Diagnostika a terapie sepse

Komentáře

Transkript

Diagnostika a terapie sepse
Diagnostika a
terapie sepse
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
D IAGNOSTIKA A TERAPIE SEPSE
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Dušan Merta ([email protected])
Laboratoř
Infekce
Terapie
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivnı́ péče
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
řı́jen 2010
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
O BSAH
Diagnostika a
terapie sepse
Epidemiologie
1
E PIDEMIOLOGIE
Surviving sepsis
Definice
SIRS
2
S URVIVING SEPSIS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
3
D EFINICE
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
4
D IAGNOSTIKA
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
5
T ERAPIE
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
6
S HRNUT Í
Shrnutı́
Odkazy
7
O DKAZY
Diagnostika a
terapie sepse
E PIDEMIOLOGIE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Obtı́žné srovnánı́ incidence na oddělenı́ch různých typů
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
SIRS
sepse
těžká sepse
septický šok
incidence
55-98 %
16-49 %
0-18 %
0-20 %
mortalita
6-27 %
0-36 %
0-52 %
0-82 %
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
B OSSINK W.J.A., G ROENEVELD A.B.J., H ACK E.C.: Prediction of Mortality in Febrile Medical
Patients. How Useful Are Systemic Inflammatory Response Syndrome and Sepsis Criteria?
Shrnutı́
CHEST June 1998 vol. 113 no.6 1533-1541
Odkazy
S URVIVING S EPSIS C AMPAIGN
Diagnostika a
terapie sepse
Epidemiologie
http://www.survivingsepsis.com
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
2002 – založenı́ Surviving Sepsis
Campaign v Barceloně
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
2004 – prvnı́ verze guidelines
2008 – revize guidelines, druhá verze
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
D EFINICE
Epidemiologie
Kontinuálnı́ proces
Surviving sepsis
Definice
SIRS
bakteriemie
↓
sepse
↓
těžká sepse (severe sepsis)
↓
septický šok
↓
multiorgánové selhánı́ (MODS)
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok
Diagnostika a
terapie sepse
D EFINICE
Epidemiologie
Kontinuálnı́ proces
Surviving sepsis
Definice
SIRS
bakteriemie
↓
sepse
↓
těžká sepse (severe sepsis)
↓
septický šok
↓
multiorgánové selhánı́ (MODS)
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok
Diagnostika a
terapie sepse
D EFINICE
Epidemiologie
Kontinuálnı́ proces
Surviving sepsis
Definice
SIRS
bakteriemie
↓
sepse
↓
těžká sepse (severe sepsis)
↓
septický šok
↓
multiorgánové selhánı́ (MODS)
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok
Diagnostika a
terapie sepse
D EFINICE
Epidemiologie
Kontinuálnı́ proces
Surviving sepsis
Definice
SIRS
bakteriemie
↓
sepse
↓
těžká sepse (severe sepsis)
↓
septický šok
↓
multiorgánové selhánı́ (MODS)
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok
Diagnostika a
terapie sepse
D EFINICE
Epidemiologie
Kontinuálnı́ proces
Surviving sepsis
Definice
SIRS
bakteriemie
↓
sepse
↓
těžká sepse (severe sepsis)
↓
septický šok
↓
multiorgánové selhánı́ (MODS)
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok
Diagnostika a
terapie sepse
D EFINICE
Epidemiologie
Kontinuálnı́ proces
Surviving sepsis
Definice
SIRS
bakteriemie
↓
sepse
↓
těžká sepse (severe sepsis)
↓
septický šok
↓
multiorgánové selhánı́ (MODS)
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok
D EFINICE
Diagnostika a
terapie sepse
SIRS
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS – S YSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROM
SIRS
Sepse
Těžká sepse
alespoň dva z:
teplota > 38 ◦ C nebo < 36 ◦ C
tachypnoe 20/min nebo Pa CO2 < 4,3 kPa
tachykardie > 90/min
leukocytoza (Leu > 12 · 103 /µl) nebo leukopenie
(Leu < 4 · 103 /µl) nebo > 10 % nezralých forem
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
univerzálnı́ reakce organismu na řadu inzultů
infekčnı́ i neinfekčnı́ povahy
nemocnı́, kteřı́ vypadajı́ septičtı́“, ale nemajı́ infekci
”
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D EFINICE
Diagnostika a
terapie sepse
SIRS
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS – S YSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROM
SIRS
Sepse
Těžká sepse
alespoň dva z:
teplota > 38 ◦ C nebo < 36 ◦ C
tachypnoe 20/min nebo Pa CO2 < 4,3 kPa
tachykardie > 90/min
leukocytoza (Leu > 12 · 103 /µl) nebo leukopenie
(Leu < 4 · 103 /µl) nebo > 10 % nezralých forem
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
univerzálnı́ reakce organismu na řadu inzultů
infekčnı́ i neinfekčnı́ povahy
nemocnı́, kteřı́ vypadajı́ septičtı́“, ale nemajı́ infekci
”
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D EFINICE
Diagnostika a
terapie sepse
S EPSE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
S EPSE
Systémová zánětlivá reakce (SIRS) organismu na
přı́tomnost infekce.
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
prokázaná nebo podezřenı́
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D EFINICE
Diagnostika a
terapie sepse
S EPSE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
S EPSE
Systémová zánětlivá reakce (SIRS) organismu na
přı́tomnost infekce.
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
prokázaná nebo podezřenı́
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D EFINICE
Diagnostika a
terapie sepse
T Ě ŽK Á SEPSE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
T Ě ŽK Á SEPSE (severe sepsis)
Sepse, která vede k orgánové dysfunkci, hypotenzi
nebo hypoperfuzi
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
hypotenze – TKsys < 90 mmHg nebo
TKmean < 65 mmHg
elevace laktátu > 4 mmol/l
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
oligurie (< 0,5 ml/kg/hod) déle než 2 hodiny při
adekvátnı́ volumoterapie nebo elevace
kreatinin > 180 µmol/l
Shrnutı́
alterace vědomı́
Odkazy
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
D EFINICE
Diagnostika a
terapie sepse
S EPTICK Ý ŠOK
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
S EPTICK Ý ŠOK
Sepse provázená refrakternı́ hypotenzı́ i přes adekvátnı́
”
tekutinovou resuscitaci“
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D EFINICE
Diagnostika a
terapie sepse
Problémy
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
klinika × studie
dechová frekvence u ventilovaných nemocných
stav vědomı́ u nemocných se sedacı́
. . . refrakternı́ hypotenze i přes adekvátnı́
”
tekutinovou resuscitaci“ . . .
(u)spokojenı́“ se SIRS bez snahy o hledánı́ zdroje
”
infekce
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
K LINICK Ý OBRAZ
Epidemiologie
Surviving sepsis
Diagnostika a iniciálnı́ léčba
probı́hajı́ současně!!!
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
febrilie / hypotermie
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
tachykardie (bez jiné přı́činy)
tachypnoe
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
perifernı́ vazodilatace (teplá periferie)
šok (jinak nevysvětlitelný)
alterace vědomı́ ( našlápnutý pacient“)
”
změny hemodynamiky
nı́zká systémová cévnı́ rezistence
zvýšený srdečnı́ výdej
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
K LINICK Ý OBRAZ
Epidemiologie
Surviving sepsis
Diagnostika a iniciálnı́ léčba
probı́hajı́ současně!!!
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
febrilie / hypotermie
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
tachykardie (bez jiné přı́činy)
tachypnoe
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
perifernı́ vazodilatace (teplá periferie)
šok (jinak nevysvětlitelný)
alterace vědomı́ ( našlápnutý pacient“)
”
změny hemodynamiky
nı́zká systémová cévnı́ rezistence
zvýšený srdečnı́ výdej
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
L ABORATORN Í A BIOCHEMICK É MARKERY
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
leukocytoza / leukopenie (neutropenie)
laktátová acidóza
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
trombocytopenie (jiné laboratornı́ známky DIC)
abnormality JT a renálnı́ch parametrů
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
elevace markerů zánětu (PCT, CRP, cytokiny – IL1 ,
IL6 , . . . , TNF α)
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Důležitá je spı́še dynamika než absolutnı́ hodnoty.
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
L ABORATORN Í A BIOCHEMICK É MARKERY
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
leukocytoza / leukopenie (neutropenie)
laktátová acidóza
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
trombocytopenie (jiné laboratornı́ známky DIC)
abnormality JT a renálnı́ch parametrů
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
elevace markerů zánětu (PCT, CRP, cytokiny – IL1 ,
IL6 , . . . , TNF α)
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Důležitá je spı́še dynamika než absolutnı́ hodnoty.
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
CRP
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
i neinfekčnı́ stavy
traumata
pooperačnı́ stavy
...
senzitivita 71,8 %
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
specifita 66,6 %
t1/2 ∼ 18 − 20 hod
peak ∼ 48 hod
syntéza v játrech
⇒ špatný marker
infekce u jaternı́ho
selhánı́
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
PCT
Epidemiologie
Surviving sepsis
jen bakteriálnı́ infekce
Definice
SIRS
Sepse
nekróza u pankreatitidy
norma < 0, 1 ng/ml
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
kritická hodnota? (∼ 2 ng/ml)
neg. PCT ⇒ nepravděpodobná
sepse
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
senzitivita 92,6 %, specifita 97,5 %
t1/2 ∼ 20 − 24 hod
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
peak ∼ 14 hod
Shrnutı́
peptid – 116 aminokyselin
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
I NFEKCE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
neinfekčnı́ přı́činy SIRS
rozsáhlá a / nebo dlouhá operace
infarkt myokardu
plicnı́ embolie
rejekce štěpu
pankreatitida
krevnı́ převody
malignı́ neuroleptický syndrom
malignı́ hypertermie
tumor lysis syndrom
subarachnoidálnı́ krvácenı́
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
I NFEKCE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Z HANG Q., R AOOF M., C HEN Y ET AL : Circulating mitochondrial DAMPs cause inflammatory
Shrnutı́
responses to injury Nature 464, 104-107 (4 March 2010)
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
I NFEKCE
Epidemiologie
mikrobiologie
rozlišenı́ kolonizace od infekce
předchozı́ ATB terapie
interpretace nálezu normálně málo virulentnı́ch
kmenů
bakteriemie
hemokultury při febrilii / hypotermii, třesavce,
leukocytóze, . . .
technika, načasovánı́ a počet odběrů
HK před prvnı́m podánı́m ATB!!!
2 nebo vı́ce HK, alespoň jedna perkutánnı́
HK z každého vstupu staršı́ho 48 hodin
zobrazovacı́ metody – ložisko“ (pokud to klinický
”
stav dovoluje)
MB z ostatnı́ch relevantnı́ch lokalizacı́ (drény, . . . )
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
D IAGNOSTIKA
I NFEKCE
Epidemiologie
Surviving sepsis
infekce rány a nitrobřišnı́ infekce
největšı́ riziko 4. – 6. den
podle typu rány
čistá
čistá kontaminovaná
kontaminovaná
znečištěná
1,5 %
7,7 %
15,2 %
40 %
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
S AWYER R.G., P RUETT T.L.: Wound infections Surg Clin North Am. 1994 Jun;74(3)
Antibiotika
Lokalizace sepse
zobrazovacı́ metody - 1. USG, 2. CT
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
vstupy (CŽK)
CRB / CRS – catheter related bacteremia / sepsis
snaha o léčbu jen když riziko nové kanylace
převyšuje riziko infekce
S. aureus ∼ 92 %
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
I NFEKCE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
pneumonie spojená s UPV
riziko 3 %/ den v 1. týdnu, 2 %/ den ve 2. týdnu, dále
1 %/ den
klasické známky pneumonie (febrilie, RTG nález,
leukocytóza, hnisavé sputum) nejsou u ventilovaných
dostatečně specifické a senzitivnı́
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
akalkulóznı́ cholecystitida
sinusitida
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
spondylodiscitida
invazivnı́ kandidóza
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
D IAGNOSTIKA
Diagnostika a
terapie sepse
I NFEKCE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
pneumonie spojená s UPV
riziko 3 %/ den v 1. týdnu, 2 %/ den ve 2. týdnu, dále
1 %/ den
klasické známky pneumonie (febrilie, RTG nález,
leukocytóza, hnisavé sputum) nejsou u ventilovaných
dostatečně specifické a senzitivnı́
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
akalkulóznı́ cholecystitida
sinusitida
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
spondylodiscitida
invazivnı́ kandidóza
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
T ERAPIE
I NICI ÁLN Í RESUSCITACE (E ARLY G OAL –D IRECTED T HERAPY )
Epidemiologie
Surviving sepsis
Okamžité zahájenı́ léčby při hypotenzi nebo elevaci
laktátu > 4 mmol/l (i bez hypotenze)!
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Nečekat do překladu na ICU!
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
cı́l
Iniciálnı́ resuscitace
CVP 8−12 mmHg
MAP ≥ 65 mmHg
diuréza ≥ 0,5 ml · kg −1 · hod −1
Sv O2 ≥ 70 %
při nı́zké Sv O2
dalšı́ tekutiny
EM → Htc ≥ 0,3
Dobutamin (max 20 µg · kg −1 · min−1 )
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
T ERAPIE
I NICI ÁLN Í RESUSCITACE (E ARLY G OAL –D IRECTED T HERAPY )
Epidemiologie
Surviving sepsis
Okamžité zahájenı́ léčby při hypotenzi nebo elevaci
laktátu > 4 mmol/l (i bez hypotenze)!
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Nečekat do překladu na ICU!
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
cı́l
Iniciálnı́ resuscitace
CVP 8−12 mmHg
MAP ≥ 65 mmHg
diuréza ≥ 0,5 ml · kg −1 · hod −1
Sv O2 ≥ 70 %
při nı́zké Sv O2
dalšı́ tekutiny
EM → Htc ≥ 0,3
Dobutamin (max 20 µg · kg −1 · min−1 )
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
T ERAPIE
Diagnostika a
terapie sepse
A NTIBIOTIKA
Epidemiologie
Surviving sepsis
ATB (i.v.) tak brzy, jak jen lze (vždy do 1 hodiny!)
širokospektrá ATB s průnikem do cı́lové tkáně –
podle předpokládaného zdroje a mikrobiologické
situace
výhodnějšı́ synergická kombinace
dennı́ přehodnocenı́ ATB terapie
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
kombinace 3–5 dnı́, deeskalace
trvánı́ 7–10 dnı́ (déle při nedrénovatelném ložisku,
imunosupresi, . . . )
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
ATB ex., pokud se přı́čina stavu ukáže být jiná než
infekce
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
T ERAPIE
L OKALIZACE A ELIMINACE ZDROJE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
”
conditio sine qua non“
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
jak nejrychleji lze
drenáž nebo jiné řešenı́ abscesu ihned po iniciálnı́
resuscitaci
do abscesu téměř nepronikajı́ ATB
lepšı́ méně invazivnı́ řešenı́ (ERCP spı́še než CHCE,
perkutánnı́ drenáž spı́še než chirurgická)
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
nekrektomie
neprostupujı́ ATB ani leukocyty
infikovaná nekróza – absolutnı́ indikace
intravazálnı́ vstupy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
T ERAPIE
Diagnostika a
terapie sepse
P ODPORA OB ĚHU
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Cı́lem je obnovenı́ efektivnı́ orgánové perfuze a
normalizace buněčného metabolismu.
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
patologická redistribuce v mikrocirkulaci
(CO normálnı́ nebo zvýšený)
orgánová hypoperfuze
elevace urey a kreatininu
porucha vědomı́
elevace JT
změny SV O2
elevace laktátu
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
T ERAPIE
P ODPORA OB ĚHU –
TEKUTINY
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
krystaloidy × koloidy
Septický šok
Diagnostika
cı́lové CVP ≥ 8 mmHg
(při UPV CVP ≥ 12 mmHg)
objemnová výzva
“fluid challenge”
krystaloidy 1000 ml
koloidy 300–500 ml
30 minut
CAVE: kardiaci
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
F RANK – S TARLING
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
T ERAPIE
P ODPORA OB ĚHU –
TEKUTINY
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
krystaloidy × koloidy
Septický šok
Diagnostika
cı́lové CVP ≥ 8 mmHg
(při UPV CVP ≥ 12 mmHg)
objemnová výzva
“fluid challenge”
krystaloidy 1000 ml
koloidy 300–500 ml
30 minut
CAVE: kardiaci
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
F RANK – S TARLING
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
T ERAPIE
P ODPORA OB ĚHU –
VAZOPRESORY A INOTROPIKA
Epidemiologie
Surviving sepsis
vazopresory
cı́lový TKmean > 65 mmHg
dostatečný cirkulujı́cı́
objem!
invazivnı́ monitorace TK
NE renálnı́“ dávky
”
Dopaminu!
Adrenalin jako 2. volba
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Noradrenalin
Vasopresin
ultimum refugium“
”
funguje bez ohledu na pH
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
inotropika
v sepsi častá ♥ dysfunkce
nezvyšovat CO nad
normálnı́ hodnoty
Laboratoř
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Adrenalin
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
T ERAPIE
KONTROLA GLYK ÉMIE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Těsná kontrola glykémie zvyšuje riziko úmrtı́!
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
těsná kontrola
4, 5 − 6, 0 mmol/l
×
konvenčnı́ kontrola
≤ 10, 0 mmol/l
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
T ERAPIE
Diagnostika a
terapie sepse
KONTROLA GLYK ÉMIE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
T ERAPIE
Diagnostika a
terapie sepse
KONTROLA GLYK ÉMIE
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
T ERAPIE
Diagnostika a
terapie sepse
KORTIKOIDY
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Jen v přı́padě špatné reakce na volumterapii a
vazopresory.
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
HCT < 300 mg/den
krátkodobé podánı́
(do vysazenı́ podpory,
3–5 dnı́)
ACTH stimulačnı́ test
nemá význam
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
T ERAPIE
Diagnostika a
terapie sepse
K REVN Í P Ř ÍPRAVKY
Epidemiologie
Surviving sepsis
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
cı́lová hodnota Hb 70 − 90 g/l, vı́ce u kardiaků
Diagnostika
Klinický obraz
MP ke korekci koagulopatie jen v přı́padě krvácenı́
nebo předpokládáného invazivnı́ho výkonu
trombocyty
pokud Plt < 5 · 103 /µl
pokud Plt 5 − 30 · 103 /µl a je riziko krvácenı́
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
T ERAPIE
Diagnostika a
terapie sepse
P ODP ŮRN Á TERAPIE
Epidemiologie
Surviving sepsis
UPV
protektivnı́ ventilace
elevace hlavy (prevence VAP)
NIV
pozor na tekutiny u ALI
sedace
pokud možno bez myorelaxace
(C)RRT
kontinuálnı́ a intermitentnı́ metody jsou ekvivalentnı́
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
profylaxe trombembolických komplikacı́
profylaxe stresových ulceracı́
rhAPC – rozsáhlé kontraindikace
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
Take home message(s)
Epidemiologie
Surviving sepsis
http://www.survivingsepsis.com
Zahájit léčbu ihned
Antibiotika
širokospektrá
i.v.
do 1 hodiny
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Hemokultury
před prvnı́m podánı́m ATB
alespoň 2, ideálně
perkutánnı́
Tekutiny
cı́lové CVP 8 − 12 mmHg
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
Take home message(s)
Epidemiologie
Surviving sepsis
http://www.survivingsepsis.com
Zahájit léčbu ihned
Antibiotika
širokospektrá
i.v.
do 1 hodiny
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Hemokultury
před prvnı́m podánı́m ATB
alespoň 2, ideálně
perkutánnı́
Tekutiny
cı́lové CVP 8 − 12 mmHg
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
Take home message(s)
Epidemiologie
Surviving sepsis
http://www.survivingsepsis.com
Zahájit léčbu ihned
Antibiotika
širokospektrá
i.v.
do 1 hodiny
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Hemokultury
před prvnı́m podánı́m ATB
alespoň 2, ideálně
perkutánnı́
Tekutiny
cı́lové CVP 8 − 12 mmHg
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
Take home message(s)
Epidemiologie
Surviving sepsis
http://www.survivingsepsis.com
Zahájit léčbu ihned
Antibiotika
širokospektrá
i.v.
do 1 hodiny
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Hemokultury
před prvnı́m podánı́m ATB
alespoň 2, ideálně
perkutánnı́
Tekutiny
cı́lové CVP 8 − 12 mmHg
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
Take home message(s)
Epidemiologie
Surviving sepsis
http://www.survivingsepsis.com
Zahájit léčbu ihned
Antibiotika
širokospektrá
i.v.
do 1 hodiny
Definice
SIRS
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
Hemokultury
před prvnı́m podánı́m ATB
alespoň 2, ideálně
perkutánnı́
Tekutiny
cı́lové CVP 8 − 12 mmHg
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
Diagnostika a
terapie sepse
O DKAZY
Epidemiologie
Surviving sepsis
Č ERN Ý V., K ULA R., N OV ÁK I., C VACHOVEC K. A KOL :
Sepse v intenzivnı́ péči
MAXDORF, 2005
Definice
SIRS
D ELLINGER R.P., L EVY M.M., C ARLET J.M. ET AL :
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008
Crit Care Med 2008; 36:296-327
Sepse
Těžká sepse
Septický šok
Diagnostika
Klinický obraz
S PRUNG C.L., A NNANE , D JILLALI A., K EH D. ET AL :
Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock
N Engl J Med 2008; 358:111-124
Laboratoř
Infekce
Terapie
Iniciálnı́ resuscitace
T HE NICE-SUGAR S TUDY I NVESTIGATORS :
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients
N Engl J Med 2009; 360:1283-97
Antibiotika
Lokalizace sepse
Podpora oběhu
Kontrola glykémie
Kortikoidy
Krevnı́ přı́pravky
Podpůrná terapie
Shrnutı́
Odkazy
LATEX 2ε

Podobné dokumenty

Antibiotika a antimykotika v intenzivní medicíně

Antibiotika a antimykotika v intenzivní medicíně je obtížná a často opožděná – Časná klinická manifestace je nespecifická (sepse) – Kultivace jiné než hemokultury nebo z normálně sterilních oblastí jsou nespecifické – Kultivace mohou být pozitivn...

Více

Ryby

Ryby - vodní roztok Ca(OH)2 - 2 díly CaO + 1 díl H2O - doba expozice při použití 20% roztoku = 15 min., doba expozice při použití 2 - 3% roztoku = 10 - 12 hodin c) chlorové vápno - 25% Cl, nestálá látka...

Více

Akutní stavy v chirurgii Diferenciální diagnostika NPB

Akutní stavy v chirurgii Diferenciální diagnostika NPB  co nejdříve objemová náhrada do povodí HDŽ  farmaka stejná u těhotné i netěhotné ženy Nedaří-li se při KPR obnova spontánního oběhu  lze dle legislativy provést na umírající (ukončení gravidity...

Více

MKN 10

MKN 10 © World Health Organization 2008 The Director-General of the World Health Organization has granted translation rights for an edition in Czech to the Ministry of Health of the Czech Republic, which ...

Více

1 Vývojové poruchy thymu 2 Hyperplázie thymu 3 Thymom 4 Dalš´ı

1 Vývojové poruchy thymu 2 Hyperplázie thymu 3 Thymom 4 Dalš´ı Mikroskopicky je tkáň laločnatá, složená z epiteliálnı́ch buněk a přı́měsi benignı́ch lymfocytů. Buňky jsou okrouhlé, někdy vřetenité. Benignı́ vzhled buněk (pravidelná, světlá ...

Více

Tekutiny v pohybu

Tekutiny v pohybu A co je vlastně tekutina? Atomy a molekuly Tekutiny můžeme chápat jako obrovské soubory malých částic (atomy,

Více