PANICKÁ PORUCHA A AGORAFOBIE ÚZKOSTNÉ PORUCHY

ÚZKOST A ÚZKOSTNÉ PORUCHY
ÚZKOST A STRACH– adaptivní emoce, patří běžně k životu
Úzkost – nevím, čeho se bojím – příprava na neurčité
nebezpečí (kontextuální podmiňování)
Strach – vím, čeho se bojím – rychlá mobilizace obrany
nebo útěku (vrozený nebo klasické podmiňování)
PANICKÁ PORUCHA
A AGORAFOBIE
Problém:
● nadměrně intenzivní
● nadměrně častá
● v nepřiměřených situacích
● vede k maladaptivnímu chování (vyhýbání,
zabezpečování, interpersonální problémy, abusus)
Celoživotní prevalence úzkostných poruch je
15 -24%
ÚZKOSTNÉ PORUCHY
●
●
●
●
●
●
panická porucha
generalizovaná úzkostná porucha
smíšená úzkostně-depresivní porucha
agorafobie
sociální fobie
specifické fobie
Celoživotní prevalence úzkostných poruch
1890
1680
1470
1260
1050
Východ
ženy
Západ
muži
Sever
840
630
420
● posttraumatická stresová porucha
● obsedantně kompulzivní porucha
LÉČBA ÚZKOSTNÝCH PORUCH
Edukace / podpora
Psychoterapie
Farmakoterapie
Tělesné cvičení
210
0
0
panpor
agoraf 2.socfob
GAD
1. čtvrt.
čtvrt. specfob
3. čtvrt.
PTSD
4. čtvrt. OCD
ALGORITMUS – ÚZKOSTNÉ PORUCHY
DIAGNÓZA
psychopatologie
osobnost
sociální situace
sociální adaptace
FARMAKOTERAPIE
SSRI, TCA, RIMA,
SNRI, HYDROXYZIN
malý efekt přidat
+
není efekt změna
malý efekt –
přidat
augmentace
BZD, buspiron
PSYCHOTERAPIE
KBT, KRÁTKODOBÁ
DYNAMICKÁ,
INTERPERSONÁLNÍ
malý efekt –
přidat
Změna augmentace
NL, antikonvulziva,
lithium
ZMĚNA PSYCHOTERAPIE
ZMĚNA KBT, SKUPINOVÁ,
DYNAMICKÁ
ZMĚNA PSYCHOTERAPIE
ZMĚNA KBT, RODINNÁ,
Změna přístupu
rTMS,
elektrokonvulze,
psychochirurgie
FARMAKOTERAPIE
lék jiné skupiny
malý efekt –
přidat
nedostatečný
efekt –
přidat
Změna augmentace
dopaminergní látky
kombinace
antidepresiv
1
PANICKÁ PORUCHA
Základní projevy:
náhlé a nečekané záchvaty úzkosti
vegetativní projevy
anticipační úzkost
vyhýbavé chování (agorafobie)
Celoživotní prevalence = 3,5 %
PANICKÝ ZÁCHVAT
Diagnostická kritéria MKN-10 pro panickou poruchu (1996)
A.
U jedince se vyskytují periodické ataky paniky, které nejsou
logicky spojeny s žádnou specifickou situací nebo věcí a které se
často vyskytují spontánně (tj. epizody nelze předvídat). Ataky
paniky nejsou průvodním jevem značné námahy ani vystavení
nebezpečným nebo život ohrožujícím
B.
Panická ataka je charakterizována všemi následujícími znaky:
Napětí
(1) je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo neklidu,
Provozní
napětí
(2) začíná náhle,
čas
(3) dosahuje maxima v několika málo minutách a trvá alespoň
5 - 25 minut
SPOUŠTĚČE:
cvičení
starosti
sex
nonREM
panikogeny
náhlý začátek, intenzivní strach,
palpitace, bolesti na hrudníku,
pocity dušení vedoucí k hyperventilaci,
povrchní dýchání,
závratě, slabosti či brnění končetin,
pocity na zvracení nebo žaludeční nervosita,
depersonalizace a derealizace,
návaly horkosti nebo chladu,
silné pocení a třes,
úzkostné myšlenky pacienta,
obava z omdlení, ze smrti či ze zbláznění
KOGNICE
BIOLOGICKÉ ZMĚNY
ÚZKOST
TĚLESNÉ REAKCE
ÚZKOSTNÉ CHOVÁNÍ
ADAPTAČNÍ
REAKCE ÚTLUM
několik minut,
Anticipační úzkost
a kognice
vysoký arousal
zabezpečovací a
vyhýbavé chování
interpersonální změny
Diagnostická kritéria pro panickou poruchu - pokračování
Příznaky vegetativní aktivace
a)
palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený tep,
b)
pocení,
c)
chvění nebo třes,
d)
sucho v ústech,
Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha
e)
obtížné dýchání,
f)
pocit zalykání se, pocity dušení
g)
bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku,
h)
nausea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše),
Příznaky týkající se duševního stavu
i)
pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy
j)
pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo,
"není zde skutečně" (depersonalizace),
k)
strach ze ztráty kontroly, "zešílení", ztráty vědomí,
l)
strach ze smrti
Celkové příznaky
m)
návaly horka nebo chladu,
n)
pocity znecitlivění nebo mravenčení
(4) musí být přítomny alespoň 4 z následujících příznaků,
přičemž jeden příznak musí být z položek (a) až (d):
Diagnostická kritéria pro panickou poruchu - pokračování
C.
Nejčastější užívaná vylučovací doložka. Panické ataky nejsou
vyvolány tělesnou poruchou, organickou duševní poruchou ani jinými
duševními poruchami, jako je např. schizofrenie nebo příbuzné
poruchy, poruchy nálady ani somatoformní poruchy
Rozsah jednotlivých variací, pokud jde o obsah a tíži, je tak veliký,
že se mohou specifikovat pátým znakem dva stupně – středně
těžký a těžký:
F 41.00 Středně těžká panická porucha
Alespoň 4 panické ataky v období 4 týdnů.
F 41.01
Těžká panická porucha
Alespoň 4 panické ataky za týden po dobu 4 týdnů.
2
Vývojově psychologické aspekty panické
poruchy
Mattisův a Ollendickův vývojový model
panické poruchy
Nelles a Barlow (1988)
Pro rozvoj PD je třeba splnění dvou hlavních podmínek:
1. zkušenost neočekávané abrupce somatických
příznaků
2. jedinec musí být schopen tuto zkušenost
vztáhnout k pojmu umírání, ztráty sebekontroly
nebo zešílení (interní, katastrofická interpretace)
Biologická vulnerabilita:
nižší práh pro arousal (behaviorální inhibice)
Psychologická vulnerabilita:
nejistý-ambivalentní attachment
citlivost k úzkosti, sklon k interní interpretaci
Schopnost interní katastrofické interpretace se
dostavuje až v adolescenci („Psychofysiologické“
vysvětlení)
Mattis a Ollendick 1997
Biologická zranitelnost
(Behaviorální inhibice)
Stres
(Opakovaná zkušenost separace)
Psychologická zranitelnost I.
(Nejisté - ambivalentní přimknutí)
Poplachové reakce spojené s vnitřními podněty
(Poplachová reakce se prodlužuje a zesiluje v situacích separace)
Psychologická zranitelnost II.
(Citlivost k úzkosti a interní interpretace v reakci na
negativní události)
Nejdůležitější psychické poruchy v diferenciální
diagnóze panické poruchy
poruchy nálady
jiné úzkostné poruchy, ( sociální fobie,
specifické fobie, PTSP, OCD, GAD)
závislost na návykových látkách (alkohol,
psychostimulancia, kokain)
somatofomní poruchy
poruchy osobnosti
psychotické poruchy schizofrenního okruhu
Rozvoj panické poruchy a/nebo agorafobie
Typické fobické situace u agorafobie
Dopravní prostředky (metro, vlak, autobus, tramvaj,
výtah, letadlo, pohyblivé schody a chodníky, lodě)
Nakupování (zejména obchodní domy, samoobsluhy)
Volná prostranství (náměstí, parkoviště, hřiště)
Široké ulice
Sály (kina, restaurace, výstavy, koncertní sály,
divadla, skladiště, stadióny)
Tunely, podchody, mosty, viadukty
Pobývat mimo domov, vzdálit se z domova
Zůstat sám/sama doma
Čekání v řadě, davu, frontě, na zastávce
Dopravní zácpa
Les, přehrada, neznámá či osamělá místa bez telefonu
Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii - 1
Zřetelně a jednoznačně vyjádřený strach nejméně ze dvou následujících
situací, nebo vyhýbání se jim:
(1) pobyt v davu
(2) pobyt na veřejném prostranství
(3) cestování bez doprovodu
(4) opuštění domova
V zátěžové situaci se musí alespoň jednou společně vyskytnout nejméně dva
příznaky úzkosti, přičemž jeden z nich musí patřit do skupiny příznaků
vegetativního podráždění:
3
Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii - 2
Příznaky vegetativního podráždění
(1) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený puls,
(2) pocení,
(3) chvění nebo třes,
(4) sucho v ústech,
Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha
(5) obtížné dýchání,
(6) pocit zalykání se,
(7) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku,
(8) nausea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše),
Příznaky týkající se duševního stavu
(9) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy
(10) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je
mimo, „není zde skutečně“ (depersonalizace),
(11) strach ze ztráty kontroly, „zešílení“, ztráty vědomí,
(12) strach ze smrti
Celkové příznaky
(13) návaly horka nebo chladu,
(14) pocity znecitlivění nebo mravenčení
BLUDNÝ KRUH PANICKÉ PORUCHY
SPOUŠTĚČE ZÁCHVATU: tělesné příznaky stresové reakce nebo hyperventilace,
např. palpitace, pocit nedostatku dechu, mravenčení v akrech, lehká závrať,
píchání na hrudníku, pocení, rozmazané vidění
MYŠLENKY:
Proboha, co to je?
Co když mám infarkt?
Nemůžu dýchat!
Co když se udusím?
EMOCE:
úzkost
strach
děs
SCHEMA EVOLUČNÍHO VÝVOJE
3 VRSTEV MOZKU
Paleomammalian
(limbic system)
Vyhýbání se nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou emoční nepohodu a
jedinec si uvědomuje, že tyto pocity jsou přehnané nebo nesmyslné.
Příznaky jsou omezeny na obávané situace, nebo se v nich převážně
vyskytují, nebo při jejich očekávání.
Nejběžněji užívaná vylučovací kritéria: Strach nebo vyhýbání se
(kritérium A) nejsou výsledkem bludů, halucinací nebo jiných poruch, jako
jsou organické duševní poruchy, schizofrenie a příbuzné poruchy, poruchy
nálady nebo obsedantně kompulzívní porucha, ani důsledkem ve společnosti se
tradujících pověr.
Přítomnost nebo chybění panické poruchy (F41.0) při většině agorafobických
situací může být specifikována použitím pátého kódového čísla:
F40.00 Bez panické poruchy
F40.01 S panickou poruchou
EVOLUCE A PŘÍZNAKY
Tři hlavní skupiny příznaků související s
evolucí:
● zvýšené nabuzení (hyperarousal)
CHOVÁNÍ: pobíhání po bytě,
otevírání okna snaha volně
prohloubit dech, volání pomocí
ZABEZPEČOVACÍ CHOVÁNÍ
VYHÝBAVÉ CHOVÁNÍ
TĚLESNÉ REAKCE: bušení srdce, silná závrať,
lapání po dechu, hyperventilace, mravenčení kolem
rtů, sevření žaludku
HORNÍ VRSTVA (kortex):
komplexní zpracování informací,
kontrola pohybu, komplexní
myšlenkové procesy, Neomammalian
ukládání vzpomínek dle kontextu
kognitivní procesy
Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii - 3
STŘEDNÍ VRSTVA
(thalamus, basalní ganglia,
limbický system):
emocie, paměť, kontrola
rychlosti a přesnosti pohybu
a množství myšlenek
emoční stavy a vyhýbání
● negativní emoční reakce a snaha se jim
vyhnout
● posun v kognitivních procesech (hodnocení
událostí)
AROUSAL – „HADÍ MOZEK“
● hypervigilita, nabuzení, „číhání“
● automatické zaměření pozornosti
● podrážděnost
● rychlé vybuzení emočních center při klíčovém podnětu
● udržování emočních stavů stejné modality
reptilian
DOLNÍ VRSTVA
(kmen a cerebellum):
regulace arousalu,
autonomních funkcí,
vnitřního prostředí
hyperarousal
SOUVISÍ S OČEKÁVÁNÍM
„KDY SE KLIČOVÁ UDÁLOST PŘÍHODÍ“
TERAPIE - EXPOZICE „STÁVÁ SE TO ZNOVU“ V BEZPEČNÝCH
PODMÍNKÁCH PO DOSTATEČNĚ DLOUHOU DOBU
=> HABITUACE (POKLES AROUSALU)
- ANXIOLYTIKA
- ANTIADRENERGNÍ LÁTKY (CLONIDIN, BETA-BLOKÁTORY)
4
NORADRENERGNÍ SYSTÉM
EMOČNÍ STAVY – „TYGŘÍ MOZEK“
● klíčová událost => prudký emoční stav
● vyhýbání se silným emocím (i co je spouští: myšlenky, aktivity a situace)
● suprese emočních stavů => výbuchy
=> kognitivní propracování je nedostatečné
● rigidní emoční reaktivita
● prudká iradiace emocí – omezí kognitivní procesy
● horší tlumení emocí
UDRŽOVACÍ FAKTOR:
VYHÝBÁNÍ SE NEGATIVNÍM EMOCÍM => ZTRÁTA POZITIVNÍCH
EMOCÍ
TERAPIE
ZABRÁNIT VYHÝBÁNÍ – PROPRACOVAT EMOČNÍ STAVY
ROZŠÍŘIT (POZITIVNÍ) EMOČNÍ PROŽÍVÁNÍ
ANTIDEPRESIVA
●
●
●
AMYGDALA
PSYCHODYNAMICKÝ POHLED
Úzkost
neklid
nářek
Krátkodobá
separace
1. fáze separace:
„mandle“
před a mediálně od hipokampu
valenční centrum – přidává afektivní barvu a sociální význam
senzorickým informacím
ÚZKOSTNÉ PORUCHY
Bezmoc
pasivita
snížený výdej
energie
Dlouhodobá
separace
2. fáze separace:
klíčová role:
g úlekový reflex
g generuje reakci „boj nebo útěk“
g reguluje chuť k jídlu, náladu, agresi, sexuální a sociální
chování, hodnotí sociální podněty
g důležitá role ve formování emocionální paměti
hyperaktivní u úzkostných poruch(PD, SF, GAD, PTSD, OCD)
DEPRESIVNÍ PORUCHY
(Herman 2001 podle Kandel 1999)
„Tísňová reakce“
Výstupy amygdaly
Senzorický kortex
Amygdala
dlouhá cesta
Periaqueduktální šeď
Hypothalamus
Senzorický
thalamus
krátká cesta
Amygdala
PVN
„zmrznutí“, obrana,
vyhýbání
Lat
Locus ceruleus
hypofýza
Senzorické / viscerální
stimuly
Strachová reakce
nadledvinky
nucleus
parabrachialis
Respirace ↑
autonomní
nervstvo
NA
pohotovost, pozornost ↑
5
SEROTONERGNÍ SYSTÉM
DOPAMINERGNÍ SYSTÉM
locus coeruleus
KOGNITIVNÍ PROCESY – „LIDSKÝ
MOZEK“
Míra úzkosti/strachu a kognitivní proměnné
● UMOŽŇUJE KOGNITIVNÍ ZPRACOVÁNÍ UDÁLOSTI A REGULACI
PODKOROVÝCH CENTER
● tlumen hyperarousalem
● pod vlivem prudkých emočních stavů nebo depersonalizace
● kognice opačné než emoční stav jsou potlačeny
↑ pravděpodobnost
X ↑ negativní důsledky
ohrožení
UDRŽOVACÍ MECHANISMUS - MALADAPTIVNÍ KOGNITIVNÍ PROCESY
hodnocení událostí (automatické i záměrné myšlenky a představy
výběr a zpracování informací
rigidní maladaptivní postoje a očekávání
●
●
●
Míra úzkosti/strachu =
+
↓ zvládání
↓ faktory záchrany
TERAPIE
UMOŽNIT KOREKCI A ROZŠÍŘENÍ KOGNITIVNÍHO ZPRACOVÁNÍ
●
Kognitivní schémata
KOGNITIVNÍ MODEL PANICKÉHO ZÁCHVATU
Zpracování strachových podnětů
(Charney 1999)
Zpracování podnětu
SPOUŠTĚČ:
tělesná senzace
katastrofická myšlenka
situace dříve asociovaná s panikou
Primární
senzorická kůra
Pocit náhlého ohrožení
Asociační oblasti
Eferentní
systémy
Striatum
n.trigemini
Napjaté očekávání
Interpretace
senzací jako
katastrofy
Reakce úzkosti a strachu
Motorická aktivace
„Boj nebo útěk“
výraz strachu
častější močení
defekace
bradykardie
n.facialis
AMYGDALA
Vegetativní
reakce
Pokusy zvýšit
respiraci
Hyperventilace
Tělesné a psychické
příznaky
Prožívaný
nedostatek
dechu
Locus
coeruleus
Nucleus
paragigantocelularis
n.parabrachialis
n. vagus
laterální
hypothalamus
n. paraventricularis
hypothalami
hyperventilace
aktivace parasympatiku
aktivace sympatiku
neuroendokrinní
a neuropeptidová
odpověď
tachykardie
pocení
piloerekce
dilatace zornic
zvýšený TK
hormonální
odpověď na stres
6
Aktivace locus coeruleus - noradrenergního systému externími i interními podněty
hippocampus
hypotalamus
neokortex
amygdala
hypoglykémie
senzorické
podněty
Cíle léčby
Primární cíle:
• snížit úzkost v situacích, kterých se pacient obává
• odstranit vyhýbavé a zabezpečovací chování
stres nebo ohrožení
Střednědobé cíle:
• řešení životní situace
• zvýšení adaptace
LOCUS COERULEUS
snížení TK
termoregulační změny
distenze: močový měchýř,
žaludek, střevo
hyperkapnie i hypokapnie
Dlouhodobé cíle:
• prevence relapsu
• prevence sekundárních důsledků (abusus, deprese,
sociální ztráty)
Léky úspěšně používané při léčbě panické poruchy
KDY PODÁVAT LÉKY?
psychoterapie není k dispozici
pacient psychoterapii odmítá
intenzita příznaků znemožňuje psychoterapii
ohrožení z prodlení (rychlé zhoršování životní
situace, pracovní neschopnost, hrozící invalidita,
riziko suicidia apod.)
psychoterapie nepomohla dostatečně
potíže jsou chronické
komorbidita s jinou poruchou
Kognitivně behaviorální terapie
strukturovaný program
stanovení konkrétních problémů a cílů
zaměření na součastné příznaky a problémy
edukace
kognitivní rekonstrukce
nácvik dovedností (kontrola dechu, relaxace)
expozice (interoceptivní, in vivo)
systematické řešení problémů v životě
změna dysfunkčních přesvědčení
příprava na budoucnost
Skupina léků
Generický název
Antidepresiva
tricyklická
Imipramin
Clomipramin
25 – 50
25 – 50
Antidepresiva
SSRI
Paroxetin
Citalopram
Fluoxetin
Fluvoxamin
Sertralin
escitalopram
10
10
5
25
25
5
Antidepresiva
RIMA
Moclobemid
Antidepresiva
IMAO
Tranylcypromin
Antidepresiva
SNRI
Venlafaxin
Benzodiazepiny
Počáteční
dávka
v mg
Alprazolam
Clonazepam
Rychlost
zvyšování
Terapeutická
dávka
Nejdůležitější vedlejší
účinky
25 mg za
týden
25 mg za
týden
150 – 250
100 – 250
Ortostatické kolapsy,
zácpa, sucho v ústech,
rozmazané vidění,
tachykardie, potíže s
močením, prodloužení
síňokomorového vedení
10 mg za
týden
20 – 50
20 – 60
20 – 80
100 – 200
50 - 200
10-20
Nauzea, únava, sexuální
dysfunkce, pocity
nervozity, nespavost,
bolest hlavy
25 mg za
týden
5 za týden
150
150 mg za 3
dny
600 - 900
Nauzea, průjem nebo
zácpa, nespavost, sucho v
ústech
5
5 mg za 3 dny
20 – 50
Lékové interakce!!
Dieta! Únava, nespavost,
závratě, palpitace, kolísání
TK, bolest hlavy
37,5
37,5 mg za 3
dny
75 – 375
Nauzea, nechutenství,
nespavost nebo ospalost,
únava, bolest hlavy,
zvýšení krevního tlaku,
2
1
Po 2 týdnech
při chybějícím
efektu
zdvojnásobit
4–8
1–6
Únava, ospalost,
rozmazané vidění, poruchy
koordinace, hypotenze,
snížení libida, poruchy
močení
Cílené zaměření při vyšetření
charakter atak, kdy, kde, jak, s kým a s kým nikoliv
se objevují;
jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává, jaké
tělesné reakce se objevují, jak se chová;
čemu se pacient díky panice vyhýbá a jak se proti
záchvatům zabezpečuje, zda se naučil nějaké
strategie, jak si pomoci;
anticipační úzkost;
co strach modifikuje (lék, jiná osoba apod.);
jak je to s užíváním kofeinových nápojů ( včetně
silného čaje) a jaké užívá léky (např. antiastmatika);
v čem ho panická porucha omezuje v životě (pracovně,
v rodinném životě, ve volném čase).
7
Kognitivní model panického záchvatu
(Asmundson a Taylor 2003)
Kognitivně behaviorální model panické poruchy
Rané zkušenosti
Nadměrná pozornost matky při tělesných onemocněních.
Babička, se kterou se cítila dobře, zemřela na mozkovou příhodu.
Dysfunkční předpoklady
Každý tělesný příznak znamená vážné ohrožení.
Je nutné stále sledovat to, co člověk v těle cítí.
Musím stále kontrolovat, zda jsem zdravá.
Spouštěcí podnět: vnitřní nebo zevní
Pocit ohrožení
(„Něco špatného se děje!“)
Klíčová událost
Náhlé pocity na omdlení v premenstruu
Negativní automatické myšlenky
Proboha, co se to děje? Co když omdlím? Co když dostanu infarkt?
Udusím se, nikdo mi nepomůže! Rychle musím k lékaři!
Chybná katastrofická interpretace
(„Zblázním se!“)
Napjaté očekávání
Příznaky:
Útěk na pohotovost, vyhýbání se samotě.
Bušení srdce, zrychlené dýchání, pocení, třes, brnění.
Úzkost, obavy z dalšího záchvatu, pocity viny a studu.
Zabývání se obavnými myšlenkami, uvažování, kde je nejbližší pomoc,
soustředění se na běžnou činnost.
Problémy:
Praktické problémy:
manžel hodně pracuje, sama vychovávám 2 děti
Interpersonální problémy: nedůvěra k cizím lidem, nedostatek přátel
Intrapersonální problémy: ztráta sebejistoty,sebekontroly, pocitů samozřejmosti
Behaviorální:
Somatické:
Afektivní:
Kognitivní:
zhoršené
senzace
(např. palpitace, silnější závratě)
KBT model panické poruchy a bludný kruh fungování příznaků
Příklad bludného kruhu fungování příznaků u agorafobie
SPOUŠTĚČE: cestování autobusem, tramvají, metrem, nákup v samoobsluze, obchodním domě,
cesta autem v dopravní zácpě, jít sama do lesa nebo na místo, kde to neznám
Problémy v životě, životní změny nebo stresující životní události
ROZVOJ STRESOVÉ REAKCE – TĚLESNÉ PŘÍZNAKY STRESU
AUTOMATICKÉ MYŠLENKY (obavy):
Co když mi bude špatně? Co když omdlím? Budu tam ležet! Nikdo mi nepomůže!
To bude trapné, udělám si ostudu! To nevydržím!Rychle musím pryč!
MYŠLENKY
Proboha, co se to děje?
Co když je to infarkt?!
Musím rychle sehnat pomoc!
Proboha, co když se udusím?!
EMOCE
Úzkost
Strach
panika
EMOCE:
Strach, úzkost,
bezmoc, panika
CHOVÁNÍ
Hledání pomoci
Vyhýbání se samotě
Opakovaná vyšetření
TĚLESNÉ REAKCE
Bušení srdce
Zrychlené dýchání
Mravenčení končetin
Dušnost
Třes
Pocení apod.
TĚLESNÉ REAKCE:
Bušení srdce, závratě, pocity na omdlení,
slabost v nohách, vibrace v žaludku, zrychlení
dechu, pocení, pocit, že mi praskne hlava
DŮSLEDKY: anticipační úzkost, vyhýbavé chování, selektivní zaměření pozornosti
na tělesné příznaky stresu, interpersonální důsledky
DŮSLEDKY: závislost na doprovodu partnera, sama necestuje, nenakupuje, snížení sebevědomí,
spory v rodině, hrozící ztráta zaměstnání pro nemožnost cestovat do práce sama
UDRŽOVACÍ MECHANISMY
- Frekvence:
- Trvání:
- Anticipační úzkost:
POCIT OHROŽENÍ
INTERPRETACE tělesných
pocitů jako příznaků
vážné tělesné nemoci
2. Antecedenty
- Situace:
OBAVY
Fyziologická
aktivace
Zvýšené sledování pociťovaných změn
a odchylek v tělesných pocitech a funkcích
Příklad hodnocení u panické poruchy
1. Topografie úzkosti
- tělesné příznaky:
Spouštěč:
(informace, událost, nemoc, myšlenka)
Zvýšené
sledování
tělesných
projevů
CHOVÁNÍ:
Útěk ze situace
Vyhýbání se těmto situacím
Nutnost doprovodu při
cestování
Kontrolování
a hledání ujištění
zabezpečování
- Tělesné fenomény:
- Vnitřní kognitivní:
- Vnitřní emoční:
- Aktivity:
- Stimulancia:
3. Kognice:
- Tělesné:
- Mentální:
bušení srdce, lapání po dechu, mravenčení, tlak do
hlavy,
jednou až dvakrát za týden
mezi 5-12 minutami
obává se záchvatu v situacích, kdy bude sama
samota, spánek, místa, kde je daleko do nemocnice
nebo k lékaři, horká vana,
zrychlení tepu, zadýchání se, závrať
myšlenky, že dostane infarkt, že je daleko pomoc
úzkost
tělesné cvičení, sex, koupání v horké vodě
káva, noc po večerním napití alkoholu
mám infarkt, praskne mi srdce,
nevydržím to, zblázním se
8
Příklad hodnocení u panické poruchy - 2
4. Behaviorální reakce na úzkost
- Útěk:
hledání blízkého člověka, ukončení aktivity
spojené se záchvatem
- Hledání pomoci:
volání pohotovosti
- Ochrana:
být vždy v blízkosti ochraňující osoby
5. Behaviorální reakce na očekávání úzkosti
- Vyhýbání se:
tělesné cvičení, sex, samota, koupání v horké
vodě
- Signály bezpečí:
být s někým, mít u sebe mobil, kontroly tlaku a
tepu několikrát denně, opakovaná vyšetření u
lékaře, kardiologů včetně EKG, laboratorních
nálezů
6. Konsekvence
- Rodina:
maminka s ní musí bydlet, musí se střídat
v přítomnosti s ní s manželem, vyčítají ji to,
dochází k hádkám, pobyty omezené na místa
v blízkosti nemocnice nebo lékařů, děti si ji méně
váží
- Práce:
nepracuje
- Volný čas:
omezený pozornosti zaměřenou na tělesné
příznaky, vyhýbání se pohybovým aktivitám i
aktivitám mimo bezpečné osoby
- Sociální:
kromě blízkých a lékařů s nikým už 2 roky
nestýká
7. Všeobecná úzkost:
celý den napjatá, podrážděná
Příklad hodnocení agorafobie - 2
4. Behaviorální reakce na úzkost
- Útěk:
rychlý útěk z obchodu, z dopravného prostředku
- Hledání pomoci:
u manžela nebo u matky
- Ochrana:
být doma, spolknout Neurol
5. Behaviorální reakce na očekávání úzkosti
- Vyhýbání se situaci:
už 3 roky nejezdí dopravními prostředky,
nakupuje jen v malém obchodě, nejezdí do práce,
zůstává v domácnosti, nejezdí na
dovolenou, nenavštěvuje známe
- Vyhýbání se aktivitám: neřídí auto, nechodí do práce
- Kognitivní vyhýbání:
snažení se nemyslet na úzkost
- Signály bezpečí:
nošení Neurolu u sebe, zůstávání v bytě
6. Důsledky
- Rodina:
manžel všechno zařizuje, nakupuje, občas nadává,
když má toho dost, pak hádky
- Práce:
zůstává díky agorafobii v domácnosti, tam toho
zvládne málo, netěší ji to
- Volný čas:
tráví doma
- Sociální:
výrazně omezila styky s lidmi mimo rodinu
7. Všeobecná úzkost:
Potíže s koncentrací, potíže s usínáním, bolesti hlavy, časté průjmy
Příklad stanovení konkrétních problémů
a cílů
PROBLÉMY
Mám strach jít sám mimo domov,
vyhýbám se hlavním ulicím,
obchodům, metru, autobusům
a tramvajím. Do práce a z práce
mě přivádí manželka nebo děti.
CÍLE
Chci se naučit samostatně cestovat
do práce a používat všechny
dopravní prostředky v městě.
Bojím se manželce říci, když s ní Chci umět manželce říci, když s ní
nesouhlasím v zacházení s penězi
nesouhlasím, konkrétně, když
či ve výchově děti, protože se
utrácí na svoje věci moc peněz a
bojím, že mě přestane vodit.
když kritizuje nadměrně dceru.
Nechodím do kina, divadla ani na
koncerty protože se bojím, že
v sále mi bude špatně.
Příklad hodnocení agorafobie - 1
1. Topografie úzkosti
- Vnímání:
parestézie, zkrácení dechu, pocení, palpitace,
- Frekvence:
vždy při vytavení se situaci: dopravní prostředky
- Trvání:
dokud neuteče, nejdéle zatím vydržela 10 minut v tramvaji
- Obavy předem:
2. Antecedenty
Situace:
myslí na to 50 % času
obchodní domy, fronta v obchodě, restaurace, tramvaj,
autobus, metro, kino.
- Vnitřní tělesné:
změny srdečního rytmu, úzkostně pocity, na omdlení
- Vnitřní kognitivní:
myšlenky, že se přestane ovládat
- Vnitřní emoční:
úzkost
- Aktivity:
- Stimulancia:
delší stání na místě, zůstávání v užším prostoru
káva
3. Obavné myšlenky
- ohledně tělesných příznaků:
„Můžu z toho dostat infarkt!“
- ohledně mentálních příznaků:
„Přestanu se úplně ovládat, zešílím.“
- ohledně sociálních důsledků:
„Znemožním se před lidmi, když
omdlím, řeknou, že jsem opilá, nikdo mi
nepomůže.“
Všeobecné léčebné cíle
vytvořit terapeutický vztah
edukace pacienta (a blízkých osob)
stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech
jejich dosahování
zmírnit příznaky úzkosti, eliminovat panické záchvaty
postupně odstranit vyhýbavé chování
v případě problémů v životě jejich systematické řešení
rehabilitace
udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu
Posuzování zlepšení panické poruchy
Pět dimenzí:
Panické ataky
Anticipační úzkost
Fobie (včetně agorafobie)
Postižení v roli (pracovní / rodinné /
společenské)
Celkové zdraví
Na konci léčby bych chtěl dokázat
chodit do kina, divadla nebo na
koncert.
9
Příklad záznamu panických záchvatů
jméno:
Sylva J.
datum:
1. prosince
čas: 2 hodiny ráno
trvání: 16 minut
společně s
příbuzný:
přítel:
cizinec:
stresová situace: ano/ne
Jednotlivé kroky terapie
ČÁST:
sama:
Χ
1
očekávaný: ano/ne
Maximum úzkosti:
0----------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8
žádná
střední
extrémní
___Χ_
pocení
_
sevření
___Χ _
knedlík v krku
lapání po dechu
___Χ _
__ Χ
____
na zvracení
závratě
__n_Χ_
nereálno
třes
_____
mravenčění
A. KONTROLA SYMPTOMŮ:
1 - 12
1
1-2
návaly chladu/zimy ___ Χ _
strach ze smrti
___ Χ _
____
strach ze zbláznění ___ Χ _
___ Χ _
strach ze ztráty kontroly_ Χ
___ Χ _
SEZENÍ:
1. Edukace: poučení o povaze panické poruchy a
stresové reakci
2. Edukace: Model panické poruchy
pocity (zaškrtni):
bušení srdce
STRATEGIE:
pocení
_____
3. Práce s myšlenkami - identifikace
3
4. Práce s myšlenkami - přerámování
4-12
5. Dechový trénink
5-12
jiné příznaky:
6. Interoceptivní/exteroceptivní expozice
Myšlenky nebo představy, které běžely v tom čase hlavou:
Ztratím kontakt s okolním světlem, zblázním se.
Formulace případu – predisponující a precipitující
faktory
Predisponující faktory:
V dětství byl Petr vychováván nadměrně kritickým otcem, kterého se bál, a
úzkostnou matkou, která jeho nemoci prožívala velmi úzkostně. Společně
s matkou prožíval obavy o své zdraví. V adolescenci mu náhle zemřel otec na
infarkt myokardu. Petr nedokázal prožít přirozený proces smutnění (pro silně
ambivalentní vztah k otci), naopak převzal na svá bedra starost o rodinu. Náhlá
otcova smrt posílila jeho dětské obavy o zdraví.
Kontextuální antecedenty, zvyšující citlivost ke stresu:
V době počátku potíží prožíval složitou vztahovou situaci, rozvedl se, měl
pocity viny z mimomanželského vztahu, znovu se oženil a objevily se konflikty
v novém manželství. Dalším faktorem bylo oslabení boreliózou a léčba
antibiotiky.
Precipitující - spouštěcí faktory:
První záchvat se objevil v noci po konfliktu s novou manželkou v době, kdy se
po nemoci vrátil do práce a byl zavalen úkoly, takže byl v silném stresu.
EDUKACE
2
B-ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ
6-12
12-16
Formulace případu – bludný kruh
Bludný kruh panických atak:
Spouštěče:
Být sám doma či v autě, obchodní domy, dopravní zácpa,
spánek v druhé polovině noci – probouzí ho bušení srdce
Kognice:
Obavy z infarktu, udušení, náhlé smrti, myšlenky na únik
Emoce:
Úzkost a strach vystupňované do paniky, vztek na sebe
Tělesné reakce:
Bušení srdce, zrychlené dýchání, brnění prstů, třes,
pocení, napětí ve svalech, zvedání žaludku
Chování:
Vyhýbání se situacím, kde hrozí samota a nemožnost úniku
(obchodní domy, dopravní zácpa, být sám), zabezpečování a
ujišťování – být s druhou osobou, kontrolování tlaku a pulsu,
řada somatických vyšetření, ujišťování u lékařů
Důsledky:
Bezprostřední:
Dlouhodobé:
úleva z negativních emocí
zúžení aktivit pracovních i sportovních, omezení
příjemných aktivit, snížení sebevědomí
Udržovací faktory: Problémy nemohou ustoupit, dokud má Petr nadměrné
obavy o zdraví a nedůvěřuje tomu, že by mohlo jít o psychickou poruchu,
protože má dále tendence se vyhýbat, zabezpečovat a ujišťovat. Toto chování
vede k tomu, že se nemůže přesvědčit o tom, že jde o příznaky paniky, které
nejsou nebezpečné, ale jen nepříjemné.
Bludný kruh panických záchvatů
MODEL PORUCHY
● stresová reakce a její příznaky
● fungování příznaků – vzájemné ovlivňování
● udržování pomocí vyhýbání se a zabezpečování
LÉČBA A SMYSL JEDNOTLIVÝCH KROKŮ
● medikace
● nácvik dovedností
● expozice (v imaginaci a in vivo)
● změna pohledu a postojů
● řešení problémů v životě
SPOUŠTĚČ:
Náhlé bušení srdce
MYŠLENKY
Co když je to infarkt?!
Proboha, nemůžu
chytnout tep!
Co to mám s rukama?
Umírám! Potřebuji pomoc!
CHOVÁNÍ
Pobíhání po bytě
Měření tepu
Telefonování na
pohotovost
EMOCE
Strach
Rozčílení
panika
TĚLESNÉ REAKCE
Bušení srdce
Návaly do hlavy
Lapání po dechu
Mravenčí prsty a rty
DŮSLEDKY: úzkostné očekávání, kdy přijde další záchvat - distres
10
KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE
Příklady typických maladaptivních kognicí
u agorafobie
práce s automatickými myšlenkami:
identifikace
propojení do bludného kruhu
testování
alternativní myšlenky a postoje
Pravděpodobnost
Automatické
myšlenky
behaviorální experimenty a expozice
kognitivní restrukturalizace
identifikace dysfunkčních jádrových schémat
ujasnění jejich vlivu na chování a prožívání v různých oblastech
života
vytváření adaptivnějších postojů
testování jejich vlivu v životě
Maladaptivní
přesvědčení
Dysfunkční
schémata
Souvislost kognicí a emocí
SITUACE:
MYŠLENKA:
EMOČNÍ REAKCE:
a) úzkostná varianta
Náhlé závratě
Co když mám mrtvičku? Vystupňovaná úzkost
Určitě tam
zkolabuji!
Cena
Zvládání
Bude to strašné, Pomočím se tam
umřu nebo
a nebudu
se zblázním!
vědět, co
s tím dělat!
V těchto situacích
reagují vždy
stejně!
Nepříjemné
tělesné
příznaky
zaviňují
smrt!
V zátěži vždy
selžu!
Mně se stávají
nejhorší
věci!
Záchrana
Nikdo mi
nepomůže!
Budou se mi
pohrdavě
smát!
Musím se
vyhnout
věcem,
které
neumím
zvládnout!
Nikdy nesmím
ukázat, že
jsem slabý a
bezmocný!
Jsem
bezmocný!
Lidé pohrdají
neschopnými!
KARTIČKY
Líc:
• BUŠÍ MI SRDCE - CO KDYŽ DOSTANU
INFARKT?
Rub:
b) varianta bez úzkosti
Náhlé závratě
Mám asi nízký tlak, nic Zklidnění
se neděje
Testování automatické myšlenky
• ZKLIDNI SE! NENÍ TO INFARKT, ALE
STRESOVÁ REAKCE!
KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE
MYŠLENKA: „URČITĚ SE ZBLÁZNÍM!“
CO SVĚDČÍ PRO?
CO SVĚDČÍ PROTI?
Mám divné pocity, jako bych to ani nebyla Opakovaně jsem měla tyto pocity a nic se
já, jakoby to bylo ve filmu.
mi nestalo. Jsou akorát nepříjemné a
přicházejí nečekaně.
Nejraději bych někam utíkala, ale nevím
kam.
To je pravda. Ale přesto nikam nakonec
neuteču. Tady to svědčí spíše proto,
že nám strach a ne proto, že bych
bláznila.
Takhle se přece normální lidé nechovají,
nepobíhají zbytečně po bytě, nemají
takovou hrůzu.
Nevím jak se chovají jiní lidé, když mají
velký strach, ale je možné, že
podobně.
Matčina sestřenice zemřela v blázinci.
Máme to v rodině.
To je pravda. Ale ve vysokém věku a byla
dementní. Ještě tak stará nejsem. A i
kdyby byl kdokoliv v rodině blázen,
ještě to neznamená, že se zblázním já.
RACIONÁLNÍ ODPOVĚĎ: Mám strach, abych se nezbláznila, nicméně jde jen o
moje obavy, důkazy proto, že bych se měla zbláznit, žádné nemám. Mám však
silné záchvaty úzkosti, a ty prožívám nepříjemně.
Situace
Myslela jsem
na děti, náhle
mi začaly
mravenčit
ruce až na
předloktí,
začalo mi
bušit srdce.
Myšlenky
Emoce
Proboha, co to
Úzkost
se mnou je?
Hrůza
Vypadá to jako panika
mrtvička! Musím
rychle do
nemocnice! Co
když umřu
Racionální
odpověď
Výsledek
Už to znám.
Měla jsem to
hodněkrát,
přežiji to.
Je to záchvat
paniky.
Zpomalit dech,
už to umím.
Zbytečně se
straším.
Klidně jsem
dýchala –
zmírnilo se to
a přestala
jsem mít tak
velký strach.
Když se to
objeví příště,
opět zklidním
dech – hned od
začátku.
11
Datum
a čas
Středa
9:30
Situace
Úzkostné
myšlenky
Emoce
Tělesné
Reakce
Rozumná
Odpověď
Výsledek
Co jsem
právě
dělala?
Co se
právě
dělo?
Co jsem
zažívala
nejdříve?
Co mi
přesně
běželo
hlavou?
Co jsem si
přesně
řekla?
Čeho se
nejvíce
bojím?
Co jsem
cítila?
Jaké
emoce se
dostavily?
Jak silně?
(0-100%)
Jak jsem
tělesně
reagovala?
Jaká je
rozumná
odpověď na
úzkostnou
myšlenku?
Jaká myšlenka
mě může
uklidnit?
1. Nakolik nyní věřím
úzkostné myšlence?
2. Jak se nyní cítím?
3. Co teď mohu udělat?
4. Co mohu udělat
příště?
Byla jsem
sama
doma,
čekala
jsem
manžela.
Náhle se
mi
rozbušilo
srdce,
cítila
jsem
sevření
v krku.
Zase je to
tady!
Jsem sama
a nikdo mi
nepomůže!
Co když
tady
zemřu?!
Kde je?!
Rychle
k oknu,
nebo se
udusím!
Úzkost
90%
Strach
90%
Panika
100%
Zlost
100%
Panika
100%
Pocení,
zrychlené
dýchání,
tep až
v hlavě,
třes celého
těla,
mravenčení
v prstech,
křeče
v rukou
Ano, mám
záchvat
úzkosti, to už
znám.
Odezní sám,
nezávisí na cizí
pomoci.
Měla jsem jich
už řadu a přežila
jsem to.
Asi v práci.
Nepanikařit,
zpomalit dech,
kontrolovat ho.
Nácvik zklidnění dechu
1. Méně, na 50 %
2. Zklidnění na 50 %
3. Kontrolovat dech
4. Hned při prvních
projevech začít
kontrolovat dech, aby
se to tolik nerozjelo.
Když záchvat zastavím,
pak můžu relaxovat.
edukace o vlivu
hyperventilace
nácvik klidného
dechu
interoceptivní
expozice
Relaxace
progresivní relaxace:
napětí-uvolnění
jen uvolnění
RACIONÁLNÍ ODPOVĚĎ:
To není normální to bušení srdce! Jsou to tělesné příznaky stresu.
Co když je to infarkt?
A co když té úzkosti ten infarkt
dostanu!
Otec nebyl předtím vyšetřený,
asi zdravý nebyl, jen si
nestěžoval a nikam nešel.
Měl vyšší cholesterol a kouřil,
necvičil. Já mám normální
cholesterol, většinu života
jsem cvičil a nekouřím.
Je to nepravděpodobné, ale když
se budu strašit, bude to ještě
horší.
Manévry používané pro interoceptivní expozice
MANÉVR/CVIČENÍ
ČAS EXPOZICE
Hyperventilace
2-5 minut
INSTRUKCE
Dýchejte otevřenými ústy hluboce v rychlém tempu bez přestávky.
Dělejte to hlasitě (tzv. psí dech).
Rotace
1 až 2 minuty
V rychlém tempu se točte na místě, nejlépe blízko zdi, abyste se mohli
opřít v případě ztráty rovnováhy (je možné i na otočné židli).
Dřepy
2-3 minuty
V rychlém tempu dělejte dřepy, dokud se vám nerozbuší srdce.
Běh na místě
2 až 5 minut
Energicky sprintujte na místě (případně vysoko zvedejte nohy).
Změna polohy
2 až 3 minuty
V sedu v křesle nebo na židli si dejte hlavu mezi nohy tak, aby byla pod
úrovní srdce. Po uplynutí stanoveného času se prudce zvedněte a
dívejte před sebe.
Třes hlavy
1 až 2 minuty
Skloňte hlavu a třeste s ní do stran se zavřenýma očima. Pak ji
zvedněte, otevřete oči a podívejte se před sebe.
Tělesné napětí
2 až 3 minuty
Sevřete pěsti, napněte paže, chodidla, sevřete vpředu ramena, napněte
hrudník a celé tělo. Zhluboka dýchejte.
Zadržení dechu
30 vteřin
Zhluboka se nadechněte a zadržte dech na co nejdelší dobu.
zkrácená forma
Dýchání přes brčko
2 až 3 minuty
Vdechujte přes brčko, druhou rukou si upěte nos.
Upřený pohled
2 až 3 minuty
Dívejte se upřeně na jedno místo na prázdné zdi. Zkuste nepohybovat
očima.
podmíněná relaxace
Knedlík v krku
Odolávání teplu
15 až 20 minut
Sedněte si na vyhřáté místo (sluncem, kamny apod.) velmi teple oblečení.
(alternativou je sauna)
aplikovaná relaxace
Pohled do zrcadla
2 až 3 minuty
Dívejte se na sebe do zrcadla bez toho, abyste pohybovali očima.
EXPOZICE
●
AUTOMATICKÁ MYŠLENKA:
Můj otec byl úplně zdravý a pak
ho zabil najednou infarkt.
Zklidnění dechu a relaxace
Seznam ANM a racionálních odpovědí
systematické vystavení se situacím a činnostem,
kterým se pacient vyhýbá nebo kterých se obává
Polkněte rychle 4x až 6 x za sebou tak rychle, jak jen to jde.
Odstupňovaná expozice in vivo
Vysvětlení smyslu expoziční léčby
Vysvětlení habituační křivky
Vytvoření hierarchie
●
interoceptivní, in vivo, v imaginaci
●
vytvoření hierarchie
Příprava v sezení
●
anticipační myšlenky a představy jako hypotézy
k testování
Expozice za domácí úkol
●
vysvětlení průběhu expozice
Probrání získaných zkušeností, ocenění
●
sebeodměňování
Zvolení úkolu
Záznam o plnění
Stanovení dalšího úkolu
12
Jiřinino plánování expozic - být sama mimo domov
PROBLÉM:
Dokážu dojít sama nejvýše 300 metrů od domova do malého krámku. Dál se
bojím. Nemůžu s dítětem do parku, bojím se jít dál do města, chodit na výlety.
Velmi mě to omezuje, protože mě to hodně bavilo.
CÍL:
Chci se naučit chodit do města na libovolnou vzdálenost, chodit do parku i do
Stromovky sama nebo s dítětem.
PŘEDPOKLÁDANÝ STUPEŇ
ÚZKOSTI
(1) Dojít sama ke zdravotnímu středisku - 500 m
70%
(2) Dojít sama na kraj Stromovky - 800 m
80%
(3) Dojít sama na Letnou - 1000 m
90%
(4) Dojít s dítětem k hvězdárně - 1000 m
95%
(5) Projít sama Stromovkou k Vltavě - 1,5km
100%
(6) Projít s dítětem k zoologické záhradě - 2 km
100%
(7) Projít sama až k botanické záhradě - 2,3 km
100%
(8) Vydat se na procházku podél Vltavy - 6km
100%
(9) Projít kolem Vltavy se synem až k přívozu a přejet přívozem do Roztok a
navštívit zámeček
100%
KROKY:
Jak provádět expozice
Expozice musí trvat tak dlouho, až v obávané
situaci dojde k habituaci
Expozice provádět dostatečně často, nejméně
1x denně
Expozice za přítomnosti druhé bezpečné osoby
nestačí, jsou nutné expozice samostatné
Postup na obtížnější situaci je možný až po
zvládnutí situace předchozí
Modulátory obtížnosti expozic
Habituační křivka
strach
Nácvik v imaginaci nebo in vivo
100%
V doprovodu nebo individuálně
1. expozice
Vzdálenost od signálů bezpečí
Délka pobytu v agorafobické situaci
50%
Chování v agorafobické situaci
8. expozice
únik
15. expozice
0%
120 minut
Formulace případu u agorafobie
Predisponující faktory:
Nechtěné dítě, v době matčina těhotenství umírala starší sestra na
leukémii, po narození oddělení od matky (matka měla poporodní depresi),
„provozní, citově prázdná“ výchova matkou, žárlení na mladšího bratříčka,
kterému matka dávala přednost, tresty matkou – nácvik potlačování vlastních
agresivních emocí, aby byla přijatelná pro matku
Hádky mezi rodiči – Jiřina jako arbitr – rozvod rodičů – nedostatek peněz a
izolace od kamarádek – tloušťka, osahávaní, výsměch a rozvoj negativního
mínění o druhém pohlaví
Kontextuální antecedenty zvyšující citlivost ke stresu:
Konflikty s tchýni a nedostatek zastání od manžela, vyčerpání v poporodním
období, vnitřní konflikt – touha po jiném muži a jeho odmítnutí
Precipitující - spouštěcí faktory:
První záchvat paniky se objevil po rozhodnutí odmítnout muže, po kterém
toužila v době neuspokojivého vztahu s manželem, který zároveň odjel do
ciziny, takže zůstala sama.
13
Formulace případu u agorafobie - pokračování
Sokratický dialog – kognitivní restrukturalizace - 1
Bludný kruh panických atak:
Spouštěče:
být sama doma, dopravní prostředky, samoobsluhy
Jiřina:
Nejspíš mám něco s tím srdcem. Ta úzkost vzniká z toho.
Kognice:
obavy z infarktu, strach o dítě,
Terapeut:
Emoce:
panický strach, anticipační úzkost, bezmoc, zlost na sebe
Na kolik procent jste o tom přesvědčena? O tom, že máte
nemocné srdce.
Jiřina:
To hodně, teď tak na 80%, při záchvatu jsem si tím jistá.
Terapeut:
Dobře, nyní tedy jste na 80 % přesvědčena, že máte nemocné
srdce. Je to tak?
Jiřina:
Ano, tak nějak to bude.
Terapeut:
Máte pravdu v tom, že by to mohlo být jedno vysvětlení pro
vaše záchvaty. Vy však jste zdravotní sestra a víte o tom více.
Argumenty, které podle vás svědčí pro onemocnění srdce, jste
mi uvedla. Z ničeho nic vám začne bušit při situacích, ze
kterých máte strach. Zkuste se nyní zamyslet a hledat
argumenty, které svědčí proti tomu, že jde o onemocnění
srdce.
Jiřina:
No,...všichni mi to říkají, tedy všichni doktoři, že s tím srdcem
nic nemám. Ale co když se pletou?
Tělesné reakce:
Chování:
palpitace, hyperventilace, brnění levé ruky,
vyhýbání se dopravním prostředkům a supermarketům, sexu,
samotě, zabezpečování a ujišťování – být s druhou osobou,
kontroly tlaku a pulsu, vyšetření na interně a neurologii,
studování lékařských příruček, ujišťování u lékařů
Důsledky:
Bezprostřední: vyhnutí, zabezpečení či ujištění vede k bezprostřední úlevě
Dlouhodobé –
omezení fungování, pokles sebevědomí, rezignace na změnu
v manželství pro závislost na manželovi, vymizení sexuálního
života, omezení příjemných aktivit
Udržovací faktory:
katastrofické kognice, vyhýbavé a zabezpečovací chování,
Sokratický dialog – kognitivní restrukturalizace - 2
Terapeut:
Vidím, že bude snadnější hledat argumenty pro onemocnění
srdce, jeden z nich už slyším: Co když se doktoři pletou....
Jiřina:
Máte pravdu, zkusím se soustředit na argumenty proti
onemocnění srdce. Ale ty jsem vždy chtěla po vás, po
doktorech, vy to nejlépe musíte vědět.....
Terapeut:
V tom vám neposloužím. Když vám budu dávat argumenty proti
onemocnění srdce, kterých mám mimo jiné hodně, vy budete
hledat argumenty pro. Budeme hrát takovou nekonečnou hru o
tom, kdo koho přesvědčí. A pak, i když vás přesvědčím v tuto
chvíli, doma se vám to rozleží a najdete další argumenty pro
nemoc. Proto chci, abyste přesvědčila sama sebe.
Jiřina:
Dobře, já to tedy zkusím. Ale nejsem lékař. Záchvat s
bušením srdce a tísní na hrudi jsem už měla mnohokrát.
Mnohokrát mi bylo natočeno EKG a nikdy se nenašly žádné
známky poškození srdce. To je první argument proti
onemocnění srdce. Dokonce mě po vyšetření poslali lékaři
pěšky domů. Kdyby byli přesvědčení, že mám infarkt, asi by
Sokratický dialog – kognitivní restrukturalizace - 3
Terapeut:
Výborně, máme první argument proti. Zkuste pokračovat.
Jiřina:
Je divné, že by mě nemocné srdce zlobilo vždy jen v určitých
situacích. Nikdy jsem neslyšela, že by lidé dostávali infarkt
hlavně v metru anebo v samoobsluze. To by mohlo také svědčit
proti onemocnění srdce.
Terapeut:
Jde vám to velmi dobře. Zkuste pokračovat...
Jiřina:
Taky je divné, že se to zlepší poté, co z těch míst uteču.
Kdyby to bylo onemocnění srdce, měly by se potíže při útěku,
to je při námaze, zhoršit. Taky jsem běžela jednou na
pohotovost velmi rychle a když jsem tam doběhla, jen to, že
jsem uviděla bíle pláště, mi ulevilo. To by asi při infarktu
nebylo. Taky je divné, že na to má vliv přítomnost jiných lidí.
Třeba manžela. S ním ty příznaky cítím slabší nebo vůbec ne.
Terapeut:
Velmi dobře, moc se mi líbí, jak logicky dovedete sama
uvažovat. Ještě něco proti vás napadá?
Jiřina:
Už ani ne....Nebo počkejte....I představa, že bych měla jít
nakupovat do samoobsluhy, stát tam ve frontě, nebo myšlenka,
že bych měla být přes noc sama doma, mi navodí bušení srdce.
To taky nebude pro infarkt typické.
to neudělali.
Sokratický dialog – kognitivní restrukturalizace - 4
Úzkostné myšlenky a racionální odpověď na ně
MYŠLENKA:
Terapeut:
Jiřina:
Jsem spokojený. Sama jste si našla dost vlastních argumentů
proti tomu, že jde o onemocnění srdce. Na začátku
rozhovoru jsem si napsal, že myšlence, že máte onemocnění
srdce jste věřila na 80 %. Nakolik ji věříte nyní? Poté, co jste
si sama našla argumenty proti?
No tak....počkejte...úplně jsem tu nejistotu neztratila. Teď
tomu věřím tak na 30%-40 %. Ale méně než předtím.
ROZUMNÁ ODPOVĚĎ:
Nemůžu dýchat, udusím se!
Stálo se mi to tolikrát a neudusila jsem se. Je to jen
strach. Musím zpomalit dech!
Je to infarkt!
Ale není. Je to jen strach. Všechna vyšetření jsem měla
v pořádku.
Omdlím!
Když mám strach, mám vyšší tlak, omdlít nemůžu! Jsou
to jen nepříjemné pocity.
Nikdo mi nepomůže!
Žádnou pomoc nepotřebuji. Až budu potřebovat, řeknu si.
Musím rychle pryč!
Nemusím, zůstanu tady a zklidním dech. Zvládnu to!
Raději tam nepůjdu,
dopadlo by to špatně!
I když se bojím, troufnu si. Zklidním
se. Už to umím!
Ztratím vědomí a někdo
mě zneužije!
Neztratím, ještě se mi to nestalo. Na veřejnost mě nikdo
zneužít nemůže.
Je to mrtvička!
To mi jen mravenčí prsty ze zrychleného dechu.
Zpomalit!
Jsem úplně nemožná!
To nejsem. Jen mám trochu strach. Zvládnu to!
Už nikdy nebudu
samostatný člověk!
Nikdo si mě nemůže vážit!
Houbelec. Dělám vše proto, abych samostatná byla.
To nevím. Soudím jen podle sebe. Řada lidi se ke mně
chová s úctou a respektem.
14
STRATÉGIE ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ
Jiřinino plánování expozic – nakupování
PROBLÉM:
Dokážu sama nakoupit pouze v malém krámku kousek od domova. S manželem
jsem schopna vejít do samoobsluhy, ale čekám ho před pokladnami, za pokladny
se už bojím. Když je plno lidí, nevejdu ani před pokladny.
CÍL:
Chci se naučit nakupovat v samoobsluze sama i v době nákupní špičky a chci se
naučit také sama nakupovat v obchodních domech ve městě.
PŘEDPOKLÁDANÝ STUPEŇ
ÚZKOSTI
(1) Jít s manželem v samoobsluze za pokladny v době, kdy tam není moc lidí 75%
(2) Jít sama za pokladnu a koupit jednu věc v době, kdy tam není moc lidí 80%
(3) Jít sama za pokladnu a udělat nákup v době, kdy tam není moc lidí
85%
(4) Jít nakoupit v době, kdy už jsou krátké fronty za pokladnami
90%
(5) Nakoupit v nákupní špičce s manželem
90%
(6) Nakoupit v nákupní špičce sama
95%
(7) Nakupovat v Kotvě s manželem
95%
(8) Nakupovat v Kotvě sama - když není plno
95%
(9) Nakupovat v Kotvě sama - když je plno
100%
(10) Jít do neznámého obchodního domu (IKEA) sama
100%
KROKY:
Problémy v životě řešeny systémem pokus- omyl
Cíl: naučit systematický přístup k řešení problémů
Kroky:
výběr problému z několika problémových oblastí
sledování a konkretizace
brainstorming vhodných řešení
plán
hodnocení
odměny
15