POJISTNÁ SMLOUVA č:
Transkript
POJISTNÁ SMLOUVA č:
COMPAGNIE FRANCAISE D´ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTERIEUR organizační složka Česko I.P.Pavlova 5 - 120 00 Praha 2 - Česká republika T. +420 246 085 411 - F. +420 222 540 446 - www.coface.cz DOTAZNÍK GLOBALLIANCE APPLICATION FORM GLOBALLIANCE A. Informace o zájemci / information on the Applicant název společnosti / company name ._________________________________ IČ / ID ___________________________________ _____________________ manager řízení pohledávek / credit manager _______________________ ______________ e-mail __________________ počet lidí pracujících v útvaru řízení pohledávek / number of people in charge of credit management _______ kontaktní osoba / contact person _____________________ ______________________ e-mail vlastníci / shareholders _________________________________________________________________________________________ B. Stávající pojištění pohledávek / existing credit insurance: ano / yes ne / no pojistitel / insurer ___________________________________________ od / effective since ________ 20____ do / to ________ 20____ ▪ pro Českou republiku / for the Czech Republic: ano / yes ne / no ▪ pro zahraničí / export insurance: ano / yes ne / no ▪ vypovězeno / notice given: ano / yes ne / no ▪ výpovědní doba / notice period: _________ dnů / days C. Naše podnikatelské aktivity k pojištění Podíl na našem obratu v % Our lines of business in connection with insurance Share in our turnover in % _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Podnikatelské aktivity našich odběratelů ______________________________ ______________________________ ________________________________ Podíl na našem obratu v % Lines of business of our buyers Share in our turnover in % _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ D. Obrat a ztráty v důsledku nezaplacených pohledávek / turnover and losses due to non-settled receivables Vyplňte prosím údaje o dosud nezaplacených pohledávkách (částech pohledávek) z daného roku, které jsou po splatnosti déle než 3 měsíce, nebo v případě, kdy na odběratele probíhá insolvenční řízení, anebo jež lze obecně s přihlédnutím ke všem okolnostem považovat za nedobytné (včetně pohledávek Vámi v daném roce již plně odepsaných) / please fill in the data on receivables (parts of receivables) arisen in the year concerned not yet settled by your buyers where delay in payment exceeds three months or in case of insolvency proceedings against your buyer or, in gereral, where such receivables (parts of receivables) may be rated as uncollectible, taking all the relevant circumstances into account (incl. the written-off receivables in full in the year concerned). rok financial year obrat v tis. Kč včetně DPH turnover in ´000 CZK incl. VAT celkové ztráty z nezaplacených pohledávek v tis. Kč total losses due to non-settled receivables in ´000 CZK počet ztrát v důsledku nezaplacených pohledávek největší jednotlivá ztráta v tis. Kč IČ a název odběratele highest single loss in ´000 CZK and name of the buyer number of losses due to non-settled receivables 2010 2011 2012 2013* * k datu vyplnění dotazníku / up to the date of filling in the Application Form E. Ztráty uplatněné v rámci pojištění pohledávek / losses claimed for credit insurance indemnification Následující údaje prosím vyplňte pouze v případě, že jste byli alespoň v jednom z uvedených roků pojištěni v rámci pojištění pohledávek / please fill in the following data only in case you were at least in one of the given years insured against bad debts. rok financial year 2010 2011 2012 2013* celkové nezaplacené pohledávky nahlášené pojišťovně v tis. Kč total losses notified to your insurer in ´000 CZK počet hlášení pojistných událostí pojišťovně number of insured losses notified to your insurer součet pojišťovnou vyplacených pojistných plnění v tis. Kč total insurance benefits (indemnifications) pa id by your insurer in ´000 CZK * do okamžiku vyplnění dotazníku / up to the moment of filling in the Application Form F. Země, které mají být zahrnuty do pojištění / countries to be covered by insurance obrat v tis. Kč včetně DPH, pohledávky a odběratelé v roce 2012 očekávaný obrat v tis. Kč včetně DPH a odběratelé v roce 2013 turnover in ´000 CZK incl. VAT, receivables and buyers in 2012 země country obrat celkový total turnover projected turnover in ´000 CZK incl. VAT and buyers in 2013 pohledávky k 31.12.2012 počet odběratelů v tis. Kč receivables (end of 2011) in ´000 CZK obrat celkový number of buyers total turnover obrat k pojištění* insurable turnover počet odběratelů number of buyers ostatní the others celkem total * uveďte prosím důvody vyloučení části celkového obratu z pojištění / please give reasons for the exclusion of part of the total turnover from the insurance: ▪ platby v hotovosti, zálohové platby / cash payments, prepayments: ano / yes ne / no ▪ veřejnoprávní odběratelé / public buyers: ano / yes ne / no ▪ obrat mezi propojenými osobami / turnover among connected companies: ano / yes ne / no ▪ jiné / others: ______________________________________________________________________________________________________________________________________ G. Aktuální pohledávky / breakdown of current receivables aktuální pohledávky v Kč vůči jednotlivým odběratelům current receivables in CZK as regards particular buyers pohledávky celkem k ………….. v tis. Kč počet odběratelů number of buyers total receivables in ´000 CZK as at the a/m date < 100.000 100.000 - 200.000 200.000 - 500.000 500.000 - 1.500.000 > 1.500.000 celkem total H. Platební a dodací podmínky (bez započítání hotovostních a zálohových plateb) / terms of payment and delivery (cash payments and prepayments excluded) Faktury jsou vystavovány _____ dnů po dodání zboží nebo poskytnutí služeb. Invoices are being issued days following the delivery of goods or the provision of services. Maximální smluvně poskytovaná splatnost činí ______ dnů. Maximum payment period granted in contract is Průměrná doba úhrady pohledávek _____ dnů. days. Receivables are on average settled in days. I. 5 největších odběratelů včetně aktuálního salda pohledávek / top 5 buyers incl. the current outstanding balances odběratel (název, adresa sídla či místa podnikání) saldo pohledávek k ……………v tis. Kč buyer (name and address) receivables in ´000 CZK as at the a/m date 2 Zájemce souhlasí s tím, aby jej COMPAGNIE FRANCAISE D´ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTERIEUR organizační složka Česko uváděla při získávání údajů od odběratelů za účelem stanovení úvěrových limitů / the Applicant agrees that COMPAGNIE FRANCAISE D´ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTERIEUR, organizační složka Česko shall disclose the Applicant to its buyers during the data collecting process for purposes of credit limit decisions: ano / yes ne / no Obsah tohoto dotazníku je podkladem pro podání návrhu na uzavření pojistné smlouvy pojistitelem . Zájemce proto / Contents of this Application Form shall serve as the basis for offer of an insurance policy by the insurer. T he Applicant, therefore, ▪ prohlašuje, že veškeré informace uvedené v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné / declares that all information contained in this Application Form is accurate and complete ▪ souhlasí s tím, že tento dotazník bude nedílnou součástí jakékoli případně uzavřené pojistné smlouvy / accepts that this Application Form will constitute an integral part of any ins urance policy signed ▪ souhlasí s uchováním a dalším zpracováním poskytnutých údajů v rámci skupiny Coface / agrees that the provided data can be stored and used for further processing within the Coface Group Zájemce bere na vědomí a souhlasí s tím, že v případě rozporu mezi českou a anglickou verzí tohoto dotazníku je rozhodující výhradně verze česká / the Applicant acknowledges and agrees that in case of any discrepancies between the Czech and English versions of this Application Form solely the Czech version shall prevail. _____2013 ________________________________________________________________________________________ Datum / date Jméno, příjmení a podpis oprávněné osoby / Name, surname and signature of the company´s authorised representati ve Tento dotazník prosím zašlete obchodníkovi, se kterým jednáte / Please send this Application Form to sales peron you negotiate with nebo / or ▪ e-mailem na adresu / either via e-mail to ▪ nebo poštou na adresu / or via post to [email protected] COMPAGNIE FRANCAISE D´ASSURANCE POUR LE COMMERCE EXTERIEUR organizační složka Česko I.P. Pavlova 5, 120 00 Praha 2, Česká republika Poskytnuté informace jsou přísně důvěrné a budou použity pouze pro interní účely skupiny Coface / the information shall be treated as strictly confidential and shall be used within the Coface Group only. 3