docDiagnostika a terapie sepse
download 
Stížnost Transkript
Diagnostika a terapie sepse
Diagnostika a terapie sepse Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS D IAGNOSTIKA A TERAPIE SEPSE Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Dušan Merta ([email protected]) Laboratoř Infekce Terapie Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivnı́ péče Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse řı́jen 2010 Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy O BSAH Diagnostika a terapie sepse Epidemiologie 1 E PIDEMIOLOGIE Surviving sepsis Definice SIRS 2 S URVIVING SEPSIS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika 3 D EFINICE Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie 4 D IAGNOSTIKA Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu 5 T ERAPIE Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie 6 S HRNUT Í Shrnutı́ Odkazy 7 O DKAZY Diagnostika a terapie sepse E PIDEMIOLOGIE Epidemiologie Surviving sepsis Obtı́žné srovnánı́ incidence na oddělenı́ch různých typů Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok SIRS sepse těžká sepse septický šok incidence 55-98 % 16-49 % 0-18 % 0-20 % mortalita 6-27 % 0-36 % 0-52 % 0-82 % Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie B OSSINK W.J.A., G ROENEVELD A.B.J., H ACK E.C.: Prediction of Mortality in Febrile Medical Patients. How Useful Are Systemic Inflammatory Response Syndrome and Sepsis Criteria? Shrnutı́ CHEST June 1998 vol. 113 no.6 1533-1541 Odkazy S URVIVING S EPSIS C AMPAIGN Diagnostika a terapie sepse Epidemiologie http://www.survivingsepsis.com Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse 2002 – založenı́ Surviving Sepsis Campaign v Barceloně Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky 2004 – prvnı́ verze guidelines 2008 – revize guidelines, druhá verze Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse D EFINICE Epidemiologie Kontinuálnı́ proces Surviving sepsis Definice SIRS bakteriemie ↓ sepse ↓ těžká sepse (severe sepsis) ↓ septický šok ↓ multiorgánové selhánı́ (MODS) Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok Diagnostika a terapie sepse D EFINICE Epidemiologie Kontinuálnı́ proces Surviving sepsis Definice SIRS bakteriemie ↓ sepse ↓ těžká sepse (severe sepsis) ↓ septický šok ↓ multiorgánové selhánı́ (MODS) Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok Diagnostika a terapie sepse D EFINICE Epidemiologie Kontinuálnı́ proces Surviving sepsis Definice SIRS bakteriemie ↓ sepse ↓ těžká sepse (severe sepsis) ↓ septický šok ↓ multiorgánové selhánı́ (MODS) Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok Diagnostika a terapie sepse D EFINICE Epidemiologie Kontinuálnı́ proces Surviving sepsis Definice SIRS bakteriemie ↓ sepse ↓ těžká sepse (severe sepsis) ↓ septický šok ↓ multiorgánové selhánı́ (MODS) Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok Diagnostika a terapie sepse D EFINICE Epidemiologie Kontinuálnı́ proces Surviving sepsis Definice SIRS bakteriemie ↓ sepse ↓ těžká sepse (severe sepsis) ↓ septický šok ↓ multiorgánové selhánı́ (MODS) Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok Diagnostika a terapie sepse D EFINICE Epidemiologie Kontinuálnı́ proces Surviving sepsis Definice SIRS bakteriemie ↓ sepse ↓ těžká sepse (severe sepsis) ↓ septický šok ↓ multiorgánové selhánı́ (MODS) Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy septikemie, septický syndrom, refrakternı́ šok D EFINICE Diagnostika a terapie sepse SIRS Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS – S YSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROM SIRS Sepse Těžká sepse alespoň dva z: teplota > 38 ◦ C nebo < 36 ◦ C tachypnoe 20/min nebo Pa CO2 < 4,3 kPa tachykardie > 90/min leukocytoza (Leu > 12 · 103 /µl) nebo leukopenie (Leu < 4 · 103 /µl) nebo > 10 % nezralých forem Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie univerzálnı́ reakce organismu na řadu inzultů infekčnı́ i neinfekčnı́ povahy nemocnı́, kteřı́ vypadajı́ septičtı́“, ale nemajı́ infekci ” Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D EFINICE Diagnostika a terapie sepse SIRS Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS – S YSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROM SIRS Sepse Těžká sepse alespoň dva z: teplota > 38 ◦ C nebo < 36 ◦ C tachypnoe 20/min nebo Pa CO2 < 4,3 kPa tachykardie > 90/min leukocytoza (Leu > 12 · 103 /µl) nebo leukopenie (Leu < 4 · 103 /µl) nebo > 10 % nezralých forem Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie univerzálnı́ reakce organismu na řadu inzultů infekčnı́ i neinfekčnı́ povahy nemocnı́, kteřı́ vypadajı́ septičtı́“, ale nemajı́ infekci ” Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D EFINICE Diagnostika a terapie sepse S EPSE Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika S EPSE Systémová zánětlivá reakce (SIRS) organismu na přı́tomnost infekce. Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika prokázaná nebo podezřenı́ Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D EFINICE Diagnostika a terapie sepse S EPSE Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika S EPSE Systémová zánětlivá reakce (SIRS) organismu na přı́tomnost infekce. Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika prokázaná nebo podezřenı́ Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D EFINICE Diagnostika a terapie sepse T Ě ŽK Á SEPSE Epidemiologie Surviving sepsis Definice T Ě ŽK Á SEPSE (severe sepsis) Sepse, která vede k orgánové dysfunkci, hypotenzi nebo hypoperfuzi SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř hypotenze – TKsys < 90 mmHg nebo TKmean < 65 mmHg elevace laktátu > 4 mmol/l Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu oligurie (< 0,5 ml/kg/hod) déle než 2 hodiny při adekvátnı́ volumoterapie nebo elevace kreatinin > 180 µmol/l Shrnutı́ alterace vědomı́ Odkazy Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie D EFINICE Diagnostika a terapie sepse S EPTICK Ý ŠOK Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz S EPTICK Ý ŠOK Sepse provázená refrakternı́ hypotenzı́ i přes adekvátnı́ ” tekutinovou resuscitaci“ Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D EFINICE Diagnostika a terapie sepse Problémy Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse klinika × studie dechová frekvence u ventilovaných nemocných stav vědomı́ u nemocných se sedacı́ . . . refrakternı́ hypotenze i přes adekvátnı́ ” tekutinovou resuscitaci“ . . . (u)spokojenı́“ se SIRS bez snahy o hledánı́ zdroje ” infekce Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse K LINICK Ý OBRAZ Epidemiologie Surviving sepsis Diagnostika a iniciálnı́ léčba probı́hajı́ současně!!! Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika febrilie / hypotermie Klinický obraz Laboratoř Infekce tachykardie (bez jiné přı́činy) tachypnoe Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse perifernı́ vazodilatace (teplá periferie) šok (jinak nevysvětlitelný) alterace vědomı́ ( našlápnutý pacient“) ” změny hemodynamiky nı́zká systémová cévnı́ rezistence zvýšený srdečnı́ výdej Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse K LINICK Ý OBRAZ Epidemiologie Surviving sepsis Diagnostika a iniciálnı́ léčba probı́hajı́ současně!!! Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika febrilie / hypotermie Klinický obraz Laboratoř Infekce tachykardie (bez jiné přı́činy) tachypnoe Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse perifernı́ vazodilatace (teplá periferie) šok (jinak nevysvětlitelný) alterace vědomı́ ( našlápnutý pacient“) ” změny hemodynamiky nı́zká systémová cévnı́ rezistence zvýšený srdečnı́ výdej Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse L ABORATORN Í A BIOCHEMICK É MARKERY Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse leukocytoza / leukopenie (neutropenie) laktátová acidóza Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz trombocytopenie (jiné laboratornı́ známky DIC) abnormality JT a renálnı́ch parametrů Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace elevace markerů zánětu (PCT, CRP, cytokiny – IL1 , IL6 , . . . , TNF α) Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Důležitá je spı́še dynamika než absolutnı́ hodnoty. Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse L ABORATORN Í A BIOCHEMICK É MARKERY Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse leukocytoza / leukopenie (neutropenie) laktátová acidóza Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz trombocytopenie (jiné laboratornı́ známky DIC) abnormality JT a renálnı́ch parametrů Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace elevace markerů zánětu (PCT, CRP, cytokiny – IL1 , IL6 , . . . , TNF α) Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Důležitá je spı́še dynamika než absolutnı́ hodnoty. Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse CRP Epidemiologie Surviving sepsis Definice i neinfekčnı́ stavy traumata pooperačnı́ stavy ... senzitivita 71,8 % SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie specifita 66,6 % t1/2 ∼ 18 − 20 hod peak ∼ 48 hod syntéza v játrech ⇒ špatný marker infekce u jaternı́ho selhánı́ Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse PCT Epidemiologie Surviving sepsis jen bakteriálnı́ infekce Definice SIRS Sepse nekróza u pankreatitidy norma < 0, 1 ng/ml Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz kritická hodnota? (∼ 2 ng/ml) neg. PCT ⇒ nepravděpodobná sepse Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse senzitivita 92,6 %, specifita 97,5 % t1/2 ∼ 20 − 24 hod Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie peak ∼ 14 hod Shrnutı́ peptid – 116 aminokyselin Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse I NFEKCE Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS neinfekčnı́ přı́činy SIRS rozsáhlá a / nebo dlouhá operace infarkt myokardu plicnı́ embolie rejekce štěpu pankreatitida krevnı́ převody malignı́ neuroleptický syndrom malignı́ hypertermie tumor lysis syndrom subarachnoidálnı́ krvácenı́ Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse I NFEKCE Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Z HANG Q., R AOOF M., C HEN Y ET AL : Circulating mitochondrial DAMPs cause inflammatory Shrnutı́ responses to injury Nature 464, 104-107 (4 March 2010) Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse I NFEKCE Epidemiologie mikrobiologie rozlišenı́ kolonizace od infekce předchozı́ ATB terapie interpretace nálezu normálně málo virulentnı́ch kmenů bakteriemie hemokultury při febrilii / hypotermii, třesavce, leukocytóze, . . . technika, načasovánı́ a počet odběrů HK před prvnı́m podánı́m ATB!!! 2 nebo vı́ce HK, alespoň jedna perkutánnı́ HK z každého vstupu staršı́ho 48 hodin zobrazovacı́ metody – ložisko“ (pokud to klinický ” stav dovoluje) MB z ostatnı́ch relevantnı́ch lokalizacı́ (drény, . . . ) Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse D IAGNOSTIKA I NFEKCE Epidemiologie Surviving sepsis infekce rány a nitrobřišnı́ infekce největšı́ riziko 4. – 6. den podle typu rány čistá čistá kontaminovaná kontaminovaná znečištěná 1,5 % 7,7 % 15,2 % 40 % Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace S AWYER R.G., P RUETT T.L.: Wound infections Surg Clin North Am. 1994 Jun;74(3) Antibiotika Lokalizace sepse zobrazovacı́ metody - 1. USG, 2. CT Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy vstupy (CŽK) CRB / CRS – catheter related bacteremia / sepsis snaha o léčbu jen když riziko nové kanylace převyšuje riziko infekce S. aureus ∼ 92 % Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse I NFEKCE Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS pneumonie spojená s UPV riziko 3 %/ den v 1. týdnu, 2 %/ den ve 2. týdnu, dále 1 %/ den klasické známky pneumonie (febrilie, RTG nález, leukocytóza, hnisavé sputum) nejsou u ventilovaných dostatečně specifické a senzitivnı́ Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika akalkulóznı́ cholecystitida sinusitida Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky spondylodiscitida invazivnı́ kandidóza Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy D IAGNOSTIKA Diagnostika a terapie sepse I NFEKCE Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS pneumonie spojená s UPV riziko 3 %/ den v 1. týdnu, 2 %/ den ve 2. týdnu, dále 1 %/ den klasické známky pneumonie (febrilie, RTG nález, leukocytóza, hnisavé sputum) nejsou u ventilovaných dostatečně specifické a senzitivnı́ Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika akalkulóznı́ cholecystitida sinusitida Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky spondylodiscitida invazivnı́ kandidóza Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse T ERAPIE I NICI ÁLN Í RESUSCITACE (E ARLY G OAL –D IRECTED T HERAPY ) Epidemiologie Surviving sepsis Okamžité zahájenı́ léčby při hypotenzi nebo elevaci laktátu > 4 mmol/l (i bez hypotenze)! Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Nečekat do překladu na ICU! Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie cı́l Iniciálnı́ resuscitace CVP 8−12 mmHg MAP ≥ 65 mmHg diuréza ≥ 0,5 ml · kg −1 · hod −1 Sv O2 ≥ 70 % při nı́zké Sv O2 dalšı́ tekutiny EM → Htc ≥ 0,3 Dobutamin (max 20 µg · kg −1 · min−1 ) Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse T ERAPIE I NICI ÁLN Í RESUSCITACE (E ARLY G OAL –D IRECTED T HERAPY ) Epidemiologie Surviving sepsis Okamžité zahájenı́ léčby při hypotenzi nebo elevaci laktátu > 4 mmol/l (i bez hypotenze)! Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Nečekat do překladu na ICU! Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie cı́l Iniciálnı́ resuscitace CVP 8−12 mmHg MAP ≥ 65 mmHg diuréza ≥ 0,5 ml · kg −1 · hod −1 Sv O2 ≥ 70 % při nı́zké Sv O2 dalšı́ tekutiny EM → Htc ≥ 0,3 Dobutamin (max 20 µg · kg −1 · min−1 ) Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy T ERAPIE Diagnostika a terapie sepse A NTIBIOTIKA Epidemiologie Surviving sepsis ATB (i.v.) tak brzy, jak jen lze (vždy do 1 hodiny!) širokospektrá ATB s průnikem do cı́lové tkáně – podle předpokládaného zdroje a mikrobiologické situace výhodnějšı́ synergická kombinace dennı́ přehodnocenı́ ATB terapie Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse kombinace 3–5 dnı́, deeskalace trvánı́ 7–10 dnı́ (déle při nedrénovatelném ložisku, imunosupresi, . . . ) Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ ATB ex., pokud se přı́čina stavu ukáže být jiná než infekce Odkazy Diagnostika a terapie sepse T ERAPIE L OKALIZACE A ELIMINACE ZDROJE Epidemiologie Surviving sepsis Definice ” conditio sine qua non“ SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok jak nejrychleji lze drenáž nebo jiné řešenı́ abscesu ihned po iniciálnı́ resuscitaci do abscesu téměř nepronikajı́ ATB lepšı́ méně invazivnı́ řešenı́ (ERCP spı́še než CHCE, perkutánnı́ drenáž spı́še než chirurgická) Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy nekrektomie neprostupujı́ ATB ani leukocyty infikovaná nekróza – absolutnı́ indikace intravazálnı́ vstupy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy T ERAPIE Diagnostika a terapie sepse P ODPORA OB ĚHU Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Cı́lem je obnovenı́ efektivnı́ orgánové perfuze a normalizace buněčného metabolismu. Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř patologická redistribuce v mikrocirkulaci (CO normálnı́ nebo zvýšený) orgánová hypoperfuze elevace urey a kreatininu porucha vědomı́ elevace JT změny SV O2 elevace laktátu Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse T ERAPIE P ODPORA OB ĚHU – TEKUTINY Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse krystaloidy × koloidy Septický šok Diagnostika cı́lové CVP ≥ 8 mmHg (při UPV CVP ≥ 12 mmHg) objemnová výzva “fluid challenge” krystaloidy 1000 ml koloidy 300–500 ml 30 minut CAVE: kardiaci Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie F RANK – S TARLING Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse T ERAPIE P ODPORA OB ĚHU – TEKUTINY Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse krystaloidy × koloidy Septický šok Diagnostika cı́lové CVP ≥ 8 mmHg (při UPV CVP ≥ 12 mmHg) objemnová výzva “fluid challenge” krystaloidy 1000 ml koloidy 300–500 ml 30 minut CAVE: kardiaci Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie F RANK – S TARLING Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse T ERAPIE P ODPORA OB ĚHU – VAZOPRESORY A INOTROPIKA Epidemiologie Surviving sepsis vazopresory cı́lový TKmean > 65 mmHg dostatečný cirkulujı́cı́ objem! invazivnı́ monitorace TK NE renálnı́“ dávky ” Dopaminu! Adrenalin jako 2. volba Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Noradrenalin Vasopresin ultimum refugium“ ” funguje bez ohledu na pH Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse inotropika v sepsi častá ♥ dysfunkce nezvyšovat CO nad normálnı́ hodnoty Laboratoř Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Adrenalin Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse T ERAPIE KONTROLA GLYK ÉMIE Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Těsná kontrola glykémie zvyšuje riziko úmrtı́! Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky těsná kontrola 4, 5 − 6, 0 mmol/l × konvenčnı́ kontrola ≤ 10, 0 mmol/l Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy T ERAPIE Diagnostika a terapie sepse KONTROLA GLYK ÉMIE Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy T ERAPIE Diagnostika a terapie sepse KONTROLA GLYK ÉMIE Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy T ERAPIE Diagnostika a terapie sepse KORTIKOIDY Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Jen v přı́padě špatné reakce na volumterapii a vazopresory. Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse HCT < 300 mg/den krátkodobé podánı́ (do vysazenı́ podpory, 3–5 dnı́) ACTH stimulačnı́ test nemá význam Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy T ERAPIE Diagnostika a terapie sepse K REVN Í P Ř ÍPRAVKY Epidemiologie Surviving sepsis Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok cı́lová hodnota Hb 70 − 90 g/l, vı́ce u kardiaků Diagnostika Klinický obraz MP ke korekci koagulopatie jen v přı́padě krvácenı́ nebo předpokládáného invazivnı́ho výkonu trombocyty pokud Plt < 5 · 103 /µl pokud Plt 5 − 30 · 103 /µl a je riziko krvácenı́ Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy T ERAPIE Diagnostika a terapie sepse P ODP ŮRN Á TERAPIE Epidemiologie Surviving sepsis UPV protektivnı́ ventilace elevace hlavy (prevence VAP) NIV pozor na tekutiny u ALI sedace pokud možno bez myorelaxace (C)RRT kontinuálnı́ a intermitentnı́ metody jsou ekvivalentnı́ Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky profylaxe trombembolických komplikacı́ profylaxe stresových ulceracı́ rhAPC – rozsáhlé kontraindikace Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse Take home message(s) Epidemiologie Surviving sepsis http://www.survivingsepsis.com Zahájit léčbu ihned Antibiotika širokospektrá i.v. do 1 hodiny Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Hemokultury před prvnı́m podánı́m ATB alespoň 2, ideálně perkutánnı́ Tekutiny cı́lové CVP 8 − 12 mmHg Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse Take home message(s) Epidemiologie Surviving sepsis http://www.survivingsepsis.com Zahájit léčbu ihned Antibiotika širokospektrá i.v. do 1 hodiny Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Hemokultury před prvnı́m podánı́m ATB alespoň 2, ideálně perkutánnı́ Tekutiny cı́lové CVP 8 − 12 mmHg Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse Take home message(s) Epidemiologie Surviving sepsis http://www.survivingsepsis.com Zahájit léčbu ihned Antibiotika širokospektrá i.v. do 1 hodiny Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Hemokultury před prvnı́m podánı́m ATB alespoň 2, ideálně perkutánnı́ Tekutiny cı́lové CVP 8 − 12 mmHg Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse Take home message(s) Epidemiologie Surviving sepsis http://www.survivingsepsis.com Zahájit léčbu ihned Antibiotika širokospektrá i.v. do 1 hodiny Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Hemokultury před prvnı́m podánı́m ATB alespoň 2, ideálně perkutánnı́ Tekutiny cı́lové CVP 8 − 12 mmHg Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse Take home message(s) Epidemiologie Surviving sepsis http://www.survivingsepsis.com Zahájit léčbu ihned Antibiotika širokospektrá i.v. do 1 hodiny Definice SIRS Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace Hemokultury před prvnı́m podánı́m ATB alespoň 2, ideálně perkutánnı́ Tekutiny cı́lové CVP 8 − 12 mmHg Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy Diagnostika a terapie sepse O DKAZY Epidemiologie Surviving sepsis Č ERN Ý V., K ULA R., N OV ÁK I., C VACHOVEC K. A KOL : Sepse v intenzivnı́ péči MAXDORF, 2005 Definice SIRS D ELLINGER R.P., L EVY M.M., C ARLET J.M. ET AL : Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008; 36:296-327 Sepse Těžká sepse Septický šok Diagnostika Klinický obraz S PRUNG C.L., A NNANE , D JILLALI A., K EH D. ET AL : Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock N Engl J Med 2008; 358:111-124 Laboratoř Infekce Terapie Iniciálnı́ resuscitace T HE NICE-SUGAR S TUDY I NVESTIGATORS : Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients N Engl J Med 2009; 360:1283-97 Antibiotika Lokalizace sepse Podpora oběhu Kontrola glykémie Kortikoidy Krevnı́ přı́pravky Podpůrná terapie Shrnutı́ Odkazy LATEX 2ε
Podobné dokumenty
Antibiotika a antimykotika v intenzivní medicíně
je obtížná a často opožděná
– Časná klinická manifestace je nespecifická
(sepse)
– Kultivace jiné než hemokultury nebo z
normálně sterilních oblastí jsou nespecifické
– Kultivace mohou být pozitivn...
Ryby
- vodní roztok Ca(OH)2 - 2 díly CaO + 1 díl H2O
- doba expozice při použití 20% roztoku = 15 min., doba expozice při použití 2 - 3% roztoku = 10 - 12 hodin
c) chlorové vápno
- 25% Cl, nestálá látka...
Akutní stavy v chirurgii Diferenciální diagnostika NPB
co nejdříve objemová náhrada do povodí HDŽ
farmaka stejná u těhotné i netěhotné ženy
Nedaří-li se při KPR obnova spontánního oběhu
lze dle legislativy provést na umírající (ukončení gravidity...
MKN 10
© World Health Organization 2008
The Director-General of the World Health Organization has granted translation rights for
an edition in Czech to the Ministry of Health of the Czech Republic, which ...
1 Vývojové poruchy thymu 2 Hyperplázie thymu 3 Thymom 4 Dalš´ı
Mikroskopicky je tkáň laločnatá, složená z epiteliálnı́ch buněk
a přı́měsi benignı́ch lymfocytů. Buňky jsou okrouhlé, někdy
vřetenité. Benignı́ vzhled buněk (pravidelná, světlá ...
Tekutiny v pohybu
A co je vlastně tekutina?
Atomy a molekuly
Tekutiny můžeme chápat jako obrovské soubory malých částic (atomy,
