ËlovÏka. Jin˝mi
slovy, kter˝ ze srovn·van˝ch zdravotnÌch
stav˘ A a B je horöÌ nebo lepöÌ a o kolik?
Jak velk˝ v˝znam p¯ikl·dajÌ lidÈ moûnosti
dostat se ze stavu A do stavu B a jak si
tedy cenÌ zdravotnickÈ intervence, kter·
jim takovou zmÏnu umoûnÌ? Tento p¯Ìstup
vych·zÌ z ekonomickÈ teorie blahobytu.
Jde vlastnÏ o zjiötÏnÌ utilit (teoretick· mÌra
prospÏchu) ve vztahu ke zdravÌ. Lze si
takÈ p¯edstavit modelovou situaci, ve
kterÈ lidÈ vyjad¯ujÌ svÈ preference pro
jednotlivÈ zdravotnÌ stavy (nap¯Ìklad
souËasn˝ stav, horöÌ neû nejlepöÌ
dosaûiteln˝, versus moûnost zdravotnick-
Èho z·kroku, kter˝ m˘ûe vÈst k
uzdravenÌ, ale i komplikaci a smrti).
Oba tyto p¯Ìstupy majÌ svÈ pouûitÌ v jin˝ch
situacÌch. Lze si p¯edstavit 4 oblasti, ve
kter˝ch informace o zdravotnÌm stavu
mohou v˝znamnÏ prospÏt p¯i tvorbÏ
zdravotnÌ politiky:
I. Popis a srovn·nÌ zdravotnÌ situace
populacÌ,
vyhled·v·nÌ
nemocÌ
a jejich n·sledk˘, odhad pot¯eby
zdravotnÌ pÈËe
II. Pomoc p¯i klinickÈm rozhodov·nÌ:
prediktivnÌ schopnost, informace pro
lÈka¯e a pacienta slouûÌcÌ k rozhodnutÌ o nejvhodnÏjöÌm postupu
III. ZpÏtnÈ hodnocenÌ kvality poskytnutÈ zdravotnÌ pÈËe podle jejÌch
v˝sledk˘
IV. RozdÏlov·nÌ prost¯edk˘ ve zdravotnictvÌ: investice, stanovenÌ priorit,
n·vody (guidelines) pro klinickou praxi
V prvnÌ oblasti, to jest zjiöùov·nÌ zdravotnÌho stavu obyvatelstva, se uplatnÌ p¯edevöÌm psychometrick˝ p¯Ìstup. P¯i klinickÈm rozhodov·nÌ a kontrole kvality lze
s ˙spÏchem pouûÌt informace zÌskanÈ
obÏma zp˘soby. Velmi d˘leûitÈ je, aby se
mÏ¯enÌ zmÏny zdravotnÌho stavu stalo rutinnÌ souË·stÌ klinick˝ch studiÌ, kterÈ
dosud sledovaly spÌöe data biologickÈho
charakteru, respektive v˝sledky na ˙rovni
mortality, ˙stupu symptom˘ a podobnÏ.
Alokace prost¯edk˘ ve zdravotnictvÌ by
mÏla b˝t ovlivnÏna z·vÏry ekonomickÈho
hodnocenÌ zdravotnick˝ch program˘
zaloûenÈm na preferencÌch obyvatelstva.
Psychometrick˝ p¯Ìstup k mÏ¯enÌ
zdravotnÌho stavu
Obvykle se pouûÌvajÌ dotaznÌky samostatnÏ
vyplÚovanÈ pacienty nebo zdrav˝mi laiky.
Skl·dajÌ se z ¯ady ot·zek uspo¯·dan˝ch do
jednotliv˝ch domÈn, to jest oblastÌ
ovlivÚujÌcÌch celkovÈ hodnocenÌ zdravotnÌho stavu, nap¯Ìklad omezenÌ mobility,
p¯Ìtomnost bolesti, ment·lnÌ stav, celkov·
energie Ëi vitalita, omezenÌ soci·lnÌch rolÌ
atd. Jak uû bylo zmÌnÏno v˝öe, m˘ûe se
jednat jak o zjiöùov·nÌ funkËnÌch omezenÌ
urËujÌcÌch zdravotnÌ stav, tak o jejich vliv
na aktivity dennÌho ûivota. JednotlivÈ
dotaznÌky se liöÌ sv˝m urËenÌm., poËtem
za¯azen˝ch domÈn a bod˘ (ot·zek) v nich,
kterÈ majÌ obvykle charakter tvrzenÌ, se
kter˝m subjekt vyjad¯uje souhlas Ëi nesouhlas, buÔ dichotomicky (ano, ne) nebo
stupÚovitÏ (zcela, Ë·steËnÏ, v˘bec ne).
GenerickÈ
dotaznÌky
mohou
b˝t
aplikov·ny na jakÈkoliv onemocnÏnÌ
a umoûÚujÌ tak srovnat jejich vliv na
zdravotnÌ stav. V nÏkter˝ch p¯Ìpadech ale
nemajÌ dostateËnou citlivost, aby dok·zaly
zachytit klinicky v˝znamnÈ zmÏny
zdravotnÌho stavu. Potom je nutno pouûÌt
specifickÈ instrumenty. TakovÈ dotaznÌky
byly vytvo¯eny nap¯Ìklad pro pacienty
s revmatick˝mi chorobami, chronickou
obstrukËnÌ chorobou bronchopulmon·lnÌ,
vertebrogennÌmi obtÌûemi a hypertenzÌ.
Jinou ot·zkou je, jak rozs·hl˝ musÌ
dotaznÌk b˝t. Z hlediska vyplÚov·nÌ je
struËnost velkou p¯ednostÌ, na druhÈ stranÏ
se lze ob·vat nepokrytÌ urËitÈ oblasti, kter·
v˝znamnÏ ovlivÚuje celkovÈ hodnocenÌ
zdravotnÌho stavu. ExtrÈmnÌ formou je
poloûenÌ pouze jednÈ ot·zky - jak˝ je v·ö
celkov˝ zdravotnÌ stav? Bylo prok·z·no, ûe
odpovÏÔ na takovou ot·zku velmi dob¯e
koreluje se souborn˝mi v˝sledky strukturovan˝ch dotaznÌk˘ i se skÛre dosaûen˝m
v jejich jednotliv˝ch domÈn·ch. Tento nejjednoduööÌ test n·s tedy m˘ûe spolehlivÏ
informovat o tom, na co se skuteËnÏ pt·, to
jest celkov˝ pocit, ale nezÌsk·me û·dnÈ
informace o tom, ve kter˝ch oblastech hledat p¯ÌËiny öpatnÈho hodnocenÌ zdravotnÌho stavu. Tato nev˝hoda jeötÏ vynikne p¯i
snaze zachytit zmÏnu, to jest v˝sledek
poskytnutÈ intervence. NedozvÌme se, na
jakÈ oblasti se n·m poda¯ilo zap˘sobit.
OdpovÏÔ na test bude stejn·, pokud doölo
ke zlepöenÌ v nÏkter˝ch oblastech a naopak
ke zhoröenÌ v jin˝ch.
P¯i hodnocenÌ jakÈhokoliv dotaznÌku n·s
zajÌm·, zda dan˝ dotaznÌk mÏ¯Ì to, co
mÏ¯it m· (validita), jak spolehlivÏ mÏ¯Ì
(spolehlivost), zda dok·ûe zachytit zmÏnu,
kterou jiû povaûujeme za v˝znamnou
(senzitivita ke zmÏnÏ) a zda je prakticky
pouûiteln˝, to jest p¯edevöÌm srozumiteln˝
a struËn˝. Tato kriteria jsou shrnuta v n·sledujÌcÌm r·meËku.
HodnocenÌ psychometrick˝ch
dotaznÌk˘
ï validita (content, criterion, construct)
ï spolehlivost (vnit¯nÌ konzistence,
test - re-test, mezi hodnotiteli)
ï senzitivita ke zmÏnÏ (schopnost
detekovat klinicky v˝znamnou
zmÏnu)
ï praktick· pouûitelnost (dÈlka,
srozumitelnost, zp˘sob vyplnÏnÌ)
Validitu lze hodnotit r˘zn˝mi zp˘soby.
Obsahov· (content) ukazuje, do jakÈ mÌry
dotaznÌk pokr˝v· vöechny aspekty ovlivÚujÌcÌ veliËinu, kterou se chyst·me mÏ¯it.
Platnost podle kriteria (criterion) je urËen·
srovn·nÌm se Ñzlat˝m standardemì, kter˝m
m˘ûe b˝t buÔ jiû provÏ¯en˝ a vöeobecnÏ
akceptovan˝ zp˘sob mÏ¯enÌ nebo budoucÌ
skuteËnost - v tomto p¯ÌpadÏ hodnotÌme,
jak vÏrnÏ ji instrument dok·zal p¯edpovÏdÏt. Validitu konstruktu (construct)
urËÌme pouûitÌm dotaznÌku v situacÌch, kde
m˘ûeme oËek·vat urËit˝ v˝sledek (nap¯.
zda urËitÈ skupiny obyvatelstva, kterÈ majÌ
vyööÌ nemocnost - sta¯Ì obËanÈ, chronicky
nemocnÌ, nevzdÏlanÌ - dos·hnou takÈ
horöÌch v˝sledk˘ p¯i pouûitÌ dotaznÌku
mÏ¯ÌcÌho subjektivnÌ zdravotnÌ stav).
Spolehlivost m˘ûeme mÏ¯it opakovan˝m
prezentov·nÌm dotaznÌku stejn˝m subjekt˘m v odstupu tak dlouhÈm, aby si nepa79
matovali svÈ p¯edchozÌ odpovÏdi, ale
z·roveÚ se nezmÏnil jejich zdravotnÌ stav.
Jin˝m zp˘sobem je zhodnocenÌ vnit¯nÌ
konzistence, to jest korelace mezi jednotliv˝mi
ot·zkami
v
dotaznÌku.
Statistick˝m testem pouûÌvan˝m k tomuto
˙Ëelu je nap¯Ìklad Cronbachova alfa.
U metod mÏ¯ÌcÌch zdravotnÌ stav pomocÌ
strukturovanÈho interview je samoz¯ejmÏ
d˘leûitÈ urËit spolehlivost ve smyslu z·vislosti v˝sledku na osobÏ tazatele. StejnÈ
subjekty absolvujÌ interview v kr·tkÈm
odstupu s jin˝mi tazateli. Koeficient kappa
je mÌrou shody nezaloûenÈ na n·hodÏ.
Vöechny nÌûe zmÌnÏnÈ dotaznÌky majÌ
prok·zanou dobrou validitu a spolehlivost.
LiöÌ se spÌöe svou senzitivitou a hlavnÏ
praktiËnostÌ.
SIP - Sickness Impact Profile
SIP, ve VelkÈ Brit·nii pouûÌvan˝ v mÌrnÏ
zmÏnÏnÈ formÏ pod n·zvem Functional
Limitations Profile - FLP, je nejstaröÌ ze zde
popisovan˝ch generick˝ch dotaznÌk˘
mÏ¯ÌcÌch zdravotnÌ stav. Byl v praxi opakovanÏ vyuûÌv·n a po urËitou dobu
povaûov·n za Ñzlat˝ standardì, s kter˝m
byly ostatnÌ dotaznÌky pomÏ¯ov·ny.
Zkoum· dopad zhoröenÈho zdravÌ na
n·sledujÌcÌ aspekty lidskÈho ûivota: ch˘ze,
mobilita, tÏlesn· pÈËe, soci·lnÌ interakce,
Ëilost, emoce, komunikaËnÌ schopnosti,
sp·nek a odpoËinek, jÌdlo, zamÏstn·nÌ,
dom·cÌ pr·ce a aktivity volnÈho Ëasu.
TÏchto 12 domÈn obsahuje celkem 136
ot·zek, ve 12 kategoriÌch. To je takÈ hlavnÌ
nev˝hoda SIP. K dalöÌm pat¯Ì moûnost
pouze dichotomickÈ odpovÏdi (ano, ne)
na vöechny ot·zky, nep¯Ìtomnost ot·zek
zjiöùujÌcÌch p¯Ìtomnost a stupeÚ bolesti,
kter· prokazatelnÏ ovlivÚuje vnÌm·nÌ
zdravotnÌho stavu, a sporn· senzitivita
ke zmÏnÏ.
NHP - Nottingham Health Profile
NHP se skl·d· ze dvou Ë·sti. PrvnÌ z nich
mÏ¯Ì subjektivnÏ vnÌman˝ zdravotnÌ stav.
Skl·d· se z 38 ot·zek, detekujÌcÌch pocity
zhoröenÈho zdravÌ v 6 oblastech (bolest,
mobilita, emoËnÌ reakce, poruchy sp·nku,
soci·lnÌ izolace a energie). Tato Ë·st je
obvykle pouûÌv·na samostatnÏ. Druh· Ë·st
se zab˝v· vlivem zdravotnÌho stavu (klasifikovanÈho prvnÌ Ë·stÌ) na aktivity bÏûnÈho
ûivota: zamÏstn·nÌ, chod dom·cnosti,
spoleËensk˝ ûivot, dom·cÌ ûivot, sex,
z·jmy a rekreaci.
Na ot·zky se odpovÌd· pouze ano/ne, coû
je pravdÏpodobnÏ p¯ÌËina snÌûenÈ senzitivity NHP - nenÌ schopen detekovat mÌrnÈ
funkËnÌ omezenÌ, kterÈ m· vöak jiû klinick˝ i subjektivnÌ v˝znam. To je takÈ hlavnÌ
slabina NHP, kter˝ je jinak praktick˝
a schopen dob¯e identifikovat lidi s chronick˝mi obtÌûemi a odliöit jednotliv·
onemocnÏnÌ. Praktick˝ v˝znam m· takÈ
jeho komerËnÌ charakter - nenÌ volnÏ k dispozici, pouûitÌ je t¯eba vyjednat a zaplatit.
ZajÌmav˝ je zp˘sob, jak˝m byl tento
dotaznÌk vytvo¯en. ReprezentativnÌ vzorek
populace byl pouûit k vytvo¯enÌ seznamu
vöech aspekt˘, kterÈ mohou mÌt vliv na
pocit zdravÌ. Z nÏho byly, opÏt z·stupci
laickÈ ve¯ejnosti, vybr·ny fin·lnÌ ot·zky
a stanovena jejich Ñv·haì, to jest jak v˝znamnÏ ovlivÚujÌ celkov˝ pocit zdravÌ. Tyto
ot·zky byly tv˘rci dotaznÌku rozdÏleny do
jiû zmÌnÏn˝ch domÈn a byl vypracov·n
vzorec pro spoËÌt·nÌ celkovÈho skÛre na
z·kladÏ v˝sledk˘ jednotliv˝ch domÈn
a jejich v·hy.
SF 36 - Short Form 36
SF 36 je relativnÏ nov˝m n·strojem, jehoû
pouûÌv·nÌ se velmi rychle rozöi¯uje. Skl·d·
se z 8 domÈn (celkov˝ pocit zdravÌ, fyzickÈ
schopnosti, soci·lnÌ funkce, omezenÌ rolÌ
kv˘li fyzick˝m problÈm˘m, omezenÌ rolÌ
kv˘li emoËnÌm problÈm˘m, ment·lnÌ stav,
energie a vitalita, bolest) a jednÈ samostatnÈ
ot·zky hodnotÌcÌ zmÏnu celkovÈho zdravotnÌho stavu bÏhem poslednÌho roku.
V˝sledky kaûdÈ domÈny jsou po transformaci prezentov·ny na ök·le mezi 0 a 100. SF
36 neumoûÚuje vytvo¯enÌ celkovÈho skÛre.
SF 36 se zd· b˝t v souËasnosti a minim·lnÏ blÌzkÈ budoucnosti p¯evl·dajÌcÌm generick˝m dotaznÌkem ke zjiöùov·nÌ subjektivnÌho zdravotnÌho stavu. Je kr·tk˝ a praktick˝ a souËasnÏ citlivÏjöÌ v detekov·nÌ
zmÏn neû NHP. Byl p¯eloûen nebo se p¯ekl·d· do mnoha svÏtov˝ch jazyk˘. P¯esto je
t¯eba kaûdÈ jeho pouûitÌ peËlivÏ zv·ûit,
a to zvl·ötÏ u star˝ch lidÌ. NÏkterÈ studie
naznaËily, ûe nepokr˝v· nÏkterÈ aspekty
v˝znamnÈ pro hodnocenÌ zdravotnÌho
stavu u lidÌ nad 65 let vÏku, nap¯Ìklad
poruchy sp·nku.
Kopie SF 36 je uvedena v p¯Ìloze.
DotaznÌk je zde z·mÏrnÏ prezentov·n ve
svÈ anglickÈ verzi. D˘vodem nenÌ lenost
autora tohoto textu, ale obava z nekvalifikovanÈho p¯ekladu. RozöÌ¯enÌ takovÈ
neofici·lnÌ verze by totiû pravdÏpodobnÏ
v˝raznÏ neohrozilo validitu, spolehlivost
a citlivost dotaznÌku p¯i jeho pouûitÌ v ËeskÈ populaci, ale rozhodnÏ zkreslilo mezin·rodnÌ srovn·nÌ. Pr·vÏ moûnost takovÈho
srovn·nÌ je d˘vodem mimo¯·dnÈ peËlivosti vÏnovanÈ p¯eklad˘m, kterÈ jsou
p¯ed sv˝m uvolnÏnÌm do praxe extenzÌvnÏ
testov·ny. Tyto pr·ce jsou koordinov·ny
tv˘rci p˘vodnÌho dotaznÌku. Jejich kontaktov·nÌ lze tak doporuËit z·jemc˘m o vytvo¯enÌ profesion·lnÌ ËeskÈ verze (k nim
pat¯Ì i autor tohoto textu).
Obraz 1 ukazuje pouûitÌ SF 36 u pacient˘
po cÈvnÌ mozkovÈ p¯ÌhodÏ. Vzhledem k tomu, ûe v zemÌch s rozöÌ¯en˝m pouûÌv·nÌm
SF 36 jsou zn·my referenËnÌ hodnoty, to
jest pr˘mÏrnÈ skÛre dosaûenÈ reprezentativnÌm vzorkem populace, pro jednotlivÈ
vÏkovÈ skupiny, lze snadno provÈst
srovn·nÌ a urËit, jakÈ aspekty zdravotnÌho
stavu jsou nejvÌce postiûeny r˘zn˝mi
nemocemi (v tomto p¯ÌpadÏ mobilita a z nÌ
plynoucÌ omezenÌ fyzick˝ch a soci·lnÌch
funkcÌ.
Tabulka 1 ukazuje korelaci mezi v˝sled-
n˝m skÛre Barthelova indexu (tj. objektivnÌ
mÌry funkËnÌho postiûenÌ, viz v˝öe) a jednotliv˝mi domÈnami SF 36 a NHP. VysokÈ
korelace je dosaûeno p¯edevöÌm u domÈn,
v nichû je koncentrov·no maximum
postiûenÌ po CMP.
MÏ¯enÌ preferencÌ, hodnot, utilit
Z·kladem ekonomickÈho p¯Ìstupu k hodnocenÌ zdravotnick˝ch sluûeb je srovn·nÌ
v˝sledk˘ s n·klady. Ekonomick˝ p¯Ìstup
vych·zÌ ze dvou z·kladnÌch p¯edpoklad˘:
1. zdroje jsou omezenÈ
2. cÌlem zdravotnÌch sluûeb je zlepöenÌ
zdravotnÌho stavu.
Z uzn·nÌ tÏchto dvou p¯edpoklad˘ (prvnÌ
je nesporn˝, ˙spÏönÏ diskutovat se d·
o druhÈm) vypl˝v· poûadavek snaûit se
o co nejvÏtöÌ zlepöenÌ zdravotnÌho stavu
populace (jedince) za co nejniûöÌch n·klad˘. Ke srovn·nÌ v˝sledk˘ s n·klady slouûÌ metody ekonomickÈho hodnocenÌ
zdravotnick˝ch program˘, neboli anal˝zy
n·kladovÈ efektivity (cost-effectiveness).
Tyto metody jsou zaloûeny na hodnocenÌ
v˝sledk˘ zdravotnÌ pÈËe. Jak jiû bylo
¯eËeno, za v˝sledek je povaûov·na zmÏna
zdravotnÌho stavu, definovan· jako zmÏna
dÈlky a/nebo kvality ûivota (ovlivnÏnÈ
zdravÌm). Protoûe metoda ekonomickÈho
hodnocenÌ neusiluje o popis, ale o komplexnÌ zhodnocenÌ v˝sledku, musÌ v nÏm
b˝t zahrnuty obÏ dimenze, to jest dÈlka
i kvalita ûivota. DalöÌm d˘vodem pro tvorbu univerz·lnÌ mÌry, zahrnujÌcÌ jak dÈlku,
tak kvalitu ûivota, je moûnost vzniku rozporu mezi tÏmito dimenzemi. ExistujÌ
zdravotnickÈ z·kroky, kterÈ s urËitou
pravdÏpodobnostÌ ûivot prodluûujÌ, ale
alespoÚ v urËitÈm ËasovÈm ˙seku sniûujÌ
jeho kvalitu a naopak intervence, kterÈ
zvyöujÌ kvalitu ûivota za cenu jeho p¯echodnÈho ohroûenÌ. K tÏm prvnÌm pat¯Ì
nap¯Ìklad lÈËba mÌrnÈ aû st¯ednÏ tÏûkÈ
hypertenze, k tÏm druh˝m kyËelnÌ endoprotÈzy.
NejpouûÌvanÏjöÌ mÌra kombinujÌcÌ dÈlku
a kvalitu ûivota je zn·m· pod n·zvem
QALYs. Quality Adjusted Life Years, roky
ûivota p¯izp˘sobenÈ kvalitÏ. KaûdÈmu
obdobÌ ûivota je podle zdravotnÌho stavu
v tomto obdobÌ p¯i¯azena urËit· hodnota
na jednotkovÈ stupnici, kde 0 znamen·
smrt a 1 plnÈ zdravÌ. Touto hodnotou se
vyn·sobÌ poËet let str·ven˝ v danÈm
zdravotnÌm stavu a tak zÌsk·me ekvivalent
poËtu let ûivota v plnÈ kvalitÏ.
Na obr. 2 je zn·zornÏn fiktivnÌ ûivot jedince, kter˝ je aû do 55. roku svÈho ûivota
zcela zdr·v. PotÈ dostane infarkt myokardu, n·sledovan˝ tÏûkou anginou pectoris,
jejÌû p¯Ìtomnost sniûuje jeho kvalitu ûivota
z 1 (plnÈ zdravÌ) na 0,7. V tomto stavu ûije
dalöÌch 5 let, kdy zem¯e na opakovan˝
infarkt. Ekvivalent jeho ûivota se d· tedy
vyj·d¯it jako 58,5 QALYs, let ûivota v plnÈ
kvalitÏ (55x1 + 5x0,7). P¯edpokl·dejme
nynÌ, ûe ihned po prvnÌm infarktu je tomuto muûi poskytnuta odborn· zdravotnick·
80
pomoc, je p¯Ìsluön˝m zp˘sobem vyöet¯en
a je mu proveden ˙spÏön˝ aorto-koron·rnÌ
bypass. N·slednÏ zmÏnÌ svÈ ûivotnÌ
n·vyky a doûije se dalöÌch 10 let ûivota
v dobrÈm zdravÌ. Zanedb·me- li nynÌ
kr·tkodobÈ zhoröenÌ kvality ûivota spojenÈ
s operacÌ a rekonvalescencÌ, m˘ûeme
vyËÌslit, ekvivalent kolika let ûivota v plnÈ
kvalitÏ zÌskal tento muû ÑnavÌcì dÌky
zdravotnickÈmu z·kroku. Jde o vylepöenÌ
kvality ûivota z 0,7 na 1 po dobu 5 let
a dalöÌch 5 let ûivota o kvalitÏ 1, tedy
celkem 6,5 QALYs (5x0,3 + 5x1).
Jak jiû bylo zd˘raznÏno, ËÌsla na jednotkovÈ stupnici jsou vyj·d¯enÌm preferencÌ pro jednotlivÈ zdravotnÌ stavy. RozdÌl
mezi ËÌsly odpovÌdajÌcÌmi dvÏma r˘zn˝m
zdravotnÌm stav˘m odpovÌd· rozdÌlu
v hodnotÏ tÏchto dvou stav˘, tedy hodnotÏ
jakou p¯edstavuje p¯esun z jednoho stavu
do druhÈho, nap¯. po ˙spÏönÏ provedenÈm
zdravotnickÈm v˝konu. Tato ök·la je
ök·lou kardin·lnÌ, nikoliv pouze ordin·lnÌ.
ZdravotnÌ stav s dvojn·sobnou ËÌselnou
hodnotou je skuteËnÏ dvakr·t lepöÌ. Toto
neplatÌ u ËÌselnÈho vyj·d¯enÌ skÛre u psychometrick˝ch dotaznÌk˘ jako je SF 36
nebo NHP. Proto nemohou b˝t rozdÌly ve
zdravotnÌm stavu zjiötÏnÈ pomocÌ
takov˝ch dotaznÌk˘ pouûity k ekonomickÈmu hodnocenÌ.
Existuje nÏkolik metod zÌsk·nÌ preferencÌ,
to jest p¯i¯azenÌ hodnot jednotliv˝m
zdravotnÌm stav˘m:
ï analogov· ök·la
ï Ëasov˝ kompromis
ï standardnÌ s·zka
Tyto metody se liöÌ na jednÈ stranÏ teoretickou opr·vnÏnostÌ, zejmÈna zakomponov·nÌm nejistoty (pracujeme s pravdÏpodobnostmi, ne jistotami zlepöenÌ Ëi
zhoröenÌ zdravotnÌho stavu po intervenci)
a kompromisu mezi dÈlkou a kvalitou
ûivota, na druhÈ stranÏ srozumitelnostÌ
a tedy pouûitelnostÌ v öirokÈ populaci. Je
jistÈ, ûe hodnota stejnÈho zdravotnÌho
stavu bude velmi rozdÌln· pro r˘zn· individua. Nap¯Ìklad ztr·ta malÌËku je zcela
jinak
vnÌm·na
prodavaËem
nebo
houslov˝m virtuosem. V praxi se hodnoty
jednotliv˝ch pacient˘ mohou pouûÌt
k optimalizaci individu·lnÌho klinickÈho
postupu. P¯i rozhodov·nÌ o alokaci
prost¯edk˘ v solid·rnÌch systÈmech
zdravotnÌ pÈËe je ovöem nutno pouûÌt
pr˘mÏrnÈ hodnoty reprezentativnÌho
vzorku populace, kterÈ se rozhodnutÌ t˝k·.
ÿeöÌme-li, jak co nejefektivnÏji utratit
penÌze jiû urËenÈ na lÈËbu urËitÈ nemoci,
jsou spr·vn˝m zdrojem preferencÌ pacienti trpÌcÌ touto nemocÌ. P¯i rozhodov·nÌ
o priorit·ch na celospoleËenskÈ ˙rovni
bychom se mÏli ¯Ìdit podle hodnot celÈ
populace.
Preference m˘ûeme zjiöùovat ad hoc, to
jest pro ˙Ëely jednÈ studie nebo vy¯eöenÌ
urËitÈho problÈmu. Vybereme reprezentativnÌ vzorek odpovÌdajÌcÌ populace, definujeme nÏkolik p¯Ìsluön˝ch zdravotnÌch
stav˘, kter˝ch se rozhodnutÌ t˝k· a kterÈ
mohou nastat bÏhem zkoumanÈ zdravotnickÈ intervence, a pouûijeme nÏkterou
z metod zÌsk·v·nÌ preferencÌ. SystematiËtÏjöÌ p¯Ìstup je zaloûen na zjiötÏnÌ
hodnot urËit˝ch obecn˝ch zdravotnÌch
stav˘. Konstrukce takov˝ch dotaznÌk˘ je
obdobn· n·stroj˘m typu SF 36 nebo NHP.
Jsou vytipov·ny jednotlivÈ domÈny,
ovlivÚujÌcÌ zdravotnÌ stav (omezenÌ mobility, p¯Ìtomnost bolesti, deprese, komunikace, atd.). Kaûd· obsahuje nÏkolik
stupÚ˘ danÈho postiûenÌ (nep¯Ìtomnost
bolesti, obËasn· mÌrn· bolest, trval·
bolest, siln· bolest), Pro urËitÈ snadno
p¯edstavitelnÈ stavy (kombinace maxim·lnÌho postiûenÌ v jednÈ domÈnÏ a minim·lnÌho v ostatnÌch) se potom urËÌ preference
na jednotkovÈ ök·le. PomocÌ relativnÏ
sloûit˝ch funkcÌ lze na tomto z·kladÏ
spoËÌtat hodnotu jakÈkoliv kombinace
postiûenÌ r˘znÈho stupnÏ v jednotliv˝ch
domÈn·ch. M·me- li jednou k dispozici
takovou komplexnÌ klasifikaci, staËÌ popsat libovoln˝ zdravotnÌ stav v termÌnech
jednotliv˝ch domÈn a zjistit jeho hodnotu.
Takov· komplexnÌ klasifikace umoûÚuje
relativnÏ p¯esnÈ srovn·nÌ dopadu r˘zn˝ch
onemocnÏnÌ.
Tabulka 2 ukazuje takov˝ komplexnÌ klasifikaËnÌ systÈm vypracovan˝ na McMaster
University v KanadÏ.
Pro ˙plnost zb˝v· dodat, ûe zdrojem dat o
pravdÏpodobnosti zmÏny zdravotnÌho
stavu (p¯esnÏji ¯eËeno p¯esunu do jinÈho
definovanÈho zdravotnÌho stavu) v souvislosti s urËitou nemocÌ nebo zdravotnickou
intervencÌ jsou samoz¯ejmÏ klinickÈ a epidemiologickÈ studie.
NÏkolik slov by mÏlo b˝t vÏnov·no takÈ
ekonomick˝m dopad˘m nemocÌ a zdravotnick˝ch z·sah˘, kterÈ je moûno povaûovat buÔ za samostatn˝ v˝sledek nebo
za druhou stranu rovnice ekonomickÈho
hodnocenÌ, to jest porovn·nÌ zmÏny
zdravotnÌho stavu s n·klady spot¯ebovan˝mi na jejÌ dosaûenÌ. V podstatÏ existujÌ t¯i
okruhy hodnot spjatÈ se zdravÌm:
ï n·klady na lÈËbu
ï vliv zdravotnÌho stavu na ekonomickou
produktivitu jedince
ï vnit¯nÌ hodnota zdravÌ, ÑnehmotnÈì
n·klady
Vnit¯nÌ hodnota zdravÌ (nelÈËÌme se
obvykle p¯edevöÌm proto, abychom zv˝öili
svojÌ ekonomickou produktivitu) je ve zde
uv·dÏnÈm zp˘sobu ekonomickÈho hodnocenÌ jiû vyj·d¯ena poËtem zÌskan˝ch
QALYs. Vliv zdravotnÌho stavu na ekonomickou produktivitu nevyûaduje dalöÌho
koment·¯e. Je ale dob¯e si uvÏdomit, ûo do
n·klad˘ na lÈËbu nepat¯Ì jenom v˝daje
v sektoru zdravotnictvÌ, ale i na stranÏ
pacienta a jeho rodiny (Ëas str·ven˝
lÈËenÌm, dojÌûdÏnÌ, spoluplatby, neplacenÈ oöet¯ov·nÌ Ëlena rodiny).
To, jakÈ n·klady skuteËnÏ zahrneme do
srovn·nÌ, z·leûÌ na perspektivÏ, z kterÈ je
hodnocenÌ prov·dÏno. Teoreticky nejspr·vnÏjöÌ je celospoleËenskÈ hledisko,
kterÈ zahrnuje vöechny n·klady. Perspektiva st·tnÌho rozpoËtu, zdravotnickÈho sektoru, pojiöùovny, zdravotnickÈho
za¯ÌzenÌ Ëi pacienta je samoz¯ejmÏ uûöÌ,
zahrne pouze relevantnÌ n·klady a p¯i
nespr·vnÈ interpretaci tak m˘ûe poskytovat faleönÈ ˙daje.
V˝sledn˝ pomÏr dosaûenÈ zmÏny zdravotnÌho stavu a n·klad˘ na tuto zmÏnu je
obvykle prezentov·n jako cena za 1 QALY.
Je dob¯e si znovu p¯ipomenout, ûe tento
˙daj obsahuje v koncentrovanÈ formÏ
˙daje o vöech t¯ech hlavnÌch v˝sledcÌch
zdravotnÌ pÈËe: vlivu na dÈlku a kvalitu
ûivota a ekonomickÈ dopady.
Jak uû bylo zmÌnÏno, v˝sledky ekonomickÈho hodnocenÌ lze pouûÌt na individu·lnÌ ˙rovni k vybr·nÌ lÈËby v souladu
s preferencemi pacienta. Na celospoleËenskÈ a v omezenÈ mÌ¯e tÈû institucion·lnÌ
˙rovni (zdravotnÌ pojiöùovny a zdravotnick· za¯ÌzenÌ) potom slouûÌ k dosaûenÌ
optim·lnÌho pomÏru mezi vynaloûen˝mi
prost¯edky a dosaûen˝m zlepöenÌm
zdravotnÌho stavu. KonkrÈtnÌmi p¯Ìklady
takovÈho pouûitÌ jsou:
ï farmakoekonomickÈ studie, hodnotÌcÌ
n·kladovou efektivitu srovnateln˝ch prepar·t˘, by mÏly b˝t pouûity p¯i tvorbÏ pozitivnÌch lÈkov˝ch list˘ a rozhodnutÌ
o zp˘sobu a v˝öi hrazenÌ jednotliv˝ch lÈk˘
v r·mci solid·rnÌho systÈmu zdravotnÌ
pÈËe.
ï hodnocenÌ technologiÌ, nikoliv pouze
stran bezpeËnosti, ˙Ëinnosti a dostupnosti,
ale i pomÏru uûitku a n·klad˘, p¯ed jejich
zavedenÌm do praxe a financov·nÌm
z ve¯ejn˝ch prost¯edk˘
81
ï urËenÌ st·tem garantovanÈho souboru
zdravotnick˝ch sluûeb, to jest v naöich
podmÌnk·ch urËenÌ rozsahu vöeobecnÈho
zdravotnÌho pojiötÏnÌ
ï rozhodnutÌ o indikovanosti urËit˝ch
v˝kon˘ u jednotliv˝ch skupin pacient˘
(nap¯Ìklad lÈËba drah˝mi prepar·ty
sniûujÌcÌmi hladinu celkovÈho sÈrovÈho
cholesterolu jenom u pacient˘ s vysok˝m
rizikem ischemickÈ choroby srdeËnÌ,
dan˝m hladinou cholesterolu a p¯ÌtomnostÌ dalöÌch rizikov˝ch faktor˘). Tyto snahy
by mÏly vy˙stit ve stanovenÌ spr·vn˝ch
klinick˝ch postup˘ ve formÏ detailnÏ
vypracovan˝ch algoritm˘ (guidelines).
Je dob¯e mÌt na pamÏti, ûe ve vöech tÏchto
p¯Ìpadech lze jako rozhodujÌcÌ v˝sledek
pouûÌt pouze zjiötÏnou efektivitu zdravotnÌ
pÈËe, to jest jejÌ vliv na zmÏnu zdravotnÌho
stavu. Pr·vÏ QALYs kombinujÌcÌ dÈlku
a kvalitu ûivota jsou p¯ehledn˝m, komplexnÌm a praktick˝m vyj·d¯enÌm v˝sledku zdravotnÌ pÈËe. Tento ˙daj je
spr·vnÈ doplnit n·klady a spokojenostÌ pacient˘, u kter˝ch vöak stupeÚ a zp˘sob
uplatnÏnÌ z·visÌ na etick˝ch, politick˝ch,
organizaËnÌch a jin˝ch p¯edpokladech
a okolnostech.
Literatura:
McCallum, A.: What is an outcome and why look at
them? Jenkinson C. Measures of health status - the
Nottingham Health Profile and the SF - 36. In: Critical
Public Health 1993 Vol. 4:4
Jenkinson, C., ed.: Measuring Health and Medical
Outcomes. University College London Press 1994.
Evaluating translations of health status questionnaires.
Methods from the IQOLA project. International Journal
of Technology Assessment in Health Care 1995, 11:3
Gold, M.R. Siegel, J.E., Russel, L.B., Weinstein, M.C.:
Cost-Effectiveness in Health and Medicine. 1996
0xford University Press. Str. 117-119.
Tsevat J, Weeks JC, Guadagnoli E, Tosteson ANA,
Mangione CM, Pliskin JS, Weinstein MC, Cleary PD.:
Using health-related quality-of-life information:
Clinical encounters, clinical trials and health policy.
Journal of General Internal Medicine 1994, Vol. 9: 57682
Kergall T, HroboÚ P.: Economic Evaluation of Health
Care Services. Potential for Reforms in the Czech
Republic. Where Do We Stand Today? Working paper
of CeFReS (Centre FranVais de Recherche en Sciences
Sociales), 6/96.
Wilkinson P, Wolfe C, Warburton F, Rudd A, Howard
R, Ross - Russel R, Beech R.: Longer term quality of life
and outcome in stroke patients. What are the appropriate measures?
Wilkinson P, Wolfe C, Warburton F, Rudd A, Howard
R, Ross - Russel R, Beech R.: Longer term quality of life
and outcome in stroke patients. What are the appropriate measures?
Feeny D, Furlong W, Barr RD, Torrance GW,
Rosenbaum P, Weitzman S.: A comprehensive multiattribute system for classifying the health status of survivors of childhood cancer. Journal of Clinical
Oncology 1992, 10: 923-8.
Anal˝za efektivity LDN: vyuûitÌ data envelopment analysis
Martin Dlouh˝
ProdukËnÌ funkce
ProdukËnÌ funkce zachycuje vztah mezi
produkcÌ a mnoûstvÌm a kombinacÌ v˝robnÌch Ëinitel˘. ProdukËnÌ funkce je
mnoûinou technicky efektivnÌch kombinacÌ v˝robnÌch Ëinitel˘ pro danou ˙roveÚ
produkce. Technick· efektivita je definov·na jako maxim·lnÌ ˙roveÚ produkce
dosaûiteln· dan˝mi vstupy. Ekonomick·
efektivita navÌc poûaduje, aby technicky
efektivnÌ kombinace byla z·roveÚ
nejlevnÏjöÌ.
Je tu vöak jeden teoretick˝, pro praktiky
zd·nlivÏ podruûn˝ problÈm. SkuteËnÈ
firmy neb˝vajÌ efektivnÌ a tak ekonometrick˝ odhad pr˘bÏhu produkËnÌ funkce
ned·v· teoretickou efektivnÌ produkËnÌ
funkci, ale pouze odhad pr˘bÏhu empirickÈ pr˘mÏrnÈ produkËnÌ funkce. Proto nÏkte¯Ì teoretici (Sherman, 1984) kritizujÌ
ekonometrickÈ studie, jelikoû ty odhadujÌ
produkËnÌ vztahy na z·kladÏ ˙daj˘ z efektivnÌch, ale i z neefektivnÌch zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌ, a tak pr˝ tyto odhady mohou
slouûit dob¯e pro odhady skuteËn˝ch n·klad˘ Ëi produkce za p¯edpokladu konstantnÌ neefektivnosti, ale ne¯eknou nic
o skuteËnÏ efektivnÌch kombinacÌch. Data
Envelopment Analysis je uk·zkou alternativnÌho p¯Ìstupu k odhadu produkËnÌch
vztah˘.
Data Envelopment Analysis
Protoûe rozdÌly v efektivitÏ mezi LDN
urËitÏ existujÌ, je jednou z cest zv˝öenÌ
efektivity poskytov·nÌ zdravotnick˝ch
sluûeb identifikovat ta mÌsta, v nichû je
produktivita relativnÏ neefektivnÌ. EkonomovÈ ¯eöÌcÌ problÈm optim·lnÌ alokace
zdroj˘ ve zdravotnictvÌ se setk·vajÌ s problÈmem, ûe na rozdÌl od trûnÌch sektor˘
ekonomiky, ve zdravotnictvÌ jsou ceny
mnohdy tÏûko urËitelnÈ a uû v˘bec ne
trûnÌ. V p¯ÌpadÏ, ûe jde o firmu produkujÌcÌ
vÌce v˝stup˘, chybÌ penÏûnÌ jednotky jako
spoleËn˝ jmenovatel. Jak potom sËÌtat
uskuteËnÏnÈ lÈka¯skÈ z·kroky r˘znÈho p¯ÌpadovÈho mixu mezi sebou a navÌc
s v˝ukou medik˘ a v˝zkumnou ËinnostÌ?
Jednou z metod navrhujÌcÌch jak tyto problÈmy ¯eöit je Data Envelopment Analysis
(DEA).
Data Envelopment Analysis (Ëesk˝ p¯eklad
nenÌ ust·len, v ZdN (Dlouh˝, 1996) jsem
pouûil v˝raz metoda obalov·nÌ dat) je
metoda odhadu produkËnÌ funkce zaloûen· na teorii line·rnÌho programov·nÌ.
DEA vych·zÌ z metodologie navrûenÈ
Farrellem (1957), kter· byla rozvinuta na
Data Envelopment Analysis na konci sedmdes·t˝ch let v pracÌch Charnes, Cooper
a Rhodes (1978, 1981). V uplynul˝ch
Metody anal˝zy efektivity
Metody anal˝zy efektivity poskytovatel˘ zdravotnÌ pÈËe, kterÈ se objevujÌ v odbornÈ
zdravotnickÈ literatu¯e m˘ûeme rozdÏlit zhruba do t¯Ì velk˝ch skupin:
1. Indexy
Konstrukce r˘zn˝ch index˘, jako nap¯. pr˘mÏrnÈ n·klady na oöet¯ovacÌ den, pr˘mÏrnÈ
n·klady na pacienta, poËet lÈka¯˘ na sto l˘ûek. Asi v praxi nejvÌce vyuûÌvan· metoda
zkoum·nÌ efektivity. Nevyûaduje sofistikovanÏjöÌ matematicko-statistickÈ metody ani
specializovanÈ programovÈ vybavenÌ. Zvl·dne manaûer.
2. Ekonometrick· anal˝za
Ekonometrick˝ odhad produkËnÌch a n·kladov˝ch vztah˘. TypickÈ studie zkoumajÌ
faktory urËujÌcÌ velikost n·klad˘, existenci ˙spor z rozsahu, moûnosti substituce vstup˘
(nap¯. Feldstein, 1967, Wouters, 1993). Ekonometrick· anal˝za vyûaduje jiû jistou
˙roveÚ statitistick˝ch dovednostÌ a znalost pr·ce se statistick˝m softwarem. Z·kladnÌ
v˝poËty zvl·dne absolvent technickÈ nebo ekonomickÈ Vä, kter˝ studoval danou problematiku.
3. JinÈ metody
MÈnÏ zn·mÈ a mÈnÏ pouûÌvanÈ p¯Ìstupy neû prvnÌ dva uvedenÈ. Nap¯. simulaËnÌ modely nebo Data Envelopment Analysis, kterou popÌöeme v tomto textu. Tyto metody jsou
pouûity zpravidla pouze odbornÌky z vysok˝ch ökol a v˝zkumn˝ch pracoviöù.
letech bylo publikov·no pomÏrnÏ hodnÏ
pracÌ (zejmÈna ve Spojen˝ch st·tech),
v nichû byla DEA pouûita pro hodnocenÌ
efektivity v r˘zn˝ch oblastech zdravotnick˝ch sluûeb (nap¯. Nunamaker, 1983,
Sherman, 1984, Huang, McLaughlin,
1989, Sexton a kol., 1989a, 1989b,
Huang, 1990, Morey a kol., 1992, Ozcan,
Luke,
Haksever,
1992,
Finkler,
Wirtschafter, 1993, Ozcan, Luke, 1993,
Grosskopf, Valdmanis, 1993, Ozcan,
Cotter, 1994, Ehreth, 1994, Hao, Pegels,
1994, Morey a kol., 1995, Ozcan, McCue,
1996). ZmÌnky o pouûitÌ DEA ve zdravotnictvÌ v »R jsou autoru zn·my jen z jeho
vlastnÌch pracÌ (Dlouh˝, 1995, Dlouh˝,
Strnad, 1996, Dlouh˝, 1996). StruËnou
uk·zku prezentace v˝sledk˘ zÌskan˝ch
pomocÌ DEA uv·dÌm v p¯Ìloze.
Data Envelopment Analysis vyuûÌv· ˙daje
o vstupech a v˝stupech ve fyzick˝ch jednotk·ch k hodnocenÌ relativnÌ technickÈ
efektivity jednotky vzhledem ke zkoumanÈmu v˝bÏru. Data Envelopment
Analysis se stala p¯itaûlivou pro svoji
schopnost:
ï zpracovat souËasnÏ vÌcen·sobnÈ vstupy
a v˝stupy bez poûadavku jejich agregace
na spoleËn˝ jmenovatel,
ï specifikovat produkËnÌ vztahy neparametricky bez omezov·nÌ urËitou funkËnÌ
formou,
ï analyzovat potenci·lnÌ n·kladovÈ
˙spory a produkËnÌ zisky plynoucÌ ze
zmÏn vstup˘ a v˝stup˘.
Kaûd· jednotka (v tÈto pr·ci LDN) spot¯e82
bov·v· r˘znÈ mnoûstvÌ vstup˘ k produkci
souboru v˝stup˘. TrûnÌ ceny tÏchto v˝stup˘ nejsou zapot¯ebÌ. RelativnÌ technick·
efektivita je v DEA definov·na jako pomÏr
celkovÈ v·ûenÈ produkce k celkovÈ
v·ûenÈ spot¯ebÏ vstup˘. DEA dovoluje
kaûdÈ jednotce stanovit tyto v·hy tak, aby
jednotka maximalizovala sv˘j koeficient
technickÈ efektivity. To je omezeno dvÏma
podmÌnkami: 1) v·hy nemohou b˝t
z·pornÈ, 2) p¯i pouûitÌ souboru vah pro
vöechny jednotky v˝bÏru nesmÌ û·dn˝
koeficient technickÈ efektivity b˝t vÏtöÌ neû
jedna (kritÈrium univerz·lnosti).
PodÌvejme se pro zjednoduöenÌ na p¯Ìklad
se dvÏma vstupy a jednÌm v˝stupem.
Pokud je jednotka technicky efektivnÌ, je
metodou DEA jednotce p¯i¯azen koeficient
technickÈ efektivity 1,00. Takov· jednotka
leûÌ na linii nejlepöÌ praxe (best practice
frontier, na obr·zku k¯ivka QQ), nap¯. jednotka A. K¯ivka QQ je odhadem produkËnÌ
funkce zÌskan˝m DEA. Pokud je jednotka
relativnÏ technicky neefektivnÌ, leûÌ na
severov˝chod od linie nejlepöÌ praxe, nap¯.
jednotka B. JejÌ koeficient technickÈ efektivity je menöÌ neû jedna, kup¯Ìkladu 0,76.
To znamen·, ûe jednotka B produkuje
pouze 76% outputu, kter˝ by mÏla produkovat, kdyby pat¯ila mezi efektivnÏ
hospoda¯icÌ jednotky. Graficky se jedn·
o pomÏr ˙seËky 0C ku ˙seËce 0B.
Hypotetick· jednotka C leûÌ na pr˘seËÌku
linie nejlepöÌ praxe s ˙seËkou 0B. Jednotka
C je ide·lnÌm vzorem pro jednotku B.
Formulace ˙lohy DEA
P¯edpokl·dejme, ûe zkouman˝ v˝bÏr
zahrnuje n LDN, z nichû kaûd· spot¯ebov·v· m vstup˘ k produkci s v˝stup˘.
Nechù Xij > 0 je mnoûstvÌ vstupu i spot¯ebovanÈho v LDN j; nechù Yrj > 0 je
mnoûstvÌ v˝stupu r produkovanÈho LDN j.
Nezn·m˝mi promÏnn˝mi v ˙loze jsou
koeficient technickÈ efektivity TEk a v·hy
p¯i¯azenÈ kaûdÈmu vstupu a v˝stupu LDN
k. Nechù vik jsou v·hy vstupu i jemu
p¯idÏlenÈ LDN k; nechù uik jsou v·hy v˝stupu r jemu p¯idÏlenÈ LDN k.
Formulujeme n ˙loh lomenÈho line·rnÌho
programov·nÌ, jednu pro kaûdou LDN.
Σmi=1 vik Xik
TEk = Σsr=1 urk Yrk/Σ
Maximise
vzhledem k
Σsr=1 urk Yrj/Σ
Σmi=1 vik Xij ≤ 1
DEA
index
poèet
DMU
j
1,2,...,n
I kdyû ˙roveÚ algoritm˘ pro LP v tabulkov˝ch kalkul·torech se vûdy s novÏjöÌ
verzÌ zvyöuje, nejde v û·dnÈm p¯ÌpadÏ
o specializovan˝ software. Se zvyöujÌcÌm
se poËtem promÏnn˝ch (poËet sledovan˝ch vstup˘ a v˝stup˘ LDN) a poËtem
rovnic (odpovÌd· poËtu hodnocen˝ch
LDN), kles· spolehlivost v˝sledk˘.
Pro rozs·hlejöÌ ˙lohy tedy doporuËuji
pouûÌvat specializovan˝ software pro
operaËnÌ v˝zkum. Nap¯. na VysokÈ ökole
ekonomickÈ v Praze jsou student˘m na
poËÌtaËovÈ sÌti dostupnÈ programy
STORM, LINDO a MOR. Zhruba polovina
Obr·zek: Linie nejlepöÌ praxe
j = 1, 2, ..., n
vstup 2
urk ≥ 0, r = 1, 2, ..., s
vik ≥ 0, i = 1, 2, ..., m
Q
o
⁄loha lomenÈho line·rnÌho programov·nÌ
v tomto tvaru nelze ¯eöit simplexovou metodou. P˘vodnÌ ˙loha je upravena na
˙lohu line·rnÌho programov·nÌ, kter· je
s p˘vodnÌ ˙lohou ekvivalentnÌ, a potÈ je
vy¯eöena simplexovou metodou. Upraven·
˙loha, kterou budeme naz˝vat (DEA) m·
tvar:
Σmi=1 vik Xik
TEk = Σsr=1 urk Yrk/Σ
(DEA) Maximise
vzhledem k
o
oB
C
o
A
o
o
o
o
0
student˘ ökoly projde kursy, kde se nauËÌ
tyto programy pouûÌvat.
Protoûe se musÌ v˝poËet opakovat pro
kaûdou jednotku, je nev˝hodou DEA jejÌ
ponÏkud vÏtöÌ Ëasov· n·roËnost.
Z·vÏr
Σsr=1 urj Yrj - Σmi=1 vik Xij ≤ 0
Σsr=1 vik Xik = 1
urk ≥ 0, r = 1, 2, ..., s
vik ≥ 0, i = 1, 2, ..., m
j = 1, 2,..., n
Pro LDN m˘ûeme nap¯Ìklad definovat:
vstupy: X1j - poËet l˘ûek, X2j - poËet
lÈka¯˘, X3j - poËet ostatnÌch pracovnÌk˘,
v˝stup: Y1j - poËet oöet¯ovacÌch dn˘ nebo
poËet pacient˘.
LDN nejsou firmy operujÌcÌ na trhu, jejich
cÌlem
nenÌ
maximalizace
zisku.
EkonomickÈ ukazatele hospoda¯enÌ jako
nap¯. rentability nezachycujÌ vûdy p¯Ìliö
dob¯e efektivitu sluûeb poskytovan˝ch
LDN. DomnÌv·m se, ûe Data Envelopment
Analysis by mohla b˝t vhodnou metodou,
doplÚujÌcÌ ekonomickÈ ukazatele, pro
hodnocenÌ efektivity LDN. DEA je metodou, jejÌû pouûÌtÌ lze v podstatÏ vysvÏtlit
bÏhem hodinovÈho proökolenÌ a v˝poËty
lze prov·dÏt na dostupnÈm softwaru.
SoftwarovÈ vybavenÌ
P¯Ìloha:
IlustrativnÌ p¯Ìklad pouûÌtÌ DEA
DEA je ˙lohou line·rnÌho programov·nÌ
(LP). Algoritmy pro ¯eöenÌ ˙loh LP jsou
dnes souË·stÌ vybavenÌ tabulkov˝ch
kalkul·tor˘ Quattro Pro a Excel. Tyto tabulkovÈ kalkul·tory jsou dnes bÏûnou
souË·stÌ softwaru kaûdÈho poËÌtaËe a tak
je ¯eöenÌ ˙loh LP dostupnÈ vöem
uûivatel˘m osobnÌch poËÌtaË˘. MusÌme
vöak upozornit na to, ûe tabulkovÈ kalkul·tory nejsou specializov·ny na problematiku LP. PostavenÌ algoritm˘ pro ¯eöenÌ ˙loh LP je postavenÌ vedlejöÌho produktu rozöi¯ujÌcÌho moûnosti kalkul·tor˘.
VyuûitÌ DEA pro hodnocenÌ LDN v »R
n·m nenÌ zn·mo. Ve studii (Dlouh˝,
Strnad, 1996, Dlouh˝, 1996) byly metodou
DEA hodnoceny nemocnice.
Do studie bylo zahrnuto 25 nemocnic.
Jako vstupy byly urËeny: poËet lÈka¯˘,
poËet SZP a poËet l˘ûek. V˝stupem byl
celkov˝ poËet oöet¯ovacÌch dn˘. Auto¯i
vypoËetli metodou DEA koeficient technickÈ efektivity (TEk) pro kaûdou nemocnici. PotÈ tuto informaci vyuûili pro v˝poËet
rezervy v oöet¯ovacÌch dnech za p¯edpokladu stoprocentnÌ technickÈ efektivity
83
Vstup
i
1,2,...,m
Výstup
r
1,2,...,s
nemocnic. Efektivita byla vyhodnocena
pro okresy. Nemocnice operujÌcÌ v nÏkterÈm z hodnocen˝ch okres˘ nezahrnutÈ
do studie auto¯i povaûovali za technicky
efektivnÌ. Auto¯i zjistili, ûe zlepöenÌm technickÈ efektivity v technicky neefektivnÌch
nemocnicÌch m˘ûe b˝t produkov·no
o zhruba 10 % procent vÌce oöet¯ovacÌch
dn˘ (tabulka 1). V okrese E existuje neefektivita v rozsahu 27 %!
Role vlastnictvÌ
EkonomovÈ vedou dlouh˝ spor o vlivu
vlastnictvÌ na efektivitu firmy. P¯edpokl·dejme, ûe jsme zjistili, ûe ve¯ejnÈ nemocnice poskytujÌ pÈËi mÈnÏ
efektivnÏ neû soukromÈ. Co z toho
vypl˝v·? Moûn· ve ve¯ejnÈm sektoru pracovnÌky öpatnÏ motivujeme, moûn· jsme zapomnÏli na
plnÏnÌ
nÏkter˝ch
ve¯ejnÏ
prospÏön˝ch, Ëasto prodÏleËn˝ch
˙kol˘, kter˝m se ziskovÏ orientovanÈ subjekty vyh˝bajÌ. PodobnÏ
Q lze napadnout i opaËnÈ tvrzenÌ, ûe
efektivnÏjöÌ jsou ve¯ejnÈ subjekty.
SoukromÈ ziskovÈ subjekty totiû
vstup nemajÌ vûdy rovnÈ podmÌnky,
nap¯. daÚov· a dotaËnÌ politika
zv˝hodÚujÌcÌ neziskov˝ sektor. Auto¯i
vyuûili v˝sledky z p¯edchozÌho p¯Ìkladu,
aby zjistili, zda existujÌ podstatnÈ rozdÌly
ve vypoËten˝ch koeficientech technickÈ
efektivity vlivem vlastnictvÌ (tabulka 2).
Nepatrn˝ rozdÌl v ËÌslech je re·lnÏ i statisticky nev˝znamn˝ (Wilcoxon˘v test).
NezapomeÚme, ûe p¯Ìpadov˝ mix ani
ambulantnÌ oöet¯enÌ jsme nebrali v ˙vahu
a co je asi d˘leûitÏjöÌ, vlastnick· struktura
nenÌ v˝sledkem dlouhÈho historickÈho
v˝voje, ale v˝sledkem ned·vnÈ (kontroverznÌ) privatizaËnÌ politiky. Vliv vlastnictvÌ
na efektivitu nemocnice tedy nalezen
nebyl.
Literatura
Charnes, A., Cooper, W.W., Rhodes, E.: 1978,
Measuring the efficiency of decision making units,
Tabulka 1:
Rezerva oöet¯ovacÌch dn˘
Okres
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Pøírùstek oetøovacích dnù (%)
4.47
1.22
9.96
19.06
27.01
12.68
5.41
20.19
10.92
13.52
1.13
European
J
Operational
Research,
Tabulka 2:
2:429-444.
Technick· efektivita a vlastnictvÌ
Charnes, A., Cooper, W.W., Rhodes, E.:
1981,
Evaluating
Program
and
Managerial Efficiency: An Application of
Data Envelopment Analysis to Program
Follow Through, Management Science,
27(6):668-697.
Dlouh˝, M.: 1995, Health Services: A
Quantitative Approach, In: HanËlov·, J.,
TEk
TEk = 100
100 > TEk ≥ 90
90 > TEk ≥ 80
80 > TEk ≥ 70
Neváený prùmìr
DupaËov·, J., MoËko¯, J., RamÌk, J. (eds.),
MatematickÈ metody v ekonomice ë95, VäB-Technick·
univerzita Ostrava.
Dlouh˝, M.: 1996, HodnocenÌ efektivity nemocnic,
ZdravotnickÈ noviny, Ë. 33.
Dlouh˝, M., Strnad, L.: 1996, Measuring Efficiency of a
Hospital, Mathematical Methods in Economics, VäE
Praha.
Ehreth, J. L.: 1994, The development and evaluation of
hospital performance measures for policy analysis,
Medical Care, 32(6):568-587.
Farrell, M. J.: 1957, The Measurement of Productive
Efficiency, J of Royal Statistical Society, 120(Part
III):253-281.
Feldstein, M. S.: 1967, Economic Analysis for Health
Services Efficiency: Econometric Studies of
British
NHS.
Finkler, M. D., Wirtshafter, D. D.: 1993, Cost-effectiveness and data envelopment analysis, Health Care
Management Review, 18(3):81-88.
Grosskopf, S., Valdmanis, V.: 1993, Evaluating Hospital
Performance
with
Case-Mix-Adjusted
Outputs,
Medical Care, 31(6):525-535.
Hao, S., Pegels, C., C.: 1994, Evaluating relative efficiencies of Veterans Affairs Medicals Centers using data
envelopment, ratio, and multiple regression analysis,
Journal of Medical Systems, 18(2):55-67.
Státní
2
5
7
2
88.82
Nestátní
3
1
4
1
90.01
Celkem
5
6
11
3
89.25
Huang, Y., G., McLaughlin, C., P.: 1989, Relative
Types, Medical Care, 30(9): 781-794.
Efficiency in Rural Primary Health Care: An
Ozcan, Y., A., Luke, R., D.: 1993, A National Study of
Application of Data Envelopment Analysis, Health
the Efficiency of Hospital in Urban Markets, Health
Services Research, 24(2):143-158.
Services Research, 27(6):719-739.
Huang, Y., G.: 1990, An application of data envelop-
Ozcan, Y., A., Cotter, J., J.: 1994, An assesment of effi-
ment analysis: measuring the relative performance of
ciency of area agencies on aging in Virginia through
Florida general hospitals, Journal of Medical Systems,
DEA, Gerontologist, 34(3):363-370.
14(4):191-196.
Ozcan, Y., A., McCue, M., J.: 1996, Development of a
McGuire, A., Henderson, J., Mooney, G.: 1988, The
Financial Performance Index for Hospitals: DEA
Economics of Health Care: An Introductory Text,
Approach, Journal of Operational Research Society,
London, Routledge.
47:18-26.
Morey, R., C., a kol.: 1992, The trade-off between hospi-
Samuelson, P., A., Nordhaus, W., D.: Economics, 15th
tal cost and quality of care, Medical Care, 30(8):667-698.
Edition, New York, McGraw-Hill.
Morey, R., C., a kol.: 1995, Estimating the Hospital-
Sexton, T., R., a kol.: 1989a, Evaluating Managerial
Wide Cost Differentials Warranted for Teaching
Efficiency of Veterans Administration Medical Centers
Hospitals: An Alternative to Regression Approaches,
Using Data Envelopment Analysis, Medical Care,
Medical Care, 33(5):531-552.
27(12):1175-1188.
Newbrander, W.: 1992, Hospital Economics and
Sexton, T., R., a kol.: 1989b, The impact of prospective
Finance in Developing Countries, Geneva, WHO.
reimbursement on nursing home efficiency, Medical
Nunamaker, T., R.: 1983, Measuring Routine Nursing
Care, 27(2):154-163.
Service Efficiency: A Comparison of Cost per Patient
Sherman,
Day and Data Envelopment Models, Health Services
Measurement and Evaluation: Empirical Test of a New
Research, 18:183-208.
Technique, Medical Care, 22(10):922-938.
Ozcan, Y., A., Luke, R., D., Haksever, C.: 1992,
Wouters, A.: 1993, The cost and efficiency of public
Ownership and Organizational Performance: A
and private health care facilities in Ogun State, Nigeria,
Comparison of Technical Efficiency Accross Hospital
Health Economics, 2:31-42.
84
H.,
D.:
1984,
Hospital
Efficiency
K v˝zkumu zdravotnÏ soci·lnÌ problematiky
star˝ch obËan˘
Miroslav Purkr·bek
⁄vodem chci poznamenat, ûe z·mÏr
naöeho ¯eöitelskÈho t˝mu uskuteËnit
v˝zkum zdravotnÏ soci·lnÌ problematiky
star˝ch obËan˘ je do jistÈ mÌry limitov·n
podmÌnkami grantu udÏlenÈho ministerstvem na ¯eöenÌ tÈto problematiky. M˘ûe
se tedy pohybovat v r·mci tÏchto limit˘,
mezi nimiû jsou nep¯ekroËitelnÈ dva:
a) Ëas, kter˝ je k dispozici, tedy nynÌ
2 roky, b) finanËnÌ prost¯edky, kterÈ bez
doplnÏnÌ (nap¯. spolupracÌ s jin˝m
grantov˝m ˙kolem a moûnostÌ spojit
˙hradu n·klad˘ v˝zkumu), nestaËÌ na
reprezentativnÌ celost·tnÌ v˝zkum.
Proto je naöi ˙vahu vhodnÈ orientovat na
moûnosti, kterÈ i za tÏchto p¯edpoklad˘
lze vyuûÌt. Budeme je konfrontovat s tÌm,
co t˝m k ¯eöenÌ svÈ ˙lohy nezbytnÏ pot¯ebuje a co nemohou pokr˝t studie expert˘
a informace z rutinnÌch zdroj˘.
PokusÌm se zv·ûit jednotlivÈ str·nky
v˝zkumu podle tÏchto hledisek.
A. ZamÏ¯enÌ cÌl˘ a problÈmov˝ch
okruh˘ v˝zkumu
1. Z dosavadnÌch podklad˘ a jedn·nÌ t˝mu
se jevÌ pot¯eba doplnit argumenty a poznatky, jeû by pomohly prosadit pÈËi o starÈ obËany a dalöÌ opat¯enÌ souvisejÌcÌ se
st·rnutÌm spoleËnosti jako jednu z priorit
ve¯ejnÈ politiky, tedy uËinit ji ve¯ejn˝m
z·jmem. Na tom z·visÌ vöe ostatnÌ: od
docenÏnÌ tÈto pÈËe uvnit¯ zdravotnÌ pÈËe,
jejÌ spojenÌ se soci·lnÌ pÈËÌ, s preventivnÌmi opat¯enÌmi organizovan˝mi uû pro
niûöÌ vÏkovÈ skupiny (zejmÈna pregerontnÌ) aû po vytvo¯enÌ hodnotovÈho a vztahovÈho klimatu spoleËnosti zvl·ötÏ
k postavenÌ star˝ch lidÌ v nÌ.
JednÌm z cÌl˘ v˝zkumu by tedy mÏlo b˝t
zjiötÏnÌ ˙rovnÏ indik·tor˘ skuteËnÈho
postavenÌ star˝ch lidÌ v obdobÌ transformace a v˝hledovÏ po jejÌm skonËenÌ
a reflexe tohoto postavenÌ samotn˝mi
star˝mi obËany a ekonomicky aktivnÌ Ë·stÌ
populace, kter· na nÏj m˘ûe mÌt nejvÏtöÌ
vliv. ZË·sti je tento cÌl realizovateln˝
expertnÌ anal˝zou objektivnÌch ukazatel˘
indikujÌcÌch postavenÌ star˝ch obËan˘,
zË·sti pomocÌ v˝zkumnÈho öet¯enÌ typu
ve¯ejnÈho mÌnÏnÌ. To d·v· moûnost nejen
charakteristiky souËasnÈho stavu, ale
i zjiötÏnÌ n·vrh˘ a p¯edstav respondent˘ na
zabezpeËenÌ adekv·tnÌho postavenÌ
star˝ch obËan˘ s d˘razem na vytvo¯enÌ
podmÌnek aktivnÌho st·¯Ì.
Vytvo¯Ì-li se vhodnÈ p¯edpoklady, bylo by
û·doucÌ provÈst kategorizovanÈ rozhovory
takÈ s p¯edstaviteli politick˝ch institucÌ
a ve¯ejnÈ spr·vy, tÈmaticky zamÏ¯enÈ na
moûnosti prosazenÌ pÈËe o starÈ lidi jako
jednu z priorit zdravotnÌ politiky st·tu.
2. Druh˝ problÈmov˝ okruh, a s nÌm
v·zan˝ dalöÌ cÌl v˝zkumu, se t˝k· pot¯eb
zdravotnÌ pÈËe o starÈ obËany a jejich spojenÌ se soci·lnÌ pÈËÌ. TeoretickÈ vymezenÌ
pot¯eb zdravotnÌ pÈËe o starou populaci
(nap¯. Zaremba, Zav·zalov·, 1978, 1981,
Trojan, äiklov·, 1971) zjiöùovat zdravotnÌ
pot¯eby v kombinaci poznatk˘ o jejÌm
zdravotnÌm stavu a soci·lnÌ situaci,
a z jinÈho hlediska jako syntÈzu objektivnÌch zjiötÏnÌ a subjektivnÌch poûadavk˘
korigovan˝ch odbornÌky. V kr·tkÈ dobÏ
nenÌ moûnÈ zajistit takto komplexnÌ
v˝zkum s p¯i¯azenÌm obou typ˘ informacÌ
k jednotk·m v˝zkumu, jednotliv˝m star˝m
lidem. (Bylo by k tomu nutnÈ dlouhodobÏjöÌ sledov·nÌ zdravotnÌho stavu,
vËetnÏ lÈka¯skÈ soci·lnÌ diagnÛzy).
Jako re·ln˝ p¯ich·zÌ v ˙vahu tento postup:
a) charakterizovat metodou sekund·rnÌ
anal˝zy zdravotnÌ stav a jeho podmÌnky u
starÈ populace podle jiû proveden˝ch epidemiologick˝ch öet¯enÌ a p¯ehledov˝ch
statistik (pokud moûno stejn˝ch pÏtilet˝ch
vÏkov˝ch skupin). PodobnÏ lze zjistit
objektivnÌ ˙daje o soci·lnÏekonomickÈ
situaci star˝ch obËan˘.
b) vlastnÌ empirick˝ v˝zkum zamÏ¯it na
zjiötÏnÌ poûadavk˘ starÈ populace na uspokojenÌ jejÌch pot¯eb a konfrontovat je
s n·zory ekonomicky aktivnÌ populace na
pot¯eby star˝ch obËan˘ a s vyj·d¯enÌm
souboru expert˘ (lÈka¯˘ a zdravotnÌch sester specializacÌ s nejËastÏjöÌm podÌlem na
poskytov·nÌ zdravotnÌ pÈËe o starÈ obËany).
c) spojenÌ soci·lnÌch pot¯eb se zdravotnÌmi
zjiöùovat jako souvislosti p¯i vlastnÌm
empirickÈm v˝zkumu poûadavk˘ starÈ
populace na zdravotnÌ pÈËi.
3. T¯etÌm cÌlem v˝zkumu by mÏla b˝t identifikace stavu a moûnostÌ institucÌ a organizacÌ, jeû mohou poskytovat zdravotnÌ, p¯ÌpadnÏ kombinovanou zdravotnÏ soci·lnÌ
pÈËi star˝m obËan˘m. Zde by bylo ˙ËinnÈ
provÈst evidenci kapacit (moûno za¯Ìdit
zad·nÌm anal˝zy) a jako souË·st v˝zkumu
uskuteËnit hloubkovÈ rozhovory s p¯edstaviteli tÏchto institucÌ se zamÏ¯enÌm na
jejich odhady o p¯izp˘sobenÌ tÏchto
za¯ÌzenÌ efektivnÌ pÈËi o starÈ lidi.
B. MetodickÈ postupy v˝zkumu
a jeho organizace
Metodicky i organizaËnÏ by bylo moûno
takov˝to v˝zkumn˝ z·mÏr realizovat
dvÏma relativnÏ oddÏlen˝mi (avöak
spoleËnÏ obsahovÏ i metodicky koordinovan˝mi) v˝zkumn˝mi akcemi:
85
1. UplatnÏnÌm metody sekund·rnÌ anal˝zy
statistik, v˝zkumn˝ch zpr·v a dokument˘.
2. Metodou p¯ÌmÈho empirickÈho terÈnnÌho v˝zkumu.
Ad 1.: Sekund·rnÌ anal˝zy by mohly b˝t
zad·ny jednotlivc˘m nebo t˝mov˝m podskupin·m k tÏmto Ëi podobn˝m tÈmat˘m:
ï PostavenÌ star˝ch obËan˘ ve spoleËnosti
ve svÏtle soci·lnÏekonomick˝ch statistick˝ch ˙aj˘ (mikrocensu, sËÌt·nÌ obyvatel, statistiky Spr·vy soci·lnÌho zabezpeËenÌ aj.)
ï ZdravotnÌ stav a spot¯eba zdravotnÌ pÈËe
u star˝ch obËan˘ ve zjiötÏnÌch v˝zkum˘
a zdravotnickÈ statistice.
ï Zdravotnick· za¯ÌzenÌ poskytujÌcÌ pÈËi
star˝m obËan˘m. (P¯ehledov· studie
o podÌlu zdravotnick˝ch za¯ÌzenÌ na tÈto
pÈËi a o jejich kapacit·ch pro ni)
K metodickÈmu zamÏ¯enÌ a syntetickÈmu
zhodnocenÌ v˝sledk˘ tÏchto studiÌ by mÏla
b˝t urËena zvl·ötnÌ pracovnÌ skupina ¯eöitelskÈho t˝mu.
DoporuËuji, aby vedenÌ ¯eöitelskÈho t˝mu
zv·ûilo podle z·mÏr˘ grantu zad·nÌ p¯Ìpadn˝ch dalöÌch expertnÌch studiÌ.
Ad 2.: Empirick˝ v˝zkum s ohledem na
ËasovÈ a finanËnÌ limity by mohl b˝t
soust¯edÏn do 3 v˝zkumn˝ch akcÌ:
a) ReprezentativnÌ öet¯enÌ ËeskÈ populace
na v˝bÏrovÈm souboru obvyklÈm ve
v˝zkumech ve¯ejnÈho mÌnÏnÌ, tj. cca 1000
osob s moûnostÌ podrobnÏjöÌho t¯ÌdÏnÌ
dvou skupin, skupiny ekonomicky
aktivnÌch osob a skupiny osob 60let˝ch
a staröÌch. V˝zkumn˝ t˝m by mÏl pro
takovÈto öet¯enÌ p¯ipravit:
ï projekt, dotaznÌk a interpretaËnÌ schÈma,
ï zad·nÌ v˝zkumu firmÏ, kter· by vypoËetla v˝bÏrov˝ soubor a provedla sbÏr
dat a statistickÈ zpracov·nÌ I. stupnÏ.
HloubkovÈ rozhovory s p¯edstaviteli institucÌ poskytujÌcÌch zdravotnÌ pÈËi star˝m
lidem o problematice jejich p¯izp˘sobenÌ
n·rok˘m tÈto pÈËe a o odhadu dalöÌch
kapacit efektivnÌ pÈËe. (Metoda kategorizovanÈho interview s prvky metody Delfi).
ProblÈmovÏ orientovanÈ rozhovory s p¯edstaviteli politick˝ch deciznÌch institucÌ
a jejich v˝znamn˝ch partner˘ (parlament,
p¯Ìp. sen·t, vl·da,ministerstva zdravotnictvÌ, politick˝ch stran, profesnÌch komor,
odbor˘ aj.) o p¯edpokladech za¯azenÌ
pÈËe o starÈ obËany mezi priority jejich
program˘. Tato v˝zkumn· akce je velmi
n·roËn·
na
kvalitnÌ
respondenty
a vyûaduje takÈ p¯Ìpravu dot·zan˝ch.
Bude nutno zv·ûit, v jakÈm rozsahu ji
uskuteËnit.
Organizace empirick˝ch v˝zkum˘ vyûaduje
ustavenÌ 3 samostatn˝ch skupin k p¯ÌpravÏ,
provedenÌ a zhodnocenÌ uveden˝ch öet¯enÌ:
ï skupiny pro empirickÈ öet¯enÌ
v˝bÏrovÈho souboru obËan˘ »R
ï skupiny pro hloubkovÈ rozhovory
s p¯edstaviteli institucÌ poskytujÌcÌch
zdravotnÌ pÈËi star˝m obËan˘m
ï skupiny pro rozhovory s p¯edstaviteli
politick˝ch institucÌ, ve¯ejnÈ spr·vy a jejich nevl·dnÌch partner˘ p¯i rozhodov·nÌ
a realizaci program˘ pÈËe o starÈ lidi.
VedoucÌ, p¯ÌpadnÏ dalöÌ vybranÌ ËlenovÈ
tÏchto skupin, by po zhodnocenÌ jednotliv˝ch v˝zkumn˝ch öet¯enÌ mÏli zpracovat souhrnnÈ z·vÏry k jejich poznatk˘m.
Ty by pak mohly b˝t konfrontov·ny se z·kladnÌmi hypotÈzami ¯eöenÌ grantu.
C. Person·lnÌ, finanËnÌ a administrativnÏtechnickÈ zajiötÏnÌ v˝zkumu
r˘: povedou ËlenovÈ t˝mu podle metodiky,
na kterou je p¯ipravÌ na pracovnÌ metodickÈ poradÏ vedenÌ t˝mu. P¯Ìprava si vyû·d·
zpracov·nÌ dotaznÌku polostandardizovanÈho interview s charakterizovan˝mi problÈmy, k nimû se budou dotazovanÌ
vyjad¯ovat.
P¯epoklad n·rok˘: zhruba 5 Ëlen˘ t˝mu tazatel˘, na administrativnÏ technickÈ
pr·ce - p¯Ìprava cca 30 ks dotaznÌk˘ po
15 - 20 stran·ch s tabulkami.
ï rozhovory s p¯edstaviteli institucÌ
poskytujÌcÌch pÈËi star˝m obËan˘m: povedou ËlenovÈ t˝mu podle metodiky, na
kterou je rovnÏû p¯ipravÌ na metodickÈ
poradÏ vedenÌ t˝mu. DotaznÌk bude mÌt
dvÏ sloûky:
Vzhledem k tomu, ûe ¯eöitelsk˝ t˝m je
tvo¯en vÏtöinou externÌmi Ëleny a m·
˙zkou profesion·lnÌ z·kladnu na kated¯e
ve¯ejnÈ a soci·lnÌ politiky FSV UK ( jejÌû
kapacity jsou znaËnÏ omezenÈ), vyûaduje
p¯Ìprava v˝zkumu velmi cÌlevÏdom˝ pl·n
rozloûenÌ person·lnÌch sil, finanËnÌch
prost¯edk˘ a administrativnÏ technickÈho
zajiötÏnÌ. MÏl by b˝t nejbliûöÌm p¯edmÏtem jedn·nÌ vedenÌ t˝mu.
a) zjiötÏnÌ rozsahu prost¯edk˘ a ˙rovnÏ
poskytovanÈ pÈËe,
b) prognÛza (oËek·v·nÌ û·doucÌho - optim·lnÌho zv˝öenÌ kapacit poskytovanÈ pÈËe
a identifikace bariÈr, kterÈ tomu br·nÌ
nebo budou pravdÏpodobnÏ br·nit).
P¯edpoklad n·rok˘: zhruba 5-8 Ëlen˘
t˝mu - tazatel˘, na administrativnÏ technickÈ pr·ce - p¯Ìprava cca 30 ks dotaznÌk˘
po 10 stran·ch s tabulkami.
Person·lnÌ zajiötÏnÌ:
ï v˝zkum n·zor˘ obËan˘ ekonomicky
aktivnÌch a 60let˝ch a staröÌch na v˝bÏrovÈm souboru »R: P¯ipravÌ 2 povÏ¯enÌ
ËlenovÈ t˝mu ve spolupr·ci s ostatnÌmi:
a) TeoretickometodickÈ vedenÌ v˝zkumu.
V Ëele by mÏli st·t dva ËlenovÈ vedenÌ
t˝mu - lÈka¯ a sociolog.
b) VedoucÌ jednotliv˝ch v˝zkumn˝ch
öet¯enÌ:
ï sekund·rnÌ anal˝za: p¯edpoklad -vedenÌ
t˝mu ujasnÌ tÈmata a zkoumanÈ problÈmy,
zjistÌ vhodnÈ experty a objedn· u nich
zpracov·nÌ expertnÌch studiÌ. K tomu
vyËlenÌ p¯ÌsluönÈ finanËnÌ prost¯edky.
P¯edpoklad n·rok˘: cca 4 expertnÌ studie
po 6-8000 KË,tj. celkem 24000-32000 KË.
ï rozhovory s p¯edstaviteli politick˝ch institucÌ, ve¯ejnÈ spr·vy a nevl·dnÌch partne-
a) dotaznÌk na dva problÈmovÈ okruhy postavenÌ star˝ch obËan˘ ve spoleËnosti
a s nÌm spojenÈ zdravotnÌ a soci·lnÌ poûadavky,
- poûadavky star˝ch obËan˘ na zdravotnÌ
pÈËi v konfrontaci s n·zory ekonomickoaktivnÌ populace na tyto poûadavky.
Vzhledem k vysok˝m finanËnÌm n·rok˘m
na samostatnou akci v˝zkumu ve¯ejnÈho
mÌnÏnÌ (cca 350.000 KË), doporuËuji
vyuûÌt typu öet¯enÌ OMNIBUS (do nÏhoû
m˘ûeme vstoupit s menöÌm poËtem ot·zek
a znak˘ neû do samostatnÈho öet¯enÌ
1997
D. P¯edbÏûn˝ Ëasov˝ harmonogram realizace v˝zkumu:
mÏsÌc:
ï
ï
ï
ï
ï
ï
ï
ï
ï
ï
ï
ï
ï
rozhodnutÌ o v˝zkumn˝ch akcÌch (vedenÌ t˝mu)
zad·nÌ expertnÌch studiÌ
zhodocenÌ expertnÌch studiÌ
p¯Ìprava dotaznÌku pro rozhovor s p¯edstaviteli zdrav. za¯.
provedenÌ rozhovor˘ s p¯edstaviteli zdrav. za¯ÌzenÌ
zah·jenÌ v˝bÏrovÈho ¯ÌzenÌ a zpracov·nÌ zad·nÌ firmÏ
povÏ¯enÈ sbÏrem dat v˝zkumu n·zor˘ obËan˘ »R
p¯Ìprava dotaznÌku pro v˝zkum n·zor˘
(vË. p¯Ìpravy interpretaËnÌho schÈmatu)
pilotnÌ ovÏ¯enÌ dotaznÌku a jeho zhodnocenÌ
a definitivnÌ ˙pravy dotaznÌku
terÈnnÌ sbÏr dat a a zpracov·nÌ v˝sledk˘ 1. stupnÏ t¯ÌdÏnÌ
celkovÈ zhodnocenÌ v˝sledk˘ v˝zkumu n·zor˘ obËan˘
p¯Ìprava dotaznÌku k rozhovor˘ s p¯edstaviteli
politick˝ch institucÌ, ve¯ejnÈ spr·vy a nevl·dnÌch partner˘
provedenÌ rozhovor˘ s nimi
Celkov· syntÈza v˝sledk˘ v˝zkumn˝ch akcÌ
b¯ezen
duben
¯Ìjen
duben
kvÏten, z·¯Ì
kvÏten
Ëerven, Ëervenec
Ëervenec
srpen
z·¯Ì - ¯Ìjen
listopad
listopad
1998, leden aû b¯ezen
duben aû kvÏten
86
s ˙pln˝m dotaznÌkem s cca 130-150 znaky. N·ö dotaznÌk by mohl obsahovat zhruba 10 ot·zek se 40-50 znaky. FinanËnÌ
n·klad v tomto p¯ÌpadÏ odhadujeme
na 70-100.000 KË.
UskuteËnit ve spolupr·ci s firmou pilotnÌ
ovÏ¯enÌ dotaznÌku.
b) zajiötÏnÌ firmy na sbÏr dat a zpracov·nÌ
tabulkov˝ch v˝sledk˘ I. stupnÏ t¯ÌdÏnÌ
(v˝bÏrovÈ ¯ÌzenÌ), zpracov·nÌ zad·nÌ tÈto
firmÏ a kontaktu s jejÌmi pracovnÌky po
dobu öet¯enÌ,
c) zjiötÏnÌ moûnosti zpracov·nÌ p¯ehledu
v˝sledk˘ dosavadnÌch v˝sledk˘ v˝zkumu
ve¯ejnÈho mÌnÏnÌ k problematice poûadavk˘ star˝ch obËan˘ na zdravotnÌ pÈËi.
Zadat jako expertnÌ sekund·rnÏ analytickou studii s odmÏnou cca 6000 KË.
CelkovÈ finanËnÌ n·roky na takto
pojat˝ v˝zkum odhaduji:
ï na sekund·rnÌ anal˝zu socioekonomick˝ch a zdravotnÌch statistik star˝ch
obËan˘ - 24 - 32000 KË
ï celost·tnÌ öet¯enÌ obËan˘ - 70 -100.000 KË
ï sekund·rnÌ anal˝zu dosavadnÌch
v˝zkum˘ ve¯ejnÈho mÌnÏnÌ o star˝ch
obËanech - 6000 KË
ï administrativnÏtechnick· p¯Ìprava: papÌr
a materi·ly - 3000 KË
ï odmÏny administrativnÌm pracovnÌk˘m 6000 KË;
Celkem cca 109 -147.000 KË
Je nutnÈ, aby vedenÌ t˝mu zv·ûilo, zda
tyto n·klady odpovÌdajÌ moûnostem rozpoËtu ¯eöitelskÈho ˙kolu, a pop¯ÌpadÏ
vyluËovacÌ metodou zvolilo jen nÏkterÈ
z tÏchto v˝zkumn˝ch akcÌ.
Z·vÏrem:
Toto zamyölenÌ nad v˝zkumnou podporou
¯eöitelskÈho ˙kolu vych·zelo z p¯edpokladu, ûe v nejbliûöÌ dobÏ dojde k ˙plnÈmu
zformov·nÌ ¯eöitelskÈho t˝mu. Nemohl jsem
mÌt jeötÏ informace o tom, jakou definitivnÌ
podobu bude tento pracovnÌ kolektiv mÌt.
Vych·zel jsem proto spÌöe z obsahovÈho
zamÏ¯enÌ tÈto pr·ce. V·ûil jsem zejmÈna
pot¯ebu zaplnÏnÌ tÏch "bÌl˝ch mÌst" v podkladov˝ch informacÌch, kterÈ se t˝kajÌ
aktu·lnÌ situace a v˝hled˘ do budoucnosti. P¯edpokl·dal jsem, ûe zhodnocenÌ
minulÈho v˝voje pÈËe o starou populaci
bude z·leûitostÌ sekund·rnÌ anal˝zy.
Nav·zal jsem na nÏkterÈ velmi cennÈ
pr˘kopnickÈ v˝zkumy a i zma¯enÈ pokusy
o nÏ, z nichû se m˘ûeme pouËit jednak
v jejich poznatcÌch, kterÈ obsahujÌ nejedno obecnÈ pouËenÌ, aË se t˝kajÌ jin˝ch
podmÌnek a kterÈ jsou pro n·s zejmÈna
zdrojem metodick˝ch postup˘. M·m na
mysli zejmÈna pr·ce t˝mu vedenÈho prof.
V. Zarembou v sedmdes·t˝ch a osmdes·t˝ch letech v ⁄stavu soci·lnÌho lÈka¯stvÌ
LFUK v Plzni, i ojedinÏlÈ spojenÌ
gerontologickÈho v˝zkumu a preventivnÌ
a terapeutickÈ a rehabilitaËnÌ praxe
dr. J. A. Trojana a jeho t˝mu se socioloûkou
dr. J. äiklovou v Experiment·lnÌm gerontologickÈm st¯edisku v ThomayerovÏ nemocnici v Praze - KrËi. Uvaûoval jsem
takÈ o pr·ci t˝mu LÈka¯skÈ fakulty
v Hradci Kr·lovÈ, kter˝ se zab˝val adaptacÌ star˝ch obËan˘ na ûivot v domovech
d˘chodc˘ i o metodice studia zdravÌ
spot¯eby o starÈ lidi, kterou jsme zpracovali v ⁄stavu soci·lnÌho lÈka¯stvÌ a organizace zdravotnictvÌ v Praze spolu s psycholoûkou dr. A. Koudelkovou a kter· proöla
pouze ovÏ¯ovacÌm v˝zkumem na souboru
1600 osob a jejÌû koneËn· realizace, p¯estoûe byl sbÏr dat ukonËen v 10 okresech
tehdejöÌ ËeskoslovenskÈ federace, byla
zruöenÌm ⁄SLOZu zma¯ena.
Obecn˝ programov˝ i metodologick˝
r·mec v˝zkumu pÈËe o starou populaci
poskytujÌ i vöeobecnÏ zn·mÈ dokumenty
SvÏtovÈ zdravotnickÈ organizace, Feder·lnÌho statistickÈho ˙¯adu a studie F. Oöance
o zahraniËnÌch systÈmech pÈËe o starÈ obËany. Protoûe p¯edpokl·d·m, ûe ËlenovÈ
t˝mu a souËasnÌ z·jemci o gerontologickou problematiku je alespoÚ informativnÏ
znajÌ, v seznamu literatury jsem se proto
omezil jen na ty prameny, kterÈ se p¯Ìmo
vztahujÌ k v˝zkumu zdravotnÌ a soci·lnÌ
problematiky star˝ch osob. é·d·m Ëten·¯e
o prominutÌ, ûe jsou staröÌho data, ale to
nebr·nÌ tomu, abych je nepovaûoval za
zatÌm nejlepöÌ podklady pro n·ö v˝zkum,
kterÈ u n·s m·me.
Literatura:
Kohn, R., White, K., L., eds.: (1976) Health Care. An
International Study. report of the World Health
Organization. International Collaborative Study of
Medical Care Utilization, Oxford Univerzity Press,
London.
Feder·lnÌ statistick˝ ˙¯ad »SSR: (1983) K nÏkter˝m
problÈm˘m obyvatelstva v poproduktivnÌm vÏku a jeho
v˝voj do roku 2020, b¯ezen,1983, internÌ materi·l.
Pacovsk˝, V., He¯manov·, H.: (1981) Gerontologie,
Avicenum, Praha.
Purkr·bek, M., Koudelkov·, A.: (1984) P¯Ìprava
metodiky studia zdravÌ a spot¯eby pÈËe o starÈ lidi.
Etapov· zpr·va v˝zkumnÈho ˙kolu SPTR P 17 335
462, ⁄SLOZ, Praha. InternÌ materi·l. (Obsahuje kompletnÌ sadu v˝zkumn˝ch dokument˘: A.ätÌtek pro roËnÌ
sledov·nÌ zdravotnÌho stavu a spot¯eby zdravotnÌ pÈËe,
B. ätÌtek pro sledov·nÌ zdravotnÌho stavu a spot¯eby
87
zdravotnÌ pÈËe na odborn˝ch ambulantnÌch pracoviötÌch, C. ätÌtek pro z·znamy o hospitalizaci, D. - E.
ätÌtky pro roËnÌ sledov·nÌ zdravotnÌho stavu a spot¯eby
zdravotnÌ pÈËe, U. DotaznÌk pro lÈka¯skou prohlÌdku,
S. DotaznÌk: Soci·lnÌ a ekologickÈ podmÌnky zdravÌ a
zdravotnÌ pÈËe pro obËany od 60 let vÏku, L.
Psychologick˝ dotaznÌk duöenÌho zdravÌ star˝ch osob.)
stran 116.
äiklov·, J.: (1984) MetodickÈ zhodnocenÌ v˝zkumu
GerontologickÈho st¯ediska p¯i ThomayerovÏ nemocnici s v˝bÏrem dokumentace v˝sledk˘ a zjiöùovacÌch
dokument˘ za obdobÌ 1969-1982.
Tibbits, C.: (1963) Social aspects of aiging, Journal of
the American Geriatrics Society, Vol. 11, No. 12
Trojan, J., A.: ( 1975) V˝zkum optim·lnÌch forem
zdravotnÌ a soci·onÌ pÈËe o chronicky nemocnÈ osoby
pokroËilÈho vÏku. Z·vÏreËn· zpr·va rezortnÌho ˙kolu
11-20-04-05, Experiment·lnÌ gerontologickÈ st¯edisko,
Thomayerova nemocnice, Praha.
Trojan, J., A.: (1970) Z·kladnÌ kategorie v gerontologii,
pokus o obecnou metodologii v˝zkumu, Mezin·rodnÌ
symposium o metodologii gerontologickÈho v˝zkumu,
Liblice.
Trojan, J., A., äiklov·, J.: (1976) Vytvo¯me podmÌnky
pro aktivnÌ st·¯Ì. ModernÌ ¯ÌzenÌ 2/76.
Zaremba, V., Zav·zalov·, H.: (1979) K ot·zk·m pot¯eb
pÈËe o dlouhodobÏ nemocnÈ obËany. »s. zdravotnictvÌ, 27, 1979, Ë. 2, s. 67-72.
Zaremba, V.: (1980) ZdravotnÌ situace osob nad 80 let
vÏku ve velkomÏstskÈ populaci. »s. zdravotnictvÌ, 28,
1980, Ë. 10, s. 403-415.

Z VĚREČN ZPR VA Geriatrick· zdravotnÌ pÈče - Samba

Transkript

Podobné dokumenty

Letní škola epigrafiky v Britské škole v Athénách, 2011

Výroční zpráva o činnosti - Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové

Zpravodaj obce Přezletice

journal 4/2006

zde