PDF, 1375 kb

Vydání 2012
PROPHYLAXISdialogue
Časopis o prevenci orálních onemocnění v praxi
Fenomén přecitlivělosti dentinu (DHS)
Zubní kaz u dítěte předškolního věku
Diabetes mellitus a parodontitida
Zaměřeno na zdravou stravu (pro zuby)
Tiráž/Úvodník/Obsah
Vydavatel
(odpovědný podle tiskového zákona):
GABA International AG
Oddělení vědeckých informací:
Ředitel Scientific Affairs: Bärbel Kiene
PR a komunikace: Anna Waninger
Grabetsmattweg · 4106 Therwil · Švýcarsko
Internet:
www.gaba.cz / www.gaba.sk
Grafická podoba:
eye-con Medienagentur
Lechenicher Str. 29 · 50374 Erftstadt · Německo
Názory autorů nemusejí být v souladu s názory
vydavatele. Přetištění a publikace citátů je
možná při uvedení zdroje.
Úvodník
Vážení čtenáři,
ve svých rukách právě držíte nové vydání časopisu
PROPHYLAXISdialogue, které se opět zabývá širokým spektrem aktuálních témat z oblasti hygieny zubů a ústní dutiny. Do
tohoto vydání jsme zařadili témata zahrnující hypersenzitivitu
dentinu, zubní kaz a problematiku erozivních defektů a stravy,
o které odborníci diskutují ve stále větší míře.
Články se zaměřují nejen na známá témata, zabývají se také
novými a inovativními přístupy. Opětovně jsme jako autory
jednotlivých příspěvků oslovili mezinárodní odborníky. Obsah
doplňují různé zprávy o kongresech, v nichž naleznete podrobné informace o důležitých evropských událostech.
Dovolte mi, abych tento úvod zakončil osobním oznámením. Po mnoha letech svědomité a úzké spolupráce nyní z
důvodu věku odcházím na odpočinek a již nebudu aktivně
pracovat ve vědecké radě časopisu PROPHYLAXISdialogue,
což byla činnost, která pro mě byla velmi důležitá a přinášela
mi velkou dávku uspokojení. Rád bych poděkoval nejen Vám,
čtenářům, ale také členům redakční rady a nakonec také
společnosti GABA, která časopis vydává, za důvěru, kterou
jste ve mě měli. Upřímně věřím, že se bude časopis
PROPHYLAXISdialogue nadále pouštět do širokého spektra
krásných témat a zachová si loajální a spokojené čtenáře.
I nadále budu pochopitelně nadšeným čtenářem tohoto časopisu.
S pozdravem,
Thomas Marthaler
Argininbicarbonat
(Zdroj: Christian Scheibe)
Obsah
Fenomén přecitlivělosti dentinu (DHS) v zubních ordinacích
Dr. Ulrike Beier, Innsbruck, Rakousko; Odborný asistent
Christian R. Gernhardt, Halle-Wittenberg, Německu
Epidemiologie zubního kazu – předpoklady pro stanovení
zdravotního stavu ústní dutiny a důkaz účinnosti preventivních
opatření
Prof. Annerose Borutta, Jeně, Německu
Jak správně ošetřit první zubní kaz u dítěte předškolního věku?
Dr. Gert Stel, Groningen, Nizozemsko
02
Vydání 2012
3
7
9
Diabetes mellitus a parodontitida
Prof. Dr. Jörg Meyle, Sarah Sonnenschein, zubní lékař,
PD Dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, zubní lékař,
PD Dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, zubní lékař,
Dr. Jens-Martin Herrmann, Dr. Sabine Gröger, Giessen,
Německo
11
Zaměřeno na zdravou stravu (pro zuby): kyselé potraviny!
Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Německu
16
Orientace na mezioborový přístup
18
Budapešť – místo podpory stomatologického výzkumu
19
Přední parodontologická konference láme všechny rekordy
20
PROPHYLAXISdialogue
Přecitlivělost dentinu
Fenomén přecitlivělosti dentinu (DHS)
v zubních ordinacích
Část 1: Definice, epidemiologie, etiologie a teoretická východiska
Dr. Ulrike Beier, Lékařská univerzita, Innsbruck, Rakousko; Odborný asistent Christian R. Gernhardt,
Univerzita Martina Luthera, Halle-Wittenberg, Německu
Úvod
Přecitlivělost dentinu (DHS) patří v zubní ordinaci
mezi běžná onemocnění. Až čtvrtina našich pacientů
trpí čas od času velkou bolestí vznikající v důsledku
DHS. Tito pacienti si stěžují na zuby citlivé na změnu
teploty při pití, konzumaci potravin a čištění zubů.
V některých případech pociťují bolest už při dýchání.
V těchto případech se za příčinu považuje jev, který
se označuje jako nekariogenní ztráta tvrdé zubní tkáně
a ztráta parodontálního attachmentu.
Definice
DHS se charakterizuje jako „krátká, silná bolest
v důsledku podráždění obnažených dentinových
kanálků vlivem teploty, vypařování, doteku nebo chemicko-osmotického stimulu, jejíž vznik nelze vysvětlit
jinými defekty nebo nemocemi“ (Addy & Dowell 1986;
Orchardson & Collins 1987). Obnažené plochy dentinu jsou proto základním předpokladem výskytu DHS.
Zubní kaz
Stav zubní dřeně
Poškozené nebo prasklé výplně
Parodontální onemocnění
Nedokonalé laboratorně vytvořené
rekonstrukce
Fraktury skloviny nebo dentinu
Rýhy na značně rekonstruovaných zubech
Ožvýkané plošky
Pooperační bolest následující po
rekonstrukčním ošetření
Nesprávně nasazené parapulpální čepy
Orofaciální bolest jiného původu
Tab. 1: Možné odlišné diagnostické příčiny, které musí být
vyloučeny před diagnostikováním DHS
PROPHYLAXISdialogue
Podobné symptomy však mohou být také způsobeny zubními kazy, nevhodnými rekonstrukcemi, jako
jsou vadné nebo prasklé výplně, nebo nevhodným
usazením laboratorně vytvořených rekonstrukcí (zubní
výplně, korunky, můstky) (Porto a kol. 2009).
Kromě toho je nutné při diferenční diagnóze
vyloučit patologické faktory, jako jsou fraktury skloviny
nebo dentinu, rýhy u masivně rekonstruovaných zubů,
„syndrom prasklého zubu“, ožvýkané plošky, pooperační potíže následující po technikách vyplňování zubů
nebo nesprávném vložení parapulpálních čepů (viz
tabulka 1).
Pro symptomy DHS, které jsou vyvolány podrážděním, všeobecně platí, že nepříjemný pocit má
omezené trvání a znovu odezní, což tyto symptomy
odlišuje od symptomů stavu zubní dřeně.
Epidemiologie
Data týkající se průměrného rozdělení DHS v populaci se významně liší; v literatuře nalezneme hodnoty od 8 do 57 % (Dababneh a kol. 1999). V případě
pacientů s onemocněním parodontu, u kterých se
předpokládá, že žijí osamoceně, se uvádí výskyt 72,5
až 98 % (Chabanski a kol. 1997). Důvodem jsou už na
první pohled odlišné podmínky studií, pokud jde o
související šetření; šetření založená pouze na dotaznících se porovnávala s podrobnými klinickými studiemi.
Některé studie, které vycházely z šetření založeného
výhradně na dotaznících, navíc nepracovaly s klinickými vyšetřeními pacientů. V těchto případech pak
samozřejmě mohly být výsledky zkreslené, protože
byly možné odpovědi pacientů, které by více korespondovaly s diferenční diagnózou (viz tabulka 1). Při
zohlednění odlišných populací ve studii dostáváme
odlišné míry DHS, kdežto z jednotného typu studie
vychází průměrný výskyt 15 až 25 % (Flynn a kol. 1985;
Fischer a kol. 1992; Graf & von Galasse 1977). To zhruba odpovídá každému čtvrtému až sedmému dospělému (Dowell & Addy 1983).
Počet pacientů s DHS je největší ve věkové skupině
od 20 do 40 let; dostupné prameny pak uvádějí
vrcholný výskyt někde na konci třetí dekády života
(Addy & Pearce 1994). Po dovršení věku 40 let dochází z důvodu fyziologické stavby sekundárního dentinu
k poklesu prostupnosti dentinu a tedy snížení citlivosti
Vydání 2012
30
Přecitlivělost dentinu
(Brodowski & Imfeld 2003). S rostoucím věkem také
dochází k postupnému poklesu počtu buněk, nervového a krevního zásobování dřeně, takže je zubní dřeň
méně citlivá na bolest (Trowbridge 1986). Ženy jsou
obecně postiženy ve větší míře než muži, což má souvislost se zvýšenou starostí o zdravotní stav (Addy
1990). Horní čelist je postižena častěji než dolní čelist.
To má souvislost s choulostivější stavbou vestibulární
kosti, což při odpovídající etiologii vede k rychlejšímu
ústupu, než je tomu u dolní čelisti. Častěji je také
postižena levá strana čelisti než pravá strana.
Vysvětlení se opírá o předpoklad, že většina našich
pacientů jsou praváci a z toho důvodu vyvíjejí při
čištění zubů větší tlak na levou stranu, kterou také čistí
delší dobu. Při zkoumání jednotlivých zubů bylo
zjištěno, že nejčastěji jsou postiženy špičáky, což
má příčinu v dominantních bukálních plochách
(Orchardson & Collins 1987; Brodowski & Imfeld
2003; Addy & Mostafa 1987).
ných technik čištění a abrazivních zubních past. V
případě zubní skloviny je toto v zásadě možné pouze
v kombinaci s erozivními faktory (obr. 1).
Obecně se má za to, že díky zvýšené pozornosti
věnované zdraví ústní dutiny a pravidelným preventivním opatřením bude počet pacientů s DHS v dalších
letech postupně růst (Dababneh 1999).
Obrušovací schopnost abrazivních materiálů v
zubních pastách je klíčová pro jejich účinek, tedy
odstranění exogenního povlaku na zubech, který je
předpokladem pro přilnutí bakterií a zbarvení. Je ale
také potenciální příčinou výskytu abraze (Levitch a
kol. 1994). Zubní pasty, které se dnes prodávají na
trhu, mají hodnoty abraze, které nepřekračují kritickou
hranici stanovenou „britskou normou pro zubní
pasty“. Platí však, že příliš intenzivní zubní hygiena a
kombinace příliš tvrdého zubního kartáčku a abrazivní
zubní pasty mohou vést k erozi zubní hmoty v oblasti
zubního krčku (Hotz 1985; Barbakow a kol. 1989).
Zejména vodorovné pohyby při čištění s velkým kontaktním tlakem mohou být příčinou defektů tvrdé
zubní tkáně v oblasti zubního krčku (Gross a kol.
1996).
DHS se obvykle vyskytuje:
mezi 20. a 40. rokem života
vrchol je na konci třetí dekády života
ženy > muži
horní čelist > dolní čelist
levá strana čelisti > pravá strana čelisti
ve špičácích
Tab. 2: Výskyt DHS
Etiologie
Při rozvoji nekariogenního obnažení dentinu a
tedy obnažení dentinového kanálku může hrát roli
jeden nebo více následujících etiologických faktorů:
W tření
W abraze
W eroze
W abfrakce
W ztráta attachmentu
Ke tření dochází v důsledku abraze okluzálních
ploch při vzájemném kontaktu zubů, například při
žvýkání nebo bruxismu. Obnažené zubní krčky jsou
často výsledkem abraze v důsledku mechanické
eroze tvrdých částí zubu (dentin) při použití nespráv-
04
Vydání 2012
Obr. 1: Obnažený povrch dentinu, výsledek abrazivních změn
Mezi první indikace tohoto jevu často patří ústup
dásně v oblasti špičáků a třenových zubů, která jsou k
tomu vzhledem k omezenému nárůstu dásně a velmi
tenké krycí vrstvě kostní části předurčeny (Yaacob &
Park 1990). Jedním z důsledků tohoto jevu je ztráta
tenké vrstvy zubního cementu pokrývající obnažený
povrch kořene během krátké doby (Mellberg &
Sanchez 1986) a obnažení povrchu dentinu. Abraze
v mezizubním prostoru, které se klinicky projevují
jako hladké, konkávní dutiny, mohou být také způsobeny nadměrným používáním mezizubních kartáčků,
zubních nití nebo mezizubních párátek.
Eroze jsou způsobeny kyselinami z potravin nebo
kyselinami endogenního původu (například zvracení
žaludeční kyseliny) (Attin 2006; ten Cate & Imfeld
1996; Attin a kol. 2005). Jeví se jako mělké, zbělené
dutiny, které se všeobecně nacházejí na orálních a
vestibulárních površích zubů. Jestliže jsou zuby vystaveny působení etiologických faktorů po dostatečně
dlouhou dobu, může být výsledkem kompletní ztráta
zubní skloviny s finálním obnažením povrchu dentinu
(obr. 2).
PROPHYLAXISdialogue
Přecitlivělost dentinu
Příčinou obnažených povrchů zubních kořenů
mohou být také aparáty, které se používají u zubních
náhrad, nebo hrany zubních protéz. Možné jsou také
proděravění nebo prasknutí vestibulární kostní lamely
a ustupování dásně tímto vyvolané kvůli ortodontickému pohybu zubů.
Teoretická východiska
Obr. 2: Masivní erozivní poškození zubů. Pohled na patro.
Při výskytu ranek v důsledku nesprávné techniky
čištění zubů se předpokládá ještě větší účinek kyselých potravin a nápojů na vzhled (Eccles & Jenkins
1974). Ztráta tvrdé zubní tkáně je po vystavení kyselinám ještě patrnější, přičemž se zvýší také počet
obnažených dentinových kanálků, jak uvádějí studie
využívající snímky z rastrového elektronového mikroskopu (Absi a kol. 1992).
Abfrakce (ranky klínového tvaru) patří mezi běžné
klinické nálezy v oblasti zubního krčku u starších pacientů (Brady & Woody 1977; Graehn a kol. 1991).
Tato forma nekariózního kazu v tvrdé zubní hmotě
může rovněž vést k obnažení povrchu dentinu a s tím
související přecitlivělosti. Kauzální faktory, které mají
za následek výskyt ranek klínového tvaru, však doposud nejsou úplně známy. Existuje domněnka, že je to
způsobeno nadměrným zatěžování okluzálních ploch,
což má za následek mikrofraktury v oblasti zubního
krčku, které mají s tím, jak se rozvíjejí, a také v důsledku čištění zubů, za následek rozklad tvrdé zubní tkáně
(Brady & Woody 1977; Lee & Eakle 1996). Rozšíření
ranek klínového tvaru se uvádí v rozsahu od 5 do 50 %,
přičemž nárůst hodnot lze pozorovat s rostoucím
věkem (Brady & Woody 1977; Graehn a kol. 1991).
Klinicky se ranky klínového tvaru nacházejí na vestibulárních površích a jsou charakteristické svými okraji
s ostrými hranami.
Obnažené povrchy dentinu mohou rovněž vzniknout následkem ztráty parodontálního attachmentu. Protože obnažená vrstva zubního cementu na
kořenu kvůli své nízké odolnosti vůči kyselinám rychle
ustoupí, dentin pod ní se obnaží a je tak vystaven činitelům způsobujícím bolest. Kromě již popsané
nedostatečně prováděné hygieny ústní dutiny (nedostatky při čištění zubů) patří mezi potenciální příčiny
také iatrogenní příčiny, jako jsou parodontální léčba
(odstranění zubního kamene, parodontální chirurgické
zákroky atd.), akutní nebo chronická parodontální
onemocnění a poranění (Dowell & Addy 1983).
Výsledky studií s účastí pacientů procházejících parodontální léčbou ukázaly pozitivní korelaci mezi přecitlivělostí dentinu a prováděnou parodontální léčbou
(Wallace & Bissada 1990). Výskyt přecitlivělosti dentinu je zjevně vyšší u pacientů s parodontálními problémy než u pacientů, kteří takovými problémy netrpí
(Chabanski a kol. 1996).
PROPHYLAXISdialogue
Stavba dentinu a popreparační vrstvy
Dentin se může obnovovat po celý život a je na
rozdíl od zubní skloviny živou, méně intenzivně mineralizovanou tvrdou tkání. Sedmdesát procent hmotnosti tvoří anorganická část, hydroxyl apatit, 20 %
hmotnosti pak organická část, převážně kolagenová
vlákna a výběžky odontoblastů. Zbytek je voda. Zubní
dřeň je obklopena dentinem, s kterým tvoří funkční
jednotku. Dentin je koronálně potažen zubní sklovinou
a v oblasti zubního kořene zubním cementem, který je
v závislosti na místě a struktuře koronálně rozdělen na
nebuněčný fibrilární zubní cement, a dále apikálně a v
oblasti bifurkace nebo trifurkace na buněčný fibrilární
zubní cement (Schroeder 1987).
Charakteristickým rysem dentinu jsou radiální dentinové kanálky vedoucí ze zubní dřeně na okraj. Pod
rozhraním dřeně a dentinu se nacházejí buněčná těla
odontoblastů, která svými výčnělky pronikají těmito
dentinovými kanálky naplněnými kapalinou a částečně
také plášťovým dentinem v oblasti rozmezí zubní
skloviny a zubního cementu. V dentinovém kanálku se
stále nachází čirá kapalina obsahující proteiny, která je
známá také jako dentinová tekutina a která je vystavena mírnému vytlačovacímu tlaku 25 až 30 mmHg
(Mitchem & Gronas 1991). Počet dentinových kanálků
a jejich průměr klesá od zubní dřeně k rozhraní zubní
skloviny a dentinu (Mjor & Nordahl 1996; Marshall a
kol. 1997). Stejně tak klesá počet kanálku od koronální
k apikální části. V oblasti rozhraní zubní dřeně a dentinu se proto nachází asi 45000 až 65000 kanálků na
mm2 s průměrem od 2 do 4 µm, což odpovídá poměru kanálků v dentinu, který obklopuje zubní dřeň,
ve výši 80 % (Mjor 1979; Garberoglio & Braennstroem
1976). Směrem k rozhraní zubní skloviny a dentinu
klesá průměr kanálků až asi na 1 µm, celkový počet
kanálků pak na 16000 až 20000 na mm2. Proto procentuální poměr v této oblasti představuje pouze asi 4 %
(Marshall a kol. 1997).
Dentin vzniká ze zubní papily a z evolučního hlediska má ektodermální původ. Tvoří se po celou dobu
života zubu. Chronologicky lze rozlišovat tyto formy
dentinu:
W Primární dentin je dentin, který se vytváří až do
ukončení růstu zubního kořene.
W Sekundární dentin je dentin, který přibývá za fyziologických podmínek od ukončení růstu zubního
kořene.
Vydání 2012
50
Přecitlivělost dentinu
W Terciární dentin se vytváří v důsledku vnějších vlivů
(tření, zubní kaz, úpravy, poranění, eroze) na obranu zubní dřeně (formálně dentin vznikající při
podráždění).
Citlivý dentin se vyznačuje otevřenějšími kanálky
s větším průměrem (Pashley 1992). Vzhledem ke své
geometrii s dvojnásobným průměrem kanálku je
výsledkem 16krát větší výtlak kapaliny, která se nachází v kanálcích (Garberoglio & Braennstroem 1976).
Popreparační vrstva se rozvine následkem mechanického čištění dentinu ručně ovládanými nebo otočnými nástroji a jedná se o krupičnatou / mastnou vrstvu
obsahující krystalky hydroxyl apatitu a částečně denaturovaný kolagen (Pashley 1984; 1992). Tloušťka
popreparační vrstvy činí 1 až 5 µm. Popreparační
vrstva se spojí s podložním dentinem tak pevně, že ji
nelze setřít, ani odstranit stříkáním vody z vodního
spreje (Braennstroem 1984; Pashley a kol. 1993).
Popreparační vrstva pronikající dovnitř dentinových
kanálků se proto označuje jako tzv. „popreparační
zátka“, která má průměrnou délku 1 až 2 µm. V kanálcích může proniknout dokonce až do hloubky 10 µm
(Heymann & Bayne 1993; Pashley 1990). Působí jako
biologické obvázání rány, protože tímto způsobem
snižuje průtok kapalin dentinovými kanálky, což vede
ke snížení propustnosti až o 86 % a chrání zubní
dřeň před vnějším podrážděním (Pashley 1992). Tato
biologická ochrana však naneštěstí existuje pouze
omezenou dobu, protože popreparační vrstva není
odolná vůči kyselinám nebo hydrolýze (Nakabayashi &
Bonding 1996).
Teorie vedení podnětů v dentinu
Existují tři přijímané teorie týkající se vedení podnětů v dentinu, které se navzájem liší, pokud jde o
jejich předpoklady ohledně typu receptoru:
W Hydrodynamická teorie podle Braennstroema
(Braennstroem 1963)
W Teorie přímého vedení
(Byers & Dong 1983; La Fleche a kol. 1985)
W Transdukční teorie
(Byers & Dong 1983)
Všechny teorie vedení podnětů v dentinu jsou
shodné v tom, že vycházejí z laminárního průtoku v
dentinových kanálcích jako součásti přenosového
mechanismu. Výsledné dráždění nervových zakončení
a přenos do CNS s vnímáním bolesti však dosud nebylo přesvědčivě vysvětleno (Addy & West 1994; Gillam
1995). Když se aktivuje pocit bolesti, dojde k lokální
hyperemické reakci v zubní dřeni (zvýšený průtok krve
až o 30 %) (Andersen a kol. 1994), která může trvat až
půl hodiny (Edwall a kol. 1987). Na ochranu proti
tomu, k čemuž dochází vlivem extravazace, se zvýší
výtlačný průtok kanálkové tekutiny v dentinových
kanálcích.
06
Vydání 2012
Nejpopulárnější teorií je hydrodynamická teorie
podle Braennstroema (1963; 1986; Braennstroem &
Astrom 1972; Braennstroem a kol. 1969). Tepelné a
osmotické podněty způsobují změnu v proudění tekutiny v dentinových kanálcích a vytvářejí tak v dentinových kanálcích hydrodynamickou změnu. Hydrodynamická změna vede k pohybu výběžků odontoblastů a k podráždění volných nervových zakončení,
která se nacházejí v okolí těchto výběžků. Při fyziologických podmínkách by mělo docházet k pomalému
výtlačnému proudění dentinové kapaliny v dentinových kanálcích (Mitchem & Gronas 1991) s tím, jak v
dutině zubní dřeně převažuje vyšší tlak. Chlad způsobí
smrštění kanálkové kapaliny, čímž se vytvoří větší
výtlačný průtok s výslednou bolestí. Teplo na druhé
straně způsobuje to, že kapalina proudí do dřeně, a
všeobecně způsobuje pouze mírnou nebo sotva znatelnou bolest.
Teorie přímého vedení předpokládá přímou stimulaci nervů v dentinových kanálcích. Nervová vlákna
jsou stimulována samotnými hydrodynamickými změnami nebo mechanickým podrážděním. V tomto
modelu nemají odontoblasty významnou úlohu. Tuto
teorii podporuje objevení nervových vláken pod rozhraním zubní skloviny a dentinu s pomocí měkké fixace (Byers & Dong 1983; La Fleche a kol. 1985).
Transdukční teorie předpokládá, že samotný
odontoblast plní úlohu receptoru a po příslušném
podnětu přenáší vyvolané podráždění k nervům, které
se nacházejí v okolí zubní dřeně. Dosud se nepodařilo
najít žádná synaptická spojení, „těsná“ propojení
nebo propojení s „mezerami“; přenosová dráha tak
dosud nebyla zjištěna (Byers & Dong 1983).
Shrnutí
Pro úspěšnou léčbu je nutná správná diagnóza,
která eliminuje všechny další diferenční diagnostické
možnosti a která bude obeznámena s etiologickými
a predispozičními faktory DHS. K dispozici jsou léčebné alternativy, a to jak pro domácí léčbu, tak pro profesionální ošetření v zubní ordinaci. V 2. části tohoto
článku, která vyjde v dalším čísle, se budeme
podrobně zabývat různými mechanismy působení a
jednotlivými indikacemi pro alternativy léčby stomatologických pacientů.
DDr. Ulrike Stephanie Beier
Medizinische Universität Innsbruck
Dept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie, Universitätsklinik für Zahnersatz und
Zahnerhaltung, MZA
Anichstrasse 35 . 6020 Innsbruck . Rakousko
PD Dr. Christian R. Gernhardt
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Dept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universitätspoliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie
Grosse Steinstrasse 19 . 06108 Halle · Německu
E-Mail: [email protected]
PROPHYLAXISdialogue
Zubní
Epidemiologie zubního kazu – předpoklady pro
stanovení zdravotního stavu ústní dutiny a důkaz
účinnosti preventivních opatření
Prof. Annerose Borutta, Univerzitní nemocnice v Jeně, Německu
Úvod
Společně s případy marginální parodontózy se
zubní kaz považuje za nejběžnější onemocnění orofaciálního systému. Epidemiologické studie, především
ty, které jsou reprezentativní pro konkrétní region
nebo konkrétní zemi, poskytují cenné informace týkající se aktuálního zdravotního stavu ústní dutiny v
populaci a požadavků na léčbu, které se z toho extrapolují. Současně s tím výsledky slouží také jako důkaz
účinnosti prováděných preventivních a léčebných opatření.
Reprezentativní orální epidemiologické studie prováděné na dospělých osobách ve věkových skupinách
35 až 44 let a 65 až 74 let a na dětech ve věku 12 až 15
let se v Německu v rámci Německých studií zdraví
ústní dutiny (DMS) provádí pravidelně od roku 1989.
Kromě toho Německá strana práce pro péči o chrup
dospívajících osob (DAJ) provádí od roku 1994/1995
každé čtyři roky reprezentativní studie na školních
dětech, do nichž jsou od roku 2004 zapojeny také děti
ve věku 6 až 7 let a 12 až 15 let. Metody obou šetření
se řídí „Základními metodami pro šetření zdravotního
stavu ústní dutiny“ (Světová zdravotnická organizace
(WHO) 1997).
Definice základních
epidemiologických termínů
Základem epidemiologie zubního kazu je index
DMFT. Ten poskytuje průměrné číslo týkající se zbývajících zubů s kazem (DT), vyplněných zubů (FT) a zubů,
které byly extrahovány kvůli zubnímu kazu (MT) v
šetřené populaci. Data se shromažďují samostatně pro
mléčné zuby a pro stálý chrup, přičemž malá písmena
(dt, mt, ft) se používají pro mléčné zuby. V každém případě se proces týká stádií vývoje zubního kazu, v kterých pokročilé kazy dentinu ještě nedosáhly k zubní
dřeni (D3) nebo již zubní dřeně dosáhly (D4).
Pokud jde o nálezy týkající se zubů (podle doporučení WHO), kde je každému zubu přiděleno (nejnižší)
skóre, poskytují přesnější informace šetření prováděná
na povrchu (dmfs/DMFS), protože příslušný stav (zubů
s kazem, vyplněných zubů nebo extrahovaných zubů)
je zde zaznamenán pro povrch (s/S) každého zubu.
Ještě přesnější jsou epidemiologické studie zaznamenávající raná stádia vývoje zubního kazu podle ranek
(D1, D2) omezených na zubní sklovinu.
PROPHYLAXISdialogue
S výjimkou studií DMS prováděných v Německu
se dosud metodám rané identifikace zubního kazu
dostalo pouze omezeného přijetí. Dokonce i odhalení
těchto raných stádií je novinkou poslední doby a mělo
by být součástí jak preventivních stomatologických
vyšetření ve veřejném zdravotnictví (OeGD), tak ve
studiích DAJ a v zubních ordinacích.
Epidemiologická situace dětí
v Německu
Z epidemiologických studií vyplývá, že po desetiletí dochází k všeobecnému poklesu výskytu zubního
kazu v průmyslových zemích, což bylo ověřeno zejména u trvalého chrupu dětí a dospívajících osob.
Desetileté srovnání studií DAJ odhalilo, že se v
Německu od roku 1994 do roku 2004 u dětí ve věku
12 let snížil výskyt zubního kazu v rozmezí od 20 %
(Dolní Sasko) do 70,4 % (Badensko-Wurttembersko).
Pokles výskytu zubního kazu byl doložen také pro
mléčný chrup, ačkoliv ve značně menším rozsahu s
hodnotami od 10,6 % (Dolní Sasko) do 35,5 %
(Meklenbursko-Západní Pomořansko) (Pieper 2004;
Německá strana práce pro péči o zuby dospívajících
osob e.V. (DAJ), Bonn 2005).
V souladu s enormním zlepšením zdravotního stavu
v posledním desetiletí byla pozorována zřetelná polarizace ve výskytu zubního kazu. Zatímco většina dětí
a dospívajících osob má chrup téměř bez kazů, 10,2 %
dětí ve věku 12 let vykazuje 61,1% celkově zaznamenaných kazů. U 26,8 % dětí ve věku 15 let bylo zjištěno
79,2 % celkového výskytu zubního kazu (IDZ, Institut
německých stomatologů (vydavatel): čtvrtá studie o
zdraví ústní dutiny (DMS IV), Kolín nad Rýnem 2006).
Pravidelné, preventivní využívání stomatologických
služeb často omezují sociální faktory, jako jsou nedostatečné vzdělání, nižší socioekonomické postavení a
status přistěhovalce. Tým provádějící prevenci by měl
mít dostatečné znalosti ohledně rizika vzniku zubního
kazu a měl by být schopen odhalit zubní kaz už v
raném stádiu. Jedná se o bělavé („bílé tečky“) nebo
nahnědlé zbarvení („hnědé tečky“), které se soustředí
především v oblasti rýh stoliček nebo zubních krčků
předškolních a školou povinných dětí.
Raná stádia zubní kazu se však rovněž objevují u
nemluvňat krátce po prořezání prvních zubů mléčného
chrupu (Borutta a kol. 2002; 2006). Nejprve se nacházejí na palatálních a labiálních površích horních řezáků.
Při jejich přehlídnutí velmi rychle postupují a dojde
Vydání 2012
70
Zubní
k rozšíření zubního kazu i na další zuby (stoličky, špičáky). Dokonce může dojít i k rozkladu celého mléčného chrupu. Vzhledem k míře závažnosti a rozsáhlému
rozšíření se 7 % až 20 % (Splieth a kol. 2009) zubních
kazů vytvořených v raném dětství rozvine v Německu
ve „veřejný zdravotní problém“ vyžadující naléhavé
řešení. Pro tým zubní ordinace to znamená vysvětlovat
rizikové faktory dokonce už těhotným ženám a motivovat je k první návštěvě svých dětí u stomatologa nejpozději kolem jejich prvních narozenin. Ústředním
tématem rad při první návštěvě by měly být motivace
a pokyny týkající se správné hygieny zubů a ústní dutiny s dětskou zubní pastou obsahující fluorid a doporučení týkající se zdravé výživy. Jestliže se přesto objeví
zubní kaz v raném stádiu, mohou dalšímu postupu
pomoci zabránit další fluorizační opatření.
Parodontální onemocnění v dospělosti s přibývajícím věkem rostou, přičemž s věkem roste také míra
závažnosti, kromě jiného z důvodu zhoršeného stavu
dásní, což v rostoucí míře vede k obnažení zubního
krčku a zubního kořene. Obnažené části dentinu nebo
plochy potažené kořenovým zubním cementem jsou
však výrazně náchylnější ke vzniku kazu. Z tohoto
důvodu hrozí u těchto pacientů riziko kazu zubního
krčku. Podle aktuálních výsledků DMS IV (IDZ: čtvrtá
německá studie o zdraví ústní dutiny (DMS IV), Kolín
nad Rýnem, 2006) se u jedné pětiny všech dospělých
ve věku 35 až 44 let rozvinul kaz zubního krčku s indexem kazu zubního krčku (RCI) 8,8 (Katz a kol. 1982).
Během osmi let se výskyt kazu zubního krčku téměř
zdvojnásobil. V tomto ohledu lze pozorovat také rostoucí požadavek na preventivní nebo léčebný zásah.
U dětí školního věku jsou nutné pravidelné preventivní kontroly, protože nově prořezané stálé zuby
jsou obzvláště náchylné ke vzniku zubního kazu. Od
šestých narozenin dítěte až do dovršení 18 let může
tyto preventivní kontroly provádět stomatolog a tým
zabývající se prevencí s využitím individuálních preventivních opatření (IP I až IP V). Zubní kaz v rané fázi
se může objevit ve všech věkových skupinách. Po
prořezání všech stálých zubů jsou zvláště ohroženy
kontaktní plochy. Z tohoto důvodu je nutné u dospívajících osob (12 až 18 let) v rámci preventivních stomatologických prohlídek věnovat zvláštní pozornost
raným fázím zubního kazu v mezizubním prostoru.
Epidemiologické výsledky DMS IV rovněž ukázaly u
dětí ve věku 15 let 2,1 počínajících zubních kazů s
DMFT 1,8. V převážné většině (1,6 kazů) šlo o aktivní
kazy, které se mohou při přehlédnutí rozvinout v kaz
dentinu (D3, D4). V tomto případě je rovněž alarmující,
že děti ve věku 15 let v průměru vykazovaly více než
dvakrát více počínajících zubních kazů než děti ve věku
12 let (0,9 zubního kazu) a více než třikrát více aktivních kazů (1,6 kazů) než neaktivních kazů (0,5 kazu)
(IDZ: DMS IV, Kolín nad Rýnem 2006).
Věkovou skupinou, která má stále nejzávažnější
potíže se zdravotním stavem ústní dutiny, jsou starší
lidé (ve věku 65 až 74 let). Tato věková skupina aktuálně vykazuje hodnotu DMFT 22,1, přičemž průměrná
hodnota extrahovaných zubů 14,1 představuje nejdůležitější část DMFT. Četnost extrahovaných zubů má
souvislost s formálním vzděláním. Starší osoby s
vyšším formálním vzděláním mají méně extrahovaných
zubů. Celkově mají starší osoby nejvyšší podíl aproximálních zubních kazů, 53 %, což je tedy téměř dvakrát
více než u dětí ve věku 12 let (28,6 %) a dětí ve věku 15
let (28,9 %). S klesajícím počtem extrahovaných zubů,
který lze očekávat v budoucnosti, však roste riziko
nárůstu kazu zubního krčku. Téměř u jedné ze dvou
starších osob (45 %) se již rozvinul kaz zubního krčku.
Bylo však prokázáno, že při kontrolovaném využívání
stomatologických služeb lze omezit četnost výskytu
kazu zubního krčku.
Epidemiologická situace v dospělosti
Zatímco náchylnost ke vzniku zubního kazu vlivem
různých faktorů je v dětství a v dospívání velmi vysoká,
v dospělosti s věkem postupně klesá. Data ve studiích
DMS jsou toho epidemiologickým důkazem (IDZ:
DMS IV, Cologne 2006; IDZ: DMS III, Cologne 1999).
I v této věkové skupině lze pozorovat určitou polarizaci. Ta je přitom stejně jako u mladších věkových skupin dána sociálním postavením. Přesně čtvrtina všech
dospělých osob vysvětluje všechny zkažené zuby,
zatímco zbývající část měla chrup s ošetřenými zubními kazy. Kromě toho se vyskytovalo 1,5 zubního kazu v
raném stádiu, z nichž 0,7 se považovalo buď za aktivní,
nebo za kaz zubní skloviny.
08
Vydání 2012
Shrnutí
Zdravotní stav ústní dutiny, měřeno četností výskytu zubního kazu a mírou jejich závažnosti, se během
posledních 10 let znatelně zlepšil, zejména u dětí a
dospívajících osob. Abychom tento trend zachovali,
je nutné důsledně pokračovat v preventivních
opatřeních. V rámci pravidelného využívání stomatologických služeb by měli mít stomatologové u všech
pacientů na paměti raná stádia zubního kazu a
účinnými opatřeními regulovat jejich postup. Na
poklesu je také rozdělení zubních kazů u dospělých
osob. Ve vyšším věku lze očekávat větší výskyt kazu
zubního krčku, což je již dnes vidět u dospělé populace. Budoucí preventivní strategie by se proto měly
více zaměřit na prevenci této formy kazu.
Prof. Dr. med. habil. Dr. h.c. Annerose Borutta
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Jena
WHO Kollaborationszentrum
„Prävention oraler Erkrankungen“
Bachstrasse 18 . 07743 Jena · Německu
E-Mail: [email protected]
PROPHYLAXISdialogue
Zubní
Jak správně ošetřit první zubní kaz u dítěte
předškolního věku?
Dr. Gert Stel, Univerzitní lékařské centrum, Groningen, Nizozemsko
První výskyt zubního kazu;
Zubní kaz v raném dětství
(ECC)
Útok zubního kazu může přijít v okamžiku prořezání
mléčných zubů v ústní dutině. Byla vytvořena řada teorií popisujících to, jak se u dětí může rozvinout kariogenní orální flóra. Tyto teorie však nejsou přesvědčivé.
Velký počet vědeckých pracovníků a stomatologů nicméně souhlasí s tím, že nepříznivá kombinace vysokého příjmu karbohydrátů, nízká úroveň ústní hygieny a
absence dostatečných preventivních opatření (jak v
zubní ordinaci, tak doma) přispívá k rychlému zhoršení
zdravotního stavu ústní dutiny.
Protože rané příznaky zubního kazu v
primárním chrupu rodiče a učitelé dítěte
ne vždy zaznamenají a
první návštěva stomatologa proběhne zpravidla až v pozdějším
věku, zůstává raný
výskyt zubních kazů v
dětství často přehlédnut. V důsledku individuálních preventivních
opatření a preventivních opatřeních zaměřených na konkrétní skupiny v Nizozemsku v posledních desetiletích je stav chrupu většiny mladých rodičů
uspokojivý až dobrý. To se samozřejmě automaticky
netýká i jejich dětí; mnozí rodiče se však přiklánějí k
názoru, že jejich hygiena ústní dutiny nemá negativní
dopad na zdravotní stav ústní dutiny jejich dětí.
První návštěva u stomatologa
zpravidla neproběhne dříve, než je
zubní kaz v ústní dutině zjevný
V mnoha zemích (například i v Nizozemsku) se
první návštěva dítěte předškolního věku u stomatologa uskuteční teprve tehdy, když si dítě stěžuje na
potíže v ústní dutině anebo když si rodiče všimnou
jasně viditelného zbarvení nebo dutiny, většinou v
oblasti stoliček. Není vždy zcela jasné, zda mají
stížnosti dítěte svou příčinu v zubech, protože v raném
dětství existuje mnoho důvodů pro potíže v orofaciální
oblasti. Patří sem mnohé typy infekcí v aurální oblasti
anebo v dýchací trubici. Rodiče a stomatologové
PROPHYLAXISdialogue
musejí spojit své znalosti týkající se anamnézy, aby
určili, zda má dítě závažné problémy se zuby, které je
nutné řešit, nebo zda jsou příčiny bolesti a potíží jiné,
například všeobecně lékařské. Obtíže při žvýkání
mohou mít různé příčiny, například odumřelou dřeň
v mléčné stoličce nebo rozvíjející se infekci v uších.
Podrobné vyšetření může odhalit výchozí problém.
Jedním ze zajímavých nástrojů může být takzvaný
„stomatologický semafor“, který vyvinuli a potvrdili
kolegové ze stomatologického centra ACTA v
Nizozemsku. Tento nástroj vychází z objektivního a
potvrzeného chování dětí. Zdá se, že chování, které
mohou rodiče snadno vyhodnotit, například pláč při
konzumaci jídla, odkládání sladkostí stranou a pevné
přidržování rukou u tváří po jídle, je spojeno s možnými problémy se zuby. „Semafor“ ukazuje, že by stomatolog měl vyhodnotit rané příznaky a v případě
potřeby je řešit.
Stomatologické ošetření od
počínajícího zubního kazu až po
hluboký zubní kaz není snadnou
záležitostí
Výzkumná práce ukazuje, že mnohé první návštěvy
u stomatologa končí rozsáhlou rekonstrukcí nebo, což
je ještě horší, extrakcí mléčných stoliček postižených
zubním kazem. Dítě nemá žádnou předchozí zkušenost se stomatologem, a proto může reagovat negativně na první anebo následné ošetření. Zubní kazy
mléčného chrupu, zejména v oblastech, kde se střetávají mléčné stoličky, se rychle rozvíjejí a rozvíjející se
aproximální zubní kazy se klinicky obtížně diagnostikují. V případě nepříznivých stravovacích návyků anebo
nedostatečné hygieně ústní dutiny lze předpokládat,
že pokud se objeví na viditelných místech první příznaky demineralizace, budou postiženy i mezizubní prostory.
Protože nejlepším způsobem diagnostikování zubního kazu je stále vizuální kontrola podpořená rentgenem, je nutné věnovat pozornost optimálním podmínkám pro identifikaci zubního kazu se zvláštní pozorností věnovanou pravidelným vyšetřením ústní dutiny.
Čištění zubů má za následek čistý chrup připravený ke
kontrole. U viditelných zubních kazů vytvářejících dutiny se rovněž doporučuje jejich radiologické posouzení. Jestliže je zubní kaz hluboký, avšak nezpůsobuje
žádnou spontánní bolest, a jestliže neexistuje známka
interradikulárního onemocnění, lze při stomatologic-
Vydání 2012
90
Zubní
kém ošetření doporučit konzervativnější přístup. Po
vyvrtání očividných zubních kazů lze jako možné ošetření zvolit nepřímé zakrytí zubní dřeně.
Ponechání infikovaného dentinu v axiální oblasti
hluboké dutiny je přijatelné pouze tehdy, když se
očekává, že bude možné použít kvalitní adhezivní
výplňový materiál k utěsnění připravené dutiny.
Jestliže tomu tak je, nezdá se, že by ponechání infikovaného dentinu poškodilo zubní dřeň. Uvedeným
adhezivním materiálem může být skleněný ionomer
nebo kompomer. Ústředním bodem je utěsnění – a
tedy správné přilnutí k hranám dutiny po obvodu je
absolutně zásadní. Takto ošetřené zuby by měly být
pečlivě monitorovány, a to jak klinicky, tak radiologicky.
Důraz na prevenci u dětí
předškolního věku
Je všeobecně známo, že přístup rodičů k hygieně
ústní dutiny významně přispívá ke zdravotnímu stavu
zubů jejich dětí. Informace o onemocněních ústních
dutiny a jejich prevenci jsou zajisté snadno dostupné;
navštívení stomatologové však v jednotlivých případech neví, zda jsou znalosti rodičů dostatečné pro
zajištění rekonstrukční nebo preventivní péče. Jestliže
mají rodiče více zdrojů informací, může to vést k
nerozhodnosti a konfliktům. V naposledy publikované
studii se mělo za to, že rodiče, ačkoliv jim lékař anebo
stomatolog poskytl správné informace, to podle všeho
„přeměňují“ v méně prospěšné chování ve vztahu k
zubům. Je vhodné pozvat do stomatologické ordinace
jak rodiče, tak děti, a to už v jejich raném věku, aby se
zdůraznila nutnost a pozitivní účinky preventivních
opatření. Nenahraditelné jsou samozřejmě informace
v písemné formě, které jsou ušity na míru konkrétní
situaci a které se předají na konci návštěvy.
Je nutné diskutovat nejen stravovací aspekty, ale
také správné použití fluoridů! Domácí použití produktů
obsahujících fluoridy (dětská zubní pasta s vhodnými
koncentracemi fluoridu, 500 ppm u dětí do 6 let a
1200 –1400 ppm u starších dětí a u rizikových pacientů) a profesionální povrchová aplikace fluoridů
mohou přispět ke zlepšení stavu dětského (primárního) chrupu. Intervaly pravidelných návštěv je nutné
stanovit individuálně, přičemž zvláštní důraz je nutné
klást na vhodnou hygienu ústní dutiny. Jestliže se zdá,
že se úroveň hygieny ústní dutiny snižuje, je nutné
podle toho upravit intervaly pravidelných návštěv.
Stomatolog by se měl soustředit na trojici „strava“,
„hygiena ústní dutiny“ a „preventivní opatření“. Protože každý z těchto faktorů může přispět k prevenci
vzniku zubního kazu, měly by být všechny posouzeny
v zubní ordinaci a v případě potřeby apelovat na
jejich dodržování. A nikoliv pouze jednou, ale pravidelně a jednotlivě je přizpůsobovat rodinné situaci
dítěte.
V Nizozemsku nedávno organizace Ivory Cross
publikovala nová doporučení pro všeobecné stomatology, která obsahují všechny tři body a soustředí se na
individualizovanou prevenci.
Hlavním cílem stomatologů by mělo být posouzení
zdravotního stavu zubů kojenců a dětí předškolního
věku co možná nejdříve, protože první příznaky ECC
jsou často přehlíženy nebo nesprávně interpretovány.
Kromě toho by se mělo provádět individuální posouzení rizika vzniku zubního kazu a preventivní opatření
by měla zahrnovat informace o stravování, individuální
doporučení pro udržování zdraví ústní dutiny a vhodná
profylaktická opatření. Součástí preventivních opatření
by měla být kontrola plaku doma a používání zubní
pasty s obsahem fluoridu. Pokud by se taková fundamentální opatření jevila jako méně účinná nebo
dokonce neúčinná, měla by být na místě intenzivnější
aplikace fluoridů. Sem může patřit také profesionálně
aplikované zubní laky pro povrchovou fluorizaci, které
obsahují vysoké koncentrace fluoridu, anebo zvláštní
produkty s vysokým obsahem fluoridu. Existuje mnoho
různých názorů na požadované koncentrace fluoridu
v těchto výrobcích. Lze nicméně předpokládat, že se
stomatolog může v tomto ohledu všeobecně spolehnout na národní předpisy příslušné profesní asociace.
Spolupráce mezi lékaři a stomatology
V nejvšeobecnějším smyslu přichází dítě předškolního věku do častějšího kontaktu s lékaři než se stomatology. Aby se zajistilo, že zvýšené riziko vzniku zubního kazu u dětí odhalí také lékaři, je nutné při školení
všeobecných praktických lékařů věnovat větší pozornost identifikaci dentálních anomálií anebo potenciálních problémů. Stomatologické curriculum by rovněž
mohlo poskytnout více času pro pediatrickou léčbu.
Stomatologové tak budou lépe chápat potenciální
účinky všeobecných onemocnění anebo lékařských
zákroků prováděných všeobecnými lékaři nebo pediatry na zuby.
Dr. Gert Stel
University Medical Center Groningen
Center for Dentistry and Oral Hygiene
Antonius Deusinglaan 1, FB 21
9713 AV Groningen · Nizozemsko
E-Mail: [email protected]
10
Vydání 2012
PROPHYLAXISdialogue
Parodontologie
Diabetes mellitus
a parodontitida
Prof. Dr. Jörg Meyle, Sarah Sonnenschein,
zubní lékař, PD Dr. Nils Ewald, Teymour
Alimardanov, zubní lékař, PD Dr. Jose
Gonzales, Gayath Mahfoud, zubní lékař,
Dr. Jens-Martin Herrmann, Dr. Sabine Gröger,
Giessen, Německo
Úvod
Diabetes mellitus (DM), jehož prevalence
v Německu je kolem 12 %, představuje jednu z největších ekonomických výzev. V závislosti na příčině
poruchy sekrece nebo účinku inzulinu se rozeznávají
čtyři etiopatogeneticky různé typy: diabetes mellitus I.
typu, diabetes mellitus II. typu, jiné specifické druhy
diabetu a gestační diabetes.
Diabetes mellitus I. typu je charakterizován progresivní destrukcí beta-buněk slinivky břišní, produkujících inzulín, která může být imunitně podmíněná nebo
velmi zřídka idiopatická. Diabetes mellitus II. typu, což
je zdaleka nejčastější forma diabetu, má svůj původ
v dědičné nebo získané inzulínové rezistenci v kombinaci s poruchou sekrece inzulínu.
Jak DM, tak parodontitida, jsou chronická multifaktoriální onemocnění, která hrají čím dál větší roli
v neustále stárnoucí společnosti, a které zhoršují pocit
pohody mnoha pacientů. Četné případové studie,
průřezové průzkumy, dlouhodobé studie a hodnotící
zprávy informují o negativních důsledcích DM na
vznik, progresi a závažnost parodontitidy (Mealey &
Rose 2008; Taylor & Borgnakke 2008). Progrese obou
těchto onemocnění často zůstane po dlouhou dobu
nezjištěna, což může významným způsobem omezit
kvalitu života.
Patogeneze a vztah mezi oběma
nemocemi
DM I. typu je obvykle způsobena autoimunitní
destrukcí beta-buněk v Langerhansových ostrůvcích
slinivky břišní. Diabetes mellitus II. typu je zdaleka
nejrozšířenější formou cukrovky. V Německu
pravděpodobně více než 90 % lidí trpících nemocí diabetes mellitus lze klasifikovat jako diabetiky II. typu.
Hlavní příčinou je více či méně zděděný nebo získaný
pokles účinku inzulínu (tzv. inzulínová rezistence)
v kombinaci s poruchou sekrece inzulínu. Toto je
v době diagnózy běžně podprůměrné až vysoké, co
do kvality se vždy zhoršuje. Diabetes mellitus II. typu
se obvykle objevuje ve střední nebo pozdní dospělosti. Nástup nemoci je obvykle postupný, diagnóza je
většinou „zjištěna náhodně“.
PROPHYLAXISdialogue
Plakem podmíněné gingivitidy a parodontitidy,
vyvolané bakteriemi biofilmu na povrchu zubů či kořene v oblasti dásňového okraje nebo parodontálních
chobotů, jsou v dospělé populaci též velmi rozšířené.
Například v Německu je okolo 10 –15 % dospělých
mezi 35 až 44 lety věku postiženo vážnou generalizovanou parodontitidou, doprovázenou nezvratnou
destrukcí tkání parodontu, která neléčená může mít za
následek ztrátu zubu.
Vztah mezi parodontitidou a DM je ve vědecké
literatuře rozebírán už od 60. let 20. století. Z parodontologického hlediska je diabetes mezinárodně
uznávaným rizikovým faktorem pro vznik a progresi
parodontitidy.
V přehledovém review, publikovaném Chavarry a
kol. (2009), byla ve 27 studiích zjištěna mnohem vyšší
závažnost a rozsah parodontitidy u diabetických pacientů. Meta-analýza také potvrdila výrazně vyšší ztrátu
úponu (attachmentu) u diabetiků s parodontitidou. To
se týká hlavně diabetu II. typu.
Na počátku se u diabetických pacientů předpokládala speciální orální bakteriální flora, což ale následné
průzkumy nepotvrdily. Ve studii, kterou provedl Lalla a
kol. (2006) u pacientů se srovnatelně závažnou parodontitidou a s/bez přítomnosti diabetu I. typu, bylo
prokázáno, že jak bakteriální profil, tak titry sérových
protilátek byly obdobné. Z toho tudíž plyne, že reakce
hostitele je zodpovědná za různou závažnost zánětu
parodontu u diabetiků ve srovnání s pacienty bez diabetu. Kromě změněné funkce granulocytů zde byly
náznaky hyperzánětlivé odpovědi, charakterizováné
zvýšenými hladinami zánětlivých cytokinů v parodontálním sulku. Mezi jiným jsou za to zodpovědné také
produkty pokročilé glykace (AGE). Mohou se vázat na
makrofágy pomocí speciálního receptoru (RAGE) a při
kontaktu s bakteriálními antigeny vylučují tyto buňky
větší množství zánětlivých cytokinů.
Tato domněnka byla potvrzena v experimentální
studii gingivitidy: u lidí s diabetes mellitus ve srovnání
s jedinci, kteří diabetem netrpí, se při srovnatelné bakteriální iritaci rozvinul rychlejší a závažnější zánět dásní
(Salvi a kol. 2005). Tato intenzivnější reakce způsobuje
zvýšenou tvorbu gingiválního exsudátu, tedy vyšší
zásobování substrátem bakterií biofilmu přítomných
v sulku nebo parodontálním chobotu, což má za následek rychlejší růst plaku. V roce 2006 konstatoval U.
van der Velden, že: „U lidí s mnoha záněty se vytváří
velké množství plaku.“
Vydání 2012
11
Parodontologie
Ztráta zubu / zhoršení
mastikace
Parodontitis
Bakteriální biofilm
(zubní plak)
Nezdravá výživa
Lokální zánětlivá reakce
Zvýšené uvolňování prozánětlivých
cytokinů (IL-1, IL-6, TNFα, PgE2)
Obezita
Uvolňování do krevního oběhu
Diabetes mellitus
Zvýšená inzulínová rezistence
Hyperglykemie
AGE
Obr. 1: Souvislost mezi parodontitidou, obezitou a diabetes
mellitus.
V roce1993 nazval Harald Löe parodontitidu
šestou komplikací diabetu. V dvouleté studii, kterou
provedl Taylor a kol. (1996), bylo zjištěno, že zánět
parodontu zhoršuje glykemickou kontrolu jak u I., tak
u II. typu diabetu. Pacienti s parodontitidou měli
ve srovnání s diabetiky bez parodontitidy zvýšené
riziko ketoacidózy, retinopatie a neuropatie.
Interleukin-1, interleukin-6 (IL-6) a tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-alfa) jsou prozánětlivé cytokiny,
které zvyšují inzulínovou rezistenci. Myši s deficientní
TNF-alfa funkcí nereagují inzulinovou rezistencí vyvolanou obezitou. Podávání IL-6 zdravým dobrovolníkům
zvýšilo hladinu glukózy nalačno, v závislosti na dané
dávce. Tyto výsledky podporují domněnku, že se inzulínová rezistence zvyšuje díky zánětlivým cytokinům,
které jsou systematicky vylučovány při parodontitidě.
Tyto stejné cytokiny (IL-6 a TNF-alfa) jsou navíc produkovány tukovou tkání, tj. zhruba třetina cirkulujících
IL-6 je produktem tukové tkáně (Mohamed-Ali a kol.
1997).
Tento důkaz dává jasně najevo, že obezita, parodontitida a diabetes mellitus se navzájem ovlivňují
(obr. 1). Jak parodontitida, tak diabetes II. typu, je
spojována s obezitou nebo tloušťkou.
12
Vydání 2012
Diagnostika pacientů s
parodontititdou
Ačkoliv se nedoporučuje screening celé populace,
identifikace rizikových pacientů pomocí jednoduchých
rutinních metod při návštěvě lékaře se jeví jako dobrá
strategie (Engelau & Narayan 2001). Častější odhalení
poruch metabolizmu glukózy může být dosaženo
zvýšením počtu návštěv dosud nediagnostikovaných
jedinců u zdravotních odborníků. To samozřejmě
zahrnuje i odborníky v oblasti zubní péče.
Je důležité, aby bylo individuální riziko rozvoje
diabetu u jedince určeno co nejpřesněji. Takové testování však musí být také co nejjednodušší a nejpraktičtější ve smyslu provedení (Muller 2005; Schwarz 2005).
Jednoduchý a ekonomicky nenáročný screening umožňují rizikové dotazníky. To ukázaly různé historicky
použité dotazníky, které kromě antropometrických a
anamnestických údajů zaznamenávají také laboratorní
hodnoty (Anderson a kol. 1991; Assmann a kol. 2002;
Glumer a kol. 2004; Lindstrom & Tuomilehto 2003;
Saaristo a kol. 2005; Silventoinen a kol. 2005).
Dotazník FINDRISK je v současnosti nejčastěji používaným screeningovým nástrojem. Tento test rizika
diabetes mellitus II. typu byl vytvořen Schwarzem
v roce 2006 a následně vědecky zhodnocen (Bergmann a kol. 2007). Lze jej nalézt na webových stránkách německé diabetické nadace na následujícím
linku:
http://diabetes-risiko.de/fileadmin/dds_user/
dokumente/GesundheitsCheck_201010.pdf.
PROPHYLAXISdialogue
Parodontologie
Model konkrétního postupu v zubní
praxi
Screening pro riziko rozvoje diabetes mellitus
v zubní ordinaci může probíhat například následovně:
1. Všem novým dospělým pacientům je rozdán dotazník Findrisk. Jsou požádáni, aby jej pečlivě vyplnili.
Řádně vyškolení pracovníci tento dotazník vyhodnotí.
2. Jestliže se prokáže, že je hodnota Findrisk vyšší
než 11, měří se hodnota hladiny glukózy v kapilární
krvi pomocí samovyšetřovacích přístrojů. Případně lze
tento test provést také u každého pacienta, který
k tomu dá souhlas.
3. Pro měření zapněte přístroj podle pokynů výrobce,
vezměte testovací proužek a kápněte na něj kapku
kapilární krve. Pro odběr krve z prstu nebo ušního
lalůčku použijte lancetu, kterou předem dezinfikujete
pomocí alkoholu. Kapilární krev odeberte pokud
možno z boční strany prstu, ne z konečku prstu, protože ten je nejcitlivější na bolest. Nevybírejte si palec
nebo ukazováček, protože to jsou nejpoužívanější
prsty na ruce. Vyhněte se pokud možno ruce, kterou
pacient častěji používá. Stanovte HbA1c, jestliže je
glukóza v krvi nalačno více než 99 mg/dl, což se rovná
5,5 mmol/l, nebo když je glukóza v krvi po jídle více
než 160 mg/dl, což se rovná 8,9 mmol/l, a více než
140 mg/dl po dvou hodinách, což se rovná 7,8 mmol.
4. V těchto případech je rozumné kontaktovat
pacientova praktického lékaře nebo jeho internistu,
aby mohla být provedena další diagnostika.
Parodontologické vyšetření
Důkladné klinické zhodnocení zaznamenávající
hloubku sondáže, krvácení po sondáži (na 6 stranách/zub) a postižení furkací jsou conditio sine qua
non, pokud je cílem připravit detailní plán léčby a
navrhnout odpovídající terapeutický postup. Aby bylo
možno učinit dlouhodobé závěry vzhledem k progresi
parodontitidy, doporučuje se u této skupiny pacientů
navíc dokumentovat pozici gingiválního okraje ve
vztahu ke klinické korunce, aby bylo možno hodnotit
klinickou úroveň attachmentu. Tento parametr by měl
být zaznamenán nejpozději při poslední prohlídce na
počátku podpůrné PAR terapie (= parodontální terapie).
Společně s odpovídající rentgenovou dokumentací, stanovením viklavosti zubů a vyšetřením dutiny
ústní je možné určit prognózu jednotlivých zubů.
PROPHYLAXISdialogue
Beznadějně ztracené zuby by měly být promptně
extrahovány, aby se zabránilo nekontrolovatelnému
zánětu.
Pro dlouhodobý úspěch léčby je důležitá nadprůměrná spolupráce pacienta, aby se předešlo předčasné recidivě.
V zásadě je diagnostický a léčebný postup rozdělen do následujících částí podle obr. 2.
Iniciální diagnóza (PSI) *
Speciální diagnóza
PAR-Status
Antiinfekční terapie
Reevaluace
Korektivní terapie
Konečná diagnóza
Podpůrná PAR terapie
Obr. 2: Diagnostická a léčebná opatření u pacientů s diabetes
mellitus a parodontitidou.
*PSI = Parodontální screeningový index
Terapie parodontitidy u diabetiků
Úspěch (a tudíž i cíle), který lze očekávat u pacientů s dobře kontrolovaným diabetem, se neliší od zdravých pacientů (Christgau a kol. 1998; Tervonen a kol.
1991; Westfelt a kol. 1996).
Základní otázkou je, zde je diabetes metabolicky
dobře kontrolován. Proto by měla být během léčby
zjišťována odpovídající aktuální hodnota HbA1c. Jak
bylo zmíněno dříve, je třeba očekávat zrychlenou tvorbu plaku díky intenzivnější lokální zánětlivé odpovědi.
Diabetikům s vážnou parodontitidou tudíž není rozumné nejdříve poskytovat instrukce ohledně ústní hygieny v několika sezeních a zaměřovat se na kontrolu
plaku. Místo toho je z léčebného hlediska nutné
odstranit co nejdůkladněji supragingivální plak zároveň se subgingiválním ošetřením, aby došlo ke stagnaci exsudace a snížení přívodu substrátu pro mikroby
biofilmu.
Vydání 2012
13
Parodontologie
Po supra- a subgingiválním odstraňování plaku,
které je součástí protiinfekční léčby, by měla následovat důkladná kontrola s opakovaným profesionálním
čištěním zubů, aby se předešlo opětovnému vytvoření
biofilmu a aby nebyl ohrožen proces hojení parodontu. Tato primární prevence předcházející opětovné
reinfekci může být podpořena doplňkovou antiseptickou terapií (obr. 3). Následována je sekundární prevencí reinfekce, která je ukončena vyhodnocením
nálezů po šesti měsících. Toto tvoří základ pro další
plánovaná korektivní opatření, která jsou pak podle
potřeby realizována.
Na konci této fáze jsou sestaveny konečné nálezy.
Dokumentují dosažené výsledky probíhající léčby a
tvoří základ pro plánování podpůrné terapie.
Cíle SPT u diabetiků
Základní cíle SPT jsou: v prvé řadě prevence rozvoje onemocnění parodontu a v druhé řadě předcházet
recidivě již léčené parodontitidy (Hancock & Newell
2001). American Academy of Periodontology (AAP)
formuluje cíle SPT následovně (Cohen 2003):
1. Zamezit nebo minimalizovat recidivu onemocnění
parodontu u pacientů, kteří již byli léčeni na gingivitidu, parodontitidu nebo periimplantitidu.
2. Zamezit ztrátě zubu nebo alespoň tuto ztrátu
zmenšit pomocí monitorování jeho stavu a případných protetických prací.
3. Přesná diagnóza a terapie u ostatních nemocí ústní
dutiny, které se mohou případně vyskytnout.
1. návštěva
Diagnóza (PSI, PAR-Status)
2. + 3. návštěva
Antiinfekční terapie (PZR, SRP)
AB + antiseptika
Antiinfekční terapie (PZR, SRP)
4. – 9. návštěva
Primární prevence reinfekce (CHX) +
podpora hygieny (PLI, remot, PZR)
v prvních měsících každé dva týdny
10. + 11. návštěva
Sekundární prevence reinfekce
Obr. 3: Detaily antiinfekční terapie s FMD(C) a prevencí
reinfekce
Podpůrná parodontologická léčba
(SPT) u diabetiků s parodontitidou
V roce 1999 formuloval Taylor vliv léčby parodontitidy na kontrolu glykémie a s tím souvisejících důsledků:
1. Zlepšení regulace glykémie.
2. Prevence, pozdržení nebo snížení závažnosti
komplikací diabetu.
3. Teoreticky možná prevence rozvoje diabetu.
(AF) (3 – 6 m.)
Speciální SPT opatření
Aby se předešlo hypoglykémii, je nejlépe terapeutické zákroky provádět brzy ráno po najedení a poté
co si pacient vezme běžné léky. Mělo by se dbát na to,
aby nedocházelo k dlouhému čekání na léčbu (Rees
2000).
U neléčených nebo špatně kompenzovaných diabetiků mohou sliny a sulkulární tekutina obsahovat
zvýšené množství glukózy (Ficara a kol. 1975; Rees
2000). To může ovlivňovat mikroflóru plaku a mít tudíž
vliv na vývoj a progresi zubního kazu a parodontitidy
(Rees 2000).
Jak aktivní, tak adjuvantní terapie parodontitidy
jsou klíčovými prvky při léčbě diabetu pro zlepšení citlivosti na inzulín a s tím spojené kontroly glykémie
(Santus Tunes a kol.).
14
Vydání 2012
PROPHYLAXISdialogue
Parodontologie
SPT je stejně tak důležitá pro diabetiky s parodontitidou jako pro lidi, kteří diabetem netrpí (Deschner &
Jepsen 2008). U léčby diabetiků s parodontitidou je
třeba znát typ diabetu, délku trvání a aktuální glykemický index (hodnota HbA1c). Navíc by měly být
zaznamenány další onemocnění, jiné komplikace a
aktuální léčba. Současně je vhodné v dokumentaci
uvádět kontaktní údaje pacientova praktického lékaře
nebo internisty. (Deschner & Jepsen 2008).
Dobrá spolupráce pacientů je klíčem úspěšné
léčby obou nemocí (parodontitidy a diabetu) a pacienti by měli být pravidelně motivováni k provádění vhodné ústní hygieny. To zahrnuje jak pravidelné používání
zubního kartáčku, dentální nitě a mezizubních kartáčků
pro odstranění plaku (Deschner et al.2011), tak pravidelnou podporu. U pacientů s DM je navíc třeba pečlivě monitorovat zubní kaz a je doporučována pravidelná fluoridace (Rees 2000).
Měla by být důsledně monitorována úprava metabolismu a pacient by měl být varován před zlozvyky
jako je kouření nebo požívání alkoholu (včetně ústních
vod s vysokým obsahem alkoholu) (Rees 2000).
U chronické parodontitidy může být mechanická
kontrola plaku podpořena používáním produktů ústní
hygieny, které zabraňují tvorbě plaku a mají protizánětlivé účinky (Deschner a kol. 2011).
Diabetici často trpí xerostomií. To může být způsobeno vedlejšími účinky perorálních antidiabetik, jiných
léků anebo je přímým důsledkem diabetu. Xerostomie
může navíc podporovat rozvoj oportunních infekcí,
jako je kandidóza (Rees 2000).
Pro stimulaci slinění, a tudíž samočisticích procesů
v dutině ústní, se doporučuje používat žvýkačky bez
cukru, nebo žvýkat přírodní stimulanty jakou je mrkev
a celer (Rees 2000).
Profesionální čištění zubů
Protože bakteriální povlak na povrchu zubu je hlavním rizikovým faktorem pro vznik parodontitidy, a protože pacient není vždy schopen jej dokonale odstranit
pomocí prostředků pro domácí ústní hygienu, je profesionální čištění zubů (PTC) zásadní součástí SPT.
Čištění zubů by mělo být prováděno jemně, ale účinně, za použití manuálních a mechanických nástrojů a
mělo by být zakončeno leštěním (Eickholz 2007).
PROPHYLAXISdialogue
Remotivace a instruktáž orální
hygieny
Pro pacienty je často těžké si udržet stejné návyky
ústní hygieny, a s tím spojené zlepšení hygienických
parametrů v průběhu dlouhodobé léčby. Proto je
vhodné pacienta chválit za pozitivní výsledky a průběžně věnovat pozornost nadále existujícím problémovým oblastem. Je třeba trénovat nové a naučené
techniky, aby nadále docházelo ke zlepšování ústní
hygieny (Kürschner & Ratka-Krüger 2008).
Subgingivální instrumentace
Jestliže zůstane patologický nález hloubky sondáže
nezměněn (ST = 4 mm s BOP; ST ≤ 5 mm), je třeba
opakovat lokální terapii (reinstrumentace). Pro ošetření zbývajících parodontálních chobotů lze indikovat
subgingivální scaling. Pokud je v průběhu SPT zaznamenáno 5 nebo 6 parodontálních chobotů s patologickou hloubkou sondáže jako důsledek stavu parodontu zaznamenaného v UPT, je rozumné diagnostikovat recidivu (lokální nebo generalizovanou) a nechat
pacienta podstoupit systematickou antiinfekční terapii
parodontitidy (Eickholz 2007).
Léčba s aplikací lokálních antibiotik nebo antiseptik (např. Chlorhexidine-Digluconate 0,1– 0,2%) je
další alternativou nebo doplňkem k instrumentální
terapii. Tato opatření jsou vhodná zejména v případě,
že individuální místa s patologickou hloubkou parodontálních chobotů jsou pořád zjevná i po antiinfekční
terapii (ST ≤ 5 mm a BOP) (Eickholz 2007).
U pacientů s parodontitidou je užitečná zejména
fluoridace, která snižuje zvýšené riziko kazů kořene
(Kürschner & Ratka-Krüger 2008).
Shrnutí
U většiny pacientů by mohl být zdravotní stav
výrazně zlepšen systematickou lokální léčbou v kombinaci s kolegiální spoluprácí s praktikujícími internisty.
V jednotlivých případech se metabolická kontrola diabetu (II. typu) po odstranění zánětu parodontu zlepší
natolik, že pacient může kompletně vynechat substituci inzulínu ve dnech zvýšené fyzické aktivity (vlastní
poznatek autora). To znamená značné zlepšení kvality
pacientova života, což nelze podceňovat.
Prof. Dr. Jörg Meyle
Universität Giessen
Zentrum ZMK · Poliklinik für Parodontologie
Schlangenzahl 14 · 35392 Giessen · Německo
E-Mail: [email protected]
Vydání 2012
15
Erosion
Zaměřeno na zdravou
stravu (pro zuby): kyselé
potraviny!
Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Německu
Zdravá strava, zdravé zuby?!
Vyvážený jídelníček pro zachování fyzické kondice
zahrnuje obiloviny, zeleninu (rovněž syrovou), čerstvé
ovoce, mléčné výrobky, ryby, maso a vejce, ořechy
nebo semena, oleje a nápoje, především pak vodu.
Živiny, jako jsou karbohydráty a vláknina, mastné kyseliny a aminokyseliny, minerály, vitamíny a sekundární
rostlinné látky obsažené v potravě, jsou nenahraditelné pro tělesný růst a tělesnou kondici.
Voda a nápoje tvoří polovinu každodenního příjmu
a v horkých letních dnech s vysokými požadavky na
tekutiny pak ještě více. Mělo by se jednat o 1500 až
2000 ml denně.
Celozrnné výrobky, zelenina a ovoce hrají mezi
potravinami rostlinného původu tu nejdůležitější preventivní úlohu. Mléko, zejména fermentované mléčné
výrobky, jako jsou jogurt, kefír nebo kyselé mléko,
mají v potravinách živočišného původu velký význam
pro zdraví. Maso, ryby a vejce představují pouze asi
7 % denní spotřeby.
Každodenní příjem doporučených potravin by měl
u dospělé osoby vypadat například takto: asi 150 –
300 g chleba/výrobků z obilovin, 150 – 250 g brambor/
rýže / těstovin, 650 – 800 g zeleniny a ovoce, 250 –
300 g mléčných výrobků, 100 –150 g masa / ryb / vajec,
25 – 45 g olejů nebo tuků; to znamená celkem asi 1500
až 2000 g – tedy obdobná hodnota jako u tekutin.
Normálně konzumujeme uvedené potraviny v
podobě upravených jídel, většinou jde o tři hlavní jídla
a až dvě svačiny. Počet denních jídel se odvíjí od věku
osoby, tělesné hmotnosti, povolání, dovolené nebo
nemoci. Tři jídla denně lze doporučit zdravým dospělým osobám – a to i z hlediska prevence zdraví ústní
dutiny. Děti potřebují ještě dvě další svačiny. Součástí
každého jídla by měla být sklenice vody. Hlavní jídla a
svačiny by se měly primárně sestávat z potravin rostlinného původu. Součástí každého hlavního jídla by měla
být zasycující příloha, například chléb, brambory, rýže
nebo těstoviny. Ke svačině lze doporučit jogurt (ovocný
nebo přírodní), jablka, ořechy nebo chléb se sýrem.
Sladkosti by měly být pouhou výjimkou.
Nicméně ne vše, co je zdravé pro naše tělo, je rovněž zdravé pro naše zuby – zejména tehdy, když je
takový negativní vliv spojen ještě s nesprávnou konzumací potravin a nápojů nebo když se dopouštíme stravovacích chyb. Na tomto místě bychom také rádi
uvedli několik „pravidel chování“ pro prevenci zdraví
ústní dutiny, která by měla být zohledněna.
16
Vydání 2012
Rizikový faktor – kyseliny
Každodenní dávka ovoce a zeleniny je součástí
moderního aktivního životního stylu s orientací na
výkon. Lehká strava bohatá na vitamíny a živiny zahrnuje ovoce a saláty. Jenže pokud se saláty ochucují
pouze prefabrikovanými chuťovými přísadami a vinným
octem, chybí nejen oleje, které jsou důležité z hlediska
výživy a fyziologie, ale taková jídla jsou rovněž škodlivá
pro zdraví našich zubů. Citrusové ovoce, čiré salátové
zálivky s obsahem vinného octa, džusy, limonády, light
nápoje – dokonce i ochucená nízkokalorická minerální
voda – obsahují kyseliny (viz tabulka 1). Především
kyselina citronová a kyselina fosforečná představují
vážné riziko pro povrch zubů (viz tabulka 2).
Hodnoty pH u vybraných nápojů
Ovocné džusy (např. jablečný, meruňkový,
hruškový, grapefruitový, třešňový,
pomerančový, hroznové víno)
Citrónový džus
3,0 až 3,7
Zeleninové džusy (mrkvový, rajčatový džus)
4,0 až 4,2
Limonády
2,5 až 3,5
Slazené nealko nápoje / Soft drinks
(např. Kolové nápoje, limonády, také neslazené
light formy)
2,6 až 3,0
Isotonické (sportovní) nápoje
3,0 až 3,7
2,7 až 3,0
Ochucené vody
(např. Minerální voda s příchutí citrónu) přibližně 3,3
Ledové čaje
3,8 až 3,9
Perlivá minerální voda
přibližně 5,5
Pitná voda
V souladu s Vyhláškou o pitné vodě
přibližně 7,0
6,5 až 9,5
Čerstvé mléko
6,6 až 6,8
Černý čaj
6,5 až 7,0
Káva
5,2 až 5,6
Tab. 1: Hodnoty pH v nápojích
Erozivní potenciál potravin se odvíjí nejen od
kyselin, které obsahují, ale taktéž od hodnoty pH
(čím nižší hodnota, tím vyšší riziko eroze), pufrační
kapacity (čím vyšší kapacita, tím vyšší riziko eroze) a
koncentrace iontů vápníku a fosfátu (čím vyšší koncentrace, tím nižší riziko eroze). Přesné informace o
konkrétních potravinách a léčivech naleznete v této
práci: Lussi a kol.: Analysis of the erosive effect of
different dietary substances and medications Br J
Nutr (2011).
PROPHYLAXISdialogue
Erosion
Kyselé
potraviny
a nápoje
Příklady
Klíčová chuť –
odpovídající
kyselina
Erozivní
potenciál
Jádrové
Jablka, hrušky
Kyselina jablečná
Ano
Pomeranče
Kyselina citrónová
Ano
ovoce a příslušné nápoje
Citrusové
ovoce a příslušné nápoje Grapefruit
Rizikový faktor: častá konzumace
potravin a nápojů
Významnou úlohu při poškozování zubů hrají
kromě nesprávného výběru potravin stravovací a pitné
návyky a narušené stravovací chování.
W Časté svačiny neposkytnou zubům dostatek času
na regeneraci.
Zelenina
a zeleninové džusy
Rajčata
Mrkev
Rebarbora
Kyselina citrónová
Kyselina jablečná
Kyselina citrónová,
jablečná a šťavelová
Ano
Ano
Ano
Ano
Nakládaná
zelenina
Okurky
Červená řepa
Kyselina octová
Ano
W Mladí lidé sebou často neustále nosí limonády.
Kvašená zelenina
Kyselé zelí
Kyselina mléčná
Ano
W Zákusky, energetické tyčinky a limonády si lze
zakoupit všude z automatů na pracovištích.
Ocet
Jablečný ocet
Vinný ocet
Kyselina octová
Ano
Kyselé mléčné
produkty
Jogurt, Kefír,
Kyselina mléčná
Kefir, Dickmilch
kysaný mléčný
výrobek
Ne
(vysoký
obsah
vápníku)
Kyselé bonbóny Kyselina citrónová
Želé
Kyselina vinná
Želatinové
bonbóny
Ano
Ano
Sladkosti/
cukrovinky
Ledové čaje
Kolové nápoje
Limonády,
ovocné koncentráty
Energetické
a fitness nápoje
Isotonické
sportovní nápoje
Ovocné čaje
Kombucha
Kvašené nápoje
Potraviny s obsahem
ovocného octa
Minerální voda
W V mnohých kancelářích je často náhradou za hlavní
jídlo mísa s pochoutkami.
Denní jídelníček 17-letých
07.00
Budíček
07.15
Kyselina citrónová
Kyselina fosforečná
Ano
Ano
Kyselina citrónová
Ano
Kyselina citrónová
Ano
(Jablečná),
octová kyselina
Kyselina citrónová
a jablečná
Kyselina mléčná
a octová
Kyselina mléčná
Ano
Kyselina octová
Ano
Kyselina uhličitá
Ne
(nízká
pufrační
kapacita)
07.45
Začátek pracovního dne
10.00
Dopolední svačina
1 tyčinka Bounty
1 ovocný jogurt
1 plechovka limonády
1 cigareta
12.30
Polední přestávka
1 balení chipsů
1 opečená klobása / párek,
kečup a majonéza
1 plechovka koly
1 plechovka limonády
1 cigareta
14.30
Přestávka na kávu
(nebo v mezičase)
2 cigarety
2 plechovky koly light
16.00
Konec pracovního dne
Ano
Ano
Kyselé zákusky, bonbony nebo sladkosti – rozložené v rámci dne – útočí na zubní sklovinu a zvyšují
riziko vzniku zubního kazu a eroze.
Čištění zubů
1 cigareta
1 plechovka koly
Ano
Tab. 2: Kyselé potraviny a klíčové kyseliny v nich obsažené
PROPHYLAXISdialogue
W Při práci na směny si lidé pomáhají udržet pozornost kolovými nápoji.
16.15
2 krajíéce chleba s máslem
2 sklenice jablečného džusu
19.00
1 velká pizza
2 sklenice pomerančového
džusu
1 sklenice koly
3 cigarety
23.00
Koupel, čištění zubů, spánek
Vydání 2012
17
Události
Jak by mohla vypadat alternativa? Jaké potraviny
jsou zdravé, příjemné a nezávadné pro zuby?
Orientace na mezioborový
přístup
Jídlo
Výroční schůze IAPD v Aténách
Slogan propagovaný Německou asociací pro stravování (DGE) „5krát denně“ by měl být pro všechny
všeobecným cílem.
Od 15. do 18. června 2011 se v řeckých Aténách
uskutečnila 23. výroční schůze Mezinárodní asociace
pediatrické stomatologie (IAPD). Ředitelkou kongresu
byla bývalá prezidentka IAPD prof. Lisa Papagiannoulis. Hlavním tématem byl mezioborový přístup
k pediatrické stomatologii.
Rada od odborníka na stravování
Pět porcí zeleniny a ovoce denně – přičemž je
nutné dávat pozor na kyselé potraviny – rozložených
do tří hlavních jídel nebo konzumovaných jako svačiny
v syrové nebo čerstvé podobě.
Nápoje
V zásadě platí toto: vodovodní voda je nejdůležitějším a nejbezpečnějším nápojem z hlediska obecného
zdraví a zdraví zubů. K uspokojení požadavků na tekutiny podobně pomáhají také káva a (zelený nebo černý)
čaj, avšak pouze v rozumném množství. Pokud jde o
prevenci zdraví ústní dutiny, jsou neškodné také bylinné čaje; naopak příležitostná konzumace ovocných
čajů, jako je například šípkový čaj, může být zdrojem
mimořádného množství kyselin. Nápoje pro sportovce,
jako jsou potravinové výrobky pro sportovce, jsou
skutečně přínosné pouze pro vrcholové sportovce.
Jestliže hrají hlavní úlohu v úbytku zubní skloviny
vlivem kyselin nápoje, postačí zpravidla jednoduchá
změna v pitných návycích. Z důvodu kyselé hodnoty
pH byste neměli během dne konzumovat džusy a
limonády (v postupných doušcích), a to bez ohledu
na to, že mohou být osvěžující, zejména ne tehdy,
když obsahují přidaný cukr. Při každé takové konzumaci dochází k útokům kyselin a zubního kazu. Běžně
prodávané ovocné džusy mohou být až pětkrát až
osmkrát erozivnější než příslušné ovoce.
Konzumaci kyselých potravin je nejlepší doplnit
o konzumaci ochranných, neutralizujících mléčných
výrobků, například tvarohového dezertu nebo kousku
sýra, a těmi uzavřít hlavní jídlo.
Program kongresu byl neoficiálně zahájen dvěma
předkongresovými semináři, které se zabývaly prací s
dětmi s vývojovými poruchami chování a využitím
MTA u primárních a stálých zubů. Součástí kongresu
byly jedno plenární symposium, tři plenární přednášky, šest symposií, čtrnáct přednášek a dva předkongresové semináře. Uskutečnila se také řada diskusních
a prezentačních setkání. Tématem plenárního symposia byla „Mezioborová péče o děti před jejich narozením a po narození“, koordinaci zajistili Mark Hector
(Velká Británie) a Göran Koch (Švédsko). Světově
známý odborník na prenatální lékařství Kypros
Nicolaides přednášel o vlivu zdraví ústní dutiny matky
během těhotenství na zdravotní stav a vývoj dítěte.
Zajímavé bylo symposium společností Colgate a
GABA pod názvem „Základní fakta v oblasti léčby zubního kazu, posouzení rizika a fluorizace“. Řečníci zde
prezentovali aktuální pohledy na to, jak fakta pronikají
do klinických rozhodnutí týkajících se léčby kazu v souladu s úrovněmi rizika vzniku zubního kazu u jednotlivců a skupin a jak lze nejlépe alokovat fluoridy.
Prof. Nigel Pitts z Univerzity v Dundee (Velká
Británie), prof. Svante Twetman, vedoucí katedry
odontologie na fakultě zdravotních věd na Univerzitě v
Kodani (Dánsko), prof. Adrian Lussi Univerzity v Bernu
(Švýcarsko) a prof. Klaus Pieper z Philippsovy univerzity v Marburgu (Německo) přednesli odlišné pohledy
na kontrolní mechanismy a léčbu zubních kazů.
Preferujte potraviny, které vyžadují
aktivní žvýkání
Vše, co vyžaduje důkladné žvýkání, stimuluje sekreci slin a je tak přínosné. Jablko ke svačině proto
nepředstavuje pro zuby žádný problém; a syrové
potraviny, jako jsou mrkev, kedluben nebo paprika,
jsou obzvláště vhodné. Chybu neuděláte, ani když
sáhnete po ořechách nebo sýru. Přidejte do svého
jídelníčku mimořádně křupavé potraviny vyžadující
aktivní žvýkání – a to jak do hlavních jídel, tak, je-li to
třeba, do svačin.
Dr. Gerta van Oost
Ernährungsmedizinische Kommunikation und Beratung
Meerbuscher Strasse 45a · 41540 Dormagen · Německu
18
Vydání 2012
v.l.: Prof. Dr. S. Twetman,
Prof. Dr. A. Lussi, Assoc.
Prof. Dr. C. Oulis, Prof. Dr.
K. Pieper, Prof. Dr. N. Pitts
Po řadě setkání a atraktivních společenských událostí v krásném prostředí Atén kongres zakončil
slavnostní přednáškou John Featherstone (USA) na
památku zesnulého Theodorose Koulouridese.
Asist. Prof. dr. N Esber Caglar
Istanbul · Turkey
PROPHYLAXISdialogue
Události
Budapešť – místo podpory
stomatologického
výzkumu
„Příčna pochází z dorzoposteriorního povrchu jazyka. Tam byla nalezena rozsáhlá populace mikroorganismů, která má podobu pevně přichycené vrstvy a
která je známá jako biofilm na jazyku!“ Jako jedinou
slibnou léčbu doporučuje rozsáhlou hygienu ústní
dutiny v kombinaci s chemickou preventivní léčbou.
Výroční konference středoevropské a skandinávské
divize Mezinárodní asociace pro stomatologický
výzkum (IADR) v Budapešti
Karin Kislig z Kliniky konzervativní, preventivní a
pediatrické stomatologie (Bern) předložila doporučení
k implementaci poznatků z oblasti etiologie a léčby
halitózy v zubních ordinacích. S pomocí švýcarské stomatologické školicí a informační kanceláře došla k
závěru, že tento stav nelze žádným možným způsobem označovat za problém. V této souvislosti existuje
v rámci školení studentů dvouhodinová přednáška;
pro budoucí dentální hygieniky a hygieničky se pak
nabízí půldenní školení.
Po čtyřicáté páté se evropští vědci ze všech subdisciplín stomatologie setkali na společné výroční konferenci. Nejvhodnějším místem pro konání konference
se ukázala být Semmelweisova univerzita v Budapešti.
Tématem konference bylo zhodnocení aktuálního
stavu napříč celým spektrem tohoto oboru. Zdá se, že
otěže přebrali zejména mladí talentovaní vědci. Mezi
praktickými stomatology se již dlouho hovoří o tom, že
je tato událost zdrojem informací o inovativních technikách a nových metodách od zasvěcených osob.
Stalo se dobrou tradicí, že si mohou zainteresovaní
delegáti konference vybrat z širokého spektra nabízených náročných témat zcela individuální program.
Velkoplošné prezentace, klíčová témata a symposia prokázaly vysokou úroveň výzkumu. Nebyla vynechána žádná odborná disciplína, ať už se jednalo o
povrchy implantátů, nové techniky lepení nebo
ústřední témata v parodontologii. Propojení s dalšími
odbornými lékařskými oblastmi a rostoucí požadavky
na hlubší odborné znalosti všeobecných zdravotních
potíží byly naprosto zřejmé.
S pomocí symposia o halitóze (motto: „jak řešit
potíže s halitózou ve své ordinaci?“) je toto téma mnohem srozumitelnější. Symposium bylo rozděleno na tři
prezentace. Prof. Crispian Scully, emeritní profesor na
Eastmanově stomatologickém institutu pro vědy o
zdraví ústní dutiny (Londýn), se zabýval stomatologickými a klinickými aspekty halitózy. Ústředním tématem
prezentace byla jeho pozorování, podle nichž má 85 %
případů halitózy příčinu v ústní dutině. Patří sem infekce, jako jsou parodontóza, ale také hnisání a neoplazie
nebo rovněž „suchá ústa“. Pouze 15 % známých případů je výsledkem systémových jevů nebo krevních onemocnění. Podceňovat se nesmí ani onemocnění nebo
záněty nosních dutin.
Prof. John Greenman z Centra pro výzkum biologických věd (Bristol) se zabýval korelací biofilmu a
zápachu z úst.
Greenman potvrdil čísla, která předložil Schully, a
zašel ještě o krok dál s poukazem na tezi, kterou v roce
2002 předložil Rosenberg:
PROPHYLAXISdialogue
V průběhu její prezentace představila třístupňovou
koncepci, která sestává z komunikace, identifikace a
pomoci. Základními požadavky na začlenění vhodného protokolu do chodu zubní ordinace jsou tyto otázky: Jak lze o tomto problému hovořit? Jak lze identifikovat halitózu a jak ji léčit? Ohledně komunikace přednášející doktorka doporučovala položit otázky na
problémy se zápachem co nejdříve po vyplnění formuláře anamnézy. Podobně se doporučuje, ve vhodném
případě, pohovořit přímo s pacienty o zápachu z úst.
Podle Kislingové musí být součástí vhodné léčby
také rozsáhlá doporučení týkající se stravovacích návyků a podrobné pokyny týkající se provádění hygieny
ústní dutiny. Sem kromě toho patří také informace o
čištění jazyka. Je důležité pacienty upozornit na to, že
si musí ve svém denním režimu najít čas na řešení
tohoto onemocnění.
Čilá diskuse s dalšími prvotřídními odborníky zakončila pozitivní dojem, který tato událost zanechala.
Tobias Bauer · Stomatolog
Hauptstrasse 42 · 78224 Singen · Německu
E-Mail: [email protected]
Vydání 2012
19
Události
Přední parodontologická konference láme všechny
rekordy
Téměř 8000 účastníků ve Vídni
Periimplantitida jako ústřední téma
Žádná jiná akce se pravděpodobně nemůže
pochlubit tak výrazným rozvojem, jaký zažívá
Europerio. Když se v roce 1994 uskutečnila první
konference Europerio, setkával se v Paříži pouze malý
okruh odborníků. Od té doby se tato konference
zařadila mezi přední akce nejen v Evropě, ale i za
jejími hranicemi.
Podle závěrečných slov prezidenta konference
prof. Gernota Wimmera, Vídeň / Štýrský Hradec, se
konference zúčastnilo celkem téměř 8000 účastníků
z 90 zemí, které přilákala široká nabídka vědeckých
přednášek, sympózií a diskusí.
v.l.: Prof Sanz, Prof Mariotti, Prof Jepsen, Prof Renvert
I když pořadatelé nepřipouštěli žádné pochybnosti
o tom, že jsou parodontologická témata v popředí,
diskuse o periimplantitidě se postarala o napětí a
udržení zájmu po celou dobu trvání konference.
Prezident konference prof. Gernot Wimmer zdůraznil,
že pro organizátory byla správná volba témat tou nejvyšší prioritou. Proto byly v centru pozornosti zejména
otázky z oblasti parodontologie oproti implantologickým námětům, jak si asi mnozí mysleli. Mezi další
ústřední témata, která přitahovala neméně zájmu, patřily přednášky o doprovodných opatřeních při nechirurgických zásazích a dlouhodobých preventivních
opatřeních vedoucích k zachování zubů a implantátů.
Symposium, kterému předsedal prof. Søren
Jepsen z Bonnu, se zabývalo námětem „Tři věci, které
by měl každý stomatolog vědět o periimplantitidě“.
Mario Sanz z Univerzity v Madridu hovořil ve své přednášce o rizikových faktorech, které by mohly souviset s
periimplantitidou. Z jeho pohledu jsou záněty v první
řadě infekčního typu, přičemž svou roli mohou hrát
lokální příčiny a příčiny na straně pacienta.
20
Vydání 2012
Také v přednášce prof. Angela Mariottiho ze Státní
univerzity v Ohiu byla ústředním tématem prevence. V
případě periimplantitidy, způsobené bakteriálním
zánětem, která má za následek úbytek kosti, nebyla –
na rozdíl od zánětu parodontu – dosud objevena
žádná prognostická řešení, která by zabránila tomuto
úbytku kosti. Převládá tedy konsensus, že je nutné
uplatnit každé preventivní léčebné opatření, a je
důvodem, aby důkladné čištění ve stanovených intervalech nakonec zaujalo klíčovou roli.
Prof. Stefan Renvert z Univerzity v Kristianstadu ve
Švédsku nakonec představil návrhy léčby periimplantitidy. Z jeho pohledu patří mezi nutné součásti léčby
ochrana před infekcí a zabránění rozvoje reinfekce,
protože pouze tak lze považovat léčbu za úspěšnou.
Také v jeho příspěvku k programové části o limitacích
současných způsobů léčby představil preventivní opatření, pravidelné odstraňování biofilmu, jako základní
předpoklad pro další léčebné kroky. Na základě jeho
zkušeností vede toto samotné opatření k požadovanému výsledku. Naopak, podle jeho názoru adjuvantní
terapie pomocí chlorhexidinu není o nic víc výhodnější než nespecifické podávání antibiotik. Podle
Renvertova názoru toto však platí jen do určité míry. V
pokročilých stádiích se ukázal nechirurgický postup
jako neefektivní. Za takových okolností by se měl chápat chirurgický zásah jako opatření vyššího stupně.
Podle jeho zkušeností může být úspěšná také léčba
pomocí erbiového YAG laseru. Autor upozornil zejména na to, že po obnažení zanícených míst byla jako příčina periimplantitidy, a to nikoliv zřídka, určena
cementitis. Po operaci doporučuje léčbu pomocí azithromycinu po dobu 4 dnů a pomocí chlorhexidinu po
dobu až 6 týdnů!
Závěrečnou prezentaci na konferenci Europerio
přednesl v sobotu odpoledne prof. Frank Schwarz a
měla námět „Periimplantitida – výzva pro všechny:
jaké budoucí způsoby léčby budou úspěšné?“. Tato
přednáška byla ochutnávkou a jakousi předzvěstí příští konference Europerio, která se bude konat v roce
2015 v Londýně. Ve světle celé řady interních reportů
a komentářů ke studiím a neukončeným výzkumům,
lze s jistotou říct toto: tato odborná oblast zůstane i
nadále vzrušující a zajímavá. Nemusíme být jasnovidci,
abychom mohli už nyní říct, že se i příští Europerio
stane součástí tohoto pokračujícího úspěšného příběhu.
Meziprezentace řečníků na www.gaba.com/europerio7 nebo na www.gaba.cz/www.gaba.sk GABA
Colgate sympoziu jsou k dispozici jako nahrávání
videa.
PROPHYLAXISdialogue