Interaktivni seminar GIT

Interaktivni seminar GIT
Jaké znáte patofyziologické
příčiny poruch motility jícnu?
2
Correlation of various parameters of esophageal motility disorders: major symptom, clinical syndrome, esophageal motility findings, esophageal bolus
transport, pathophysiology or the anatomic site of major involvement
Symptoms
Dysphagia and chest pain
Heartburn and regurgitation
Chest pain (?dysphagia)
Clinical disorders Manometric diagnosis Esophageal transit
Achalasia
DES
GERD
Achalasia
DES
Pathophysiology
activation
inhibition
Very slow
Slow
Inhibitory nerve
Inhibitory nerve
Hypotensive peristalsis Slow (positional)
Inhibitory nerve
TLESR
Hypotensive LES
Reflux
Reflux
Inhibitory nerve
Inhibitory nerve
Decreased reflex
contract of LES
Reflux
Hypotensive peristalsis Slow (positional)
Inhibitory nerve
Hypertensive peristalsis
(nutcracker esophagus) Normal
Hypertensive LES
Normal
Hypercontracting LES Normal
Excitatory nerve
Excitatory nerve
Excitatory nerve
Excitatory nerve
Myogenic
Excitatory nerve
Myogenic
Anatomic location
Thoracic esophagus
LES
Thoracic esophagus
Thoracic esophagus
LES
LES
Excitatory nerve
Myogenic
LES
Excitatory nerve
Myogenic
Thoracic esophagus
Thoracic esophagus
LES
LES
DES, diffuse esophageal spasm; LES, lower esophageal sphincter; TLESR, transient lower esophageal sphincter relaxation.
W.G. Paterson, Raj K. Goyal and Fortunée Irene Habib, Esophageal motility disorders. GI Motility online (2006)
3
Pathophysiologic classification of motor disorders of smooth muscle portion of
esophagus.
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo20
Motility patterns in esophageal smooth muscle disorders.
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo20
Important causes of achalasia
Idiopathic achalasia
Secondary achalasia
Malignancy (carcinoma of the stomach, esophagus, lung, pancreas,
liver, colon, prostate, lymphoma, and mesothelioma)
Chagas' disease
Neuropathic chronic intestinal pseudo-obstruction syndrome
Eosinophilic gastroenteritis
Neurodegenerative disorder with Lewy inclusion bodies
Amyloidosis
Postvagotomy
Multiple endocrine neoplasia type IIb
AAA syndrome: achalasia associated with alachrimia (juvenile Sjögren's
syndrome) and achlohydria
Von Recklinghausen's neurofibromatosis
Anderson-Fabry disease
Sarcoidosis
Pseudoachalasia
Lesions producing radiological images resembling achalasia. (Masses
around the esophagogastric junction, pancreatic pseudocyst,
6
postvagotomy hematoma, tumors)
Patologická fyziologie jícnu
funkce jícnu je motorická – posun rozžvýkané potravy do žaludku
druhy peristaltiky:
primární – navazuje na hltanovou fázi polykání, objeví se po polknutí sousta
sekundární – vyvolaná distenzí jícnu, dokončuje vyprázdnění jícnu
terciární kontrakce – zejm. u starších jedinců – chaotické kontrakce v
různých částech jícnu
v patofyziologii se uplatňují:
poruchy motility, hiátové hernie, gastroezofageální reflux, záněty, vředy a
eroze, jícnové divertikly, jícnové varixy a nádory
7
Poruchy motility
po rozžvýkání potravy
primární a sekundární kontrakce – tekutá a pevná
strava dopravena za 10 sec. do žaludku
selže-li tento mechanismus – hromadění potravy, distenze jícnu, nauzea
dysfagie – vyvolána a) fční poruchou b) mechanickou obstrukcí
orofaryngeální d. – porucha žvýkání, porušená doprava z úst do žaludku (poruchy
dentice, sekrece slin, porucha kortikobulbárního systému
jícnová dysfagie – příčina: mechanická obstrukce, nejčastěji jizevnaté striktury (reflux,
karcinom, jícnový peptický vřed)
achalázie – charakteristika: zástava peristaltiky, neschopnost relaxace dolního
jícnového svěrače
příčina: snížení počtu gangliových buněk v myenterickém plexu, postižení vagu,
snížení exprese NOS
důsledky: vakovité rozšíření jícnu, hromadění potravy, infekce, perforace
sekundární poruchy motility – onemocnění pojiva (sklerodermie, LES), neuromuskulární poruchy (Parkinsonova nemoc, ALS, Huntingtonova nemoc, myasthenia
gravis), endokrinopatie (štítná žláza, DM), duodenogastrický reflux
8
Achalázie
9
Jaké znáte příčiny vzniku
gastroezofageálního refluxu a
jaký je mechanismus
poškození sliznice ezofagu?
10
The structure and function of the lower esophageal sphincter (LES).
The LES is tonically closed at rest, maintaining an average pressure of about 20
mmHg, and serves to prevent gastroesophageal reflux. The circumferential profile is
asymmetrical with the higher pressures in the left lateral portion of the sphincter. To
allow passage of a bolus, LES pressure falls within 1.5 to 2.5 seconds of a swallow
and remains low for 6 to 8 seconds as the peristaltic contraction transverses the
esophageal body. Two main peripheral neurons mediate active contraction and
relaxation of the LES, acetylcholine being the excitatory neurotransmitter and nitric
oxide the main inhibitory neurotransmitter. Relaxation of the LES can also in part
occur when tonic vagal cholinergic excitation to the LES is turned off with a swallow.
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo21
12
Three different mechanisms of LES incompetence in gastroesophageal
reflux.
The LES may be hypotensive causing free reflux of acid into the esophagus. b; The
LES barrier may be overwhelmed by increased intragastric pressure. This is often
associated with impaired contraction of the diaphragmatic sphincter. c; LES may
exhibit frequent reflex transient LES relaxation (TLESR) TLESR is a vagovagal
inhibitory reflex that is different from swallowing reflex and is akin to belch reflex.
(Source: Dodds WJ et al. N. Engl J Med. 1982;307(25):1547–1552)
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo20
A simple overview of the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease.
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo21
Gastroesophageal reflux disease initiates a vicious cycle of increasing
esophageal acid exposure.
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo21
16
Obesity and Gastroesophageal
Reflux
17
Gastroezofageální reflux
•
•
•
gastroezofageální reflux
refluxní ezofagitida
refluxní choroba jícnu (RCHJ, GERD – gastroesophageal reflux disease)
•
definice: retrográdní posun žal. obsahu do jícnu. Hlavní složky: HCl,
aspartátové proteinázy, žluč (při současném duodenogastrickém refluxu).
V 7 % i u zdravých jedinců – „pálení žáhy“
porušení „antirefluxní bariéry“ – (dolní jícnový svěrač, slizniční řasy žaludku,
poloha dolní části jícnu v břišní dutině, zpomalené vyprázdňování žaludku).
•
pokud dojde k refluxu – důležité! – zachovaná očisťovací schopnost jícnu
(zkrácení doby kontaktu s HCl a proteinázami)
18
Gastroezofageální reflux - komplikace
•
•
ezofagitida – ulcerace, striktury, krvácení
Barretův jícen – u 14 % pacientů; metaplazie, dlaždicový epitel nahrazen
cylindrickým (větší resistence vůči HCl)
prekanceróza, metaplazie
dysplazie
adenokarcinom, výskyt 40x
větší než v normální populaci
klinické příznaky: dysfagie, pyrosis, regurgitace žal. obsahu do ústní dutiny
(nebezpečí aspirace), zvracení
•
•
refluxní ezofagitida – nejčastější chronický zánět – eroze, vředy, krvácení
refluxní choroba jícnu – řada změn:
porucha motility jícnu
„-“
relaxace jícnového svěrače
zpomalené vyprázdňování žaludku
vředy (nejsou peptické)
19
20
Suggested diagnostic gastroesophageal reflux disease (GERD) algorithm.
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo31
Continuous (24 Hour) pH Monitor
22
Jaký je molekulární
mechanismus poškození
sliznice žaludku a duodena
infekcí Helicobacterem
pylori?
23
Helicobacter
Pylori
24
Natural History of Helicobacter pylori Infection
25
26
Helicobacter Pylori
• ”Discovered” 1982 Warren and Marshall
• Not all infected individuals have disease
manifestation (15-20% HP positive have PUD)
• Virulence associated genes
– vac A gene = vacuolising cytotoxin gene
– cag A gene = cytotoxin associated gene
– Urease (allow to survive extremely low pH ~ 1.0)
• Cleaves urea to ammonium (which protects bacteria
from HCl) and CO2
27
The cag Pathogenicity Island
Kóduje proteiny, které tvoří sekreční
buněčné ústrojí schopné přenést
CagA z bakterie do hostitelovy buňky
Translokace CagA do
somatických buněk hostitele
Fosforylace CagA
kinázami hostitelské buňky
Aktivace buněčných
28
signálních drah – poškození
funkce
Vředová choroba
•
•
•
•
•
samotná HCl? Ne – nesoulad mezi protektivními a agresivními faktory
agresivní faktory – HCl, proteinázy, žluč, Et-OH, nikotin, kofein, infekce
Helicobacterem pylori
protektivní faktory – hlenová vrstva (hlen, HCO3-, fosfolipidy, voda), HCO3-,
prostaglandiny (tlumí sekreci H+, zvyšují HCO3-), zásobení sliznice krví
hlavní projevy: slizniční léze + kontakt s proteinázami a HCl = eroze,
vředy (průnik do submukózy, svaloviny, příp. hlubších vrstev)
agresivní faktory – účinek
HCl – aktivace proteináz; hyperacidita žal. vřed v 10%, duod. Vřed asi 90%
proteinázy – zvýšený obsah u vředů žaludku, u 50% u vředů duodena
pepsin I – hydrolýza kolagenu, porucha epiteliálních membrán
Helicobacter pylori – 75% u vředů žaludku, 95% u vředů duodena, bakterie
nepronikají celou sliznicí (lokální imunitní reakce – IgA)
zvyšení produkce gastrinu, uvolnění proteáz a fosfolipázy, produkce
katalázy
útlum fagocytózy granulocatů, monocytů, tk. makrofágů
29
Vředová choroba II
•
další porušení ochranných mechanismů sliznice:
•
snížená sekrece HCO3- neparietálními buňkami – porucha vrstvy hlenu
•
zvýšená buněčná permeabilita – zpětná difuze H+ do buněk
proteináz
•
porucha cytoprotekce – výrazný účinek mají prostaglandiny !! nesteroidní
antiflogistika (acylpyrin, indomethacin) snižují jejich syntézu a účinek
•
kouření – u kuřáků zrychlené vyprazdňování žaludku
snížení pH v
duodenu, snížení produkce HCO3- v žaludku i z pankreatu
aktivace
30
31
Peptický vřed žaludku a duodena
•
•
•
Peptický vřed žaludku
v 10 % hypersekrece + hyperacidita, většinou sekrece normální nebo
snížená
chronická gastritida
snížení ochranné slizniční bariéry, často při
duodenogastrickém refluxu (působení žlučových kyselin, lyzolecitinu)
zvýšení permeability sliznice, zpětná difuze H+
Peptický vřed duodena
multifaktoriální onemocnění, nejdůležitější je infekce Helicobacterem
dědičnost polygenní – (zvětšení podílu parietálních bb., hyperaktivita
G-buněk, větší frekvence duodenálních vředů s krevní skupinou 0
úloha nervového systému – vagotonie, stresové situace
32
Jaké očekáváte komplikace při
terapii peptické vředové
choroby s použitím inhibitorů
produkce kyseliny
chlorovodíkové?
33
34
Autoregulation of acid secretion
35
Jaké jsou čtyři základní
mechanismy vzniku
průjmů?
36
Patofyziologie průjmu
• Osmotický průjem
– Malabsorpce nebo maldigesce
• Zánět
• Zvýšení sekrece
• Porucha motility
37
Secretomotor Actions of Cholera
Toxin
38
Secretomotor and Inflammatory
Actions of Clostridium
difficile Toxin A
39
Jaký je mechanismus vzniku
průjmu u pacienta se
Zollinger-Ellisonovým
syndromem?
40
Jaké další patologické nálezy,
kromě průjmu očekáváte u
pacienta se zvýšenou
produkcí gastrinu (ZollingerEllisonův syndrom)?
41
Gastrinom (Zollingerův-Ellisonův syndrom)
• tumor z D-buněk Langerhansových ostrůvků
výrazná nadprodukce gastrinu – HCl
lokálně invazivní, většinou metastazuje
vyskytuje se také jakou součást mnohočetné endokrinní
metaplazie (MEN I)
• charakteristika – stálá vysoká sekrece žaludeční šťávy +
vysoké množství HCl a proteináz; výskyt vředů v
atypické lokalizaci (ezofagus, proximální i distální část
duodena, jejunum
• gastrinom je lokalizován v duodenu, v pankreatu nebo
tkáni obklopující pankreas
42
Gastrinom způsobuje
• Vředy duodena a tenkého střeva
• Těžké průjmy
• Paraneoplastické symptomy
43
Funkce gastrinu
• Stimuluje parietální buňky žaludku k produkci HCl
– přímo
– nepřímo přes CCK2/gastrin receptor na ECL buňkách(předchozí
obr. 35)
• Stimuluje hlavní buňky k produkci pepsinogenu
• Stimuluje motilitu a vyprazdňování žaludku
– kontrakce
– Relaxace pylorického sfinkteru
• Stimuluje pankreatickou sekreci a vyprazdňování
žlučníku
• Snižuje tonus dolního esofageálního svěrače (LES)
• Stimuluje maturaci parietálních buněk
44
Jaké jsou obecné molekulární
mechanismy jaterního
poškození? Uveďte konkrétní
příklady u a) u virové
hepatitidy b) u toxického
poškození, např. etanolem?
45
TUKOVÁ TKÁŇ
VMK
INZULINOVÁ REZISTENCE
HYPERINZULINÉMIE
↑ VMK
POTRAVA
↑ TG
LIPOPROTEINY
(VLDL)
nutriční deficience
inzulin
↓ β oxidace mitochondriální dysfunkce
deficience karnitinu
syntéza MK
lipidová
peroxidace
kyslíkové
radikály
glykolýza
Krebsův cyklus
LPS
cytokiny
Poškození, zánět
46
A. Disruption of intracellular
calcium homeostasis
B. Interruption of transport
pumps (e.g. MRP3)
Six Mechanisms of
Liver Injury
• excretion of bilirubin and
organic compounds
C. covalent binding of drug to
P-450 enzymes
• nonfunctioning adducts
D. Enzyme–drug adducts
migrate to the cell surface
• target immunogens
E. Activation of apoptotic
pathways
• TNF receptor family
F. Drug – induced inhibition of
mitochondrial function
•
β-oxidation and respiratorychain enzymes inhibition
47
Hepatocyte apoptosis in liver injury
48
produkce cytokinů
průnik endotoxinu
↑ permeabilita střeva
nutriční deficience
ETANOL
alterace
membrán
dysfunkce organel
imunol. stimulace
indukce cyt P450
poruchy detoxikace
a inaktivace
kyslíkové radikály
metabolismus
acetaldehyd ↑ NADH/NAD
enzymové poruchy ↑ syntéza mast.kys.
toxicita
↓ beta-oxidace
poruchy
↓ glukoneogeneze
mitochondrií atd.
49
Cirkulační poruchy
* stagnace krve
pravostranné srdeční
selhání – muškátová játra
* hypoperfuze, např. při šoku
50
Metabolická onemocnění
* hemochromatóza
* porfyrie
* Wilsonova choroba
* glykogenózy
•tezaurózy
•deficit alfa1-antitrypsinu
51
Hemochromatóza
větš. AR dědičné onemocnění (až
0,3%ní výskyt, ale s neúplnou
penetrancí)
nadměrná resorpce železa ve střevě
hromadění železa v játrech,
pankreatu, srdci, hypofýze a dalších
orgánech
Orgány jsou železem poškozovány
52
Porfyrie
onemocnění s porušenou syntézou
porfyrinů a jejich hromaděním (ev.
hromaděním prekurzorů)
některé – zejm. PCT (porphyria
cutanea tarda) – mají zvýšený výskyt
cirhózy a ev. karcinomu jater
Kromě akumulace porfyrinů je
v játrech zvýšen i obsah železa
53
Wilsonova choroba
(hepatolentikulární degenerace)
AR dědičné onemocnění (1:30 000)
s poruchou metabolismu mědi
porucha exkrece mědi z jater
hromadění mědi v játrech, mozku a
dalších orgánech
nízká koncentrace ceruloplasminu
54
ATP7B gen na 13. chromozomu (13q14.3)
P typ, měď transportující ATPázy
známo několik desítek mutací
55
Model of the function of the Wilson ATPase in the hepatocyte. At steady
state, the ATPase is localized to the trans-Golgi network but with elevated
copper concentrations is redistributed to a vesicular compartment in the
cytoplasm. As copper is accumulated, the decreasing concentration in the
cytoplasm signals return of the ATPase to the trans-Golgi network and
56
excretion of copper into the bile
Chemikálie, toxiny, léky
* tetrachlormethan a jiná rozpouštědla
* amanitin (amatoxiny), faloidin
* PARACETAMOL = ACETAMINOFEN
* mnoho dalších !!!
57
vysoká dávka
deplece
N-acetylcystein
58
Jaké jsou patofyziologické
důsledky poškození
jaterních funkcí?
59
1) insuficience jaterního parenchymu
(“nedostatek funkčních buněk”)
2) poruchy průtoku krve játry
- portální hypertenze
O množství funkčního jaterního parenchymu informuje Quickův test
(protrombinový čas) a sérová koncentrace albuminu (při vyloučení jiných
příčin jejich změn).
60
jaterní selhání
portální hypertenze
portální hypertenze
splenomegalie
koagulopatie
koagulopatie
varixy
PHG
hypersplenismus
hypersplenismus
trombocytopenie
KRVÁCENÍ
KRVÁCENÍ
encefalopatie
hemodynamické
změny
anémie
pokles vaskulárního objemu
splanchnická vazodilatace
61
Poruchy hemostázy
1. koagulopatie – v játrech se syntetizuje
převážná většina koagulačních faktorů
2. destičkové poruchy – trombocytopenie
(důsledek hypersplenismu + ev. imunitně
podmíněné destrukce, snížená tvorba faktorů
důležitých pro trombocytopoezu –
trombopoetin)
3. játra mají rovněž význam v clearance
aktivovaných faktorů – snížení této funkce
může mít negativní roli při akutním selhání s
krvácivými stavy (DIC)
62
Jaterní encefalopatie
2 hlavní typy
• jaterní encefalopatie při akutním selhání jater
• portosystémová encefalopatie (PSE) při
chronickém selhání s portální hypertenzí a
výrazným kolaterálním oběhem (vč. operativně
vytvořeného)
63
64
65
CIRKULACE
portální hypertenze
permeabilita střeva
NH4+
NH3
H+
proteiny
zdroj pro amoniogenezi
bakterie
doba pasáže
STŘEVO
potrava
krvácení
imunita
laktulóza
ATB
léčba/prevence krvácení
nízkobílkovinná dieta
66
Patogeneze jaterní encefalopatie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
není dosud jednoznačně vyjasněna, předpokládá se několik hlavních
faktorů:
amoniak a další látky vycházející z tlustého střeva
porucha propustnosti hematoencefalické bariéry
poruchy neurotransmise (-GABA, ‾glutamát, -endogenní benzodiazepiny,
neurosteroidy)
falešné neurotransmitery (např. oktopamin)
změny složení aminokyselin (převaha aromatických nad rozvětvenými)
osmotické změny a otok mozku u jaterní encefalopatie během akutního
jaterního selhání
zvýšené množství benzodiazepinových receptorů periferního typu na
astrocytech
role prozánětových cytokinů (IL-1, IL-6, TNF-a) na permeabilitu
hematoencefalické bariéry a na endotel mozku (např. indukce tvorby NO s
ovlivněním mozkové cirkulace)
další: nález manganu v gl. pallidus, fenol, mastné kyseliny s krátkým
řetězcem...
67
Precipitující faktory encefalopatie
• krvácení, bílkoviny
• zácpa
• renální insuficience se vzestupem urey (zdroj pro
tvorbu amoniaku ve střevě)
• léky (diuretika, léky ovlivňující CNS)
• elektrolytové poruchy
• celková onemocnění aj.
68
Hormonální poruchy
Játra jsou místem přeměny (a inaktivace) mnoha
hormonů – snížená inktivace inzulinu/glukagonu
Snížená clearance volných steroidních hormonů,
vyšší nabídka androgenů pro periferní aromatizaci na
estrogeny – gynekomastie (u mužů), testikulární
atrofie, změny ochlupení, sexuální poruchy …
Snížený metabolismus aldosteronu přispívá k vzniku
sekundárního hyperaldosteronismu
69
Metabolismus sacharidů
játra plní funkci glukostatu (glykogen,
glukoneogeneze, cílový orgán působení řady
hormonů, místo degradace řady hormonů)
chronické selhání – cirhóza: obvykle porušená
glukózová tolerance až diabetes, inzulinová
rezistence
terminální fáze nebo akutní těžké selhání –
hypoglykémie
70
Metabolismus bílkovin
snížená syntéza albuminu (normálně 12 g/den, cca 20
dnů poločas), koagulačních faktorů, transportních
proteinů…
oxidativní deaminace a transaminace AMK
71
Poruchy červené krevní řady
různorodé a komplexní příčiny:
• krvácení,
• porucha vstřebávání,
• metabolické vlivy,
• poruchy vitaminů,
• hypersplenismus,
• hemodiluce
• vliv chronického zánětu,
• porušená výživa atp.
Často je ráz anemie makrocytární (nedostatek listové
kyseliny) s četnými abnormalitami tvaru erytrocytů 72
Gastrointestinální poruchy (mimo jícnové varixy)
* Gastropatie způsobená portální hypertenzí (portalhypertensive gastropathy) (PHG): dilatované cévy v
mukóze a submukóze bez přítomnost zánětu;
způsobuje vznik malých a méně často velkých erozí.
Jedinou klinickou manifestací je krvácení u případů s
velkými erozemi.
* Sekrece žaludeční kyseliny je snížena, jsou však
poškozeny slizniční žaludeční bariéry.
* Žaludeční slizniční hemodynamika: není známo,
zda je žaludeční slizniční hyperémie způsobena
„overflow“ (tzn. aktivní kongesce) nebo „stasis“ (tzn.
pasivní kongesce) mechanismem
* Poruchy žlučové sekrece – malabsorpce tuku +
vitaminů rozpustných v tucích
* Zhoršení resorpce
73
Portální hypertenze (PH)
74
Důsledky PH:
a)vznik kolaterál
-možný zdroj krvácení (zejm. jícnové varixy)
-portokavální zkraty jako významný faktor vzniku
encefalopatie
a)hyperémie sliznice GIT – možný zdroj krvácení
(eroze, vřed žaludku), narušení procesu trávení a
resorpce (vč. zvýšené permeability pro toxické
látky)
b)splenomegalie – možný vznik hypersplenismu (⇒
hematologické změny)
c)jeden z patogenetických mechanismů tvorby
ascitu
d)spontánní bakteriální peritonitida
75
HVPG vyšší než 12 mm Hg
je základním, i když ne jediným
předpokladem pro vznik jícnových
varixů a krvácení z nich
76
77
78
Jaterní
Jaterní žilní
ilní tlakový gradient (HVPG)
tlak v zaklí
zaklínění (čili portá
portální
lní tlak) – tlak v jaterní
jaterních žilá
ilách (FHVP)
79
jaterní selhání
portální hypertenze
portální hypertenze
splenomegalie
koagulopatie
koagulopatie
varixy
PHG
hypersplenismus
hypersplenismus
trombocytopenie
KRVÁCENÍ
KRVÁCENÍ
encefalopatie
hemodynamické
změny
anémie
pokles vaskulárního objemu
splanchnická vazodilatace
80
Jaké jsou příčiny portální
hypertenze
81
Dělení portální hypertenze:
* prehepatální
* (intra)hepatální
* posthepatální
82
narušení jaterní struktury (architektury)
(fibróza, jizvení aj.)
funkční změny
(sinusoidální a extrasinusoidální
kontraktilní elementy)
zvýšená jaterní rezistence
R
PORTÁLNÍ HYPERTENZE
splanchnická vazodilatace
zvýšení průtok
portálním řečištěm
Q
efektivní hypovolémie
aktivace endogenních vazoaktivních
mechanismů
(noradrenalin, angitogenzin aj.) 83
P=Q×R
Portální hypertenze
tlak
Mechanismus:
průtok
odpor
a) zvýšený odpor v jaterním řečišti
- mechanický v důsledku přestavby jaterní struktury
a fibrózy
- funkčně podmíněný (endoteliální dysfunkce,
aktivace Itových bb., zvýšená produkce
vazokonstrikčně působícího endotelinu, snížená
produkce vazodilatačně působícího oxidu
dusnatého – NO)
b) zvýšený průtok portální oblastí v důsledku
vazodilatace a hyperkinetické cirkulace (zejm. v
pozdější fázi)
84
28
Měření portálního tlaku (PP)
85
Dělení intrahepatální PH:
* presinusoidální
* sinusoidální
* postsinusoidální
23
86
Jaterní
Jaterní žilní
ilní tlakový gradient (HVPG)
tlak v zaklí
zaklínění (čili portá
portální
lní tlak) – tlak v jaterní
jaterních žilá
ilách (FHVP)
87
31
Presinusoidální PH
88
32
Sinusoidální PH
89
35
Postinusoidální PH
90
36
Posthepatální PH
91
Obstruction of the Venous Outflow
Tract of the Liver in the Budd–Chiari Syndrome
• ascites
• absent hepatojugular reflux
• Liver cells around the central vein are necrotic (centrilobular necrosis).
92
Obstruction of the Venous Outflow
Tract of the Liver in the Budd–Chiari Syndrome
93
Doppler
Ultrasonographic
Examination of the
Right Hepatic Vein
normal right hepatic vein
Doppler evaluation of the
right hepatic vein reveals
a biphasic wave form
No flow in the right hepatic
vein in a patient with the
Budd–Chiari syndrome
94
Jaké jsou důsledky portální
hypertenze?
95
Důsledky portální hypertenze
• vznik kolaterál
• možný zdroj krvácení (zejm. jícnové varixy)
• portokavální zkraty jako významný faktor vzniku
encefalopatie
• hyperémie sliznice GIT – možný zdroj krvácení (eroze,
vřed žaludku), narušení procesu trávení a resorpce (vč.
zvýšené permeability pro toxické látky)
• splenomegalie – možný vznik hypersplenismu (Þ
hematologické změny)
• cirkulační změny
• jeden z patogenetických mechanismů tvorby ascitu
• spontánní bakteriální peritonitida
96
CIRKULAČNÍ ZMĚNY
PORTÁLNÍ HYPERTENZE
SPLANCHNICKÁ VAZODILATACE (NO aj.)
PODPLNĚNÍ SYSTÉMOVÉHO ŘEČIŠTĚ
VAZOKONSTRIKCE
V JINÝCH OBLASTECH,
ZEJM. LEDVINÁCH
RETENCE TEKUTIN
97
CIRKULAČNÍ ZMĚNY – SYSTÉMOVÉ DŮSLEDKY
POKLES SYSTÉMOVÉ CÉVNÍ REZISTENCE
ZVÝŠENÝ SRDEČNÍ VÝDEJ
HYPOTENZE
TACHYKARDIE
HYPERKINETICKÁ CIRKULACE
98
portální hypertenze
splanchnická arteriolární
vazodilatace
zvýšení splanchnického kapilárního
tlaku a permeability
zvýšená tvorba
lymfy
arteriální hypotenze a
vaskulární “underfilling”
stimulace
- sympatiku
- ADH
- systému RAA
retence vody a sodíku
ASCITES
nedostatečná kompenzace
kompenzace stavu
úprava cirkulačních poměru
99
CIRKULAČNÍ ZMĚNY – DŮSLEDKY
hypotenze a snížený efektivní plasmatický objem
vedou k aktivaci vazokonstrikčních mechanismů
a retenci tekutin
- sympatikus
- ADH
- renin-angiotenzin-aldosteron
ASCITES
HEPATORENÁLNÍ SYNDROM
změny vnitřního prostředí
zhoršení portální hypertenze
100
ASCITES
101
Jaké jsou patofyziologické
následky poruchy exokrinní
části pankreatu?
102
Změny sekrece pankreatické šťávy
zvýšená – vzácně
snížená – při insuficienci exokrinní části pankreatu
pankreatická achylie – při těžkém difuzním poškození pankreatu – insuficienci
pankreatu – příčina: pankreatitida, tumor, proteinová malnutrice
103
Poruchy exokrinní části pankreatu
exokrinní část pankreatu = 84 %, endokrinní část 2 %, zbytek – bb.vývodů a cév
pankreatická šťáva – voda, Na+, Cl-, K+, HCO3enzymy v aktivní formě: lipáza, amyláza, ribonukleáza, desoxyribonukleáza
v inaktivní formě: trypsinogen, chymotrypsinogen,prokarboxypeptidáza,
proelastáza, fosfolipáza A2
další proteiny – plazmatické bílkoviny, mukoproteiny, α1-antitrypsin
koncentrace bikarbonátového aniontu při maximální sekreci dosahuje až 150 mmol / L
(v plazmě je koncentrace kolem 24 mmol / L), pH šťávy až 8,3 vysoké pH je nutné
pro neutralizaci HCl v chymu přecházejícím do duodena (pH v duodenu 6,0 až 7,0)
enterokináza
trypsinogen
trypsin – konverze dalších proenzymů v
enzymy
regulace sekrece
sekretin (stimulace žal. šťávou, peptidy a AA)
voda a HCO3cholecystokinin (stimulace štěpy trávení lipidů a proteinů)
enzymy, málo HCO3denní sekrece 1 000 – 1 500 ml
104
Insuficience pankreatu
•
porucha sekrece enzymů
steatorea
maldigesce, porucha štěpení lipidů
•
nejčastější příčina – chronická pankreatitida, cystická fibróza pankreatu,
nádor pankreatu, méně často při hypersekreci HCl (gastrinom)
•
příznaky
steatorea, průjmy, hypokalcemie + hypofosfatemie (porucha resorpce vit
D3+ vazba Ca na FA
nerozpustná mýdla, zabránění vazby Ca s
oxalátem, ten je resorbován
oxalurie
nefrolitiáza)
hypokalcemie – neurologické příznaky; osteomalácie, osteoporóza
deficit vitaminu B12 – nedostatek proteáz
pokles uvolnění vitaminu z
transportního proteinu
105
106
107
PANKREAS
• Při pankreatickém selhání (při poškození
~90%) se může vyskytovat typická klinická
trias:
– pankreatické katcifikace
– steatorhea
– diabetes mellitus
108
Co je ileus a jak vzniká?
109
Ileus
• Ileus je stav střevní neprůchodnosti tenkého nebo tlustého střeva
• Neurogenní ileus
– Funkční změny ochablého či spastického střeva
• paralytický
• spastický
• Mechanický ileus (ucpání nebo komprese)
– obstrukční
• nádorem, polypem, žlučovým kamenem, nestrávenými zbytky potravy (zrnky
vína, peckami, dužninou pomeranče, spolknutými cizími tělesy)
– strangulační
• ileus z adhezí, z uskřinutých vnitřních i zevních kýl , volvulus, invaginace
střeva
• Cévní ileus
– embolie nebo trombóza mezenterických cév
110
Patofysiologie ileu
• Dilatace střeva nad překážkou
• Útlak cév
– žíly - tepny - infarzace střeva s následnou
ischemií a nekrotizací
• Porucha vstřebávání živin a tekutin
• Prostupování střevních bakterií a toxinů peritonitida
• Dehydratace, toxemie - hypovolemický a
septický šok, multiorgánové selhání
111
112
Intestinal Peristaltic Reflex
Peristalsis is the result of a series of local reflexes, each consisting of a contraction of intestinal muscle above an intraluminal
stimulus and a relaxation of muscle below the stimulus (inset, upper-left-hand corner). The release of 5-HT by mucosal
stimulation or mechanical distention of the gut lumen (main panel) triggers activity in the intrinsic afferent neurons ( ). Above the
site of the stimulus, ascending cholinergic interneurons ( ) relay this signal to excitatory motor neurons ( ) containing
acetylcholine ACh) and substance P. As a result, the circular-muscle layer above the stimulus contracts. At the same time,
below the stimulus site, descending cholinergic interneurons activate inhibitory motor neurons that contain nitric oxide (NO),
vasoactive intestinal polypeptide (VIP), and ATP, causing relaxation. The resultant forces propel the bolus in an antegrade
direction. As the bolus moves, it triggers similar local peristaltic reflexes at successive sites along the gut. The symbol
represents afferent- nerve endings, efferent-nerve endings, the plus sign ex- Y citatory influence, and the minus sign inhibitory
influence.
The movement of the intestine was the first function assigned to the enteric nervous system. Several types of motor activity are
involved in intestinal propulsion, including peristalsis, a wavelike propagation of a reflex that consists of contraction proximal to
and relaxation distal to a bolus of food. The aboral propagation of this reflex results from the successive activation of afferent
113
neurons, triggered by distention as the bolus moves down the gut.
Léčebné možnosti pooperačního ileu
114
Poruchy motility
•
•
•
mechanický ileus
střevní uzávěr z intraluminární (striktury, nádor, zánětová infiltrace - Crohn
z extraluminární příčiny (stažení střeva srůsty, tlak okolního nádoru
nad zúžením – hromadění chymu, tekutiny, plynu (spolykaný vzduch,
přemnožení bakteriální flóry, CO2 z krve)
slizniční změny až nekróza
dehydratace (voda + ionty do střevního lumina), hypokalemie
příčina smrti: resorpce toxinů, bakteriální endo a exotoxiny, dehydratace,
hypokalemie
akutní střevní pseudoobstrukce
úplný nebo částečný uzávěr bez organické příčiny
paralytický, spastický ileus – chirurgický výkon, akutní pankreatitida, bolest
při ischemii myokardu, žlučníková, renální kolika
chronická pseudoobstrukce
(porucha svaloviny, pojiva – sklerodermie, amyloidóza, porucha inervace)
opakované poruchy pasáže
115