Mertl Jan - Katedra veřejných financí

Úloha a postavení veřejných financí v české zdravotní politice
Jan Mertl
Úvod
Tento příspěvek1 je shrnutím úvah a přístupů, které ovlivňují úlohu a postavení veřejných
financí v české zdravotní politice. Pokouší se o vysvětlení významných neuralgických bodů
v této oblasti a pochopení příčin existujících problémů. Tím je dán i jeho poměrně široký
záběr, který má jednotící logiku pouze ve snaze o postihnutí rozporů a obtížných dilemat,
která jsou s úlohou a postavením veřejných financí ve zdravotnictví spojena. Příspěvek je
svým charakterem diskusní a neklade si za cíl předkládat definitivní řešení, ale naopak
porovnat a zhodnotit existující přístupy a otevřít pole pro navazující analýzy a polemiky
týkající se veřejných financí v českém zdravotnictví v relaci k výsledkům, které od
zdravotnictví očekáváme.
Diferencovaná teoretická východiska zdravotní politiky
Cílem tohoto příspěvku je zamyslet se nad postavením a významem veřejných financí
v současné zdravotní politice. V podtextu této úvahy je diskutovaná změna paradigmatu
zdravotní politiky, kterou lze v hospodářské praxi sledovat. Výchozím stavem byla totiž
univerzální odpovědnost státu za zdraví občanů, asi nejpregnantněji vyjádřena formulací
„péče o zdraví lidu“ (zákon č. 20/1966 Sb.). K naplnění této odpovědnosti stát organizoval a
financoval zdravotnický systém.
Paradigmatický posun v této oblasti lze charakterizovat ve smyslu vnímání pacienta jako
nositele odpovědnosti za své zdraví, který si (s případnou pomocí státu) vyhledává ve
zdravotnictví odpovídající potřebnou péči formou tržní poptávky a také usiluje o to, aby byl
s využitím nastavených pojistných mechanismů tuto péči schopen uhradit, případně pokud
tyto mechanismy nebudou z nějakých důvodů postačovat, byly tyto mechanismy doplněny
dobrovolnou solidaritou ostatních členů společnosti.
Je zřejmé, že oba dva póly v zásadě představují krajní filozofická východiska pro organizaci
a financování systému zdravotní péče. Nicméně jejich shrnutí a komparace je velmi užitečné,
jak ukazuje následující tabulka.
1
Příspěvek byl zpracován v rámci grantu GA ČR Solidarita a ekvivalence v sociálních systémech, GA
402/07/0165, z něhož byla podpořena i účast autora na konferenci.
Tabulka 1 – Odlišná východiska koncipování zdravotní politiky
Liberální pohled
Svoboda je pojímána jako absolutní hodnota vůbec.
Jednotlivec je nejlepším soudcem vlastního blahobytu.
Priority jsou determinovány vlastní vůli a ochotou
platit.
Priority zdravotnického systému jsou určeny na
mikroúrovni, jde o to, zda se každému pacientovi
léčba vyplatí nebo ne.
Sociální darwinismus určuje kritéria přežití. V méně
extrémní pozici je akceptována dobrovolná solidarita,
která však nemá vést k vyrovnání pozice objektu
pomoci s těmi, kteří se o sebe starají sami.
Zákazníci hodnotí systém podle jeho schopnosti
uspokojit jejich poptávky.
Dobře informovaní zákazníci jsou schopni vyhledat
sami svou nejefektivnější léčbu.
Problém ekvity (rovnosti) nepatří do zdravotnictví, měl
by být, pokud vůbec, případně řešen v sociálním
systému a distribuci příjmů.
Lékaři fungují jako agenti zprostředkovávající
poptávku svých zákazníků.
Zisk je správná a efektivní cesta k motivaci
nabízejících splnit poptávku nemocných.
Egalitární pohled
Svoboda je pojímána jako skutečná možnost volby
jednotlivce.
Nemocný je často špatným soudcem cest k vlastnímu
zdraví.
Priority jsou determinovány společenským
hodnocením potřeb.
Priority jsou určeny identifikací největšího prospěchu
z péče nebo léčby mezi jednotlivými pacienty.
Jsou preferovány mechanismy, které na
celospolečenské úrovni zabezpečí potřebnou
solidaritu, pravidla pro její využití i sankcionují její
zneužívání.
Systém je hodnocen v rámci demokratického
rozhodování podle zdravotního stavu populace a
nákladovosti systému.
Dobře informovaní lékaři jsou schopni určit
nejefektivnější léčbu pro každého pacienta.
Protože distribuce příjmů pravděpodobně nikdy
nebude v relaci ke skutečné potřebě zdravotní péče,
systém by měl být izolován od jejího vlivu.
Lékaři fungují jako agenti identifikující potřeby svých
pacientů.
Profesionální etika a oddanost veřejné službě je tou
správnou motivací, která umožňuje soustředit se na
léčbu a péči o pacienta.
Zdroj: WILLIAMS, A. Priority setting in public and private health care, In: CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being
reasonable about the economics of health. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997
Je zřejmé, že egalitární pohled předpokládá především využití veřejných financí na základě
poskytování veřejné služby – zdravotní péče a tedy konceptu veřejných investic do zdraví,
naopak liberální pohled staví na soukromých zdrojích jako výsledku preferenční stupnice
konkrétního pacienta – tedy na soukromých investicích do zdraví. Nejde však o to, vyhrotit
tyto věci v praxi. Výše uvedená tabulka shrnuje teoretické přístupy ve formě filozofických
východisek a jako taková slouží k identifikaci a metodologickému rozlišení jednotlivých
v praxi používaných přístupů a nástrojů.
Investice soukromé jsou závislé na odpovědnosti a přístupu jednotlivce ke svému zdraví.
Nesporně jsou však také závislé i na disponibilním důchodu jednotlivce, tedy na jeho
rozpočtovém omezení. Soukromé investice do zdraví mají z pohledu individuálního tu
vlastnost, že v okamžiku spotřeby zdravotní péče jedinec typicky nevytváří zdroje k jejich
financování. Pro řešení této situace se využívá nepřímých mechanismů soukromého
financování, jako jsou zdroje jiných subjektů (například financování zdravotní péče v rámci
vnitrorodinné solidarity) nebo rozložení financování v čase (principy rizikového zdravotního
či nemocenského pojištění).
Zároveň pak soukromé investice předpokládají konkrétního člověka, který je schopen se
neustále a pravidelně racionálně rozhodovat na základě své ekonomicky racionální úvahy.
Metodologické zakotvení soukromých investic (výdajů) do rozhodování jednotlivce je tak
silné, že je na něm postavena celá ekonomická alokace a její mechanismy efektivnosti na
základě individuálních preferencí.
Soukromé investice umožňují autonomní rozhodování jednotlivce, ale, a to je nutno zdůraznit,
v rámci jeho rozpočtového omezení. Racionálně konající jedinec tak musí toto omezení
respektovat i v případě odůvodněné potřeby zdravotní péče. I to je jeden z důvodů pro
realizaci investic veřejných.
Investice veřejné jsou součástí konceptu státu blahobytu (Beveridge, 1942) a jsou realizovány
na základě principů a postupů veřejné ekonomie. Podstatné v souvislosti s veřejnými
investicemi je především to, zda stát sám provozuje zdravotnická zařízení, nebo zda
prostřednictvím alokace veřejných prostředků podmíněné legislativními pravidly pro
nakládání s nimi garantuje dostupnost zdravotnických služeb do populace. Zdravotnické
služby jsou v konceptu veřejných investic modelově poskytovány „bez poplatku v momentu
spotřeby“ (free at the point of service), což implikuje nutnost získání prostředků k financování
těchto služeb jinou formou než zpoplatněním konečné služby, obvykle zdaněním (národní
zdravotní služba) nebo tvorbou parafiskálních pojistných fondů (veřejné zdravotní pojištění)
kryjících souhrnné riziko populace (zdravotnictví).
Veřejné investice především předpokládají existenci specifických politik, v našem případě
zdravotní, které budou na základě demokratického procesu a občanské společnosti odrážet
priority společnosti. Jedinec-občan by tedy měl podle konceptů veřejného financování spíše
než vlastní racionální rozhodování volit zapojení a vlastní participaci na těchto politikách, aby
pokud možno věrně odrážely společenské preference, jejichž aktuální charakter je určen a
determinován demokratickým konsensem. Společenské instituce a proces tvorby politik je tak
pro realizaci veřejných investic stejně klíčový jako determinace priorit jednotlivce pro
investice soukromé – s tím, že veřejné investice akcentují nediskriminační přístup k tvorbě
politik umožňující participaci každého občana (Potůček, 2006).
Veřejné investice do zdraví jsou diferencovány dle konkrétního systému financování těchto
odvětví. Typicky jsou však svázány objemem veřejných rozpočtů, který je sledován v poměru
k hrubému domácímu produktu. V tomto rozpočtovém omezení můžeme spatřovat limit, který
je nutno na celospolečenské úrovni respektovat, protože ani objem společných zdrojů není
neomezený a navíc je nutno jej získat přerozdělením, což je chápáno jako potenciálně
neefektivní (Hayek, 1945). V rámci úsporných programů mohou být tyto investice
redukovány pod adekvátní míru, teoreticky však mohou být i vynakládány dodatečné
prostředky bez vazby na jejich efektivní využití.
Podstatným rozdílem mezi soukromými a veřejnými investicemi je mechanismus stanovení
kvality financované služby (Cullis, a další, 1992). Soukromá investice je podmíněna ochotou
obou zúčastněných stran k uskutečnění transakce. Proto je její charakter a kvalita určena
průnikem nabídky a poptávky. Neexistuje obecný standard, jehož kritéria by měla transakce
splňovat. To sice umožňuje vysoce kvalitní služby, pokud je poptávající požaduje a nabízející
je ochoten a schopen nabídnout, ale také to umožňuje i nízkou kvalitu služeb, pokud se na ní
například za cenu nízkých nákladů oba subjekty shodnou. To se zejména ve zdravotnictví
může dostat do rozporu s léčbou lege artis. Proto typicky existují legislativní podmínky, které
předepisují minimální atributy takových transakcí. Naopak veřejné investice jsou schopné
stanovit a profinancovat určitý veřejný, nepodkročitelný standard. Jeho kvalita je tak určena
legislativně a praxí veřejného zdravotnictví včetně evidence-based evaluace léčebných metod.
Význam veřejné ekonomie ve zdravotní politice
Tržním řešením v oblasti zdravotnictví je aproximace zdravotních rizik pomocí soukromého
pojištění. To bylo historicky uplatněno např. v USA, ale i tam dospěl vývoj minimálně k
regulaci jeho pravidel státem, řízení nákladů na zdravotní péči a snahy o využití úspor
z rozsahu.
Soukromé pojištění zdravotních rizik má však celou řadu vlastností, které jej činí pro praxi
zdravotní politiky nevhodným jakožto univerzální řešení. Jsou jimi zejména (viz též Arrow
1963, Culyer a Newhouse, 2000):
•
•
•
•
•
•
Selekce rizik vedoucí k nepojistitelnosti, nepojištěnosti a podpojištěnosti občanů.
Pokud není aplikován neziskový princip ve smyslu alokace zisku „dovnitř“
pojišťovny, snaha o dosahování zisku s cílem jeho alokace mimo pojišťovnu může
potlačit smysl pojištění.
Podstatná pro pojišťovnu je primárně bonita pojistného kmene, nikoli zdravotní stav
pojištěnců z medicínského pohledu.
Administrativní nákladnost a závislost na ekonomické aktivitě občana.
Tendence bonitnějších pojištěnců zbavit se „pobytu ve stejné skupině“ s méně
bonitními – může teoreticky vést až k likvidaci celého pojistného trhu
Soukromá pojišťovna je instituce postavená na pojistně-matematickém modelu s cílem
maximalizace zisku, nikoli instituce sledující prospěch svých klientů-pacientů a
maximalizaci jejich zdravotního stavu.
Tyto nevýhody samozřejmě nacházíme i u jiných druhů soukromého pojištění. Problémem
v případě zdravotního pojištění však je, že výdajům na zdravotní péči se občan vyhnout
obecně nemůže, tj. imperativ k účasti na pojištění je absolutní. Jinak tomu je v soukromém
pojištění životním týkajícím se vyšších příjmových kategorií a soukromém pojištění
neživotním. Lze si představit i to, že pokud by např. byly nákladné pojistky větších objemů
motorů, jejich podíl v automobilech by relativně klesl. Zde se může uplatnit princip „nákladů
mrtvé váhy“ známý z daňové teorie. Stejně tak mohou pojišťovny nepřímo nutit lidi, aby
nestavěli své domy v záplavových oblastech apod. V tomto ohledu může soukromé pojištění
působit do určité míry „výchovně“ – tj. potlačovat takové aktivity nebo stavy, které jsou
zjevně rizikové a tudíž obtížně pojistitelné.
V případě zdravotního pojištění tomu ale tak není, protože tento přístup velmi rychle naráží na
fyzickou i psychickou identitu daného člověka, ale také jeho sociální postavení v ekonomice.
A to jsou objektivní skutečnosti, se kterými těžko něco dělat v krátkém období a navíc zde
existuje také princip svobody, který je principem základním, spojeným s vlastní existencí
člověka. Stejně tak zde existuje právo na život – a protože zdravotní stav je často s životem a
jeho kvalitou silně svázán, je tu i těsná vazba mezi právem na život a právem na zdraví ve
smyslu spotřeby zdravotní péče změnou zdravotního stavu vynucené.
Vidíme tedy, že tržní řešení pomocí soukromého pojištění naráží ve zdravotnictví na řadu
potíží. Spolu s aplikací principu solidarity to vede k jeho omezené použitelnosti v praxi
zdravotní politiky. Ale pokud nelze obecně aplikovat princip soukromého pojištění, pak
druhým racionálním postupem je použití ekonomie veřejného sektoru nebo zjednodušeně
řečeno veřejné ekonomie.
Je nutno předeslat, že veřejná ekonomie není v oblasti zdravotní politiky (ani nikde jinde)
samospasitelná. Nevýhody a rizika, které jsou uváděny v teorii veřejných financí ohledně
efektivnosti veřejného sektoru, samozřejmě platí i pro oblast zdravotnictví.
Principem veřejného zdravotního pojištění není kalkulace a individualizace rizik, ale sdílení
souhrnného zdravotního rizika populace. Pojistné na veřejné zdravotní pojištění tak sice
skutečně není daň (což bývá často mylně uváděno), ale je to specifický parafiskální příjem –
fond – ve svém úhrnu kryjící souhrnné zdravotní riziko populace v daném roce ekonomicky
vyjádřené jako náklady na zdravotní péči.
Jakkoli lze dokazovat význam a zajišťovat efektivnost veřejného sektoru i čistě
ekonomickými nástroji (Bénard, 1990), smysl jeho existence v ekonomice je výrazně širší.
Především umožňuje spotřebu statků a služeb na principu práv občana tam, kde se na tomto
stavu společnost demokraticky shodne. V případě zdravotnictví, kde je právo na zdraví
definováno v Listině základní práv a svobod, to lze považovat za vhodný nástroj.
Zdůrazněme ale, že samotný pojem „právo na zdraví“ je pouze deklaratorní, protože se
nesporně nejedná o možnosti uplatňovat nároky na zdraví ve smyslu dosažení dobrého
zdravotního stavu konkrétního člověka. Z podstaty medicíny a lidské existence, ale i
ekonomických omezení vyplývá, že takové splnění nároků není možné garantovat. Pokud
tedy diskutujeme o právu na zdraví, jedná se ve skutečnosti o diskusi reálných možností
spotřebovávat zdravotní péči, kterou člověk čerpá v souvislosti se svými zdravotními
problémy. Právo na zdraví tak lze interpretovat jako „rovnost šancí na uzdravení“.
A
samozřejmě je to stejné jako s jinými právy – v praxi není nikdy dosaženo zcela, podobně
jako např. právo na rovnost před zákonem v praxi není nikdy dotaženo do ideálních důsledků.
Dalším smyslem využití veřejné ekonomie v praxi zdravotní politiky je výkon státní moci
v zákonem definovaných případech. To se ve zdravotnictví uplatňuje jak v případě tzv. statků
pod ochranou (např. povinná očkování, léčba infekčních onemocnění), tak i přeneseně ve
smyslu zajištění dostupnosti zdravotní péče pro občany napříč sociálními skupinami a
regiony.
A posledním smyslem využití veřejné ekonomie je naplnění těch dimenzí a kritérií
zdravotnictví, která, jak ukazují empirické zkušenosti z tržně orientovaných systémů
zdravotnictví, trh spontánně nenaplňuje. Jedná se zejména o sociální dimenzi zdravotnictví,
ale i etická kritéria, která tvoří organickou součást tržních vztahů, ale na základě preference
momentální efektivity z nich mohou být vytěsněny (Smith, 1958).
Zdůrazněme ještě jednu podstatnou skutečnost. Veřejné a soukromé zdravotní pojištění se
zásadně liší v oblasti výběru pojistného a získávání klientů. Veřejné pojištění je získává na
(obvykle povinném) principu občanském, soukromé pojištění na principu dobrovolné tržní
poptávky. Ale v oblasti alokace je veřejná a soukromá pojišťovna od té doby, co byly
zavedeny principy managed care v tržním systému (70. léta 20.stol., USA) velmi podobným
subjektem – snaží se pro své portfolio pojištěnců nasmlouvat a uhradit co nejefektivněji
potřebnou zdravotní péči. I soukromá pojišťovna je tedy „alokátorem“ v podobě třetí strany,
pokud není uplatněna praxe, že pojišťovna hradí cenu účtovanou lékařem a uhrazenou
pacientovi individuálně až ex post. Tak tomu ale většinou v případě tzv. managed care nebývá
– soukromé pojišťovny tyto metody začaly používat právě za účelem kontroly a snížení
nákladů. Ve zdravotnictví tak klasický tradeoff alokátora veřejných prostředků, kde je vždy
otázník co se týče efektivnosti, není tak snadno substituovatelný ve prospěch individuální
alokace, protože i příp. soukromé pojištění je alokováno třetí stranou – tedy pojišťovnou.
Směšuje se totiž diskuse o skutečném, objektivním sociálním problému – měřeném třeba
životním minimem v relaci k příjmu daného občana – na straně jedné, a na straně druhé
racionalita alokace a stanovení racionální ceny. Výsledkem takového směšování je
jednoduchý, ale účinný trik – racionalita ceny nebo spoluplatby se v koncepční rovině
posuzuje podle toho, jestli daný člověk nebo daná domácnost na určitou zdravotnickou službu
„má“. Pokud ano, tak se to bere jako dané, zdraví přece není zadarmo a tudíž pokud „na to
má, tak to holt zaplatí“. Ekonomicky vzato tento stav implicitně předpokládá vertikální křivku
poptávky po zdravotní péči a nulovou elasticitu poptávky – daný objem zdravotní péče
pacient spotřebuje v každém případě a „za každou cenu“.
To je ještě umocněno vědomím, že veřejné zdravotní pojištění se platí solidárně podle příjmu.
Nákladovost zdravotní péče je tak opticky poměřována k výši solidární platby pojistného
(MZ ČR, 2007) – což u většiny občanů znamená, že platí relativně značně méně, než
spotřebují, neboť je aplikován princip solidarity vysokopříjmových s nízkopříjmovými.
Tento stav ale vede ke zvláštnímu fenoménu. Cena zdravotní péče se bere jako daný fakt,
nikdo příliš nezkoumá, jestli by se nedala třeba snížit při zachování její účinnosti a kvality, a
hledají se pouze cesty, jak zajistit financování stále rostoucích nákladů. Tento přístup ve
formě spirály ale nikam nevede, resp. postrádá jakýkoli omezující faktor, který jinak na
běžných trzích vrací ceny na reálnou úroveň odpovídající skutečným preferencím obou stran a
vycházejících v případě konkurenčních trhů z objektivní situace na daném trhu.
A tak, zejména v případě soukromých výdajů na zdravotnictví, je pacient vystaven tvrzením o
tom, že zdravotní péče „prostě něco stojí“ a tudíž se zde otevírá fakticky nekonečný kanál,
kterým je možné potenciálně čerpat finanční prostředky. Zájmem pacienta však je něco zcela
jiného, jeho poptávka spočívá nikoli v konkrétní poptávce po zdravotnických službách, ale
v udržení, případně obnově jeho zdravotního stavu. Vidíme, že je zde spolu s vertikální
poptávkovou křivkou založen konflikt, který je vlastně omezen jen sociální situací pacienta a
jeho rozpočtovým omezením.
Z toho ale vyplývá další úloha pro veřejnou ekonomii ve zdravotnictví. Stanovení ceny
alokátorem – v ČR zdravotní pojišťovnou, má totiž, jak vyplývá z výše uvedeného, klíčový
význam pro alespoň částečnou objektivizaci nákladovosti zdravotnictví. Z mezinárodního
srovnání je totiž evidentní, že ceny zdravotní péče jsou tím vyšší, čím je větší podíl
soukromých zdrojů při financování zdravotní péče (např. ve srovnání Velká Británie-SRNUSA). Jak ukazuje následující graf, v ČR je v tomto směru podíl soukromých zdrojů zatímco
poměrně nízký a pravděpodobně i tomu lze přičíst doposud poměrně nízkou relativní úroveň
výdajů na zdravotnictví v poměru k HDP.
Spoluúčast pacientů – případ ČR
Spoluúčast či jinak řečeno spoluplatby pacientů je standardním nástrojem ekonomie
zdravotnictví a zdravotní politiky. Dle výsledků experimentální americké studie RAND
(Brook, 2007) funguje jako nástroj redukce spotřeby zdravotní péče, ale prakticky bez ohledu
na její charakter nebo potřebu. Významněji neovlivňuje ceny zdravotní péče samotné, tj.
nákladovost jednotlivých léčebných metod.
V České republice byla od roku 2008 zavedena spoluúčast pacientů. Deklarovaným přínosem
tohoto opatření byla regulace nadspotřeby či zabránění zneužití zdravotní péče. V zavedené
podobě (MZ ČR, 2007) není v podstatě jasné, zda je soukromým, nebo veřejným zdrojem
financování a v řadě případů se nevrací do fondů veřejného zdravotního pojištění. I přes
současné dílčí změny v úhradách (úprava marží pro lékárny, úprava úhrad od pojišťoven)
poměrně významně navyšuje příjmy zdravotnických zařízení na principu výkonové úhrady.
Z pohledu teorie veřejných financí je spoluúčast pacientů v zavedené podobě poplatkem. Je to
tedy platba stanovená státem za konkrétní službu (klinické vyšetření, den v nemocnici,
vyšetření na pohotovosti, výdej léku). Vzhledem k preferencím společnosti se výrazně
odlišuje od skutečné ceny zdravotní péče, a splňuje charakteristiku účelovosti a ekvivalence
(čím více pacient spotřebovává definované služby, tím více platí). O to diskusnější je, že
příjem z regulačních poplatků obecně není příjmem veřejných rozpočtů, ale jak již bylo
uvedeno, je příjmem příslušného zdravotnického zařízení, což v případě ambulancí, lékáren a
některých nemocnic znamená, že je příjmem soukromého subjektu.
Spoluúčast pacientů ve formě regulačních poplatků nesporně usměrňuje jejich chování při
spotřebě zdravotní péče. Je však diskutabilní, zda tento fakt legitimizuje její zavedení
v konkrétní podobě (MZ ČR, 2007). V tomto příspěvku není prostor pro širší rozbor, zmíním
však alespoň otázku dětí. Je zřejmé, že děti, zejména pak děti do 15 let věku, zdravotní péči až
na skutečné výjimky nezneužívají, naopak se návštěv u lékaře často obávají (Haškovcová,
2002). U této sociální skupiny tedy regulace nemá smysl.
Druhým smyslem zavedení spoluúčasti by mohlo být zvýšit podíl financování systému ze
soukromých zdrojů. V tom případě by ale musel být nabídnut za tuto spoluúčast dodatečný
ekvivalent. To současná spoluúčast nenabízí – jedná se pouze o regulativ. Ale prostor pro
navýšení podílu soukromých zdrojů zde existuje, jak ukazuje mezinárodní srovnání výdajů na
zdravotnictví na následujícím grafu. Pokud ale má být za spoluúčast nabídnut dodatečný
ekvivalent, znamená to jít cestou nesnižování výdajů veřejných ani snižování krytí rizik
z veřejného zdravotního pojištění, ale naopak rozvoj systému na základě soukromých výdajů
nad rámec současného standardu.
Zdroj dat: OECD Health Data 2007
Závěrečné shrnutí
Místo systematického rozvoje v intencích logiky a prokázaných účinných ekonomických
mechanismů veřejného a soukromého financování převládá v české zdravotní politice
neustálé svalování viny za opakovaně objevovanou neefektivnost z jednoho sektoru na druhý.
Neefektivnosti veřejného sektoru, selhání zdravotnictví, ale třeba i nízké příjmy
zdravotnických pracovníků a nespokojenost pacientů jsou medializovány s tím, že příčina je
v tom, že zdravotnictví není dostatečně ztržněno. Na druhé straně je pak kritizováno rovněž
soukromé financování zdravotní péče ve smyslu ohrožení práv pacientů a šance na uzdravení.
Tím se blokuje jakákoli efektivnost, místo toho, aby když už je z určitých pohnutek a důvodů
demokraticky rozhodnuto o veřejném financování, jsme se zdroje snažili využít co
nejefektivněji. Naopak soukromé zdroje nejsou využívány na nadstandard, ale v podobě
spoluúčasti jako pouze deklarovaný regulativ veřejného systému, i když i to je v mnoha
případech iluzorní (děti). To je velmi diskusní přístup a je otázka, jestli takto můžeme dojít
k cílové efektivnosti.
V tomto kontextu jsou významné i úvodní poznámky o rozdílech v pojetí. Pokud bude
neustále oscilováno a v praxi prosazováno pouze egalitární nebo naopak pouze liberální pojetí
zdravotnictví, příliš daleko se nedostaneme, protože vždycky než stačíme rozvinout nástroje
jednoho, tak už se začne implementovat druhý přístup.
Pochopení těchto faktů není automatické. Za většinou postojů jednotlivých aktérů jsou právě
tyto ideové přístupy, které se projevují v jejich hodnocení jednotlivých nástrojů. Výsledkem
v praxi jsou překotné změny legislativy (viz současné diskuse a urychlená příprava
legislativních návrhů) a riziko suboptimálních výsledků takto narychlo zaváděných opatření.
Také se podceňuje otázka právní, kdy na základě dlouhodobého konsensu jsou do
mezinárodních smluv a ústavního pořádku ČR zavedeny určité principy, které jsou při jejich
zavádění demokraticky schváleny a při tomto schvalování jsou také podrobně a konsensuálně
prodiskutovány důvody pro jejich kodifikaci v dané podobě. Není tedy náhoda, že jsou
přítomny. A následně se trvale zpochybňují, neboť se určitému aktéru nezdají vhodnévýhodné-spravedlivé. Bez nové diskuse v původním rozsahu však nelze takovéto změny
přijímat nebo kodifikovaná ustanovení lacině zpochybňovat – vzniká tak riziko velkých
národohospodářských problémů.
Závěrem poznamenejme, že nejde o to, že by se nemohl zvýšit podíl soukromých zdrojů ve
zdravotnictví, ale je nutno analyzovat, co to přinese těm, kteří si to budou moci dovolit, a jaká
bude situace těch, kteří si to naopak moci dovolit nebudou. Zároveň je nutno analyzovat
proces a mechanismus stanovení ceny zdravotní péče v relaci k výsledkům v podobě
zdravotního stavu obyvatel, neboť autentickým užitkem ze spotřeby zdravotní péče je právě
její vztah ke zdravotnímu stavu, nikoli spotřeba samotná. Je zřejmé, že v mezinárodním
srovnání ČR vykazuje doposud nízký podíl soukromých zdrojů ve zdravotnictví, tj. jeho
zvýšení představuje určitou rozvojovou příležitost. Jde ale o to, zda výsledkem takového
vývoje bude např. zvýšení responsiveness systému a rozsahu doplňkových služeb směrem
k pacientům, a to tedy zejména těm, kteří budou ochotni za toto zvýšení responsiveness a
nabídku doplňkových služeb legálně zaplatit, nebo zda výsledkem bude selekce rizik a propad
obecného standardu zdravotní péče. Ale to už je otázka pro další výzkum.
Použitá literatura
1. ARROW, K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American
Economic Review 53:5, prosinec 1963, str. 941-973.
2. BÉNARD, J. Veřejná ekonomika I. Praha : EÚ ČSAV, 1990.
3. BEVERIDGE, W. Social Insurance and Allied Services. London : HMSO, 1942.
4. BROOK, R. The Effect of Coinsurance on the Health of Adults: Results from the
RAND Health Insurance Experiment. [Online] 28. 3 2007.
http://www.rand.org/pubs/reports/2006/R3055.pdf.
5. BUCHANAN, J.M. Public Finance in Democratic Process, Fiscal Institutions and
Individual Choice, Chapel Hill: The University of North Carolina Press, 1987.
6. CULLIS, J. A JONES, P. Public Finance and Public Choice. London : McGraw Hill,
1992.
7. CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being reasonable about the economics of
health. Cheltenham: Edward edgar publishing, 1997
8. CULYER, A. J., NEWHOUSE, P. (eds). Handbook of Health Economics. Amsterdam:
Elsevier, 2000
9. GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health. Journal
of Political Economy, 80, 1972.
10. HAMPL, M. Trojí přístup k veřejným statkům. In: Finance a úvěr, č. 51, 2/2001, str.
111-125.
11. HAMERNÍKOVÁ, B., MAAYTOVÁ, A. a kol. Veřejné finance. Praha: ASPI 2007
12. HAŠKOVCOVÁ, E. Lékařská etika. 3. vydání. Praha : Galén, 2002.
13. HAYEK, A. The use of knowledge in society. American Economic Review. 1945.
14. HÁVA, P. a kol. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I.
Sborník IZPE 1/2002, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002.
15. HÁVA, P. a kol. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. Sborník IZPE
8/2003, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2003.
16. KREBS, V. a kol. Sociální politika. 4. vyd. Praha: ASPI, 2007.
17. MERTL, J. Ekonomické aspekty zdravotnictví v moderní společnosti. Disertační
práce. Praha : VŠE 2007
18. MERTL, J., VYCHOVÁ, H. Úloha vzdělání a zdraví v ekonomickém rozvoji. Praha:
Národohospodářský ústav Josefa Hlávky, 2007
19. MOONEY, G. Economics, Medicine and Health Care, second edition, Essex: Prentice
Hall 1992
20. POTŮČEK, M. a kol. Veřejná politika. Praha: FSV UK, 2006.
21. SMITH, A. Pojednání o podstatě a původu bohatství národů. Praha : SNPL, 1958.
22. MZ ČR. Návod na použití českého zdravotnictví v roce 2008. Praha : Ministerstvo
zdravotnictví, 2007.
23. Zdravotnictví České republiky ve statistických údajích 2006. Praha: ÚZIS, 2007
Abstrakt
Předmětem zájmu příspěvku je postavení veřejných financí v české zdravotní politice ve
světle poznatků ekonomie zdravotnictví a mezinárodní komparace zdravotnických systémů.
Jeho cílem je diskutovat praxi české zdravotní politiky a úlohu, kterou v ní hrají veřejné
finance. V této souvislosti také obsahuje úvahu nad smyslem a účelností použití veřejných
financí ve zdravotní politice, z čehož vyplývá otázka, do jaké míry odpovídá česká praxe
některým v teorii obhájeným přístupům. Částečně se dotýká také aktuální problematiky
spoluúčasti, která navýšila rozpočet zdravotnictví ze soukromých zdrojů, ale v praxi české
zdravotní politiky má velmi ambivalentní a neujasněné postavení. Příspěvek je svým
charakterem diskusní a neklade si za cíl předkládat definitivní řešení, ale naopak porovnat a
zhodnotit existující přístupy a otevřít pole pro navazující analýzy a polemiky týkající se
veřejných zdrojů v českém zdravotnictví v relaci k výsledkům, které od zdravotnictví
očekáváme.
Klíčová slova
zdraví, zdravotnictví, zdravotní pojištění, efektivnost, etika, veřejná ekonomie, veřejný sektor
O autorovi
Ing. Jan Mertl, Ph.D.
Je absolventem Vysoké školy ekonomické v Praze. Předmětem jeho odborného zájmu jsou
ekonomické aspekty zdravotnictví v moderní společnosti, zdravotní a sociální politika.
V současné době působí na Vysoké škole finanční a správní.
Kontakt: [email protected]