Shrnutí bifázických klinických údajů

Shrnutí bifázických klinických údajů
Defibrilace při ventrikulární fibrilaci a ventrikulární tachykardii
Základní informace
Společnost Physio-Control provedla multicentrickou, prospektivní, randomizovanou a slepou klinickou
studii výbojů BTE (biphasic truncated exponencial) a výbojů MDS (monophasic damped sine wave).
Speciálně pak byla testována shoda mezi výboji BTE 200 J a 130 J a výboji MDS 200 J1.
Metody
Fibrilace komor (VF) byla indukována 115 pacientům v průběhu vyhodnocování funkce implantabilního
kardioverter-defibrilátoru a 39 pacientům během elektrofyziologického vyhodnocování ventrikulárních
arytmií. Po 19 ±10 sekundách VF dodával přizpůsobený defibrilátor automaticky randomizovaný výboj.
Účinnost byla odvozena z úspěchu tohoto výboje. Aby byla prokázána shoda testovacích výbojů a řízených
výbojů, tj. 95 % horní mez spolehlivosti rozdílu účinnosti (95UCLD), bylo nutné, aby byl rozdíl mezi
řízeným a testovacím výbojem menší než 10 %.
Výsledky
Ventrikulární fibrilace
Bylo prokázáno, že účinnost výbojů BTE 200 J se přinejmenším rovná účinnosti výbojů MDS 200 J
(95UCLD=2 %). Rozdíl v míře úspěšnosti výbojů MDS a BTE 200 J činil –10 % (což je přesně 95 % interval
spolehlivosti z rozsahu –27 až 4 %). Nebyla prokázána ekvivalence výbojů BTE 130 J s výboji MDS 200 J
(95UCLD = 22 %). Jejich účinnost však nebyla ani o mnoho nižší než účinnost výbojů MDS 200 J (statistická
vypovídací schopnost byla omezena malou velikostí vzorku). U všech typů výbojů byly do 30 sekund po
úspěšných výbojích hemodynamické parametry (saturace kyslíkem a systolický a diastolický krevní tlak)
na úrovni, popř. blízko úrovně, na které se nacházely před indukováním výboje.
VENTRIKULÁRNÍ FIBRILACE
ÚSPĚCH 1. VÝBOJE
PŘESNĚ 95 % INTERVAL
SPOLEHLIVOSTI
200 J MDS
61/68 (90 %)
80–96 %
200 J BTE
39/39 (100 %)
91–100 %
130 J BTE
39/47 (83 %)
69–92 %
VÝBOJ
1
S.L. Higgins a kol., „A comparison of biphasic and monophasic shocks for external defibrillation,“
Prehospital Emergency Care, 2000, 4(4):305-13.
Ventrikulární tachykardie
Sedmdesát dva případů ventrikulární tachykardie (VT), indukované 62 pacientům, bylo léčeno
randomizovanými výboji. Byla pozorována vysoká míra konverze při použití bifázických a monofázických
výbojů. Velikost hodnoceného vzorku byla příliš malá na to, aby bylo možné statisticky určit vztah mezi
mírami úspěchu testovaných křivek.
VENTRIKULÁRNÍ TACHYKARDIE
ÚSPĚCH 1. VÝBOJE
PŘESNĚ 95 % INTERVAL
SPOLEHLIVOSTI
200 J MDS
26/28 (93 %)
77–99 %
200 J BTE
22/23 (96 %)
78–100 %
130 J BTE
20/21 (95 %)
76–100 %
VÝBOJ
Závěr
V této dvojnásobně slepé studii bylo prokázáno, že účinnost bifázických výbojů BTE 200 J je přinejmenším
stejná jako účinnost monofázických výbojů MDS 200 J pro defibrilaci elektricky indukované ventrikulární
fibrilace v krátkém časovém intervalu. Nicméně porovnání účinnosti bifázických výbojů 130 J a monofázických
výbojů 200 J pro VF bylo neprůkazné. Všechny testované křivky poskytovaly vysokou míru ukončení VT.
Velikost hodnoceného vzorku VT byla příliš malá na to, aby bylo možné statisticky určit vztah mezi mírami
úspěchu testovaných křivek VT.
Oproti konvenčním výbojům pro VF jsme nezjistili ani pozitivní ani negativní účinky bifázických výbojů pro
VF na změnu hemodynamických parametrů po defibrilačním výboji. Je možné, že bifázické výboje 200 J
dokážou, oproti monofázickým výbojům 200 J, v některých případech přispět k dřívějšímu ukončení VF.
A proto se domníváme, že bifázické výboje pro VF dodávané na konvenčních hladinách energie mohou
přispět k dosažení lepších výsledků při resuscitaci pacientů se zástavou srdce.
2
Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
Externí kardioverze u atriální fibrilace
Přehled
Účinnost bifázických výbojů BTE společnosti Physio-Control byla porovnána s konvenčními výboji MDS
v mezinárodní multicentrické, prospektivní, randomizované klinické studii na dospělých pacientech, kteří
se podrobili elektivní kardioverzi u atriální fibrilace (AF). Do studie bylo zahrnuto celkem 80 pacientů, kteří
byli léčeni jedním nebo více studijními výboji. Primární soubor dat sestával ze 72 registrovaných pacientů,
kteří potvrdili, že se u nich již vyskytla atriální fibrilace. Data sedmi pacientů s atriálním flutterem byla
analyzována samostatně. Jeden pacient, který nesplňoval všechna stanovená kritéria, byl ze šetření vyřazen.
Byl proveden namátkový výběr osob, jimž měly být aplikovány bifázické nebo monofázické výboje
z defibrilátoru/monitoru LIFEPAK 12. Dokud přetrvávala atriální fibrilace, byly pacientům dodávány
vzestupné výboje o energii 70, 100, 200 a 360 J určené křivky a 360 J křížového výboje jiné křivky.
Výboje byly dodávány pomocí stimulačních/defibrilačních/EKG elektrod QUIK-COMBO® systému EDGE™,
přiložených ve standardní předoboční pozici. Úspěšná kardioverze byla definována jako trvalé odstranění
atriální fibrilace po aplikaci výboje, jak bylo zjištěno po prohlédnutí EKG dvěma kardiology bez znalostí
křivek výbojů. Po provedené terapii hodnotili pacienti bolest kůže na stupnici od 0 do 8.
Tato studie ukázala, že tyto bifázické výboje zaručují vyšší účinnost při kardioverzi u atriální fibrilace,
přičemž k provedení kardioverze atriální fibrilace vyžadují méně výbojů, o 65 % menší elektrický proud
a o 65 % méně energie. Pacienti, kteří se podrobili elektivní kardioverzi s bifázickým protokolem, uváděli
oproti pacientům, jimž byl aplikován monofázický protokol, po provedené proceduře uváděli podstatně
menší bolest.
Cíle
Prvořadým cílem klinické studie bylo porovnání kumulativní účinnosti bifázických a monofázických výbojů
o energii 200 J nebo menší pro kardioverzi u atriální fibrilace. K testování statisticky významného rozdílu
mezi skupinami pacientů, kteří byli ošetřováni těmito dvěma různými křivkami, byl použit triangulární
sekvenční postup.
Vedlejší cíle zahrnují 1) získání odhadu vztahu odezvy na dávky pro obě křivky, který by umožnil lékařům
provádět fundované volby dávek energie pro kardioverzi s bifázickým výbojem a 2) porovnání bolesti
pociťované pacienty po provedené léčbě monofázickými a bifázickými výboji.
Výsledky
Sedmdesát dva registrovaných pacientů mělo atriální fibrilaci a 7 atriální flutter. V průměru trpěli pacienti
atriální fibrilací 88 dní, jejich věk byl 66 let, hmotnost 81 kg a jejich transthorakální impedance činila 72 ohmů.
Šedesát tři procent pacientů tvořili muži a 46 % již dříve podstoupilo kardioverzi. Během studie nebyly
zjištěny podstatné rozdíly mezi skupinami pacientů léčených monofázickými a bifázickými výboji, a to jak
pokud jde o jejich základní parametry, tak rozměry levé srdeční síně, kardiální medikaci nebo diagnózu.
Souhrnné míry úspěšnosti u kardioverze atriální fibrilace obsahuje Tabulka 1 a Obr. 1. Tyto údaje poskytují
racionální odhad očekávané pravděpodobnosti úspěšnosti kardioverze při jednotlivém výboji na jakékoli
dané energetické hladině ve studovaném rozsahu. Energie a špičkové proudy dodávané do všech výbojů
při každém nastavení energie obsahuje Tabulka 2.
Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
©2006-2008 Physio-Control, Inc.
3
Tabulka 1 Kumulativní míra úspěšnosti a křížové výsledky pro kardioverzi u atriální fibrilace
NASTAVENÍ
ENERGIE
70 J
100 J
200 J
360 J
360 J – KŘÍŽOVÉ ÚSPĚCHY
MDS: n = 37
5,4 %
19 %
38 %
86 %
4 z 5 pacientů uspěli při bifázickém výboji BTE 360 J.
BTE: n = 35
60 %
80 %
97 %
97 %
0 z 1 pacienta uspělo při monofázickém výboji MDS 360 J.
Kumulativní procentní hodnota úspěšnosti kardioverze u atriální fibrilace prostřednictvím výbojů o energii 200 J
nebo menší, tj. hlavní závěr studie, byla podstatně vyšší v bifázické skupině než ve skupině monofázické
(p<0,0001). Zjištěná kumulativní procentuální hodnota úspěšnosti při energii 360 J byla u bifázických
výbojů rovněž vyšší než u výbojů monofázických, ze statistického hlediska však nemá vypovídací schopnost.
Tabulka 2 Nastavení energie, dodaná energie a špičkový proud u výbojů dodaných pacientům při atriální fibrilaci (AF)
NASTAVENÍ ENERGIE
POČET PACIENTŮ
DODANÁ ENERGIE
ŠPIČKOVÝ PROUD, A
Monofázické výboje
70 J
37
73 ±3
21,0 ±3,5
100 J
35
105 ±4
24,6 ±4,3
200 J
30
209 ±7
34,6 ±5,9
360 J
23
376 ±13
46,8 ±8
360 J křížové výboje
1
380
44,7
Bifázické výboje*
70 J
35
71 ±0
11,9 ±2,5
100 J
14
102 ±0
14,9 ±3,5
200 J
7
203 ±1
20,6 ±3,5
360 J
1
362
28,5
360 J křížové výboje
5
361 ±6
32,4 ±8,5
* Špičkový proud a dodaná energie nejsou k dispozici pro dva pacienty léčené bifázickými výboji.
4
Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
100%
BTE
90%
% úspěšnosti
80%
70%
60%
MDS
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Nastavení energie (J)
Obr. 1 Kumulativní úspěšnost výbojů při kardioverzi u atriální fibrilace s monofázickými (MDS) a bifázickými (BTE) výboji:
Pozorované hodnoty (n) s křivkami odhadované odezvy na dávky
Srovnáno s monofázickými výboji, bifázickými výboji při kardioverzi u atriální fibrilace s nižším špičkovým
proudem (14,0 ±4,3 vs. 39,5 ±11,2 A, p <0,0001), nižší energií (97 ±47 vs. 278 ±120 J, p <0,0001), méně
výboji (1,7 vs. 3,5 výboje, p < 0,0001) a menší kumulativní energií (146 ±116 vs. 546 ±265 J, p <0,0001).
Pacienti, kteří byli léčeni bifázickým protokolem, uváděli oproti pacientům léčeným monofázickým protokolem,
že pociťovali podstatně nižší bolesti jak bezprostředně po proceduře (0,4 ±0,9 vs. 2,5 ±2,2, p <0,0001),
tak 24 hodin po ní (0,2 ±0,4 vs. 1,6 ±2,0, p <0,0001).
Všichni pacienti s atriálním flutterem podstoupili kardioverzi s prvním výbojem (70 J), ať už byl tento výboj
monofázický (n=4) nebo bifázický (n=3).
K léčbě většiny pacientů (96 %) zahrnutých do studie bylo použito předoboční rozmístění elektrod. Zprávy
uváděné v literatuře se rozcházejí v tom, zda předozadní rozmístění elektrod přispívá k lepší účinnosti výboje
než umístění předoboční. Je-li z hlediska účinnosti léčby výhodnější umístění předozadní umístění elektrod,
mohlo by být možné docílit nepatrně vyšší míry úspěšnosti při kardioverzi s oběma křivkami, než jak bylo
zjištěno v této studii. Umístění však nemá pravděpodobně vliv na zjištěnou souvislost mezi účinnostmi
monofázických a bifázických křivek.
Závěr
Data ukazují, že bifázická křivka Physio-Control je klinicky nadřazená konvenční monofázické tlumené
sinusové křivce pro kardioverzi u atriální fibrilace. Zvláště pak platí, že bifázické výboje používají
při kardioverzi u atriální fibrilace oproti monofázickým výbojům nižší špičkový proud, menší energii,
méně výbojů a menší kumulativní energii. Pacienti, kteří se podrobili elektivní kardioverzi s bifázickým
protokolem, oproti pacientům, u nichž byl použit monofázický protokol, uváděli, že pociťují podstatně
nižší bolest bezprostředně po provedené léčebné proceduře i 24 hodin po ní. Může tomu tak být díky
požadavku na méně výbojů, nižší kumulativní energii a nižší dodaný špičkový proud nebo díky jiným
parametrům této bifázické křivky.
Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
©2006-2008 Physio-Control, Inc.
5
Doporučení pro volbu energie výboje
Technologie bifázické křivky je standardem u kardiálních defibrilátorů. Zde sumarizovaná studie1
poskytuje nejlepší dostupné informace, na kterých lze založit volby energie pro kardioverze s touto
křivkou.
Výsledky této studie poskytují určitý návod pro tři možné strategie, které připadají v úvahu při volbě
energetických hladin výbojů pro kardioverzi u atriální fibrilace.
• Chcete-li optimalizovat léčbu rychlejší kardioverzí a za použití menšího počtu výbojů, zvolte stejné
bifázické energetické hladiny, které jste předtím používali u monofázických defibrilátorů (používejte
např. bifázický výboj 200 J namísto monofázického výboje 200 J). Lze očekávat, že se tím zvýší míra
úspěšnosti pouhým snížením špičkového proudu prvního a následujících výbojů.
• Chcete-li zachovat účinnost výboje, která je stejná jako účinnost dosahovaná dříve monofázickými
výboji, zvolte bifázickou energetickou hladinu odpovídající přibližně jedné třetině energie, kterou
jste předtím používali u monofázických výbojů (používejte např. bifázický výboj 100 J namísto
monofázického výboje 300 J).
• Chcete-li léčbu optimalizovat snížením prvotní a kumulativní energie s využitím postupného protokolu,
zvolte pro první výboj 70 J, a bude-li zapotřebí dalších výbojů, zvyšujte jejich energii jen po malých
krocích.
Každá z těchto strategií musí zajistit účinnou kardioverzi při podstatném snížení hodnoty špičkového
proudu, jemuž je vystaveno srdce.
Pro kardioverzi u jiných atriálních arytmií, než je atriální fibrilace, jsou k dispozici jen velmi omezená
data, z nichž by bylo možné vyvodit, která nastavení energetických hladin zvolit. Je pravděpodobné, že
bifázické dávky nižší než 50 J zajišťují vysokou míru úspěchu, je-li jimi léčen atriální flutter a paroxysmální
supraventrikulární tachykardie. Avšak dokud nebude k dispozici více klinických dat, je rozumné používat
pro bifázické výboje stejná nastavení energie, která se obvykle používají pro monofázické výboje.
Arytmie mohou přetrvávat z různých příčin, a to nezávisle na typu křivky, která se pro kardioverzi použije.
U přetrvávajících případů arytmií mají lékaři možnost buď zvýšit intenzitu výboje, nebo zvolit alternativní
umístění elektrod.
1
6
Koster R., Dorian P., et al. A randomized trial comparing monophasic and biphasic waveform shocks for external
cardioversion of atrial fibrillation. American Heart Journal, 2004;147(5):K1-K7.
Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
Intraoperativní ventrikulární defibrilace
Přehled
Účinnost defibrilace pomocí křivek BTE byla porovnávána se standardními křivkami MDS v prospektivní
randomizované multicentrické studii provedené na pacientech, kteří podstoupili intraoperativní, přímou
defibrilaci při ventrikulární fibrilaci (VF). Do studie bylo zahrnuto celkem 251 dospělých pacientů, z nichž
u 98 došlo k VF, která byla léčena jedním nebo více studijními výboji. Sedm pacientů, kteří nesplňovali
všechna kritéria protokolu, bylo z analýzy vyřazeno.
Tato studie ukázala, že bifázické výboje mají vyšší defibrilační účinnost, vyžadují méně výbojů,
nižší energetický práh a nižší kumulativní energii než monofázické tlumené sinusové výboje.
Cíle
Hlavním cílem této klinické studie bylo porovnání kumulativní účinnosti bifázických (BTE) a monofázických
(MDS) výbojů o energii 5 J nebo menší. K testování rozdílu mezi oběma skupinami křivek byl použit
triangulární sekvenční postup.
Vedlejším cílem bylo získat pro tyto dvě křivky odhad odezvy na dávku, který by lékařům umožnil provést
dobře informovaný výběr energetických dávek pro intraoperativní defibrilaci pomocí bifázických výbojů.
Výsledky
Třicet pět mužů a 15 žen bylo náhodně vybráno do skupiny bifázických výbojů (BTE); 34 mužů a 7 žen
bylo zařazeno do skupiny monofázických výbojů (MDS). Průměrný věk byl 66 let u mužů a 68 let u žen.
Při studii nebyly zjištěny podstatné rozdíly mezi skupinami léčenými bifázickými (BTE) a monofázickými
(MDS) výboji, pokud jde o srdeční etiologii, průběh arytmie, aktuální kardiální medikaci, rizikové třídy
podle Americké anesteziologické společnosti (ASA), tloušťku stěny levé komory, dobu kardiopulmonálního
bypassu, vnitřní teplotu nebo chemické krevní hodnoty v okamžiku odstranění sevření aorty.
Kumulativní úspěšnost defibrilace při energii 5 J a nižší, což je hlavní závěr studie, byla podstatně vyšší
u bifázické skupiny (BTE) než u skupiny monofázické (MDS) (p = 0,011). Dva z 91 pacientů zahrnutých
do analýzy tohoto prvotního cíle nemohli být zahrnuti do dalších komplexních analýz kvůli odchylkám
v protokolu, k nimž došlo v sekvenci výbojů po výboji 5 J. Kumulativní míru úspěšnosti při intraoperativní
defibrilaci pro zbývajících 89 pacientů obsahuje Tabulka 3 a Obr. 2. Tyto údaje poskytují racionální odhad
očekávané pravděpodobnosti úspěšnosti defibrilace při jednotlivém výboji na jakékoli dané energetické
hladině v rámci studovaného rozsahu.
Oproti monofázické skupině (MDS) vyžadovala bifázická skupina (BTE) v průměru méně výbojů
(2,5 vs. 3,5: p = 0,002), menší prahovou energii (6,8 J vs. 11,0 J: p = 0,002) a menší kumulativní energii
(12,6 J vs. 23,4 J: p = 0,002). Nebyl shledán podstatný rozdíl mezi mírou úspěšnosti u bifázických (BTE)
a monofázických (MDS) křížových výbojů.
Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
©2006-2008 Physio-Control, Inc.
7
Tabulka 3 Kumulativní míra úspěšnosti výbojů a výsledky křížových výbojů při intraoperativní defibrilaci
NASTAVENÍ
ENERGIE
2J
5J
7J
10 J
20 J
20 J – KŘÍŽOVÉ ÚSPĚCHY
MDS: n = 41
7%
22 %
34 %
51 %
76 %
3 z 8 pacientů uspěli při bifázickém výboji 20 J BTE.
BTE: n = 48*
17 %
52 %
67 %
75 %
83 %
3 z 8 pacientů uspěli při monofázickém výboji 20 J (MDS)
* Dvě osoby náhodně zařazené do bifázické skupiny (BTE) nebylo možné zařadit do kumulativní míry úspěšnosti zobrazené
v tabulce a na obrázku, a to v důsledku odchylek od protokolu, k nimž došlo po výboji 5 J.
100%
90%
BTE
% úspěšnosti
80%
70%
MDS
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
5
10
15
20
Nastavení energie (J)
Obr. 2 Kumulativní úspěšnost výbojů při intraoperativní defibrilaci s monofázickými (MDS) a bifázickými (BTE) výboji:
Pozorované hodnoty (n) s křivkami odhadované odezvy na dávky
Závěr
Data demonstrují, že bifázická křivka Physio-Control je klinicky nadřazená konvenční monofázické tlumené
sinusové křivce pro intraoperativní interní defibrilaci VF. Tato studie prokázala, že bifázické výboje mají
vyšší defibrilační účinnost, vyžadují méně výbojů, nižší energetický práh a nižší kumulativní energii než
monofázické tlumené sinusové výboje. Při studii nebylo zjištěno, že by používání bifázických vln vedlo
k nebezpečným důsledkům nebo mělo nežádoucí účinky.
8
Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
Doporučení pro volbu energie výboje
Technologie bifázické křivky je standardem u kardiálních defibrilátorů. Výsledky této studie1 poskytují
konkrétní návod pro tři možné strategie pro vývoj dávkovacích režimů.
• Chcete-li léčbu optimalizovat snížením prvotní a kumulativní energie s využitím postupného protokolu,
zvolte pro první výboj 5 J, a bude-li zapotřebí dalších výbojů, zvyšujte jejich energii jen po malých krocích.
V této studii byly bifázické výboje o energii 5 J úspěšné přibližně u poloviny pacientů.
• Chcete-li optimalizovat léčbu rychlejší defibrilací a za použití menšího počtu výbojů, zvolte stejnou
bifázickou energetickou úroveň (BTE), kterou jste předtím používali u monofázických křivek (MDS)
(např. bifázický výboj 20 J namísto monofázického výboje 20 J), díky čemuž lze očekávat, že bude
dosaženo zvýšení míry úspěšnosti pouhým snížením špičkového proudu prvního a následujících
výbojů přibližně o 30 %.
• Chcete-li si zachovat ekvivalentní stupeň účinnosti, jehož jste předtím dosahovali prostřednictvím
monofázických výbojů (MDS), mohlo by být vhodné řešení zvolit pro bifázické výboje (BTE) poloviční
energetickou úroveň, než jste používali pro monofázické výboje (MDS) (např. bifázický výboj 10 J
namísto monofázického výboje 20 J).
Každá z těchto strategií by měla zajistit účinnou defibrilaci při podstatném snížení hodnoty špičkového
proudu, jemuž je vystaveno srdce.
Fibrilace mohou přetrvávat z různých příčin, a to nezávisle na typu křivky, která se pro defibrilaci použije.
V případech, kdy fibrilace přetrvává, mají lékaři možnost buď zvýšit intenzitu výboje, nebo zvolit větší
defibrilační elektrody. S většími defibrilačními elektrodami bude dosaženo úspěšné defibrilace
s menšími energetickými požadavky.2
1
2
B. Schwarz et al., Biphasic shocks compared with monophasic damped sine wave shocks for
direct ventricular defibrillation during open heart surgery. Anesthesiology. 2003;98(5):1063-1069.
Zhang a kol., „Open chest defibrillation: biphasic versus monophasic waveform shocks,“
J Am Coll Cardiol, 2001, 37(2 příloha A): 320A.
Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
©2006-2008 Physio-Control, Inc.
9
Physio-Control, Inc.
11811 Willows Road NE
Redmond, WA 98052 USA
Telefon: 425 867 4000
Fax: 425 867 4121
www.physio-control.com
©2006-2008 Physio-Control, Inc. Všechna práva vyhrazena.
Datum publikace: 6/2008
MIN 3208014-300