Tichý M, Ťupa F, Špringrová I, Dvořák T (2002)

Krrnlre KoMLEXNIneueBrLrrACE
MUDn. JrniHoMenre MONADA
UNrvpnzrreKenLovAv PnezB
Ferurre relesNp vYcHovy A spoRTU
K onsArsrrau
vYnoci zlttolnxi
sourRouE Krtmry
roMr-sxNi REHABTLTTACE
MUDn. JrniHoMenre MONADA
khnbifitCIrUn€s
Pnene25. I0.2002
Svalypdnevnihodna a zafixovan6nutacepdnve
2),TupaFrantiSek2),
TichyiMiroslavl)
Springrovd
lngridr)2),DvofdkTom651)
1 ) K l i n i kkao m p l e x n I r e h a b i l i t aMcU
e D rJ. .M a r k aM O N A D A ,
2)Katedra
fyzioterapieFakultyt6lesndvyichovya sportu
UniverzityKarlovyv Praze
Souhrn
dlinek piehlednd shrnuje publikovand klinickd zku5enosti a vysledky vddeckdho
bdd6ni, kter6 v poslednich deseti letech vznikly ze spoluprdce vy5e uvedenych
pracovi5d.Zabyvali jsme se oblastf p6nve,jeji normrilni funkcf a dysfunkci, vyvolanou hypertonem svahi p6nevnfho dna a dolni porce m. gluteus maximus. Tyto
svaly se zcela nebo di{stebndupfnaji ke kostrdi. Zpoldtktjsme se snaZili popsat
zf'hJadni kiinick6 pffznaky, kter6 dysfunkci piLnevnfho dna doprov6zejf. Pozddji
jsme se pokou5eli popsat a definovat fyto pffznaky pomocf objektivizadnich
pifstrojovych metod a v poslednf dobd jsme vypracovali a zdokonalujeme experiment6lni modelovou situaci zafixovand nutace p6nve cilenou elektrostimulaci
uvedenych svahi. To n6s di4levede k tomu, abychom se zabyvah zmEnami mechanickych vlastnostf kosternfho svalu a kloubu ve stavu patologickd funkce.
KlfEov6 slova: pdnevnf dno, zafixovan6 nutace pdnve
It{a poddtku v5eho byly naSestudie z obdobf piedev5fm 80. let, kter6 se zabyvaly
studiem vyvoje a stavby svalt vychodu p6nevnfho
a zqmdna svahi vlastnfho pdnevnfho dna (m. coccygeus a m. levator ani) a m. gluteus maximus, kter6 se
upinajf ke kostrdi (Tichy 1984, Tichy a Grim 1985,
Tichy 1989). Ukizalo se napiiklad, Le m. gluteus
maximus vzrikd u lidskych zdrodkri splynutim dvou
privodnd samostatnych svalfi, z nichL ten kauddini se
upfn6 ke kostrdi (Obr. I ).
Obr. I Vfvoj m. gluteusmax.
Tato vyvojov6 a anatomick6 znalost n6m tedy d61e
umoZnila zadit studovat dtsledky dysfunkce svahi
upnutych ke kostrdi ve funkci pohybovdho apariitu.
K tomu je ov5em nutno zndt norm61ni, fyziologickypohyb pdnve jako ce1ku.Vy5li jsme z praci Cramera
aJ I
(1965)(Obr. 2), kterf popsal pohyb p6nevnfchkosti a KfZovd kosti vtdi sobd
tavz|lempii stqi najednd noze.Tentofyziologickypohyb nazvalnutaci p6nve'
Z obrdzknje patrnd, Le jedna p6nevnfkost rotuje poddl horizont6lnf osy ve
druh6rotujekolem svisl6 osy.
smysluanteverze,
Os sacrumpiitom vykon6v6rotadni pohyb kolem svisldosy.
Obr. 2 - Cramerovo schdma nutace pcinve
Zalalijsme tedy zpod6tkustudiempacientu,kteif trp6li tzv. kostrdovfm syndro^" .2uAyvali jsme se napifklad studiemtopografickychzmdnv lumbosakr6lnf
(LS) oblasti (Tichy 1998,Tupa a Tichy 2000) v drisledkudysfunkcep6nevnfho
dna.porovn6valijsme dva stavytdhoZpacientapied a po cilendintervenci,kterou
aLl
I
bylo protaZenisvahi upnurychke kostrdi
I
I
ziikroku
cestou per rectum. Vliv tohoto
na KfZovou oblast jsme dokumentovali
jednoduchouoptickoumetodoustinovdho
moir6(Obr.3).
I
Obr. 3 - TopografickdzmdnyLS oblasti
Z obrdzkuje patrn6, Le po intervenci dochdzi k tvarovym zmEnfimdeltoidu,
vymezenymkontrastnfmiznadkamina kostEnychritvarech:trny obrathiL3 a S1
a spinaeiliacaeposterioressuperiores.Deltoidsefvarov6symetrizoval,prodluZoztrrl'tCT.
vaiv kraniokauddlnimsmdrua cely seposouvalke svislici spu5tEnd
pr{nve
v
oblasti
apari{tu
Popsalijsme rovn6?,mnlietlzec poruch v pohybovdm
(Kij6kovd a Tichy 1998).Zjistili jsme, Zeu pacientris dysfunkcip6nevniho dna,
aoitazi k zablokov6nfsakroiliak6tnich(SI) kloubri pii vy5etieni vleLena bii5e
tzv. Wil.ovym hmatema v drisledkutoho k bolestiv6muspasmum. psoasmajor.
Tentosval byio moZnobezbolestndprot6hnoutai. tehdy,kdy byiy nejprve cestou
per rectumprotaZenysvaly upnutdke kostrdi,v drisledkudehoZdoSlok uvolndni
SI tloutri a ndslednEk odstrandnidt62ddnim. psoasmajor,jehoZbifSkoje v tdsndm kontaktus piednf StErbinouSI kloubu.
Tento poznatekn6s piivedi k my5lence,Ze existuje souvislostmezi funkdnim
stavernsva|i p6nevnfhodna a funkcf SI kloubfi. Zatahjsme srovn6vatvysledky
?e
manu6Lnihovy5etienifunkce SI kloubri ve vbechanatomickymoZnychsmdrech
vZdy u jednohopacienta,trpiciho kostrdovymsyndromem,pied a po protaZeni
svalriupnutychke kostrdicestouper rectum(Tichy et al. 1999,Tichya Tupa 1999,
Tupaa Tichy 2000).
Dospdlijsme k z6v€rr, Ze u kostrdovdhosyndromujsou oba SI klouby zablokov6ny pii vy5etienikifZovym hmatemvleZena bii5e. Nutno piipomenout,Le pii
tomtovySetienitladfmep6nevnikost smdremkranii{lnim a kostkiiZovou smdrem
kaud6lnim.Hypertonussvahiupnudch ke kostr6iu kostrdovdhosyndromusvym
tahemza kostrda kifZovoukostvyderpalkloubni vrili v tomto smErua vysiedkem
tedy musi byt kloubnf blokdda.Tuto situaci ziejml zprisobujeprikovy mechanismus (Obr.4),pii kter6m se zvli5enytah svahi za kostrd a dolnf konec Wilovl
kosti smEremdohi a dopieduse zv6tSen6
sfla v pomdrucca 4: 1 (vzhledemk pom6ru ddlek ramenp6k) pienesepies osu ot6denfv ligg. sacroiliacainterossea(v
zadnf StErbinE
SI kloub) na SI kloub (Tichf 2000).
Za tdto situaceposunehypertonussvahi upnutych
ke kostrdi v obou SI kloubech kifZovou kost kaud61nim smErem vridi ob6ma kostem kydelnfrn,
dfmZ dojde bilaterdLndk vyderp6ni kloubnf vrile
s n6slednymblokem(iupa 2001).
Obr.4 - Pdkovi mechanismus
Ve funkci SI kloubfi vSakdochdzije5tdk dalSfzdsadnia charakteristickdzmdnd,
a to k asymetrickdblok6dEv ,,piedozadnfm"sm6ru.Timto smEremrozumimeposun p6nevnichkostf vridi kosti kiilovd smdremdopiedunebo dozadu.Manudln6
tento smErpohybuv SI kloubechvySetiujemeklasicky vleLena boku s pokrdenou ,,horni" dolni kondetinoupruZenimlopaty p6nevnfkosti dopiedudi dozadu.
U kostrdovdhosyndromunach6zimetypickf obraz.U levdhoSI kloubu nepruZf
pdnevni kost vfidi kosti kifZovd smdremdozadu,ale pohyb dopieduje volny aZ
hypermobilni. Na pravd stran6je situaceopadn6,tedy blokuje pohyb pdnevnf
kosti vfidi os sacrumdopiedu,zatimcodozaduje volny (Tichy a Tupa 1999,fupa
a Tichy 2000).TLrtosituacivystihujezjednodu5enlObr. 5.
abr. 5:
Schhna- asynxetrick!
blokSI kloubfi
39
Na obrilzku rotuje kii1ov6,kost vridi obdmapdnevnimkostemkolem
svisre osy,
piidemz vyterp6rv6v jednom sI kloubu kloubni vrili smEremdopiedu
a u druho_
stranndhoSI kloubu smEremdozadu.
vy5e popsandskutednostin6s piivedly k vytvoieni viastni piedstavy
o vadndm
postavenip6nveu kostrdovdhosyndromu(Obr. O.
Obr. 6 - Pohybos sacrurn
Podle t6to piedstavy dochtzi k anteverzi Iev6 p6_
nevnf kosti vfidi prav6, takZe u stojiciho dlovdka
neJsouspinaeiliacae anterioreset posterioressu_
perioresve stejndrirovni. Vpiedu se dfty anteverzi
levdp6nevnfkosti dostdvi{levii spinapod rirovefrpravd.vzadu se diky
stejndmu
mechanismudostr{v6zadni revd.spina nad rirovei pravd. Kifiov6,
kost ifitom
vykond pomErndsloZity kombi:rovanypohyb kolern-vsechtii os:
1) kolern osy
horizontdlnive front6lni rovind - dolni konecos sacrumj e tai,endopiedu,
horni
konec os sacrum dozadu,Z)
_ hornf
koneckosti se posouv6doleva,doini konec doprava,g)
@
piibemZpravy okraj kosti piedbihd okraj levy.
Toto vadnd driern pr{nveu stojiciho 6lovEka,trpicfho kostrdovfm
syndromem,
piipominri zafixovdni cei6 piinve v jedn6 krajnf poloze cramerovy
fyziologickd
nutacepiinve(viz vyie) a proto pro tentopatologickystavpouZivfume
n6,zevzafixoyandnutace pdnve.
D61ejsme si povsimli, Ze tento patologickystav zietelnda rovndz
asymetricky
ovliviuje postavenfa funkci kydelnichkloubri (Dvoi6k, fupa a Tichy
zboo, i"pu
2001)' Porovn6valijsme opdt u pacientritrpicfch syndromlm zafrxovanl
nutace
pi{nve(pacientis kostrdovymsyndromem)rozsahyrotadnichpohybri
kydli pied
a po protaZenisvahiupnutychke kostrdicestouper rectum.Konkrdtndjsrne
srovndvalivnitinf rotaci vlevo a vpravoa zevni rotacivlevoa vpravo.v tomto
piipadE
ndm vribecne5loo pomErmezi vnitinimi a zevnimi rotacemi!Vysledek
ukZzal,
Le rozdil rozsahu vnitinich rotacf vlevo a vpravo pfi patologickdm
postavenf
pilnvedinil od 5 do 35 stupiri. Po normalizacipostavenipdnveprotaZenim
svali
upnutychke kostrdi se vnitini i zevnirotacesymetrizovaly.
Na zr{klad6uvedenychskutednostfmrizemetedy shrnout,Ze syndrom
zafixovan6 nutace p6nve, vyvorany hypertonemsvarriupnutychke
kostrdi (obvykle
s pievahounapravdstranE)md tii typick6 krinick6 piiznaky:
vadn6posravenip6nveu srojiciho dlov6ka,kter6 lzi palpadni
odhalit podle ne_
stejndvysky piednich a zadnichhornichspin (vzaduvyselevd,vpiedu
fravr{),
40
asymetrickdzabiokov6nfSI kroubri v
,,piedozadnfm,,sm6ru. Lev6p6nevnfkost
blokuje vridi os sacrumsmEremdozadu,prav6
smEremdopiedu, asymetrickd
rozsahykydelnichrotaci. v jednd trrydlise
zvdtsujevnitini rotacena fkor zevnf
(celkovyrotadnirozsahkydresenemdnf!),
v druhd ky6li je tomu naopak.
Po tdchto spfie kli'icky zamdienychstudiich,
kterd se zabyvaryzejmdnaodha_
lenfm typickych klinickych pnznatct syndromu
zafixovani nuhce pi{nve,jsme
se zamdiili na snahu o pifstrojovou obi"ktiu
izaci zmEnerektrickych (EMG)
a silovych vlastnostfsvahipdnevnihodna
srovndnimnorm6lnfho a hypertonic_
kdho svalu. Pro tyto
vsak nejsouzceia vhodni (experimentiilnE
,,distf.,)
klinidtf pacienri,trpici lday
kostrdovymsjndromem.Drivodemje piidruZeni
celd
iady
dalSichporuch v pohybovdmuparaiu
napi. v drisledkuretezeni.proto jsme se
v tdto experimentdlniddstirozhodli pro
opadnypostup neZv klinickd ddstivyzkumu. u zdrav'fchdobrovornikris normdlnim
postavenfma funkci pi{nvejsem
piiznaky syndromu zafixovun| nutace
p6nve vyvoldvari (na piechodnoudobu
potiebnouk provedenfexperimentu)
cilenou elektrostimulacisvahiupnutychke
kostrdiparakokcyge6rnd
vpravo.Timjsme vyvorarijednak viechny tii vyse
uve_
dendtypickd pifznaky,jednak
isme zlcniii vrasmostia chovi{nisvahiupnurych
ke aosffdi. Tyto zmdnyjsme se n6sredndpokusili
popsat uzitim prr,stroiovycrr
Jednouz metod,kterdjsmepouZili, byi RTG
snfmekp6nvev zadopiedniprojekci
(Obr.7).
Obr. 7 - Schdma zafixovand nutace pdnve
v RTG obraze
7,e schdmatuje patrnd, Le se kiiZi
spojnice
piednfchtrn& kydelnichkosti," spoinicit n,i
zadnich.Ve vyS5impostavenfjsouzadnflevy
apiednf pravy trn. To povaZujemezaznilmku
vadndhopostavenfpdnve,typick6hopio zafixovanou
nutaci.D6reje zietelnr{asyl
metrickii prominencemalych trochanterri,coi.
mtti6*" fouuzovat za zndmku
asymetrickdhopostavenikydernfchkloubri,jehoZ
vysledkembude asymetrie
v rozsazichkydeinichrotacf,jak bylo popsiino
vybe.
Di{Ie nii,szajimalo,jakse zmdni"t"ttii"t a
GMG) aktivita a si1ov6choviinisvalfi
pi{nevnihodna. Elektrickouaktivitu tEchto
sval&jsme mdiili cesrouper rectum
specii{inEpiipravenourukavici (ot6ha1a Tichy
iggs) a ro op6tu pacienrfitrpicfch
kostrdovfm syndromemve d.vousituacich,pied
a protazenisvahipi{ne.vnfho
dna
47
per rectum.Z vysledkri(Obr. 8) Ize usuzovat,Zese svalyp{nevniho dna po protai,entzklidiluji a Zeklesrijejich aktivita pii maximdlni volni kontrakci.
Im]
Obr 8 - EMG aktivita m. coccygeuspied a po protaient pdnevnihodna
ProtoZev5ak podle elektrick6aktivity lze souditna sflu svalujen piibliZnE, pokusili jsme se zmEiit silovd parametry svahi upnutychke kostrdi op6t ve dvou
experirnent6lnichsituacich,pied a po cflen6
elektrostimulacisvaftiupnutychke kostrdi na
pravd strand(Horddkov62002). Pomoci speci6ln6 zkonstruovandhomEffcfho pifstroje
jsme m6iili jednak sflu maximdlni volni
kontrakce svahi p6nevtfho dnLa(Obr. 9),
jednak odpor tohoto komplexuk pasivnimu
protaZenf(Obr. 10).
Obr. 9 - Sila svalfi pdnevniho dna pii MVC
Obr. I0 - OdporsvalfiPdnevniho
dna k pasivnimuprotaieni
Aa
a-
Z obrdzki je rtejmf, Ze svaly upnutdke kostrEimajf po elektrostimuiacia tedy
vyvolSnfum€ldhospasmuvEt5fsilu pii maximdlni volni kontrakci (vy55fsloupky
grafu) neZpied stimulaci(Obr. 9). Toto zvy5enipiekrodilo 30 Vo.Zatimco pied
stimulacfvyvinuly tato svalymaximi{lni silu kolem 15N, po stimulacito bylo jiZ
kolem 20 N.
Takd odpor svahiupnutychke kostrdi k pasivnimu protaLenise po stimulaci zv.iEtl(Obr. 10, strmdjii kiivka). Stejn6zdtELovtsila protr{hlasvalyupnutdke kostrdi
pied stimulacfo necelych30 mm, po stimuiacito bylo jiZ jen o 16mm.
Zilv6remtedy mriZemekonstatovat,Zedesetiletddinnostkliniky MONADA pfineslave spoluprdcis UK FTVS ovocei v oblastiklinickdho a experiment6lnfho
vyzkumu. PrribEZnd
vfsledky tdto spoluprdcebyly pied dasemshrnufydo monografie (Marek a kol. 2000).Tatospoluprdcerispdsndpokradujena poli pedagogickdm i vEdeckdm.
Literatura:
Cramer,A. (1965)Iliosakralmechanik.
Asklepios6, s.26I-262.
Dvoirik, T., Tupa,F.,Tichf, M. (2000). Zafixovan6nuracep6nvemdni rozsahyrotadnich
pohybfi kybelnichkloubri. Rehabilitaceafyzlkilnildkaiswi, 7, s. 106-111.
Hor6bkovii,S. (ZOOZ)Zm€nasily svahi p6nevnihodna a odporu kostrdovdhoa p6nevnfho komplexuproti pasivnimuprotaZenipied a po elektrick6 stimulaci m. coccygeus.
Magistersk6diplomovdpr6ce,UK FTVS, Praha.
Kijrdkov6,K., Tichy, M. (1998)Vliv ndkterychsvali p6nve na funkci kifZokydelnich
kioubfi. Rehabilitr{cia,31(3), s. 146-147.
Marek, J. a kol. (2000) Syndromkostrdea p6nevnihodna. Triton: Praha.
Ot6hal,M., Tichf, M. (1998)Snimiini EMG sign6hize svalfip6nevnihodna pomoci povrchovlch plo5nychelektrod- metodickdsddleni.L6kai a technika,30, s. 110-112.
Tichf, M. (1984)The developmentandorganizationof the sphincterani externusandthe
adjacentpart of the levatorani musclein man. Folia Morphol. (Prague),32, s- ll3-I20.
Tichy,M., Grim, M. (1985)Morphogenesis
of the humangluteusmaximusmusclearisingfrom two muscleprimordia.Anat.Embryol.173,s.275-277.
Tichy, M. (1998)Vliv kokcyge6lnihospasmuna lumbosakriilnf oblast. Revmatologie,
referi4tovy
vybdr,38, s. 110-112,NLK, Praha.
Tichy, M. (1989)Anatomicalbasisfor relaxationof the musclesattachedto the coccyx.
J. Manual.Med.,4,s.141-148.
Tichy, M., Malbohan,LM., Ot6hal,M., Chalupovd,M. (1999)Pelvicmusclesinflunce
the sacroiliacjoint. The Journalof OrthopaedicMedicine,21,(l), s. 3-6.
+5
Tichy, M., fupa, F. (1999) zkr6cent' m. coccygeus
mdni postavenikiitov|kosti a zpri_
sobujeasymetrickoufunkci kiiZokydelnichkloubri.
Rehatilitace a fyzlkilrnildkaisrvi,
6, (4), s. 135-137.
Tichfl M. (2000) Biomechanikaa kineziorogiep6nevniho
dnau dlovdka(privod, vyvoj,
stavba,inervacea funkce). Habilitadni pr6ce-.UK FTVS, praha.
fupa, F.,Tichy,M. (2000) Shorteningortn" p"tui"
floor muscresinfluencesthe position
of the sacralbone and causesasymetricalmovement
of sacroiliacjoints. The Journal of
Orthopaedec
Medicine,22, (2), s.45_47.
Tupa,F. (2001)Evokovandtvarov6zmdnypdnve.Doktorskii
disertadnfpr6ce,uK FTVS,
Praha.
44