Gastroenterologie a psychosomatika

Psychosomatika a choroby
zažívacího traktu
Jiří Zeman
Gastroenterologická ambulance
Děčín
Psychosomatika
• „Psyché“- duše, „soma“- tělo
• Zkoumá vliv psychických funkcí a pochodů
na organizmus
• Psychosomatická medicína se zabývá
vztahem mezi tělesným stavem a
psychickými a emocionálními složkami,
později byla přidaná i složka sociální.
Psychosomatika a GIT
„břicho je nejzvučnější rezonanční deskou
emocí“
Funkční poruchy trávicího traktu
Souhrn izolovaných symptomů nebo jejich
proměnlivá kombinace bez prokazatelných
organických, biochemických, UZ nebo
endoskopických abnormalit postihujících
trávicí trubici nebo biliární trakt.
U většiny potíží nelze konkrétní funkční
poruchu prokázat.
Vhodnější by byl proto název neorganické
trávicí poruchy.
Etiologie funkčních poruch trávicího
traktu
Dosud nejasná.
Část (většina??) těchto poruch je jistě
psychogenní etiologie- psychosomatická
onemocnění GIT.
Klasifikace funkčních poruch GIT
Římská klasifikace.
Mařatkova klasifikace.
Jícen
•
•
•
•
Globus
Ruminace
Funkční pyroza
Nespecifické funkční poruchy
Žaludek a dvanácterník
• Funkční dyspepsie
• Aerofagie
• Funkční zvracení
Střevo
•
•
•
•
•
Syndrom dráždivého tračníku
Funkční vzedmutí břicha
Funkční zácpa
Funkční průjem
Nespecifické funkční poruchy
Funkční bolesti břicha
• Funkční bolesti břicha
• Nespecifické funkční bolesti břicha
Funkční poruchy žlučníku, žl. Cest
a pankreatu
• Dysfunkce žlučníku
• Dysfunkce Oddiho svěrače
Funkční poruchy konečníku
• Funkční inkontinence
• Funkční bolesti konečníku
Neorganické trávicí poruchy
Mařatkova klasifikace
• Poruchy psychofunkční a
psychoneurotické
Dominantní léčbou by měla být
psychoterapie nebo psychiatrická léčba.
Ústa
• Glosodynie
• Stomatodynie
Jícen
• Globus hystericus
• Aerofagie
Žaludek
• Psychogenní zvracení
Tenké a tlusté střevo
•
•
•
•
Domnělá zácpa
Předstíraný průjem
Plynatost
Neplynové vzedmutí břicha
Konečník
• Proktalgia fugax
Epidemiologie
• Prevalence dyspepsie v populaci- 25-50%
• 25% osob s dyspepsií vyhledá lékaře
• Hlavní důvod návštěvy u lékaře:
- obava z maligního onemocnění
- obava ze srdečního onemocnění
Více než 60% pacientů s dyspepsií nemá
prokázaný původ potíží.
Epidemiologie
• Prevalence dráždivého tračníku
14-24% žen
5-19% mužů
Klinický obraz neorganických
trávicích poruch
Typické údaje a projevy:
• Dlouhá anamneza
• Začátek často v mládí
• Obtíže nebývají v noci
• Obtíže jsou vázané na činnost GIT
• Psychosociální negativní vlivy
• Častá vegetativní stigmata
• Normální somatický nález
Klinický obraz neorganických
trávicích poruch
Nepřítomné varovné příznaky:
• Noční potíže (průjem)
• Krev ve zvratcích, ve stolici
• Výrazné hubnutí
• Teplota
• Anemie
• Věk
Diagnostika neorganických
trávicích poruch
Dvě složky diagnozy:
• Pozitivní- charakteristické projevy
onemocnění
• Negativní- vyloučení organického
onemocnění
Pozitivní složka diagnozy
• Vzhled a chování pacienta
• Anamneza
Negativní složka diagnozy
Funkční poruchy horní části GIT
• Rutinní biochemické a hematologické
vyšetření
• Horní endoskopie
• UZ břicha
Negativní složka diagnozy
Funkční poruchy dolní části GIT
• Biochemické a hematologické vyšetření
• UZ břicha
• Kolonoskopie
Terapie neorganických trávicích
poruch
Obecné zásady
• Úprava životosprávy
• Obecné dietetické principy a stravovací
režim
• Farmakoterapie
• Psychoterapie
• Psychofarmaka
Psychoterapie v ordinaci
„nepsychologa“ a „nepsychiatra“
•
•
•
•
Rozbor okolností vzniku potíží
Řešení konfliktních situací
Pozitivní orientace (záliby, aktivity)
Seznámení s výsledky vyšetření
(pacifikace kancerofobie)
• Vysvětlení podstaty onemocnění
Primárně psychiatrické choroby a
trávicí poruchy
•
•
•
•
•
Panická porucha s agorafobií i bez ní
Somatizační poruchy
Hypochondrická porucha
Somatomorfní vegetativní dysfunkce
Deprese
Vlastní zkušenosti a pozorování
Problém „přeceňovaných diagnoz“, t.j.
nálezů, které nemají žádný vztah nebo
mají velmi nejistý vztah k potížím
pacienta.
Hiátová kýla
• Pacient: „já tam mám tu kýlu“.
• Samotná hiátová kýla bez refluxních potíží
není indikací k léčbě a už vůbec ne k
operační léčbě.
• Většinou není zdrojem bolestí břicha.
Gastritida a Helicobacter pylori
• Gastritida není příčinou bolestí břicha
• Vztah Helicobactera pylori k funkční
dyspepsii není jednoznačně prokázán
• Jednoznačnou indikací k eradikační léčbě
Helicobactera pylori je peptický vřed
žaludku a dvanácterníku
Polypy konečníku a tračníku
• V naprosté většině bezpříznakové,
zejména malé polypy do 1 cm nedělají
žádné potíže
• Mohou se projevit enteroragií
• Objemné polypy konečníku mohou být
příčinou průjmu a hlenu ve stolici
• Jen zcela vyjímečně by tedy mohly
vysvětlovat bolesti břicha (obstrukční
příznaky u objemných polypů).
Divertikly tračníku
• Výskyt je u 50% osob nad 50 let věku a
dále se s věkem zvyšuje
• Jde tedy v podstatě o fyziologický nález
• Divertikulární nemoc- při komplikacích
(divertikulitida, stenoza, perforace), jde
vesměs o akutní stavy.
UZ a CT nálezy
• „zesílená stěna trávicí trubice“, „zánětlivé
změny“, „kolitida“
• Vždy doporučuji dovyšetřit a velmi
zdrženlivě před definitivním závěrem
informovat pacienta.
Kazuistika č.1
Pacientka nar. 1957.
Asi 20 let je sledovaná a opakovaně vyšetřena v
gastroambulanci pro refluxní potíže, bolesti v
nadbřišku a dyspepsii.
Gastroskopie byla opakovaně v minulosti s
normálním nálezem, poslední vyšetření byla v
r.06 a 10.
UZ břicha byl vyšetřen v r.10 s norm. nálezem.
V r.00 byla vyšetřena pH-metrie jícnu, patologický
reflux nebyl prokázán.
Kazuistika č.1
V říjnu t.r. se pacientka telef. objednala na
gastroskopii pro silné křečovité bolesti v
nadbřišku bez závislosti na jídle, trvající od
srpna 2013.
Při rozhovoru před vyšetřením pacientka
plačtivá a na cílený dotaz udává velký
psychický stres- úmrtí syna na maligní
onemocnění.
Při gastroskopii byl normální nález.
Kazuistika č.2
Pacient nar. 1974.
Od r.2005 sledovaný pro elevaci JT
neurčené etiologie. Histologicky nebyla
prokázaná chronická hepatitida ani
metabolické jaterní choroby. Pacient byl
asymptomatický.
Od r.08 měl recidivující bolesti v levé
polovině břicha, bez jiných potíží, váha
stálá, stolice normální.
Kazuistika č.2
Postupně vyšetřena gastroskopie,
kolonoskopie, UZ a CT břicha, CT
enterografie, nálezy byly normální.
Závěr: elevace JT neurčené etiologie a
funkční bolesti břicha.
V r.12 byly vyšetřené protilátky ATGpozitivní a histologický nález ze sliznice
duodena byl v souladu s dg. celiakie.
Závěr: Celiakie.
Literatura:
Karel Lukáš a kol.: Funkční poruchy
trávicího traktu, nakl. Grada
Zdeněk Mařatka: Trávicí obtíže v lékařské
praxi, nakl. Galen
Děkuji za pozornost a těším se na další
spolupráci.