Bloky pro dolní končetiny

Bloky pro horní a dolní končetiny z pohledu fasciálního
konceptu
Daniel Nalos
Úvod
Klíčem k regionální anestézii je znalost anatomie. Technický pokrok ve formě ultrazvukové
asistence nám umožňuje nahlédnout pod kůži do místa průběhu nervů. Orientačními strukturami se stávají cévy, svaly a jejich fascie.
Periferní nerv krytý epineuriem je obklopen jemnou vazivovou tkání tvořenou snadno oddělitelnými vazivovými buňkami dle habitu naplněnými různým množstvím tuku. Lokální
anestetikum, nesené vodním roztokem, podané pod standardním tlakem do 15 cm H 2O, má
schopnost mezibuněčné vazby odpreparovat a proniknout do bezprostřední blízkosti nervu.
Distribuce anestetika je závislá na aplikovaném tlaku, poddajnosti okolních struktur, na celkovém objemu tekutiny a pravděpodobně i na proudu tekutiny z hrotu jehly. Aplikace tekutiny
zákonitě dočasně ovlivňuje anatomické poměry a vzájemné vztahy okolních struktur. Právě
poddajnost a (ne)propustnost tkání v okolí nervu hraje v distribuci anestetika významnou roli.
I relativně malé množství anestetika, pronikající řídkým vazivem mezi tukovými buňkami, se
při malé poddajnosti okolí a úzkém prostoru dokáže dostat na značnou vzdálenost. Za příznivých okolností pronikne anestetikum k nervu i z relativně větší vzdálenosti. Zejména pevnější
a nepropustnější fasciální a vazivové struktury významně ovlivňují distribuci aplikovaného
anestetika v tomto smyslu.
Zobrazovací techniky u řady periferních bloků ukazují, že naším primárním cílem mnohdy
nemusí být konkrétní nerv nebo pleteň. Optimálním místem aplikace je přesně definovaný
anatomický prostor, který zaručí distribuci anestetika okolo nervu. Na řadě cílových míst
probíhají nervy velmi intimně mezi fasciálními obaly svalů. Fasciální obaly naléhajících svalů
považujeme za významný faktor ovlivňující kvalitu bloku. Anestetikum může proniknout za
příznivých tlakových poměrů, daných poddajností svalů, i ke vzdáleným nervům. Bez pochopení úlohy fasciálních prostorů, jejich vzájemných poměrů je současné pojetí blokády spíše
koupání nervu v anestetiku podaném za každou cenu co nejblíže nervu, mnohdy ve zbytečně
velké dávce.
Krční fascie ve vztahu k blokádám brachiálního plexu
Fascie krku pokrývají krční svaly a velké cévní struktury. Pro tekutiny představují překážku
v závislosti na své mohutnosti. Silné fascie jsou prakticky neprostupné a tvoří přirozené hranice pro šíření lokálních anestetik. Pro regionální anestesii cervikálního a brachiálního plexu
mají význam tyto krční fascie:
Střední fascie krční je rozprostřena ve variabilní tloušťce po celém obvodu krku. Zaujímá do
sebe m. sternocleidomastoideus a m.trapezius, vytváří tak hluboký a povrchní list kolem těchto
svalů.
Hluboká přední fascie (viscerální fascie) pokrývá hluboké svaly kolem hrtanu a jícnu. Má
kaudálně volné pokračování do mediastina.
Hluboká zadní krční fascie poskytuje obaly svalům, které se upínají na přední kostní struktury krční páteře. Tato fascie pokrývá m. rectus coli a překrývá truncus sympaticus.
Mezi viscerální fascií a přední částí zadní hluboké fascie existuje štěrbinovitý prostor, který
pokračuje až do středního mediastina.
Skalenická fascie. Skalenické svaly jsou původně svaly mezižeberní. Odstupují postupně od
jednotlivých kostálních částí postranních výběžků krční páteře a upínají se na 1. žebro. Jejich
fascie má rozhodující vliv na šíření tekutin kolem brachiálního plexu nad klíčkem. V oblasti
103
Bloky pro horní a dolní končetiny
krku obepíná skalenické svaly, brachiální plexus a n. phrenicus. Má kuželovitý tvar s vrcholem
úponu středního skalenu na příčné výběžky C2. Od příčných výběžků C4 se připojuje s vlákny
a obaly přední skalenus.
Část skalenické fascie se v oblasti prvního žebra spojuje s vnějším pleurálním listem, část
s obaly podklíčkových cév a část s distálními obaly brachiálního plexu.
Nervy krčního plexu na rozdíl od nervů brachiálního plexu míjí skalenickou fascii mezi jejími jednotlivými úpony do prostoru ohraničeného vnitřním listem střední fascie a dorsální části
hluboké krční fascie kryjící m. levator scapulae. V tomto prostoru vyplněném tukem a mízními
cévami a uzlinami se vytváří cervikální plexus.
Alární fascie obaluje arterie karotis, vnitřní jugulární žíly a n. vagus. Tato fasciální pochva
má vazivové spojky, s hlubokou zadní fascií, tak s viscerální fascii, tak i s vnitřním listem
střední fascie. Vazivové spojení mezi zadní hlubokou fascií a alární fascii pravděpodobně
slouží jako opora pro sympatickou inervaci cév.
Skalenická fascie odděluje poměrně spolehlivě cervikální a brachiální plexus. Tím lze
vysvětlit v praxi pozorovanou skutečnost, že při interskalenické blokádě nedochází k blokádě
cervikálního plexu a naopak při blokádách cervikálního plexu nedochází k blokádě brachiálního plexu. Výjimku představuje nervus phrenicus, který po svém odstupu z C4 vstupuje pod
skalnickou fascii a v oblasti hrudníku prochází dále mediastinem k bránici.
V oblasti klíční kosti dochází ke složitému křížení nervů brachiálního plexu. Aplikace
anestetika do této oblasti má předpoklady proniknout ke všem nervovým strukturám obsažených v pochvě brachiálního plexu. Nad odstupem m. subclavius je plexus v prostoru
s nejmenší poddajností okolí a teoreticky lze použít nízký objem anestetika.
V axilární oblasti dochází se vznikem terminálních nervů brachiálního plexu postupně
k dělení pochvy brachiálního plexu. V úrovni vrcholu axily popisujeme dvě faciální pochvy.
Jedna obsahuje nervy vzniklé z předního a bočního svazku, druhá nervy ze zadního svazku.
Tento nález podporuje klinicky ověřenou zkušenost techniky dvou stimulaci (nervus medialis a
nervus radialis) pro zvýšení efektivity blokády z axilárního přístupu. Četnost anatomických
variant v této oblasti je klinicky významná. Šíření lokálního anestetika v tkáních se musí řídit
platnými fyzikálními zákony.
Značně složité křížení, spojování a rozpojování nervových kořenů a kmenů a následně
svazků brachiálního plexu probíhá v pomyslné přímce označované jako „anesteziologická
linie“. Při abdukci paže v úhlu 450 si ji na těle můžeme představit jako čáru vycházející
z interskalenického prostoru směrem do axily. Podle tvaru a charakteru okolních struktur se
celá pleteň nachází v průběhu této linie různě hluboko pod kůží. Nejblíže kožnímu krytu je
brachiální plexus uložen v interskalenickém prostoru (1 - 1,5 cm ) a pak axilárně (zhruba 1 cm
od povrchu kůže).
Brachiální plexus můžeme při blokádách zasáhnout prakticky kdekoliv podél této anesteziologické linie. Nabízí se celá řada přístupů nad klíčkem i pod klíčkem, přístupů předních i
zadních, pod různými úhly a směry. Jen neprůchodné (kost) a zranitelné (cévy, pleura) tkáně
nám v praxi brání provést vpich v podstatě odkudkoliv. Důležitým teoretickým předpokladem
pro existenci tohoto velkého počtu přístupů (v praxi spolehlivých) je přítomnost pochvy
obklopující brachiální plexus.
Vybrané přístupy k brachiálnímu plexu pro denní praxi
Interskalenický přístup
Je vhodný pro blokády horní a laterální části ruky.
V poloze na zádech a mírně ukloněnou hlavou na neoperovanou stranu pohmatem identifikujeme interskalenický prostor. Jehlu vedeme kolmo ke kůži zhruba ve výšce prsténcové
chrupavky asi do hloubky 1 cm, kde očekáváme odpověď na stimulaci.
104
Bloky pro horní a dolní končetiny
S asistencí ultrazvuku (UZ) hledáme obraz „sněhuláka“ tří nervových kmenů. In plane
technikou zavedeme jehlu a sledujeme šíření lokálního anestetika (LA). Aplikujeme 7 až 20 ml
LA.
Supraklavikulární přístup
Je vhodná pouze s asistencí UZ. Pro začínající lékaře se doporučuje postupovat jako u interskalenické blokády. Po nelezení sněhuláka postupujeme laterokaudálně až se nám objeví obraz
vinného hroznu.(u některých jedinců budeme mít úspěch přesně opačným postupem (to když
přiložením sondy nad klíček budeme od hroznu postupovat směrem ke sněhuláku). Aplikujeme 20 ml LA.
Axilární přístup
Pacient v supinační poloze abdukuje horní končetinu. Orientační strukturou je pulsující
tepna. Okolo jejího laterálního okraje se plexus rozpadá na terminální nervy. Snažíme se
stimulovat nervus medialis. Aplikujeme 20 až 30 ml LA. Použití UZ nám umožní visualisovat
jednotlivé nervy včetně n. musculocutaneus a snížit celkovou dávku LA.
Rozvoj ultrazvukové asistence během regionální anestézie a CT resp. MRI metody přinášejí
důkazy o významu fasciálních struktur na šíření lokálního anestetika. Bez pochopení úlohy
fasciálních prostorů a jejich vzájemných poměrů je současné pojetí blokády spíše koupání
nervu v anestetiku podaném za každou cenu co nejblíže nervu, mnohdy ve zbytečně velké
dávce.
K detailnějšímu studiu doporučuji některou z učebnic regionální anestezie opatřenou bohatou obrázkovou dokumentací.
Blokády pro dolní končetiny
Fasciální prostory lumbálního plexu mají zcela jiný charakter než fasciální prostory na
horní končetině. Nervy lumbálního plexu probíhají několika fasciálními prostory (obrázek):
I. Kraniální nervy lumbálního plexu L1 a L2 svým průběhem napodobují průběh hrudních
nervů. Po svém vstupu přední kořeny míjí kraniálně úpony m. psoas major i minor a míří
šikmo přes m.guadratum lumborum a m. iliacus mezi svaly břišní stěny do třísla a zevních
genitálií.
II: fasciální interpsoatický prostor n. genitofemoralis probíhá mezi fasciemi m. psoas
minor a major. Ve svém průběhu se dělí na femorální větev zásobující senzitivně kůži femorálního trianglu pod lig. inquinale a genitální větev, která u mužů prochází inquinálním kanálem zásobuje m. cremaster a kůži skrota. U žen mons pubis a velká labia.
III: třetím prostorem prochází distální část lumbálního plexu tvořená předními provazci
z kořenů L3-5. Plexus se vytváří dorsálně za m. psoas major a dává vzniknout n. cutaneus
femoris lateralis, n. femoralis a n. obturatorius. Všechny tři nervy leží v jedné fasciální vrstvě.
Paravertebrální blokáda (psoas compartment block) je spolehlivější pro blokádu všech tří
nervů, než distálnější techniky vpichu. (blok 3 in 1 a fascia iliaca block) Větší šanci na blokádu
n. obturatorius z předních přístupů je jen u mladých štíhlých jedinců.
105
Bloky pro horní a dolní končetiny
Fascie ve stehně
Na zadní části femoru v linea aspera se upínají tři mohutné a nosné fascie, které oddělují tři
velké skupiny svalů: flexory, extensory a adduktory stehna. Pokračováním n. femoralis je
n. saphenus, probíhá spolu s arterii femoralis mezi fasciemi oddělující adduktory a extensory
do Hunterova kanálu. N. ischiadicus si nachází prostor až do svého rozdvojení v podkolenní
jamce, v prostoru mezi adduktory a flexory stehna.
Fasciální anatomie sakrálního plexu
Plexus sacralis je největší nervová pleteň v lidském těle. Je vytvořená po stranách kosti
křížové. Vzniká spojením předních větví sakrálních nervů − S1-S5, které vystupují ve foramina sacralia anteriora (pelvica) a z vláken předních větví lumbálních nervů − L4 a L5. Ta se
spojují v truncus lumbosacralis, který přistupuje shora.
Pleteň obsahuje v nervech S2-S4 také vlákna parasympatická − sakrální parasympatikus.
Z plexus sacralis vystupují tyto nervy se senzitivními vlákny. Viz obrázek.
106
Bloky pro horní a dolní končetiny
Nervus cutaneus femoris posterior (S1-S3). Je to sensitivní nerv, který po výstupu z
pleteně prochází skrze foramen infrapiriforme − mediálně od n. ischiadicus − pod m. gluteus
maximus. Dále pokračuje po zadní straně stehna až k fossa poplitea.
Nervus ischiadicus (L4−S3)
N. ischiadicus (L4-S3) je smíšený nerv a zároveň největší nerv v lidském těle. Po svém
sformování prochází skrze foramen infrapiriforme − zevně od n. cutaneus femoris posterior −
na zadní stranu pánve pod m. gluteus maximus. Probíhá mezi fasciemi adduktorů a flexorů.
Pod dolním okrajem m. gluteus maximus a zevně od tuber ischiadicum je nerv nejblíže
kožnímu povrchu.(1 - 2 cm kryt jen fascií). Pomůckou pro jeho identifikaci je představa, že
z pohledu ze zadu probíhá v ose stehna. Spojení mezi n. tibialis a n. peroneus je velmi malé,
takže lze z praktického pohledu zjednodušeně vnímat n. ischiadicus jako průběh dvou nervů
shodným fasciálním a různým epineurálním prostorem.
Výběr blokád pro lumbální a sakrální plexus
1. Paravertebrální bloky
1 a. Klasickou paravertebrální technikou v prostoru L1 docílíme analgetickou blokádu pro n.
ilioinguinalis a n. iliohypogastricus.
1 b. Paravertebrální blokáda L2 je nejúčinnější pro n. genitofemoralis (paravertebrální
blokáda zpravidla způsobí analgezii jeden segment nad místem vpichu a jeden pod
místem vpichu).
1 c. Psoascompartment block je v principu parevertebrální blok v úrovni L3-L4. Docílíme
blokády n. femoralis, obturatorius, a cutaneus femoris lateralis.
1 d. Lumbosacral Plexus Blockade (Bentsen 2013) vyžaduje ultrazvukovou asistenci a praxi.
Tento blok je vhodný pro operace kyčelního kloubu u velmi rizikových pacientů.
Zastihne část sakrálního i lumbálního plexu zásobující oblast kyčelního kloubu.
1 e. Parasakrální blok. S nástupem rutinního používání ultrazvukové asistence lze předpokládat renesanci tohoto bloku pro výkony v oblasti kyčelního kloubu.
2. Přístup k nervům dolní končetiny, které lze provést v poloze na zádech
Přední přístupy jsou vhodné u pacientů se sníženou mobilitou.
2 a. Blok n. femoralis (3 in1 blok) vhodný pro zákroky na přední části stehna a koleni
(UZ vhodný)
2 b. Fascia femoralis block - velmi obdobný rozsah vhodný pro pokračující blokády
(UZ doporučen)
2 c. Zadní přístup k n. ischiadicus dle Raja.
Snad největší výhodou tohoto přístupu je poloha pacienta. Zůstává totiž v poloze na zádech
s anestezovanou končetinou flektovanou v kyčli a koleni o 90°. Končetinu nám zpravidla
přidržuje asistence. Vytvoříme spojnici vrcholu velkého trochanteru a hrbolu sedací kosti.
Místo vpichu je ve středu této vzdálenosti. Jehlu zavádíme kolmo na kůži ve snaze vyvolat
motorickou odpověď podobně jako u Labatova přístupu. Nerv je „natažen a fixován“ flexí
kyčle. Je uložen poměrně povrchově a nemá možnost uhnout naší jehle.
2 d. Přední přístup pod tříslem k n. ischiadicus - asistence UZ („břišní sonda“) zlepšuje
identifikaci a usnadňuje blok
2 e. Fasciální blok nn. obturatorii ve fasciích m. adduktor magnus, (pouze s asistencí UZ)
2 f. Blok n. sapheni ve fasciích mezi adduktory a extensory stehna. (pouze s asistencí
ultrazvuku)
2 g. Distální laterální přístup k n. ischiadicus (UZ asistence doporučena).
107
Bloky pro horní a dolní končetiny
3. Zadní přístup k nervům dolní končetiny (poloha na boku a na břiše)
3 a. Blokády n. ischiadicus dle Labata. Tento přístup popsaný před sto lety Gastonem Labatem představuje klasiku ischiadických blokád. Je poměrně spolehlivý z hlediska blokády
obou komponent nervu. U větší části pacientů můžeme očekávat i blokádu n. cutaneus
femoris posterior. Nevýhodou se může stát nutnost polohování pacienta na bok.
3 b. Blokády n. ischiadicus v ose průběhu stehna. S asistencí UZ jsou možné v celém průběhu ischiadického nervu mezi stehenními svaly.
Literatura
Nalos D., Mach D.: Periferní nervové blokády pro klinickou praxi včetně ultrazvukového navádění.
Grada 2010. 192 stran. ISBN 978-80-247-3280-0.
108