hygiene tribune

Komentáře

Transkript

hygiene tribune
ity requirements described in this
guidance.
This guidance is intended to
support and advance good practice throughout primary care
dentistry including that delivered
by general dental practices, salaried dental services and where
primary care is delivered in acute
settings.
Definition
The document discusses two levels of standards - essential quality requirements and best practice. Within HTM 01-05, the two
levels are defined as:
for future improvement.
Compliance – Best practice - Best practice refers to the
full level of compliance that may
be achieved immediately or via a
documented improvement from
essential quality requirements.
‘This guidance is
intended to support
and advance good
practice throughout
primary care dentistry including that
delivered by general
dental practices, salaried dental services
and where primary
care is delivered in
acute settings.
H
expected as a result of its implementation. Guidance contained
within this document will assist
dental practices in maintain-
E
N
BU
RI
For the Department of Health,
dental practices should be maintaining the essential quality requirements by the end of this
year, with a view to incorporating
best practice wherever possible,
especially when refurbishing or
building a practice. Timescales
are unclear for adherence to any
higher standards as it seems to
depend on the framework being
used by the individual PCTs. The
HTM 01-05 document highlights
what the Department of Health
considers as progress towards
best practice:
NE
E
I
YG
Compliance – Essential
quality requirements - This
terminology is used within this
Health Technical Memorandum
to define a level of compliance
T
er/disinfectors, where does a
practitioner stand? It is a very
confusing environment where
there are claims and counter claims about the validity of
the evidence used as the
basis for the HTM 01-05 guidance. Recent announcements
by the British Dental Association as to the level of evidence in
the HTM 01-05 and the position of the Department of Health
having been that there is sufficient evidence for the recommendations show that there is
clear disparity between the government and the profession. DT
Example layout for two decontamination rooms
DTAP1009_10-12_Lavine
Progress towards achieving
best practice should include the
following:
• Install a modern validated
washer-disinfector of adequate
capacity to remove the need for
manual washing.
• Improve separation of decontamination processes from
other activities and enhance the
distinction between clean and
dirty workflows.
•
Provide suitable storage
for instruments, which reduces
exposure to air and a possible risk
of pathogenic contamination.
Best practice will include the development of a local quality system focused on safe and orderly
storage of instruments. This will
ensure that instrument storage is
well protected in the appropriate
clean room against the possibility
of exposure of stored instruments
04.11.2009
16:24 Uhr
DENTAL TRIBUNE
Seite 2
Trends & Applications 11
Asia Pacific Edition
Diagnosis and management of
dentine hypersensitivity
Dr David G. Gillam
UK
ročník 7, č. 2/2011, Březen/Duben
Desinfekce a dekontaminace
– dental Tribune pohlíží na úkol
dekontaminace a kontroly přenosu
infekce
DTI
strana 12
Use of a washer disinfector is recommended in the HTMo1-05 document
The aim of this review is to
update dental professionals
on this troublesome clinical
condition that is not fully
appreciated by many dental
practitioners and as such is
often under-diagnosed in
dental practice.
may suffer various physical or
emotional symptoms that can
be very upsetting and disturbing to them. For example, they
may experience a feeling of despair or helplessness, and frustration of not being able to cope
and relying on a dental professional to resolve their problem.2 This in turn may make
recording a satisfactory history
of the condition difficult and
the dental professional will
need all his or her skills in obtaining the correct diagnosis,
which will lead to a successful
conclusion in his or her treatment strategy. In a busy dental
practice, this may take time
and the dental professional
needs to be a good listener,
sympathetic and patient in order to elicit the necessary information from the patient.
However, it is important to remember that no irreversible
treatment procedure should
be performed until a definite
diagnosis is made; in other
words, no diagnosis, no treatment.3
www.dental-tribune.com
Diagnosis and
(use of word descriptors such
as in the McGill Pain Questionnaire may also be useful) may
give the dental professional
more information to aid his or
her search for the correct diagnosis. A useful question in relation to the severity of the pain is
asking the patient to estimate
his or her pain on a 0 to 10 vi-
tests, relevant to the oral examination may be taken and these
should be able to confirm the
clinical diagnosis based on
a thorough history. Identification of localised areas of exposed buccal or facial aspects
of dentine may be investigated
by using an explorer probe and
gently drawing it across the
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
differential diagnosis
Praktické klinické
faktory
v reendodontické terapii
Before considering a treatment strategy for the management of the condition, it is
important to note from the
published literature that there
are a number of individuals
who may be at risk from
dentine hypersensitivity (DH),
for example1 overenthusiastic
brushers, periodontally treated patients, bulimics, people
with xerostomia, high-acid
food/drink consumers, older
people exhibiting gingival
recession, and people who
chew ‘smokeless’ or ‘snuff’
tobacco.
Dr. Richard E. Mounce
Dr. Gary Glassman
History-taking, oral
examination and diagnosis
It is important to note that
diagnosis may not be simple, as
there are a number of conditions that may cause similar
symptoms, of which the dental professional needs to be
aware. These may include conditions such as cracked tooth
syndrome, dental caries, reversible and irreversible pulpitis, fractured teeth or restorations, post-operative sensitivity (from restorative, periodontal and bleaching procedures)
and atypical facial pain (see also
Table 1, page 12). These may
well require a prolonged clinical examination using various
diagnostic tests (such as vitality: pulp tester, ethyl chloride,
ice stick; percussion; and radiographs). A useful tip in diagnosing cracked tooth syndrome, for example, is the use
of a diagnostic local infiltration
or inferior dental block3 or
the use of a tooth sleuth.4 The
importance of the definition as
suggested by Addy et al.5 and
evident from the Canadian
consensus document6 is that it
provides a very useful clinical
description of the condition
and suggests the need to exclude other forms of tooth pain
or sensitivity.
Diagnóza a zvládnutí
hypersenzitivity dentinu
Dr. David G. Gillam, Velká Británie
strana 13
No doubt dental professionals may remember various acronyms from Dental
School such as ‘LOCATE’ and
‘SOCRATES’ in order to aid
them in obtaining sufficient information about the character,
site, onset, duration, periodicity and severity of the problem
that the patient may have when
they come to see the dental
professional (the reason for
attending). Further questions
as to what makes the problem
better or worse, as well as asking the patient to describe the
pain he or she is experiencing
however should not exclude
the dental professional from
identifying and relieving any
aetiological and predisposing
factors in his or her management strategy.
(DTI/Photo Tjerrie Smit)
sual analogue scale (no pain
to very severe pain) or simply
relate it as a 0 to 10 numerical
score. It is important for the
dental professional to conduct
this part of the diagnostic
process in a systematic manner. Once the history-taking
has been completed the patient
should be examined, in order
to diagnose the presenting
problem that patient may have.
This will include all extra-oral
and intra-oral tissues (including palpation) in a thorough
and systematic manner. Various investigational aids, such
as radiographs and vitality
dentine surface. This procedure may elicit a response from
the patient, although it is generally accepted that a blast of
cold air from a dental air syringe is more likely to record
a response from the patient if
his or her problem is due to DH.
A practical tip the dental professional can use in the diagnostic process is to apply a varnish such as Duraphat on the
affected area and then retest
using a cold air blast. If the
patient’s response indicates
a reduction in his or her discomfort this may indicate that
the problem is due to DH. This
strana 17
preparace
Doposud největší IDS Techniky
na korunku za použití
One of the difficulties facing
the dental professional when
confronted with a patient complaining of tooth pain is that
there are a number of clinical
conditions that may elicit the
same clinical symptoms as DH,
and they have to be eliminated
before a correct diagnosis of
DH can be made. It is also important to acknowledge that
patients who have been suffering from various types of
orofacial pain in the form of
toothache or tooth sensitivity
115.000 návštěvníků ze 148 zemí, 1.956 vystavovatelů z 58 zemí – 145.000 m² výstavní plochy
Counselling and prevention
This aspect of the diagnostic and management process is
� DT page 12
AD
dentálního operačního
mikroskopu
DTAP 10/09
Nano-C
eramTechno
logy
Highest quality made in Germany
� high quality glass ionomer cements
� first class composites
� innovative compomers
Přední světový dentální veletrh IDS
v Kolíně nad Rýnem skončil po pěti
dnech, v sobotu 26. března, s vynikajícími výsledky. Ve srovnání
s předchozím rokem vzrostl počet
návštěvníků o 9 %, zatímco počet
vystavovatelů vzrostl o 7 % a výstavní plocha se rozšířila o 5 %. Celkem
na veletrh přišlo zhruba 115.000 návštěvníků ze 148 zemí s cílem získat informace o sortimentu výrobků
představovaných 1.956 dodavateli
z 58 zemí. Celkem 66 % vystavovatelů pochází z jiných zemí než
z Německa, tzn. nárůst zahraničních
vystavovatelů o 9 %. Počet zahranič-
ních návštěvníků tak vzrostl z více
než 20 % na zhruba 42 %. „Při zatraktivnění IDS jsme byli úspěšní jak
doma, tak i v zahraničí,“ říká Martin
Rickert, prezident Asociace německých dentálních výrobců (VDDI).
„Účastníci měli možnost vytvořit
množství kvalitních obchodních kontaktů, a to jak mezi prodejci a výrobci, tak i mezi zubními lékaři a techniky. Veletrh potvrzuje nástup lepších
časů a je impulzem, který pomůže
dentálnímu odvětví setrvat na cestě k úspěšnému obchodnímu roku.“
Výkonný vice prezident Koelnmesse Oliver P. Kuhrt dodává: „Letošní
NEW at
Light-curing nano-ceram composite
• universal for all cavity classes
• comfortable handling, easy modellation
• highly esthetic and biocompatible
veletrh IDS více než jen uspokojil
všechna očekávání. Nabídl dosud
nevídané množství nových produktů
a vynikajících příležitostí k výměně Dr. Craig Barrington
USA
informací, komunikace s partnery
Dental Material GmbH
a navázání obchodníchPROMEDICA
partnerství.
Úspěšná preparace na korunku zaTo je důvod, proč vystavovatelé, ná- číná diagnostikou. Včasná detekce
vštěvníci i zástupci médií hodnotili potřeby celoplášťové rekonstrukletošní ročník velmi kladně.“
ce může minimalizovat řadu obtíží spojených s preparací zubu na
Veletrh s výbornými výsledky korunku, včetně přesného otisku
a pozitivní náladou
a dosažení přesně sedící, dlouhoPříčinou pozitivní nálady na IDS trvající a estetické rekonstrukce.
2011 byl zejména vysoký počet ná- Důkladná diagnostika je nejdůležitější první krok.
DT strana 2
Druhým důležitým aspektem je možnost přesného rozlišování detailů.
Dentální operační mikroskop již prokázal, že je hodnotný v endodoncii,
ale je stejně, ne-li více důležitý při
rekonstrukcích zubů. Vysoké zvětšení více než 4násobné je nezbytné
k vytvoření dobrých konečných
obrysů preparace, které lze snadno
otisknout a na které lze snadno zhotovit provizoria. Zvětšení od 2x po
24x je s operačním mikroskopem
možné. Zdraví dásně a biologická
šířka je podstatná pro konečný vzhled
korunky a čistitelnosti náhrady pro
pacienta. Špatný celkový obrys
a nevhodné umístění finálního obrysu vyústí samozřejmě v nekvalitní otisk a hotová náhrada nebude
dobře sedět nemluvě o nemožnosti
zhotovení funkčních provizorií.
� modern bonding systems
� materials for long-term prophylaxis
� temporary solutions
:
New
ade!
h Sh
� bleaching products…
All our products convince by
• exact match of translucency and shade
to the packable Composan bio-esthetic
Bleac
� excellent physical properties
� perfect aesthetical results
Temporary crown and bridge material
• particular fracture and wear resistance
• now available in 6 attractive shades
Resin-reinforced glass ionomer luting cement
• strong adhesion, very low film thickness
• especially suited for zirconia-based pieces
Tel. + 49 43 21 / 5 41 73 · Fax + 49 43 21 / 5 19 08
Internet: http://www.promedica.de · eMail: [email protected]
Pokud finální obrys nelze najít, nelze
přesně upravit a dosadit provizorní
rekonstrukci ani odstranit dočasný
cement. Když se pacienti vrátí, gingivální tkáně mohou být podrážděny
a způsobit problémy při dosazení
definitivní práce. Když následně
s obtížemi dosáhneme dosazení zhotovené korunky a měkké tkáně se
zhojí, může být viditelné rozhraní
konečné protetické náhrady a zubu,
a to samozřejmě naruší celou estetiku.
Dobrá spolupráce s pacientem
Práce s operačním mikroskopem vyžaduje dobrou organizaci pacienta
i pracovního postupu. Pokud se
pacient pohybuje nebo je mu nepříjemně, pak se operatér nemůže
koncentrovat na důkladnou reduk-
ci pahýlu a solidní, konzervativní
dokončení obrysu zubu. Proto třetí
nejdůležitější součástí preparace na
korunku je dentální kofferdam.
Použití kofferdamu je odbornou veřejností stále poněkud nepochopeným
konceptem. Jednoduše umístitelný
kofferdam je nejvíce používaný, nejméně nákladný a nejjednodušší kus
vybavení, které operatér může zařadit do svého preparačního protokolu.
(Prosím, povšimněte si, že u všech
obrázků je kofferdam).
Čtvrtým bodem zájmu je tkáňový
management, který nás odkazuje na
bod číslo jedna – včasnou diagnostiku versus čekání, než se zub vážně
vykazí nebo zlomí. Práce hluboko
subgingiválně iritující tkáně exponenciálně komplikují úkol preparace na korunku. Zakrvácená místa
nebo ty oblasti, které jsou uložené
hluboko pod dásní, mohou být obtížně zobrazitelné a kontrolovatelné.
Včasná diagnostika může minimalizovat tyto komplikace. Správný
protokol tkáňového managementu
je nejdůležitější pro úspěch finální
rekonstrukce.
Radiochirurgie: Užitečný nástroj
Laserové přístroje se už po nějaký
čas ve stomatologii používají, ale
jejich cena a další nevýhody omezují možnosti jejich získání i použití.
Avšak radiochirurgie byla používána roky a je dostupným a užitečným nástrojem, který může vyřešit
řadu problémů včetně vizualizace
konečných obrysů, jejich zobrazení
a kontroly krvácení. Dále toto jednoduché, konzervativní instrumentarium může zajistit snadné a rychlé
umístění vlákna se zachováním gingivální architektury.
Přístroj firmy Parkell s koncovkou
118 umožní vytvoření velmi konzervativního schůdku okolo zubu.
V kombinaci s dobrou vizualizací
za použití operačního mikroskopu,
dobrou spoluprací pacienta a dobDT
strana 3
2
Březen/Duben 2011
DT
pokračování ze strany 1
vštěvníků. V důsledku toho bylo
ve výstavních halách velice rušno
a stánky vystavovatelů zaznamenaly
mimořádně vysokou návštěvnost.
Vystavovatelé potvrdili, že jejich
stánky navštívili zástupci všech důležitých profesí – od zubních lékařů
a zubních techniků po obchodníky.
Vystavovatelé byli obzvláště potěšeni velkým počtem mezinárodních
návštěvníků veletrhu. V letošním
roce výrazně vzrostl počet návštěvníků nejen z Latinské a Jižní Ameriky, Austrálie, USA a Kanady, ale
také z Itálie, Francie, Nizozemska,
Španělska, Velké Británie, Švýcarska, Ruska, Ukrajiny, Turecka, Izraele, Číny a Indie. IDS bylo také
pro mnoho vystavovatelů velkým
finančním úspěchem. Bylo uzavřeno bezpočet objednávek, jak v rámci
domácího, tak i mezinárodního obchodu. Stejný, ne-li větší význam
měly pro mnohé vystavovatele příležitosti k navázání a udržení kontaktů, utvrzení věrnosti zákazníků,
získání nových zákazníků a otevření
nových zahraničních trhů. V neposlední řadě vyjádřili vystavovatelé
velkou spokojenost s „rozhodností“
návštěvníků. Toto zjištění potvrzují
i první výsledky nezávislého průzkumu mezi návštěvníky, v němž bylo
zjištěno, že 85 % všech návštěvníků veletrhu se účastní rozhodování
o nákupech v jejich společnosti.
Nadmíru spokojení návštěvníci
veletrhu
95 % návštěvníků uvedlo, že byli
spokojeni nebo velmi spokojeni se
sortimentem výrobků a na veletrhu
dosáhli svých cílů. Kromě toho by
93 % z nich doporučilo navštívit
IDS svým blízkým obchodním partnerům.
Enormní zájem o inovace
Obchodníci i uživatelé se především zajímali o představované nové
inovativní produkty a technologie.
Podle Dr. Martina Rickerta (VDDI)
se na veletrhu ukázalo, že digitální postupy a technologie se stávají
stále populárnějšími, protože pomáhají zefektivnit a zkvalitnit ošet-
ření. Hlavním ohniskem IDS 2011
proto byly produkty a systémy, které nabízí uživatelům a pacientům
zlepšení v oblasti preventivní péče,
diagnostiky a stomatologického
ošetření. Patří sem rozsáhlá nabídka ultrazvukových systémů, které
umožňují bezbolestnou odbornou
preventivní péči, digitální intraorální
skenery, vylepšené metody ošetření
kořenových kanálků, nové dentální
výplňové materiály, estetické korunky a můstky s přirozenou estetikou
a vylepšené digitální rentgenové diagnostické přístroje, které jsou užitečné zejména na poli implantologie.
Odezva ze strany vystavovatelů
Jost C. Fischer, předseda & výkonný ředitel, Sirona Dental Systems:
„Pokud jde o nás, byl veletrh velice úspěšný. Počet návštěvníků byl
úžasný. V podstatě všichni naši zaměstnanci byli po celý den zapojeni
do diskuzí. Je jasně vidět, že se ekonomika opět zvedla. Díky tomu byla
atmosféra na veletrhu neobyčejně
pozitivní. Podle mého názoru to byl
doposud nejlepší IDS.“ DT
Navštivte internetový portál
Vaše navigace
www.dentalniakademie.cz
Ze vzdělávacích
akcí mnoha
pořadatelů si jistě vyberete!
ve světě
vzdělávání
Vaše navigace
ve světě vzdělávání
Nové důkazy spojují rtuť
s Alzheimerovou chorobou
Yvonne Bachmann,
DTI
Lipsko, Německo: Stomatologičtí pacienti se stříbrnými výplněmi
pravděpodobně častěji trpí stařeckou
demencí typu Alzheimerovy choroby. V článku z časopisu Journal of
Alzheimer’s Disease vědci z univerzit v Bostonu (USA), Freiburgu/
Breisgau a Frankfurtu (Oder) v Německu, tvrdí, že příznaky onemocnění byly vyvolány nebo urychleny
vystavením mozkové tkáně působení anorganické rtuti – hlavní složky
amalgámu.
Dřívější studie zabývající se vystavením lidí nízkým dávkám rtuti, jako je
tomu u zubních lékařů a jejich personálu, ukázaly, že toto vystavení koreluje s dlouhodobým neurologickým
nebo psychologickým poškozením.
Nová studie je jednou z prvních, které objevily přímou souvislost mezi
ztrátou paměti a zvýšenou hladinou
rtuti zjištěnou u pacientů s Alzheimerovou chorobou.
Podle Prof. Haralda Walacha z Viadrina European University ve Frankfurtu (Oder), jsou pacienti se stříbrnými výplněmi denně vystaveni
působení 1 až 22 μg rtuti, z níž se
většina hromadí v mozku. Kov se
váže se selenem, látkou odpovědnou
za prevenci oxidativního stresu, který může vést k zániku buněk a předčasnému stárnutí. Odstranění rtuti ze
zdravotnictví a z životního prostředí by mohlo zpomalit zánik buněk
a zabránit vzniku demence a jiných
možných forem neurologických
onemocnění, včetně Parkinsonovy
choroby, dodává.
„Situace je podobná jako u studie týkající se kouření počátkem
70. let: existovaly značné experimentální důkazy, ale studie na lidech
byly v té době neprůkazné a byly pod
tlakem skupin s osobním zájmem,“
řekl Prof. Walach Dental Tribune
Asia Pacific. „S ohledem na to, co
již o toxicitě rtuti víme, není nejlepší
možností čekat, až se shromáždí dostatek nezvratných důkazů.“
Amalgám je mezi zubními lékaři po
celém světě stále nejčastěji používaným typem výplňového materiálu.
Ve Švédsku je použití amalgámu
zakázáno a v Norsku a Dánsku omezeno. DT
(upravil Daniel Zimmermann, DTI)
IDS 2011 dostává zubní ordinace
a laboratoře do „rychlého pruhu“
34. ročníku IDS (mezinárodní dentální veletrh) se zúčastnilo celkem
1956 dodavatelů z 58 zemí, kteří
představovali novinky a trendy
v oblasti stomatologie. Jak je patrné z následující technické zprávy,
výrobky vystavované na IDS 2011
začínaly u profylaxe a diagnostiky
a končily u náhrad a speciálních
způsobů ošetření.
Digitální pracovní postupy: nové
příležitosti pro zubní laboratoře
a ordinace
Jedním z nejdůležitějších současných vývojů je dokončení digitálního výrobního řetězce od zhotovování otisků po dokončování korunek,
můstků nebo suprastruktur. První
orální skenery vytvářející „otisky
bez otiskovací hmoty“ byly na trh
uvedeny na IDS před dvěma lety
a sortiment vybavení pro zubní lékaře a zubní techniky se v této oblasti
mnohonásobně zvýšil. V současné době nabízí celá řada firem pro
tyto postupy různé formy vybavení
a technik. Některé z nich jsou založeny na obrazovém signálu, jiné
využívají modrých LED diod nebo
pracují na konfokálním principu,
zatímco některé další kombinují optiku a ultrazvuk. Některé modely se
dokonce zcela obejdou bez použití
kontrastních sprejů nebo prášků.
Primární skenerem získaná data lze
nyní použít dokonce k výrobě indivi-
duálních suprastruktur na implantáty.
Některé postupy nevyžadují ani použití otiskovacích čepů a vedou tak ke
zlepšení efektivity a zachování měkkých tkání. Namísto toho je oskenovaná původní gingiva – její povrch
nese speciální znaky, které poskytnou veškeré informace pro digitální
modelaci abutmentu. Následnou výrobu náhrad je pak možné provádět
v ordinaci nebo v laboratoři. Nově je
také kladen důraz na způsob komunikace a spolupráci v rámci průmyslové sítě. Nejnovější vývoj zahrnuje
rozsáhlé řady produktů od středně
velkých výrobců. K dostání je stále
více materiálů pro nosné konstrukce
– spolu s ušlechtilými slitinami hrají
nyní stále významnější roli zirkon,
chrom-kobaltové slitiny a titan. Současné novinky dokonce umožňují
zubním laboratořím nabídnout výrobu pomocí CAD/CAM technologií,
aniž by musely vlastnit nejnovější
technické vybavení. Nabídka sahá
až po speciální protetické implantáty, jejichž součástí jsou individuální
nedělené nebo dvoudílné abutmenty.
CAD/CAM systémy, které byly po
léta hermeticky uzavřené před zbytkem IT světa, se nyní otevírají, například poskytováním rozhraní pro
připojení orálních skenerů konkurenčních firem. Tento vývoj pomůže
zubním laboratořím s navyšováním
hodnoty jejich stávajícího technického vybavení díky připojení nových
systémů.
Kombinace DVT a CAD/CAM technologie, která nyní umožňuje provádět současně chirurgické a protetické
plánování zavádění implantátů, velice usnadňuje celkové naplánování
implantologického ošetření. Nyní je
dokonce možné počítačově vyfrézovat bločky kostí pro transplantace. Moderní nástroje softwaru také
mnohem snáze vytvoří tvar okluzních plošek a pro estetický vzhled
jsou nyní k dispozici mnohé další
atraktivní možnosti.
Například zirkon, nový materiál
na nosné konstrukce, má obzvláště
vysokou translucenci. Jeho vývoj
DT
strana 5
3
Březen/Duben 2011
DT
pokračování ze strany 1
rou organizací práce s kofferdamem,
můžeme spolehlivě vytvořit obrys,
zobrazit jej, zavést vlákno, pokud je
to nutné a otisknout.
S radiochirurgickou jednotkou může
být odstraněna zanícená tkáň, takže zdravější tkáň je dobře vystavena našim hemostatickým látkám.
Zdravá krvácející tkáň lépe reaguje
na hemostatické látky než zanícená
krvácející tkáň. Když je přítomna
zanícená tkáň, použití vysokého
zvětšení a radiochirurgické koncovky ke konzervativnímu konturování
nebo odstranění této obtížné tkáně
může poskytnout předvídatelný výsledek. Snížení tloušťky tkáně, ale
zachování její výšky zanechá gingivální tkáně ve správné pozici, čímž
dosáhneme v konečném výsledku
krásnou estetiku.
Výběr násadce a vrtáčku
Posledním důležitým prvkem v tomto protokolu je výběr násadce
a vrtáčku. Existují debaty o výběru
mezi elektromotorovým a turbínovým násadcem s ohledem na to, který vrtáček je nejlepší pro daný úkol.
Určovat však direktivně jaký použít
v dané situaci přesný násadec a vrtáček by bylo podobné jako určovat
umělci, jaký by měl použít štětec. Co
bude fungovat v konkrétních rukách
je nejdůležitější faktor, který se bude
měnit od jedince k jedinci a od jedné
klinické situace k jiné. Pokud lékař
dodržuje protokol diagnostiky, zvětšení, izolace a tkáňového managementu, pak volba násadce a vrtáčku
bude záležet na jeho vlastních zkušenostech. Já tradičně používám turbínový násadec a sadu turbo diamantů
od firmy Axis.
V postupném protokolu pro individuální preparaci na korunku je primární
dosáhnout důkladné anestezie, aby
se pacient cítil pohodlně za všech situací. Když je toto zvládnuto, umístí
se kofferdam. Klíč k úspěchu s technikou kofferdamu a preparace na korunku je vzdálenost, ve které jsou od
sebe umisťovány perforace na bláně.
Obecně je lepší, když jsou perforace
blízko sebe. Je nejlepší udělat perforace v takové vzdálenosti od sebe na
bláně, aby odpovídaly anatomické
vzdálenosti mezi zuby, které chceme
izolovat.
Další krok: Redukce okluze
Jakmile je zub izolován a pacient je
ujištěn, že bude v pohodlí, pak je dalším krokem redukce okluze. To zub
zkrátí a umožní lepší přístup a pohled na redukci aproximální. Pokud
je přítomna rekonstrukce z kovové
nebo kompozitní výplně, je odstraněna a zub je redukován na úroveň
dna této rekonstrukce. Přítomné rekonstrukce obvykle poskytují dobré
vedení pro získání hezké okluze bez
nutnosti ji kontrolovat před dalším
krokem.
Dokončení redukce okluze mi dovolí rozehřát se a zvládnout pacientovy
potíže, vrtění, tok vody z násadce
nebo výběr vrtáčku, atd., před posunem ke komplikovanější aproximální redukci. V horním oblouku
je preparace na korunku prováděna
za pomocí zrcátka a nepřímého po-
hledu. Operační mikroskop nás donutí pracovat v ergonomické pozici
a kofferdam zajistí výhodnou situaci pro vysokoobjemové sání, zajistí
nám proud vzduchu, který zaručí, že
vodní sprej z násadce nebude (tolik)
znečišťovat naše zrcátko. V dolní čelisti provádím tři čtvrtiny procedury
v přímém pohledu. Nepřímý pohled
v dolní čelisti není běžná technika,
ale lze si ji poměrně snadno osvojit.
Redukce axiálních ploch nejprve
záleží na tom, který zub je léčen.
Například já jsem pravák, takže
na pravém horním prvním moláru
nejprve redukuji palatinální stranu
a pak se posunu k aproximálním. Na
tom stejném moláru zruším kontakt
na mesiální straně nejprve posunem
z palatinální plochy směrem bukálně.
Toto je ta jednodušší ze dvou stran.
Za prvé je více vpředu v dutině ústní, takže je jednodušší se k ní dostat;
a za druhé je to kratší kontakt, protože je proti premoláru. Po zrušení
bodu kontaktu mesiálně, pokračuji
okolo zubu přes mesiobukální linii
k bukální straně. Potom se zbavím
distálního bodu kontaktu, také pohybem z palatinální strany směrem
bukálně. Nejobtížnější oblastí pro
preparaci je oblast distobukálního
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 6
Obr. 7
Dětské pasty s nízkým
obsahem fluoridů selhávají
s bojem proti zubnímu kazu
Nedávné studie ukázaly, že dětské
zubní pasty, které obsahují nízké
koncentrace fluoridů, selhávají
v boji se zubním kazem.
Výzkumníci zjistili, že zubní pasty
obsahující fluoridy v koncentraci
menší než 1000 ppm jsou stejně neúčinné jako zubní pasty neobsahující
fluoridy vůbec.
Pro optimální prevenci kariézních
defektů u dětí starších šesti let by
pasty měly obsahovat alespoň 1000
ppm fluoridů, dle studie provedené
Dentální fakultou Univerzity v Manchesteru.
Shrnutí zveřejněné v posledním čísle The Cochran Library, publikace
Cochranovy nadace, zkoumalo vý-
sledky 79 kontrolovaných klinických
studií na 73 000 dětech a zjistilo, že
přínosy fluoridů jsou redukovány
u zubních past obsahujících méně
než 1000 ppm fluoridů.
„Zubní pasty s nižším obsahem fluoridu, v rozmezí 440–550 ppm, dosahují výsledků srovnatelných se
zubními pastami, které fluoridy vůbec neobsahují,“ říkají spoluautorky
profesorka Helen Worthington a Dr.
Anne-Marie Glenny.
Studie také zjistila, že čištění dětských zubů kartáčkem s fluoridovou
zubní pastou před dosažením 12 měsíců věku může vést ke zvýšenému
riziku rozvoje mírné fluorózy.
Obr. 3
Obr. 8
Dr. Glenny říká: „Z pohledu veřejného zdraví riziko vzniku zubního
kazu a jeho následky jako je bolest
a extrakce je větší než malé riziko
vzniku fluorózy. Děti by musely spolykat o mnoho více zubní pasty během dlouhého časového období, aby
se u nich vyvinuly ne jen typičtější
bílé skvrnky, ale závažné hnědé skvrny na zubech. Pro děti, u nichž jejich
zubní lékař předpokládá větší riziko
vzniku zubního kazu, převáží výhody
prevence kazu riziko vzniku fluorózy.
V takových případech by rodiče měli
opatrně čistit zuby svých dětí malým
množstvím zubní pasty obsahující
vyšší množství fluoridů. V případě
pochybností bychom doporučili rodičům promluvit si s rodinným zubním lékařem.“ DT
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 9
Obr. 10
Obr.: 1–10: fotografie před a po preparaci na korunku
(DB) úhlu. Proto preparuji zub tak
daleko, jak mohu přes distální kontakt okolo DB úhlu. Poté dokončím
redukci bukální stěny a propojím
bukální konečnou linii s distobukálním úhlem.
Pozice zrcátka je kritická v dosažení
dobré konečné linie na celém zubu
včetně DB úhlu. Tyto kroky pro mě
zůstávají správné pro téměř všechny
horní pravé zuby s tím, že se stávají
obtížnější, čím více se posunujeme
distálně a s ohledem na anatomické
limitace pacienta, anatomie zubu
a existující rekonstrukce nebo kazy.
Axiální redukce
Kroky pro axiální redukci pravého
horního oblouku jsou zrcadlově otočené pro levý horní oblouk. V levém
horním oblouku nejprve redukuji
bukální stěnu a přerušuji bod kontaktu z bukální strany palatinálním
směrem. Obtížně preparovatelnou
oblastí levého horního zubu je distopalatinální úhel. Obtížnost záleží
na tom, jak byl zub léčen a/nebo na
proporcích zubu pacienta.
Dolní oblouk je odlišný od horního
přímým pohledem, který lze využít
pro většinu preparace. Bukální redukci dělám nejprve na obou stranách a mezizubní kontakt redukuji
v bukolinguálním směru a začínám
na mesiální straně. Když jsou oba
body kontaktu přerušeny, dokončím
redukci linguální plochy. U dolních
zubů je nejobtížnější zobrazit distolinguální úhel, takže tato část je
dobroušena v nepřímém pohledu.
Tkáňový management a umístění
retrakčního vlákna
Když je okluzální i axiální redukce
hotova, dalším krokem je tkáňový
management a umístění retrakčního
vlákna. Začínám s radiochirurgickou
jednotkou s koncovkou číslo 118
k vytvoření žlábku okolo zubu, většinou odstraněním tloušťky a/nebo
snížením objemu zanícené tkáně.
Toto je pod operačním mikroskopem (OM) minimálně invazivní
krok. OM umožní precizní a přesné
odstranění tkáně a zvýší taktilní cit
a jistotu našich rukou.
Retrakční vlákno velikosti 00 je
umístěno do hemostatického roztoku, aby se na začátku procedury nasáklo. Literatura upřednostňuje vlákno namočené po dobu 15 až 20 minut
v hemostatickém roztoku před ostatními alternativami vláken/kombinací hemostatických přípravků nebo
metod. Osobní klinická zkušenost
a pozorování toto ověřily. S radiochirurgicky připraveným gingiválním
žlábkem je zavedení vlákna snadné,
není potřeba použít tlak a je rychlé,
následované důkladným oplachem
vodním sprejem. Během času nutné-
DT
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 16
Obr. 17
Obr. 13
Obr. 15
Obr. 14
Obr. 18
Obr. 20
Obr. 19
strana 4
4
Březen/Duben 2011
DT
pokračování ze strany 3
ho na zavedení vlákna a opláchnutím
je většina krvácení zvládnuta.
Nyní může být znovu zhodnocena
a upravena ostrost a pozice konečné
linie. K tomuto je vhodná ultrazvuková jednotka s irigací, která odstraní
z preparace zubní kámen a preparační drť. Případně endodontická koncovka BUC-1 (Ultradent), která je
přibližně stejné velikosti a tvaru jako
je 1DT diamantový vrtáček, může
být použita v ultrazvukové jednotce
k upravení konečných linií preparace na korunku. Toto je dokončeno
bez použití chlazení. Ke zvýraznění, lehké úpravě nebo minimálnímu
pohybu konečné linie občas použiji
násadec ve velmi nízkých otáčkách
bez chlazení.
sejmut kofferdam a preparace je
zhodnocena pouhým okem ve všech
směrech. Čas od času může OM vytvořit efekt „pro les nevidí stromy“,
takže je vždy cenné prohlédnout si
preparaci z jiné perspektivy bez OM.
To může odhalit ostré úhly nebo nepravidelnosti preparace.
Otisk celé čelisti
Otisk celé čelisti je pořízen s jednou lžící pro oblouk, který obsahuje preparovaný zub. Pro protilehlou
čelist je pořízen alginátový otisk.
V případě otisků celých čelistí nebývá skusový registrát obvykle nutný.
Obvykle jedna asistentka vystačí na
celou proceduru, ale při obtížném
otiskování druhá provádí odsávání
a kontroluje jazyk. Když jsou pořízeny všechny otisky, zhotoví se
provizorium, upraví, vyleští a nacementuje. Vybere se barva a pacient
je propuštěn s pooperačními informacemi. DT
Reference:
1. Csempesz F, Vág J, Fazekas A. In
vitro kinetick studie savosti retrakčních vláken. J Prosthet Dent. 2003
Jan, 89 (1): 45-9
Autor
Dr. Craig M.
Barrington
provozuje
praktickou
stomatologii
ve Waxahachie, USA,
se svojí ženou a zvláště se zajímá o endodoncii
a mikroskopickou stomatologii.
Lze ho kontaktovat na:
[email protected]
ON-LINE PŘIHLÁŠKY NAJDETE NA:
www.indent.cz
Oplachování a sušení
Když je vše dokončeno, preparace je poprvé opláchnuta a osušena,
Obr. 21
Dentální veletrh & konference
Obr. 22
19. – 21. května 2011
Výstaviště Černá louka Ostrava
ODBORNÉ KONFERENCE PRO:
zubní lékaře / zubní techniky / dentální hygienistky / zubní sestry
Obr. 23
STIHN
PŘIJEĎ ĚTE 10% DP
TE NA
H
INDEN ,
T!
Záštita odborných konferencí
VÝSTAVA DENTÁLNÍCH MATERIÁLŮ, PŘÍSTROJŮ A TECHNOLOGIÍ:
Obr. 24
je zhodnocena v jednom pohledu
– jednotnost axiální redukce a pozice
dásně ve vztahu k vláknu a vlákno
v pozici k obrysu preparace. Axiální
redukce by měla mít stejnou tloušťku ve všech různých místech, takže
některá místa potřebují větší redukci a některá menší, což se odvíjí
od požadavku materiálu a estetiky.
Neměla by být místa, kde je gingiva přes vlákno. Pokud se něco takového objeví, toto místo je upraveno
radiochirurgickou jednotkou, aby se
zajistilo to, že je po celém obvodu
zubu vidět zub-tkáň-vlákno. Jeden
z hlavních důvodů proč používáme
A-silikonové otiskovací hmoty, je to,
že jsou dobře zatékavé. Pokud není
dodržena odpovídající síla a tloušťka tohoto materiálu, i přes přesnou
techniku použití radiochirurgické
jednotky, otisk se může utrhnout
během snímání z modelu. Pokud je
patrná linie zub-tkáň-vlákno a viditelné ostré obrysy preparace, je
odborný program a praktické ukázky přímo na výstavní ploše po celou dobu výstavy /
seminář Dr. Andrea Podestà / live show CEREC / live zákroky v prosklené ordinaci /
NOVINKY z letošní výstavy IDS!
InDent party 20. 5. 2011
Roztančí vás legendární zpěvačka s úchvatným hlasem
VĚRA ŠPINAROVÁ!
Marketingový partner
Generální partner
Partneři
Mediální partneři
Organizátoři
5
Březen/Duben 2011
DT
pokračování ze strany 2
umožňuje zhotovování estetických
frontálních náhrad s ještě věrohodnější translucencí. Výsledky současných studií ukazují, že je tento
materiál vhodný také pro konzervativní plně anatomické náhrady
v laterálním úseku chrupu. Nový
typ polychromatických výlisků pro
technologii presování je vhodný
pro výrobu vysoce estetických monolitických frontálních a laterálních
korunek a fazet. Korunky a fazety,
zejména pro frontální úsek, je rovněž možné počítačově vyfrézovat
z vnitřně strukturovaného bločku
živcové keramiky a v závislosti na
estetických požadavcích lze tímto
způsobem dosáhnout i různých barevných efektů.
Nejnovější technologie v každodenní stomatologické praxi
Přestože masivně nastupují CAD/
CAM technologie, podstatnou část
skutečné práce v zubní ordinaci nadále představuje zhotovování výplní
– a i zde jsou využívány špičkové
technologie. Současný vývoj v technologiích materiálů vedl, mimo jiné,
k použití skloionomerů, které vydrží
v ústech pacienta mnohem déle než
jejich předchůdci. Znamená to, že
v mnoha případech, kde by byl dříve použit amalgám, je nyní možné
zhotovit estetickou výplň s několikaletou životností. Základem těchto
materiálů jsou reaktivní skleněná
plnidla modifikovaná zinkem, což
vede k výrazně lepší mechanické
pevnosti.
Laterální výplně zatížené žvýkacím
tlakem je nyní možné jednoduše
„vstříknout“. Vysoce přesné zhotovení výplně se nyní provádí přímo
pomocí stříkačky. Nový materiál se
vyrábí ve dvou viskozitách a umožňuje anatomické vytvarování okluzních plošek dokonce i u výplní kavit
I. a II. třídy.
Zhruba až 30 % úspory času lze nyní
dosáhnout při zhotovování kompozitních výplní za pomoci vibrační
energie. Ta zpočátku snižuje viskozitu pryskyřice a jakmile se kompozitum vrátí na svou původní viskozitu,
je možné jej modelovat – za nižšího
smršťování materiálu a hloubky vytvrzení až 5 mm.
Další novinkou pro každodenní
VÍDEŇSKÁ
MEZINÁRODNÍ
STOMATOLOGICKÁ
VÝSTAVA
Novinky IDS 2011
prezentovaný na WID
Přední stomatologický veletrh
v Rakousku
“Happy Hour” v pátek
13. května od 19 hodin
Dopolední WID brunch v sobotu
14. května od 10.30 hodin
VELETRH VÍDEŇ
HALA D
13.–14. KVĚTNA
použití je nově prodávaný cement
v kompulích na upevňování korunek, můstků, (zlatých) inlejí a onlejí.
Ve srovnání s ručním mícháním nabízí kompule zkrácení doby míchání z 90 sekund na 10 sekund a jsou
zárukou optimálního poměru prášku
a tekutiny.
Pro urychlení ošetření jednotlivých
chybějících laterálních zubů jsou
nyní k dostání sestavitelné můstky.
Konzervativní preparace malých
žlábkovitých kavit nyní umožňuje
nahradit chybějící laterální zuby během poloviční délky ošetření. Nový
systém je vhodný k ošetření mezer
o velikosti 9 až 11 mm.
Použití menšího počtu kořenových
nástrojů vede k úspěšnějšímu endodontickému ošetření
Pro spolehlivé a rychlé ošetření velice vážně poškozených nebo bakteriemi infikovaných zubů vyžadujících
endodontické ošetření jsou nyní
k dispozici systémy s malým počtem
kořenových nástrojů. Stomatolog
si nyní může vybrat, zda použije
k preparaci kořenových kanálků
například tři mechanické kořenové nástroje nebo pouze jeden – což
je možné v 90 % případů. Je také
možné si vybírat mezi „rychlejšími“
a „jemnějšími“ variantami.
Na vzestupu je také ozónová terapie. Další vývoj této techniky využívá vyšší koncentraci ozónu, až
32 g/m3, která poskytuje lepší dezinfekční účinky a má přesvědčivé
úspěchy jak při ošetření zubního
kazu, tak i při endodontickém ošetření. Během několika málo sekund
dojde k inaktivaci 99,9 % kariézních
bakterií a rozkládajících se proteinů.
Ozón je obzvláště užitečný v endodoncii – zajistí, že se po preparaci
během pouhé jedné minuty odstraní
i z rozvětveného systému kořenových kanálků všechny bakterie obsažené v biofilmu.
K dostání je i nový syntetický dentin na bázi trisilikátu, který je téměř identický s přirozenou hmotou,
a který zvyšuje úspěšnost endodontického ošetření a zachování vitality
dřeně. Funguje jako těsnění ve foramen apicale po standardním vyplnění kořenového kanálku gutaperčou
a sealerem. Díky vysokému pH
bojuje proti poškození mikroorganismy a je rovněž vhodný k vyplnění
kavity před definitivním ošetřením.
Materiál je také hodný k různému
dalšímu použití, jako základ pod
výplně hlubokých kavit, pod inleje
a onleje a krytí dřeně, i pro použití
v endodoncii.
Nové postupy v boji proti bílým
skvrnám jsou velkou senzací ve specializovaném oboru ortodoncie. Problém je v tom, že zámečky, pásky
a aparátek samotný mohou způsobovat potíže s důkladnou péčí o dutinu
ústní. I s tím nejlepším aparátkem
mohou zuby během ortodontické
léčby trpět ztrátou vápníku a bílými
skvrnami – počáteční fáze zubních
kazů. Speciální ošetřující zubní pasta, která je vhodná jak pro aplikaci
zubním lékařem v průběhu ošetření, tak i pro domácí péči pacienta,
DT
strana 6
6
Březen/Duben 2011
DT
pokračování ze strany 5
a světlem tuhnoucí pryskyřice posílené skloionomerním cementem
nyní umožňují účinné zvládnutí bílých skvrn souvisejících s ortodontickou léčbou.
Spolehlivá diagnóza – minimálně
invazivní ošetření
Aby se na prvním místě zabránilo
ještě vážnějšímu poškození zubů,
jsou nyní k dispozici rozvinuté diagnostické a profylaktické možnosti.
Snímkování například umožňuje
spolehlivěji odhalit počáteční zubní
kazy a podminující kazy s intaktními
okluzálními ploškami, než je tomu
v případě pouhého vyšetření pohledem – a také se stále snadněji
používají. Intraorální kamery a fluorescenční kamery byly nakonec
sloučeny do kompaktního funkčního
celku. Funkce účinné filtrace v této
oblasti také otevírají nové možnosti
v diagnostice zubního kazu i v diagnostice periodontologické a endodontické. Minimálně invazivní
ošetření je tak možné mnohem častěji než před několika lety.
Za účelem spolehlivého odhalení
onemocnění parodontu dříve než
se projeví vizuálně, jsou k dispozici nové mikrobiologické postupy.
Test zjišťuje přítomnost speciálního
enzymu (aMMP-8; aktivní matrix
metaloproteináze-8), který lze určit prostřednictvím testu protilátek.
Pozitivní výsledek indikuje aktivní
proces rozkladu na parodontu – a to
již ve fázi, kdy je obvykle možné jej
zastavit. Jedním z nástrojů k odstranění biofilmu, coby součásti odborného profylaktického ošetření, jsou
upravené verze používaných ultrazvukových přístrojů, které využívají
například principu vychýlení vibrací
v kombinaci s konvenční technologií odstraňování zubního kamene.
K odbornému čištění zubů je k dostání desenzibilizační profylaxní pasta
na bázi Novaminu. Vývoj tohoto
materiálu byl zahájen v roce 1990
materiálem na regeneraci kostí, který vědci optimalizovali tak, aby vyhovoval novým indikacím. Dnes je
Novamin základem komplexní péče
pro pacienty s citlivými zubními krčky – jak pro odbornou profylaxi, tak
i pro domácí použití.
Po několik let se stalo megahitem
v domácí péči o dutinu ústní upřednostňování elektrických zubních
kartáčků na úkor kartáčků ručních.
V současné době se tyto elektrické zubní kartáčky začínají měnit na
„osobní trenéry čištění zubů“ a s pacienty aktivně komunikují. Další optické a akustické prvky zpětné vazby
nyní zvyšují motivaci pacientů, standardy péče a výsledky čištění přispívající k důkladné a pečlivé péči
o dutinu ústní.
Prevence onemocnění dutiny ústní
na prvním místě
Jednotlivé novinky uvedené v této
zprávě představují samozřejmě
pouze výběr z daleko širší nabídky.
Není to ale vždy pouze velký objev,
který přispěje k významným zlepšením práce a možností v laboratořích
a ordinacích. Jako příklad můžeme
zmínit, jak digitalizace otevřela širokou škálu možností v oblasti RTG
technologie – od zpracování snímků
po archivaci a napojení na účetní
systémy. Přesto software a tok dat
nejsou vším, protože skutečný základ perfektních snímků spočívá
v perfektním umístění snímačů. Toto
zkrátka platí jak pro fosforové archy a snímače, tak i pro analogové
filmy. Nové RTG snímače vytvářejí
spolehlivější výsledky tím, že umožňují lepší umístění při skusu a vždy
je možné umístit RTG trubici přesně
v úhlu odpovídajícím situaci v dutině ústní.
Nový preparát pro použití v chirurgii
využívá posunu pH a stimulace syntézy kolagenu na podporu jemnějšího a rychlejšího hojení ran, téměř
jako kostní obvazy. Bakteriostatický účinek znamená, že často není
nutné použití antibiotik, analgetik
a antiseptik. Pro chirurgii na měkkých tkáních je nyní k dispozici šicí
materiál, který slibuje rychlejší hojení – a také zlepšuje estetiku, zejména
ve frontálním úseku chrupu – díky
obzvláště rychlé resorpci a novému
typu průběhu absorpce.
Laserové technologie poskytují
vybavení, které je pro použití stále
univerzálnější a flexibilnější. Díky
použití lithium-iontových baterií je nyní možné i diodové lasery
snadno přenášet mezi jednotlivými
místnostmi ordinace. Další součásti vybavení jsou již víceúčelové
a kombinují výhody laseru s dalšími
funkcemi vysokofrekvenčních technologií. Oblasti použití tohoto kombinovaného systému tudíž pokrývají
mnoho indikací – v parodontologii,
endodoncii, implantologii a orální
chirurgii.
Tempo inovací neustále roste
IDS 2011 ukázal, že tempo inovací
– které výrazně roste již od přelomu
tisíciletí – se týká všech oblastí stomatologie a dentálních technologií.
Často se stává, že drobné problémy,
které vyvstaly před čtyřmi nebo pěti
lety v počátcích používání nejnovější technologie, již nejsou podstatné,
protože odborníci ve výzkumu a vývoji dentálního průmyslu je mezitím
odstranili. Tímto způsobem jsou laboratoře a ordinace vždy obdařeny
novými a někdy překvapivými možnostmi. A v tomto smyslu se mohou
současní i budoucí návštěvníci IDS
těšit na další ročník, který se bude
konat 12. až 16. března 2013. DT
7
Březen/Duben 2011
Vědci varují: zubní rentgeny zvyšují riziko vzniku rakoviny
DTI
Zubní rentgeny mohou dle vědců
podle nové studie zvyšovat riziko
vzniku rakoviny štítné žlázy.
Výzkumný tým z Brightonu a Cambridge a Kuvaitu studoval 313 pacientů s rakovinou štítné žlázy
v Kuvaitu, kde jsou počty pacientů
s rakovinou štítné žlázy relativně
vyšší než v Británii.
Výzkumníci se ptali nemocných pacientů a podobného počtu zdravých
dobrovolníků, kolik zubních rentgenů jim bylo zhotoveno. Po zpracování rentgenů v nemocnici zjistili, že
muži a ženy, kteří měli zhotoveno
do čtyř rentgenů, měli dvakrát větší
pravděpodobnost výskytu onemocnění než ti, kteří nikdy žádný rentgen
zhotovený neměli. Pacienti s počtem
mezi pěti a devíti rentgeny měli riziko zvýšené více než čtyřikrát.
Profesor Damien Walmsley, vědecký
poradce BDA, tuto studii označil za
zajímavou, ale řekl: „Jak autoři připustili, toto je oblast, která vyžaduje
další výzkum.“
„Tato práce by
měla být založena
na větších studiích
subjektů, u kterých
by byly dostupné lepší záznamy
o dentálních rentgenech, aby šly vyvodit přísnější závěry.“
„Zubní lékaři by měli zvážit nezbytnost rentgenování pacientů, zhodno-
tit případ od případu, porovnat rizika
a přínosy a na základě těchto kritérií
udělat rozhodnutí a ujistit se, že nebudou pořizovány zbytečné rentgeny. Zubní lékaři jsou dobře vyškolení
v radiologii a podstupují pravidelné
školení, aby jejich schopnosti zůstaly
aktuální s moderním vývojem.“
Incidence rakoviny štítné žlázy
se zdvojnásobila z 1,4 na 100 000
v roce 1975 na 2,9 na 100 000 v roce
2006 ve Velké Británii. Tým toto
spojuje se stále rostoucím počtem
pacientů, jimž byl zhotoven dentální
rentgen.
Výzkumníci však připouštějí, že
mnoho dalších faktorů může způsobovat nárůst případů rakoviny štítné
žlázy. Citlivé diagnostické techniky nemohou být jen tak oklamány.
K potvrzení přesného efektu těchto
technik na rakovinu je nutná další
studie. Studie byla uveřejněna v lékařském časopise Acta Oncologica.
DT
Výzkumníci však varují, že s výsledky jejich studie je nutno nakládat
s uvážením, protože data byla založena na osobních sděleních účastníků, spolehlivé záznamy zubních
rentgenů nebyly z klinik dostupné.
Výzkumníci teď volají po dalším
vyšetřování stávajících předpisů, že
vystavení nízké dávce radiace z dentálního rentgenu je bezpečné.
Dr. Anjum Memon, lektor a konzultant v oboru veřejného zdraví na
Brighton and Sussex Medical School, který vede studium, říká: „Veřejné zdraví a klinické aplikace těchto
zjištění jsou obzvláště relevantní ve
světle zvýšené incidence rakoviny
štítné žlázy v mnoha zemích za posledních třicet let. Je důležité, aby
se naše studie opakovala s informacemi ze stomatologických záznamů.
Pokud se výsledky potvrdí, pak použití rentgenů jako nezbytné součásti
vyšetření nového pacienta a rutinní parodontální dentální rentgeny
(v šesti až dvanáctiměsíčních intervalech), obzvláště u dětí a adolescentů,
bude muset být přehodnoceno, jako
bude větší užívání olověného límce
jako ochranné pomůcky.“
Dodal: „Naše studie chce poukázat
na to, že podobně jako rentgen hrudníku (nebo jiné horní části těla) by
měly být dentální rentgeny předepisovány, pouze pokud má pacient specifickou klinickou potřebu a ne jako
součást rutinní prohlídky nebo když
se registruje u stomatologa.
Názor, že vystavení nízké dávce ozáření dentálním rentgenem je zcela
bezpečné, musí být prověřeno dále,
i když obzvláště s moderním vybavením se zdá, že je velmi nízké, procento populace vystavené záření je
velké.“
Dr. Memon prohlásil, že zjištění
byly shodné s předchozími zprávami o zvýšeném riziku výskytu rakoviny štítné žlázy u zubních lékařů,
zubních asistentek a rentgenových
pracovníků, předpokládajíc mnohonásobné vystavení nízkým dávkám
v dospělosti může být důležité.
Unbenannt-9 1
08.03.2011 18:10:01 Uhr
8
Březen/Duben 2011
Výměna defektní
distální výplně
Sushil Koirala
Nepál
21letý pacient si stěžoval na zvýšenou citlivost a mírnou bolest při
žvýkání na zubu 36.
Vyšetření odhalilo nedostatečně vyplněný zub s málo těsnými okraji
a diskolorací při okrajích. Na cíleném intraorálním RTG snímku byl
patrný sekundární kaz.
Po opatrném odstranění defektní
kompozitní výplně byla kavita ošetřena vazebným systémem s postupným uvolňováním fluoridu FL-Bond
II, na spodinu byl použit materiál
Beautifil Flow a výplň byla dokončena materiálem uvolňující fluorid
Beautifil (vše od firmy Shofu).
Na okluzní ploše byly použity barevné efekty, které výplň sladily se
sousedním zubem.
Hlavními výzvami v tomto případě
bylo odstranění defektní kompozitní
výplně za minimálního zásahu do
zdravé hmoty zubu a napodobení
anatomie okluze a správného odstínu.
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 3: Izolace zubu 36 pomocí kofferdamu – Obr. 4: Nanášení samoleptacího primeru po celé kavitě – Obr. 5:
Rovnoměrné nanášení vazebného systému a následná polymerace světlem – Obr. 6: Nanášení tenké vrstvy zatékavé
pryskyřice na dno kavity
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Tento článek poprvé vyšel v časopisu Cosmetic Dentistry – Dental Tribune International: beauty& science,
č. 2, 2009. DT
Fotografie poskytl Dr. Koirala
Obr. 10
Obr. 1
Obr. 7: Nanášení zatékavého opákního odstínu (#UO), který zakryje diskolorace – Obr. 8: Nanášení dentinové vrstvy
zachovávající anatomii okluze – Obr. 9: Nanášení sklovinné vrstvy a tvarování prohlubní a fisur za účelem vytvoření
přirozené anatomie – Obr. 10: Nanášení tmavě hnědého efektu do prohlubní a fisur tak, aby odpovídaly sousednímu
zubu 37, polymerace světlem
Obr. 2
Obr. 11
Obr. 1: Nevyhovující kompozitní výplň na zubu 36 – Obr. 2: Kavita po opatrném odstranění defektní výplně diamantovým brouskem č. 340s
Obr. 12
Obr. 13
Obr. 14
Obr. 11: Kontrola okluze pomocí artikulačního papíru – Obr. 12: Redukce vysokých bodů kaménkem Dura White
Stone č. FL2 – Obr. 13: Všimněte si anatomie výplně ve srovnání s přirozeným sousedním zubem – Obr. 14: Výplň po
dokončení a vyleštění
N OV
Nejvyšší německá kvalita
vysoce kvalitní skloionomerní cementy
nejlepší kompozita
JMVQ]
inovativní kompomery
^uWOjXIY u
G
E
Q
V
S
0 WVS
:uGIMRJ
moderní bondovací systémy
()28% %
(
2
.%
materiály pro dlouhodobá provizoria
IP
8
EPG^
provizorní řešení
HEHIRX
[[[NER
bělení...
Všechny naše výrobky přesvědčují svými
skvělými fyzikálními vlastnostmi
perfektními estetickými výsledky
Ý OD
S TÍ N
Tmelící skloionomerní cement
• velmi malá tloušťka vrstvy
• perfektní okluzní přesnost
Výplňový skloionomerní cement
• perfektní „kondenzovatelná“ konzistence
• skvělá a trvalá estetika
• dostupný také ve variantě pro ruční míchání
• nyní dostupný v odstínu A2
Materiál pro zhotovení provizorních
korunek a můstků
• snadná a rychlá aplikace
• zvýšená odolnost proti prasknutí
a opotřebení
Světlem tuhnoucí mikrohybridní kompozit
• výborná manipulace
• univerzální pro všechny typy výplní
PROMEDICA Dental Material GmbH
Tel. + 49 43 21 / 5 41 73 · Fax + 49 43 21 / 5 19 08
Internet: http://www.promedica.de · eMail: [email protected]
Mikrohybridní flow kompozit
• skvělá zatékavost a smáčení
• vysoká translucence a ohybová pevnost
Březen/Duben 2011
FeijWdZi[WhY^\eh`eXiYbWii_Ó[Zi
mehbZm_Z[edj^[bWh][ijc[Z_W
fbWj\ehc_dZ[dj_ijho
Ekh]beXWbedb_d[YbWii_Ó[ZiWdZYWh[[hi[Yj_ediWh[j^[X[ijiebkj_ed\ehÓbb_d]
`eXlWYWdY_[iehi[bb_d]WdZfkhY^Wi_d][gk_fc[dj\ehj^[Z[djWbe\ÓY[$Oekhfeij_d]i
m_bbX[WlW_bWXb[jeel[h,+&"&&&Z[djWbfhe\[ii_edWbi"Wbbh[WZ[hie\j^[:[djWbJh_Xkd[
d[mifWf[hi"m^_Y^Wh[fkXb_i^[Z_dceh[j^Wd(+bWd]kW][imehbZm_Z[$
<ehceh[_d\ehcWj_edWdZ\h[[feij_d]effehjkd_j_[ifb[Wi[]eje0
mmm$Z[djWb#jh_Xkd[$Yec
9
=iUXND
10
Březen/Duben 2011
,QYHVWXMWHGRVSROHKOLYRVWL6RXVWŐHďWHVHQDSDFLHQWD
9\MiGŐHWHVYŢMYODVWQtVW\O'tN\GQHVQHMVSROHKOLYĚMätP
VWRPDWRORJLFNëPVRXSUDYiPQDVYĚWĚYiP$GHFŒ
QDEt]tNRPSOHWQtV\VWpPNWHUëYiP]DMLVWt~VSĚäQRX
budoucnost.
=MLVWĚWHMDNp]iUXN\YiPQDEt]t$GHF.RQWDNWXMWH
MHäWĚGQHVDXWRUL]RYDQpKRSURGHMFH$GHF
9tFHLQIRUPDFtRVSROHÿQRVWL$GHF]tVNiWHQDVWUiQNiFKDGHFFRPQHERXDXWRUL]RYDQpKRGLVWULEXWRUDQDäLFKYëURENŢ
DentAll
Záhradná 30
3UHäRY
7HO
(PDLOGHQWDOO#GHQWDOOVN
:HEZZZGHQWDOOVN
KK Dent
'XFKRYLÿRYRQiP
3UHäRY
Tel.: +421 051 772 3449
(PDLONNGHQW#QH[WUDVN
:HEZZZNNGHQWVN
Dent Unit
Obvodní 23
503 32 Hradec Králové
+420 495 454 394
Email: [email protected]
Web: http://www.dentunit.cz
Puro- Klima All Dent
ãWĚFKRYLFNi
100 00 Praha 10
(PDLOPNXSND#SXURNOLPDF]
:HEZZZSXURNOLPDF]
11
Březen/Duben 2011
Vnitřní bělení horního
levého velkého řezáku
Jacob Krikor se podělil o své zkušenosti
s bělením zubů – řezáků
jitosti s obliterovanými
dentinovými kanálky nebo
s diskoloracemi, které jsou
natolik odolné, že je nelze
bělicími prostředky odstranit. U některých úspěšně vybělených zubů se po
nějaké době diskolorace
objevila znovu, třebaže již
ne v tom samém rozsahu
jako před bělením.
Obr. 2: Úspěšné bělení horního levého velkého řezáku
„Je velice důležité informovat
pacienta o tom, že výsledek bělení není zcela předvídatelný, a že
může být v budoucnu přece jen
nutné zub opatřit fazetou.“
V jednom z předchozích článků jsme
probírali klasickou situaci, které jsme
čelili, když jsme potřebovali sladit
poškozený nebo diskolorovaný zub
ve frontální oblasti se sousedními
zuby. V tomto článku bych se chtěl
podělit o své zkušenosti s vnitřním
bělením a budu rád, sdělíte-li mi na
toto téma své tipy a rady.
Vysvětlení postupu
Odstranil jsem palatinální výplň
a důkladně vyčistil dřeňovou dutinu
a dokonce odstranil část kořenové
výplně, do hloubky 1 mm apikálně
od gingiválního okraje. K zapečetění
kanálku byl použit skloionomer a kavita byla vyplněna vatovou peletkou
napuštěnou gelem Opalescence 10%
karbamidperoxidem. Kavita byla
utěsněna provizorní výplní. Pacient
byl za účelem vyhodnocení výsledku objednán na příští týden.
1. vnitřní bělení
2. fazetu, která by zub zakryla
Po týdnu byl výsledek velice uspokojivý (obr. 2). Provizorní výplň
byla odstraněna, a aby se odstranily
veškeré zbytky bělicího gelu, byla
kavita důkladně vyčištěna vodou. Po
naleptání a nanesení bondu na vnitřní stěny dřeňové dutiny, byla kavita vyplněna nejsvětlejším odstínem
kompozita, které jsem měl. Pacient
měl z rychlé změny diskolorovaného
zubu velkou radost.
Pacient si zvolil vnitřní bělení. Je
velice důležité informovat pacienta
o tom, že výsledek bělení není zcela
předvídatelný, a že může být v budoucnu přece jen nutné zub opatřit
fazetou.
Tváří v tvář výzvě
Musím přiznat, že jsem vnitřní bělení již dříve několikrát zkoušel, a to
s různými výsledky. Některé zuby
na vnitřní bělení vůbec nereagovaly.
Tuto skutečnost si dávám do spo-
V tomto případě (obr. 1) jsem byl
pacientem na fotografii požádán, zda
bych mohl nějakým způsobem zlepšit vzhled jeho horního levého velkého řezáku. Nabídl jsem pacientovi
dvě možnosti:
&KUiQtDVHSDUXMH1\QtNGLVSR]LFLURYQČå
SURUR]ViKOHMãtSUHSDUDFH
Dlouhodobý úspěch vnitřního bělení zubů může
zklamat dokonce i při použití silnějšího 30% karbamidperoxidu. V tomto
případě byly krátkodobé
výsledky esteticky velice
úspěšné, ale z dlouhodobého hlediska úspěšnost klesla pod 50 %. Je zde také
patrné, jak postup souvisí
s rizikem externí resorpce
kořene. Je doporučováno
používání boritanu sodného smíchaného s vodou,
takže estetický výsledek je
doposud přijatelný a potenciální resorpce je pravděpodobně minimalizována.
”
Více o vnitřním bělení se
můžete dočíst také v některé z mých oblíbených
knih, Bonded Porcelain
Restorations in the Anterior Dentition, A Biomimetic Approach, od Dr.
Pascal Magne a Prof. Urs
Belser.
Chcete-li se podělit se svými kolegy o své tipy a triky, navštivte banku znalostí na www.odonti.
com a vložte komentář k tomuto
případu nebo zveřejněte své vlastní
případy. DT
Rychlé
%H]SHþQp
3ĜHGYtGDWHOQp
NOVÉ!
0DWULFH1\QtNGLVSR]LFLURYQČåSURSUHSDUDFHDYêSOQČGČWVNêFK]XEĤ
Autor
Jacob Krikor vystudoval stomatologii (Odontologen) v Gothenburgu, ve Švédsku v roce 1998. Po
dvouleté práci jako praktický stomatolog ve Švédsku se přestěhoval
do Velké Británie a nyní má vlastní
ordinaci v Bexhill-on-Sea. Zajímá
se zejména o kosmetickou stomatologii a od ukončení studia pracuje
jako praktický stomatolog. Jacob je
také zakladatelem dvou webových
stránek: www.askyourdentist.com
s informacemi pro pacienty, a www.
odonti.com, které byly vytvořeny,
aby usnadnily život stomatologickým odborníkům. Kontaktovat jej
můžete na emailu:
[email protected]
3333-1104 © Directa AB
Obr. 1: Diskolorovaný horní levý velký řezák
NOVÉ!
)HQGHU:HGJH UHJLVWURYDQê GHVLJQ D )HQGHU0DWH UHJLVWURYDQê GHVLJQ D SDWHQWRYi RFKUDQD
MVRXRFKUDQQp]QiPN\UHJLVWURYDQp¿UPRX'LUHFWD$%
taining the essential quality requirements by the end of this
year, with a view to incorporating
best practice wherever possible,
especially when refurbishing or
building a practice. Timescales
are unclear for adherence to any
higher standards as it seems to
depend on the framework being
Compliance – Essential
used by the individual PCTs. The
quality requirements - This
HTM 01-05 document highlights
terminology is used within this
what the Department of Health
Health Technical Memorandum
considers as progress towards
to defineJedním
a level
of
compliance
z nejdůležitějších témat Předmluva hlavního odborníka pro
bestzubní
practice:
k diskusi na loňském Showcase
lékařství pro Anglii Dr. BarryDefinition
The document discusses two levels of standards - essential quality requirements and best practice. Within HTM 01-05, the two
levels are defined as:
12
tion of the Department of Health
having been that there is sufficient evidence for the recommendations show that there is
clear disparity between the government and the profession. DT
Březen/Duben 2011
Desinfekce a dekontaminace
Example layout for two decontamination rooms
Dental Tribune pohlíží na úkol dekontaminace a kontroly přenosu infekce
byl úkol dekontaminace a přeno- ho Cockcrofta sděluje Ústavu zdraví
su infekce. Po zběžném pohledu Progress
svůj názor na
to, proč jeachieving
dokument
towards
na seznam vystavovatelů bylo
Memorandum
tak
důležitý:
best practice should include the
vidět rozmanitou škálu v tomfollowing:
to sektoru trhu a řadu produktů Pacienti si zaslouží, aby byli ošetřo• Install a modern validated
směřovaných k poskytnutí nějaké váni v bezpečném a čistém prostředí
washer-disinfector
adequate
formy desinfekce a dekontamina- se stejnou standardníofpéčí
pokaždé,
capacity
the need
for
ce dostupné v jednotlivých krokdyž seto
jimremove
dostane léčby.
Je nezbytmanual
washing.
cích. Od nejmenších detailů, jako
né, aby
riziko přenosu infekce mezi
antibakteriálních plastových oba- •osobami
byloseparation
minimalizováno
Improve
of tak,
delů na dveřní kliky až po desinfekci
jak
je
to
jen
možné.
contamination processes from
celého pokoje navrženou pro celoother activities and enhance the
noční průběh, který vyčistí každý Tento dokument byl sepsán po širodistinction between clean and
povrch i chirurgické prostředí.
ké konzultaci a odráží náš závazek
dirtyzlepšovat
workflows.
standardy v dentálních
Provide suitable storage
Ale co opravdu zubní praxe potře- •praxích.
for instruments, which reduces
buje k zajištění bezpečí pacienta
i ošetřujícího týmu? Jsou pryč ty
Věříme,
– stavěním
na již existuexposure
tožeair
and a possible
risk
časy, kdy rychlé ponoření do horké
jících
dobrých
praxích
– nám bude
of pathogenic contamination.
vody a oklepání stačilo pro ruční toto vedení schopno pomoci zajistit
Best practice will include the denástroje mezi pacienty (jak doufám, standardy dekontaminace, jaké naši
velopment of a local quality syszveličuji, ale víte, co myslím). Čím pacienti mají právo očekávat. Pra-
‘This guidance is
intended to support
and advance good
practice throughout
primary care dentistry including that
delivered by general
dental practices, salaried dental services
and where primary
care is delivered in
acute settings.
tem focused on safe and orderly
storage of instruments. This will
Jsou
pryč
ty
časy,
kdy
rychlé
do horkéstorage
vody is
ensureponoření
that instrument
expected as a result of its implewellnástroje
protected
in pacienty
the appropriate
oklepání stačilo
pro ruční
mezi
(jak
mentation. aGuidance
contained
clean
room
against
the
possibility
within this doufám,
document
will
assist
zveličuji, ale víte, co myslím).
of exposure of stored instruments
dental practices in maintain-
vidla a návod poskytnuté v tomto
Zdravotně-technickém Memorandu
jsou směřovány k založení programu
postupného zlepšování dekontaminačních postupů na lokální úrovni.
Vedení musí navrhnout možnosti dentálním praxím včetně toho,
jaká rozhodnutí mají být udělána
a jaká zlepšení by měla být zavedena. Očekává se, že na konci prvního roku uplatňování těchto pokynů,
by všechny dentální praxe primární
péče měly pracovat na nebo dokonce
nad úrovní těchto základních požadavků popsaných v tomto návodu.
Vedení hodlá podporovat dobré praxe primární péče včetně ordinací
praktických zubních lékařů, placených dentálních služeb a poskytovatelů první pomoci.
Definice
Tento dokument diskutuje dvě úrovně standardů – základní požadavky
na kvalitu a nejlepší praxe, HTM 01
-05 definuje tyto dvě úrovně takto:
Vyhovění – Základní požadavky na
kvalitu. Tato terminologie se používá uvnitř tohoto Zdravotně-technického Memoranda k definici úrovně
vyhovění vyšším úrovním v dosažení této oblasti za určitý čas. Používáním auditu pomůže praxi k dosažení
nezbytných standardů.
Kvůli demonstraci vyhovění základním požadavkům kvality externím
úřadům, od praxe bude očekáváno
poskytnutí vyjádření k plánům pro
budoucí zlepšení.
Vyhovění – Nejlepší praxe – Nejlepší praxe odkazuje na plné vyhovění,
které lze dosáhnout ihned nebo během dokumentovaného zlepšení nad
rámec základních požadavků kvality. Pro Ústav zdraví by měly zubní
praxe udržovat základní požadavky
na kvalitu do konce tohoto roku,
s vizí začlenit nejlepší praxi kdekoliv
to bude možné, obzvláště při modernizaci nebo zakládání praxe. Časové
Dvojitě ukončená
myčka – dezinfektor
Výstup ventilace
vstup ventilace
Umyvadlo
na mytí rukou
Umyvadlo
na mytí rukou
ČISTÉ
VEN
Vstup
ventilace
inspekce
a prostor,
kde se
aplikuje
a balí
ŠPINAVÉ
DOVNITŘ
Vstup
ventilace
Inspekce
a skladování
doručení
Sterilizátor
oplachovací
dřez
ultrazvuková
čistička
(dobrovolné)
dřez
na umývání
Červená šipka: tok nástrojů
Modrá šipka: proud vzduchu
Poznámky:
1. Alternativa je mít ve špinavé oblasti myčku-dezinfektor s jedním zakončením. Opatření přenosu
mezi dvěma místnostmi by mělo být výhodné ve snížení rizika manuální manipulace.(I když dvojitě
ukončená myčka-dezinfektor nabízí výhody ve sníženém riziku manuální manipulace, použití
jednoduše ukončené myčky-dezinfektoru naplní cíle tohoto návodu)
2. Použití ultrasonické čističky je dobrovolné. Kde taková čistička nebude, manipulační obtíže
budou zredukovány umístěním umývacího dřezu poblíž splachovacího dřezu nebo jejich kombinací
za pomocí instalace dvojitého dřezu.
3. Praktici mohou zvýšit počet myček a sterilizátorů, pokud to kapacita plynulého provozu praxe
vyžaduje.
Příklad dispozičního plánu pro dva dekontaminační prostory
rozvrhy jsou nejasné pro náchylnost
k jakýmkoli vyšším standardům, jak
se zdá záleží na rámci, který je užíván pro individuální praxi. HTM 0105 dokument zvýrazňuje, co Ústav
zdraví požaduje jako pokrok k nejlepší praxi:
Pokrok k dosažení nejlepší praxe
by měl zahrnovat následující:
– Instalovat moderní ověřený dezinfektor nádobí adekvátní kapacity,
aby odstranil potřebu ručního mytí
– Zlepšení separace dekontaminačního procesu od dalších aktivit
a zdokonalit dezinfekci mezi čistým
a špinavým průběhem práce
– Poskytnout vhodné umístění pro
nástroje, které zredukuje jejich vystavení vzduchu a možné riziko patogenní kontaminace. Nejlepší praxe
bude zahrnovat rozvoj systému lokální kvality zaměřený na bezpečné
a pořádné uskladnění nástrojů. Toto
zajistí, že ukládání nástrojů bude
dobře chráněno ve vhodných čistých
prostorech bez možnosti vystavení
uchovaných nástrojů kontaminaci
aerosoly. Navíc tento organizační přístup zajistí, že běžně užívané
nástroje budou uchovány po ruce
a méně často používané nástroje budou uchovány jasně identifikované
a nebudou-li používány po určitou
stanovenou lhůtu, projdou znovu
dezinfekčním procesem.
Spolehlivý důkaz
Se vším, co už bylo řečeno, MRSA,
ultrazvuk a myčky/dezinfektor, kde
stojí praktik? Je to velice skličující
prostředí, kde se střetávají názory
pro a proti platnosti důkazů použitých jako základ pro HTM 01-05
vedení. Poslední oznámení Britské
dentální asociace k úrovni důkazů
HTM 01-05 a pozice ústavu zdraví
bylo, že jsou zde dostatečné důkazy
pro doporučení ukazující, že je tu
zřejmý rozdíl mezi vládou a profesí.
DT
Use of a washer disinfector is recommended in the HTMo1-05 document
více věda bádá hlouběji do studií
země a jejích obyvatel, tím víc je
objeveno o vývoji bakterií a krví
přenosných chorob tak jako o nemocích v dutině ústní a jejich významu
v systémových onemocněních. Dále
také rozvoj nozokomiálních infekcí,
které mají spojitost s chirurgickým
zařízením dentálních praxí. Kam
musí praxe jít pro návod?
HTM 01-05
Hlavním tématem předmětu desinfekce a dekontaminace právě teď je
HTM 01-05 a další argumenty pro
a proti. Historie tohoto se nyní zdá
dlouhá a krvavá, v reálu byl dokument Memorandum vydán až v listopadu 2009.
Dokument je nasměrován k progresivnímu růstu kvality dekontaminace v dentálních ambulancích
primární péče zajištěním dekontaminace opakovaně používaných nástrojů
v dentálních zařízeních.
VELE TRH S TO M ATO LO GIE A ÚS TNÍ HY GIE NY
S POLE Č NĚ S TR ADIČ NÍM KONG R E S E M
P RA ŽS KÉ D E NTÁ LNÍ D NY
12. - 14. 10. 2011
KONGR ESOV É CENTR UM PR AHA
www.bvv.cz/expodent
Stále se můžete přihlásit!
Oficiální partner veletrhu
ročník 7, č. 2/2011, Březen/Duben
www.dental-tribune.com
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
Praktické klinické faktory v reendodontické terapii
Obr. 1
Obr. 2
Nechirurgické reendodontické ošetření kanálků (NROK), jejichž
původní léčba selhala, je téměř
exkluzivně specializovaná procedura díky komplexnosti diagnózy,
plánování terapie a pokročilým
technikám nutným pro reendodontický výkon.
Když se implantáty staly lépe předvídatelnými, úroveň klinických úspěchů požadovaných od NROK jako
pokus o udržení přirozené dentice
získalo na novém významu. Tento článek byl napsán jako shrnutí
a diskuze nad několika klíčovými
strategiemi pro reendodontické ošetření kanálků k optimalizaci výsledku
tohoto postupu.
Budeme předpokládat, že lékař ocení hodnotu chirurgického operačního
mikroskopu (ChOM) (Global Surgical, St. Louis, Mo.) stejně jako ultrazvuku v reendodoncii. Cílem tohoto
článku není dlouze popisovat použití
ChOM, jeho použití je spojeno se
zlepšenými výsledky NROK stejně
jako v endodontické chirurgii.
Koncepčně se může NROK rozdělit na několik klíčových kroků
1) Rozhodnutí o rekonstruovatelnosti. Většina autorů má tendenci
označovat rozhodnutí o rekonstruovatelnosti zubu za klíčové
pro úspěch NROK. Léčba, která je
prováděna na zubech, které jsou nerekonstruovatelné je očividně kontraindikována. Pokud by byly tyto
zuby vyňaty ze souboru těch, které
jsou kandidáty na endodontické ošetření nebo NROK, procento úspěchu
obou typů léčby by mohlo jen vzrůst.
Obrázky 1–3 ukazují tři rozdílné případy, kdy byly zuby špatně léčené,
podle nevhodného konceptu a kdy
byla indikována jejich extrakce.
Kdyby iniciální endodontická tera-
pie byla provedena správně, pravděpodobnost klinického úspěchu by
zřejmě byla vyšší a možnost implantace irelevantní.
Obr. 4
Obr. 3
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 8a
V kontextu NROK, spíše než napravovat existující chyby, by měl lékař
pečlivě vyšetřit případ a ohodnotit, zda má zub být opětovně léčen
a pokud ano, jaké přibližně bude
procento úspěchu. Naopak zuby na
obrázcích 4–6 byly léčeny ve vysokém standardu a mají mnohem lepší
šanci na dlouhodobý úspěch. Rozdíl
mezi těmito dvěma příklady výsledků je ve větším měřítku odvozený
od různých úrovní preoperativního
úsudku rizika.
2) Preoperativní diagnóza a úsudek
o rizikových faktorech. Rozhodnutí
o restaurovatelnosti záleží, jako na
jednom z aspektů, jestli je zub vertikálně zlomen nebo jestli terapie
zvýší pravděpodobnosti vertikální fraktury. Navíc pokud zub zatím
neměl zjevné iatrogenní postižení,
lékař by měl rozhodnout, jaká je
možnost, že zamýšlená léčba k nějakému povede.
Poblíž čárkovitých perforací příliš
horlivým tvarováním může vést ke
zřejmým perforacím, pokud odstranění stávajícího obturačního
materiálu není provedeno pasivně,
správnými metodami (tepelné odstranění nejprve, poté mechanické,
do třetice pak rozpouštědla a nástroje ke zprůchodnění).
Zavedení rotačních nikltitanových
nástrojů (NTN) o vysokém konusu
do velkých kanálků ve vysoké rychlosti je pravděpodobný stripping
středu kanálku. Minimalizaci tohoto rizika bude věnována pozornost
níže.
Obr. 8b
Obr. 7a
Obr. 9a
Obr. 7b
Obr. 9b
Obr. 1: Endodontická terapie provedena se zcela jasným iatrogenním poškozením a dalšími klinickými defekty – Obr.
2–3: Endodontická terapie provedena tak, že vedla k iatrogennímu poškození a dalším klinickým defektům – Obr.
4–6: Endodoncie provedena dle standardů péče – Obr. 7a: Preoperativně – Obr. 7b: Postoperativně – Obr. 8a: Preoperativně – Obr. 8b: Postoperativně – Obr. 9a: Preoperativně – Obr. 9b: Postoperativně
3) Přístup. Pokud je to možné,
korunka by měla být odstraněna. Ponechání korunky na místě
a vytváření rizikového přístupu zanecháním vstupů pro koronární mikronetěsnost, poškozené dostavby, kazy
a fraktury. Také to snižuje přístup
k odstranění obturačního materiálu
stejně jako odstranění objektů všech
typů, které by mohly být zaklíněny
v systému kanálků (např. čepy, fragmenty NTN, atd.). Kompromisní
přístup bude velmi omezovat taktilní
i vizuální kontrolu a výsledkem bude,
že některé zuby, které by mohly být
jinak znovu ošetřeny, jsou ohroženy.
Je pozoruhodné, že velká většina kanálků, jejichž terapie selhala,
vykazuje příznaky jasné koronární
strana 14
14
Březen/Duben 2011
pokračování ze strany 13
mikronetěsnosti už když jsou jejich
korunky zpřístupněny. Tato mikronetěsnost se objeví ve formě zápachu,
vlhkosti, poškozených rekonstrukcí
a mezer mezi dalšími vizuálními vodítky. Ujištění, že postendodontický
výsledek bude správně upevněn, je
nejlépe dosaženo odstraněním korunky, procedurami opětovné léčby
a umístěním nové koronární dostavby.
Jeden z autorů (RM) používá samoleptací, samoadhezivní kompozitní
cement pro dostavby Maxcem (Kerr,
Orange, Calif.) pro jeho snadnou
zpracovatelnost a trvanlivost.
4) Odstranění čepů a koronárních
uzávěrů všech typů včetně dostaveb. I když obsáhlá diskuze na téma
odstranění čepů a dostaveb je nad
rámec tohoto článku, mělo by být
zmíněno, že prvořadým principem
při odstraňování by mělo být odstranění tak málo dentinu, jak je to jen
možné ke snížení rizika perforace
a vertikální fraktury kořene.
Čím větší přístup je dosažen, aby se
zefektivnilo chlazení zubu jako pre-
vence přehřátí během ultrasonických
vibrací a množství zubní tkáně zachováno, tím větší pravděpodobnost
klinického úspěchu. Ruddle Post
Kit* je neocenitelný, pokud se používá správně. Současně odstranění
čepu zahrnuje výběr správné ultrazvukové koncovky.
5) Odstranění obsahu kanálku. Koronární přístup musí být ideální buď
před vytvořením vstupu nebo po preparaci za vstup. Pokus odstranit obturační materiál nebo tvarovat vstup
bez udržení přímočarého přístupu je
kontraindikováno.
Odstranění obsahu kanálku je pasivní, jemné a je prováděno ve třech
vlnách (tepelné, mechanické a nakonec pomocí rozpouštědel). Elements
Obturation Unit*(EOU) je výborný
zdroj tepla k odstranění gutaperči.
Teplý plugger EOU je použit ve stejném pohybu jako při plnění. Obvykle jeden nebo dva pohyby na kanálek
odstraní přibližně polovinu gutaperči. Odstranění gutaperči teplými
koncovkami také vytvoří prostor, do
kterého lze zavést NTN a odstranit
zbytky gutaperči, které zbyly na stěnách.
SLOVAK
DENTAL
DAYS
12th EXHIBITION OF STOMATOLOGY
AND DENTAL TECHNICS
Oba způsoby odstranění gutaperči,
tepelné i za pomocí NTN, je prováděno za sucha. Tyto dva úspěšné
kroky odstraní většinu gutaperči
a pokud jsou provedeny správně,
snižují množství roztoku a času nutného na ruční instrumentaci nutnou
k zajištění průchodnosti.
Ve všech případech NTN, které jsou
použity k odstranění gutaperči, by
měly do kanálku vstupovat pasivně
a tak jemně, jak je to jen možné,
měly by být používány kartáčovým
pohybem směrem od furkace. Jejich
zavádění apikálně může snadno způsobit zatlačení masy gutaperči a vytvoření strippingu, obzvláště pokud
existující dentinová stěna je relativně
tenká již na začátku kvůli dřívějšímu
rozsáhlému tvarování kanálku.
6) Posouzení a náprava iatrogenních
škod, pokud je to možné. Dvěma
nejčastějšími iatrogenními poškozeními jsou transportace kanálku
a zalomení nástroje, nejčastěji NTN.
Čím hlouběji je fragment zalomen,
tím nižší je šance, že bude možno
jej odstranit. Jak již bylo řečeno,
ideální přístup zajištěný odstraněním korunky, použití chirurgického
operačního mikroskopu a vytvoření
ideální velikosti vstupu do kanálku
mohou všechny přispět k vizualizaci
fragmentu, i když se nachází v nebo
lehce za zahnutím v apikální třetině
kořene.
Navíc, použití nejjemnějších ultrazvukových koncovek napomůže lékaři k optimálnímu pohledu
na fragment, použití pohybu proti
směru hodinových ručiček k odstranění dentinu, který drží fragment je
nejvhodnější. Fragmenty NTN by
neměly být přímo rozvibrovány
(koncovka by se jich neměla dotknout), tím by mohlo dojít k roztříštění fragmentu.
Kromě ultrazvuku stojí za zmínku,
že existuje řada dostupných systémů,
které jsou založeny na využití vazby
třením nebo trubic a volby lepidla.
Pokud fragmenty nelze obejít, jsou
zcela za apikálním zahnutím, pak se
obecně nechávají na místě a výplň je
zhotovena až k nim. V tom případě
existuje možnost klinického selhání
po ponechání fragmentu NTN, může
být nutné pokračovat NROK s resekcí kořenového hrotu a retrográdní
výplní.
22. - 24. 9. 2011
INCHEBA, a.s., Viedenská cesta 3-7, 851 01 Bratislava
T +421-2-6727 2138 • F +421-2-6727 2201 • E [email protected]
www.incheba.sk
SLOVENSKÁ KOMORA
ZUBNÝCH LEKÁROV
7) Dosažení a udržení apikální průchodnosti. Když je kanálek vyčištěn
od gutaperči, lékař musí strávit tolik
času, kolik je potřeba, aby dosáhl
apikální průchodnosti nebo se ujistil,
že dosažení apikální průchodnosti
není možné. Naštěstí, v mnoha klinických selháních, apikální třetina velkého počtu kanálků nebyla
dotknuta kvůli nepřesnému určení
pracovní délky stejně jako díky neadekvátnímu čištění a tvarování.
V každém případě, v apikálních 3–4
mm kořenového kanálku s 6, 8 a 10
ručním K-filem by měl lékař nanést
kapku chloroformu před tím, než
s ručním nástrojem dosáhne pracovní
délky. Když je určená pracovní délka
dosažena, elektronický apexlokátor
strana 16
15
Březen/Duben 2011
Endodonticko – implantologický algoritmus
Na klinickém případu vám ukážeme překvapivý význam endodontistů při plánování implantologického ošetření
Autor: Dr. Jose M. Hoyo,
USA
Ve stomatologii se objevuje nový
trend, který se stává postupně
uznávaným a hovoří se o něm jako
o endodonticko-implantologickém
algoritmu. Tento nový přístup považuje roli endodontisty za stěžejní v okamžiku rozhodování, zda
je zub možné zachovat nebo zda
je správným postupem ošetření
extrakce zubu a zavedení implantátu. Endodontista je v jedinečné
pozici, kdy může vyhodnotit rozhodující faktory, které mohou
vést k selhání endodontické léčby
a současně může rozhodnout, zda
by další endodontické ošetření
vedlo k předvídatelnému a úspěšnému výsledku. Není-li výsledek
příznivý, je nutné provést extrakci
a nechat zhotovit náhradu nesenou implantátem.
Obr. 5
Uvažujeme-li o ideálním plánu ošetření, je nezbytné seznámit pacienta
se všemi možnostmi ošetření, včetně
finančních nákladů a postupů spojených s jednotlivými možnostmi
ošetření. Pacient tak získává možnost sám zodpovědně rozhodnout
o nejlepším postupu ošetření. Informace poskytované pacientovi by
měly obsahovat názor endodontisty
týkající se toho, jaká možnost ošetření je praktičtější a předvídatelnější.
Do mojí ordinace byl k vyhodnocení
stavu horního levého prvního moláru
odeslán pacient s předchozí nesouvisející anamnézou. Pacient byl asymptomatický a zub byl endodonticky
ošetřen jeho zubním lékařem zhruba sedm měsíců před konzultací,
bez postendodontické rekonstrukce.
Z klinického pohledu šlo o rozsáhlý
zubní kaz, nasondovaný do hloubky
3 mm, s odhaleným kořenovým výplňovým materiálem, bez provizorní
výplně. Na rentgenovém snímku nebyl zjištěn žádný periapikální nález
a stav kosti v okolí zubu byl adekvátní (obr. 1).
Aby bylo možné zjistit integritu
struktury zubu, provedli jsme exkavaci v absolutně suchém pracovním poli zajištěném kofferdamem
použitím 4,5násobného zvětšení
a doplňkového osvětlení s optickým
vláknem. Po částečném odstranění
kazu byl vytvořen bitewing RTG
snímek (obr. 2), podle něhož bylo
určeno následující:
a) dno dřeňové komory bylo příliš
tenké
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 1: Rentgenový snímek situace před ošetřením, před extrakcí – Obr. 2: Rentgenový bitewing snímek po odstranění zubního kazu – Obr. 3: Stav po extrakci
– lůžko po transplantaci – Obr. 4: Vrstva v okolí apexu vykazuje po 4 měsících známky vhojení transplantovaného materiálu
b) bylo příliš blízko k perforaci a
c) periradikulární nebyl dostatečně
silný, aby unesl definitivní náhradu
Tyto, podle mého názoru, rozhodující faktory prokázaly, že zub nelze
zachovat. Do kavity byla vložena
vatová peletka a Cavit a poté jsme
kontaktovali ošetřujícího lékaře, kterého jsme informovali o stavu pacienta a dohodli se na dalším postupu
Obr. 6
ošetření zubu. Pacientovi byla doporučena extrakce zubu a transplantace
do oblasti lůžka za použití malého
štěpu. Kost by tak zhruba za čtyři až
šest měsíců získala dostatečný objem potřebný pro zavedení implantátu. Pacientovi byla před zavedením
implantátu doporučena ortodontická
léčba, při které by došlo k uzavření
všech diastemat a srovnání zubů pro
tento zákrok.
Pacient dobře porozuměl postupu
i důvodům pro ortodontickou léčbu, ale odmítl se ortodontické léčbě
podrobit.
Širší souvislosti: Při vyhodnocování ošetření pomocí implantátů je
velice důležité posuzovat celý zubní
oblouk a nejen mezeru nebo dotyčný
zub. Je třeba mít na paměti, že se implantáty, na rozdíl od zubů, nepohybují, takže jsou-li v zubním oblouku
jakékoli nepravidelnosti, je nutné,
aby pacient postoupil ortodontickou
léčbu před zavedením implantátu
a ne až později. Nepostupuje-li plán
ošetření v tomto pořadí, může být
implantát při pozdější ortodontické
léčbě závažnou překážkou.
Pacientovi byl předepsán Amoxicillin 500 mg (jeden každých šest
hodin, s počátkem užívání dva dny
před další návštěvou ordinace)
a Chlorhexidine k výplachům (třikrát denně, s počátkem užívání rovněž dva dny před další návštěvou).
Aby nedošlo k zanesení zubů, byla
rovněž doporučena zubní pasta působící proti ukládání zubního kamene. V den chirurgického zákroku měl
pacient tlak 119/73 a pulz 76.
V lokální anestezii (Lidocaine 2%
HCl s epinefrinem 1/50 000 x 2 cpl)
a za použití kofferdamu, zvětšovacích lup a pomocného osvětlení,
byl zub separován na tři části. Kofferdam byl sejmut a pomocí elevátorů PDL-Evator (Salvin) byly bez
jakýchkoli komplikací extrahovány
všechny tři kořeny. Ke kyretáži lůžObr. 7
V lokální anestezii (Lidocaine 2%
HCl s epinefrinem 1/50 000 x 2 cpl)
byl tkáňovou preparační frézkou 3,8
XiVE (DENTSPLY Friadent) vyvrtán přístup do oblasti určené k zavedení implantátu.
Pilotním vrtákem ze sady implantačního systému ANKYLOS (DENTSPLY Friadent) bylo preparováno do
hloubky 6 mm, což byla hloubka dna
Obr. 8
ka, nutné z důvodu vyčištění od granulačních tkání a zacelení spongiózní kosti, byly použity lžičky. Tento
velice důležitý krok má za následek
krvácení napomáhající angiogenezi.
Hřeben interradikulárního septa byl
spojen s částí lůžka XiVE osteotomem (DENTSPLY Friadent) a byl
proveden sinus lift technikou podle
Summerse.
Při Valsalvově testu se neprojevily žádné známky perforace sinu.
Do lůžka a oblasti sinus liftu byla
transplantována směs DBX a MCP
tzv. „marshmallow“ technikou. Tato
transplantační směs má díky minerálům a kolagenu obsaženém v DBX
vedlejší účinek na růst kosti a zajišťuje lepší účinek vyztužení MCP.
Oblast byla zakryta PTFE membránou, jemně zatlačenou pod periost
(ne více než 2 mm). K šití byla použita vlákna z kyseliny polyglykolové
a technika křížových stehů (obr. 3).
D-3 se použitím osteotomů pravděpodobně změnila na D-2. Otiskovací
člen byl odstraněn, stejně jako krycí
šroubek a na implantát byl nasazen
vhojovací váleček) (obr. 8 a 9).
Tento klinický případ jasně poukazuje na jeden z důvodů, proč jsou
endodontisté stále častěji přizýváni k implantologickým zákrokům.
Jsou schopni poskytnout komplexní
Obr. 9
sinu. K provedení sinus liftu byla použita sada osteotomů XiVE od velikosti 2,0 do velikosti 3,4 a technika
podle Summerse. Kost byla preparována do hloubky 11 mm (obr. 7).
Pomocí Valsalvova testu se zkontrolovalo, zda nebyl sinus perforován.
Byl zaveden implantát ANKYLOS
A11 (3,5 mm x 11 mm) a byla zajištěna jeho bezprostřední stabilita.
Hustota kosti určená při vrtání jako
vyhodnocení dotyčného zubu a na
základě klinické analýzy seznámit
pacienta s nejlepšími možnostmi
ošetření.
Kontakt
Dr. Jose M. Hoyo pracuje v soukromé ordinaci v Stoughtonu
a Tauntonu v USA. Je možné jej
kontaktovat na [email protected]
Dovolená se vzděláváním
na Českomoravské vrchovině
Resort Svatá Kateřina
... v krajině, kde harmonie našla své jméno
24.–29. 7. 2011
Praha
Odstranění stehů: Stehy byly odstraněny po dvou týdnech. Dva
týdny po odstranění stehů se pacient dostavil k vyjmutí membrány.
Membrána byla vytažena pomocí
jemného uchopení vatovou pinzetou
– anestezie často není nutná. Výhodou použití této kombinace aloštěpu
je to, že čekací doba pro další zákrok
byla zhruba čtyři až šest měsíců
oproti šesti až devíti měsícům při
použití xenoštěpu. Kvantita a kvalita
kosti je při použití této kombinace
aloštěpu výrazně lepší.
Organizuje:
V době dalšího zákroku měl pacient
tlak 113/69 a pulz 64 (obr. 4 a 5).
Víve informací naleznete na www.stomateam.cz,
nebo se zaregistrujte na www.dentalniakademie.cz a získejte slevu.
Brno
16
Březen/Duben 2011
pokračování ze strany 14
může být použit a může být provedeno definitivní stanovení pracovní
délky.
Běžná klinická otázka, která se opakovaně vrací, kdy a kde zakončit
pokusy o dosažení průchodnosti.
V podstatě kdy je čas zaplnit dosaženou hloubku v kanálku bez dosažení
průchodnosti?
Pokud opakované pokusy získat
průchodnost selžou i s použitím předohnutých ručních K-filů příslušné
délky a průměru, obzvláště když si
je lékař jistý, že odstranil všechen
předchozí výplňový materiál, kanálek by měl být vyčištěn a tvarován do
optimálního průměru i přes apikální
zátku a poté zaplněn. I přes toto doporučení zkušený klinik může často
dosáhnout průchodnost i tam, kde
méně zkušený ne.
Tato rozdílnost ve schopnostech
obvykle souvisí s množstvím tlaku,
který se použije, se správným zahnutím ručního K-filu, se správným průměrem ručního K-filu, s adekvátním
výplachem a zkušeností lékaře.
8) Dosažení optimálního hlavního
apikálního průměru. Dosažení správného apikálního průměru koreluje se
zvýšenou čistotou v endodontické
literatuře. Tak velké apikální průměry zajistí jednak lepší proud irigačního roztoku a také lepší odstranění
nekrotického dentinu. Je běžným
zjištěním v případech, kdy endodoncie selhala, že apikální průměr i apikální konus jsou příliš malé.
Jednou cestou, jak definovat ideální
hlavní apikální průměr je kalibrace.
Jinak, lékař může jednoduše opracovat kanálek do požadovaného
apikálního průměru, musí mít na
paměti, že devitalizované zuby mají
vyšší procento selhání ve velkých
rozměrech, protože jsou obtížněji čistitelné ve srovnání s vitálními
zuby (kde klademe důraz na asepsi
spíše než na dezinfekci již infikovaného kanálku).
9) Obturace. Výhodou vytvoření
většího apikálního průměru je jednoduchost konusového opracování
stejně jako vlastního plnění, ať už je
to plnění za využití konceptu hlavního čepu nebo obturátoru. Známe-li
jednu z nejčastějších příčin selhání
endodontického ošetření – ztrátu
nebo nedostatek koronárního uzávěru, dá smysl, že je vhodné používat
bondovaný uzávěr. V in vitro i in
vivo studiích RealSeal* za použití
konceptu hlavního čepu a RealSeal
One Bonded Obturator* prokázaly
odolnost vůči pohybu bakterií v kanálcích ve statisticky významném
stupni v porovnání s gutaperčou.
Kromě umístění koronárního uzávěru v č. 10 níže, toto zajistí neocenitelný krok v překonání jedné ze
slabostí gutaperči a materiálů, které
nejsou bondovány k dentinu, ani se
nevážou k sealerům, a které jsou zcela závislé na umístění koronárního
uzávěru, aby vše klinicky fungovalo.
Bondovaná obturace je jednoduchá;
lékař odstraní smear layer roztokem
EDTA, například SmearClear a následovně vypláchne destilovanou
vodou. Po vysušení kanálku se do
kanálku nanese RealSeal samoleptací sealer a výplň je dokončena dříve zmíněným RealSeal konceptem
hlavního čepu nebo RealSeal One
Bonded Obturator.
10) Umístění koronárního uzávěru. Byl zmíněn počet klinických
principů a kroků, které koncepčně
a klinicky provázejí reendodontickou
terapii. Důraz je kladen na optimální
vizuální a taktilní kontrolu, odstranění korunek před reendodoncií, pasivní odstranění předchozího obturačního materiálu a překážek, oprava
a revize předchozí léčby, dosažení
a udržení apikální průchodnosti a optimalizace apikálního průměru.
Děkujeme za vaše reakce.
Autoři
Dr. Richard E. Mounce je autor
populárně-naučné knihy „Dead
Stuck“, „příběhy jednoho muže
o dobrodružství, rodičovství a manželství vyprávěný bez mnoha banálních politických korektností“ od
Pacific Sky Publishing, DeadStuck.
com. Mounce školí celosvětově a je
široce publikován. Pracuje jako endodontista v privátní praxi ve Vancouveru, Wash.
Dr. Gary Glassman promoval na
Universitě v Torontu, Fakultě
zubního lékařství v roce 1984 a
byl oceněn James B. Willmottovým stipendiem, stipendiem The
Mosby Scholarship a The George
Hare EndodonticS cholarship. Absolvoval Program Endodoncie na
Temple University, v roce 1987, obdržel cenu Studijního klubu Louise
I. Grossmanna pro akademickou
a klinickou znalost v endodoncii.
Je autorem řady publikací, Glassman školí celosvětově o endodoncii a je členem sboru Univerzity
v Torontu, Fakulty zubního lékařství na Ústavu endodoncie. Glassman je člen a zkouší endodoncii pro
Royal College of Dentists of Canada a je endodontickým redaktorem
dentálního žurnálu Oral Health.
Provozuje privátní praxi zaměřenou na endodoncii v Torontu, Ontario, Canada. Lze ho kontaktovat
na jeho webových stránkách www.
rootcanals.ca.
HYGIENE TRIBUNE
ročník 7, č. 2/2011, Březen/Duben
www.dental-tribune.com
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
Začiatky Dentálnej hygieny na Slovensku
– 20 rokov od vzniku prvej myšlienky
Alena Gelienová
diplomovaná dentálna hygienička
Dovoľte mi, pri príležitosti jubilejného 20. výročia vzniku prvej
myšlienky o profesii dentálna hygienička na Slovensku, aby som
Vás oboznámila s jej začiatkami.
Použijem na to slová nestora vzniku dentálnej hygieny na Slovensku
MUDr. Antona Hirnera, ako to začalo:
„Každý stomatológ ťažko bojuje vo
svojom svedomí so zlou ústnou hygienou svojich pacientov. Denne sa na
neho otvára množstvo úst, z ktorých
zapácha. Pre povlaky a zubný kameň
nevidieť ani hrbolčeky stoličiek. Pre
krvácajúce ďasná sa nedá urobiť
kvalitná výplň. V minulosti to inak
nešlo, len zobrať škrabky neskutočných rozmerov a tzv. strhávať zubný
kameň. Existovali aj nejaké prístroje, no boli veľké, väčšinou nefungovali a nemal som chuť s nimi zápasiť.
Kdesi som čítal, že v Amerike čistia
zuby a celé ústa a zároveň učia pacientov čistiť si zuby v tzv. domácej
starostlivosti dentálne hygieničky.
Pomyslel som si, že by to bolo fantastické aj u nás“.
Začiatkom roku 1991 ma oslovil vtedajší prezident Komory zubných lekárov na Slovensku, aby som prišiel
do Trnavy. Tam sme sa mali stretnúť
na recepcii z dvomi Američanmi,
ktorí chodia po Východnej Európe
a ponúkajú možnosti vzdelávania
našim stomatológom. Bol to Dr. Arnold Watkin, zubný lekár a majiteľ
stomatologického strediska s deviatimi lekármi a šiestimi dentálnymi hygieničkami v centre Bostonu.
Bol s ním jeho poradca a účtovník
Nicholas Poburko. Na recepcii som
sedel vedľa neho a odvážil som sa
začať rozhovor o škole dentálnych
hygieničiek. Bol som milo prekvapený, keď som videl v jeho očiach
ohníčky a hneď začal myšlienku
rozvíjať. Zjavne ho nebavil rozhovor
o prednáškových cykloch, ktoré by
mohli na Slovensku absolvovať. Na
všetko tu boli nešťastné argumenty:
„Nemáme peniaze, aby sme vám to
zaplatili. Ktorý zubár dá 500–1000
Sk za prednášku?“ Bol z toho znudený a ako mi potom sám povedal,
aj v Maďarsku odkiaľ prišli, bola
situácia rovnaká. S Nicholasom sme
ostali priatelia a dopisovali sme si.
Jedného dňa prišiel list od Dr. Arnolda Watkina, v ktorom ma pozýval
do Bostonu na návštevu, aby som
sa oboznámil s dentálnou hygienou
a aby som sa potom rozhodol, či
chcem alebo nie, založiť školu Dentálnej hygieny na Slovensku. Bolo to
pre mňa ohromujúce a spolu s kolegom a priateľom MUDr. Králikom
sme sa dohodli na spoločnej ceste.
Mali sme pocit bádateľov, akoby
sme boli prví zubní lekári zo Slovenska, ktorí mohli ísť za oceán do USA
„na skusy“. Termín odchodu bol 19.
10. 1991.
Bol však ešte len začiatok júla. Vtedy som dostal ďalšiu príležitosť zúčastniť sa 1. 9. 1991 na sneme stomatológov Dánskej stomatologickej
komory vo Vejle v Dánsku. Popri
ňom som si pozrel dentálnu hygienu
v Dánsku a počítačové spracovávanie teleröntgenových snímok. Mal
som možnosť vidieť a povypytovať
sa na množstvo vecí v Panum university v Kodani. Následne 19. 10.
1991 sme odcestovali do USA. Skrátene povedané, boli sme užasnutí
z toho, že nám neukazujú nič nové, ba
mysleli sme si, že mnoho vecí vieme
u nás urobiť lepšie a dodnes si to
myslím. Ale vďační sme boli za všetko, čo nám ukázali a od ich techniky
výučby a práce dentálnych hygieničiek sme sa odrážali tu na Slovensku.
Vedúca dentálnych hygieničiek vo
Watkin Dental Associates pani Kim
Madegan mi venovala hrubú učebnicu dentálnej hygieny, ktorú vydala
jej Alma Mater najstaršia škola pre
dentálnu hygienu na svete, založená
v 18. storočí FORSYTH SCHOOL
FOR DENTAL HYGIENE – BOSTON.
Skúsenosti, ktoré som takto získal,
sa stali základom pre ďalšie kroky
v zakladaní novej profesie – dentálna hygienička.
úžasné, keby sa spojilo Dentálno
– hygienické hnutie na Slovensku
v jeden celok, ktorý by seriózne pracoval a uznával úsilie všetkých.
Neboli to jednoduché kroky. Mnohí
kolegovia boli proti zriadeniu školy dentálnej hygieny. Ale našli sa
aj takí, ktorí podporili moju snahu
a im patrí moja vďaka. K nim patrí aj
bývalý prednosta stomatologického
oddelenia vo Zvolenskej poliklinike,
ktorý ma púšťal na pracovné výjazdy na Ministerstvo zdravotníctva do
Bratislavy. Tam som musel predkladať obrovské množstvo podkladov
pre profesiu – dentálna hygienička.
Musel som dávať dohromady poznatky, ktoré som nikdy predtým nemal a na koniec z toho celého vyšlo
„len“ profesné číslo, definícia a skrátená náplň profesie. V máji 1992, tri
dni pred svojím odstúpením, podpísal pán minister zdravotníctva môj
návrh. V septembri 1992 sa začalo
štúdium profesie dentálna hygienička v Strednej zdravotníckej škole vo
Zvolene a v Strednej zdravotníckej
škole v Trnave. Učili sme s veľkým
nasadením a dúfam, že budeme učiť
naďalej, lebo veľký sen, ktorý sme
mali sa nám splnil. Máme dentálne
hygieničky!
Začínali sme krok po kroku a už tu
máme dentálne hygieničky v praxi. Objavujú sa ďalšie i keď je ich
ešte stále málo. Teraz treba pokračovať, aby mohli pracovať slobodne
v spolupráci s lekárom, osem hodín
denne, päť dní v týždni… na samostatnom kresle k spokojnosti svojich
pacientov.
Touto cestou ďakujem všetkým tým,
ktorí pomáhali a pomáhajú. Bolo by
To boli slová MUDr. Hirnera, ktorému patrí právom uznanie a vďaka
za úsilie, ktoré vynaložil pre vznik
profesie dentálna hygienička na Slovensku.
V mnohom sa jeho slová splnili.
Dnes už máme sedemnásť rokov
dentálne hygieničky v praxi a stále je
to málo. Máme diplomované dentálne hygieničky a dentálne hygieničky
bakalárky. Profesia dentálna hygienička je registrovaná v SK MTP,
profesionálne sa združuje v ADHS.
Bolo by úžasné ak by sa spojilo dentálno-hygienické hnutie na
Slovensku v odbornej spolupráci
a spoločnom cieli – spokojný klient.
HT
Diagnóza a zvládnutí hypersenzitivity dentinu
Dr. David G. Gillam
Velká Británie
Cílem tohoto článku je doplnit
stomatologickým odborníkům informace o tomto nepříjemném
klinickém stavu, který není mnoha zubními lékaři plně doceňován
a jako takový je při stanovení diagnózy v zubní ordinaci často přehlížen.
Diagnóza a diferenciální diagnóza
Před stanovením postupu léčby za
účelem zvládnutí daného stavu je
důležité si na základě publikované
literatury uvědomit, že existuje řada
jedinců, kteří mohou být ohroženi hypersenzitivitou dentinu (DH),
např.1 ti, kteří si čistí zuby příliš
horlivě, pacienti s parodontitidou,
bulimici, lidé trpící xerostomií, konzumenti kyselých nápojů/potravin,
starší lidé s recesí gingivy a lidé, kteří žvýkají tabák.
Zjišťování anamnézy, vyšetření
dutiny ústní a diagnóza
Jedním z problémů, kterým stomatolog čelí, stojí-li před pacientem stěžujícím si na bolest zubu, je to, že
existuje celá řada klinických stavů,
které mohou vyvolat stejné klinické
příznaky jako DH, a které musí být
před určením správné diagnózy DH
vyloučeny. Je také důležité si uvědomit, že pacienti, kteří trpěli různými
druhy orofaciální bolesti ve formě
bolesti zubů nebo citlivosti zubů, mohou mít různé fyzikální nebo emoční
symptomy, které pro ně mohou být
velmi zneklidňující a znepokojující. Mohou například zažívat pocity
beznaděje či bezmoci a frustrace, se
kterými se nejsou schopni vyrovnat
a spoléhají na to, že stomatolog jejich problém vyřeší.2 To může zase
ztížit zjišťování potřebné anamnézy
stavu a aby stomatolog určil správnou diagnózu, která povede ke zdárnému konci postupu léčby, bude
potřebovat všechny své dovednosti.
Ve vytížené zubní ordinaci může toto
zabrat dost času a aby stomatolog od
pacienta získal potřebné informace,
musí být dobrým posluchačem, být
soucitný a trpělivý. Je však důležité
si uvědomit, že dokud není stanovena konečná diagnóza, neměl by
se provádět žádný nevratný postup
ošetření; jinými slovy, žádná diagnóza, žádná léčba.
Stomatologové si bezpochyby mohou z vysoké školy pamatovat různé
mnemotechnické pomůcky, které jim
pomohou získat dostatečné informace o charakteru, místě, nástupu, době
trvání, četnosti a závažnosti problému, který může pacient mít, když
navštíví stomatologa (důvod návštěvy). Další otázky jako co problém
zmírňuje nebo zhoršuje, i požádání
pacienta, aby popsal bolest, kterou
prožívá (může být užitečné použití
slovního popisu, jako v dotazníku
bolestivosti podle McGilla) mohou
stomatologovi při určování správné
diagnózy poskytnout více informací.
Užitečné je ve vztahu k závažnosti
bolesti požádat pacienta, aby ohodnotil svoji bolest na vizuální analogové stupnici od 0 do 10 (žádná
bolest až velice závažná bolest) nebo
bolest jednoduše numericky ohodnotil od 0 do 10. Pro stomatologa je
důležité provádět tuto část diagnostického procesu systematicky. Aby
byl diagnostikován problém, který
může pacient mít, měl by být pacient
po zjištění anamnézy vyšetřen. Vyšetření by mělo zahrnovat všechny
extraorální a intraorální tkáně (včetně palpace) a mělo by být důkladné
a systematické. K vyšetření dutiny
ústní lze použít různé pomůcky pro
vyhodnocování, jako jsou rentgenové snímky a testy vitality, které by
měly potvrdit klinickou diagnózu
založenou na důkladné anamnéze.
Vyšetření sondou a její jemné po-
sunování po povrchu dentinu může
odhalit lokalizované oblasti bukálně a faciálně obnaženého dentinu.
Tento postup může vyvolat reakci
pacienta, ačkoli je obecně známo,
že na proud studeného vzduchu ze
vzduchové pistole budou pravděpodobně více reagovat pacienti, jejichž
problém souvisí s DH. Praktickým
tipem, který může stomatolog při
určování diagnózy použít, je, na postiženou oblast nanést lak, jako je
Duraphat a poté znovu vyzkoušet
působení studeného proudu vzduchu. Je-li reakce pacienta na nepohodlí mírnější, může to znamenat, že
problém skutečně souvisí s DH. Nemělo by to však stomatologa v rámci
celkové strategie odvést od hledání
a vyhodnocování všech etiologických a predispozičních faktorů.
HT
strana 18
HYGIENE TRIBUNE
18
Pacient si stěžuje na přechodnou bolest
v dentinu reagující na podnět (Pozn. 1)
START
Ne
Léčba není nutná
Ano
Ano
Diferenciální diagnóza: existuje identifikovatelná příčina bolesti v dentinu? (Pozn. 2)
Diagnostikujte
a vhodně ošetřete
Ne
Potvrďte diagnózu DH
Ošetřete s ohledem na pohodlí a cenovou
dostupnost (Pozn. 3)
1. Preventivní opatření
2. „Domácí“ léčba (např. prostředky na čištění zubů snižující citlivost)
Nedošlo k úlevě od bolesti (Pozn. 5)
Kontrola (2-4 týdny)
Pozn. 4
Pokračujte s preventivními
opatřeními a prostředky na
čištění zubů snižujícími citlivost
Ošetření v zubní ordinaci:
1. Lokální přípravky
(např. fluoridy, oxaláty)
2. Adhezivní materiály
Došlo k úlevě od bolesti
Bez další léčby;
Upevněte preventivní opatření;
pokračujte v kontrolách
Kontrola (Pozn. 4)
Došlo k úlevě od bolesti
Bolest přetrvává
Ověřte diagnózu DH
Potvrzena DH
DH nepotvrzeno
Orchardson & Gillam (2006)
Obr. 1: Vývojový diagram klinického zvládnutí hypersenzitivity dentinu (upraven se souhlasem George Warman
Publications [UK] Ltd.).11,22
Pozn. 1: Bolest vyvolaná teplotou, výpary (vzduchová pistole), sondou, tlakem nebo chemickým podnětem jako součást klinického vyšetření pacienta.
Pozn. 2: Alternativní příčiny bolesti zubu zahrnují zubní kaz, naštípnuté zuby, syndrom prasklého zubu, zlomené nebo
netěsné náhrady, gingivitidu, palato-gingivální žlábky, citlivost po předchozím ošetření nebo pulpitidu.
Pozn. 3: Ošetření lze provést postupně následovně: u lokalizované nebo vážné hypersenzitivity dentinu mohou dát
stomatologové nejspíše přednost přímému ošetření pacienta ve své zubní ordinaci.
Pozn. 4: Doporučuje se některá forma kontrolních ošetření. Interval návštěv se ale může lišit v závislosti na požadavcích pacienta nebo stomatologa a dalších okolnostech.
Pozn. 5: Přetrvává-li mírná hypersenzitivita dentinu i po první kontrole, může stomatolog pokračovat s preventivním
a domácím ošetřováním. Je-li hypersenzitivita závažnější, je vhodná některá forma dalšího ošetření v ordinaci.
literaturou apod.), poskytnout informace o správných postupech čištění
zubním kartáčkem (a typu kartáčku),
to vše za účelem prevence/minimalizace dalšího poškození obnaženého
povrchu kořene. Význam poradenství zaměřený na příjem (zejména
četnost) kyselého ovoce a nápojů
s nízkým pH by neměl být podceňován zejména u pacientů s obroušenými zuby. Například čištění citlivost
snižující nebo fluoridovou zubní
pastou před pitím ovocného džusu
může pomoci snížit erozivní účinky na povrch zubu, nebo zabránit
vsáknutí kyselin do přední části úst
a zabránit tak úbytku nebo rozpuštění zubní hmoty.
Zvládnutí hypersenzitivity dentinu
Je důležité, aby stomatolog nespoléhal pouze na předchozí úspěšné
postupy, ale aby řešil konkrétní etiologické a predispoziční faktory
týkající se daného pacienta.7 Výběr
a vhodnost konkrétního léčebného
postupu nebo produktu by se měly
zakládat na důkladném pochopení
stomatologie založené na důkazech,
spíše než na dokumentaci k samotným výrobkům. Problém při vyhodnocování výsledků různých studií
publikovaných v literatuře je v tom,
že při posuzování pacientů s bolestí
způsobenou DH je velice silně přítomen placebo efekt. Jak bylo v tomto článku zdůrazněno, měly by být
všechny léčebné postupy (volně prodejné přípravky [VPP] nebo ošetření
v ordinaci) uplatněné na pacientech
trpících DH založeny na správné
diagnóze stavu stanovené stomatologem, který by si měl být vědom
jiných klinických stavů, které jsou
svými příznaky podobné.5
Zvládnutí by se mělo zakládat na
vážnosti stavu. Například, při ojedinělých problémech probíhá ošetření
Etiologie
Charakter a četnost bolesti
Intenzita bolesti
Vyvolávací faktory
Utišující faktory
Související stavy
Hypersenzitivita dentinu
Ostrá, bodavá, vyvolaná
podnětem
Slabá až mírná
Teplo, výpary, dotyk,
chemické látky, osmotický tlak
Odstranění podnětu
Atrice, eroze, abraze, abfrakce
Reversibilní pulpitida
Ostrá, vyvolaná podnětem
Slabá až mírná
Horké, studené, sladké
Odstranění podnětu
Zubní kazy, výplně
Ireversibilní pulpitida
Ostrá, pulzující, periodická/
vytrvalá
Vážná
Horké, žvýkání, ležení na
rovině
V pozdních fázích studené
Hluboký kaz
Syndrom prasklého zubu
Ostrá, intermitentní
Mírná až vážná
Skousnutí, „zpětná bolest“
Periodontitis
Hluboká, vytrvalá únavná
Mírná až vážná
Skousnutí
Parodontální absces
Hluboká, vytrvalá bolestivost
Mírná až vážná
Skousnutí
Perikoronitida
Vytrvalá
Mírná až vážná
Skousnutí
Suché lůžko (akutní alveolární
osteitida)
Vytrvalá 4-5 dní po extrakci
Mírná až vážná
HT
pokračování ze strany 17
Je důležité si uvědomit, že stanovení diagnózy nemusí být jednoduché,
protože existuje řada stavů, které
mohou vyvolat podobné příznaky a
stomatolog si toho musí být vědom.
Patří sem stavy jako syndrom prasklého zubu, zubní kaz, reversibilní i
ireversibilní pulpitida, zlomené zuby
nebo náhrady, citlivost po předchozím ošetření (po zhotovení výplně,
ošetření parodontu nebo po bělení)
a atypická faciální bolest (viz také
tabulka 1). Tyto stavy mohou také
vyžadovat delší klinické vyšetření za
pomoci různých diagnostických testů (jako je test vitality: tester dřeně,
etylchlorid, ledová tyčinka, vyšetření poklepem a rentgenové snímky).
Užitečným tipem při diagnostice
například syndromu prasklého zubu
je použití diagnostické lokální infiltrace nebo dolního dentálního bloku3
nebo pátradla.4 Význam definice, jak
ji navrhl Addy et al.5 a jak vyplývá
z Canadian consensus document6, je
v tom, že poskytuje velice užitečný
klinický popis stavu a připomíná
nutnost vyloučení jiných druhů bolesti zubu nebo citlivosti.
Poradenství a prevence
Na tuto stránku procesu diagnostiky
a zvládnutí se často zapomíná. Je
nepřijatelné léčit DH pouhým do-
Úraz, parafunkce
Ošetření příčiny
Zarudnutí v okolí apexu, otok,
pohyblivost
Hluboké zarudlé choboty
a otok
Ošetření traumatu
Horečka, malátnost, otlak od
horního zubu
Irigace
Ztráta sraženiny, odhalená kost
poručením zubní pasty, zhotovením
výplně nebo gingiválním štěpem,
aniž by byly předem zváženy etiologické a predispoziční faktory, které
byly počáteční příčinou problému.
Použití záznamů z nutriční anamnézy je v tomto procesu vhodným nástrojem a pomůže jak pacientovi, tak
i stomatologovi určit různé erozivní
prvky obsažené v potravinách a nápojích. Poradenství by proto mělo
být založeno na poznatcích z úplného nutričního záznamu, zejména na
identifikaci různých erozivních prvků obsažených ve stravě pacienta.
Stomatolog si může při vzdělávání
pacienta pomoci názornými pomůckami (názornou ukázkou, odbornou
především odborně, ve formě ošetření v ordinaci pomocí adheziv, pryskyřic, výplní v krčkových oblastech
(skloionomerní cementy) a laků, které mohou DH účinně ošetřit po dobu
jednoho až tří týdnů;8 v některých
situacích bude nicméně nutné ošetření ve formě exstirpace dřeně nebo
extrakce problematického zubu.
Bylo zjištěno, že DH ulevuje použití laserové technologie, které upraví
povrchovou vrstvu kořene fyzikálně
uzavřením kanálků (vytvoření smear layer). Podle Westa7 jsou klinické výsledky těchto studií poněkud
nejednoznačné, a proto, aby bylo
možné přijmout tuto techniku jako
přijatelnou formu léčby tohoto sta-
Březen/Duben 2011
vu, bylo by rozumné nejprve provést
další výzkumy.
Řízená tkáňová regenerace nebo lalokové operace mohou být k léčbě
DH také doporučeny, v případě lokalizovaných gingiválních recesů.9
Nemusí se nicméně nutně jednat
o první možnost léčby, která by
tento problém řešila, a jak bylo
v tomto článku uvedeno, poskytnutí ošetření bez zjištění a posouzení
etiologických a predispozičních odpovědných faktorů nemusí problém
vyřešit dlouhodobě. Bolest po zákroku související s ošetřením parodontu
např. odstraněním zubního kamene, debridementem povrchu kořene
a periodontální chirurgií může být
rovněž krátkodobě problematická
a lze zde doporučit utišující ošetření,
jako je použití laků (např. Duraphat),
pryskyřic atd., jakož i současné použití ústních vod snižujících citlivost.
Před, v průběhu a po bělení zubů
bylo také doporučováno použití zubních past snižujících citlivost a je
obzvláště důležité u pacientů s anamnézou dřívější DH, kteří tyto procedury podstupují.10
V posledním desetiletí se na trh dostala řada nových inovací produktů,
například kombinace fosfopeptidů
kaseinu (CPP) a amorfního fosforečnanu vápenatého (ACP) Recaldent
(CPP-ACP; GC America, Inc.) se
tvrdí, že snižuje DH. ACP se rovněž
používalo při bělení ke snížení DH
v průběhu samotného bělení. Produkty byly vyvinuty z bioaktivních
a biokompatibilních skel, o nichž se
ví, že vyvolávají ve fyziologických
systémech osteogenezi a poskytují
vhodné materiály pro povrchovou
reaktivitu, která by teoreticky mohla
uzavřít kanálky. NovaMin (fosfosilikát vápníku a sodíku) je nový produkt se složkami, které se nachází
v různých dentálních produktech určených na citlivé zuby, jako je NuCare Prophy Paste (Sunstar Butler)
a Oralief Therapy (NovaMin Technology, Inc.).11
Podle Gillama1 byla v současné době
jako pasta snižující citlivost pro použití ve stomatochirurgii a jako volně
prodejná zubní pasta (8 % arginin,
uhličitan vápenatý a 1450 ppm fluoridu ve formě monofluorofosfátu)
vyvinuta technologie založená na
kombinaci aminokyseliny argininu
a nerozpustné složky uhličitanu
vápenatého (Pro-Argin). Tato technologie se zdá být založena na předchozí práci Kleinberga12 a původně
se předpokládalo, že se při fyziologickém pH arginin s kladným nábojem v kombinaci váže na povrch
dentinu s negativním nábojem, čímž
se podpoří minerální vrstva uvnitř
otevřených (exponovaných) dentinových tubulů bohatá na vápník,
která působí jako účinná ucpávka
nebo uzávěr kanálků. Prvotní laboratorní (in vitro) důkazy toto potvrzují
v tom smyslu, že produkt uzavírá
dentinové kanálky a účinně blokuje vtok tekutin a je odolný proti
působení kyselin.13 Důkazy dalších
klinických studií účinek na snížení
citlivosti, zdá se potvrzují.14–17
HT
strana 19
HYGIENE TRIBUNE
pokračování ze strany 18
U generalizovanější citlivosti týkající
se několika zubů se na řízených klinických studiích ukázaly být klinicky účinné volně prodejné zubní pasty
obsahující draslík (dusičnan, chlorid
a citrát) a produkty na bázi stroncia
(stroncium/octan strontnatý/fluorid),
které jsou navíc spotřebitelům snadno dostupné. Podle Orchardsona
a Gillama18 byly přípravky obsahující soli draslíku (v zubní pastě,
gelech, roztocích a ústních vodách)
používány k léčbě DH poměrně široce, nicméně účinnost těchto přípravků (ve formě zubní pasty) na snížení
DH zůstávala otázkou.19
až čtyři týdny, a poté aby vyhodnotil situaci, zda byla či nebyla bolest
dostatečně vyřešena a zda pacient
požívá určité „kvality života“. Další
ošetření může být ve formě invazivnější, jako například zhotovení výplní. Výhody používání prodávaných
volně prodejných produktů na léčbu
DH samotným pacientem spočívají,
ve srovnání s ošetřením v zubní ordinaci, ve větší dostupnosti a nižších
nákladech. Jednou z nevýhod je to,
že volně prodejné produkty na snížení citlivosti mohou projevy zmírnit až po dvou až čtyřech týdnech,
zatímco ošetření stomatologem by
mělo v ideálním případě poskytnout
úlevu od nepohodlí okamžitě.
Bylo by také vhodné, aby stomatolog
doporučil pacientovi volně prodejný
produkt, který bude používat dva
Jedním ze zajímavých zjištění, která
mohou být při léčbě DH důležitá, je
zavedení produktů na snížení citli-
HT
19
Březen/Duben 2011
vosti ve formě profylaktických past,
které mohou být použity stomatologem v zubní ordinaci a doplněny
o vybraný produkt na snížení citlivosti pro domácí použití. Pro stomatologa, který chce být při léčbě stavu
úspěšný, je důležité si uvědomit, že
pro léčbu tohoto onemocnění neexistuje jeden univerzální všelék, ale
spíše celá řada vybraných výrobků
a postupů. Pro stomatologa je proto
důležité mít strategii, která je založena na důkladné anamnéze a vyšetření
vedoucích ke konečné diagnóze, která se netýká pouze odstranění etiologických a predispozičních faktorů,
ale spočívá také v pečlivém sledování stavu po počáteční léčbě. Za tímto
účelem navrhovali vědci řadu postupů takových ošetření (obr. 1).5, 6, 20–22
Je však důležité, aby zvládnutí stavu
bylo bezproblémovou součástí kaž-
dodenního života a zbytečně nezatěžovalo stomatologa ani pacienta.
Závěr
Po přezkoumání dostupné literatury
týkající se tohoto stavu je zřejmé, že
dostupnost širokých možností léčby
znamená buď to, že neexistuje účinný citlivost odstraňující prostředek,
který by zcela vyřešil nepohodlí,
nebo že je tento stav vzhledem ke
své vysoce subjektivní povaze obtížně léčitelný, a to bez ohledu na
dostupné možnosti léčby. Chce-li
stomatolog léčit tento problematický
klinický stav úspěšně, nelze ignorovat důležitost realizace preventivních
a léčebných postupů
založených na odhalení a odstranění predispozičních faktorů,
Jak dosáhnout lepší každodenní
péče o mezizubní prostory
Pohled Clare Southard na použití mezizubních kartáčků
v každodenní péči pacientů o dutinu ústní
Všichni víme, co je pro nás dobré
– zdravě jíst, více cvičit, ale zdá se,
že se vždy najde důvod, proč nejsme schopni tyto změny do svého
života zavést.
Stejné je to i u našich pacientů, když
přijde na dodržování správných
návyků spojených s péčí o dutinu
ústní. Ačkoli mnoho z nich chápe
důležitost odstraňování plaku, který
se neviditelně hromadí mezi zuby
a pod dásňovou linií, když přijde na
péči o mezizubní prostory, je zde
k vytvoření pravidelných návyků
stále nedostatek motivace.
Podle průzkumů provedených v roce
1998 trpí více než polovina dospělé
populace parodontitidou. Jak většina
zubních lékařů ví, byla účelem současného posudku profesora Steele
potřeba zlepšit orální zdraví coby
preventivní metodu vážnějších potíží, se kterými se setkáváme ve svých
ordinacích po celé zemi každý den.
Výzvou pro stomatology je to, jak
docílit a udržet u pacientů lepší míru
dodržování každodenní péče o dutinu ústní. Přestože 22 % dospělých
tvrdí, že pravidelně používá dentální nit, existuje dobrý důvod, proč
o tomto tvrzení pochybovat, protože
co by mohlo být důvodem jejich nízkého prodeje?
Čištění dentální nití není v žádném
případě nedávným vynálezem. Nápad protahování hedvábné nitě mezi
zuby za účelem uvolnění nahromaděného materiálu byl jako účinný
způsob prevence zubního kazu obhajován od roku 1800, ale existují
i důkazy o využívání této metody sahající až do pravěku. Od roku 1970
se čištění dentální nití stalo nedílnou
součástí péče o dutinu ústní, a přesto se dosud ujalo pouze u relativně
malé části populace.
Čištění mezizubních prostor kartáčkem vs. dentální nití
Jedním z důvodů může být to, že
mnoho zubních lékařů považuje za
obtížné naučit účinný způsob použití dentální nitě a pacientům se často zdá zvládnutí této techniky příliš
složité.
U pacientů s nedostatečnou manuální zručností, omezeným otevíráním
úst nebo se silným dávivým reflexem je třeba hledat jiné alternativy
než je čištění dentální nití (např.
čištění mezizubním kartáčkem). Pro
mnoho pacientů je jistě výhodou,
že odstranění plaku vyžaduje použití pouze jedné ruky a nezávisí na
jejich manuální zručnosti, zejména
jsou-li rukojeti z důvodu lepší ovladatelnosti navrženy ergonomicky.
Existují důkazy podporující názor,
že čištění mezizubním kartáčkem je
pro pacienty lepší možností. Tříměsíční studie odhalila, že nejenže jsou
lidé v používání mezizubních kartáčků zdatní rychleji než v případě
dentálních nití, ale došlo také k větší
redukci plaku a zánětů dásní.
Bylo zjištěno, že čištění dentální nití
nemusí být vždy tím nejúčinnějším
prostředkem k odstraňování aproximálního biofilmu, a že se stává méně
účinným v mezizubních prostorách,
u nichž došlo k mírné recesi nebo
úplné ztrátě interdentální papily.
Mezizubní kartáčky naproti tomu nabízejí flexibilitu, co se týče tloušťky
a délky vláken, což znamená, že nezávisle na mezeře existuje kartáček,
který do oblasti pronikne nejlépe
a celý proces je tak účinnější.
Jak bylo dokázáno, díky tomu že
jsou vlákna měkká, je menší riziko
poškození jemných membrán dásní způsobujících bolest a krvácení,
které pacienta k vytrvalé každodenní
péči o dutinu ústní často demotivují.
Udržení motivace
V čele vzdělávání stran správné
péče o dutinu ústní stojí stomatologičtí odborníci, zejména dentální
hygienistky. V souvislosti se změnou zaměření stomatologické sekce
NHS a doporučenou restrukturalizací platebního systému, které by
měly odrážet úsilí praktiků v oblasti
zlepšení orálního zdraví, by se měli
stomatologičtí odborníci soustředit
na motivaci pacientů k přijetí a poté
k udržení každodenní péče o dutinu
ústní. Otázkou je jak.
Vysvětlete rizika: již dlouhou dobu
existuje neoficiální podezření na
souvislost mezi onemocněním dásní
a onemocněním srdce, ale tuto skutečnost potvrdil až nedávný výzkum.
Nyní je známo, že lidé s onemocněním parodontu trpí téměř dvakrát
častěji ischemickou chorobou srdeční, než lidé bez onemocnění parodontu.
Těhotné pacientky by si měly být
vědomy toho, že existuje vztah mezi
periodontálními infekcemi a nízkou
porodností.
Užitečným nástrojem je vytyčení
cílů. Pacienti si budou často stěžovat na nedostatek času, coby důvodu proč neudržují každodenní péči
o dutinu ústní zahrnující čištění dentální nití. Jednou z možností je se
s pacientem dohodnout na písemném
plánu péče o dutinu ústní.
Jednou z výhod mezizubních kartáčků je jejich snadné použití. Ergonomická rukojeť umožňuje dosáhnout
i do nejkomplikovanějších mezizubních prostor snadno a pomocí pouze jedné ruky, navíc je pro pacienta
možné mezery mezi zuby vyčistit
v přijatelném čase, při sledování televize nebo na cestách. Malé ruční
kartáčky je možné nosit v tašce nebo
v kabelce a použít kdykoli a kdekoli.
V případě vytvoření
písemného plánu je
mnohem pravděpodobnější, že pacient
bude každodenní péči
o dutinu ústní dodržovat, zvláště bude-li
jeho pokrok sledován
někým dalším (např.
dentální
hygienistkou).
zvláště pak erozivních faktorů (jako
jsou kyseliny obsažené ve stravě).
Ediční poznámka: Úplný seznam
použité literatury je k dispozici u vydavatele. HT
Kontakt
Dr. Davida G. Gillama můžete
kontaktovat na:
[email protected]
Fa
rm
ac
eu
tic
ká
kv
ali
ta !
Zvykejte si na denní rutinu
opecovávati ústní dutinu.
Nejlépe po kazdé strave,
rekne se ponekud hrave.
Krouzit po zubech a basta!
Pomuze vám kartácek
a Herbadent pasta.
S více než 30 lety zkušeností v oblasti navrhování mezizubních
kartáčků, vytvořil Curaprox nejodolnější
a nejúčinnější kartáčky na současném trhu.
Ergonomické úchyty
poskytují vynikající
ovladatelnost a kontrolu a pacienti brzy
zaznamenají zlepšení
orálního zdraví.
Použitá literatura:
1. Christou V. et al.,
Comparison of different approaches of interdental oral hygiene:
Interdental brushes
versus
dentalfloss.
Journal of Periodontology, 1998. Chicago
– June 18, 1997 – The
American Academy
of Periodontology
2. Asikainen, S. et al,
Can one acquire periodontal bacteria and
periodontitis from a
family member? J.
AmDentAssoc. 1997
HT
UâEOƉVQMZOFPEOBMPäFOÓTFENJCZMJOLNBDFSBDJBäEP
V[BWżFOÓWÓŘLBOBIPUPWÏNWâSPCLV)FSCBEFOUV/FFYJTUVKF
QSPEVLUEFOUÈMOÓMÏŘCZBIZHJFOZLUFSâCZCZMWZSÈCŞOUBL
QPDUJWŞBŘJTUŞMFUIJTUPSJF)FSCBEFOUVEÈWÈBCTPMVUOÓ
[ÈSVLVGVOHPWÈOÓQżJQPUÓäÓDITEÈTOŞNJ,PNCJOBDFTFENJ
CZMJOBQżFTOÈUBKOÈSFDFQUVSBKFKJDI[QSBDPWÈOÓUPKFLMÓŘLUÏ
OFKLWBMJUOŞKÝÓQÏŘJPEÈTOŞ
53"%*ė/ĝ10$5*7ĝ#&;$)&.*&"7ė&4,6
.ŞKUFŘJTUÏTWŞEPNÓEPQPSVŘVKUF)FSCBEFOUTWâNQBDJFOUƉN
XXXIFSCBEFOUD[
7SPDFWŘBTPQJTF'BSNJ/FXTWZISÈMQżÓQSBWFL)&3#"%&/5
NÓTUPWLBUFHPSJJv"GUZi
LÉK Y LÉČÍ, BY LI N Y UZ D R AV UJ Í
HYGIENE TRIBUNE
20
Březen/Duben 2011
Jak plná je objednací kniha
vaší dentální hygienistky?
Fa
rm
ac
eu
tic
ká
kv
ali
ta !
Sheila Scott nabízí osm pohotových způsobů, jak transformovat
objednací knihu vašich/vaší dentálních hygienistky/ek
Mohla by být objednací kniha vaší
dentální hygienistky plnější? Pozorujete stále častější zrušení sezení nebo se pacienti na sezení prostě
nedostaví? Pokud si na některou
z těchto dvou otázek odpovíte
kladně, mohly by vám rady v tomto článku pomoci znovuvybudovat
vaše služby v oblasti dentální hygieny a zajistit větší zdraví pacientů
a stabilitu vaší praxe.
2. Úplné informace
Prosím, neměňte svá sdělení týkající
se vašeho cíle, aniž byste neinformovali celý svůj tým, zejména pak
hygienistku. V ideálním případě
svolejte celý tým a prodiskutujte,
jak vaše hygienistka pomáhá při
sezeních pacientům s rizikovým parodontem a diskuzi jemně směřujte
k aktuálnímu modelu rad poskytovaných při návštěvě zubní ordinace.
Věřím, že ideální, soukromá, na preventivní péči zaměřená zubní ordinace by měla na čtyři z pěti dnů, kdy
je otevřená, hygienistku zaměstnat.
Zde je mých osm pohotových doporučení, jak transformovat objednací
knihu vaší dentální hygienistky.
3. Zapojte recepci
Ujistěte se, že pracovníci vaší recepce mají dobré verbální schopnosti
pro diskuzi s pacienty o dopadu přerušených, odvolaných nebo propadlých hygienických sezení. Pro vaše
pacienty ani pro vaše profesionální
postavení není dobré, když pacienty
necháte návštěvu ordinace jednoduše zrušit nebo je necháte zapomenout schůzku naplánovat.
1. Hovořte o přínosech
Hovořte o přínosech návštěvy hygienistky s každým pacientem, který
se dostaví na pravidelnou preventivní prohlídku. Nestačí pacienta
k hygienistce odeslat na „odstranění
zubního kamene a vyleštění“ nebo
na „vyčištění“, protože mu tak dostatečně nevysvětlíte, proč je návštěva hygienistky důležitá. Je to také
zavádějící a neužitečné v tom, že
označujete hygienu jen jako „čištění“ – nakrásně, pacienti věří, že toto
zvládnou sami.
Zdaleka nejdůležitější součástí návštěvy hygienistky bude pro většinu
pacientů pomoc při vytvoření dovedností a návyků, které sníží rizika
rozvoje onemocnění dásní, zubního
kazu, srdečních chorob, atd. a já
věřím, že prací zubních lékařů a hygienistek je sdělovat tyto informace
pokaždé, když pacienta vidí.
Nemusí to být komplikované, stačí například říci: „Máte v ústech
známky poškození způsobené bakteriálním plakem. Doporučuji vám
pravidelně navštěvovat naši hygienistku Natálii, aby vám pomohla zdokonalit dovednosti, které potřebujete
k zvládnutí tohoto poškození způsobeného plakem doma – pomůže vám
to zachovat zdravé zuby a snížit rizika pozdějších problémů se zuby.“
Vaše recepční by měla s vaším souhlasem říkat pacientům, že u některých z nich je návštěva hygienistky
důležitější než návštěva v zubní ordinaci – protože hygienistka pacientům pomůže problémům se zuby
předejít – což může do budoucna
snížit riziko nutného ošetření. Například, pokud zubní lékař doporučil
návštěvu hygienistky, může recepční
pacientovi připomenout, že pro něj
bude přínosná pomoc při ošetření
problémů s dásněmi nebo při jejich
prevenci.
4. Mějte na skladě, co je doporučeno
Doporučí-li hygienistka pacientovi,
aby používal určitý kartáček, pastu, ústní vodu, zubní nit nebo barvu
pomůcek pro ošetření mezizubních
prostor, prosím, zajistěte, abyste
měli tyto pomůcky na skladě. Nezáleží na tom, jestli v místních obchodech prodávají vámi preferované
elektrické zubní kartáčky levněji,
než je vy nakupujete (v takovém případě doporučuji do obchodu zajít
a koupit jich tucet a prodávat je za
stejnou cenu). Doporučené pomůcky
byste měli mít na skladě v rámci služeb pacientům – protože se staráte
o to, aby pacienti používali k zvládnutí faktorů, které poškozují zuby,
dásně a zdraví srdce, ty správné pomůcky.
Každá hygienistka i lidé vyučující
orální zdraví ví, že může-li si pacient
koupit doporučenou věc ihned poté,
co na toto téma proběhla diskuze,
je mnohem pravděpodobnější, že je
začnou používat doma hned, než budou-li muset počkat den nebo dva, až
se dostanou do určitého řetězce obchodů – kdo ví, jestli si pak skutečně
koupí doporučený kartáček?
5. Hygiena a kosmetická stomatologie
Jste- li poskytovatelem běžných korunkových nebo můstkových prací nebo kosmetické stomatologie,
zvedněte cenu za každé ošetření
o návštěvu hygienistky a po ošetření
nabídněte tuto návštěvu pacientovi
„zdarma“. Například: „Paní X, toto
ošetření vás stálo xxx, proto bych
vás rád odeslal k naší hygienistce,
aby vám ukázala, jak se o zub/náhradu co nejlépe starat. Budeme-li
vám moci pomoci udržet tento zub
bez plaku, vydrží vám mnohem déle
a vaše ústa budou celkově dlouhodobě zdravější.“
6. Zaměřte se na děti
Proč nepřipravit program pro všechny děti, které máte v péči, kde by jim
vaše hygienistka alespoň jednou ročně ukázala sezení zaměřené na „rodinné dovednosti a návyky“ – třeba
o prázdninách? Soutěživě pojatá
sezení s hygienistkou mohou být nesmírně přínosná – a velice zábavná
pro soutěžící sourozence, je-li cílem,
kdo nejlépe odstraní veškerý (od-
Autor
Sheila Scott se posledních 20 let
věnuje pomoci zubním lékařům
a jejich týmům k růstu a prosperitě. Pro více informací navštivte její
webové stránky www.sheilascott.
co.uk nebo ji kontaktujte na 01343
862930.
halený) plak. Kromě
toho by měli být rodiče vedeni k tomu, aby
na děti dohlíželi a trénovali s nimi kvalitní
domácí péči o chrup.
7. Pracujte jako tým
Zajistěte, aby se zubní
lékaři a hygienistky
scházeli a diskutovali
o jednotlivých pacientech, navrhovaných
modelech hygienických sezení, odezvách
a všech změnách v poradenství nebo způsobu léčby atd. Nenechte
svoji hygienistku pracovat v izolaci. Zlepšování zdraví zubů
pacientů je týmovou
hrou a každá hra vyžaduje, aby hrál aktivně
celý tým.
8. Zapojte svoji hygienistku
A nakonec, zapojte vaši
hygienistku do všech
schůzí ve vaší ordinaci. Hovořte o pokroku
v poradenství, léčbě,
metodách a obvyklém průběhu návštěv
ve vaší ordinaci. Vím,
že přístupy k ošetření
parodontu se v současnosti velice mění
a rovněž vím, že většina pacientů chce,
více než cokoli jiného,
abyste jim pomohli
dosáhnout zdravějších
úst. *
Zubní ordinace mohou zařídit, že budou
téměř všichni pacienti
těžit z návštěv hygienistky a současně se
zvýší zisky; tato hra
nicméně vyžaduje cíl
a dobrou komunikaci
s pacienty. HT
Sedmicka je stastné císlo,
ústní voda dosvedcí,
sedm bylin naslo místo
v ústech se pak osvedcí.
Pred usnutím ústa snesou,
skvelý, svezí pocit,
cistota a vune se pak nesou
celou krásnou nocí.
UâEOƉVQMZOFPEOBMPäFOÓTFENJCZMJOLNBDFSBDJBäEP
V[BWżFOÓWÓŘLBOBIPUPWÏNWâSPCLV)FSCBEFOUV/FFYJTUVKF
QSPEVLUEFOUÈMOÓMÏŘCZBIZHJFOZLUFSâCZCZMWZSÈCŞOUBL
QPDUJWŞBŘJTUŞMFUIJTUPSJF)FSCBEFOUVEÈWÈBCTPMVUOÓ
[ÈSVLVGVOHPWÈOÓQżJQPUÓäÓDITEÈTOŞNJ,PNCJOBDFTFENJ
CZMJOBQżFTOÈUBKOÈSFDFQUVSBKFKJDI[QSBDPWÈOÓUPKFLMÓŘLUÏ
OFKLWBMJUOŞKÝÓQÏŘJPEÈTOŞ
53"%*ė/ĝ10$5*7ĝ#&;$)&.*&"7ė&4,6
.ŞKUFŘJTUÏTWŞEPNÓEPQPSVŘVKUF)FSCBEFOUTWâNQBDJFOUƉN
XXXIFSCBEFOUD[
7SPDFWŘBTPQJTF'BSNJ/FXTWZISÈMQżÓQSBWFL)&3#"%&/5
NÓTUPWLBUFHPSJJv"GUZi
LÉK Y LÉČÍ, BY LI N Y UZ D R AV UJ Í
* Údaje z dotazníků pro pacienty poskytnuté Sheilou Scott
Vydáva Dental Tribune International
Group Editor
DANIEL ZIMMERMANN
[email protected]
+49 341 48 474 107
Editors
CLAUDIA SALWICZEK
ANJA WORM
© 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 Dental Tribune vychází čtyřikrát ročně. Vlastníkem autorského práva pro Čechy a Slovensko je StomaTeam s. r. o. Všechna práva
vyhrazena. Dental Tribune se snaží o maximální přesnost klinických informací a informací o produktech výrobců, ale nemůže nést odpovědnost za platnost tvrzení o produktech nebo za typografické chyby. Vydavatelé též nepřebírají
odpovědnost za názvy produktů nebo tvrzení a prohlášení inzerentů. Názory vyjádřené autory jsou jejich vlastní názory a nemusí vyjadřovat názory Dental Tribune.
Director of Finance & Controlling
DAN WUNDERLICH
Marketing & Sales Services
NADINE PARCZYK
License Inquiries
JÖRG WARSCHAT
Editorial Assistant
YVONNE BACHMANN
Accounting
MANUELA HUNGER
Copy Editors
SABRINA RAAFF
HANS MOTSCHMANN
Business Development Manager
BERNHARD MOLDENHAUER
Publisher/President/CEO
TORSTEN OEMUS
Sales & Marketing
PETER WITTECZEK; ANTJE KAHNT
Project Manager Online
ALEXANDER WITTECZEK
Executive Producer
GERNOT MEYER
International Editorial Board
Regional Offices
Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics
Dr Karl Behr, Germany – Endodontics
Dr George Freedman, Canada – Aesthetics
Dr Howard Glazer, USA – Cariology
Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry
Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative
Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology
Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative
Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function
Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology
Asia Pacific
Dental Tribune Asia Pacific Limited
Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson
Road, Wanchai, Hong Kong
Tel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199
The Americas
Dental Tribune America
116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA
Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185
© 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.
Dental Tribune International
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173
www.dental-tribune.com | [email protected]
Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility
for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or
statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their
own and may not reflect those of Dental Tribune International.
StomaTeam s. r. o., Terronská 7, 160 00 Praha 6
tel.: +420 222 250 367, [email protected]
www.stomateam.cz
Publisher
Ing. TOMÁŠ TRUNEČEK, Ph.D.
+420 728 577 258
[email protected]
Account & Project Manager
Ing. BARBORA SOLÁROVÁ, ArtD.
+420 602 322 143, +421 911 577 258
[email protected]
Marketing &Account Manager
LIBOR KOKŠAL
+420 603 541 965
[email protected]
Editor-in-chief
Dr. STEFAN MEYER
[email protected]
Editor
DAVID MONDOK
+420 724 568 780
[email protected]
Designer
TOMÁŠ SABOL
[email protected]
Editorial manager
MDDr. HANA KUKAČKOVÁ
[email protected]

Podobné dokumenty

informační servis informačný servis

informační servis informačný servis Elastické zotavení Vlastnost typická pro elastomery. Představuje míru, do jaké je materiál schopen navrátit se do původního tvaru bez trvalé deformace – např. při vyjímání z podsekřivé oblasti zubu...

Více

Stomatochirurgický občasník - Česká stomatochirurgická společnost

Stomatochirurgický občasník - Česká stomatochirurgická společnost však vznikají v období mezi pubertou a 35. rokem věku, zpravidla v obličeji, na zádech a hrudníku. Naštěstí nemají výraznou tendenci k infiltrativnímu růstu. Nicméně v postpubertálním období může b...

Více

IDS 2011 – chystá se další rekordní dentální veletrh

IDS 2011 – chystá se další rekordní dentální veletrh a další mobilní operační systémy. Dr. Martin Rickert, předseda Association of the German Dental Manufacturers (Asociace německých dentálních výrobců) řekl, že navzdory současnému nárůstu počtu vyst...

Více

1991 - KOS Tesla Brno

1991 - KOS Tesla Brno inspirován knihou o Emilu Zátopkovi. Jeho systém stlačování organismu jako pružiny (čím víc se pružina stlačí, tím výš vyskočí) se plně osvědčil. Tři týdny před závodem jsem začal ladit formu dle F...

Více

Ultradent Opalescence® Boost

Ultradent Opalescence® Boost problém, na gingivu použijte ViscoStat na eliminaci sulkulární tekutiny a na zvýšení adheze a uzávěru pryskyřicí OpalDam. Jakmile je ViscoStat důkladně opláchnutý, naneste OpalDam. 10. Oblasti hyp...

Více

Publication

Publication Sprej bez freonů a toxických látek pro indikaci vitality zubů. Lze s ním dosáhnout teploty –45 °C. Balení  200 ml DC Kältespray Výrobce: DC Dental

Více

Untitled

Untitled Kompozitní výplň ve frontálním úseku – jak snadněji dosáhnout fantastického výsledku s novým materiálem a metodou?

Více

Březen 2016 - KRAJ - Příloha Libereckého kraje

Březen 2016 - KRAJ - Příloha Libereckého kraje chvíli, když mě tamní lidé vzali mezi sebe. Když

Více