Žádost o ukončení smluvního vztahu

Podací razítko:
Žádost o ukončení smluvního vztahu
A
číslo smlouvy*
fakturační skupina*
Odběratel:
Příjmení
Jméno
Firma
Datum narození / IČO:
DIČ:
Oprávněná osoba
Ulice
č.p.
Obec
PSČ
Telefon
E-mail:
Adresa pro zaslání konečného vyúčtování (je-li jiná než výše uvedená):
Ulice
č.p.
Obec
PSČ
Odběrné místo:
Číslo odběrného místa*
Adresa odběrného místa:
Ulice
č.p.
Obec
PSČ
Důvod ukončení:
stěhování
ukončení činnosti
Datum
úmrtí
jiný – jaký
Podpis odběratele
* vyplní dodavatel
R A T E s.r.o., Dlouhá 670, 411 08 Štětí, IČ: 49904507, DIČ: CZ49904507, bankovní spojení: GE Money bank a.s. Štětí, č.ú.:101703784/0600
společnost zapsána dne 4.1.1994, v obchodním rejstříku u KS Ústí n.L.,oddíl C, vložka 6171
e mail: [email protected], www.rate-steti.cz