Zpráva lékaře o úrazu, o nemoci

Zpráva lékaře o úrazu / o nemoci
Wüstenrot, životní pojišťovna, a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4
IČO: 25720198, zapsaná v OR u Městského soudu v Praze, odd. B, vložka 5696
(pojistitel pro životní pojištění)
a/nebo
Wüstenrot pojišťovna a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4
IČO: 24800682, zapsaná v OR u Městského soudu v Praze, odd. B, vložka 14328
(pojistitel pro pojištění EveryBody)
*17924A*
Infolinka: 800 22 55 55
www.wuestenrot.cz
[email protected]
Jméno a příjmení pojištěného
Příčina pojistné události
Rodné číslo
nemoc
nemoc z povolání
úraz
pracovní úraz
sebepoškození
Hlavní dg. (slovy)
ostatní (např. porod)
Kód MKN
Ostatní dg. (slovy)
Kód MKN
Datum
hodina úrazu
hodina
K prvnímu lékařskému ošetření došlo dne
Jméno lékaře a adresa zdravotnického zařízení, ve kterém bylo provedeno prvotní vyšetření
Podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikost;
u popálenin rozsah a stupeň; u poranění zubů číslo zubu a zda došlo k jeho ztrátě nebo ohrožení vitality; apod.)
Průběh a způsob léčby
Fixace
od
do
Rehabilitace
od
do
RTG nález s popisem nebo jiná speciální vyšetření (CT, MR) - přiložit kopii zprávy nebo vypsat závěry
Hospitalizace
od
Operace (datum) - přiložit kopii operačního protokolu
do
Název a adresa nemoc. zařízení
Celková doba léčení
od
do
Nezbytná doba léčení
od
do
Důvod prodloužení doby léčení
/ jiná sdělení
Bylo vystaveno potvrzení pro SSZ
Neschopen práce
NE - důvod:
od
ANO - č. PN:
do
První příznaky onemocnění (datum)
Kdy bylo onemocnění poprvé diagnostikováno (datum)
Léčil se pacient pro toto onemocnění již dříve? Byla poraněná část těla postižena již před úrazem?
Předpoklad trvání PN
Datum předešlé kontroly
NE
Byl porušen léčebný režim?
NE
ANO - kdy a popis rozsahu:
Datum příští kontroly
ANO - jak?
Došlo k úrazu v důsledku požití alkoholu nebo návykových látek nebo byl poškozený v době úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných
návykových látek?
NE
ANO Pokud ano, rozveďte (příznaky, promile alkoholu v krvi, apod.)
Došlo k úrazu cizím zaviněním?
NE
ANO
Byl úraz vyšetřován policií?
Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky?
NE
ANO
Pokud ano, uveďte jakého pravděpodobného druhu a rozsahu
Jméno lékaře nebo název a adresa zdrav. zařízení včetně telefonního
nebo případně i emailového kontaktu
Datum
Počet příloh
NE
ANO
Razítko a podpis lékaře
V případě hospitalizace přiložte kopii propouštěcí zprávy
Pozn.: Úhradu za vyplnění zprávy hradí pojištěný.
WZP-VPP-16-01
1 7924 A (verze 12/12)
1