Přihláška 2016

 LETNÍ DĚTSKÝ TÁBOR MOTÝLEK Termín: Ubytování: Strava: Doprava: Kapacita: Cena poukazu: Organizátor:
30. 7. – 13. 8. 2016 ve srubech 5x denně autobusem, odjezd z Prahy (možná i individuální doprava na tábor) cca 70 dětí 4.300,‐ Kč Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00 tel.: 602 614 054, 776 329 681 e‐mail: [email protected] Jak se přihlásit a jak platit:  Vyplněnou a podepsanou Přihlášku společně s podepsanými Podmínkami organizátora zasílejte co nejdříve na e‐mailovou adresu [email protected] nebo na adresu DT Motýlek ‐ Jan Petráček, Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00 (čím dříve, tím lépe).  Lékařské potvrzení, Bezinfekčnost a Souhlasy odevzdáte u odjezdu.  Platit můžete (nejpozději do 30. 5. 2016) o bankovním převodem o složenkou o po dohodě je možno vystavit i fakturu  Bankovní spojení o Číslo účtu: 2200186347/2010, Fio banka o Majitel účtu: Klub Fíra o Variabilní symbol bude Vám přidělen (po přijetí přihlášky Vám bude zaslán informační e‐mail s platebními údaji a přiděleným variabilním symbolem, nepoužívejte, prosím, RČ!!!) o Specifický symbol 30216 o Účel platby: Dětský tábor Motýlek  O doručení přihlášky se můžete informovat telefonicky na čísle: 776 329 681  V případě zrušení účasti nás, prosím, informujte na telefonicky nebo na e‐mail [email protected]. Zrušení účasti se řídí storno podmínkami KLUB FÍRA, viz http://www.fira.cz/klub/rozh/rozh0202.htm  Nejpozději do konce června Vám bude doručen informační dopis s podrobnostmi k odjezdu. PŘIHLÁŠKA K POBYTU NA LETNÍM DT MOTÝLEK
(vyplňte, prosím, hůlkovým písmem) Jméno: Rodné číslo: Příjmení: Zdrav. poj.: Adresa: Zdravotní a tělesná omezení: Plavec/neplavec (nehodící se, škrtněte) Jméno a vztah (matka, otec) osoby, která dítě přihlašuje: Telefon: E‐mail: Kontakt v průběhu tábora (pokud se liší od přihlašující osoby) Kde jste se o nás dozvěděli? V dne Podpis Vyplněnou přihlášku zašlete co nejdříve na adresu: e‐mailem na [email protected] nebo poštou na DT Motýlek ‐ Jan Petráček, Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00 PROHLÁŠENÍ O SEZNÁMENÍ S TÁBOROVÝM ŘÁDEM A PODMÍNKAMI ORGANIZÁTORA (odeslat společně s přihláškou) Výňatek z táborového řádu a podmínek organizátora:  Oddílový vedoucí ví vždy o místě, kde se táborník zdržuje. Nikdo neopouští tábor bez vědomí oddílového vedoucího, a to ani do nejbližšího okolí.  Táborník chrání táborový majetek před poškozením či ztrátou. Případnou ztrátu či poškození ohlásí ihned oddílovému vedoucímu. Táborník chrání rovněž svůj osobní majetek, případnou ztrátu hlásí oddílovému vedoucímu. Nalezené věci se odevzdávají majiteli, případně oddílovému vedoucímu. Poškodí‐li někdo majetek tábora nebo jiného táborníka je povinen škodu nahradit.  Peníze a jiné cennosti (např. mobilní telefony) je vhodné uložit do úschovy k oddílovému vedoucímu. Pokud tak táborník neučiní, neručí se za jejich případnou ztrátu.  Užívání drog, pití alkoholu a kouření je PŘÍSNĚ ZAKÁZÁNO. Zakázáno je i šikanování, hrubost a jakékoli fyzické násilí a vulgární vyjadřování.  Při závažném nebo opakovaném porušení táborových pravidel může být účastník vyloučen z tábora bez náhrady a na vlastní náklady dopraven domů.  Případné škody, vzniklé jednáním táborníka, budou uhrazeny rodiči při převzetí táborníka.  Plné znění táborového řádu a podmínky organizátora naleznete na www.motylek.name, příp. si o ně pište na [email protected] nebo na adresu: DT Motýlek ‐ Jan Petráček, Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00, tel 776 329 681 Storno podmínky:  Zrušení účasti se řídí storno podmínkami http://www.fira.cz/klub/rozh/rozh0202.htm KLUB FÍRA, viz Prohlašuji, že jsem všechny údaje vyplnil(a) podle skutečnosti a že jsem se seznámil(a) s podmínkami organizátora a s táborovým řádem. V dne Podpis Tento podepsaný list zašlete společně s přihláškou na adresu: e‐mailem na [email protected] nebo poštou na DT Motýlek ‐ Jan Petráček, Klub FÍRA, Horská 3, Praha 2, 128 00 Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě Jméno, popřípadě jména a příjmení posuzovaného dítěte: …………………………….. .........……………. Datum narození: ............…………………………………………………………………………............................ Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného pobytu: ...……………………………………………………………. Část A) Posuzované dítě k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě a) je zdravotně způsobilé *) b) není zdravotně způsobilé *) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *)…………………………………………….. Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. Část B) Potvrzení o tom, že dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO ‐ NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh) ................................................................................................................................ c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) ................................................................................................................................ d) je alergické na ................................................................................................................................ e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) ................................................................................................................................ datum vydání posudku podpis, jmenovka lékaře ……………………………… razítko zdravotnického zařízení Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby ….…………………………………………………………………………. Vztah k dítěti .................…………………………………………………………………………………………………………………….. Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne ....…………………………………………........................... ………………………………... podpis oprávněné osoby Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne……………... (stvrzuje se přiloženou doručenkou") *) Nehodící se škrtněte Odevzdejte u odjezdu! (Případně potvrzení, které máte např. na školní akce – platnost těchto potvrzení je 1 rok) Prohlášení o bezinfekčnosti Písemné prohlášení zákonného zástupce dítěte Jméno a příjmení dítěte: Adresa místa trvalého pobytu: Datum narození: Podle §9 odst. 1 písm. b) a c) zákona c. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonu, v aktuálním znění prohlašuji, že dítě je v den nástupu do tábora plně zdravotně způsobilé k účasti na akci, nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmy) a není mi známo, že by ve 14 kalendářních dnech před odjezdem na akci přišlo do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy. Dítěti není nařízeno karanténní opatření. Jsem si vědom(a) právních a finančních důsledku, které by pro mne vyplynuly, kdyby z nepravdivých údajů tohoto prohlášení vzniklo zdravotní ohrožení dětského kolektivu. jméno a příjmení zákonného zástupce: datum*: podpis zákonného zástupce dítěte: * datum prohlášení o bezinfekčnosti nesmí být starší 1 dne před nástupem dítěte na akci. Odevzdejte u odjezdu! Souhlasy ano  V souladu se zákonem 101/2000 Sb. souhlasím s tím, aby data uvedená v přihlášce byla vedena v evidenci pořádající organizace. Klub FÍRA má od Úřadu pro ochranu osobních  údajů „Registraci oznámení o zpracování osobních údajů“ číslo 3102/001 ze dne 16. 5. 2001 za účelem vedení členské agendy.  Souhlasím s tím, aby fotografie a videa z tábora, na kterých je zachyceno mé dítě, byly uveřejněny na internetových  stránkách organizace a na táborovém DVD.  Souhlasím s tím, aby se mé dítě zúčastnilo vodních her na gumových člunech (nejedná se o vodácký výcvik). Svým podpisem stvrzuji, že dítě umí plavat. Děti budou mít při  vodních hrách na člunech plovací vesty a Vámi vybranou obuv. Týká se dětí ve věku od deseti let. jméno a příjmení zákonného zástupce: datum: podpis zákonného zástupce dítěte: Odevzdejte u odjezdu! ne   