Chlopenní vady I

Komentáře

Transkript

Chlopenní vady I
Chlopenní vady
prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D.
Aortální vady- stenóza, regurgitace
Infekční endokarditis
Aortální stenóza
Aortální stenóza - etiologie
s věkem fibrotizace, kalcifikace chlopně
 proces podobný ateroskleróze, „degenerace“
•
„Degenerativní“ – naprostá většina
(bikuspidální 35%)
•
Porevmatická < 5%
často postižení i mitrální chlopně
•
Kongenitální
Supravalvární, valvulární, subvalvární
Patofyziologie aortální stenózy
Zvýšení afterloadu = dotížení LK
Zvyšování tlakového gradientu mezi LK a aortou
↑ tlaku v LK v systole
↓
Koncentrická hypertrofie LK
ischemie myokardu
Diastolická dysfunkce LK (porucha plnění)
zvýšeným aferloadem
Dilatace levé komory a pokles EF LK
poruchou kontraktilty
Přirozený průběh aortální stenózy
•
dlouhé období bez obtíží
•
bikuspidální degenerativní stenóza – symptomy v 50 – 70 letech
•
trikuspidální degenerativní stenóza – symptomy až nad 70 let
•
významná stenóza (plocha  1 cm2) – u 80% obtíže do 2 let
•
významná aortální stenóza s obtížemi – riziko náhlé srdeční smrti,
závažná prognóza bez operace (přežívání 2-5let)!
Symptomy aortální stenózy
„ klasická triáda“:
námahová dušnost
námahové stenokardie
námahové synkopy / presynkopy při námaze
náhlá smrt
Fyzikální vyšetření
•
Puls
pulsus parvus et tardus
•
Poslechový nález:
– drsný systolický šelest s maximem nad aortou,
s propagací do karotid
– crescendo-decrescendový charakter, rozštěp II.ozvy
•
Pohmat - vír nad aortou u těžké vady
EKG u aortální stenózy
Známky hypertrofie a zatížení LK
RTG hrudníku u aortální stenózy
• hypertrofie, zvětšení LK
• dilatace bulbu a asc. aorty
– prominence aortálního
knoflíku
• přítomnost kalcifikací v
aortálním ústí
• známky srdečního selhání
Echokardiografie u aortální stenózy
Echokardiografie = metoda volby pro hodnocení chlopenní vad
Morfologické a neinvazivní hemodynamické vyšetření (Doppler)
- přítomnost stenózy chlopně, její významnost
- morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů …)
- hemodynamické důsledky aortální stenózy:
hypertrofie LK, její velikost
diastolická dysfunkce
systolická funkce
plicní hypertenze
ascendentní aorta
Echokardiografie u aortální stenózy
Významnost stenózy – Dopplerovské vyšetření:
gradienty na chlopni, plocha ústí
Plocha Ao ústí
0,6cm2, 0,36cm2/m2
Těsná stenóza:
<1cm2
< 0.6 cm2/m2
Katetrizační vyšetření u aortální stenózy
– levostranná katetrizace, aortografie, SKG
Koronarografie vždy – vyloučení koronární nemoci
Ostatní jen v případě, že echokg nález není jednoznačný:
- měření tlakového gradientu přes aortální chlopeň,
výpočet plochy ústí
- šíře ascendentní aorty (aortografie)
Management aortální stenózy
Není farmakologická léčba vlastní stenózy
(léčba srdečního selhání při jeho přítomnosti,
inoperabilní jedinci)
Pravidelné sledování klinicky (symptomy)
a echokardiograficky (tíže stenózy, funkce levé komory ….)
Prevence infekční endokarditidy
Operační řešení / při kontraindikaci katetrizační řešení
Indikace k chirurgickému řešení
= náhradě aortální chlopně u aortální stenózy
• symptomatická těsná stenóza
• Asymptomatická těsná stenóza s poklesem systolické
funkce LK (EF < 50%)
• „Asymptomatická“ těsná stenóza s rozvojem
symptomů při zátěžovém testu
• Těsná a středně těsná aortální stenóza u pacienta
indikovaného k jiné kardiochirurgické operaci (např.
bypassové)
Intervenční = katetrizační léčba
•
katetrizační implantace chlopně (TAVI)
- alternativa u starých nemocných kontraindikovaných z operace
Přístup transfemorální či přes hrot srdeční
Aortální regurgitace
Aortální regurgitace - etiologie
1. Postižení aortálních cípů
-
degenerativní kalcifikace chlopně
bikuspidální chlopeň
infekční endokarditis
porevmatické změny
disekce aorty
2. Dilatace aortálního kořene
idiopatická, arteriální hypertenze, bikuspidální chlopeň,
Marfanův syndrom a další poruchy pojiva
Patofyziologie aortální regurgitace
Objemové i tlakové přetížení LK
Excentrická hypertrofie dilatované LK, normální EF

tepový objem + periferní rezistence → zvýšená systolicko –
diastolická amplituda
 diastolická dysfunkce LK
 ischemie hypertrofického myokardu
progredující dilatace LK, zhoršování EF LK
Symptomy aortální regurgitace
AKUTNÍ x CHRONICKÁ REGURGITACE
Infekční endokarditis
Disekce aorty
= akutní destrukce cípů
Degenerativní
Po infekční endokarditis
Porevmatická
Bikuspidální chlopeň
Dilatace kořene aorty
Akutní objemové přetížení
dosud zdravé LK
Postupně narůstající objemové
a tlakové přetížení
adaptující se LK
Symptomy akutní aortální regurgitace
Akutní objemové přetížení nepřipravené LK
s omezenou možností akutní dilatace a navýšení poddajnosti
Prudké  end-diastolického tlaku v LK   tlaku v LS, tj. PCWP
Akutní levostranné srdeční selhání (plicní edém),
těžká klidová dušnost
Tachykardie, snažící se kompenzovat nižší tepový objem,
relativně nezvýšený sTK, nižší pulzový tlak
Symptomy chronické aortální regurgitace
Postupné objemové a tlakové přetížení LK
Postupná dilatace LK s přechodným navýšením poddajnosti,
dlouho normální EF
= dlouhé asymptomatické období
Zhoršování poddajnosti LK ….. snižování EF:
námahová dušnost, únavnost (srdeční selhávání)
stenokardie (koronární hypoperfuze, hypertrofie LK)
Fyzikální vyšetření
•
Puls
Corriganův puls: magnus, celer et altus
•
Poslechový nález:
– decrescendový diastolický šelest vlevo od sterna, Erbův bod
– často systolický šelest nad aortou – vyšší tepový objem
– možný šelest Austina Flinta na hrotu
•
Pohmat
zvedavý úder hrotu
•
Jiné
zvýšená systolicko-diastolická amplituda (TK 170/45mmHg)
Mussetův příznak, Quinkceho pulsace …
EKG u aortální regurgitace
Známky hypertrofie a zatížení LK
RTG hrudníku u aortální regurgitace
• výrazné zvětšení LK
• dilatace bulbu a asc. aorty
– prominence aortálního
knoflíku
• přítomnost kalcifikací v
aortálním ústí
• známky srdečního selhání
Echokardiografie u aortální regurgitace
Morfologické (2D) a neinvazivní hemodynamické vyšetření
(Doppler)
- přítomnost regurgitace, její významnost
- morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů …) / ascendentní
aorty
- hemodynamické důsledky aortální regurgitace:
velikost LK, její hypertrofie
diastolická dysfunkce
systolická funkce
plicní hypertenze
ascendentní aorta
Echokardiografie u aortální regurgitace
Přítomnost / významnost regurgitace
Dopplerovská echokardiografie
Katetrizační vyšetření u aortální regurgitace
– aortografie, SKG
Koronarografie vždy – vyloučení koronární nemoci
Aortografie jen v případě, že echokg nález není
jednoznačný:
- významnost regurgitace
- šíře ascendentní aorty
Management aortální regurgitace
1. Akutní aortální regurgitace
akutní levostranné srdeční selhání, plicní edém … kardiogenní šok
stabilizace stavu  urgentní náhrada chlopně, event.
ascendentní aorty
léčba akutního srdečního selhání – diuretika, nitráty i.v. … UPV
kardiogenní šok - katecholaminy
ATB při infekční endokarditis
Management aortální regurgitace
1. Chronická aortální regurgitace
dlouho asymptomatická
sledování echokg významnosti regurgitace,
velikosti a EF LK,
rozměrů ascendentní aorty
prevence infekční endokarditis,
pečlivá korekce TK (optimálně ACE inhibitory)
symptomy - chronické levostranné srdeční selhání
ACE inhibitor, diuretikum …
Zásadní je operační řešení symptomatické, event. i indikované
asymptomatické vady
Indikace k chirurgickému řešení
= náhradě / záchovné operaci aortální chlopně
Symptomatičtí jedinci
Asymptomatičtí jedinci:
- patrno snižování EF LK pod 50%
- progredující a významná dilatace LK
- významná dilatace ascendentní aorty (dle etiologie)
Infekční endokarditis
Infekční endokarditis - dělení
•
IE postihující nativní chlopeň (NVE)
- levostranná chlopeň
- pravostranná chlopeň
(i.v. narkomani)
•
IE postihující chlopenní protézu (PVE)
- časná (do 1 roku po operaci)
- pozdní
•
IE na stimulační soustavě – pacemakerová endokarditis
Infekční endokarditis - etiologie
•
Bakteriální:
-
Streptokoky
Stafylokoky (těžké průběhy, často časná PVE)
Enterokoky
G- baktérie (skupina HACEK – obtížně kultivovatelné)
• Mykotická – oslabení jedinci
•
Rickettsie, spirochety, chlamydie …
Infekční endokarditis nemá virovou etiologii !
Infekční endokarditis - symptomy
Podmíněny 1. postižením funkce chlopně (regurgitace, embolizace)
+ 2. celkovým „septickým“ stavem
1. Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních embolizací
(řečiště HK, DK, slezina, ledviny)
2. Akutní / déletrvající sub-febrilie, nechutenství, pocení, myalgie,
artralgie ; „sepse nejasného původu“
Infekční endokarditis - diagnostika
1. Subfebrilie, febrilie
2. Poslechový nález chlopenní regurgitace
3. Projevy centrálních / periferních embolizací
4. Laboratorní diagnostika:
markery zánětu (FW, CRP, prokalcitonin, leukocytóza)
HEMOKULTURY (aerobní, anaerobní, mykotické půdy;
opakované náběry)
5. Echokardiografie (TEE):
potvrzení / podezření na postižení chlopní (regurgitace)
specifické projevy endokarditis – VEGETACE, ABSCES
Infekční endokarditis - léčba
1. Dlouhodobá i.v. ATB léčba, cílená dle výsledků hemokultur
2. Extrakce stimulačních elektrod, pokud IE na elektrodě
3. Kdy chirurgická léčba - náhrada chlopně?:
- perzistující infekce (febrilie, hemokultury) přes ATB terapii
- abscesová dutina
- protetická endokarditida (absces)
- srdeční selhávání
- recidivující embolizace
- velké vegetace (>10mm)
- mykotická endokarditis

Podobné dokumenty

Patologie

Patologie • Revmatická horečka, porevmatické postižení srdce. Získané chlopenní vady.

Více

Výroční zpráva o činnosti za rok 2000 Kardiologické oddělení

Výroční zpráva o činnosti za rok 2000 Kardiologické oddělení EKG zátěžový test Holter EKG monitor TK test na sklopném stole nukleární kardiologie

Více

Chlopenní vady II

Chlopenní vady II - kvantifikace stenózy – tlakové gradienty mezi LS-LK – plocha mitrálního ústí ústí lehká nad 1,5cm2 středně těžká 1-1,5cm2 těžká pod 1cm2 (< 0,6cm2/m2) - zhodnocení současné mitrální reg., plicní ...

Více

Zkouškové otázky

Zkouškové otázky Morfologické projevy nejčastějších gramnegativních bakteriálních infekcí Infekce acidorezistentními tyčkami Infekce spirochetami Infekce anaerobními bakteriemi Infekce obligatorními intracelulárním...

Více

Chronická žilní insuficience a žilní bolest

Chronická žilní insuficience a žilní bolest • nebo když je podáván UFH v dávkách nezbytných pro udržení průchodnosti centrálního žilního nebo

Více

Kas 13-10C: Kazuistika pacienta s poruchou vidění

Kas 13-10C: Kazuistika pacienta s poruchou vidění 4. Proč pacient začíná vidět do blízka lépe se slabšími brýlovými skly ? 5. Jakou terapii byste navrhli ? 6. Jaká je prognóza vidění u pacientů s léčbou a bez léčby ? PF : Patofyziologie oční čočky...

Více

Výroční zpráva o činnosti za rok 2001 Kardiologické oddělení

Výroční zpráva o činnosti za rok 2001 Kardiologické oddělení z toho: jícnové vyšetření Dobutaminový test EKG zátěžový test Holter EKG monitor TK test na sklopném stole Perfuzní SPECT s ergometrií

Více