Žádost o p ijetí dít te k ř ě p edškolnímu vzd lávání do ř ě MATE SKÉ

Žádost o p ijetí dít te k ř ě p edškolnímu vzd lávání do ř ě MATE SKÉ

Mateřská škola „U kamarádů“, Havířov – Podlesí Čelakovského 4/1240, příspěvková organizace
Tel.: 596 433 176
IČ: 709 580289
Žádost o přijetí dítěte k p ředškolnímu vzd ělávání do
MATE ŘSKÉ ŠKOLY „U kamarád ů“, Haví řov – Podlesí
Čelakovského 4/1240, p řísp ěvková organizace na školní rok
2016/2017
Č. j.:
Registr.číslo:
Doručeno
dne:
1. Zákonní zástupci:
Jméno a příjmení zákonných zástupců dítěte:
Matka
Otec
Datum narození:
Matka
Otec
Adresa trvalého pobytu a doručovací adresa
(ulice, číslo popisné, obec, poštovní směrovací číslo):
Matka
Otec
Zaměstnavatel – název, adresa, pracoviště, druh práce :
Matka
Otec
Osobní kontaktní telefon a email:
Matka
Otec
tel.:
tel.:
email:
email:
Osoby oprávněné k vyzvednutí dítěte, včetně sourozenců starších 15 ti let:
Mateřská škola „U kamarádů“, Havířov – Podlesí Čelakovského 4/1240, příspěvková organizace
Tel.: 596 433 176
IČ: 709 580289
2. Dítě:
Jméno a příjmení dítěte:
Datum, místo narození a rodné číslo:
Státní příslušnost:
Zdravotní pojišťovna:
Mateřský jazyk:
Adresa trvalého pobytu a doručovací adresa
(ulice, číslo popisné, obec, poštovní směrovací číslo):
Další informace:
Přihlašuji své dítě do MŠ k:
 pravidelné celodenní docházce (6 a více hodin)
 polodenní (4 hodiny) docházce
 jiné (blíže specifikujte):
(nehodící se škrtněte)
Požadované datum nástupu dítěte do MŠ od: 1. 9. 2015
jiné
datum:...................................................................
Jiné důležité dopl ňující informace:
Mateřská škola „U kamarádů“, Havířov – Podlesí Čelakovského 4/1240, příspěvková organizace
Tel.: 596 433 176
IČ: 709 580289
Vyjád ření d ětského léka ře:
jméno a p říjmení dít ěte:
Předškolní zařízení mohou přijmout pouze dítě, které se podrobilo stanoveným
pravidelným očkováním, má doklad, že je proti nákaze imunní nebo se nem ůže
očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci (zákon č. 258/2000 Sb. § 34 odst. 5, o
ochraně veřejného zdraví).
O čkování:
Jiná závažná sd ělení:
Zdravotní stav dítěte se zohledn ěním potřeb dít ěte na speciální výchovnou pé či (zdravotní
postižení, chronické onemocnění, odchylky v psychomotorickém vývoji, nutná individuální
péče, potravinové a jiné alergie včetn ě případné medikace):
Možnost ú časti dít ěte na akcích mate řské školy – plavání, kurz lyžování apod.
DOPORU ČUJI - NEDOPORU ČUJI
přijetí dít ěte do mate řské školy
Datum:.......................
Razítko a podpis
léka ře:...................................................
Mateřská škola „U kamarádů“, Havířov – Podlesí Čelakovského 4/1240, příspěvková organizace
Tel.: 596 433 176
IČ: 709 580289
3. Prohlášení zákonných zástupců dítěte:
 Beru na vědomí, že nejpozd ěji v den nástupu dítěte do MŠ je nutno odevzdat
vyplněný evidenční list.
 Beru na vědomí, že mateřská škola v souladu s § 28 Zákona č. 561/2004 Sb. eviduje
pro potřeby školní matriky osobní údaje včetn ě rodného čísla dít ěte, jehož jsem
zákonným zástupcem. Při nakládání s osobními údaji se škola řídí Zákonem č.
101/2000 Sb. o ochran ě osobních údajů v platném znění podle novely ze dne 24. 6.
2004 a zákona č. 133/2000 Sb. o evidenci obyvatel a rodných číslech.
 Beru na vědomí, že mateřská škola v souladu s § 28 Zákona č. 561/2004 Sb. eviduje
údaje o zdravotním postižení, zdravotním znevýhodn ění, zdravotní zp ůsobilosti ke
vzdělání a zdravotních obtížích, které by mohly mít vliv na pr ůb ěh vzd ělávání dít ěte,
pokud tyto údaje mateřské škole poskytnu.
 Souhlasím, aby mateřská škola zpracovávala a evidovala osobní údaje v četn ě
rodného čísla pro potřeby mimoškolních akcí (školní výlety, školy v přírodě, lyžařské
a jiné sportovní a kulturní kurzy a pobyty), úrazového pojišt ění žák ů a pro jiné ú čely
související s běžným chodem mateřské školy.
 Souhlasím s uveřej ňováním jména a fotografie dít ěte, jehož jsem zákonným
zástupcem (nehodící se škrtněte):
o na nástěnkách,
o ve fotokalendářích mateřské školy,
o ve zpravodaji mateřské školy,
o v kronice mateřské školy,
o na webových stránkách mateřské školy.
 Souhlas poskytuji na celé období docházky dít ěte do této mate řské školy a na
zákonem stanovenou dobu, po kterou se tato dokumentace na škole povinně
archivuje.
 Souhlas dávám pouze uvedené mateřské škole, která neposkytne bez zákonem
stanovených případů tyto citlivé údaje dalším osobám a úřad ům.
 Byl/a jsem poučen/a o právech podle zákona č. 101/2000 Sb. ve zn ění pozd ějších
předpisů, zejména o svém právu tento souhlas kdykoli odvolat.
V Havířově dne:.................................
Podpisy obou zákonných zástupců:
………….........................................
....
……................................................
...
Žádost můžete vyplnit př ed zápisem dítěte do mateř ské školy, v opačném případě ji obdržíte
přímo v MŠ v den zápisu.