Demence - Česká společnost paliativní medicíny

Komentáře

Transkript

Demence - Česká společnost paliativní medicíny
MUDr. Renáta Petrová
Demence, výživa a
PEG v paliativní péči
Atestační práce Paliativní medicína
MUDr.Renáta Petrová
24.9.2012
Obsah
1. Úvod ………………………………………………………………………………… 2
2. Demence …………………………………………………………………………… 2
2.1. Etiologie a druhy demencí ………………………………………… 2
2.2. Klinické příznaky demence ………………………………………... 3
2.3. Demence a výživa ………………………………………………………. 3
3. Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) …………………….. 5
3.1. Obecné poznámky ……………………………………………………… 5
3.2. Indikace zavedení PEG .………………………………………………. 5
3.3. Kontraindikace zavedení PEG ……………………………………… 7
3.4. Zavádění, ošetřování, komplikace a odstraňování PEG … 8
3.5. Enterální výživa prostřednictvím PEG a její podávání ….. 9
4. Demence a PEG ……………………………………………………………………. 9
5. Výživa pacienta s těžkou a terminální demencí v paliativní
péči ……………………………………………………………………………………. 10
6. Závěr ………………………………………………………………………………….. 13
7. Kazuistika …………………………………………………………………………… 14
8. Použitá literatura ……………………………………………………………….. 17
Příloha 1 ……………………………………………………………………………… 18
Příloha 2 …………………………………………………………………………….. 19
1
1. Úvod
Těžká a terminální stadia demence se ve většině případů pojí s poruchami výživy, které jsou
způsobeny jednak „prostým hladověním“, a to v terminálních stavech především poruchami
polykání. Dále se může přidružit „stresové hladovění“ v důsledku komorbidit (např. úrazy,
infekce, proleženiny) a/nebo zvýšeného metabolismu u pacientů s Alzheimerovou chorobou.
Poruchy výživy nejčastěji vedou k proteinoenergetické malnutrici, která dále zhoršuje kvalitu
života a zvyšuje riziko dalších komplikací, především infekčních. Takovíto pacienti jsou
indikování k podpoře výživy, jejíž formu a metodu určuje ošetřující lékař.
Podpora výživy cestou PEG (perkutánní endoskopické gastrostomie) je jednou z invazivních
metod realimentace. Vzhledem k možným komplikacím při zavádění sondové soupravy PEG
je nutné dodržovat indikační a kontraindikační kritéria.
Hlavní otázka, která musí být před zavedením PEG zodpovězena: Je pravděpodobné, že
výživa cestou PEG dokáže udržet či zlepšit kvalitu života pacienta?
Dle Guidelines ESPEN týkající se umělé enterální výživy cestou PEG by mělo být velmi zřídka
indikováno zavádění PEG pacientům s krátkou perspektivou přežití či pokročilou demencí.
Dále se zde uvádí, že by PEG neměl být cestou usnadnění péče nebo náhradou dobré
ošetřovatelské péče.
V systému současné „vítězné“, technicky vyspělé a dostupné medicíny je mnohdy ošetřující
lékař dementního pacienta s poruchami výživy ve smyslu dysfágií ovlivněn alibistickým
přístupem, který je podpořen nemalým tlakem stran ošetřujícího personálu a rodinných
příslušníků. Proto je pro něho mnohem jednodušší nechat zavést pacientovi PEG, než
rozhodnout o zahájení paliativní péče a o zajišťování příjmu potravy jinými možnými způsoby
bez použití invazivních metod realimentace.
2. Demence
Demence je progresivní a velkou měrou ireversibilní klinický syndrom, způsobený nejčastěji
neurodegenerativním poškozením mozku. Je charakterizována multifokálním nebo globálním
poškozením vyšších kortikálních funkcí zahrnujících paměť, myšlení, orientaci, chápání,
počítání, exekutivní funkce, schopnost učení, jazyk a úsudek. Druhotně dochází k postižení i
nekognitivních funkcí – zejména k poruchám chování, ke ztrátě soběstačnosti, poruchám
příjmu potravy a v konečném důsledku ke smrti.
2.1.
Etiologie a druhy demencí
Demence lze zhruba dělit do dvou skupin:
Ø demence atroficko – degenerativního původu (primární)
Ø demence symptomatické (sekundární), kde se etiologicky uplatňují systémové
choroby, vaskulární postižení, infekce, intoxikace, úrazy a další léze postihující
mozek.
2
Nejčastější příčinou je Alzheimerova nemoc (50-65%). Druhou nejčastější degenerativní
demencí je demence s Lewyho tělísky (10 – 15 %), vzácnější je skupina frontotemporální
demence (5 %).
Vaskulární demence ve své čisté formě tvoří 10 – 15 % všech demencí. Řada pacientů
s degenerativními demencemi má současně přítomnu i vaskulární složku, hovoříme pak o
demencích smíšených. Zbývajících 10 % tvoří ostatní příčiny demencí.
2.2.
Klinické příznaky demence
Obecné příznaky demencí můžeme rozdělit do 3 základních okruhů postižení:
Ø Oblast kognitivních (poznávacích) funkcí: paměť, pozornost, motivace, vnímání,
intelekt, exekutivní funkce aj.
Ø Behaviorální a psychologické symptomy3demence – BPSD: poruchy chování,
nálady, emotivity, spánku apod. Vyskytují se u 70 – 90 % pacientů s demencí.
Ø Oblast aktivit denního života: jsou porušeny nejprve složité profesní aktivity, později
s progresí demence dochází k postižení i bazálních aktivit, jako je péče o sebe sama, o
svou osobní hygienu, oblékání, výživu apod.
K orientačnímu posouzení tíže postižení demencí slouží test tzv. MMSE (Mini Mental State
Examination) s maximem 30 bodů.
Tabulka č.1 – Stádia demence dle MMSE
Počet bodů MMSE
30-27
27-25
25-20
20-13
13-0
2.3.
Stupeň postižení
Normální stav
Lehký kognitivní deficit
Lehká demence
Středně těžká demence
Těžká demence
Demence a výživa
Se stoupajícím věkem dochází v organismu k fyziologickým změnám, které ovlivňují
metabolické procesy ve stáří. Zvyšuje se podíl tukové tkáně, zatímco dochází k poklesu
svalové hmoty. Rovněž klesá energetická potřeba, snižuje se pocit hladu a žízně. Tyto
fyziologické procesy samy o sobě mohou při nedodržování zásad správné výživy (např.
z ekonomických důvodů) vést až k malnutrici. Ve stáří se však přidružují další faktory, které
zvyšují riziko vzniku poruch výživy až u 65% seniorů žijících ve vlastním prostředí a až u 90%
seniorů hospitalizovaných či institucionalizovaných. Tabulka č. 2 uvádí nejčastější příčiny
malnutrice ve stáří.
3
Tabulka č. 2 – Příčiny malnutrice ve stáří
Prosté hladovění
Stresové hladovění
(nedostatečný přísun živin a energie)
Ø ztráta pocitu hladu, snížení chuti k jídlu
Ø polymorbidita
Ø polypragmázie
Ø defekt a ztráta chrupu
Ø postižení slinných žláz
Ø dysfágie – poruchy polykání
Ø onemocnění dutiny ústní, jícnu, GI traktu a jater
Ø psychické poruchy – deprese, demence
Ø omezená hybnost, málo pohybu
Ø sociální izolace
Ø ekonomické obtíže
(zvýšená potřeba živin a energie)
Ø infekce - sepse
Ø trauma
Ø stavy po operacích
Ø kombinace více katabolických vlivů
Malnutrice vede u seniora k řadě komplikací (snížená svalová síla, poruchy imunity, snížení
mobility, otoky, zhoršené hojení ran, snížená střevní motilita, anémie….), které mohou
vzájemně utvořit tzv. circulus vitiosus (bludný, začarovaný kruh) a tím negativně ovlivnit stav
a prognózu pacienta.
Téměř u všech pacientů s demencí se v jejím průběhu vyvinou poruchy výživy způsobené
především poruchou dostatečného příjmu potravy (viz příčiny „prosté hladovění“), kdy
v těžkých stadiích onemocnění dominují především poruchy polykání (dysfágie).
Polykání je mechanismus, který posouvá potravu z úst do jícnu a žaludku. Jedná se o reflexní
děj (polykací reflex) skládající se ze 3 částí (orální, faryngeální, esofageální). Tento děj je
pouze v první fázi částečně ovládán vůlí, ostatní fáze jsou řízeny podkorovými centry CNS a
vyžadují přesnou koordinaci práce svalových skupin. Dysfágie u demencí mohou být
způsobeny poruchou synchronizace v kterékoliv volní či nevolní fázi a často se kombinují. Při
dysfágii se zvyšuje riziko aspirace a tím vznik dalších komplikací (chemická pneumonitida,
aspirační pneumonie, mechanická obstrukce dýchacích cest).
U Alzheimerovy choroby se uplatňují navíc specifické metabolické změny, jejichž
patofyziologické mechanizmy nejsou zcela jasné a jež mohou mít souvislost s ovlivněním
regulace výdeje energie na centrální úrovni. Sledováním energetické bilance pacientů s tímto
onemocněním se prokázal vyšší klidový energetický výdej. K udržení aktivní tělesné hmoty
v pokročilých stadiích choroby je tedy u nemocných s Alzheimerovou demencí nutný vyšší
energetický příjem.
4
3. Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG)
3.1.
Obecné poznámky
Perkutánní endoskopická gastrostomie (dále jen PEG) je jedním z aplikačních systémů
podávání enterální výživy. Moderní sondové soupravy pro PEG jsou vyrobeny z dobře
tolerovaného materiálu (polyurethan nebo silikonová guma) a jsou zaváděny v průběhu
gastroskopického vyšetření břišní stěnou do žaludku.
Obrázek 1.: Schéma PEG (použito z Lenochová E., Kulová S.: Ošetřování pacientů se stomií
v domácí péči, Sestra, 2009)
3.2.
Indikace zavedení PEG
Výživa cestou PEG je zvažována v případech, kdy nutriční příjem pacienta je kvalitativně či
kvantitativně nedostatečný po dobu delší než 2-3 týdny. Před zavedením PEG by měly být
zcela individuálně zváženy přínosy každého případu. V této souvislosti by mělo být
zohledněno následující: klinická situace, diagnóza, prognóza, etické otázky, očekávaný vliv na
kvalitu života a vlastní přání pacienta.
Hlavní otázka, která musí být před zavedením PEG zodpovězena: Je pravděpodobné, že
výživa cestou PEG dokáže udržet či zlepšit kvalitu života pacienta?
„Zavedení PEG by nemělo být terminálním či dokonce symbolickým opatřením u pacientů
s nepříznivou prognózou nebo neléčitelnou nemocí a je – podle současných poznatků a
chápání – velmi zřídka indikováno u pacientů s krátkou perspektivou přežití či pokročilou
demencí.“ Toto doporučení je uvedeno v Guidelines ESPEN (The European Society for Clinical
5
Nutrition and Metabolism) týkající se umělé enterální výživy cestou PEG. Dále se zde uvádí:
„Zavedení PEG by mělo mít vždy medicínské důvody a naopak nemělo by být nástrojem
usnadnění péče – úsporou času, peněz či pracovních sil – stejně jako by neměl být PEG
náhradou dobré ošetřovatelské péče.“
Tabulka č. 3 - Indikace zavedení PEG
NUTRIČNÍ
Ø malnutrice či riziko
jejího vzniku u
nemocných
s různými chorobami
a chorobnými stavy,
kteří mají funkční
trávicí trakt
ONKOLOGICKÁ
ONEMOCNĚNÍ
Ø Paliativní využití
u inoperabilních
stavů – PEG
ponechán
Ø Preventivní zavedení
před chirurgickým
zákrokem, radio- a
chemoterapií – po
zotavení a navrácení
adekvátního orálního
příjmu PEG odstraněn
NEUROLOGICKÁ
ONEMOCNĚNÍ
OSTATNÍ KLINICKÉ SITUACE
NENUTRIČNÍ
GASTROINTESTINÁLNÍ
ONEMOCNĚNÍ
Nádory dutiny ústní,
v oblasti krku, jícnu,
pankreatobiliární oblasti
Dysfagické stavy po CMP,
kraniocerebrálních
traumatech, nádory mozku,
bulbární paralýza,
Parkinsonova choroba, ALS
Kachexie (wasting) u AIDS,
syndrom krátkého střeva,
rekonstrukční faciální
chirurgie, déletrvající
bezvědomí, polytrauma,
Crohnova choroba, cystická
fibróza, chronické ledvinné
selhání, vrozené vady
(např.tracheoesofageální
píštěl)
Paliativní drenáž žaludečních
šťáv a sekretů tenkého
střeva v přítomnosti stenózy
GIT či při ileózním stavu,
fixace žaludku při volvulu,
aplikace žluči při zevní
drenáži žluč. cest
6
3.3.
Kontraindikace zavedení PEG
Tabulka č.4 - Kontraindikace zavedení PEG
KI GASTROSKOPIE
KI ENTERÁLNÍ VÝŽIVY
KI vlastního provedení
PEG
Srdeční nestabilita
Nemožnost zavést endoskop
do žaludku
Nesouhlas pacienta
s provedením gastroskopie
Perforace zažívacího traktu
Krvácení do zažívacího traktu
Mechanický a paralytický
ileus
Náhlé příhody břišní
Megakolon
Výrazné stenózy v ZT
Akutní peritonitida
Šokové stavy
Poruchy trávení a resorpce,
intolerance jednotlivých
složek výživy
Výrazná emesis, dávivý reflex
ABSOLUTNÍ
Nepřítomnost diafanoskopie
Difusní peritonitida
Karcinomatóza peritonea
Ascites
Závažné poruchy koagulace
Karcinom žaludku
RELATIVNÍ
Stavy po operacích žaludku a
operacích v horní polovině
břicha
Velká hiátová hernie
Žaludeční vřed (dle
lokalizace)
Portální hypertenze
Obezita
Závažná malnutrice
Peritoneální dialýza
Za kontraindikaci se nepovažuje:
Ø Věk nemocného
Ø Ventrikuloperitoneální shunt
Ø Crohnova choroba
Ø Popáleniny
Ø Vřed antra žaludku či duodena
7
Ø Těhotenství
3.4.
Zavádění, ošetřování, komplikace a odstraňování PEG
Informovaný souhlas
PEG zaváděný endoskopickou cestou představuje elektivní invazivní proceduru, proto je
nezbytné ze současného právního pohledu a dle nových zdravotnických zákonů získat platný
informovaný souhlas pacienta. V tomto případě (stejně jako v mnoha dalších) souhlas
příbuzných a blízkých nenahrazuje souhlas pacienta.
Z dlouholeté praxe ve zdravotnictví ČR a v péči o dementní pacienty, pacienty s poruchou
vědomí a pacienty v detenci vím, že informované souhlasy a negativní reverzy atd. velmi
komplikují péči o takto postižené. Je všeobecně známo, že ošetřující lékař je oprávněn a
povinen provádět výkony zachraňující život a zdraví i bez předcházejícího souhlasu pacienta.
V ostatních případech, kdy pacient z nějakých důvodů nemůže souhlas poskytnout, je nutné,
aby o provedení výkonu rozhodl místně příslušný soud. V právním systému ČR však může
takovéto rozhodnutí trvat i několik týdnů a měsíců (potřeba odborných posudků,
administrativních lhůt atd.). Po takto dlouhé době se i z elektivního výkonu jako je PEG, může
stát výkon urgentní, zachraňující život nemocného. Na oddělení, které jsem mnoho let vedla,
jsme pacientům, kteří splňovali indikaci k PEG a neměli kontraindikace, a kteří nedali
informovaný souhlas, zaváděli PEG z „vitální indikace“. Všechny postupy a zdůvodnění byly
zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci, podepsány ošetřujícím lékařem a primářem
oddělení.
Vstupní vyšetření a příprava
Před provedením PEG je nutné vyšetřit aktuální koagulační parametry (INR, APTT,
trombocyty), které musí být v normálních mezích.
Dospělí pacienti by měli lačnit nejméně 8 hodin před zaváděním PEG soupravy. Je-li
podezření na poruchy evakuace žaludku a jeho motility, doba lačnění se musí prodloužit.
Diskutabilní se jeví antibiotická profylaxe. Při dostatečných zkušenostech a zavedených
hygienických podmínkách není rutinní ATB profylaxe pro zavedení PEG povinná. Dle
doporučení ESPEN se poslední dobou přistupuje k ATB profylaxi pouze u vysoce rizikových
pacientů.
Vlastní zavádění
Pacient se zavedenou žilní kanylou je v poloze vleže na zádech s hlavou otočenou ke straně.
Je podán midazolam (Dormicum) 3-5mg i.v. a fentanyl jako vhodná krátkodobá
analgosedace. Před zahájením zavádění PEG soupravy se provádí rutinní gastroskopie. Při
vlastním provedení se dodržují standardní chirurgické postupy za sterilních podmínek.
Provádí se metodou „pull“ či „push“. Další podrobnosti v metodice zavádění PEG přesahují
potřeby tohoto textu.
Péče o PEG
V prvních dvou týdnech po zavedení se PEG ošetřuje každý den a je třeba si všímat všech
změn (zarudnutí, hnis, vytékání výživy apod.). Pod přítlačnou destičku lze v prvních dnech po
zavedení nebo při řešení komplikací vkládat sterilní čtverec (případně i s dezinfekcí). Po této
době se kolem setu vytvoří vazivový kanálek a PEG můžete bez obav ošetřovat pouze dvakrát
týdně. Pokud se v místě vpichu objeví komplikace (zánět, hnis), je nutné PEG opět ošetřovat
denně. Postup při ošetřování PEG viz Příloha č.1
Komplikace
8
V případě správné indikace, respektování výše uvedených kontraindikací, vstupních vyšetření
a správné přípravy, provedení a následné ošetřování je míra komplikací téměř zanedbatelná.
Časnou nejběžnější komplikací je raná infekce.
Za dlouhodobé komplikace se považuje: uzavření sondy, praskliny katétru, prosakování
žaludečního obsahu, ekzém, vznik keloidní jizvy, sy „pohřbeného nárazníku“ (buried
bumber).
Odstranění
Nejbezpečnější odstranění PEG soupravy je cestou endoskopickou (odstranění vnitřní fixační
destičky pomocí zachycení kličkou endoskopu). Vzhledem k určitému dyskomfortu při
endoskopii a zátěži pro pacienta, je u většiny pacientů bez závažnější obstipace s dobrou
střevní motilitou a peristaltikou, možno uříznutím vnějšího katetru ponechat vnitřní fixační
destičku odejít z těla přirozenou cestou. V těchto případech je nutné poučit pacienty, aby
sledovali svůj zdravotní stav (především bolesti břicha, nadýmání, vznik zácpy atd) do té
doby než se kroužek objeví ve stolici.
3.5.
Enterální výživa prostřednictvím PEG a její podávání
Do sondy PEG se podávají zásadně přípravky enterální klinické výživy. Klinická enterální
výživa je nutričně kompletní vyvážená strava speciálně vyrobená k podávání sondou.
Obsahuje veškeré pro tělo potřebné živiny – tuky, cukry, bílkoviny, vlákninu, vitaminy,
minerální látky a stopové prvky – a to v optimálním poměru.
Po zavedení PEG se začíná podáváním čaje po 100 – 150ml za 6 – 12 hod. po výkonu ve 3 – 4
hod. intervalech.
Enterální výživu lze začít podávat druhý den po zavedení PEG, a to v případě, že nenastaly
žádné komplikace. Způsoby podání jsou dva: v jednotlivých dávkách (bolusově) nebo
nepřetržitě (kontinuálně) většinou pomocí enterální pumpy.
Způsoby podání, množství a typ enterální výživy určuje ošetřující lékař na základě diagnóz a
nutričního vyšetření pacienta (výška, váha, fyzická aktivita, teplota, poškození tkání, labor.
vyšetření).
Postup při podávání enterální výživy a léků do sondy PEG (viz Příloha č. 2)
4. Demence a PEG
Poruchy výživy u pacientů s demencí jsou nejvýznamnější v těžkých a terminálních stádiích
choroby. K příčinám „prostého hladovění“ přistupuje progresí choroby ztráta schopnosti od
„managementu stravování“ (výběr, nákup, příprava stravy) u lehčích stadií až po
neschopnost vlastního samostatného příjmu potravy (používání příborů) s nutností krmení u
těžkých demencí.
V terminálních stadiích se objevují poruchy polykání (viz 2.3.) a s tím zvýšené riziko
komplikací (aspirace, dehydratace, prohloubení podvýživy).
V těchto případech se z hlediska podpory výživy nabízí zahájení realimentace invazivní cestou
(nasogastrální sonda, PEG, parenterální výživa….). Je však stále předmětem diskuze, kdy je
třeba od tohoto způsobu výživy ustoupit. V guidelines ESPEN týkajících se indikací PEG (viz
9
3.2) je jasně vyjádřeno doporučení, že v terminálních stádiích onemocnění jako je demence,
není výživa cestou PEG (natož pak parenterální cestou) indikována. Pro ošetřujícího lékaře je
však především při objevení se dysfágií a jejich komplikací velmi těžké nepodlehnout nátlaku
pečující rodiny nebo ošetřovatelského personálu a indikovat zavedení soupravy PEG.
Na druhou stranu jsou případy, kdy zahájení realimentace cestou PEG u dementního
pacienta je správně zindikováno, neboť řeší reversibilní nebo částečně reversibilní situace, a
ve svém důsledku mnohdy zlepšuje kvalitu dalšího pacientova života. Jedná se o stavy, kdy
malnutrice, poruchy příjmu potravy a polykání, nejsou ještě způsobeny progresí demence
(tzn. demence není v terminální fázi), ale způsobují je jiné, další nebo nově vzniklé
komorbidity. Jedná se především o stavy, které vedou ke „stresovému hladovění“ (viz 2.3) –
infekce, sepse, trauma, operace atd., a stavy po cévních mozkových příhodách, které jsou
často provázeny reverzibilními poruchami polykání (dysfágiemi). Je na ošetřujícím lékaři, aby
posoudil reverzibilitu těchto stavů, a dále, zda nově vzniklá situace „neposunula“
fázi demence do té těžké, terminální. Někdy je to velmi složité, většinou chybí informace o
stavu výživy v předchorobí, často se setkáváme s nevzdělaností lékařů a ošetřujícího
personálu v oblasti výživy a metabolické péče. Indikují se složité a drahé léčebné postupy
(ATB, operace, přípravky na hojení ran atd.), které ve finále nemají žádaný efekt. Přitom by
stačilo, zjednodušeně řečeno, dát pacientovi najíst. Je však důležité určit správné složení,
množství a formu stravy.
Pokud ošetřující lékař indikuje PEG jako první volbu realimentace, je tento postup chybný.
Vždy volíme nejdříve podporu výživy nesondovou cestou – forma sippingu, úpravou stravy,
vhodné potravinové doplňky atd. – též viz kap. 5. V případě, že pacient normální cestou
nepřijímá dostatečný objem stravy a energie, není-li v terminální fázi demence či nemáme-li
jistotu, že se jedná o ireverzibilní stav, zavádíme nasogastrickou sondu, do které podáváme
přesně definované množství sondové stravy. Po týdnu hodnotíme stav a efekt, zároveň se
pokoušíme podávat stravu ústy a podporujeme návrat polykacího reflexu. Tento proces
opakujeme 2-3 týdny. V případě, že stav pacienta je zlepšen (hodnotíme především
subjektivní vnímání pacienta, svalovou sílu, mobilitu, zlepšení hojení chronických ran atd.,
nikoliv pouze laboratorní výsledky!), podávání enterální výživy sondou je s efektem, ale
polykací akt nefunguje, indikujeme zavedení sondy PEG k dlouhodobé výživě sondovou
stravou.
5. Výživa pacienta s těžkou a terminální demencí v paliativní
péči
Jak je v předcházejících kapitolách uvedeno, správná a dostatečná výživa je jedním z velmi
důležitých zdravotních aspektů ve zvládání progresivní choroby demence. V celém průběhu
této nemocni nastávají situace, které vedou k poruchám příjmu potravy a tím ke vzniku
malnutrice a s nimi spojených komplikací. Stejně tak jako u nedementních seniorů se jedná
především o stavy „prostého hladovění“ (viz tabulka č.2). V průběhu demence nastávají
specifické poruchy příjmu potravy závislé na tíži poruchy kognitivních funkcí a postižení CNS.
Tabulka č. 5 přehledně ukazuje poruchy příjmu potravy z hlediska stádií demence.
10
Tabulka č. 5 – Poruchy příjmu potravy z hlediska stádií demence
Lehká demence
Středně těžká demence
Těžká demence
Ø Zapomíná položky na nákupu,
Ø Při vaření zapomene důležitou
ingredienci (např.osolit),
Ø Nemá „chuť“ do vaření, pacienta to
nebaví, přestože dříve vařil rád,
raději koupí hotová jídla,
Ø Nemá nápady, co vařit, opakuje 2-3
jídla dokola
Ø Je schopen si jídlo nandat na talíř a
sníst příborem
Ø Tekutiny pije z hrnku bez problémů
(je však třeba připomínat!)
Ø Není samostatně schopen stravu
připravit, uvařit ani nandat na talíře
Ø Je samostatně schopen se najíst
příborem, strava musí být před něho
nachystaná ve správném pořadí,
formě (nakrájené maso atd.) a se
správnými příbory
Ø Příjem tekutin bývá bez problémů (je
však třeba nutit!)
Ø Není schopen samostatně sníst jídlo
příborem, nutná pomoc druhé osoby
Ø Někdy je schopen tuhá sousta nabírat
rukama a vkládat do úst
Ø Příjem tekutin problematický,
objevuje se „sací reflex“ lépe přijímá
brčkem nebo savičkou
Ø Dysfágie !
V těžkých a terminálních fázích demence se setkáváme s těmito konkrétními problémy a
potížemi při stravování (Holmerová I. a kol., 2009):
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Pacient necítí stravu, kterou má v ústech, nebo se chová, jakoby o ní nevěděl
Pokud má stravu v ústech, nic s ní nedělá, jen ji v ústech drží
Špatně stravu kouše a neposunuje ji v soustech dozadu směrem k hltanu
Vyplivuje nebo vystrkuje kousky stravy z úst
Jí naopak velmi rychle a dává si do úst příliš velká sousta
Jí nedostatečně, odmítá potravu, brzy s jídlem přestává, nechce dále jíst či pít
11
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Povídá s plnou pusou, zapomíná polykat, kašle
Kašle, fouká do jídla nebo do pití
I po spolknutí sousta či doušku má vlhký „kloktavý“ hlas
Má potíže s polykáním tablet
„Kloktá“ tekutiny místo, aby je polykal
V těžkých a terminálních fázích demence, kdy není indikován jiný způsob alimentace než
přirozenou cestou, je nezbytné podporovat správné a bezpečné přijímání stravy.
Platí tyto obecné zásady:
Ø Pacient má při jídle pokud možno sedět, bradu má držet co nejníže (při záklonu se
otevírá epiglotis – snáze hrozí vdechnutí). V případě ležícího pacienta je nutné při
jídle zvednout podhlavní část lůžka tak, aby hlava byla alespoň o 10-20 cm výše než
žaludek. V této poloze je třeba pacienta ponechat nejméně 30 minut po jídle
Ø Sousta mají být malá
Ø Střídat jídlo s pitím (snazší vyprázdnění dutiny ústní)
Ø Podněcovat pacienta, aby správně a důkladně polykal, i několikrát za sebou jedno
sousto
Ø Jestliže po polknutí zůstává stále jídlo v ústech, podat prázdnou lžičku, tak se náze
vyprovokuje další polknutí
Ø Po skončení jídla zkontrolovat dutinu ústní, neponechávat zbytky jídla a tekutin v DÚ
– hrozí aspirace!
Dále platí zásada přizpůsobení formy jídla potížím pacienta s dysfágií:
Ø Jídlo musí pacientovi chutnat – zjistit, co dříve rád jedl, které druhy preferoval a které
méně, v těžkých stádiích demence je v zájmu pacienta dostatečný příjem živin a
energie oproti dodržování zásad zdravé výživy (není třeba důsledně dodržovat
diabetickou dietu, nízkocholesterolovou dietu atd. )
Ø Nejsnáze se polyká kašovitá, vazká strava
Ø Nejhůře se polyká následující strava:
ü Tekutiny s kousky masa, zeleniny (polévky), vločky v mléce atd.
ü Potraviny houževnaté konsistence – zelí, slanina, tuhé maso
s dlouhými vlákny atd.
ü Jemné lístky – salát
ü Drobné a tuhé kousky – oříšky, kukuřice, hrášek, čočka, rýže
Ø Tablety je třeba drtit nebo dávat přednost tekuté formě (kapky, sirupy)
Ø Tekutiny lze změnit na konsistenci jogurtu či kaše díky různým přípravkům, které
dodávají potravinářské i farmaceutické firmy (např. Nutilis firmy Nutricia)
12
6. Závěr
Pacienti s demencí mohou trpět poruchami výživy ve všech stádiích onemocnění, zvláště pak
v těžké a terminální fázi, kdy často přistupují i poruchy polykání (dysfágie). Je nezbytně nutné
poruchám výživy předcházet, event.včas diagnostikovat a léčit. Léčba spočívá v neinvazivních
metodách realimentace. Pokud jsou poruchy výživy a polykání způsobeny progresí demence
(těžká stadia) není indikována alimentace cestou zavedení sondové soupravy PEG, neboť
progrese choroby se nezastaví a nezlepší se kvalita života pacienta. Na druhou stranu u
pacientů v lehčích stadiích demence mohou nastat reverzibilní poruchy výživy při
komorbiditách způsobujících „stresové hladovění“ (infekce, trauma, operace atd) nebo při
vzniku poruch polykání po CMP. Zde je na zvážení ošetřujícího lékaře při splnění indikačních
a kontraindikačních kritérií, zda nechá zavést sondovou soupravu PEG. V případě nejistoty je
vhodné provést „zkoušku“ přechodně zavedenou sondou nasogastrickou.
V každém případě je nezbytné, aby při rozhodování o způsobu výživy u dementních pacientů
byly známy tyto skutečnosti:
Ø Typ a stadium demence
Ø Příčina poruch příjmu stravy, event. malnutrice a délka trvání
Nelze jednoznačně říci, že u dementních pacientů není alimentace cestou PEG nikdy
indikována. Je třeba zvažovat každý případ individuálně a na mysli mít především pacientovu
osobu, kvalitu jeho dalšího života a právo na důstojné umírání.
13
7. Kazuistika
(uvedené údaje jsou převzaty v přesném znění z propouštěcích zpráv)
Pacientka J.K. nar.1937
1. Hospitalizace chirurgické oddělení (20.1.12 – 2.2.12)
OA: Alzheimerova choroba, hypertenze, deprese, glaukom, operace: katarakta, LS páteř
FA: Alzil 10mg 0-0-1, Ebixa 10 2-0-0, Tiapridal 100 1/2-0-1/2, Enap 5mg 1-0-1, Lokren 20 1-00, 4.den Ciplox
AA: nevíme
SA+PA: žije s manželem (zde nepřítomen)
NO: Pacientka od 6.1. náhle přestala chodit, od 16.1. léčena pro aktivní infekci nejasného
původu (susp. IMC), dnes přichází na kontrolu a k vyloučení NPB. Kontakt omezený až žádný,
břicho nebolestivé, výrazně bolestivé pohyby LDK, hl. v oblasti kyčle. Odbarvující se
hematom v obl. Spina illiaca ant.sup.
V obj. nálezu se popisuje mimo jiné – dehydratace, kachexie, LDK – zkrácená, hybnost v kyčli
značně bolestivá.
RTG L-kyčel.kloubu: stp. Subkapitální fr. L kyčle, perif. Fragment s karan. Dislokací a zevní
rotací. Část krčku je spotřebovaná, okraje lomné linie na perif. Fragmentu jsou sklerotické –
jde spíše o recentní než zcela čerstvou frakturu.
Příjmová dg.: Fr. Subcapitalis femoris l.sin – indikace k CCEP především z analgetických
důvodů
Laboratoř při příjmu:
KO: leu 12,6, ery 3,67, Hb 118, Hc 0,36, MCV 98, trombo 160
Na 139, K 4,4, Cl 105, urea 6,9, kreatinin 58, CB 50,7, alb 24,6
Interní a anesteziologické vyšetření – vysoké riziko, KP komp.
Operace 23.1.12 – CCEP l.sin
V průběhu hospitalizace a v pooperačním období dochází ke zhoršení stavu, 26.1. přeložena
na MOJIP, objevuje se paroxysmus fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí, podáván
Amiodaron i.v.
V laboratoři: pokles KO – Hb 69 , hypokálemie K 2,2, zn. sepse CRP 200
Léčebně – korekce vnitřního prostředí, transfuze
2.2. další vzestup zánětlivých parametrů, rozvoj pneumonie vpravo – překlad na int. oddělení
k ATB terapii
Výstupní hodnoty labor. parametrů výživy – CB 44,5, albumin 16,4
(Po celou dobu hospitalizace na chirurgickém oddělení nebyla podávána podpora výživy
v jakékoliv formě.)
2. Hospitalizace na interním oddělení (2.2.12-8.2.12)
Přijata k léčbě pneumonie l.dx. ATB kombinací Amoksiklav + Gentamicin i.v.
Laboratorní vyšetření: CRP 272….27,6, CB a albumin neprováděno
14
V propouštěcí zprávě není zmínka o dg. malnutrice ani o její terapii.
Pacientka je propuštěna do domácí péče na žádost manžela ležící, afebrilní,
kardiopulmonálně komp.
V doporučení se nachází: chronická medikace beze změn, dobrat ATB (Amoksiklav), kontrola
u PL s kontrolou laboratoře, chirurgické vynětí stehů, polohování a prevence dekubitů,
pokusit se o vertikalizaci a chůzi v chodítku.
(Údaj o podpoře výživy nebo poučení manžela ohledně stravování nepřítomen.)
3. Hospitalizace na interním oddělení (20.2. – 23.2.)
Pacientka je přijata po domluvě s primářem oddělení k hospitalizaci k zavedení sondy PEG.
Obj: Kachektická, subhydratovaná, ležící, pro demenci zhoršená spolupráce, ale
spolupracující.
Vstupní laboratoř: KO – Hb 95, CB 57,5, alb. 24,80
21.2.12 – gastroskopie + zavedení sondy PEG
Propuštěna do domácí péče, manžel poučen o péči o PEG.
Po propuštění kontaktoval naší nutriční ambulanci manžel pacientky kvůli předpisu sondové
stravy. Byl to pro mne první kontakt s pacientkou. Recepty jsme posílali poštou, neboť trvalé
bydliště bylo od nutriční ambulance vzdálené asi 50 km a převoz by byl pro pacientku
zbytečná zátěž. Manžel od ní nemohl odejít, pečoval o ni sám. O jejím zdravotním stavu mně
informoval telefonicky. Byla i nadále imobilní, nespolupracovala, asi 3 měsíce jí byla
podávána strava do PEG, pak zemřela. S praktickým lékařem jsem nikdy nemluvila, ani ji
v domácím prostředí nenavštěvoval, její stav nekontroloval.
Závěr: Nepřísluší mi v této kasuistice hodnotit diagnostické a léčebné postupy nemocničních
lékařů (dg. zlomeniny až po týdnu! atd.). Jasně z toho však vyplývá, že péče o dementního
člověka v domácím i nemocničním prostředí není u nás stále na příliš vysoké úrovni.
Zaměřím se na hodnocení výživy pacientky a diagnostiku poruch příjmu potravy, jejich léčbu
a správnost či nesprávnost indikace PEG.
Z propouštěcích zpráv jasně vyplývá, že pacientka trpící Alzheimerovou chorobou (dle
terapie středního stupně) přicházející do nemocnice s frakturou krčku trpí již vyšším stupněm
podvýživy (již známky v laboratoři – nižší hladiny sérových bílkovin a albuminu, anémie).
Pravděpodobně se jedná o podvýživu způsobenou „prostým hladověním“ – má demenci
stř.st., stará se o ní manžel, jsou osamělý pár (tuto informaci jsem získala od manžela).
Otázky: kdo obstarává jídlo, vaří manžel nebo mají donášku?, co mají k snídani a k večeři? ,
jaké množství jídla sní? Jaké je jeho složení? Dostačuje energeticky a složením zvýšeným
metabolickým potřebám organismu u pacienta s Alzheimerovou osobou?
V pooperačním období se podvýživa rapidně prohlubuje zejména proto, že se objevuje
„stresové hladovění“ – tzn. zvýšená potřeba živin a energie při energeticky a stavebně
náročných stavech – konkrétně operace, septický stav, metabolický rozvrat vnitřního
prostředí, pneumonie. V průběhu hospitalizace na chirurgii a následně na interně měla být
těžká malnutrice diagnostikována a léčena. V tomto případě by v akutní pooperační době
byla vhodná krátkodobá (několik dní) parenterální výživa se zaměřením na podporu výživy
normální cestou se zachováním všech zásad.
15
Další chybou bylo propustit pacientku do domácí péče, aniž by byl manžel poučen o jejím
stavu a potřebách. Ze strany PL je první známá intervence domluva s primářem interního
oddělení k zavedení PEG. Z propouštěcí zprávy 3.hospitalizace nevyplývá: 1. Kdo PEG
indikoval, 2. Proč PEG indikoval, 3. Byla indikace správná?
Dle mého názoru nebyla v daném okamžiku indikace k zavedení sondy PEG zcela nesprávná,
jen ke stavu, který se vyvinul (těžká kombinovaná malnutrice) vůbec nemuselo dojít, pokud
by
Ø bylo dbáno na stav výživy u pacienta s demencí i v průběhu nekomplikované
demence (praktický lékař)
Ø při zjištění podvýživy v předoperačním vyšetření internistou měla být zahájena
opatření event. léčba ještě v předoperačním období nebo hned po operaci (chirurg,
intenzivista)
Ø při prvním zhoršení stavu „stresovým hladověním“ měla být zahájena krátkodobá
parenterální výživa (na JIP) a pokračovat forsírovanou podporou dále (intenzivista,
interní konsiliář)
Ø stejný postup jako v bodě 3. měl být zvolen při druhém zhoršení – vznik pneumonie, a
to při hospitalizaci na interním oddělení (internista)
Naopak pacientka byla propuštěna do domácí péče nedoléčená (užívala ještě ATB) stran
pneumonie, nezrehabilitovaná (alespoň částečně) a ještě s nedořešeným pooperačním
stavem (měla ještě stehy!). Dementní pacient v malnutrici, po operaci, po metabol. rozvratu,
po pneumonii se sepsí vyžaduje dlouhou dobu rekonvalescence a komplexní péče, kde výživa
hraje jednu z nejdůležitějších rolí. Manžel evidentně o těchto souvislostech nevěděl, nebyl o
nich informován a myslel si, že doma jí bude lépe. V tomto případě však opak byl pravdou.
Zavedení PEG bylo v podstatě první řešení podvýživy. Pokud bych měla rozhodnout o
správnosti indikace před jeho zavedením (tzn. v den přijetí k 3.hospitalizaci), volila bych
nejdříve několika týdenní pobyt na lůžku následné péče, zajištění výživy cestou NG sondy,
pokusy o podávání stravy normální cestou (ze zpráv zcela nevyplývá, proč doma nejedla,
resp.kolik toho snědla) a pokud by se stav lepšil ale p.o. příjem by byl ještě nedostatečný,
indikovala bych též zavedení sondy PEG. Dále bych se věnovala s maximální péčí manželovi
pacientky, vysvětlila bych mu nutnost hospitalizace a pokusy realimentace, byl by edukován
v péči o výživovou sondu atd.
Bohužel v případě této pacientky byla péče o výživu a léčba podvýživy vedena natolik špatně,
že nejenže byly promrhány nemalé finanční prostředky na léčbu komplikací, ale především
se díky tomu zhoršil stupeň demence do těžké a terminální, kdy výživa zavedením PEG již
nedokázala ireverzibilní změny zvrátit. Je otázkou, zda by se tento ireverzibilní stav odhalil
při event. několikatýdenní hospitalizaci se zkušebně zavedenou NG sondou. Myslím si, že
ano.
16
8. Použitá literatura
Ø Holmerová I., Jarolímová E., Suchá J. a kol., Péče o pacienty s kognitivní poruchou,
Česká alzheimerovská společnost a Gerontologické centrum, 2009
Ø Jirák R., Laňková J., Demence, Doporučený diagnostický a léčebný postup pro
všeobecné praktické lékaře, 2007
Ø Jurášková B., Hrnčiariková D., Holmerová I., Kalvach Z., Poruchy výživy ve stáří,
Medicína pro praxi 2007; 4(11)
Ø Kohout P., Kotrlíková E., Základy klinické výživy, Svazek I. , Forsapi, Praha 2009
Ø Kubešová H., Weber P., Poruchy příjmu potravy ve stáří, Interní medicína pro praxi
2008 10(2)
Ø Lőser et al., Doporučení ESPEN k umělé enterální výživě – Perkutánní endoskopické
gastrostomii (PEG), Clinical Nutrition, 2005
Ø Těšínský P., Poruchy výživy u Alzheimerovy demence a možnosti jejich ovlivnění,
Psychiatrie pro praxi 2003/6
Ø Volicer L., Paliativní přístupy k pacientům s demencí, Česká geriatrická revue 2/2003
Ø Wilhelm Z. a kolektiv, Výživa v onkologii, NCO NZO, Brno, 2004
17
Příloha č. 1
Postup při ošetřování PEG
Ø Proveďte hygienickou dezinfekci rukou a vezměte si jednorázové rukavice.
Ø Šetrným tahem za sondu zjistěte, zda se nepovytahuje z místa vpichu. Pokud nebylo
poslední ošetření provedeno správně nebo došlo k uvolnění vnitřního disku, je větší
riziko komplikací! Tah vyvíjený na sondu nesmí být příliš velký či násilný, jednak by
mohlo dojít k protažení vnitřního disku ze žaludku do volné dutiny břišní, jednak
může velký tlak způsobit poškození žaludeční sliznice.
Ø Za stálého šetrného tahu za sondu nejdříve uvolněte modrou fixační svorku a úchyty
zevní silikonové destičky fixující sondu. Všimněte si značek na sondě, usnadní vám
návrat destičky do původní polohy.
Ø Posuňte silikonovou destičku po sondě směrem od stěny břišní asi o 5 cm.
Ø Pečlivě očistěte místo vpichu a obě strany destičky. Sledujte, jestli okolí vpichu není
zarudlé, bolestivé, jestli zde nejsou zbytky výživy nebo žaludečních šťáv.
Ø Poté omyjte (v prvních dnech nebo v případě komplikací i vydezinfikujte) místo
vpichu i obě strany destičky.
Ø Proveďte otočení sondou o 180°doprava a doleva. Za stálého mírného tahu za sondu
posuňte destičku zpět ke kůži (orientujte se podle značek na sondě) a úchyty
uzavřete. Zafixujte destičku svorkou.
Ø Sondu pusťte a poté se opakovaným šetrným tahem ujistěte, zda mezi kůží a
destičkou není vůle (i při tahu musí destička dosedat na kůži).
Ø Jednou denně proveďte základní kontrolu stavu PEG sondy. Veškeré viditelné změny
na sondě (změna barvy, vlasové trhliny, prosakování…) ihned konzultujte s lékařem.
Ø Místo vpichu překryjte prodyšným obvazem, volný konec sondy lze ke kůži fixovat
náplastí.
Ø Proveďte hygienickou dezinfekci rukou.
Ø Dezinfekce na bázi POLYVIDON-JÓDU (PVP-I, např. Betadine, Braunol, Jodisol,
Braunovidon) a Octenidin DiHydroChlorid-FenoxyEtanolu (např. Octanosept) nesmějí
být k dezinfekci sondy použity, protože mohou negativně ovlivňovat fyzikálněmechanické vlastnosti sondy.
18
Příloha č. 2
Postup při podávání enterální výživy a léků do sondy PEG
(event..PEJ)
Dávkový (bolusový) způsob
Používá se tehdy, je-li vyústění sondy v žaludku. Žaludek je přizpůsoben přijímat potravu v
různých dávkách, strava nemusí být sterilní
Ø počáteční dávky 50 - 70 ml v intervalu 3 hod, postupně zvyšování dávky dle
tolerance pacientem na 250 – 350 ml 5 – 8x denně s vynecháním v noci, interval
a dávku ordinuje lékař
Ø pacienta posaďte nebo zajistěte polohu se zvýšenou horní polovinou těla
Ø v této pozici pacient setrvá ještě 30–60 minut po skončení podávání, snižuje se
tím riziko, že se výživa dostane ze žaludku do horních cest dýchacích a že dojde
k následné aspiraci
Ø výživu podávejte pomocí Janettovy stříkačky
Ø před podáním další dávky proveďte aspiraci žaludečního obsahu
Ø je-li množství odpadu větší než 50 ml, sondu propláchněte 50 ml čaje případně
s 5ml antacida (např. Anacid), stravu nepodávejte
Ø při velkém množství odpadu sondu na 30 min uzavřít a poté napojit na sběrný
sáček
Ø sledujte barvu žaludečního odpadu, zelená – žluč, červená – krev, kávová sedlina
– mírné krvácení ze žaludku nebo duodena
Ø množství žaludečního odpadu zaznamenejte do bilančního listu tekutin
Ø sondu proplachujte po skončení podávání výživy, po podání léčiv, při potřebě
Ø k proplachům používejte 30–50 ml čaje nebo převařené vody, nesmí se používat
kyselé roztoky (ovocné šťávy, limonády, minerálky), mohlo by dojít ke sražení
výživy a ucpání sondy
Ø po ukončení podávání výživy je nezbytné set vždy uzavřít, aby nedocházelo k
úniku výživy nebo žaludečních šťáv.
Ø Janettovu stříkačku po podání výživy vždy pečlivě umyjte pod proudem horké
vody.
Ø Janettovu stříkačku měňte 1x za 24 hod
Nepřetržitý (kontinuální) způsob
Tento způsob podávání výživy se používá tehdy, je-li vyústění setu v tenkém střevě (tzv.PEJ)
nebo pokud není tolerován dávkový způsob podávání. Nejčastěji se podává prostřednictvím
enterální pumy.
Ø začínáme rychlostí 25ml /h
Ø v průběhu 4 – 6 dnů rychlost zvyšujeme až na 150 – 200 ml/h
Ø obvyklá rychlost je 100 až 150 ml výživy/hod.
Ø PEJ - pro střevo je přirozený pozvolný přísun živin, proto se výživa nechává kapat celý
den (někdy i v noci) stejnou rychlostí, buď gravitačním setem, nebo s použitím
enterální pumpy
19
Ø PEJ – katétr je nutné proplachovat každé 3 hodiny, k proplachům je třeba používat
sterilní Aqua per injectione a sterilní Janettovu stříkačku
Ø PEG proplachovat nejméně 1x za 12 hod, dále před každým podáním výživy i po
skončení podávání, po podání léčiv, při výměně setu
Ø PEG - k proplachům používat 30–50 ml čaje nebo převařené vody, nesmí se používat
kyselé roztoky (ovocné šťávy, limonády, minerálky), neboť by mohlo dojít ke sražení
výživy a ucpání sondy
Ø set k enterální pumpě měňte 1x za 24 hod
Ø vždy se řiďte pokyny lékaře
Podávání léků:
Ø nemůže-li pacient léky polykat, je třeba je podávat do PEG, PEJ
Ø do PEJ nelze podávat rozdrcené léky, mohou se podávat pouze léky v ampulích za
dodržení všech zásad sterilního podání
Ø o podávání léku do PEJ rozhoduje lékař
Ø u podání do PEG se upřednostňuje použití léků v kapkách či sirupech, zředěných
vodou nebo čajem
Ø pokud je lék dostupný pouze ve formě tablet, musí se pečlivě rozdrtit, jen tak lze
zabránit ucpání sondy
Ø prášek získaný rozdrcením tablet (popř. vysypáním z kapslí) se rozpustí v malém
množství tekutiny (čaj, převařená voda), tuto směs se nasaje do Janettovy stříkačky a
po jídle podá do sondy
Ø po podání léků je třeba sondu vždy propláchnout vodou nebo čajem
Ø léky se v sondách nesmějí setkat s výživou a s látkami, které by mohly způsobit
sražení (ovocné šťávy, limonády, minerálky, ale i jiné léky).
20

Podobné dokumenty

Nádorová onemocnění a výživa

Nádorová onemocnění a výživa výhodné ani jen přechodné hubnutí v průběhu léčby, i když se váha rychle zpět upraví. Jednou ze základních funkcí stravy je příjem látek bohatých na energii. Dlouhodobým nedostatečným příjmem strav...

Více

seznam informovanych souhlasu_2013

seznam informovanych souhlasu_2013 Operační odstranění dělohy a vaječníků s vejcovody obou stran poševní cestou s laparoskopickou asistencí (LAVH s oboustrannou 63. adnexektomií) 64. Zavedení centrálního žilního katétru 65. Lumbáln...

Více

NemocNičNí listy - Oblastní nemocnice Příbram

NemocNičNí listy - Oblastní nemocnice Příbram Podle 10. decenální revize mezinárodní klasifikace je „demence“ (F 00–F 03) definována jako syndrom způsobený chorobou mozku, obvykle chronické nebo progresivní povahy, kde dochází k porušení mnoha...

Více

Zpravodaj Archa č. 31 *, 476 kB

Zpravodaj Archa č. 31 *, 476 kB funkci pedagoga a zjistil, že je lepší pedagog než herec. Všude kde pracoval řekl na rovinu, že je homosexuál. „Nemohl bych být pedagogem a neříkat pravdu. Je to práce, která nemůže být založena na...

Více

Manuál New-Life BEAM

Manuál New-Life BEAM B.E.A.M. technologie využívá unikátního systému managementu, který dává plnou kontrolu. Umožňuje kombinovat, synchronizovat a přesně nastavovat všechny mikroparametry. Systém umožňuje profesionálně...

Více

Nutriční management koně

Nutriční management koně Koně, stejně tak jako lidé, potřebují určité množství potravy k udržení normálních trávicích funkcí. Jako takoví mají trávicí trakt vytvořený k nepřetržitému trávení velkého množství potravy. Při n...

Více

Celiakie

Celiakie 2.5.1 Definice onemocnění celiakie a lepek .......................................................... 14 2.5.2 Příznaky celiakie .......................................................................

Více