Resuscitation Science Samotná komprese hrudníku při

Resuscitation Science
Samotná komprese hrudníku při kardiopulmonální
resuscitaci je spojena s lepší dlouhodobou prognózou přežití
v porovnání se standardní kardiopulmonální resuscitací
Florence Dumas, MD, PhD; Thomas D. Rea, MD, MPH; Carol Fahrenbruch MSPH;
Marten Rosenqvist, MD, PhD; Jonas Faxén, MD; Leif Svensson, MD, PhD;
Mickey S. Eisenberg, MD, PhD; Katarina Bohm, RN, PhD
Úvod—Zatím není znám vliv různých typů kardiopulmonální resuscitace (KPR) prováděné laiky v terénu na dlouhodobé
přežití. Naším předpokladem bylo, že dispečerem řízená KPR zahrnující pouze kompresi hrudníku bude mít lepší celkovou dlouho-dobou prognózu v porovnání s kompresí hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním.
Metody a výsledky—Jedná se o retrospektivní analýzu 2 randomizovaných studií, které porovnávaly krátkodobé přežití, kdy
dispečerovou instrukcí byla pouze komprese hrudníku ve srovnání s kompresí hrudníku a umělým dýcháním. Dlouhodobé přežití bylo zjišťováno s použitím Národního a státního registru úmrtí do 31. července 2011. Ke zhodnocení přežití
podle typu instrukce KPR jsme použili Kaplan-Meierovu metodu a metodu Coxovy regrese. Do studie bylo zařazeno
2 496 pacientů, z toho 1 243 (50%) bylo randomizováno k samotné kompresi hrudníku a 1 253 (50%) ke kompresi
hrudníku a umělému dýchání. Základní charakteristiky nemocných byly podobné v obou randomizovaných skupinách.
Během 1 153,2 osobo-roků následného sledování jsme zaznamenali 2 260 úmrtí a 236 dlouhodobých přežití. Samotná
komprese hrudníku měla v porovnání s kompresí hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním po statistickém zhodnocení
nižší riziko úmrtí (hazard ratio, 0,91; 95% interval spolehlivosti, 0,83–0,99; p = 0,02).
Závěr—Naše výsledky jasně ukazují snížení dlouhodobé mortality, pokud dispečer dává pokyny pouze k samotné kompresi
hrudníku ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání. (Circulation. 2013;127:435-441.)
Klíčová slova: kardiopulmonální resuscitace ■ komprese hrudníku ■ dlouhodobé výsledky ■ prognóza
■ přežití ■ resuscitace
S
při které dochází pouze ke kompresi hrudníku, na rozdíl
od tradiční KPR, kdy je komprese hrudníku doplněna umělým dýcháním. Samotná komprese hrudníku je jednodušší
a rychleji zahájena, proto může zajistit časnou KPR u většího
množství osob se srdeční zástavou.5
Nicméně účinnost samotné komprese hrudníku ve srovnání s tradiční KPR zajišťovanou laiky je diskutabilní.6 Některé
experimentální a observační studie naznačují, že samotná
hrudní komprese může být prospěšnější než tradiční KPR
a jiné ukazují, že prospěch z typu KPR závisí na stavu pacienta a daných okolnostech.7–12 V randomizovaných studiích
porovnávajících pokyny dispečera KPR, které obsahovaly samotnou kompresi hrudníku proti kombinaci komprese hrudníku a umělého dýchání, nebyly výsledky přesvědčivé.5,13,14
Meta-analýza těchto randomizovaných studií, omezená jen
na pacienty s kardiální etiologií zástavy, ukazovala zlepšení
rdeční zástava mimo nemocnici je celosvětově hlavním
důvodem úmrtí pacientů.1,2 Resuscitace je výzvou, která je
však dosažitelná a závisí zčásti na jednotlivých složkách tzv.
řetězu přežití. Ten zahrnuje časné rozpoznání srdeční zástavy,
aktivaci záchranné služby, časnou kardiopulmonální resuscitaci (KPR), časnou defibrilaci, pokročilou profesionální životní
podporu a integrovanou poresuscitační péči.3 Obzvláště časná
KPR prováděná laiky může zdvojnásobit šance na přežití a zajišťuje důležitý základ pro následné články řetězu přežití.4 V terénu většinou dostane laickou KPR před příjezdem profesionálních záchranářů méně než polovina osob se srdeční zástavou.4
Souhrn pro klinickou praxi na straně 94
Ke zlepšení a podpoře laické KPR bylo již použito mnoho rozdílných přístupů. Jedním takovým přístupem je laická KPR,
Doručeno 12. června 2012; přijato 21. listopadu 2012.
Emergency Medical Services Division of Public Health for Seattle and King County, Seattle, WA (F.D., T.D.R., C.F., M.S.E.); Inserm U970,
Parisian Cardiovascular Research Center, Paris Descartes University, Paris, Francie (F.D.); Emergency Department, Cochin-Hotel-Dieu Hospital, APHP,
Paris, Francie (F.D.); Department of Medicine, University of Washington, Seattle, WA (T.D.R., M.S.E.); Department of Internal Medicine, Nyköping
Hospital, Nyköping, Švédsko (J.F.); Section of Cardiology, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko (M.R., L.S.); and Karolinska Institutet, Department
of Clinical Science and Education, Södersjukhuset, Stockholm, Švédsko (K.B.).
Korespondence: Florence Dumas, MD, PhD, Inserm U970, Parisian Cardiovascular Research Center, Paris Descartes University, 56 rue Leblanc,
75015 Paris, France. E-mail fl[email protected]
© 2012 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115
89
90
Circulation
říjen, 2013
krátkodobého přežití při použití samotné komprese hrudníku.15,16 Nicméně použití specifického typu KPR podle patogeneze zástavy přináší umělou selekci, která může být v terénu
pro laiky či dispečery obtížně zvládnutelná.17
Hodnotili jsme dlouhodobé sledování pacientů zařazených
do 2 randomizovaných studií porovnávajících dispečerovy pokyny KPR, abychom zjistili, zda je náhodné přidělení určitého
typu KPR spojeno s dlouhodobým přežitím.13,14,18 Potenciální
přínos samotné hrudní komprese může být zvýšen následně
po propuštění z nemocnice. Toto předpokládáme s vědomím,
že pacienti, kteří přežili zástavu kardiální etiologie, mají lepší
dlouhodobou prognózu než ti s nekardiální etiologií zástavy.19
Navíc, některá zjištění ukazují, že konkrétně zotavení mozku
může profitovat pouze ze samotné hrudní komprese a efekt
zotavení mozku je plně patrný až při delším sledování pacienta.20 Proto jsme předpokládali, že pokyny dispečera sestávající pouze ze samotné komprese hrudníku mají ve srovnání s kompresí hrudníku a umělým dýcháním lepší celkovou
dlouhodobou prognózu.
Metody
Design studie
V naší studii se jednalo o retrospektivní analýzu skupiny pacientů,
kdy jsme desing studie převzali od DART studie (Dispatch Assisted Resuscitation Trial) a od švédské randomizované studie nazvané
KPR řízená TANGO- telefonem (TANGO).13,14 Tyto 2 studie porovnávaly, zda se přežití do doby propuštění z nemocnice lišilo u pacientů se srdeční zástavou v terénu podle toho, zda vybraný dispečer
řídil KPR pouze jako samotnou kompresi hrudníku nebo kompresi
hrudníku spojenou s umělým dýcháním. Příslušná hodnotící komise schválila tyto 2 studie včetně dlouhodobého sledování ke zjištění
přežití po propuštění z nemocnice. Studie jsou v tomto pořadí registrovány na http://clinicaltrials.gov (NCT00219687) a v Karolinska
Clinical Trials Registry (http://www.kctr.se; CT20080012).
Pacienti a podmínky
Kritéria studií a samotné zařazení pacientů bylo již detailně popsáno dříve. Ve zkratce, do studie DART byli zařazeni pacienti, kteří
byli v bezvědomí a měli zástavu dechu, u kterých ještě nebyla zahájena laická resuscitace a přítomný laik byl ochoten přijímat pokyny
od dispečera. Pacienti byli zařazováni od 1. června 2004 do 15. dubna 2009. Dispečeři vyřadili pacienty se srdeční zástavou zapříčiněnou
traumatem, utonutím nebo udušením (škrcením nebo vdechnutím cizího předmětu) a současně pacienty mladší 18 let věku. Zároveň ze
studie DART byli také vyřazeni pacienti, kteří pocházeli z oblasti Londýna, neboť zde nebylo možné zajistit jejich dlouhodobé sledování.
Do studie TANGO byli zařazeni pacienti, kteří byli v bezvědomí
se zástavou dechu, u jejichž kolapsu byli svědci, kteří událost viděli
nebo slyšeli. Pacienti do studie TANGO byli zařazováni od 1. února
2005 do 31. ledna 2009. Ze studie byli vyřazeni nemocní se srdeční
zástavou způsobenou traumatem, obstrukcí dýchacích cest, utonutím
nebo intoxikací a mladší 18 let.
V protokolech obou studií byla odborná pomoc aktivována vytočením čísla tísňové linky s následným kontaktem nouzového dispečera.
V oblastech s pacienty ze studie DART, je zdravotnický záchranný
systém 2 stupňový. První stupeň představuje záchranu základních životních funkcí a je zajištěn vyškoleným lékařským technikem – školení hasiči. Druhý stupeň představuje pokročilou zdravotnickou pomoc
zajištěnou paramediky.21 V oblastech ze studie TANGO je záchranný
zdravotnický systém zajišťován paramediky a zdravotními sestrami.22
V obou studiích se záchranné zdravotnické systémy řídí resuscitační
strategií detailně popsanou v mezinárodních doporučeních.23,24
Studijní intervence
Pokud se jednalo o vhodný případ do studie, dispečer otevřel zalepenou obálku (studie DART) nebo vylosoval proužek papíru (studie TANGO), na kterém byl popsán konkrétní typ KPR. Samotná
komprese hrudníku představovala opakované stlačování hrudního
koše bez pokynů k umělému dýchání. Pokyny komprese hrudníku
v kombinaci s umělým dýcháním představovaly 2 zahajující vdechy,
po kterých následovalo 15 rytmických stlačení hrudníku.13,14
Další údaje
Data o pacientech, okolnostech, péči a výsledcích byla shromažďována dle Utsteinského protokolu.25 Ve studii byly využity informace
získané z dispečinku zdravotnického záchranného systému, nemocnice a úmrtních listů.
Výsledky léčby
Cílovým bodem naší studie bylo, zda nemocný přežil či nikoli.
Ve studii DART bylo toto zjišťováno ze Státních záznamů o narození a úmrtí a z Národního registru úmrtí sociálního zabezpečení.
Ve studii Tango byly tyto informace získávány z Národního registru
srdečních zástav a Národního registru osobních informací. Informace
o přežití či úmrtí byly kompletovány z příslušných národních registrů
do 31. července 2011, a to bez znalosti randomizace.
Statistická analýza
K porovnání charakteristik podle přidělené intervence (samotná
komprese hrudníku nebo komprese hrudníku v kombinaci s umělým
dýcháním) jsme použili Pearsonův χ2 test pro kategorické proměnné
a neparametrický Wilcoxonův test pro kontinuální proměnné. K porovnání dlouhodobého přežití jsme nejprve použili Kaplan-Meierovu
metodu hodnocení přežití v 1., 3. a 5. roce podle randomizace. K porovnání křivek přežití bylo využito log-rank a Tarone-Ware testu.18
K testování vztahu mezi intervencí a přežitím s adjustací na okolnosti, které mohou situaci ovlivnit, jako je věk, pohlaví, vstupní srdeční
rytmus, patogeneze srdeční zástavy, svědectví, místo srdeční zástavy,
časový interval od přijetí hovoru do příjezdu záchranné služby, jsme
použili Coxovu multivariační regresi s využitím Efronovy metody.
Proporcionální riziko bylo vyhodnoceno graficky a testováno na základě Schoenfeldových reziduí. Namísto vyřazení případů, kde jsme
přesně neznali všechny sledované proměnné, jsme použili metodu
mnohonásobné imputace s cílem zařadit do upraveného modelu
všechny případy.26 Analyzovali jsme senzitivitu s vyloučením těch
případů, kde chyběly proměnné multivariačního modelu.
Vytvořili jsme sekundární analýzy k porovnání účinnosti KPR,
omezené na pacienty, kteří byli doopravdy resuscitováni kolemjdoucími. Dále jsme hodnotili intervenci dle časového úseku následného
sledování. Rozdělili jsme ho na časnou fázi prvních 30 dní po zástavě
a pozdní fázi dalšího období po těchto 30 dnech. Dále jsme vytvořili
analýzu podskupin, které byly definovány patogenezí zástavy, přítomným srdečním rytmem, svědectvím zástavy a časovým intervalem mezi svědectvím zástavy a zásahem záchranné služby. Hodnotili
jsme rozdíly v typu intervence ve vztahu k podskupinám určeným
sledovanými proměnnými. Nakonec jsme hodnotili vztah mezi intervencí a přežitím pacientů v primární skupině Utsteinské klasifikace
– oběhová zástava srdečního původu se svědky a přítomností rytmu,
který lze defibrilovat a laickou KPR.
Všechny testy byly dvoustranné. Za statisticky významnou byla považována hodnota p ≤ 0,05. Všechny analýzy byly vyhotoveny za použití STATA 11.2/SE softwaru (StataCorp, College Station, TX).
Výsledky
Do původní studie TANGO bylo zahrnuto 1 276 pacientů, zatímco do původní studie DART 1 941. Do naší studie bylo
Dumas a kol.
Samotná komprese hrudníku při KPR zlepšuje dlouhodobé přežití
TANGO 2
1 276 pacientů
91
DART 2
1 941 pacientů
655 pacientů
z Londýna bez
následného sledování
58 bez
známého věku
8 pod 18 let
1 210 pacientů
se sledováním
Obrázek 1. Diagram. DART, Dispatch
Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem
řízená resuscitace); TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR.
1 286 pacientů
se sledováním
2 496 pacientů
1 243 samotná
komprese
hrudníku
1 253 komprese
hrudníku plus
umělé dýchání
z tohoto počtu převzato 2 496/3 217 (78%) pacientů (obrázek 1.) Vyřazeni byli zejména pacienti z oblasti Londýna
(n = 655), kde nemohlo být zajištěno dlouhodobé sledování.
Celkově byly případy z londýnské oblasti staršího data, bylo
zde méně kolapsů se svědky a méně zástav s rytmem, který
lze defibrilovat. Tyto charakteristiky v rámci londýnské oblasti
byly rovnoměrně rozděleny mezi intervenované skupiny.
Z 2 496 pacientů zařazených do naší studie bylo 1 243
(50%) randomizováno k samotné kompresi hrudníku a 1 253
(50%) ke kompresi hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním. Základní charakteristiky pacientů byly v obou skupinách
obdobné (tabulka 1). Mužů bylo dvakrát více než žen. Medián
věku byl 66 let (25., 75. percentil [55,77]). Okolo 3/4 pacientů
mělo zástavu kardiální etiologie, přibližně 1/3 měla při zástavě srdeční rytmus, který bylo možno defibrilovat.
Během 1 153,2 osobo-roků sledování jsme zaznamenali 2 260 úmrtí. Celková míra přežití byla 11% (9,8–12,2)
v 1. roce, 10,6% (8,9–11,3) ve 3. roce a 9,4% (8,3–10,6)
v 5. roce sledování. Kaplan-Meierovy křivky srovnávající
2 strategie KPR prováděné laiky ukázaly lepší přežití u těch
pacientů, kteří byli randomizováni k samotné kompresi hrudníku ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání. (Log-rank test p = 0,03, Tarone–Ware test
p = 0,009) (obrázek 2). V multivariačním modelu Coxovy
regrese byl proporcionální odhad rizika uspokojivý (χ2 0,18,
df = 1, p = 0,67). Skupina randomizovaná k samotné kompresi hrudníku měla při zohlednění eventuálních zkreslujících
okolností nižší riziko úmrtí (upravené hazard ratio [HR] 0,91;
interval spolehlivosti [CI] 95%, 0,83–0,99; p = 0,02) (tabulka 2). Zlepšení mortalitních dat bylo podobné i pokud jsme
pacienty, u kterých chyběly informace o okolnostech zástavy, ze statistického modelu vyloučili (HR, 0,91; 95% CI,
0,84–0,99; p = 0,03). Jestliže následné sledování ve studii
rozdělíme na časnou a pozdní fázi (období prvních 30 dnů
a období po těchto 30 dnech), měla samotná komprese hrudníku ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého
dýchání nižší riziko úmrtí v časné fázi (HR, 0,90; 95% CI,
0,83–0,98; p = 0,02). Intervence nebyla spojována s rizikem
mortality během pozdní fáze (HR, 0,99; 95% CI, 0,62–1,58;
p = 0,99). Ve studii bylo 1 918/2 496 (77%) pacientů, u kterých bylo postupováno dle pokynů a obdrželi určenou KPR.
Pokud se omezíme na tuto skupinu pacientů, pak samotná
Tabulka 1. Základní charakteristiky podle léčené skupiny
KH
N = 1 243
KH+UD
N = 1 253
p
18–55
314 (25,3)
321 (25,6)
0,81
56–66
316 (25,4)
314 (25,1)
67–77
331 (26,6)
317 (25,3)
> 77
282 (22,7)
301 (24)
Muži, n (%)
842 (67,7)
841 (67,1)
0,74
Rytmus umožňující defibrilaci,
n (%)
423 (36)
421 (35,6)
0,86
Kardiální etiologie, n (%)
622 (73,7)
619 (75,6)
0,38
89 (7,4)
0,24
Věk, roky, n (%)*
Místo zástavy, n (%)
Na veřejnosti
105 (8,7)
V domácnosti
1 105 (91,3)
1 120 (92,6)
Se svědky, n (%)
893 (72,1)
928 (74,1)
Průměrný interval zásahu ZS
min, n (%)†
7,9
0,26
8,1
≤6
653 (51,3)
543 (48,3)
>6
619 (48,7)
582 (51,7)
DART
654 (52,6)
632 (50,4)
TANGO
589 (47,4)
621 (49,6)
0,14
Studie, n (%)
0,23
KH, samotná komprese hrudníku; KH+UD, komprese hrudníku plus umělé dýchání; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená
resuscitace); ZS záchranná služba; TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR.
*Věk je zaznamenán dle interkvartilního rozmezí.
†Zásah ZS je vyjádřen jako medián.
92
Circulation
říjen, 2013
1,00
0,25
KH
KH+UD
Log rank p = 0,03
Tarone-Ware p = 0,009
HR = 0,90 (0,83–0,98) p = 0,02
Míra přežití
0,75
0,00
0,50
0
2
4
Roky
6
8
Obrázek 2. Vztah mezi intervencí a přežitím podle
podskupin pacientů. KH, samotná komprese
hrudníku; KH+UD, komprese hrudníku plus umělé
dýchání; CI 95, 95% interval spolehlivosti;
HR, hazard ratio.
KH
KH+UD
0,25
0,00
0
Celkem
KH
KH+UD
2
4
Roky
1 rok přežití
2 roky přežití
Osobo-roky Míra přežití % (CI 95) Osobo-roky Míra přežití % (CI 95)
291
11 (9,8–12,2)
560
10,6 (9,4–11,8)
159
12,1 (10,3–14)
306
11,7 (10–13,5)
131
9,9 (8,3–11,6)
254
9,5 (8–11,2)
6
5 let přežití
Osobo-roky Míra přežití % (CI 95)
799
9,4 (8,3–10,6)
436
10,2 (8,6–12)
363
8,5 (7,1–10,2)
komprese hrudníku měla nižší riziko úmrtí (HR, 0,90; 95%
CI, 0,82–0,99; p = 0,03).
Nezjistili jsme žádný významný rozdíl ve sledovaných podskupinách, protože žádná interakce mezi intervencí a sledovanou podskupinou nedosáhla statistické významnosti
(obrázek 3). Nicméně jsme zjistili nižší riziko úmrtí u těch
pacientů, kteří měli srdeční zástavu kardiální etiologie (HR,
0,86; 95% CI, 0,77–0,97; p = 0,01) a také u pacientů, u jejichž
srdeční zástavy byli svědci (HR, 0,89; 95% CI, 0,81–0,99;
p = 0,03). Pokud jsme se soustředili na primární Utsteinskou
skupinu – oběhová zástava srdečního původu se svědky a přítomností rytmu, který lze defibrilovat (n = 713) – randomizace k samotné kompresi hrudníku měla nižší riziko úmrtí než
Tabulka 2. Multivariační prediktory mortality
Intervence
Věk, roky
18–55 (referenční)
55–66
67–77
> 77
Muži
KF/KT jako vstupní rytmus
Kardiální etiologie
Místo, kde došlo k srdeční zástavě
V domácnosti
Na veřejnosti
Se svědky
Doba zásahu > 6 min
Studie
DART/TANGO
8
Hazard Ratio
(95% CI)
p
0,91
(0,83–0,99)
0,02
1
1,17
1,27
1,39
1,05
0,47
1,04
–
(1,04–1,33)
(1,12–1,43)
(1,23–1,58)
(0,96–1,15)
(0,42–0,52)
(0,91–1,19)
–
0,01
< 0,001
< 0,001
0,29
< 0,001
0,54
1
0,80
0,75
1,11
–
(0,68–0,94)
(0,66–0,84)
(1,02–1,23)
–
0,006
< 0,001
0,01
0,74
(0,66–0,82)
< 0,001
95% CI, 95% interval spolehlivosti; DART, Dispatch Assisted Resuscitation
Trial (Dispečerem řízená resuscitace); TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR;
KF, komorová fibrilace; KT, komorová tachykardie.
kombinace komprese hrudníku a umělého dýchání (HR, 0,83;
95% CI, 0,71–0,99; p = 0,03).
Diskuse
V tomto rozsáhlém projektu zahrnující 2 studie porovnávající
dispečerské pokyny KPR, měli pacienti se srdeční zástavou,
kteří byli randomizováni pouze k samotné kompresi hrudníku lepší dlouhodobé přežití než ti, kteří byli randomizováni
ke kompresi hrudníku a umělému dýchání.
Předchozí studie hodnotily výsledky v závislosti na patogenezi zástavy, protože přežití při různém typu KPR může na patogenezi zástavy záviset.7,8,11,27,28 Ačkoli takto získané výsledky
přinášejí jistě přínosný mechanistický pohled, dispečeři jsou
nuceni rychle a správně posoudit patogenezi zástavy a dle toho
správně řídit KPR v daném konkrétním případě, což není vhodné pro obecné praktické doporučení.17 Mimo to, zatím žádná
studie nehodnotila dlouhodobé výsledky těchto pacientů. Přestože přežití do propuštění z nemocnice je klinicky významný
výsledek, účinky typově specifické KPR na krátkodobé přežití mohou být oslabeny nebo zesíleny během rekonvalescence
a dlouhodobého sledování. Současné výsledky potvrzují, že
samotná komprese hrudníku může zajistit lepší dlouhodobou
prognózu a měla by být použita téměř u všech dospělých pacientů, u kterých mají dispečeři podezření na srdeční zástavu.
Na základě křivky přežití a krátkodobých i dlouhodobých
stratifikačních analýz jsme zjistili, že lepší přežití při samotné kompresi hrudníku lze zřejmě přičíst časnému rozdílu v přežívání, který přetrvává v průběhu následujících let sledování.
Celkový benefit přežití byl patrný díky použití řady různých
statistických srovnávacích testů a multivariačních analýz, které ukazují, že pozorovaný rozdíl mezi oběma populacemi je
skutečně robustní. Také jsme si všimli, že rozdíly v přežití pozorované v časné fázi nebyly po dimisi dále zvýrazněny tak,
jak jsme předpokládali, ale křivky přežití obou skupin byly
spíše podobné. Tyto hlavní nálezy jsou důležité, neboť použití náhradních krátkodobých měřítek prognózy v resuscitačním
výzkumu je často v rozporu s mnohem smysluplnějšími dlou-
Dumas a kol.
Kardiální
Samotná komprese hrudníku při KPR zlepšuje dlouhodobé přežití
N
HR
CI 95%
1 241
0,86
(0,77–0,97)
422
1,0
(0,83–1,23)
93
p pro
interakci
0,18
Nekardiální
Nutnost defibrilace
844
0,86
(0,74–1,0)
Bez defibrilace
1 514
0,95
(0,86–1,05)
Se svědky
1 821
0,89
(0,81–0,99)
669
0,92
(0,79–1,08)
0,17
0,73
Beze svědků
Doba zásahu < 6 min
716
0,85
(0,73–1,0)
1 006
0,91
(0,80–1,04)
1 286
0,90
(0,80–1,01)
1 210
0,92
(0,82–1,03)
Obrázek 3. Celkové přežití podle léčené skupiny.
CI 95, 95% interval spolehlivosti; DART, Dispatch
Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená
resuscitace); HR, hazard ratio; TANGO,
TANGO-telefonem řízená KPR.
0,52
Doba zásahu > 6 min
DART
0,79
TANGO
0,7 0,75 0,8 0,85
0,9 0,95
1
1,05 1,1 1,15 1,2 1,25 1,3
Lepší samotná komprese hrudníku Lepší komprese hrudníku plus umělé dýchání
hodobými prognostickými parametry.29–31 Výsledky této studie
ukazují, že potenciální rozdíly v krátkodobých výsledcích se
transformují do smysluplných dlouhodobých benefitů veřejného zdravotnictví.32
Statistické analýzy podskupin byly ve shodě s uvědoměním
si rozdílného mechanismu účinku samotné hrudní komprese
versus hrudní komprese s umělým dýcháním. Zlepšená perfúze při samotné kompresi hrudníku je prospěšnější u těch
nemocných, kdy je patogeneze zástavy kardiální, kdy je nutná defibrilace a u nemocných s krátkodobým kolapsem.5,33–35
Důležité je, že jsme nepozorovali žádnou známku zhoršení
stavu u pacientů, u kterých oxygenace a ventilace měla být
teoreticky důležitější, tzn. při nekardiální patogenezi zástavy
a u srdeční zástavy beze svědků (obrázek 3).
Studie má své limitace. Původní studie byly vedeny nezávisle a nebyly navrženy ke zjišťování dlouhodobých výsledků.
Běžná vstupní kritéria a randomizace předcházely předpojatosti a umožnily kombinovat studijní data. Každá studie použila národní a provinční registr úmrtí ke zjištění mortality.
Adjustace studie neovlivnila výsledky a ty byly obdobné
v obou studiích. Přestože jsme pozorovali rozdíly v přežití,
nedokázali jsme během dlouhodobého sledování zjistit kvalitu
života pacientů, i když víme, že dobrý funkční stav a kvalita
života jsou obecně spojovány s lepší dlouhodobou prognózou
v celkové populaci.36 Ze studie byli vyloučeni dětští pacienti
a ti, u kterých příčinou srdeční zástavy bylo trauma, asfyxie
nebo utonutí. Výsledky studie se tedy nedají aplikovat na malý
počet jedinců se zástavou v těchto klinických a demografických
skupinách. Umělé dýchání bylo prováděno v poměru 2 vdechy
k 15 kompresím dle studijního protokolu. Dalo by se předpokládat, že by rozdíly ve výsledcích byly menší, pokud by byl
poměr 2:30. Takový závěr je nejistý vzhledem k neúplnému porozumění mechanismům odpovědných za úspěch KPR.37 Přestože jsme zkoumali při kombinaci 2 studií velký počet pacientů,
výzkum byl stejně limitován hodnocením podskupin nebo konečných rozdílů ve specifických fázích intervence.
Výsledky jsou specifické pro laickou KPR řízenou dispečerem. Poskytují užitečné podklady pro výcvik laické KPR
a pro tvorbu doporučení. Je zřejmé, že pro laika je obtížné
provést účinné umělé dýchání i po příslušném výcviku.38 Proto naše výsledky podporují doporučení z roku 2010, kde je
preferována samotná komprese hrudníku bez ohledu na výcvik nebo asistenci dispečera. Laici jsou vedeni k zahájení
umělého dýchání pouze tehdy, jsou-li v provedení této techniky velmi zdatní.
Závěrem tedy, naše výsledky jasně ukazují dlouhodobé zlepšení mortality u dispečerem řízené KPR u dospělých pacientů se srdeční zástavou, pokud se strategie KPR omezí pouze
na kompresi hrudníku ve srovnání s KPR s umělým dýcháním.
Dispečeři záchranné služby mají zásadní úlohu při resuscitaci.
To by mělo být bráno velmi vážně, aby došlo ještě ke zlepšení časného rozpoznání zástavy a zefektivnění laické KPR, což
by zlepšilo dlouhodobé přežití nemocných se srdeční zástavou.
Laická veřejnost může resuscitovat pouze kompresí hrudníku
s vědomím, že tato strategie zajišťuje lepší dlouhodobé přežití.
Finanční zdroje
Studie DART byla částečně podporována nadací Laerdal a nadací
Medic one. Tyto organizace nehrály žádnou roli v designu ani vedení
studie ani v interpretaci výsledků. TANGO studie byla podporována
granty ze Stockoholm County Council, SOS Alaram a švédskou kardiopulmonální nadací. Tyto organizace opět neměli žádný vliv na design či vedení studie či interpretaci výsledků.
Potenciální střet zájmů
Žádný.
Literatura
1. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of outof-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation. 2010;81:1479–1487.
2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De Simone G, Ferguson TB, Ford E, Furie K, Gillespie C, Go A, Greenlund K,
Haase N, Hailpern S, Ho PM, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lackland
D, Lisabeth L, Marelli A, McDermott MM, Meigs J, Mozaffarian D, Mussolino M, Nichol G, Roger VL, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Thom T,
Wasserthiel-Smoller S, Wong ND, Wylie-Rosett J. Heart disease and stroke statistics–2010 update: a report from the American Heart Association.
Circulation. 2010;121:e46–e215.
94
Circulation
říjen, 2013
3. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, Berg
MD, Chameides L, O’Connor RE, Swor RA. Part 4: CPR overview: 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 suppl
3):S676–S684.
4. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from
out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63–81.
5. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation.
N Engl J Med. 2000;342:1546–1553.
6. Koster RW. Survival from out-of-hospital cardiac arrest after chest compression-only CPR. JAMA. 2011;305:147–8; author reply 148.
7. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital
bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2007;116:2908–2912.
8. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, Kajino K, Yonemoto N, Yukioka H, Sugimoto H, Kakuchi H, Sase K, Yokoyama H, Nonogi H. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only
resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation.
2007;116:2900–2907.
9. Olasveengen TM, Wik L, Steen PA. Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest. Acta
Anaesthesiol Scand. 2008;52:914–919.
10. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Berg MD, Sanders AB, Otto CW, Ewy
GA. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model
of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation.
1997;95:1635–1641.
11. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter
ME, Ewy GA. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for
ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465–2470.
12. Ogawa T, Akahane M, Koike S, Tanabe S, Mizoguchi T, Imamura T.
Outcomes of chest compression only CPR versus conventional CPR conducted by lay people in patients with out of hospital cardiopulmonary
arrest witnessed by bystanders: nationwide population based observational study. BMJ. 2011;342:c7106.
13. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, Donohoe RT, Hambly C, Innes J, Bloomingdale M, Subido C, Romines S, Eisenberg MS. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med. 2010;363:423–433.
14. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J,
Rosenqvist M. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital
cardiac arrest. N Engl J Med. 2010;363:434–442.
15. Hüpfl M, Selig HF, Nagele P. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Lancet. 2010;376:1552–1557.
16. Rea T, Bobrow B, Spaite D. Chest-compression-only versus standard
CPR. Lancet. 2011;377:717; author reply 718–717; author reply 719.
17. Dumas F, Farhenbruch C, Hambly C, Donohoe RT, Carli P, Cariou A,
Rea TD. Predicting non-cardiac aetiology: a strategy to allocate rescue
breathing during bystander CPR. Resuscitation. 2012;83:134–137.
18. Tarone RE, Ware J. On distribution-free tests for equality of survival distributions. Biometrika 1977;64:165–60.
19. Dumas F, Rea TD. Long-term prognosis following resuscitation from outof-hospital cardiac arrest: role of aetiology and presenting arrest rhythm.
Resuscitation. 2012;83:1001–1005.
20. Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac
arrest. JAMA. 1993;269:237–242.
21. Rea TD, Helbock M, Perry S, Garcia M, Cloyd D, Becker L, Eisenberg M.
Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital
ventricular fibrillation arrest: survival implications of guideline changes.
Circulation. 2006;114:2760–2765.
22. Bohm K, Stålhandske B, Rosenqvist M, Ulfvarson J, Hollenberg J, Svensson L. Tuition of emergency medical dispatchers in the recognition of agonal respiration increases the use of telephone assisted CPR. Resuscitation.
2009;80:1025–1028.
23. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 3: adult basic life support. The American Heart
Association in collaboration with the International Liaison Committee on
Resuscitation. Circulation. 2000;102:I22–I59.
24. Part 1: introduction to the International Guidelines 2000 for CPR and
ECC. A consensus on science. European Resuscitation Council. Resuscitation. 2000;46:3–15.
25. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg RA, Billi JE, Bossaert L, Cassan P,
Coovadia A, D’Este K, Finn J, Halperin H, Handley A, Herlitz J, Hickey R,
Idris A, Kloeck W, Larkin GL, Mancini ME, Mason P, Mears G, Monsieurs
K, Montgomery W, Morley P, Nichol G, Nolan J, Okada K, Perlman J,
Shuster M, Steen PA, Sterz F, Tibballs J, Timerman S, Truitt T, Zideman D;
International Liaison Committee on Resuscitation; American Heart Association; European Resuscitation Council; Australian Resuscitation Council; New Zealand Resuscitation Council; Heart and Stroke Foundation
of Canada; InterAmerican Heart Foundation; Resuscitation Councils of
Southern Africa; ILCOR Task Force on Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcomes. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates
for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from
a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation
(American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and
Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation. 2004;110:3385–3397.
26. Allison PD. Missing data. In: Millsap RE, Maydeu-Olivares A, eds. The
SAGE Handbook of Quantitative Methods in Psychology. Thousand Oaks,
CA: Sage Publications; 2009:72–89.
27. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D,
Powell J, Callaway CW, Bishop D, Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP,
Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R; Resuscitation Outcomes Consortium
Investigators. Chest compression fraction determines survival in patients with
out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation. 2009;120:1241–1247.
Pokračování seznamu literatury je k dispozici online na
http://circ.ahajournals.org
SOUHRN PRO KLINICKOU PRAXI
Časná laická kardiopulmonální resuscitace (KPR) je základem pro úspěšnou resuscitaci při srdeční zástavě. Bohužel většina
pacientů, kteří již v minulosti prodělali srdeční zástavu, nebyla před příjezdem profesionálních záchranářů laicky resuscitována. Ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání je samotná hrudní komprese strategií KPR, která zjednodušuje psychomotorické nároky a umožňuje snadnější výcvik a mnohem širší použití. Nicméně dlouhodobé přežití při použití
samotné hrudní komprese proti kombinaci hrudní komprese a umělého dýchání při laické KPR v běžných terénních podmínkách je nejisté. Naše studie převzala 2 500 případů srdečních zástav ze 2 klinických studií, kde byla provedena dispečerem
řízená KPR. Hodnotili jsme, zda se liší dlouhodobá prognóza při použití samotné komprese hrudníku ve srovnání s kombinací
hrudní komprese a umělého dýchání. U nemocných resuscitovaných pouze kompresí hrudníku bylo 10% relativní zlepšení
přežití ve srovnání se strategií komprese hrudníku a umělého dýchání. Výsledky jasně ukazují dlouhodobé zlepšení mortality
u dispečerem řízené KPR při použití strategie samotné komprese hrudníku oproti standardní KPR u dospělých pacientů se
srdeční zástavou. Dispečeři záchranné služby mají při resuscitaci zásadní úlohu, ta by měla být využita ke zlepšení časného
rozpoznání zástavy a zefektivnění laické KPR, což by zlepšilo dlouhodobé přežití nemocných se srdeční zástavou. Laická
veřejnost může resuscitovat samotnou kompresí hrudníku s vědomím, že tato strategie zajišťuje lepší dlouhodobé přežití.