noviny - Česká společnost pro hypertenzi

noviny - Česká společnost pro hypertenzi

NOVINY
XXX. konference České společnosti pro hypertenzi
XXII. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS
XVIII. konference pracovní skupiny Srdeční selhání ČKS
číslo 2
pátek
20. září 2013
Slavnostní udělení cen
České společnosti pro hypertenzi
Host konference
George Fodor
MD, PhD, FRCPC, FAHA
Doporučení ESH/ESC
Předsedající Slavnostního zahájení konference: prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. a prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. (zleva)
Slavnostnímu záhájení konference
fesor FIlipovský a profesor Widimský
jr.. V rámci slavnostního bloku byly
uděleny ceny České společnosti pro
hypertenzi za nejlepší publikovanou
originální práci za uplynulé 12.měsíční období. Cena je udílena díky konpravidelně odměňuje autory nejlep-
ších prací. První místa obsadili lékaři
z III. interní klinky VFN a 1. LF UK
Ondřej Petrák, Ph.D. a následně byl
předsedajícími vyzván aby seznámil
getický metabolismus u feochromocytomu“. Na druhém místě se umístil
MUDr. Jan Rosa, Ph.D. a třetí cenu získala MUDr. Zuzana Šomlóová, Ph.D.
prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.
(str. 3)
Strana 2
NOVINY
20. září 2013
Novinky z kongresu ESC: význam kombinační léčby
vnímat jakožto cílovou. Hodnota
systolického krevního tlaku do 140
nemocných s nízkým až středním
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Aktuálně proběhlý kongres ESC
jednoznačně ve znamení prezentace nejrůznějších doporučených
diagnosticko-terapeutických postupů u onemocnění srdce a cév. S velkým očekáváním jsme se také dočkali nových doporučení týkajících se
arteriální hypertenze.
Třebaže na první pohled nedoznaly velké změny oproti původní verzi,
i nemocného určité, poměrně zásadní, rozdíly. Jde např. o hodnotu
krevního tlaku, kterou bychom měli
anamnézou cévní mozkové příhody
nebo transitorní ischemické ataky.
Tato doporučení mj. vycházejí z výsledků studie ONTARGET, v rámci
které byl nemocným s hypertenzí
podáván buď telmisartan, inhibitor
látky podávány současně. Diastolický krevní tlak by měl být udržován
na hodnotě do 90 mm Hg u všech
u kterých je jako žádoucí hodnota
Studie VALUE přináší výsledky, ze
kterých je zřejmý příznivější dopad
na pacientovo zdraví, jestliže je cílové
hodnoty krevního tlaku dosaženo co
možná nejdříve ‒ jde o nižší výskyt
infarktu myokardu, cévní mozkové
příhody i o celkově nižší mortalitu
při kompenzaci dosažené do 3 měsí-
ců od zahájení léčby (Williams B et
al., 2005).
Rychlejší dosažení cílových hodnot krevního tlaku lze očekávat při
v rámci které byli hypertonici I. a/
nebo II. stupně léčení látkami blokujícími systém RAAS v monoterapii
byla optimální kontrola TK zjištěa současně ve vysokém kardiovaskulárním riziku. Důvodem k volbě
vaná lepší spolupráce nemocných,
tedy vyšší míra adherence, která je
přirozeným
předpokladem
pro
optimální kompenzaci
hypertenze. Své
uplatnění nacházejí zejména
látky blokující
systém RAAS
(sartany či inhibitory ACE) s
thiazidovými diuretiky či blokátory
kalciových kanálů.
O výhodě kombinační léčby svědčí
ostatně i multicentrická mezinárodní
studie IV. fáze, TEAMSTA (n = 541),
tlakově kompenzováno 66,8 % a na
konci 12. týdne 67,6 %.
binace vyznívají i výsledky studie
TEAMSTA-Diabetes (n =
706), ve které byli nemocní
randomizováni jednak ke
dipinem (n = 354). Signikrevního tlaku ve prospěch
kombinace byl zaznamenán
již na konci 2. týdne a vysopřetrval po celou dobu 8týdenního
sledování (Sharma AM et al., 2012).
Na konci studie byl zaznamenán rovněž výrazný pokles 24hodinového
systolického krevního tlaku: -16,5 vs.
navíc je, že cílových hodnot krevního
většího počtu nemocných léčených
patrný bez ohledu na iniciálně zjištěnou hodnotu krevního tlaku (Neutel
JM et al., 2012).
Z pohledu prevence komplikací
hypertenze je žádoucí 24hodinová
kontrola krevního tlaku, od čehož se
odvíjí i význam 24hodinového monitoringu TK a současně nutnost volby
takových léčiv (např. telmisartan),
která mají adekvátně dlouhý biolozaci zajišťují. Uvedený telmisartan
vedle svých příznivých farmakokinetických vlastností navíc disponuje důkazy o příznivém působení na
již výše uvedené studii ONTARGET
navíc bylo vedle příznivého bezpečpočet nemocných setrvávajících ve
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Program konference – pátek 20. 9. 2013 – Zámecký sál
7.30–18.00 Registrace
(vstupní foyer Zámeckého sálu)
8.30–10.00 Blok 6–Experimentální
problematika
Předsedající: L. Červenka
(Praha), I. Vaněčková (Praha)
8.30–8.45 Úloha vápníkové senzitizace
při udržování krevního tlaku je odlišná
u sůl-sensitivních Dahlových potkanů
Kujal, L. Kopkan (Praha)
9.45–10.00 Combined endothelin
a receptor and renin-angiotensin
system blockade is superior to isolated
renin-angiotensin system blockade
against the progression renal damage
in 5/6 nephrectomized renin transgenic
hypertensive rats V. Čertíková Chábová,
ren-2 transgenních potkanů I. Vaněč(Praha)
10.00–10.30
Přestávka
8.45–9.00 Účinky esterů kyseliny
fumarové na oxidační stres, zánětlivý
proces a metabolické poruchy u CRP
transgenních spontánně hypertenzních
potkanů J. Šilhavý, V. Zídek, V. Landa,
10.30–11.30
Blok 7–Natriuretické peptidy v
J. Trnovská, O. Oliyarnyk, L. Kazdová,
T. W. Kurtz, M. Pravenec (Praha, San
Francisco)
9.00–9.15 Nutrigentic, metabolic and
transcriptomic aspects of fetal origins
Šedová, D. Křenová, L. Kazdová, B.
Chylíková, J. Tremblay, P. Hamet, V.
Křen, O. Šeda (Praha, Quebec)
9.15–9.30
tion on metabolic syndrome features of
spontaneously hypertensive rat strain O.
Šeda, F. Liška, M. Pravenec, V. Zídek, Z.
Vernerová, D. Křenová, M. Krupková, L.
Šedová, V. Křen (Praha)
9.30–9.45 Orally active epoxyeicosatrienoic analog attenuates development
of ang II-dependent malignant hypertension L. Červenka, Š. Varcabová, Z.
Husková, Š. Doleželová, A. Sporková, P.
Předsedající: J. Hradec (Praha)
10.30–10.45 Natriuretické peptidy v
diagnostice srdečního selhání J. Špinar
(Brno)
10.45–11.00 Natriuretické peptidy
v léčbě srdečního selhání L. Špinarová
(Brno)
11.00–11.15 Nové biomarkery u
chronického srdečního selhání F. Málek
(Praha)
11.15–11.30 Nové biomarkery u
akutního srdečního selhání J. Pařenica
(Brno)
11.30–12.30
Blok 8–Varia
Předsedající: J. Hradec (Praha), J. Vítovec
(Brno)
11.30–11.40 Praktické aplikace vyselháním I. Málek, M. Kubánek, M.
Hegarová, L. Hošková, Z. Dorazilová, A.
Jabor, J. Kautzner (Praha)
11.40–11.50
Klidová tepová frek-
vence a chronotropní inkompetence
u pacientů s pokročilým systolickým
srdečním selháním: podobný vliv na
prognózu, ale rozdílné patofyziologické
mechanizmy J. Beneš, M. Kotrč, B.
A. Jabor, J. Kautzner, V. Melenovský
(Praha)
… monoterapiíí a dvojkombinaci antihypertenziv J. Widimský jr. (Praha)
… využitím centrálních antihypertenziv
M. Souček (Brno)
13.00–14.00 Výbor pracovní skupiny
Srdeční selhání ČKS
bou srdeční J. Špinar (Brno)
15.30–15.45 Léčba diabetes mellitus
a ovlivnění kardiovaskulárního rizika J.
Widimský jr. (Praha)
15.45–16.00 Výhody současné
intervence hypertenze a dyslipidemie J.
Hradec (Praha)
11.50–12.00 Dlouhodobé sledování
13.00–14.00 Oběd
16.00–16.30 Přestávka
kardiomyopatií po alkoholové septální
ablaci T. Honek, J. Krejčí, L. Groch, J.
Meluzín, L. Špinarová (Brno)
14.00–15.00
16.30–17.30
12.00–12.10 Dynamická obstrukce
výtokového traktu levé srdeční komory
v diferenciální diagnostice dušnosti M.
Šišáková, J. Maňoušek, T. Novotný, I.
Andršová, J. Špinar (Brno)
12.10–12.20 Hodnocení systému
IASD společnosti DC DEVICES při léčbě pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí–naše zkušenosti
F. Málek, P. Neužil, T. Mráz, K. Kopřiva,
M. Mates, G. Fazio, J. Komtebedde,
V. Reddy (Praha)
12.20–12.30 Léčba akutního srdečního selhání serelaxinem z pohledu
poškození cílových orgánů L. Špinarová
(Brno)
12.30–13.30
Diskuse
12.30–13.30 Firemní sympozium společnosti Abbott Laboratories, s.r.o.
Různými cestami ke stejnému cíli: řešení pro
pacienty s arteriální hypertenzí a metabolickými abnormalitami
Předsedající: H. Rosolová (Plzeň)
Blok 9–Preventivní kardiologie
(Olomouc)
14.00–14.20 Sekundární prevence
ICHS ve vybraném vzorku populace–česká část studie EURASPIRE IV J.
Bruthans, O. Mayer jr., M. Galovcová, J.
Seidlerová, J. Bělohoubek, J. Filipovský,
14.20–14.40 Změny úrovně sekundární prevence ischemické choroby
části projektu EUROASPIRE O. Mayer
jr., J. Bruthans, K. Timoracká, P. Vagovičová, J. Seidlerová (Plzeň, Praha)
14.40–15.00
Sekundární prevence
A. Krajčoviechová, J. Vaněk, J. Červe(Praha, Plzeň)
15.00–16.00 Blok 10–Hypertenze a další
rizikové faktory
Předsedající: K. Horký (Praha), J. Špinar (Brno)
15.00–15.15 Od Aničkova k odhadu
globálního rizika H. Vaverková
(Olomouc)
15.15–15.30
s diabetes mellitus a ischemickou choro-
Blok 11–Sekundární hypertenze
(Praha)
16.30–16.45 Reninom–vzácná příčina
sekundární hypertenze B. Štrauch,
O. Petrák, T. Hanuš, L. Bauerová, J.
Widimský jr. (Praha)
16.45–17.00 Renovaskulární
A. Kolský, J. H. Peregrin, J. Korda, V.
Smrčka, K. Doležalová, P. Doležalová,
Votava (Praha, České Budějovice)
17.00–17.15 Dlouhodobý efekt
imárního hyperaldosteronizmu na intimo-mediální
tloušťku společné karotidy R. Holaj, J.
Rosa, T. Zelinka, B. Štrauch, O. Petrák,
(Praha)
17.15–17.30 Krvácení nebo ruptura
jako akutní komplikace feochromocytomu/paragangliomu T. Zelinka (Praha)
17.30 Valná hromada pracovní skupiny
Preventivní kardiologie ČKS
20.00–24.00
Společenský večer
NOVINY
Strana 3
20. září 2013
Pokračování „Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze verze 2013 – Komentář a tabulky ze zkráceného překladu“ z 1. čísla – čtvrtek 19. září 2013
Souhrnná Tab. 5: Cílové hodnoty krevního tlaku u hypertoniků
Doporučení
Cílová hodnota STK < 140 mm Hg
a) se doporučuje u pacientů s nízkým-středně vysokým KV rizikem
b) se doporučuje u pacientů s diabetem
c) je o ní třeba uvažovat u pacientů po proběhlé CMP nebo TIA
d) je o ní třeba uvažovat u pacientů s ICHS
e) je o ní třeba uvažovat u pacientů s diabetickou nebo nediabetickou CKD
U starších hypertoniků mladších 80 let s STK ≥ 160 mm Hg existují solidní
důkazy pro doporučení snížit STK na hodnotu mezi 150 a 140 mm Hg
U starších pacientů mladších 80 let lze zvažovat cílovou hodnotu STK
ce je třeba cílové hodnoty STK upravit podle individuální snášenlivosti
U jedinců starších 80 let a s počátečním STK ≥ 160 mm Hg se doporučuje
snížit STK na hodnotu mezi 150 a 140 mm Hg za předpokladu, že jsou
Cílová hodnota DTK < 90 mm Hg se vždy doporučuje s výjimkou pacientů
s diabetem, u nichž se doporučují hodnoty < 85 mm Hg. Je nicméně třeba
vzít v úvahu, že hodnoty DTK mezi 80 a 85 mm Hg jsou bezpečné
a dobře snášené
I
I
IIa
IIa
IIa
I
B
A
B
B
B
A
IIb
C
I
B
I
A
CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění ledvin; CMP = cévní mozková příhoda;
systolický krevní tlak; TIA = tranzitorní ischemická ataka.
Třída doporučení, bÚroveň důkazů.
a
Tab. 14: Jednoznačné a možné kontraindikace užívání antihypertenziv
Léková skupina
Jednoznačné
Možné
Diuretika (thiazidová)
Dna
Metabolický syndrom
Intolerance glukózy
Těhotenství
Hyperkalcémie
Hypokalémie
Beta-blokátory
Astma
Metabolický syndrom
A-V blokáda
Intolerance glukózy
Sportovci a fyzicky aktivní pacienti
(2. nebo 3. stupeň)
Chronická obstrukční plicní
nemoc (s výjimkou vazodilatačních beta-blokátorů)
Antagonisté kalcia
Tachyarytmie
(dihydropyridiny)
Srdeční selhání
Antagonisté kalcia
(verapamil, diltiazem)
Inhibitory ACE
AT1-blokátory
Antagonisté mineralokortikoidních receptorů
A-V blokáda (2. nebo 3. stupeň,
trifascikulární blokáda)
Těžká dysfunkce levé komory
Srdeční selhání
Těhotenství
Angioneurotický edém
Hyperkalémie
Bilaterální stenóza
renálních tepen
Těhotenství
Hyperkalémie
Bilaterální stenóza
renálních tepen
Akutní nebo těžké renální
selhání (eGF < 30 ml/min)
Hyperkalémie
Souhrnná Tab. 6: Provádění úpravy životosprávy
Doporučení
Doporučuje se omezení příjmu soli na 5–6 g za den.
Doporučuje se střídmost v konzumaci alkoholu;
ne více než 20-30 g etanolu za den u mužů
Třídaa Úroveňb
Fertilní ženy
Úroveňb
A
A
Úroveňb,e
B
B
Doporučuje se zvýšená konzumace zeleniny, ovoce a
mléčných výrobků s nízkým obsahem tuku.
Doporučuje se – pokud není kontraindikováno – snížení
tělesné hmotnosti BMI na 25 kg/m2 a zmenšení obvodu
I
A
B
I
A
B
Doporučuje se pravidelná fyzická aktivita, tzn. alespoň
30 minut středně intenzivní dynamické zátěže 5–7 dní
v týdnu.
Doporučuje se provádět u všech kuřáků poradenství
zaměřené na zanechání kouření a poskytovat jim
I
A
B
I
A
B
BMI = Body Mass Index., aTřída doporučení, bÚroveň důkazů.
d
e
Tab. 15: Preferovaná léčba ve speciálních situacích
Stav/onemocnění
Asymptomatické orgánové poškození
Asymptomatická ateroskleróza
Mikroalbuminurie
Renální dysfunkce
Klinická KV příhoda
Proběhlá CMP
Proběhlý infarkt myokardu
Angina pectoris
Srdeční selhání
Aortální aneurysma
Fibrilace síní, prevence
Fibrilace síní, úprava komorové frekvence
Fertilní ženy
Třídaa
I
I
ESRD/proteinurie
Ischemická choroba dolních končetin
Jiné
ISH (starší jedinci)
Metabolický syndrom
Diabetes mellitus
Těhotenství
Černá rasa
Léková skupina
Antagonista kalcia, inhibitor ACE
Inhibitor ACE, AT1-blokátor
Inhibitor ACE, AT1-blokátor
Látka účinně snižující TK
Beta-blokátor, inhibitor ACE, AT1-blokátor
Beta-blokátor, antagonista kalcia
Diuretikum, beta-blokátor, inhibitor ACE,
AT1-blokátor, antagonista mineralokortikoidních receptorů
Beta-blokátor
Zvážit podávání AT1-blokátoru, inhibitoru ACE,
beta-blokátoru nebo antagonisty mineralokortikoidních receptorů
Beta-blokátor, antagonista kalcia non-dihydropyridinového typu
Inhibitor ACE, AT1-blokátor
Inhibitor ACE, antagonista kalcia
Diuretikum, antagonista kalcia
Inhibitor ACE, AT1-blokátor, antagonista kalcia
Inhibitor ACE, AT1-blokátor
Metyldopa, beta-blokátor, antagonista kalcia
Diuretikum, antagonista kalcia
ACE (angiotenzin-konvertující enzym; AT1-blokátor = blokátor receptoru pro angiotenzin II;
BB = beta-blokátor; CMP = cévní mozková příhoda; ESRD (end-stage renal disease) = terminální selhání
ledvin; ISH = izolovaná systolická hypertenze; TK = krevní tlak.
Pokračování na str. 4
KO N F E R E N Č N Í N O V I N Y
2. dubna 2014 Praha
Novoměstská radnice
XII. SYMPOSIUM ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE: Současné klinické trendy
. 2 1 ) ( 5 ( 1 ý 1 Ë
Strana 4
20. září 2013
NOVINY
Pokračování ze str. 3
Tab. 16: Hlavní lékové kombinace v randomizovaných studiích antihypertenzní léčby
Studie
Komparátor
Pacientská populace
Kombinace inhibitoru ACE a diuretika
PROGRESS
Placebo
Proběhlá CMP nebo TIA
ADVANCE
Placebo
Rozdíl STK (mm Hg) Sledované parametry
-9
Diabetes
-15
+3
-28 % CMP (p < 0,001)
-9 % mikro/makrovaskulární
příhody (p = 0,04)
-34 % KV příhod (p < 0,001)
+5 % KV příhody (p = NS)
-3,2
-1
-28 % nefatální CMP (p = 0,04)
-26 % CMP (p < 0,001)
-4
0
0
-2,2
-27 % KV příhod (p < 0,001)
Ns rozdíl v KV příhodách
Ns rozdíl v KV příhodách
-3 % KV příhod (p = NS)
-10
-9
+3
0
-3
-1
-31 % KV příhod (p < 0,001)
-37 % KV příhod (p < 0,004)
Ns rozdíl v KV příhodách
Ns rozdíl v KV příhodách
-16 % KV příhod (p < 0,001)
-21 % KV příhod (p < 0,001)
-18
-13
-23
0
-3
+1
-2
-1
0
-3
0
+3
-42 % CMP (p < 0,03)
-36 % CMP (p < 0,001)
-40 % KV příhod (p = 0,003)
Ns rozdíl v KV příhodách
-5 % KV příhod (p = ns)
+26 % CMP (p <0,001)
Ns rozdíl v KV příhodách
Ns rozdíl v KV příhodách
Ns rozdíl v KV příhodách
Ns rozdíl v KV příhodách
Ns rozdíl v KV příhodách
+16 % KV příhod (p < 0,001)
-3
-1,3
Více renálních příhod
Více renálních příhod
-5,6
HYVET
Placebo
Hypertonici ve věku ≥ 80 let
CAPP
BB + D
Hypertonici
Kombinace blokátoru receptorů pro angiotenzin II a diuretika
SCOPE
D + placebo
Hypertonici ve věku ≥ 70 let
LIFE
BB + D
Hypertonici s HLK
Kombinace antagonisty kalcia a diuretika
FEVER
D + placebo
Hypertonici
ELSA
BB + D
Hypertonici
CONVINCE
BB + D
Hypertonici s rizikovými faktory
VALUE
AT1-blokátory + D
Hypertonici s vysokým rizikem
Kombinace inhibitoru ACE a antagonisty kalcia
SystEur
Placebo
Starší jedinci s ISH
SystChina
Placebo
Starší jedinci s ISH
NORDIL
BB + D
Hypertonici
INVEST
BB + D
Hypertonici s ICHS
ASCOT
BB + D
Hypertonici s rizikovými faktory
ACCOMPLISH
ACEI + D
Hypertonici s rizikovými faktory
Kombinace BB a diuretika
Coope and Warrender
Placebo
Starší hypertonici
SHEP
Placebo
Starší jedinci s ISH
STOP
Placebo
Starší hypertonici
STOP
ACE-I nebo CA
Hypertonici
CAPPP
ACE-I + D
Hypertonici
LIFE
AT1-blokátory + D
Hypertonici s HLK
ALLHAT
ACE-I + BB
Hypertonici s rizikovými faktory
ALLHAT
CA + BB
Hypertonici s rizikovými faktory
CONVINCE
CA + D
Hypertonici s rizikovými faktory
NORDIL
ACE-I + CA
Hypertonici
INVEST
ACE-I + CA
Hypertonici s ICHS
ASCOT
ACE-I + CA
Hypertonici s rizikovými faktory
Kombinace dvou blokátorů systému renin-angiotenzin/ACE-I + AT1-blokátor nebo blokátor RAS
ONTARGET
ACE-I nebo AT1-blokátor
Vysoce rizikoví pacienti
ALTITUDE
ACE-I nebo AT1-blokátor
Vysoce rizikoví diabetici
ACE-I = inhibitor angiotezssin-konvertujícího enzymu; AT1-blokátor = blokátor receptoru pro angiotenzin II; BB = beta-blokátor; CA = antagonista kalcia;
D = diuretikum; HLK = hypertrofie levé komory; ICHS = ischemická choroba srdeční; ISH = izolovaná systolická hypertenze; KV = kardiovaskulární; NS = (not significant) nevýznamný; RAS = systém renin-angiotenzin; TIA = tranzitorní ischemická ataka.
Thiazidová diuretika
mírné zvýšení TK
nízké/středně vysoké riziko
zvolit mezi
výrazné zvýšení
vysoké/velmi vysoké riziko
Blokátory receptoru
pro angiotenzin II
Beta-blokátory
kombinace dvou léků
monoterapie
Jiná
antihypertenziva
Antagonisté
kalcia
přejít na jiný lék
předchozí lék
v plné dávce
předchozí kombinace
v plné dávce
přidat třetí lék
Inhibitory ACE
Obr. 4: Možné kombinace různých tříd antihypertenziv
Možné kombinace různých tříd antihypertenziv. Zelené nepřerušované čáry: preferované kombinace; zelená čerchovaná čára: užitečná kombinace (s některými
omezeními); černé čerchované čáry: možné, ale méně vyzkoušené kombinace;
červená nepřerušovaná čára: nedoporučovaná kombinace. I když se někdy verapamil a diltiazem někdy podávají spolu s beta-blokátorem ve snaze kontrolovat
tepovou frekvenci a zlepšit regulaci komorové frekvenci při trvalé fibrilaci síní, za
normálních okolností je třeba s beta-blokátory kombinovat pouze antagonisty
kalcia dihydropyridinového typu.
monoterapie
v plné dávce
kombinace
dvou léků
v plných dávkách
přejít
na jinou kombinaci
dvou léků
kombinace
tří léků
v plných
dávkách
Obr. 3: Strategie monoterapie vs. kombinační léčba k dosažení cílových hodnot TK.
Postupovat od méně intenzivní k intenzivnější léčebné strategiie je třeba
vždy, pokud se nepodaří dosáhnout cílových hodnot TK
Souhrnná Tab. 7: Léčebné strategie a výběr antihypertenzív
Doporučení
Třídaa
Diuretika (thiazidy, chlorthalidon a indapamid), beta-blokátory, antagonisté
I
kalcia, inhibitory ACE a AT1-blokátory jsou vhodné pro zahájení a pokračování antihypertenzní léčby v monoterapii i v kombinační léčbě
O některých látkách je třeba uvažovat jako preferovaných při speciálních staIIa
vech, protože tak byly použity v příslušných studiích nebo protože prokázaly
vyšší účinnost při specifických typech OP
O zahájení antihypertenzní léčby duální kombinací lze uvažovat u pacientů
IIb
s výrazně vyšším vstupním TK nebo pacientů s vysokým KV rizikem
Kombinace dvou antagonistů RAS se nedoporučuje a je třeba se jí vyvarovat
III
Je třeba uvažovat o jiných lékových kombinacích, které jsou možná
IIa
přínosné úměrně k míře snížení TK. Přednost však je možná lépe dávat
kombinacím již úspěšně použitým ve studiích
Lze doporučit kombinace dvou antihypertenziv ve fixních dávkách
IIb
v jediné tabletě, protože omezení počtu denně užívaných tablet zlepšuje
adherenci, již beztak nízkou u hypertoniků.
prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.
Souhrnná Tab. 9: Strategie antihypertenzní léčby u starších osob
Úroveňb
A
C
C
A
C
B
ACE = angiotenzin-konvertující enzym; KV = kardiovaskulární; OP = orgánové poškození; RAS = systém
renin-angiotenzin; TK = krevní tlak. aTřída doporučení, bÚroveň důkazů.
Souhrnná Tab. 8: Léčebné strategie při hypertenzi bílého pláště a maskované hypertenzi
Doporučení
Třídaa Úroveňb
U osob s hypertenzí bílého pláště bez dalších rizikových faktorů je třeba uvažoIIa
C
vat o omezení léčebné intervence pouze na úpravu životosprávy; toto rozhodnutí je však nutno doprovázet důsledným sledováním a kontrolou pacienta.
U osob s hypertenzí bílého pláště s vyšším KV rizikem kvůli metabolickým
IIb
C
abnormalitám nebo asymptomatickým OP lze uvažovat o farmakoterapii
navíc k úpravě životosprávy.
U maskované hypertenze je třeba uvažovat jak o úpravě životosprávy, tak
IIa
C
antihypertenzní farmakoterapii, protože u tohoto typu hypertenze bylo
opakovaně zjištěno KV riziko velmi blízké hypertenzi diagnostikované
v ordinaci i mimo ordinaci.
KV = kardiovaskulární; OP = orgánové poškození. aTřída doporučení, bÚroveň důkazů.
Doporučení
Třídaa
V případě starších hypertoniků se STK ≥ 160 mm Hg existují solidní důkazy
I
vedoucí k doporučení snížení STK na hodnotu mezi 150 a 140 mm Hg.
U starších pacientů v dobré kondici < 80 let lze o antihypertenzní léčbě
IIb
uvažovat při STK ≥ 140 mm Hg s cílovou hodnotou STK < 140 mm Hg,
pokud je léčba dobře snášena.
U osob starších 80 let s počátečním STK ≥ 160 mm Hg se doporučuje snížit
I
STK na hodnoty mezi 150 a 140 mm Hg za předpokladu, že tyto osoby
jsou v dobrém fyzickém a psychickém stavu.
I
U křehkých starších pacientů se doporučuje ponechat rozhodování
ohledně antihypertenzní léčby na ošetřujícím lékaři a na monitorování
klinických účinků léčby
O pokračování dobře snášené antihypertenzní léčby lze uvažovat v době,
IIa
kdy léčená osoba překročí věkovou hranici 80 let.
U starších osob se doporučují a lze podávat všechna antihypertenziva,
I
i když při izolované systolické hypertenzi se dává přednost diuretikům
a antagonistům kalcia.
Úroveňb
A
C
B
C
C
A
STK = systolický krevní tlak; aTřída doporučení, bÚroveň důkazů.
WWW.HYPERTENSION.CZ
Pokračování na str. 5
. 2 1 ) ( 5 ( 1 ý 1 Ë
NOVINY
Strana 5
20. září 2013
Pokračování ze str. 4
Souhrnná Tab. 10: Strategie léčby hypertoniček
Doporučení
Třídaa
Hormonální léčba a selektivní modulátory receptorů pro estrogen se nedopoIII
ručují a nelze je v primární a sekundární prevenci KVO používat. Při zvažování
léčby mladších perimenopauzálních žen pro těžké menopauzální symptomy
je třeba zvážit přínos oproti potenciálním rizikům.
Doporučuje se farmakoterapie těžké hypertenze v těhotenství
I
(STK > 160 mm Hg nebo DTK > 110 mm Hg).
O farmakoterapii lze rovněž uvažovat u těhotných žen s přetrvávajícím
IIb
zvýšení TK ≥ 150/95 mm Hg a u těhotných žen s TK ≥ 140/90 mm Hg při
gestační hypertenzí, subklinickým OP nebo symptomech.
U žen s vysokým rizikem pre-eklampsie za předpokladu nízkého rizika
IIb
krvácení do trávicího traktu lze uvažovat o léčbě nízkými dávkami ASA
od 12 týdnů do porodu.
U fertilních žen se nedoporučuje podávání blokátorů RAS a je třeba
III
se ho vyvarovat.
Metyldopu, labetolol a nifedipin je v těhotenství třeba považovat za
IIA
antihypertenziva pro přednostní použití. V neodkladných případech (pre-eklampsie) je třeba zvážit i.v. podání labetololu nebo infuzi nitroprusidu.
Úroveňb
A
C
C
B
C
B
ASA = kyselina acetysalicylová; DTK = diastolický krevní tlak; KVO = kardiovaskulární onemocnění;
OP = orgánové poškození; RAS = systém renin-angiotenzin; STK = systolický krevní tlak.
a
Třída doporučení, bÚroveň důkazů.
Souhrnná Tab. 12: Strategie léčby hypertoniků s metabolickým syndromem
Doporučení
Třídaa
Všem jedincům s metabolickým syndromem je třeba doporučit změny
I
životosprávy, zvláště snížení hmotnosti a cvičení. Tyto intervence nejenže pozitivně ovlivní TK, ale i metabolické složky syndromu a oddálí rozvoj diabetu.
Protože je metabolický syndrom považován za „prediabetický“ stav, je třeba
IIa
dávat přednost antihypertenzivům potenciálně zlepšujícím nebo alespoň
nezhoršují citlivost na inzulin, např. blokátorům RAS a antagonistům kalcia.
Beta-blokátory (kromě vazodilatačních beta-blokátorů) a diuretika je třeba považovat pouze za doplňující léky, ideálně v kombinaci s kalium-šetřícím lékem.
Při předepisování antihypertenziv se doporučuje věnovat zvláštní pozornost
I
u pacientů s poruchami metabolismu při TK ≥ 140/90 mm Hg až po jistém
období úpravy životosprávy a udržovat TK na hodnotě < 140/90 mm Hg.
Léky snižující TK se nedoporučují u jedinců s metabolickým syndromem
III
a vysokým normálním TK.
Úroveňb
B
C
B
A
RAS = systém renin-angiotenzin; TK = krevní tlak., aTřída doporučení, bÚroveň důkazů.
Souhrnná Tab. 14: Strategie léčby u hypertoniků s cerebrovaskulárním onemocněním
Doporučení
Třídaa
V prvním týdnu po akutní CMP se bez ohledu na výši TK nedoporučuje
III
intervenovat s antihypertenzní léčbou, i když při velmi vysokých hodnotách
STK je třeba léčbu zvažovat.
Antihypertenzní léčba se doporučuje u pacientů s hypertenzí s anamnézou
I
CMP nebo TIA, i když je počáteční STK v rozmezí 140–159 mm Hg.
U hypertoniků s anamnézou CMP nebo TIA je třeba uvažovat o cílové
IIa
hodnotě STK < 140 mm Hg.
U starších hypertoniků s anamnézou CMP nebo TIA, lze uvažovat
IIb
o poněkud vyšších hodnotách STK pro zahájení intervence i pro léčebný cíl.
V prevenci CMP se doporučují všechny lékové režimy za předpokladu
I
účinného snížení TK.
Úroveňb
B
B
B
B
A
CMP = cévní mozková příhoda; STK = systolický krevní tlak; TIA = tranzitorní ishcemická ataka; TK = krevní tlak.
a
Třída doporučení, bÚroveň důkazů.
Souhrnná Tab. 16: Strategie léčby hypertoniků s aterosklerózou, arteriosklerózou a ischemickou
chorobou dolních končetin
Doporučení
Třídaa Úroveňb
V přítomnosti aterosklerózy v oblasti karotid je třeba uvažovat o předepsání
IIa
B
antagonistů kalcia a inhibitorů ACE, protože tato léčiva zpomalují progresi
aterosklerózy prokazatelně účinněji než diuretika a beta-blokátory.
U hypertoniků s hodnotou PWV > 10 m/s je třeba uvažovat o všech antihyIIa
B
pertenzivech za předpokladu stabilního snížení TK na < 140 mm Hg.
Antihypertenzní léčba se doporučuje u hypertoniků s ICHDK k dosažení cíloI
A
vé hodnoty < 140/90 mm Hg vzhledem k vyššímu riziku IM, CMP, srdečního
selhání a KV úmrtí.
I když je nutné důkladné sledovaní pacientů, lze uvažovat o beta-blokátoIIb
A
rech pro léčbu arteriální hypertenze u pacientů s ICHDK, protože se nezdá,
že by jejich používání bylo spojeno s exacerbací symptomů ICHDK.
ACE = angiotenzin-konvertující enzym; CMP = cévní mozková příhoda; ICHDK = ischemická choroba dolních
končetin; IM = infarkt myokardu; PWV (pulse wave velocity) = rychlost pulzní vlny; aTřída doporučení, bÚroveň
důkazů.
Souhrnná Tab. 17: Strategie léčby pacientů s rezistentní hypertenzí
Doporučení
U pacientů s rezistentní hypertenzí se doporučuje, aby lékař zkontroloval,
zda léčiva zahrnutá do používaného režimu kombinační léčby mají vůbec
nějaký antihypertenzní účinek a v případě nulového nebo minimálního
účinku tyto léky vysadil.
Je třeba uvažovat o podávání antagonistů mineralokortikodních receptorů,
amiloridu a alfa-I blokátoru doxazosinu, pokud nejsou kontraindikovány.
V případě neúčinné farmakoterapie lze uvažovat o invazivních výkonech,
např. renální denervaci a stimulaci baroreceptorů.
Dokud nebude k dispozici více důkazů o dlouhodobé účinnosti
a bezpečnosti renální denervace a stimulace baroreceptorů, doporučuje
se ponechat tyto výkony v rukou zkušených operatérů a diagnostiku
a sledování pacientů omezit na hypertenzní centra.
Doporučuje se uvažovat o invazivních postupech pouze u pacientů
se skutečnou rezistentní hypertenzí s STK ≥ 160 mm Hg nebo
DTK ≥ 110 mm Hg a zvýšením TK potvrzeným pomocí ABPM.
Třídaa
I
Úroveňb
C
IIa
B
IIb
C
I
C
I
C
ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) = ambulantní monitorování krevního tlaku; DTK = diastolický
krevní tlak; STK = systolický krevní tlak; TK = krevní tlak; aTřída doporučení, bÚroveň důkazů.
Souhrnná Tab. 11: Strategie léčby pacientů s diabetem
Doporučení
Třídaa
I když zahájení antihypertenzní farmakoterapie je u diabetiků
I
s STK ≥ 160 mm Hg povinné, důrazně se doporučuje zahájit farmakoterapii
i při STK ≥ 140 mm Hg.
U pacientů s diabetem se doporučuje cílová hodnota STK < 140 mm Hg.
I
U pacientů s diabetem se doporučuje cílová hodnota DTK < 85 mm Hg.
I
Doporučují se a mohou se používat u pacientů s diabetem všechny lékové
I
skupiny antihypertenziv; přednost se může dávat blokátorům RAS, zvláště
v přítomnosti proteinurie nebo mikroalbuminurie.
Při výběru jednotlivých léků se doporučuje brát úvahu komorbidity.
I
Současné podávání dvou blokátorů RAS se nedoporučuje u pacientů
III
s diabetem a je třeba se ho vyvarovat.
Úroveňb
A
A
A
A
C
C
DTK = diastolický krevní tlak; RAS = systém renin-angiotenzin; STK = systolický krevní tlak.
a
Třída doporučení, bÚroveň důkazů.
Souhrnná Tab. 13: Strategie léčby u hypertoniků s nefropatií
Doporučení
Je třeba uvažovat o snížení STK na < 140 mm Hg.
V přítomnosti manifestní proteinurie lze uvažovat o STK < 130 mm Hg
za předpokladu sledování změn eGFR.
Blokátory RAS snižují albuminurii účinněji než jiná antihypertenziva,
a u pacientů s hypertenzí jsou indikovány v přítomnosti mikroalbuminurie
nebo manifestní proteinurie.
Dosažení cílových hodnot TK obvykle vyžaduje kombinační léčbu;
přitom se doporučuje kombinovat blokátory RAS s jinými antihypertenzivy.
Kombinovat dva blokátory RAS, i když by potenciálně účinněji snižovaly
proteinurii, se nedoporučuje.
Antagonisty aldosteronu nelze při CKD doporučit, zvláště v kombinaci
s blokátorem RAS vzhledem k riziku nadměrného snížení renálních funkcí
a hyperkalémii.
Třídaa
IIa
IIb
Úroveňb
B
B
I
A
I
A
III
A
III
C
CKD (chronic kidney disease) = chronické onemocnění ledvin; eGF = vypočtená glomerulární filtrace;
RAS = systém renin-angiotenzin; STK = systolický krevní tlak; TK = krevní tlak;
a
Třída doporučení, bÚroveň důkazů.
Souhrnná Tab. 15: Strategie léčby u hypertoniků se srdečním onemocněním
Doporučení
U hypertoniků s ICHS je třeba uvažovat o cílové hodnota STK < 140 mm Hg.
U hypertoniků po nedávno proběhlém IM se doporučuje podávat
beta-blokátory. V případě jiných forem ICHS lze použít všechna antihypertenziva, přednost je však z důvodů symptomů (angina pectoris) třeba dávat
beta-blokátorům a antagonistům kalcia.
U pacientů se srdečním selháním nebo těžkou dysfunkcí LK se doporučují
diuretika, beta-blokátory, inhibitory ACE, AT1-blokátory a/nebo antagonisté
mineralokortikoidních receptorů; cílem je snížení mortality a hospitalizací.
U pacientů se srdečním selháním a zachovanou EF neexistují důkazy
přínosu antihypertenzní léčby jako takové nebo kteréhokoli konkrétního
léku. U těchto pacientů i u hypertoniků se systolickou dysfunkcí je třeba
uvažovat o snížení STK na hodnotu cca 140 mm Hg. Je třeba uvažovat
i o léčbě podle zmírnění symptomů (městnání u diuretik, srdeční
frekvence u beta-blokátorů atd.).
Jako o antihypertenzivech u pacientů s rizikem nově vzniklé FiS nebo její
recidivy je třeba uvažovat o inhibitorech ACE a AT1-blokátorech
(a beta-blokátorech a antagonistech mineralokortikoidních receptorů
v přítomnosti srdečního selhání).
Podávání antihypertenziv se doporučuje u všech pacientů s HLK.
U pacientů s HLK je třeba uvažovat o zahájení léčby s jedním z léků
s prokázanou vyšší schopností zajistit regresi HLK: jsou to ACE inhibitory,
AT1-blokátory, kalcioví antagonisté.
Třídaa
IIa
I
Úroveňb
B
A
I
A
IIa
C
IIa
C
I
IIa
B
B
ACE = angiotenzin-konvertující enzym; FiS; AT1-blokátory = blokátor receptoru pro angiotenzin II; EF = ejekční frakce; FiS = fibrilace síní; HLK = hypertrofie levé komory; iCHS = ischemická choroba srdeční; IM = infarkt
myokardu; LK = levá komora; STK = systolický krevní tlak., aTřída doporučení, bÚroveň důkazů.
Souhrnná Tab. 18: Léčba rizikových faktorů spojených s hypertenzí
Doporučení
Třídaa
U hypertoniků se středně vysokým až vysokým KV rizikem se doporučuje
I
se použít léčbu statiny s cílem dosažení hodnoty cholesterolu lipoproteinů
o nízké hustotě < 3,0 mmol/ (115 mg/dl).
Při manifestní ICHS se doporučuje provádět léčbu statiny k dosažení hodnoty
I
cholesterolu lipoproteinů o nízké hustotě < 1,8 mmol/l (70 mg/dl).
U hypertoniků s prodělanými KV příhodami se doporučuje antiagregační
I
léčba, zvláště kyselina acetylsalicylová v nízké dávce.
O kyselině acetylsalicylové je třeba rovněž uvažovat s hypertoniků se
IIa
sníženými renálními funkcemi nebo vysokým KV rizikem za předpokladu
dobré úpravy TK.
Kyselina acetylsalicylová se nedoporučuje v prevenci KVO u hypertoniků
III
s nízkým až středně vysokým rizikem, u nichž jsou absolutní přínos
a potenciální škodlivost v rovnováze.
U hypertoniků s diabetem se doporučuje cílová hodnota HbA1c < 7,0 %
I
v kombinaci s antidiabetickou léčbou.
U křehčích starších pacientů s dlouhodobější diagnózou diabetu, několika
komorbiditami a vysokým rizikem je třeba uvažovat o cílové hodnotě
HbA1c 7,5–8,0 %.
Úroveňb
A
A
A
B
A
B
HbA1c = glykovaný hemoglobin; ICHS = ischemická choroba srdeční; KV = kardiovaskulární; KVO = kardiovaskulární onemocnění; TK = krevní tlak; aTřída doporučení, bÚroveň důkazů.
NOVINY
Strana 7
20. září 2013
X X X . k on fe r e n c e Č e s k é s p o l e č n o s t i pr o hy p e r te n z i
X X I I . k o n fe r e n c e p r a c o v n í s k u pi ny Pr e v e n t i v n í k a r d i o l o g i e Č K S
XV I I I . k o n fe r e n c e pr a c o v n í s k u pi ny Sr d e č n í s e l h á n í Č K S
Auditórium v Zámeckém sále
prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.
Debata účastníků konference
Léčba hypertenze
prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FECS, MBA, blok Hřešit je lidské
prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.
Ho s t
George Fodor MD, PhD, FRCPC, FAHA
prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
as. MUDr. Petr Janský, přednáška Buďme ON TARGET