Co znamená kvalita v klinické biochemii

Co znamená kvalita v klinické
biochemii
Vladimír Palička
Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové
XXXII. Mezikrajské dny KB, Písek, 22-23 května 2014
hlavní problémy současného
zdravotnictví
1.  peníze
2.  peníze
3.  PENÍZE !!!!
imperativ doby
šetřit, šetřit, šetřit !
jen zdánlivý imperativ
dá se udržet či zvyšovat kvalita při
snižování nákladů ?
I wish we were not forced to act against the
common sense !
Kéž bychom nebyli nuceni jednat proti
zdravému rozumu !
Thomas Payne, 1776
US Fiscal Year 2014 Budget
MEDICARE cuts
$ 400 billion over the next ten years
clinical laboratory payments (cuts)
$ 9 billion over the next ten years
electronic reporting of laboratory results
$ 9.5 billion in saving over 10 years
Released by President Obama April 10, 2013
Redukce nákladů v USA
19. 7. 2013 předložila
Medicare (CMS-1600-P) návrh, že má
právo prozkoumat v každé laboratoři,
jak technologický pokrok snížil náklady
na vyšetření a adekvátně snížit platbu
Zvláštní pozornost budou věnovat POCT,
které jsou zásadně levnější (!)
Každý test bude revidován každých 5 let
Redukce nákladů v USA
19. 7. 2013 předložily
Medicare spolu s Medicaid program
(CMS-1601-P), podle kterého budou
proplácet v ambulantní sféře pouze
takové testy, které jsou v přímé vazbě na
přímou péči poskytovanou ambulantními
specialisty (a to pouze ten den, kdy
pacient navštíví pro danou dg lékaře)
Spoluúčast u ambulantních testů: 20 %
imperativ doby
šetřit, šetřit, šetřit !
jen zdánlivý imperativ
dá se udržet či zvyšovat kvalita
při snižování nákladů ?
nový pohled na kvalitu
nový pohled na kvalitu
kvalita je základní premisou a základní
profesní a morální zodpovědností
kvalita stojí peníze
kvalita je „added value“
klinická biochemie
prohlašovat, že kvalitní laboratoř není nic
jiného než kvalitní výsledky
je stejné jako tvrdit, že
Shakespearovy hry nejsou nic jiného než
slova
nový pohled na kvalitu
SCIENCE
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
Hlavní oblasti kvality
standardizace a harmonizace
klinická efektivita
inovativnost
Evidence-Based Laboratory Medicine
nový pohled na medicínu
cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků)
edukace (dovnitř i navenek)
S
C
I
E
N
C
E
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
Hlavní oblasti kvality
standardizace a harmonizace
klinická efektivita
inovativnost
Evidence-Based Laboratory Medicine
nový pohled na medicínu
cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků)
edukace (dovnitř i navenek)
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
standardizace a harmonizace
nomenklatura, jednotky
referenční intervaly
kritické hodnoty
POCT – centrální laboratoř
standardizace metod
metrologická traceabilita
Hlavní oblasti kvality
standardizace a harmonizace
klinická efektivita
inovativnost
Evidence-Based Laboratory Medicine
nový pohled na medicínu
cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků)
edukace (dovnitř i navenek)
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
klinická efektivita
přímá péče o pacienty lékaři klinických
laboratoří
rychlá a efektivní konsultační služba
poradenství
zapojení do týmů
klinické audity
spolupráce při tvorbě standardních postupů
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
klinická efektivita
„mýty a legendy v laboratorní diagnostice“
nenaplněná očekávání a chybná interpretace
specifita troponinů pro AMI
(kardiotoxicita, fibrilace síní, hypertense,
hypertrofická kardiomyopatie, systolická
dysfunkce, onemocnění plic, ledvin, jater,
infekce, úraz hlavy, extrémní svalová
námaha, stáří, …)
Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
klinická efektivita
„mýty a legendy v laboratorní diagnostice“
nenaplněná očekávání a chybná interpretace
specifita troponinů pro AMI
PSA a ca prostaty
(screening, vazba mezi mortalitou a PSA,
resp. fPSA/PSA, molekulární biologie)
Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
klinická efektivita
„mýty a legendy v laboratorní diagnostice“
nenaplněná očekávání a chybná interpretace
specifita troponinů pro AMI
PSA a ca prostaty
BJ proteinurie a kontrastní látky
(použití isoosmolárních kontrastních látek,
hydratace pacienta)
Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
klinická efektivita
„mýty a legendy v laboratorní diagnostice“
nenaplněná očekávání a chybná interpretace
specifita troponinů pro AMI
PSA a ca prostaty
BJ proteinurie a kontrastní látky
referenční hodnoty a koncept „normality“
Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
klinická efektivita
„mýty a legendy v laboratorní diagnostice“
nenaplněná očekávání a chybná interpretace
specifita troponinů pro AMI
PSA a ca prostaty
BJ proteinurie a kontrastní látky
referenční hodnoty a koncept „normality“
všechno nelze diagnostikovat laboratorními testy
Podle: Lippi G, Plebani M: CCLM 2013, 51/11: 2087
všechno nelze diagnostikovat laboratorními testy
1.  všechno nelze diagnostikovat laboratorními testy
2.  defensivní medicína není důvod pro ordinaci
laboratorních testů
3.  nadměrný počet testů je nebezpečný pro
pacienta
4.  používejte Bayesiánský přístup
5.  správný timing je základem úspěchu
Podle: Lippi G: CCLM 2014, 52/2: 183
všechno nelze diagnostikovat laboratorními testy
6. buďte si vědomi limitací testu
7. berte vážně problémy preanalytické fáze
8. zapomeňte na spory a hledejte spolupráci
9. žádný test a žádný výsledek nelze správně
interpertovat bez zohlednění klinického stavu
10.nemysleme si, že jsme nejchytřejší a že nás
všichni chtějí poslouchat
Podle: Lippi G: CCLM 2014, 52/2: 183
Hlavní oblasti kvality
standardizace a harmonizace
klinická efektivita
inovativnost
Evidence-Based Laboratory Medicine
nový pohled na medicínu
cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků)
edukace (dovnitř i navenek)
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
inovativnost
základ existence laboratorních oborů
molekulární podklady chorob a všechny
“omics”
rychlý přenos vědeckých poznatků do
praxe
technologický pokrok
(MS, miniaturizace, POCT, ...)
elektronizace
nové objevy
neexistuje automatické rovnítko mezi
novinkou a přínosem pro praxi
hodnota novinky musí být posuzována z
hlediska
snížení mortality, morbidity, finančního
přínosu
hodnotou novinky není její unikátnost
přiměřenost citlivosti testu
příklad z jiného oboru…..
při podezření na plicní embolii se stalo
„standardním vyšetřením“ angio-CT
po zavedení angio-CT stoupl záchyt o 80%
(z 62/100.000 na 112/100.000)
procento zemřelých dramaticky pokleslo
absolutní počet úmrtí zůstal stejný….
Wiener RS: Brit Med J 2013, 347/7915: doi 10.1136
Hlavní oblasti kvality
standardizace a harmonizace
klinická efektivita
inovativnost
Evidence-Based Laboratory Medicine
nový pohled na medicínu
cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků)
edukace (dovnitř i navenek)
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
Evidence Based Laboratory Medicine
vyžaduje
trvalé sledování laboratorních možností a
klinických aplikací
„knowledge management“
proaktivní přístup laboratoří !
Hlavní oblasti kvality
standardizace a harmonizace
klinická efektivita
inovativnost
Evidence-Based Laboratory Medicine
nový pohled na medicínu
cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků)
edukace (dovnitř i navenek)
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
nový pohled na medicínu
“P4 medicine”
preventivní
prediktivní
personalizovaná
participatory (spolupráce)
farmakogenomika, individualizace,
stratifikace rizika
obrovská příležitost !!!
Hlavní oblasti kvality
standardizace a harmonizace
klinická efektivita
inovativnost
Evidence-Based Laboratory Medicine
nový pohled na medicínu
cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků)
edukace (dovnitř i navenek)
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
účelné vynakládání financí
proti nám
nebo snad i pro nás ?
eliminace zbytečností
automatizace a lepší využití specialistů
soustředění se na pacienta
ekonomický pohled na laboratoř
algoritmy
reflexní testování
Hlavní oblasti kvality
standardizace a harmonizace
klinická efektivita
inovativnost
Evidence-Based Laboratory Medicine
nový pohled na medicínu
cost-effectiveness (účelné vynakládání prostředků)
edukace (dovnitř i navenek)
Podle: Beastall GH: CCLM 2013, 51/1: 221
interpretace výsledků
Flores E, etal: CCLM 2013, 47/3: 381
sledovali u 100 lékařů (40 GP, 30 internistů, 30 studentů)
znalost
individuální biologické variability
analytické variability
správně:
GP 14% a 36%
internisté 20% a 31%
studenti 18% a 31%
interpretace výsledků
Parametr
Biologická variabilita
Analytická variabilita
skutečná (%)
správná odpověď (%)
skutečná (%)
správná odpověď (%)
Bilirubin
24
0
12
2
CA-125
25
2
12
2
Calcium
2
40
1
43
Cholesterol
5
36
3
39
Kreatinin
5
21
3
21
Feritin
14
9
7
8
Glukosa
6
21
3
31
Železo
27
2
23
6
PSA
18
0
9
17
CRP
42
12
21
5
TSH
19
7
10
14
TAG
21
15
10
7
Urea
12
4
6
23
edukace, znalosti
špatný obraz v lékařské (zdravotnické) veřejnosti
stroje, technika, automaty,…
klinické audity
účast na vizitách
veřejnost:
“the best kept secret in healthcare”
publikace, “Lab-Test-on-Line”, pacientské
organizace, média,…
imperativ doby
šetřit, šetřit, šetřit !
jen zdánlivý imperativ
dá se udržet či zvyšovat kvalita při
snižování nákladů ?
tíže rozhodnutí
Deciding what not to do
is as important as
deciding what to do
Steve Jobs
jak šetřit
v množství testů
omezit „screeningy“
účelné algoritmy
omezit opakování
zařazovat nové testy podle klinického
dopadu – a vyřazovat staré !
reflexní testování
základní otázky
dá se kvalita definovat ?
dá se kvalita kvantifikovat ?
dá se kvalita měřit ?
dá se kvalita vyčíslit ?
Základní definice kvality
QUALITY MEANS DOING IT
RIGHT
WHEN NO ONE IS LOOKING
Henry Ford I
základní otázky
budeme k řešení problému přistupovat
aktivně nebo pasivně ?
chceme ovlivňovat indikace ?
hledáme úspory sami ?
sledujeme kvalitu jen v analytické fázi a
částečně v preanalytické fázi nebo jsme
aktivní v postanalytické a především v
pre-preanalytické ?
Change will not come if we wait
for some other person
or some other time
We are the ones we've been waiting for
We are the change that we seek
Barack Obama
nový pohled na kvalitu
SCIENCE