Kniha 1.indb - Chronickabolest.cz

Transkript

BOLEST
ÈASOPIS PRO STUDIUM A LÉÈBU BOLESTI
Metodické pokyny
pro
farmakoterapii bolesti
PØEPRACOVANÉ VYDÁNÍ
www.tigis.cz/bolest/Index.htm
EXCERPOVÁNO V BIBLIOGRAPHIA MEDICA ÈECHOSLOVACA
INDEXOVÁNO V EMBASE - EXCERPTA MEDICA
ROÈNÍK 12, SUPPLEMENTUM 2, 2009
ISSN 1212- 0634
Editorial
Vážené kolegynì, vážení kolegové,
jako Supplementum èasopisu Bolest publikujeme již tøetí vydání Metodických
pokynù pro farmakoterapii bolesti. Pøedchozí vydání vyšlo v letech 2004 a 2006.
Toto souèasné vydání je obohaceno o všechny nejnovìjší farmakoterapeutické
postupy a léky a reflektuje neobyèejný rozvoj algeziologie jako oboru. Autorský
kolektiv se za 5 let od prvního vydání prakticky nezmìnil a je tvoøen ètyømi
anesteziology, dvìma onkology a lékaøi paliativní medicíny, dvìma farmakology a praktickým lékaøem. Všichni autoøi jsou špièkovými odborníky ve svých
disciplínách. Tato spolupráce pomohla postihnout obecné zásady léèby bolesti,
kde jsou kromì farmakoterapie uvedeny i další alternativní metody používané
v terapii bolesti.
Zkušenosti a ohlas s pøedchozími dvìma publikacemi Metodických
pokynù ukázaly správnost koncepce, jejich cílení na širokou medicínskou obec. Proto jsou pokyny
vydávány nejen Spoleèností pro studium a léèbu bolesti, ale i dalšími èleny Èeské lékaøské spoleènosti Jana Evangelisty Purkynì, zejména Spoleèností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
a Spoleèností praktických lékaøù.
Vìøíme, že i toto vydání Metodických pokynù pro farmakoterapii bolesti, které se vìnuje léèbì akutní
bolesti, chronické nenádorové i nádorové bolesti a dalších forem bolesti pøi rùzných onemocnìních, bude
širokou lékaøskou veøejností pøijato stejnì pozitivnì jako pøedchozí vydání.
Doufáme, že i tyto Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti pøispìjí k uznání bodového hodnocení
a kódù bolesti ve vìtším rozsahu než dosud. To je jeden ze zásadních úkolù, které stojí pøed naší SSLB.
Dìkuji vedoucímu autorského kolektivu Metodických pokynù prim. MUDr. Jiøímu Kozákovi, PhD.
a všem autorùm MUDr. Tomáši Doležalovi, PhD., MUDr. Marku Haklovi, PhD., prof. MUDr. Janu Lejèkovi,
MUDr. Bohumilu Skálovi, PhD., MUDr. Ondøeji Slámovi, prof. MUDr. Pavlu Ševèíkovi, CSc., prof. MUDr.
Jiøímu Vorlíèkovi, CSc. za neobyèejnì kvalitní zpracování pøedkládaných pokynù.
Vìøím, že opìt pomohou ke zkvalitòování farmakoterapie bolesti ve všech oborech medicíny, k èemuž
jistì pøispìje i jejich souèasné uveøejnìní v èasopise Praktický lékaø.
Pøeji vám všem nejen získání nového poznání, ale i denní praktické užívání principù uvedených v Metodických pokynech pro farmakoterapii bolesti.
prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc.
šéfredaktor èasopisu Bolest
pøedseda SSLB ÈLS JEP
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009
1
Editorial
Metodické pokyny (MP) vyšly poprvé v roce 2004 jako návod pro farmakoterapii bolestí rùzného pùvodu. Autoøi, kteøí s touto prací zaèali, vydrželi
beze zbytku i dodnes, kdy vychází další upravené vydání. MP jsou vytváøeny
a urèeny pro širokou lékaøskou veøejnost, jejich první i další novìjší vydání
jsou tradiènì nejprve vydávána v odborném èasopise „Bolest“ ve formì
„Supplementa“ a poté je text volnì postoupen dalším zájemcùm ze stran
zdravotnických vydavatelství i tìm, kteøí chtìjí MP využít ke vzdìlávání lékaøù v problematice akutní a chronické bolesti. Velkým pokrokem a dùkazem
kvality materiálu je uveøejnìní MP jako závazné smìrnice pro farmakoterapii
bolesti v mnoha zdravotnických zaøízeních – i v mém domovském – ve FN
v Motole.
Velice si vážíme uveøejnìní MP v Praktickém lékaøi, které pøispívá
k popularizaci farmakoterapie bolesti u lékaøù první linie o to více, že
jsou našimi nejèastìjšími partnery v øešení chronických bolestivých stavù. Souèasnì také vìøíme, že právì
doporuèení k uplatòování zásad správné farmakoterapie bolesti pøispìje ke správnému užívání silných
analgetik právì u praktických lékaøù, a to zejména v oblasti opioidù. Na trhu již máme velké množství
opioidních preparátù pro neztišitelné bolestivé stavy. Jejich širšímu použití v souèasné dobì nebrání tolik
døíve deklarovaná opiofobie zdravotníkù, ale spíše vyšší cena opioidù ve srovnání s ostatními analgetiky
a restriktivní opatøení na náklady za léky v jednotlivých zdravotnických zaøízeních. V roce 2006 jsme
zmínili v MP novou strategii v léèbì neztišitelné bolesti, modifikaci klasického tøístupòového žebøíèku na
„analgetický výtah“, kde je doporuèované nasazení silných opioidù hned pøi vzniku intenzivních bolestí,
a to zejména u onkologických pacientù. Toto doporuèení bylo spíše posvìcením používaných postupù v léèbì
neztišitelné bolesti, které onkologové již dlouho bìžnì používali. Doporuèuji ètenáøi zamìøení na aktuální
úpravy v pøevodních tabulkách opioidù, dále na rozšíøení informací u léèby prùlomové bolesti, kde zmiòujeme
nové preparáty nastupující na náš trh, které jistì budou velkou pomocí v úèinné léèbì prùlomové bolesti,
která byla dosud odkázána v našich podmínkách na kapkové formy neopioidních analgetik èi tramadolu
a z øady silných opioidù na IR morphin, který je sice velmi dobøe úèinný na silné bolesti, ale mnohdy nedokáže být jeho nástup dostateènì rychlý na náhlou prùlomovou bolest. Prokazatelnì rychlejší nástup úèinku
mají nové transmukózní typy fentanylu, které v textu zmiòujeme.
Drobné, ale mnohdy zajímavé úpravy jsou i v dalším textu u akutní i chronické bolesti, proto doporuèuji
ètenáøi proèíst celý text pozornì od zaèátku do konce. Navíc, jak všichni dobøe víme: „Repetitio est mater
memoriae…“
Pøeji všem ètenáøùm, aby Metodické pokyny byly pøínosem pro jejich praxi.
prim. MUDr. Jiøí Kozák, Ph.D.
místopøedseda SSLB ÈLS JEP
Kolektiv autorù (øazeno abecednì):
MUDr. Tomáš Doležal
MUDr. Tomáš Hakl
prim. MUDr. Jiøí Kozák
prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc.
MUDr. Jan Lejèko
MUDr. Bohuslav Skála, PhD.
MUDr. Ondøej Sláma
prof. MUDr. Pavel Ševèík, CSc.
prof. MUDr. Jiøí Vorlíèek, CSc.
Odkaz na elektronickou verzi Metodických pokynù mùžete nalézt na:
www.pain.cz; www.linkos.cz; www.svl.cz
2
Redakèní rada:
1. EXEKUTIVA
Šéfredaktor:
Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc.
Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Ústav normální,
patologické a klinické fyziologie, Praha
Zástupci šéfredaktora:
MUDr. Jiøí Kozák, Ph.D.
Univerzita Karlova, 2. lékaøská fakulta a FN Motol, Praha
Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace
Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc.
Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta,
Farmakologický ústav, Praha
Obsah
BOLEST
OBSAH
Èasopis pro studium a léèbu bolesti
Roèník 12, 2009, supplementum 2
Editorial ........................................................................................................... 1
Obecná èást ..................................................................................................... 4
Speciální èást
Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní bolesti ................................. 6
Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické
nenádorové bolesti ....................................................................................... 11
Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické nádorové
bolesti............................................................................................................. 21
Èlenové:
Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.
Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, IPVZ a ÚVN Støešovice,
Neurochirurgická klinika, Praha
MUDr. Milan Brychta
Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta a FNKV,
Klinika radioterapie a onkologie, Praha
Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.
Fakultní Thomayerova nemocnice, Neurologická klinika IPVZ, Praha
MUDr. František Neradilek
Poliklinika Prosek, Oddìlení rehabilitace a léèby bolesti, Praha
MUDr. Dana Vondráèková
FN Bulovka, Centrum pro léèbu bolesti; IPVZ, Praha
MUDr. Ivan Vrba
Nemocnice Na Homolce, ARO, Praha
CONTENT
2. RADA ODBORNÍKÙ
MUDr. Jolana Marková – bolesti hlavy
Fakultní Thomayerova nemocnice, Neurologická klinika IPVZ, Praha
MUDr. Dimitrij Miloschewsky – anesteziologie
FN Bulovka, ARO, Praha
Prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. – neurologie, rehabilitace
Univerzita Palackého, Fakulta tìlesné kultury,
Katedra fyzioterapie a algoterapie, Olomouc
MUDr. Daniela Palyzová, CSc. – pediatrie
Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta a FNKV,
Klinika dìtí a dorostu, Praha
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. – revmatologie
Revmatologický ústav, Praha
PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. – psychologie
FN Motol, Oddìlení klinické psychologie; IPVZ, Praha,
MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. – praktické lékaøství
Praktický lékaø pro dospìlé, Ordinace Lanškroun
Prof. MUDr. Pavel Ševèík, CSc. – anesteziologie
Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta a FN Brno,
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Brno
Editorial ........................................................................................................... 1
General part .................................................................................................... 4
Special part
Methodical instructions for pharmacotherapy of acute pain .................... 6
Methodical instructions for pharmacotherapy of chronic non-malignant
pain ................................................................................................................ 11
Methodical instructions for pharmacotherapy of chronic malignant pain
....................................................................................................................... 21
3. INTERNATIONAL ADVISORY BOARD
Prof. Harald Breivik, MD, Ph.D.
University of Oslo, Department of Anaesthesiology,
Rikshospitalet, Norsko
Dr. Jean-Marie Besson, DSc.
Past-President of IASP, Paris, Francie
Prof. Peter G. Fedor-Freybergh, M.D., Ph.D.
Psychiatry, Obstretrics and Gynecology, Stockholm, Švédsko
Prof. Dr. med. Franz Schimek, DrSc.
Universität Tübingen, Medizinische Fakultät, Nìmecko
Prof. Dr. med. Robert F. Schmidt
Universtität Würzburg, Institut für Physiologie, Nìmecko
Pøi vydávání èasopisu spolupracují:
Èeská
Neurochirurgická
spoleènost Èeské neurologická
lékaøské spoleènosti spoleènost
ÈLS JEP
JEP
Sekce pro
diagnostiku
a léèbu bolestí
hlavy pøi Èeské
neurologické
spoleènosti
ÈLS JEP
Èeská
Slovenská
onkologická
spoloènosś
spoleènost
Èeské lékaøské pre štúdium
a lieèbu
spoleènosti
bolesti SSŠLB
JEP
Všechna práva vyhrazena. Žádná èást nesmí být reprodukována tiskem, fotografickou cestou, poèítaèovými
soubory dat nebo jinými zpùsoby bez pøedchozího písemného svolení vydavatele.
3
OBECNÁ ÈÁST
Definice bolesti
Bolest je nepøíjemný senzorický a emocionální prožitek
spojený se skuteèným èi potencionálním poškozením tkání,
nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je
vždy subjektivní.
Diagnostika a hodnocení bolesti
Dle pùvodu se bolest dìlí na nociceptivní (nociceptorovou) a neuropatickou (neurogenní).
Nociceptivní bolest (NCB), nìkdy nazývaná periferní, vzniká stimulací nervových zakonèení mechanickými, termickými
a chemickými (zánìtlivými) inzulty. Je výrazem normální
funkce nervového systému. Jsou dva typy NCB: somatická
a viscerální. NCB bývá popisována jako tupá, škubavá,
svíravá, ostrá, bolestivý tlak nebo jako „bolení“. Somatická
bolest je dobøe lokalizovatelná, viscerální bolest špatnì. NCB
vìtšinou dobøe reaguje na analgetika.
Neuropatická bolest (NPB) je zpùsobena postižením
nervového systému a je výrazem poruchy jeho funkce. Dle
topického postižení se rozlišuje NPB periferní a centrální.
Poruchu nervového systému zpùsobují metabolické choroby,
trauma, infekce, ischemie. NPB má dvì základní charakteristiky. Je prožívána buï jako konstantní pálivá, palèivá bolest
nebo jako paroxysmální bolest charakteru bodání, píchání,
vystøelování, mùže se projevit i kombinací obou základních
charakteristik. U NPB bývá topicky definovaná motorická
a senzitivní porucha (hypoestezie, hyperalgezie, allodynie
apod.). NPB reaguje vìtšinou lépe na adjuvantní analgetika
než na vlastní analgetika.
Dìlení bolestivého stavu na akutní a chronický a urèení
patofyziologického typu bolesti je rozhodující pro nasazení
efektivní analgetické medikace a stanovení správné strategie
léèby CHB.
Bolestivý stav je nutno podrobnì vyhodnocovat se zamìøením na:
• anamnézu a dobu trvání bolesti
• charakter bolesti a její èasový prùbìh
• faktory ovlivòující prùbìh bolesti
• topografii bolesti – schematický grafický záznam
(pain figure)
Léèba musí být pravidelnì monitorována. Standardem je
hodnocení intenzity bolesti dle numerické analogové škály
(VAS 0–10), kde 0 je stav bez bolesti, 10 je nejsilnìjší bolest,
jakou si pacient dokáže pøedstavit. Dùležitou pomùckou,
zejména pøi zahájení analgetické léèby, je deník bolesti
s možností zachycení spotøeby „záchranné“ léèby, vedlejších
úèinkù, denních aktivit a kvality spánku.
Vlastní farmakoterapie bolesti
Obecné schéma farmakoterapie bolesti
Rozhodujícím vodítkem pro farmakoterapii bolesti je
tøístupòový analgetický žebøíèek WHO pro nádorovou
bolest. Podle tøístupòového žebøíèku WHO se u mírných
bolestí doporuèuje zaèínat s neopioidními analgetiky
(1. krok nebo stupeò). Pokud to nestaèí (støednì silná bolest),
mají se pøidat slabá opioidní analgetika (2. krok) a pokud
ani to nestaèí (silná bolest), mají se slabé opioidy vymìnit
za silné (3. krok). Dále se poèítá s uplatnìním tzv. adjuvantních analgetik (koanalgetika), která mohou tlumit nìkteré
typy bolestí, a pomocných lékù urèených k léèbì vedlejších
úèinkù analgetik.
Analgetika, adjuvantní analgetika a pomocná léèiva jsou
podrobnìji uvedena v pøíloze.
WHO žebøíèek byl koncipovaný pro chronickou terapii
nádorové bolesti, kde se postupuje „zdola nahoru“, tj. od
slabších analgetik k silnìjším. Naproti tomu u akutní bolesti
Tab. 1: Analgetický žebříček WHO.
III. stupeň – silná bolest
II. stupeň – středně silná bolest
I. stupeň – mírná bolest
Neopioidní analgetikum
Slabý opioid
Silné opioidy
± neopioidní analgetikum
+ neopioidní analgetikum
± koanalgetika a pomocná léèiva
4
se uplatòuje naopak postup „shora dolu“, tj. iniciálnì se radìji
volí silnìjší a rychleji pùsobící farmakoterapie. Kromì toho
WHO žebøíèek budí èasto dojem, že slabé opioidy jsou analgeticky silnìjší než neopioidní analgetika, což u bolestivých
stavù nepotvrdily (vlastnì vyvrátily) meta-analýzy èetných
klinických studií. Z této skuteènosti i klinických zkušeností
s použitím pravidel WHO žebøíèku vycházejí i nová doporuèení IASP, která uvádìjí nové možnosti nasazování silných
opioidù u chronické neztišitelné bolesti nádorové i nenádorové etiologie. Toto doporuèení uvádí možnost nasazení silných opioidù bez nutnosti pøedchozí postupné medikace dle
žebøíèku WHO u velmi silné bolesti. Tento systém nasazení
analgetické medikace je nazýván „elevator“.
Dùležitým vodítkem, zejména pro farmakoterapii
akutní bolesti, je tzv. oxfordská liga analgetik, sestavovaná
na základì výsledkù meta-analýz mnoha klinických studií
u akutních bolestí z hledisek medicíny založené na dùkazech.
Podle oxfordské ligy analgetik mají u akutní bolesti nejvyšší
pravdìpodobnost analgetického úèinku nejen silné opioidy
jako morfin, ale i nesteroidní antiflogistika/antirevmatika
(napø. ibuprofen, diklofenak), kombinace paracetamolu
s opioidy podané ve vysokých (ale ještì pøípustných) dávkách
a metamizol. V algoritmu farmakoterapie bolesti jsou brána
v úvahu obì tato významná vodítka.
Doporuèení, zde uvádìná, vycházejí pøedevším z výsledkù
metaanalýz kontrolovaných klinických studií úèinkù léèiv
u akutní nebo chronické nenádorové bolesti, pøihlížejí však
i k osvìdèeným klinickým zkušenostem algeziologù, odborných a praktických lékaøù. Podobnì v indikacích, dávkování
a aplikaèních cestách jednotlivých léèiv se vychází pøedevším ze souhrnù údajù o pøípravku (SPC), ale jsou uvádìny
i nìkteré zkušenosti a doporuèení, jež v v SPC nejsou
(tzv. „off label“). Závazné jsou ovšem pouze údaje uvádìné
v SPC.
Obecné zásady farmakoterapie bolesti
• Volba a vedení analgetické léèby vychází z pacientova údaje
o intenzitì a charakteru bolesti a z konkrétního klinického
stavu. Nerozhoduje biologický pùvod bolesti (nádorová,
nenádorová), ale její intenzita.
• Pøi výbìru léèiva z analgetického žebøíèku se u AB uplatòuje
postup „shora dolù“ (step down), u CHNNB postup „zdola
nahoru“ (step up).
• U intenzivní AB je na místì parenterální podání analgetika, event. i opioidu (napø. anginózní bolest pøi AIM, renální
a žluèníková kolika). Jinak má jednoznaènou pøednost neinvazivní podávání analgetik – p.o., transdermálnì, rektálnì.
• Z hlediska èasového faktoru jsou u AB nejvýhodnìjší
analgetika s rychlým nástupem úèinku, u CHB se analgetika
podávají podle èasového plánu a pøedchází se tak rozvoji
bolesti.
•Analgetika titrujeme proti bolesti a používá se nejnižší
analgeticky efektivní dávka.
• Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní
úèinek. Aditivní efekt má i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a paracetamolu s NSA. Zásadnì se nekombinují
jednotlivá NSA (zvýšení riziko vedlejších úèinkù).
• Analgetickou léèbu je nutno individualizovat z hlediska
volby i dávky analgetika.
• Od poèátku je nutná monitorace úèinnosti léèby a nežádoucích úèinkù (NÚ) analgetik, které je nutno razantnì léèit.
• U nìkterých typù CHNNB je na místì pacienta vybavit
záchrannou medikací k øešení prùlomové bolesti.
• Prospìšnost analgetické léèby by mìla zøetelnì pøevyšovat
její vedlejší projevy.
5
SPECIÁLNÍ ÈÁST
METODICKÉ POKYNY PRO LÉÈBU AKUTNÍ BOLESTI
V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam
signálu nemoci, nebezpeèí a ukazuje na narušení integrity
organizmu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobì (øádovì dny
a týdny) a je z biologického hlediska úèelná.
Léèení prvotní pøíèiny základního onemocnìní je
zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi
onemocnìní by však nemocný nemìl trpìt bolestí, a to nejen
z hlediska lékaøské etiky. Symptomatická léèba má hluboký
smysl a AB je nutno razantnì léèit. V opaèném pøípadì
dochází k rozvoji nepøíznivých patofyziologických zmìn
a prohloubení stresu se všemi dùsledky. Efektivnì vedená
léèba AB má preventivní význam z hlediska rizika pøechodu
do chronické bolesti („pamìś bolesti“, neuroplasticita).
Rozhodující roli v pohotovém ovlivnìní bolesti má farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s chronickou, je typické, že
je relativnì dobøe ovlivnitelná. Èasto lze vystaèit s jednou
léèebnou modalitou. Racionálnì vedená farmakoterapie má
klíèový význam. I u AB jsou však v nìkterých pøípadech
zásadní nefarmakologické léèebné postupy.
Akutní bolest lze zpravidla dobøe lokalizovat, bývá ostrá,
palèivá, její lokalizace obvykle odpovídá místu vyvolávající
pøíèiny. Organizmus na pøítomnost akutní bolesti reaguje
fyziologickými zmìnami. Pøi vyšší intenzitì se však AB mùže
stát výrazným psychickým i fyzickým stresorem. Zejména
intenzivní potraumatická nebo posttraumatická a pooperaèní bolest má výrazný vliv na celý organizmus. Aktivuje
neuroendokrinní, imunitní a zánìtlivé reakce, katabolizmus,
imunosupresi, zvyšuje spotøebu kyslíku myokardem, snižuje
motilitu GIT a podílí se na øadì dalších zmìn. Výsledkem
tìchto zmìn je zvýšení morbidity a mortality. Dostateèná
léèba AB snižuje výskyt pooperaèních komplikací, umožòuje èasnìjší rehabilitaci, zkrácení doby pobytu v nemocnici
a v neposlední øadì má i pozitivní vliv na psychiku a zlepšení
celkové kvality života pacienta.
Základní farmakologický pøístup k léèbì AB opìt vychází
z tøístupòového WHO žebøíèku léèby bolesti. Na rozdíl od
chronické neonkologické bolesti, kde se postupuje smìrem zdola
nahoru, u AB bolesti postupujeme po analgetickém žebøíèku
smìrem shora dolù.
Dle intenzity bolesti a vyvolávající pøíèiny volíme vhodné
analgetikum (vèetnì silných opioidù) a formu aplikace. Dle naléhavosti stavu volíme pøístup intravenózní (i.v.), subkutánní (s.c.),
intramuskulární (i.m.) nebo perorální (p.o.) èi rektální (p.r).
Neopioidní analgetika
Neopioidní analgetika tvoøí chemicky velmi rùznorodou
skupinu. Zahrnují paracetamol s metamizolem a nesourodou
skupinu nesteroidních antiflogistik (NSA).
6
Paracetamol – analgetikum bez protizánìtlivého úèinku.
Doporuèené dávkování je 500–1000 mg po 4–6 hodinách.
Výraznìjší analgetický efekt dosahuje od 625 mg v jednotlivé
dávce, nižší dávkování má pøevážnì antipyretický úèinek.
Rychlost nástupu je 30 minut, maximální denní dávka je 4000
mg. Pøi vyšším dávkování hrozí riziko hepatotoxicity. Nyní je
na trhu dostupný i paracetamol v intravenózní formì urèený
pro léèbu akutní pooperaèní bolesti. Nástup analgetického
efektu lze pozorovat již po prvních 5 minutách 15minutové
infuze. Dobrý analgetický efekt není provázen zvýšením
krvácivosti.
Metamizol je analgetikum s nástupem úèinku 30 minut,
obvyklé dávkování je 500 mg 4× dennì. Vzhledem k riziku
agranulocytózy je nevhodný k dlouhodobému podávání.
Nesteroidní antiflogistika
Princip úèinku nesteroidních antiflogistik spoèívá
pøevážnì v blokádì enzymù cyklooxygenázy (COX), která
mìní kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva
isoenzymy COX-1 a COX-2. Forma COX-1 je syntetizována
v øadì orgánù (játra, ledviny, žaludeèní sliznice, krevní destièky) a podílí se na jejich fyziologické funkci. COX-2 forma
je v malém množství pøítomna v buòkách macula densa
a v mozku.
Podle selektivity blokády obou forem COX se nesteroidní
antiflogistika dìlí na COX-1 preferenèní, COX neselektivní,
COX-2 preferenèní a COX-2 specifická (koxiby).
Klasickým zástupcem COX-1 preferenèních je kyselina
acetylsalicylová. Dobrý analgetický efekt dávek 250–1000
mg je pøevážen výrazným rizikem vzniku vøedové choroby
gastroduodena, poruchami krvácivosti a možností renálního
poškození pøi dlouhodobìjším podávání.
COX nespecifická analgetika zastupují: ibuprofen, diklofenak, naproxen, indometacin, ketoprofen, piroxikam. Nespecifická NSA jsou vhodná pro krátkodobìjší léèbu bolestí
u pacientù bez zvýšeného rizika plynoucího z nižší COX-2
selektivity (dyspepsie, vøedová choroba gastroduodena, medikace kortikoidy, užívání antikoagulancií, renální poškození).
Nespecifická NSA jsou k dispozici ve formì tablet s krátkodobým i retardovaným úèinkem, èípkù, gelù, sprayù, mastí
a injekcí. Èípková ani injekèní forma aplikace však nikterak
nesnižuje riziko vzniku vøedové choroby gastroduodena.
COX-1 preferenèní analgetika jsou zastoupena nimesulidem a meloxikamem.
Nimesulid má rychlý nástup analgetického úèinku
(30–60 minut), k dispozici je ve formì tablet i rozpustného
granulátu. Dodáván je ve formì tablet a èípkù.
COX-2 selektivní NSA (koxiby) jsou zastoupeny na èeském
trhu etoricoxibem a celecoxibem a jediným koxibem v injekèní
formì – parecoxibem. Parecoxib je vhodný pro léèbu pooperaèní bolesti, pro vysokou COX2 selektivitu neovlivòuje krvácivost,
zároveò vedle analgetického úèinku má i efekt protizánìtlivý.
Slabé opioidy
Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický
efekt, ale s jejich vedlejšími úèinky (nevolnost, obstipace, ovlivnìní
kognitivních funkcí atd.) je nutno rovnìž poèítat. Farmakologicky
jde o slabé μ agonisty, k jejich zástupcùm patøí tramadol, kodein,
dihydrokodein.
Tramadol – jeho hlavní výhodou je relativnì nízké riziko
zácpy, vzniku závislosti, dobrá biologická dostupnost po perorální
aplikaci a velký poèet lékových forem. Nìkteøí pacienti však po
nìm mívají závratì nebo nauzeu, vzácnìji i jiné nežádoucí úèinky. Analgetický úèinek tramadolu lze výraznì zvýšit souèasným
podáváním paracetamolu. Dos. max pro die – 400–600 mg. Na
èeském trhu je k dispozici kombinovaný pøípravek obsahující
37,5 mg tramadolu a 325 mg paracetamolu. Parenterální tramadol se aplikuje intramuskulárnì, subkutánnì nebo intravenóznì
(velmi pomalu, lépe v infuzi). Jednotlivá dávka 50–100 mg s.c.,
i.m. nebo i.v., aplikaci možno opakovat ve 4–6hodinovém intervalu. Nemìla by být pøekroèena celková denní dávka 400 mg,
Kodein – je analgeticky pomìrnì slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostateènou
dávkou u dospìlého je alespoò 650 mg paracetamolu + 60 mg
Tab. 1: Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik v léčbě AB.
Analgetika- antipyretika
Nástup
úèinku
Obvyklá
dávka (mg)
p.o., p.r., i.v.
30 min.
4 × 500–
1000
4 × 1000
Jednotlivé dávky opakovat nejdøíve po 24 hodinách
p.o., i.v.
30 min.
4 × 500
6 × 1000
Není vhodný k dlouhodobé léèbì
– riziko závažné agranulocytózy
Látka
Aplikace
Paracetamol
Metamizol
Max. denní
dávka (mg)
Poznámka
COX 2 neselektivní NSA
Ibuprofen
p.o.
15–20 min.
4 ×400
4 × 600
Diklofenak
p.o., p.r., i.m.,
i.v.,
30 min.
3 × 50
3 × 50
Naproxen
p.o.
2 hod.
2x 250
2 × 500
Indometacin
p.o., p.r.
60 min.
2x 50
2 × 100
30–60 min.
2x100
2 ×100
COX 2 preferenèní NSA
Nimesulid
Meloxicam
p.o.
Pacienty lépe snášen než ostatní
neselektivní NSA
p.o., p.r.
90 min.
1x15
1 ×15
neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu revmatologické bolesti
p.o.
45 min.
2 × 100
2 × 200
Nižší riziko gastrotoxicity a
krvácení než neselektivní NSA. V ÈR
zatím registrován pouze pro léèbu
revmatologické bolesti
Nižší riziko gastrotoxicity a
krvácení než neselektivní NSA. V ÈR
zatím registrován pouze pro léèbu
bolesti pøi dnavé artritidì, revmatoidní artritidì a osteoartróze
COX 2 selektivní NSA
Celecoxib
Etoricoxib
p.o.
30 min.
1 × 60
1 × 120
Parecoxib
i.v., i.m.
10 min.
40 mg
80 mg
7
kodeinu. Dos. max. pro die – 240 mg. Na trhu jsou k dispozici
kombinované pøípravky paracetamol 325 mg + 28,7 mg kodeinu
a 500 mg paracetamolu + 30 mg kodeinu
Dihydrokodein – jeho analgetická úèinnost je obdobná
jako u samotného kodeinu. Maximální racionální dos. pro
die – 240 mg.
Silné opioidy
Silné opioidy jsou plnými agonisty na μ receptorech a jsou
urèeny pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostateènì zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální
denní dávky silných opioidù nejsou urèeny a nejsou limitovány
stropovým efektem.
Limitací v oblasti léèby akutní bolesti je výskyt nežádoucích
úèinkù. Vhodný opioid pro léèbu akutní bolesti volíme dle intenzity
a pøíèiny akutní bolesti.
Morfin – je klasickým standardem v léèbì silné bolesti.
Injekèní forma je vhodná pro léèbu silné akutní bolesti, doporuèené dávkování 10–20 mg s.c. v jednotlivé dávce, délka trvání
analgetického úèinku 4–5 hodin. Vedle injekèní formy morfinu
jsou k dispozici tabletové retardované formy s 12 hodinovým
úèinkem vhodné pro léèbu chronické bolesti nebo tablety s rychle
se uvolòujícím morfinem (Sevredol) pro léèbu bolesti prùlomové
èi náhlých bolestivých atak. Nevýhodou je kumulace morfinu
a jeho toxických metabolitù pøi renální insuficienci. Morfin snižuje
støevní peristaltiku, zvyšuje tonus cirkulárního hladkého svalstva
støev, vyvolává spasmus sfinkterù, retenci moèe, zadržuje obsahu
žluèníku.
Pethidin má ve srovnání s morfinem menší spazmogenní
efekt, je tudíž vhodnìjší u kolikovitých bolestí. Pethidin však má
kratší trvání úèinku (2 hod.) a navíc není vhodný pro chronickou
léèbu, hrozí riziko hromadìní toxického metabolitu norpethidinu zpùsobujícího tøes, myoklonus, neklid až køeèe. Obvyklá
jednotlivá dávka je 50–100 mg i.m. nebo s.c. (25–50 mg i.v)
dávku je možné po 1–3 hodinách opakovat. Maximální denní
terapeutická dávka je 200 mg pøi i.m. a s.c. podání (150 mg pøi
i.v. podání). Vzhledem k malé analgetické potenci, krátkému
efektu a riziku kumulace toxických metabolitù se od používání
pethidinu upouští.
Piritramid je v injekèní formì vhodný pro léèbu silné
akutní bolesti. Jeho úèinek trvá ponìkud déle (4–6 hod.) než
u pethidinu, snášenlivost je statisticky podobná jako u jiných
opioidù, nižší je výskyt zvracení. Doporuèená jednotlivá dávka je
15–30 mg i.m., s.c. nebo i.v. Dávku je možné po 6–8 hodinách opakovat. Po intravenózním podání se analgetický efekt dostavuje za
1–2 minuty, pøi intramuskulárním podání po 15–20 minutách. Je
nutné se vyvarovat souèasného podávání piritramidu s inhibitory
monoaminooxidázy, které mùže zpùsobit paroxyzmální stimulaci
CNS a hypertenzi.
Fentanyl, sufentanil jsou vysoce úèinná opoidní analgetika
s rychlým nástupem úèinku. Jsou urèená pouze pro intravenózní
nebo epidurální podávání. Tato analgetika by mìla být podávána
pouze na operaèních sálech, jednotkách intenzivní péèe nebo
v urgentních situacích kdy je možné bezprostøední adekvátní
zajištìní dýchacích cest.
Vybrané akutní bolestivé stavy a jejich analgetická léèba
Bìžné krátkodobé bolesti (lumbágo, akutní lumboischiadický syndrom, cervikobrachiální syndrom, nìkteré bolesti hlavy,
bolesti pohybového aparátu, bolesti pøi infekèních onemocnìních,
dysmenorhea, bolesti zubù atd.)
Èastým problémem je léèba krátkodobých, tzv. bìžných
bolestí. Jde o bolesti zad (lumbago, akutní lumboischialgický
syndrom, cervikobrachiální syndrom apod.), nìkteré typy
bolestí hlavy, bolesti v oblasti pohybového systému, bolesti pøi
infekèních chorobách, dysmenorhea, bolesti zubního pùvodu
atd. Pro nì je urèen algoritmus léèby tzv. bìžných bolestí.
Algoritmus léèby tzv. bìžných, krátkodobých bolestí
Tab. 2: Algoritmus farmakoterapie běžných krátkodobých
bolestí*
1. stupeò – pøi mírné (až støední) bolesti
NSA nejsou KI
NSA jsou KI**
• ibuprofen 200*** nebo
• diklofenak 25 nebo
• kys. acetylsalicylová
650–1000
• paracetamol
650–1000 nebo
• tramadol 75–100
ı
Nedostateèná úleva bolesti nebo pøi
støední až silné bolesti
2. stupeò – pøi støední až silné bolesti
1. NSA nejsou KI
2. NSA jsou KI**
• ibuprofen 400 (až 800)
nebo
• diklofenak 50 (až 100) nebo
• jiné klasické NSA nebo
• nimesulid 100 nebo
• vhodná analgetická kombinace nebo
• metamizol 500–1000
• paracetamol 650–1000 +
kodein 60 nebo
• paracetamol 650 + tramadol 75 nebo
• vhodná GI šetrná analgetická kombinace nebo
• metamizol 500–1000
ı
Nedostateèná úleva bolesti nebo pøi
velmi silné bolesti
3. stupeò – pøi velmi silné bolesti
Silný opioid (pøípadnì + paracetamol nebo NSA)
injekènì: morfin, piritramid, petidin
per os: morfin 30 nebo více, oxykodon 10–20
8
* Bolesti pohybového aparátu, vertebrogenní, hlavy, pøi
akutních infekèních onemocnìních, bolesti zubù, po lehèích
úrazech, dysmenorhea
** NSA (nesteroidní antiflogistika, nesteroidní antirevmatika)
jsou KI (kontraindikována) zejména u vøedové choroby, pøi
souèasné léèbì antikoagulancii, kortikoidy (dlouhodobì)
a ve vyšším vìku (> 65 let)
*** Jednotlivé dávky v mg per os u dospìlého
Akutní herpes zoster
Úspìšnost léèby bolesti pøi akutním herpes zoster (AHZ)
koreluje i s prevencí postherpetické neuralgie (PHN). Jakákoliv léèba snižující intenzitu a trvání akutní bolesti má
význam pro prevenci a tíži PHN. Tento postup je do urèité
míry specifický, teoreticky a klinicky ovìøený, a proto je
v rámci farmakoterapie AB vyèlenìn jako doporuèený postup
zvlášś.
• Antivirová léèba – acyklovir, valaciclovir a famciclovir,
jsou-li podány v prùbìhu prvních 3 dní od vzniku kožních
projevù, snižují tíži klinických projevù AHZ, redukují neurologické projevy a trvání bolesti v souvislosti s herpetickým
onemocnìním.
• Antidepresiva – amitriptylin podaný v èasné fázi AHZ
(poèátek kožních projevù) redukuje incidenci PHN. V dávce 25 až 50 mg dennì je doporuèeno pokraèovat 3 mìsíce.
Není-li amitriptylin tolerován èi je kontraindikován, je možno
podat venlafaxin.
• Antikonvulziva – jsou indikovaná v pøípadì paroxysmální, vystøelující, bodavé a neuralgiformní bolesti. Indikované
je podání gabapentinu, pregabalinu, clonazepamu titraèním
zpùsobem.
• Analgetika – dle tøístupòového žebøíèku a intenzity
bolesti vèetnì silných opioidù. Pøi neztišitelné formì akutní
bolesti je možno podat silný opioid i parenterálnì, napø.
i.v. titraènì (alfentanil po 0,250 mg, piritramid po 2,5 mg,
morfin po 2 mg) do dosažení efektu a pak navázat formou
s postupným uvolòováním.
V jednotlivých pøípadech mohou být prospìšné: kortikosteroidy celkovì i lokálnì (ale nelze je užít paušálnì); topicky krém s kapsaicinem; aplikace roztoku ASA/chloroform;
lidokain místnì (náplast).
Farmakoterapie je v popøedí léèby celého klinického
prùbìhu AHZ. Nedaøí-li se bolest ovlivnit, je nutno pacienta
odeslat na pracovištì léèby bolesti (sympatické blokády,
epidurální analgezie…).
Akutní infarkt myokardu
Infarkt myokardu je akutní ložisková ischemická nekróza srdeèního svalu vzniklá na podkladì náhlého uzávìru èi
progresivního extrémního zúžení vìnèité tepny zásobující
pøíslušnou oblast. Ve více než 95 % je pøíèinou koronární
ateroskleróza s rupturou intimy a trombózou v místì plátu.
V minimu pøípadù mùže mít infarkt jiný pùvod (spasmy,
arteritidy, embolie do vìnèitých tepen aj.).
Nejtypiètìjším projevem je retrosternální bolest. Mùže
mít charakter tlaku, svírání, pálení apod. Lokalizace mùže
být atypická (v zádech, mezi lopatkami, v epigastriu, v krku,
v levé horní konèetinì apod.). Iradiace bývá v typickém pøípadì z pøední strany hrudníku do nìkteré z výše uvedených
lokalizací. Trvání bolesti se pohybuje mezi 20 minutami
a mnoha hodinami (obvykle ne více než 12 hodin). Jedním
z prvních léèebných krkù je analgezie, která snižuje spotøebu
kyslíku myokardem a zmenšuje stresovou odpovìï organizmu. V nemocnièním prostøedí a v podmínkách rychlé
zdravotnické pomoci je vhodný fentanyl 1–4 ml (50–200 μg)
i.v. nebo sufentanyl 1–4 ml (5–20 μg) i.v., titrováno po 1 ml
s odstupem 2 minut. Nejzávažnìjším nežádoucím úèinkem
je bradypnoe až dechová zástava. V pøednemocnièní péèi lze
použít i nìkterý z jiných silných opioidù aplikovaných i.v.
nebo s.c. (morfin, pritramid).
Renální kolika
Pøíèinou renální koliky je blokáda odtoku moèi dutým
systémem ledviny konkrementem, koagulem èi nekrotickou
tkání pøi akutní tubulární nekróze èi nádoru ledviny. Klinicky se renální kolika projevuje køeèovitými, záchvatovitì se
opakující bolestmi bøicha, èasto provázenými reflektorickým
zvracením a atonií støeva. Diferenciálnì diagnosticky je nutné vylouèit náhlou pøíhodu bøišní. Analgetikem první volby
je Algifen (metamizol + pitofenon + fenpiverin), který je
možno podávat intramuskulárnì nebo pomalu intravenóznì
(1–1,5 ml/min.) v jednotlivé dávce 1 amp. Dávku je možné
po 6–8 hodinách opakovat, denní dávka by nemìla pøekroèit
1000 mg metamizolu. Tuto terapii lze kombinovat s NSA.
V pøípadì nedostateèného efektu je indikováno použití slabých nebo silných opioidù. Nejvhodnìjším slabým opioidem
se jeví tramadol pro svoji možnost parenterálního podání, ze
silných opioidù je nejvhodnìjší piritramid.
Náhlá pøíhoda bøišní
Náhlé pøíhody bøišní (NPB) jsou onemocnìní akutní
a závažná. Postihují nemocné vìtšinou náhle, z plného zdraví, mají rychlý prùbìh, a nejsou-li vèas a adekvátnì léèena,
mohou mít fatální následky. NPB je vždy provázena bolestmi
v bøiše a èasto i nauzeou, zvracením a poruchou støevní
pasáže. Døívìjší zákaz podávaní analgetik do definitivního stanovení diagnózy již v dnešní dobì pokroèilých laboratorních
a zobrazovacích vyšetøovacích metod neplatí. Léky první volby jsou parenterálnì podávaná neopioidní analgetika (Algifen,
paracetamol, parecoxib), v pøípadì nedostateèného efektu je
možno analgetickou terapii doplnit parenterálnì podávaným
tramadolem. V pøípadì velmi intenzivních bolestí lze použít
i silný opioid (piritramid, morfin s.c.).
Akutní lumbago
Termín akutní lumbago je používán pro akutní segmentový vertebrogenní syndrom lokalizovaný v bederní oblasti.
Obdobné postižení však mùže být pøítomno i v oblasti krèní
nebo hrudní páteøe. Lumbago je doprovázeno poruchami
držení tìla, bolestí v bederní oblasti bez propagace do dolních konèetin, pøi pohybu se bolesti výraznì zhoršují, bývají
pøítomny vegetativní zmìny. Obvykle lumbago vzniká pøi
zvedání tìžkého bøemene v pøedklonu nebo pøi rychlém
rotaèním pohybu trupu. Podkladem mohou být blokády
intervertebrálních kloubù nebo poškození jejich pouzder,
pøetížení nebo mikrotraumata ochablých zádových svalù,
jejich spasmus èi poškození ligament.
Analgetická léèba zahrnuje neopioidní analgetika (NSA,
paracetamol), krátkodobì podávaná myorelaxancia (tetraze9
pam 25–50 mg × dennì, mefenoxalon 200–400 mg 3× dennì,
tizanidin 2–4 mg 3× dennì), infuzní terapie (Neodolpasse
250 ml – diklofenak 75mg + orfenadrin 30mg nebo jiná
kombinace NSA a myorelaxancia). Intramuskulární aplikace
NSA nesnižuje jejich gastrointestinální toxicitu ani výraznìji
neurychluje nástup jejich trvalého analgetického úèinku,
pacient je naopak vystaven riziku vzniku intramuskulárního
abscesu. U intenzivních bolestí lze léèbu doplnit neinvazivnì
podávaným tramadolem nebo kodeinem. Farmakoterapii
musí pøedcházet pohybová doporuèení – omezení tìžké fyzické práce, zvedání bøemen, nevykonávat švihové pohyby. Klid
na lùžku doporuèujeme, pouze vyžádá-li si to intenzita bolestí,
a mìl by trvat pouze nezbytnì nutnou dobu (do 4 dnù).
Léèba pooperaèní bolesti
Intenzita pooperaèní bolesti má významný vliv nejenom
na kvalitu života pacienta, ale významnou mìrou se mùže
podílet na prùbìhu celého pooperaèního období. Akutní
bolest patøí mezi silné stresory, její nedostateèná léèba vede
ke zvýšení morbidity i mortality, prodlužuje délku hospitalizace, omezuje rehabilitaci, zvyšuje riziko chronifikace akutní
bolesti. Pooperaèní bolest by mìla být pravidelnì sledována, její intenzita by v klidu nemìla pøesáhnout hodnotu 4
(na VAS 0-10) nebo hodnotu 6 pøi pohybu.
Základní pravidla léèby pooperaèní bolesti
• Pøednost mají analgetika
• Vždy upøednostòujeme neinvazivní aplikaèní cesty
• Dodržujeme maximální denní dávky analgetik
• Bez prodlení léèíme nežádoucí úèinky
• Pøednost s.c. aplikaèní formy proti i.m.
1. Paracetamol (tbl., inf., supp) 1000 mg až 4× dennì
a/nebo
2. Nesteroidní antiflogistika, s výhodou koxiby – inf. parecoxib 40 mg 2× dennì, tbl. celecoxib 200 mg 2× dennì, etoricoxib 60–120 mg 1× dennì.
3. Možno i preferenèní NSA – nimesulid 100 mg 2× dennì,
meloxicam 15 mg 1× dennì.
4. Nepreferenèní NSA: diklofenak max. 50 mg 3× dennì,
ibuprofen max 3 × 800 mg.
5. Cave!! Riziko zvýšené krvácivosti, zvýšené riziko vzniku
vøedu GIT, poškození ledvin
6. a/nebo
7. Metamizol 1–2,5 g. i.v.
8. a/nebo
9. Tramadol 1-2 cps až 4× dennì nebo 20–40 kapek až 4× dennì nebo inj s.c. nebo pomalá inf. 100 mg max. 4× dennì.
Veškerá výše uvedená analgetika lze podávat samostatnì nebo
v libovolných vzájemných kombinacích. Poøadí analgetik není
bezpodmíneènì nutné dodržovat.
Støednì velké výkony (LapCHE, VATS, strumektonie, operace
tøíselné kýly, operace zad.)
1. Terapie bolesti jako pøi malých výkonech, pøi nedostateèném efektu místo tramadolu silný opioid.
2. Silná opioidní medikace: morfin 10–20 – s.c. až 6× dennì,
piritramid 15 mg s.c. až 4× dennì.
3. Jakmile je to možné, pøecházíme na neinvazivní aplikaèní
formy, silné opioidy nahrazujeme slabými opioidy (tramadol,
kodein) a neopioidními analgetiky.
Velké výkony
Malé výkony (artroskopie, urologické endoskopické operace, operace na úrovni kùže a podkoží).
10
1. Terapie bolesti stejnì jako pøi støednì velkých výkonech.
2. PCA pumpa (pacientem øízená analgezie), kontinuální
podávání sufentanylu, spolupráce s Acute Pain Service
(APS).
METODICKÉ POKYNY PRO LÉÈBU CHRONICKÉ
NENÁDOROVÉ BOLESTI
Chronická bolest
Deklarace EFIC (European Federation of IASP Chapters)
o chronické bolesti (CHB) jako dùležitém problému zdravotnictví
a samostatném onemocnìní ve vlastním slova smyslu:
„Bolest je dùležitý zdravotnický problém v Evropì. Akutní bolest
mùže být považována za symptom onemocnìní èi úrazu, chronická
a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je
samostatným onemocnìním.“
Syndrom chronické nenádorové bolesti (CHNNB)
se vyznaèuje stížností na bolest tìlesnou nebo útrobní, trvající déle
než 3–6 mìsícù. Za chronickou je tøeba považovat bolest i pøi kratším
trvání, pokud pøesahuje dobu pro dané onemocnìní èi poruchu
obvyklou. Chronická, dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky
užiteènou funkci a je zdrojem tìlesných, duševních i sociálních
útrap. Cílem léèebných postupù u CHB nemusí být nutnì úplné
uzdravení jedince, ale úprava a eventuálnì obnovení funkèní zdatnosti v dosažitelné míøe v oblasti fyzické, psychické i sociální. Dùležitým
principem, který zvyšuje efektivitu léèby CHNNB, je simultánní
použití postupù farmakologických a nefarmakologických.
Terapeutické postupy v léèbì chronické bolesti:
1) Farmakoterapie
2) Rehabilitaèní postupy
3) Psychoterapeutické metody
4) Invazivní analgetické metody
5) Sociální podpora
6) Postupy alternativní medicíny (akupunktura…)
Cíl léèby CHNNB:
1. Dosažení úlevy od bolesti a noèního spánku
2. Zvýšení funkèní kapacity a zlepšení kvality života
Doporuèená farmakoterapie pro chronické bolestivé
stavy
Základní dìlení CHB dle etiologie:
1. Bolest nociceptivního pùvodu
2. Bolest neuropatického pùvodu
3. Bolest psychogenní
4. Bolest dysautonomní
5. Bolest smíšená
1/ Bolest nociceptivní – vzniká podráždìním nociceptorù,
které se nalézají v oblasti tkání (mìkké tkánì, kùže, sliznice,
periost).
Pøíklady typických syndromù:
• vertebrogenní bolesti zad (bez radikulární symptomatologie)
• osteoartrózy a osteoartritidy rùzné etiologie
• fibromyalgické poruchy
Farmakoterapie:
• aplikace tøístupòového analgetického žebøíèku, dle
klinického obrazu adjuvantní a pomocná léèiva, u velmi intenzivní bolesti analgetický postup typu „elevátor“ (viz výše)
2/ Bolest neuropatická – vzniká postižením nervového
systému periferního èi centrálního.
Pøíklady periferních neuropatických bolestivých stavù:
• postherpetická neuralgie
• polyneuropatické poškození rùzné etiologie (infekèní,
metabolické, toxické, poradiaèní…)
• radikulopatie
• traumatické poškození periferních nervù
Pøíklady centrálních neuropatických bolestivých stavù:
• thalamická bolest
• bolest pøi postižení centrálního nervového systému
bìhem neurologického onemocnìní (syringomyelie, stp.
CMP rùzné etiologie, zánìtlivá a nádorová onemocnìní
v centrálním nervovém systému…)
•fantomová bolest (zvláštní forma)
Farmakoterapie:
• základem terapie je použití adjuvantních analgetik
(AA), osvìdèil se výbìr lékù dle charakteru bolesti, zaèíná
se monoterapií, kombinace jednotlivých AA je indikována až
pøi nedostateèné úlevì:
Konstantní pálivá, palèivá bolest – první volbou jsou
antidepresiva (AD) I. generace (amitriptylin, clomipramin,
dosulepin). U této skupiny AD se podávají nižší dávky než
v psychiatrických indikacích, analgetický úèinek nastupuje
døíve než antidepresivní. AD novìjších generací (SSRI) jsou
ménì úèinná. U nejnovìjších AD typu SNRI (venlafaxin) se
úèinnost blíží AD I. generace. Duloxetin je dle SPC indikovaný u bolestivé formy diabetické polyneuropatie.
Paroxysmální, neuralgiformní, vystøelující a bodavá bolest
– primárnì jsou indikována antikonvulziva, lékem první volby
je dnes u neuropatické bolesti gabapentin a pregabalin. Další
antikonvulziva využitelná pøi léèbì NPB jsou: karbamazepin,
valproáty, klonazepam, topiramát, lamotrigin.
Aanalgetika ze tøístupòového žebøíèku rovnìž pøipadají
v úvahu, nejsou však léky první volby. Užití silných opioidù
se øídí doporuèeným postupem (viz níže). Úèinnost opioidù
(oxykodon, tramadol) u NPB je dle kritérií EBM srovnatelná s AD a antikonvulzivy. Antagonisté NMDA receptorù
(ketamin), lokální anestetika (mesokain, lidokain), centrální
myorelaxancia (mephenoxalon, tetrazepam), 2-agonisté
(klonidin, tizanidin), GABA agonisté (baklofen) mohou
být efektivní, nejsou ale léky první volby. Do kombinace je
možné použít také lokálnì aplikovaný kapsaicin (ve formì
náplasti nebo gelu).
11
3/ Bolest psychogenní – typ chronické bolesti, u které
pøevažuje, èi dominuje psychická komponenta. Napø.
u depresivních poruch a nìkterých neuróz je bolest somatickou projekcí primárních psychických obtíží. Dle Holmgrena
a Wise nejèastìjšími psychiatrickými poruchami, které mohou
zpùsobit, zhoršit èi doprovázet bolest, jsou:
• somatomorfní poruchy, hypochondrie a simulace
• pøedstíraná (faktitivní) porucha
• disociaèní a psychotická porucha
• poruchy osobnosti
Farmakoterapie:
• základ terapie tvoøí psychofarmaka, která jsou indikována po podrobném vyšetøení pacienta a stanovení druhu
psychogenního postižení. Základní chybou je nasazení
analgetické léèby u dominující psychogenní bolesti. Terapie
je neúèinná i pøi opakovaných zámìnách samostatných
analgetik vèetnì opioidù. Použití TCA ze škály psychofarmak
zde není imperativem, uplatní se i další druhy psychofarmak
(SSRI, SNRI), jejichž sporný samostatný analgetický efekt
zde není klíèový.
4/ Bolest dysautonomní – jde o typ bolesti, kde zásadní
podíl na intenzitì, resp. chronifikaci pøíznakù má autonomní
vegetativní systém, zejména sympatikus. Pøi akutní bolesti se
podílí na typické reakci typu „fright, fight and flight“ (strach,
boj a útìk), u bolesti chronické má potom významný podíl
na udržování patologického stavu organizmu a bolesti samotné. Typickým pøíkladem je: Komplexní regionální bolestivý
syndrom (KRBS) typu I. (reflexní sympatická dystrofie,
algodystrofie) a II. (kauzalgie).
Farmakoterapie:
• je založena na dominující etiologii onemocnìní
a ovlivnìní jeho vegetativních pøíznakù. V poèátcích u typu
I. se používá tzv. Mikešova smìs (Prothiaden, Secatoxin,
Xanidil, Plegomazin), pøi typu II. se využívá i strategie léèby
bolesti neuropatické (viz výše). Vzhledem ke skuteènosti, že
nìkteré z výše uvedených preparátù se pøestávají vyrábìt, bývá
doporuèována modifikace Mikešovy smìsi. Místo Secatoxinu
a Xanidilu nejèastìji Agapurin, Enelbin, u významnìjších
otokù s Aescinem. Jako alternativa Plegomazinu je nejèastìji používán Tisercin, resp. Tiapridal u rizikovìjších skupin
a starších pacientù. Analgetická terapie se øídí obecnými
zásadami tøístupòové škály dle WHO, vèetnì indikace opioidù. NSA, event. kortikosteroidy jsou zde indikované i pro
svùj protizánìtlivý efekt. Do komplexní analgetické péèe je
doporuèována i léèba osteoporotických zmìn (Sudeckova
dystrofie) preparáty kalcia. Farmakoterapie u KRBS mùže
sloužit jako model analgetické terapie i u chronických stavù,
kde je významný podíl vegetativních pøíznakù.
5/ Bolest smíšená – na klinickém obrazu bolesti se podílí
více patofyziologických typù bolesti. Velmi èastá je kombinace bolesti neuropatické s nociceptivní (napø. failed back
surgery syndrome, chronické dorzalgie s radikulopatií). Asi
u 40 procent pacientù s chronickou bolestí je prokazatelná
psychogenní složka bolesti.
Farmakoterapie:
12
• odvíjí se od pøevažujícího podílu jednotlivých složek,
které se podílejí na bolestivém stavu.
Pøílohy
Srovnání analgetické úèinnosti analgetik
K dispozici je žebøíèek analgetik na základì meta-analýz
èetných klinických zkoušení analgetik urèených pro akutní bolest
podle zásad medicíny založené na dùkazech (tzv. oxfordská liga
analgetik). Tyto meta-analýzy používají jako kritérium analgetické
úèinnosti tzv. NNT hodnotu [The Number Needed to Treat],
udávající poèet pacientù (nereagujících na placebo), kteøí musí být
léèeni urèitým analgetikem, aby alespoò u jednoho z nich došlo
nejménì k 50% poklesu intenzity bolesti. Napø. NNT 2 udává, že
analgetikum má tento efekt u 1 ze 2 pacientù (nereagujících na
placebo). Èím nižší je hodnota NNT, tím vyšší je pravdìpodobnost, že léèivo bude tlumit bolest. Výhodou NNT hodnoty (mimo
jiné) je, že pøipomíná interindividuální rozdíly v úèincích analgetik, což je velmi dùležité mít na zøeteli právì pøi volbì analgetik
v lékaøské praxi. Výsledky zveøejnìné v oxfordské lize analgetik
svìdèí pro to, že nejvyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku
mají u akutních (pooperaèních) bolestí nesteroidní antirevmatikaantiflogistika (NSA), kombinace paracetamolu s opioidy podané
ve vysokých (ale ještì pøípustných) dávkách a metamizol (tab. 1,
skupina. 1). Samotná kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol
tlumily bolest s menší pravdìpodobností než výše uvedená léèiva,
a to i v nejvyšších jednotlivých dávkách (1000 mg, tab. 1, skupina
2). Nejhùøe se v oxfordské lize analgetik umístily samotné slabé
opioidy, tramadol se dostal do skupiny s NNT 4,1–6 (tab. 1, skupina 3), a to až v dávce 100 mg, samotný kodein (60 mg) se podle
meta-analýz nelišil od placeba.
Oxfordská liga tak upøesòuje nìkteré dosavadní vžité pøedstavy
o úèinnosti analgetik. I když má své meze (mìøí spíše pravdìpodobnost než intenzitu analgetického úèinku, vychází z úèinkù
jednorázové aplikace analgetik u pooperaèní bolesti), stává se
(spolu s trojstupòovým analgetickým žebøíèkem WHO) urèitým
vodítkem pro volbu analgetik pøi farmakoterapii akutní bolesti.
Dle klinických zkušeností však je zøejmé, že mnohá analgetika
s nízkou úèinností u bolesti akutní dle NNT mají dobrý analgetický efekt u bolesti chronické (slabé opioidy). Vzhledem k menší
pravdìpodobnosti analgetického pùsobení samotných slabých
opioidù podle oxfordské ligy analgetik, øadíme zde samotné
slabé opioidy do 1. stupnì (vedle neopioidních analgetik). Protože pravdìpodobnost analgetického pùsobení slabých opioidù
se podle meta-analýz významnì zvyšuje pøi jejich kombinaci
s neopioidními analgetiky, uvádíme tyto kombinace ve druhém
stupni – tak jak to bylo v pùvodním (i pozdìjších) analgetickém
žebøíèku WHO.
Neopioidní analgetika
Analgetika-antipyretika
• Paracetamol/acetaminofen – v terapeutických dávkách
(tj. max. 1000 mg nejdøíve po 4 hod., max. 4 g dennì) patøí
mezi relativnì nejbezpeènìjší analgetika. Je také nejlevnìjším a gastrointestinálnì šetrným analgetikem. Dùležité je
ho však podat v dostateèné dávce, tj. 650–1000 mg pro dosi
u dospìlého (u dìtí až 15 mg/kg pro dosi). Paracetamol je
Tab. 1: Oxfordská liga analgetik.
Oxfordská liga analgetik (upraveno)
Skupina
NNT
< 2,9
1.
2,9
2.
3.
3–4
4,1–6
• nesteroidní antirevmatika
ibuprofen 200 nebo 400 mg,diklofenak 25 nebo 50 mg aj.
parekoxib 40mg i.m.
• paracetamol + opioidy vysoké dávky
paracetamol 1000 mg + kodein 60 mg
paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg
• metamizol 500 mg
morfin 10 mg i.m., pethidin 100 mg i.m.
• paracetamol nebo KAS vysoké dávky (1000 mg)
• paracetamol + kodein støední dávky
paracetamol 600–650 mg + kodein 60 mg
• paracetamol + kodein nízké dávky
paracetamol 300 mg + kodein 30 mg
• tramadol 100 mg
Liga analgetik byla sestavena na základě meta-analýz četných klinických zkoušení analgetik, (parametr NNT viz výše), a to podle účinků jednotlivých
dávek analgetik per os u akutní (pooperační) bolesti, a je přístupná na internetu v bulletinu „Bandolier“.
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html
jen vzácnì pøísnì kontraindikován a lze jej využít i v prùbìhu
gravidity. Paracetamol je možno aplikovat i.v.
• Kyselina acetylsalicylová – jako analgetikum již byla
vìtšinou pøekonána jinými úèinnìjšími a nìkdy i bezpeènìjšími NSA, zejména ibuprofenem. Maximální denní dávka
z indikace léèby bolesti je 3000 mg.
• Bazické (nekyselé) pyrazolony – napø. metamizol
(500–1000 mg pro dosi a 4000–6000 mg pro die u dospìlých)
nebo propyfenazon. Pyrazolony mají velmi dobrou analgetickou úèinnost bez závažných gastrointestinálních rizik.
Vzácnì mohou zpùsobit nebezpeèné poruchy krvetvorby
nebo anafylaktické šokové reakce. Jejich používání nebývá
doporuèováno. Jde spíše o výbìrová analgetika a nejsou
vhodná pro dlouhodobou léèbu CHB.
Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika (NSA)
NSA tlumí bolest podle meta-analýz se stejnou pravdìpodobností jako morfin u akutní bolesti. NSA lze považovat za
velmi úèinná analgetika. Dosavadní poznatky svìdèí pro to, že
analgetická úèinnost èetných NSA se v prùmìru pøíliš neliší (u
jednotlivých pacientù se však mùže znaènì lišit). Analgetický
efekt NSA je závislý na velikosti dávky. Další výhodnou vlastností u NSA je minimální rozvoj tolerance i pøi dlouhodobém
používání a není riziko fyzické závislosti. Jednou z hlavních
nevýhod NSA je riziko závažných gastrointestinálních NÚ,
zejména krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT). To
je zvýšené nejen u vøedové choroby a po vyšších dávkách,
ale i u starších osob (nad 65 let), pøi souèasném podávání
kortikoidù, antikoagulancií nebo dalších NSA.
Známé rizikové faktory pro vznik gastropatie z nesteroidních antirevmatik jsou uvedeny v následující tabulce:
Tab. 2: Rizikové faktory gastropatie z NSA.
Kromì toho NSA u seniorù ponìkud zvyšují riziko
závažných kardiovaskulárních NÚ (infarktu myokardu, iktu,
hypertenze) a poškození ledvin. Proto se doporuèuje dávat
u seniorù pøednost paracetamolu, opioidùm, pøípadnì jejich
kombinaci pøed NSA.
Na základì rozsáhlých meta-analýz z nedávné doby se
zdá, že riziko infarktu myokardu je pøi použití nesteroidních
antirevmatik pøítomno bez ohledu na selektivitu k cyklooxygenázám. Toto riziko je sice významnì nižší než riziko
vzniku gastropatie, ale je tøeba s ním pøi indikaci analgetik
poèítat a pacienty stratifikovat jak podle gastrointestinálního,
tak podle kardiovaskulárního rizika. Urèité vodítko, jak pøi
volbì nesteroidního antirevmatika postupovat, je uvedené
na následujícím obrázku. U pacientù s gastrointestinálním
rizikem volíme selektivní COX-2 antirevmatika nebo gastroprotekci, v pøítomnosti kardiovaskulárního rizika (sekundární
prevence), potom nízké dávky aspirinu (100 mg dennì).
Pokud je pøítomna kombinace obou rizik, je tøeba protektivní
pøístup, už s ohledem na gastrointestinální riziko nízkých
dávek aspirinu.
13
Relativní riziko závažných gastrointestinálních NÚ je
u rùzných NSA rùzné (mùže být minimální až vysoké). Je
minimální u nejnovìjších NSA (selektivních inhibitorù COX2, koxiby) a nejvìtší u starších‚ klasických NSA, které tlumí
COX-1 i COX-2 (neselektivní inhibitory COX), i když i mezi
nimi jsou znaèné rozdíly (nejmenší riziko má ibuprofen).
U tzv. pøednostních (preferenèních, èásteènì selektivních)
inhibitorù COX-2, které tlumí COX-2 mnohem více než
COX-1 (napø. nimesulid), se pøedpokládá menší riziko GIT
NÚ než u starších NSA neselektivních inhibitorù COX,
nicménì je opakovanì poukazováno na hepatotoxicitu tìchto preparátù pøi dlouhodobé pravidelné medikaci. Proto
hý poloèas eliminace (prùmìrnì 50 hod.), což sice umožòuje
delší trvání úèinku, ale je také spojeno s pomalejším nástupem
hladin a úèinku a delším trváním dosažení ustálených hladin
(nìkolik dní). Komplex piroxikamu s beta-cyklodextrinem
má rychlejší disoluci. Piroxikam je více GI rizikový (relativní
riziko GI krvácení bylo 13,7). Dos. max. pro die – 20 mg.
• Kyselina tiaprofenová – analgeticky efektivní NSA, dos.
max. pro die – 900 mg.
• Naproxen – má ponìkud delší poloèas (13 hod.) než
vìtšina ostatních klasických NSA a patøí v nìkterých zemích
k nejpoužívanìjším NSA. Má støední riziko krvácení do GIT
(relativní riziko 9,1). Dos. max. pro die – 1000 mg.
• Ketoprofen – úèinný je pravotoèivý dexketoprofen, má
rychlejší nástup úèinku. Ketoprofen bývá analgeticky úèinný,
má však i vysoké riziko krvácení do GIT (relativní riziko 23,7).
Dos. max. pro die – 300 mg.
• Indometacin – silný analgetický úèinek, vysoké riziko
krvácení do GIT, nevhodný pro chronické užívání, dos. max.
pro die – 200 mg krátkodobì.
Pøednostní COX-2 inhibitory
• Nimesulid – dobrý analgetický efekt (jeho NNT není
známo), není však prostý nežádoucích úèinkù v oblasti GIT.
Hepatotoxicita nebyla potvrzena, ale není doporuèen pro
dlouhodobou léèbu (viz výše). Dos. max. pro die – 200 mg.
• Meloxikam – dle SPC urèen pouze pro revmatické
choroby, v zahranièí se však používá i u dalších bolestí. Dos.
max. pro die – 15 mg. Výhodou je dlouhý poloèas umožòující
dávkování 1× dennì, nevýhodou pomalý nástup úèinku.
se doporuèuje tyto preparáty užívat spíše nárazovì pøi zhoršení stavu v øádu dnù, èi maximálnì nìkolika týdnù a medikaci
pøerušit, event. na èas nahradit bezpeènìjším analgetikem,
napø. paracetamolem.
Neselektivní inhibitory COX (starší, klasická NSA)
• Ibuprofen – je gastrointestinálnì nejšetrnìjším klasickým NSA (v dávkách do 1200 mg/den). Relativní riziko
krvácení do GIT po nejménì tøímìsíèním podávání ibuprofenu bylo 2,0. Tlumí bolest s vysokou pravdìpodobností,
a to již ve volnì prodejné dávce 200 mg. Dos. max. pro
die – 2400 mg.
• Diklofenak – je nìkdy považován za analgeticky úèinnìjší než ibuprofen. To však platí spíše pro urèitého konkrétního
pacienta než obecnì: v lize analgetik (tab. 1) byly nejèastìji používané dávky ibuprofenu (400 mg ) a diklofenaku
(50 mg) stejnì úèinné. Diklofenak patøí mezi klasická NSA
s menším rizikem krvácení z peptického vøedu (relativní riziko
4,2). Dùležité je rozlišovat, zda jde o pøípravky s normálním,
bezprostøedním úplným uvolnìním úèinné látky (IR forma),
které mají rychlý nástup úèinku, ale tlumí bolest jen nìkolik
hodin, nebo o retardované pøípravky s postupným (øízeným)
uvolòováním úèinné látky (SR a CR formy). Perorální pøípravky s postupným uvolòováním mívají (až na výjimky) pomalejší nástup úèinku. Jsou dostupné i farmaceutické formule
se složkou IR (25 mg) i SR (50 mg), kde se uplatòuje jak
rychlý nástup, tak i dostateènì dlouhé trvání (až 24 hod.)
analgetického úèinku. Pøípravky s øízeným uvolòováním
diklofenaku pùsobí 24 hod. Dos. max. pro die – 150 mg.
• Piroxikam – má na rozdíl od ostatních NSA velmi dlou14
Selektivní COX-2 inhibitory
Selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2) – koxiby
– tlumí bolest s podobnì vysokou pravdìpodobností jako
neselektivní klasická NSA, avšak na rozdíl od nich mají
nižší GIT toxicitu, která se nìkdy témìø neliší od placeba.
Nicménì koxiby jsou kontraindikovány u pacientù s aktivní
peptickou vøedovou chorobou. V poslední dobì je pomìr
terapeutického prospìchu a rizika koxibù pøehodnocován.
Pro závažné NÚ úèinky (kardiovaskulární nebo kožní) byly
z trhu staženy rofekoxib a valdekoxib. V souèasné dobì jsou
k dispozici tøi koxiby.
• Celekoxib – v dávce 200 až 400 mg je indikovaný
u osteoartrózy a revmatoidní artritidy.
• Parekoxib – je zatím jediným injekèním koxibem. Molekula parekoxibu je „prodrug“, úèinnou látkou je valdekoxib.
Je urèen pro léèbu pooperaèní bolesti s respektováním všech
kontraindikací koxibù.
• Etorikoxib – nejrychlejší nástup úèinku ze skupiny
COX-2 inhibitorù, v dávce 120 mg je indikovaný i u akutního
dnavého záchvatu.
Opioidní analgetika
Farmakologický úèinek opioidních analgetik se rozvíjí obsazením opioidních receptorù. Nejvýznamnìjší je
analgetický úèinek, ale opioidy mají na lidský organizmus
komplexní vliv.
U lidí se uplatòují tøi druhy opioidních receptorù: μ, 
a , pøièemž ještì mohou existovat jejich podtypy
(napø. μ1 a μ2). Opioidní analgetika se liší ve své afinitì
a vnitøní aktivitì vùèi tìmto receptorùm, liší se i ve svých
farmakokinetických vlastnostech a významnì se mùže uplatòovat i biogenetická predispozice. Všechny tyto faktory jsou
pøíèinou vysoké variability v individuální odpovìdi na opioidy
a zároveò podkladem pro provedení tzv. rotace (zámìny jednoho opioidu druhým pro nesnášenlivost nebo nedostateènou
úèinnost prvního). Opioidní analgetika patøí podobnì jako
paracetamol mezi nejbezpeènìjší analgetika. Opioidy nejsou
toxické pro parenchymatózní orgány, hematopoézu a nezasahují do funkce koagulaèního systému. Jsou to analgetika vhodná pro polymorbidní pacienty. Mohou sice zpùsobit rùzné NÚ
(nevolnost, zvracení, obstipace, sedace, porucha kognitivních
funkcí, pruritus), ale témìø žádný z nich pøi adekvátním terapeutickém postupu neohrožuje život pacienta. Riziko vzniku
psychické závislosti (léková, chemická závislost, toxikomanie)
u pacientù bez anamnézy abúzu (alkohol, psychofarmaka,
jiná závislost) je nízké. Každý pacient dlouhodobì léèený
opioidy však musí být považován za fyzicky závislého (cave
riziko vzniku abstinenèního syndromu pøi náhlém vysazení).
Vznik tolerance na analgetický úèinek není vážný problém
léèby opioidy. Opioidy lze pøi intenzivní bolesti podávat
i v prùbìhu gravidity. Pro plod je rizikové perinatální období,
kdy je nebezpeèí útlumu dechového centra. Dalším rizikem
pro plod je dlouhodobé užívání opioidù matkou, kdy je nutno
poèítat s fyzickou závislostí novorozence.
Slabé opioidy
Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický
efekt, ale s jejich NÚ (nevolnost, obstipace, ovlivnìní kognitivních funkcí atd.) je nutno rovnìž poèítat. Farmakologicky
jde o slabé μ agonisty (kodein, dihydrokodein), opioidy
s duálním mechanizmem úèinku (tramadol) nebo smíšené
agonisty-antagonisty (pentazocin, butorfanol, nalbufin).
Použití agonistù-antagonistù a parciálních agonistù mùže
být limitováno stropovým efektem. V Èeské republice jsou
v souèasné dobì k dispozici tyto slabé opioidy:
• Tramadol – jeho hlavní výhodou je relativnì nízké riziko zácpy, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci
a velký poèet lékových forem. Nìkteøí pacienti však po nìm
mívají závratì nebo nauzeu, vzácnìji i jiné NÚ. Opatrnosti
je tøeba u vyššího dávkování a rychlého navyšování dávek
pacientem, zejména u kapkových forem. V klinické praxi je
v tìchto pøípadech popisován obtížnì odklonitelný abúzus
se souèasným stropovým analgetickým efektem. V klinických
studiích byl prokázán analgetický úèinek u neuropatické
bolesti. Bohužel analgetická aktivita samotného tramadolu
mùže být mnohdy nedostateèná. Jak ukázal poslední výzkum,
analgetický úèinek tramadolu se však dá podstatnì zvýšit souèasným podáváním paracetamolu. Kombinace paracetamolu
(650 mg) s tramadolem (75 mg) se výbornì umístila v lize
analgetik (tab. 1, skupina 1). Dos. max pro die – 400 mg.
• Kodein – je analgeticky pomìrnì slabý, a proto se
používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostateènou dávkou u dospìlého je alespoò 650 mg
paracetamolu + 60 mg kodeinu (viz oxfordská liga analgetik
– tab. 1, skupina 2). Kombinace 1000 mg paracetamolu + 60
mg kodeinu se dostala dokonce na pøední místa ligy analgetik
(tab. 1, skupina 1). Dos. max. pro die – 240 mg.
• Dihydrokodein – jeho analgetická úèinnost je však
po perorální aplikaci obdobná jako u samotného kodeinu.
Maximální racionální dos. pro die – 240 mg.
• Pentazocin – je urèen pro akutní nebo krátkodou
bolest, není vhodný pro léèbu CHB. Patøí mezi tzv. smíšené
agonisty-antagonisty (aktivace kapa receptoru, antagonizace
μ receptoru). Je to látka se stropovým efektem.
Silné opioidy
Silné opioidy jsou plnými agonisty na μ receptorech a jsou
urèeny pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostateènì
zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidù nejsou urèeny a nejsou
limitovány stropovým efektem. Postup urèují pravidla pro
léèbu opioidy u CHNNB (viz pøílohu). V Èeské republice
jsou v souèasné dobì k dispozici tyto opioidy:
• Morfin – je klasickým standardem v léèbì silné bolesti.
Injekèní forma je vhodná pro léèbu silné akutní bolesti, per os
SR formy s postupným uvolòováním pùsobící 12 hod. jsou
urèeny pro CHB. Pro léèbu prùlomové bolesti se používá
morfin s bezprostøedním uvolòováním (IR forma). Nástup
úèinku p.o. morfinu IR je však pomalý a nekoresponduje
s nejèastìjším prùbìhem prùlomové bolesti (nástup bolesti
maximální intenzity do 5 minut, trvání 30 minut). Nevýhodou
morfinu jsou analgeticky úèinné a toxické metabolity kumulující se pøi renální insuficienci, snížené hydrataci a ve vyšším
vìku. Koncepèní nevýhodou je jeho bytostné a symbolické
sepjetí s opiofobií.
• Fentanyl
* v transdermálním terapeutickém systému – vhodný
pro léèbu silné chronické bolesti. Transdermální matrixový
systém zajišśuje tøídenní pùsobení. Výhodou léèby fentanylem
v TTS je velmi stabilní plazmatická koncentrace fentanylu. Ve
srovnání s jinými opioidy byl u fentanylu v této lékové formì
zaznamenán nižší výskyt obstipace.
* Transmukózní systémy díky lipofilním vlastnostem
fenanylu zprostøedkují rychlý nástup úèinku do 6–15 minut,
který je nutný pro léèbu pravé prùlomové bolesti. Dávku nelze
odvodit z ekvianalgetických pomìrù základního opioidu, ale
je ji nutno individuálnì titrovat. K dispozici budou dávky 50,
100, 200 ug. Dostupný bude fentanyl-citrát v transnazálním
systému a fentanyl-citrát pro bukální aplikaci.
• Hydromorfon – efektivní μ agonista, v p.o. systémech
s postupným uvolòováním je urèen pro léèbu CHB. Výhodou
je pøedvídatelná farmakokinetika a farmakodynamika, nízká
vazba na plazmatické bílkoviny, nezávislost eliminace na
CYP 450 a využitelnost u renální insuficience. Hydromorfon
nemá analgeticky úèinné metabolity. V ÈR není registrována
IR forma.
• Oxykodon – v ÈR k dispozici jen v systému s postupným
uvolòováním, vhodný pro léèbu silné CHB a v nìkterých pøípadech i AB. V klinických studiích se prokázala jeho analgetická
úèinnost u neuropatické bolesti srovnatelná s antikonvulzivy
a antidepresivy. U jedincù s deficitním metabolizmem pøes
CYP2D6 (10–12 % euroasijské populace) mùže mít snížený
analgetický úèinek. Oxykodon je využitelný i u renální insuficience. Nyní bude v ÈR k dispozici oxykodon v kombinaci
s naloxonem v p.o. formì. Naloxon je silný μ antagonista,
který je po resorpci v GIT pøi prvním prùchodu jaterním
parenchymem prakticky kompletnì metabolizován. V klinických studiích se potvrdilo, že jeho antagonistický potenciál
15
se uplatní jen na μ receptorech GIT jako antiobstipaèní efekt,
pøièemž analgetický úèinek oxykodonu pøetrvává.
• Buprenorfin – z farmakologického hlediska se jedná
o parciálního agonistu na μ receptorech a antagonistu na μ
receptorech. Pøesto je øazen do skupiny silných opioidù, neboś
vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidùm. Trvání
úèinku je 6–8 hod. (injekèní a sublingvální forma).
V transdermální formì (systém TDS) se aplikuje na 84 hod.
Tento opioid lze užít i v rámci rotace silných opioidù (pokud
nejde o režim s vysokou denní dávkou opioidu). Dos. max. dle
SPC je 140 μg/hod., ale tato dávka má význam doporuèení.
Není zcela jasné, jaký je klinický význam stropového efektu.
Buprenorfin se vyznaèuje velmi dobrou tolerabilitou u seniorù,
je dobøe využitelný u renální a jaterní insuficience.
• Pethidin/meperidin – má ve srovnání s morfinem nižší
spazmogenní efekt, je tudíž vhodnìjší u akutní kolikovité
bolesti – to je jeho jediná výhoda. Pethidin však má kratší
trvání úèinku (2 hod.), ze všech opioidù má nejvyšší výskyt
nevolnosti a zvracení. Pro chronickou léèbu je zcela nevhodný
– mùže se kumulovat toxický metabolit norpethidin zpùsobující tøes, myoklony, neklid až køeèe. Je také tøeba vyvarovat
se interakce pethidinu s inhibitory monoaminooxydázy, kdy
hrozí nebezpeèné poruchy CNS (koma nebo excitace), výrazné
zmìny krevního tlaku a èinnosti srdce a hyperpyrexie. Z algeziologického hlediska je pethidin dnes považován za obsoletní
slovník uvádí obsolentní opioid.
• Piritramid – v injekèní formì vhodný pro silnou akutní
bolest (pooperaèní analgezie). Jeho úèinek trvá ponìkud déle
(4–6 hod.), než u pethidinu, snášenlivost je statisticky podobná
jako u jiných opioidù, snad zpùsobuje ménì èasto zvracení.
• Opioidy sufentanil, alfentanil a remifentanil je možno
podávat pouze v anesteziologickém prostøedí. Methadon,
opioid se specifickými vlastnostmi, je v ÈR zatím urèen
jen pro substituèní léèbu psychické závislosti na opioidech
ve specializovaných centrech.
Specifické faktory opioidní léèby
Zámìna dùležitých pojmù (závislost, tolerance) je
èasto pøíèinou nesprávné interpretace klinického stavu
a následnì insuficientní analgezie.
Tolerance
Je to farmakologický fenomén znamenající potøebu
zvyšování dávky opioidu tak, aby se zachoval pùvodní
analgetický úèinek. Na analgetický úèinek vzniká u CHB
tolerance relativnì pomalu a nepøedstavuje vìtšinou
závažný problém. Výhodná je však adaptaèní tolerance
vznikající záhy na nìkteré NÚ (nauzea, zvracení, sedativní
efekt, ovlivnìní kognitivních funkcí, respiraèní deprese).
Prakticky nikdy nevzniká tolerance na miózu a obstipaci.
Potøeba zvyšovat dávku pøi nedostateèném analgetickém
úèinku vìtšinou souvisí s progresí základního onemocnìní.
Pøesto je nutno s rozvojem tolerance na opioidy poèítat.
Zejména v nové klinické situaci spojené s bolestí má
opioid-tolerantní pacient odlišné požadavky na analgezii
než pacient, který opioidy doposud systematicky neužíval
(tzv. opioid-naive pacient).
16
Fyzická závislost
Je to adaptaèní fyziologický fenomén charakterizovaný
rozvojem abstinenèního syndromu (syndrom z odnìtí,
withdrawal syndrom) po významné redukci dávky opioidù nebo po náhlém pøerušení této léèby. Abstinenèní
syndrom mùže rovnìž vzniknout, je-li v prùbìhu léèby μ
agonisty podán opioid ze skupiny agonistù-antagonistù
(butorfanol, nalbufin, pentazocin), parciální agonista
(buprenorfin) èi antagonista opioidù (naloxon, naltrexon).
Charakterizují jej známky hyperaktivity sympatoadrenálního systému (anxieta, zvýšená iritabilita, snížení prahu
bolesti, pocení, rhinorea, lakrimace, piloerekce, pocení,
nauzea, zvracení, zívání, mydriáza, abdominální kolika,
hypervigilita, hypertenze, tachykardie, arytmie, paroxysmus køeèí). Abstinenèní syndrom se nesmí zamìòovat s
psychickou závislostí. Pro klinickou praxi platí, že každý
pacient léèený dlouhodobì opioidy musí být považován za
fyzicky závislého! Abstinenèní syndrom má èasto iatrogenní pøíèinu – neuvážlivé pøerušení léèby opioidy, rotace
opioidu nebo zmìna cesty podání bez zøetele na adekvátní ekvianalgetické vztahy (viz tab.). Klinické projevy
abstinenèního syndromu potlaèují -2 agonisté, β-lytika
a benzodiazepiny.
Psychická závislost
Je to komplexní biopsychosociální fenomén se zvláštním
vzorcem chování, který charakterizuje nutkavý pocit a chorobná touha užívat danou látku i pøes neblahé zdravotní, psychosociální a existenèní dùsledky. Typická je ztráta kontroly nad
užíváním léku. Jedinec neužívá opioid pro potlaèení bolesti,
ale hledá specificky euforizující, psychogenní efekt opioidu.
Ke vzniku psychické závislosti však nestaèí pouhé podávání látky s potenciálem rizika rozvoje adiktivního chování.
Z dnešního pohledu jsou k vývoji psychické závislosti
na opioidy nutné vedle expozice rizikové látky ještì další
podstatné faktory: vnímavý jedinec s urèitou biogenetickou
a psychickou predispozicí, typický sociální kontext a stav
bez bolesti. Typické projevy adiktivního chování jsou:
falšování receptù, injekèní aplikace p.o. opioidù, nedodržování a modifikování léèby bez souhlasu lékaøe, simultánní
nekontrolovaný abúzus alkoholu a jiných drog, vyhledávání
jiných lékaøù k zajištìní preskripce opioidù, opakované
ztrácení receptù a lékù, nìkdy zdùrazòování alergie na
neopioidní analgetika, kodein a pøípadnì lokální anestetika („jen opioid – napø. petidin – vždy pomùže“), pacient
„ve spìchu“ apod.
Pseudozávislost
Pacient se nìkdy vehementnì dožaduje zvýšených
dávek analgetika pro nedostateènou analgezii. Tato situace
mùže být nìkdy zdravotnickým personálem oznaèována
jako typický projev závislosti. Po náležité úpravì dávkování
se však pacient zklidní.
Hyperalgezie indukovaná opioidy
Pacienti na dlouhodobé opioidní léèbì mají paradoxnì
nìkdy snížený práh bolesti. Stav se oznaèuje jako opioidní
hyperalgezie. Tento stav bývá rovnìž výrazný v prùbìhu
abstinenèního syndromu.
Pravidla pro léèbu opioidy u chronické
nenádorové bolesti (CHNNB)
Kritéria pro zahájení léèby opioidy
1. Léèba opioidy je indikovaná u nemocných, u kterých
v léèbì chronické bolesti selhaly standardní léèebné postupy. Rozhodující je intenzita bolesti, ne její pùvod. Léèba
opioidy by ve vybraných pøípadech (napø. abúzus alkoholu
a psychotropních látek, nejistá sociální anamnéza, poruchy
chování, nejasná pøíèina bolesti) mìla být zahájena, èi alespoò
konzultována, na specializovaném pracovišti léèby chronické
bolesti. K léèbì opioidy je indikován nemocný, jehož kvalita
života je chronickou bolestí výraznì alterována. Další terapie, která pøispívá k dosažení úlevy od bolesti, by mìla být
ponechána (napø. TENS, antidepresiva, léèebná rehabilitace,
psychoterapie….).
2. Bolest musí být opioid-senzitivní. I.v. test s morfinem
èi fentanylem provedený ambulantnì má u chronické bolesti
jen omezený význam. K urèení citlivosti chronické bolesti
na opioidy je pro klinickou praxi pøínosnìjší pomalá titrace
opioidu (napø. morfinem IR) provádìná ambulantnì.
3. Indikující lékaø by mìl být dobøe seznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abúzu
alkoholu, psychotropních látek a lékù (benzodiazepiny, barbituráty apod.), kouøení cigaret. Pozitivní anamnéza abúzu
je relativní kontraindikací pro léèbu opioidy.
4. Dlouhodobá léèba opioidy je možná jen tehdy, je-li
navozena vzájemná dùvìra mezi lékaøem a pacientem. Léèba
opioidy není právem ani privilegiem nemocného. Nemocný
musí být dobøe informován o možných vedlejších úèincích
a potenciálním riziku této léèby. Je doporuèeno získání
informovaného souhlasu s podpisem pacienta. Nemocný
se tak podílí na rozhodování o typu léèby, více akceptuje
faktická rizika spojená s podáváním opioidù a lépe dodržuje
pravidla terapie.
5. Stanovení reálných cílù léèby.
6. Léèba musí být analgeticky efektivní a mìla by vést ke
zvýšení funkèní kapacity nemocného a rozsahu jeho denních
aktivit. V prùbìhu léèby je nutno opakovanì hodnotit, zda
jsou naplòovány dva základní cíle léèby CHNNB: úleva od
bolesti a zlepšení funkce. Izolované navození psychického
komfortu se zhoršením funkèního stavu (funkce psychické,
fyzické, sociální) je dùvodem k pøerušení léèby opioidy.
V nìkterých pøípadech však nelze pøi limitujícím somatickém
postižení oèekávat zlepšení fyzických funkcí.
7. Pravidelné kontroly jsou nezbytné pro adekvátní
monitoraci stavu pacienta a dodržování léèebného režimu.
Po celou dobu léèení musí být vedena pøesná a odpovídající
dokumentace.
8. Za pøedpis opioidù musí být zodpovìdný jeden lékaø
(jedno pracovištì) a léky vydává jedna lékárna.
9. Užívání opioidù mùže vést ke snížení schopnosti
soustøedìní a udržení pozornosti, a tím mùže být ohrožena
schopnost øízení motorových vozidel a obsluha strojù. Tyto
èinnosti je nutno absolutnì vylouèit v období titrace a v dobì,
kdy se mìní dávkování opioidu. Øízení motorového vozidla
je vždy osobní zodpovìdností jedince.
10. Pacient by mìl být vybaven prùkazkou o léèbì
opioidy.
Kritéria pro pøerušení léèby opioidy
1. Nedosažení efektivní analgezie. U nemocného s chronickou bolestí však i nevelký pokles ve VAS (vizuální analogová stupnice 0–10; napø. z 8 na 6), neuspokojivý pro léèení
akutní bolesti, mùže být pro nemocného pøínosný.
2. Nedostateèné zvýšení rozsahu aktivit a izolované ovlivnìní psychiky v euforizujícím smyslu.
3. Nekontrolované zvyšování dávky, užívání nepøedepsaných lékù, nedodržení léèebného režimu.
4. Støídání lékaøù a snaha sehnat opioidy jinde. Ad 3
a 4 koresponduje se známkami psychické závislosti – jde
o projevy adiktivního chování.
Praktické poznámky k dlouhodobé léèbì
opioidy u CHNNB
Volba opioidu
Pøednost mají μ agonisté (morfin, fentanyl, oxykodon,
hydromorfon) a nìkteré jiné opioidy (buprenorfin). Po
pozitivním testu na opioid-senzitivitu jsou jednoznaènì
preferovány lékové formy s postupným uvolòováním (morfin
SR, hydromorfon, fentanyl TTS, buprenorfin TDS, oxykodon
CR). Parenterální formy opioidù nejsou v léèbì CHB vhodné.
O volbì vlastního opioidu rozhoduje zkušenost lékaøe a individuální kontext celkového zdravotního stavu pacienta. Ideální
opioid neexistuje. Vzhledem k tomu, že moderní opioidy mají
vesmìs pøíznivìjší profil nežádoucích úèinkù, nelze již morfin
oznaèovat za opioid první volby. Negativní fenomén opiofobie, který pøedstavuje významnou bariéru pro rozvoj kvalitní
léèby bolesti, je rovnìž spojován pøedevším s morfinem.
Vhodným opioidem první volby pro nociceptivní typ bolesti je
hydromorfon. Tam, kde je v popøedí neuropatický typ bolesti,
má na podkladì klinických studií nejvyšší pravdìpodobnost
analgetického úèinku oxykodon. U pacientù s poruchami GIT
a s rozsáhlou p.o. farmakoterapií jsou vhodnou první volbou
transdermální opioidy. U pacientù s obstipací je indikované
podání silného opioidu s antagonistou μ receptoru (oxykodon/naloxon). Skupina agonistù-antagonistù není pro léèbu
CHNNB vhodná (stropový efekt, psychomimetické úèinky).
Pro léèbu CHNNB jsou zcela nevhodné intermitentní i.m.
injekce opioidù. Zvláštì nevhodný je petidin (psychomimetické úèinky, toxické metabolity) a pentazocin.
Zahájení léèby
Zásadnì titrujeme od nejnižších dávek. Pøíklady titrace:
morfin IR 5 mg po 6–12 hod., hydromorfon 2–4 mg a 12hod.,
fentanyl TTS 12 μg/hod., buprenorfin TDS 35 μg/hod.
(možno aplikovat i pøesnou 1/4–1/2 náplasti). Pomalá titrace
opioidù minimalizuje rozvoj vedlejších úèinkù léèby, jako je
nauzea, zvracení, sedace, deprese kognitivních funkcí, deprese
dýchání. Doporuèuje se aktivní pøedcházení NÚ opioidù.
Vhodné je od poèátku antiemetické zajištìní (metoklopramid, haloperidol) a podání laxativ. Hledání úèinné dávky
opioidu mùže trvat i nìkolik týdnù. Pøi pøechodu i z relativnì
vysokých dávek slabých opioidù (dihydrokodein, tramadol)
zaèínáme zásadnì s nejnižší možnou dávkou silného opioidu.
Neuvážlivé zahájení léèby neadekvátnì vysokou dávkou je
pro pacienta nebezpeèné a mùže diskreditovat jeho cílový
analgetický efekt.
17
Udržování léèby
Obecnì platí, že neexistuje maximální dávka silného opioidu.
Optimální denní dávka je taková, pøi které je dosaženo uspokojivé
analgezie pøi minimu vedlejších úèinkù opioidù (terapeutická
odezva na opioidy – opioid responsiveness). Ve srovnání s nádorovou bolestí je však u CHNNB situace ponìkud odlišná. Klinická
zkušenost ukazuje na nutnost rezervovaného pøístupu k eskalaci
denní dávky opioidu. Dlouhodobé dávkování nad 180 až 200 mg
morfinových ekvivalentù vìtšinou již nepøináší další analgezii, ale
mùže vést ke zvýraznìní dlouhodobých vedlejších úèinkù (endokrinní zmìny, imunosuprese). U CHNNB i zdánlivì malý pokles
v intenzitì bolesti mùže být pro pacienta pøínosný a mùže
vést ke zvýšení denních aktivit, funkèních schopností a kvality
života. Ztrácí-li léèba na úèinnosti nebo se vedlejší úèinky stávají dominantními, je doporuèována tzv. rotace opioidù. V této
situaci je vhodné dávku nového opioidu zpoèátku redukovat
o 30 až 50 % bez ohledu na ekvianalgetické dávky (viz tabulku
ekvianalgetických dávek opioidù doporuèovaných SSLB).
Záchranná analgetická léèba
Na rozdíl od bolesti nádorového pùvodu není poskytována paušálnì, ale pøísnì individuálnì. Podle charakteru
bolesti mùže být vhodný buï paracetamol, nebo silný opioid
(IR forma). Vhodný mùže být i opioid jiného typu (tramadol).
Je-li indikován jako „záchranné“ analgetikum silný opioid, velikost
jednotlivé dávky se rovná 10–15 % celkové denní dávky základního
opioidu. Pøedepisuje se limitované množství opioidu.
Ukonèení léèby
Postup závisí na denní dávce, trvání léèby a spoèívá
v obrácené titraci v rozmezí dnù až týdnù. Je nutno dùslednì
uplatnit individuální pøístup. Prospìšné mohou být v této fázi
i adjuvantní léky: -lytika (napø. metipranol 2 × 5mg), klonidin
2 × 0,150 mg, neuroleptika (napø. dosulepin), trankvilizéry
(alprazolam) a antidepresiva (SSRI). Náhlé odnìtí opioidu
mùže vést k rozvoji abstinenèního syndromu jako projevu
fyzické závislosti. Každého pacienta léèeného opioidy je
nutno považovat za jedince s fyzickou závislostí, proto je
nezbytné provádìt vysazování léèby zásadnì dle instrukcí
a pod kontrolou lékaøe.
Adjuvantní analgetika (AA)
Jedná se o skupinu lékù, primárnì urèenou pro jinou
indikaci, než je bolest (epilepsie, deprese atd.). AA se užívají
pro svùj analgetický efekt samostatnì nebo jako doplnìk
pøi základní analgetické medikaci. Portenoy dìlí adjuvantní
analgetika na 4 základní velké skupiny:
Víceúèelová AA – pùsobí adjuvantnì u vìtšiny typù chronické bolesti.
• Antidepresiva (AD) I. generace – amitriptylin, titraèní
podávání, maximálnì do 100 mg dennì, riziko anticholinergních projevù, kontraindikace – glaukom, hypertrofie prostaty,
arytmie; clomipramin, nižší anticholinergní projevy, stejné
dávkování; dosulepin, dobøe snášen, do 150 mg dennì. AD II.
a III. generace – maprotilin, fluoxetin, paroxetin, citalopram
– jsou indikována v pøípadì zvýšeného rizika AD I. generace.
AD III. generace (SSRI) nižší vlastní analgetický efekt než
18
AD I. generace. AD typu SNRI – venlafaxin, je analgeticky
úèinnìjší než AD typu SSRI, podává se v jedné denní dávce
75–150 mg. Pro indikaci Algická forma diabetické polyneuropatie je možno použít duloxetin.
• ļ 2-adrenergní agonisté – klonidin, tizanidin mohou být
úèinní u chronické refrakterní bolesti s dysfunkcí sympatiku.
Klonidin potlaèuje projevy abstinenèního syndromu.
• Kortikosteroidy – mívají podpùrný efekt u nìkterých
typù chronické refrakterní bolesti – metylprednizolon, dexametazon v ekvivalentních dávkách v poèáteèní nárazové dávce
a následné udržovací. Riziko iritace GIT, poruchy tolerance
glukózy, koagulopatie, osteoporózy atd.
AA pro neuropatickou bolest
• Antikonvulziva a GABA agonisté – gabapentin do 3600
mg pro die, pregabalin 150–600mg pro die (výhodný bezpeènostní profil, nízký výskyt lékových interakcí a efektivita
jsou faktory, pro které jsou gabapentin a pregabalin uvádìny
jako antikonvulziva první volby pro neuropatickou bolest),
karbamazepin do 1600 mg pro die, kyselina valproová do 1000
mg pro die, klonazepam do 4 mg pro die.
• Lokální anestetika – mexiletin, trimekain v pomalé
infuzi.
• Lokální kapsaicin ve formì náplasti nebo gelu.
• Kalcitonin – bývá efektivní u bolesti udržované sympatikem a u bolestí pøi osteoporóze.
• Sympatolytika – prazosin, fenoxybenzamin – pøi dysfunkci sympatiku.
AA pro muskuloskeletánní bolest – centrální myorelaxancia mohou mít analgetický efekt zejména u nìkterých typù
akutních bolestí zad (napø. tetrazepam, thiocolchicosid).
AA pro nádorovou bolest – viz doporuèený postup pro
farmakoterapii nádorové bolesti.
Pomocná léèiva
Jsou to léèiva používaná k prevenci a léèbì nežádoucích
úèinkù analgetik.
Antiemetika
Zahájení léèby opioidy bývá u vnímavých jedincù spojeno
s výskytem nauzey a zvracení. Pacient, u kterého je zahajována
léèba opioidy, by mìl mít k dispozici antiemetikum. Tam,
kde je pozitivní anamnéza nevolnosti v souvislosti s opioidy
èi výskyt kinetózy, by podání antiemetik mìlo být zahájeno
souèasnì s opioidy. Vhodný je metoklopramid 3 × 1 tbl
a 10 mg, haloperidol 3 × 5 kapek (0,5 mg), thiethylperazin
2 × 6,5 mg, event. 2 × èípek. Pøi nedostateèném efektu a nutnosti podávat opioidy pøipadají v úvahu i inhibitory 5-HT3
receptorù – ondansetron, tropisetron, granisetron.
Laxativa
Pravidelný problém léèby opioidy pøedstavuje obstipace, zpravidla výraznìjší u p.o. opioidù. Vedle úpravy diety
(dostatek zeleniny, ovoce, kompoty, kysané mléèné produkty,
tekutiny) jsou èasto nutná laxativa. Nejvhodnìjší jsou osmotická laxativa – laktulóza 3 × 1 až 2 lžíce. Další možností
jsou stimulaèní laxativa – sena, bisakodyl, dále pikosulfát
sodný, parafinové projímadlo, glycerinový èípek. Je vhodné
laxativa støídat.
Nyní bude k dispozici i možnost kauzálního ovlivnìní
opioidy indukované obstipace. Novým léèivem pro terapii
refrakterní zácpy po opioidech je methylnaltrexon v s.c.
aplikaci a kombinace oxykodon/naloxon v p.o. formì
s postupným uvolòováním.
Gastroprotektiva
Riziko vzniku ulcerogenních defektù a závažného krvácení do GIT v souvislosti s podáváním NSA mùže snížit
souèasné podání inhibitorù protonové pumpy. Pøi chronickém
podávání NSA a pøi zvýšeném riziku gastropatie (pozitivní
anamnéza, kortikoidy, antikoagulancia) je vhodné souèasné
podávání omeprazolu 1 × až 2 × dennì 20 mg.
Psychostimulancia
U nìkterých jedincù nelze dosáhnout efektivní analgezie
opioidy, jelikož døíve nastupuje sedativní efekt a deprese kognitivních funkcí. Urèitým øešením mùže být užití
psychostimulancií – kofein (šálek kávy), event. methylfenidát
2 × 1 tbl.
pøínosné podání redukované dávky antihistaminika – napø.
bisulepin 2 × ½ tbl.
Ekvianalgetické dávky opioidù
Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s.c. Pøepoèet má orientaèní hodnotu
a je nutno brát v úvahu èetné interindividuální diference
(vìk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy,
cestu podání, opioid, na který se rotuje apod.). Podle toho je
vhodné vypoètenou dávku ještì pøizpùsobit.
Souhlas s podmínkami léèby silnými opioidy
Silné opioidy jsou léky s vysokou úèinností proti bolesti.
Jejich dlouhodobé použití mùže významnì zlepšit kvalitu života nemocného, který trpí chronickou bolestí. Užívání opioidù
mùže u vnímavých jedincù vést ke vzniku závislosti na tìchto
lécích. Aby toto riziko bylo co nejnižší, je tøeba dodržovat
urèitá pravidla. Pokud pacient dodržuje pøesnì pokyny lékaøe,
jsou léky bezpeèné. Lékaø peèlivì sleduje známky, které by
mohly signalizovat nadužívání nebo zneužívání pøedepisovaného léku. Z tohoto dùvodu je nemocnému pøedkládán
souhlas s podmínkami léèení silnými opioidy.
Antipruriginóza
Pøi svìdivce v souvislosti s podáváním opioidù mùže být
Tab. 3
Morfin s.c. (i.m.)
10
20
30
40
50
60
80
100
200
Morfin p.o.1 mg
30
60
90
120
150
180
240
300
600
Fentanyl TTS μg/hod.
12
25
50
75
100
125
250
Fentanyl TTS
mg/24 hod.
0,3
0,6
1,2
1,8
2,4
3,0
6,0
Oxykodon mg p.o.
20
(15)
40
(30)
60
(45)
80
(60)
100
(75)
120
(90)
160
(120)
200
(150)
400
(300)
Buprenorfin mg i.m.
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
2,4
Buprenorfin s.l.
mg/24 hod.
0,4
0,8
1,2
1,6
2,0
2,4
3,2
Buprenorfin TDS
mg/24 hod.
0,42
0.84
1,26
1,68
2,10
2,52
3,36
Buprenorfin TDS
μg/h
17,5
35
52,5
70
87,5
105
140
Hydromorfon mg p.o.
4
8
12
16
20
24
32
40
80
Petidin mg i.m
100
(75)
Piritramid mg i.m.
15
30
45
Platí pro chronické p.o. dávkování morfinu (poměr 1 : 3). Pro jednorázové podání je poměr 1 : 3–6 (10 mg morfinu s.c. odpovídá spíše 60 mg morfinu ).
19
Tab. 4: Tabulka rozdílů mezi akutní a chronickou bolestí.
Akutní bolest
Chronická bolest
Charakter
Symptom
Syndrom, onemocnìní sui generis
Biologický význam
Pozitivní, signál nemoci, obrana
organizmu
Negativní, škodlivý, destruktivní
Patofyziologické mechanizmy
Relativnì jednoduché
Komplexní, složité
Vegetativní odpovìï
Bezprostøední, krátkodobá,
tonus sympatiku, stresová reakce
Psychická reakce
Anxieta
Deprese
Chování
Ochranné, reaktivní
Nauèené, bolestivé
Léèbu urèuje a øídí
Praktik, specialista
Algeziolog, tým odborníkù
Rozsah terapie
Monomodální, farmakoterapie je
klíèová
Multimodální, biopsychosociální,
komplexní
Farmakoterapie
Analgetika
Analgetika, adjuvantní
a pomocné léky
Analgetický efekt farmakoterapie
Výrazný
Èasto nevýrazný
Strategie farmakoterapie dle WHO analgetického žebøíèku
„Step down“
„Step up“
Jsem si vìdom(a), že mi lékaø……………………………….pøedepisuje lék ze skupiny opioidù, aby tak bylo možno zvládnout
doposud neztišitelnou chronickou bolest nereagující na jiný
zpùsob léèby. Dostalo se mi vysvìtlení rizik, nežádoucích
úèinkù a výhod této léèby.
1. Léèba mi má pomoci ke zlepšení kvality života. Pokud
by se moje celková aktivita a zdatnost zhoršovaly, mùže být
dle rozhodnutí lékaøe léèba pozmìnìna nebo ukonèena.
2. Byl/a jsem pouèen/a, že užívání tìchto lékù, mùže
snížit schopnost soustøedìní a udržení pozornosti, a tím mùže
být ohrožena schopnost øízení motorových vozidel a obsluha
strojù.
3. Všechny léky urèené k léèbì bolesti mi bude pøedepisovat jen jeden lékaø, v pøípadì jeho nepøítomnosti jiný, jím
povìøený lékaø, pouze v jednom zdravotnickém zaøízení: ………
……………………………………………………………………………………….
4. Léky si budu vyzvedávat jen v jedné lékárnì …………………
……………………………………………………………………………………...
5. Podstoupím i další typy léèby, které mi budou doporuèeny, a budu pøipraven snížit nebo ukonèit léèbu opioidy,
pokud bude dostupný jiný druh úèinné terapie.
6. Budu brát léky pøesnì podle doporuèení a nebudu
svévolnì mìnit dávkovací režim.
7. Budu docházet na pravidelné kontroly na ambulanci:
....................................................................................................
8. Nechám si odebrat moè nebo krev k toxikologické
zkoušce, kdykoliv k tomu budu vyzván/a.
9. Pokud by u mne vzniklo jiné onemocnìní vyžadující
pøedepsání lékù ovlivòujících úroveò vìdomí (hypnotika,
psychofarmaka, narkotika) nebo pokud bych byl(a) z jaké-
20
Udržovaná, nevýrazná
hokoli dùvodu hospitalizován(a), budu neprodlenì informovat lékaøe, který mi opioidy pøedepisuje. Stejnì tak musím
v prùbìhu jiného onemocnìní (napø. zánìt slepého støeva,
zánìt plic, infarkt...) informovat lékaøe, kterým právì budu
léèen, o tom, že pravidelnì a dlouhodobì užívám opioidy
k léèení chronické bolesti.
10. Léky i pøedpis musí být uchovány na místì, ke kterému
nebudou mít pøístup jiné osoby nebo dìti.
11. Léky nesmí být pùjèovány, prodávány nebo jinak
s nimi manipulováno.
12. Jsem srozumìn/a s tím, že v pøípadì ztráty nebo
odcizení receptù mi nebude poskytnuta náhrada a nebudu
vyžadovat nový pøedpis.
13. Odpovìdné právní osoby mohou nahlédnout do
dokumentace, pokud je napø. podezøení, že jsou pacientovi
pøedepisovány léky více lékaøi.
14. Porozumìl/a jsem podmínkám, za kterých budu léèen
opioidy, a v pøípadì jejich nedodržení mi mùže být tato léèba
zrušena a mohu být propuštìn z léèení na tomto pracovišti.
Jméno ………………………Pøíjmení …………………………….
R.È. ……………………..
Obdržel jsem prùkaz pro léèbu opioidy, kterou budu
pøedkládat pøi každém lékaøském ošetøení.
Poznámka:…………………………………………………………………
Podpis pacienta: ……………………
Podpis lékaøe........................................
Datum………………………………
Datum...........................
METODICKÉ POKYNY PRO FARMAKOTERAPII NÁDOROVÉ
BOLESTI
Úvod
Bolest pøedstavuje jeden z nejzávažnìjších projevù nádorového onemocnìní. Zásadním zpùsobem ovlivòuje kvalitu
života onkologicky nemocných. Je povinností lékaøe, který
o onkologicky nemocného peèuje, bolesti vìnovat pozornost
a úèinnì ji tišit. V ÈR jsou v souèasné dobì k dispozici prostøedky k dostateènému zmírnìní bolesti u všech onkologicky
nemocných.
Cíle léèby onkologické bolesti
Pøi léèbì onkologické bolesti si klademe následující cíle
1. Zajištìní bezbolestného spánku (dosažitelný cíl u všech
nemocných)
2. Úleva od bolesti v klidu (dosažitelný cíl u naprosté
vìtšiny nemocných)
3. Úleva od bolesti pøi pohybu (dosažitelný cíl u vìtšiny
nemocných)
Úleva od bolesti obvykle neznamená úplnou bezbolestnost,
ale zmírnìní bolesti na dobøe snesitelnou míru. Cílem je, aby
bolest pacienta výraznì neomezovala v jeho aktivitách a aby
významnì negativnì neovlivòovala jeho prožívání.
Pøedpoklady úspìšné léèby onkologické bolesti
• Systematické zhodnocení bolestivého stavu (podle
charakteru, èasového prùbìhu, vztahu k nádorovému onemocnìní a jeho léèbì, úèinnosti dosavadní analgetické léèby)
• Zasazení léèby bolesti do komplexního plánu onkologické léèby s optimálním využitím postupù protinádorové
léèby.
• Podpùrná komunikace a psychologická a sociální podpora, která zohledòuje, v jaké fázi nemoci se pacient nachází
a jak se na svou situaci adaptoval.
• Využití farmakologických a nefarmakologických postupù v léèbì bolesti.
• Pravidelné sledování analgetického úèinku, nežádoucích úèinkù a øešení tìchto nežádoucích úèinkù.
• Vèasné odeslání nemocného na specializované pracovištì léèby bolesti v pøípadì nedostateèné odpovìdi na
analgetickou léèbu
Hodnocení bolesti
Má-li být léèba bolesti racionální, je nutné provést podrobnou charakteristiku bolestivého stavu:
• Pøíèina bolesti (je bolest vyvolána nádorem? protinádorovou léèbou? nemá souvislost s nádorem?)
• Typ bolesti: somatická, viscerální, neuropatická, smíšená
• Èasový prùbìh bolesti: trvalá stabilní, trvalá s kolísavou
intenzitou, intermitentní
• Intenzita bolesti
Standardem je hodnocení intenzity bolesti dle numerické analogové škály (VAS 0–10), kde 0 je stav bez bolesti,
10 je nejsilnìjší bolest, jakou si pacient dokáže pøedstavit.
Vyjadøování intenzity bolesti pomocí tìchto nástrojù je pro
nìkteré pacienty obtížné. V tìchto pøípadech lze využít slovní
hodnocení intenzity bolesti pomocí kategorií: „žádná – mírná
– støednì silná – silná – nesnesitelná“.
• Intenzita bolesti se mùže bìhem dne mìnit, napø.
v návaznosti na pohyb a denní aktivity. Specifický problém
pøedstavuje tzv. prùlomová bolest. Jedná se o epizody silné
bolesti, které trvají obvykle 10–60 minut a objevují se u pacienta s jinak dobøe zmírnìnou chronickou bolestí. Epizody
prùlomové bolesti se mohou vyskytnout ve vazbì na specifický
pohyb (napø. kašel, polykání, postavení) nebo zcela neèekanì
bez vyvolávajícího podnìtu.
• Pro hodnocení intenzity bolesti je nìkdy vhodné, aby
si pacient zaznamenával aktuální stav bolesti do deníku
bolesti.
Základní typy nádorové bolesti
Z hlediska volby léèebného postupu je nejvýznamnìjší dìlení bolesti podle pøevažujícího patofyziologického
mechanizmu.
• Bolest nocicepèní somatická: vyvolaná dráždìním nervových zakonèení (nociceptorù) v místì tkáòového poškození.
Je obvykle dobøe lokalizovaná v místì poškození (napø. kostní
bolest, nádory prorùstající do mìkkých tkání, exulcerované
kožní nádory).
• Bolest nocicepèní viscerální: Bolest vyvolaná infiltrací,
útlakem, zúžením distenzí v orgánech dutiny bøišní a malé
pánve. Bolest je obvykle neostøe lokalizovaná, nìkdy pacientem udávaná na jiném místì na povrchu tìla jako tzv. „pøenesená“ bolest. Pøíklady: nádorové postižení slinivky bøišní,
støev, jater, moèovodù a moèového mìchýøe.
• Bolest neuropatická: vzniká v dùsledku poškození periferního nebo centrálního nervového systému. Èasto souèasnì
nacházíme i jiné senzomotorické poruchy. Pøíklady: útlak
nebo infiltrace nervových koøenù, plexù, míchy, axonální
poškození po chemoterapii a radioterapii.
• Bolest smíšená: má souèasnì vlastnosti nociceptorové
i neuropatické bolesti. Pøíklad: nádor v oblasti malé pánve,
který prorùstá do kostí a svalù pánevní stìny a souèasnì
destruuje nervové pletenì.
Obecné rozdìlení druhù léèby onkologické bolesti
Pokud je to možné, je tøeba vždy využívat potenciálu
protinádorové (kauzální) léèby k zmenšení velikosti nádoru,
popø. jeho aktivity. Souèasnì s protinádorovou léèbou a také
pøi pøetrvávání bolesti po jejím ukonèení podáváme analgetickou (symptomatickou) léèbu.
Protinádorové modality v léèbì bolesti
• Chirurgická intervence (radikální nebo paliativní)
21
• Radioterapie (kurativní nebo nekurativní)
1. Teleradioterapie
2. Brachyradioterapie
3. Otevøené záøièe (izotopy)
• Chemoterapie a hormonální terapie
Symptomatické postupy léèby bolesti
• Systémové podávání analgetik a koanalgetik
• Metody regionální analgezie
• Neuroablativní postupy
• RHB a fyzikální léèba
• Psychoterapie
Základním pilíøem léèby onkologické bolesti je
farmakoterapie!
Obecná pravidla farmakologické léèby
1. Pøi léèbì se øídíme pøedevším pacientovým údajem
o intenzitì a charakteru bolesti.
2. Pøi volbì analgetika vycházíme z typu bolesti (somatická, viscerální, neuropatická, smíšená – viz výše) a intenzity
bolesti.
3. Léèbu somatické, viscerální a smíšené bolesti zahajujeme podáním analgetik.
4. Analgetika volíme podle intenzity bolesti. Schematicky
tento pøístup znázoròuje tøístupòový analgetický „žebøíèek“
WHO (viz schéma 1). Pøi mírné bolesti zahajujeme léèbu
analgetiky 1. stupnì, pøi støednì silné bolesti volíme analgetika
2. stupnì (obvykle v kombinaci s analgetiky 1. stupnì). Pøi
silné bolesti podáváme analgetika 3. stupnì.
5. Pomocné léky („adjuvantní analgetika“, „koanalgetika“)
podáváme souèasnì s analgetiky podle charakteru bolesti.
6. V léèbì neuropatické a smíšené bolesti zahajujeme
léèbu podáváním koanalgetik pro léèbu neuropatické bolesti
(antikonvulziva, antidepresiva) a v pøípadì nedostateèného
efektu pøidáváme analgetika (obvykle 2. nebo 3. stupnì).
7. Pøi trvalé bolesti podáváme analgetika v pravidelných
èasových intervalech („podle hodin“). Délka intervalu
závisí na farmakokinetických vlastnostech jednotlivých lékù
a lékových forem.
8. K zajištìní dostateèné kontroly bolesti pøi její kolísavé
intenzitì (tzv. „prùlomové bolesti“) je nìkdy tøeba kombinovat
lékové formy opioidù s dlouhým úèinkem s lékovými formami
s rychlým uvolòováním.
9. Dávku analgetika stanovujeme vždy individuálnì podle
analgetického úèinku a nežádoucích úèinkù.
10. Dáváme pøednost co nejménì invazivnímu zpùsobu
podání. Pro dlouhodobou léèbu je výhodné podání perorální
a transdermální. V pøípadì nemožnosti tìchto zpùsobù podání lze nìkterá analgetika podávat rektálnì.
11. Pouze menší èást nemocných potøebuje k tlumení
chronické bolesti injekèní analgetika. Léky lze podávat
formou jednotlivých dávek v pravidelných intervalech nebo
formou kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuze. Ke
kontinuální aplikaci je výhodné užití pøenosných infuzních
pump („lineárních dávkovaèù“).
12. Pravidelnì hodnotíme výskyt nežádoucích úèinkù.
Výskyt nežádoucích úèinkù není dùvodem k pøerušení
podávání analgetik, ale k léèbì a øešení tìchto nežádoucích
úèinkù.
13. Pacientovi je tøeba vystavit písemný èasový plán užívání lékù s informací o dùvodu jejich nasazení a kontakt na
lékaøe pro pøípad výskytu závažných nežádoucích úèinkù.
14. Pacienta je tøeba pouèit o pravidlech užívání volnì
prodejných lékù a pøípravkù k léèbì bolesti èi potravinových
doplòkù na bolest a uklidnìní.
15. O úspìšné farmakologické léèbì bolesti lze hovoøit,
pouze pokud prospìch z analgezie jasnì pøevyšuje zátìž
nežádoucích úèinkù.
Analgetika I. stupnì žebøíèku WHO
• Jsou indikována v monoterapii k léèbì mírné a støednì
silné nocicepèní somatické a viscerální bolesti. Pro léèbu silné
bolesti je tøeba vždy kombinace s opioidy.
• Pokud po nasazení tìchto lékù v maximální dávce není
bìhem 1–2 dní dosaženo zmírnìní bolesti na snesitelnou
míru, je indikován pøechod na analgetika II. nebo III. stupnì
žebøíèku WHO.
• Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou
maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického úèinku, ale k zvýšení rizika závažných nežádoucích
úèinkù.
• Mezi pacienty existuje velká variabilita úèinku
(a nežádoucích úèinkù) jednotlivých analgetik. Nìkdy je
výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum.
• Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními
antiflogistiky (NSA) zvyšuje analgetický úèinek.
• Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích úèinkù.
Tab. 1: Analgetický žebříček WHO.
III. stupeň – silná bolest
II. stupeň – středně silná bolest
I. stupeň – mírná bolest
Neopioidní analgetikum
Slabý opioid
Silné opioidy
± neopioidní analgetikum
+ neopioidní analgetikum
± koanalgetika
22
Analgetika II. stupnì žebøíèku WHO
• Jsou indikována k léèbì støednì silné a silné bolesti.
Výhodné je podání v kombinaci s neopioidními analgetiky
a koanalgetiky.
• Dávku je tøeba podle léèebného efektu postupnì zvyšovat
až po maximální denní dávku (viz tab. 2). Další zvyšování dávky obvykle nevede k zvýšení analgetické úèinnosti, ale pouze
k zvýraznìní nežádoucích úèinkù.
• Pokud po nasazení tìchto lékù v maximální dávce
(v kombinaci s neopioidními analgetiky) není do nìkolika dnù
hodin dosaženo zmírnìní bolesti na snesitelnou míru, je tøeba
zvážit pøechod na analgetika III. stupnì dle WHO.
• V pøípadì silné bolesti pùsobené nádorem (napø.
kostní metastázy, prorùstání nádoru do mìkkých tkání
a nervových pletení) je obvykle indikováno podání silných
opioidù (analgetika III. stupnì dle WHO) bez pøedchozí
léèby slabými opioidy.
Analgetika III. stupnì analgetického žebøíèku
WHO
• Silné opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léèbu silné nádorové bolesti. 60–90 % onkologických pacientù
(v závislosti na typu nádoru a stupni pokroèilosti) trpí bolestmi, které vyžadují léèbu silnými opioidy.
• Silné opioidy jsou indikovány vždy, když se bolest
nepodaøí v pøijatelnì krátké dobì zmírnit slabšími analgetiky
(tj. slabými opioidy a neopioidními analgetiky), a to bez
ohledu na prognózu základního onemocnìní.
• Dávku postupnì zvyšujeme („titrujeme“) podle analgetického úèinku a míry nežádoucích úèinkù. Rychlost zvyšování dávky závisí na intenzitì bolesti a farmakologických
vlastnostech léku. Obvyklé poèáteèní dávky u pacientù, kteøí
dosud nebyli léèení silnými opioidy, uvádí tab. 3. Pokud pøi
dané dávce není bolest dostateènì tlumena, zvýšíme dávku
o 30–50 %.
Tab. 2: Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik Analgetika- antipyretika.
Nástup
úèinku
Obvyklá
dávka (mg)
p.o., p.r., i.v.
30 min.
4 × 500–
1000
4 × 1000
p.o., i.v.
30 min.
4 × 500
6 × 1000
15–20
min.
4 × 400
4 × 600
30 min.
3 × 50
3 × 50
Látka
Aplikace
Paracetamol
Metamizol
Max. denní
dávka (mg)
Poznámka
Není vhodný k dlouhodobé léèbì
– riziko závažné agranulocytózy
COX 2 neselektivní NSA
Ibuprofen
Diklofenak
p.o.
p.o., p.r.,
i.m., i.v.,
Naproxen
p.o.
2 hod.
2 × 250
2 × 500
Indometacin
p.o., p.r.
60 min.
2 × 50
2 × 100
p.o.
30–-60
min.
2 × 100
2 × 100
COX 2 preferenèní NSA
Nimesulid
Meloxicam
neselektivní NSA.
p.o., p.r.
90 min.
1 × 15
1 × 15
neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu revmatologické
bolesti.
p.o.
45 min.
2 × 100
2 × 200
Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ÈR zatím
registrován pouze pro léèbu revmatologické bolesti.
Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ÈR zatím
registrován pouze pro léèbu bolesti pøi
dnavé artritidì, revmatoidní artritidì a
osteoartróze.
COX 2 selektivní NSA
Celecoxib
Etoricoxib
p.o.
30 min.
1 × 60
1 × 120
Parecoxib
i.v., i.m.
10 min.
40 mg
80 mg
23
• K poèáteènímu nalezení úèinné dávky jsou výhodnìjší
lékové formy s rychlým uvolòováním. Pøi použití lékových forem
s pomalým uvolòováním je tøeba k posouzení úèinnosti dané dávky
a rozhodnutí o pøípadném zvýšení vyèkat dosažení vyrovnané
plazmatické hladiny (u retradovaného morfinu, hydromorfonu
a oxykodonu 3 dny, u transdermálního fentanylu a buprenorfinu
5–7 dní).
• Je výhodné kombinovat silné opioidy s neopioidními analgetiky a koanalgetiky.
• Není vhodné kombinovat v dlouhodobé pravidelné medikaci
silné a slabé opioidy. Slabé opioidy (pøedevším tramadol) mohou
být použity v léèbì prùlomové bolesti u pacientù léèených silnými
opioidy.
• Je nevhodné kombinovat parciální agonisty/antagonisty
a èisté agonisty opioidních receptorù (napø. pentazocin a morfin). Tato kombinace mùže vést ke snížení analgetického úèinku
a zvýraznìní nežádoucích úèinkù.
• Nìkdy je výhodné kombinovat lékové formy s pomalým
uvolòováním (podávané pravidelnì „podle hodin“) a lékové
formy s rychlým uvolòováním (podávané „dle potøeby“ v pøípadì
prùlomových bolestí).
• Je tøeba pravidelnì hodnotit a léèit pøípadné nežádoucí
úèinky silných opioidù (zácpa, nevolnost, sedace).
• Mezi pacienty existuje velká variabilita úèinku (a nežádoucích úèinkù) jednotlivých opioidù. Pøi nevýhodném pomìru
analgezie a nežádoucích úèinkù, nebo vzniku tolerance na urèitý
opioid, je výhodné zkusit jiný opioid (tzv. „rotace opioidù“).
• Pøi stanovení dávky nového opioidu vycházíme z tzv.
ekvianalgetické dávky (dávky se stejným analgetickým úèinkem).
Viz tab. 4. Vypoèítanou dávku obvykle na zaèátku redukujeme
o 30–50 %.
Léèba prùlomové bolesti
Prùlomová bolest (definice viz výše) se vyskytuje u 40–60 %
pacientù s chronickou nádorovou bolestí. Základním požadavkem
na vhodný lék k léèbì prùlomové bolesti (tzv. „ záchranný lék“) je
rychlý nástup a krátké trvání úèinku, dostateèný analgetický úèinek
a pøíznivý profil nežádoucích úèinkù.
Podle charakteru a trvání bolesti volíme jednu z následujících
strategií:
• Zvýšení dávky základní analgetické medikace.
• Podání záchranné dávky neopioidního analgetika. Je nutné
používat neretardované lékové formy. Pøi èastém užívání záchranných dávek hrozí nebezpeèí pøekroèení nejvyšší bezpeèné denní
dávky.
• Podání záchranné dávky opioidù. Velikost jednotlivé záchranné dávky je individuální, obvykle ale v rozmezí 5–15 % celkové denní
dávky. U velmi krátkých epizod prùlomové bolesti (v délce nìkolika
sekund až nìkolika minut) nejsou perorální a parenterální dávky
tramadolu a morfinu úèinné. Jejich úèinek nastupuje až po odeznìní
epizody bolesti. Významným pøínosem bude uvedení na trh fentanylu k transmukózní aplikaci (viz tab. 2: Pøehled opioidù).
Pomocná analgetika (koanalgetika)
Jako pomocná analgetika oznaèujeme lékové skupiny, které se
podávají souèasnì s analgetiky v léèbì urèitých specifických bolestivých stavù. Podle toho bývají dìlena na koanalgetika k léèbì:
• kostní bolesti,
• neuropatické bolesti,
• viscerální bolesti (pøi maligní støevní obstrukci),
• centrální neuropatické bolesti a bolesti pøi intrakraniální
hypertenzi.
Kostní nádorová bolest
Jedná se obvykle o pøevážnì nocicepèní somatickou bolest.
Nìkdy je pøítomna významná neuropatická složka. Pøi léèbì užíváme kombinaci opioidních a neopioidních analgetik. Pøi vyjádøené
neuropatické složce pøidáváme antikonvulziva nebo antidepresiva
(viz tab. 5). Analgetický efekt bisfosfonátù (viz tab. 5) byl prokázán u kostního postižení pøi nádoru prsu, prostaty, plic, ledviny
a mnohoèetného myelomu. U pacientù s bolestmi pøi rozsáhlém
metastatickém postižení skeletu bývají analgeticky úèinné kortikoidy
(napø. prednisolon 20–40 mg, dexametazon 4–8 mg).
Viscerální bolest
Pøi léèbì viscerální bolesti používáme kromì analgetik také
spasmolytika (viz tab. 5). V pøípadì bolesti z distenze pouzdra jater
nebo sleziny bývají úèinné kortikoidy.
Neuropatická bolest
Maligní neuropatická bolest bývá dìlena na bolest vyvolanou
útlakem nervových struktur a poškozením nervových struktur.
Pøechod mezi obìma typy je plynulý. U bolestí vyvolaných
kompresí nervových struktur (napø. akutní fáze maligní míšní
komprese, útlak nervových pletení tumorózní expanzí v pánvi)
obvykle zahajujeme léèbu kombinací analgetik a kortikoidù. Pøi
nedostateèném efektu pøidávám koanalgetika ze skupiny antikonvulziv a antidepresiv. U bolesti vyvolané poškozením nervových
struktur (napø. infiltrace brachiálního plexu Pancoastovým tumorem, interkostobrachiální neuralgie po mastektomii a bolestivé
neuropatie po chemoterapii) zahajujeme léèbu antikonvulzivy
a/nebo antidepresivy a v pøípadì nedostateèného úèinku
pøidáváme analgetika (nejèastìji opioidní).
Bolest pøi nitrolební hypertenzi
Farmakologická léèba spoèívá v antiedematozní
terapiii(manitol, kortikoidy) a aplikaci analgetik.
Tab. 3: Přehled slabých opioidů.
24
Látka
Aplikace
Nástup úèinku
Obvyklá poèáteèní
dávka (mg)
Max. denní
dávka (mg)
Kodein
p.o.
30–60 min.
4 × 30
240 mg
Dihydrokodein
p.o.
2–3 hod.
2 × 60
240 mg
Tramadol
p.o., p.r., i.v., i.m., s.c.
20–30 min.
4 × 50
400 mg
Tab. 4: Přehled silných opioidů.
Látka
Morfin s rychlým
uvolòováním
p.o., p.r.,
s.c., i.m., i.v.
Morfin s øízeným
uvolòováním
Fentanyl TTS
Fentanyl citrát k
transmukózní aplikaci
Nástup
úèinku
Aplikace
Trvání
úèinku
Obvyklá
poèáteèní dávka
Max.
denní dávka
Poznámka
Není
stanovena
Ekvianalgetické
pomìrné dávky:
p.o. : p.r. = 1 : 1
p.o. : s.c. = 2–3 : 1
p.o. : i.v. = 3 : 1
10 mg
á 4 hod.
20–30
min.
4–6 hod.
p.o., p.r.
3–5 hod.
12 hod.
30 mg
á 12 hod.
Není
stanovena
náplast
8–12 hod.
72 hod.
25 ug/hod.
Není
stanovena
5–15 min.
3–4 hod.
Individuální
200–400 ug
8–12
hod.
10 mg
á 12 hod.
Tablety
k bukální
aplikaci
Spray k
nazální aplikaci
Není
stanovena
Není
stanovena
Oxykodon s øízeným uvolòováním
p.o., p.r.
1–3 hod.
Buprenorfin s rychlým uvolòováním
sublingv.
0,5–1 hod.
6 hod.
0,2 mg
á 6 hod.
Buprenorfin TDS
náplast
10–12
hod.
72 hod.
35 ug/hod.
140
ug/hod.
p.o.
3–5 hod.
12 hod.
4-6 mg
á 12 hod.
Není
stanovena
Hydromorfon s
øízeným uvolòováním
Specifické lékové
formy k léèbì prùlomové bolesti,
nazální spray je v
ÈR již registrován
0,4 mg
á 6 hod.
Silné opiody, které nejsou vhodné k léèbì chronické nádorové bolesti, nebo s jejich užitím v této indikaci nejsou
dostateèné zkušenosti
Pethidin, Piritramid, Sufentanil, Remifentanil
Tab. 5: Ekvianalgetické dávky opioidů.
Morfin s.c. (i.m.)
10
20
30
40
50
60
80
100
200
Morfin p.o.1 mg
30
60
90
120
150
180
240
300
600
Fentanyl TTS μg/hod.
12
25
50
75
100
125
250
Fentanyl TTS
mg/24 hod.
0,3
0,6
1,2
1,8
2,4
3,0
6,0
Oxykodon mg p.o.
20
(15)
40
(30)
60
(45)
80
(60)
100
(75)
120
(90)
160
(120)
200
(150)
400
(300)
Buprenorfin mg i.m.
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
2,4
Buprenorfin s.l.
g/24 hod
0,4
0,8
1,2
1,6
2,0
2,4
3,2
Buprenorfin TDS
mg/24 hod.
0,42
0.84
1,26
1,68
2,10
2,52
3,36
Buprenorfin TDS
μg/h
17,5
35
52,5
70
87,5
105
140
Hydromorfon mg p.o.
4
8
12
16
20
24
32
40
80
Petidin mg i.m
100
(75)
Piritramid mg i.m.
15
30
45
Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s.c. Přepočet má orientační hodnotu a je nutno brát v úvahu četné interindividuální diference (věk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy, cestu podání, opioid, na který se rotuje, apod.). Podle toho je vhodné
vypočtenou dávku ještě přizpůsobit.
Platí pro chronické p.o. dávkování morfinu (poměr 1 : 3). Pro jednorázové podání je poměr 1 : 3–6 (10 mg morfinu s.c. odpovídá spíše 60 mg
morfinu).
25
Tab. 6: Nejčastěji používaná koanalgetika.
Typ bolesti
Neuropatické bolesti
Centrální bolesti, intrakraniální hypertenze, viscerální bolesti
Bolesti kostních metastáz
Viscerální bolesti
Pøíloha
Nejèastìjší nežádoucí úèinky opioidù a jejich øešení
• Nìkteré nežádoucí úèinky se vyskytují pøevážnì na
zaèátku léèby (napø. nevolnost, zvracení), jiné trvají po
celou dobu užívání opioidù (napø. zácpa a pocení). Nìkteré
nežádoucí úèinky nabývají na významu až pøi dlouhodobém
užívání (napø. hypogonadizmus a imunosuprese).
• Klinicky nejvýznamnìjší nežádoucí úèinky pøi dlouhodobé léèbì opioidy u onkologických pacientù jsou zácpa,
nevolnost a zvracení a celkový útlum.
• Pacienta je tøeba na výskyt nežádoucích úèinkù pøipravit
a souèasnì stanovit plán jejich léèby.
• Výskyt nežádoucích úèinkù není dùvodem k pøerušení
podávání analgetik, ale k léèbì a øešení tìchto nežádoucích
úèinkù.
• Pøi øešení nežádoucích úèinkù opioidù lze obecnì využít
následující strategie
1. snížení systémové dávky opioidù (napø. pøidáním neopioidních analgetik nebo koanalgetik, využití metod regionální
analgezie, neuroablativní metody, radioterapie),
2. zmìna druhu nebo aplikaèní formy opioidu, tzv. rotace
(viz výše),
3. farmakologická léèba nežádoucích úèinkù.
Zácpa
• Vyskytuje se obvykle po celou dobu užívání opioidù
(na tento NÚ nevzniká tolerance) a mùže velmi negativnì
ovlivnit kvalitu života pacientù.
• Tendence k zácpì je u onkologických pacientù potencována øadou dalších faktorù (ostatní léky: napø. tricyklická
antidepresiva a spasmolytika, setrony, omezená mobilita,
malnutrice, dehydratace, dysfunkce autonomního nervového
systému po chemoterapii).
• K posouzení závažnosti zácpy, z hlediska pacienta, je
možné použít nìkteré dotazníkové nástroje, napø. dotazník
26
Koanalgetika
Obvyklá denní dávka
v mg
Gabapentin
900–1800
Pregabalin
150–600
Carbamazepin
600–1600
Fenytoin
300–500
Amitriptylin
25–75
Clomipramin
25–75
Dexametazon
8–36
Clodronát
1600 mg p.o.
Pamidronát
60–90 mg/ 3–4týdny
Zoledronát
4 mg/4 týdny i.v.
Ibandronát
6 mg/4 týdny i.v.
Butylscopolamin
60–120
Bowel Function Index (BFI).
• U èásti pacientù musíme po celou dobu užívání silných
opioidù pravidelnì podávat laxativa.
• Obvykle zaèínáme s osmotickými a zmìkèujícími laxativy (napø. lactulosa 10–60 ml, Mg SO4 10–30 g ve vodném
roztoku). Pokud není efekt dostateèný, pøidáme kontaktní
laxativa (napø. list senny vývar z 1,5–3 g listu v 250 ml vody,
bisacodyl 5–15 mg per os). Nìkdy je úèinná rektální aplikace
laxativ, napø. glycerinový èípek a malé nálevy docusátu. Èasto
je tøeba laxativa kombinovat.
• Pøedpokladem úèinku laxativ je dobrá hydratace
(alespoò 2 l tekutin dennì).
• U refrakterní zácpy zpùsobené orálním podáním opioidù je výhodné pøejít na parenterální nebo transdermální
lékové formy.
• Novou strategii v profylaxi a léèbì zácpy navozené opioidy pøedstavuje podání specifických antagonistù opioidních
receptorù. V roce 2009 bude v ÈR uveden na trh kombinovaný
perorální preparát obsahující oxykodon a naloxon a preparát
k subkutánní aplikaci obsahující methylnaltrexon.
Nevolnost a zvracení
• Vyskytuje se èasto (50–80 % pacientù) na zaèátku
podávání silných opioidù. Po 7–10 dnech na ní obvykle
vzniká tolerance.
• Bìhem prvního týdne léèby silnými opioidy je výhodné
podávat profylakticky antiemetika (napø. metoklopramid
10 mg á 6–8 hod., popø. thiethylperazin 6,5 mg á 8–12 hod.).
Vìtšina pacientù mùže antiemetickou léèbu po týdnu ukonèit.
Nìkdy je tøeba antiemetika podávat dlouhodobì.
• Pøi dlouhodobé nevolnosti pøi užívání daného opioidu
je vhodné zvážit zmìnu druhu („rotaci“) opioidu.
Celkový útlum (sedace)
• Vyskytuje se obvykle na zaèátku léèby (1–2 týdny). U vìtšiny nemocných se na sedativní úèinek opioidù rozvíjí tolerance.
• Pokud je pacient o možnosti sedace na zaèátku léèby
informován a poèítá s ní, obvykle ji mnohem lépe snáší.
• Pøi léèbì vysokými dávkami silných opioidù (ekvivalent stovek miligramù je sedace èastá. Lékaø musí spolu
s nemocným stanovit, zda je pro nemocného tento nežádoucí
úèinek významný.
• Pøi významné pøetrvávající sedaci je vhodné zvážit
zmìnu druhu opioidu.
• Pokud není ani zmìnou druhu opioidu dosaženo
zmírnìní celkového útlumu, je tøeba zvážit použití invazivních metod analgezie (intraspinální aplikace analgetik,
neurodestruktivní intervence). Pacienta je tøeba odeslat na
specializované pracovištì léèby bolesti.
Hyperalgezie
U èásti pacientù léèených velmi vysokými dávkami opioidù nìkdy dochází k rozvoji tzv. paradoxní bolesti. Pacient
udává výraznou bolestivost, která neodpovídá rozsahu nádorového postižení a nìkdy dosahuje až stupnì generalizované
hyperalgezie. Další zvyšování dávky opioidù vede pouze
k prohloubení bolestivosti. Tato tzv. opioidy navozená hyperalgezie pøedstavuje neuropatický bolestivý stav vyvolaný
neurotoxicitou opioidù.
• Léèba spoèívá pøedevším ve výrazném snížení dávky
opioidù a v rotaci opioidù.
• Dobré klinické výsledky pøináší podání ketaminu i.v.
nebo s.c. (poèáteèní bolus 0,5 mg/kg a následnì kontinuální
infuzí rychlostí 0,25 mg/kg/hod.).
• Alternativu pøedstavuje podání lidocainu i.v. (doporu-
èuje se zaèít dávkou 1–3 mg/kg bìhem 20–30 minut, poté
kontinuální infuzí 0,5–2 mg/kg/hod.).
• Existují práce, které prokazuji úèinnost malých
dávek naloxonu, podaného formou kontinuální infuze
(0,05 mg/hod.). Tato léèba vede k významné redukci hyperalgezie bez ovlivnìní analgetického úèinku opioidu.
Hypogonadizmus
Pøi dlouhodobém podávání silných opioidù u èásti pacientù dochází k rozvoji hypogonadizmu, který se klinicky
projevuje sexuální dysfunkcí (ztráta libida, poruchy erekce),
ale také úbytkem svalové hmoty, zvýšenou únavou a osteoporózou.
• Léèba spoèívá v redukci až úplném vysazení opioidu.
• Pokud není snížení dávky možné, je pøi prokázaném
hypogonadizmu indikována hormonální substituce (testosteron, HRT).
Imunosupresivní pùsobení opioidù
Dlouhodobé užívání opioidù vede k snížení bunìèné
i humorální imunity. V souèasné dobì není jasné, zda je tato
skuteènost u onkologických pacientù klinicky významná
(zdá mùže mít vliv na prùbìh nádorové nemoci a na èetnost
a závažnost infekèních komplikací).
• Pøi dlouhodobém užívání vyšších dávek opioidù je tøeba
tuto možnost zvažovat v diferenciální diagnostice projevù
imunodeficitu.
• Nìkterá data naznaèují, že opioidem s nejnižším tlumivým úèinkem na imunitu je buprenorfin.
27

Kniha 1.indb - Chronickabolest.cz

Transkript

Podobné dokumenty

Doba Seniorů 11/2011

PDF, 672kB

zde ke stažení - Farnost Blansko

Paliativní péče v pneumoonkologické ambulanci

Seznam produktů výživové řady

Výroční zpráva za rok 2005 - Nemocnice Pardubického kraje

Výroční zpráva za rok 2004 - Nemocnice Pardubického kraje

Farmakoterapie bolestí hlavy, zvláště migrény

Postup pastoračního poradenství typu „odpadlík“

Průvodce vybranými oblastmi podnikání po vstupu České republiky

Časopis iRoska 2/2016

Léto 2008 - Balance Club Brumlovka

MEDICÍNA URGENTNÍ

Diskrétní a spojité v konceptualizaci bipolární poruchy a schizofrenie

2/2012 - Jednotný informační a komunikační systém ochrany přírody

Efektivita a návaznost jednotlivých systémů péče o geriatrického

Indikace a novinky silné opioidní léčby

Onkologická bolest - Léčba

Elektronkové zesilovače (seriál A-Radio)