D000150300029D

Žádanka na vyšetření
Klientské číslo/Čárový kód
Genetika
Laboratorní hodiny: po-pá: 8:00h - 17:00h, so: 9:00h - 13:00h
Adresa kliniky:
Adresa majitele:
(razítko nebo hůlkové písmo)
(hůlkovým písmem)
Výsledek zaslat:
veterinárnímu lékaři
majiteli
Příjmení: _______________________________________
Křestní jméno:
_______________________________________
Ulice:
_______________________________________
_________________________
(podpis majitele pro zaslání
PSČ/město:_______________________________________
výsledku)
Fax/email: _______________________________________
Fax/email:_________________________________________________
Tel.č.:
_______________________________________
Oznámení:
Pacient:
pes
kočka
kurýr
email
pošta
Kopie výsledku majiteli
jiné _________________________________
kůň
Identifikační číslo pacienta: ___________________________
fax
Datum odběru:
______________________________
Potvrzuji kontrolu identity pacienta a zaslaných vzorků uvedených níže.
Jméno:
____________________________________________________Podpis / Razítko veterinárního lékaře:
____________________________________________________Zvíře č.1 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
testovací FTA karta
pohlaví:
chlupy, žíně (kůň)
♀
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Zvíře č.2 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
testovací FTA karta
pohlaví:
chlupy, žíně (kůň)
♀
_____________________________________________________________________________datum narození:
plemeno: _____________________________________________________________________________barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
číslo mikročipu:
__________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Zvíře č.3 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
testovací FTA karta
pohlaví:
chlupy, žíně (kůň)
♀
_____________________________________________________________________________datum narození:
plemeno: _____________________________________________________________________________barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
číslo mikročipu:
__________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Platební karta
Visa
Mastercard
Celková částka:________________________________________________________________ Číslo
_________________________________________________
faktury:
Číslo kreditní karty:
________________________________________________________________ Datum
_______________________________________________
expirace:
Držitel karty:
______________________________________________________________ Podpis držitele karty:
D000150300029D
000150300029
_______________________________
Pes
Dědičná onemocnění (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve, bukální stěr)
8120
Anomálie oka kolií *(CEA)
(dlouhosrstá a krátkosrstá kolie, border kolie, šeltie, Lancashire Heeler, australský
ovčák, dlouhosrstý vipet, Nova Scotia Duck Tolling retrívr, Hokkaido)
8193
Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory
(ARVC)*
8125
(všechna plemena)
Mukopolysacharidóza Typu VII (MPS)
8068
Muskulární dystrofie (GRMD)
(německý ovčák)
Ceroidní lipofuscinóza (NCL)
(border kolie, americký buldog)
8012
CLAD-deficit adheze leukocytů
(zlatý retrívr)
8411
(plemena irských setrů)
8011
CSNB-Kongenitální noční slepota
Defekt MDR genu (Přecitlivělost na ivermectin)
(kolie, šeltie, australský ovčák, bobtejl, dlouhosrstý vipet, Silken Windhound, americký
bílý ovčák, Waller, Mc Nab, německý ovčák)
8017
(clumberšpaněl, sussexšpaněl)
8015
8128
Deficit pyruvátkinázy (PK-Defizienz)
Degenerativní myelopatie (DM)
(všechna plemena)
8143
Dědičná neutropénie (TNS)
(border kolie)
8194
Dilatační kardiomyopatie* (DCM)
(miniaturní jezevčík, anglický špringršpaněl)
(americký a anglický kokršpaněl, eskymácká lajka, australský honácký pes, Australian
Stumpy Tail Cattle Dog, Chesapeake Bay retrívr, čínský chocholatý pes, entlebušský
pes, finský laponský pes, zlatý retrívr, čuvač, Laponian Herder, labrador,
Dwarfismus/trpasličí vzrůst (Zwergenwuchs)
(německý ovčák, sarloský vlčák, československý vlčák)
8150
Dysplazie sítnice (OSD)
(labrador, samojed)
8202
Epizodické upadávání (EF)
(Kavalír King Charles španěl)
8131
Familiární nefropatie (FN)*
(anglický kokršpaněl)
8192
Familiární nefropatie (FN)
(anglický kokršpaněl, samojed)
8016
Fukosidóza
(anglický špringršpaněl)
8066
Gangliosidóza (GM1)
(husky, portugalský vodní pes)
8007
Labradoodle, Nova Scotia Duck retrívr, portugalský španěl, anglický kokršpaněl,
švédský laponský pes, toy pudl, trpasličí pudl)
8002
(hrubosrstý jezevčík)
Progresivní retinální atrofie: forma rcd-2
8200
Progresivní retinální atrofie zlatých retrívrů
(kolie)*
(zlatý retrívr)
8406
Hemofilie A (deficience faktoru VIII)
Hemofilie B (deficience faktoru IX)
Hereditární katarakta (HSF4)
(australský ovčák, Waller)
8073
Hereditární myopatie (CNM)
(labrador)
8179
Hereditární neuropatie
(greyhound)
8191
Hyperekplexie
(úlekové onemocnění, startle disease)
Toxikóza mědí (CT)
(bedlington teriér)
8210
von Willebrandova choroba
(holandský španěl)
8119
(rhodéský ridgeback)
8157
Syndrom suchého oka a kudrnaté srsti (CCS) +
Epizodické upadávání (EF)
(Kavalír King Charles španěl)
8000
(bišonek, havanský psík)
8221
Syndrom suchého oka a kudrnaté srsti (CCS)
(Kavalír King Charles španěl)
8407
(curly Coated retrívr)
8232
Progresivní retinální atrofie: forma crd (crd-PRA)
8153
Globoidní leukodystrofie (Krabbe-Krankheit)
Glykogen střádající choroba (GSD IIIa)
Progresivní retinální atrofie (PRA)
(irský setr, velškorgi, anglický mastif, bullmastif, sluka)
8135
(WHWT, Cairn teriér)
8156
Progresivní retinální atrofie: forma Cord-1
(postižení čípků)
Progresivní retinální atrofie: forma prcd
(progresivní
postižení tyčinek)
8094
prováděný americkou laboratoří Optigen
8127
prováděný partnerskou laboratoří
(dobrman)
8142
Primární luxace čočky (PLL)
(čínský chocholatý pes, jack russel teriér, jagd teriér, Lancashire Heeler, miniaturní
bulteriér, parson russell teriér, patterdale teriér, krysí teriér, Sealyham teriér, tibetský
teriér, toy foxteriér, italský volpino, velšteriér)
(basenji, WHWT)
8158
Osteogenesis imperfecta
(jezevčík)
8226
Deficience fosfofruktokinázy (PFKD)
Deficit pyruvátdehydrogenázyfosfatázy-1
Neonatální encefalopatie
(standardní pudl)
8215
(anglický špringršpaněl, americký kokršpaněl)
8104
Narkolepsie
(dobrman, labrador)
Cystinurie
8155
(Newfoundlander, Landseer)
8032
Mutace myostatinu
(Bully vipet)
Cyklická neutropenie kolií
8067
(kolie)
8013
Musladin-Leuke Syndrom (MLS)
(bígl)
8220
(briardi)
8098
Maligní hypertermie (MH)
8069
(boxer)
8075
L-2-hydroxyglutarová acidurie
(stafordšírský bulteriér)
8062
von Willebrandova choroba typu 1
(dobrman, německý pinč, manchesterský teriér, bernský salašnický pes, cotton du
Tulear, Kerry Blue teriér, papilón, frízský ohař, pembroke velškorgi, pudl, labradůdl)
8014
von Willebrandova choroba typu 2
(německý drátosrstý ohař, německý krátkosrstý ohař)
8233
von Willebrandova choroba typu 3
(skotský teriér, šeltie)
8152
Zátěží indukovaný kolaps (EIC)
(labrador, Curly Coated retrívr, Chesapeake Bay retrívr, německý drátosrstý ohař,
Boykin španěl, pembroke velškorgi)
(irský vlkodav)
8154
Hyperurikosurie
(všechna plemena)
8198
Junkční epidermolysis bullosa (JEB)
(německý krátkosrstý ohař)
8204
Juvenilní dilatační kardiomyopatie (JDCM)
(portugalský vodní pes)
8197
Juvenilní renální dysplazie* (JRD)
(plemeno dle požadavku)
8151
Koagulační faktor VII
(bígl, velký knírač, Airedale teriér, skotský jelení pes, Alaskan Klee Kai)
8022
Kongenitální myotonie
(miniaturní knírač)
8219
Krátkoocasost (Short Tail)
(plemeno dle požadavku)
Naším cílem je umožnit slevu chovatelského klubu, proto prosím přiložte potvrzení členství v klubu ke
každému podanému vzorku. Fakturu není možné později změnit.
D000000000001D
000000000001
Pes
Barevné mutace/ délka srsti (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve, bukální stěr)
8144
8023
A-lokus (aguti)
8185
K-lokus* (brindl)
Délka srsti
Nestandardní osrstění (IC)
B-lokus (hnědá barva srsti)
8124
8136
D-lokus (naředění barvy)
8405
8018
E-lokus (žlutá barva, lemon, červená, krémová,
apricot)
(portugalský vodní pes)
8180
Sable/kuní*
Vlnitá srst (curly)
8146
EM-lokus (alela pro melanotickou masku)
8196
8145
K-lokus
8195
Znaky obočí a vousů (furnishing)
Určení původu (pro každého potomka)
8212
DNA-profil (každý rodič)
8211
Výpočet pravděpodobnosti původu (včetně
DNA-profilu)
Analýza plemene (DNA-profil a přiřazení plemene)
DNA-paternita/ průkaz původu** (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve)
8109
8107
(průkaz identity)
Pro určení původu je nutný DNA profil obou rodičů.
# Pokud je možné odeslat vzorek jen od jednoho rodiče, budeme rádi, když nás dopředu kontaktujete.
Kočka
Dědičná onemocnění (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve, bukální stěr)
8015
Deficience pyruvátkinázy (PK)
8116
(habešská k., somálská k.)
8002
Gangliosidóza GM 1/ GM 2
(korat, siamská k.)
8149
Gangliosidóza (GM2)
Glykogen střádající choroba (GSD IV)
(norská lesní kočka)
8080
Polycystické onemocnění ledvin (PKD)
(perská kočka a příbuzná plemena)
8117
(birma)
8113
Hypertrofická kardiomyopatie (HCM)
(ragdoll)
8013
Progresivní retinální atrofie (rdAc-PRA)
(habešská k., somálská k., siamská k., bengálská k., balinéská k., javánská k.,
orientální krátkosrstá k., tonkinská k.)
8123
Hypetrofická kardiomyopatie (HCM): mutace 1
Spinální muskulární atrofie koček (SMA)
(maine coon)
(main coon, ragdoll)
Barevné mutace/ délka srsti (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve, bukální stěr)
8147
Délka srsti
8086
(všechna plemena)
8099
Rozředění (Diluce)
(všechna plemena)
8170
Zbarvení Amber
Zbarvení Aguti
Zbarvení Čokoládová (Chocolate)
(všechna plemena)
8085
(norská lesní k.)
8090
Zbarvení Birma
(všechna plemena)
8084
Zbarvení Siamské (Point)
(všechna plemena)
8083
(všechna plemena)
Zbarvení Skořicová (Cinnamon)
(všechna plemena)
Krevní skupiny
8121
Genetické určení krevní skupiny
618
(všechna plemena vyjma turecké angory, ragdoll, sibiřské k., evropské krátkosrsté)
Serologické určení krevní skupiny
(pouze EDTA krev)
(všechna plemena)
Serologické určení krevní skupiny je požadováno pro diferenciaci skupiny A, B a AB u dárce a příjemce před provedením transfuze.
ODEBÍRANÝ MATERIÁL: EDTA KREV
Genetické určení krevní skupiny je vhodné před výběrem pohlavního partnera z důvodu rizika neonatální isoerytrolýzy u koček skupiny
A a AB díky skutečnosti, že skupina A může přenášet recesivní gen b pro skupinu B.
ODEBÍRANÝ MATERIÁL: EDTA KREV NEBO STĚR
DNA-paternita/ průkaz původu** (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve)
8109
Oveření rodičovství
8211
Analýza plemene (DNA profil + přiřazení plemene)
8107
DNA-profil (každý rodič) (průkaz identity)
(všechna plemena)
Pro určení původu je nutný DNA profil obou rodičů.
# Pokud je možné odeslat vzorek jen od jednoho rodiče, budeme rádi, když nás dopředu kontaktujete.
D000000000002D
000000000002
Kůň
Dědičná onemocnění (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve, bukální stěr)
8214
Cerebelární abiotrofie (CA)
8061
Letální syndrom bílých hříbat (OLWS)
8160
Maligní hypertermie
8138
Polysacharidy střádající myopatie typu I
8231
Syndrom levandulového hříběte (LFS)
8001
Těžká kombinovaná imunodeficience (SCID)
(arabský plnokrevník)
(americký painthorse)
8137
Deficience glykogen větvícího enzymu (GBED)
8139
Hereditární regionální dermální asténie koní
8072
Herlitzova junkční epidermolysis bullosa (H-JEB)
8000
Hyperkalemická periodická paralýza (HYPP)
(quarter horse)
(všechna plemena)
(quarter horse)
(všechna plemena)
(francouzský chladnokrevník)
(arabský plnokrevník)
(quarter horse)
(arabský plnokrevník)
Barevné mutace/ délka srsti (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve, bukální stěr)
8422
GQ Santana Dominantní Bílá W10*
8183
Zbarvení Perlová (Pearl)
8228
Zbarvení Roan Zygosity
8148
Zbarvení Sabino
8213
Zbarvení Silver Dapple
8417
Zbarvení Splashed White*
8130
Zbarvení Tobiano
(všechna plemena)
(plemena dle požadavku)
8159
Graying/Grošování
8070
Zbarvení Aguti
8227
Zbarvení Dun Zygozity*
8174
Zbarvení Champagne
8016
Zbarvení Chestnut/Oříšková
8071
Zbarvení Krémová/Rozředění (Cream/Dilution)
(všechna plemena)
(plemena dle požadavku)
(všechna plemena)
(všechna plemena)
(plemena dle požadavku)
(všechna plemena)
(všechna plemena)
(všechna plemena)
(všechna plemena)
(všechna plemena)
(všechna plemena)
Výkon
8187
Gen rychlosti (speed gen)
(všechna plemena)
DNA-paternita/ průkaz původu** (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve)
8109
8107
Ověření rodičovství
DNA-profil (každý rodič) (průkaz identity)
Pro určení původu je nutný DNA profil obou rodičů.
Pokud je možné odeslat vzorek jen od jednoho rodiče, budeme rádi, když nás dopředu kontaktujete.
**Doplňkové informace k DNA-profilu: Prosím zasílejte vzorky od obou rodičů i v případě určení pouze otcovství.
Všechna zvířata s možným otcovstvím by měla být testována.
Vzorky by měly být odebírány úředně pověřenou osobou v případě, že výsledky slouží úředním účelům.
8105
Certifikát 113,- Kč
1) identitu zvířete zaručuje veterinární lékař (číslo mikročipu, tetovací číslo)
2) certifikáty nejsou vydávány pro partnerské laboratorní servisy, ani pro genetické testy krevních skupin u koček
3) certifikáty jsou zahrnuté do DNA-profilů a testování paternity
Naším cílem je umožnit slevu chovatelského klubu, proto prosím přiložte potvrzení členství v klubu ke každému
podanému vzorku. Fakturu není možné později změnit.
Objednávám odběrovky na:
1
2
3a
4
3
plná krev/sérum
srážlivost (citrát)
heparinové zkumavky
natriumfluoridové zkumavky
odběrovky na hematologii
7
6
6a
6b
10
odběrovky na moč
stěrovku a transportní
medium
stěrovku
obal na stěrovky
obálku na odeslání vzorku
D000000000003D
000000000003
11
12
13
14
obal na odběrovky
obal na sklíčko
médium na chlamydie
odběrovky na histologii
5
15
80
55
médium na mykoplazmata
čárové kódy
žádanky všeobecné
cytologický kartáček
(DNA-testy)
56
57
58
64
16
žádanky - všeobecné
žádanky - alergie
žádanky - patologie
žádanky - genetika
žádanky - koně
Všeobecné obchodní podmínky/VOP:
Spektrum nabízených vyšetření a ceny podléhají našim podmínkám a jsou k nahlédnutí na www.laboklin.com/ Zúčtování se provádí
formou souhrnných faktur.* = partnerská laboratoř
015.030 12/07
tschechisch