Informace k příjmu na porodnici
Transkript
Porodnické oddělení Primář MUDr. Turek Michal, MBA Vrchní sestra Mgr. Bulková Simona 777366540, [email protected] V případě zájmu přineste s sebou do porodnice vyplněný následující formulář : Příjem na porodnické oddělení Jméno, příjmení, titul : Rodné příjmení : Zdravotní pojišťovna: Trvalé bydliště : Bydliště kde momentálně bydlíte : Vaše telefonní číslo : Rodinný stav : v př. vdaná – datum sňatku: Místo vašeho narození : Vaše nejvyšší ukončené vzdělání : Vaše zaměstnání : Trvalé bydliště otce dítěte (manžela, přítele):……………………………............................... ………………………………………………………………………………………………… Jméno, adresu, tel. číslo nejbližší osoby (osoby které mohou být podávány informace o Vašem zdravotním stavu ) .………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. OA : Léčíte se s něčím?(jedná se o onem. srdce, plic, jater, ledvin, cukrovka, poruchy krvácivosti a srážlivosti atd….pokud ano uveďte od kdy a lékaře, který se o Vás stará) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Prodělala jste během života nějaké závažné nebo infekční onemocnění ? (inf. žloutenka, mononukleóza….uveďte jaké a přibližně kdy a pokud jste dále někde sledována uveďte prosím kde) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Užíváte trvale nějaké léky ? (pokud ano uveďte kdy) : …………………………………………………………………………………………………. Jste na něco alergická? (léky,….) : …………………………………………………………………………………………………. Podstoupila jste během života nějakou operaci ? (pokud ano, uveďte jakou a kdy …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Měla jste během života nějaký závažný úraz ? ………………………………………………………………………………………………….. Dostávala jste někdy krev (transfuzi)? Pokud ano, uveďte kdy a proč ………………………………………………………………………………………………….. Máte varixy (křečové žíly)? pokud ano , uveďte kde (př. levá DK…) …………………………………………………………………………………………………... Rodinná anamnéza : Léčí se ve Vaší rodině nebo v rodině otce dítěte někdo s něčím závažným ? (uveďte rodiče, prarodiče, sourozence a onem. typu: cukrovka, rakovina, tuberkuloza a další závažná onemocnění)…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… GA (gynekologická anamnéza) : Měla jste během života nějaké gynekologické potíže ? ………………………………………………………………………………………………… Měla jste během života umělé přerušení těhotenství- UPT? (pokud ano, uveďte kdy)…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Měla jste během života samovolný potrat? (pokud ano, uveďte kdy) ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Uveďte od kdy máte menstruaci (od kolika let- zhruba, jak dlouho trvá, zda je pravidelná nebo ne)………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Předchozí porody : Uveďte datum , pohlaví dítěte, váhu, míru, zda je dítě zdravé nebo jak je nemocné, zda byl porod vaginální nebo císařský řez, zda byl porod v termínu nebo předčasný porod, jak dlouho jste své dítě kojila, zda byly během porodu nějaké potíže, zda byly v šestinedělí nějaké potíže 1.porod:………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. 2.porod:………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Další:…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Nynější těhotenství: Užívala jste během tohoto těhotenství nějaké léky ? (pokud ano, uveďte jaké a zhruba kdy )……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ………….. Ležela jste během těhotenství v nemocnici ? ( pokud ano, uveďte kdy, jak dlouho a důvod hospitalizace)…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. Byla jste na genetickém ultrazvuku ? Byl výsledek gen. UZ v pořádku? …………………………………………………………………………………………………. Byla jste na odběru plodové vody ? (Pokud ano , uveďte důvod) …………………………………………………………………………………………………. Měla jste během tohoto těhotenství nějaké potíže ? (Uveďte jaké) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Otec dítěte : Jméno a příjmení : Rodné příjmení: Datum narození: Místo narození: Rodné číslo : Nejvyšší ukončené vzdělání : Zaměstnání : Národnost : Zdravotní stav otce dítěte :
Podobné dokumenty
Žádanka na biochemické vyšetření
Žádanka na biochemické vyšetření Datum odběru vzorku: Rodné číslo:
VíceKlíčové procesy preanalytické fáze
objeví před analýzou vzorku a může zhoršit „přesnost“ (accuracy) nebo „celistvost“ (complexity) laboratorních výsledků a tudíž kvalitu zdravotní péče a bezpečnost pacienta
VíceVýroční zpráva - Masarykova městská nemocnice v Jilemnici
Kaprasová Veronika Ing. Simandl Pavel Mgr. Maralík Petr Ing. Zollmannová Petra
VícePříloha č - Nemocnice Strakonice
NEMOCNICE STRAKONICE, a.s. SEZNAM ZKRATEK POUŢÍVANÝCH VE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI PL
VíceLaboratorní příručka
V akutních případech je třeba kontaktovat lékaře na služební mobil: 602 493 952
VíceStáhnout
MANŽEL/PARTNER Titul, jméno a příjmení: Datum narození: (není-li rodné číslo) Adresa trvalého pobytu manžela/partnera: (případně jiná adresa)
VíceSociální pozice/status, sociální role
b)Způsob ke kvantifikaci (změření velikosti) sociálních skupin c)Nauka o sociální patologii skupin 4/ Uveďte příklady: a) vrozeného statusu -……………………………………………………. b) získaného statusu -………………………………...
Více