eurostroj rally tišnov

EUROSTROJ RALLY TIŠNOV
12. - 13. 5. 2006, TIŠNOV, CZECH REPUBLIC
Startovní číslo/Start number
FIA Central European Zone Historic Rally Trophy
FIA Hist.
Hanácký rally klub v AČR
Na Hraničkách 15
682 01 Vyškov
Czech Republic
Tel:
Fax:
PŘIHLÁŠKA / ENTRY FORM / NENNUNG
Uzávěrka přihlášek:
Closing date of entries:
Nennschluss:
+420 517 353 137
+420 517 353 137
E-mail: [email protected]; URL: http://www.rallyvyskov.cz
2. 5. 2006
SOUTĚŽÍCI
1. JEZDEC
2. JEZDEC
ENTRANT / BEWERBER
1st DRIVER / FAHRER
2nd DRIVER / BEIFAHRER
Název týmu
Team name / Teamname
Příjmení / Surname / Zuname
Jméno / Name / Vorname
Datum narození
Date of birth / Geburtsdatum
Národnost / Nationality / Nation
Adresa/Adress
Ulice / Street / Strasse
Město / City / Stadt
PSČ / Postal Code
Stát / Country / Staat
Mobilní tel. / Mobile phone No.
Fax
E-mail / E-mail address
FIA licence číslo
FIA licence No. / FIA Lizenz Nr.
Vydána kým (ASN)
Issued by (ASN) / Ausgestellt von (ASN)
Číslo řidičského průkazu
Driving lic.No./Fuhrerscheinnummer
Korespondenci prosíme zaslat na adresu: Please, send the correspondence to the adress: Korrespondenz zu senden, bitte, auf die Adresse:
PODROBNOSTI O VOZIDLE / DETAILS OF THE CAR / FAHRZEUGDETAILS
Značka / Make / Fahrzeugmarke
SPZ / Registr.No./Kennzeichen
Typ / Model / Typenbezeichnung
Podvozek / Chassis No./ Fahrgestell
Stát reg. / Country of reg. / Zulassungsland
Homologace FIA / FIA Homolog. / FIA Homolog.
Vlastník vozidla / Car Owner / Fahrzeugbesitzer
Rok výroby / Year of Manuf./ Baujahr
Obj.válců/Cyl.capacity/Haubraum
Each entry form for an event must be accompanied by a photocopy of the first page
of the HVIF/HTP.
Category 1
Category 2
Category 3
Road cars b.1931-57, Touring/GT cars hom.1958-69
1931 - 1961
1962 - 1969
Touring and GT cars
homolog. 1970 - 1975
Touring and GT cars
homolog. 1976 - 1981
< 1000 cm3
< 1150 cm3
< 1300 cm3
< 1300 cm3
1001 - 1600 cm3
1151 - 1300 cm3
1301 - 1600 cm3
1301 - 1600 cm3
> 1600 cm3
1301 - 1600 cm3
1601 - 2000 cm3
1601 - 2000 cm3
3
3
> 2000 cm3
1601 - 2000 cm
> 2000 cm3
2001 - 2500 cm
> 2500 cm3
AKCEPTUJI VKLAD / I ACCEPT ENTRY FEE / ICH AKZEPTIERE DAS NENNGEBÜHR
S VOLITELNOU REKLAMOU POŘADATELE
BEZ VOLITELNÉ REKLAMY POŘADATELE
WITH THE OPTIONAL ORGANISER´S ADVERTISING
WITHOUT THE OPTIONAL ARGANISER´S ADVERTISING
MIT FREIWILLIGE VERANSTALTERWERBUNG
OHNE FREIWILLIGE VERANSTALTERWERBUNG
7 450,- Kč
Ano / Yes / Ja
Bankovní spojení:
Bank Code / BLZ (BIC):
260,- €
13 450,- Kč
Ne / No / Nein
470,- €
Ano / Yes / Ja
Ne / No / Nein
ČSOB a.s., pobočka Vyškov, č.ú. 178047391/0300
Account No. / Kontonummer (IBAN):
CEKO CZ PP
CZ42 0300 0000 0001 7804 7391
Variabilní symbol / Variable Symbol:
Číslo licence jezdce / Driver´s Licence No. / Fahrerlizenz Nr.
RAZÍTKO ASN / STAMP OF ASN / ASN STEMPEL
My, níže podepsaní, tímto prohlašujeme, že se rally zúčastňujeme na vlastní nebezpečí. Seznámili jsme se se zněním propozic a zavazujeme se dodržovat
všechny předpisy a pravidla rally, stejně tak jako pokyny a rozhodnutí sportovních komisařů. Potvrzujeme, že všechny údaje uvedené v přihlášce, jsou
správné a pravdivé.
We, undersigned, hereby declare that we take part in the rally at our own risk. We have knowledge of the Regulations text and undertake to follow all
regulations and rules governing the event, as well as instructions and decisions of the Stewards of the Meeting. We confirm that the content od this Entry
Form is true and correct.
Wiruntenunterzeichnete, damit proklamieren, dass wir an die Rallye auf eigene Gefahr uns beteiligen. Wir haben Ausschreibung kennen zu lernen und wir
verpflichten uns alle Vorschriften und Regeln der Rallye einzuhalten, sowie die Anweisungen und die Entschlüsse der Sportkomisäre. Wir bestätigen, d
die alle Angaben in der Anmeldung angeführte, richtige und wahrhaftige sind.
Místo a datum
Place and Date / Ort und Datum
Podpis soutěžícího
Competitor´s Signature
Unterschrift des Bewerbers
Podpis jezdce
Driver´s Signature
Unterschrift des 1. Fahrers
Other
National
International
Information about success and good results crew:
Year
Name of race
Car
Gr./Class
Podpis spolujezdce
Co-driver´s Signature
Unterschrift des Beifahrers
Result
Zde nalepte fotokopii dokladu o zaplacení
vkladu (poštovní poukázku, převodní
příkaz)…
Please stick here photocopy of the entryfee payment document (order of payment).
Bitte, hier kleben Sie die Kopie von Belegt
um Bezahlung des Nenngebührst an.
!