docKapitoly z teorie psychomotorické terapie - Lirias
download 
Stížnost Transkript
Kapitoly z teorie psychomotorické terapie - Lirias
Kapitoly z teorie psychomotorické terapie Běla Hátlová & Jiří Kirchner (eds.) 1 © European Science and Art Publishing & Asociace psychologů sportu, 2010 © Běla Hátlová & Jiří Kirchner (eds.), 2010 ISBN 978-80-87504-01-7 Práce vznikla za podpory následujících grantů: IGA PF UJEP 2010 IGA UK 1999-2001 334/1999/A-PP/FTVS MŠMT 2001-2004 ident. č. 206062 (subúkol) GA UK 2001-2003 326/2001/A/PP/FTVS GA ČR 2003-2005 406/03/1171 GA UK 2361/2007 GA ČR 2007-2009 406/07/0405 FRVŠ 2009 1. 965/F5 b FRVŠ 2010 1949/2010F5/b 2 OBSAH OBSAH ................................................................................................................................................ 3 SLOVO ÚVODEM ................................................................................................................................. 6 O AUTORECH ...................................................................................................................................... 7 PSYCHOMOTORIKA ........................................................................................................................... 10 SENZOMOTORIKA..................................................................................................................................... 11 PSYCHOMOTORIKA V ONTOGENEZI .............................................................................................................. 11 PSYCHOMOTORIKA V SOUVISLOSTI S DYNAMIKOU OSOBNOSTI ........................................................................... 11 PSYCHOMOTORIKA V RÁMCI SEBEKONCEPTU ................................................................................................. 12 PSYCHOMOTORIKA V RÁMCI SOCIALIZACE ..................................................................................................... 12 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE V ČECHÁCH ........................................................................................ 13 INSPIRACE .............................................................................................................................................. 13 PÉČE O DUŠEVNĚ CHORÉ ........................................................................................................................... 13 PÉČE O DUŠEVNĚ CHORÉ V ČECHÁCH ........................................................................................................... 15 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE VE VLÁMSKÉM REGIONU (FLANDRECH) ............................................. 21 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE – KINEZIOTERAPIE ............................................................................. 22 HISTORICKÝ VÝVOJ ................................................................................................................................... 22 POJEM A VYMEZENÍ KINEZIOTERAPIE – PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE ................................................................... 22 PŮSOBENÍ PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE ........................................................................................................ 23 FORMY PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE V LÉČBĚ PSYCHIATRICKÝCH PACIENTŮ .......................................................... 23 ZNEVÝHODNĚNÍ – HANDICAP ........................................................................................................... 26 MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE HANDICAPU ....................................................................................................... 26 PORUCHA............................................................................................................................................... 27 OSLABENÍ............................................................................................................................................... 27 HANDICAP .............................................................................................................................................. 28 DALŠÍ MOŽNÉ POHLEDY NA ZNEVÝHODNĚNÍ A HANDICAP ................................................................................. 28 MOŽNOSTI INTERVENCE ............................................................................................................................ 29 ZÁVĚR ................................................................................................................................................... 30 SCHIZOFRENIE ................................................................................................................................... 32 POJEM SCHIZOFRENIE ............................................................................................................................... 32 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ................................................................................................................. 32 OBECNÉ PŘEDPOKLADY PRO VYUŽITÍ KINEZIOTERAPIE V LÉČBĚ SCHIZOFRENIE ........................................................ 33 SHRNUTÍ ................................................................................................................................................ 34 POZNATKY Z PROVÁDĚNÍ KINEZIOTERAPIE U DLOUHODOBĚ HOSPITALIZOVANÝCH SCHIZOFRENIKŮ ....................................................................................................................................................................... 35 HODNOCENÍ PŘIJETÍ A ÚČINNOSTI KINEZIOTERAPEUTICKÝCH PROGRAMŮ ............................................................. 37 ZÁVĚR ................................................................................................................................................... 39 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE V REŽIMOVÉ LÉČBĚ DLOUHODOBĚ HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ SE SCHIZOFRENNÍM ONEMOCNĚNÍM ................................................................................................................. 40 PODMÍNKY A ORGANIZACE VÝZKUMU........................................................................................................... 41 DESIGN VÝZKUMU .................................................................................................................................... 42 APLIKOVANÉ KINEZIOTERAPEUTICKÉ PROGRAMY ............................................................................................. 46 VÝSLEDKY ............................................................................................................................................... 46 OVĚŘENÍ ÚČINNOSTI PROGRAMŮ ................................................................................................................ 49 DISKUSE................................................................................................................................................. 58 ZÁVĚR ................................................................................................................................................... 65 3 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE U OSOB SE SCHIZOFRENIÍ: KLÍČOVÉ OTÁZKY, CÍLE, PŘEKÁŽKY A VĚDECKÉ DŮKAZY ........................................................................................................................................... 67 CÍLE PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE U SCHIZOFRENIE.......................................................................................... 67 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE: KVALITNÍ POZOROVÁNÍ JE ZÁKLAD........................................................................ 68 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE V PRVNÍ FÁZI .................................................................................................... 71 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE VE DRUHÉ A TŘETÍ FÁZI ....................................................................................... 72 PŘEKÁŽKY A OBECNÉ PROBLÉMY PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE U SCHIZOFRENIE ..................................................... 74 DŮLEŽITOST VĚDECKÉHO VÝZKUMU ............................................................................................................. 74 SOCIÁLNÍ ASPEKTY PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE U OSOB SE SCHIZOFRENIÍ..................................... 78 CÍLE PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE U ONEMOCNĚNÍ SCHIZOFRENIÍ ....................................................................... 78 ORGANIZACE VÝZKUMU ............................................................................................................................ 79 VÝZKUMNÝ SOUBOR ................................................................................................................................. 81 ZÁSADY APLIKACE PSYCHOMOTORICKÝCH PROGRAMŮ ..................................................................................... 81 APLIKOVANÝ PSYCHOMOTORICKÝ PROGRAM VE SDRUŽENÍ FOKUS ÚSTÍ NAD LABEM .............................................. 83 CHARAKTERISTIKA INTEGRATIVNÍHO PROGRAMU ............................................................................................ 84 VÝBĚR METOD......................................................................................................................................... 84 POMS - PROFILE OF MOOD STATES ........................................................................................................... 85 DISKUZE................................................................................................................................................. 87 ZÁVĚR ................................................................................................................................................... 88 JÓGA A SCHIZOFRENIE ...................................................................................................................... 90 JÓGA ..................................................................................................................................................... 90 DISKUSE................................................................................................................................................. 95 ZÁVĚR ................................................................................................................................................... 95 VHODNOST CVIČENÍ JÓGY U SCHIZOFRENIKŮ .................................................................................................. 96 VLIV PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE NA UZDRAVENÍ PACIENTA S PORUCHOU PŘÍJMU POTRAVY ...... 97 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE U PACIENTŮ S PORUCHAMI PŘÍJMU POTRAVY .................................. 99 PROŽÍVÁNÍ - VNÍMÁNÍ TĚLA ........................................................................................................................ 99 CHARAKTERISTICKÉ ZNAKY ....................................................................................................................... 100 LÉČBA PROŽÍVÁNÍ TĚLA............................................................................................................................ 102 KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE.......................................................................................................... 103 LÉČBA NUTKÁNÍ K POHYBU ....................................................................................................................... 108 DISKUZE............................................................................................................................................... 109 OBEZITA, PSYCHIATRICKÉ PORUCHY A FYZICKÁ AKTIVITA ............................................................... 112 OBEZITA V ČÍSLECH ................................................................................................................................. 112 OBEZITA JAKO CHRONICKÉ MULTIFAKTORIÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ ......................................................................... 112 OBEZITA A PSYCHIATRICKÉ PORUCHY .......................................................................................................... 113 OBEZITA A SCHIZOFRENIE......................................................................................................................... 113 BARIÉRY V POHYBOVÉ AKTIVITĚ U OBÉZNÍCH LIDÍ .......................................................................................... 114 ROLE DOBRODRUŽNÉ TERAPIE V PSYCHIATRICKÉ LÉČBĚ ................................................................. 116 INSPIRACE ............................................................................................................................................ 116 WELNESS – VYMEZENÍ POJMU .................................................................................................................. 117 DOBRODRUŽNÁ TERAPIE – VYMEZENÍ SMĚRU .............................................................................................. 118 WELLNESS V DOBRODRUŽNÉ TERAPII ......................................................................................................... 119 DOBRODRUŽSTVÍ JAKO SOUČÁST VÝKONU ................................................................................................... 119 DOBRODRUŽSTVÍ JAKO PROSTŘEDEK LÉČBY.................................................................................................. 120 DOBRODRUŽNÁ TERAPIE VE SVĚTĚ ............................................................................................................. 122 TERMINOLOGIE V OBLASTI DOBRODRUŽNÉ TERAPIE ....................................................................................... 124 KVALITA ŽIVOTA SENIORŮ .............................................................................................................. 126 TĚLESNÉ ZMĚNY VE STÁŘÍ ........................................................................................................................ 126 PSYCHICKÉ ZMĚNY VE STÁŘÍ ..................................................................................................................... 126 4 POHYB A ZDRAVÍ VE STÁŘÍ........................................................................................................................ 127 ÚČINKY POHYBU Z HLEDISKA PSYCHICKÝCH ZMĚN.......................................................................................... 127 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE V PREVENCI A LÉČBĚ SENIORŮ ......................................................... 129 FORMA PROVÁDĚNÍ PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE ......................................................................................... 129 DOPORUČENÉ FORMY CVIČENÍ PRO JEDNOTLIVÁ POSTIŽENÍ............................................................................. 130 REJSTŘÍK ......................................................................................................................................... 132 KAPITOLY Z TEORIE PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE .......................................................................... 134 5 SLOVO ÚVODEM Historie lékařství zná celou řadu empirických postupů vedoucích ke zvyšování odolnosti psychiky pomocí fyzické zátěže. Pohyb je nezbytnou součástí vývoje lidské osobnosti. Je jedním z faktorů podílejících se na vytváření sebekoncepce prostřednictvím vytváření vědomí tělesného „Já“. Dosavadní nepočetné výzkumy ukazují, že jedním z přístupů majících vliv na „negativní“ psychiatrickou symptomatologii, může být pohybová aktivita. Ta také přirozeně vybízí nemocného k aktivnímu zapojení do terapie a může posílit jeho odolnost vůči každodenní zátěži. Je také známo, že rozdílné druhy cvičení mají odlišný somatopsychický účinek. Totéž cvičení může vyvolat odlišnou reakci u různých pacientů s rozdílnou, ale i stejnou diagnózou onemocnění, může působit odlišně u téhož pacienta v návaznosti na jeho aktuální psychosomatický stav a osobní zkušenost. Od roku 1990 se oddělení psychologie Fakulty tělesné výchovy a sportu Karlovy University ve spolupráci s primariáty psychiatrické léčebny v Praze 8, Bohnicích, a následně katedra psychologie pedagogické fakulty v Ústí na d Labem ve spolupráci s regionálními stacionáři, snaží vytvářet, aplikovat a ověřovat cíleně zaměřené pohybové programy, které by mohly být zařazeny do léčby pacientů. Součástí tohoto úsilí jsou studie českých autorů v této publikaci. Vycházíme z tezí našich učitelů MUDr. Z. Bašného, Doc. MUDr. F. Vélého a Prof. PhDr. V. Hoška. Pohybový systém člověka funguje jako celek. Změny navozené vědomým pohybem mají bezprostřední vliv na naše psychické funkce. Vnímání těla a jeho potřeb napomáhá strukturální proměně mysli a stavu vědomí. Chceme-li pozměnit charakteristické pohybové chování, je nutno vytvořit nové programy pro pohybové chování, uložit je do paměti učením a přiřadit jim vysoký stupeň priority. Přiřazení priority vyžaduje vědomou a dlouhodobou aktivaci (Véle, 1997). Z evropských center nás zaujala psychomotorická terapie prováděná v Universitním psychiatrickém centru K. U. Leuven, Belgii. Věříme, že tato publikace rozšíří poznatky těch, kteří se o terapii prostřednictvím aktivně prováděného pohybu zajímají. Běla Hátlová & Jiří Kirchner editoři 6 O AUTORECH Doc. PhDr. Běla Hátlová, Ph.D. Katedra psychologie, Pedagogická fakulta, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Česká republika. Absolventka FTVS UK a FF UK obor psychologie. Zaměřuje se na vztah psychiky a pohybu v průběhu ontogeneze a na problematiku využití aktivního pohyblu v prevenci a léčbě psychických poruch a onemocnění. Podílí se na vědecké spolupráci a možnosti výměny s universitami v Belgii, Švédsku, Itálii, Portugalsku, Německu. kontakt: [email protected] PhDr. Jiří Kirchner, Ph. D. Centre for Sport & Exercise Education, Camosun College, Pacific Institute for Sport Excellence, Victoria, Kanada, BC. Orientuje se ne problematiku zážitkové pedagogiky, psychologie odolnosti, dobrodružnou terapii, psychologii hudby. Je členem International Committee for Adventure Therapy, kterým byl pověřen realizací 6th International Adventure Therapy Conference v ČR. Působí v redakčních radách odborných časopisů a nakladatelství. kontakt: [email protected] Mgr. Milena Adámková Ségard, Ph. D. Katedra psychologie, Pedagogická fakulta, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Česká republika. Absolventka psychologie na FF UK a tělesné výchovy na FTVS UK Praha. Zaměřuje se na psychologii osobnosti, psychologii zdraví a psychomotorickou terapii zaměřenou na práci s tělesným prožíváním a aktivním pohybem. kontakt: [email protected] MUDr. Zdeněk Bašný, sen. Psychiatrická léčebna v Praze 8, Bohnicích. Česká republika. MUDr. Zdeněk Bašný-senior (nar. 1920) působil v největších českých psychiatrických léčebnách v Dobřanech a v Praze, Bohnicích. Patří mezi ergoterapeuticky orientované psychiatry, kteří v širší míře zaváděli na svých odděleních sportovní činnosti. Na svých primariátech organizoval v rámci podpůrné režimové léčby tělesná cvičení s aktivačními nebo relaxačními účinky. Na základě jeho empirických zkušeností byly v České republice vytvořeny základy Psychomotorické terapie pro duševně nemocné, která se v České republice nazývala Kinezioterapie. Prof. Dr. Attilio Nicola Carraro University of Padua, Department of Educational Sciences. Je odborníkem na problematiku psychomotoriky a jejího využití v léčbě obezity. kontakt:[email protected] PhDr. Vladislava Heřmanová, Ph.D Katedra psychologie, Pedagogická fakulta, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Česká republika. Zaměřuje se na psychologické problémy přípravy učitelů, efektivnost interkulturního učení, hodnotová orientace mládeže a psychologické zvláštnosti vývoje ve stáří. Přednáší na universitách v Dánsku, Finsku, Řecku, na Humboldtově Universitě, katedra Wirtschaftspedagogik, na FF HU, Berlin. kontakt: [email protected] 7 Mgr. Anna Hoffmanová Vystudovala jednooborovou psychologii na Filozofické fakultě UK v Praze a psychosociální studia na Husitské teologické fakultě UK v Praze. Během svých studií jsem absolvovala rok a půlletou odbornou stáž na Ludwig Maximilian Universität v Mnichově zaměřenou na vývojovou psychologii. Ve Skálově institutu prošla 5ti letým sebezkušenostním psychoterapeutickým výcvikem a získala certifikát ve skupinové psychoterapii. Jsem držitelkou certifikátu Hogan Personality Inventories (Hogan personality Inventory; Hogan development Survey; Motivation, Values, Preferences Inventory) Je registrovaná u Belgické psychologické komory (pod číslem 812110024). kontakt: [email protected] Prof. PhDr. Václav Hošek, DrSc. Vysoká škola tělesné výchovy a sportu Palestra, Praha. Je odborníkem v oblasti psychologie sportu. Zaměřuje se na problematiku výkonové motivace, psychologie odolnosti a problematiku prožitkovosti pohybových cvičení ve vztahu ke kvalitě života. Je/byl aktivním členem grantových komisí a akreditační komise MŠMT. Kmenově působí na Vysoké škole tělesné výchovy a sportu Palestra v Praze, kde vykonává funkci rektora. Působil jako děkan FTVS UK v Praze. Jeho publikační činnost je rozsáhlá. kontakt: [email protected] Mgr. David Karel Katedra psychologie, Pedagogická fakulta, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Česká republika. Je klinickým psychologem, psychoterapeutem zaměřujícím se na strategické řešení problémů. kontakt: [email protected] Jan Knapen, Ph.D. Universitní Psychiatrické Centrum K.U.Leuven, Campus Kortenberg, Belgie. Jan Knapen je doktorem Rehabilitačních věd a fyzioterapie, specializace psychomotorická terapie. Jako psychomotorický terapeut spolupracuje s Univerzitním psychiatrickým centrem Katolické univerzity v Leuven, Campus Sint-Jozef Kortenberg a jako vědecký pracovník s Fakultou Kineziologie a rehabilitačních věd na Katolické univerzitě v Leuven v Belgii. kontakt: [email protected] Bc. Lenka Kocourková Sociální pracovnice, Fokus Ústí nad Labem, Česká republika. Absolventka Vyšší odborné školy sociální práce v Praze a Univerzity Jana Evangelisty Purkyně Ústí nad Labem, obor sociální práce. Zaměřuje se na sociální služby pro osoby s duševním onemocněním z okruhu psychóz. kontakt: [email protected] PhDr.et Mgr. Radka Kulhánková, Ph.D. Katedra psychologie, Pedagogická fakulta, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Česká republika. Absolvovala magisterský obor psychologie – speciální pedagogika na PedF UK v Praze a bakalářský obor Taneční a umělecká výchova pro zdravotně postižené na UK FTVS. Orientuje se na pedagogickou psychologii, psychologii sportu a psychologiskou a pohybovou terapii u lidí s handicapem. kontakt: [email protected] PhDr. Mgr. Hana Kynštová Katedra fyzioterapie a ergoterapie, Ústav zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Česká republika. Absolventka Univerzity J. E. Purkyně V Ústí nad Labem, Univerzity v Hradci Králové, Vysoké školy zdravotnictví a sociální práce v Bratislavě v oboru sociální práce. Zaměřuje se psychosociální rehabilitaci a psychomotorickou terapii u osob s diagnozou schizofrenie. kontakt: [email protected] 8 Mgr. Tereza Louková Katedra psychologie, Pedagogická fakulta, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Česká republika. Absolventka Fakulty tělesné výchovy a sportu UK, obor Psychologie - Tělesná výchova zaměřuje se na psychologii sportu, psychologii zdraví, psychomotoriku ve výchově a prevenci u dětí a dospívajících. V současné době studuje sociální psychologii v rámci doktorského studia na FSS MU Brno. kontakt: [email protected] prof. Michel Probst, Ph.D. Katolická univerzita v Leuven, Fakulta Kineziologie a rehabilitačních věd, Belgie. Je vedoucím oddělení psychomotorické terapie a fyzioterapie (psychomotor therapy and physiotherapy) v univerzitním psychiatrickém centru „University Psychiatric Center - K. U. Leuven“, campus Kortenberg, Belgium. Vede oddělení APA - PMT a je koordinátorem studia s názvem “Rehabilitation Sciences in Mental Health Care” na K. U. Leuven, FaBeR, Oddělení rehabilitace, Belgie. V současné době je voleným presidentem “International council of physiotherapy in mental health“ a „Flemish association of psychomotor therapy“. Předsedá vědecké a výzkumné komisi evropského fóra psychomotoriky „Science and Research commission of the European Fourm of Psychomotricity“. Vytvořil prostor pro vědeckou spolupráci a pro možnost výměny s universitami v Itálii, České republice, Portugalsku, Norsku a Holandsku. kontakt: [email protected] Davy Vancampfort, MSc. Universitní Psychiatrické Centrum K.U.Leuven, Campus Kortenberg, Belgie. Davy Vancampfort absolvoval magisterské studium Rehabilitačních věd a fyzioterapie, specializace psychomotorická terapie. Jako psychomotorický terapeut spolupracuje v Univerzitním psychiatrickém centru Katolické univerzity v Leuven, Campus Sint-Jozef Kortenberg a jako vědecký pracovník spolupracuje s Fakultou Kineziologie a rehabilitačních věd na Katolické univerzitě v Leuven v Belgii. „Flemish association of psychomotor therapy“. Předsedal vědecké a výzkumné komisi evropského fóra psychomotoriky „Science and Research commission of the European Fourm of Psychomotricity“. Vytvořil prostor pro vědeckou spolupráci a pro možnost výměny s universitami v Itálii, České republice, Portugalsku, Norsku a Holandsku. [email protected] Bea Schoubs Psychiatrické centrum v Sint-Truiden v Belgii. Bea Schoubs absolvovala magisterské studium Rehabilitačních věd a fyzioterapie, specializace psychomotorická terapie. Jako psychomotorický terapeut působí na Psychiatrickém centru v Sint-Truiden v Belgii. kontakt: [email protected] Mgr. Jitka Suchá Gerontogické Centrum v Praze 8-Kobylisích, Czech Republic. Vystudovala ergoterapii na 1. lékařské fakultě UK a fyzioterapii na FTVS UK. Od roku 1997 pracuje jako vedoucí denního centra pro seniory v Gerontologickém centru v Praze 8. Cílem Gerontologického centra je zejména poskytování zdravotních a sociálních služeb seniorům s demencí. Je spoluautorkou knihy Kinezioterapie demencí, Cvičení paměti pro každý věk, Trénink paměti pro každý věk. Publikuje odborné články. Mgr. Alena Špůrková, Ph.D. Odbor sociální péče a zdravotnictví magistrátu hlavního města ČR, Prahy. Mgr. Alena Špůrková, Ph.D., vytvořila a ověřovala pohybové programy v letech 1997 – 2001, na pavilónech následné péče v Psychiatrické léčebně v Praze 8, Bohnicích Ve své diplomové a disertační práci se snažila nalézt a ověřit kauzální vztah mezi delší dobu pravidelně aplikovanými psychomotorickýmyi programy a psychickým stavem dlouhodobě hospitalizovaných schizofrenních pacientů. kontakt: [email protected] 9 PSYCHOMOTORIKA1 Běla Hátlová Psychomotorika v užším slova smyslu znamená souhrn pohybových a motorických aktivit člověka, které jsou projevem psychických funkcí. Jedná se o motorickou akci vyplývající z psychické aktivity, odpověď jednotlivce na podněty z oblasti psychických procesů (Dvořáková, Michalová, 2004). Pohyb tvoří jádro vývoje člověka a má významný vliv na vývoj řeči, sociálního chování a kognitivních dovedností (Espenak 1981). Pohybová činnost je pokládána za přirozenou vlastnost živých organismů. Lidský pohyb se nedá redukovat pouze na pohyb těla, patří sem i myšlení, vůle, má emoční doprovod, složku prožívání, která je daná vztahem mezi člověkem a pohybovou činností. Učení pohybovým vzorcům probíhá jako součást přizpůsobování se novým podmínkám po celý život (Hátlová 2007). Již J. Piaget upozorňuje, že pohybové vzorce založené na raných neverbálních zkušenostech, jsou nástrojem na vyrovnávání se se životními změnami. Pokud změníme pohyb těla můžeme očekávat odpovídající změnu v psychice. Upevňování zdraví je z hlediska psychomotoriky možné posílením salutorů, prostředků a forem chování, které celkově zvyšují odolnost. Základem cesty k sobě je pochopení vlastního “Já“, jeho integrovanosti, hranic a vymezení vůči prostředí. Aktivní pohybová činnost rozvíjí osobnost člověka, jeho vnímání a sebehodnocení. Dalším nástrojem je učení správnému pohybovému chování jako možné změny ve vnímání a oceňování (Hátlová 2009). Psychomotorika vychází z tradic přirozeného nevýkonově zaměřeného tělesného pohybu. V jejích základech je francouzská tradice přirozeného tělocviku, taneční směry a rytmická gymnastika, které rozvíjely ve stejném období jako psychosomatická medicína, na přelomu 19. a 20. století. Kořeny rozvoje, na vědeckých poznatcích rozvíjené psychomotoriky, vychází z potřeb psychosomatiky v rehabilitaci (slovo psychosomatika bylo užito poprvé H. Henriotem v roce 1818). Lékařské a psychologické vědy přiznávají pohybu podíl na somatopsychickém stavu člověka v průběhu života od stimulujících podnětů v raném dětství po psychoaktivující účinky pohybu ve stáří (Hátlová 2010). Psychomotorika jako prostředek výchovy je součástí výchovně vzdělávacího procesu. Pedagogika uvažuje o pohybu jako o základním předpokladu rozvoje člověka. Již J. A. Komenský zdůraznil formativní význam pohybu nejen ve smyslu tělesném, ale i duševním. Psychologie se podrobně věnuje psychomotorickému vývoji v období raného dětství (senzomotorická inteligence) (Piaget 1952). Prokázán je vliv pohybu na rozvoj mentálních funkcí a rozvoj dovedností. Psychologie přiznává pohybu výrazové a emocionální hodnoty, kterým byly věnovány rozsáhlé výzkumy (Stolze 1958, Condon 1969, Birdwhistel 1970, North 1972, Hall 1973, Lamb 1979, Becker 1981, Graffová 1989, Mel 2000), které potvrdily domněnku, že jednotlivec je charakterizován pozorovatelným vztahem mezi prožívanou emocí a prováděním pohybu (Hátlová 2003). Významným podnětem pro následný rozvoj psychomotoriky jako terapeutického prostředku byl koncept cvičení vytvořený E.Kihardem, který se zabýval souvislostmi mezi motorickým pohybem a psychickým zážitkem. Pohybový program použil jako prostředek cílené terapie na psychiatrické klinice pro děti a mládež. Psychomotorika se snaží pohybem v nejširším slova smyslu získat přístup k člověku a prostřednictvím osobních prožitků z pohybové činnosti dosáhnout ovlivnění jeho psychiky ve smyslu uvědomění si vlastního psycho¬somatického „já“ a jeho možností. Smyslem je přivést jedince k práci na sobě samém, pomoci mu objevit způsoby, jak přistupovat ke svým problémům, nechat mu prostor, aby tyto cesty sám objevoval. Tím je podněcována jeho vlastní aktivita, která je pro tvorbu nových vzorců chování a prožívání velmi důležitá (Hátlová 2009 c). 1 Práce vznikla za podpory GA ČR 2007-2009 406/07/0405 a FRVŠ 2009 1. 965/F5 b 10 Téma psychomotoriky je značně široké. Obsahuje tyto oblasti (dle Hátlová, Kulhánková 2008): senzomotoriky psychomotoriky v ontogenezi psychomotoriky v souvislosti s dynamikou osobnosti (vázanou na potřeby a motivaci včetně emocí a výkonové motivace) psychomotoriky v rámci sebekonceptu psychomotoriky v rámci socializace jedince a malých skupin Senzomotorika Pohybové reakce na psychické podněty jsou označovány pojmem psychomotorika. Jde-li o pohybovou odpověď na podněty z oblasti poznávacích procesů, mluvíme o senzomotorice. Vliv adekvátní stimulace na celkový rozvoj v raném dětství, kdy je prezentován pohybovými dovednostmi, je dobře prozkoumanou a popsanou součástí ontogenetického vývoje dítěte. Je li rozvoj dovedností a poznatků vhodně podporován, probíhá rychleji a diferencovaněji. Rozdíly mezi dětmi v pohybových dovednostech jsou podmíněny mimo vrozené předpoklady, také tím, jak jsou děti okolím, především rodiči, v tomto směru povzbuzovány. Méně znalostí máme o pohybových projevech vázaných na psychické stavy a procesy v následujících vývojových obdobích. Psychomotorika v ontogenezi Lidská motorika stimuluje lidské myšlení. To je podrobně popsáno Piagetem pro vývojové období do 2 let, jako období senzomotorické inteligence. Senzomotorická inteligence je „praktická“. Zpracovává vjemy z vlastního těla a jeho pohybu a užívá koordinace činností bez zásahu představ, nebo myšlení. Jde o plynulý sled stadií z nichž každé přináší dílčí pokrok. Člověk je vždy citlivý jen k těm podnětům, které dovede zpracovat a zařadit do předem vytvořených struktur. Na podkladě svých vlastních zkušeností si vytváří a fixuje základní schéma chování, jako odpověď na stimuly z vnějšího a vnitřního prostředí. Poznávání je vázáno na subjektivní prožitky. Kvalitativní změny jsou determinovány mimo jiné schopností flexibility a vytváření nových struktur a to až do pozdního stáří. Vnitřní organizující činnost je proto stejně důležitá jako existence již vytvořených struktur. Spontánní reakce a reflexy přecházejí plynule v naučené zvyky a ty pak v přizpůsobivé jednání. Vztah k pohybové aktivitě má základy v raném dětství. Již u batolete se vyvíjí kladný vztah k tomu co je okolím považováno za dobré, málo intenzivní vztah k tomu, co je nejbližším okolím opomíjeno a negativní (někdy ambivalentní) vztah k tomu, co je označováno za nedobré. Od nejmladšího věku tak rodiny ovlivňují výběr zájmů a způsob jejich uspokojování, hodnoty, kterých si bude dítě vážit, které bude opomíjet a ty před kterými se bude chránit. Kladnou vazbu na pohybovou aktivitu si tedy vytvářejí ti, kteří jsou v prostředí, kde je tato aktivita prováděna a kladně hodnocena (Hátlová 2008). Psychomotorika v souvislosti s dynamikou osobnosti Pohybové projevy jsou ovlivňovány motivačními pochody. Pozitivní emoční zážitky z učení pohybových struktur umožňují přenos do ostatních oblastí života (Hátlová 2003). V průběhu celého života je způsob naší činnosti determinován vnitřní dynamikou osobnosti, způsobem prožívání a reagování. Velmi zřetelné je to v průběhu dospívání. V období puberty se mění vše, včetně citového prožívání. Dospívající bývají emočně labilní, vzrůstá nejistota a zvýšená vnímavost na podněty související s jejich hodnocením. Citové reakce pubescentů se mnohdy jeví jako méně přiměřené situaci. Dospívající mění i sebehodnocení, bývají zranitelnější a vztahovačnější. Emoční nevyrovnanost je primárně důsledkem hormonálních změn, sekundárně k ní mohou přispívat i změny v oblasti 11 psychiky a v mezilidských vztazích. U některých jedinců se střídají různě dlouhé fáze vitálně optimistické a vitálně depresivní, v chování fáze vystupňované aktivity a apatičnosti. To se promítá i do motorického projevu a do ochoty podstoupit fyzické zatížení. U jiných jedinců neprobíhá prožívání fyziologických změn tak dynamicky. Právě u dospívajících, kteří se pravidelně věnují nějakému výkonnostnímu sportu je charakteristické, že prožívání změn přichází později a s viditelně nižší dynamikou. Lze si to vysvětlit zaměřením jedince na sportovní činnost, která je sama o sobě prožitkově bohatá a omezuje tak vytvoření prostoru k sebepozorování (Hošek 2001). Psychomotorika v rámci sebekonceptu Tělesný prožitek umožňuje pochopit nejen sebe sama, ale i smysl vlastní existence. Dává prostor pro vytvoření „Já“ a hranic „Já“. Hátlová (2003) předpokládá, že změny navozené vědomým pohybem mají bezprostřední vliv na psychické funkce. Vnímání těla a jeho potřeb napomáhá strukturální proměně mysli a stavu vědomí. Tělesná cvičení zesilují vnímání sebe sama skrze vlastní tělo. Navozují situace k vyjadřování svých pocitů a k prožívání prostřednictvím svého těla. Učí zůstávat v kontaktu se svým tělem při řešení myšlenkových operací. Pocit a prožitek - vnímání informací prostřednictvím svého těla se tak stává reálným objektem, jehož prostřednictvím může člověk svou činnost konfrontovat. Na základě změny prožívání jsou vyvíjeny nové způsoby jednání. Poznání o vlastním prožívání dává možnost cílevědomému jednání a aktivnímu vytváření vlastního světa (Vašina 1999). Psychomotorika v rámci socializace Pro socializaci v mladším školním věku je charakteristické, že reakce na druhé děti má jiný ráz než reakce na dospělé lidi. Druhé dítě je dítěti bližší svými vlastnostmi, zájmy, svým sociálním postavením. Proto jen ve skupině vrstevníků se může učit takovým důležitým sociálním reakcím jako je spolupráce, soutěživost a pomoc slabším (Mareš 2002). Právě situace spojené s pohybovými aktivitami vytvářejí vhodné prostředí pro nácvik těchto dovedností. Sportovní činnost má pro rozvoj osobnosti pozitivní vliv při řešení sociálních situací, kdy jedinec musí přizpůsobit, podřídit osobní zájem zájmu celku. Při provádění her je důraz kladen na přesné dodržování příkazů a zákazů daných pravidly, která je nutno při jejich provádění dodržovat. To dává možnost prožití řádu a spravedlnosti a uvědomění si řádu jako jistoty. Literatura Espenak, L. (1981). Dance Therapy - Theory andaplication. Charles Thomas, Springfield, Illinois 1981. Dvořáková, H. & Michalová, Z. (2004). Využití psychomotoriky ve škole. Praha: Univerzita Karlova Pedagogická fakulta. Hátlová, B. (2003). Kinezioterapie, pohybová cvičení v léčbě psychických poruch. I. vyd. Praha, Karolinum. Hátlová, B., Šůrková, A. & Šmídová, J. (2007). Pohyb a mentální zdraví. Česká kinantropologie. vol. 11. no. 3. s. 25-30. Hátlová, B. & Kulhánková, R. (2008). Psychomotorika jako součást psychologického vzdělávání. In sborník konference. Psychologie ve vzdělávání. Plzeň, Pedagogická fakulta, katedra psychologie. 14.11.2008. Hátlová, B. & Adámková, M. (2009). Psychomotorická terapie. In Kolář, P. Rehabilitace v klinické praxi.,ed. L.Houdek, Galén 2009. Hátlová, B., a kol. (2011). Psychomotorická terapie demencí v počáteční a střední fázi. Praha: European Science and Art Publ. & Asociace psychologů sportu. Hošek, V. (2001). Euforizace. In. Kirchner, J. & Hogenová, A. (eds.) Prožitek v kontextu dnešní doby: sborník. Praha: UK FTVS. Mareš, J. a kol. (2002). Sociální opora u dětí a dospívajících II. Hradec Králové, Nucleus. Piaget, J. (1952). Origins of Inteligence in Childhood. Rouletge and Kegan Paul. Vašina, L. (1999). Sanoterapie. Masarykova Univerzita, Brno. 12 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE V ČECHÁCH2 Hátlová Běla, Louková Tereza, Adámková Ségard Milena, Kirchner Jiří Inspirace Psychiatrická teorie i praxe byly vždy odrazem obecného historického procesu vývoje společnosti. Proto péči o duševně nemocné nelze vývojově sledovat a hodnotit izolovaně, odděleně od vývoje společnosti, medicíny a péče o nemocné. Léčba duševních chorob byla nedílnou součástí vývoje lékařství (Vencovský, E. 1983). Pohybová cvičení jako součást léčby duševně nemocných je zaznamená už v historických dobách vývoje medicíny. Primitivní zdravotní péče spočívala v preventivním nošení magických ochranných předmětů a v preventivním a léčebném magickém obřadu. Jeho součástí byl rituální tanec. S těmito formami péče o zdraví se setkáváme doposud. Rozbor a vysvětlení z hlediska své doby podali , V., Holub, F. (1968, 1972). Staroegyptské lékařství bylo zdrojem poznatků pro ostatní středomořské národy po dlouhé historické období. V Ebersově papyru (15. stol. před naším letopočtem (objeven r. 1862 Georgem Ebersem v Thébách), jsou zmíněny duševní choroby a způsob jejich léčby. Mnohé z chrámů byly přeměněny v azyly pro duševně nemocné a léčba která obsahovala především zaříkávání a chrámový spánek, byla rozšířena o tělesná cvičení, procházky, projížďky na Nilu, tanec, hudbu, společný zpěv. Denní režim byl přísně dodržován. Za jeho obsah a provádění zodpovídali chrámoví kněží. Terapie se přirozeně prolínaly. Tělesná a duševní péče nebyly odděleny ve vědomí lékařů a pacientů do té míry, jak je oddělujeme dnes. Pohybová péče byla řazena do oblasti celkového oddechu, zotavování, posilování, znovunabývání zdraví, dnes označovaného pojmem rekreace. Je třeba mít na paměti, že šlo o nemocné z privilegované vrstvy, kteří se v běžném životě prací nezabývali. Lékařství starého Řecka se rozvíjelo pod vlivem lékařství staroegyptského. Duševní choroby byly pro nejznámějšího starořeckého lékaře Hippokrata praktickou aplikací jeho učení do oblasti psychiatrické fenemenologie (Vencovský 1983). Lékařská péče byla prováděna v chrámových léčebnách zasvěcených bohu lékařství Asklepiovi. Rozvíjena zde byla léčba koupelemi, masážemi, dietou, hrami. Léčba nemocných byla dopňována lehkým tělocvikem, procházkami a houpáním ve visutém lůžku navozujícím spánek. Lékaři-filosofové pracovali s psychosomatickou problematikou. Propojení těla a duše bylo v jejich myšlení samozřejmé. Nejslavnějším lékařem římské školy byl Galénos, který pocházel z Pergamu v Malé Asii. Do Říma přišel v roce 164 a brzy se stal osobním lékařem Marka Aurelia). Mnohé poznatky řecké medicíny promísil a dal jim svůj osobní výklad. Zanechal po sobě zhruba 500 lékařských pojednání shrnutých později do „Corpus Galenicum“, které bylo ve svých opisech, vzhledem k rozpadu Římské říše a úpadku vědeckého poznání, základem teoretické i praktické medicíny až do 17 století. Péče o duševně choré Podmínky péče o duševně choré se ve středověku i vzhledem k vysoké mortalitě nemocných v jednotlivých Evropských státech nelišila. Péče o duševně choré si na důstojné úrovni mohli zaplatit jen málokteří. Ostatní klidní nemocní byli umisťováni ve špitálech vybudovaných při klášterech neklidní po dopuštění se trestného činu byli vsazováni do žalářních kobek a poutáni řetězy. 2 Práce vznikla za podpory GA ČR 2007-2009 406/07/0405 a FRVŠ 2009 965/F5 b 13 Na neudržitelnost péče o duševně choré veřejně upozorňovali: Ve Francii: Jaques René Tenon (1724-1816), který doporučoval vytvořit pro duševně nemocné lůžková zařízení a ohleduplné chování personálu. Joseph Daquin (1733-1815) realizoval pro platící pacienty myšlenky Tenona. Součástí léčby byl i pobyt v zahradě, ruční práce a hry. V Rusku: Psychiatrie v Rusku byla silně ovlivněna psychiatrií Francouzskou. Nejvýznamnějším představitelem byl Michail Nikolajevič Lomonosov (1711-1765), zakladatel Moskevské univerzity. V Itálii: Ve Florencii vládl toskánský vévoda Petr Leopold (1774-1792) (vědec, chemik, bratr rakouského císaře Josefa II), který se zasadil o prosazení psychiatrických reforem, které sám navrhl. V nemocnici v Palermu se zasadil o reformu psychiatrické péče Pietro Pasini (1760-1837). Založil nemocnici pro duševně choré pacienty jehož součástí byla regenerační zařízení, v režimové léčbě nechyběly tance, tělesná cvičení a dramatická představení. V Anglii: Neuspokojivou situaci ve způsobech léčby duševně chorých Anglii se za podpory sekty kvakerů pro členy sekty, řešil Wiliam Tuke (1732- 1822), otevřením Ústavu v Retreat v roce 1795. Ústav v Retreat je pravděpodobně nejstarším zařízením používajícím metod pracovní terapie na světě. Tukovy principy ošetřování duševně chorých byly přeneseny i do prvních psychiatrických zařízení v USA. V Německu: Psychiatrie v Německu řešila především spor mezi názory: - „psychiků“, kteří duševní choroby pokládali za projev nemocné duše a proto by léčba měla být především duchovní (včetně exorcismu). - „somatiků“ kteří tvrdili, že onemocnět může jen hmotné tělo. Radikální změna v nahlížení na psychiatrickou péči o duševně nemocné je spojena se jménem Philippa Pinela (1745-1826) a je právem nazývána druhou psychiatrickou revolucí. Philippe Pinelem byl v roce 1793 pověřem Národním konventem provést reformu péče o duševně choré která byla uzákoněna 11.9.1793. Pinelův terapeutický režim byl naprosto původní a nový. Pinel: Odstranil „vězeňský“ režim, prosadil hygienicko-terapeutické podmínky léčby, které doposud byly platné pouze u tělesně nemocných. Prokázal, že duševní choroby jsou léčitelné. Položil základy psychiatrické nosologie (třídění nemocí). V etiologii duševních chorob rozeznával příčiny vnitřní (dispozice) a vnější (prostředí). Kladl důraz na přesnou chorobopisnou dokumentaci z níž vycházel pro následný způsob léčby. Systematicky rozpracoval nový způsob léčby a to léčbu prací. Proto si nejvíce cenil zaměstnávání nemocných polními pracemi. Byl přesvědčen, že změníme-li nevyhovující prostředí nemocného a dbáme-li na jeho tělesný stav, dochází postupně 14 k úzdravě a není třeba používat dalších často násilných prostředků léčby. Vždy je zapotřebí dbát na dobrý fyzický stav nemocného a dostatek pobytu na čerstvém vzduchu. V Pinelově díle pokračovali jeho žáci z nichž v hledání nových terapeutických metod vynikl Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840). Péče o duševně choré v Čechách Podmínky péče o duševně choré v Čechách se nelišily od okolní Evropy. Ve středověku byli klidní nemocní umisťováni ve špitálech vybudovaných při klášterech (řeholní nemocnice Panny Marie před Týnem založena 929, špitál Maltézkých rytířů založený 1159, špitál svatého Františka založený 1233, a další. Renesance usilovala o obnovou řeckého ducha a s ní byly obnoveny i tělocvičné snahy. V duchu řeckých názorů bylo opět poukazováno na působnost tělesných cvičení po stránce duševní. V Čechách to byl zejména Jan Amos Komenský (pedagog Evropského významu 1592-1670), který při hrách žádal harmonické zaměstnání ducha a těla a oceňoval nejen zdravotní význam her, ale i jejich mravní význam. (Pro své náboženské protestantské vyznání musel opustit Čechy, působil v Polsku, Anglii, Švédsku, Maďarsku a zemřel v Amsterodamu). Českým psychiatrům byly dobře známy historické přístupy k léčbě duševně chorých. Kvalita jejich všeobecného a medicínského vzdělání byla daná kvalitou vzdělávání v Rakousko-Uhersku, které vyžadovalo velmi dobrou znalost latinských a řeckých textů. Byl jim znám vývoj úrovně zdravotnické péče od primitivního léčitelství až po prvotní formy lékařství, kde nacházeli inspirativní myšlenky rozpracovávané v období renesance a zejména po reformě v psychiatrické péči uskutečněné v nebývalém rozsahu ve Francii. Čechy byly součástí Rakouska Uherska. Psychiatrie řešila především spor mezi názory: -„psychiků“, kteří duševní choroby pokládali za projev nemocné duše a proto by léčba měla být především duchovní (včetně exorcismu). -„somatiků“ kteří tvrdili, že onemocnět může jen hmotné tělo. Psychiatrie česká se od německé nelišila a dodnes můžeme sledovat ve fyzioterapii dopady vlivu somatiků (Vojta, V., Lewit, K., Véle,F., Janda,V., Kolář, P., Kučera, M., Obrda, K., Pfeifer, J.) (in Kolář 2010): Vojta, V. (1917-2000): dětská neurologie, pracoval s dětmi s centrální poruchou hybnosti a na empirickém základě vyvinul diagnostický a terapeutický systém reflexní lokomoce (1968-1989): emigrace do Německa, klinika v Kolíně nad Rýnem, v Mnichově kde 2000 zemřel). Lewit, K. 1916- ): neuroradiologie a funkční patologie pohybové soustavy. V České republice založil diagnostický a terapeutický systém manipulační léčby. Mezi jeho významné žáky patří Véle,F., Janda,V., Pfeifer,J. Janda, V. (1928-2002): problematika svalového systému, diagnostika a léčba funkčních hybných poruch. Obrda, K., (1910-1989): propojení neurologie a rehabilitace. Pfeifer, J. (1928- ): neurologická rehabilitace, ergodiagnostika. Véle, F. (1921- ): fyzioterapie funkčních poruch, elektrodiagnostika v neurologii a rehabilitaci, vliv dechových pohybů na posturální funkci. Máček, M. (1941- ): rehabilitační programy v pediatrii. Kučera, M. ( 1932- ): adaptace pohybové soustavy na tělesnou zátěž. 15 Pro rozvoj na tělo orientovaných terapií měl význam odkaz díla Johanna Christiana Reila (1759-1813) který navazoval na znalost nervového systému svých předchůdců v patologii a léčbě duševních nemocí. Své myšlenky sepsal v knize „Rhapsodien uber die Anwegung der psychischen Kurmethode auf Geisteszerruttungen“ (Halle 1803). Významná byla Reillova představa umístění a architektury psychiatrického ústavu, která se stala významnou inspirací při zakládání ústavů pro duševně choré. Ústav má ležet v krásné krajině. Má mít své hospodářství, farmu, zahradnictví. Okna nemají mít mříže, ale musí se zaklapovat. Před budovami má být volná prostora pro cvičení a pořádání koncertů. Jeho představy o Ústavech pro duševně choré se promítly do výstavby ústavů v RakouskoUhersku a tím i v Čechách. Počátek novodobé péče o duševně choré v Čechách je datován dvorním dekretem císaře Josefa II. z 19. března 1783 v němž se nařizuje, aby při nemocnici milosrdných bratří v Praze bylo zřízeno oddělení pro duševně choré kněze. Ostatní oddělení v řeholních špitálech byla pro nevyhovující stav zrušena a již 1. listopadu 1790 byl uveden do provozu první blázinec v Čechách určený pro neklidné pacienty. Dvoupatrová budova sloužila 57 pacientům z nichž na počátku měl každý svůj vlastní pokoj s toaletou. Čelo lůžka a zeď byly vypolštářované, aby se neklidní pacienti nemohli zranit. Pokoje byly vytápěny z chodby která byla osvětlená a byl zde vchod do koupelny. K budově patřila zahrada. Kapacity velmi brzy nepokrývaly požadavky Prahy a tak byl zakoupen roku 1823 klášter svaté Kateřiny, na jehož pozemcích vznikl ústav pro 260 pacientů a zároveň zde byla a do dnešních dnů je pěstována psychiatrie jako samostatný vědní obor. Ústav měl pro pacienty k dispozici společenskou místnost s kulečníkem, knihovnu, sbírku hudebních nástrojů, čtyři ústavní zahrady pro procházky a rekreaci pacientů, dílny (Vencovský, E. 1983). Ředitelé ústavu byli zároveň univerzitními profesory. Od roku 1821 bylo na Univerzitě Karlově v Praze (založené 1348) vyučováno choromyslnictví pro nastávající lékaře. Významným obdobím rozvoje pražského ústavu pro choromyslné bylo působení jeho ředitele MUDr. J. G. Riedela (1803-1870). V jeho době byl pražský ústav mající v roce 1850 k dispozici 500 lůžek a jeho způsoby péče byly známy po celé Evropě a navštěvovány předními psychiatry Evropy (Heinroth, Jacobi, Schroeder, aj.). Riedel rozšířil léčbu zaměstnáváním o léčebný tělocvik a vyučování (Vencovský, E. 1983). Zařazení tělesných cvičení do režimové léčby psychiatrických pacientů bylo odezvou na vznik české tělocvičné organizace Sokol. Za pevný měsíční plat byl získán učitel tělocviku který třikrát týdně docházel do ústavu a s nemocnými prováděl prostná a dechová cvičení. Sokol vznikl jako první česká tělocvičná organizace v Rakousku-Uhersku v době politického uvolnění šedesátých let 19. století z iniciativy dr. Miroslava Tyrše a Jindřicha Fügnera. Tělocvičná jednota pražská (později Sokol Pražský) byla založena za účasti předních českých vlastenců 16. února 1862 a téhož roku se ustavilo dalších osm jednot na venkově. V dalších obdobích byl zdůrazňován význam tělesných cvičení po stránce duševní, zejména pro výchovu mravní a pro utváření charakteru. Od počátku minulého století nalézáme řadu pojednání o vlivu tělesných cvičeních na stránku duševní. Miroslav Tyrš (1832-1884) ve spisu „Základové tělocviku“ podal dosud nepřekonanou tělocvičnou soustavu, vyznačující se promyšleným systémem a pestrostí při tělocvičné a sportovní činnosti. Do cvičení Sokola a tím i do terapie tělesných cvičení psychiatrických pacientů se plynule vřazovaly sportovní discipliny, které postupně tvořily spolu s léčebným tělocvikem a jógou podstatnou část forem podpůrných pohybových terapií. Slovo sport je anglosaského původu a odvozuje se od slova disport. Znamená obveselení, rozptýlení, vlastně útěk od práce, od povinnosti k zábavě (Hošek in Slepička, 2006, 2009). Založení 16 většiny dnes provozovaných nejoblíbenějších sportů na všeobecném základě - tj. na zásadě „pokud budeš respektovat pravidla, můžeš hrát s námi, spadá do druhé poloviny 19. století do Anglie. Pojmem sport je dnes obvykle označována pohybová (fyzická) aktivita provozovaná podle určitých pravidel a zvyklostí, jejíž výsledky jsou navíc měřitelné, nebo porovnatelné s druhými sportovci. Takto vymezená pohybová činnost má své místo v behaviorálních, behaviorálně kognitivních terapiích a terapiích učení. Prvky sportovních činností, nebo systémy sportovních aktivit vymezených pravidly jsou pro svou pohybovou aktivitu a převážně neverbální přístupy vhodnou formou podpůrné terapie všech duševních postižení a chorob (onemocnění). Zohledněn musí být vždy somatický stav nemocného (Hátlová 2003). Růst duševních chorob počátkem 20 století byl odezvou na prudký rozvoj industrializace, s ní narůstající životní tempo přinášející časový stres a dále stresové situace jako důsledek vyostřování sociálních podmínek. V rámci péče o duševně choré neexistovala ambulantní péče, nebyla psychofarmaka. Propuknutí duševní choroby znamenalo téměř nevyhnutelně hospitalizaci, která byla často jediným řešením a z lidského hlediska dobrodiním, pro psychicky narušené, osaměle žijící osoby, které byly na obtíž svému nejbližšímu okolí i domovské obci. Hospitalizace se v řadě případů protáhly až do konce života nemocného a to na více než 10 i 20 let. Hlavní způsoby léčby byly formou pracovní terapie, relaxace pacientů formou pobytu v příjemném prostředí, procházek v zahradách. Léčba pracovní činností byla doplňována tělesnými cvičeními, které měly udržovat a zlepšovat somatický stav pacienta. Vedle účinků somatických byly pozorovány i pozitivní, relaxační účinky psychické. Prováděna byla léčba tělesnými cvičeními pod vlivem gymnastických cvičení prováděných v „Sokole“ doplňována prováděním nenáročných sportovních činností (kuželky, kolotoče, bowling). Provádění sportů v psychiatrických zařízeních bylo zařazováno do léčby výrazněji až po II. světové válce. Potřeby předpokládané dlouhodobé léčby se projevily v koncepci zřizovaných klinik a ústavů. Tyto trendy jsou platné i v současnosti kdy je léčba většiny psychiatrických pacientů mimo ambulantní péči uvažována jako krátkodobá (do 50 dnů a na ni navazují péče následné). Počátkem 20. století zajišťovaly v Čechách lůžkovou péči o duševně nemocné ústavy spadající pod správu zemského výboru Království Českého: Všechny ústavy byly ve svých zařízeních inspirovány představou Francouzských, Italských a Rakousko-Uherských ústavů- sanatorií pro duševně choré. Od počátku vzniku samostatných psychiatrických oddělení a ústavů byly mimo lůžková zařízení a ordinace lékařů zřizovány společenské místnosti, místnosti pro pracovní terapii a relaxaci pacientů. K dispozici měly jednotlivá oddělení zahrady, kde byla zařízení pro relaxaci a sport. Od roku 1861 ústav pro choromyslné v Praze Praha 2, Kateřinská ul.) Od roku 1869 pobočka pražského ústavu a od roku 1897 samostatný ústav v Kosmonosích u Mladé Boleslavi. Od roku 1880 ústav v Dobřanech u Plzně, vystavěný na koupeném pozemku. Od roku 1887 pobočka pražského ústavu a od roku 1919 samostatný ústav v Opařanech u Tábora, od roku 1922 určený výhradně k ošetřování dětí s mentálním postižením Od roku 1890 pobočka pražského ústavu a od roku 1919 samostatný ústav v Beřkovicích u Roudnice nad Labem V roce 1903 se Zemský ústav rozhodl vzhledem k překračování lůžkové kapacity zejména pražského ústavu vystavět ústav pro choromyslné v Bohnicích za Prahou s rozlohou 303 ha. Do roku 1912 bylo postaveno 28 pavilónů se 1774 lůžky. Uskutečněním meziválečných představ v léčbě a péči o duševně choré, z nichž mnozí zde strávili desítky let života až do své smrti, byl Ústav pro choromyslné v Bohnicích za Prahou, dnes psychiatrická léčebna v Praze 8, Bohnicích. 17 V roce 1903 se Zemský ústav rozhodl vzhledem k překračování lůžkové kapacity zejména pražského ústavu vystavět ústav pro choromyslné a koupil pro tento účel statek v Bohnicích za Prahou s rozlohou 303 ha. Z toho 64 ha bylo určeno pro stavbu ústavu 239 ha bylo určeno k obhospodařování ústavu a významně využíváno v rámci ergoterapie. Vymezen byl prostor pro hřbitov s plánovanými 4 100 místy, který sloužil do roku 1951. Podoba ústavu vznikla výběrem projektu z architektonické soutěže, propojením vítězného a druhého projektu z celkově podaných 13ti projektů. Historicky první ředitel ústavu, MUDr. J. Hraše, nastoupil do funkce 1.5.1909. Do roku 1912 bylo postaveno 28 pavilónů se 1774 lůžky, provozní budovy včetně kuchyně, pekárny, prádelny, kotelny, vodárny, dílen, skladů, zemědělských, zahradnických a obytných budov. Do 10ti let byl vysvěcen kostel, dobudovány prostory pro podpůrné terapie. Budova divadla s 240ti místy k sezení a propojena prosklenými chodbami s ostatními pavilony, byla zprovozněna v roce 1932 (zdroj: Dominik Wallenfels: Studie o bohnickém ústavu. In sborník „Zemské ústavy pro choromyslné v Čechách. 1926). Česká meziválečná psychiatrie se opírala o poznatky somatické mediciny, (Kuffner, Mysliveček). Pro rozvoj pracovní a pohybové terapie v ústavech pro choromyslné měl zásadní význam prof. MUDr. Karol Matulay (1906 - 1998), který propagoval a zaváděl pracovní terapie a vedle ní další činnostní terapie, mezi nimi i terapeutické provádění léčebného tělocviku a sportu. Na pracovištích na kterých působil (Martin, Bratislava, Pezinok) budoval hřiště a atletická sportoviště a sám prováděl s pacienty sportovní terapii (Tichý, Sedláčková 1997). Psal odborná pojednání a pořádal praktické semináře, sám vedl sportovní terapii (Cupák, Vážný 2007). Po II. světové válce zájem o léčbu sportovními cvičeními stoupal. Mezi poválečnými psychiatry měl profesor Matulay řadu obdivovatelů, kteří se i v době nástupu farmakoterapie snažili prosadit léčbu terapiemi dalšími. Jejich snahy jsou dokumentovány vznikem doposud užívaných sportovních zařízení vybudovaných v rámci pracovní terapie pacienty. Mezi ergoterapeuticky orientované psychiatry, kteří v širší míře zaváděli na svých odděleních sportovní činnosti v rámci podpůrné režimové léčby patřil MUDr Zdeněk Bašný (1920- ), který působil v největších českých psychiatrických léčebnách v Dobřanech a v Praze, Bohnicích. Na svých primariátech organizoval tělesná cvičení s aktivačními nebo relaxačními účinky. Postupně byly do cvičení zařazovány jednoduché jógové sestavy. Jóga a její praktikování na velmi dobré odborné úrovni byla v Československu významným hnutím v 70tých letech 20 stol. které se projevilo v širokém praktikování, vědecké výzkumné neurofyziologické činnosti (Ctibor Dostálek (1928- ) prezident World Federation of Holistic Health Sciences, neurofyziolog, zabýval se výzkumem mechanismů jógových cvičení pomocí elektrofyziologických měření a v zařazování jógy do léčby somatických (Véle 1997) a psychiatrických (Bašný 2000, Nešpor 1997) pacientů. Zájem o Jógu trvá doposud. Cvičení bylo voleno vzhledem k diagnóze, závažnosti onemocnění, aktuálnímu psychosomatickému stavu nemocného a zaměření léčby. Na základě jeho empirických zkušeností byly vytvořeny základy Psychomotorické terapie, která se v České republice nazývala Kinezioterapie. Jeho přímými pokračovateli je Běla Hátlová-Bašná a její žáci, A. Špůrková, M. Adámková, J. Kirchner, H. Kynštová. Na pražské klinice v léčbě alkoholových závislostí vybudoval režimový systém léčby doc. MUDr. Jaroslav Skála (1916-2007) psychiatr, alkoholog. Velkou roli v jeho životě hrál sport. Po maturitě pokračoval ve studiu na lékařské fakultě v zároveň na Institutu tělesné výchovy. Po ukončení studií pracoval na pražské psychiatrické klinice. Byl vyslán na mezinárodní konferenci o alkoholismu do Bruselu, což mělo rozhodující význam pro směrování jeho profesionální dráhy. V září 1948 byl Dr. Skála s oddělením pro léčbu alkoholových závislostí přemístěn z psychiatrické léčebny na oddělené pracoviště, do budovy vedle kostela sv. Apolináře v Praze. Protialkoholní oddělení vedl doc. Skála až do svého odchodu do důchodu v roce1982. 18 Během svého působení vypracoval komplexní léčebný program závislostí, v němž významnou část tvořila gymnastická cvičení (ranní rozcvičky), atletický běh (součástí léčby byl především běh, podle schopností pacienta se postupně uběhnutá vzdálenost zvyšovala). MUDr. Skála byl autorem více než 140 odborných publikací. Tento systém se prosadil v léčbě závislostí po celé ČR a byl znám i v zahraničí. Postupně byl doplněn o nekontaktní míčové hry a cvičení jógy (Nešpor) a v současnosti dobrodružnou terapií využívajících prvků aktivit v přírodě „Adveture therapy“ (Kirchner et al. 2001, 2009, 2011). Pro rozvoj psychomotoriky v péči o psychiatrické pacienty v České republice měl význam vývoj psychologie sportu. Psychologové sportu se zajímali o propojení psychických procesů v průběhu pohybové činnosti a vlivem pohybové činnosti na psychiku a osobnost. V roce 1965 v Římě organizoval profesor Antonelli první mezinárodní kongres sportovní psychologie. Absolvent pražské Karlovy Univerzity v oboru psychologie a v oboru sportu, profesor Miroslav Vaněk, ve třech volebních obdobích, od roku 1973 do roku 1981, zastával funkci presidenta International Society of Sport Psychology. Profesor Václav Hošek, děkan FTVS podpořil vznik studijního oboru Tělesná a pracovní výchova zdravotně postižených(1990 ) a předmět Kinezioterapie – psychomotorická terapie psychiatrických pacientů, jehož představitelkou se svou odbornou prací a publikační činností včetně habilitační a disertační práce stala Běla Hátlová (Hátlová 2003). Pod jejím vedení byly ukončeny disertační práce řešící problematiku psychomotorické terapie: Alena Špůrková: Kinezioterapeutické programy v režimové léčbě dlouhodobě hospitalizovaných pacientů se schizofrenním onemocněním. Petra Chudějová Nothegger: Psychomotorická terapie v procesu léčby depresivních pacientů. Milena Adámková Ségard: Systematický přehled výzkumů ověřujících na pohyb nebo tělo zaměřenou terapii v rámci léčby onemocnění porucha příjmu potravy. Připraveno je studium Psychologie a Psychomotorika na úrovni univerzitního vzdělávání. Které by mělo připravit odborníky v psychomotorice pro oblast vzdělávání, Public Health a terapeutů pro zdravotní zařízení. Sportovní terapie probíhají v psychiatrických léčebnách a komunitních centrech. Jejich obsah není jednotný. To je dáno rozdílnou formou a úrovní vzdělání sportovních terapeutů. V ambulantní péči není sportovní podpůrná terapie nabízena. 19 Nabídka sportovních terapií v psychiatrických léčebnách v České republice: Tabulka: aktuální nabídka psychiatrických léčeben 2010 (zdroj: analýza www léčeben). Psychiatrická léčebna Počet lůžek Sportovní terapie Kroměříž 4270 Sportovní aktivity (blíže nespecifikováno Dobřany 1500 Sportovní areál (hřiště na malou kopanou, volejbal, tenisové kurty, ruské kuželky, Praha 8, Bohnice 1300 Kinesioterapie (pohybová terapie, muzikoterapie, tělová terapie, sportovní prvky) Sportovní terapie (plavání, stolní tenis, tenis) Brno 830 Havlíčkův Brod 750 Kosmonosy 600 Horní Beřkovice 587 Posilovna, tenisový kurt, hřiště na plážový volejbal, nohejbal, fotbal Šternberk 525 Tělocvična – možné malá kopaná, volejbal, košíková, tenis, stolní tenis, házená Bílá Voda 150 Sportovní terapie, výlety Červený Dvůr 103 Sportovní terapie Lnáře 70 Sportovní terapie Petrohrad - Víceúčelové venkovní hřiště košíková, volejbal, házená) Jihlava 300 Tělocvična, posilovna Rehabilitační bazén (malá kopaná, Literatura Bašný, Z. (2000). Jóga a schizofrenie. Sborník semináře českého svazu jógy: Jóga v minulosti a přítomnosti. Praha, český svaz jógy, 44-58. Cupák, J., Vážný, P. (2007). Prof. MUDr. Karol Matulay, milovnik l'udi, prirody, ruzi a tenisu. Sto let od narodenia. Česká a Slovenská psychiatrie, vol. 102, part 3. Hátlová, B. (2003). Kinesiotherapy Movement Therapy in Psychiatric Treatment. Czech Republic,Praha: Karolinum, 2003 Hátlová, B.: Kinezioterapie, pohybová cvičení v léčbě psychických poruch. I. vyd. Praha, Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0719-0 Hátlová, B., Kirchner, J. (2009). Terapeutické aplikace aktivit v přírodě. Oddělení aktivit v přírodě, o.s. & Asociace psychologů sportu. Heveroch, A., Frabša, F. S. (1926). Zemské ústavy pro choromyslné v Čechách. Praha: Zemský správní výbor v Čechách. Kirchner, J. & Hátlová, B. (2001). Kineziotherapy and adventure therapy in dependence drug addiction. In: Papaioannou A. et al. (eds). Sborník příspěvků: International Society of Sport Psychology, 10th World Congress of Sport Psychology - Skiathos, Hellas 28.5- 2.6.2001. vol.2nd. Greece. pp.176-178. Kolář, P.et al. (2010). Rehabilitace v klinické praxi. Galén. Nešpor, K. (1994): Yoga and Relaxation in the Prevention and Treatment of Alcohol and Drug Related Problems. International Institutes on the Prevention and Treatment of Alcoholism and Drug Dependence. Praha, 5. - 10. 6. 1994, Abstrakta p. 157. Slepička, P., Hošek, V. & Hátlová, B. (2006) Psychologie sportu. Praha: Karolinum. Slepička, P., Hosšek, V. & Hátlová, B. (2009). Psychologie sportu. Karolinum, Praha, 2009. II upravené vydání. Tichý, M. & Sedláčková, E. (1996). Prof. MUDr. Karol Matulay - nestor slovenskej psychiatrie a neurológie. Juga, edice: Z dějin mediciny a farmacie, svazek 2. Véle, F. (1997). Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o. Vencovský, E. (1983) Čtení o psychiatrii. Praha: Avicenum, zdrav. nakl. n.p.. Vondráček, V. & Holub, F. (1968, 1972,). Fantastické a magické z hlediska psychiatrie. Bratislava: Columbus s.r.o. Vondráček, V. & Holub, F. (1993). Fantastické a magické z hlediska psychiatrie. Bratislava: Columbus s.r.o. 20 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE 3 REGIONU (FLANDRECH) VE VLÁMSKÉM Probst Michel překlad Anna Hoffmannová V severní části Belgie je psychomotorická terapie, jako způsob fyzické aktivity a terapie orientované na tělo součástí zdravotní péče od roku 1965. Psychomotorická terapie je definována jako léčebná metoda užívající tělesnou zkušenost (uvědomění si svého těla včetně funkcí) a fyzickou aktivitu (jako podstatu svého přístupu v práci na sobě samém). Ve Vlámských psychiatrických léčebnách je psychomotorická terapie integrovanou součástí léčby psychiatrických pacientů s různými diagnózami. Psychomotorická terapie je založena na celostním pohledu na člověka a jeho bytí, jednoty těla a mysli. Pojem zahrnuje poznávací, emoční a psychická hlediska a kapacitu bytí a jednání v psychosociální souvislosti. Fyzická aktivita ve všech svých formách je tématem tělesnosti. Přestože fyzické aktivity mají tělesnou odezvu (na morfologické, svalové, kardiovaskulární, metabolické a pohybové úrovni), psychomotorická terapie je stále uvažována jako psychologická terapie. Zkušenosti z průběhu psychomotorické terapie a reakce (odpovědi) pacientů na tuto terapii potvrzují sílu psychosomatických změn. Psychomotorická terapie je považována za alternativní terapii a může být součástí některých psychoterapeutických přístupů behaviorální, kognitivní, kognitivně behaviorální, psychodynamické terapie. Zahrnuje medicínské, psychologické, agogické, kineziologické a rehabilitační složky (Probst & Bosscher, 2001; Probst et al, 2010).V Belgii, Flandrech je vzdělávání psychomotorických terapeutů pro všechny poruchy v populaci přednášeno na Katolické univerzitě v Leuven, fakultě kineziologie a rehabilitačních věd. Literatura Probst, M., & Bosscher, R. (2001). Ontwikkelingen in de psychomotorische therapie. Zeist: Cure & Care Publishers. Probst, M., Knapen, J., Poot, G., Vancampfort, D. (2010). Psychomotor therapy and Psychiatry: What is in a name? The Open Complementary Medicine Journal, 2010, 2, in press. 3 Práce vznikla za podpory IGA PF UJEP 2010 a FRVŠ 2010 1949/2010F5/b 21 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE – KINEZIOTERAPIE4 Hátlová Běla, Adámková Ségard Milena Historický vývoj Česká republika byla do značné míry oddělena, tak jako ostatní východní státy, od přísunu informací. Proto zde vznikla půda pro vytvoření vlastních teorií. V oblasti pohybové terapie psychiatrických onemocnění se od roku 1990 začala vyvíjet Kinezioterapie. Z pohledu evropského zařazení jde o psychomotorickou terapii zaměřenou na prevenci a léčbu psychických poruch a psychiatrických onemocnění. Pojem a vymezení kinezioterapie – psychomotorické terapie Kinezioterapií Hátlová (2003) nazvala v České republice nově se utvářející obor terapie realizovaný aktivně prováděným záměrným pohybem a vedoucí k somatopsychickému ovlivnění jedince, jeho duševních procesů, stavů, jeho osobnosti a jeho vztahů. Česká republika je od roku 2007 členem evropské asociace „Physiotherapy in Psychiatry and Mental Helth“, a převzala pro Kinezioterapii název Psychomotorická terapie. Tato somatoterapeutická aktivita pracuje s modelovanými cíleně zaměřenými pohybovými programy, které využívají prvky tělesných cvičení, sportů a pohybových her. Cílem je spolupůsobit na zmírnění či odstranění psychických a psychosomatických obtíží, nebo jejich příčin. Psychomotorická terapie se snaží pohybem získat přístup k pacientovi a prostřednictvím osobních prožitků dosáhnout ovlivnění jeho psychiky ve smyslu uvědomění si vlastního psychosomatického „já“ a jeho možností. Smyslem je přivést jedince k práci na sobě samém, pomoci mu objevit způsoby, jak přistupovat ke svým problémům, nechat mu prostor, aby tyto cesty sám objevoval. Tím je podněcována aktivita jedince. Zdůrazňovány jsou neverbální prvky a postupně je vyvolávána potřeba verbální komunikace (Hátlová 2003). Psychomotoricko terapeutické programy modelují situace, v nichž si pacient ověřuje a rozvíjí své schopnosti, které mohou být následně transferovány do dalších oblastí života. Programy se podle obtíží nemocného zaměřují na vnímání sebe sama, svých funkcí a možností jejich řízení. Působí tak na změnu prožívání a chování nemocného a prostřednictvím získání nového náhledu na prožívaný problém utváří vědomí možnosti vyrovnání se s ním. Snahou je pomoci nemocnému nalézt vědomí „vlastní pohyblivosti“, psychosomatické jednoty, obnovit vlastní pozitivní sebepřijetí, integritu, emoční spontaneitu, tvořivost, tělesnou symboliku a schopnost komunikace (Hátlová 2003). Zpočátku mohou být modelové situace vnímány jako nezvládnutelné. Pod vedením terapeuta je nemocný veden k překonávání obav z nezvládnutí. Postupně ověřuje své možnosti a kompetentnosti. Je veden k využití a později rozvoji vnitřních i vnějších zdrojů zvládání zátěže a tím nárůstu seberegulace. Tak je možno ověřováním a nárůstem důvěry ve vlastní schopnosti rozvíjet sebedůvěru nemocných, ale i vzájemnou důvěru, stejně jako komunikaci s ostatními při modelových situacích, jejichž řešení vyžaduje vzájemnou spolupráci a komunikaci. Psychomotorická terapie se inspiruje psychoterapeutickými přístupy na bázi terapií učení a chování. 4 Práce vznikla za podpory GA UK 2361/2007 a GA ČR 2007-2009 406/07/0405 22 Působení psychomotorické terapie Psychomotorická terapie je somatoterapeutická aktivita, která pomáhá pacientům znovu nalézat: Vědomí pohyblivosti. Jde o uvědomění si vlastního těla, jeho možností a následně možností ovládání vlastního těla. Prohlubuje pozitivní prožitek aktivního vnímání částí těla v polohách a v pohybu, vnímání vlastního podílu na změně. Psychosomatickou jednotu (jednotu tělesna a duševna). Pohyb je jedním ze spojovacích článků vnitřního a vnějšího světa. Záměrný, aktivně prováděný pohyb je současně aktivitou fyzickou a psychickou. Je prostředkem, kterým se zároveň vyjadřuje tělo i psychika. Obnovu pozitivního sebepřijetí. Objektivní tělesný obraz a jeho projev se často liší od subjektivního obrazu svého těla. Ten je vytvářen na podkladě vlastní zkušenosti s vnitřním a vnějším prostředím, včetně meziosobních vazeb, které nemusí být u psychických poruch reálné. Aby došlo k restruktualizaci sebeobrazu ve smyslu pozitivnějšího přijetí, je nutno volit cvičení s adekvátní obtížností, která umožní nemocnému prožitek vlastní vůlí způsobených tělesných změn. Nadměrně obtížná cvičení by mohla aktivovat obranné mechanismy. Sebepřijetí a integritu. Jedinec je v průběhu provádění tělesných cvičení naváděn k uvědomování si vlastního těla, jeho poloh, průběhu pohybu, působení vlastního pohybového projevu a jeho významové stránky. Zároveň si uvědomuje pohyby druhých a to, jak je sám vnímá. Vnímání vlastních pohybů a pohybů druhých umožňuje nejen konfrontaci, ale podněcuje k záměrné seberegulaci vlastních pohybů (proces vytváření autonomie je obzvlášť důležitý u psychotických pacientů). Tělesnou symboliku. Pohyb a tělesné polohy mají symbolický význam. Proto je možné vyjadřovat se prostřednictvím pohybu (využíváno především v taneční terapii). Emoční spontaneitu. Nemocný je podmínkami svého života často nucen potlačovat projevování svých emocí spojených s potřebou vyjádření svých potřeb a přání. V průběhu pohybu není omezován a u řady programů je iniciován emoční projev chápaný jako adekvátní součást sebevyjádření. Tvořivost. Pohybové činnosti ve svém průběhu programově iniciují spontaneitu a tvořivost. Sociální akceptovanost. Vycházíme z předpokladu snadnějšího navázání kontaktu pomocí neverbální komunikace. Zaměřujeme se na rozvíjení vnímání spoluúčasti a spolupráce, na iniciaci kognitivních a komunikativních procesů. Formy psychomotorické terapie v léčbě psychiatrických pacientů Podpůrné terapie, mezi něž psychomotorická terapie patří, vedou pacienta k nabytí větší sebedůvěry. Psychomotorická terapie vytváří programy, které modelují situace, v nichž pacient ověřuje a rozvíjí své schopnosti, které jsou následně transferovány do dalších oblastí života. Podle obtíží nemocného se zaměřují pohybové programy na vnímání sebe sama, svých funkcí a možností jejich řízení, na rozvoj sebedůvěry ověřováním vlastních sil (cvičení využívající překonávání netradičních překážek, cvičení mohou být modelována v přírodním prostředí i ve vnitřních prostorách), na rozvoj vzájemné důvěry a komunikace (modelování situací, jejichž řešení vyžaduje vzájemnou spolupráci a komunikaci). Psychomotorická terapie vždy zachovává podmínky navázání důvěryhodného vztahu k terapeutovi, neohrožujícího prostředí a adekvátní fyzickou a psychickou zátěž, která postupně stoupá 23 k horní hranici zvládnutelnosti. Tímto přístupem je stimulován aktivní přístup pacienta, který si tak ověřuje si vlastní síly a posouvá si hranice vnímání vlastních možností a kompetentností. Tyto formy psychomotorické terapie jsou vytvářeny a modelovány s ohledem na postižení a aktuální psychosomatický stav nemocného. Možnosti psychomotorické terapie jsou koncipovány tak, aby bylo působeno na předem vybrané složky osobnosti. Námi prováděné formy psychomotorické terapie vycházejí z následujících přístupů. Integrativně zaměřená psychomotorická terapie Integrativně zaměřená psychomotorická terapie pracuje se zdravými částmi osobnosti tak, aby se podařilo vlivem procítění vlastního tělesného schématu, jako nedělitelné jednoty, dosáhnout zakotvení vlastního „Já“ ve vnějším světě. Používá jednoduchých gymnastických pohybů a poloh. Nemocný je veden k neustálému uvědomování si vlastního těla, jeho celistvosti i částí a postavení částí těla navzájem a v prostoru. Vyžaduje aktivní spolupráci pacienta. Důraz je kladen na kvalitu provedení a vlastní sebekontrolu. Za nejvýznamnější považujeme prožitek celistvosti. Později klademe důraz na procítění částí těla v klidu a v pohybu, schopnost volit a ovládat části těla a později celé tělo. Uvědoměním si svého tělesného schématu je možné zmírnit míru dezintegrovanosti. Psychomotorická terapie - aktivující programy Aktivující programy psychomotorické terapie se zaměřují na iniciaci kognitivních procesů a motorických dovedností. Programy používají manipulační cvičení, prvky sportů a taneční prvky, které obnovují a rozvíjejí pohybové možnosti pacientů. Důraz je kladen na přesnost provádění pohybové struktury a pozitivní prožitek ze zvládnutí pohybové dovednosti. Psychomotorická terapie - aktivně relaxující programy Aktivně relaxující programy psychomotorické terapie se zaměřují na iniciaci kognitivních a emociálních procesů. Programy používají gymnastická cvičení, taneční a výrazové sekvence a prvky sportů. Cvičení je snadno zvládnutelné, neklade nároky na výkon. Cílem je navození pozitivního prožívání sebe sama, dochází k uvolňování napětí (v psychoanalytickém přístupu, který lze užít v určitém období léčby u neurotických pacientů, závislých a nemocných s poruchami chování, může dojít i ke zvýšení tenze). Podporovány jsou zdravé části osobnosti tak, aby se povzbudilo a posílilo sebevědomí a důvěra v prostředí a v možnost prožití příjemného a radostného. Důraz je kladen na pozitivní emocionální prožitek. Přesnost provádění pohybové struktury je nepodstatná. Koncentrativně zaměřená psychomotorická terapie Koncentrativně zaměřená psychomotorická terapie vede k vědomému sledování prováděného pohybu a jeho účinku, reguluje dýchání a svalový tonus. Vychází z poznatků o existenci vzájemných vztahů mezi psychickou a motorickou aktivitou a možností vzájemného ovlivňování. Používá gymnastických cvičení, relaxačních a dechových cvičení a prvků hathajógy. Vyžaduje aktivní spolupráci pacienta. Důraz je kladen na kvalitu provedení, prožívání vlastního pohybu a vlastní sebekontrolu. Psychomotorická terapie - programy zvyšující sebedůvěru a důvěru v druhé Programy se zaměřují se na iniciaci kognitivních a volních procesů. Pomocí provádění modelovaných cvičení s využitím prvků sportů a her dochází k ověřování vlastních schopností a možností. Cvičení probíhají v malých skupinách a jsou modelována s ohledem na fyzické a psychické možnosti nemocného. Jejich náročnost se postupně zvyšuje. Obsah je modelován podle potřeb ověřování nebo nácviku dovedností. Důraz je kladen na zvládnutí úkolu. 24 Psychomotorická terapie - komunikativní programy Komunikativní programy vycházejí z předpokladu snadnějšího navázání kontaktu pomocí neverbální komunikace. Zaměřují se na sociální dimenzi, vnímání spoluúčasti a spolupráce, na iniciaci kognitivních a komunikativních procesů. Používají prvků her a pobytu v přírodě. Důraz je kladen na prožívání spoluúčasti a akceptaci okolí. Terapeutické užití sportovních cvičení (sportovních her, gymnastických a tanečních cvičení, bojových sportů, posilovacích sestav). Sportovně zaměřená cvičení využívají pravidel pohybových cvičení, která je nutno při jejich provádění dodržovat. Důraz je kladen na přesné dodržování příkazů a zákazů k uvědomění si řádu jako jistoty. Dále je nemocný veden k možnostem vlastního tvůrčího přístupu při řešení herních situací a pohybových úkolů. Tyto programy je vhodné užívat zejména u dlouhodobých hospitalizací. U mužů doporučujeme sportovní výkonově motivované činnosti, u žen cvičení s hudbou, taneční formy a sportovní výkonově motivované činnosti. Zásady vedení psychomotorické terapie psychicky nemocných Smyslem psychomotorické terapie je přivést člověka k práci na sobě samém, pomoci mu objevit způsoby, jak je možné přistupovat ke svým problémům a nechat mu prostor, aby tyto cesty sám objevoval. Při vytváření pozitivního na spolupráci založeného vztahu by měl terapeut věnovat pozornost tomu, co pacient od terapie očekává, jaká je jeho předchozí zkušenost s terapií, seznámit pacienta s průběhem terapie. Dalším aspektem je schopnost empatického postoje k pacientovým zážitkům. Za významný faktor se považuje terapeutův styl. Přístup terapeuta může být rozhodující pro to, zda klient zvolí odpor nebo změnu. Rogers (1971) došel k závěru, že pomáhající osoba představuje ústřední faktor, který určuje, zda bude vztah podporovat nebo tlumit. Práce s psychicky nemocnými klade zvýšené nároky na terapeuta. Vyžaduje pečlivou přípravu po stránce teoretické i praktické. Terapeut musí být připraven vyrovnat se s neobvyklým prostředím, naučit se zvládat vlastní reakce na neobvyklé způsoby myšlení a chování pacientů způsobené nemocí, vhodně volit způsoby a pomůcky tak, aby je bylo možno použít v daném prostředí, a dbát na vyloučení možností nepříznivého vlivu. Je třeba být připraven na pravděpodobnost výskytu neočekávaných situací a být schopen řešit je odpovídajícím způsobem. Úkolem psychomotorické terapie je zajistit cílený, bezpečný a srozumitelný pohybový program odpovídající aktuálnímu psychosomatickému stavu pacienta a rozvíjející jeho psychické možnosti v požadovaném směru. Veškeré další terapeutické aktivity jsou přenechávány dalším odborníkům. Při tvorbě pohybových programů dbáme zejména na následující body: a) Aby bylo navazováno na předchozí pozitivní zkušenost s pohybovou činností b) Adekvátní v psychickou a fyzickou náročnost c) Na možnosti prostředí, v němž cvičení probíhá. Zařazení nemocného do jednotlivých kinezioterapií musí respektovat osobnost nemocného, aktuální psychický stav, jeho předchozí zkušenost a motivaci ke cvičení. Literatura Hátlová, B. (2003). Kinezioterapie, pohybová cvičení v léčbě psychických poruch. Praha: Karolinum. Hátlová,B. & Adámková, M. (2010). Psychomotorická terapie. In Kolář,P.et al. Rehabilitace v klinické praxi. Galén. Rogers, C. R. (1971). On Becoming a Person. Constable, London. 25 ZNEVÝHODNĚNÍ – HANDICAP Radka Kulhánková Tělesný, psychický nebo sociální handicap působí vždy společně. Pro svého nositele vytváří méně výhodné podmínky ve všech oblastech jeho působení. Zpětně pak také v prožívání svého působení a tím také k odlišnému vnímání sebe samotného. Ne všechna znevýhodnění jsou však na první pohled rozpoznatelná. Člověk pracující s lidmi by se měl učit tato omezení vnímat. Jak k lidem s handicapem - omezením (dětem, dospělým, seniorům) přistupovat a jak s nimi pracovat však nelze jednoznačně říci. Každý jsme jedinečný, a proto nelze dávat jednotné návody a recepty. Domnívám se, že jedině cestou individuální zkušenosti si můžeme hledat a osvojovat různé přístupy k našim klientům. Mezinárodní klasifikace handicapu V současné době existuje velké množství pojetí handicapu. Je ovlivněno vždy tím, ke kterému typu omezení se vztahuje. Jeho klasifikace se vyvíjela spolu s vývojem každé společnosti. Obecně, dle Hartla (1993), je handicap duševní nebo tělesné znevýhodnění jedince vůči vrstevníkům, které je často na organickém základě. Domníváme se, že pro praxi je vhodné vnímat handicap v jeho nejširším a podrobném pojetí. Toto pojetí je dle WHO z roku 1980 – „International classification of impairments, disabilities and handicaps“. Toto pojetí má určitou posloupnost a dohromady tvoří propojený systém. V následujícím grafickém znázornění jsem se pokusila toto pojetí znázornit. Podrobný popis je pak uveden níže. Obr. Grafický model složek handicapu (Kulhánková 2010). Handicap Oslabení disability Porucha impairment Choroba disease 26 Porucha Porucha, v anglickém jazyce Impairment, je ztráta nebo odchylka od psychologické normy, somatické struktury nebo funkce, jako zevní projev chorobného stavu na úrovni orgánu. Tato porucha je dočasná nebo trvalá. Mezinárodní klasifikace poruch je následující: Porucha intelektu – inteligence, paměti, myšlení… Psychické poruchy – vědomí a bdělosti, vnímání a pozornosti, chování… Porucha řeči – řečových funkcí (fatické schopnosti), mluvení (mluvidel)… Porucha sluchu – sluchové citlivosti, ostatní sluchové poruchy… Porucha zraku – zrakové ostrosti, ostatní zrakové a oční poruchy… Porucha vnitřních orgánů – viscerální poruchy, poruchy speciálních funkcí… Porucha skeletu – krajiny hlavy a trupu, končetin… Porucha vzhledu – malformace hlavy, trupu, končetin… Generalizované senzorické a ostatní poruchy Jak je na výše uvedeném grafu znázorněno, z poruchy se postupně vyvine určité oslabení či neschopnost. Oslabení Oslabení, v anglickém jazyce Disability, představuje změněnou schopnost až neschopnost určité činnosti určitým způsobem a v určitém rozsahu (jako odchylka od fyziologické normy). Mezinárodní klasifikace oslabení je následující: Neschopnost se přiměřeně chovat – vytvářet přiměřené lidské vztahy, neadekvátní reakce v chování… Neschopnost komunikace – užívání řeči, neschopnost sluchové, zrakové a ostatních způsobů komunikace Neschopnost sebeobsluhy – v ovládání exkretorických funkcí, při osobní hygieně, v oblékání… Neschopnost při lokomoci – při chůzi, transportu, při ostatních lokomotorických schopnostech Neschopnost vykonávat jednoduché tělesné práce – například vedení domácnosti Neschopnost k některým činnostem vyžadujícím obratnost – neobratnost v denních činnostech na základě neobratnosti rukou a dalších pohybů Neschopnost přizpůsobit se situaci – snášet závislost na svém okolí, netrpělivost při léčbě (např. umělé orgány, přístroje – respirátor, dialýza…) … Neschopnost k některým dovednostem a schopnostem z oblasti psychosociální – nedostatek úsilí, inteligence, motivace, správné odhadování svých možností, učení se a přijímání nových idejí, přijímání kritiky, spolupráce, samostatné plnění úkolů, nepřizpůsobování se, poruchy v pracovním tempu a v pracovní kvalitě… Ostatní omezení v činnostech A na závěr se dostáváme k sociálním a společenským oslabení, které se nazývá: handicap. důsledkům choroby, poruchy a 27 Handicap Handicap je chápán jako znevýhodnění postižené osoby, vyplývající z poruchy nebo neschopnosti, která omezuje, nebo znemožňuje postižené osobě provádění životních úkonů, které by jí příslušely dle sociálních, kulturních, věkových a pohlavních kritérií. Handicap znamená promítnutí poruchy nebo neschopnosti postiženého do sféry společenské (kulturní, ekonomické). Mezinárodní klasifikace handicapu je následující: Handicap v orientaci – je způsoben především smyslovými poruchami (kompenzace handicapu v závislosti na pomůckách, na úpravě prostředí…) Handicap při tělesné nezávislosti – omezení plynoucí při nutnosti používat protézy, ortézy, berle, invalidní vozíky…, nezávislost na druhých osobách při zajištění základních potřeb (př. hygiena) Handicap při pohybu – poruchy hybného systému, ale i poruchy zrakové, dechové či srdeční. Ovlivňuje schopnost pohybu v bytě, překonávání bariér venku, v dopravních prostředcích, veřejných budovách atd. Handicap v zaměstnání – docházka do školy (je ovlivněna dostupností speciálních škol), možnost pracovního uplatnění… Handicap při sociální integraci Handicap v ekonomické nezávislosti Další moţné pohledy na znevýhodnění a handicap Slovník Petit Robert (in Vágnerová, 1999; s. 33) definuje termín handicap jako slovo, které se objevuje v Anglii kolem roku 1827 jako termín „hand in cap (ruka v klobouku) a který původně označoval „los určující lehčí, trénovanější koně, kteří ponesou větší zátěž, aby byly podmínky pro všechny vyrovnány.“ Mnohem později začal tento termín označovat i u lidí „zátěž“ ve smyslu nějakého onemocnění, tělesné vady, postižení. Znamená to tedy znevýhodnění určitých osob vůči jiným osobám – většinou bez vlastního zavinění (znevýhodnění dané genetickými, vrozenými nebo v průběhu života působícími faktory sociálními a sociálně psychologickými). Definice handicapu dle zákona o zaměstnanosti (www.mpsv.cz) je následující: Osobami handicapovanými jsou dle § 67 odst. 2 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti fyzické osoby, které byly: a) orgánem sociálního zabezpečení uznány plně invalidními (osoby s těžším zdravotním postižením), b) orgánem sociálního zabezpečení uznány částečně invalidními, c) rozhodnutím orgánu sociálního zabezpečení uznány zdravotně znevýhodněnými (osoby zdravotně znevýhodněné) Definice handicapu dle organizace „Step by step“ (www.sbscr.cz) je následující: „Dítě s postižením je takové dítě, které zaznamenává vývojová opoždění změřená pomocí náležitých diagnostických nástrojů a postupů v jedné nebo v několika následujících oblastech: tělesný vývoj, kognitivní vývoj, komunikační vývoj, sociální či emocionální vývoj nebo adaptační vývoj.“ Monatová (1996; s. 16) uvádí, že „každá pohybová vada odlišuje postiženého od ostatních lidí a do určité míry mu znemožňuje řadu činností. Týká se to některých dětských her, u těžších handicapů docházky do běžných škol, absolvování některých středních odborných škol a učebních oborů, určitých oborů na vysokých školách. Patří sem také nemožnost začlenit se do náročných sportovních, rekreačních a pracovních činností.“ 28 V rámci různých přístupů k pojetí handicapu a znevýhodnění, považuji za nutné se zmínit o pojmu, který je - byl v českém prostředí používán, a to je invalidita. Je to pojem užívaný pro vyjádření disability – neschopnosti, zdravotního postižení, omezení v běžném životě (tedy i ve smyslu handicapu – zde hlavně pro pracovní neschopnost – přiznání částečného či plného invalidního důchodu) V zahraničí (např. v evropských státech jako je Německo i Lucembursko) se pojem invalidita používá k určení míry pracovní neschopnosti spojené s vyplácením příslušného pojištění a sociálních dávek. V lékařství a rehabilitační péči je rozlišován pojem disabilita a handicap. Moţnosti intervence Při práci s dětmi a lidmi je důležité volit komplexní přístup. Na základě jedinečnosti a odlišností bychom měli neustále hledat, jakým způsobem, jakou technikou či přístupem nejlépe intervenci nasměrovat. Není možné pracovat pouze s jednou oblastí osobnosti či vědomím člověka. Jako výchozí pro intervenci uvádím model, na kterém je možné si uvědomit jednotlivé oblasti našeho vědomí a odkud na něho můžeme působit. Objektivně komunikační model lidského vědomí (Šimonek, J., DAP Services) Práce s emocemi Chceme-li si připravit jedince na spolupráci, je důležité pracovat s jejich emoční složkou. Oslovíme-li je přes jejich energetický systém, jsou pak schopni přijmout či nepřijmout aktivity a intervence ze strany terapeuta. Dle toho, jak působíme na smysly jedince a jak on sám vnímá námi vysílané podněty, rozhodne se, zda chce, či nechce s námi být dále v interakci. Pro práci a intervenci s touto oblastí doporučuji techniky, pomocí kterých se jedinci učí uvědomovat si své pocity, nálady a další prožitky. Tyto techniky by se měly stát rituály skupiny. Klienti si však na tento přístup musí postupně zvyknout. Ne každá skupina vždy reaguje stejným způsobem. Proto je dobré mít tzv. „zásobárnu“ technik a her. Práce se sociálním prostředím Práce terapeuta by měla směřovat k tomu, aby ve skupině postupně vytvářel atmosféru pozitivního klimatu. Skupina by měla být vedena ke spolupráci, ne k odcizení či rivalitě. Jedinec by se měl vnímat jako součást skupiny, do které přispívá svou jedinečností a vlastní identitou. Každý člen skupiny, může přispět k atmosféře a vzájemným vztahům. terapeut by však měl být hlavním režisérem, který využívá klientů a prostoru, těla, emocí i rozumu. Autentičnost a přirozenost v projevu terapeuta jsou velice důležité. Členové skupiny velice brzy zjistí a odhalí, jak to terapeut myslí a zda si na autoritu jen hraje, či jí skutečně je… Práce s kognicí Rozumová oblast člověka bývá vnějším okolím nejčastěji hodnocena. Mentální systém jedince je tím, přes který se snažíme prosazovat do okolí, které nás hodnotí zda UMÍM či NEUMÍM. Zda umím či neumím je ale také důležitým prožitkem samotného jedince. Týká se to pak našeho sebepojetí. Teorie nám může pomoci problému porozumět, ale jak dojdu skutečně k pocitu, že něco UMÍM? Jak k tomuto pocitu lze dovést? 29 Canfield, Wells (1995) uvádějí několik zásad z oblasti školního prostředí: Sebepojetí je možné měnit. Učitelé mohou způsobit změny, a to jak pozitivní, tak negativní. Učitelé působí na žákovo sebepojetí každý den. Jak budete působit vy, je věcí vašeho rozhodnutí. Ke změnám dochází pomalu, vyžadují čas, a proto to není snadné. Sebepojetí se buduje pomalu a zpočátku často nepozorovaně. Úsilí, které je zaměřeno tímto směrem, má na žáky velký vliv, přestože se toto mínění obtížněji mění. Naše společnost klade velký důraz na akademické schopnosti. Můžete-li dítěti pomoci, aby samo sebe pojímalo jako schopné učit se, pracujete s centrální oblastí jeho mínění o sobě. Pomůžete-li například žákovi, který o sobě pochybuje, aby se vnímal jako inteligentní a atraktivní, způsobíte tím v životě dítěte důležitou změnu. Okrajové zkušenosti pomáhají. K tomu, aby o sobě člověk od základu smýšlel lépe, je zapotřebí mnoha úspěchů. Důležité je například rozvíjení talentu. Důležité je spojovat úspěchy a silné stránky. Dosah jakékoli rozšiřující zkušenosti můžete zvýraznit tím, že ji vztáhnete k jiným zkušenostem, které žák už má. Posilování sebepojetí, sebevědomí, či sebeuvědomování si, je ve terapeutickém či ve výchovném procesu velice důležité. Tím, že jedince postupně učíme věci pojmenovávat, uvědomovat si je, podpoříme prožitek dovednosti UMÍM – NEUMÍM. Uvědomování si určitého problému či pochopení situace je pro jedince se znevýhodněním velice obtížné. Tyto lidé často prožívají různé typy úzkostí. Tyto úzkosti jsou podmíněny událostmi, které jedinec vnímá ve svém okolním i vnitřním prostředí. U některých posiluje tento typ prožitků rodina, u jiných vyvolává úzkost nevhodné sociální klima ve škole, v ústavu či v zaměstnání. Pro práci s těmito pocity je vhodné používat pohádky či příběhy, ve kterých jsou nenásilnou formou popsány návody, jak si určité věci vysvětlit, jak se s čím naučit žít jak se chovat atd. Příběhy volíme dle věku, skupiny a tématu, které potřebujeme přiblížit. Práce s tělem Poslední složkou, na kterou nesmíme při práci s klienty zapomínat, je náš somatický, tělesný systém. To, jak vnímáme své tělo velice úzce souvisí s naším sebepojetím. Naučit se zacházet se svým tělem je stejně tak důležité, jako když pracujeme s naší emociální, rozumovou a sociální složkou našeho vědomí. Práce s tělem zde není míněna učení se konkrétním pohybovým dovednostem, ale pracovat s tělem jako s nástrojem, který nám pomáhá vnímat okolí a sebe samého v jiném prostoru. Oblast, která nám pomáhá sledovat, jak probíhá přirozený vývoj jedince, je oblast psychomotorického vývoje dítěte. Je považována za základ v ontogenezi dítěte a má vliv na celou řadu oblastí v osobnosti jedince. Proto ji považuji za prioritu, na kterou by se měli rodiče soustředit a věnovat ji značnou pozornost. Mohou pak eliminovat řadu výše popsaných problémů. Abychom mohli správně vědomě na jedince působit a mohli je adekvátně aktivovat, je pro nás důležitá znalost jejich psychomotorického vývoje i s jejich odlišnostmi. Závěr Naše profesní přístupy by se měly neustále obohacovat a přizpůsobovat jedincům se kterými pracujeme a době. Nelze zůstat stát na jednom místě. Důležité je naše vnitřní naladění, plány a ideály. Jak se nám je daří realizovat je ovlivněno řadou okolností. Jsme to ale především my, kdo by měl být režisérem, který se v naší práci snaží o šťastný konec. 30 Literatura Cambellová, J. (1998). Techniky arteterapie ve výchově, sociální práci a klinické praxi. Praha, Portál. Canfield, J. & Wells,H.C. (1995). Hry pro zlepšení motivace a sebepojetí žáků. Praha, Portál, 1995. Czikszentmihalyi, M. (1996). O štěstí a smyslu života. Praha, Lidové Noviny. Dvořák, R. (2010). Psychologické zisky rodičů dětí s tělesným postižením. Diplomová práce. Ústí nad Labem, UJEP, Katedra psychologie. Hartl, P. (1994). Psychologický slovník. Praha, Budka. Payneová, H. (1999) Kreativní pohyb a tanec ve výchově, sociální práci a klinické praxi. Praha, Portál. Hátlová, B. (2003). Kinezioterapie – Pohybová cvičení v léčbě psychických poruch. Praha, Karolinum. Kulhánková, R. (2010). Pedagogicko-psychologická problematika znevýhodněných žáků a možnosti intervence. Ústí n.L, UJEP. Küblerová-Rossová, E. (195). Odpovědi na otázky o smrti a umírání. Praha, EM Reflex. Molicka,M. (2007. Příběhy, které léčí. Praha, Portál. Müllerová, E. (1998). Příběhy z měsíční houpačky. Praha, Portál. Novotná, M. & Kremličková, M. (1997). Kapitoly ze speciální pedagogiky pro učitele. Praha: SPN. Peseschkian,N. (1996). Kupec a papoušek. Brno, Cesta. Renotierová, M. (2003). Somatopedické minimum. Olomouc, UP. Svoboda, J. (2007). Studijní materiály, Ostrava. Šimanovský, Z. (2007). Hry s hudbou a techniky muzikoterapie. Praha, Portál. Šimanovský, Z. (2008). Hry pro zvládání agresivity a neklidu. Praha, Portál. Vágnerová, M. (1999). Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha, Portál. Véle, F. (1997). Kineziologie pro klinickou praxi. Praha, Grada. Internetové zdroje www.dap-services.cz www.mpsv.cz www.msmt.cz www.sbscr.cz 31 SCHIZOFRENIE5 Hátlová Běla, Špůrková Alena Pojem schizofrenie Schizofrenie je závažné psychotické onemocnění narušující schopnost nemocného srozumitelně jednat a chovat se v souladu s okolnostmi. Vztah nemocného ke skutečnosti se mění. Psychóza vede ke změnám osobnosti. Schizofrenie ovlivňuje lidské myšlení, cítění a jednání. Snižuje kvalitu lidského života. Působí vleklou neschopnost uspokojivě naplnit život a dostát životním rolím. Nemocný se odcizuje ostatním lidem (Libiger in Höschl 2004). Onemocnění se vyznačuje změnou vztahu ke skutečnosti, vedoucí k deformaci prožívání a chování a ke změně osobnostních charakteristik. To je doprovázeno i změnami v sociálních a pracovních vztazích. Dochází k postupnému snižování sociální úrovně, narušení mezilidských vztahů, neschopnosti udržet si zaměstnání a zajišťovat péči o sebe. Jedná se o onemocnění často chronické, s vysokou proměnlivostí v průběhu a výsledných stavech, které dočasně a mnohdy i trvale, naruší pacientovu schopnost adaptivně řídit svůj život. Ve většině případů onemocnění zanechává více či méně zřetelné narušení psychické odolnosti postiženého jedince, které mnohdy nachází výraz v trvalé psychopatologii mírného stupně, může však vést i k závažnému rozvratu osobnosti (Libiger 1991). Schizofrenie je pojem, který pomáhá lékaři zformulovat svůj nález a nemocnému utřídit co prožívá (Libiger in Höschl 2004). Nelze však zatím přesně odpovědět na otázku, co je při ní postiženo a jak se toto postižení promítá do jejích příznaků a projevů. Donedávna nebylo onemocnění ještě jasně ohraničeno. Dnes jasně vymezená operacionální kritéria shrnují dohodu o tom, co je náplní klinického syndromu. Charakteristika onemocnění Schizofrenie je všeobecně charakterizována význačnými poruchami myšlení (formálního i obsahového), vnímání a afektivity, která je nepřiměřená nebo oploštělá. Jasné vědomí, orientace a intelektové schopnosti jsou obvykle zachovány, i když se během času mohou vyvinout určité kognitivní deficity. Osobnost je postižena ve svých nejpodstatnějších funkcích, které dávají normálnímu jedinci pocit individuality, jednotnosti a autonomie. Jedinec má často pocit, že většina jeho myšlenek, pocitů a činů jsou známy nebo sdíleny jinými lidmi nebo že mu je nějaká vnější síla odnímá. Mohou se rozvinout bludné interpretace, např. že přírodní nebo nadpřirozené síly ovlivňují pacientovo myšlení a jednání, a to často bizarní formou (Smolík 2002). Narušená bývá také koncentrace pozornosti, psychomotorika, intencionalita a motivace (Gaebel; Falkai 1998, dle Rahn; Mahnkopf 2000). Ve schizofrenním myšlení dochází k zaměňování hypotetického a skutečného. Velmi často jedinec úmyslně zanedbává časovou následnost dějů a do popředí jsou často kladeny okrajové a nepodstatné rysy celku, které jsou užívány místo těch, které jsou relevantní a situaci přiměřené. Tím se myšlení stává nepřesné, nespojité a neproniknutelné a slovní vyjádření někdy nepochopitelné. 5 Práce vznikla za podpory Výzkumnho záměru MŠMT 2001-2004 ident. č. 206062 (subúkol) 32 Obecné předpoklady pro vyuţití kinezioterapie v léčbě schizofrenie Pro schizofrenní obraz nemoci je typická ztráta hranic "já" a dezorganizace psychických funkcí, často se vyskytující s omezením vnímání vlastního těla a ztrátou samozřejmosti automatického provádění pohybu. Proto Andres; Brenner; Bellwald (1990) u nemocných, u nichž se projevují centrální schizofrenní poruchy tohoto typu, pokládá za vhodné zařadit takový druh terapie, který přistupuje k léčbě prostřednictvím vyvolání tělových prožitků. Huber, Zerbin-Rüdin (1979) uvádějí, že se u 74% schizofrenních pacientů vyskytují poruchy tělesného pocitu. Potíže pacienta s uvědomováním si uzavřené a časově stabilní identity a koherentní struktury osobnosti mohou mít tělesnou odezvu: pocity zmenšení, zvětšení, chybění nebo nadbytek určitých částí těla, pocity nepadnutí pravé a levé poloviny těla či různých tlaků a zastavení činnosti některé z funkcí. Objevují se motorické potíže, jako je diskoordinace pohybů nebo stuporózní stavy (Andres, Brenner, Bellwald 1990). Nemocní často nemohou vykonat požadovaný pohyb díky neschopnosti orientace ve svém vlastním těle (Špůrková 2003). Tělo ale vytváří naše zakotvení ve světě a toto zakotvení je u nemocných rozvolněno. Vědomým vní¬máním těla může pacient prožít a upevnit hranice svého "já" (Andres, Brenner, Bellwald 1993). Holmberg (1988) podotýká, že je tělo v tradiční terapii značně ignorováno a utlumováno antipsychotickou medikací. Karasu, Waltzman, Lindenmayer (1980) zjistili, že fyzické potřeby psychiatrických pacientů jsou do značné míry nenaplněné. Podle Holmberg (1988) je tedy potřebné docílit větší integrace mezi fyzickými a psychickými potřebami nemocných. Schizofrenní onemocnění způsobuje snížení limitované kapacity bezprostřední, automatické a i volně udržované pozornosti Libiger (1991). Provádění cvičení, vyžadující zvláštní koncentraci a bedlivost, mohou mít na funkce pozornosti u pacienta příznivý vliv (Andres, Brenner, Bellwald 1990). U schizofrenních pacientů je často rozvinut sebeobraz negativní identity (Rahn, Mahnkopf 2000). Ta by podle Foxe (1994, dle Faulkner, Sparkes 1999) mohla být ovlivněna nárůstem sebeúcty prostřednictvím cvičení, a to především zlepšením obrazu vlastního těla (body-image), pocity zvládnutí a úspěchu. Je známo, že nedostatečná pohybová aktivita může vést k narušení somatopsychické rovnováhy organismu jedince. Véle (1997) uvádí, že při nedostatku pohybu dochází mimo změn na tělesné úrovni také ke zhoršení koordinace i výkonu řídících funkcí CNS. To se projeví zhoršením přizpůsobivosti vlivům zevního prostředí a vznikem negativních psychických změn. V opačném případě, při zvýšeném pohybovém úsilí dochází ke zvýšení výkonnosti systému, které se celkově projeví zvýšením odolnosti proti zevním vlivům a vznikem pozitivních psychických změn. Lindquist (1981) uvádí, že hospitalizovaní schizofrenní pacienti jsou asi o polovinu méně aktivní než jiní hospitalizovaní nemocní. Ačkoliv podle Chamove (1986) nelze předpokládat, že neaktivita je příčinou jejich onemocnění, je možno změnou chování k vyšší aktivitě onemocnění ovlivnit. Podle Payne (1999) může pohybová činnost přispět k dosažení psychické a fyzické integrace, a to rozvíjením růstu vlastní identity, vytvářením přesnějších představ o vlastním těle, které umožňují poznat a potvrdit vlastní „já“. Prostřednictvím pohybových činností se zdokonalují sociální dovednosti, rozvíjí kontakt, důvěra, citlivost, spolupráce s ostatními, čímž se zlepšuje sebevědomí a schopnost rozhodování. Podle Hátlová (1998) je užití tělesně orientovaných léčebných přístupů vhodné a přijatelné také z důvodu snadnějšího navázání kontaktu s psychicky nemocným. U schizofrenních pacientů je porušeno myšlení i řeč, slovní výměna je tedy velmi složitá, nemá odpovídající výpovědní hodnotu a u části pacientů je z důvodu neschopnosti verbální komunikace nemožná. Oproti tomu může být komunikování na neverbální úrovni srozumitelnější a může být snadněji navozeno. Lze tak pomocí tělesných aktivit dosáhnout změn v psychice nemocného ve smyslu senzualizace jeho somatopsychické existence, navodit možnost zlepšení komunikativních a sociálních dovedností a kompetentností. 33 Při otázce po obecných mechanismech podmiňujících psychologické přínosy cvičení u schizofrenního onemocnění považuje Mutrie (1997) za pravděpodobný vliv fyziologických mechanismů (termogeneze, změny neurotransmiterů, uvolňování endorfinů) stejně jako mechanismů psychologických (zvýšení sebeúcty, nesoustředěnost, sociální vlivy). Shrnutí Kinezioterapie v léčbě schizofreniků musí plně akceptovat vedení a zaměření léčby určené lékařem. Hlavní zásady provádění kinezioterapie v léčbě schizofrenních onemocnění (Hátlová 1998): 1. Jakýkoli výkon požadovaný na nemocném nesmí přesahovat jeho schopnosti a musí být přesně určen lékařem a terapeutem. 2. Musí být brány v úvahu všechny složky osobnosti nemocného. Cvičební program musí být adekvátně obtížný, snadno pochopitelný. 3. Jednoduchá cvičení musí mít stabilní formy, které mohou být po předchozím oznámení postupně obměňovány. 4. Následnost cviků, nebo jejich obměna musí být předem oznámena. Změny je důležité provádět postupně a v malém rozsahu. 5. Činnost musí mít variabilní formy, tak aby byla pro každého pacienta přístupná a zaujala ho. 6. Činnost musí být prováděna na nejvyšší možné úrovni, které je nemocný schopen. 7. Primární je navázání vztahu důvěry mezi pacientem a terapeutem. Pacient nesmí vnímat terapeutovu blízkost jako možnost ohrožení. 8. Pohybová činnost musí být prováděna pravidelně po období nejméně 12 týdnů. 9. Kinezioterapie musí probíhat v prostředí které pacienta neohrožuje. 10. Léčebný pohybový program by neměl být spojován se vztahem k terapeutovi. Literatura Andres, K., Brenner, H. D. & Bellwald, L. (1990). Körperzentrierte Arbeit mit schizophrenen Patienten. Swiss Med., 12, 8, 7-9. Andres, K., Brenner, H. D. & Bellwald, L. (1993). Empirische Untersuchung einer leiborientierten Therapie mit shizophrenen Patienten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 41, 2, 159 - 171. Chamove, A.S. (1986). Positive short-term effects of activity on behavior in chronic schizophrenic patients. British Journal of Clinical Psychology, vol. 25, s. 125-133. Faulkner, G. & Sparkes, A. (1999). Exercise as therapy for schizophrenia: An ethnographic study. Journal of Sport and Exercise Psychology, 1999, 21, 52-69. Hátlová, B. (1998): Možnosti kinezioterapie v léčbě dlouhodobě hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie. Praha, FTVS UK, Disertační práce. Hátlová, B.(2002): Kinezioterapie v léčbě hospitalizovaných psychiatrických onemocnění. . Praha, Karolinum. Hőschl, C., Libinger J. & Švestka J. (ed.) (2004). Psychiatrie (II. doplněné a opravené vydání). Praha, Tigis, s.r.o. Huberg, G. & Zerbin-Rudin, E. (1979). Schizophrenie. Darmstad: Wissenschaftliche Buchgesellschaft. Karasu, T.B., Waltzman, S.A. & Lindenmayer, J.P. (1980). The medical care of patients with psychiatric illness. Hospital and Community Psychiatry, vol. 31, s. 463-472. Libiger, J. (1991). Schizofrenie. Praha: Psychiatrické centrum „Zprávy č. 109“. Lindquist, J. E. (1981). Activity and vestibular function in chronic schizophrenics. The Occupational Therapy Journal of Research. vol. 1, s. 56-78. Mutrie, N. (1997). The therapeutic effect of exercise on self. In K.R. Fox (ed.). The Physical Self: From Motivation to Well-Being. Champaing, IL: Human Kinetics, 287-314. Payne, H. (1984). Responding with Dance. Maladjustment and Therapeutic Education. Rahn, E., Mahnkopf, A. (2000). Psychiatrie: Učebnice pro studium a praxi. Praha: Grada. Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy. 2. revid. vyd. Praha : Maxdorf. Špůrková, A. (2003). Kinezioterapeutické programy v režimové léčbě dlouhodobě hospitalizovaných pacientů se schizofrenním onemocněním. Disertační práce. Praha: FTVS UK 2003. Véle, F. (1997). Kineziologie pro klinickou praxi. Praha, Grada Publishing. 34 POZNATKY Z PROVÁDĚNÍ KINEZIOTERAPIE U DLOUHODOBĚ HOSPITALIZOVANÝCH SCHIZOFRENIKŮ6 Hátlová Běla, Špůrková Alena Hátlová a kol. aplikovali v letech 1994-2001 specificky zaměřené pohybové programy (integrativní, aktivující, komunikativní, koncentrativní) u skupin dlouhodobě hospitalizovaných mužů a žen s diagnózou schizofrenie. Denní a týdenní program dlouhodobě hospitalizovaných pacientů po dobu aplikování kinezioterapeutického programu měl stabilní formu a nebyl měněn. Farmakoterapie nebyla měněna nebo vyjímečně mírně měněna. Celkový počet pacientů zařazených do kinezioterapeutických programů byl 152, z toho 83 mužů 69 žen, kontrolní skupina celkem 30 pacientů, z toho 15 mužů a 15 žen . Dlouhodobě hospitalizovaní pacienti s diagnózou schizofrenie zařazení do kinezioterapeutických programů (zdroj: Hátlová FTVS UK Praha (2002)) celkem (n152) muži (n83) ženy (n69) průměrný věk 50,2 49,2 51,6 průměrný věk při první hospitalizaci 31,9 28,1 37,8 průměrný počet let od první hospitalizace do současnosti 26,3 průměrný počet let od počátku poslední hospitalizace 22,0 19,1 9,33 10,8 7,2 Rodinná začleněnost dlouhodobě hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie zařazených do kinezioterapeutických programů (zdroj: Hátlová FTVS UK Praha (2002)) celkem (152) muži (n83) ženy (n69) kontakt s rodinou je 72% 73% 70% kontakt s rodinou není 28% 27% 30% svobodný/á 65% 91% 27% ženatý/ vdaná 32% 4,5% 73% rozvedený 2,1% 4,5% 0% vlastní děti 24% 4,5% 53% Kinezioterapeutické programy byli aplikovány na malé skupiny 8 až 15ti dlouhodobě hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie. Cvičení probíhalo vždy 3x týdně po dobu 12ti týdnů. Délka cvičební jednotky byla v počátku 20 minut, v závěru 30 - 50 minut. Do programu byli zařazeni všichni pacienti s diagnózou schizofrenie a v odpovídajícím somatickém stavu, hospitalizovaní po dobu aplikování kinezioterapeutického programu na pavilónu. Losem byl určen kinezioterapeutický program, cvičící a kontrolní skupina. 6 Práce vznikla za podpory Výzkumnho záměru MŠMT 2001-2004 ident. č. 206062 (subúkol) 35 Rozložení pacientů podle zařazení do kinezioterapeutických programů (zdroj: Hátlová FTVS UK Praha (2002)) celkem muži Ženy zařazeno 152 83 69 dokončilo experiment 148 82 66 koncentrativní program 28 19 9 integrativní program 27 13 14 aktivující program 34 18 16 komunikativní program 29 17 12 kontrolní skupina 30 15 15 V každé cvičební hodině byla terapeutem zaznamenávána míra aktivního zapojení pacienta pomocí vytvořené škály: 20% - aktivní účast na 1/4 lekce, 40% - aktivní účast na 1/2 lekce, 60% aktivní účast na 3/4 lekce, 80% - aktivní účast na celé lekci, 100% - aktivní účast na celé lekci a iniciativní přístup. Akceptace kinezioterapeutických programů v % aktivní účasti na programu (zdroj: Hátlová FTVS UK Praha (2002)) Kinezioterapie Muži ženy integrativní program 60% 50% aktivující program 90% 65% komunikativní program 85% 60% koncentrativně relaxační program 70% 35% Rozdíly v akceptaci kinezioterapeutických programů mezi mužskými a ženskými soubory jsou pravděpodobně ovlivněny převažujícími maskulinními a femininními faktory osobnosti, které mají vliv na převažující způsoby myšlení a prožívání a na předchozí zkušenosti s pohybovou činností. Výrazně nižší zájem žen o pohybové programy může být dán také negativní zkušeností s touto činností v mládí. Ženy mají také pravděpodobně, vzhledem k pozdějším prvním hospitalizacím, více negativních zkušeností z meziosobních kontaktů, kterým se proto naučily vyhýbat. Snížená schopnost vědomí vlastní identity a celistvosti, koncentrace pozornosti a komunikativních schopností znesnadňuje adekvátní průběh každé činnostní terapie. Došli jsme k závěrům, že na přijetí kinezioterapeutických programů měly nejvýraznější vliv: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kvalita terapeutického vztahu. Míra narušení celistvosti osobnosti. Maskulinní a femininní faktory v osobnosti nemocného. Předchozí zkušenost s aktivní pohybovou činností. Vnímání začleněnosti do rodiny nemocného do dalších sociálních sítí Úroveň spolupráce s ošetřujícím lékařem a zdravotnickým personálem. Fyzický stav nemocných byl sledován v rámci léčby. V průběhu kinezioterapie byl sledován krevní tlak (měření bylo prováděno v průběhu terapie zdravotníkem) a dechová frekvence měřená průběžně sport - testerem. Pacienti, kteří pociťovali zvýšení zátěže, které bylo provázeno mírným zvýšením TK a TF oproti klidovým hodnotám, přestávali cvičit, ztráceli zájem o cvičení a kontakt s terapeutem, sedali si nebo začali zrychleně popocházet. Bylo velmi obtížné a často nemožné 36 pokračovat s tímto pacientem ve cvičení. Psychický stav byl zjišťován škálou BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale - Overal, Gorham 1962 překl.Filip 1997), před zahájením a po ukončení aplikace pohybového programu. Na podkladě škály BPRS je možno sledovat změny v psychice a v chování schizofreniků. Škála obsahuje 18 položek s možností hodnocení v 6ti bodové stupnici. Hodnocení bylo prováděno „blind metodou“ třemi specialisty, ošetřujícím psychiatrem, nezávislým psychiatrem a psychologem. Hladina významnosti ve změně obtíží u jednotlivých skupin, měřeno škálou BPRS, v hodnocení ttestem (zdroj: Hátlová FTVS UK Praha (2002)) kinezioterapeutický program průměr Standardní odchylka t- test Hladina významnosti muži 114.0 5.47 5.063 0.0009 ženy 103.0 12.64 8.96 0.0012 aktivující se sportovními prvky muži 90.2 7.48 4.508 0.0006 ženy 96.0 27.46 11.0540 0.0001 Komunikativní muži 82.2 24.34 12.51 0.0016 ženy 106.4 18.31 14.63 0.0011 koncentrativní s relaxačními prvky muži 131.5 7.454 6.099 0.0001 ženy 70.3 42.9183 4.6378 0.0024 kontrolní skupina muži -.1538 34.999 1.5848 0.9876 ženy 5.5 21.6134 0.7197 0.4950 integrativní Snížená schopnost vědomí vlastní identity a celistvosti, koncentrace pozornosti a komunikativních schopností znesnadňuje individuálně různě adekvátní průběh každé činnostní terapie. Větší akceptovanost i účinnost programů u mužů může být spojena s jejich více racionálně zaměřeným způsobem myšlení, roli může hrát i větší předchozí zkušenost s pohybem. Nejpozitivnější výsledky přinesla aplikace aktivujícího programu, který nejvíce odpovídal aktuálnímu psychosomatickému stavu cvičících a jejich nízké schopnosti zařadit se do sociálních vazeb. Ženami byla tato forma přijata nejpozitivněji pravděpodobně pro zdůraznění femininních pohybových prvků - nesoutěživost, pohyb tanečního charakteru za doprovodu hudby. Nadstavbou aktivujícího programu je program zaměřený na rozvoj komunikace. Navazování kontaktu bylo i přes navozující pohybové cvičení pro některé pacienty krajně obtížné. Integrativní a koncentrativní program je obtížněji akceptovatelný důrazem na pozornost v průběhu celého cvičení. V obou programech byly výrazné rozdíly v akceptaci i účinnosti u jednotlivých pacientů. Hodnocení přijetí a účinnosti kinezioterapeutických programů Integrativní cvičení je zaměřeno na vnímání sebe sama. Průběh cvičení je neustále provázen a regulován povely terapeuta, který vede pacienta k přesnému provádění a sledování pohybů, uvědomování si svého těla a jeho částí v prostoru. Integrativní cvičení bylo přijato pozitivně muži i ženami u nichž jedním z faktorů k příznivého přijetí bylo zřejmě minimální zařazení nízkých poloh do sestavy cvičení žen, s možností cvičit daný cvik v sedu na židli. Program se opíral o individuální spolupráci terapeuta s pacientem v rámci malé skupiny. Docházelo zde k situacím, kdy byl program pro některého z pacientů příliš náročný, zatím co ostatní 37 ho zvládali. Pro tuto situaci je nezbytná spoluúčast zdravotního personálu, který převezme péči o pacienta a terapeut se může věnovat ostatním členům skupiny. Délka cvičební jednotky byla regulována schopností aktivní účasti pacientů na programu. Zvýšila se z počátečních 20 minut na 30 minut v závěru. Aktivní účast jednotlivých pacientů ale i jednoho pacienta v různých lekcích byla velmi rozdílná, souvisela zejména s aktuálním psychosomatickým stavem. Schopnost aktivní účasti se v průběhu cvičení snižovala rychleji u žen než u mužů. Fyzická, ale i psychická náročnost cvičení, pokud nepřesáhla aktuální možnosti nemocného, byla vnímána kladně. Nebyla-li podmínka adekvátní zátěže splněna, pacient projevoval podráždění a cvičení ukončil (nebyl schopen vyrovnat se se zátěží, cítil se zátěží ohrožen). Integrační program byl akceptován na počátku 40% mužů a 70% žen. V průběhu dalších týdnů vzrostl aktivní přístup u mužů na 60% u žen klesl na 50%. Aktivační program byl zaměřen na obnovení a rozvoj individuálních dovedností. K vzájemné interakci docházelo mezi pacienty výjimečně. Komunikace byla vedena mezi pacientem a terapeutem. Aktivační program bylo schopno akceptovat od počátku 85% pacientů. Programu se nebyli schopni zúčastnit pacienti silně úzkostní a negativističtí (2 muži) a silně apatičtí (2 ženy). Vyšší míra akceptace byla dána pravděpodobně emocionalitou navozovaných situací. U mužů dosáhla průměru 70%, u 1/3 pacientů byla aktivovanost velmi vysoká, převážně na 80-100%. U skupin žen byl nejvíce akceptován aktivační program. Domníváme se, že jde o souvislost s emocionalitou prožívání u žen. Míra akceptace byla u žen v průměru na 60%, U 1/4 pacientek byla aktivovanost převážně na 80%. Aktivující cvičení akcentovalo maskulinní a femininní roli. Rozdíl mezi muži a ženami byl i v preferování formy pohybového programu. Ženy upřednostňovaly společná cvičení s doprovodem hudby, nejvíce oblíbeny byly krátké opakující se pohybové celky za doprovodu známé populární písně. Muži si oblíbili turnaje s výkonnostním srovnáváním, soutěž, jejíž výsledky si pamatovali i po několika dnech (i když bylo náčiní a cíl u skupin změněno, obliba byla rovnocenná). Komunikativní program vyžaduje určitou míru osvojení pohybových a manipulačních dovedností, které jsou použity ve formě modelovaných úkolů k nutnosti neverbální komunikace. Do programu byli zařazeni pacienti, u kterých byl úbytek osobních dovedností nižší. Snahou bylo snížit izolovanost jejich chování prostřednictvím nově získaných zkušeností vzájemné úspěšné spolupráce. Program byl výrazně více akceptován skupinami mužů u nichž byle míra aktivního přístupu od 60 do 100% , u žen byla výrazně nižší, pohybovala se mezi 40-80%. Program byl po celou dobu akceptován všemi zařazenými muži, tři ženy přestaly program navštěvovat z jiných než somatických důvodů. V průběhu programu byla pozorována i snaha o jednoduchou verbální komunikaci mezi pacienty. I v rámci dalšího života na oddělení byl pozorován v oblasti neverbální komunikace u některých účastníků programu nevýrazný pozitivní posun. Je však třeba si uvědomit že od získání nové zkušenosti vede dlouhá cesta k možnosti ovlivnění psychiky jedince. Ta je ještě delší u člověka nemocného. Koncentrativní program s relaxačními prvky vyžaduje od cvičících vyšší míru soustředění na provádění pohybu a sledování jeho účinku. To klade zvýšené nároky na pozornost nemocného. Ta je vyšší, je-li si pacient vědom integrovanosti tělesného a v návaznosti psychického Já. Program bylo schopno akceptovat zpočátku pouze 15% mužů a 25% žen. Byli to převážně ti, u kterých byl psychický stav stabilizován a jejichž integrace osobnosti nebyla vážně narušena. Dalších 55% mužů a 10% žen se zúčastňovalo programu po 3 - 7 týdnů terapie pasivně, později se do cvičení zapojovali aktivně. V posledních čtyřech týdnech sa aktivně zúčastnilo koncentrativního programu 70% mužů a 35% žen, 45% žen se zúčastnilo aktivně programu pouze ve vyšších polohách, nižší polohy napodobovaly v sedu na židli. Ostatní pacienti se účastnili programu pasivně. V průběhu programu seděli, vyjímečně se krátkodobě přidali, ale neodcházeli. U žen se při provádění koncentrativně zaměřeného programu projevil pravděpodobně faktor snížené pohyblivosti a obav z nízkých poloh (klek, leh), ve kterých je cvičení prováděno. Ženy se daleko více než muži vyhýbají nízkým polohám z obavy, že nebudou schopny z nízké polohy vstát. U mužů jsme se s touto skutečností nesetkali. 38 U koncentrativního programu byl zaznamenán nejvyšší úbytek obtíží u pacientů kteří byli schopni se na programu aktivně podílet (14 mužů, 2 ženy). I pasivní účast na programu měla na pacienty pozitivní vliv. Závěr Při provádění kinezioterapeutických programů, které se snaží narušit aktuální stav nemocného a posunout jeho možnosti a prožívání pozitivním směrem, je třeba vysoká citlivost vůči nemocnému. I malá změna prostředí může vyvolat zvýšenou psychickou aktivitu. Prostředí a činnost, které navozují na podkladě zkušenosti nárok na zvýšenou aktivitu, aktivní přístup vyvolávají. Pokud mají působit kladně, musí se nemocný cítit bezpečně, nikým a ničím neohrožován. Sledování účastníků kinezioterapeutických programů potvrzují předpoklad, že pohybový program, je-li pravidelně po delší období zařazen do léčby pacienta, má na jeho psychiku vliv, který je pozorovatelný ve změnách chování nemocných a který může být měřen specifickou standardizovanou škálou. U všech nemocných kteří prošli kinezioterapeutickým programem došlo ke snížení obtíží měřených škálou BPRS. Je však třeba si uvědomit, že změny nejsou způsobeny pouze aplikací kinezioterapie. Mimo ni jistě kladně působí osobní péče terapeuta, a změna prostředí pokud ji nemocný vnímá pozitivně. Při posouzení uvedených kinezioterapeutických programů vyžadujících aktivní spolupráci psychicky nemocného je nutné si uvědomit, že vzhledem k význačným poruchám vnímání a myšlení, měnlivé afektivitě v prožívání a autistickým tendencím chronických a dlouhodobě hospitalizovaných schizofreniků, není kontinuální terapie samozřejmostí. Zařazení kinezioterapeutických programů do léčby nemocného vyžaduje úzkou spolupráci terapeuta s ošetřujícím lékařem, který je zodpovědný za výběr odpovídajícího kinezioterapeutického programu tak, aby byl program pro pacienta zvládnutelný a rozvíjel jeho stávající schopnosti. Dále je nutná spolupráce se zdravotnickým personálem pro situace, kdy některý z pacientů pro svůj aktuální stav program nezvládá. Důležité je prostředí, v němž se necítí nemocný ohrožen a navázání vztahu důvěry v terapeuta. Rozdíly v přijetí kinezioterapeutických programů mezi mužskými a ženskými soubory jsou pravděpodobně ovlivněny převažujícími maskulinními a femininními faktory osobnosti, které mají vliv na převažující způsoby myšlení a prožívání a na předchozí zkušenosti s pohybovou činností. Výrazně nižší zájem žen o pohybové programy může být dán také negativní zkušeností s touto činností v mládí. Ženy mají také pravděpodobně, vzhledem k pozdějším prvním hospitalizacím, více negativních zkušeností z meziosobních kontaktů, kterým se proto naučily vyhýbat. Přes to, že naše pozorování nejsou rozsáhlá, dovolujeme si konstatovat, že pohybové programy, které obsahují nároky na aktivní uvědomování si sebe sama, svých možností a své role ve vztahu k ostatním, mají vliv na změny v psychickém stavu nemocných schizofrenií a dávají podklad k přenosu znovuzískaných prožitků vlastního JÁ, jeho možností a naučených dovedností do života nemocného. Tím je vytvářen předpoklad pro zvýšení kvality života nemocného, snížení zátěže pro nejbližší okolí a tím i celou společnost. Literatura Filip, V., Sikora, J. & Maršálek, J. a kol. (1997). Praktický manuál psychiatrických posuzovacích stupnic : Zprávy č. 130. Praha : Psychiatrické centrum. Hátlová, B. (2001). Kinezioterapie v léčbě schizofrenie a závislosti. Habilitační práce, Praha, FTVS UK, 2001. Hátlová, B. (2002). Kinezioterapie v léčbě hospitalizovaných psychiatrických onemocnění. Praha: Karolinum. Overall, J. E. & Gorham, D.R. (1962). Brief Psychiatric Rating Scale. Psychological Report 10, 799 - 812. 39 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE V REŢIMOVÉ LÉČBĚ DLOUHODOBĚ HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ SE SCHIZOFRENNÍM ONEMOCNĚNÍM7 Alena Špůrková Mgr. Alena Špůrková, Ph.D., vytvořila a ověřovala pohybové programy v letech 1997 – 2001, na pavilónech následné péče v Psychiatrické léčebně v Praze 8, BohnicíchVe své diplomové a disertační práci se snažila nalézt a ověřit kauzální vztah mezi delší dobu pravidelně aplikovanými psychomotorickýmyi programy a psychickým stavem dlouhodobě hospitalizovaných schizofrenních pacientů. Práce přináší nové poznatky, které jsou aplikovatelné v psychiatrickorehabilitační praxi. Autorka klade důraz na rozvoj sebevnímání, sociálních a komunikačních dovedností. Výsledků bylo dosaženo náležitými vědeckými postupy. Studie navazuje na dlouhodobá sledování vlivu kinezioterapeutických prostředků u dlouhodobě hospitalizovaných pacientů v Psychiatrické léčebně v Praze – Bohnicích, která byla prováděna v letech 1990-7 Doc. Bělou Hátlovou, Ph.D. a jejími spolupracovníky (Mrázek 1994, Žďárková 1994). Hátlová (1998) ověřovala účinnost tří odlišných typů programů: integrujícího, aktivizujícího se sportovními prvky a koncentrativního s relaxačními prvky. Na základě teoretických předpokladů a předchozích zkušeností vznikla potřeba z požadavků léčby ověřit tyto programy, i když jsme si vědomi, že lze jen těžko v případě tohoto onemocnění přesně postihnout vyvolané změny na všech úrovních. Hátlová (1998) uvádí, že nelze předpokládat, že každý experimentálně navozený zásah je sám o sobě příčinou zjištěné změny. Ve skutečnosti se jedná o mnohem složitější procesy, o dialektickou interakci navozeného zásahu s „historií“ organismu. Záměrem této práce bylo ověřit inovované programy, zjistit jejich případný vliv na psychický stav nemocných a doplnit tak komplexněji pohybový přístup k nemocným s různými pohybovými dovednostmi a různou mírou integrace jejich osobnosti. Tak by mohl být lépe zohledněn požadavek po adekvátním výkonu, ve smyslu nepodceňování ani nepřesahování možností nemocných. Následně by mohl být vytvořen jakýsi sled navazujících programů nejen s jejich podrobným popisem, ale také s konkrétnější představou o jejich působení na určité funkce nebo symptomy onemocnění a tím dána možnost k vytvoření ucelenější nabídky těchto prostředků psychiatrickým zařízením. Dosavadní ověřené a nové programy lze seřadit podle jejich nároků na pohybové, psychické a sociální dovednosti (od nejméně náročného). V ideálním případě by předpokladem zařazení do jednoho z programů mělo být zvládnutí dovedností předchozího: Integrativní program Integrativní program je určen pro dlouhodobě hospitalizované nemocné s nízkou hladinou integrace osobnosti, nízkými pohybovými schopnostmi, neúplnou schopností orientace ve vlastním těle. Program sestává z nenáročných elementárních cvičení a využívá jednoduchá gymnastická cvičení a polohy a cvičení dechová. Smyslem je uvědomění si svého tělesného „já“. 7 Zdroj: Disertační práce: Špůrková Alena: Kinezioterapeutické programy v režimové léčbě dlouhodobě hospitalizovaných pacientů se schizofrenním onemocněním. Praha, FTVS UK 2003. Školitel: doc. PhDr. Běla Hátlová, Ph.D., Práce vznikla za podpory Výzkumnho záměru MŠMT 2001-2004 ident. č. 206062 (subúkol) a GA UK 2001-2003 326/2001/A/PP/FTVS 40 Aktivující program se sportovními prvky Aktivující program je určen pro dlouhodobě hospitalizované pacienty ve stabilizovaném psychosomatickém stavu, s částečně integrovanou osobností, u nichž nízká tělesná zdatnost a nedostatečné pohybové schopnosti omezují možnost využití ergoterapie. Terapie je zaměřena na obnovu a rozvoj pohybových a manipulačních dovedností a iniciaci emociálních a kognitivních procesů. Komunikativní program Tento program je určen pro dlouhodobě hospitalizované pacienty ve stabilizovaném psychosomatickém stavu. Cílem je pomocí pohybové skupinové aktivity zlepšit úroveň komunikativních a sociálních dovedností. Program navazuje na zvládnuté dovednosti aktivujícího programu. Naučené pohybové a manipulativní dovednosti pacient využívá při řešení problémových úkolů. Koncentrativně zaměřený program s relaxačními prvky Cvičení je vhodné pro nemocné ve stabilizovaném stavu, s integrovanou osobností. Jeho úspěšnost je dána schopností program akceptovat a aktivně provádět. Využívány jsou prvky zdravotní gymnastiky a hathajógy - ásany a základní pránájáma. Je zaměřený na somatopsychické snižování psychického napětí. Charakteristika těchto programů byla souhrnně publikována Špůrková; Hátlová (2000), Špůrková; Hátlová (2001). Náplň programů byla vytvořena ve spolupráci s doc. PhDr. Bělou Hátlovou, Ph.D. a publikována Hátlová (2002). Podmínky a organizace výzkumu Výzkum byl realizován v úzké spolupráci s doc. PhDr. Bělou Hátlovou, Ph.D. a za finanční podpory získaných grantů (Špůrková: IGA FTVS UK 1999, Hátlová; Špůrková: IGA UK 1999-2001). Ověření účinnosti dvou typů psychomotorických programů probíhalo v Psychiatrické léčebně v Praze 8 – Bohnicích na čtyřech uzavřených pavilonech s III. typem následné péče a se souhlasem ředitele léčebny. Nemocní v pavilonech tráví všechen nebo téměř všechen čas i po několik let. Je zde předpoklad, že jejich psychický stav je stabilizován stejně jako farmakologická a režimová léčba. Tuto stabilitu podmínek nelze zajistit u pacientů zařazených na otevřená oddělení, kam jsou nemocní přeřazováni podle svého aktuálního psychického stavu, vracejí se do běžného života a často je zde měněna forma terapií i farmakologická léčba. Psychomotorické programy probíhaly v rámci jednotlivých pavilonů, ve kterých byli nemocní hospitalizovaní. Toto prostředí je nemocným známé, dobře v něm orientují a mají zde pocit jistoty. To je důležité při zařazení nového programu do jejich režimové léčby. Výběr psychodiagnostických metod byl předem konzultován s ošetřujícími lékaři, psychologem a nezávislým psychiatrem. Použitá forma a obsah cvičení byly konzultovány s primářem oddělení, poté byla provedena rozvaha o přiřazení pohybových programů skupinám nemocných podle zvážení jejich celkového psychického stavu a pohybových schopností. Oba terapeuti byli seznámeni s psychosomatickým stavem nemocných a byli formou účasti na komunitě seznámeni jak s nemocnými, tak s ošetřujícím personálem. Programy byly po dobu experimentu zařazeny do režimové léčby nemocných, tzn. že nemocní měli „povinnost“ se programů účastnit alespoň pasivní formou. Oznámení začátků programů pacientům a zajištění jejich účasti bylo povinností služby konajících zdravotních sester. 41 Časový program hodnocení před započetím aplikace kinezioterapeutických programů (BPRS) po ukončení aplikace kinezioterapeutických programů (v 15. a 16. týdnu od započetí programů) (BPRS) v průběhu aplikace programů (pozorování) Časový program aplikace kinezioterapeutických programů 3x týdně v dopoledních hodinách (Po, St, Pá) nepřetržitě po dobu 14 týdnů (celkem 41 setkání) délka cvičební jednotky: u integrativního programu 15 minut v počátku – 35 minut v závěru, u komunikativního programu od 20 minut na začátku do 45 minut v závěru Terapeutické zajištění dva terapeuti ženského pohlaví jeden terapeut, případně asistence druhého, po celou dobu aplikace každého programu Hodnotitelé nezávislý psychiatr (BPRS) ošetřující lékař (BPRS) psycholog (BPRS) terapeut (pozorování) Design výzkumu Jedná se o experimentální výzkumný projekt, ve kterém se snažíme prokázat, že změna jedné proměnné vyvolá změnu v proměnné jiné. V tomto případě prováděný psychomotorický program vyvolá pozitivní změnu v psychickém stavu dlouhodobě hospitalizovaných nemocných se schizofrenním onemocněním. Podle Mikšík (1986) splňuje projekt všechny kritéria experimentálního výzkumu: práce s experimentálními a kontrolními skupinami náhodné přiřazení osob do experimentálních a kontrolních skupin vyloučení systematických rozdílů mezi kontrolní a experimentální skupinou a kontrola vlivu nežádoucích proměnných sledování vlivu změn nezávislé proměnné (kinezioterapeutický program) na proměnnou závislou (psychický stav nemocných) a možnost manipulace s nezávislou proměnnou. Výzkumný soubor V souladu se stanovenými cíli a úkoly práce byly definovány dva výzkumné soubory tvořené pacienty čtyř pavilonů bohnické léčebny (každý pavilon zvlášť pro muže nebo ženy). Na každém z pavilonu byl ošetřujícím lékařem proveden výběr souboru dlouhodobě hospitalizovaných nemocných s diagnózou chronického schizofrenního onemocnění, kteří byli schopni účasti ve vybraném pohybovém programu. Rozdělení souborů vybraných nemocných schopných účasti v pohybových programech na experimentální a kontrolní skupiny na jednotlivých pavilonech bylo provedeno randomizací, a to metodou náhodného přiřazení dle tabulky náhodných čísel. Pro ověření účinnosti integrativního programu byl stanoven výzkumný soubor, který se skládal z jedné experimentální a kontrolní skupiny mužů a jedné experimentální a kontrolní skupiny žen (viz tab). Tento soubor byl vytvořen ze dvou pavilonů, mužů a žen, s III. typem následné péče, 42 která je určená pro chronické pacienty ve stabilizovaném stavu s delší hospitalizací než 1 rok. Na těchto pavilonech jsou umístěni nemocní s diagnózou těžké chronické schizofrenie a s většinou postpsychotickým defektem. Jde o nemocné, u kterých není počítáno s propuštěním a je uvažováno o jejich přechodu do jiné formy trvalé péče. Průměrné věkové údaje výzkumného souboru (stav při zahájení experimentu): průměrný věk: 50,3 let průměrný věk při první hospitalizaci: 28,8 let průměrný počet let od I. hospitalizace: 22,3 let počet let od poslední hospitalizace: 9,1. Tab. Průměrné věkové údaje jednotlivých skupin s integrativním kinezioterapeutickým programem Skupina n n1 Ž-IE Ž-IK M-IE M-IK 11 10 10 10 4 6 3 3 F20.0 n F20.0 % 11(3D) 73 9(2D) 56 7(5D) 54 6(3D) 46 F20.1 n F20.1 % 1 6 1 8 2 15 F20.2 n F20.2 % 1 8 - F20.4 n F20.4 % 1 7 2 13 - F20.5 n F20.5 % 3 20 3 19 2(1D) 15 4(2D) 31 F20.6 n F20.6 % 1 6 2(1D) 15 1(1D) 8 Tab. Průměrné věkové údaje jednotlivých skupin integrativního programu v přepočtu na jednoho pacienta Skupina Věk n Ž-IE Ž-IK M-IE M-IK 11 10 10 10 Mean 53,1 54,8 46,5 46,4 SD 11,6 12,2 7,7 11,0 Věk při I. hospitalizaci Mean SD 34,9 14,9 33,9 13,1 22,5 9,3 23,1 5,7 Počet let od I. hospitalizace Mean SD 19,7 14,0 20,9 13,1 24,0 11,7 24,9 9,5 Počet let od poslední hospitalizace Mean SD 8,5 10,5 8,9 10,8 9,4 10,0 9,6 9,4 Pro ověření účinnosti komunikativního programu bylo vybráno stejné rozložení skupin výzkumného souboru jako pro předchozí program (tab. 8 a 9). Soubor byl vytvořen ze dvou pavilonů (mužů a žen), taktéž s III. typem následné péče, u kterých se s propuštěním stále počítá. Průměrné věkové údaje výzkumného souboru (stav při zahájení experimentu): průměrný věk: 45,9 let průměrný věk při první hospitalizaci: 25,9 let průměrný počet let od I. hospitalizace: 20,7 let počet let od poslední hospitalizace: 2,4. Tab. Rozložení typů schizofrenie podle MKN 10 v jednotlivých skupinách s komunikativním kinezioterapeutickým programem Skupina n n1 Ž-KE Ž-KK M-KE M-KK 9 10 9 9 4 6 6 5 F20.0 n F 20.0 7(1D) 8(2D) 7 6(1D) F20.1 % 54 50 47 43 n F20.1 1 1 1 F20.2 % 8 7 7 n F20.2 - F20.4 % - n F20.4 1 2 1 1 F20.5 % 8 13 7 7 n F20.5 3 4 5 4 F20.6 % 23 25 33 29 n F20 6 1 2(1D) 1 2 % 8 13 7 14 43 Tab. Průměrné věkové údaje jednotlivých skupin komunikativního programu v přepočtu na jednoho pacienta Skupina Ž-KE Ž-KK M-KE M-KK Věk n 9 10 9 9 Mean 44,0 42,2 49,2 48,9 SD 8,5 10,1 7,6 9,1 Věk při I. hospitalizaci Mean SD 23,4 6,9 25,6 7,7 27,7 10,2 26,9 9,7 Počet let od I. hospitalizace Mean SD 20,6 10,4 16,8 11,1 24,9 7,3 20,9 12,1 Počet let od poslední hospitalizace Mean SD 1,3 0,7 1,6 1,0 3,0 2,9 3,8 2,9 Při porovnání průměrného počtu let od poslední hospitalizace je patrný velký rozdíl mezi oběma výzkumnými soubory. To bylo patrné také při práci s nemocnými. Ve výzkumném souboru integrativního programu byla možnost komunikace s nemocnými více omezena a míra jejich pohybových schopností byla oproti výzkumnému souboru komunikativního programu výrazně snížena. U obou výzkumných souborů tedy byly zachovány tyto podmínky: relativně stabilizovaný psychický stav relativně neměnné prostředí a vnější vlivy relativně neměnná farmakoterapie, a to i během posledních třech měsíců před zahájením experimentu stabilní týdenní režim a rozvrh terapií rozdělení do skupin náhodných výběrem. Tab. Rozložení pacientů podle zařazení do psychomotorických programů na začátku experimentu Celkem Muži Ženy 89 43 46 Program Skupina Exper. Kontr. Exper. Kontr. Zařazeno 11 10 13 11 Komunikativní 45 21 24 12 10 12 10 Integrativní 44 22 22 Tab. Rozložení pacientů podle zařazení do kinezioterapeutických programů po skončení experimentu Dokončilo experiment Celkem 78 Program Skupina Komunikativní 37 Integrativní 41 Muži 38 Exper. Kontr. 9 9 18 10 10 20 Ženy 40 Exper. Kontr. 9 10 19 11 10 21 Úbytek pacientů v jednotlivých skupinách byl způsobem dlouhodobým zhoršením psychického stavu nebo somatickým onemocněním pacientů, propuštěním do ambulantní péče nebo nepřesně zjistitelnými faktory ze strany pacientů, např. absolutní neochotou k účasti. Pacienti, kteří experiment nedokončili, nebyli do konečných výsledků zařazeni. 44 Diagnostická metoda Pro ověření účinnosti a diagnostiku dlouhodobých účinků kinezioterapeutických programů byla po konzultaci s nezávislým psychiatrem, psychologem a ošetřujícími lékaři vybrána posuzovací škála Brief Psychiatric Rating Scale – BPRS. Škála BPRS (autorů Overall, J.E.; Gorham, D.R dle Filip; Sikora; Maršálek 1997) byla vytvořena ke sledování psychického stavu dospělých s onemocněním z okruhu schizofrenie. Na jejím podkladě lze sledovat změny v psychice a chování těchto nemocných v průběhu terapie. Zdrojem dat je verbální a neverbální chování pacienta, které má být hodnoceno psychologem nebo psychiatrem během řízeného klinického rozhovoru rozděleného na direktivní a nedirektivní část. BPRS má rozsah 18 položek se škálou 0-6 bodů označujících intenzitu neverbálního nebo verbálního chování. Transformovanými veličinami škály jsou: a) faktorové skóry b) celkový skór Faktorové skóry jsou udávány podílem sumy všech položkových skórů v daném faktoru a počtem položek v daném faktoru (tj. jako průměrný položkový skór v příslušném faktoru). Jednotlivé faktory jsou syceny následujícími položkami 1-18: Faktor I.: Anxiozně-depresivní syndrom (Anxiety Depression, ANDP) Faktor II.: Apaticko-abulický syndrom (Anergia, ANER) Faktor III.: Paranoidně-halucinatorní syndrom (Thought Disturbance, THOT) Faktor IV.: Produktivně katatonní syndrom (Activation, ACTV) Faktor V.: Hostilita - podezřívavost (Hostility - Suspiciousness, HOST) Předpokládá se, že škála má větší zejména interindividuální reliabilitu při hodnocení více posuzovateli. Pozorování Pozorování bylo zaměřeno na sledování aktuálního psychického stavu a chování nemocných v průběhu jednotlivých terapií. Záměrně byly pozorovány: účast na terapiích schopnost spolupráce s terapeutem a s ostatními nemocnými (pozn. především u komunikativního programu) schopnost verbální a neverbální komunikace mezi pacienty a s terapeutem (viz předchozí pozn.) míra koncentrace pozornosti (pozn. především u integrativního programu) akceptace programu míra aktivního zapojení při jednotlivých terapiích. Nedomníváme se ale, že lze zcela odlišit aktuální psychický stav vyplývající z povahy nemoci a stav navozený terapií. 45 Aplikované kinezioterapeutické programy Použitá forma programů a jejich obsah byly předem konzultovány s primářem oddělení po zvážení somatopsychického stavu nemocných. Oba programy měly pevně stanovenou strukturu, která však umožňovala pružné přizpůsobení se úrovni zdatnosti a schopnostem pacientů a aktuálnímu psychosomatickému stavu. Integrativní program je svým zaměřením oproti programu komunikativnímu náročnější na schopnost koncentrace pozornosti, která bývá u nemocných často narušena. Z těchto důvodů se délka integrativního programu zvyšovala z počátečních 15 minut na závěrečných 35 minut a u komunikativního bylo možné program postupně prodlužovat z původních 20 minut na 45 minut. Při tvorbě pohybových programů a výběru cvičení jsme se řídili zásadami vycházejícími z teoretických znalostí o schizofrenii, z vlastních zkušeností při práci se schizofrenními pacienty a z doporučení jiných terapeutů: návaznost na předchozí pozitivní zkušenost s pohybovou terapií akceptování psychosomatického stavu nemocných adekvátnost v psychické a fyzické náročnosti vysoká vnitřní strukturovanost programů, jednoduchost stabilní forma cviků a jejich návaznost v pravidelném sledu snadná pochopitelnost předkládaných cvičení nárůst obtížnosti cvičení k horní hranici schopností pacientů variabilní forma cvičení pro podporu motivace nemocných respektování snížené schopnosti nemocných při orientaci v prostředí a postavení v něm možnost aktivního přizpůsobení cvičení jedinečnosti skupinové dynamiky při zachování celkové struktury programů zařazení cvičení podporující maskulinní nebo femininní roli Výsledky Hodnocení údajů získaných škálou BPRS Statistické zpracování výsledků je provedeno pomocí statistického software SPSS 10.1.0. (SPSS Inc., 2000), který je produktem nadnárodní společnosti SPSS Inc. Chicago, v Čechách distribuovaný společností SPSS CR. Shoda hodnotitelů Údaje získané skórováním položek BPRS jsou subjektivním kvantitativním ohodnocením sdělení pacienta nebo pozorování jeho chování během rozhovoru navozeného hodnotitelem. Z tohoto důvodu bylo před zpracováním údajů provedeno ověření konzistence naměřených údajů a tím zjištění reliability (objektivity) měření všech hodnotitelů neboli shody hodnotitelů pro všechny sledované faktory BPRS, tj. jak pro skór celkový, tak pro jednotlivé faktorové skóry I. až V. Vzhledem ke třem sériím dat (tři hodnotitelé) byl použit vnitrotřídní korelační koeficient neboli korelační koeficient spolehlivosti uvnitř tříd (Intraclass Correlation Coefficient; ICC), který je citlivý ke změně průměru a dovoluje zařadit hodnocení více řad měření stejné proměnné (Hendl 2003). Koeficient je obecnou mírou asociace, závisí na relativních velikostech rozptylů různého druhu (Kerlinger 1972) a nabývá hodnot v intervalu od 0 do 1, přičemž při jeho hodnotách vyšších než 0,90 je konzistence měření považována za velmi dobrou (Hendl 2003). Koeficient byl vyhodnocen statistickým testem Intraclass Correlation Coefficient v rámci statistického softwaru SPSS. 46 Následující hodnoty vnitrotřídního korelačního koeficientu (ICC) pro celkový a jednotlivé faktorové skóry získané skórováním jednotlivých položek BPRS jsou uváděné pro údaje uvedené v tabulkách 15.1a,b – 15.6a,b. Hodnota ICC („r“) je uvedena vždy pod příslušnou tabulkou. Legenda k tab. 15.1a,b–15.6a,b: CS………………… FSI až FSV……… R1,2,3…………… Z…………………… K…………………… Cases……………. Mean……………. SD………………… celkový skór BPRS faktorový skór I. až V. škály BPRS měření 1, 2, 3 (prvního, druhého a třetího hodnotitele) měření před (začátek Z) aplikací programů měření po aplikaci programů (konec K) počet hodnocených osob aritmetický průměr standardní odchylka Tab. 15.1a, 15.1b: Údaje pro ICC pro celkový skór BPRS před a po aplikaci programů Rating Mean SD Cases Rating Mean SD Cases CS R1Z 50,372 11,868 78 CS R1K 42,910 14,409 78 CS R2Z 46,998 11,630 78 CS R2K 39,846 14,088 78 CS R3Z 46,112 11,444 78 CS R3K 38,962 13,961 78 r = 0,972 (konfidenční interval 95%: 0,960 – 0,981; F = 35,856 ; df (77, 154) ; p < 0,01) r = 0,982 (konfidenční interval 95%: 0,974 – 0,988; F = 56,354 ; df (77, 154) ; p < 0,01) Tab. 15.2a, 15.2b: Údaje pro ICC pro faktorový skór I. BPRS před a po aplikaci programů Rating Mean SD Cases Rating Mean SD Cases FSI R1Z 2,862 0,660 78 FSI R1K 2,270 0,802 78 FSI R2Z 2,664 0,674 78 FSI R2K 2,103 0,833 78 FSI R3Z 2,620 0,670 78 FSI R3K 2,103 0,909 78 r = 0,945 (konfidenční interval 95%: 0,920 – 0,963; F = 18,178 ; df (77, 154) ; p < 0,01) r = 0,965 (konfidenční interval 95%: 0,949 – 0,977; F = 28,573 ; df (77, 154) ; p < 0,01) Tab. 15.3a, 15.3b: Údaje pro ICC pro faktorový skór II. BPRS před a po aplikaci programů Rating Mean SD Cases Rating Mean SD Cases FII. R1Z 2,587 0,820 78 FII. R1K 2,362 0,879 78 FII. R2Z 2,446 0,867 78 FII. R2K 2,247 0,880 78 FII. R3Z 2,397 0,846 78 FII. R3K 2,157 0,864 78 r = 0,973 (konfidenční interval 95%: 0,960 – 0,982; F = 36,417 ; df (77, 154) ; p < 0,01) r = 0,973 (konfidenční interval 95%: 0,961 – 0,982; F = 37,189 ; df (77, 154) ; p < 0,01) 47 Tab. 15.4a, 15.4b: Údaje pro ICC pro faktorový skór III. BPRS před a po aplikaci programů Rating Mean SD Cases Rating Mean SD Cases FSIII R1Z 2,814 1,299 78 FSIII R1K 2,417 1,357 78 FSIII R2Z 2,593 1,227 78 FSIII R2K 2,260 1,317 78 FSIII R3Z 2,555 1,251 78 FSIII R3K 2,215 1,270 78 r = 0,987 (konfidenční interval 95%: 0,981 – 0,991; F = 74,968 ; df (77, 154) ; p < 0,01) r = 0,988 (konfidenční interval 95%: 0,981 – 0,992; F = 80,328 ; df (77, 154) ; p < 0,01) Tab. 15.5a, 15.5b: Údaje pro ICC pro faktorový skór IV. BPRS před a po aplikaci programů Rating Mean SD Cases Rating Mean SD Cases FSIV R1Z 2,842 0,892 78 FSIV R1K 2,371 0,914 78 FSIV R2Z 2,628 0,887 78 FSIV R2K 2,128 0,898 78 FSIV R3Z 2,602 0,847 78 FSIV R3K 2,081 0,873 78 r = 0,963 r = 0,959 (konfidenční interval 95%: 0,946 – 0,975; (konfidenční interval 95%: 0,941 – 0,973; F = 27,019 ; df (77, 154) ; p < 0,01) F = 24,549 ; df (77, 154) ; p < 0,01) Tab. 15.6a a 15.6b: Údaje pro ICC pro faktorový skór V. BPRS před a po aplikaci programů Rating Mean SD Cases Rating Mean SD Cases FSV R1Z 2,949 1,069 78 FSV R1K 2,551 1,116 78 FSV R2Z 2,727 1,022 78 FSV R2K 2,346 1,103 78 FSV R3Z 2,697 1,063 78 FSV R3K 2,257 1,116 78 r = 0,971 (konfidenční interval 95%: 0,957 – 0,980; F = 34,023 ; df (77, 154) ; p < 0,01) r = 0,969 (konfidenční interval 95%: 0,955 – 0,979; F = 31,994 ; df (77, 154) ; p < 0,01) Z uvedených údajů vyplývá, že všechny hodnoty vnitrotřídního korelačního koeficientu přesahují hodnotu 0,90. Měření všech hodnotitelů pro celkový skór i pro skóry faktorové před a po aplikaci programů se dá považovat za velmi dobré. Můžeme říct, že mezi hodnotitely je dobrá shoda, měření má vysokou reliabilitu (objektivitu). Z hodnocených faktorů I.-V. BPRS vyplývá u obou programů největší shoda hodnotitelů u III. faktoru (paranoidně-halucinatorní syndrom), který je sycen položkami: dezorganizace myšlení, velikášství, halucinace, neobvyklý myšlenkový obsah. To není nijak překvapivé, tyto položky patří mezi „nejsnáze“ hodnotitelné položky BPRS pro velkou zjevnost těchto příznaků u nemocných. Vzhledem k velké konzistenci získaných dat nepovažujeme za nutné analyzovat shodu hodnotitelů pro každý program a pohlaví zvlášť. 48 Ověření účinnosti programů Pro zpracování dat získaných skórováním jednotlivých položek BPRS a pro určení statistické významnosti dosažených změn byla použita faktoriální (vícenásobná) analýza rozptylu, která umožňuje analýzu nezávislých a interakčních účinků dvou či více nezávislých proměnných na závislou proměnnou. Podle Kerlinger (1972) je faktoriální analýza rozptylu přesnější než prostá jednorozměrná analýza rozptylu. Data byla zpracována statistickým testem ANOVA v rámci statistického software SPSS. Na základě stanovených hypotéz byl pro analýzu rozptylu získaných dat zvolen model analýzy rozptylu dvojného třídění s opakováním s interakcemi (Zvára 1998) neboli třífaktorový model s opakováním měření (Winer 1970), podle kterého je možno definovat tyto tři faktory: I. faktor: pohlaví: žena – muž II. faktor: skupina: experimentální – kontrolní III. faktor: měření: začátek – konec (před započetím aplikace programů - po ukončení jejich aplikace shrnutí a interpretace údajů získaných škálou BPRS při ověřování účinnosti programů Při zjišťování kauzálního vztahu mezi aplikovanými kinezioterapeutickými programy zařazenými do režimové léčby nemocných a mírou změn jejich psychického stavu, hodnoceného škálou BPRS, byla pomocí vícečetné analýzy rozptylu zjišťována interakce faktoru opakování – skupina (v tab. 17a-l položka REPEAT*SKUP) na základě ověření platnosti vztahu: X EK – X EZ = X KK - X KZ. Statistická analýza ukázala, že pro téměř všechny sledované faktory (jak pro celkový skór, tak pro faktorové skóry I. až V.) tento vztah neplatí. To znamená, že na základě statistiky F, která představuje signifikantní efektor odhadu poměrů mezi vybranými rozptyly, byly na uvedených změnách hladin významnosti („p“) prokázány signifikantní změny téměř ve všech hodnocených skórech: Integrativní program Celkový skór: F(df = 1,37) = 35,4; p < 0.001 (p = 0,000) Faktorový skór I.: F(df = 1,37) = 27,6; p < 0.001 (p = 0,000) Faktorový skór II.: F(df = 1,37) = 11,4; p < 0.01 (p = 0,002) Faktorový skór III.: F(df = 1,37) = 7,7; p < 0.01 (p = 0,009) Faktorový skór IV.: F(df = 1,37) = 43,2; p = 0.001 (p = 0,000) Faktorový skór V.: F(df = 1,37) = 23,4; p < 0.001 (p = 0,000) Komunikativní program Celkový skór: F(df = 1,33) = 27,3 ; p < 0.001 (p = 0,000) Faktorový skór I.: F(df = 1,33) = 25,1 ; p < 0.001 (p = 0,000) Faktorový skór II.: F(df = 1,33) = 10,9 ; p < 0.01 (p = 0,002) Faktorový skór III.: F(df = 1,33) = 3,6 ; p nesignifikantní (p = 0,068) Faktorový skór IV.: F(df = 1,33) = 13,6 ; p < 0.01 (p = 0,001) Faktorový skór V.: F(df = 1,33) = 26,3 ; p < 0.001 (p = 0,000) 49 Faktorové skóry představují průměrný položkový skór v příslušném faktoru BPRS: Faktor I.: Anxiozně-depresivní syndrom (Anxiety Depression, ANDP) Faktor II.: Apaticko-abulický syndrom (Anergia, ANER) Faktor III.: Paranoidně-halucinatorní syndrom (Thought Disturbance, THOT) Faktor IV.: Produktivně-katatonní syndrom (Activation, ACTV) Faktor V.: Hostilita - podezřívavost (Hostility - Suspiciousness, HOST). Z uvedených výsledků vyplývá, že zařazením integrativního kinezioterapeutického programu do režimové léčby nemocných došlo k významnému ovlivnění jejich psychického stavu měřeného škálou BPRS. V případě integrativního programu došlo ve všech hodnocených faktorech I.-V. (anxiozně-depresivní syndrom, apaticko-abulický syndrom, paranoidně-halucinatorní syndrom, katatonně-produktivní syndrom, hostilita - podezřívavost) a v celkovém psychopatologickém skóre k signifikantním změnám na hladině významnosti 0,01. Přitom u celkového skóru a faktorových skórů I., IV., V. byly zaznamenány signifikantní změny na hladině významnosti 0,001. V případě komunikativního programu nedošlo k významným změnám v paranoidněhalucinatorním syndromu. V ostatních faktorech a v celkovém skóre BPRS došlo k signifikantním změnám na zvolené hladině významnosti 0,01. Stejně jako u integrativního programu došlo u komunikativního programu k nejvýznamnějším změnám (p < nebo = 0,001) v celkovém skóru a faktorových skórech I., IV., V8. Integrativní program Celkový skór: F(df = 1,37) = 0,2; p nesignifikantní (p = 0,687) Faktorový skór I.: F(df = 1,37) = 0,9; p nesignifikantní (p = 0,338) Faktorový skór II.: F(df = 1,37) = 1,1; p nesignifikantní (p = 0,297) Faktorový skór III.: F(df = 1,37) = 0,0; p nesignifikantní (p = 0,991) Faktorový skór IV.: F(df = 1,37) = 0,0; p nesignifikantní (p = 0,978) Faktorový skór V.: F(df = 1,37) = 0,1; p nesignifikantní (p = 0,704) Komunikativní program Celkový skór: F(df = 1,33) = 0,1; p nesignifikantní (p = 0,715) Faktorový skór I.: F(df = 1,33) = 0,2; p nesignifikantní (p = 0,662) Faktorový skór II.: F(df = 1,33) = 0,3; p nesignifikantní (p = 0,620) Faktorový skór III.: F(df = 1,33) = 0,0; p nesignifikantní (p = 0,924) Faktorový skór IV.: F(df = 1,33) = 0,2; p nesignifikantní (p = 0,682) Faktorový skór V.: F(df = 1,33) = 0,7; p nesignifikantní (p = 0,425) 8 Vliv faktoru pohlaví (interakce opakování – skupina – pohlaví; v tab. 17a -l položka REPEAT*SKUP*SEX) na tyto dosažené změny se ukázal jako nevýznamný u obou programů 50 Sníţení míry obtíţí nemocných S ohledem na různé studie, které ke zjišťování změn v psychickém stavu pacientů prostřednictvím určité léčby využívají škálu BPRS, a s ohledem na možnost alespoň orientačního srovnání získaných výsledků s výsledky ostatních studií je vhodné snížení míry obtíží prostřednictvím kinezioterapeutických programů zařazených do léčby nemocných vyjádřit také v absolutních údajích (snížení obtíží o „x“ bodů) a v relativních údajích pomocí relativní četnosti vyjádřené v procentech, které jsou často v jiných studiích užívány (např. Švestka 2000, Češková 2002, Hátlová 1997). Průměrné snížení obtíží o „x“ bodů v celkovém faktoru BPRS u experimentálních a kontrolních skupin mužů a žen obou výzkumných souborů je patrný z tab. 18.1, 18.2 Legenda k tabulkám 18.1, 18.2, 18.3: CS ……….. celkový skór BPRS RZ, RK…… měření na začátku Z a na konci K (před a po aplikaci programu) RK-RZ…… rozdíl mezi měřením na konci oproti měření na začátku, tj.průměrné snížení úbytku obtíží o „x“ bodů Tab. 18.1: Průměrný úbytek obtíží v celkovém skóru BPRS u pacientů zařazených do integrativní kinezioterapie Ženy Muži Celkem Exper.sk. Kontr.sk. Exper.sk. Kontr.sk. Exper.sk. Kontr.sk. CS RZ 50,6 50,5 52,2 52,3 51,5 51,4 CS RK 36,2 49,8 38,7 49,9 37,5 49,9 CS:RK-RZ 14,3 0,7 13,5 2,4 13,9 1,1 CS:RK-RZ (v %) 28,3 1,3 25,9 4,5 27,1 2,4 Tab. 18.2: Průměrný úbytek obtíží v celkovém skóru BPRS u pacientů zařazených do komunikativní kinezioterapie Ženy Muži Celkem Exper.sk. Kontr.sk. Exper.sk. Kontr.sk. Exper.sk. Kontr.sk. CS RZ 42,1 42,9 45,3 45,0 43,7 43,9 CS RK 31,0 42,0 33,0 43,3 32,0 42,7 CS:RK-RZ 11,2 0,9 12,3 1,7 11,8 1,3 CS:RK-RZ (v %) 26,5 2,2 27,2 3,8 26,9 3,0 Ze srovnání dat v tab. 18.1 a 18.2 vyplývá podobná míra změn celkových obtíží nemocných jak v experimentálních, tak i v kontrolních skupinách obou výzkumných souborů, a to i mezi skupinami mužů a žen daného programu. Po aplikaci kinezioterapeutických programů byl naměřen průměrný úbytek obtíží v jednotlivých faktorech BPRS v průměru o „x“ bodů, které představují úbytek obtíží v % (viz tab. 18.3). Faktorový skór je dán jako průměrný položkový skór v příslušném faktoru. Záporná hodnota představuje zhoršení obtíží sytících daný faktor. Úbytek obtíží v celkovém faktoru BPRS u jednotlivých nemocných experimentálních i kontrolních skupin mužů a žen obou výzkumných souborů všech hodnotitelů je uveden v příloze F této práce (viz položka „CS:K-Z“). 51 Tab. 18.3: Průměrné rozložení úbytku obtíží ve faktorech I.- V. BPRS v průměru o „x“ bodů a v % po aplikaci programů Program Skupiny Exper.sk. Kontr.sk. Exper.sk. Integrativ Ženy Kontr.sk. ní Exper.sk. Celkem Kontr.sk. Exper.sk. Muži Kontr.sk. Exper.sk. Komunik Ženy ativní Kontr.sk. Exper.sk. Celkem Kontr.sk. Muži ANDP x % 1,04 37,2 0,21 7,5 1,18 39,8 -0,02 -0,6 1,11 38,6 0,10 3,5 1,00 37,1 0,13 4,8 0,80 33,6 0,07 2,6 0,90 35,4 0,10 3,6 ANER x % 0,53 17,5 0,14 4,6 0,58 23,1 -0,13 -5,0 0,56 20,4 0,01 -0,2 0,37 16,3 -0,06 -2,4 0,31 15,7 -0,01 -0,4 0,34 16,0 -0,03 -1,3 THOT X % 0,54 17,5 0,17 5,7 0,45 15,9 0,17 6,1 0,49 16,7 0,17 5,9 0,49 19,6 0,19 7,6 0,51 23,0 0,23 10,6 0,50 21,3 0,21 9,2 ACTV x % 0,94 30,8 0,13 4,5 0,93 35,1 0,12 4,6 0,93 33,1 0,13 4,6 0,89 33,8 0,20 7,8 0,64 26,4 0,09 3,6 0,77 30,1 0,14 5,6 HOST X % 0,76 30,2 -0,07 -2,5 0,79 25,2 0,07 2,2 0,78 27,6 0,00 -0,2 0,74 29,6 0,02 1,0 0,94 32,2 -0,04 -1,5 0,84 30,9 -0,01 -0,3 Z tab. 18.3 je patrné, že u nemocných zařazených do integrativního programu byl největší úbytek obtíží zaznamenán v anxiozně-depresivním syndromu (ANDP) a dále v syndromu produktivněkatatonním (ACTV). Při porovnání se změnami obtíží u nemocných, kteří se programu neúčastnili, je však nutno část úbytku obtíží připsat také jiným vlivům než účasti v integrativním programu. Při tomto porovnání je patrné velké snížení úbytku obtíží také v syndromu hostilita – podezřívavost (HOST). Tyto výsledky jsou v souladu s výsledky získané vícečetnou analýzou rozptylu, podle níž mají změny těchto tří syndromů (faktorový skór I., IV., V.) nejvyšší hladinu významnosti (p < 0,001). Při porovnání změn u skupiny žen a skupiny mužů pak je patrné, že při srovnání úbytku obtíží v produktivně-katatonním syndromu a syndromu hostilita - podezřívavost byl vyšší úbytek obtíží u žen zaznamenán v syndromu katatonně-produktivním a u mužů v syndromu hostilita podezřívavost. Tyto rozdíly mezi skupinami mužů a žen však pro vysokou statistickou významnost dosažených změn již nemá smysl porovnávat. Při porovnání úbytku obtíží pacientů zařazených do komunikativního programu a změn obtíží pacientů, kteří do programu zařazeni nebyli, je taktéž v souladu s výsledky analýzy rozptylu patrné největší snížení obtíží v anxiozně-depresivním syndromu (ANDP) a v syndromu hostilita podezřívavost (HOST) na dosažené hladině významnosti p < 0,001 a v produktivně-katatonním syndromu při významnosti p = 0,001. Mezi experimentální skupinou mužů a žen je v tomto programu ještě patrnější srovnatelný úbytek obtíží v jednotlivých faktorech, který i bez použití statistického testu ukazuje na podobnost změn mezi oběma pohlavími. Úbytek obtíží ve faktorech I.-V. BPRS u jednotlivých nemocných experimentálních i kontrolních skupin mužů a žen obou výzkumných souborů všech hodnotitelů je patrný z přílohy F této práce. Hodnocení údajů získaných pozorováním Při pozorování jsme hodnotili: účast na terapiích schopnost spolupráce s terapeutem a s ostatními nemocnými schopnost verbální a neverbální komunikace mezi pacienty a s terapeutem míru koncentrace pozornosti (pozn. především u integrativního programu) akceptaci programu míru aktivního zapojení při jednotlivých terapiích 52 Integrativní program Do experimentálních skupin integrativního programu bylo zařazeno 12 mužů a 11 žen, z nichž terapii nedokončili 2 muži a 1 žena. S těmito nemocnými se nám nepodařilo navázat kontakt a získat je pro terapii. Integrativní program byl nejspíše pro svou nízkou fyzickou náročnost převážně kladně akceptován jak skupinou žen, tak i mužů. U obou skupin byla míra aktivního zapojení do programu i účast v něm podobná (viz tab. 19). To sice není zcela patrné z průměrných údajů, které jsou ovlivněny hodnotami dvou mužů, z nichž jeden se programu po celou dobu účastnil jen pasivně a druhý jen s občasnou aktivitou. Stejně tak vykázali muži průměrně nižší účast v programu, což bylo způsobeno častějším výskytem psychotických atak s následnou nemožností účastnit se programu, spíše než malým zájmem o účast v terapii. Tab. 19: Aktivita a účast nemocných v integrativním programu Pacient I II III IV V VI VII VIII IX X XI Stř. hodnota Ženy Muži Účast Účast Aktivita Aktivita Počet % Počet % 2 28 68 0 41 100 4 34 83 3 26 63 3 39 95 1 41 100 5 41 90 5 38 93 4 37 90 3 24 59 2 34 83 4 40 98 3 40 98 3 37 90 4 38 93 4 35 85 4 40 98 3 41 100 3 37 90 4 38 93 4 41 100 3,4 37,2 91 3,0 36,1 88 Aktivita a zájem jednotlivých pacientů obou skupin o program byly v průběhu experimentu poměrně stabilní, pacienty nebylo nutno k účasti přesvědčovat jako skupinu žen v komunikativním programu nebo nebylo patrné nadšení jako ve skupině mužů u téhož programu. Program však svým zaměřením potřebu zvýšeného emočního prožívání nevyvolává. Vzhledem k předchozím zkušenostem jsme do programu žen nezařazovali cvičení v lehu na zemi. Celková doba aplikace programu nestačila k tomu, aby ženy, které se nízkým polohám v důsledku hypokinetického způsobu života často brání (také Hátlová 1997, Žďárková 1994), překonaly své obavy z toho, že nedokáží poté bez cizí pomoci vstát. Vzhledem k jejich omezeným pohybovým možnostem se tomu ale nelze divit. Muži, se kterými jsme cvičení v lehu na zemi zařadili, sice negativní postoj neprojevovali, ale cvičení nebylo možno realizovat. Částečně bylo možno provádět cvičení v sedu na podložce. V okamžiku, kdy nemocní přešli do polohy v lehu, ztráceli s terapeutem kontakt a neadekvátně reagovali na zadávané pokyny. Také vzhledem k předchozím zkušenostem (Špůrková 1997, Hátlová 1997) nebyly do programu zařazovány relaxace delší než pár minut. I přesto bylo nutné nemocné stále udržovat v kontaktu pomocí stálého slovního doprovodu. Pacientům činilo také značné potíže sladění jednotlivých cviků s dechem a vykonávání plynulých pohybů, a to především při návratu do základního postavení. Program svou náplní vyžaduje určitou míru koncentrace pozornosti, která je u těchto nemocných značně snížena. Z tohoto důvodu byly při prvních hodinách jednotlivé cviky prokládány pauzami s volnou chůzí, svalovou relaxací se střídáním klidu a napětí, dechovými cviky ve stoji nebo společným zpěvem. Schopnost soustředit se postupně po několika týdnech narůstala. V těchto skupinách však lze jen rámcově stanovit vhodnou délku a náročnost kinezioterapie, která by vyhovovala všem pacientům. Nemocní, kteří nebyli dále schopni cvičení provádět, přestávali program sledovat, většinou zůstávali klidně sedět na židlích. Někteří muži střídavě přecházeli po místnosti 53 a zase si sedali. Po několika týdnech se tito nemocní individuálně zase do programu i bez vyzvání zapojovali. Ve skupině žen byl program někdy narušován sdělováním psychopatologických obsahů jedné z pacientek. Ostatní ženy se tím ale nedaly nijak vyrušovat. Celkově obě skupiny náplň programu brali velice vážně, snažili se o co nejpřesnější napodobování cviků podle terapeuta. Nemocným vyhovovalo několikeré opakování cviků a zdůrazňování přesnosti provádění pohybu nebylo pacienty nijak odmítáno, ale mnohdy bylo patrné automatické provádění pohybu bez jeho vědomého sledování. U jednoho z mužů byla patrná velká snaha účastnit se terapií i při akutních psychotických stavech. V jeho výrazu však byl patrný nesnadný boj mezi nemocí a snahou o provádění cvičení. Výrazná snaha o přesné provádění cviků byla zřetelná především u nemocných, se kterými se v průběhu terapií podařilo navázat dobrý kontakt. V tomto je možno spatřovat také touhu nemocných zavděčit se terapeutovi. Jeden z mužů se také zajímal, k čemu jsou cviky dobré a na co působí, a chtěl o účincích často diskutovat. Nemocní, kterým se nedařilo cviky správně provádět a u kterých byla zřetelná snaha o porozumění, jsme individuálně opravovali, a to i použitím doteků. To bylo ale možné jen u těch nemocných, kterým při zahájení terapie nečinilo potíže podat terapeutovi ruku. I přesto byli nemocní na dotek předem upozorňováni, přičemž byly sledovány jejich reakce. Většině nemocným tělesný kontakt nevadil. Někteří muži se po skončení programu po několika týdnech stavěli do řady a čekali, až si s terapeutem budou moct podat ruku a individuálně, ale krátce se s ním rozloučit. Z tohoto je patrné pochopení a přijmutí symbolu podání ruky jako navázání kontaktu a ukončení terapie a také jako výraz potřeby určité pravidelnosti a struktury. Podání ruky bylo pro nemocné, zvláště pro muže, viditelně uspokojivé gesto. V tomto programu mezi sebou nemocní kontakt nenavazovali. Po získání důvěry měli nemocní, zvláště muži, tendenci navázat s terapeutem kontakt formou různých sdělení, často však byly patrné potíže s verbálním vyjádřením a řeč málo srozumitelná. Výrazné potíže ve vzájemném dorozumění vedly někdy u některých nemocných k opětovnému stažení do sebe, ale většinou ne na delší dobu a s viditelnou snahou znovu navázat kontakt nebo alespoň reagovat na terapeutovu snahu o kontakt. Změny v psychickém stavu cvičících bylo možno sledovat z jejich mimiky a jiných tělesných projevů. Pozitivní efekt terapie se projevoval změnou napjatého, strnulého a do sebe zaujatého výrazu, který se po terapii změnil ve výraz celkového uvolnění, zklidnění nebo i spokojenosti, někteří pacienti po terapii ještě zůstávali ještě chvíli sedět na židlích. Zřetelnou motivací většiny žen účastnit se programu bylo vytržení z denního dopoledního stereotypu a oživení svého pobytu. Komunikativní program Do experimentálních skupin komunikativního programu bylo zařazeno 11 mužů a 13 žen, z nichž terapii nedokončili 2 muži a 4 ženy. Ve skupině mužů i žen byl v průběhu terapie propuštěn do ambulantní péče 1 pacient. Se zbytkem nemocných (1 muž a 3 ženy) se nám stejně jako u integrativního programu nepodařilo navázat kontakt a získat je pro terapii. Výrazný rozdíl v úbytku žen v terapii oproti mužům, ale také oproti integrativnímu programu, není zřejmě náhodný, ženy zapojené do komunikativního programu vykazovaly nejnižší účast v terapii, nejnižší akceptaci programu a také jejich aktivita při jednotlivých hodinách byla výrazně nižší než u ostatních skupin obou programů (viz tab. 19 a 20). 54 Tab. 20: Aktivita a účast nemocných v komunikativním programu Pacient I II III IV V VI VII VIII IX Stř. hodnota Ženy Muži Účast Účast Aktivita Aktivita Počet % Počet % 1 24 59 4 39 95 4 41 100 4 40 98 3 29 71 5 41 100 3 32 78 3 37 90 4 39 98 5 41 100 1 30 73 3 36 88 3 33 80 3 40 98 2 32 78 1 29 71 4 40 98 4 38 93 2,8 31,9 81 3,6 37,9 92 Komunikativní program svým pojetím vyvolává zkušenost s pohybovou činností, která může navozovat představu fyzické zátěže, která byla v minulosti prožívána příjemně nebo nepříjemně. Nemocní se často cítí svými prožívanými obtížemi unaveni a každou další zátěž včetně fyzické proto odmítají. Je třeba postupně vyvolat vzpomínky na příjemné prožitky spojené s pohybem a tak nemocné pro terapii získat. S nechutí k pohybové činnosti jsme se potýkali hlavně u skupiny žen, kterými ale nebyla povětšinou prezentována přímo. Často byla zmiňována různá somatická onemocnění, pocity nekomfortu, jiných povinností či dokonce popírání zařazení do terapie. Tam, kde byla tato nechuť způsobena obavami před zátěží a fyzickou námahou, obavami z neznámé situace, strachem z vlastní nedostatečnosti či pocitu možného selhání, byla ale postupně překonána. Nejdůležitější částí celého programu bylo samotné zahájení terapie, kdy bylo nutno, alespoň v počátku, za každou nemocnou přijít zvlášť a přesvědčit ji, aby se na terapii dostavila. Tento nutný postup byl ale nevýhodný z hlediska delšího čekání ostatních žen na zahájení programu, což občas některé pacientky od terapie odradilo a vracely se zpět na oddělení nebo do kuřárny. Naproti tomu byl patrný vzrůstající zájem mužů, kteří se po příchodu terapeuta sami řadili ke dveřím. Někteří muži si dokonce po několika hodinách zapamatovali, kdy terapie probíhá a radostně před místností vyčkávali příchodu terapeuta. Domníváme se, že obecnou nechuť žen k terapii lze přičítat také jejich pasivnější povaze, ale i počáteční snaze o podobnou strukturu terapie u obou skupin, která nesla prvky her se soutěžním zaměřením, které vyhovuje více povaze mužů. Ženy jsme postupně získávaly zdůrazněním jejich femininní role, a to zpíváním písní v kruhu, využitím šátků, nesoutěžním charakterem aktivit, nápaditými a barevnými pomůckami, využitím míčů, které podle Gräffová (1999) symbolizují kruh, uzavřenost a ženský princip. Jiným nepříznivým vlivem bylo prostředí, ve kterém se program odehrával. Zatímco terapie mužů probíhala v prostorné a uzavřené místnosti, terapie žen se odehrávala v úzké chodbě, přes kterou občas přecházely i jiné pacientky či personál, čímž koherenci skupiny někdy narušily. Prostředí, ve kterém program probíhal, mají nemocné zafixovány jako prostor, kterým se pouze prochází a ze kterého tak lze mnohem snadněji odejít. Tak může být zhoršena možnost dostatečného vytvoření potřebné atmosféry a získání pocitu ohraničeného prostoru a jistoty. Přesto se nám podařilo postupně pacientky pro terapii získat a některé nemocné se po několika týdnech bez zvláštního upozorňování dostavovaly ve stanovený čas na zahájení terapie. Nepříznivým aspektem byla také zpočátku u žen nepřítomnost židlí. V okamžiku, kdy se nemocným zdála spolupráce náročná, pokládali předměty a odcházeli si sednout (v případě mužů), ale v případě žen, které si neměly kam sednout, odcházely někdy úplně. Ale ani v dalším průběhu terapií ženy většinou židle, mimo dvou nemocných, nevyužívaly, raději odešly úplně a případně se vrátily nebo postávaly u ostatních a do cvičení se nezapojovaly. U mužů, kteří si odcházeli sednout, 55 byla patrná výrazná potřeba oddělit se od skupiny, být sám se sebou. Nemocní od skupiny odvraceli hlavu, schovávali obličej do dlaní apod. Nejlépe se pro program podařilo získat ženy, které pomocí terapeuta aktivně překonaly svou nechuť či strach (z míče, gumového kroužku, nezvládnutí terapie) a také ty, které měly obecnou tendenci aktivně zvládat své obtíže a jejichž cílem byla možnost návratu do rodiny. Nejobtížněji se pro terapii získávaly pacientky se silně negativistickými a úzkostnými tendencemi, se silným pocitem ohrožení či se silným nezájmem o okolí. I přesto, že jsou nám známy potíže s motivovaností ke všem činnostním terapiím, ženy, které terapii nedokončily a na nichž byla po několika hodinách patrná jejich výrazná nechuť k účasti, tendence se před příchozím terapeutem schovávat a byly patrné tendence k úniku do vnitřního světa, jsme se dále nepokoušeli do účasti v terapii nutit. Několikrát v průběhu tří měsíců jsme se s nimi pokoušeli ještě navázat kontakt, což se nám ale nepodařilo. Ve skupině mužů jsme pozorovali vcelku stálou úroveň v bodovém ohodnocení aktivity jednotlivých pacientů, u některých žen však stav velmi kolísal, zvláště v závislosti na jejich aktuálním psychickém a somatickém stavu. Často se měnil i jejich přístup k terapii, a to i v průběhu jednotlivých hodin. Za podstatné zde považujeme zvláště to, že se nám nepodařilo navázat tak blízký kontakt jako ve skupině mužů. Ženy bylo náročné motivovat k jakékoliv činnosti, potřebovaly více podpory, povzbuzování a oceňování, bylo nutné je neustále vytrhovat z jejich uzavřenosti a udržet je tak v aktivním kontaktu s terapeutem. Často vyžadovaly v rámci terapie individuální přístup, tuto potřebu však bylo možno uspokojovat jen částečně. Zajímavou ukázkou projevu míry porozumění a soucitu ze strany nemocných byla situace, kdy si jedna z pacientek svým bizarním chováním vynutila individuální zásah terapeuta. Ostatní nemocné tiše samy pokračovaly v činnosti a akceptovaly pokyny terapeuta i na dálku. Zde se ukázala jako velmi vhodná přítomnost druhého terapeuta, který by v rámci hodiny mohl dle potřeby s pacientkami pracovat individuálně. Tento požadavek vyplývá i ze situací, kdy některé pacientky chtěly v průběhu terapie náhle odejít bez udání důvodu. Pokud bylo možno na jejich odchod ihned reagovat, zvláště při vzrůstající samostatnosti ostatních žen při cvičení, zeptat se na důvody jejich odchodu a poskytnout patřičná vysvětlení či podporu, podařilo se nám často pacientky do terapie vrátit. V jiném případě se velmi vhodným ukázalo kontaktovat nemocné po skončení terapie. Za významné osobní vítězství několika nemocných považujeme překonání strachu z používaných pomůcek. Na těchto ženách pak byla v průběhu dalších terapií patrná uvolněnost a větší otevřenost nejen k terapeutovi, ale i k ostatním nemocným. U mužů i u žen byl velmi kladně přijímán a posléze vyžadován společný zpěv vybrané písně, a to na začátku i na konci. Ženám posléze nečinilo žádné potíže vytvořit kruh spojením rukou. Zpočátku byl ale kontakt z opatrnosti zprostředkováván různými pomůckami. Pomocí skupinového zpěvu se do cvičení zapojovali také muži, kteří se ho předtím odmítali účastnit a měli k němu negativní vztah. Zpočátku si po ukončení písně sedali a nepokračovali v pohybovém programu, postupně ale u cvičení zůstávali. Na nemocné má pozitivní vliv také pasivní účast v programu (také Špůrková 1997, Hátlová 1997). To bylo v průběhu tří měsíců velmi dobře patrné u muže, který se zpočátku terapie účastnil pasivně jen na pár minut, ale pozorně sledoval probíhající dění. Jeho pasivní účast v terapii se stále prodlužovala, po odchodu z místnosti se začal zase vracet zpět a postupně v sedu začal napodobovat cvičení ostatních. Posléze se míra jeho pozitivně emočního prožívání projevovala radostnými zdvihy rukou, skandováním, občas radostnými výkřiky. V dalších hodinách střídavě vstával z křesla, cvičil na místě před ním a zase si sedal zpět. Ke konci programu se začal postupně zapojovat do skupinového dění. Program byl muži akceptován výrazně lépe než ženami, které jsme museli postupně a dlouho pro terapii získávat. Muži často projevovali nadšení v průběhu téměř celé hodiny, zvláště při zařazení herních prvků. Nejlépe byl přijat turnaj v porážení kuželek míčem. V jeho průběhu jsme sledovali prvky soutěživosti, snahu o vítězství, zájem o vlastní pořadí. Nemocní se zaujetím sledovali průběh turnaje a jeho výsledky si pamatovali do příští hodiny. Silné prožitky projevovali mimovolními pohyby a pobrukováním. K vyjádření svých pocitů nepoužívali slova. 56 Oproti tomu ženy soutěžení výrazně odmítaly, ale rády se podobných aktivit bez soutěžních prvků účastnily a trpělivě čekaly, než na ně přijde řada. Nejvíce oblíbený byl hod kroužků na cíl. I ženy toto cvičení velmi prožívaly, při neúspěchu je ale bylo nutno povzbuzovat k další činnosti. Ženami bylo také špatně akceptováno počáteční rozcvičení, které jim zřejmě připomínalo prvky školní tělesné výchovy. Proto jsme tato cvičení posléze u žen zcela vynechali a zařadili procvičování s různými pomůckami, nejčastěji s míči různých barev a velikostí v různých formacích a provedeních. Oblíbeným prvkem bylo u žen také cvičení se šátky také při společných krátkých skladbičkách, při kterých vyžadovaly jejich stabilní formu a stálé opakování. Mužům však forma rozcvičení vyhovovala, zvláště pak rytmická cvičení se švihovými pohyby. Zatímco se individuální dovednosti nemocných výrazně zlepšovaly, cvičení vyžadující spolupráci byla zvládána obtížněji. Zatímco u mužů se jevila výrazně přijatelnější spolupráce ve dvojicích, hry v kruhu nebo zástupu byli muži schopni akceptovat až v posledních týdnech aplikování kinezioterapie. Ženám se hůře spolupracovalo ve dvojicích. Často si stěžovaly na výběr partnerky nebo se nemohly „rozhodnout“ (zřejmě pro nechuť bližšího kontaktu), s kým budou cvičení provádět. Přijatelnější byla spolupráce v zástupu nebo v kruhu, zvláště bez nutnosti vzájemného očního kontaktu. Po několika týdnech se ale stalo oblíbeným také předávání míče po kruhu nebo házení míče s vyvoláním jména ženy, kterou si pro hod vybraly. I když měly ženy výrazné potíže s pamatováním si jmen, nezaznamenaly jsme žádné negativní reakce. I při tomto cvičení ale byla často patrná značná nerozhodnost při výběru, komu míč hodí. V posledních týdnech bylo možno částečně provádět také cvičení, při kterém byl vyžadován oční kontakt. Cvičení vyžadující verbální kontakt u mužů, jako oslovení spoluhráče před předáním nebo hozením, se realizovat nepodařilo a nebylo mezi muži zřejmě pro malou dynamiku oblíbené. Celkově se aktivita a zapojení do terapie postupně stupňovaly, u žen ale mnohem pozvolněji než u mužů. Ženy byly ve svém projevu mnohem zdrženlivější oproti bezprostředně projevovanému zájmu mužů. To bylo patrné také v jejich neverbálních projevech. Muži byli na jednotlivá cvičení mnohem více koncentrovanější než ženy, výrazné změny u mužů byly patrné ve změně výrazu jejich obličeje, ve zvýšení jejich spontánní pohybové aktivity a zvýšení výrazové gestikulace. U žen byl dlouho patrný neměnný výraz obličeje, omezený spontánní pohybový projev, chudost výrazové gestikulace, u obou skupin pak chudý oční kontakt. Agresivní nebo agitované chování jsme ani u jedné ze skupin nepozorovali. U některých mužů však byla občas patrná stereotypizace v pohybovém projevu. Spontánní verbální komunikaci se mezi muži nepodařilo navodit. U několika žen byla vzájemná verbální komunikace ke konci programu patrná. Spontánní komunikace vzhledem k terapeutovi byla navozována i ze stran některých pacientů, zvláště ve sděleních o životě v léčebně, vlastních potížích, ale i jako projev zájmu o terapeuta a svět mimo léčebnu. Hodnocení síly vztahů mezi daty BPRS a pozorováním Při hodnocení síly vztahů mezi daty získanými škálou BPRS a daty získanými pozorováním nás zajímá, zda existuje významná pozitivní korelace mezi údaji BPRS vzájemně (celkový skór BPRS před aplikací programů x změna celkového skóre BPRS mezi měřeními po a před aplikací programů), mezi daty BPRS (změna celkového skóre BPRS) a mezi v chování projeveném zájmu nemocných o terapii (tzn. mezi aktivitou a účastí při jednotlivých hodinách). Hodnoty celkových skórů a jejich změn jsou pro všechny skupiny součástí přílohy disertační práce. Pro hodnocení síly (těsnosti) vztahů mezi předchozími uvedenými údaji byly využity Pearsonův a Spearmenův korelační koeficient, které hodnotí lineární závislost dvou spojitých veličin a nabývají hodnot v rozmezí –1,00 až 1,00, přičemž index 1,00 označuje dokonalou pozitivní korelaci, -1,00 dokonalou negativní korelaci a 0 nulovou korelaci (Kerlinger 1972). Údaje byly zpracovány příslušnými statistickými testy korelace (dvoustranný test) v rámci statistického programu SPSS. 57 Diskuse Výsledky této studie jsou překvapivé, především pro ne příliš specifické působení obou programů. Kromě paranoidně-halucinatorního syndromu u komunikativního programu došlo k významným změnám ve všech sledovaných faktorech BPRS. Byla potvrzena hypotéza I., která říká, že zařazení kinezioterapeutických programů do režimové léčby skupiny dlouhodobě hospitalizovaných chronických schizofrenních pacientů bude mít významný (p < 0,01) pozitivní vliv na jejich psychický stav. U obou programů došlo k významným změnám (p < 0,001) celkového skóre BPRS, které vyjadřuje celkovou míru psychických obtíží nemocných. Byla také potvrzena platnost II., III. a IV. hypotézy, které předpokládaly významné ovlivnění (p < 0,01) anxiozně-depresivního syndromu (ANDP) u obou programů, syndromu hostilita – podezřívavost (HOST) u komunikativního programu a produktivně-katatonního syndromu (ACTV) u programu integrativního. Významné změny (p < 0,01) v ostatních syndromech (u obou programů: apaticko-abulický syndrom ANER, pouze u integrativního programu: paranoidně-halucinatorní syndrom THOT) nebyly předpokládány a lze je tudíž z hlediska hypotéz této práce považovat za překvapivé. Pokud i v rámci dosažené vysoké významnosti změn chceme porovnat míru ovlivnění jednotlivých syndromů a vezmeme-li v úvahu orientační údaje relativní statistiky vyjádřené v procentech, lze stanovit u integrativního programu následující pořadí od největší míry pozitivních změn obtíží v jednotlivých syndromech: 1. ANDP, 2.-3. ACTV + HOST, 4. ANER, 5. THOT. Pro komunikativní program lze toto pořadí stanovit takto: 1. ANDP, 2. HOST, 3. ACTV, 4. ANER, 5. THOT. Odhlédneme-li od dosažené významnosti zjištěných změn, lze již pak vzhledem ke stanovenému pořadí u jednotlivých programů považovat výsledky za více specifické. Největší úbytek obtíží v syndromu ANDP byl očekáván. Tento faktor BPRS je sycen také položkami deprese a úzkosti, o jejichž významném ovlivnění svědčí také výsledky ostatních výzkumných studií (např. Pelham; Campagna 1991, Faulkner; Sparkes 1999, Gimino; Levin 1984). Tyto symptomy jsou považovány za nejlépe ovlivnitelné symptomy schizofrenního onemocnění, ale jsou také často uváděnými obecnými vlivy pohybové aktivity (např. Hošek 1995, Lary; Dignan 1992, dle Stackeová 1999, Šolcová 1994a,b). I když většina těchto studií poukazuje na olivnění deprese a úzkosti pomocí aerobních aktivit, Hátlová (1998), Yagi; Kinoshita; Kanba (1992), Chamove (1986) i tato studie dokládají ovlivnění těchto symptomů i pomocí neaerobního charakteru aktivit. Významné ovlivnění syndromu HOST bylo předpokládáno, především u komunikativního programu, který je zaměřen na vzájemnou spolupráci a komunikaci nemocných. K významnému ovlivnění tohoto faktoru BPRS však také došlo u integrativního programu, který vzájemný kontakt a komunikaci během terapie nemocných nevyžaduje, a to na stejné hladině významnosti jako syndrom ACTV, jehož ovlivnění bylo předpokládáno především. Tento dosažený výsledek poukazuje na to, že pro dlouhodobě hospitalizované schizofrenní pacienty, stejně jako pro neklinickou populaci, lze zřejmě uplatnit názor dle Hošek (1994), který poukazuje na to, že společným prováděním pohybových programů získávají jednotliví cvičenci pocit vzájemné sounáležitosti a začleněnosti. To je patrné také z práce Kučerová (2002), která u cvičících pacientů pozorovala jejich vzájemné lepší vnímání, větší sociální cítění a silný pocit sounáležitosti. Chamove (1986) uvádí pozitivní změny položek společenského vystupování a zájmu o okolí (položky NOSIE) ve dnech, kdy se nemocní účastnili některé z aktivit. Není však zmiňováno, zda se jich účastnili skupinově nebo individuálně. Pelham; Campagna (1991) pak poukazují na zlepšení sociální interakce současně se zlepšením aerobní zdatnosti a psychického stavu i u nemocných, kteří se cvičebního programu účastnili individuálně. I když ovlivnění syndromu HOST není patrně jen výsledkem činnosti skupinového charakteru, lze se domnívat, že jeho ovlivnění poukazuje na potřeby nemocných, kterým doposud schází pravidelná a častější činnost ve skupině. Pro nemocného bývá blízké i širší sociální prostředí častým zdrojem konfliktů, především pro neschopnost porozumění jeho zákonitostem. Činnost ve skupině navozuje nutnost akceptace jak terapeuta, tak ostatních nemocných, což může výrazně napomoci adaptaci na dané sociální prostředí, a to prostřednictvím ujasnění si vlastní pozice a role v rámci 58 skupiny. Pokud jsou ale do léčby zařazeny klasické skupinové socioterapeutické programy, tkví v nich podle Roder; Brenner; Kienzle aj. (1993) nebezpečí v tom, že mohou z pacientů učinit pasivní příjemce léčby a dávají jim málo prostředků k tomu, aby svým problémům aktivně vyšli vstříc a změnili je. Podle Hátlová (1998) oproti tomu pohybový program přirozeně vybízí k aktivnímu zapojení nemocného do skupiny na základě předchozí pohybové zkušenosti z mládí a působí na motivaci přes emoční stránku osobnosti. Podle Šolcová (1994a) může cvičení snižovat rozsah stresogenních momentů v mezilidských vztazích, protože je velice účinným socializačním nástrojem. Významné ovlivnění syndromu ACTV bylo správně předpokládáno u integrativního programu. Tento faktor byl ale také ovlivněn u komunikativního programu, i když je snížení obtíží v menší míře než u programu integrativního. Možným vysvětlením může být to, že prostřednictvím komunikativního programu, který vyvolává potřebu zvýšené emoční angažovanosti, reaktivity a celkové aktivace a umožňuje tyto stavy prožít přirozeně během zapojení se do cvičení, může dojít ke snížení celkové úrovně psychopatologické aktivace nemocných a ke snížení celkové emoční a tělesné tenze. To je patrné také ze studií zabývajících se obecnými mechanizmy pohybových aktivit. Podle Šolcová (1994b) pravidelné cvičení posiluje emocionální funkce a funguje jako mentální odbočka, jako prostor pro uvolnění emocí nebo tenzí. Vlivem cvičení tak může docházet k odklonění pozornosti od okolního světa a od prožitých stresových epizod, které jsou zdrojem zvýšeného psychického i tělesného napětí. Signifikantní změny v syndromu ANER u obou programů svědčí o snížení míry citového stažení, pohybové zpomalenosti, oploštělé emotivity a dezorientace nemocných. Vzhledem k různému zaměření obou programů budou patrně mechanizmy zprostředkující tyto změny různé. U komunikativního programu se lze domnívat, že hry, které jsou jeho součástí, mohou mít významný emočně motivační vliv, který podnítí celkový zájem o pohyb. Emoce a pohyb jsou spolu svázány, pohyb může být motivován emocionálně. Zvýšená intenzita emocí vede k potřebě sebevyjádření, spontaneitě a je zdrojem bohaté neverbální komunikace. Spontaneitou se podle Payne (1999) navíc může vytvořit prostor pro uvolnění zamrzlého chování, které je pro schizofrenní pacienty mnohdy příznačné, a pacient může znovuobjevit mnohé dřívější pohybové zkušenosti. Díky vztahu k reálným předmětům nebo i lidem pak může dojít ke snížení dezorientace nemocných. V případě integrativního programu by dezorientace mohla být snížena díky postupné a narůstající orientaci nemocného ve svém vlastním těle. Mechanizmus vyvolávající ostatní změny bude patrně souviset se snížením psychické i tělesné tenze při cvičení. Zlepšení míry obtíží v prvních dvou položek ANER popisuje také Adams (1995) u jednoho nemocného (z jednoho), přičemž další zlepšení zaznamenal pouze u položky tenze (součást syndromu ACTV). Položka pohybová zpomalenost, která u nemocného poukazuje na snížení energie vedoucí ke zpomalení a oslabení jeho pohybů a mluvy, může být srovnatelná s popisovaným nárůstem vitality u nemocných ve studii Faulkner; Sparkes (1999), snížením zpomalenosti (faktor NOSIE) ve studii Chamove (1986) a větší čilostí nemocných u Kučerová (2002). Zajímavým zjištěním je významné (p < 0,01) snížení obtíží v paranoidně-halucinatorním syndromu (THOT) u nemocných zařazených do integrativního programu. Velké snížení těchto obtíží (o 21,3%) bylo zaznamenáno také u nemocných účastnících se programu komunikativního. Toto snížení obtíží je ale nesignifikantní (p > 0,05) při zohlednění změn v syndromu THOT (9%) u kontrolní skupiny mužů a žen, kteří se programu neúčastnili. Faktor je sycen položkami, které jsou označovány jako pozitivní symptomy onemocnění. Někteří autoři (např. Folkins; Sime 1981, Plante 1993) usuzují na nemožnost vyvodit závěry o vlivu cvičení na tyto symptomy. Jiní (např. Faulkner; Sparkes 1999, Kučerová 2002) ale referují o vymizení nebo alespoň snížení sluchových halucinací během cvičení. To je nejspíše možno vysvětlit vytržením nemocných z kontinuálního introspektivního zaměření pozornosti na vnější reálnou činnost, i když Faulkner; Sparkes (1999) uvádějí snížení sluchových halucinací i po dobu 2 až 3 hodin po cvičení. Chamove (1986) referuje o snížení zjevných psychotických příznaků (faktor škály NOSIE) u nemocných ve dnech, kdy se účastnili jedné z aktivit (plavání, kondiční cvičení, práce na zahradě, pracovní terapie). Hátlová (1998) také uvádí významné 59 snížení obtíží sytících faktor THOT podle BPRS (snížení obtíží v průměru okolo 20% u všech experimentálních skupin), neuvádí však významnost těchto dosažených změn. Při snaze o vysvětlení po mechanizmu změn v dlouhodobějším horizontu nelze zřejmě vystačit s mechanizmem odklonu pozornosti, pokud tak nemocní nečiní záměrně. V tomto smyslu totiž Faloon; Talbot (1981) předkládají studii, která se zabývá otázkou, jak se nemocní se schizofrenií se svou nemocí vyrovnávají. Podle této studie až 78% pacientů uvádí, že nějakým způsobem používají cvičení jako strategii pro snížení sluchových halucinací. Lze uvažovat o tom, že míru psychotických příznaků lze ovlivnit i jinými mechanizmy než působením účinků psychofarmak. To je patrné také z praxe psychoanalytiků v době, kdy nebyly k dispozici antipsychotické léky (Marlinová 2002). Podrobný průběh této léčby zachycuje Greenbergová (1998) ve své autobiografii. I když práce nehledá odpověď na otázku o větší účinnosti jednoho z programů, vysvětlení celkově výraznějších změn u integrativního programu oproti programu komunikativnímu lze spatřovat v tom, že soubor nemocných účastnících se integrativního programu je možno pokládat za více stabilizovaný i přes horší výchozí psychický stav nemocných. Tito nemocní mohou mít menší míru stresogenních momentů vzhledem ke skutečnosti, že průměrná doba jejich hospitalizace (9,1 let) je delší než u souboru nemocných zařazených do programu komunikativního (2,4 let). Faktory prostředí mají ve schizofrenním onemocnění významný vliv a lze se domnívat, že při delším pobytu v léčebně jsou s tímto prostředím již více sžití. Nemocní vědí, že již nebudou propuštěni do ambulantní péče. Představa návratu do reality běžného života může nemocné více nebo méně zatěžovat. Přestože familiární vlivy mohou mít rozhodující pozitivní vliv při relapsech onemocnění (např. Syřišťová 1980, Roder; Brenner; Kienzle aj. 1993, Hahlweg; Dose 2000), mohou být také zdrojem velké emoční zátěže (např. Böhmová; André; Šefránková 2002, také předchozí citovaní autoři). Hátlová (1997) popisuje případ nemocného, jehož psychický stav se výrazně zhoršuje vždy po návštěvě domova. S ohledem na názor Syřišťová (1980), která uvádí lepší adaptaci rodiny na nemocného s delší hospitalizací, se lze domnívat, že při trvalé hospitalizaci nemocných může u rodinných příslušníků docházet k určité úlevě, která může být patrná také v jejich komunikaci s nemocným. V prostředí léčebny, která je pro nemocné určitým chráněným prostředím, také již nemocní vědí, co mohou očekávat, a také z tohoto hlediska může v jejich prožívání docházet k určité úlevě. Pacienti mohou být také následkem delší hospitalizace již více smířeni s určitými omezeními svých potřeb vyplývajícími z dlouhodobé hospitalizace, jak je popisuje Hegyi (1996). Nemocní nemusí řešit existenční nejistoty, mohou být již více smíření s odloučením od rodiny, s omezením svých návyků, s nucenou změnou životního stylu a se ztrátou osobního pohodlí. Nemusí se v budoucnu přímo setkávat s okolním světem mimo léčebnu, který v nemocných může zvyšovat strach a tenzi z prožívaného sociálního stigma. Hypotézu V., která předpokládala pozitivní korelaci (p < 0,05) mezi změnou celkového psychického stavu nemocných a mezi jejich účastí a aktivitou v programu, se podařilo prokázat jen částečně. Pozitivní korelace na zvolené hladině významnosti byla prokázána jen u skupin žen jak integrativního, tak komunikativního programu, a to pouze ve vztahu k hodnocené aktivitě v programu. Tento výsledek u obou skupin žen není zřejmě náhodný, i přes ne zcela vhodně zvolené hodnocení aktivity nemocných (malý rozsah škály) a přes orientační povahu těchto výsledků (malý počet nemocných). Výsledek ukazuje na odlišnosti femininních a maskulinních charakteristik osobností, které jsou dány odlišným prožíváním, mírou projevovaných emocí a jejich vlivem na chování. Ženy jsou v projevované míře emocí otevřenější a jejich zájem o terapii je v jejich chování lépe patrnější. Podle získaných zkušeností lze dokonce konstatovat, že hospitalizované ženy i muži vykazují větší potřebu zvýraznění svých femininních či maskulinních rysů osobnosti. Neprokázaný vztah mezi účastí a změnou celkového psychického stavu hodnoceného pomocí celkového skóre BPRS, lze vysvětlit různě. Pro nemocné byla účast v programu v podstatě povinná a neúčastnili se jí jen silně negativističtí pacienti. Nemocní, které program nezaujal, se této terapie většinou přestali účastnit brzy po jejím započetí. Zařazení programu do režimové léčby se tedy odrazilo v následné docházce nemocných, která nevykazuje mezi nemocnými v rámci jednotlivých 60 skupiny až tak velké rozdíly. Navíc někteří pacienti mohou mít nižší účast díky zhoršení jejich psychosomatického stavu. Předpoklad hypotézy VI. o závislosti změn celkového skóre BPRS na jeho vstupní hodnotě se ukázala jako neoprávněná. Korelační analýza ukázala, že mezi těmito sledovanými proměnnými neexistuje téměř žádný vztah. Oproti předpokladu naší studie uvádí Chamove (1986) větší zlepšení psychického stavu u nemocných, kteří byli před zahájením pohybové intervence méně psychicky postižení. Při porovnání výsledků se studií Hátlová (1997), ve které byla pro zhodnocení změn psychického stavu nemocných prostřednictvím jiných kinezioterapeutických programů využita také škála BPRS, vyznívá snížení míry obtíží nemocných ve prospěch této uvedené studie. Hátlová (1997) ale pracovala se souborem nemocných, z nichž velká část trávila čas poleháváním na lůžku a u nichž v rámci režimové léčby neprobíhaly téměř žádné jiné terapie. Největší úbytek obtíží byl zaznamenán ve faktoru ANDP (49,2%) po aplikaci koncentrativně relaxující kinezioterapie u mužů a ve faktoru ACTV (40,6%) a ANER (38,4%) u skupiny žen zařazených do aktivující terapie. Při srovnání změn celkových obtíží obou programů se pro ženy jeví efektivnější aktivující program se sportovními prvky (34,4%) a pro muže koncentrativní program s relaxačními prvky (31,2%). Celkově se jeví největší snížení obtíží taktéž v ANDP faktoru (u všech skupin nad 30%), faktoru HOST (3 ze 4 experimentálních skupin nad 30%) a ACTV (1 experimentální skupina nad 30%, ostatní lehce pod). Co se týká srovnání nejvíce ovlivněných syndromů BPRS, vyznívají výsledky této studie, mimo výrazné změny u výše zmíněného faktoru ANER u žen v aktivizujícím programu, podobně. U kontrolní skupiny mužů i žen bylo zaznamenáno vyvážené snížení obtíží okolo 2%, s největšími pozitivními změnami ve faktorech THOT, ANER a ACTV, oproti naší studii, která v kontrolních skupinách zaznamenala průměrné snížení obtíží od 1% do 5% s největšími pozitivními změnami v syndromech THOT, ACTV, ANDP. Na rozdíl od naší studie jsou ve studii Hátlová (1997) patrné výrazné rozdíly úbytku obtíží mezi mužskými a ženskými soubory u stejného programu, i když významnost těchto změn nebyla sledována. Rozdíl oproti této studii může být dán již většími zkušenostmi terapeutů, kteří svůj přístup k nemocným a při provádění programů výrazně uzpůsobovali femininním a maskulinním složkám osobnosti, přičemž podstatný rozdíl mezi skupinami mužů a žen nebyl následně zaznamenán. Vzhledem k podobnosti výsledků naší studie a studie Hátlová (1997) lze konstatovat, že zařazení programů do léčby nemocných má výrazný vliv na jejich psychický stav a je možno se domnívat, že aplikací kinezioterapeutických programů u jiných souborů nemocných budou dosaženy podobné výsledky. Ty se však týkají nemocných s dlouhodobou hospitalizací, jejímž následkem mohou být u nemocných zvýrazněny některé potřeby, které jsou společně prováděnou pohybovou činností ve skupině saturovány. U nemocných s ambulantní léčbou nebo krátkodobou hospitalizací nemusí být výsledný efekt stejný. Je nutno si uvědomit, že dosažené výsledky jsou také ovlivněny potřebami nemocných vyplývajících z jejich životního prostředí a z fáze onemocnění, ve které se nacházejí. Benefit z účasti v těchto programech může plynout také ze zvýšení aktivity nemocných během týdne. Podle Chamove (1986) je možno změnou chování k vyšší aktivitě onemocnění ovlivnit, ale nelze předpokládat, že by jen změna chování k vyšší aktivitě zlepšovala psychický stav nemocných, protože neaktivita není příčinou, ale následkem choroby. Naskýtá se otázka, zda by prostřednictvím jakéhokoliv pohybového programu došlo k tak výrazným změnám psychického stavu těchto nemocných. Svědčí pro to nespecifičnost dosažených změn prostřednictvím různých programů, a to jak v této studii, tak vzhledem ke studii Hátlová (1997). K tomu je nutno podotknout, že dosažené výsledky je nutno brát komplexně vzhledem ke schizofrennímu onemocnění. Má-li být dosaženo tak výrazných změn v psychice nemocných, musí být v úvahu vzat požadavek specifického přístupu k těmto nemocným, zkušených terapeutů a spolehlivých osob, které program provádějí, a to po většinu času, nebo je umožněna změna terapeuta postupně tak, že si pacienti mohou vybudovat k novému terapeutovi vztah, aby u nemocného nedošlo k narušení vztahu k této doplňkové terapii nebo k narušení důvěry nemocného obecně. Nelze tedy odlišit přímý účinek programů od působení jiných faktorů, jako je např. kvalita 61 navázaného terapeutického vztahu, pravidelná aktivita s jedním terapeutem, citlivý přístup k nemocným a jiné podmínky práce s těmito nemocnými, které zdůrazňuje např. Syřišťová (1989), a to především vzhledem k etickým důvodům. Také vzhledem ke snížené frustrační toleranci nemocných má pohybová činnost jako součást celkové léčby určitá pravidla, která je nutno dodržovat v rámci zásady přístupu k schizofrenním pacientům, a to potřebu jasné a jednoznačné informace, strukturování, jednoduchosti a jasnosti při jednání. Navíc je zde potřebné rozlišení aktuální fáze onemocnění. V akutní fázi spíše vyvstává potřeba klidu, určitého vnějšího ohraničení, monotónnosti, zmírnění aktuální zátěžové situace odcloněním podnětů, zúžením množství informací. Naopak chronická fáze s sebou nese potřebu nabuzení, podpory motivace a stimulace, potřebu narušení monotónnosti. Určitá monotónnost činnosti a stereotypizace je na jedné straně považována za nezbytnou, ale na druhé straně může tato minimalizace podnětů být považována za nepřiměřený stresový faktor. Z tohoto pak vyplývá nutnost zaměření pohybové terapie určitým směrem. Obecně lze říci, že pohybová činnost je pro psychicky nemocného jedince určitou zátěží, u které je žádoucí, aby nedocházelo nejen k jeho přetěžování v rámci snížené odolnosti, ale aby se také stala prostředkem stimulace adaptačních mechanizmů. Nemocný je zde postaven do zátěžové situace, zároveň jsou mu však nabízeny prostředky a návody, jak se s danou situací vyrovnat. V tomto smyslu lze pohybovou zátěž považovat za významný podpůrný doplněk celkové léčby, jelikož nemocného podněcuje k aktivnímu přístupu vůči svému somatopsychickému stavu. Pohybová činnost, která prostřednictvím fyziologických reakcí působí na somatomentální rovnováhu člověka, tak má nepřímý vliv na ovlivnění psychiky nemocného. Prostřednictvím osobního prožitku v průběhu déletrvající terapie může dojít k uvědomění si svého zakotvení ve fyzickém těle, a tím i získání možnosti orientace ve světě vlastních fyzických dějů, ale také psychických procesů a stavů pomocí procesů sebepojetí, sebeuvědomění a sebereflexe. Nezanedbatelným pozitivním faktorem je činnost s terapeutem, k němuž si nemocní mohou vytvořit vztah a získat tak skrze něj důvěru k ostatním nemocným nebo posléze k širšímu sociálnímu okolí. Kladně působí např. přiměřená osobní angažovanost terapeuta, pokud ji nemocný vnímá pozitivně. Tento přístup je většinou výrazně odlišný od běžného rutinního přístupu. Z těchto důvodů Hátlová (2001a) doporučuje provádět činnost po delší dobu, aby nemocní získali pozitivní přístup nejen k terapeutovi, ale také k samotné prováděné činnosti. To může být pomocí pohybových přístupů snazší pro většinou kladné zkušenosti s pohybem v době, kdy se choroba u těchto jedinců ještě neprojevovala. Přesto, vzhledem k pozorovaným zhoršeným motorickým a manipulačním schopnostem již v dětském věku (Eckman; Friesen 1997, dle Hátlová 2001b) a díky tomu k možnému následnému neuplatnění se v dětském kolektivu, mohou mít někteří nemocní k pohybové činnosti averzivní vztah. Je však pravděpodobné, že přístup k pacientům pomocí aktivit, které si nenárokují nutnost verbální komunikace, může být snazší. Je tedy lépe mluvit spíše o terapeutickém přístupu k nemocným pomocí kinezioterapeutických programů. S ohledem na tyto zmíněné důvody a na fakt, že má v léčbě nemocných primární a nezastupitelné místo farmakologická léčba, si práce nekladla a nemohla klást za cíl ověření hypotézy, která by zkoumala vliv pohybových programů jako takový, ale snahou bylo prokázat, že je možno dosáhnout pozitivních změn v psychickém stavu nemocných při zařazení kinezioterapie do jejich režimové léčby. Je nutno připustit, že změny v psychickém stavu nemocných nejsou způsobeny pouze přímým účinkem kinezioterapeutických programů. V tomto smyslu Ojanen (1994) podotýká, že skutečný vliv cvičení na psychické zdraví ani není možné studovat. Věří, že každý takový pokus způsobuje placebo efekt, který je vyvolán očekáváním, zapojením nebo pocitem vlastní užitečnosti. Podle Fox (1994, dle Faulkner; Sparkes 1999) jde o celý proces pohybového programu se vším co k němu patří a nikoli o cvičení samo. Podle tohoto autora není možné oddělit sociální faktory od samotného cvičení. To u pohybových aktivit platí obecně. Bílá (2003) uvádí, že psychické změny jsou při různých typech pohybové aktivity u neklinické populace zprostředkovávány různými mechanizmy, které závisí na dalších faktorech ze strany jedince a vnějších podmínek. Určitému typu 62 aktivity nelze striktně přidělit určitý způsob jeho působení. Podle charakteru dané pohybové aktivity je možné určit pouze dominující způsoby jejího vlivu na psychiku, které mohou být doprovázené ještě dalšími způsoby, pro danou pohybovou aktivitu netypickými. Schlicht (1991) na základě své metaanalytické studie 44 empirických prací z let 1980-1990 zpochybňuje hypotézu o dlouhodobém pozitivním vlivu pohybové aktivity na psychické zdraví z důvodu haló efektu vyvolaného zprostředkovaným očekáváním benefitů z pohybové aktivity, který se často projevuje při práci s lidmi, kteří se začínají pohybové aktivitě věnovat nebo se setkávají s formami aktivit, které ještě neznají. Je ale možno polemizovat o tom, nakolik se haló efekt projevuje v případě dlouhodobě hospitalizovaných pacientů se schizofrenním onemocněním a nakolik jsou nemocní schopni od této terapie ještě něco očekávat. Je však zřejmé, že benefit pohybových aktivit není způsobem pouhým fyzickým cvičením. To potvrzuje také skutečnost, že v otázce dlouhodobých vlivů cvičení u neklinické populace panují rozporné názory, zatímco podle Chamove (1986) je u psychicky a somaticky či jinak handicapovaných populací dosahováno konzistentnějších výsledků. Mimo výše zmíněné pozitivní skupinové působení přináší terapie ve skupině také své nevýhody. Komplikace při činnosti vyvstávají z vysoké variability onemocnění, zde především ve smyslu aktuálního psychického stavu. Individuální stav nemocného může ovlivňovat určitá emoční dynamika vlastních duševních procesů, zvnějšku pak nahodilé stresové události jako předchozí konflikt s ostatními nemocnými, s personálem, tj. události vyplývající z dynamiky denního života. K tomu je nutno přičíst také zvýšeně prožívaný neúspěch při provedení určitého cviku, náhlý výpadek pozornosti a následné „ztracení se“, či náhlý pocit únavy (vyplývající nejen z povahy onemocnění, ale také vlivem farmakoterapie). To může vést k ohrožení nemocného zatěžujícími pocity vlastní neschopnosti a nemohoucnosti. Rozumnou, nepřetěžující a zároveň adaptaci podporující zátěž je tedy možno stanovit jen rámcově. Není možno každou jednotlivou terapii „ušít na míru“ všem nemocným, zvláště v rámci zásady požadovat maximální možný výkon a zároveň nepřetěžovat. Určitým řešením je částečně individuální přístup k nemocnému přímo při terapii nebo po ní. V praxi to znamená, že dojde-li k náhlému zhoršení aktuálního psychického ladění, které se projevuje náhlou neschopností aktivně spolupracovat či přímo odchodem z terapie, je vhodné na nemocného zaměřit zvýšenou pozornost a odhadnout, co je příčinou změny jeho stavu. Dle příčiny této změny je možno nemocného oslovit, povzbudit, objasnit probíhající děj, uvést zpět hlasem k vnímání činnosti, znovu ukázat cvik, opravit při jeho provádění, a to i s opatrností tělesným kontaktem, na který je však nutno předem upozornit. Ani u jednoho z nemocných, u kterých jsme předpokládali možnost využití tělesného kontaktu, jsme nezaznamenali negativní reakci. Andres; Brenner; Bellwald (1990) poukazují dokonce na vhodnost použití opatrného tělesného kontaktu, tuto zkušenost také potvrzuje Špůrková (1997). V případě závažnějšího projevu změny psychického stavu v průběhu terapie je nutno upozornit personál či ošetřujícího lékaře. To je nutné především z toho důvodu, aby nemocný nespojoval činnost se svými psychopatologickými obsahy, které v něm na základě probíhající činnosti a neschopnosti jí porozumět mohou být navozeny. Nadměrně obtížná cvičení mohou výrazně aktivovat obranné mechanizmy (Andres; Brenner; Bellwald 1993). Proto je vhodnější nacvičovat dovednosti ve skupině zprvu individuálně a po jejich zvládnutí je použít ve dvojicích či menších skupinách (Hátlová; Špůrková 1998). V rámci vhodnosti kontinuální terapie vyvstává otázka, zda zařazovat do terapie také nemocné v akutní fázi probíhajícího onemocnění. Nemocný má omezenou možnost schopnosti náhledu na sebe, okolí i vlastní probíhající psychopatologický proces. Zde zvláště vyvstává možnost propojení psychopatologických obsahů s prováděnou činností, nemocný jakýkoliv vnější děj zprostředkovaný jinou osobou může považovat za narušení vlastní integrity. Vzhledem k těmto rizikům a ohledům k prospěšnosti činnosti je nezbytné do terapie zařazovat pouze nemocné s alespoň částečně komponovanou osobností. Podle Hátlová (2001a) by v jiném případě stála za úvahu přísně individuální terapie blížící se svou povahou psychoterapii. V každém případě je nutno nemocným v rámci možností, nejlépe prostřednictvím druhého terapeuta, umožnit individuální přístup během programu. Tuto zkušenost potvrzují také Pelham; Campagna; Ritvo aj. (1993). 63 V otázce obsahové náplně cvičení je zajímavým zjištěním, že také u skupiny ambulantně léčených pacientů docházejících pravidelně na terapii se podle zkušeností Kučerová (2002) osvědčily hry s různě velkými míči, házení malých míčků a kroužků na cíl. Autorka také dále pozitivně hodnotí zkušenost se společným zpěvem, stejně jako Hátlová (1997). I když se námi užívaný společný zpěv na začátku nebo i na konci každé hodiny nedá považovat přímo za muzikoterapii, je podle našich zkušeností nutno souhlasit se Syřišťová (1980), která považuje muzikoterapii za vhodný prostředek k navázání kontaktu ve skupině. Podle ní působí jako aktivátor psychosociální dynamiky jedinců, jako prostředek jejich komunikace s realitou, jemný prostředek projekce apod. Překvapivým zjištěním byla poměrně vysoká účast nemocných v programu, která ale byla ovlivněna zařazením kinezioterapie do jejich režimové léčby. Rahn; Mahnkopf (2000) upozorňují na problémy s účastní nemocných v činnostních terapiích. To je dáno faktory jako nedostatek motivace a vůle, lhostejnost, častá netečnost, setrvačnost, ztráta spontaneity, kreativity a iniciativy, které vyplývají z povahy samotného onemocnění, léčby psychofarmaky i životního způsobu nemocných, zvláště hospitalizovaných, a které mohou pokusy o tuto terapii komplikovat. U většiny nemocných byla patrná jejich snaha o správné vykonávání cvičení. Ačkoliv nebyla zjišťována motivace nemocných léčby se účastnit, je možno, mimo zmíněné povinnosti účasti, se domnívat, že pro nemocné byl program určitým zpestřením dopoledního programu. Kromě několika nemocných, kteří by se jinak účastnili jiných terapií, např. umělecko-výchovné terapie, by většina pacientů trávila čas v kuřárně nebo denních místnostech s ostatními nemocnými. Je možno se také domnívat, že jednou z motivací nemocných k účasti v programech je emočně pociťovaný stav uvolnění nebo i potřeba činnosti, po které se nemocní cítí fyzicky nebo psychicky lépe. V otázce adherence k pohybovým programům se Martinsen (1993) domnívá, že se u psychiatrických populací nezdá odlišná od jiných skupin. Podle něj většina pacientů pokračuje sama s pravidelným cvičením po ukončení vedených cvičebních programů. Pelham; Campagna (1991) dokonce poukazují na vyšší přilnavost psychiatrických pacientů ke cvičebním programům na rozdíl od jiných typů léčby. Není možno se také nezmínit o problému adherence k terapeutovi, přičemž se nedá mnohdy odlišit, jde-li o adherenci k terapeutovi nebo cvičebnímu programu. Je v zájmu nemocných, pokud bude mít terapie určitou dobu trvání, před jejím zahájením nemocným oznámit, po jak dlouhou dobu bude program probíhat a případně je na ukončení terapie postupně připravovat. V případě nejasnosti délky terapie je v tomto ohledu vhodné řídit se základními vývojovými fázemi skupinové terapie, které uvádí Syřišťová (1980), a program ukončit v době, kdy jsou členové skupiny schopni uvolnit se z těsné vazby k terapeutovi, pokud vznikla, najít k němu reálnější postoj a tím svůj sociální prostor rozšířit také na jiné členy skupiny. Pokud by byl program ukončen ve fázi hluboké závislosti na terapeutovi, kterou jsme nepozorovali, ale jejíž vznik není u pohybových programů, blížících se svou povahou psychoterapii, nereálný, mohlo by dojít k vážnému poškození nemocného, který se může cítit podveden, může dojít ke ztrátě důvěry k lidem, k následnému uzavření se a negativistickému postoji k okolí. Faulkner; Sparkes (1999) popisují dva účastníky (ze tří), u nichž došlo k výraznému zhoršení psychického stavu po ukončení terapie, i když nemocní projevili velký zájem ve cvičení dále pokračovat (také Hátlová 1997, Špůrková 1997) nebo se zapojit do jiného pohybového programu. Uváděn bývá také zvýšený zájem nemocných o účast v jiných terapiích (např. Pelham; Campagna 1991). Celkové zhoršení (podle celkového skóre BPRS) uvádí i Adams (1995), který pracoval s jedním pacientem. Také v naší studii došlo podle celkového skóre BPRS ke zhoršení psychického stavu několika nemocných. Míra této negativní změny je ovšem malá, může být zapříčiněna aktuálním psychosomatickým stavem v době hodnocení, nepřesností získávání dat, ale je zřejmé, že účast těchto nemocných v kinezioterapeutickém programu neměla na jejich celkový psychický stav výraznější dopad. Otázkou zůstává, nakolik jsou hodnoceny trvalejší změny psychického stavu nemocných. Naše hodnocení probíhalo 1 až 2 týdny po ukončení terapie, přitom Faulkner; Sparkes (1999) popisují výrazné zhoršení psychického stavu pacientů po ukončení terapie s vyvrcholením po dvou týdnech od ukončení programu. Autoři však pracovali s nemocnými v malé skupině o 3 účastnících, přičemž s nimi absolvovali cestu do cvičebních zařízení. Je tedy možno se domnívat, že 64 mezi terapeutem a nemocnými došlo k navázání bližšího až přátelského vztahu, jehož ukončení mohlo mít na nemocné tak výrazný dopad stejně jako fakt, že nepřestat cvičit se stalo pro tyto nemocné důležitým životním cílem, který nadále nebyli schopni bez vedení terapeuta absolvovat sami. V této práci nebyl psychický stav nemocných dále sledován. Závěr Práce se zabývá vlivem kinezioterapie na psychický stav dlouhodobě hospitalizovaných pacientů se schizofrenií. Chce přispět k objasnění působení různých pohybových přístupů. To vychází ze snahy o zrovnoprávnění s jinými doplňkovými terapiemi. Tato studie ukazuje, že jsou-li zde popsané programy zařazeny do režimové léčby nemocných 3x týdně po dobu 14 týdnů a jsou-li pro nemocné přijatelné a zajímavé, jsou jimi akceptovány, a má to významný vliv na jejich psychický stav, který je pozorovatelný ve změnách jejich chování. Nejen závěry této práce ukazují, že pohybové programy mohou být bezpečnou a cenově efektivní léčbou pro mnoho nemocných, a zvláště pro ty, u nichž je míra jejich obtíží již těžko ovlivnitelná i farmakologickou léčbou. Ukázalo se však, že programy svým zaměřením nevyvolávají tak specifické změny, jak jsme předpokládali. Vlivem těchto spíše nespecifických změn, také prostřednictvím navozené sociální situace pomocí skupinového pohybového programu, může být u jedince dosaženo změn ve vnímání sebe sama ve vztahu k okolí. Nové poznání sebe sama, poznání nebo znovupoznání svých možností a dovedností při zvládání problémů v osobní a sociální sféře je přenášeno do způsobů osobního prožívání, následného hodnocení situací a nově vytvořených způsobů reagování a jednání především na základě svých potřeb a rozhodnutí. Nemocný jedinec se následkem těchto změn stává aktivnějším a může se tak více podílet na utváření svého života. To pak může být významným zdrojem zvýšení kvality jeho života. Pokud však dosažené změny v psychice nemocného nejsou podpořeny ze strany prostředí, ve kterém nemocný žije, a pokud mu jeho okolí neumožní získané sociální dovednosti nejen rozvíjet, ale ani uplatnit, nelze očekávat, že vyvolané změny budou mít v psychice a chování nemocného delší trvání. Je sice možno pochybovat o plném účinku pohybové léčby, který je ovlivněn specifikou onemocnění a životním způsobem nemocných, a tudíž ovlivněn jejich potřebami stejně jako podmínkami jejich hospitalizace, výsledky však svědčí poměrně jednoznačně a je nutno je chápat v celé šíři schizofrenního onemocnění. Je nutno mít také na paměti, že i když může být zařazení kinezioterapie do režimové léčby pro nemocné přínosem a i oni sami mohou mít o pohybové programy zájem, může se překážkou stát jejich omezená schopnost tuto činnost samostatně realizovat. Vzhledem k osobnostním vlastnostem vyplývajícím z nemocnění a ke způsobu života potřebují někoho, kdo jim tuto činnost předloží, kdo je při této činnosti bude motivovat, provázet a kdo je bude podporovat při dosahování cílů spojených s touto terapií. Literatura Adams, L. (1995). How exercise can help people with mental health problems. Nursing Times, vol. 91, s. 37-9. Andres, K., Brenner, H. D. & Bellwald, L. (1990). Körperzentrierte Arbeit mit schizophrenen Patienten. Swiss Med, Jg. 12, Heft 8, s. 7-9. ISSN 0251-1665. Andres, K., Brenner, H. D. & Bellwald, L. (1993). Empirische Untersuchung einer leiborientierten Therapie mit shizophrenen Patienten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 1993, Jg. 41, Heft 2, s. 159-171. ISSN 0723-6557. Češková, E. (2002). Dlouhodobá léčba schizofrenie atypickými antipsychotiky. Česká a slovenská psychiatrie, roč. 98, č. 6, s. 334-338. ISSN 212-0383. Dishman, R.K. (1986). Menthal Health. In SEEFELDT, V. (Ed.). Physical Activity and Well-being. Champaign, IL: Human Kinetics. s. 305. ISBN 08-8314-335-6. Faloon, I.R.H. & Talbot, R.E. (1981). Persistent auditory hallucinations : Coping mechanisms and implications for management. Psychological Medicine, vol. 11, s. 329-339. ISSN 0033-2917. 65 Faulkner, G. (1999). Exercise as an adjunct treatment for schizophrenia: a review of the literature. Journal of Mental Health, vol. 8, no. 5, s. 441-457. ISSN 0963-8237. Faulkner, G. & Sparkes, A. (1999). Exercise as therapy for schizophrenia: An ethnographic study. Journal of Sport & Exercise Psychology, vol. 21, s. 52-69. ISSN 0895-2779. Filip, V., Sikora, J. & Maršálek, J. akol. (1997). Praktický manuál psychiatrických posuzovacích stupnic : Zprávy č. 130. Praha : Psychiatrické centrum. ISBN 80-85121-06-9. Folkins, C.H. & Sime, W.E. (1981). Physical fitness training and mental health. American Psychologist, 1981, vol. 36, no. 4, s. 373-389. ISSN 0003-066X. Greenbergová, J. (1998). Neslibovala jsem ti procházku růžovým sadem. Praha : Triton. ISBN 80-85875-52-7. Hátlová, B. (1998). Uplatnění sportovních činností v psychiatrických zařízeních. Česká kinantropologie, roč. 2, č. 5, s. 33-45. ISSN 1211-9261. Hátlová, B. (1998). Možnosti kinezioterapie v léčbě dlouhodobě hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenního onemocnění. (Disertační práce). Praha : FTVS UK, 1998. Hátlová, B. (1999). Možnosti kinezioterapie v léčbě dlouhodobě hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenního onemocnění. Česká a slovenská psychiatrie, roč. 95, č. 5, s. 325-335. ISSN 1212-0383. Hátlová, B. (1999). Možnosti kinezioterapie v léčbě dlouhodobě hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenního onemocnění. Česká a slovenská psychiatrie, roč. 95, č. 5, s. 325-335. ISSN 1212-0383. Hátlová, B., (2001a). Movement therapy in psychiatric treatment. Acta Universitatis Carolinae Kinanthropologica, Vol.37, 1, 5-32. Hátlová, B., (2001b). Movement therapy in dependence therapy. Acta Universitatis Carolinae Kinanthropologica, Vol.37, 2, 7- 35. Hátlová, B. Pohybová cvičení v psychiatrii. (Habilitační práce). Praha : FTVS UK, 2001b. Hátlová, B. Kinezioterapie v léčbě psychiatrických onemocnění. Praha : Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0420-5. Hátlová, B. & Špůrková, A. (1998). Možnosti kinezioterapie v léčbě hospitalizovaných psychicky nemocných pacientů. In HENDL, J. (Ed.). Aktuální otázky kinantropologie: Výsledky výzkumu v grantových projektech : Sborník ze semináře. Praha: Karolinum, s. 18-29. ISBN 80-7184-588-4. Hesso, R.; Sorenson, M. (1982). Physical activity in the treatment of mental disorders. Tidsskrift for Den norske laegeforening, vol. 100, s. 869-873. ISSN 0029-2001. Hošek, V. (1997). Psychologie odolnosti. Praha : Univerzita Karlova, ISBN 80-7066-976-4. Höschl, C. (1996). Psychiatrie pro praktické lékaře. Praha : H & H, 1996. ISBN 80-85787-96-2. CHamove, A.S. (1986). Positive short-term effects of activity on behavior in chronic schizophrenic patients. British Journal of Clinical Psychology, vol. 25, s. 125-133. ISSN 0144-6657. Kerlinger, F.N. (1972). Základy výzkumu chování : Pedagogický a psychologický výzkum. Praha: Academia. Kučerová, H. (2002). Deset let zkušeností na psychiatrické ambulanci. Praktický lékař, roč. 82, č. 1, s. 26-28. Marlinová, O. (2002). Ústní sdělení. Praha. Martinsen, E.W.T. (1993). Therapeutic implications of exercise for clinically anxious and depressed patients. International Journal of Sport Psychology, vol. 24, s. 185-199. ISSN 0047-0767. Mezinárodní klasifikace nemocí : 10. revize : Duševní poruchy a poruchy chování. Praha : Psychiatrické centrum, 1992. ISBN 80-85121-37-9. Mikšík, O. (1986). Úvod do psychologické metodologie II. Praha : Státní pedagogické nakladatelství. Morgan, W. (1970). Physical fitness correlates of psychiatric hospitalization. In Kenyon, G. (Ed.). Contemporary psychology of sport. Chicago : Athletic Institute, s. 297-300. Mrázek, K. (1994). Vliv kinezioterapie na psychiku dlouhodobě hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie. (Diplomová práce). Praha: FTVS UK, 1994. Ojanen, M. (1994). Can the true effects of exercise on psychological variables be separated from placebo effects? International Journal of Sport Psychology, vol. 25, s. 63-80. ISSN 0047-0767. Payne, H. (1999). Kreativní pohyb a tanec ve výchově, sociální práci a klinické praxi. Praha: Portál. Pelham, T.W., Campagna, P.D. & Ritvo, P.G. akol. (1993). The effects of exercise therapy on clients in a psychiatric rehabilitation program. Psychosocial Rehabilitation Journal. vol. 16, no. 4, s. 75-84. Roder, V., Brenner, H.D. & Kienzle, N. akol. (1993). Schizofrenie: Integrovaný psychoterapeutický program pro schizofrenní pacienty. Praha: Triton. ISBN 80-901521-3-9. Schlicht, W. (1991). Sport und seelische Gesundheit - eine Meta-Analyse. In Bewegung und Sport – Psychologische Grundlagen und Wirkungen : VIII. Europäischer Kongress für Sportpsychologie. Köln : Postfach, Band 4, s. 57-63. ISBN 3-88345-586-5. Stackeová D. (1999). Psychologická účinnost posilovacích cvičení. In Hošek, V. & Tilinger, P. (Eds.). Psychosociální funkce pohybových aktivit jako součást kvality života dospělých. Praha: UK FTVS. Syřišťová, E. (1980). Skupinová psychoterapie psychóz (ve vztahu ke schizofrennímu onemocnění). Praha: SPN. Syřišťová, E. a kol. (1989). Skupinová psychoterapie psychóz. 2. přeprac. vyd. Praha: SPN. Špůrková, A. (1997). Hathajóga jako pomocná metoda v léčbě schizofrenních onemocnění. (Diplomová práce). Praha : FTVS U. Yagi, G., Kinoshita, F. & Kanaba, S. (1992). Coping style of schizophrenic patients in the recovery from acute psychotic state. Schizophrenia Research, vol. 6, s. 87-88. ISSN 0920-9964. 66 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE U OSOB SE SCHIZOFRENIÍ: KLÍČOVÉ OTÁZKY, CÍLE, PŘEKÁŢKY A VĚDECKÉ DŮKAZY9 Davy Vancampfort, Marc De Hert, Hella Demunter, Michel Probst překlad Anna Hoffmannová Narušené vnímání těla, možnosti zacházení se stresem, psychomotorické poruchy, sedavý způsob chování a s tím související zvýšená somatická komorbidita – to vše je východiskem pro přístup pomocí psychomotorické terapie. Rostoucí počet vědeckých studií a klinických poznatků podporuje u osob se schizofrenií právě tento terapeutický přístup. Cíle psychomotorické terapie u schizofrenie V posledních letech získává psychomotorická terapie u osob se schizofrenií větší pozornost (Probst et al., 2010). Možný přínos psychomotorické terapie zůstával ve zdravotnictví dlouhou dobu nejasný. Potenciální hodnota psychomotorické terapie je dodnes často přehlížena a to i přesto, že již v roce 1986 přináší Hare zprávu o intervenci zaměřené na pohyb a tělo při léčbě osob se schizofrenií. Existuje několik přístupů k psychomotorické terapii. Zaprvé je schizofrenie charakterizována především jako období akutních psychotických příznaků s tzv. pozitivními příznaky jako jsou bludy, halucinace, zmatenost; a s doprovodnými příznaky jako je strach, deprese, podezíravost či rozrušení, jakož i agrese, zneužívání návykových látek či absence povědomí o chorobě. Psychotické období se střídá s obdobím remise (dočasným vymizení projevů nemoci). Během období remise může dojít k určitému, někdy i značnému zlepšení, ale také k výskytu negativních příznaků jako je psychomotorická zpomalenost, rychlé duševní vyčerpání, kognitivní poruchy a oploštění emočního prožívání. Pečlivé pozorování zdravotního stavu ukazuje, že lze nalézt cesty k psychomotorické terapii. A to zejména s ohledem na narušené vnímání těla, somatické komorbidity v důsledku sedavého způsobu chování, užívání antipsychotik, psychomotorických poruch a obtíží, které mají osoby se schizofrenií při zacházení se stresem a strachem. Narušené prožívání těla se může u osob se schizofrenií v akutní fázi skládat ze somatických halucinací a bludů, z poruch vnímání bolesti, z jednání dle zkušeností z vlastního těla, ze sebezraňování se a z poruchy percepce těla (McGilchrist en Cutting 1995; Priebe & Rohricht, 2001; Koide et al., 2002). Po akutní fázi jsou zmiňovány další poruchy v prožívání těla. Člověk posuzuje tvar těla nebo určité části těla nereálně (Loh et al., 2008). Zároveň člověk nemá dostatek důvěry ve vlastní tělo, obzvláště došlo-li k přibrání na tělesné váze způsobené medikací antipsychotiky (De Hert et al., 2008). Člověk se necítí „svůj” ve vlastním těle. Signály těla jsou nesprávně nebo nejsou vůbec interpretovány (Koide en Tamaoka, 2006; de Haan & Fuchs, 2010). Druhým možným východiskem psychomotorické terapie je somatická komorbidita v důsledku fyzické neaktivity (De Hert et al., 2009; Vancampfort et al., 2010a). Sotva 25% pacientů splňuje zdravotní doporučení účastnit se minimálně 150 minut týdně střední intenzity fyzické aktivity (Faulkner et al, 2006). Tento sedavý životní styl přispívá ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních a metabolických poruch a ke snížení aerobní a svalové kondice (Vancampfort et al., 2010a). U osob se schizofrenií je prevalence obezity 1,5 až 2 krát vyšší a prevalence diabetes 2 krát vyšší (De Hert et al., 2009). Schizofrenie patří také mezi 5 nejčastějších poruch, které omezují počet zdravých let života pacienta (World Health Organisation 2008). Průměrná délka života osob se schizofrenií je až o 20 let kratší než u běžné populace a očekávání kratší délky života stále narůstá (Saha et al., 2007). Třetím východiskem psychomotorické terapie jsou psychomotorické poruchy (Morrens et al., 2008). Hlavní psychomotorické poruchy, které tvoří možnou indikaci pro psychomotorickou terapii 9 Práce vznikla za podpory IGA PF UJEP 2010 a FRVŠ 2010 1949/2010F5/b 67 jsou psychomotorické zpomalení, drobné neurologické abnormality v senzorické integraci, motorická koordinace a vykonávání následných komplexních motorických pohybů a další výraznější odchylky jako parkinsonizmus a dyskineze. Kromě toho může mít medikace různými antipsychotiky vedlejší účinky na motoriku, např. parkinsonizmus, stereotypie, manýrování, akatizie a dystonie. V tabulce 1 jsou tyto psychomotorické poruchy vysvětleny. Tab. Popis nejčastějších poruch psychomotoriky u schizofrenie. Porucha rigidita Popis ztuhlé držení těla; i přes pokusy o pohyb tuhost, nepružnost, fenomén “ozubeného kola” (při pokusu o pohyb kloubů pacienta je pohyb trhaný a naráží na odpor) parkinsonizmus svalová ztuhlost s fenoménem “ozubeného kola”, třes (svalové napětí/ třes), hypokineze, ztráta mimiky dyskineze mimovolní neúčelné pohyby, často přítomny nepřetržitě stereotypie bezúčelné opakování jednoduchých pohybů akatizie subjektivní stížnost na neklid, může být spojena s kompulzí, neklidným přecházením, nutkáním k pohybu dystonie abnormální držení těla nebo křeče svalů hlavy, krku, končetin nebo trupu Na závěr přehledu lze uvést, že osoby se schizofrenií mají obzvláště malou schopnost zvládat stres a pocity strachu. Zkušenosti se strachem a stresem jsou u schizofrenie také často spojovány s nárůstem symptomů (van Winkel et al., 2008). Počínaje systematickým pozorováním zmiňovaných příznaků, může psychomotorický terapeut sestavit léčebný program z rozdílných kroků. V další části se podrobněji zabýváme daným psychomotorickým pozorováním. Psychomotorická terapie: kvalitní pozorování je základ V rámci psychomotorické terapie jsou rozlišovány různé fáze (Everts et al., 2002). První fáze se zaměřuje na stabilizaci stavu, ve kterém se pacient nachází. Je třeba obnovit narušenou schopnost zátěže. Pozorování a diagnostika ozřejmí základní specifické příznaky, které stojí v popředí. Prostřednictvím vlastního pozorování přináší psychomotorický terapeut multidisciplinární zpětnou vazbou ošetřujícímu týmu. Tento tým je pod supervizí psychiatra a skládá se kromě psychomotorického terapeuta také ze zdravotních sester, psychologů, kreativního terapeuta, muzikoterapeuta, sociálního pracovníka a lékaře, který se zaměřuje na somatickou péči. Vlastní psychomotorické vyšetření se skládá z pozorování a vyhodnocení úrovně aktivity, vnímání těla, fyzických schopností, úrovně stresu a psychomotorického poškození. Přehled možných nástrojů měření, které mohou být použity, je uveden v tabulce č.2. 68 Tab. 2. Popis nejpoužívanějších nástrojů měření v rámci psychomotorické terapie u osob se schizofrenií Nástroje měření Odkazy Aspekty orientované na tělo: - Polostrukturovaný rozhovor - Leuven observation scales for use in psychomotor therapy - Dotazníky - Body Image Deviation - Body Weight, Image and Self-Esteem (B-WISE) - Physical Self Perception Profile - Body Distortion Questionnaire - Percepční (zaměřené na vnímání těla) – technika papír-tužka: - Image Marking Procedure: označení místa, které terapeut ukazuje na těle výkresu, na vlastním těle - Konfigurační techniky (vyjádřit preferenci tvaru těla, která by ideálně odpovídala tvaru vlastního těla) - Figure Rating Scale Fyzické aktivity: - Akcelerometr - Dotazníky - International Physical Activity Questionnaire - Yale Physical Activity Scale - Baecke Physical Activity Questionnaire De Hert et al., 1998 Van Coppenolle et al., 1989 Koide en Tamaoka, 2006 Awad et al., 2004; De Hert al., 2006 Fox, 1990 in Vancampfort al., 2010c Fisher, 1970 in Priebe Röhricht, 2001 Askevold, 1975 in Priebe Röhricht, 2001 Stunkard et al., 1983 in Loh al., 2008 Tělesná zdatnost: - Šestiminutový test chůze - Testová baterie Eurofit et et & & et Faulkner et al., 2006 Craig et al., 2003 in Faulkner et al., 2006 DiPietro et al ., 1993 in Lindamer et al., 2008 Baecke, 1982 in Vancampfort et al., 2010c ATS, 2002 in Vancampfort et al., 2010d Oja en Tuxworth in Vancampfort et al., 2010e Guy, 1976 Barnes, 1989 Martinez-Martin et al., 1994 Jahn et al., 2006 Chouinard en Margolese, 2005 Psychomotorické poruchy: - Abnormal Involuntary Movement Scale - Barnes Akathisia Rating Scale - Unified Parkinson Disease Rating Motor Scale - Brief Motor Scale - Extrapyramidal Symptom Rating Scale Úroveň stresu: Chen et al., 2009 - Fyziologické parametry (krevní tlak, tepová frekvence, teplota Spielberger et al., 1970 in prstů) Vancampfort et al., 2010f - Dotazníky - State Anxiety Inventory Na začátku příjmu zahájí ošetřující lékař téměř vždy léčbu antipsychotiky. Zvláštní pozornost je v rámci psychomotorického pozorování věnována také možným psychomotorickým vedlejším účinkům (psychomotorické poruchy a zvýšení tělesné hmotnosti). Na základě psychomotorického pozorování je zahájena léčba. Jak bude zřejmé z následující kapitoly, tato léčba probíhá v několika fázích. 69 Leuven observation scales for use in psychomotor therapy: příklad nástroje pozorování (dle Probst, 2004) Leuven observation scales for use in psychomotor therapy jsou zaměřeny na pozorování v rámci programů “pohyb a tělesnost” a na formulování velmi konkrétních cílů pro terapii. Cílem je získat informace na základě pozorování specifických psychomotorických vlastností. Rozlišujeme 9 kategorií: (1) citové vztahy, (2) sebejistota, (3) aktivita, (4) schopnost uvolnit se, (5) kontrolovaný pohyb, (6) soustředění se na situaci, (7) expresivita v pohybu, (8) verbální komunikace, (9) regulace výkonu. Tyto psychické funkce jsou obvykle promítnuty do chování při pohybu. Každá kategorie se skládá ze 7 bodové škály v rozmezí -3 až +3. Dva koncové body poukazují na poruchu, střední bod (0) slouží k označení normálního chování. Toto skóre je založeno na pozorování během několika po sobě jdoucích sezení, ve kterých jsou zahrnuty jak pohybové situace, tak činnosti zaměřené na tělo. V následujícím textu jsou uvedeny velmi stručné a obecné příklady pozitivních či negativních příznaků sestavených dle položek Leuven observation scales for use in psychomotor therapy. Citové vztahy Pacienti s negativními příznaky mají poměrně omezené kontakty. Vyhýbají se očnímu kontaktu a o ostatní projeví menší zájem. Vyjadřovaných emocí je oploštěné. Sebejistota Negativní příznaky se u pacientů projevují v chování při pohybu. Jsou málo podnikaví, váhají, pochybují, jsou málo asertivní nebo hledají podporu. Pacienti s megalomanickými bludy (blud = pozitivní příznak) se domnívají, že dokáží vše, nicméně často selhávají. Vnucují se jako ústřední postava. Někdy nespravedlivě znevažují úspěchy druhých. Aktivita Pacienti s pozitivními příznaky mohou být motoricky neklidní. Jejich pohybová intenzita může být příliš vysoká. Obtížně vydrží v klidu sedět v průběhu sezení nebo programu. Někdo může být například aktivní ještě dříve, než je pohybová aktivita dovysvětlena. Pacienti s negativními příznaky se často znovu uzavřou do sebe, jsou více pasivní, málo energičtí a projevují nedostatek iniciativy. Schopnost uvolnit se Napětí v důsledku pronásledování bludy se může projevit v chování při pohybu. Pohyby jsou prkenné, nepružné, nervózní nebo napjaté. Pacient se nepohybuje plynule, spíše „hranatě”. Držení těla je napjaté. Pohyby probíhají s malou amplitudou. Kontrolovaný pohyb Nadměrně kontrolované pohyby provázené strachem, který je spojen s některými halucinacemi nebo bludy. Je možné je zaznamenat během psychomotorického pozorování v následujících popisech chování: dotyčný se pohybuje odměřeně; neudělá ani pohyb navíc; pohybuje se nadměrně kontrolovaným způsobem, přičemž je jeho pohyb přehnaně rozpracován do jednotlivých bodů; pohyb je kompulzivně kontrolován a k zahájení aktivity tak pacient potřebuje více času. Soustředění se na situaci Vzhledem k přítomnosti sluchových halucinací může být chování při pohybu nepozorné, bez zájmu, nemotivované nebo nestálo vytrvalé. Pacient nesleduje pohybovou situaci a zdá se, že je neustále zabrán v myšlenkách. Nezvládne vydržet pohybovou aktivitu až do konce a je rychle rozptylován věcmi, které s pohybovou situací nesouvisí. Pozornost na danou aktivitu ztěžuje také chaotické a dezorientované chování. Expresivita v pohybu Nízká expresivita jako negativní příznak se může projevit i ve výrazu tváře, která zůstává stále stejná. Nebo v držení těla, které se mění tak málo, až má člověk skoro dojem, že se jedná o sochu. Pohybové vyjádření zůstává často, i přes úspěšné zkušenosti, nezměněné. Verbální komunikace Verbální komunikace je rovněž negativní příznak, který se odráží ve skutečnosti, že se člověk nedovede verbálně vyjadřovat. Například při oslovení odpovídá pacient jednotlivě, velmi stručným způsobem. Mluví potichu a sotva slyšitelně. Regulace výkonu V psychomotorickém pozorování máme regulací výkonu na mysli to, do jaké míry se pacient soustředí na některé události, pravidla chování a pravidla hry. Pro dezorganizované osoby nebo například pro osoby s megalomanickými bludy je z nejrůznějších důvodů obtížné se pohybovat v rámci předem stanoveného pohybového rámce. 70 Psychomotorická terapie v první fázi Pacienti jsou v této fázi často ještě akutně psychotičtí a jsou tak přijati na oddělení se zvýšeným dohledem. Hlavním úkolem je vytvoření málo podnětného, strukturovaného a bezpečného prostředí (Probst, 2004). V závislosti na úrovni stresu a strachu, bezpečnosti a možnostech pacienta fungovat ve skupině, je zahájena skupinová nebo individuální psychomotorická terapie. Během prvního sezení věnuje psychomotorický terapeut pozornost především způsobu zahájení kontaktu a iniciativy, přítomnosti psychotického chování nebo výroků, náladě a afektu, schopnosti koncentrace a pozornosti a schopnosti organizace. Cílem první fáze psychomotorické terapie založené na pozorování je (1) vybudovat kontakt, (2) vytvořit závazek, (3) snížit napětí, (4) získat kontrolu nad vlastním chováním, (5) získat kontrolu nad vlastním tělem a (6) získat kontrolu a vyladit se na zařízení a okolí (Everts e.a., 2002). Postoj terapeuta je podpůrný, klidný a v případě potřeby stanovuje hranice. Důležité je, že v první fázi nabízí psychomotorický terapeut bezpečí. Za tímto účelem nabízí jasný rámec. Tím, že neposkytuje zbytečně mnoho informací, brání přílišné stimulaci pacienta. Také aktivity samy o sobě mají jasnou strukturu času, prostoru a především jasně předdefinovaný průběh. Přístupné, rozpoznatelné a na pohyb orientované činnosti poskytují rozptýlení a uvolnění, které přispěje ke stabilizaci stavu. Psychomotorická terapie pomáhá pacientům zaměřit svou pozornost na rozpoznatelné a přístupné věci „tady a teď“ a soustředit se na ně. Psychomotorický terapeut hledá společně s pacientem dobrou rovnováhu mezi „zatížením” a „zatížitelností”. Přitom přihlíží k pacientově omezené schopnosti soustředit se a ke zvýšené roztěkanosti. Bezpečnost je pacientovi zajištěna také tím, že terapeut jasně stanovuje možnost pacienta kdykoli si odpočinout nebo terapii ukončit před koncem programu, pokud by nastaly obtíže. Příklad: badminton jako pracovní forma v rámci první fáze psychomotorické terapie Viktor byl před týdnem přijat na oddělení se zvýšeným dohledem. V posledních měsících se začal více a více zanedbávat a izolovat v důsledku paranoidních myšlenek. Také při příjmu se díval po podivných místech, zda tam neobjeví podezřelé senzory. Psychiatr zahájil léčbu antipsychotiky. Poté požádal psychomotorického terapeuta, aby během sezení pozoroval případné psychotické chování pacienta, jako možné motorické vedlejší účinky medikace. Na druhé straně byl Viktor požádán, aby se postupně účastnil aktivit ve skupině. Během úvodního rozhovoru bylo zřejmé, že je Viktor napjatý. Byl motoricky neklidný, neudržoval oční kontakt a málo hovořil. Psychomotorický terapeut mu stručně vysvětlil možné celkové cíle psychomotorické terapie. Zároveň uvedl, že pohyb může být zdravý způsob uvolnění napětí a frustrace z posledních týdnů. Viktor sám sdělil, že to by určitě potřeboval. Dříve hrál badminton v klubu a hra by mu určitě udělala radost. Nicméně měl pocit, že společná hra ve skupině je na něj ještě příliš brzy. Individuální program badmintonu by mu zatím vyhovoval více. Byly tedy vytvořeny jasné dohody o účelu tohoto programu (snažit se zdravým způsobem uvolnit vnitřní napětí a zbavit se s tím souvisejícího motorického neklidu = motorické cíle), společné opuštění oddělení a používání materiálu. První program bude trvat maximálně 15 minut ve sportovním sále centra. V průběhu programu byla nápadná svalová ztuhlost a třes. Viktor neudržoval oční kontakt a často se zdál nepozorný. Během badmintonu byly však jeho pohyby méně hranaté a křečovité. Viktor se pohyboval rychleji a jeho mimika byla výraznější. Stále však zůstával nepozorný. Po 10 minutách Viktor sdělil, že se chce vrátit. Uvedl, že mu hra nabídla uvolnění od přítomných stresujících myšlenek. Po cvičení byla uzavřena dohoda, že příští týden se budou konat ještě dvě individuální hry badmintonu, vždy po 15 minutách. Pak se bude situace dále řešit, anebo se Viktor již bude cítit na to jít se skupinou. Při druhém cvičení vypadal Viktor již fyzicky uvolněnější. Bylo dohodnuto, že při tomto cvičení bude kladen důraz na trvalou pozornost. Během hry Viktor nebo psychomotorický terapeut střídavě počítali úspěšné údery při hře (kognitivní cíl). Počítání bylo během druhé hry pro Viktora ještě příliš obtížné. V rámci třetího cvičení byl tento cíl tedy znovu opakován. Při třetí hře bylo počítání již jednodušší. Viktor byl během této hry méně rozptýlený. Společně s Viktorem byla dohodnuta ještě čtvrté individuální cvičení, v rámci kterého bude pozornost zaměřena na společnou hru (=sociální cíl). Společné úsilí Viktora a psychomotorického terapeuta při čtvrtém cvičení bylo sladit jejich chování při hře tak, aby dosáhli co možná nejvyššího počtu přihrávek, aniž by se míček dotkl země. Předem bylo stanoveno, že cílem je i poskytovat druhému co nejvíce verbálních i neverbálních zpětných vazeb. Viktor předčil vlastní očekávání. Převzal iniciativu a občas řídil společnou hru. Byla pojmenována úspěšná zkušenost. Od příštího cvičení se chce Viktor pokusit jít hrát společně se skupinou. Dohodlo se, že sám sdělí, pokud to na něj bude již příliš. V tom případě bude odpočívat na lavičce. Psychomotorický terapeut bude Viktora během tohoto cvičení relace pozorovat podle Leuven observation scales for use in psychomotor therapy, aby mohl následně formulovat další konkrétní individuální cíle. 71 Psychomotorická terapie ve druhé a třetí fázi Druhá fáze psychomotorické terapie je zaměřena na zachování získané schopnosti zátěže a třetí fáze na zvýšení kapacity. Předpokladem pro začátek těchto fází je, že psychotické příznaky jsou méně výrazné. Často je řeč o negativních příznacích a/nebo o depresivních symptomech. Ve druhé a třetí fázi psychomotorické terapie již pacient musí mít povědomí o nemoci (vědomí, že trpí duševní nemocí; povědomí o specifických projevech a příznacích; připsání symptomů duševní nemoci; vědomí o nutnosti léčby; sociálních důsledcích apod.). V centru pozornosti jsou následující cíle: (1) učit se cítit příznaky napětí, (2) budovat realistické vnímání těla, (3) budovat sebejistotu, (4) začlenit fyzickou aktivitu do každodenního života a (5) učit se žít s omezeními. Ve třetí fázi, zvyšování kapacity, probíhá (1) učení se rozpoznávat zdroje stresu, (2) seznamování se a převedení coping strategie do praxe a (3) vyrovnávání se s vlastními omezeními. V obou těchto fázích je přístup psychomotorického terapeuta rovněž podpůrný a motivující. Ve třetí fázi je pacient podporován, aby přijal aktivní roli. Terapeut motivuje, vysvětluje a kde je zapotřebí, opakuje. Chvílemi může zaujímat konfrontační přístup. Tím si je pacient vědom svého chování a případných negativních důsledků. Ve druhé a třetí fázi léčby je možné pracovat s různými druhy programů. Kromě programu „fitness a zdraví“ může být například nabídnut i „program uvolnění“. Moţné obecné cíle psychomotorické terapie u schizofrenie V této kapitole stručně diskutujeme pět hlavních cílů druhé a třetí fáze terapie. Tyto obecné cíle mohou být na základě psychomotorického pozorování ještě více konkretizovány. Regulace napětí Jak pohybově-orientované metody (např. plavání, procházky, jízda na kole, fitness, badminton...), tak metody orientované na tělo (např. dechová cvičení, yoga, tai-chi, mindfulness, progresivní svalová relaxace, automasážní techniky) podporují pacienty při snižování napětí. Společně s pacientem jsou hledány aktivity, které rád dělá, které mu pomohou a jsou pro něj dosažitelné. Během psychomotorické terapie mohou pacienti experimentovat s řadou dovedností a aktivit. Příklad: progresivní svalová relaxace jako metoda v rámci druhé a třetí fáze psychomotorické terapie Johana byla před dvěma týdny znovu přijata na oddělení z důvodu sluchových halucinací. Hlasy se dostávaly do popředí, zejména pokud byla Johana v napětí. Psychiatr nasadil antipsychotika a sdělil, že Johana by se ráda naučila uvolňovací techniky. Proto požádal psychomotorického terapeuta o vypracování návrhu činností. Z úvodního setkání s psychomotorickým terapeutem bylo zřejmé, že Johana se stále ještě zdráhá podílet se na všem, co by mělo něco společného s pohybem. Nechtěla být členem vycházkové skupiny. Cvičení yogy, uvolňovací programy ve vodě a fitness programy v ní v této chvíli ještě vyvolávaly odpor. Progresivní svalovou relaxaci, která se konala jednou týdně, byla ochotná zkusit. Bylo dohodnuto, že relaxaci vydrží minimálně třikrát. Program trvá 25 minut a probíhá na místě, které je upraveno k relaxaci a uvolnění se. Progresivní svalová relaxace byla původně vyvinuta Edmundem Jacobsnem (1934 a 1939) a v mnoha psychiatrických zařízeních je nedílnou součástí psychomotorické terapie. Smyslem progresivní svalové relaxace je, aby se Johana pomocí napínání a uvolňování svalových skupin naučila vnímat každé rozpoznatelné napětí. Kromě toho se má také naučit uvolnit vlastní svalové napětí. V původní metodě bylo procvičováno 30 svalových skupin. Bernstein a Borkovec (1973) snížili počet svalových skupin na 16, které se ukázaly být stejně účinné jako původních 30 cvičení (Bernstein a Carlson, 1993). V rámci psychomotorické terapie bylo s Johanou dohodnuto procvičování devíti svalových skupin: svaly (a) na čele, (b) šíje a krku, (c) ramen a horní části zad, (d) dominantní ruky a předloktí, (e) ne-dominantní ruky a předloktí, (f) dominantního stehna, (g) ne-dominantního stehna, (h) dominantního lýtka a (i) ne-dominantního lýtka. Za hlasového vedení psychomotorického terapeuta jsou svalové skupiny zatnuty přibližně na 6-8 vteřin a následně na 30 vteřin uvolněny. Každá svalová skupina je procvičována dvakrát za sebou. Po devíti svalových skupinách potřebovala Johana tři minuty pro úplné uvolnění svalů. Během prvního cvičení si Johana uvědomila, že napětí cítila především mezi lopatkami. Psychomotorický terapeut navrhnul, aby se během následujících dvou cvičení zaměřili speciálně na oblast ramen. Během druhé a třetí relaxace byla proto prováděna cvičení se zvláštním důrazem na oblast ramen. Na konci třetího cvičení následoval hodnotící rozhovor, během kterého Johana uvedla, že jí cvičení pomohlo. Bylo s ní dohodnuto, že se zúčastní ještě minimálně dalších tří cvičení. Během těchto tří cvičení bude důraz kladen na uplatnění technik v každodenním životě. Nejprve v klidných situacích. Poté, co budou zmapovány stresující momenty, budou použity v daných stresových situacích. 72 Budování realistického proţívání těla Jakmile odezní psychotická fáze, lze začít pracovat přímo s prožíváním těla. Různé aspekty, které mohou být řešeny jsou dojmy, výrazy a komunikační úkoly. Úkoly spojené s dojmy jsou zaměřeny na tělo, resp. na poznání těla prostřednictvím smyslů neohrožujícím způsobem. Také lze hovořit o cvičení sensory awareness. Je možné rozlišovat mezi cvičeními až k masáži těla (s použitím nejrůznějších materiálů jako míče, polštáře s jádry nebo ve druhé fázi pomocí přímého fyzického kontaktu), použitím vod a mindfulness. Cvičení masáže těla a programy ve vodě jsou zaměřené na obnovení schopnosti učit se „cítit” různé vnější formy těla. Během mindfulness je věnována pozornost vnímání dechu a signálů těla v klidu a v pohybu. Lze pracovat také s cvičeními yogy vleže a ve stoje. Tato cvičení, stejně jako relaxační cvičení, musí být samozřejmě prováděna pouze v prostředí bezpečném pro pacienty. Dotyční mají za cíl (znovu) zažít sami sebe prostřednictvím interoreceptorů a proprioreceprorů. Odtud bude pokračováno v dalším budování vědomí myšlení, cítění a jednání. Expresivní úkoly mají za cíl naučit se vyjádřit zkušenosti, postřehy a pocity. I v průběhu sezení je na to kladen důraz. Komunikační úkoly zahrnují úkoly důvěry a spolupráce. Důraz je kladen na sdílení pocitů a myšlenek ve vztahu k ostatním. Začlenění pohybu do kaţdodenního ţivota Progresivní terapeutické programy zaměřené na pohyb, které mají dobrou supervizi, jsou v lékařském světe obecně přijímány (Sallis, 2009). Nicméně je důležité, aby si psychomotorický terapeut byl vědom skutečnosti, že i pro běžnou populaci je velmi obtížné účastnit se třikrát týdně konkrétní pohybové aktivity (Blair et al., 1996). Pro osoby s psychickými problémy je pravidelná účast na pohybové aktivitě ještě obtížnější (Richardson et al., 2005). Kromě motivace pacientů k pravidelné účasti na sportu a fitness by proto měla být pozornost věnována i způsobům, jak a kdy začlenit pohyb do každodenních aktivit. Budování sebejistoty Psychotické epizody zapříčiňují poškození pacientovy sebejistoty. Psychotické příznaky poznamenají pacienta. Pacient zjistil, že některá jeho vnímání neodpovídala realitě. Také určité jeho dovednosti se zmenšily. Mnoho pacientů trpí negativními příznaky a kognitivní funkce jsou často sníženy ve srovnání s premorbidní úrovní. To vede k tomu, že nemohou být plněny některé činnosti/ úkoly (např. pokud jde o péči o sama sebe). U mnoho pacientů je přítomna nejistota ohledně budoucnosti. Všechny tyto aspekty vážně ovlivňují pocit sebejistoty. V rámci psychomotorické terapie jsou prováděny zmiňované aktivity, které přinášejí pozitivní zkušenosti. Pacienti tak mají pozitivní zkušenosti a zaměří se na to, co bude následovat (= stimulování zdravých stránek). Pravidelným opakováním stejných aktivit dělá pacient pokroky, které přispívají k zažívání úspěchů. Pohybové aktivity, které pacienti v minulosti cvičili s potěšením, zviditelňují jejich zdravé chování. Hra badmintonu se stává aktivnější, dynamičtější a pružnější. Pacienti přejímají více iniciativy v kontaktu (např. vyšší přihrávky při badmintonu). Nakonec jsou pacienti stimulováni a podporováni k zapojení do pohybových aktivit při další terapii. Zpočátku to může být během organizovaných volnočasových aktivit. Učit se ţít s omezeními V rámci psychomotorické terapie jsou pacienti konfrontování s tělesným a mentálním omezením. Při pohybu si člověk uvědomí ztrátu kondice. Během relace yogy si je člověk vědom snížení schopnosti koncentrace a přítomnosti negativních příznaků. Fyzická komorbidita zahrnuje mnoho fyzických omezení, které dříve neexistovaly. Je důležité nabídnout prostor k diskuzi zkušeností s těmito omezeními a zároveň nabízet naději na zlepšení. Pacientům je doporučováno nepřekračovat své limity, ale nejprve se je naučit přijímat. Je zdůrazňováno, že pravidelně opakovaná cvičení automaticky posouvají hranice i bez toho, aniž by o to člověk nějak zvláště usiloval. 73 Překáţky a obecné problémy psychomotorické terapie u schizofrenie Z výše uvedeného je zřejmé, že psychomotorický terapeut provádí psychomotorický výzkum tím, že nabízí dýchací, uvolňovací a sebepozorovací cvičení a pohybové aktivity, při nichž pacientovi pomáhá ke znovuobnovení více realistického obrazu sama sebe, dobré vládání stresu a aktivnímu životnímu stylu. Lidé se schizofrenií zažívají mnoho překážek, které brání změnám jejich chování (Bellack & DiClemente, 1999; Martino, 2007). V této části uvádíme stručný přehled nejčastějších překážek. Hlavní překážkou aktivity jsou negativní příznaky. Pacienti se schizofrenií jsou často bez elánu. Mají nedostatek energie způsobený poruchou hladiny dopaminu, vedlejších účinků léků a/ nebo psychosociálními faktory. Porucha pozornosti, porucha paměti, potíže s abstraktním uvažováním a problémy soustředit se na strategie a cíle ztěžují pacientovi možnost integrovat do každodenního života zvládání stresu a dovednosti orientované na tělo a pohyb. Nemožnost sebereflexe komplikuje hodnocení o vlastní efektivitě. Kromě toho vedou sociální omezení také k tomu, že je obtížné sdělovat cíle a potřeby svému okolí. Vedle negativních příznaků a sociálních omezení komplikují motivační proces také bludy, halucinace a chaotické jednání, které společně brání adekvátnímu jednání. Tyto překážky se týkají některých konkrétních bodů psychomotorické terapie u osob se schizofrenií (Bellack & DiClemente, 1999; Carey et al., 2007). Sezení a cvičení probíhají, jak bylo uvedeno výše, velmi jasně a strukturovaně v čase, prostoru a organizaci. Informace a zpětná vazba jsou optimálně poskytovány po menších částech. Psychomotorický terapeut ideálně podporuje pacienty v naučení se některých dovedností, které pak postupně kombinuje s dalšími. Předepsané jednání (např. kartičky s vyobrazením cvičení) poskytují dobrý výchozí bod. Zpětnou vazbu je možné také zapsat. Nakonec je důležité, aby si psychomotorický terapeut, který pracuje s pacienty se schizofrenií, byl vědom toho, že pracuje s omezeným seznamem možností a cílů. Zejména pokud je pro pacienta obtížné formulovat si vlastní cíle. Cíle by měly být rozloženy do konkrétních a jasných aktivit nebo konkrétních kroků, aby bylo dosaženo požadovaného cíle. Na základě těchto kroků je možné se soustředit konečně na pomoc pacientů při hledání sociální opory. Důleţitost vědeckého výzkumu Je důležité, aby psychomotorická terapie dovedla své přínosy vědecky prokázat. V oblasti duševního zdraví je stále více nutné, aby léčba byla prováděna na základě vědeckých poznatků. Zde jsou krátce diskutovány důležité výsledky vědeckého výzkumu a důkazů u psychomotorické terapie schizofrenie. V současné době zatím nebyla zveřejněna ani jedna meta-analýza o psychomotorické terapii schizofrenie. Důkazy o efektivitě z meta-analýzy jsou považovány za nejvyšší úroveň důkazů. Meta-analýza doplňuje předchozí výsledky výzkumů za účelem získání postřehů a pohledů, které nejsou možné na základě samostatných studií. Zatím nebyla zveřejněna dostatečně relevantní studie o psychomotorické terapii schizofrenie, aby mohla být provedena meta-analýza. Částečně proto, že psychomotorická terapie není celosvětově jednotná forma terapie (Probst et al., 2010). Jsou různé cílové skupiny, intervence a použití měření výsledků. Proto je obtížné vyvozovat závěry. I když chybí meta-analýza, existuje celá řada publikovaných přehledových článků, které se týkají intervence zaměřené na pohyb a tělo u schizofrenie. V těchto přehledových článcích byly nalezeny pozitivní efekty na pozitivní a negativní příznaky u intervence zaměřené na pohyb (Faulkner & Biddle, 1999; Faulkner, 2005; Vancampfort et al., 2010g). Navíc, jak intervence zaměřené na tělo- (obzvláště progresivní svalová relaxace a yoga), tak intervence zaměřené na pohyb (aerobní cvičení) vedou ke snížení strachu a stresu (Vancampfort et al., 2010h). Je známo, že osoby se schizofrenií mají poměrně omezený repertoár mechanismů zvládání pocitů strachu a stresu. Psychomotorická terapie jako léčebná metoda založená na důkazech je zajímavou perspektivou ke zvládání stresu; pacienti se schizofrenií často zneužívají návykové látky (např. alkohol, konopí), aby potlačili pocity strachu a pocity stresu (Gregg et al., 2007). Také to je důkaz blahodárných účinků aerobního cvičení a posilování kardiometabolické a svalové zdatnosti. Cvičební programy mohou u lidí se schizofrenií vést 74 například k úbytku až 4% váhy. Je prokázáno, že úbytek hmotnosti o 3-5% významně snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění (Vancampfort et al., 2009). Další zajímavou perspektivu k minimalizaci psychomotorických vedlejších účinků antipsychotické medikace nabízí cueing = udělování pokynu (resp. nabídnutí externích podnětů – vizuálních, zvukových nebo somatosenzorických). Nabídnutí externích podnětů (např. postupným zvyšováním rychlosti na běžícím pásu) vede k menším poruchám hybnosti (Vancampfort et al., 2010h). Význam masážních technik by měl být také zkoumán. Zatím neexistuje žádný vědecký důkaz o blahodárných účincích na narušené vnímání těla. Vlastní zkušenosti klientů a pozorování psychomotorických terapeutů ukazují, že psychomotorická terapie zlepšuje tělesnou rovnováhu, právě tak jako uvědomování si signálů těla (např. během stresu). Více kontrolované studie mohou tyto kvalitativní zjištění potvrdit (Vancampfort et al., 2010h). Zjištění z přehledových studií by měla být interpretována s nutnou opatrností. Především proto, že je zde velmi omezený počet nalezených intervenčních studií. Kromě toho se tyto intervence liší dobou trvání, intenzitou a frekvencí. Metodologické kvality jsou často dostatečně vysoké, ale mohly by být ještě zlepšeny. Kromě toho je u osob se schizofrenií obzvláště obtížné přenést vědecké poznatky do praktické roviny. Schizofrenie je velmi heterogenní onemocnění, které zahrnuje širokou škálu somatických komorbidit a individuálně přizpůsobenou farmakologickou léčbu. Nejvhodnější se zdá být individuálně přizpůsobená psychomotorická terapie. Tento článek zde předložil první pokus. K vypracování souboru konkrétních pokynů je opravdu zapotřebí více následných kvantitativních a kvalitativních studií. Literatura American Thoracic Society (ATS). (2002). ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Resp Crit Care Med;166: 111-117. Awad GA, Voruganti LNP. (2004). Body weight, image and self-esteem evaluation questionnaire: development and validation of a new scale. Schizophr Res;70:63-67. Baecke J, Burema J, Frijters J. (1982). A short questionnaire for the measurement of habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin Nutr;36:936-942. Barnes TR. (1989). A rating scale for drug-induced akathisia. Br J Psychiatry;154: 672-676. Bellack AS, DiClemente CC. (1999). Treating substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv.;50:75-80. Bernstein DA, Borkovec TD. (1973). Progressive Relaxation Training. Champaign, IL: Research Press. Blair SN, Booth M, Gyarfas I, Iwane H, Marti B, Matsudo V, Morrow MS, Noakes T, Shephard R. (1996). Development of public policy and physical activity initiatives internationally. Sports Med.; 21(3):157-163. Carey KB, Leontieva L, Dimmock J, Maisto SA, Batki SL. Adapting motivational interventions for comorbid schizophrenia and alcohol use disorders. Clin Psychol;14: 39-57. Chen WC, Chu H, Lu RB, Chou YH, Chen CH, Chang YC, O'Brien AP, Chou KR.. (2009). Efficacy of progressive muscle relaxation training in reducing anxiety in patients with acute schizophrenia. J Clin Nurs; 18: 2187-2196. Chouinard G, Margolese HC. (2005). Manual for the Extrapyramidal Symptom Rating Scale. Schizophr Res.; 76(23):247-265 Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, Pratt M, Ekelund, U, Yngve A, Sallis JF, Oja P. (2003). International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc.;35:1381-1395. de Haan S, Fuchs T. (2010). The ghost in the machine: disembodiment in schizophrenia: two case studies. Psychopathology;43:327-333. De Hert M, Bussel J, Lindström E, Abrahams F, Franens C, Peuskens J. (1998). PECC, Psychosis Evaluation tool for Common use by Caregivers. Antwerpen: EPO. De Hert M Peuskens B, Winkel R van, Kalnicka D, Hanssens L, van Eyck D, Wyckaert S, Peuskens J. (2006). Body weight and self-esteem in patients with schizophrenia evaluated with B-WISE. Schizophr Res.;88(1-3):222-6. De Hert M, Schuers V, Vancampfort D, vanWinkel R. (2009). Metabolic syndrome in people with schizophrenia: a review. World Psychiatr;8(1):15-22. DiPietro L, Caspersen CJ, Ostfeld AM, Nadel ER. (1993). A survey for assessing physical activity among older adults. Med Sci Sports Exerc;25:628-642. Everts L, Fabius M, Gouwerok A, Mijnster C. (2002). Psychomotor therapy module: psychotic Disturbances. Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische therapie. Faulkner G, Biddle S. (1999). Exercise as an adjunct treatment for schizophrenia: A review of the literature. J Ment Health;8:441-57. 75 Faulkner G. (2005). Exericse as an adjunct treatment for schizophrenia. In: Faulkner G, Taylor A, editors. Exercise, health and mental health: Emerging relationships. London: Routledge. p. 27-45. Faulkner G, Cohn T, Remington G. (2006). Validation of a physical activity assessment tool for individuals with schizophrenia. Schizophr Res.82(2-3):225-231. Fisher S. (1970). Body experience in fantasy and behaviour. Appleton Century, New York. Fox KR. (1990). The Physical Self-Perception Profile manual. DeKalb, IL: Office for Health Promotion, Northern Illinois University. Gregg L, Barrowclough C, Haddock G. (2007). Reasons for increased substance use in psychosis. Clin Psychol Rev.;27(4):494-510. Guy W. (1976). ECDEU assessment manual for psychopharmacology. Rockville, Md: US Dept. of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, National Institute of Mental Health, Psycho-pharmacology Research Branch, Division of Extramural Research Programs. Hare M. (1986). Physiotherapy involvement with schizophrenia. Physiotherapy in Psychiatry. London: William Heinnemann Medical Books. Jacobson E. (1934). You must relax. Chicago: University Press. Jacobson E. (1939). Progressive relaxation. Chicago: University Press. Jahn T, Hubmann W, Karr M, Mohr F, Schlenker, R. Heidenreich T, Cohen R, Schröder J. (2006). Motoric neurological soft signs and psychopathological symptoms in schizophrenic psychoses. Psychiatr Res;142:191-199 Koide R, Iizuka S, Fujihara K, Morita N. (2002). Body image, symptoms and insight in chronic schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci;56(1):9-15. Koide R, Tamaoka A. (2006). Body image deviation in chronic schizophrenia, new research. In: Kindes M, editor. Body Image: New research .New York: Nova Science Publishers. p. 145-97. Loh C, Meyer JM, Leckband SG. (2008). Accuracy of body image perception and preferred weight loss strategies in schizophrenia: a controlled pilot study. Acta Psychiatr Scand. 117(2):127-32. Martinez-Martin P, Gil-Nagel A, Gracia LM, Gómez JB, Martínez-Sarriés J, Bermejo F. (1994). Unified Parkinson’s Disease Rating Scale characteristics and structuree. The Cooperative Multicentric Group. Mov Disord;9: 76-83. Martino S. (2007).Contemplating the use of motivational interviewing with patients who have schizophrenia and substance use disorders. Clin Psychol. 14:58-63. McGilchrist I, Cutting J. (1995). Somatic delusions in schizophrenia and the affective psychoses. Br J. Psychiatry.;167(3):350-361. Morrens M, Hulstijn W, Sabbe BG. (2008). Psychomotor symptoms in schizophrenia: the importance of a forgotten syndrome. Tijdschr Psychiatr. 50(11):713-724. Oja P, Tuxworth B. (1995). Eurofit for Adults: Assessment of health-related fitness. Finland: Council of Europe Publishing;1-13. Priebe S, Rohricht F. (2010). Specific body image pathology in acute schizophrenia. Psychiatry Res.;101(3):289-301. Probst M. (2004). [Psychomotor therapy on an acute psychiatric care unit]. In: Simons J, editor. Actuele Themata uit de Psychomotorische Therapie.Leuven: Acco. p. 156-166. Probst M., Knapen J, Poot G, Vancampfort D. (in press). Psychomotor therapy and psychiatry: what’s in a name? The Open Complementary Medicine Journal. Richardson C, Faulkner G, McDevitt J, Skrinar GS, Hutchinson DS, Piette JD. (2005). Integrating physical activity into mental health services for persons with serious mental illness. Psychiatr Serv.; 56:324-331. Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry. 2007;64(10):1123-31. Sallis RE. (2009). Exercise is medicine and physicians need to prescribe it! Br J Sports Med.;43:3-4. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. (1970). Manual for the State-Trait Anxiety. Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psycholo-gists Press. Stunkard A, Sorenson T, Schulsinger F. (1983). Use of the Danish Adoption Register for the study of obesity and thinness. In: Kety SS, Rowland LP, Sidman RL, Matthysse SW, editors. The genetics of neurological and psychiatric disorders. New York: Raven,. p.115-120. Vancampfort D, Knapen J, Hert M De, Winkel R van, Deckx S, Maurissen K, Peuskens J, Simons J, Probst M. (2009). Cardiometabolic effects of physical activity interventions for people with schizophrenia. Phys Ther Rev.;14(6):38898. Vancampfort D, Knapen J, Probst M, van Winkel R, Deckx S, Maurissen K, Peuskens J, De Hert M. (2010a). Considering a frame of reference for physical activity research related to the cardiometabolic risk profile in schizophrenia. Psychiatry Res.177(3):271-279. Vancampfort D, Probst M, Sweers K, Maurissen K, Knapen J, De Hert M. (2010c). Relationships between obesity, functional exercise capacity, physical activity participation and physical self-perception in people with schizophrenia. Submitted for publication. Vancampfort D, Sweers K, De Hert M, Probst M, Knapen J, van Winkel R, Van Eyck D, Maurissen K. (2010c). Test retest reliability of the 6-minute walking test in persons with schizophrenia. In Simons J, editor. Actuele Themata uit de Psychomotorische Therapie. Leuven: Acco; 2010d. p. 55-68. 76 Vancampfort D, Probst M, Sweers K, Maurissen K, Raepsaet J, Knapen J, De Hert M. (2010e). Measuring health related fitness in persons with schizophrenia: reliability and correlates of EUROFIT test battery items. Submitted for publication. Vancampfort D, De Hert M, Knapen J, Wampers M, Demunter H, Deckx S, Maurisen K, Probst M. State anxiety, psychological distress and positive well-being responses to yoga and aerobic exercise in people with schizophrenia. Dis Rehab. 2010f. In press. Vancampfort D, Probst M, van Winkel R, Peuskens J, Maurissen K, Demunter H, De Hert M. [The therapeutic value of physical exercise for people with schizophrenia.]. Tijdschr Psychiatr. 2010g;52(8):565-574. Vancampfort D; Knapen, J, De Hert M, Deckx S, Raepsaet J, Remans S, Probst M. (2010g). Fysiotherapy in schizophrenia: a review of the literature. Ned Tijdschr Fysiother. In press. Van Coppenolle H, Simons J, Pierloot R, Probst M, Knapen J. (1989). The Louvain observation scales for objectives in psychomotor therapy. Adapt Phys Act Q.; 6: 145-153. van Winkel R, Stefanis NC, Myin-Germeys I. (2008). Psychosocial stress and psychosis. A review of the neurobiological mechanisms and the evidence for gene-stress interaction. Schizophr Bull.34(6):1095-105. World Health Organization. (2008). The global burden of disease: 2004 update. Geneva: WHO. 77 SOCIÁLNÍ ASPEKTY PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE U OSOB SE SCHIZOFRENIÍ10 Hana Kynštová, Lenka Kocourková Občané s duševním onemocněním tvoří marginální skupinu obyvatel, která je ohrožena, kromě nezaměstnaností, také další sociální exkluzí. Řada z nich pobírá plný invalidní důchod a vzhledem k rizikům relapsu a kolísavosti zdravotního stavu mají velice sníženou možnost nalézt vhodné společenské uplatnění. Jsou často hospitalizováni, někdy i dlouhodobě v psychiatrických léčebnách, užívají řadu utlumujících léků. Jejich onemocnění vyžaduje dlouhodobou až celoživotní léčbu a péči komplexní. Během psychotického onemocnění dochází v různé míře ke změně všech základních kvalit života postiženého včetně sociální oblasti. Dochází k narušení rodinných a dalších vztahů. Důsledkem jsou problémy s bydlením, ztráta zaměstnání, ztráta schopnosti a motivace dlouhodobě plánovat život, využívat smysluplně volný čas atd. Cílem péče o osoby s těžkým duševním onemocněním je zmírnit příznaky nemoci a zamezit, pokud je to možné, jejich relapsu (návratu). Základem je model intenzivní komunitní péče vycházející z principu zachování kontinuity psychiatrické, lékařské, ošetřovatelské péče a psychosociální rehabilitace s důrazem na využití sociálních služeb. Cílem je zvýšit práh odolnosti vůči stresujícím vlivům a snížit intenzitu chronického stresu v bezprostředním okolí nemocného a umožnit nemocnému život v jeho vlastním prostředí mimo psychiatrická lůžková zařízení. Sociální intervence v rámci komunitních služeb vychází z psychosociálního přístupu. Psychosociální přístupy pracují s předpokladem o zhoršení nemoci vlivem chronického stresu. Cílem je tedy zvýšit práh odolnosti vůči stresujícím vlivům a snížit intenzitu chronického stresu v bezprostředním okolí nemocného. Základem léčby psychotiků je farmakoterapie, psychoterapie a psychosociální rehabilitace, jejíž hlavní složky tvoří sociální a pracovní rehabilitace. Jedním z hlavních cílů psychosociální rehabilitace je rozvoj sociálních dovedností a kompetencí klientů. Děje se tak jednak v rámci přirozeného kontaktu se společenským prostředím, ale také prostřednictvím terapií, jež rozvíjejí sociální kompetence. Programy rozvoje komunikace v rámci skupinové terapie jsou nezbytným předpokladem pro zvýšení právě těchto sociálních dovedností a umožňují sociální integraci osob se zdravotními problémy. Ve skupinových terapiích, které se zaměřují na neverbální projevy se uplatňují techniky pracující s tělesným projevem jednotlivců. Základním úkolem je aktivace a udržení zájmu nemocného o aktivní začlenění v jednotlivých činnostech běžného života a pracovního zařazení, překonání časté tendence k apatii, ztrátě volního snažení a iniciativy (Hátlová 2003). Jedním z přístupů, který má v tomto ohledu pozitivní vliv na zdravotní stav je i pohybová aktivita, která ze své podstaty vybízí jedince k aktivnímu zapojení do terapie a může posílit jeho odolnost vůči každodenní zátěži. Proto se snažíme v rámci sociální rehabilitace zavádět nové programy pracující s vlastní aktivitou klienta s jeho vůlí s maximálním využitím klientova potenciálu. Cíle psychomotorické terapie u onemocnění schizofrenií Předložený text navazuje na poznatky studií věnovaných sledování vlivu psychomotorické terapie (kinezioterapie) u hospitalizovaných schizofreniků v Psychiatrické léčebně v Praze – Bohnicích, která byla prováděna Hátlovou (1902-2002) a jejími spolupracovníky (Mrázek 1994, Žďárová 1994, Špůrková 2001). Studie poukazují na ovlivnění určitých symptomů tohoto onemocnění, vzniklých buď samotným procesem choroby, medikací nebo i následkem dlouhodobé hospitalizace. Přístup pomocí pohybových aktivit může ovlivnit i takové proměnné jako jsou 10 Práce vznikla za podpory IGA PF UJEP 2010 a FRVŠ 2010, 1949/2010F5/b 78 sebeúcta, představa o sobě či o svém těle. To je ukazatelem změn v náhledu jedince na sebe. Vlivem těchto změn a vlivem navozené sociální situace pomocí psychomotorického terapeutického přístupu může být u jedince dosaženo změn ve vnímání sebe ve vztahu k okolí. Nové poznání sebe sama, svých možností a dovedností v oblasti zvládání problémů v osobní a sociální sféře je přenášeno do způsobů osobního prožívání, následného hodnocení situací a nově vytvořených způsobů reagování a jednání. Klienti se následkem těchto změn mohou stát ve svém životě více aktivními, např. zvýšenou potřebou účastnit se dalších aktivit, potřeby komunikace s okolím, stát se užitečným apod. To pak může být významným zdrojem zvýšení kvality jejich života. S pozitivním efektem v procesu resocializace. Dle Kolář (2009) pohybové komunikativní programy vycházejí z předpokladu snadnějšího navázání kontaktu pomocí neverbální komunikace. Na základě uvedených poznatků jsme se rozhodli po zařazení psychomotorické terapie do systému sociálních služeb ve Fokusu Ústí nad Labem, Česká republika, zjistit možný přínos pro psychický stav klientů a doplnit tak současné programy poskytovatele. Organizace výzkumu Fokus Ústí nad Labem je nevládní nezisková organizacie, která poskytuje sociální služby a služby v oblasti zaměstnávání pro občany s dlouhodobým duševním onemocněním. Je zaregistrovaným poskytovatelem sociálních služeb dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Služby jsou určeny občanům se závažným duševním onemocněním z okruhu psychóz (např. schizofrenie, bipolární porucha, těžké neurózy) starším 18ti let z ústeckého kraje. Sdružuje širokou odbornou i laickou veřejnost v oblasti péče o občany s duševním onemocněním, vychází z potřeb a zájmů těchto občanů, je samostatnou právnickou osobou. Vznikl v roce 1992 jako reakce na absenci komunitních služeb pro lidi s duševním onemocněním v České republice. Poslání organizace je pomáhat duševně nemocným v návratu a uplatnění ve společnosti rozvíjením různých možností pro jejich sociální a pracovní rehabilitaci. Za tímto účelem sdružení: poskytuje sociální služby a služby v oblasti zaměstnávání, obhajuje práva a zájmy občanů s duševním onemocněním na území svého regionu, informuje širokou laickou i odbornou veřejnost o problematice duševního zdraví a nemoci, sdružuje a spravuje prostředky určené pro pomoc osobám s duševním onemocněním a k rozvoji péče o duševní zdraví a účelně s nimi nakládá v souladu se svým posláním a podílí se na vytváření regionálního systému péče o osoby s duševním onemocněním. Dlouhodobé cíle organizace: Podporovat kvalitu života a soběstačnost občanů s duševním onemocněním. Podporovat dostupnost psychosociálních služeb a jejich návaznost. Zvyšovat možnosti pracovního uplatnění občanů s duševním onemocněním. Podporovat svépomocné aktivity uživatelů péče. Realizovat aktivity zaměřené na prevenci v problematice duševního zdraví. Přispívat k rozvoji služeb v přirozeném domácím prostředí občanů s duševním onemocněním. Posilovat pozici organizace na regionální a celorepublikové úrovni. Naplňovat Standardy kvality sociálních služeb. Přispívat k humanizaci péče o občany s duševním onemocněním. Prosazovat myšlenku komunitní péče. Principy poskytování služeb: Dobrovolnost – služby jsou poskytovány na základě svobodného rozhodnutí uživatele. Individualita – služby jsou poskytovány s ohledem na individuální přání a potřeby uživatele (uživatel čerpá služby podle svých aktuálních potřeb atd.). 79 Respekt – služby jsou poskytovány s úctou vůči uživatelům, usilují o zachování všech jejich práv a důstojnosti. Směřování k soběstačnosti – služby jsou poskytovány takovým způsobem, aby nevedly k vytváření závislosti na službě, je kladen důraz na podporu uživatelů, která zvýší míru jejich soběstačnosti v přirozeném prostředí. Tab. Znázornění poskytovaných služeb (Fokus Ústí nad Labem, 2010) SOCIÁLNÍ SLUŽBY Odborné sociální poradenství základní a odborné sociální poradenství Sociální rehabilitace - mapování potřeb a individuální plánování - tématické skupinové a individuální programy, práce s rodinou, v terénu Sociálně aktivizační služby - volnočasové aktivity, vzdělávací aktivity - SLUŽBY ZAMĚSTNÁVÁNÍ Chráněné bydlení nácvik dovedností potřebných pro samostatné bydlení Sociálně terapeutické dílny bazální pracovně rehabilitační program pracovně rehabilitační program kuchařský, truhlářský, zahradnický, šicí, kavárenský, catering - Chráněná dílna Čtverec šicí program kuchařský program truhlářský program zahradnický a mobilní program kavárna Bárka recepce Psychomotorický terapeutický program byl zařazen do nabídky poskytovaných sociálních služeb v rámci Sociální rehabilitace, v březnu 2009. Použitá forma a obsah cvičení byly konzultovány s vedoucím pracovníkem sociální rehabilitace a klíčovými pracovníky. Účast na programu byla dobrovolná, na základě zájmu jednotlivých klientů. Časový program aplikace kinezioterapeutického programu: 1x týdně v odpoledních hodinách (pondělí) - březen až červen 2009 - délka programu 20 minut v počátku – 45 minut v závěru Terapeutické zajištění: - dva střídající terapeuti ženského pohlaví Časový program hodnocení: - před započetím aplikace kinezioterapeutického program (test POMS A) - po aplikaci kinezioterapeutického program (test POMS B) - 1 klient vždy 1x v měsíci, dle účasti 80 Výzkumný soubor Výzkumu se zúčastnilo celkem 13 klientů docházející do Fokusu. Ve věku 25 – 50 let, muži a ženy. Klienti ve výzkumném souboru měli jednotnou diagnózu (schizofrenie jako nozologická jednotka F20.0 - F20.9 podle MKN-10). Psychický stav nemocných je stabilizován, farmakologická léčba se nemění. Ostatní programy (psychosociální rehabilitace) probíhaly v neměnném rozvrhu. U výzkumného souboru byly zachovány tyto podmínky: - relativně stabilizovaný psychický stav, - relativně neměnné prostředí a vnější vlivy, - stabilní rozvrh ostatních programů. Zásady aplikace psychomotorických programů Práce s nemocnými se schizofrenním onemocněním má svá specifika a je nutno řídit se určitými zásadami, které vycházejí z obecných doporučení v přístupu k těmto nemocným a z empirických zkušeností terapeutů. Jednou z nejčastěji zmiňovaných obecných zásad provádění pohybových aktivit, a to nejen u schizofrenního onemocnění, je podmínka adekvátní fyzické a psychické náročnosti, na kterou je nutno pohlížet nejen celkově, ale i v rámci každé jednotlivé terapie. V případě schizofrenního onemocnění je důležitá znalost problematiky onemocnění a z ní vyplývající celkový předpokládaný psychosomatický stav klientů. U klientů je nutno počítat s omezeným vědomím vlastní identity a celistvosti, koncentrace pozornosti a komu-nikativních možností a s jejich pocity neustálé unavenosti a se symptomy, jako je nedostatek motivace a vůle, lhostejnost, častá netečnost, setrvačnost, ztráta spontaneity, kreativity a iniciativy, které vyplývají z povahy samotného onemocnění, léčby psychofarmaky i životního způsobu nemocných, zvláště hospitalizovaných, a které mohou pokusy o tuto terapii značně komplikovat. Také vzhledem k mnohdy výraznému ovlivnění somatického stavu nemocného psychofarmaky je nezbytné, aby byl terapeut seznámen s medikací jednotlivých klientů a s možnými negativními účinky jednotlivých psychofarmak, včetně jejich účinků na motorický systém. Je nutno počítat především se špatnou zátěžovou tolerancí, vegetativními obtížemi (tachykardie, úzkost s neklidem, potivost), zpomalenými reakcemi, závratěmi a kolapsy z hypotenze, poruchou orientace, parkinsonskými symptomy aj. Ohled je nutno brát také na aktuální psychosomatický stav nemocného. Při akutních psychotických stavech je vhodné respektovat klid s možným zařazením pasivní rehabilitace (Hátlová; Špůrková 1998). Předpokladem zahájení intervence je navázání důvěry mezi klientem a pracovníkem. Při vytváření pozitivního, na spolupráci založeného vztahu by měl terapeut věnovat pozornost také tomu, co klient od terapie očekává, jaká je jeho předchozí zkušenost s pohybovou aktivitou. K poruchám u schizofrenních pacientů dochází více tehdy, když jsou vystaveni situacím, které pro ně představují emoční zátěž (Olbrich 1986, Nuechterlein; Dawson 1984 dle Roder; Brenner; Kienzle aj. 1993). Z tohoto důvodu je možné dovednosti nacvičovat nejprve individuálně a po jejich zvládnutí je použít při cvičení ve dvojicích či skupině. Roder; Brenner; Kienzle aj. (1993) při práci se schizofrenními osobami doporučují odclonění podnětů, zúžení množství informací, jasné a jednoznačné informace, strukturování, jednoduchost a jasnost při jednání a pečlivé udržování rovnováhy mezi optimální a nadměrnou stimulací. Dle Hátlová (1997) tomu odpovídají doporučení podle něhož by požadovaný výkon neměl přesahovat schopnosti nemocného, činnost by však měla být prováděna na nejvyšší možné úrovni, které je klient schopen. Cvičební program by měl být jednoduchý, s vysokou vnitřní strukturovaností, adekvátně obtížný a snadno pochopitelný. Cvičení by měla mít stabilní formu a měla by na sebe navazovat v pravidelném sledu. Náročnost pohybových sestav lze zvyšovat postupně, a to až po 81 zvládnutí pohybových celků. Následnost cviků nebo jejich obměna musí být předem oznámena a změny je důležité provádět pomalu, postupně a v malém rozsahu. Případné změny v nárocích se nemocný učí zvládat pomocí vytvořeného důvěryplného vztahu k terapeutovi. Pracovník by měl bedlivě vnímat a pozorovat skupinové dění a zkoušet regulativně působit na oblast motivace, úzkosti, úrovně aktivace a vzrušenosti (Roder; Brenner; Kienzle aj. 1993). Pokud se ve skupině projeví symptomy onemocnění jako halucinace a bludy, není vhodné tyto obsahy vyvracet přímo, ale je možné měnit klientův postoj k nim (Höschl 1996). Nezbytné je i respektování snížené schopnosti nemocných při vnímání prostředí a svého postavení v něm. Cvičení je vhodné v prvních měsících provádět v dobře známém prostředí, v němž se nemocný dobře orientuje a které mu dává pocit jistoty (Hátlová 2002). Je nutné, aby terapeut svou činnost neustále slovně doprovázel, objasňoval a umožnil nemocnému určitou reflexi a sebereflexi probíhajícího děje. Důraz je nutno klást na úzké a realitě odpovídající ohraničení tělesných a psy¬chických procesů (Hátlová 2003). Práce s psychicky nemocnými klade na pracovníky zvýšené nároky. V důsledku možných náhlých změn duševní konstituce nemocných a s tím spojených krizových situací může docházet i ke krizi terapeuta, jenž se může cítit odmítán, znevažován, bezmocen a může pochybovat o svých schopnostech. V rámci projektivní identifikace může také pomáhající cítit v určitých fázích bezčasovost, bezprostorovost, zmatení a beznaděj (Rahn; Mahnkopf 2000). Terapeut musí být také připraven vyrovnat se s neobvyklým prostředím, naučit se zvládat vlastní reakce na neobvyklé způsoby myšlení a chování klientů, vhodně volit způsoby a po¬můc¬ky tak, aby je bylo možno použít v daném prostředí. Je nutno být připraven na pravděpodob¬nost výskytu neočekávaných situací a adekvátně je řešit (Hátlová 2003). Fox (1994 dle Faulkner; Sparkes 1999) upozorňuje na nebezpečí při užití tradičních kvantitativních přístupů při aplikaci cvičebních programů. Provádění cvičení je především individuální zkušeností nemocného (Roth; Parry 1997). Martinsen; Stephens (1994) zdůrazňují nutnost individuálního přístupu a individuálně vytvářených programů pro jednotlivce. Pohybový program by měl být prováděn po delší časové období, a to se stálým terapeutem, aby tak mohl být rozvinut a uplatněn léčebný potenciál vzniklého terapeutického vztahu mezi terapeutem a nemocným a později mezi nemocnými vzájemně (Hátlová 2003). Důležité je vytrhnout nemocného z jeho autistického světa, vytvořit důvěryplné neohrožující prostředí, získat nemocného pro cvičení a udržet ho v aktivním kontaktu. Následně získané dovednosti transferovat do života nemocného (Hátlová 1998). Při využití neverbální komunikace je vhodné začít od více introvertních po nejvíce extrovertní prostředky komunikace. Každá z následujících metod více nutí klienta k rozsáhlejšímu a jednoznačnějšímu projevu. Formy komunikace by měly respektovat pozvolný přechod od schizofrenní mnohdy symbolické imaginace k podnětům konkrétní sociální reality (Syřišťová 1989). Dosavadní ověřené programy lze seřadit podle jejich náročnosti (od nejméně náročného). V ideálním případě by předpokladem zařazení do jednoho z programů mělo být zvládnutí dovedností předchozího: Integrativní program Je základním programem pro jedince s nízkou hladi¬nou integrace osobnosti, nízkými pohybovými schopnostmi, neúplnou schopností orientace ve vlastním těle a pro nově zařazené klienty do programu. Program sestává z nenáročných elementárních cvičení, využívá jednoduchá gymnastická cvičení a polohy, dechová cvičení. Smyslem je uvědomění si svého tělesného „já“. 82 Aktivující program se sportovními prvky Aktivující program je určen pro klienty ve stabilizovaném psychosomatickém stavu, s částečně integrovanou osobností, u nichž nízká tělesná zdatnost a nedostatečné pohybové schopnosti omezují možnost využití ergoterapie. Terapie je zaměřena na obnovu a rozvoj pohybových a manipulačních dovedností a iniciaci emociálních a kognitiv¬ních procesů. Komunikativní program Tento program je určen pro klienty ve stabilizovaném psychosomatickém stavu. Cílem je pomocí pohybové skupinové aktivity zlepšit úroveň komu¬nikativních a sociálních dovedností. Program navazuje na zvládnuté dovednosti aktivujícího programu. Naučené pohybové a manipulativní dovednosti využívá klient při řešení problémo¬vých úkolů. Koncentrativně zaměřený program s relaxačními prvky Cvičení je vhodné pro nemocné ve stabilizovaném stavu, s integrovanou osobností. Jeho úspěšnost je dána schopností program akceptovat a aktivně provádět. Využívány jsou prvky zdravotní gymnastiky a jógy. Je zaměřený na somatopsy¬chické snižování psychického napětí (Hátlová 2003). Aplikovaný psychomotorický program ve sdruţení Fokus Ústí nad Labem Psychomotorický program, testovaný v tomto výzkumu, jsme vytvořili na základě uskutečněných studií v oblasti pohybových terapií nepracovní povahy určené pro osoby se schizofrenním onemocněním. Vycházeli jsme jednak z teoretických poznatků o schizofrenním onemocnění, výsledků prácí Hátlové (1997, 1998, 2001, 2003) a vlastních praktických zkušeností. Program pro ženy a muže je postaven na stejných principech. Důraz je kladen na pozitivní emocionální prožitek ze zvládnutí pohybového zadání. Terapie probíhá ve skupině, ve známém stále stejném neohrožujícím prostředí pod vedením stálého terapeuta. Program měl pevně stanovenou struk¬turu, která však umožňovala pružné přizpůsobení se úrovni zdatnosti a schopnostem klientů a aktuálnímu psychosomatickému stavu. Při tvorbě pohybových programů a výběru cvičení jsme se řídili zásadami vycházejícími z teoretických znalostí o schizofrenii, z vlastních zkušeností při práci se schizofrenními pacienty a z doporučení jiných terapeutů: - návaznost na předchozí pozitivní zkušenost s pohybovou terapií, - akceptování psychosomatického stavu nemocných, - adekvátnost v psychické a fyzické náročnosti, - vysoká vnitřní strukturovanost programů, jednoduchost, - stabilní forma cviků a jejich návaznost v pravidelném sledu, - snadná pochopitelnost předkládaných cvičení, - nárůst obtížnosti cvičení k horní hranici schopností, - variabilní forma cvičení pro podporu motivace nemocných, - respektování snížené schopnosti orientaci v prostředí a postavení v něm, - možnost aktivního přizpůsobení cvičení jedinečnosti skupinové dynamiky při zachování celkové struktury programu. 83 Charakteristika integrativního programu Integrativní psychmotorický program je určen pro nemocné s nízkou hladinou integrace osobnosti a klienty nově zapojené do terapie. Dezintegrace osobnosti, nízká tělesná zdatnost a nedostatečné pohybové a manipulační schopnosti výrazně omezují, až znemožňují možnost využití jakékoli jiné intervence. Terapie je zaměřena na zmírnění míry dezintegrovanosti pomocí uvědomování si vlastního těla a jeho částí. Program chce působit prostřednictvím vní¬mání těla jako celku na vnímání sebe sama jako nedělitelné jednoty a prostřednictvím vědomého ovládání vlastního těla vést k vědomí možnosti vlastní seberegulace. Program sestává z nenáročných elementárních cvičení: využívá jednoduchá gymnastická cvičení a polohy, cvičení dechová. Cviky jsou prováděny povětšinou v nízkých polohách, především v sedu. Nemocný je veden k neustálému uvědomování si vlastního těla, jeho částí i ce¬listvosti, postavení jednotlivých částí těla navzájem a v prostoru. Důraz je kladen na kvalitu provedení a vlastní sebekontrolu. Integrativně zaměřený pohybový program se snaží pracovat se zdravými částmi osobnosti tak, aby se vlivem procítění vlastního tělesného schéma a jeho nedělitelné jednoty podařilo dosáhnout zakotvení vlastního psychosomatického „já“ ve vnějším světě. Za nejvýznamnější, zvláště v počátku, je považován prožitek celistvosti. Později je důraz kladen na procítění částí těla v klidu a v pohybu, na schopnost volit a ovládat jednotlivé části těla a později i ce¬lé tělo. Tím se snaží posílit sebevědomí klienta a jeho důvěru ve vlastní tělesné schopnosti. Mimo biologický a funkční aspekt chce terapie vyvolat vlastní klientovu iniciativu. Otevírá se prostor pro vědomé ovládání sebe sama a vědomá možnost navazování kontaktů s vnějším prostředím na základě svých potřeb a rozhodnutí. Pohybová náplň je stabilní a mění se vždy jen v minimálním rozsahu rozvíjením pohybu po jeho několikanásobně dobrém provedení (posílení vědomí stability a řádu) a po dobrém zvlád¬nutí pohybového zadání. Změna je předem oznámena. Program pro ženy a muže je postaven na stejných principech. Vhodně volenými pomůckami a způsobem provádění cvičení může zdůrazňovat maskulinní a femininní složky osobnosti. Cvičení je modelováno k aktuálnímu psychosomatickému stavu a k horní hranici osobních možností klientů. Vzrůstající napětí je regulováno dechovými a relaxujícími cviky. V pří¬padě neschopnosti klienta akceptovat program je umožněno ukončení terapie. Cvičení probíhá po dobu, kdy jsou jeho účastníci schopni alespoň částečné nebo oscilující pozornosti a alespoň částečně aktivní účasti. Terapie probíhá ve známém a stejném neohrožujícím prostředí pod vedení stálého terapeuta, po navázání vzájemného důvěryplného vztahu. Výběr metod Problémem studií zabývajících se efektem pohybových terapií na populaci schizofrenních jedinců jsou mnohé metodologické potíže, které představují významné překážky pro realizaci experimentu. Vzhledem k předchozím zkušenostem nebylo zařazeno zjišťování dat pomocí subjektivního hodnocení jednotlivých účastníků zařazených do výzkumu. Uvedené údaje nemohou být vzhledem k význačným poruchám myšlení, řeči, vnímání a afektivity směrodatné. Mnohé výpovědi mohou být zkresleny přáními, očekáváními či obavami. Změny v psychickém stavu nemocných hodnocené pomocí škál a dotazníků pak nemusí zdaleka odrážet skutečné pocity, ale mnohdy spíše ochotu a schopnost nemocného vypovídat. Různí lidé mohou posuzovat psychický stav téhož nemocného různě ze subjektivně pozměněného hlediska na podkladě rozdílně navozeného vztahu s klientem. Jejich údaje o osobě pak mohou být zákonitě rozdílné. Také terapeut a ošetřující lékaři se mohou dopouštět zkres¬lení, přejí-li si vidět zlepšení nebo jsou-li příliš kritičtí (Hátlová 1997). 84 POMS - Profile of Mood States Pro hodnocení vlivu psychomotorické terapie na psychický stav klientů jsme zvolili diagnostickou metodu POMS. „Profile of Mood States“ ve volném překladu „profil nálady“. Jedná se o metodu, která je používána k profilování emočních stavů a nálad, zejména v souvislosti s potřebou monitorovat efekty krátkodobých terapií, psychotropní medikace, spánkové deprivace, indukce emocí a podobných experimentálních zásahů do prožívání zkoumaných osob Autoři tohoto testu jsou Douglas McNair, Maurice Lorr a Leo F. Droppleman (1981 dle Stuchlíková; Man 2005). Při sestavení a standardizaci testu autoři pracovali s psychiatrickými pacienty a se studenty. Snaha o rychlé sejmutí aktuálních emočních stavů vedla k vytvoření řady krátkých verzí (např. McNair; Lorr; Droppleman 1981, Shacham 1983, Terry; Lane; Keohane 1999). Tak byla původní 65 položková verze redukována na 37 adjektiv a v českém překladu následně při verifikaci (Stuchlíková; Man 2005) redukována na 32 adjektiv. Tato 32 položková česká verze byla následně také upravena do elektronické podoby s názvem E-POMS (Adámková; Bartoška 2005). Ve všech verzích POMS je v profilu obsaženo 6 faktorů: T=Tension-Anxiety (= tenze, úzkost) faktor je definován adjektivy popisujícími somatickou tenzi, která nemusí a může být pozorovatelná (z užitých adjektiv např.: napjatý, neklidný). D=Depression-Dejection (= deprese, sklíčenost) faktor je definován adjektivy popisujícími stavy s depresivním zabarvením, provázené pocitem osobní nedostačivosti (z užitých adjektiv např.: smutný, zbytečný). A=Anger–Hostility (= hněv, nepřátelskost) faktor je definován adjektivy popisujícími stavy hněvu a antipatie k ostatním (z užitých adjektiv např.: otrávený, vzteklý/rozhněvaný). V=Vigor–Activity (= vitalita, aktivita) faktor je definován adjektivy popisujícími ráznost, energičnost, do určité míry i nespecifické pozitivní emoce (z užitých adjektiv např.: plný života, činorodý). F=Fatigue–Intertia (= únava, netečnost) faktor je definován adjektivy reprezentujícími ochablost, netečnost, malou energii (z užitých adjektiv např.: opotřebovaný, unavený). C=Confusion-Bewilderment (= zmatek, popletenost) faktor je definován adjektivy charakterizujícími zmatenost, kognitivní neefektivitu spojenou s neschopností kontrolovat pozornost (z užitých adjektiv např.: popletený, neschopen soustředit se). POMS je užíván k zjišťování přechodných, krátkodobých (v rozsahu od několika minut po cca týden trvajících) afektivních stavů. Nejčastější užití testu POMS je v jeho variantě „right-now“, kdy je testován aktuální psychický stav, eventuelně jeho změny po krátkodobé intervenci pro zjištění její účinnosti. Zkoumaná osoba má za úkol nabízená adjektiva, charakterizující určité afektivní stavy, hodnotit na 5- bodové numerické škále intenzity s verbálním zakotvením (od „vůbec ne“ po „velmi značně“). Většina testovaných je s testem hotova během 3 až 5 minut. Test POMS je sejmut vždy na začátku a na konci dané intervence, kterou chceme hodnotit (pracovní označení test „A“ a test „B“). Při hodnocení bloku intervencí je vždy testována jednotka na začátku a konci bloku. Je možné, zvláště při delším bloku intervencí, zařadit test i vícekrát během bloku. Je však nutné dodržet předpoklad testování na začátku (A-test) a konci (B-test) jednotky s jejichž rozdílem hrubých skórů je pak při vyhodnocení pracováno. Při vyhodnocování testu POMS pracujeme vždy s hrubými skóry dvojice testů, („A“ a „B“) zadaných na začátku a na konci dané intervence, daného klienta. Tato dvojice testů je autentická právě pro jednoho klienta a v určitém čase realizovanou intervenci. 85 V rámci verifikace překladu testu POMS (Stuchlíková; Man 2005) bylo nalezeno ve světové psychologické literatuře 623 citací ve WOS, 64 citací v německé databázi PSYNDEX a v databázi PANAS (132, resp. 60 citací). Test POMS byl vybrán pro diagnostiku tohoto výzkumu z důvodu jeho podstaty vyplývající z odstranění mnoha nežádoucích proměnných, které mohou ovlivnit účinnost terapie. Popis sejmutých měření Test POMS byl aplikován v průběhu celého psychomotorického terapeutického programu, obsahujícího 16 terapeutických jednotek, a to vždy 1x v měsíci, dle docházky daného klienta. Testování probíhalo v období březen až červen 2009. Test byl sejmut vždy na počátku (varianta A) a konci (varianta B) jedné totožné terapeutické jednotky. U každého klienta tak byly sejmuty dvě vzájemně porovnatelné hodnoty hovořící o možné změně aktuálního psychického stavu daného jedince na základě právě proběhlé psychomotorické jednotky. Průzkumová analýza naměřených dat Lze předpokládat, že každý faktor je náhodným jevem, pro který je vhodné z hlediska prováděného výzkumu provést průzkumovou analýzu dat. Proto všechny aplikace terapeutického programu lze pro následující statistický průzkum sjednotit. Pokud vezmeme v úvahu rozdílnou povahu šetření na začátku a na konci každé terapeutické jednotky, je možné stanovit 12 proměnných (viz. tab.). Tab. Statistické charakteristiky pozorování (březen – červen 2009) Počet pozorování Průměr Medián Rozptyl Směrodatná odchylka Šikmost Špičatost A - Tension 36 6,81 6,50 15,16 3,89 0,34 -0,68 B – Tension 36 3,17 2,50 7,53 2,74 0,55 -0,86 A - Depresion 36 6,67 6,00 6,67 5,55 0,94 0,42 B - Depresion 36 3,42 3,00 9,97 3,16 0,80 0,27 A – Anger 36 3,42 3,00 9,97 3,16 0,80 0,27 B – Anger 36 2,75 2,75 17,08 4,13 1,85 3,11 A – Fatigue 36 8,78 7,50 30,06 5,48 0,19 -1,03 B – Fatigue 36 5,31 5,00 18,43 4,29 1,23 2,05 A – Vigour 36 9,61 10,00 15,52 3,94 -0,34 -0,10 B – Vigour 36 11,25 12,00 21,24 4,61 0,06 -0,91 A - Confusions 36 5,08 4,50 11,58 3,40 0,39 -0,33 B - Confusions 36 3,28 2,00 6,59 2,57 0,56 -0,67 Ve výše uvedené tabulce je 12 nalezených proměnných se základními statistikami polohy a variability. Pro každý faktor testu POMS existují právě 2 proměnné, a to z hlediska použité metodiky testování. Písmeno „A“ na začátku názvu proměnné označuje pozorování pořízené z počátku terapeutické jednotky. Písmeno „B“ na začátku názvu proměnné označuje pozorování pořízené na konci terapeutické jednotky. Zbývající část názvu proměnné je tvořena vlastním názvem faktoru. 86 Diskuze Kvantitativní hodnocení pohybového programu mluví o proběhlé změně během cvičení v aktuálním psychickém stavu u klientů zařazených do celkového statistického zpracování. Statisticky významná změna byla zaznamenána u faktorů popisující somatickou tenzi Tension, stavy s depresivním zabarvením - Depresion, stavy hněvu a antipatie k ostatním - Anger, únavy - Fatigue a zmatenosti - Confusions. U faktoru vitality, aktivity - Vigour nebyl rozdíl shledán jako statisticky významný. Patrné jsou změny mezi počátkem (A) a závěrem (B), jednotky jsou statisticky významné. Změna u většiny pozorování jde směrem dolů, respektive je možné tvrdit, že v průběhu terapeutické jednotky nového programu se u klientů snížily jednotlivé sledované faktory, kromě faktoru mapujícího aktivitu. Test POMS, byl aplikován jedenkrát v měsíci v průběhu testovaného období. Tato četnost aplikace testu byla zvolena s ohledem na typ onemocnění respondentů. Je také k diskuzi, zda by bylo vhodnější test POMS doplnit i o další metody, je však nasnadě otázka zda by tak spíše nedošlo k přetížení respondenta z hlediska testových metod, nechuti pro plnění dalších testových metod a tak ke snížení jejich výpovědní hodnoty. Co se týká testovaného psychomotorického programu považuji strukturu programu, pouze za jakousi vodící linii. Ukazující terapeutovi posloupnost a zaměřenost jednotlivých jednotek. Nechávám však na uvážení vyškoleného pracovníka zda, v návaznosti na aktuální psychosomatický stav a možnosti jednotlivých klientů či celé skupiny, prodlouží obsah jedné jednotky či provede menší obměnu cvičení. Za pozitivní efekt bych hodnotila i opakovanou účast na programu, která je pro klienty dobrovolná a je jen na klientovi zda tuto službu využije. Vzhledem k výsledkům uvedeného výzkumu a studií Hátlová (1997 - 2003) lze konstatovat, že zařazení psychomotorického programu do psychosociální rehabilitace duševně nemocných má vliv na jejich psychický stav. Domnívám se, že aplikací psychomotorických programů u jiných souborů nemocných nemusí být výsledný efekt stejný. To se však týká nemocných s dlouhodobou hospitalizací, nemocných s ambulantní léčbou nebo krátkodo¬bou hospitalizací, jejímž nás¬led¬kem mohou být u nemocných zvýrazněny některé jiné potřeby. Je nutno si uvědomit, že dosažené výsledky jsou také ovlivněny potřebami nemocných vyplývajících z jejich životního prostředí a z fáze onemocnění, ve které se nacházejí. Podle Chamove (1986) je možno změnou chování k vyšší aktivitě onemocnění ovlivnit, ale nelze předpokládat, že by jen změna chování k vyšší aktivitě zlepšovala psychický stav nemocných, protože neaktivita není příčinou, ale následkem choroby. Naskýtá se otázka, zda by prostřednictvím jakéhokoliv pohybového programu došlo ke změnám psychického stavu těchto nemocných. Svědčí pro to nespecifičnost do¬sa¬žených změn prostřednictvím různých programů, a to jak v této studii, tak vzhledem ke studii Hátlová (1997). K tomu je nutno podotknout, že dosažené výsledky je nutno brát komplexně vzhle¬dem ke schizofrennímu onemocnění. Má-li být dosaženo výrazných změn v psychice nemocných, musíme vzít do úvahy požadavek specifického přístupu k těmto nemocným, zkuše¬nosti terapeutů, které program provádějí, a to po většinu času, nebo je umož¬něna změna terapeuta postupně tak, že si klienti mohou vybudovat k novému terapeutovi vztah, aby u nemocného nedošlo k narušení vztahu k této formě rehabilitace nebo k narušení důvěry nemocného obecně. Nelze tedy odlišit přímý účinek programů od působení jiných faktorů, jako je např. kvalita navázaného terapeutického vztahu, pravidelná aktivita s jedním terapeutem, citlivý přístup k nemocným a jiné podmínky práce s těmito nemocnými, které zdůrazňuje např. Syřišťová (1989). Obecně lze říci, že pohybová činnost je pro psychicky nemocného jedince určitou zátěží, u které je žádoucí, aby nedocházelo nejen k jeho přetěžování v rámci snížené odolnosti, ale aby se také stala prostředkem stimulace adaptačních mechanizmů. Vzhledem ke snížené frustrační toleranci klientů má pohybová činnost jako součást komunitní péče určitá pravidla, která je nutno dodržovat v 87 rámci zásady přístupu k schizo¬frenním nemocným, a to potřebu jasné a jednoznačné informace, strukturování, jednoduchosti a jasnosti při jednání. V tomto smyslu lze pohybovou zátěž považovat za významný podpůrný doplněk celkové psychiatrické péče, jelikož duševně nemocného podněcuje k aktivnímu přístupu ke svému somatopsychickému stavu. Pohybová činnost, která prostřednictvím fyziologických reakcí působí na somatomentální rovnováhu člověka, tak má nepřímý vliv na ovlivnění psychiky nemocného. Prostřednictvím osobního prožitku v průběhu déletrvající terapie může dojít k uvědomění si svého zakotvení ve fyzickém těle, a tím i získání možnosti orientace ve světě vlastních fyzických dějů, ale také psychických procesů a stavů pomocí procesů sebepojetí, sebeuvědomění a sebereflexe. Závěr Práce chce přispět k objasnění působení různých pohybových přístupů. Snahou je doplnění současných poskytovaných služeb a zařazení programu do psychosociální rehabilitace. Úspěšné zvládnutí sociální a pracovní rehabilitace umožňuje našim klientům fungování v přirozeném prostředí klienta a tím naplnění základních cílů, které si klade komunitní péče osob s duševním onemocněním. Závěry z praxe ukazují, že pohybové programy mohou být bezpečnou a cenově nenáročnou terapií pro mnoho nemocných, ať již v rámci ústavní či mimoústavní péče. Vlivem navozených změn, také prostřednictvím vzniklé sociální situace pomocí skupinového pohybového programu, může být u jedince dosaženo změn ve vnímání sebe sama ve vztahu k okolí. Nové poznání sebe sama, poznání nebo znovu poznání svých možností a dovedností při zvládání problémů v osobní a sociální sféře je přenášeno do způsobů osobního pro¬žívání, následného hodnocení situací a nově vytvořených způsobů reagování a jednání především na základě svých potřeb a rozhodnutí. Nemocný jedinec se následkem těchto změn stává aktivnějším a může se tak více podílet na utváření svého života. To pak může být významným zdrojem zvýšení kvality jeho života. Pokud však dosažené změny v psychice nemocného nejsou podpořeny ze strany prostředí, ve kterém nemocný žije, a pokud mu jeho okolí neumožní získané sociální dovednosti nejen rozvíjet, ale ani uplatnit, nelze očekávat, že vyvolané změny budou mít v psychice a chování nemocného delší trvání. Je sice možno pochybovat o plném účinku pohybové intervence, která je ovlivněna specifikou onemocnění a životním stylem nemocných, prezentované výsledky je však nutno chápat v celé šíři schizofrenního onemocnění. Je nutno mít také na paměti, že i když může být zařazení psychomotorické terapie přínosem a i sami uživatelé služby mohou mít o pohybové programy zájem, může se překážkou stát jejich omezená schopnost tuto činnost samostatně realizovat. Vzhledem k osobnostním vlastnostem vyplývajícím z onemocnění a ke způsobu života, potřebují lidé s duševním onemocněním někoho, kdo jim tuto činnost předloží, kdo je při této činnosti bude motivovat, provázet a kdo je bude podporovat při dosahování cílů rehabilitace. Literatura Adámková, M. & Bartoška, J. (2005). Biometrické zpracování dat testu POMS. Studentská konference, UK FTVS. Faulkner, G. & Sparkes, A. (1999). Exercise as therapy for schizophrenia: An ethnographic study. Journal of Sport & Exercise Psychology, vol. 21, s. 52-69. ISSN 0895-2779. Hátlová, B. (1998). Uplatnění sportovních činností v psychiatrických zařízeních. Česká kinantropologie, roč. 2, č. 5, s. 33-45. ISSN 1211-9261. Hátlová, B. (1997). Možnosti kinezioterapie v léčbě dlouhodobě hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenního onemocnění. (Rigorózní práce). Praha: FTVS UK, 1997. Hátlová, B. (2002). Kinezioterapie v léčbě psychiatrických onemocnění. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-04205. Hátlová, B. (2003). Kinezioterapie. Pohybová cvičení v léčbě psychických poruch. 2. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-0719-0. 88 Hátlová, B. & Špůrková, A. (1998). Možnosti kinezioterapie v léčbě hospitalizovaných psychicky nemocných pacientů. In HENDL, J. (Ed.). Aktuální otázky kinantropologie: Výsledky výzkumu v grantových projektech: Sborník ze semináře. Praha: Karolinum, s. 18-29. ISBN 80-7184-588-4. Hőschl, C. (1996). Psychiatrie pro praktické lékaře. Praha: H & H. ISBN 80-85787-96-2. Chamove, A.S. (1986). Positive short-term effects of activity on behavior in chronic schizophrenic patients. British Journal of Clinical Psychology, vol. 25, s. 125-133. ISSN 0144-6657. Kolář. P. et al. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galen. ISBN 978-80-7262-657-1 Martinsen, E. W. T. & STEPHENS, T. (1994). Exercise and mental health in clinical and freeliving populations. In DISHMAN, R. K (Ed.). Advances in Exercise Adherence. Champaign, IL: Human Kinetics, s. 55-72. ISBN 087322-664-X. Praško , J. et al (2005). Léčíme se s psychózou. Co byste měli vědět o schizofrenii a jiných psychózách. Praha: Medical Tribune. ISBN 80-239-5482-2. Rahn, E. & Mahnkopf, A. (2000). Psychiatrie: Učebnice pro studium a praxi. Praha: Grada, 2000. ISBN 807169-964-0. Roder, V., Brenner, H. D. & Kienzle, N. aj. (1993). Schizofrenie: Integrovaný psychoterapeutický program pro schizofrenní pacienty. Praha: Triton. ISBN 80-901521-3-9. Roth, A. & Parry, G. (1997). The implications of psychotherapy research for clinical practise and service development : Lessons and limitations. Journal of Mental Health, vol. 6, s. 367-380. ISSN 0963-8237. Stuchlíková, I. & Man, F. (2005). Dotazník k měření afektivních stavů: Konfirmační faktorová analýza krátké české verze. Československá psychologie, roč. 49, č. 5, s. 459-467. Syřřišťová, E. (1989). Skupinová psychoterapie psychóz. 2. přeprac. vyd. Praha: SPN. Špůrková, A. (1997). Hathajóga jako pomocná metoda v léčbě schizofrenních onemocnění. (Diplomová práce). Praha: FTVS UK, 1997. Špůrková, A. & Hátlová, B. (2001). Kinezioterapeutické programy v rámci léčby dlouhodobě hospitalizovaných schizofreniků. In Tilinger, P. et al (Eds.). Sport v České republice na začátku nového tisíciletí: Sborník příspěvků národní konference. Praha: FTVS UK, s. 394-397. ISBN 80-86317-12-9. Špůrková, A. & Hátlová, B. (2000). Pohybové programy v léčbě schizofrenie. In Suchomel, A. & Jandová, S. (Eds.). Tělesná výchova a sport 2000. Liberec: Technická uni¬verzita, Pedagogická fakulta, s. 320-322. ISBN 807083-417-X. 89 JÓGA A SCHIZOFRENIE Zdeněk Bašný st. Je velmi náročné psát o vztazích mezi schizofrenií a jógou. Schizofrenie patří mezi nejzávažnější duševní onemocnění a jóga je velmi účinnou metodou k ovlivňování tělesné i duševní činnosti. O jejich vztazích by mohla být napsána rozsáhlá monografie. Ve své celoživotní práci jsem se schizofrenií zabýval a józe jsem věnoval mnoholetý zájem. Získal jsem mnoho poznatků a mohu snadno k věci hovořit. Když bych však měl stanovit základní principy, uvědomuji si, že vím velmi málo, téměř nic, spíše tuším, že spočívají v dosud vědecky neprokázaných jevech (na úrovni mano-mája koša). Protože však vzhledem ke svému věku jsem v situaci, kdy vidím, že co neudělám z požadovaných věcí hned, neudělám nikdy, pokusím se své myšlenky dát na papír. Jóga Jóga je indická nauka o ovládání tělesné a duševní činnosti směřující k absolutnímu poznání, čistému vědomí.Metody jógy jsou velmi účinné a jako všechny účinné prostředky mohou být při nesprávném užívání nebezpečné, nebo může dojít i k jejich zneužití. Jejich užívání může tedy být prospěšné, ale i nebezpečné zejména pro duševní zdraví. Podle indických pramenů může hrozit šílenství, nemoc i smrt. Poměrně bezpečné jsou klasické védské cesty jógy. Indické myšlení. které má velký vztah k matematice a dokázalo myslet řádově v triliónech let (Višnův den), klade největší důraz na význam oběti. Soustředěním, odříkáním a sebetrýzněním dovedli bohové a světci, ale i démoni, podle mytologických představ ovlivnit vesmírný řád, dharmu. Oběť stojí také v základech cest jógy. Jóga činů - karmajóga žádá nejen oběť činnosti, která má být prováděna s veškerým nasazením a možnou dokonalostí, ale s naprostým odhlédnutím a vzdáním se výsledků činnosti. Jóga poznání, džňánajóga směřuje ke ztrátě pociťované reality celé vlastní osobnosti a posléze veškerého bytí (zdánlivého mája) vůbec, včetně všech objektů, které cvičící doposud miloval. Tento duševní pochod může být spojen s nesmírnou úzkostí, případně strachem ze smrti thanatofobií (Ramana Maharši), která musí být překonána. Na cestě bhaktijógy, jógy lásky a uctívání, se musí vzdát cvičící všech citů, které jsou zaměřeny na jiný objekt, než je jeho osobní bůh, kterému musí být obětována veškerá láska a oddanost. Hathajóga založená na zvládnutí tělesné činnosti, vyžaduje náročné očištění a „vyčištění“ těla a zvládnutí řady jeho funkcí, které musí být zharmonizovány. Při pokročilejších stupních hathajógických cvičení můře dojít k fyziologickým změnám ( vzestup kundalíny do vyšších čaker), které jsou provázeny změnami duševního stavu, ve kterém je cvičící citlivější na zevní a vnitřní vlivy a musí dodržovat přísná psychohygienická pravidla. Tyto změny, které jsou u hathajógy úmyslně provokovány, se dostavují v určité fázi i u bhaktijógínů. Sám Rámakrišna trpěl v určitém období hypertermií a krvácením, které mu pomohla odstranit brahmánská sanjasíni. Obdobnými psychosomatickými fenomény, hypertermií a krvácením byl postižen křesťanský mystik dvacátého století, italský páter Pio, u něhož se, jako u řady jiných křesťanských mystiků, vzhledem k identifikaci s Kristem, projevila stigmata. Bhaktijógíni jsou před vážnějšími poškozeními chráněni čistotou své archetypální představy. Nejlépe lze principy oběti v józe pozorovat u Radžajógy, v níž Paťandžali uspořádal cestu vedoucí od zvládnutí společenských vztahů, osobních zájmů, těla, fyziologických pochodů, dále vjemů a v posledních třech stupních mysli. 90 Právě v osmi stupních sebekázně je možné jasně postihnout čeho se cvičící musí postupně vzdát, co musí obětovat, aby dospěl k očistě a poznání. Prvním stupněm jsou zákazy -jama. V životě musí být každá kladně zaměřená činnost v první řadě vymezena zákazy. V křesťanském Desateru přikázání jsou ve vztahu k Bohu dva příkazy a jeden zákaz, ve vztahu ke společnosti jeden příkaz a šest zákazů. Všech těchto šest zákazů plní ten, kdo respektuje pět zákazů Jama. Ahinsa - neubližování, nenásilí. Oběť agresivity ale také pýchy, rozpínavosti. Satja - pravdivost, pravdomluvnost. Oběť lži, nepravdivého předstírání a výhod jimi získaných. Astéja - nekradení. Oběť zcizování předmětů, ale i myšlenek a zásluh patřících jiným. Brahmačarja - pohlavní zdrženlivost. Oběť sexuální slasti. Porušení tohoto zákazu může vést ve zvláštních stavech vznikajících v pokročilejších stupních jógových cvičení k vážnějšímu postižení duševního zdraví. Aparigraha - nehrabivost. Oběť tendence k hromadění připoutanosti k hmotnému majetku Ten kdo dodržuje Jama, nepřichází do kofliktů s okolím ani do kofliktů vnitřních. Nepotřebuje individuální ani skupinovou psychoterapii a má předpoklady k harmonickému rozvoji. Druhý stupeň tvoří příkazy - nijama. Jsou to ve své podstatě návody k psychohygieně. Staví na předchozích obětech v rámci Jamy. Šauča - čistota těla a mysli. Santoša - spokojenost.(Šauša a Santoša vznikají spontánně při eliminaci negativních tendencí při dodržování Jamy) Tapas - sebekázeň, askeze. Podle indického myšlení nutná pro získání mimořádných výsledků. Jedna z forem oběti Studium posvátných písem. Navozování mentální atmosféry stimulující duševní rozvoj. Išvarapranidhara - uctívání Išvary, osobního Boha. Podstatou je hledání smyslu života nejvyšší a trvalé kvality. Třetí a čtvrtý stupeň slouží k posílení těla a tělesné činnosti. Pomocí ásán - tělesných pozic a pránájámy - dechových cvičení vedoucích k regulaci dechu. Ásánám a pránájámě se specificky věnuje zároveň s očistnými technikami néti, basti, kapálabháta, trátaka a nauli, hathajóga. U ásán a pránájámy, tak jak jsou prováděny v radžajóze nedochází ke vzniku zvláštních duševních stavů. Ty vznikají v hathajóze v důsledku koncentrace na tělo a průběh jeho funkcí. Při chybných způsobech provádění může dojít ke vzniku duševních poruch. Ásány a pránájáma v radžajóze pouze upevňují svalstvo a orgány a harmonizují jejich fyziologickou činnost. Pátý stupeň, pratjáhára ,odtažení pozornosti od smyslů, či lépe od smyslových vjemů, je možné řadit již k mentálním cvičením. Vyloučení, nebo podstatné snížení pozornosti vůči vjemům jak z vnějšího tak z vnitřního prostředí je možné navodit příslušným způsobem myšlení. Oslabením vlivu prostředí je ale také dán prostor pro nárust autistického myšlení, vytváření vlastního, autistického, vnitřního světa nezávislého na prostředí. Autistické myšlení je jedním z hlavních příznaků schizofrenie, samo o sobě však ječtě není chorobným příznakem. Cvičící musí mít zachovánu schopnost svou pozornost vůči vjemům ovládat, potlačit je, ale také obnovit, případně zostřit. Následující tři stupně ovládání myšlení byly popsány ve dvou rozdílných kulturních oblastech, oblasti kultury indické a oblasti kultury vzniklé kolem Středozemního moře. a Perského zálivu. Shody v jejich popisu svědčí pro to, že vznikaly podle stejných duševních zákonitostí a jsou tedy obecně platné. Pátý stupeň, soustředění - koncentrace - dharma, je technika při níž cvičící soustředí svou mysl na jeden jev, ideu, představu, a snaží se ji udržet v centru pozornosti. Odklání pozornost od 91 všech jiných vjemů a myšlenek, nechá je volně, bez zaujetí probíhat. Překážkou v soustředění mohou být přetrvávající složky tamas, které brání vytvoření jasné představy, navozují pocit únavy, případně spánek. Daleko obtížnější jsou však zbývající složky radžas, které vnucují myšlenky na objekty touhy , nesplněná přání, prožitá duševní trauma, a obavy. Ty všechny je nutno si uvědomit a odstranit. Když objekt koncentrace dlí již nerušeně v centru pozornosti nastává sedmý stupeň, meditace - dhjána. Dhárany a dhjány může dosáhnout každý způsobilý správně cvičící jogín. Osmý stupeň, kontemplace - samadhi je darem, jehož se dostane jen některým z dobře připravených cvičících. Mystikové západní kultury označovali tento dar jako Boží milost. Na tomto nejvyšším stupni dochází spontánně k poslední oběti osobnosti cvičícího, která mizí a v jeho vědomí zůstává pouze objekt jeho pozornosti. U bhaktijógínů je to osobní bůh nebo archetypální božská představa, trojice, ať již hinduistická nebo křesťanská, některá osoba trojice, nebo matka (Kali, Marie). V každém případě jde u samadhi o změnu vědomí. Podle kvality poznání rozlišuje Paťandžali Sampradžňáta samadhi - bídža samadhi - samadhi se zrnem Asampradžňáta samadhi - nirdídža samadhi - samadhi bez zrna (semene) Sampradžňáta samadhi pak dělí na: Savitarka samadhi - dokazující samadhi, v níž je objekt nazírán ještě jako jev, pojem, slovo Nirvitarka samadhi - nedokazující samadhi, v níž dojde ke ztotožnění s objektem Savičára samadhi - zkoumající samadhi, v níž dochází k poznání podstaty objektu Nirvičára samadhi - nerozjímající samadhi, v níž dojde k takovému prostoupení podstaty objektu, že zmizí jakékoli emoce, motivace a vědomí času a prostoru Realizací těchto čtyř stupňů Sampradžňáta samadhi je dosažena schopnost absolutního poznání. Křesťanští mystikové označují toto poznání „unio mystica“ , prožitek jednoty veškerého bytí Džňána jóga dochází k pojetí jednoty „Sat, Čit, Ananda“ - „Bytí, Vědomí, Blaho“ - „Anubhuti“. Samadhi sampradžňáta po odeznění zanechává v osobnosti cvičícího trvalou hlubokou stopu, nechrání ho však před sestupem na nižší úroveň. Realizace všech jejích stupňů umožňuje vznik samadhi asampradžňáta, samadhi nirbídža, samadhi bez zrna, které odpovídá aparokšámbhuti džňánajógy - nirváně budhizmu, satori zen budhizmu. Jde o nevyjádřitelný stav po jehož odeznění osobnost nemá již své původní vlastnosti a stává se prizmatem kosmického vědomí. Je mimo dharmu, nemůže již klesnout na nižší úroveň (tedy ani onemocnět duševní poruchou). Bhaktijogíni a křesťanští mystikové o samadhi asampradžňátu neusilovali. Toužili po sjednocení s osobním bohem. Přes to ti nejpokročilejší se v tomto stavu ocitli. Křesťanští mystikové nazývali samadhi asampradžňáta „tichou modlitbou“. Tento poznatek prokazuje realitu uvedeného duševního stavu, který nemůže být popsán jinak, než negativními vymezeními. Jogínů, kteří dosáhli samadhi asampradžňáta je velmi málo a setkání s nimi je vzácné. Cvičících, kteří neuspěli na cestě za absolutním poznáním je mnoho. Již pratjáhara posiluje skon k autistickému myšlení a umožňuje, aby představy nabývaly převahy nad smyslovými vjemy. Koncentrace pak sílu představ zvyšuje natolik, že se stávají reálnějšími než smyslové vjemy. Tento pochod je pokrokem na cestě jógy, ale jen v tom případě, že cvičící si je vědom toho, že tyto představy jsou jeho výtvorem a může je ovládat. Pokud představy naopak ovládnou cvičícího, dochází k duševní poruše, ideje se stanou bludy a smyslové představy halucinacemi. Tyto změny myšlení jsou obvykle provázeny změnami vědomí, dostavují se extatické stavy, nebo trans obdobný transu 92 somnambulnímu, hypnotickému, transu medií nebo transu šamanů. Extáze mívají obvykle bouřlivý průběh, plný výrazných představ odpovídajících zaměření cvičícího, silných emocí a afektů. Protože většině cvičících jsou z literatury známy popisy samadhi, může podvědomí samadhi imitovat, takže extatické stavy některých cvičících možno od samadhi jen obtížně odlišit. Stav hlubokého klidu, míru, harmonického prožívání a určitého prožitku jednoty bytí, který provází samadhi, bývá u extáze narušen nějakou chybou, někdy dokonce bizarní, podle které lze samadhi vyloučit. Pokud usilování o samadhi bylo v podstatě čisté a šlo u extatických stavů jen o falešnou cestu, odchylku od správného směru, nezanechává extáze na cvičícím žádné nepříznivé následky, pouze ho připraví o část sil, které cvičením získal. Závažnější je když cvičícího po eliminaci „ vnitřního objektivního pozorovatele“ ovládnou nevykořeněné složky radžas, touhy, nevyplněná přání, následky duševních traumat, které mu v rámci autistického světa nebo změněného vědomí mohou nabídnout splnění jeho extrémních tužeb, navodit megalomanické bludy provázené odpovídajícími halucinacemi, prožitky všemocnosti, divinace, zároveň stíhat bludy úkornými a ruinačními provázenými úzkostí a strachy, neboť i v tomto autistickém světě vládne jistá rovnováha. Tak se u cvičícího může projevit duševní porucha, akutní schizoformní psychóza. Tato duševní porucha může být vhodnou terapií poměrně rychle zvládnuta. Při častějších recidivách by však mohla vyústit do paranoidní schizofrenie.Takto závažné duševní poruchy jsou u klasických védských cest jógy vlivem předchozí očisty a posílení duševní a tělesné činnosti naprosto vyjímečné. Častěji se vyskytují u tantrických forem jógy, které usilují o rychlý výsledek. Příklady Během své dlouholeté práce psychiatra jsem se setkal s řadou duševních poruch vzniklých v souvislosti s nesprávným prováděním jógových cvičení. Z těchto případů považuji za vhodné zmínit se o třech, které jsem vybral podle následujících kriterií: 1. Bez závažnější rodinné přítěže. 2. Bez jasně prokázaných psychických dispozic. 3. Duševní porucha byla tak závažná, že došlo k hospitalizaci v psychiatrickém zařízení. K těmto případům jsem byl přivolán jako psychiatr znalý jógy. Protože ve všech uvedených případech šlo i o určitou poruchu vědomí, od lehce zastřeného v případě prvém, až po obluzení v případě třetím, bylo zprvu nutno upoutat pozornost nemocných a navázat s nimi hodnotný kontakt. Pak jsem zavedl řeč na jógu, motivy které nemocné k jógovým cvičením přivedly, na cvičitele a postupy cvičení. Dal jsem si líčit všechny nápadnější pocity, které nemocní po dobu jógových cvičení prožívali a snažil se postihnout, kde došlo k nástupu chybné cesty, která posléze vedla k onemocnění. Vysvětloval jsem jim, jakým způsobem si své patické prožitky navodili sami. Obvykle tím, že nedodržovali některý z jógových zákazů - jama, které upravují mezilidské vztahy a vůči světu vůbec a neprováděli dostatečně jógové příkazy nijama, jakousi jógovou mentální hygienu, která má připravit jogína na nároky dalších jógových cvičení. Přesvědčoval jsem je, že právě tak, jak si chybným postupem chorobné myšlenky navodili, mají v moci je odstranit, protože veškeré toto dění probíhá v jejich mysli a somatické příznaky jsou druhotné. Po zvládnutí představ ustoupí. 93 Jako příklad této léčby uvádím následující kazuistiky: A. muž 43 let, ženatý, bez rodinné přítěže, dosud psychiatricky neléčen, tělesně zdráv. pozn. Při zkouškách na VŠ trpěl trémou, selhával. Třináct let prováděl hathajógu, ásany a pránájámu. Pokoušel se provádět jóga nidru. Vznikl v něm pocit, že leží na prameni vody a proto provádění jóga nidry zanechal. Pak po dobu pěti let prováděl koncentraci na Anahátu. Výsledky neodpovídaly jeho přáním, toužil po rychlejším pokroku. Na kursu pro proutkaře se seznámil s osobou, která mu dala návod k tantrickým jógovým cvičením. Po třídenním cvičení cítil sexuální napětí, nabití v pánvi jako elektrickým proudem. Asi po hodině se dostavil pocit, že omdlí, cítil elektrizující mravenčení v celém těle, umrtvení na horním patře, brnění jazyka, celkové tvrdnutí, velkou úzkost. Byl převezen na jednotku intenzivní péče interního oddělení, kde mu byly intravenózně aplikovány léky a poté byl předán do psychiatrické léčebny. Při rozhovoru se mnou druhý den po přijetí byl ještě stále úzkostný, rychle však navázal kontakt a soustředil se na spolupráci. Po několikahodinovém rozhovoru pocítil velkou úlevu. Na mou radu byla přerušena léčba neuroleptiky a nemocný byl propuštěn domů. Duševní poruchu tohoto nemocného je možno zařadit do skupiny panické poruchy episodické paroxymální úzkosti, často mylně považované za počínající schizofrenii. Byla vyvolána chybným tantrickým jógovým cvičením a zvládnuta psychoterapeutickým pohovorem. B. muž 43 let, vdovec, bez rodinné přítěže, dosud psychiatricky neléčen, tělesně zdráv. Prováděl jógová cvičení čtyři roky. Jeho cílem bylo získat maximum informací, dosáhnout samadhi. Opětovně v rámci tantrických jógových cvičení prováděl čtyřicetidenní hladovku. Při poslední hladovce zhubnul 15 kg. Po čtyřiceti dnech začal pít šťávy a chtěl podle návodu přejít na normální stravu. Ráno, když cvičil nahý, měl náhle pocit, že mu praskla tepna, že dostal infarkt, měl velkou úzkost, bál se, že zemře, křičel že krvácí, vykláněl se nahý z okna aby dýchal čerstvý vzduch, bránil se přivolaným ošetřovatelům, kteří ho odvezli sanitou. Bránil se i vyšetření lékařem. Byl převezen na jednotku intenzivní péče interního oddělení kde byl připoután a byly mu aplikovány intravenózně léky. Po té byl předán do psychiatrické léčebny. K rozhovoru se mnou došlo následující den. Nemocný byl lehce obluzený, anosognostický, jevil známky paranoidní percepce a prchavých paranoidních bludů. Prohlašoval: „Já se jich nebojím, ubráním se všem.“ Kontakt se podařilo navázat a rovněž se podařilo sledovat výsledky tantrických jógových cvičení, při kterých se objevily i extatické stavy. Jako chybný postup by se mohlo jevit porušení brahmačarji. Nemocný jako vdovec prováděl ipsaci. Ta by sama o sobě nemusela být tak závažná, jako představy, jimž se nemocný při ní oddával. Po rozhovoru byl nemocný klidný a získal náhled na situaci. Na mou radu mu byla neuroleptika vysazena a nemocný byl propuštěn domů. V jeho případě šlo o akutní psychotickou poruchu podmíněnou tantrickými jógovými cvičeními a předchozím čtyřicetidenním půstem, tedy stresem. Za chybu, která mohla vést k selhání, je možno považovat porušení brahmačarji. 94 C. muž 21 let, svobodný, bez rodinné přítěže, dosud psychiatricky neléčen, tělesně zdráv. Byl jsem zavolán k nemocnému který po čtyřech dnech hospitalizace ležel na jednotce intenzivní péče, nalézal se ve velmi těžkém stavu a bylo u něho podezření na Stauderovu smrtící katatonii. Pacient propadl do stuporu, nemluvil, nejedl, byl krmen gastrostomickou sondou přímo do žaludku. Parentálně mu byla podávána neuroleptika, která byla stejně jako elektrošoky neúčinná.Stav nemocného se horšil. Při mém příchodu ležel nemocný ve stuporu. Opakoval jsem mu své jméno, které bylo v té době známo mezi zájemci o jógu. Sděloval jsem mu proč mne k němu zavolala jeho matka a důvod proč jsem přijel. Upoutal jsem jeho pozornost a přiměl ho k řeči. Z jeho projevu jsem zjistil, že trpí bludy abnormity, ruinačními a nihilistickými bludy. Celý vesmír byl zničen a jakmile se nemocný sebeméně pohne, vše bude anihilováno. Ujistil jsem ho v hovoru, že nemůže tak jednoduše a krátce skončit trvání Kali jugy, v níž si musí každý protrpět své. Nemocný slíbil, že bude jíst. Pro velkou vyčerpanost nemocného jsem hovor ukončil. Na mou radu byla přerušena léčba elektrošoky, neuroleptika byla snížena, gastrostomie byla zrušena a nemocný přijímal stravu perorálně. Po čtyřech dnech při dalším setkání byl nemocný schopen pohovoru. Sdělil mi, že prováděl jógová cvičení již dva roky. Zpočátku cvičil běžné ásány a pránájámu. Cítil se dobře, toužil však po silnějších zážitcích, chtěl dosáhnout samadhi. Podle návodu muže (již hospitalizovaného na psychiatrii), se kterým se seznámil, začal provádět tantrická cvičení a podařilo se mu brzo dosáhnout pocitu, že dosáhl samadhi. Podle popisu však šlo o stavy s bouřlivým, slastným, emotivním a afektivním doprovodem. Je možné uvažovat, že šlo o stavy extáze. V době kdy se u něho extatické stavy, střídaly přijela za ním jeho dívka se kterou měl nemocný soulož. Ihned po souloži pocítil nevolnost, po odjezdu dívky se objevily u nemocného ruinační bludy a v souvislosti s nimi upadl do stuporu. Při třetí návštěvě byl již nemocný relativně dobrém stavu s plným náhledem na věc. Po měsíci byl propuštěn domů. V tomto případě šlo o akutní schizoformní psychotickou poruchu vzniklou pro to, že v interkurentních extatických stavech navozených tantrickými jógovými cvičeními se dopustil chyby tím, že souloží porušil v těchto stavech nutnou brahmačarju. Diskuse Uvedené případy tří mužů bez rodinné přítěže, dosud psychiatricky neléčených, před vznikem duševní poruchy tělesně zdravých, kteří prováděli tanrická jógová cvičení. V jednom případě pravděpodobně a v dalších dvou evidentně porušili zákaz - brahmačarju. U všech mužů vznikla závažná duševní porucha, byli hospitalizováni v psychiatrické léčebně. Z trojice sat - čit - anada, bytí - vědomí - blaho,(přívlastky čistého vědomí) usilovali tito nemocní násilnou cestou především o slast, blaho. Zaplatili psychickou poruchou. Všichni tři reagovali poměrně rychle na specifickou psychoterapii a byli vyléčeni. Závěr Nesprávně prováděnými jógovými cvičeními je možné vyvolat závažnou duševní poruchu. Specifickou psychoterapií, která přihlíží k podmínkám vzniku a rozvoje duševní poruchy je možné tuto poruchu léčit. 95 Vhodnost cvičení jógy u schizofreniků U schizofreniků schopných komunikace a spíše introvertně zaměřených , zvláště u těch u nichž byl zjištěn zájem o jógu, je možno zařadit do doplňkové léčby cvičení ásán a nenáročných forem pránájámy. Při provádění ásán je nutné aby terapeut stále udržoval s nemocným slovní kontakt, především v následných šávásánách, aby tak bránil tendenci nemocných uniknout do jejich autistických světů. V pránájámě je možné spokojit se se správně prováděným plným jógovým dechem.Podaří-li se u nemocných navodit koncentraci na správně prováděné ásány, může to přispět ke koordinaci jejich myšlení. Literatura Bartoňová, M., Bašný, Z., Merhaut, B. & Skarnitzl, R. (1971). Jóga, od staré Indie k dnešku. Avicenum. Bašný, Z. (2000). Jóga a schizofrenie. Sborník semináře českého svazu jógy: Jóga v minulosti a přítomnosti. Praha, český svaz jógy, 44-58. 96 VLIV PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE NA UZDRAVENÍ PACIENTA S PORUCHOU PŘÍJMU POTRAVY11 Adámková Ségard Milena, Probst Michel Psychomotorická terapie, neboli terapie záměrně pracující s tělem a pohybem, patří k léčbě onemocnění „porucha příjmu potravy“ od prvopočátku. Do nedávné doby však byla považována za terapii podpůrnou, druhotnou. Jistá obezřetnost k zařazení psychomotorické terapie jako hlavního léčebného prostředku vyplývala z problematiky negativního zneužívání pohybu, vyskytující se zvláště u osob s mentální anorexii, ve formách od cvičení s vysokou intenzitou zatížení až po motorický neklid. Efekt nevhodného užívání pohybu mohl podpořit pomalejší nárůst, nebo až zastavení navyšování tělesné hmotnosti, které je klíčové v léčbě této poruchy. V posledních letech však došlo k výrazné změně pohledu na cvičení u poruch příjmu potravy. Je již známo, že problémem není samotné cvičení, nebo pohyb, ale vztah k němu a jeho význam v (Thome, Espelage, 2004) potvrzuje, že motivace ke cvičení jako snížení tělesné hmotnosti, se u osob s poruchou příjmu potravy vyskytuje až na posledních místech na rozdíl od zdravých osob a že v případě cvičení se osoby s poruchou příjmu potravy odlišují od normální populace především v negativním emočním prožívání spojeným se cvičením. Také názor, že cvičení u mentální anorexie výrazně snižuje množství tuku vyvrátila studie Hechler a spolupracovníků (Hechler et al., 2008). Zjistili, že pacientky s mentální anorexií, cvičící se středně vysokou, vysokou, nebo velmi vysokou intenzitou zatížení, mají oproti kontrolní skupině signifikantně velmi nízké BMI, ale hodnoty tělesného tuku jsou naopak nesignifikantně nižší u kontrolní skupiny. Za klíčový problém v rámci léčby poruchy příjmu potravy je považováno sebepojetí. To je u osob s poruchou příjmu potravy vnímáno velmi kriticky. Změna v přístupu k sebepojetí, jak píše Hátlová (Hátlová, et al., 2009), může nastat pouze tehdy, když s biologickou a emocionální stránkou pracujeme současně. Právě zde hraje pohybová aktivita výraznou úlohu, Vysoké množství tělesné aktivity má negativní dopad na zdraví osoby a je jednou z charakteristik pacientů s mentální anorexií (Casper, 1998, Hebebrand et al., 2003, Holtkamp et al., 2004). Nadměrné cvičení se u nemocných objevuje v mnoha formách od plánovaného nadužívání sportovních aktivit, přes izotonické kontrakce a postoje vyžadujícící více úsilí, časté ošívání, poposedávání a jiný motorický neklid (Beumont et al., 1994, Casper, 1998, Hebebrand et al., 2003). Často hyperaktivitu předchází dodržování diety. Zdá se, že je jedním z prvních ukazatelů poruchy a s postupujícím onemocněním jako ukazatel ustupuje (Davis et al., 1997). Na podkladě charakteristiky onemocnění „Poruchy příjmu potravy“, průběžně vzniklo množství terapeutických technik, které se různým způsobem zabývají prací s vlastním tělem, jeho vnímáním, pohybem nepracovní povahy a jejich efektem na psychosomatický stav pacienta. Nejprve byly tyto programy testovány pouze s nízkou kvalitou důkazu (studie jednoho pacienta, nebo na zdravé populaci). Bylo proto těžké odhadnout jejich využití v širší klinické praxi. Od devadesátých let dvacátého stolení však množství studií ověřující programy na klinické populaci výrazně narůstá současně s váhou důkazu jednotlivých studí (Adámková Ségard, 2010). Proto v současné době můžeme již s určitostí předvídat pozitivní efekt psychomotorické terapie u léčby poruchy příjmu potravy v signifikantním navýšení tělesné hmotnosti, nebo nulovém nepříznivém vlivu na navyšování tělesné hmotnosti, snížení nebo ustoupení epizod přejídání a zvracení, či lepším rozpoznávání spouštěčů přejídání a snížení zneužívání laxativ. Můžeme také říci, že psychomotorická terapie u poruch příjmu potravy napomáhá snížení obav z tloušťky, snahy o štíhlost 11 Práce vznikla za podpory GA UK 2361/2007 97 a tělesné nespokojenosti doprovázené pozitivními změnami tělesné stavby, případně zvýšením svalové síly u mentální anorexie a návratu menstruace (Adámková Ségard, 2010). Z hlediska problematiky psychického stavu osob s poruchou příjmu potravy je důležitý pozitivní vliv psychomotorické terapie na snížení míry stresu, úzkosti, emočních a negativních kognitivních reakcí a zlepšení kvality života. Dále bylo výzkumy doloženo snížení hladiny kortizolu v průběhu terapeutické jednotky a zvýšení hladiny dopaminu a noradrenalinu (Adámková Ségard, 2010). Na základě výsledků výzkumů o vyšší váze důkazu, můžeme tvrdit, že psychomotorická terapie má u léčby poruch příjmu potravy pozitivní vliv na navýšení aerobní zdatnosti pacienta a jeho signifikantně nižší negativní nutkání ke cvičení. V případě cvičení střední intenzity byl zjištěn pozitivní vliv na kostní denzitu, která je důležitou problematikou onemocnění poruchy příjmu potravy. Pozitivním výsledkem je i zaznamenané snížení množství relapsů. Pacienti kteří se zúčasnili psychomotorické terapie po jejím ukončení sdělili, že typ terapeutického působení zaměřený na pohyb a tělo měli raději než ostatní terapeutické přístupy (Adámková Ségard, 2010). Mluvíme–li o psychoterapii poruch příjmu potravy první nám vytanou na mysli klasické formy, jakými jsou interpersonální terapie, kognitivně-behaviorální terapie, behaviorální terapie a rodinná terapie. I u těchto klasických forem terapie můžeme na základě výzkumů mluvit o zlepšení jejich efektu, pokud budou propojeny s psychomotorickou terapií, což dokládají studie kognitivně behaviorální terapie (KBT) a Body Awareness Therapy (BAT). Kdy v případě testování KBT oproti KBT se cvičením, KBT se cvičením přineslo lepší výsledky, stejně jako samostatné cvičení v porovnání s KBT. Porovnáním rodinné terapie a BAT, nebyl nalezen žádný rozdíl (Adámková Ségard, 2010). Mohlo by se zdát, že se psychomotorická terapie v případě poruch příjmu potravy snaží vytlačit klasické formy psychoterapie, není tomu tak. V současné době je dokládána důležitost jejich spojení, jejich vzájemné pomoci a spolupráce. To však klade zvýšené nároky na jednotlivé terapeuty i celý tým. Významným faktorem je odborné vzdělání terapeutů psychomotorické terapie, jejich hlubší znalosti psychologie i fyzioterapie. Dále je důležitá kvalita komunikace v celém terapeutickém teamu a v neposlední řadě je důležité neustávat v kvalitním ověřování dalších terapeutických přístupů psychomotorické terapie. Literatura Adámková Ségard, M. (2010). Pohyb a na tělo zaměřená terapie u léčby onemocnění Porucha příjmu potravy: Systematický přehled výzkumů. Psychomotorická terapie: Historie a současnost, systematický přehled výzkumů terapie poruch příjmu potravy (v tisku). Ústí nad Labem: PF UJEP. (korekce dle Kiriho) Beumont, P., Arthur, B., Russell, J., & Touyz, S. (1994). Excessive physical activity in dieting disorder patients: Proposals for a supervised exercise program. International Journal of Eating Disorders, 15(1), 21-36. Casper, R. (1998). Behavioral activation and lack of concern, core symptoms of anorexia nervosa?. International Journal of Eating Disorders, 24(4), 381-393. Davis, C., Katzman, D., Kaptein, S., Kirsh, C., Brewer, H., Kalmbach, K., et al. (1997). The prevalence of high-level exercise in the eating disorders: Etiological implications. Comprehensive Psychiatry, 38(6), 321-326. Hátlová, B. et al. (2009). Psychomotorická terapie demencí v počáteční a střední fázi. Praha: Oddělení aktivit v přírodě, o.s. & Asociace psychologů sportu. Hebebrand, J., Exner, C., Heberand, K., Holtkap, C., Casper, R.C. Remschmidt, H, et al., (2003). Hyperaktivity in patiens in anorexia nervosa and semistarved rats: evidence for a pivotal role of hypoleptinemia. Physiology nad Behavior, 79(1), 25-37. Hechler, T., Rieger, E., Touyz, S., Beumont, P., Plasqui, G., & Westerterp, K. (2008, April). Physical activity and body composition in outpatients recovering from anorexia nervosa and healthy controls. Adapted Physical Activity Quarterly, 25(2), 159-173 Holtkamp, K., Hebebrand, J., & Herpertz-Dahlmann, B. (2004). The contribution of anxiety and food restriction on physical activity levels in acute anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 36(2), 163-171. Thome, J., & Espelage, D. (2004, November). Relations among exercise, coping, disordered eating, and psychological health among college students. Eating Behaviors, 5(4), 337-351. 98 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE PORUCHAMI PŘÍJMU POTRAVY12 U PACIENTŮ S Probst Michel, Adámková Ségard Milena překlad Anna Hoffmannová Psychomotorická terapie u pacientů s poruchami příjmu potravy se zaměřuje na negativní prožívání těla a na zvýšené nutkání k pohybu. Oba charakteristické znaky jsou nejprve vysvětleny teoreticky. Poté se zaměřujeme na potenciál výzkumných nástrojů a na pokyny pro ošetřování pomocí psychomotorické terapie. To zároveň ilustrujeme na případech pacientek. Negativní prožívání těla je považováno za ústřední znak poruch příjmu potravy. Konkrétně se jedná o poruchu v individuálně subjektivní zkušenosti vlastního těla nebo v prožívání svého těla. Diskutujeme proto různé charakteristiky tohoto zkresleného prožívání těla, jeho významu a jeho léčby (Probst et al, 1995). Zvláštní pozornost věnujeme nutkání k pohybu nebo fyzické hyperaktivitě jako zvláštnímu příznaku u pacientů s poruchou příjmu potravy. Proţívání - vnímání těla Hilde Bruch (1962) identifikoval tři překrývající se znaky u mentální anorexie: 1. Narušený obraz těla se vyznačuje tendencí nadhodnocovat velikosti částí těla 2. Interoceptivní porucha neboli neschopnost rozpoznat a reagovat na vnitřní pocity jako je hlad, nasycení, afektivní a sexuální pocity 3. Pocity neúčinnosti a bezmoci odrážející se v pocitu ztráty kontroly. Tyto příznaky byly později převedeny do diagnostických kritérií a upraveny pod vlivem výzkumu. Podle kritérií DSM-III pro mentální anorexii se hovoří o „narušeném obrazu těla nebo cítění se tlustým a to i v případě vyhublého těla“. Přepracované vydání z roku 1987, DSM-III-R odkazuje na „poruchu ve způsobu, jakým je vnímána váha, velikost nebo tvar vlastního těla. Například: člověk má pocit, že je „tlustý“, i při vyhublém stav,u nebo je přesvědčen, že část jeho těla je příliš „tlustá“ a to i při nízké tělesné hmotnosti“. DSM-IV (1994) popisuje tento stav jako: „Porucha ve způsobu vnímání tělesné hmotnosti nebo velikosti těla. Nepatřičný vliv tělesné hmotnosti nebo tvaru těla na vlastní hodnocení nebo popírání závažnosti aktuálně nízké tělesné hmotnosti“. Také diagnostická kritéria pro prožívání těla u mentální bulimie prošla podobným vývojem. Russell (1979) hovořil o “chorobném strachu z tloušťky”. V DSM-III je o bulimii zmínka jako o “depresivním pocitu a myšlenkách sebeznehodnocení po záchvatu přejedení se”. V DSM-IIIR je termín mentální bulimie popsán jako kritérium „přetrvávající obavy z velikosti a hmotnosti těla”. Na konec ve vztahu k prožívání těla u mentální bulimie uvádí DSM-IV „sebehodnocení je nesprávně ovlivňováno velikostí a hmotností těla”. V literatuře je často používán termín obraz těla (body image), ale pojem „obraz“ zužuje koncept na vizuální vnímání fyzického vzhledu. Termín „prožívání těla“ je vhodnější, protože je mnohem širší a lépe odráží složitost a vrstevnatost, skládající se z percepce (vnější – zejména taktilní a vizuální – a vnitřní vnímání těla), subjektivní zkušenosti (afektivní, emocionální komponenty) a osobních názorů a interpretace (kognitivní konstrukty) vlastního těla. Na základě tohoto konceptu budeme diskutovat hlavní znaky narušeného prožívání těla u poruch příjmu potravy: charakteristiku, údaje z výzkumu a léčbu. 12 Práce vznikla za podpory IGA PF UJEP 2010 a FRVŠ 2010, 1949/2010F5/b 99 Charakteristické znaky Pacienti s anorexií posuzují tvar, velikost nebo některé části svého těla nerealisticky. I při zcela zřejmé podváze mají někteří z nich pocit, že jejich fyzický vzhled je normální nebo dokonce, že jsou tlustí. Nápadná je zde diskrepance mezi posuzováním vlastního těla a těla ostatních: mnohdy se jim podaří přesně odhadnout velikost těla jiných pacientů, ale neuvědomují si, že oni vypadají také tak, nebo ještě hůře! Často mají také mnoho mylných představ o vlivu potravy na jejich postavu. Po jídle cítí, jak se jejich žaludek „vypoulí“ a jejich břicho „se nadouvá“. Většina pacientů s poruchami příjmu potravy má velmi negativní postoj co se týče vlastního těla a fyzického vzhledu obecně. Neustále se zaobírají vlastním tělem, kritizují ho nebo proti němu bojují. Jiní se brání, aby viděli sami sebe „nahé“ a obvykle zakrývají tělo volným oblečením. Obvykle jsou nespokojení s určitými částmi těla (většinou s břichem, stehny a hýžděmi). Nespokojenost se ale může týkat i částí těla, které nesouvisí s hmotností (široké boky, malý vzrůst, krátké nohy, úzká ramena). Nicméně nespokojenost se společně s hubnutím nesnižuje. Je to podobné jako prožívání těla u osob s „představou ošklivosti“ nebo dysmorfofobií (body dysmorphic disorder), kteří často navštěvují plastické chirurgy za účelem korekce těla. Menší část pacientů s anorexií se zdá být hrdá na svůj vyzáblý vzhled (což ukazují téměř v „exhibicionistickém“ duchu), ale pro většinu ostatních hubnutí nezvyšuje úroveň spokojenosti. Ať dosáhnou jakkoli nízké váhy, stále mají pocit, že jsou tlustí. Kromě toho se často váží a kontrolují v zrcadle. Někteří si vytvářejí vlastní normy: „má žebra musí být vidět“ nebo „vnitřní strany stehen se nesmí dotýkat, když stojím“. Pacienti s poruchami příjmu potravy nemají dostatek důvěry ve své tělo. Pociťují je jako něco obtěžujícího a necítí se v něm „sví“. Mají problémy s kontaktem a obtížně snášejí fyzickou blízkost druhých. Tento pocit odcizení může připomínat depersonalizaci (nebo formu disociace), ke které dochází po fyzickém nebo pohlavním zneužívání. V prožívání sebe sama hraje často roli to, jak se domnívají, že o nich smýšlejí ostatní. Přitom mají již předem o sobě negativní mínění. Sebe sama si prohlížejí prostřednictvím kritických pohledů ostatních. Zároveň je sebeobraz vystaven neustálému konfliktu různých úhlů pohledů: „jak se vidím já sám“ (vnitřní pohled), „jak mě vidí ostatní“ (vnější pohled), „jak opravdu vypadám“ (objektivní a neutrální pohled) a jak bych chtěl vypadat (ideální pohled). Čím více jsou tyto čtyři úhly pohledů od sebe vzdálené, tím problematičtější je vnímání sebe sama. Jádrem problému je nedostatek sebeúcty, negativní sebeobraz, který se odráží v negativním obrazu těla. Posun významu „nespokojenost sama se sebou“ do „nespokojenosti s vlastním tělem“ je do značné míry kulturně podmíněn (Probst, 2006). Agnes Agnes byla více a více posedlá svýma „tlustýma nohama“. Časem jí připadalo, že i její břicho je strašné. Při sezení nesnášela, když se tvořily „faldíčky“. Její nohy jí připadaly málo svalnaté a příliš tlusté. Byla nespokojena se svými proporcemi. Někdy podvědomě věděla, že je příliš hubená, ale ona sama se cítila nafouknutá a tlustá jako „panáček Michaelin“. Toužila být ještě štíhlejší. Svou cílovou hmotnost posouvala stále směrem dolů. Jejím cílem bylo tělo bez tuku. Kvůli svému „tlustému“ břichu a nohám se více a více vyhýbala zrcadlům. Nakupování se svou matkou , jedné z příjemných zábav, se vyhýbala ze strachu z konfrontace se zrcadly ve zkušebních kabinkách a z malých velikostí oblečení. Ve škole prospívala dobře, ale nesnášela hodiny gymnastiky a plavání. Tam mohli všichni vidět, jak je tlustá! Pozvání na oslavy narozenin nebo večery na diskotéce vždy odmítla s nějakou omluvou. Myšlenka, že se na ní budou všichni dívat… a zachvěla se při představě, že by se k ní někdo při tanci jen přiblížil. Nad poznámky spolužáků o jejím hubnutí a nad obavami kamarádky Julie mávla rukou s tím, že se o ní přehnaně starají. Výzkum Výzkum prožívání těla může být rozdělen do čtyř metod: rozhovory, dotazníky, projektivní nebo afektivní metody a polo-experimentální techniky, které jsou zaměřeny především na percepci (viz tabulka 1; detailnější přehled viz: Probst & Van Coppenolle, 1999). 100 Metody výzkumu proţívání těla 1. Rozhovor: strukturovaný versus nestrukturovaný 2. Projektivní techniky 3. Dotazníky Posuzovací nebo hodnotící škály Sémantický diferenciál Kontrolní seznamy 4. Techniky percepce 4.1.Lineární techniky (odhadování částí těla) Techniky s proměnlivým označováním Techniky papír-tužka 4.2. Konfigurační techniky (celé tělo) Preference formy těla o Siluety & Body Image Cards o Techniky papír-tužka Zkreslující techniky o Zkreslení pomocí zrcadla, fotek a videa o Počítačové metody Známý příklad strukturovaného rozhovoru s pozorností zaměřenou na prožívání těla u poruch příjmu potravy je Eating Disorder Examination (EDE). Uvádíme zde také polostrukturovaný rozhovor Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE; Rosen e.a., 1998) sestavený tak, aby zachytil „poruchy v prožívání těla“ (dysmorfofobie) a velmi negativní prožívání těla. Projektivní techniky konfrontují testovanou osobu s nestrukturovanou situací. Odpovědi tak nejsou určovány vnějšími podněty, ale odrážejí vnitřní stav jednotlivce (potřeby, obavy, očekávání). Tyto techniky by měly být velmi účinné při odhalování nevědomého chování. Známé projektivní metody zaměřující se na prožívání těla jsou také Draw a PersonTest a Rorschachův test. Nicméně tyto metody mají pro testování poruch příjmu potravy minimální nebo žádný význam. Po celá léta byl výzkum prožívání těla prováděn pomocí dotazníků, hlavně pomocí škály Body Cathexis, která zkoumala především nespokojenost s tělem. Jejich spolehlivost a funkčnost jsou diskutabilní. V oblasti poruch příjmu potravy byly vyvinuty specifické dotazníky jako je Body attitude test (BAT; Probst, Van Coppenolle & Vandereycken, 1995, 1997, 2009, 2010; Uher, 2004). BAT obsahuje dvacet položek, které jsou skórovány pomocí Likertovy šesti-bodové škály (maximální skóre je 100, čím vyšší skóre, tím pozitivnější prožívání těla). Opakovaná analýza ukázala, že strukturální faktor je stabilní a skládá se ze čtyř faktorů: negativní hodnocení velikosti těla, nedostatečná obeznámenost s vlastním tělem, obecná nespokojenost s fyzickým vzhledem a jiné faktory. Podle opakovaných studií je Likertova šesti-bodová škála spolehlivý a validní nástroj, který je velmi praktický. V literatuře můžeme často nalézt následující dotazníky, které měří prožívání těla u poruch příjmu potravy, nicméně se nejedná o validozované holandské verze: Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper e.a., 1987) a Body Attitude Questionnaire (BAQ; Ben Tovim & Walker, 1991). Pacienti s poruchami příjmu potravy získávají vyšší skóre v Likertově šesti-bodové škále než studentky nebo členové Weight Watchers. Pacienti s anorexií restriktivního typu dosahují podstatně nižšího skóre než pacienti purgativního typu. Pacienti s bulimií skórují podstatně výše než pacienti s anorexií. Ačkoli jsou dotazníkové metody velmi populární a dobře zavedené, je třeba brát v úvahu sklon popírat nebo minimalizovat problém a odpovídat společensky přijatelně. U percepčních metod je třeba rozlišovat mezi lineárními metodami (nazývané také „body part method") a více konfiguračními metodami („whole body method"). V prvním případě (např. Visual Size Estimation Apparatus) se jedná o to, aby člověk odhadl šířku dané části těla (obličeje, ramen, pasu, boků), aniž by přitom viděl svůj obraz. Pro každou oblast se vypočítává „body perception index“ (BPI). To je odhadnutá velikost vydělená skutečnou velikostí a vynásobená 100. 101 Tím získáme výsledek nad, nebo pod 100, což ukazuje na podhodnocování nebo nadhodnocování. U druhého druhu metod se pracuje s přímými zobrazovacími technikami: testované osobě je nabídnut obrázek jejího těla , ať již je nebo není zúžený či rozšířený, který potom slouží k provedení úkolu. V rámci přímých zobrazovacích technik se rozlišuje mezi technikami siluet a zkreslení. Vývoj technik zkreslení je podobný jako vývoj vizuálních prostředků. Tam, kde byly původně používány fotografické techniky zkreslení (v menší míře zkreslení pomocí zrcadla), se dnes pracuje především s video zkreslením. Uplatnění zde našla také počítačová technika. V rámci metody siluet je testované osobě nabídnuta sada postav nebo siluet lidských tvarů, jdoucích od extrémní podváhy k extrémní nadváze. Existuje několik sad postav nebo siluet přizpůsobených pohlaví nebo věku (děti, dospívající, dospělí). Zadání je velmi podobné jako u techniky zkreslení. Ačkoli test siluet působí dojmem, že měří percepci, spíše se zdá, že se jedná o postoj k vizuální reprezentaci těla. Velkou výhodou této metody je, že je jednoduchá a rychle se přenáší. Nejnovější vývoj ve více percepčních technikách je video zkreslující metoda, u které může testovaná osoba měnit svůj obraz na monitoru (zkreslení z „hubený“ na „tlustý“ z 60 na 160%). Největší kritikou těchto percepčních metod je, že je v nich silně zdůrazněn vizuální aspekt, zatímco afektivní a kognitivní složky zkušenosti těla jsou opomenuté. Tato kritika byla částečně kompenzována přidáním dalších úkolů. Pod vlivem výše uvedeného názoru Brucha (1962) se dlouhou dobu předpokládalo, že narušené prožívání těla u mentální anorexie byla percepční porucha nebo nesprávná apercepce těla. Systematický výzkum ale nebyl schopen toto prokázat. Nejspolehlivější v tomto ohledu je video zkreslující metoda na velkoplošné obrazovce, přičemž jsou splněny čtyři úkoly (Probst, Vandereycken & Van Coppenolle, 1997; Probst e.a., 1998). Během kognitivních úkolů je požadováno zadat znovu šířku vlastního těla tak, jak si testovaná osoba myslí, že to odpovídá realitě. Stejným způsobem jsou osoby požádány, aby odhadli neutrální objekt (kontrolní úkol). Dále je požadováno, aby testovaná osoba nastavila na obrazovce vlastní obraz tak, aby odpovídal tomu, jak by chtěla vypadat (ideální obraz) a jak se ve svém těle cítí (emocionální a afektivní úkol). Neutrální objekt vyhodnotí správně více než 85% pacientů s poruchami příjmu potravy. Je tedy zřejmé, že se nejedná o vizuálně percepční poruchu. To potvrzuje zjištění, že 70% pacientů uspěje v kognitivním úkolu sestavit na obrazovce přesný obraz sama sebe. Pacienti s bulimií si připadají daleko širší („tlustší“) než jejich skutečný obraz. Tato afektivní reakce se částečně odráží také u pacientů s anorexií smíšeného typu (přejídání, zvracení a zneužívání projímadel); u stálejší skupiny (restriktivní typ mentální anorexie) nalezneme pacienty, kteří se cítí jak hubení, tak tlustí. Ideální obraz pacientů s bulimií je nápadně hubenější, než skutečný obraz. U pacientů s anorexií je přibližně třetina spokojena se současným obrazem (proto jsou za své zhubnutí rádi), třetina chce být ještě hubenější a třetina si uvědomuje, že je příliš hubená. Stručně řečeno: klíčová otázka se vztahuje především k narušenému subjektivnímu prožívání a zkušenosti vlastního těla. Rozhodující je zde diskrepance mezi chtěným obrazem těla. V dnešní době jsou obrazy zkresleny počítači. Léčba proţívání těla Obecně vzato můžeme rozlišovat dva základní pohledy terapeutického přístupu k narušenému prožívání těla. Z prvního úhlu pohledu je narušené prožívání těla považováno za sekundární jev, následek něčeho jiného. A pokud tato otázka je vyřešena (primární porucha jakéhokoli druhu), předpokládá se, že se prožívání těla spontánně normalizuje. U tohoto přístupu se proto při léčbě poruch příjmu potravy nevěnuje pozornost prožívání těla. Druhý základní pohled vidí narušený obraz těla jako primární a základní aspekt, kterému by v terapii měla být věnována dostatečná pozornost. To v mnoha případech znamená nespecifický přístup, kde je prožívání těla obecně považováno za součást sebe sama (například u tak zvaných „já-posilujících“ terapií). Podle našich zkušeností je v celkové léčbě kladen příliš malý důraz na důležitost prožívání těla. Získání realistického obrazu těla je předpokladem pro uzdravení. Prognosticky lze očekávat recidivu 102 poruch příjmu potravy (nebo přechod do jiné poruchy) u pacientů, kteří mají ještě na konci terapie potíže s přijetím vlastního těla, ještě stále touží po (nezdravém) ideálním obrazu, nebo si zachovali silně negativní prožívání těla (Probst, 1999). Ačkoli existují dostatečné důvody, aby prožívání těla byla v terapii věnována přímá a specifická pozornost, zmínky v literatuře jsou málo časté. Z verbálních forem terapií zaměřených na prožívání těla se jako nejúčinnější ukazuje kognitivně behaviorální terapie. Z nonverbálních přístupů se prosazují vizuální nebo kreativní terapie (viz Doktor, 1995), ale jejich zaměření je obvykle mnohem širší než na samotné prožívání těla. Na druhou stranu patří kreativní terapie k nejčastěji užívaným přístupům orientovaným na tělo, které mohou být zahrnuty pod pojem psychomotorická terapie. Některé myšlenky z kognitivně behaviorální terapie mohou být použity v rámci psychomotorické terapie. Kognitivně behaviorální terapie Tab. Příklady kognitivních chyb ve vztahu k prožívání těla Extrémní myšlenky Rozdělovat věci do kategorií všechno nebo nic „Kvůli uším nebudu nikdy vypadat dobře.“ Zamítání kladných hodnot Ignorování nebo odmítání pozitivních důkazů „Mí rodiče říkají, že vypadám dobře, ale to říkají jen proto, že jsem jejich dcera.“ Myšlení v příkazech Stavění na sebe nepřiměřených nároků „Můj pas by měl být tak štíhlý, jako když mi bylo 16.“ Subjektivizování Věci, které leží mimo naši kontrolu, brát osobně „Když můj přítel může vypadat tak dobře, proč to nemůžu já.“ Dělání ukvapených závěrů Nedůležitý fakt používat jako absolutní důkaz pro důležité otázky „Můj přítel by se se mnou nerozešel, pokud bych neměla tak tlusté břicho.“ Řízení se emocemi Emoce jsou považovány za přesný odraz reality „Stydím se někam si vyrazit, každý by se mi smál.“ Přehánění Důležitost něčeho je zveličovaná „Vypadám strašně, to je katastrofa.“ V posledních letech získala kognitivně behaviorální terapie výsadní místo v léčbě poruch příjmu potravy. Terapie se zaměřuje za měnící se disfunkčnost kognice (poznávání). Vychází z předpokladu, že negativní prožívání těla je výsledek iracionálních myšlenek, nerealistických očekávání a nesprávné interpretace (viz tab.2). Cílem je toto vyvrátit nebo zkorigovat (kognitivní restrukturalizace) a především naučit se relativizovat důležitost fyzického vzhledu pro sebeúctu. V první fázi se musí pacient naučit přemýšlet jinak o svém těle, až pak může pozitivně měnit své pocity. Terapeut musí pomoci odhalit a rozebrat disfunkční kognice a pomoci najít protiargumenty nebo alternativní myšlenky. 103 Příklad Negativní myšlenka: „Mé břicho je tlusté.“ Alternativní myšlenky: - mé břicho není tlusté, možná se mýlím - mé břicho nemůže být tlusté s touto nízkou váhou - má velikost oblečení je malá, proto nemůžu mít tlusté břicho - druzí mé břicho ještě nikdy nekomentovali - možná jsem příliš kritický/á k svému vzhledu Cash (1995) sestavil manuál pro léčbu osob s negativním prožíváním těla založený na kognitivně behaviorální terapii. Ačkoli tento manuál nebyl sestaven speciálně pro pacienty s poruchami příjmu potravy, může z něj být použito mnoho užitečných myšlenek. Ty zahrnují osm kroků: 1) pochopení psychologie fyzického vzhledu 2) objevení a uvědomění si vlastního prožívání těla 3) naučit se pohodlně zacházet se svým tělem 4) diskutovat předpoklady o fyzickém vzhledu 5) identifikovat a vylepšit kognitivní chyby a iracionální myšlenky o prožívání těla 6) odstranění sebe porážejících způsobů chování 7) správně zacházet s tělem 8) udržet si pozitivní prožívání těla a prevenci relapsu Psychomotorická terapie Nejpřímější a specifická terapie orientovaná na tělo je v Belgii a Nizozemí známá především jako psychomotorická terapie (PMT, v angličtině se často hovoří o „dance-movement therapy“). PMT je směřována k příznivému ovlivňování celé osobnosti a jako prostředky k tomu používá tělo, pohyb a sezitivita. V rámci PMT existuje mnoho proudů a vývojů (Probst & Bosscher, 2001). Zde se omezíme na nejdůležitější aspekty, které jsme sami vyvinuli na základě zkušeností s pacienty, kteří byli přijati na specializovanou kliniku s poruchami příjmu potravy (také viz Probst, 2001; Probst, Van Coppenolle & Vandereycken, 1995; Vandereycken, Depreitere & Probst, 1987). Dechová cvičení jsou často, ale ne vždy součástí relaxačního tréninku. Pozornost je zde věnována především snížení dechové frekvence, zvýšení dýchacích pohybů s důrazem na dýchání do břicha a prodloužení výdechu. Nejedná se zde pouze o regulaci dechu nebo relaxaci, ale také o zažití pocitu z vlastního těla. Pomocí dechových cvičení si mohou pacienti více uvědomit své tělo a získat v něj větší důvěru. U relaxačních cvičení jsou nejčastěji používány metody progresivní relaxace E. Jacobsona a autogenní trénink od J.H.Schultze (viz Probst, 2001). Z klinické praxe se ukazuje, že progresivní relaxace je lépe přijímána pacienty s anorexií. U nich je třeba být opatrný, protože vážně vyhublí pacienti a ti se silným nutkáním k pohybu jsou těchto cvičení schopni jen s obtížemi nebo jich nejsou schopni vůbec. Po částečném zvýšení váhy se jim to většinou daří již lépe. Autogenní trénink je obvykle volen pro pacienty s bulimií. Jak již bylo uvedeno výše, dechová cvičení mohou být jako příprava velmi užitečná. 104 Agnes První sezení PMT, kterého se Agnes zúčastnila byla relaxace. Při zpětné vazbě byla velmi tichá; sotva se odvážila říct, že při relaxaci neuspěla. Neochotně sdělila, že ve skutečnosti nemá cvičení ráda, protože musela tak dlouho sedět v klidu. Navíc jí byla zima a ležení na zádech jí děsilo. Bylo dobré, že jí ostatní členové skupiny pomohli uklidnit se. Terapeut vysvětlil: „Na začátku léčby a ve vyhublém stavu je normální, že se relaxace nepodaří. “ Kromě toho je to také trénink; čím více cvičíte, tím větší je šance na výsledek.“ Terapeut jí také poradil, aby si příště přinesla deku na přikrytí. To jí dá pocit většího bezpečí a tepla. Na konci sezení jí terapeut požádal, aby se zúčastnila video konfrontace. Zpočátku jí nápad šokoval. Ostatní členové skupiny jí povzbudili, aby se zúčastnila. Ona zaváhala a odložila to o týden. V den plánované video konfrontace byla Agnes velmi nejistá. Zeptala se, zda by u záznamu mohl být přítomen některý člen skupiny. To se mohlo rychle zařídit. Poté se dívala společně se skupinou na obrázky sama sebe. Připadalo jí divné se takto vidět. Dělala poněkud zmatený dojem. Nejprve jí šokovalo, že je tak vyhublá, ale po čase jí to již nepřipadalo tak ošklivé. Na druhé straně pochybovala o tom, zda bylo vše na obrazovce v pořádku, protože měla dojem, že to nejsou úplně její obrazy. Členové skupiny zdůraznili, že vypadá smutně a má málo ženských forem. S těmito komentáři Agnes přikyvováním souhlasila. Cílem cvičení se zrcadlem je naučit se jemným, zvědavým, respektujícím a konstruktivním způsobem vyrovnávatat s vlastním fyzickým vzhledem. Některý pacient se zrcadlu vyhýbá, druhý ho naopak vyhledává příliš často (Probst et al., 2008). Proto je důležité změnit jejich postoj tak, aby měl pacient sám (a ne jeho negativní pocity), kontrolu nad tím, jak sám sebe vnímá. Získat více důvěry ve své tělo je základním poselstvím. Cvičení se zrcadlem může probíhat různými způsoby. Pacient si určí, jaké oblečení si na sebe obleče (v PMT se většinou používají plavky nebo bikiny; doma by mohl být případně nahý). Kromě toho je dohodnuto, jak a v čí přítomnosti bude cvičení probíhat. Úkolem je popsat celé tělo bez hodnotových soudů. Popsání všech částí těla předává poselství nezaměřovat se pouze na emocionálně nabité části těla. Terapeut se soustředí na pocity, které jsou spojeny se zrcadlem. Další možností je, že pacient, během toho, kdy stojí před zrcadlem, odpovídá na otázky (kam se díváš, které části těla se vyhýbáš) terapeuta, partnera nebo člena skupiny. Variantou je zaměřit pozornost jak na pozitivní, tak na negativní představy o sobě a na to, co chce člověk změnit. Zejména na začátku je vhodnější, aby cvičení probíhalo s osobou, které pacient věří. Ta může dávat pozitivní komentáře nebo zasáhnout v případě nerealistických nebo negativně laděných komentářů. Pokud je postupováno opatrně (je možné předejít negativním fixacím), lze cvičení se zrcadlem provádět opakovaně jako druh expozice s desenzibilazací. Tím je míněno vystavit se (ne doslovně) a přitom získat návyk (snížení napětí nebo strachu; habituace). Tyto cvičení pomáhají vystavět realistický obraz o sobě a přijmout měnící se (např. přibývání tělesné hmotnosti u pacientů s anorexií) tělo (Probst et al. 2008). Varianta cvičení se zrcadlem je video konfrontace (Probst e.a., 1986). Jsou vytvořeny video obrázky pacientů ve standardizovaném formátu (většinou jsou oblečeni v plavkách nebo bikinách) před, během a po léčbě. Nahrávky si pacienti následně prohlížejí (při našich terapeutických programech i v přítomnosti spolupacientů) a jsou vybídnuti, aby vyjádřili slovy své pocity a myšlenky, které je při pohledu na obrázky napadají. Rozdíl oproti sebepozorování v zrcadle je především v „objektivním“ úhlu pohledu neutrální videokamery. Při pohledu do zrcadla je člověk zároveň pozorovatel a objekt, takže zorné pole je určováno očima. Kamera zaujímá pozici z odstupu a může tak zobrazit tělo z neobvyklého úhlu pohledu (např. obraz zad). Konečně je tu výhoda, že video obrázky lze uložit a později si je znovu prohlédnout a porovnat. Kromě toho se také ukázalo, že konfrontace s druhými (vidět obrázky druhých a komentáře druhých k vlastním obrázkům) je stejně důležitá jako sebekonfrontace. Je samozřejmé, že terapeut musí tyto metody používat s potřebnou opatrností. Pacienti to ze začátku prožívají jako těžké, zasahující nebo sebe ohrožující. Následná zpětná vazba je rozhodující a do popředí se může dostat celá řada emocí: obdiv, 105 spokojenost, lhostejnost, popření, překvapení, zmatek, nejistota, nespokojenost, hanba, averze (Probst, Van Coppenolle & Vandereycken, 1997). Tyto reakce poskytují ošetřujícím představu o přístupu pacientů k jejich současnému tělu a úrovni jejich motivace ke změně. Tato metoda je často silná konfrontace pro pacienty s anorexií, kteří minimalizují nebo popírají svou nízkou váhu. Tímto způsobem to funguje jako katalyzátor terapeutického procesu. Agnes O čtyři měsíce později se Agnes znovu dívala na své obrázky z první video konfrontace. Nyní byla velmi šokovaná, začala plakat a ptala se sebe, proč to muselo zajít až tak daleko. „Co jsem to sobě a svým rodičům udělala“, vzlykala. Tehdy nevnímala své tělo tak vyhublé, ale ani smrtelné a málo ženské. Také některé nové členy obrázky vyděsily. Takhle Agens neznali. Byla udělána nová video konfrontace, při které dosáhl její BMI téměř 20. S těmito obrázky byla obecně spokojena, ale v její reakci bylo slyšet trochu zaváhání.Touto reakcí vyvolala otázku člena skupiny a potom přiznala, že jí její nohy připadají ještě příliš tlusté. „Ale zabývám se tím mnohem méně, než dříve. Myslím, že můj výraz obličeje a můj ženský vzhled jsou mnohem důležitější.“ Dále využíváme cvičení řízené imaginace, při které je pacient veden k imaginární situaci za účelem vyvolání smyslových a emocionálních podnětů. Často je spojujeme s relaxačními cvičeními. Tímto způsobem může člověk někdy snáze přijít do kontaktu se zvláštní nebo negativně nabitou částí těla. Jako další úkol (používá se také v jiných verbálních terapiích) může být pacient požádán, aby napsal dopis svému tělu nebo určité části těla. Přičemž formuluje i odpověď. Masáž těla (nejlépe členy skupiny) a dotyková cvičení jsou zaměřena na smyslové prozkoumání těla. Field (1998) a Hart et al (2001) poukazují na pozitivní účinky masáží u pacientů s mentální bulimií. „Cesta kolem těla“ (body scanning) je dotykové cvičení zaměřené na objevování vnějších projevů těla pomocí poznávání hranic těla. Při prozkoumávání vnitřních pocitů je pozornost zaměřena na dech, tlukot srdce, pocity hladu a únavy. Konečně, tato cvičení mohou probíhat pouze v bezpečném prostředí pro pacienty. Zároveň mají tato cvičení smysl pouze tehdy, pokud již došlo k dostatečnému obnovení váhy. U pacientů s anamnézou sexuálního nebo fyzického zneužívání musí být terapeut s tímto typem cvičení velmi opatrný. Výběr z důležitých složek PMT pro pacienty s poruchou příjmu potravy (také viz: Probst, 2001). Odkazujeme také na knihy svépomoci, které poskytují návod při léčbě negativního prožívání těla (např.: Cash, 1995, 1997; Freedman, 1988). Kromě toho může být také v závislosti na problému vypracována řada konkrétních a praktických cvičení: jako jít plavat do veřejného bazénu, experimentování s oblečením, tělesný kontakt s partnerem. U každého z uvedených cvičení musí být prostor (během nebo po) pro verbální vyjádření myšlenek a pocitů a zodpovězení otázek (forma reflexe). A konečně musí být s pacientem prodiskutováno, v jakém rozsahu má osoba terapeuta (např. muž nebo žena) vliv na terapii. Nutkání k pohybu V literatuře o mentální anorexii se často hovoří o hyperaktivitě nebo o souvisejících pojmech jako nutkání k pohybu, neklid, psychomotorický neklid, excesivní nebo nadměrné cvičení. Zvláště u vážně vyhublých pacientů se jedná o nápadné chování, které stojí v ostrém kontrastu s jejich fyzickým stavem, při němž by se spíše očekávalo, že budou již méně schopni takového úsilí. Protože se zde jedná o jinou problematiku než u hyperkinetického chování při ADHD (Attention Deficit/Hyperacitivity Disorder) zvolili jsme termín nutkání k pohybu. Pro úplnost je třeba poznamenat, že se tyto příznaky se vyskytují i u mentální bulimie, ale mnohem méně, než u mentální anorexie. Přesto tento příznak není uveden v DSM jako diagnostické kritérium pro mentální anorexii. Je tam však uveden jako příklad kompenzačního chování regulujícího váhu u mentální bulimie (ne purgativního typu). 106 Charakteristické znaky nutkání k pohybu Literatura neuvádí jasnou definici nutkání k pohybu u pacientů s poruchami příjmu potravy (pro přehled viz Epling & Pierce, 1996). Lze přijmout různé formy: Dobrovolné zvýšení tělesné aktivity nebo sportovního cvičení, ne pro radost, ale pro posedlost hmotností (spálení kalorií, ignorování pocitu hladu) a postavou těla. Pokud mají možnost volby, půjdou raději po schodech, než aby jeli výtahem. Příjem potravy je pečlivě zvážen v souvislosti s fyzickou aktivitou. Sportování před nebo po jídle redukuje napětí. Někteří pacienti mají pocity viny, pokud nejsou dostatečně fyzicky aktivní. Jiní zkouší při svých aktivitách vždy zvýšit intenzitu a frekvenci, aby tak překročili svůj výkon. Nedobrovolné nebo neodolatelné nutkání (bezúčelné) k pohybu. Mají nutkavý picit že musí být neustále něčím zaměstnáni (v činnosti). Nemohou si dopřát klid. Někteří jsou sotva schopni sedět v klidu na židli („dupou“ mezitím nohama nebo propínají své svaly). Také jedí ve stoje. Pokud toto chtějí vědomě potlačit, vytváří se velký vnitřní neklid a napětí. Chybějící pocit únavy. Tito pacienti kladou zvláštní důraz na den a tvrdí, že neznají únavu. Kde jsou ostatní trvalým úsilím již unaveni, oni stále pokračují, bez ohledu na horší fyzický stav, aniž by si stěžovali. Otázkou je, zda se jedná o reálnou ztrátu citu pro signály únavy nebo se to týká popírání (nepřiznání si, že jsem na sebe moc tvrdý). Obsedantně-kompulzivní způsoby pohybu. Pohybové chování těchto pacientů vykazuje kompulzivní vlastnosti. Využívají k tomu režimové rozvrhy opakujících se aktivit (například úklid), účast na sportovní činnosti, další fyzické aktivity. Je to se podobné nucenému rituálu. Formy nutkání k pohybu se vyskytují samostatně nebo v kombinaci a to v různé míře. Extrémním příkladem je pacientka s anorexií, která se cítila být zavázána provádět 900 cvičení na břišní svaly denně. Navzdory zvyšujícímu se úbytku váhy šla běhat za každého počasí. Když šla na toaletu, seděla tam se zatnutými nohami. Neustále žvýkala žvýkačku. Z autobusu vystupovala o několik zastávek dříve a zbývající vzdálenost k terapeutické místnosti doběhla nebo došla. Během terapie nikdy neseděla opřená o opěradlo židle, ale vždy na kraji židle. Joke Během vstupního rozhovoru Joke hovoří o svých cvičeních. Psycholog jde zde více do hloubky. Joke přiznává, že původně chodila běhat na půl hodiny, ale postupně se z toho stala hodina denně. Poté následovala rituální cvičení v jejím pokoji. Zpočátku se jednalo pětici cvičení, která byla dvacetkrát opakována. Nyní provádí každé cvičení stokrát a pro cvičení břicha je počet zdvojnásoben. Na otázku, proč dělá tato cvičení, nejasně odpovídá: „Po sérii těchto cvičení se cítím celkově klidněji, jak fyzicky, tak psychicky. Jsem pak méně hektická.“ Na půl pusy přiznává, že ve skutečnosti nerada cvičí tato cvičení. „Netěší mě to, ale cítím se k tomu zavázaná. Jedná se o nutkání s přidanou hodnotou, že u toho spálím hodně kalorií.“ Výzkum Podle Davis (1994) je excesivní cvičení charakteristické u 75% pacientů s anorexií a 54% pacientů s bulimií. Ovšem problémem u těchto údajů je nedostatek v operacionalizované definici nutkání k pohybu. Kde leží hranice mezi normálním a nadměrným pohybem a sportovním cvičení? Davis a spolupracovníci (1994) zjistili u hospitalizovaných pacientů s poruchou příjmu potravy, že 60% z nich se někdy zúčastnilo sportovní soutěže. Z literatury vyplývá, že sport by mohl být indikací pro nadměrné nutkání k pohybu. V našem výzkumu v oblasti sportu (frekvence, typ, úroveň) u 170 ženských pacientech s poruchami příjmu potravy jsme zjistili následující (Probst & Van Coppenolle, 1999): 107 60% pacientek uvádělo, že od adolescence minimálně jeden rok pravidelně sportovaly v klubu, nebo nebo se zúčastnily sportovních soutěží tanec, balet, aerobic nebo fitness byly nejčastěji zmiňované fyzické aktivity 34% pacientek v posledních třech měsících před příjmem sportovalo minimálně 1 hodinu týdně, 19% tři až osm hodin a 12% více než osm hodin týdně ve srovnání s vrstevníky si připadalo 12% „mnohem aktivnější“, 23% „aktivnější“ a 42% „méně aktivní“. Tyto údaje je nutné v každém případě ověřit. Vzniká potřeba systematického výzkumu pomocí spolehlivých nástrojů (viz Probst e.a.,1999b). Měření fyzické aktivity je většinou vyjádřeno intenzitou (spotřebou energie), dobou trvání a frekvencí (kolikrát za jednotku času). Mezi objektivní metody měření pohybu patří mechanické nebo elektronické senzory (připevněné na tělo, nepřetržitě registrující pohyb). Kromě toho může být použito sebe-pozorování (deníky) nebo dotazníky (v současnosti pracujeme na vytvoření nového dotazníku určeného pro pacienty s poruchami příjmu potravy). Pokud máme k dispozici dobrý nástroj výzkumu, můžeme také určit, jaký je význam nebo funkce nutkání k pohybu. O tom existují od sebe se lišící hypotézy (Epling & Pierce, 1996). Sociálně kulturní pohled klade důraz na pohyb a sport s ohledem na současné předpojatosti o fyzické kráse, zdraví a fitness dnešní společnosti. Psychoanalytický přístup vidí nutkání k pohybu jako náhradu za pocit prázdnoty, podceňování a neefektivitu. V rámci teorie učení je nutkání k pohybu viděno jako podmíněné chování: zvýšením metabolismu je dosaženo požadovaného nebo vyššího snížení hmotnosti. Biologické hypotézy vidí nutkání k pohybu u silně vyhublých pacientů s anorexií jako součást syndromu hladovění nebo jako projev (ať je či není spojen s poklesem hmotnosti) obsedantně-kompulzivní poruchy. Výzkum by měl zahrnovat také kontrolní skupinu sportovců. V posledních letech roste stále více povědomí o riziku poruch příjmu potravy v určitých sportovních aktivitách. Zejména v ženských závodních sportech, kde je velký tlak na výkon spojen s „požadavkem“ nízké úrovně tělesného tuku nebo s velmi štíhlou postavou jako u gymnastiky a baletu. Téměř nevyhnutelně je toto doprovázeno zvýšenou posedlostí jídlem (speciální „sportovní diety“) a tím se zvyšuje riziko vzniku poruch příjmu potravy u atletek (Thompson & Sherman, 1993). Samozřejmě, že včasné rozpoznání a prevence jsou zde velmi důležité. Léčba nutkání k pohybu Léčba nutkání k pohybu je obtížná. Základní složky jsou sebe-vnímání a konfrontace doplněné o potřebnou reflexi. Na klinice může být pohyb omezen, a to zejména u pacientů s nižším BMI než 16. V ambulantní péči nemůže být pohyb kontrolovaně omezen. U extrémního pohybového neklidu mohou dočasně pomoci uklidňující léky. Závodní sport není během léčby ani po léčbě doporučován. Naproti tomu je pacient veden k provádění rekreační formy sportu nejlépe ve skupině se sociální interakcí a sociální kontrolou. Relaxační techniky, dýchací cvičení a masážní techniky mohou pomoci ve fázi omezení pohybu. Upřednostňujeme také řízené progresivní programy s kontrolovanou mírou zátěže (Beumont e.a,1994; Probst e.a.,1999; Thiem et al. 2000, Tokumura et al; 2003), i když to může znít protichůdně. Uvedená myšlenka je založená na výzkumu složení těla (Probst e.a., 2001). Procento tělesného tuku u pacientů s anorexií se při zotavování rychle zvyšuje (u našich přijatých pacientů z +12% na + 22%). Pacienti se pak cítí nafouklí a rozložení tělesného tuku je pro ně často nežádoucí (příliš mnoho ve výšce břicha). To by pro ně mohlo být pokušením znovu rychle zhubnout nebo začít extrémně cvičit, aby získali „lepší postavu“. Proto se nám z terapeutického hlediska zdá vhodné, nabídnout přizpůsobený cvičební 108 program (kontrolovaný fitness program nebo aerobic u BMI minimálně 16), který bude pod dohledem. Místo toho aby pacienti cvičili tajně, mohou cvičit a být fyzicky aktivní otevřeným způsobem, pod vedením a nejlépe společně s ostatními pacienty. To může zlepšit povědomí o vlastním těle a vytvořit proces přibírání na váze a rozprostírání tuku přijatelnějším. Vedení si deníku, konkrétně na téma „pohyb“, je při tom všem důležitým nástrojem. Tak získá terapeut a pacient jasný obrázek o intenzitě a frekvenci pohybu. Odtud pak mohou být formulovány velmi konkrétní cíle a dohody. Někteří terapeuti nabízejí také cvičení, založené na Tai Chi. Tento jednoduchý soubor cvičení podporuje pocit cítit se dobře a povědomí o držení těla (Whtiehead, Montague & Everett 2003). Jako pozitivní intervence je navrhována individuálně přizpůsobená terapie jógou (Carei et al. 2010; Mclver et al, 2009a; Mclver et al., 2009b; Douglass, 2009). Role fyzické aktivity a osteoporózy je dobře známá. U fyzicky pasivní skupiny pacientů s anorexií je zvýšené riziko měknutí kostí. Kontrolované cvičení má u adolescentů pozitivní vliv kostní hmotu, aniž by mělo nepříznivý vliv na zvyšování hmotnosti. U větší skupiny s mentální bulimií a s poruchami záchvatovitého přejídání je motivace k pohybu často důležitým cílem. Prioritou jsou přínosy pro zdraví na fyzické, psychické a sociální úrovni ne hubnutí. Počítání kroků, vedení si deníku, konkrétně na téma „pohyb“, může být užitečným nástrojem. Krokoměr je malé zařízení, které se připevňuje k oblečení a registruje počet udělaných kroků. Tak člověk získá objektivní obraz o intenzitě a frekvenci pohybu. To zvyšuje motivaci a umožňuje formulovat konkrétní cíle a závazky. Psychomotorický terapeut by zde měl jednat především jako coach. Diskuze Diskutovali jsme zde jak ovlivnit negativní prožívání těla u pacientů s poruchami příjmu potravy. Uvedli jsme možné intervence v rámci psychomotorické terapie. Otázka, zda takové zásahy mají zvláštní vliv na prožívání těla, je dnes zodpověditelná více z klinického než čistě vědeckého hlediska. Důkaz v podobě experimentu je složitý, protože prožívání těla obsahuje lišící se aspekty a léčba je obvykle zakotvena ve vícerozměrném přístupu. Vědecký výzkum v této oblasti ukazuje následující: Terapeutický přístup, s přístupem orientovaným přímo na tělo má pozitivní vliv na spokojenost a postoj vzhledem k tělu v krátkodobém a střednědobém horizontu (Probst, 1999a). konkrétní opatření v navrhovaném cvičebním programu (cvičení se zrcadly, fyzická aktivita a masáže) mají pozitivní dopad na žádost o pomoc. 82% pacientů se při zpětném pohledu vyjadřuje pozitivně k psychomotorické terapii; vnímají tento přístup jako cennou součást léčby (Probst et al., 2007). Kromě dalšího komparativního výzkumu je naléhavě zapotřebí nových inspirací včetně koncepčních. Mnoho prácí o prožívání těla je roztříštěno mezi různé oblasti výzkumu. Zde je problematika popisována hlavně ze socio-kulturního hlediska. V poslední době se často setkáváme s otázkou, zda neexistuje u mužů samostatná porucha v prožívání těla. Chlapci a muži jsou stále více zaujati a nespokojeni se svým tělem. Přitom se mnoho mužů snaží o ideální obraz silného a svalnatého těla. Cochane a Pope (2001) popsali příklad „muscle dysmorphia“, kde svalnatý muž vnímá sám sebe jako příliš „tenkého“ a fyzicky nevyvinutého. Tato nová porucha je spojena se sníženým pocitem vlastní hodnoty, příznaky deprese, úzkostí a poruchami příjmu potravy a s vysokou frekvencí užívání anabolických steroidů (hormony zesilující svaly). Rostoucí spotřeba tzv. „body image drugs" je uznávána jako rostoucí problém. Stále více lidí, žen i mužů, se obrací na kosmetickou chirurgii s žádostí o upravení jejich fyzického vzhledu dle přání. Bylo by proto vhodné, aby se více prozkoumal vztah mezi „imaginární 109 ošklivostí“ („body dysmorphic disorder“; viz Cororve & Gleaves, 2001; Castle Rossell & Kyrios, 2006; Philips 2005) a poruchami příjmu potravy. Chybí nám hodně informací o vývoji zkušeností s tělem a o vytvoření si ideálního obrazu těla u dětí (Ricciardelli & McCabe, 2001). To by mohlo přinést více důkazů o pozitivních a negativních faktorech, které ovlivňují prožívání těla v „citlivých“ obdobích vývoje. Nejen, že budou tyto informace nezbytné pro prevenci, ale mohly by také poskytnout více inspirace pro vývoj nových terapeutických metod. Literatura American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental Disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington, DC: APA. Beumont, P.J.V., Arthur, B., Russell, J.D., & Touyz, S.W. (1994). Excessive physical activity in dieting disorder patients: Proposals for a supervised exercise program. International Journal of Eating Disorders, 15, 21-36. Bruch, H. (1962). Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa. Psychological Medicine, 24, 187-194. Carei TR, Fyfe-Johnson AL, Breuner CC, Brown MA. (2010). Randomized controlled clinical trial of yoga in the treatment of eating disorders. Journal of Adolescent Health, 46(4), 346-51. Cash, J.T. (1995). What do you see when you look in the mirror? Helping yourself to a positive body image. New York: Bantam Books. Cash, J.T. (1997). The body image workbook. Oakland (CA): New Harbinger Publications. Castle, D.J. Rossell, S., & Kyrios, M. (2006). Body Dysmorphic disorder. Psychiatric Clinics of North America, 29, 521-538. Cochane, G.H., & Pope, H.G. (2001). Body image in boys: A review of the literature. International Journal of Eating Disorders, 29, 373-379. Cororve, M.B., & Gleaves, D.H. (2001). Body dysmorphic disorder: A review of conceptualizations, assessment, and treatment strategies. Clinical Psychology Review, 21, 949-970. Currie, A., & Morse, E.D. (2005). Eating disorders in athletes: Managing the risks. Clinical in Sports Medicine, 24, 871-883. Davis, C., Kennedy, S.H., Ralevski, E., & Dionne, M. (1994). The role of physical activity in the development and maintenance of eating disorders. Psychological Medicine, 24, 957-967. Dokter, D. (1995). Arts therapies and clients with eating disorders. London: Jessica Kingsley Publishers. Douglass L. (2009). Yoga as an intervention in the treatment of eating disorders: does it help? Eating Disorders, 17(2),126-39. Epling, W.F., & Pierce, W.D. (1996). Activity anorexia: Theory, research, and treatment. Hillsdale (NJ): Erlbaum. Freedman, R.J. (1988). Body love. New York: Harper & Row. Hart , S., Field, T., Hernandez-reif, M., Nearing, G. Shaw,S. Scahnberg s, et al (2001). Anorexia nervosa symptoms are reduced by massage therapy. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 9, 289-299. Kohl, M., Foulon, C., & Guelfi, J.D. (2004). Aspects comportementaux et biologiques de l’hyperactivité dans l’anorexie mentale. L’Encéphale, 30, 492-499. McIver, S., McGartland, M., & O'Halloran, P. (2009). “Overeating is not about the food": women describe their experience of a yoga treatment program for binge eating. Quality Health Research, 19(9),1234-45. McIver, S., O'Halloran, P., & McGartland, M. (2009). Yoga as a treatment for binge eating disorder: a preliminary study. Complementary Therapy Medicine, 17(4),196-202. Philips, K.A. (2005). The broken mirror. Understanding and treating body dysmorphic disorder. Oxford: Oxford University Press. Probst, M., Van Coppenolle, H., Vandereycken, W., & Depreitere, L. (1986). Het lichaamsbeeld van anorexia nervosa patiënten bij videoconfrontatie. Bewegen en Hulpverlening, 4, 267-276. Probst, M., Vandereycken, W., Van Coppenolle, H., & Vanderlinden J (1995a). Body Attitude Test for patients with an eating disorder: psychometric characteristics of a new questionnaire. Eating disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 3, 133-145. Probst, M., Van Coppenolle, H., Vandereycken, W. (1995b). Body experience in anorexia nervosa patients: An overview of therapeutic approaches. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 3, 186198. Probst, M., Van Coppenolle, H., & Vandereycken, W. (1997). Body experience in anorexia nervosa: The use of video confrontation in psychomotor therapy. In: A. Vermeer, R. Bosscher & D. Broadhead (red.), Movement therapy across the lifespan. Amsterdam: VU University Press. Probst, M., Vandereycken ,W., & Van Coppenolle, H. (1997). Body size estimation in eating disorders using videodistortion on a life-size screen. Psychotherapy and Psychosomatics, 66, 87-91. 110 Probst, M., Van Coppenolle, H., Vandereycken W. (1997). Further experience with the Body Attitude Test. Eating & Weight Disorders, 2, 100-104. Probst, M., Vandereycken, W., Vanderlinden, J., & Van Coppenolle, H. (1998). The significance of body size estimation in eating disorders: Its relationship with physiological and psychological variables. International Journal of Eating Disorders, 24, 167-174. Probst, M. (1999). Vztah k vlastnímu telu u poruch príjmu potravy: vymenzeni a terapie. In F.D.Krch (Ed.), Poruchy príjmu potravy (pp. 172-185). Praag: Grada Publishing. Probst, M., & Van Coppenolle, H. (1999). Het evalueren van de lichaamsbeleving. In: J. Simons (red.), Actuele themata uit de psychomotorische therapie (pp. 8-36). Leuven: Acco. Probst, M., Vandereycken, W., Van Coppenolle, H., & Pieters, G. (1999a). Body experience in eating disorders before and after treatment: A follow up study. European Psychiatry, 14, 333-40. Probst, M., Vanderlinden, J., Vandereycken, W., & Van Coppenolle, H. (1999b). Over bewegingsdrang en psychomotorische therapie bij anorexia nervosa-patiënten. Directieve Therapie, 19, 260-275. Probst, M. (2001). De rol van de lichaamsbeleving in de psychomotorische therapie bij patiënten met eetstoornissen. In: M. Probst & R. Bosscher (red.), Ontwikkelingen in de psychomotorische therapie (pp. 6390). Zeist: Cure & Care Publishers. Probst, M., & Bosscher, R. (red.)(2001). Ontwikkelingen in de psychomotorische therapie. Zeist: Cure & Care Publishers. Probst, M., Goris, M., Vandereycken, W., & Van Coppenolle, H. (2001). Body composition of anorexia nervosa patients assessed by underwater weighing and skinfold tickness measurements before and after weight gain. American Journal of Clinical Nutrition, 73, 190-197. Probst, M. (2006). Body experience in eating disorders: research and therapy. European Bulletin of Adapted Physical Activity [on-line], 5, 1. Available: http://www.eufapa.upol.cz Probst, M., Pieters, G., Vancampfort, G., Vanderlinden, J. (2008). Body experience and mirror behaviour in female eating disorders patients and non clinical subjects. "Psychological Topics” 17(2),335-348. http://hrcak.srce.hr/psihologijske-teme Probst, M., Pieters, G., Vanderlinden, J. (2008). Evaluation of body experience questionnaire in eating disorders and non-clinical subjects. Int J Eating Disorders, 41, 657-665. Probst, M., Pieters, G., Vanderlinden, J. (2009). Body experience assessment in non-clinical male and female subjects. Eating and Weight Disorders 14 (1) electronic contents e16. Probst, M., Knapen, J., Poot, G., Vancampfort, D. (2010). Psychomotor therapy and Psychiatry: What is in a name? The Open Complementary Medicine Journal, 2010, 2, in press. Ricciardelli, L.A., & McCabe, M.P. (2001). Children’s body image concerns and eating disturbance: A review of the literature. Clinical Psychology Review, 21, 325-344. Russell, G.F.M. (1979). Bulimia nervosa: An ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 9, 429- 48. Thompson, R., & Sherman, R. (1993). Helping athletes with eating disorders. Champaign (IL): Human Kinetics. Uher, R., Pavlová, B, Papežová, H., Probst, M., Yamamotová, A. (2004). Vztah k vlastnimu tĕlu a somatoformni disociace u poruch příjmu potravy. Czechoslovensá Psychologie, 48, 385-396. Vandereycken, W., Depreitere, L., & Probst, M. (1987). Body oriented therapy for anorexia nervosa pa¬tients. American Journal of Psychotherapy, 41, 252-259. 111 OBEZITA, PSYCHIATRICKÉ PORUCHY A FYZICKÁ AKTIVITA Attilio Carraro překlad David Karel Obezita v číslech Obezita je chronický recidivující stav spojený s významnou nemocností a předčasnou úmrtností (Holt, 2005). Obezita je zařazena v Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (ICD-10), ale není zahrnuta do Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-IV-TR). Prevalence obezity neustále stoupá tak, že v posledních deseti letech počet lidí trpících obezitou se zvýšil sedmkrát (Gohier et al., 2010). WHO (2006) odhaduje, že do roku 2015 bude mít 2,3 miliardy dospělých nadváhu (BMI> 25) a více než 700 milionů lidí bude obézních (BMI> 30). V Evropě má v jednotlivých státech 30 až 80% dospělé populace nadváhu a asi třetina je obézních (data WHO (2006) ukazují, že průměrný BMI mužů ve věku od 15 let a starších se v roce 2002 pohyboval od 23,2 v Tádžikistánu až na 27,6 v Řecku, zatímco průměrný BMI u žen se pohyboval v rozmezí 23,5 v Estonsku a ve Francii až 27,9 na Maltě). Globální změna stravy a postupného snižování fyzické aktivity jsou hlavní příčinou této epidemie. Ekonomické náklady obezity jsou vysoké, syndrom přispívá ke ztrátě produktivity, příjmů a spotřeby, a to přímo i nepřímo, mezi 2 až 8% z celkového rozpočtu zdravotní péče. Ve většině evropských zemí je obezita častější u sociálně znevýhodněných skupin, které se vyznačují nízkými příjmy, nízkou úrovní vzdělání a problémy v přístupu k péči. Bylo poukázáno, že obezita odráží a zvyšuje nerovnost, čímž vytváří začarovaný kruh. Jednotlivci ve znevýhodněných situacích podléhají strukturálním omezením v sociální, organizační a finanční oblasti, které je ovlivňují v možnosti činit rozhodnutí o zdravé dietě a fyzické aktivitě. V Itálii a ve Francii, například, porce 100 kcal ovoce a zeleniny obsahuje zhruba pětkrát více živin, ale je i pětkrát dražší než ekvivalentní množství (z energetického hlediska) jiných potravin. Kromě toho, lidé s nižšími příjmy mají menší přístup k sportovním zařízením a fitness centrům a žijí v oblastech, které mají tendenci být méně výhodné k vykonávání fyzické aktivity. I dětská obezita, která často pokračuje v dospělosti, je nákladná z hlediska zdravotního postižení a předčasné úmrtnosti, a je nyní ekonomickou výzvou a primárním zdravotním problémem ve většině vyspělých zemí. V Evropě asi 20% dětí má nadváhu a třetina z nich je obézní, v Itálii, 25,5% dětí ve věku 10 let trpí nadváhou a 8, 4% je obézních (Brandl-Bredenbeck et al., 2009). Obezita jako chronické multifaktoriální onemocnění I přes problémy spojené s obezitou (zejména cukrovky, kardiovaskulárních onemocnění a rakoviny), které byly široce prokázány, byla dána obezitě jen velmi malá pozornost, která je svou podstatou chronické onemocnění s významným dopadem na chování a sociální oblast. Toto nepochopení povahy onemocnění přispělo ke stigmatizaci obézních lidí a šíření nevhodných nebo nedostatečných léčebných režimů. Ačkoli etiologie obezity není dosud zcela jasná, domníváme se , že vznik a vývoj poruchy je výsledkem kombinace intra-a inter-individuálních faktorů: genetických, metabolických, psychologických a sociálních. Behaviorální terapie, cvičení, nízkokalorická dieta, farmakoterapie a bariatrická chirurgie (operace snižujícími hmotnost) se používají k léčbě obezity různých stupňů závažnosti . Nabrání na hmotnosti po léčbě (s výjimkou chirurgie) je velmi běžné, částečně proto, že období hubnutí je jen zřídka následováno programy udržování, z části proto, že jen omezený počet přístupů se zaměřuje na 112 skutečnou změnu životního stylu pacienta. Zvyšování povědomí o chronické a multifaktoriální povaze obezity by mohlo vést k vývoji bezpečnějších, účinnějších a dlouhodobých léčebných programů. Cvičení, a obecněji, cíl vytvořit pozitivní vztah k fyzické aktivitě, jsou klíčovými prvky těchto programů. Obezita a psychiatrické poruchy Obezita není duševní poruchou, a jak již bylo uvedeno dříve, není zahrnuta v DSM, ale bylo by příliš snadné dospět k závěru, že obezita není spojena s psychikou, nebo že určité psychické faktory nemohou být její příčinou, nebo případně vést ke zvýšení hmotnosti. Stigmatizace a diskriminace spojené s obezitou mohou negativně ovlivnit tělesnou představu, sebehodnocení, sebeúctu a jiné psychologické vlastnosti u obézních jedinců všech věkových kategorií (Faith et al,., 2002 Hammond, 2010). 25% obézních lidí má poruchu příjmu potravy (tzv. záchvatový, nárazový příjmem potravy), asi 60% trpí depresivní poruchou a velká část z nich má potíže v sociálních vztazích kvůli tvaru jejich těla a volí sedavý způsob života. Navíc pacienti se záchvatovým přejídáním (binge) vykazují vyšší známky psychopatologie než ostatní non-binge (Yanovski et al., 1993). Literatura většiny autorů upřednostňuje analýzu současně se vyskytujících faktorů před vyhledáváním psychických příčin obezity. Klinické studie obézních pacientů jsou často ovlivněny předsudky, že pacienti, kteří vyhledávají léčbu na snížení hmotnosti mají závažnější psychické problémy, než ti, kteří je nevyhledávají (Fitzgibbon, Stolley a Kirschenbaum, 1993). Navíc, většina korelačních studií uskutečněných na běžné populaci vykazuje protichůdné výsledky o spojení obezity s duševní poruchou nebo špatným psychickým stavem. Kromě toho, podle některých autorů může být identifikována uvnitř celkového vzorku obézních jedinců podskupina osob s "psychogenní obezitou", tj. jedinců, u nichž psychická porucha vede ke změnám stravovacích návyků a změnám v chování, což způsobuje energetickou nerovnováhu, která je vyjádřena v podobě nadváhy a obezity (Herpertz a Saller, 2001). Podle Volkowa a O'Briena (2007) hodnocení „duševního prvku“ obezity, by mělo být klíčovým cílem v léčbě onemocnění za účelem usnadnění dodržování předpisů a minimalizování rizika recidivy. Autoři zdůrazňují, že obezita je charakterizována kompulzivní konzumací jídla a neschopností ubránit se jídlu i přes vlastní přání, postižené osoby, aby tak učinila. Upozorňují na míru podobnosti těchto faktorů s těmi, které popisuje DSM-IV jako zneužívání a závislost na látkách. Navrhují zacházet s obezitou jako se "závislostí na jídle". Obezita a schizofrenie Nadváha a obezita jsou závažným problémem u lidí se schizofrenií. Prevalence obezity u lidí trpících schizofrenií se pohybuje mezi 40 - 62%, s vyššími hodnotami u žen (Allison et al., 1999), 4080% pacientů užívajících atypická antipsychotika má tělesnou hmotnost, která přesahuje ideální hmotnost o 20% nebo více (Masand, 2000). Zvyšování tělesné hmotnosti, dyslipidémie, obezita, porucha glukózové homeostázy, inzulínové a leptinové rezistence a nástup cukrovky typu 2 jsou součástí syndromového seskupení s velkým zdravotním významem (Coccurello a Moles, 2010; De Hert et al. 2009). Špatné stravovací návyky a sedavý způsob života přispívají k této situaci. Několik studií doložilo, že lidé se schizofrenií konzumují více nasycených tuků a rafinovaného cukru a méně vlákniny než lidé bez duševní poruchy. Kromě toho, strava této skupiny je často spojována s chudobou a nestabilitou životních podmínek a časté konzumaci rychlého občerstvení. Lidé se schizofrenií jsou méně aktivní a méně fyzicky zdatní, než obecná populace (Beebe, 2006). Faktory, které přispívají ke snížení aktivity a cvičení u lidí se schizofrenií zahrnují vnímání negativních symptomů, nedostatek informací, nedostatečný přístup k zařízení a vybavení pro fitness 113 a uklidňující účinky léků. Výsledkem těchto faktorů je problém, jak motivovat pacienty k dodržování cvičebních programů (Fiorellini, Schiavone a Carraro, 2008). Bariéry v pohybové aktivitě u obézních lidí Je široce prokázáno, že pravidelná tělesná aktivita je nezbytnou součástí účinných programů na hubnutí (především během prvních 6 měsíců léčby), a že je základním nástrojem pro předcházení návratu k původní hmotnosti během udržovací fáze. Bohužel, obézní jedinci, především obézní lidé s psychiatrickou poruchou, zažívají velké potíže, fyzické a psychické, a nacházejí značné sociální překážky v praktikování fyzické aktivity. BMI je přímo spojen s pocitem zesměšnění během cvičení a s předsudky a diskriminací, které nepocházejí pouze od cizích lidí, ale i od přátel, rodiny a zdravotních pracovníků (Puhl a Heuer, 2010). Tyto obtíže brání vnímání psychologických výhod fyzické aktivity, čímž brání i dodržování cvičebních programů. Lidé s nadváhou a obezitou se zdají být obecně méně ochotní účastnit se fyzické aktivity, než ti s normální hmotností, a to i přes zjevný praktický význam této činnosti. Důvody tohoto problému nám jsou stále neznámé. Berger (2004) naznačuje, že existuje určitý začarovaný kruh mezi obezitou a nedostatkem tělesné aktivity, která nachází v úzkosti, pocitu snížení energie, síly, v úsilí, nedostatku potěšení, v pocitu nízké sebeúčinnosti a sebeúcty, ve stresu, v depresivní náladě a v pocit, že jsou terčem posměchu své klíčové prvky. Zde by mohl být kauzální řetěz, který spojuje: a) druh fyzické aktivity; b) intenzity cvičení; c) zkušenost z fyzické aktivity (prožívání příjemného nebo nepříjemného pocitu nebo příjemně nebo nadměrně zatěžující); d) náklonost k fyzické aktivitě. Proto, strukturování efektivních cvičebních programů pro pacienty z hlediska obezity by se mělo zvážit nejen intenzitu a frekvenci cvičení, ale také návrh situací, které by pacientovi umožnily přechod od stavu potenciálního stresu, úzkosti, deprese a vyčerpání jednotlivých zdrojů, do stavu, který pomůže vytvořit pozitivní a klidný postoj k pohybu, charakterizovaný optimistickým postojem, dosažení výsledků a určených cílů. Jinými slovy, situace, která mu umožňuje být šťastný v průběhu činnosti. Literatura Allison D., Mentore J., Heo M., Chandler L., Cappelleri J., Infante M., Weiden P. (1999) Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. American Journal of Psychiatry, 156, 1686-1696. Beebe L. (2006) Describing the health parameters of outpatients with schizophrenia. Applied Nursing Research, 19, 43-47. Berger B. (2004) Subjective well-being in obese individuals: the multiple roles of exercise. QUEST, 56, 50-76. Brandl-Bredenbeck H.P., Stefani M., Kessler C., Brettscneider W., Kussin U., Boroli L., Carraro A., Laskiene S., Seghers J., Vanreusel B., Shpakov A., Sudeck G., Szczepanowska E., Umiastowska D. (2009). Children today: couch potatoes, fast-food junkies, media freaks? Lifestyles and health behaviour - first results of an international comparison. International Journal of Physical Education, 16, 1, 31-39. Coccurello R., Moles A. (2010) Potential mechanisms of atypical antipsychotic-induced metabolic derangement: clues for understanding obesity and novel drug design. Pharmacology & Therapeutics, 127 210–251. De Hert M., Schreurs V., Vancampfort D., Van Winkel R. (2009) Metabolic syndrome in people with schizophrenia: a review. World Psychiatry, 8, 15-22. Faith, M., Leone, M., Ayers T., Heo M., Pietrobelli A. (2002) Weight criticism during physical activity, coping skills, and reported physical activity in children. Pediatrics 110, 2,1, 23. Fiorellini A., Schiavone P., Carraro A. (2008). Intervento multidisciplinare in un caso di schizofrenia in comorbilità con obesità morbigena iatrogena, complicanze obesity-related e binge eating disorder. Quaderni Italiani di Psichiatria, 27, 4, 13-17. 114 Fitzgibbon M., Stolley M., Kirschenbaum D. (1993) Obese people who seek treatment have different characteristics than those who do not seek treatment. Health Psychology, 12, 5, 342-345. Gohier B., Richard-Devantoy S., Denes D., Salle A., Becouarn G., Topart P., Garre, J. B. (2010) Le psychiatre et la chirurgie bariatrique. Annales Medicopsychologiques, 3, 220-223. Hammond R. (2010) Social influence and obesity. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity, 17, 467-471. Herpertz S, Saller B. (2001) Psychosomatic aspects of obesity. Psychotherapy Psychosomatic Medicine Psychology. 51, 9-10, 336-349. Holt R. (2005) Obesity - an epidemic of the twenty-first century: an update for psychiatrists. Journal of Psychopharmacoly, 19, 6, 6-15. Masand P. (2000) Weight gain associated with psychotropic drugs. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 1, 3, 377-389. Puhl R., Heuer C. (2010) Obesity stigma: important considerations for public health. America Journal of Public Health, 100, 6, 1019-1028. Volkow N., O’Brien C. (2007) Issues for DSM-V: should obesity be included as a brain disorder?. American Journal of Psychiatry, 164, 5, 708-710. WHO (2006) The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. Geneve, World Health Organization Regional Office for Europe. Yanovski S., Nelson J., Dubbert B., Spitzer R. (1993) Association of binge eating disorder and psychiatric comorbidity in obese subjects. American Journal of Psychiatry, 150, 10, 1472-1479. 115 ROLE DOBRODRUŢNÉ TERAPIE V PSYCHIATRICKÉ LÉČBĚ13 Kirchner, Jiří, Hátlová Běla, Hošek Václav Inspirace Psychiatrická teorie i praxe byly vždy odrazem obecného historického procesu vývoje společnosti. Od 19. století se pracující člověk na většinu života ocitá v nepřirozeném prostředí. Většinu života tráví v městských komplexech, které však mimo pracovní možnosti nesplňují jeho potřeby. Prudký rozvoj industrializace, s ní narůstající životní tempo, vyostřování sociálních podmínek, navozují vysoké až nadměrné zátěže ve všech oblastech života (v anglosaské literatuře se mluví o stresu). Neuspokojivé podmínky života, které vyvolávaly touhu po návratu k přirozenému prostředí, se projevily ve vyhledávání způsobů návratu do přírodního prostředí. Jednou z forem bylo organizovaní lidí v různě zaměřených klubech a hnutích akcentujících přírodní prostředí a jeho hodnoty. Jejich hlavní náplní byl návrat k životu v přírodě ve volném čase. Základní filosofií byla podřízenost a sounáležitosti s přirozeným životem přírody a respektování jejích hodnot. Zde lze najít začátky praktické historie dobrodružných programů. Ve druhé polovině 19. století v ČR výrazně přispěli k ideovému proudu využití přírodního prostředí ke kultivaci společnosti dvě organizace: Sokol (1862) a klub Českých turistů (1888). Příspěvek Sokola tkvěl především ve vytvoření ojedinělého tělocvičného systému na základě analýzy kladů a záporů již existujících evropských tělocvičných systémů. Tento systém počítal i s propojením aktivit určených primárně pro tělocvičny s přírodním prostředím. Organizoval také pravidelné výpravy do přírody či tréninková soustředění členů Sokola v přírodě. Klub českých turistů přispěl především svojí ojedinělou koncepcí turistiky, která je založena na dvou hlavních složkách: pohybová/sportovní – zajišťující kultivaci těla a kulturně poznávací činnost – zajišťující kultivaci ducha prostřednictvím edukace o zajímavých kulturních, historických a přírodních památkách, které se nacházejí podél cest turistického putování. Tato organizace také založila a vyvinula unikátní systém turistických značených cest, který je v současnosti nejpropracovanějším v celosvětovém měřítku. Obdobný vývoj svébytných systémů vycházejících z kulturní, geografické a historické podstaty národa můžeme registrovat i v dalších zemích (např. norský ‘friluftsliv’). V anglicky mluvících zemích se rychle rozvíjelo organizování různých skupin (the Appalachian Mountain Club, the Sierra Club, the Hull House, Boy Scouts, Girl Scouts a Camp Fire Girls), které vznikaly na počátku 20. století. Prvotně se generově jednalo o mužské spolky, které byly později otevřeny i pro ženy. Tyto organizace pořádaly letní kempy s využitím dobrodružné náplně, kterou přinášelo přírodní prostředí. Programy byly zaměřeny především na rekreaci a smysluplné využití volného času. Edukativní prvky byly do programů zařazeny později, nejdříve v Evropě. V tomto směru mají svůj přínos především koncepce K. Hahna (hnutí Outward Bound), A. B. Svojsíka (Junák – Český skaut) a Jaroslava Foglara (vytvoření unikátního motivačního systému pro mládež prostřednictvím dobrodružné literatury s vyústěním ve vznik koncepce táborů a koncepce přenesení dobrodružství do prostředí měst). Výrazně se prosadila tato filosofie životního stylu v České republice, kde vzniklo světově ojedinělé trampské hnutí jako specifická subkultura inspirovaná životem v souladu s přírodou (kultury indiánů, přírodních národů atp.). 13 Práce vznikla za podpory FRVŠ 2009 965/F5 b 116 Trampské hnutí je neorganizované sdružení lidí nespokojených s normami a politickým systémem společnosti. Hnutí přežilo i dodnes paradoxně zásluhou sociálního a politického prostředí (uzavření hranic znemožňovalo cestování a umožnilo vznik trampských osad respektujících přírodní/táborový způsob života). Trampské hnutí vytvořilo vlastní umělecký styl, který bychom mohli připodobnit k americkému folkovému či country umění. Tramping se opírá o tři základní pilíře (Špringl & Kirchner, 2009): kamarádství, jako pozitivní hodnotu a ideál vztah k přírodě spojený s ryzím tábornickým uměním jako nutnou dovedností, či s tzv. „ježděním na boudu“ kladný vztah k trampské hudbě a písním, jako nosnému specifickému výrazu trampské kultury. Tramping se pak dá přirovnat k stavbě trojúhelníkového půdorysu postavené nad zemí, jejíž každý roh je podpírán jedním ze zmiňovaných pilířů. Když ovšem jeden z nich chybí, stavba se přirozeně hroutí. S oblibou trampingu v letech 1948-1989, ať již v jeho ryzí tábornické formě, nebo na chatových osadách, bezpochyby souvisí i tendence utíkat před pravidly společnosti komunistického režimu do azylu přírody, nemožnost cestování do zahraničí a dále omezené možnosti v oblasti trávení volného času i svobodné pracovní seberealizace. Důležitý byl také rozměr vzpoury přitažlivý hlavně pro mladou generaci. Po roce 1989 v souvislosti s otevřením nových možností v pracovní i volnočasové sféře a s další generační obměnou došlo k tomu efektu, že postupně začal život v celé řadě osad upadat a trampská kultura začala v určitém smyslu stagnovat (Špringl & Kirchner, 2009). Dokumentace o tomto hnutí je dosažitelná (Špringl & Kirchner, 2009; Hurikán 1990; Kőssl & Waic (1992); Vinklát 2004; Moidl et al. 2008; Dočkal 1991; Krško 2008). Další významnou inspirací byla „Prázdninová škola Lipnice“. Její koncepce vznikla na podkladě kombinace myšlenek a koncepcí Skautu, táborů, Woodcraftu, Trampingu, Tábornických škol (Camping schools) atp., které rozvinula ve specifickou českou cestu pojetí využití výchovy v přírodě v edukačním procesu (Neuman, Turčová & Martin (2007). Velkým kladem pro vznik a počáteční rozvoj „Prázdninové školy Lipnice“ byla skutečnost, že se na jejím založení a počáteční ideové koncepci podíleli významní tehdejší odborníci napříč obory, které měli menší či větší omezení svého oficiálního působení díky tehdejšímu režimu. V prostředí „Prázdninové školy Lipnice“ se za více jak třicet let působení vyvinul edukační systém, který v současnosti známe v ČR pod označení zážitková pedagogika. Tento systém obohacuje novými „českými“ prvky oblast, která je ve světě známa pod označením „Experiential Education“ nebo „Outdoor Education“. „Prázdninová škola Lipnice“ je v současnosti reflektována i na mezinárodním odborném poli v oblasti „Experiential Education“ a „Outdoor Education“. Jejím největší přínos shledáváme v zařazení dramaturgie a dramaturgického procesu do přípravy a realizace konkrétních akcí (Martin, 2001; Martin, Franc & Zounková (2004)). Welness – vymezení pojmu Od počátku historie léčby duševně nemocných byl kladen důraz na navození stavu blaženého prožívání „hédoné“ v současné terminologii je označované jako „well-being“ a učení naučit se vyhledávat tento stav jako „wellness“. Wellness vyjadřuje způsobilost být zdrojem osobní pohody (well-being). Wellness považujeme za základní kámen pro pojem zdraví. 117 Dobrodruţná terapie – vymezení směru Dobrodružná terapie je nově vznikající terapeutický směr, který zahrnuje fyzicky a psychicky náročné činnosti odehrávající se většinou v odlehlém, přírodním prostředí, nebo prostředí, které navozuje dobrodružné situace. Využívá zkušenosti z poznatku, že faktor dobrodružství a rizika byl pedagogy a psychology identifikován jako velmi výrazný a efektivní element, který je schopen vytvořit vzorce chování pro řešení krizových situací a je vhodným nástrojem pro „odpoutání“ se od problémů (Hátlová, Kirchner 2010). Dobrodružná terapie je jednou z forem psychomotorické terapie, která se v České republice nazývala Kinezioterapie. O rozvoj koncepce kinezioterapie se zasloužila Hátlová (2002, 2003). Kinezioterapie se začlenila a pojmově sjednotila s psychomotorickou terapií, která vychází z oblasti psychomotoriky, které v ČR rozvíjela Dvořáková a Blahutková. Ringer (2005) prezentuje svoji představu o vymezení oboru. Upozorňuje na krátké trvání oboru a proto preferuje vymezení tohoto pojmu „flexibilním modelem“. Místo definice označuje několik prvků, které se dají v programech dobrodružné terapie najít. Identifikací a popisem těchto prvků u každého konkrétního oboru můžeme zjistit, zda má tendenci být programem dobrodružné terapie. Vymezení oboru si tedy představuje jako zónu pravděpodobnosti konvergence následujících pěti oblastí: • • • • • prostředí přírody příp. divočiny dobrodružné činnosti spirituální/kulturní prvky psychoterapeutický přístup skupinová dynamika Obr. Vnímání dobrodružné terapie jako integrace pěti různých prvků. Přírodní prostředí Dobrodružná terapie Spirituální a kulturní přístupy Funkce skupiny Psychoterapie Dobrodružné činnosti 118 Pokud program obsahuje všechny prvky, můžeme si být jistí, že se jedná o skutečný program dobrodružné terapie, existují ale takové programy dobrodružné terapie, které všech pět prvků neobsahují. Program například může být desetidenním táborem u kmene Maori (spirituální centrum), může obsahovat expedice do buše na lov, sběr potravy, spolu s informacemi o místní historii. I když takový program nemusí zahrnovat západní prvky psychoterapie, klidně by mohl za program dobrodružné terapie být považován. Různé druhy dobrodružné terapie, které v různých částech světa vznikly, různě zdůrazňují pět prvků dobrodružné terapie – ty jsou detailněji popsány níže. Problém při identifikaci výše uvedených ‚prvků‘ dobrodružné terapie je, že je dobrodružnou terapii možné vnímat jako skládanku různých prvků, které se různými způsoby kombinují. Na druhou stranu, nový pohled na nejefektivnější programy dobrodružné terapie je poskytnout účastníkům takový přístup, kdy si ani oni ani instruktoři neuvědomí, že výše uvedené body jsou důležitými součástmi programu. Wellness v dobrodruţné terapii Stav osobní pohody (well-being) se týká kognitivního a emocionálního vyhodnocení aktuální životní situace. Psychologicky jde o stav na pomezí prožívané nálady (emoce) a postoje (osobnost). Osobnost je považována jako složka habituální, emoce jsou složkou aktuálního prožívání (Hošek 2010). Tento termín je blízký termínům, starořeckého „hedoné“. Od stavů „Flow“ (Czikszentmihalyi 1990, 1996) a prožitků provázejících dobrodružné aktivity, se liší tím, že nejsou nutně podmíněny námahovým stresem. Adherenci k takto navozenému stavu mají některé typy osobnosti s nízkou výkonovou motivací, lidé oslabení, unavení, lidé v rekonvalescenci. Schopnost navození osobní pohody (well-being) je dána dlouhodobým vyhledáváním podnětů, které osobní pohodu navozují a jejich intenzity. Stavy „cool“ typické pro dobrodružné sporty jsou well-beingem v zátěžové situaci. K well-beingu při sportovních aktivitách přispívá nalezení osobní zátěžové hranice využívající zvratové teorie emocí (Hošek 2010). Dobrodruţství jako součást výkonu V historickém náhledu na způsoby léčby psychických poruch lze říct, že terapie s prvky dobrodružství, umožňující zintenzivnit vnímání vlastního bytí, je přirozenou součástí terapeutických přístupů u terapeutů, kteří měli s tímto přístupem vlastní zkušenost. Prožívání dobrodružných aktivit sebou nese stav vysoké motivace k podání výkonu na/nad hranici, subjektivně vnímaných vlastních schopností a subjektivně vnímaného vrcholného výkonu. Prožitek při dobrodružných aktivitách je užíván jako prostředek léčby v programech dobrodružné terapie. Motivy, k nimž má jedinec silný emotivní vztah, mohou vést zvláště ve vypjatých situacích, často spojených s hrozícím nebezpečím, k vrcholným výkonům. Motivem může být přímo touha, žádostivost nebo obava, motiv však může být i druhotný, vědomí povinnosti dané příkazem, nebo vlastním rozhodnutím, na podkladě ideje nebo zákona. Vrcholné výkony vyžadují kromě motivace i silnou vůli, znalosti a dovednosti. Mohou však vzniknout i bez těchto podmínek, ve výjimečných emočních situacích, při ohrožení svého života, nebo života blízkých (Bašný 2005,2010). Dosažení cíle je doprovázeno uspokojením, radostí, která může vést až do takové emotivní a afektivní výše, že dojde ke změně vědomí, „vytržení“, extatickým stavům. To jsou příznivé psychické stavy, které provázejí dosažení cíle. Mohou být však také stavy méně příznivé. Vyčerpání a únava mohou být tak veliké, že jedinec po dosažení cíle cítí jen úlevu, že skončila strastiplná cesta k cíli. Nadměrná potřeba dosažení vytouženého cíle může způsobit, že jedinec nedbá o své tělesné a duševní potíže, nepříjemnosti a bolest, nevšímá si délky potřebného času a zcela se soustředí na dosažení cíle, k němuž je svou motivací nasměrován (Bašný 2005,2010). 119 Stavů emočního překlopení/zvratu z nelibých prožitků, které může provázet výkon před dosažením cíle, na prožitky libé až extatické, jež mohou nastat po dosažení cíle, popisuje zvratová teorie (Apter 2003; Kerr 1997; v češtině Kirchner 2009). Lze říci, že kromě nejčastějšího radostného afektu při dosažení cíle vrcholného výkonu, mohou být duševní stavy, které souvisejí s vrcholnými výkony různé. Od elace ústící až k extázi, až po exhausci končící smrtí. Používáme-li dobrodružství jako terapeutický prostředek, je z tohoto důvodu bezpodmínečně nutný doprovod druhou osobou, která má hluboké znalosti a zkušenosti s prováděnými aktivitami. V průběhu duševních poruch je obvyklejší stav apatie a ochablosti. Vrcholné výkony v průběhu duševních poruch, jsou poměrně vzácné, ale je možné se s nimi setkat (na příklad schopnost člověka hovořit v hypnotickém stavu jazykem, kterému se nikdy neučil nebo extrémní výdrž v bizarních polohách u katatonické schizofrenie). Někdy je to právě trýzeň, která vede některé jedince k vrcholným výkonům (v depresivní fázi své manicko-melancholické psychózy, v průběhu těžkého onemocnění). Aby motivy mohly vést k vrcholným výkonům je nutná mohutná vůle, schopnost přivést motiv k cíli. Právě silná vůle musí znovu a znovu odstraňovat nechuť k činnosti, úzkost, obavy a pochybnosti, známky slabosti a únavy (Bašný 2005). Bohužel u některých jedinců nahrazují silnou vůli psychostimulancia a vedou k tragickým následkům (Bašný 2010). Dobrodruţství jako prostředek léčby Dobrodružství v sobě skrývá riziko, začátek něčeho nového, smělost, sílu, touhu po něčem neznámém. Dobrodružství by tedy podle své etymologie mělo zna¬menat „činnost, kterou provádějí odvážní, stateční druhové“. Anglická etymologie uvádí, že první doložený výskyt slova adventure lze najít v roce 1230 jako auen¬ture – „náhoda, štěstí“. Pochází ze starofrancouzského auenture. Původní latinský význam tedy byl „přijít“, ale ve středověké angličtině se význam přiklonil spíše k „risku/nebezpečí“ (tedy pokoušení vlastních šancí, možností) a k „riskantní¬mu podniku“ (zhruba v roce 1314) a tedy také k „neobvyklé a vzrušují¬cí události“ (rok 1570) (srov. www.etymonline.com). Ve francouzštině se slovem aventure obecně míní to, co se jedinci či skupině přihodí více či méně nena¬dále. (srov. Zounková & Císařová, 2005). V těchto etymologických souvislostech se můžeme zmínit i o zčeštělém pojmu „avantýra“ a „avanturismus“. I v chápání těchto pojmů nalézáme prvek dobrodružství, prožití něčeho nového, neočekávaného. Moderní pojetí dobrodružství má svůj základ ve změněné kvalitě prožívání. Z pohledu rozvoje dobrodružné terapie má své kořeny spojeny s konceptem divočiny. Použití outdoorových aktivit do resocializace mladistvých pacientů se váže k boomu sportů, výchovy a aktivit v přírodě v USA. Hlavním místem vývoje lze označit neziskovou organizaci Project Adventure v USA, která staví na základech, které položil Outward Bound (Gass 1993). Tato organizace začala působit v Hamiltonu, kde za vydatného přispění státních orgánů získala finance na první projekt a získala si také počáteční renomé. Na svém úplném počátku se zabývala resocializací mladistvých pacientů. Později rozšířila svoji působnost i na další cílové skupiny (závislí, firemní kurzy týmové spolupráce). Druhou hlavní silou ve Spojených státech amerických byl podle Resnicka (1997), v roce 1963 vznik veřejných psychologických center, který otevřel možnosti pracovního uplatnění psychologům a psychoterapeutům. Ti dali vzniknout skupinové terapii, stejně jako alternativním „prožitkovým“ terapiím, jako je hudební terapie, taneční terapie, arteterapie, dramaterapie a další. Vznik „Dobrodružné terapie“ je založen na zážitcích terapie prováděné ve volné přírodě (u států které to umožňují především v divočině). Za původní formu, je často považována “Wilderness Therapy” – „Terapie v divočině“ (Davis-Berman & Berman, 1994). Vzhledem k nutnosti zpřístupnění a přiblížení dobrodružných programů lidem (včetně aspektu jejich stále vzrůstající pohodlnosti/lenosti) se začaly dobrodružné programy přesouvat do 120 měst, aby byly „lidem na blízku“. Tento přesun umožnily i rozvíjející se technologie, které umožnili řadu z přirozených přírodních výzev přenést a simulovat v městském prostředí, kde vznikají určité „trenažéry“ simulující přírodní prostředí a podmínky (umělé stěny, vodní kanály, lanová centra atp.). Tyto trenažéry se snaží zajistit adekvátní bezpečnost klientů, kteří nemají dovednosti na odpovídající úrovni (např. raftové čluny, jistící prostředky pro horolezectví, tandemové seskoky, bunde jumping, atp). Tímto způsobem usnadňují klientům přístup k intenzivním prožitkovým situacím, které by jinak mohly být prožity výhradně v přírodním prostředí. Toto provází i snížení nároků na dovednosti , trénovanost a fyzickou i psychickou odolnost účastníků.. Můžeme proto konstatovat, že se v pojmenování oblasti vychází především z pojmenování související s přírodním prostředím (outdoor). V současnosti se však stále více přechází na „obtížnostní trenažery“, různá lanová a jiná centra, případně i „indoorové“ modelové situace. I z tohoto důvodu pokládáme nevhodné nazývat a pojmově tuto oblast vázat na oblast „outdoor“ tedy „outdoor therapy, ale přikláníme se k propagování pojmu dobrodružná terapie a to jak v českém jazykovém prostředí, tak i v původním anglosaském (Adventure Therapy). Původně byla terapie v divočině aplikována jako způsob resocializace adolescentů, kteří měli kriminální, nebo silně asociální tendence a divočina jim poskytla fyzicky náročné prostředí daleko od možností uspokojení potřeb prožitku, které navozuje městské prostředí. Definiční charakteristikou prvních programů v divočině byla skutečnost, že účastníky byli často trestně stíhaní mladiství, kteří se jen zřídka zúčastnili programu dobrovolně. K tomu, aby zvládli přirozené překážky na hraně přežití, byli téměř úplně závislí na instruktorech a zároveň bylo téměř nemožné program opustit. Očekávalo se, že prožitek překonání hraničních překážek vytěsní až nahradí prožitky spojené s požitím stimulancií a prožitky spojené s asociálním chováním. Mezi programy dobrodružné terapie v divočině se zachovaly dvě významné formy. Obě používají jako terapeutický prostředek náročné sportovní činnosti individuálního, ale především skupinového charakteru, vyžadující vysokou míru spolupráce členů skupiny. 1. První je založena na dlouhodobých pobytech v kempech/táborech, které jsou umístěny v izolovaném prostředí a používají jako terapeutický prostředek náročné sportovní činnosti jako horolezectví, kanoistika či prvky přežití v přírodě. Tato forma je nejobvyklejší v USA, kde je většina takto koncipovaných programů hrazena zdravotní pojišťovnou. 2. Další formou je výprava/putování do divočiny/divočinou, která často trvá deset či více dní, a kde si účastníci nesou vše, co budou potřebovat pro přežití. U programů dobrodružné terapie přenesených do „civilizovaného“ prostředí (městského, příměstského, osídleného) se setkáváme především s programy na těchto základních principech: 1. Counselling/poradenství, které bychom mohli přirovnat k ambulantní práci. Tento typ se vyskytuje především u rodinných či resocializačních terapií. Provádějí ho sociální/výchovní poradci, rodinní terapeuti, terénní pracovníci, facilitátoři. 2. Pravidelné kempy v prostředí blízko města se strukturovanými programy vhodnými pro konkrétní cílové skupiny. Rozdíl mezi těmito dvěma hlavními skupinami spatřujeme především v tom, že programy koncipované v divočině jsou dominantní především prvky fyzického dobrodružství. Tyto programy jsou také velice vhodné pro skupiny, u kterých je zapotřebí izolovat delikventy od okolního prostředí (např. lodě, tábory, komunity). U programů „městského typu“ převažují komponenty sociálního/psychického dobrodružství. Důležitá role dobrodružné terapie je i v oblasti, kdy je nutné izolovat delikventy od okolního prostředí (městského, materiálního, sociálního). Tímto způsobem lze delikventům značným způsobem ztížit či úplně omezit přístup k patogením situacím, které mohou být podnětem delikventního chování. Je pochopitelné, že v rámci tohoto záměru jsou doporučovány 121 formy terapie v divočině, kde je nejlépe splněn požadavek izolace. Jako příklad můžeme uvést tábory v divočině, putování divočinou, využití lodí (moře i řeka), různé druhy izolovaných komunit. Aspekt fyzického dobrodružství v dobrodružné terapii byl tradičně jedním z hlavních prvků dobrodružné terapie. V průběhu vývoje tohoto oboru vznikly programy dobrodružné terapie, které nezahrnují vysokou úroveň fyzického úsilí, bez ohledu na prostředí. V poslední době se i v této oblasti diskutují jiné prvky, jako například spiritualita nebo sociální/psychické dobrodružství, které mohou zásadním způsobem přispět léčebnému procesu, a snižují tak závislost terapie na fyzicky náročných činnostech). Pro zařazení dobrodružné terapie do léčby vypovídá především aspekt motivace, výzvy, zaujetí a aktivita. Další prvky, se kterými je vhodné pracovat je náročnost programu, změna, dyskomfort, ohrožení a egodefenzívní mechanismy. Důležitou roli zde hraje i prvek euforizace a flow fenoménu, stejně jako nabídky alternativy životního stylu, skupinové uspořádání, skupinová dynamika. Na druhé straně může terapeut pracovat i s netradiční rolí, kterou může v těchto programech zastávat. Role terapeuta tedy spočívá v jeho dostupnosti, důvěryhodnosti, vzorovosti. Jistě bude spolupůsobit dodávání naděje, altruistické momenty, sociální učení, nápodoba, kohesivita i existenciální faktory. Dobrodruţná terapie ve světě Vývoj odborné komunity dobrodružné terapie začínal vytvořením odborných skupin zaměřených na terapeutické využití aktivit v přírodě u již zavedených odborných asociací. Klasickým příkladem je Associacion for Experiential Education (AEE), při níž vznikla specializovaná skupina Therapeutic Adventure Professional Group (TAPG), jejíž geneze se datuje od roku 1980, kdy vznikla the Association for Experiential Education’s Professional Group: Adventure Alternatives in Corrections, Mental Health, a Special Populations. V roce 1991 tato skupina přednesla etický kodex. V roce 1992 se změnila v Therapeutic Adventure Professional Group (TAPG). Práce Davis-Bermanové a Bermana (1994), „Wilderness therapy: Foundations, theory and research.“, dokumentuje rané počátky užívání „stanové terapie“ na půdě nemocnice Manhattan State Hospital East již v roce 1901. Hlavním důvodem bylo zabránění šíření infekce tuberkulózy. TBC pacienti byli od ostatních pacientů izolováni tím, že pobývali ve stanech v blízkosti budovy nemocnice. „Stanová terapie“ tedy nebyla prvoplánová, ale byla jakýmsi druhotným produktem. Tento „terapeutický přístup“ prostřednictvím campingu byl použit v roce 1929 v táboře Ahmek, a v roce 1946 v klubu obchodníků Club of Dallas. Prostřednictvím práce Camobella Loughmillera a jeho textu Wilderness Road, se rozvinulo „Hnutí terapeutického campingu“. Práce Kellyho a Baera (1968), ve které je popis jednoho z programů Outward Boundu, který byl veden s mladistvými delikventy, se stala významným počinem z pohledu financování programů aplikujících dobrodružné prvky. Výsledkem této studie byla skutečnost, že začaly být financovány dobrodružné programy, do kterých byla vkládána naděje v efektivnější léčbu. Významnou publikací v tomto oboru byl text Stephena Bacona (1983) „The conscious Use of Metaphor in Outward Bound“ (Vědomé užití metafory v Outward Boundu). Publikace o dobrodružné terapii: „Therapeutic Applications of Adventure Programming“ (Terapeutické aplikace dobrodružných programů (Gass, 1993)) a „The Book of Metaphores Vol. II“ (Kniha metafor II.) (Gass, 1995), byly průkopnické pro tento obor. Velkou pozornost médií vyvolala v roce 1994 smrt Aarona Bacona při expedici North Star v Utahu, USA. Jeho smrt následovala dvě úmrtí z roku 1990, Michelle Suttonové v Summit Quest a Kirsten Chaseové při programu dobrodružné terapie, organizovaném nadací Challenger. Všechna úmrtí byla způsobena nedbalostí, a zaměstnanci programů byli souzeni za nedbalost a zanedbání péče. Žádný ze souzených zaměstnanců za smrti při programech však nebyl školeným terapeutem. Následkem těchto úmrtí začalo mnoho států v USA přezkoumávat licence pro vedení programů dobrodružné terapie. 122 V roce 1995 vznikl „Listserv“ dobrodružné terapie, umožňující těm, kdo mají přístup na internet a zajímají se o dobrodružnou terapii, aby měli možnost diskutovat o tématech týkajících se teorie, výzkumu a praxe v dobrodružné terapii. Listserv je spravován Univerzitou v Georgii a státní univerzitou. V období mezi rokem 1994 a 1997, Univerzita v Georgii a Státní univerzita také podporovali vysokoškolský, „Master of Science“ program v oboru psychologie, který se zaměřoval na dobrodružnou terapii. Program úspěšně absolvovalo devět studentů, a to mezi lety 1994 a 1997. Program byl zrušen v roce 1997, vzhledem ke změně podmínek pro držení licence na provozování léčby psychických poruch ve státě Georgia a také vzhledem k nezájmu a nedostatečné podpoře katedry psychologie v poskytování dohledu a instruktáže při zakládání psychoterapeutických kurzů a jejich průběžného hodnocení. Průkopníky vědomého využívání terapeutických benefitů dobrodružství byly organizace Outward Bound a Project Adventure, které postupem času nezůstaly osamoceny. V současnosti je po celém světě mnoho center rozvoje oboru dobrodružné terapie. Východiska jsou různorodá a především zaměřená na praktické užívání. Stále častěji se objevují i pokusy o teoretické zakotvení oboru v již zavedených disciplínách, i když můžeme sledovat odlišné přístupy a odlišnou terminologii, která vzniká především pod tlakem požadavků praxe. To je i důvodem, nejednotnosti terminologie i teoretických základů celého hnutí. Významnou událostí ve vytváření odborné komunity byla iniciace tradice tematicky zaměřených konferencí pod názvem International Adventure Therapy Conference (IATC). Doposud se konaly a jsou připraveny k realizaci následující: 1st IATC Perth, Austrálie (1997) – první kongres, financován z grantových prostředků 2nd IATC Ausburgh , Německo (2000) – popularizace dobrodružné terapie v západní Evropě 3th IATC Victoria, BC, Kanada (2003) – kongres byl financován z privátních zdrojů, byl ustanoven International Committee for Adventure Therapy, který měl za úkol kultivovat tuto oblast a budovat mezinárodní síť kontaktů (je zastoupena i ČR). Nebyla určena přesná struktura výboru a zodpovědnost za jednotlivé oblasti 4th IATC Rotorua, Nový Zéland (2006) – větší strukturování výboru, kompetence výboru pro volbu dalšího místa pořádání kongresů (bez jasně vymezených kritérií), určení pracovních skupin pro jednotlivé oblasti 5th IATC Edinburgh (2009) – jsou jasně daná kritéria pro výběr dalšího místa konání kongresu, přiblížení dobrodružné terapie k ostatním terapií prostřednictví britské terapeutické a poradenské asociace, určení zodpovědných osob ve výboru za konkrétní oblasti, jasná strukturace vedení výboru, zvýšení efektivity komunikace mezi členy výboru prostřednictví online portálu. 6th IATC Česká republika (2012) – zaměřeno na propagaci dobrodružné terapie ve východní Evropě. Ze všech kongresů jsou publikovány sborníky. Tato setkávání odborníků z celého světa umožňuje posunutí jednotlivých témat ke společným, jednotně daným kriteriím, prostředkům a způsobu jejich užívání. Cílená pozornost je vytvářena na sledování průběhu a evaluace terapií standardizovanými psychologickými a dalšími metodami. V současnosti jsou pro oblast dobrodružné terapie podnětné koncepty psychomotorické terapie navazující na kvalitní Českou psychiatrickou tradici. 123 Terminologie v oblasti dobrodruţné terapie Ve světovém písemnictví se můžeme setkat s celou řadou pojmů, které se všechny překrývají a vyjadřují v podstatě stejnou oblast. Rozdíl spočívá především v kulturním chápání jednotlivých pojmů a šíři jejich obsahu. Proto se v odborné literatuře, která je psána většinou v anglickém jazyce, můžeme setkat s následujícími označeními: wilderness therapy , outdoor therapy, adventure-based therapy, outdoor-based therapy, adventure based councelling, adventure therapy, outdoor adventure intervention, nature therapy atp. (Hátlová & Kirchner 2010). Literatura Apter, M. J. (2003). Basic Concepts In Reversal Theory. Online http://www.reversaltheory.org/ staženo 27.7.2007 Bacon, S. (1983). The Conscious Use of Metaphore in Outward Bound. USA: Outward Bound. Blahutková, M. et al. (2008). Psychomotorická terapie. Brno: Masarykova Univerzita. Blahutková, M. (2007). Psychomotorika. Brno: Masarykova Univerzita. Bašný, Z. (2005). Duševní stavy při vrcholných výkonech. In: Kirchner, J. (ed.) (2005). Kontexty prožitku a kvalita života. Ústí nad Labem: UJEP. Bašný, Z. (2010). Duševní stavy při vrcholných výkonech. In:Baláková, V., Kirchner, J. (eds.) Psychologie sportu v praxi aneb cesty ke sportovnímu úspěchu. UK FF Praha & APS ČR. Baštecký, J., Šavlík, J. & Šimek, J. (1993). Psychosomatická medicína. Praha: Grada, Avicenum. Davis-Berman, J. L., & Berman, D. (1994). Wilderness therapy: Foundations, theory and research. Dubuque, IA: Kendall/Hunt. Csikszentmihalyi, M. 1990): The psychology of optimal experience. Harper, Row and Brothers, New York. Csikszentmihalyi, M. (1996). O štěstí a smyslu života. Praha: Lidové noviny. Dočkal, Z. (1991). Údolia nestíchli : dejiny trampingu na Slovensku. Bratislava: Tramp club. Dvořáková, H. a Michalová, Z. (2004) Využití psychomotoriky ve škole. Praha: Univerzita Karlova Pedagogická fakulta. 78 s. ISBN 80-7290-157-5 Gass, M. (1993). Adventure Therapy: Therapeutic Applications of Adventure Programming. USA: Kendall/Hunt Publishing Company. Gass, M. A. (1995). Book of metaphors. Dubuque, Iowa, Kendall/Hunt. Hátlová, B. & Kirchner, J. (2010). Terapeutické aplikace aktivit v přírodě. Chotěboř: Department of Outdoor Activities, o.s.granted projekt FRVŠ 2010 Hošek, V. (2010). Wellness, well-being a pohybová aktivita. In: Hošek, V. & Tilinger, P. Wellness jakoodbornost: proceedings. Praha: Vysoká škola tělesné výchovy a sportu Palestra. Hurikán, B. (1990). Dějiny trampingu. Praha: Novinář. Hurych, E. (2008). Srdce poutníka v hrudi moderního cestovatele. In Aktuální problémy cestovního ruchu. Trvale udržitelný rozvoj v cestovním ruchu. Jihlava: VŠPJ. Hurych, E. (2009a). Faustové a gladiátoři internetového věku: Nezávazné podněty k úvahám o filosofii sportu. Brno: Tribun EU. 112 s. Hurych, E. (2009b). Doctor Faustus in the World of Modern Sports. In Sixth Annual Conference of British Philosophy of Sport Association. 26-28 March 2009, Book of Abstracts. University of Abertay, Dundee, The United Kingdom od Great Britain and Nothern Ireland. Kelly, F. & Baer, D. (1968). An Alternative to Institutionalization for Adolescent Deliquent Boys. USA: Fandel Press. Kerr, J. H. (1997). Motivation and Emotion in Sport: Reversal Theory. Hove (U.K.): The Psychology Press (Taylor & Francis) Kirchner, J. (2009). Psychologie prožitku a dobrodružství. Brno: Cpress. Kőssl, J. & Waic, M. (1992). Český tramping 1918-1945. Praha – Liberec: Práh – Ruch. Krško, J. (2008). Meziválečný tramping na Rakovnicku. Rakovník: Státní okresní archiv. Martin, A. J. (2001). „Dramaturgy“: A holistic approach to outdoor education. Australan Journal of Outdoor Education. 5(2), 34-41. Martin, A. J., Franc, D. & Zounková, D. (2004). Outdoor and Experiential Learning: An Holistic and Creative Approach to Programme Design. Hants, UK: Gowe Publishing. Moidl, Z., Moidlová, O. & Smlsal, J. (2008). Kronika východočeského trampingu: Chrudimsko 1912-2008. Liberec: Rosa Neuman, Turčová & Martin (2007). Being in Nature: Summer Cams, but not as we know it. Horizons(40), pp. 25-30. Resnick, R. J. (1997). A brief History of Practice-expanded. USA: American Psychologist. 124 Špringl, J. & Kirchner, J. (2009). Úvodní slovo editorovy party. In: Kašák, V. (ed.). Počátky trampingu na Kačáku: ze vzpomínek pamětníků. Ústí nad Labem: Oddělení aktivit v přírodě. Vinklát, P. (2004). Kronika trampingu v Jizerských horách 1934-2004. Liberec: Knihy 555. Zounková, D. & Císařová, P. (2005). Etymologie slova dobrodružství. Gymnasion. Vol. 3., 4-5. 125 KVALITA ŢIVOTA SENIORŮ14 Hátlová Běla, Heřmanová Vladislava Tělesné změny ve stáří Období stáří sebou přináší celkové zhoršení zdravotního stavu, které je uvědomováno prostřednictvím prožitků těla, jeho vzhledu, funkčnosti a problematičnosti v používání a prociťování při pohybu . Subjektivní prožívání vlastního těla, spokojenost s ním, které významně souvisí se sebehodnocením, prožíváním stavu pohody (Hošek 2010 s. 9) Zdraví je v tomto věku interpretováno jako zachování soběstačnosti, nikoli neexistencí choroby. Známky stárnutí lze pozorovat na pohybovém aparátu. Svaly postupně atrofují a ztrácejí na pružnosti, mohutnosti, síle a vytrvalosti. Průměr kostí se zužuje, stávají se porézní a křehčí, čímž vzniká větší nebezpečí zlomenin. Negativní dopad na držení těla a rovnováhu má také úbytek minerálních zásob. Páteř se zkracuje o jeden až pět centimetrů a hrudní koš ztrácí na objemu, a tím se snižuje dýchací kapacita (Dessaintová, 1999). Pro okolí jsou nápadné změny v kvalitě pohybu. Řada nemocí je chronická, obvyklá je polymorbidita (současný výskyt několika chorob). Psychické změny ve stáří Psychické změny jsou ve fyziologickém stáří podmíněny jak biologicky, tak psychicky a sociálně. Dochází k proměně kognitivních funkcí. Zpomalují se poznávací procesy, zhoršuje se percepce zraková i sluchová. Obranným procesem je posílení sebekontroly. Rozvažování, kontrolované jednání, přesné provedení se stává důležitější než rychlost. Starší člověk má potíže se zapamatováním a vybavením informací. Častěji se objevují poruchy pozornosti. Současně s poruchou paměti se vyskytují poruchy myšlení, chápání, počítání, schopnosti učení. V pravém stáří dochází k poklesu fluidní inteligence (vrozená inteligence založená na schopnosti řešit tvořivě nové problémy), i krystalické inteligence (inteligence založená na procesu učení, a na získaných vědomostech) (Wedlichová 2008). Obecným rysem stáří je špatné snášení změn. Klesá schopnost pozitivního emočního prožívání, jedinec bývá více labilní, zhoršuje se jeho schopnost ovládat své emoce. Je snížena frustrační tolerance. S novými situacemi se vlivem zhoršených kognitivních schopností senioři obtížněji vyrovnávají. Proto si budují užší vazby k blízkým osobám, na nichž se stávají viditelně závislí prožitkově i po stránce fyzické. Prožívanou neschopností samostatně řešit každodenní obtíže se uchylují k dřívějším osvědčeným způsobům chování, a tím výrazněji vystupují v chování jejich povahové rysy. Vlivem prožívaných obav se stávají podezřívavými a vztahovačnými. Jesenský (In: Kozáková, Müller, 2006, s. 13) zdůrazňuje velké snížení odolnosti vůči nepříznivým vlivům, odvrácení od materiálních hodnot ve prospěch duchovních, přechod od extroverze k introverzi, od extrospekce k introspekci, od altruismu k egocentrismu. Kognitivně behaviorální terapie se zaměřuje za měnící se kvalitu a funkci smyslového poznávání. Vychází z předpokladu, že negativní prožívání těla je bývá výsledkem nerealistických očekávání často závislým na minulé zkušenosti a neodpovídajícímu výkladu vnímaného vzhledem k měnící se funkční zdatnosti, kompetencím a změně rolí. Cílem je přiblížit se co nejvíce reálnému náhledu (kognitivní restrukturalizace) a především naučit se relativizovat důležitost fyzické výkonnosti a vzhledu pro sebeúctu. V první fázi se musí senior naučit přemýšlet jinak možnostech svého těla a následně může měnit svá očekávání. Lze očekávat, že může dojít k pozitivnějšímu vnímání a prožívání. Terapeut pomáhá seniorovi rozebrat vnímané změny a najít pozitivní východiska. 14 Práce vznikla za podpory GA ČR 2007-2009 406/07/0405 126 Všechny psychologické změny, které doprovázejí proces stárnutí, je třeba chápat v širším kontextu osobnosti, než jako obecné jevy stáří. Je nutné přihlédnout ke stavu intelektových, emocionálních i konativních aktivit a ke schopnosti člověka kompenzovat snižující se výkonnost a způsob zvládání těžkostí (Křivohlavý, 2002). V terapii je možno použít manuál pro léčbu osob s negativním prožíváním těla založený na kognitivně behaviorální terapii sestavený Cashem (1995). Cash postavil terapii na osmi postupných krocích: 1) pochopení psychologie fyzického vzhledu 2) objevení a uvědomění si vlastního prožívání těla 3) naučit se pohodlně zacházet se svým tělem 4) diskutovat předpoklady o fyzickém vzhledu 5) identifikovat a vylepšit kognitivní chyby a iracionální myšlenky o prožívání těla 6) odstranění sebe porážejících způsobů chování 7) správně zacházet s tělem a 8) udržet si pozitivní prožívání těla a prevenci relapsu. Pohyb a zdraví ve stáří. Zdravotní stav může často velmi dramaticky změnit nejen kvalitu ale i délku života. Tělesný stav a jeho subjektivní prožívání je důležitou složkou vnímání sebe sama. Proto je především na dobrý funkční zdravotní stav kladen velký důraz v nejrůznějších preventivních zdravotně orientovaných programech. Ne tak známá, ale pro sebevnímání velmi důležitá je pozitivní akceptace svého těla a jeho funkcí (Adámková 2010). Pohybové aktivity, jsou uvažovány jako významný salutor po celý život člověka a bezesporu pomáhají seniorovi naplnit jeho psychické a sociální potřeby (Hošek 2009). Účinky pohybu z hlediska psychických změn Zařazením pravidelného cvičení do denního programu udržujeme a rozvíjíme řadu kladných vlastností a návyků důležitých pro úspěšný vstup do stáří: pozornost, paměť, schopnost koordinace, sebedůvěru, úctu k sobě a druhým. Výzkumy zabývající se motivací starších lidí k pohybovým aktivitám zjistily následující pořadí motivací (Schick in: Štilec, 2003, s. 24). Faktory, které posilují aktivitu seniorů: okruh přátel, kteří mají sami vztah k pohybu doporučení lékaře, zdravotní důvody životní styl (dlouhodobý návyk vznikající často již v dětství) Jako nejvýznamnější z faktorů omezující aktivitu seniorů se ukazují tyto (Štilec, 2004): fyzické – zdraví, nemoc, snížená odolnost, neschopnost překonávat bariéry psychické – nenaplnění očekávání, nesplněná přání sociální – čekání na blízké osoby, nepochopení blízkými osobami, setrvávání na pokraji zájmu společenství a vnímání postupného vyřazování ze společenství. 127 Literatura Adámková, M. & Hátlová, B. (2009). Systematický přehled výzkumů testujících na tělo a pohyb zaměřené techniky v rámci léčby poruch příjmu potravy E- psychologie (elektronický časopis ČMPS) 2009 , Číslo 4, ročník 3, 2009. Cash, J.T. (1995). What do you see when you look in the mirror? Helping yourself to a positive body image. New York: Bantam Books. Dsddaintová, M. P. Nezačínejte stárnout. Praha. Portál 1999. Hátlová, B. & Adámková, M. (2009). Psychomotorická terapie. in Kolář,P. Rehabilitace v klinické praxi. Galén. s.713 ISBN 978-80-7262-657-1 granted project GA ČR 406/07/0405 Hátlová B. a kol. (2010). Psychomotorická terapie demencí v počáteční a střední fázi. Oddělení aktivit v přírodě, o.s. & Asociace psychologů sportu. Hátlová B. & Suchá, J. (2005): Kinezioterapie demencí. Praha,Triton s.r.o. s.106. Hošek, V. (2010). Wellness, well-being a pohybová aktivita. in sborník sdělení z mezinárodní koference “Východiska pro odborné vzdělávání wellness specialistů“, konané 10.12.2009.Praha 2010 VŠTVS Palestra, s.r.o.. Kozáková, Z. & Müller, O. (2006). Aktivizační přístupy k osobám seniorského věku. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. 56 s. Křivohlavý, J. (2002). Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 200 s. Štilec, M. (2004). Program aktivního stylu života pro seniory. Praha: Portál, 2004 Wedlichová, I. & Heřmanová, V. (2008). Kapitoly z vývojové psychologie. 1. vyd. , Ústí nad Labem: PF UJEP. 128 PSYCHOMOTORICKÁ TERAPIE V PREVENCI A LÉČBĚ SENIORŮ15 Suchá Jitka Psychomotorická terapie je podpůrnou léčebnou metodou, která působí paralelně vedle dalších terapií. K dosažení léčebných výsledků využívá aktivně prováděného pohybu. Pomáhá člověku dosáhnout pocitu somatopsychické jednoty (integrace). Během terapeutického procesu terapeut napomáhá pacientovi k úplnějšímu sebepoznání a poznání vlastních kompetencí (možností) tak, aby je mohl využít k rozvíjení své osobnosti, nárůstu seberegulace a tím ke kvalitnějšímu způsobu života. Pohybovat se tak, abychom se cítili dobře, je umožněno vnímáním odezev vlastního těla na činnost, kterou s ním na podkladě volních rozhodování provádíme. Pozitivní prožívání tělesného stavu a vlastních možností pohybu, který nám umožňuje naplnění naších potřeb a zájmů, je pro život aktivního člověka velmi důležité. Pro svůj celostní přístup respektující aktuální psychosomatický stav seniora a nevýkonové zaměření je použití psychomotoricky zaměřené pohybová terapie, která pracuje současně se složkou somatickou, psychickou a sociální jedním z nejvhodnějších prostředků podpůrné terapie stabilizující aktuální stav seniora. Znalost potřeb a předchozích zkušeností seniora s pohybem nám umožní výběr motivačně účinných prostředků při volbě programu, jeho náplně a realizace. I u somaticky zdravého seniora musíme počítat s některými zdravotními změnami specifickými pro tento věk a jim přizpůsobit náplň a vedení cvičení. Musíme počítat s omezením hybnosti v některých kloubech (nejčastěji v ramenním), s chronickou bolestí některých kloubů a páteře, s ortostatickou hypotenzí (staří lidé nezvládají rychlé změny poloh). Proto jsou nevhodné švihové pohyby. Musíme počítat s poklesem funkčních rezerv jednotlivých orgánů (srdce, plíce…) a tím se snížením tělesné výkonnosti. Také musíme brát v úvahu snížení funkce smyslových orgánů (zrak, sluch)( Suchá 2005). Zajištěna musí být bezpečnost cvičení (např. neklouzavá podlaha, vhodná obuv…). Cvičící by měli mít po celou dobu cvičení možnost se napít. Terapeut by měl cvičit zároveň se skupinou, mluvit dostatečně nahlas a používat takové pokyny, aby jim cvičící rozuměli. Psychomotorické cvičení u starých lidí by mělo probíhat převážně vsedě na židlích. Je vhodnější, když jsou židle rozestaveny do kruhu, v přibližně stejných vzdálenostech, než když by židle byly v řadách za sebou a vedle sebe otočeny všechny jedním směrem čelem k terapeutovi. V kruhu mohou účastníci lépe spolu komunikovat, verbálně i neverbálně, což je jedním z cílů tohoto cvičení, a lépe vidí na předcvičujícího terapeuta i na sebe navzájem, takže mohou případně své cvičení „zkorigovat“ podle ostatních. Jednotlivé cviky opakujeme 4-6krát) ( Suchá in Hátlová 2005). Forma provádění psychomotorické terapie16 Každá psychomototerapeutická jednotka má 3 základní části: Část úvodní. Začíná uvedení cvičících do reality (jaké je datum, den v týdnu co je významného). Seznámením cvičících s tím co je v dané lekci čeká (Ujištěním, že až na oznámené drobné změny nebude probíhat v programu nic nového. Vše bude probíhat tak, jak to znají a tak jak to v předchozích lekcích zvládli). Snížením, popřípadě zvýšením celkové aktivace (protahovací cvičení, dechová cvičení, cvičení na uvědomění si vlasního těla a jeho částí). Pak se již všichni 15 16 Práce vznikla za podpory GA ČR 2003-2005 406/03/1171 a GA ČR 2007-2009 406/07/0405 (Suchá in Hátlová 2010) 129 „nastaví“ do správné výchozí polohy (nejčastěji vzpřímený sed na židli. Výchozí poloha je velmi důležitá a vracíme se do ní vždy po provedení jednotlivých cvičení. Část hlavní. Má předem určený záměr daný mírou onemocnění, aktuálním psychosomatickým stavem a záměrem léčby. Míra fyzické zátěže je mírná až střední. Začínáme s mírně zvýšenou fyzickou zátěží při TF 80-90, která má uvolňující účinky. Aerobní zátěž může být později zvýšena, ale pouze v případě, jsou-li pro zvýšení zátěže cvičící pozitivně motivováni. Jakékoli násilné vedení by mohlo vést ke ztrátě zájmu a trvalé demotivaci (Hátlová, 2003). Část závěrečná. Přecházíme v klidné polohové a dechové cvičení. Závěr. Je věnován pohovoru o prožitcích při cvičení. Cvičení je zařazeno jako součást léčebného programu 3-5x týdně. Délka cvičební jednotky 30 - 45 minut. Doporučené formy cvičení pro jednotlivá postiţení Demence Alzheimerova typu a vaskulární demence se vyznačují: a) úbytkem paměťových funkcí a apraxií Úbytek paměťových funkcí se projevuje při učení novým informacím. Postupně dochází k obtížím ve vybavování. Poruchy paměti bývají spojeny s poruchami pozornosti. Nemocný se nedokáže soustředit a nic nového se nenaučí. Postupně mizí i dříve naučné dovednosti a návyky. Cvičení je zaměřeno na procvičování a vybavování stávajících dovedností, souvisejících s pohyblivostí vedoucí k soběstačnosti. Procvičovány jsou drobné manipulační dovednosti, pohyblivost ruky, procvičování správného držení těla a chůze. Apraxií - úpadkem až ztrátou pohybových stereotypů, ztrátou pohybových dovedností. Integrativně koncentrativních cvičení formou polohových cvičení s důrazem na integrativní vnímání vlastního těla a jeho funkcí, dechová cvičení, zdravotní gymnastiky, elementárních jógových sestav. Mnohonásobné procvičování s uvědomováním si anatomicky správných poloh sedu, stoje, chůze. b) úbytkem dalších kognitivních funkcí Myšlení se stává bradypsychické, nevýbavné, rigidní, stereotypní. Nemocný není schopen zpracovávat běžné informace, není schopen plánovat, organizovat, rozhodovat se, nechápe požadavky okolí, neví, co má v dané situaci dělat. Cvičení obsahuje elementární herní situace dovednostního charakteru, s nutností řešení jednoduchých úkolů samostatně, ve spolupráci s dalším jedincem, ve spolupráci celé skupiny 3-8 osob. Iniciovány jsou dovednostní vzorce chování, neverbální i verbální komunikace. Důraz je kladen na pozitivní prožívání při zvládání úkolu, tak aby byla posilována motivace k další účasti na cvičení. Snahou je úspěšné splnění zadaného úkolu. Terapeuticky náročné je stanovení obtížnosti úkolu u horní hranice somatických, psychických a sociálních možností účastníků terapie. c) poruchami vnímání Cvičení je vedeno k rozpoznávání kvality předmětů, které jsou záměrně užívány ve cvičební hodině. Elementární cvičení s využítím předmětů z různých látek, různé hmotnosti, barevnosti, tvaru, povrchu, vydávající zvuky. Pacient je vyzýván k výběru předmětu, který má určené kvality a s ním provézt předem daný jednoduchý pohybový úkon. 130 d) poruchami řeči Odraz narušeného myšlení. Verbální projev bývá stereotypní, ulpívavý. Cvičení s použitím herních motivů stimulujících ke komunikaci ve variabilních situacích. e) poruchami emotivity Časté jsou nápadnosti v citovém ladění (euforické, depresivní, emoční labilita, zhoršená kontrola emocí). Napětí se může projevit tělesným neklidem - nutkáním ke stereotypním pohybům. Později se dostavuje citová otupělost, oploštělost, apatie. Při cvičení v rozsahu fyzické zátěže mírné až střední aktivity dochází k postupnému snižování napětí, podporováno je pozitivní ladění přítomných. Při silné úzkosti a u depresivních stavů nebývá nemocný, vzhledem k celkově zvýšenému napětí, schopen přijmout činnost nižší aktivity. Pro snížení napětí je přijatelnější použít cvičení na úrovni střední aktivity, která je postupně snižována až do stavu kdy je možno přejít na relaxační cvičení s nízkou fyzickou zátěží. f) poruchami motivace Většinou jde o zúžení motivace, ztráta iniciativy, ztráta zájmu o cokoli. Často bývá odbrzděna některá pudová složka například potřeba jídla, sexuality. Cvičení probíhá v malé skupině 3-8 osob. Zdůrazníme, jak je pozitivní že jsme se sešli, můžeme dělat něco společně. Připomeneme příjemnost plynoucí ze setkání a předešlých cvičení. Nenutíme ke komunikaci, ale nebráníme jí. Důležité je navozování pocitu sounáležitosti. Obsah cvičení odpovídá tělesným, psychickým a sociálním možnostem účastníků. Zařazujeme zahřívací (cvičení zvyšující pocit sounáležitosti) a relaxační cvičení (ke snížení napětí). g) poruchami spánku Posun cyklu spánku a bdění až do stadia tendence k noční aktivitě a denní ospalosti. Cvičení navazuje na světelnou terapii má relaxačně-koncentrativní charakter. Je užíváno 3x denně (po probuzení, po odpoledním odpočinku, před usnutím) v rámci denního programu. h) agresivní chování Odpovědí na prožívané zvýšené napětí může být agresivní jednání. Toto napětí je možné regulovat relaxačními cvičeními v nejohroženějších údobích dne. Cvičení zaměřené na snížení napětí a vnímání sebe sama prostřednictvím těla je zařazováno po ranním probuzení po odpoledním odpočinku před spaním Literatura Hátlová, B. & Suchá, J. (2005). Kinezioterapie demencí. Praha,Triton s.r.o. s.106. Hátlová, B. a kol. Psychomotorická terapie demencí v počáteční a střední fázi. European Science and Art Publ.. & Asociace psychologů sportu, 2011 131 REJSTŘÍK A Adámková Ségard 12, 18, 19, 25, 85, 88, 97, 98, 127, 128 Andres ...................... 33, 34, 63, 65 B Bacon....................................... 122 Baera ....................................... 122 Bartoňová .................................. 96 Bartoška .................................... 85 Bašný ...... 18, 20, 96, 119, 120, 124 Becker........................................ 10 Beebe .............................. 113, 114 Bellack ................................. 74, 75 Bellwald .................... 33, 34, 63, 65 Berger ...................................... 114 Berman .....................120, 122, 124 Beumont ............... 97, 98, 108, 110 Biddle .................................. 74, 75 Birdwhistel ................................ 10 Blair ..................................... 73, 75 Bosscher ............. 21, 104, 110, 111 Brandl .............................. 112, 114 Bredenbeck ..................... 112, 114 Brenner . 33, 34, 59, 60, 63, 65, 66, 81, 82, 89 Bruch ................................. 99, 110 Brucha ..................................... 102 C Cambellová ................................ 31 Campagna................. 58, 63, 64, 66 Canfield ............................... 30, 31 Carei ................................ 109, 110 Carey ................................... 74, 75 Carraro .................................... 114 Cash .......... 104, 106, 110, 127, 128 Casper.................................. 97, 98 Castle ....................................... 110 Coccurello ........................ 113, 114 Cochane........................... 109, 110 Condon ...................................... 10 Cupák................................... 18, 20 Cutting ................................. 67, 76 Czikszentmihalyi ................ 31, 119 Č Češková ............................... 51, 65 D Daquin ....................................... 14 Davis .... 97, 98, 107, 110, 120, 122, 124 Dessaintová ............................. 126 DiClemente .......................... 74, 75 Dignan ........................................ 58 Dočkal .............................. 117, 124 Doktor ...................................... 103 Douglass ........................... 109, 110 Droppleman ............................... 85 Dvořák........................................ 31 Dvořáková ............ 10, 12, 118, 124 E Ebersem ..................................... 13 Eckman ...................................... 62 Epling ....................... 107, 108, 110 Espelage ............................... 97, 98 Espenak ................................ 10, 12 Esquirol ...................................... 15 Everett ..................................... 109 Everts ............................. 68, 71, 75 F Falkai .......................................... 32 Faulkner .33, 34, 58, 59, 62, 64, 66, 67, 69, 74, 75, 76, 82, 88 Filip .......................... 37, 39, 45, 66 Fitzgibbon ........................ 113, 115 Folkins .................................. 59, 66 Frabša ........................................ 20 Franc ................................ 117, 124 Freedman ......................... 106, 110 Friesen ....................................... 62 Fügner ........................................ 16 Fuchs .................................... 67, 75 G Gaebel ........................................ 32 Galénos ...................................... 13 Gass ......................... 120, 122, 124 Gimino ....................................... 58 Gorham .......................... 37, 39, 45 Graffová ..................................... 10 Greenbergová ...................... 60, 66 Gregg ................................... 74, 76 H Haan..................................... 67, 75 Hahlweg ..................................... 60 Hahn ........................................ 116 Hall ............................................. 10 Halle ........................................... 16 Hartl ..................................... 26, 31 Hátlová...1, 2, 6, 10, 11, 12, 17, 18, 19, 20, 22, 25, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 39, 40, 41, 51, 53, 56, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 66, 78, 81, 82, 83, 84, 87, 88, 89, 97, 98, 118, 124, 128, 129, 130, 131, 135 Hebebrand........................... 97, 98 Hegyi ......................................... 60 Hechler ................................ 97, 98 Hendl ......................................... 46 Herpertz .....................98, 113, 115 Hert .... 67, 69, 75, 76, 77, 113, 114 Heřmanová .............................. 128 Heuer ............................... 114, 115 Heveroch ................................... 20 Holmberg................................... 33 Holt .................................. 112, 115 Holtkamp ............................. 97, 98 Holub ................................... 13, 20 Höschl ................. 32, 34, 66, 82, 89 Hošek... 12, 16, 19, 20, 58, 66, 119, 124, 126, 127, 128 Hraš ........................................... 18 Huberg ................................. 33, 34 Hurikán ............................ 117, 124 Ch Chamove 33, 34, 58, 59, 61, 63, 87, 89 Chudějová Nothegger................ 19 J Janda ......................................... 15 K Kanba ........................................ 58 Karasu .................................. 33, 34 Kellyho ..................................... 122 Keohane .................................... 85 Kerlinger ................... 46, 49, 57, 66 Kienzle .......... 59, 60, 66, 81, 82, 89 Kinoshita .............................. 58, 66 Kirchner1, 2, 6, 12, 18, 19, 20, 117, 118, 120, 124, 125, 135 Kirschenbaum .................. 113, 115 Knapen ................... 21, 76, 77, 111 Koide ..............................67, 69, 76 Kolář ..... 12, 15, 20, 25, 79, 89, 128 Komenský ............................ 10, 15 Kőssl ................................ 117, 124 Kozáková ......................... 126, 128 Krško ................................ 117, 124 Křivohlavý ........................ 127, 128 Küblerová .................................. 31 Kučera ....................................... 15 Kučerová................... 58, 59, 64, 66 Kuffner....................................... 18 Kulhánková ............... 11, 12, 26, 31 Kynštová .................................... 18 Kyrios ....................................... 110 132 L Lamb .......................................... 10 Lary ............................................ 58 Leopold...................................... 14 Lewit .......................................... 15 Libiger .............................32, 33, 34 Libinger ...................................... 34 Lindenmayer........................ 33, 34 Lindquist .............................. 33, 34 Loh..................................67, 69, 76 Lomonosov ................................ 14 Lorr ............................................ 85 M Máček ........................................ 15 Mahnkopf ..... 32, 33, 34, 64, 82, 89 Man ................................85, 86, 89 Mareš ........................................ 12 Marlinová ............................ 60, 66 Martin............. 18, 69, 76, 117, 124 Martino ............................... 74, 76 Masand ............................ 113, 115 Matulay ............................... 18, 20 McCabe ........................... 110, 111 McGilchrist .......................... 67, 76 Mclver ..................................... 109 McNair ....................................... 85 Mel ............................................ 10 Michalová .....................10, 12, 124 Mikšík .................................. 42, 66 Moidl ............................... 117, 124 Moles............................... 113, 114 Molicka ...................................... 31 Monatová .................................. 28 Montague ................................ 109 Morrens ............................... 67, 76 Mrázek............................40, 66, 78 Müller .............................. 126, 128 Müllerová .................................. 31 Mutrie ....................................... 34 Mysliveček ................................. 18 N Nešpor ............................18, 19, 20 Neuman ........................... 117, 124 North ..........................10, 110, 122 Novotná ..................................... 31 O Obrda ........................................ 15 O'Briena................................... 113 Ojanen ................................. 62, 66 Overal ........................................ 37 Overall ................................. 39, 45 P Parry .................................... 82, 89 Pasini.......................................... 14 Payne ....................... 33, 34, 59, 66 Payneová ................................... 31 Pelham ..................... 58, 63, 64, 66 Peseschkian ............................... 31 Pfeifer ........................................ 15 Philips ...................................... 110 Piaget ................................... 10, 12 Pierce ....................... 107, 108, 110 Pinela ......................................... 14 Plante ......................................... 59 Pope ................................. 109, 110 Priebe ............................. 67, 69, 76 Probst.....21, 67, 70, 71, 74, 76, 77, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111 Puhl .................................. 114, 115 R Rahn ............. 32, 33, 34, 64, 82, 89 Reila ........................................... 16 Renotierová ............................... 31 Resnick ..................................... 120 Ricciardelli ........................ 110, 111 Riedela ....................................... 16 Richardson ........................... 73, 76 Ringer ....................................... 118 Roder ........... 59, 60, 66, 81, 82, 89 Rogers ........................................ 25 Rohricht ............................... 67, 76 Rossell ...................................... 110 Roth ..................................... 82, 89 Rüdin .......................................... 33 S Saha ..................................... 67, 76 Saller ................................ 113, 115 Sallis ............................... 73, 75, 76 Sedláčková ........................... 18, 20 Shacham .................................... 85 Schick ....................................... 127 Sime ..................................... 59, 66 Skála ..................................... 18, 19 Slepička ................................ 16, 20 Smolík .................................. 32, 34 Sparkes ..33, 34, 58, 59, 62, 64, 66, 82, 88 Stackeová ............................. 58, 66 Stolley .............................. 113, 115 Stolze ......................................... 10 Suchá ........... 2, 128, 129, 131, 135 Svoboda ..................................... 31 Svojsík ...................................... 116 Syřišťová ...... 60, 62, 64, 66, 82, 87 Š Šefránková ................................. 60 Šimanovský ................................ 31 Šimonek ..................................... 29 Šolcová ................................ 58, 59 Špringl ............................. 117, 125 Špůrková 18, 19, 33, 34, 40, 41, 53, 56, 63, 64, 66, 78, 81, 89 Štilec ................................ 127, 128 Švestka ................................ 34, 51 T Tamaoka .........................67, 69, 76 Tenon ........................................ 14 Terry .......................................... 85 Thiem ...................................... 108 Tichý .................................... 18, 20 Tokumura ................................ 108 Tovim....................................... 101 Tuke ........................................... 14 Turčová ............................ 117, 124 Tyrš ............................................ 16 V Vágnerová ........................... 28, 31 Van Coppenolle ...69, 77, 100, 101, 102, 104, 106, 107, 110, 111 Vancampfort 21, 67, 69, 74, 75, 76, 77, 111, 114 Vandereycken..101, 102, 104, 106, 110, 111 Vaněk......................................... 19 Vašina ........................................ 12 Vážný ................................... 18, 20 Véle ............... 15,18, 20, 31, 33, 34 Vencovský.......................13, 16, 20 Vinklát ............................. 117, 125 Vojta .......................................... 15 Volkowa................................... 113 Vondráček ........................... 13, 20 W Waic ................................ 117, 124 Walker ..................................... 101 Wedlichová ...................... 126, 128 Wells .................................... 30, 31 Whtiehead ............................... 109 Y Yagi ...................................... 58, 66 Z Zounková .......... 117, 120, 124, 125 Zvára .......................................... 49 Ž Žďárková.............................. 40, 53 133 KAPITOLY Z TEORIE PSYCHOMOTORICKÉ TERAPIE Vydalo: European Science and Art Publishing, o.s. & Asociace psychologů sportu Edice: vědecká monografie Editoři: Doc. PhDr. Běla Hátlová, Ph. D. PhDr. Jiří Kirchner, Ph. D. Vědecký redaktor: PhDr. Miloš Bednář, Ph. D. Recenzent: Doc. PaedDr. Marie Blahutková, Ph. D. Mgr. Dagmar Trávníková, Ph. D. Náklad: 400 ks Cover & sazba: www.eusapub.eu Publikace byla dne 15.12.2010 schválena vědeckou redakcí do edičního plánu European Science and Art Publishing pro rok 2010 134
Podobné dokumenty
Téma 12 - Excerpta z teoretické chemie
postulátu byla už zmínka, poznatky o principu struktury-korelace si připomeneme později.
Některé z metod jsem uvedl proto, abychom konečně nepovažovali transitní stav za něco
virtuálního, natolik s...
V. Karásková-Psychomotorika
rozvinuta francouským lékařem Jeane Mare Itardem (1818 – 1880). Kořeny psychomotoriky
coby zábavné výchovy pohybem spadají do období 20. let minulého století, kdy se ve Francii
formulovala tělesná ...
O poruchách příjmu potravy pro otce a partnery
Příběh I - mentální anorexie dcery pohledem otce
„Mé dceři Petře je 17 let a trpí mentální anorexií. Všechno začalo už před 3 lety, ale to jsem vůbec
netušil, že se jedná o nějakou nemoc. Měla své ...
OK nemocné s vertebrogenním algickým syndromem
Aplikované pohybové aktivity v univerzitním studiu
na stránkách www.atra-online.com (osobní informace M. Kudláčka, 24. 5. 2011).
V Rusku dochází k transformaci studia taktéž a je
třeba pro úplnost zmínit i tyto trendy. Sovětský svaz
byl znám kvalit...
Dlouhodobá koncepce sportovního tréninku z pohledu tenisových
materiálem byla jeho organizace – označení, roztřídění a redukce dat. V druhé fázi proběhla vlastní
interpretace, která vedla k popisné a explanatorní zprávě o zkoumané oblasti. Z hlediska způsobů
...
John Cage - DSpace AMU
provedení skladby Atlas Eclipticalis, kdy orchestrální hráči Newyorské filharmonie skandálním způsobem sabotovali hru – za podpory svého šéfa Leonarda Bernsteina, který
byl původně iniciátorem toho...
