docTeleradioterapie maligních nádorů trávicího ústrojí Prohlášení
download 
Stížnost Transkript
Teleradioterapie maligních nádorů trávicího ústrojí Prohlášení
Teleradioterapie maligních nádorů trávicího ústrojí Prohlášení autora *** Tuto práci předkládám k dispozici široké veřejnosti v podobě, ve které jsem ji zpra coval. Zvlášť přikládám Anatomické poznámky, které měly původně být součástí absol ventské práce, ale nakonec jsem se je rozhodl vyřadit, protože tyto informace lze dohle dat jednoduše z jiných zdrojů. Svoji absolventskou práci jsem psal zejména s cílem zpracovat toto téma pro potřeby diplom. radiologických asistentů, případně ošetřovatel ského personálu pracujícího s takovýmito pacienty. Jsem si vědom řady nedostatků nebo věcí, které bych napsal lépe, proto se v budoucnu pokusím k tématu vrátit a někte ré věci přepracovat do podoby, která by lépe vyhovovala určenému cíli. *** Radim Zaňka Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 TELERADIOTERAPIE MALIGNÍCH NÁDORŮ TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ Absolventská práce Radim Zaňka Studijní obor: diplomovaný radiologický asistent Vedoucí práce: MUDr. Radek Zapletal Datum odevzdání práce: 16. dubna 2007 Datum obhajoby: 14. června 2007 Praha 2007 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 31. března 2007 podpis autora Poděkování Děkuji MUDr. Radku Zapletalovi za odborné vedení absolventské práce. Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. podpis autora Abstrakt Radim Zaňka Teleradioterapie maligních nádorů trávicího ústrojí Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Radek Zapletal Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2007, 58 stran Tato práce si klade za cíl seznámit se současnými možnostmi a nejčastějšími postupy radioterapie v rámci komplexní onkologické léčby nejčastějších maligních nádorů trá vicího traktu. Text je přitom zaměřen na popis využití teleradioterapie (zevního oza řování). Obecná část práce sestává ze dvou kapitol, v kterých je stručně objasněna úloha radioterapie a její principy a působení záření na nádorovou i zdravou tkáň. Spe ciální část se zabývá hlavními diagnózami zhoubných nádorových onemocnění trávi cího traktu. Jsou to karcinom jícnu, karcinom žaludku, karcinom rekta a anu, zhoubné nádory hepatobiliárního ústrojí a karcinom slinivky břišní. Každá kapitola, věnovaná některé diagnóze, nejprve seznamuje se základními charakteristikami dané ho nádorového onemocnění, s jeho výskytem, etiologií, rizikovými faktory, hi stologickými variantami a příznaky, které se u pacienta objevují nebo mohou objevit. Dále jsou zmíněna diagnostická vyšetření, která se provádí s cílem potvrdit, nebo vy vrátit podezření na danou chorobu, nebo s cílem zjištění přesné lokalizace, klinického stádia a dalších údajů nutných před zahájením léčby. Navazující podkapitoly přináší informace o postavení radioterapie v celkové léčbě a informace o plánování radiote rapie, používaných technikách, cílovém objemu a jeho vymezení a výši a způsobu ap likace požadované dávky záření. Na závěr práce jsou uvedeny souhrnné tabulkové přehledy pro vybrané režimy chemoterapie a radioterapie vybraných diagnóz. …5… Abstrakt Radim Zaňka Die Außenstrahlentherapie der bösartigen Tumoren des Verdauungsapparats (Teleradiotherapy of malignant tumours in the digestive tract) Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Radek Zapletal Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2007, 58 stran Diese Arbeit hat als Ziel mit gegenwärtigen Möglichkeiten und häufigsten Verfahren der Strahlentherapie im Rahmen der komplexen onkologischen Therapie der bösar tigen Tumoren des Verdauungsapparats bekannt machen. Der Text ist an Beschrei bung des Außenstrahlentherapie gerichtet. Die Allgemeinteil besteht aus zwei Kapi teln. Sie erklären kurz die Aufgabe der Strahlentherapie im Gesamt-therapie und ge ben Prinzipe der Wirkung von den Strahlen an Tumorgewebe und gesundes Gewebe an. Die fachspezifische Teil dieser Arbeit informiert über Hauptdiagnosen von bös artigen Tumoren des Verdauungsapparats: Rachenkarzinom, Magenkarzinom, Mast darmkarzinom, Anuskarzinom, bösartige Geschwülste der Leber, Gallenblase und Gallenwegen und Pankreaskarzinom. Jedes Kapitel, einer Diagnose gewidmet, gibt zuerst Grundinformationen über die Tumorerkrankung: Vorkommen, Ätiologie, Ri sikofaktoren, histologischen Varianten und klinische Anzeichen. Weiter gibt es hier diagnostische Untersuchungen. Sie haben Ziel den Tumorverdacht bestätigen oder entkräften, beziehungsweise die genaue Lokalisation, klinisches Stadiums und einigen anderen Angaben vor der Therapie feststellen. Nächste Unterkapiteln bringen Infor mationen über Stellen der Radiotherapie in Gesamt-therapie und über der Planung, Techniken, Zielvollumen und Vollumenabgrenzung und über Möglichkeiten der Application der gefordeten Strahlendosis. Zum Schluss der Arbeit sind die Tabellen mit Übeblick für einige Methoden der Chemotherapie und Strahlentherapie bei aus gewählten Diagnosen angeführt. …6… Obsah ÚVOD............................................................................................................9 1. MÍSTO RADIOTERAPIE V RÁMCI ONKOLOGICKÉ LÉČBY.......................................11 Dělení léčby dle jejího cíle...............................................................................11 Zařazení radioterapie v léčebné strategii.......................................................12 Perspektivy radioterapie...................................................................................12 2. ZÁKLADNÍ PRINCIPY RADIOTERAPIE...............................................................13 Základy radiobiologie.......................................................................................13 Účinek ionizujícího záření na tkáně...............................................................13 Dávka, frakcionace, cílový objem...................................................................14 3. KARCINOM JÍCNU.......................................................................................17 Charakteristika onemocnění............................................................................17 Diagnostické přístupy.......................................................................................18 TNM klasifikace................................................................................................18 Postavení radioterapie v léčbě karcinomu jícnu...........................................19 Radioterapie karcinomu jícnu......................................................................... 20 4. KARCINOM ŽALUDKU..................................................................................22 Charakteristika onemocnění............................................................................22 Diagnostické přístupy.......................................................................................22 TNM klasifikace................................................................................................23 Postavení radioterapie v léčbě karcinomu žaludku..................................... 24 Radioterapie karcinomu žaludku....................................................................24 5. KARCINOM KONEČNÍKU.............................................................................. 27 Charakteristika onemocnění............................................................................27 Diagnostické přístupy.......................................................................................28 TNM klasifikace................................................................................................28 Postavení radioterapie v léčbě karcinomu rekta.......................................... 29 Radioterapie karcinomu rekta.........................................................................31 6. KARCINOM ANU.........................................................................................33 Charakteristika onemocnění............................................................................33 Diagnostické přístupy.......................................................................................33 …7… TNM klasifikace................................................................................................34 Postavení radioterapie v léčbě karcinomu anu.............................................34 Radioterapie karcinomu anu............................................................................36 7. NÁDORY HEPATOBILIÁRNÍHO ÚSTROJÍ...........................................................38 Charakteristika onemocnění............................................................................38 Diagnostické přístupy.......................................................................................39 TNM klasifikace................................................................................................39 Postavení radioterapie v léčbě nádorů jater, žlučníku a žlučových cest...41 Radioterapie nádorů hepatobiliárního ústrojí...............................................42 8. KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ.........................................................................43 Charakteristika onemocnění............................................................................43 Diagnostické přístupy.......................................................................................44 TNM klasifikace................................................................................................44 Postavení radioterapie v léčbě karcinomu pankreatu..................................45 Radioterapie karcinomu pankreatu................................................................ 45 9. VYBRANÁ LÉČEBNÁ SCHÉMATA.....................................................................47 ZÁVĚR.........................................................................................................54 LITERATURA.................................................................................................56 POUŽITÉ ZKRATKY.........................................................................................58 …8… Úvod V průběhu života postihne maligní onemocnění každého třetího obyvatele naší země a každý čtvrtý obyvatel na něj zemře. Americká onkologická společnost udává, že u mužů je doživotní riziko vzniku malignity 44,7 % a úmrtí na malignitu 23,6 %, u žen je doživotní riziko vzniku malignity 38 % a úmrtí na malignitu 25 %. V České republice je ročně rozpoznáno více než 40 tisíc nových nádorů. Z hlediska vý voje četnosti jednotlivých nádorů klesá incidence a zároveň roste prevalence nádorů ža ludku; roste u žen a klesá u mužů incidence nádorů plic s malým nárůstem prevalence; zvy šuje se incidence a zároveň i prevalence u nádorů ledvin, kůže, kolorekta, močového mě chýře, prsu, rodidel, prostaty, testis a melanomu; více narůstá incidence a zároveň pomaleji roste prevalence nádorů jater, žlučníku a slinivky břišní. Na průměrném ročním přírůstku se nejvíce podílí maligní nádory vylučovacích cest, kolorekta, kůže, prostaty, prsu a plic (u žen) a melanom. Zhoubné nádory trávicího ústrojí tvoří u nás třetinu novotvarů a jsou příčinou téměř 40 % všech úmrtí na tato onemocnění. Úspěšnost úplného vyléčení nebývá výrazná, je do sažena přibližně v 25 % případů. Nejčastější je karcinom tlustého střeva a konečníku, který následuje karcinom slinivky břišní a žaludku, karcinom jater, žlučníku a jícnu. Česká repub lika zaujímá ve světových statistikách od počátku 90. let vedoucí postavení ve výskytu kolo rektálního karcinomu. Nejčastěji se vyskytujícím histologickým typem zhoubných nádorů trávicího traktu bývá adenokarcinom, s výjimkou jícnu a anu, kde jsou obvyklé nádory dlaž dicobuněčné. Vznik zhoubného nádoru má obvykle komplexní příčiny. U řady případů existuje dědič ná dispozice ke vzniku onemocnění, které se projeví za určitých okolností. Zevní příčiny lze ovlivňovat, a tím zvyšovat či snižovat riziko vzniku choroby. Odhaduje se, že dědičně podmíněných může být asi 5–10 % nádorů. Možnost vyléčení je závislá na velikosti nádoru v době rozpoznání a počátku léčby, stej ně jako na rozsahu postižení lymfatických uzlin a případné generalizaci do vzdálených or gánů krevní cestou. Bohužel, počáteční stádia většiny zmíněných nádorů jsou bezpřízna ková a nádory obvykle nelze zjistit pohmatem. Z těchto důvodů se velká část nádorů trávi cího traktu rozpozná spíše v pokročilejším stádiu. Léčba pak nebývá z výše uvedených důvodů jednoduchá a vyžaduje komplexní přístup. Vzhledem k uložení orgánů trávicího traktu v sousedství mnoha dalších, často radiosen zitivních orgánů (např. tenké střevo), jsou možnosti užití radioterapie v některých přípa dech omezené, ne-li nemožné. Anatomická komplikovanost břišní dutiny a mediastina a nestálost polohy orgánů (dýchací pohyby, srdeční činnost, peristaltika apod.) přináší vysoké nároky na plánování a provádění radioterapie. V poslední době došlo a stále dochází zejmé …9… na k rychlému pokroku v přesnosti zaměřování cílového objemu a aplikace optimální dávky záření s využitím 3D plánování. Cílem této práce je popsat postavení současné teleradioterapie (ozařování ze zdroje umí stěného mimo tělo pacienta) v rámci komplexní onkologické léčby u nejčastějších malig ních nádorů trávicího traktu, jejích současných možností a hlavních postupů. … 10 … 1. Místo radioterapie v rámci onkologické léčby Léčení maligních chorob se zásadně liší od léčby jiných chorob tím, že pro pacienta zna mená podstatně větší zátěž, neboť je zaměřena proti jeho vlastním buňkám, které se trans formovaly v buňky nádorové, a proto dochází skoro vždy při ničení těchto nádorových bu něk i k ničení či poškozování některých zdravých fyziologických buněk a tkání, a tedy k zá važnějším nežádoucím účinkům. Tím je dočasně a někdy i trvale zhoršována kvalita života pacienta. Tuto skutečnou je třeba brát v úvahu při plánování léčby. Onkologická léčba se opírá o čtyři základní pilíře: • operační léčbu; • radioterapii; • chemoterapii; • podpůrnou léčbu. Dělení léčby dle jejího cíle PROTINÁDOROVÁ LÉČBA V protinádorové léčbě se většinou využívá kombinace více způsobů léčby s cílem maxi mální redukce, popřípadě odstranění všech nádorových buněk. Kurativní protinádorová léčba. Cílem je úplné odstranění onemocnění. Volí se v pří padě, kdy lze na podkladě rozsahu a charakteru nádoru i celkového stavu nemocného před pokládat dosažení úplného vyléčení. Výsledek kurativní léčby převáží i poměrně výrazné zhoršení kvality života vlivem léčby. Intenzivní léčebné postupy proto jsou možné jen při současné intenzivní léčbě podpůrné. Kurativní léčbou se u solidních nádorů většinou rozu mí léčba operační, případně doplněná dalšími postupy. Adjuvantní léčebné postupy. Adjuvantní chemoterapie nebo radioterapie jsou nejčas těji používány u těch nádorů, u nichž lze předpokládat přítomnost mikrometastáz, které nejsou běžnými zobrazovacími metodami zjistitelné. Cílem adjuvantní léčby je pokusit se tato mikroložiska zničit. Adjuvantní léčba může mít však také nežádoucí účinky, mimo jiné indukci sekundárních malignit, které vznikají obvykle 7–15 let po léčbě primárního nádoru. Je standardně spojena se zhoršením kvality života. Neoadjuvantní postupy. Předoperační neoadjuvantní léčba se podává s cílem zmenšit primární nádor nebo zlepšit proveditelnost operačního zákroku a také s cílem zničit mikro metastázy. Je však spojena s rizikem její neúčinnosti a zbytečného oddálení operačního vý konu. Nekurativní léčba. Jejím cílem je pouze zmenšení nádorové masy, nikoli zničení všech jejich buněk. Volíme ji tam, kde dostupnými prostředkny není možné z různých důvodů … 11 … dosáhnout vyléčení. Mezi kurativní a nekurativní léčbou je spojitý přechod, neexistuje přes ná hranice, stejně tak jako nelze přesně předpovědět výsledek jednotlivých metod léčby u konkrétní osoby. PODPŮRNÁ LÉČBA Podpůrná (symptomatická) léčba usiluje o co nejlepší kvalitu života onkologických pa cientů. Je zaměřena na zmírnění obtíží vyvolaných jednak přímo nádorem, jednak protiná dorovou léčbou. PALIATIVNÍ LÉČBA Paliativní přístupy představují komplexní podpůrnou léčbu nemocných s pokročilým onemocněním v posledních fázích jejich života. Obvykle se tímto termínem označuje nejen léčba paliativní v užším slova smyslu, ale i léčba nekurativní. Zařazení radioterapie v léčebné strategii Radioterapie se může uplatnit na několika místech komplexní léčby: • radioterapie pooperační – indikuje se nejčastěji. Její snahou je zvýšit přínos chirurgic kého výkonu nebo zničit skrytou místní nádorovou tkáň; • radioterapie předoperační – používá se v rámci indukční léčby, chceme-li změnit do časnou neoperovatelnost a do jisté míry snížit životaschopnost nádorových buněk; • radioterapie peroperační – metoda, kdy se ozáření provádí přímo na operačním stole; je značně technicky náročná a běžně se zatím nepoužívá; • radioterapie jako samostatný léčebný postup – většinou u nádorů inoperabilních a zá roveň s předpokladem dostatečné radiosensitivity; • radioterapie v kombinaci s chemoterapií. Perspektivy radioterapie Vývoj využití radioterapie pokračuje v několika směrech: • zlepšování zaměření cílového objemu při plánování ozařování (3D plánování apod.); • vývoj a užití přídatných zařízení (konformní terapie, inverzní plánování apod.); • využívání optimálních frakcionačních režimů (zohledňování časového faktoru); • konkomitantní chemoradioterapie; • využívání radiosenzibilisátorů a radioprotektiv; • využití nových zdrojů pro radioterapii (nekonvenční zdroje záření, neutronová záchy tová terapie apod.). … 12 … 2. Základní principy radioterapie Radioterapie je léčebným postupem, který se snaží dodat do nádoru dávku záření, která by dokázala zcela zničit, nebo alespoň významným způsobem omezit jeho růst, a to za ma ximálního šetření tkáně zdravé. Základy radiobiologie Záření působí na buňku na mnoha místech. Kritickým místem, které může mít za násle dek nevratné poškození buňky, je molekula DNA. Zde může ionizační záření způsobit zlo my řetězce šroubovice, které bývají jednoduché nebo dvojité. Jednoduché zlomy jsou zpra vidla opravitelné, dvojité zlomy naopak zřídka. Účinek záření na chromozómy může být přímý nebo nepřímý. Při nepřímém účinku působí na buněčné struktury zejména produkty radiolýzy vody (volné radikály, radiolýza vody: H2O → H+ + OH−), které jsou biologicky aktivní a reagují s DNA. Je udáváno, že nepřímý účinek je zastoupen asi v 70 %. Účinek záření se projevuje kromě výše uvedené interakce na celé úrovni buňky (změny rozmnožovací aktivity). V buňce dochází k akumulaci radiačních změn, které mohou vy ústit v neschopnost další mitózy a buněčnou smrt. Radiosenzitivita buňky je závislá na buněčné fázi dané buňky. Nejcitlivější je buňka ve fázi S, fázi G2 a na začátku mitózy, poměrně odolná bývá v pozdní S fázi a ve fázích G1, resp. G0. Nejvíce citlivou je tkáň s vysokou mírou dělení buněk. Naopak tkáně s nízkou proliferativní aktivitou, dobře diferencované, bývají vůči záření odolnější. Dalším způsobem účinků radiace jsou indukce a suprese genů a jimi produkovaných proteinů. Ještě další možností zániku buňky po ozáření je indukce apoptózy. Účinek ionizujícího záření na tkáně Při ozařování nádorové tkáně vždy dochází k větší, nebo menší míře ozáření tkáně zdravé. Při provádění radioterapie je nutné aplikovat potřebnou dávku záření do nádorové ho ložiska a zároveň ozářit rizikovou tkáň v okolí, kde lze předpokládat skrytou, mikrosko pickou invazi nádoru. Kromě toho je potřeba počítat s určitými prostorovými nepřesnost mi při plánování a následném nastavení při radioterapii, které vzhledem k charakteru těla pacienta nelze zcela vyloučit. K ozáření zdravých tkání dochází v různé míře i mimo PTV (plánovaný cílový objem). Orgány v ozařované oblasti, jejichž radiační poškození může způsobit těžší újmu na zdraví, se nazývají rizikové orgány. Toleranční dávky pro vybrané orgány při ozařování nádorů hrudníku a břicha uvádí tabulky na konci kapitoly. … 13 … Nežádoucí účinky bývají místní nebo celkové. Celkové bývají velmi nespecifické (subje ktivně pociťovaná únava, nechutenství, nevolnost až zvracení). Narůstají zejména u vel kých ozařovaných objemů. Kromě toho dělíme nežádoucí účinky na časné a pozdní (a vel mi pozdní). Časné se týkají tkání s rychlou obnovou buněk, zejména kůže, sliznice, hemo poetického systému. Pozdní se týkají tkání a orgánů s nízkou mírou buněčného dělení: játra, ledviny, srdce, plíce, CNS, svalstvo, podkoží… Takováto reakce se objevuje po týd nech až měsících a má charakter atrofie, jizevnaté přestavby nebo snížené funkce orgánu. Dávka, frakcionace, cílový objem DÁVKA Aby došlo k požadovanému účinku na nádorovou tkáň, je nutné do daného místa dodat předem stanovenou, již dříve experimentálně zjištěnou, dávku ionizujícího záření, kterou vyjadřujeme v jednotkách předané energie ve vztahu k jednotce hmotnosti. Absorbovaná dávka je energie absorbovaná v jednotce hmotnosti ozařované látky v určitém místě. D= E m −1 [J⋅kg = Gy ] FRAKCIONACE OZAŘOVÁNÍ Radioterapie je založena na vyšší schopnosti normálních buněk opravit radiační poško zení. Tento rozdíl může být malý, a proto užití velkých jednorázových frakcí záření v po čátcích využívání radioterapie vedlo sice k vyléčení tumorů, ale spojenému s nekrózami zdravé tkáně. Rozdělením dávky do velkého počtu malých frakcí, aplikovaných po ukonče ní reparačních procesů, se rozdíl v reparačních schopnostech nádorových a zdravých buněk násobí (4R = reparace, repopulace, redistribuce, reoxygenace). Proto standardní radioterapie používá 25–35 frakcí v průběhu 5–7 týdnů, čímž je možné zredukovat nádorovou populaci na nulu a ponechat dostatečné množství normálních bu něk k zachování funkce orgánu a k repopulaci kmenových buněk. Základní frakcionační režimy: • normofrakcionace (konvenční frakcionace) – 5 frakcí za týden, 2,0 (1,8) Gy na frakci (10 Gy za týden); • hypofrakcionace – aplikace vyšší jednotlivé dávky v delších intervalech, a to při sníže ní celkové ložiskové dávky; • hyperfrakcionace – použití menší jednotlivé dávky záření vícekrát denně; minimální požadovaný interval mezi frakcemi je 6 hodin; • akcelerovaná frakcionace – zkrácení celkové doby ozařování, které může přispět ke zvýšení lokálního účinku léčby. … 14 … CÍLOVÝ OBJEM Cílem radioterapie je předat určitou dávku energie do předem vymezeného prostoru, objemu, ve kterém se nádor nachází, plus do části okolní tkáně, ve které můžeme předpo kládat mikroskopické šíření (bezpečnostní lem). Podle předpisu ICRU rozlišujeme: 1. nádorové ložisko, které je klinicky zjistitelné (GTV, gross tumor volume); 2. klinický cílový objem, který zahrnuje i oblast předpokládaného mikroskopického šíře ní nádoru, často i regionální lymfatické uzliny (CTV, clinical target volume); 3. plánovaný cílový objem, který zahrnuje CTV rozšířený o možné chyby v průběhu ozařování (PTV, planning target volume); 4. léčebný objem, který je ohraničen terapeutickou izodozí, obvykle 90% (min. ložisko vá dávka); 5. ozářený objem, který zahrnuje objem tkáně, která obdržela biologicky závažnou dáv ku ve vztahu k radiosenzitivitě, celkové výši dávky, způsobu frakcionace ozařování; zpravidla bývá ohraničen 50% izodozí. … 15 … TABULKA 1. TOLERANČNÍ DÁVKY VYBRANÝCH TKÁNÍ V OBLASTI HRUDNÍKU A BŘICHA Orgán Poškození zářením TD5/5 (v Gy) TD 50/5 (v Gy) Celý orgán, nebo část orgánu 2,5 30 25 15 45 45 50 45 4,5 40 40 20 55 55 65 55 celá část pruh celá 100 cm2 400 cm2 100 cm2 10 cm 45 55 60 % 30 15 15 20 35 25 20 25 100 cm2 celé celá pruh 55 60 60 60 75 2–3 45 > 60 70 75 80 80 100 6–12 150 — 100 cm2 75 cm2 100 cm2 celý 5–10 cm celé celá celé Orgány I. třídy kostní dřeň aplazie, pancytopenie játra akutní a chronická hepatitida žaludek perforace, vřed střevo vřed, perforace, krvácení mícha srdce infarkt, nekróza perikarditida, pankarditida plíce pneumonitida ledvina akutní a chronická nefroskleróza Orgány II. třídy kůže jícen rektum močový měchýř močovody vaječníky štítná žláza nadledviny dermatitida ezofagitida, vřed vřed, striktura svraštění striktura sterilizace hypofunkce hypofunkce Poznámky: TD 5/5 – minimální toleranční dávka – je dávka záření, která ve sledované skupině nemocných při ozařování za standardních podmínek nezpůsobí více než 5 % těžkých komplikací v průběhu 5 let. TD 50/5 – maximální toleranční dávka – vede v následujících 5 letech po ozáření k těžkým změnám u 50 % ozařovaných. V I. třídě jsou zařazeny orgány, jejichž těžké poškození může vést ke smrti, ve II. třídě jsou důležité orgány, jejichž těžké poškození vede ke smrti jen výji mečně. Orgány III. třídy zde nejsou uvedeny. … 16 … 3. Karcinom jícnu 1. Krční oddíl jícnu (C15.0). Začíná při dolním okraji chrupavky prstencové a končí při vstupu do hrudníku (fossa suprasternalis), přibližně 18 cm od horních řezáků. 2. Nitrohrudní oddíl jícnu: a) Horní hrudní úsek (C15.3) – sahá od vstupu do hrudníku do výše bifurkace trachey, přibližně 24 cm od horních řezáků. b) Střední hrudní úsek (C15.4) – odpovídá proximální polovině jícnu mezi bifurkací tra chey a přechodem jícnu v žaludek. Dolní hranice leží přibližně 32 cm od horních ře záků. c) Dolní hrudní úsek (C15.5), přibližně 8 cm dlouhý, zahrnuje břišní oddíl jícnu, odpo vídá distální polovině jícnu mezi bifurkací trachey a přechodem jícnu v žaludek. Dol ní hranice je přibližně 40 cm od horních řezáků. Charakteristika onemocnění V roce 2003 bylo v ČR hlášeno 459 nových onemocnění, z toho u mužů 387 (incidence 7,8/100 000 obyv., 1,2 % nádorů) a u žen 72 (incidence 1,4/100 000 obyv., 0,2 % nádorů). V roce 2003 zemřelo na tento nádor 383 mužů a 63 žen. Onemocnění se do 40 let věku prakticky nevyskytuje, ve věkové kategorii kolem 50 let jeho incidence stoupá a dále zů stává přibližně stejná. Karcinom jícnu představuje obtížně léčitelné onemocnění, pětileté přežívání bez rozlišení stádií nepřesahuje 10 %. Karcinom jícnu vzniká přeměnou dlaždicového epitelu (spinocelulární karcinom) nebo metaplastického epitelu na podkladě Barretova jícnu a hlenových žláz ve stěně jícnu (ade nokarcinom). Spinocelulární karcinom se nejčastěji vyskytuje u mužů v souvislosti s kouřením (RR 1,6–4,5 vůči nekuřákům, více než 80 % maligních nádorů jícnu) a nadměr ným užíváním alkoholu, zejména destilátů (RR 1,4–5,4). Oba vlivy působící současně zvy šují riziko onemocnění až 12krát. Většina adenokarcinomů dolní části vzniká na podkladě Barretova jícnu. Riziko výskytu adenokarcinomu se zde zvyšuje 30–40krát. Kromě výše uvedených faktorů jsou zvýšenému výskytu karcinomu jícnu vystaveni nemocní dříve léčení radioterapií pro karcinom prsu a nemocní s anamnézou nádoru hlavy nebo krku. Ochranně působí zvýšená spotřeba ovoce, zeleniny a vlákniny, dostatek vitaminů a ome zení negativních dietních faktorů. Karcinom jícnu bývá zpočátku bezpříznakový, dokud je jícen dostatečně průchodný. Později patří k nejčastějším příznakům onemocnění dysfagie tuhé stravy, odynofagie, regur gitace jídla, úbytek tělesné hmotnosti, dále bolesti za sternem, někdy s dušností, kašel, chra pot, hematemeza, meléna, syndrom horní duté žíly, uzlinový syndrom. … 17 … Diagnostické přístupy • Ezofagogastroskopie s odběrem vzorků pro histologické vyšetření; • kontrastní rtg vyšetření jícnu – pasáž jícnem – polykací akt (posouzení délky léze, stupně obstrukce a rozsahu obvodového postižení); • endoUSG jícnu (zobrazí hloubku invaze do stěny jícnu, infiltraci okolních struktur a patologické uzliny v okolí); • rtg hurníku/srdce/plic; • CT hrudníku a horního břicha; • laboratorní vyšetření: krevní obraz, biochemické, tumorové markery: CEA, CA 19-9 (adenokarcinom), SCC, Cyfra 21-1 (spinocelulární karcinom); • další případná vyšetření: PET trupu, scintigrafie skeletu, bronchoskopie, CT mozku (u symptomatických nemocných), kardiální a plicní funkce – vždy před kurativní re sekcí (zhodnocení ejekční frakce srdeční a funkční vyšetření plic). TNM klasifikace T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Primární nádor primární nádor nelze hodnotit bez známek primárního nádoru karcinom in situ nádor postihuje lamina propria mucosae nebo submukózu nádor postihuje muscularis propria (tunica muscularis) nádor postihuje adventicii nádor postihuje okolní struktury N NX N0 N1 Regionální mízní uzliny regionální mízní uzliny nelze hodnotit v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy metastázy v regionálních mízních uzlinách M Vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 nejsou vzdálené metastázy M1 vzdálené metastázy – Pro nádory dolního hrudního úseku jícnu M1a metastázy v mízních coeliackých uzlinách M1b jiné vzdálené metastázy – Pro nádory horního hrudního úseku jícnu M1a metastázy v mízních uzlinách krčních M1b jiné vzdálené metastázy – Pro nádory středního hrudního úseku jícnu M1a nepoužitelná M1b metastázy v mízních uzlinách jiných než regionálních nebo jiné vzdálené metastázy … 18 … Stádia Stádium 0 Stádium I Stádium IIA Stádium IIB Stádium III Stádium IVA Stádium IVB Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2–3 N0 M0 T1–2 N1 M0 T3 N1 M0 nebo T4 jakékoliv N M0 jakékoliv T jakékoliv N M1a jakékoliv T jakékoliv N M1b Regionální mízní uzliny jsou pro • krční oddíl jícnu: skalenické, vnitřní jugulární, horní a dolní krční, periezofageální, su praklavikulární; • nitrohrudní oddíl jícnu (horní, střední a dolní úsek): horní periezofageální (nad v. azy gos), subkarinální, dolní periezofageální (pod v. azygos), mediastinální, perigstrické, s výjimkou coeliackých. Postavení radioterapie v léčbě karcinomu jícnu Karcinom jícnu se řadí mezi těžko léčitelné nádory s výrazně nepříznivou prognózou. Vysoká úmrtnost pacientů, a to i v případě časných stádií nemoci, je podmíněna skrytou di seminací, která je v době diagnózy přítomna již u většiny nemocných. U pacientů má zásadní význam chirurgická léčba, avšak méně než 60 % pacientů s míst ní formou onemocnění (nádory dolní a střední třetiny jícnu) může podstoupit kurativní re sekci (ezofagektomie s vyšetřením lymfatických uzlin, případně lymfadenektomie). Téměř u 70–80 % resekovaných vzorků jsou již regionální uzliny postiženy. Spinocelulární typ karcinomu je chemo- a radiosenzitivnější než adenokarcinom. Při del ším sledování však nejsou mezi oběma histologickými typy patrné výraznější rozdíly ve vý sledcích léčby. Samostatná radioterapie. Může být zvažována jako paliativní léčba u pacientů s lokál ně pokročilým, neoperovatelným onemocněním a u pacientů, kteří nejsou z jiných důvodů určeni k chemoradioterapii. Dávku zevní radioterapie lze doplnit intrakavitální aplikací bra chyradioterapie. Střední doba přežití je kolem 12 měsíců, pětileté přežití nepřesahuje 5 %. Konkomitantní chemoradioterapie jako samostatná metoda. V indikovaných pří padech může zlepšit léčebné výsledky. Stává se metodou volby zejména u pacientů se spi nocelulárním karcinomem horní a střední třetiny jícnu (T1–4, N0–1, M0), kde konkomitan tní chemoradioterapii lze považovat za alternativu ezofagektomie. Přínosem je také u pa cientů po provedené ezofagektomii v případě pozitivních resekčních okrajů a reziduálního onemocnění a u adenokarcinomů dolní třetiny jícnu s pozitivními lymfatickými uzlinami. Randomizované prospektivní studie z minulých let (ECOG, RTOG) prokázaly významný přínos chemoradioterapie: pětileté přežití 27×0 %, medián přežití 14,1×9,3 měsíců. … 19 … Neoadjuvantní radioterapie (konkomitantní chemoradioterapie). Významně pro dlužuje dobu od léčby do relapsu onemocnění, avšak doba celkového přežití zůstává po dobná. Je zatížena vyšším rizikem perioperační úmrtnosti. Může se zvážit především u kar cinomů střední a dolní třetiny jícnu. Operace následuje 6–8 týdnů po ukončení radioterapie. Adjuvantní radioterapie. Je indikována v případech: • nedostatečné resekce do zdravé tkáně; • vysokého gradingu; • perineurální invaze; • pozitivních regionálních uzlin. Paliativní radioterapie. Užívá se v pokročilých stádií (IIB–IV), u nemocných v celkově ne dobrém stavu (KI < 70 %), s vážnými přidruženými chorobami či u pacientů vysokého věku. Dále může být indikována po zavedení stentu a po zprůchodňujících zákrocích lase rem. Radioterapie karcinomu jícnu TECHNIKA A PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE Při plánování i samotném ozařování leží pacient na zádech se zakloněnou hlavou. Při plánování se provede simulační snímek s kontrastem. Ozařování se plánuje pomocí CT, rtg simulátoru, 3D plánovací konzoly. Léčba zářením se provádí megavoltážními zdroji. Z ozařovacích technik je nejčastěji po užívána technika dvou protilehlých polí pro PTV 1, technika 3–4 konvergentních polí nebo rotační technika pro PTV 2, pro oblast krční třetiny jícnu technika dvou protilehlých late rálních polí a jednoho přímého pole na nadklíčkové lymfatické uzliny, event. box technika. VYMEZENÍ PLÁNOVANÉHO CÍLOVÉHO OBJEMU PTV 1 zahrnuje primární nádor a paraezofageální lymfatika s lemem 5–6 cm v kranio kaudálním směru a alespoň 2 cm v ostatních směrech. U nádorů horní třetiny jícnu se do PTV zahrnují navíc nadklíčkové a mediastinální uzliny a u nádorů dolní třetiny jícnu stádia T3–4 uzliny coeliakální. Obvyklá délka pole se pohybuje mezi 15–18 cm. PTV 2 zahrnuje primární nádor a postižené lymfatické uzliny s bezpečnostním lemem 2 cm ve všech směrech. PROVÁDĚNÍ RADIOTERAPIE Frakcionace záření bývá 5krát 1,8–2,0 za týden. Do PTV 1 se aplikuje dávka 40–45 Gy, do PTV 2 se doplňuje do celkové dávky 50–60 Gy2). Jestliže nádor infiltruje tracheobron chiální strom s hrozící fistulou nebo adventicii aorty s hrozící rupturou, je frakcionace sní žena na 5krát 1,5 Gy za týden. … 20 … Zevně podanou dávku lze doplnit aplikací brachyradioterapie (1–2 týdny po ukončení teleradioterapie a 2–3 týdny po ukončení konkomitantní chemoradioterapie.). Využití bra chyradioterapie lze zvážit z kurativního hlediska u samostatných solidních lézí v hrudní části jícnu v rozsahu menším než 10 cm podélně a bez metastatického postižení. Je možné využít hyperfrakcionovaný způsob ozáření 1,2–1,4 Gy 2krát denně, který do voluje aplikaci vyšší celkové dávky záření, obvykle však vyvolává silnější akutní vedlejší re akce. V případě výrazných či hrozících výrazných stenóz je před zahájením ozařování vhodné zvážit provedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) nebo gastrostomie abdomi nální cestou. Základem léčebných schémat je konkomitantní aplikace cisplatiny a 5-fluorouracilu s ra dioterapií. Z dalších preparátů lze zvážit aplikaci taxanů. V případě paliativní radioterapie se doporučuje aplikace dávek záření individuálně podle zdravotního stavu pacienta: • 30 Gy, 5krát týdně po 3 Gy; • 40 Gy, 5krát týdně po 2 Gy; • 20 Gy, 5krát týdně po 4 Gy; • 10 Gy jednorázově. Teleradioterapie s brachyradioterapií: TRT 30 Gy + BRT (HDR) jednorázově 10–14 Gy nebo 2krát 5–7 Gy. Samostatná brachyradioterapie: 15–20 Gy ve 2–4 frakcích (HDR). Je vhodná u pacientů s očekávanou dobou přežití kratší než 3 měsíce. … 21 … 4. Karcinom žaludku 1. Kardie (a gastroezofageální junkce) (C16.0). 2. Fundus (C16.1). 3. Tělo (C16.2). 4. Antrum (C16.3) a pylorus (C16.4). Charakteristika onemocnění V roce 2003 bylo v ČR hlášeno celkem 1778 nových onemocnění karcinomem žaludku, z toho u mužů 1055 (incidence 21,2/100 000 obyv., 3,1 % nádorů) a u žen 723 (incidence 13,8/100 000 obyv., 2,2 % nádorů). Ve stejném roce podlehlo tomuto onemocnění 1438 osob. Trend výskytu je trvale sestupný (v roce 1970 byl počet onemocnění přibližně dvoj násobný). Prognóza onemocnění je špatná; pětileté přežití se pohybuje mezi 5–15 %. Na vzniku nemoci se mohou podílet genetické faktory, dále chronická atrofická gastriti da, změny sliznice při perniciózní anémii a familiární polypóza. Rozvoj onemocnění pod porují karcinogeny v potravě, strava s nízkým obsahem vlákniny (nízký příjem ovoce, ze leniny), nedostatek vitamínu C, kouření a infekce Helicobacter pylori. V současné době probíhají studie vlivu achlorhydrie a hypochlorhydrie při léčbě inhibitory protonové pumpy. Jako preventivně působící byl popsán vliv betakarotenu, selenu a vitaminu E. Zvýšené riziko onemocnění bývá spojeno s mutacemi genů MMR systému (Lynchův syn drom) a genu BRCA 2. Karcinomem žaludku je nejčastěji postižena kardie, malá kurvatura a gastroezofageální přechod. Onemocnění se šíří místně do regionálních zlin a sousedních orgánů, hematogen ně nejčastěji do plic, jater a skeletu. Příznaky onemocnění bývají v počátečních stádiích nemoci nespecifické. Nejčastěji se objevují bolesti v epigastriu, úbytek hmotnosti, krvácení s hematemezí a melénou, dysfagie, nauzea, zvracení, refluxní obtíže, anorexie, hmatná rezistence, uzlinový syndrom. Diagnostické přístupy • • • • • • Gastroskopie s odběrem vzorků pro histologické vyšetření; dvojkontrastní rtg vyšetření žaludku; CT břicha, retroperitonea a malé pánve; RTG hrudníku/plic; endoUSG žaludku; gynekologické vyšetření a gynekologická USG; … 22 … • biochemické vyšetření: nádorové markery CEA a CA 72.4, CA 19-9; • hematologické vyšetření; • dále případně: CT plic, CT mozku, scintigrafie kostí (metastázy), PET trupu (metstá zy), endoUSG (může lépe zobrazit perigastrické uzliny, hloubku invaze a invazi do perigastrických orgánů při pochybnostech o operabilitě; laparoskopie; genetické vyšet ření (indikace za definovaných podmínek). TNM klasifikace T TX T0 Tis T1 T2 T2a T2b T3 T4 Primární nádor primární nádor nelze hodnotit bez známek primárního nádoru karcinom in situ: intraepiteliální nádor bez invaze do lamina propria nádor postihuje lamina propria nebo submukózu nádor postihuje muscularis propria nebo subserózu1) nádor postihuje muscularis propria nádor postihuje subserózu nádor proniká na serózu (viscerální peritoneum) bez invaze do okolních struktur 1, 2, 3) nádor se šíří do okolních struktur1, 2, 3) N NX N0 N1 N2 N3 Regionální mízní uzliny regionální mízní uzliny nelze hodnotit v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy metastázy v 1 až 6 regionálních mízních uzlinách metastázy v 7 až 15 regionálních mízních uzlinách metastázy ve více než 15 regionálních mízních uzlinách M MX M0 M1 Vzdálené metastázy vzdálené metastázy nelze hodnotit nejsou vzdálené metastázy vzdálené metastázy Poznámky: 1) Nádor se může šířit přes muscularis propria do vazů gastrokolických nebo gastrohe patických nebo do velkého či malého omenta bez penetrace viscerálního peritonea, které kryje tyto struktury. V tomto případě je nádor klasifikován jako T2. Pokud nastane perforace viscerálního peritonea kryjícího gastrické vazy nebo omentum (malé i velké), pak je nádor klasifikován jako T3. 2) Okolními strukturami žaludku jsou slezina, příčný tračník, játra, bránice, pankreas, stěna břišní, nadledvina, ledvina, tenké střevo a retroperitoneum. 3) Intramurální šíření do duodena a jícnu je klasifikováno největší hloubkou invaze v kterékoliv této lokalizaci včetně žaludku. Stádia Stádium 0 Stádium IA Stádium IB Stádium II Stádium IIIA Stádium IIIB Stádium IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T1 N1 M0; T2a/b N0 M0; T1 N2 M0; T2a/b N1 M0; T3 N0 M0 T2a/b N2 M0; T3 N1 M0; T4 N0 M0 T3 N2 M0 T4 N1–3 M0; T1–3 N3 M0; jakékoliv T jakékoliv N M1 … 23 … Regionálními mízními uzlinami žaludku jsou uzliny perigastrické, podél malého a velké ho zakřivení žaludku, uzliny podél aa. gastrica sinistra, hepatica communis, lienalis, truncus coeliacus a uzliny hepatoduodenální. Regionálními mízními uzlinami gastroezofageální jun kce jsou uzliny parakardiální, uzliny podél a. gastrica sin., coeliacké, diafgragmatické a dolní mediastinální paraezofageální. Postavení radioterapie v léčbě karcinomu žaludku Jedinou standardní léčbou s kurativním cílem je chirurgická resekce s 5cm bezpečnost ním okrajem od nádoru. Vzhledem k tomu, že onemocnění je často diagnostikováno až v pokročilých stádiích, nelze u více než 50 % pacientů kurativní resekci provést. Až u 80 % pacientů po provedené kurativní gastrektomii je zjištěn lokální nebo regionální relaps nebo vzdálená diseminace. Pětileté přežití po kurativní resekci činí jen 30–40 %, střední doba se pohybuje kolem 25 měsíců. Adjuvantní radioterapie. Přínos adjuvantně podané chemoterapie (5FU+LV) nebo ra dioterapie na celkové přežití nebyl prokázán. Využití těchto metod proto zůstává doménou zejména symptomatické léčby. Paliativní radioterapie. Jako samostatná léčebný postup se používá zejména u neope rovatelného onemocnění při obstrukci nebo krvácení. Z paliativního hlediska lze zvážit i aplikaci chemoterapie (LV+VP16+5FU; EPI+cDDP+5FU; 5FU+DOX+MMC;….) Konkomitantní chemoradioterapie. Je standardně doporučená pouze v adjuvantním podání, a to u vysoce rizikových lokálně pokročilých adenokarcinomů žaludku a gastro ezofageální junkce (stádium IB–IV, M0) po kurativní R0 resekci. Podle NCCN Guidelines (verze 1/2007) platí indikace chemoradioterapie pro tumory T3–4 nebo jakékoli T N+ M0 po kurativní resekci R0. Cytostatika: LV+5FU. Neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie karcinomu žaludku zatím nepatří mezi standardní metody léčby a zatím probíhá pouze v rámci klinických studií, stejně tak je předmětem výzkumu užití konkomitantní chemoradioterapie pro případ paliativní léčby. Radioterapie karcinomu žaludku TECHNIKA A PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE Vzhledem k množství radiosenzitivních orgánů v okolí žaludku, členitosti lymfatického systému a obtížné lokalizovatelnosti ozařovaného objemu patří technika pooperačního oza řování pro nádory žaludku z hlediska plánování k těm nejobtížnějších. Při indikaci adjuvantní konkomitantní chemoradioterapie je nutná spolupráce s chirurgy a patology: nutné označení anastomózy svorkou k plánování radioterapie, odebrání a vyšet … 24 … ření dostatečného počtu břišních uzlin (minimálně 15 regionálních uzlin) a jejich popsání patologem jednotlivě dle jejich původních lokalizací (označených chirurgem). Při plánování (a provádění) radioterapie je pacient uložen na zádech, ruce za hlavou nebo na čele nebo podél těla – dle techniky ozařování. Plánování se provádí pomocí CT (nutná předoperační o pooperační dokumentace), rtg simulátoru, 3D plánovací konzole. Si mulační snímek bývá s kontrastní náplní – intravenózní (zobrazení ledvin) i perorální (pahýl žaludku nebo ezofagojejunální anastomóza, tenké střevo). Nejčastěji užívanými technikami radioterapie je technika konvergentních polí, např. čtyř – „box“ (AP/PA/2 LL), případně tří, výjimečně pak dvou polí AP/PA. Všechna pole se modifikují do odpovídajícího tvaru podle vymezení ozařovaného objemu a s ohledem na kritické orgány: • ledviny – min. 3/4 jedné ledviny musí obdržet dávku nižší 20 Gy, nebo úhrnná plo cha vykrytých ledvin musí být ekvivalentní ploše celé jedné ledviny (před zahájením plánování radioterapie je nutné provést funkční vyšetření ledvin); • játra – méně než 60 % jater smí obdržet dávku větší 30 Gy; • srdce – méně než 30 % srdce smí obdržet dávku větší 40 Gy; • mícha – dávka maximálně 45 Gy. Jako vhodná se z důvodů šetření okolních kritických tkání, zejména ledvin, doporučuje změna techniky ozařování v průběhu terapie. VYMEZENÍ CÍLOVÉHO OBJEMU Cílový objem zahrnuje lůžko nádoru, regionální lymfatické uzliny a minimální 2cm lem kolem okrajů resekovaného objemu. Vzhledem k nepravidelnosti okrajů ve většině případů je nutné použít individuálních vykrývacích bloků, nebo mnoholistového kolimačního systé mu. Kritickými orgány jsou ledviny, játra, mícha, tenké střevo, srdce, plíce. Skupiny uzlin zahrnuté v ozařované oblasti se mohou lišit podle umístění nádoru: • pro nádory proximální třetiny žaludku a gastroezofageálního spojení: paraesofageální v oblasti anastomózy, perigastrické, subpylorické, pankreatikoduodenální (případně, při rozsáhlém uzlinovém postižení); • nádory střední třetiny žaludku: perigastrické, perisplenické uzliny, retropankreatické, subpylorické, podél a. coeliaca, v lig. hepatoduodenale; • nádory distální třetiny žaludku: subpylorické, pankreatikoduodenální, perigastrické, perisplenické (případně, podle možnosti dostatečného vykrytí levé ledviny). Okraje ozařovaného objemu jsou určeny následně: • kraniální okraj: vrchol levé brániční klenby resp. rozhraní Th8–Th9; u nádorů GE junkce, je-li anastomóza nad vrcholem levé bránice, zahrnuje pole 5 cm distálního ezofagu; • kaudální okraj: v úrovni L3, (v případě, že není nutné zahrnout subpylorické a pankre atikoduodenální uzliny, je okraj na rozhraní L1–L2); … 25 … • pravý okraj: porta hepatis nebo okraj nádoru s lemem 2 cm (podle předoperačních CT nebo označení svorkami) (nebo 3–4 cm laterálně od pravého okraje projekce ob ratlových těl.); okraj je dán vymezením, které zasahuje nejlaterálněji; • levý okraj: ve 2/3–3/4 projekce levé bránice; nejsou-li v ozařovaném objemu peris plenické uzliny, je okraj stanoven tak, aby byla maximálně ušetřena levá ledvina; • ventrální okraj: (u techniky 4 polí): přední stěna břišní; • dorsální okraj: (u techniky 4 polí): dorsální okraj obratlových těl. PROVÁDĚNÍ RADIOTERAPIE Doporučená dávka pro případ adjuvantní konkomitantní chemoradioterapie se po hybuje mezi 45–50,4 Gy. Frakcionace 5krát týdně po 2 Gy. Obvyklé použití chemoterapeu tik je kombinace leukovorinu a 5-fluorouracilu. Užívají se například následující režimy: • T3, T4 nebo N+: RT 45 Gy + 5FU+LV jako adjuvantní chemoradioterapie; • R+, M0: RT 45–50,4 Gy + 5FU±LV; • reziduální onemocnění, M0: RT 45–50,4 Gy + 5FU, nebo samostatná chemoterapie. … 26 … 5. Karcinom konečníku Celé rektum je samostatnou lokalizací (C20), která se již nedělí na další podjednotky. Zvláštní samostatnou jednotkou je také rektosigmoideální přechod (C19), bez dalších sub lokalizací. Charakteristika onemocnění V roce 2003 bylo v ČR hlášeno celkem 2101 nových případů karcinomu rekta, z toho u mužů 1297 (incidence 26,1 na 100 000 obyv., 3,9 % nádorů) a u žen 723 (incidence 15,4 na 100 000 obyv., 2,4 % nádorů). Ve stejném roce podlehlo tomuto onemocnění 1218 osob. (Pro srovnání byl výskyt nově zjištěného kolorektálního karcinomu (diagnózy C18– C20) v roce 2003 u mužů 4531 případů a u žen 3238 případů, z čehož vyplývá, že karcinom rekta byl v rámci těchto diagnóz zastoupen v 27 %.) Incidence kolorektálního karcinomu trvale stoupá. Úmrtnost stoupá pomaleji než jeho incidence, pravděpodobně v důsledku za hájených skríningových programů. Rektální karcinom je těžké oddělit od karcinomu esovité kličky nebo tračníku, proto se obvykle uvádí pod souhrnným označením jako kolorektální karcinom. Příznaky, etiologie a biologické vlastnosti bývají podobné, výrazný rozdíl je ale v léčebném přístupu. Radiote rapie je použitelná pouze pro rektum, případně pro část rektosigmatu, vzhledem k velké ra diosenzitivitě tenkého střeva. Karcinom rekta je zastoupen ve více než polovině případů karcinomů celého kolorekta. Z rizikových faktorů byl prokázán nadměrný příjem stravy s vysokým obsahem živočiš ných tuků a červeného masa; svoji roli hraje i příprava pokrmů: pečení, smažení, uzení. Me zi další faktory patří nedostatek příjmu zeleniny, čerstvého ovoce, vlákniny, vitaminů; ab sence kalcia a vitaminu D, alkohol a kouření. Z vnitřních faktorů jsou to zejména familiární polypóza tlustého střeva (FAP), Turcotův syndrom, syndrom hereditárního nepolypózního karcinomu, nespecifické střevní záněty. Nádor bývá v počátcích obvykle asymptomatický. Klinické příznaky nebývají specifické pro karcinom, nejčastěji se jedná o příměs čerstvé, nenatrávené krve ve stolici (mikrosko pické, makroskopické krvácení), dyspeptické potíže, tenesmy, případně stužkovitá stolice, v některých pokročilých stádiích může vzniknout inkontinence. Z histologického hlediska vznikají kolorektální karcinomy asi v 85 % ze střevních poly pů. Jedná se nejčastěji o tubulární adenokarcinomy (asi 90 % případů), hlenotvorné karci nomy (8 %) a karcinomy z prstenčitých buněk (2 %). Vzácně se vyskytují dlaždicobuněčký karcinom a adenoskvamózní karcinom. Vzácné jsou i další nádory kolorekta: karcinoidy, leiomyosarkomy a nehodgkinské lymfomy. … 27 … Karcinom rekta se šíří zejména místně do okolních orgánů a lymfatických uzlin pánve. Šíření krevní cestou bývá najčastěji do jater a plic, dále pak do mozku a skeletu. Diagnostické přístupy Pro diagnostiku karcinomu rekta a jeho šíření slouží následující metody: • vyšetření per rectum – základní vyšetření u symptomatického jedince; • koloskopie s možností současné biopsie; • dvojkontrastní irigografie – především tehdy, když není možné provést koloskopii (stenózy, obtížné anatomické poměry); je jí nezbytné doplnit o rektoskopii (irigografie nemusí zobrazit i pokročilý nádor v rektu); • USG – předoperační detekce jaterních metastáz, zjištění retroperitoneálních uzlin (av šak ne u obézních pacientů); • endoUSG – stanovení hloubky invaze do stěny střevní a okolních struktur včetně po souzení regionálních uzlin, ke stanovení stádia a plánování léčby; • biochemické vyšetření: tumorové markery CEA, CA 19-9; • CT břicha a malé pánve – zjištění kontinuálního šíření nádoru v pánvi, metastázy regi onální i vzdálené (zejm. játra a retroperitoneální uzliny, křížová kost). Určení rozsahu nemoci je pro následnou léčebnou strategii podstatné. Závažné je pře devším prorůstání tumoru střevní stěnou a později pak postižení dalších orgánů. Užívá se jak klasifikace jednak TNM, jednak klasifikace podle Dukese (A–D). TNM klasifikace T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Primární nádor primární nádor nelze hodnotit bez známek primárního nádoru karcinom in situ: intraepiteliální nebo invaze do lamina propria mucosae 1) nádor postihuje submukózu nádor postihuje tunica muscularis propria nádor prorůstá přes muscularis propria do subserózy nebo do neperitonealizované periko lické nebo perirektální tkáně nádor přímo porušuje jiné orgány či struktury2), 3) a/nebo perforuje viscerální peritoneum N NX N0 N1 N2 Regionální mízní uzliny regionální mízní uzliny nelze hodnotit v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy metastázy v 1 až 3 regionálních mízních uzlinách metastázy ve 4 nebo více regionálních mízních uzlinách M MX M0 M1 Vzdálené metastázy vzdálené metastázy nelze hodnotit nejsou vzdálené metastázy vzdálené metastázy … 28 … Poznámky: 1) Tis zahrnuje nádorové buňky, jež nepřesahují bazální membránu žlázek (intraepiteli álně) či lamina propria mucosae (intramukozálně) bez šíření přes muscularis mucosae do submukó zy. 2) Přímé šíření u T4 zahrnuje též invazi do jiných segmentů kolorekta přes serózu, např. invazi do sigmatu z karcinomu céka. 3) Nádor, který makroskopicky adheruje k okolním orgánům či strukturám, se klasifikuje jako T4. Není-li nádor v adhezi mikroskopicky, klasifikace by měla být pT3. Stádia TNM Stádium 0 Stádium I Stádium IIA Stádium IIB Stádium IIIA Stádium IIIB Stádium IIIC Stádium IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T1–2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N1 M0 jakékoliv T N2 M0 jakékoliv T jakékoliv N M1 Dukes Aster–Coller modifikovaný Astler–Coller A A B 1) B 1) C 1) C 1) C 1) A B1 B2 B2 C1 C2 C2 A B1 B2 B3 C1 C2 C3 C 1) — — D — — Poznámka: 1) Dukes B se skládá ze skupiny prognosticky příznivější (T3 N0 M0) a prognosticky horší (T4 N0 M0), stejně tak u Dukes C (jakékoliv T N1 M0 a jakékoliv T N2 M0). Pro rektum jsou místními spádovými uzlinami uzliny horní, střední a dolní rektální (he moroidální), dolní mezenterické, vnitřní ilické, mezorektální (pararekktální), laterální sa krální, presakrální a sakrální promontoriální (Gerotovy). Metastázy v uzlinách jiných než výše uvedených se klasifikují jako metastázy vzdálené. Postavení radioterapie v léčbě karcinomu rekta LÉČEBNÁ STRATEGIE PRO KARCINOM REKTA Léčba karcinomu rekta je komplexní, ale jedině radikální chirurgický zákrok má kura tivní charakter. Na prodloužení přežití má vliv i kurativní resekce solitární metastázy nebo recidivy nádoru. Provádí se resekce se zachováním sfinkteru (nízká přední resekce). U ná dorů distální třetiny rekta, kde není technicky sfinkter zachovávající operace možná, se provádí abdominoperineální amputace. Lokální excize pomocí operačního rektoskopu je možná jen u nádorů menších než 3 cm v průměru, které neprorůstají do svaloviny rekta a nezaujímají více než jednu třetinu obvodu rekta. … 29 … • Stádium I – chirurgická lokální excize, nebo radikální operace – radikální radioterapie při kontraindikacích k chirurgickému výkonu • Stádium II – neoadjuvantní (chemo)radioterapie – chirurgie – adjuvantní chemo(radio)terapie – radikální radioterapie při kontraindikacích k chirurgickému výkonu • Stádium III – neoadjuvantní (chemo)radioterapie při kontraindikacích k operaci – chirurgie – adjuvantní chemo(radio)terapie • Stádium IV – chirurgie (primární tumor, resekabilní metastázy) – paliativní radioterapie – paliativní chemoterapie – léčba v rámci klinických studií – symptomatická a podpůrná léčba VYUŽITÍ RADIOTERAPIE Radioterapie má v léčbě karcinomu rekta pevné a nenahraditelné postavení, jelikož vý znamně snižuje výskyt lokálních recidiv nádoru. Je také indikována pro nádory rektosigma tu lokalizované do vzdálenosti (koloskopicky) 20–25 cm od anu. Předoperační, neoadjuvantní radioterapie standardní frakcionací je indikována u vel kých nádorů T3, T4 (Dukes B, C) a v případě pozitivních lymfatických uzlin, tedy u hranič ně resekabilních nebo neresekabilních nádorů. Snižuje výskyt lokálních recidiv přibližně na polovinu s cílem zmenšení primárního nádoru (stádia). Ve srovnání s adjuvantní radiotera pií je zde menší pravděpodobnost radiačního poškození tenkého střeva, které není fixované v malé pánvi. Zvyšuje se možnost zachování funkce svěrače a míra lokální kontroly a cel kového přežití oproti adjuvantní aplikaci. Neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie. Dosahuje lepších léčebných vý sledků je než samostatná radioterapie. K potenciaci účinku radioterapie se standardně vyu žívá bolusově nebo kontinuálně aplikovaný 5-fluorouracil. Operaci je doporučováno provést 4–6 týdnů po neoadjuvantní terapii (vhodné je i pře šetření stagingu), kdy se plně projeví účinek kombinované chemoradioterapie, odezní akut ní změny po ozáření a ještě se neprojeví chronické změny normálních tkání po ozáření. Před zahájením chemoradioterapie u příliš stenózujících tumorů lze zvážit provedení od lehčovací kolostomie. … 30 … Akcelerovaná neoadjuvantní radioterapie. 5krát po 5 Gy (po–pá). Je indikována ve vybraných případech u operovatelných nádorů (věk pacienta, krvácivý tumor aj.). Operace se provádí hned následující týden po ukončení radioterapie (pondělí–středa) (do doby, než se plně projeví akutní toxicita radioterapie). Není vhodná u hraničně operabilních tumorů. Adjuvantní radioterapie. Indikacemi k pooperačně prováděné radioterapii jsou nádory splňující následující kritéria: • stádium Dukes B, C (pT3, pT4, nebo N1–2); • fixace k sakru nebo stěnám pánve; • pT2 s rizikovými faktory (pozitivní okraje, G3, lymfangioinvaze, angioinvaze); • pozitivní resekční okraje (R+). Adjuvantní chemoradioterapie. Ve srovnání se samostatnou radioterapií vykazuje lepší výsledky v celkové pětiletém přežití pacientů (studie NCCTG a GITSG); je výhodné po dání cytostatik při respektování chronobiologických vlastností. Nevýhodou je relativně vyš ší akutní a pozdní toxicita radioterapie, možnost poškození tenkých kliček. Radioterapie neoperabilního nádoru. Cílem je místní kontrola onemocnění nebo uži tí v rámci symptomatické léčby. Kurativní radioterapie. Používá se buď samostatná radioterapie (samostatná zevní, ne bo kombinovaná s brachyradioterapií), nebo v kombinaci s chemoterapií. Indikace: pacienti neoperovatelní pro přidružené choroby a pacienti odmítající operaci; ideální použití: T1–2, N0, M0, G1–2. Paliativní radioterapie (konkomitantní chemoradioterapie). Kromě zmírnění inten zity bolestí (invaze do S-páteře, nervových plexů, močového měchýře aj.) a zastavení krvá cení může ozáření přinést i ústup obstrukce rekta, a tím zlepšení odchodu stolice, ústup chronické obstipace, difúzních bolestí břicha ad. Radioterapie karcinomu rekta TECHNIKA A PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE Při plánování a průběhu ozařování leží pacient na zádech s vypodloženými koleny nebo na břiše (méně stabilní zejména u obézních jedinců) a s naplněným močovým měchýřem. Plánování se provádí pomocí CT, rtg simulátoru, 3D plánovací konzoly. Při stanovování cí lového objemu je někdy výhodné aplikovat kontrastní látku do rekta k přesnému určení polohy tumoru. Individuálně se vykrývají kritické orgány: tenké střevo, močových měchýř, hlavice femurů. Hlavními technikami jsou technika čtyř konvergetních polí („box“), v mnohem menší míře používaná pak technika tří konvergentních polí („3T“). Pro paliativní ozařování posta čuje i technika dvou polí protilehlých AP/PA. Uspořádání a velikost polí určuje anatomie pacienta a homogenita svazku v cílovém objemu. … 31 … Ozařuje se na lineárním urychlovači s fotonovým svazkem o energii obvykle 18 MeV. V indikovaných případech lze užít lineární urychlovač s energií 4–6 MeV. PLÁNOVANÝ CÍLOVÝ OBJEM PTV 1 zahrnuje primární nádor nebo lůžko primárního nádoru, perineální jizvu po ab dominoperineální resekci a spádová lymfatika: vnitřní a společné ilické uzliny u nádorů T3 a vnitřní, zevní a společné ilické uzliny u nádorů T4. Vymezení objemu je následující: • kraniální okraj: spojení L5/S1(při velkém rozsahu tumoru a u výše uložených tumorů je hranice rozhraní obratlů L4/L5) • kaudální okraj: 3 cm distálně od nádoru nebo dolní kraj foramina obturatoria (použije se vymezení, které je distálněji); kaudální okraj perineální jizvy po abdominoperineální resekci • laterál ní okraje: 1,5 cm laterálně za kostěným okrajem pánve v nejširším místě; • dorsální okraj: 1 cm za vnitřním okrajem sakra; • ventrální okraj: zadní okraj symfýzy u nádorů T3, přední okraj symfýzy u nádorů T4. PTV 2 zahrnuje lůžko tumoru s bezpečnostním lemem 3 cm. FRAKCIONACE A DÁVKA ZÁŘENÍ Dávka se pohybuje mezi 44–56 Gy, rozdělena do frakcí po 2 Gy. Mezi vhodné frakcio nační režimy patří: • předoperační RT: – 40–46 Gy, 5krát týdně po 2 Gy (PTV 1); – 25 Gy, 5krát po 5 Gy, pondělí–pátek (PTV 1); • pooperační RT: – 44–50 Gy (PTV 1) s doplněním do celk. dávky 50–56 Gy na oblast anastomózy; • kurativní RT: – 50 Gy (PTV 1) + 10–16 Gy (PTV 2), zevní radioterapie; – 45 Gy (PTV 1) zevní RT + 2krát 3 Gy brachyterapie (HDR). • paliativní radioterapie. Indikace se zvažuje individuálně podle rozsahu léze a celkové ho stavu pacienta. Dávka záření bývá individuální, při teleradioterapii např. 10krát po 3 Gy, 20krát po 2 Gy. U krvácejících tumoru lze zvolit jednorázové zevní ozáření vyš ší dávkou na frakci nebo brachyradioterapii. … 32 … 6. Karcinom anu Anální kanál (C21.1) sahá od rekta k perianální kůži (k přechodu v ochlupenou kůži). Je vystlán sliznicí, jež pokrývá m. sfincter ani internus a zahrnuje i přechodní epitel a linea dentata. Nádory análního okraje (C44.5) se klasifikují jako nádory kůže. Charakteristika onemocnění Karcinom anu tvoří 1–2 % všech maligních onemocnění trávicího ústrojí. V roce 2003 bylo v ČR hlášeno celkem 105 nových onemocnění karcinomem anu, z toho u mužů 37 (0,7/100 000 obyv., 0,1 % nádorů) a u žen 68 (1,3/100 000 obyv., 0,2 % nádorů). Ve stej ném roce podlehlo tomuto onemocnění 24 mužů a 33 žen. Výskyt je nejčastější ve věku nad 50 let. Z histologického hlediska je nejčastějším spinocelulární karcinom (asi 70 % případů), dále kloakogenní karcinom (basaloid) (20–25 %) a mukoepidermoidní karcinom. Vzácněji se vyskytují basaliom, adenokarcinom, melanom (3 %), malobuněčný karcinom, lymfom, Kaposiho sarkom, karcinoid. U vybraných nádorů je prokázána souvislost s infekcí papilomaviry (HPV 16 a 18), her petickými viry (HSV-2), virem HIV. Nemalý vliv mají dlouhodobá imunosuprese (až 100 krát vyšší riziko) po transplantacích orgánů, chronická perianální onemocnění, předchozí radioterapie v oblasti pánevní a některé další lokální procesy. Kouření zvyšuje riziko vzniku karcinomu anu 2–5krát. Mezi klinickými příznaky dominují bolest při defekaci, tenesmy, střídání zácpy a průjmu, inkontinence, krvácení (enteroragie), stužkovitá stolice, svědění, úbytek hmotnosti a přízna ky lokální expanze onemocnění. Karcinom anu velmi často metastázuje do regionálních lymfatických uzlin, naopak he matogenní metastázy bývají poměrně vzácné, podle histologické klasifikace nádoru. Vzdá lenými metastázami bývají postiženy zejména játra (5–8 %), plíce (2–4 %), skelet (2 %). Diagnostické přístupy • • • • Klinické vyšetření: fyzikální, včetně per rectum, u žen gynekologické vyšetření; histologické vyšetření z každé suspektní afekce v oblasti anorekta; USG třísel; punkční biopsie klinicky zvětšených inguinálních uzlin, při negativním nálezu otevře ná biopsie (doporučováno pro přesný staging na někerých pracovištích); • rektoskopie s biopsií; … 33 … • • • • transrektální sonografie; rtg prostý snímek hrudníku/plic (metastázy); CT břicha a pánve; biochemické a hematologické vyšetření: mimo jiné marker SCC. TNM klasifikace T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Primární nádor primární nádor nelze hodnotit bez známek primárního nádoru karcinom in situ nádor 2 cm nebo méně v největším rozměru nádor větší než 2 cm, ne však více než 5 cm v největším rozměru nádor větší než 5 cm v největším rozměru nádor jakékoliv velikosti postihující okolní orgán(y), např. pochvu, uretru, močový měchýř [samostatná přímá invaze do stěny rekta, perianální kůže, podkožní tkáně nebo svaloviny svěrače (svěračů) se jako T4 neklasifikuje]. N NX N0 N1 N2 N3 Regionální mízní uzliny regionální mízní uzliny nelze hodnotit v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy metastázy v prirektální(ch) mízní(ch) uzlině (uzlinách) metastázy v jednostranných vnitřních ilických a/nebo inguinálních mízních uzlinách metastázy v prirektálních a inguinálních mízních uzlinách a/nebo v oboustranných vnitřních ilických a/nebo inguinálních mízních uzlinách M MX M0 M1 Vzdálené metastázy vzdálené metastázy nelze hodnotit nejsou vzdálené metastázy vzdálené metastázy Rozdělení do stádií Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium I T1 N0 M0 Stádium II T2 N0 M0; T3 N0 M0 Stádium IIIA T1–3 N1 M0; T4 N0 M0 Stádium IIIB T4 N1 M0; jakékoliv T N2–3 M0 Stádium IV jakékoliv T jakékoliv N M1 Regionálními mízními uzlinami jsou mízní uzliny perirektální, vnitřní ilické a inguinální. Postavení radioterapie v léčbě karcinomu anu Konkomitantní chemoradioterapie. V současné době je považována za standardní lé čebnou metodu při spinocelulárním karcinomu (vysoká radiosenzitivita) stádia T2–4. Kom binovaná terapie znamená možnost zachování funkce svěrače i po léčbě. Její léčebné vý sledky jsou srovnatelné s chirurgickou mutilující resekcí anorekta. U jiných histologických variant karcinomu anu nedosahuje konkomitantní chemoradioterapie takových výsledků. … 34 … Z randomizovaných studií vyplývá, že konkomitantní chemoradioterapií je dosáhováno oproti samostatné radioterapii výrazně vyšší kontroly onemocnění, 60 % vs. 39 %. Chirurgická excize může být preferována pouze u velmi malých lézí karcinomu anu (velikostí 1–2 cm), které jsou povrchové a neprorůstají do svěrače (především Tis). Abdominoperineální resekce anorekta. Je doporučována u pacientů, u kterých nedo šlo po konkomitantní chemoradioterapii ke kompletní regresi, a dále v případech, kdy ná dor při této léčbě nejeví známky ústupu, nebo progreduje,. rovněž tak v případech místní recidivy onemocnění nebo pokud pacient operaci upřednostňuje. Léčba vysoce pokročilých, diseminovaných onemocnění není standardizována. Uplatňu je se individuální přístup. Radioterapii je možné použít jako paliativní analgetickou nebo hemostyptickou, podle stavu pacienta. Léčebný přístup, vztažený k jednotlivým stádiím, lze shrnout následovně: • stádium 0 (Tis N0 M0): – lokální excize s dostatečným resekčním okrajem, v případě pozitivního okraje re sekce nebo radioterapie; • stádium I (T1 N0 M0): – lokální excize u malých povrchově uložených nádorů v perianální oblasti nebo v oblasti análního okraje; – chemoradioterapie; – radikální resekce v případě reziduálního nebo recidivujícího onemocnění po prvot ní chemoradioterapii; – intersticiální brachyterapie k doozáření reziduálního nádoru po primární chemora dioterapii; • stádium II (T2,3 N0 M0): – chemoradioterapie; – radikální resekce v případě reziduálního nebo recidivujícího onemocnění po pri mární chemoradioterapii; – intersticiální brachyterapie k doozáření reziduálního nádoru po primární chemora dioterapii; • stádium IIIA (T1–3 N1 M0, T4 N0 M0): – chemoradioterapie – radikální resekce v případě reziduálního nebo recidivujícího onemocnění po pri mární chemoradioterapii; • stádium IIIB (T4 N1 M0, T1–4 N2–3 M0): – chemoradioterapie s chirurgickou resekcí reziduálního onemocnění a jednostran nou nebo oboustrannou superficiální a hlubokou disekcí inguinálních uzlin pro re ziduální či recidivující tumor; … 35 … • Stádium IV (T1–4 NX–3 M1): – paliativní chirurgický výkon; – paliativní chemoterapie, nebo paliativní radioterapie; – individuální přístup. Radioterapie karcinomu anu TECHNIKA A PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE Plánování se provádí pomocí CT vyšetření, rtg simulátoru a 3D plánovací konzoly. Pa cient leží v poloze na břiše s rukama pod hlavou, případně na zádech s rukama na prsou a s koleny podloženými půlválcem. Během simulace i ozařování bývá naplněný močový měchýř. Pacient může mít při simulaci rektum a tenké střevo naplněné kontrastní látkou, spíše výjimečně – podle potřeby. Nejčastěji užívanými technikami jsou technika čtyř až pěti izocentrických konvergent ních polí, případně tří konvergentních polí v kombinaci s dvěma elektronovými poli na ob lasti tříselných uzlin, individuálně dvou protilehlých polí AP/PA (jako paliativní). Modifika ce polí a dávky pomocí klínů a mnoholistového kolimátoru, případně individuálních vykrý vacích bloků je u této diagnózy vždy nezbytná. Zdrojem záření bývá lineární urychlovač s energií záření 6–18 MeV, tříselné uzliny se září elektronovými svazky (malá hloubka ulo žení). K dozáření reziduálního tumoru v oblasti anu je možné užít intersticiální brachyra dioterapii nebo svazek elektronů. Kritickými orgány v této oblasti jsou tenké střevo, močový měchýř a proximální hlavice kostí stehenních. VYMEZENÍ PLÁNOVANÉHO CÍLOVÉHO OBJEMU PTV 1: nádor a spádové uzliny vnitřní, vnější a společné ilické ± inguinální: • kraniální okraj: spojení L5/S1; • kaudální okraj: 3 cm pod dolní okraj nádoru; • laterální okraje: 1,5 cm laterálně za kostěným okrajem pánve v nejširším místě s rozší řením v místě projekce inguin tak, aby byl zahrnut celý rozsah inguiny; • dorzální okraj: 1 cm za vnitřním okrajem sakra; • ventrální okraj: zadní okraj symfýzy. Inguinální uzliny bývají součástí PTV v případě postižení a vždy u nádorů análního kanálu a nádorů análního okraje větších než 2 cm (T2–T4). U T2 není však indikace k ozá ření třísel jednoznačná, případy se hodnotí individuálně. PTV 2: primární tumor s lemem 2–3 cm; event. oblast inguinálních uzlin v případě po stižení (obvykle technika jednoho přímého elektronového pole). … 36 … DÁVKA A FRAKCIONACE Při konkomitantní chemoradioterapii se doporučuje standardní frakcionace, 5krát týdně po 1,8–2 Gy na frakci, do minimální celkové dávky 46 Gy v PTV 1 a doplnění do celkové dávky 60 Gy v PTV 2. Dávka záření se určí v závislosti na velikosti primárního nádoru. Pro nádory T1 postačuje 40–45 Gy, pro nádory T3–4 se doporučuje 55–60 Gy. Zvýšení dávky nad 60 Gy nepřináší výrazné zlepšení účinků léčby. U klinicky nepostižených regionálních uzlin je dostatečná dávka 40–44 Gy, u postižených uzlin je dávka stejná jako na primární tumor (60 Gy). … 37 … 7. Nádory hepatobiliárního ústrojí • • • • • Játra (C22.0) Intrahepatální žlučové cesty (C22.1) Žlučník (C23) Mimojaterní žlučové cesty (C24.0) Vaterská papila (C24.1) Charakteristika onemocnění KARCINOM JATER A INTRAHEPATÁLNÍCH ŽLUČOVÝCH CEST V roce 2003 bylo v ČR hlášeno celkem 815 nových případů tohoto onemocnění, z toho u mužů 530 (10,7/100 000 obyv., 1,6 % nádorů) a u žen 285 (5,4/100 000 obyv., 0,9 % ná dorů). Ve stejném roce podlehlo tomuto onemocnění 629 mužů a 404 žen. Mezi hlavní etiologické faktory patří jaterní cirhóza, hepatitida B a C a dále přítomnost aflatoxinu v potravě. 50–80 % pacientů s hepatocelulárním karcinomem jater (HCC) má ci rhózu jater a u 5 % pacientů s cirhózou HCC vzniká (často víceložiskový). Histologicky se jedná téměř výhradně o adenokarcinomy, a to HCC, cholangiokarcinom, smíšený hepatocelulární cholangiokarcinom a nediferencovaný karcinom. KARCINOM ŽLUČNÍKU A EXTRAHEPATÁLNÍCH ŽLUČOVÁCH CEST V roce 2003 bylo v ČR hlášeno celkem 582 nových případů karcinomu žlučníku, z toho u mužů 159 (3,2/100 000 obyv., 0,5 % nádorů) a u žen 423 (8,1/100 000 obyv., 1,3 % ná dorů), a podlehlo mu 134 mužů a 353 žen. Incidence u karcinomu mimojaterních žlu čových cest byla roku 2003 402 případů, u mužů 186 (3,7/100 000 obyv., 0,6 % nádorů) a u žen 216 (4,1/100 000 obyv, 0,7 % nádorů), a úmrtnost na něj činila 145 mužů a 170 žen. Nejvyšší incidence je pozorována v sedmé a osmé dekádě života. Střední doba přežití je kolem šesti měsíců. Pouze u nemocných s náhodným záchytem lokalizovaných stádií (T1N0M0) karcinomu žlučníku se pětileté přežití blíží 100 %. Rizikovými faktory jsou chronická zánětlivá onemocnění (zejm. sklerozující cholangitida (8–40% incidence), chronické parazitární onemocnění, ulcerózní kolitida), cholecystolitiáza. Predisponujícími faktory jsou přítomnost polypů větších 1 cm a chronická cholecystitida způsobená Escherichia coli a Salmonella typhi nebo paratyphi. … 38 … KARCINOM VATERSKÉ PAPILY Vzhledem k poměrně vzácnému výskytu karcinomu vaterské papily (asi 1 % všech ná dorů GIT) a podobnosti terapie s nádory žlučníku a mimojaterních žlučových cest není tato záležitost zde ani v následujícím textu podrobně rozebírána. KLINICKÉ PŘÍZNAKY V časných stádiích bývá karcinom jater i žlučníku bezpříznakový. Pokročilé onemocnění se projevuje obstrukční žloutenkou, svěděním kůže, acholickou stolicí, tmavou močí, teplo tou s třesavkou, bolestí v pravém podžebří, nechutenstvím, úbytkem tělesné hmotnosti, po city na zvracení, břišním nepohodlím, odmítáním tučné stravy a hepatomegalií. Diagnostické přístupy Pro karcinom jater: • USG – vhodné vyšetření i pro screening; • CT, nebo MRT (charakteristický obraz pro HCC); • biopsie k histologickému ověření (rizika zdánlivě negativního nálezu až ve 40 %, krvá cení a vyvolání možné diseminace); • prostý rtg snímek plic, nebo CT, scintigrafie kostí (metastázy); • hematologické vyšetření; • biochemické vyšetření: mimo jiné nádorové markery AFP, CEA a Ca 19-9; • případně scintigrafie jater při nejasnostech po USG a CT. Pro karcinom žlučníku a mimojaterních žlučových cest: Nádor bývá často náhodně zjištěn při provádění prosté cholecystektomie. • USG nebo CT břicha (rozsah onemocnění, případně jaterní metastázy); • ERCP (stav vývodných žlučových cest, vzorek pro histologické vyšetření, event. zprů chodnění cest stentem); • prostý rtg snímek hrudníku, případně CT (plicní metastázy); • biochemické vyšetření: stanovení CEA; • hematologické vyšetření v nezbytném rozsahu. TNM klasifikace KARCINOM JATER T TX T0 T1 T2 Primární nádor primární nádor nelze hodnotit bez známek primárního nádoru solitární nádor bez cévní invaze solitární nádor s invazí do cév nebo vícečetné nádory, žádný není větší než 5 cm v největším rozměru … 39 … T3 T4 vícečetné nádory větší než 5 cm nebo nádor postihující větší větev portálních či hepatických vén(y) nádor(y) s přímou invazí do sousedních orgánů kromě žlučníku nebo nádor(y) s perforací viscerálního peritonea N NX N0 N1 Regionální mízní uzliny regionální mízní uzliny nelze hodnotit v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy metastázy v regionálních mízních uzlinách M MX M0 M1 Vzdálené metastázy vzdálené metastázy nelze hodnotit nejsou vzdálené metastázy vzdálené metastázy Stádia Stádium I Stádium II Stádium III Stádium IIIB Stádium IIIC Stádium IV T1 N0 M0 T2 N0 M0 A T3 N0 M0 T4 N0 M0 jakékoliv T N1 M0 jakékoliv T jakékoliv N M1 Regionálními mízními uzlinami pro játra jsou uzliny hilové, hepatické (podél a. hepatica propria), periportální (podél v. portae) a uzliny podél břišní části v. cava inferior nad odstu pem renálních vén (s výjimkou dolních frenických uzlin). KARCINOM ŽLUČNÍKU A EXTRAHEPATÁLNÍCH ŽLUČOVÝCH CEST T TX T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4 Primární nádor primární nádor nelze hodnotit bez známek primárního nádoru karcinom in situ nádor postihuje lamina propria mucosae nebo vrstvu svalovou nádor postihuje lamina propria mucosae nádor postihuje vrstvu svalovou nádor postihuje perimuskulární pojivovou tkáň, nešíří se až na serózu nebo do jater nádor perforuje serózu (viscerální peritoneum) a/nebo postihuje játra a/nebo kterýkoliv jiný okolní orgán či strukturu, např. žaludek, duodenum, tlusté střevo, pankreas, omentum, mi mojaterní žlučové cesty nádor postihuje hlavní větve v. portae či a. hepatica nebo postihuje dva nebo více mimoja terních orgánů či struktur N NX N0 N1 Regionální mízní uzliny regionální mízní uzliny nelze hodnotit v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy metastázy v mízních uzlinách M MX M0 M1 Vzdálené metastázy vzdálené metastázy nelze hodnotit nejsou vzdálené metastázy vzdálené metastázy … 40 … Stádia Stádium 0 Stádium IA Stádium IB Stádium IIA Stádium IIB Stádium III Stádium IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1–3 N1 M0 T4 jakékoliv N M0 jakékoliv T jakékoliv N M1 Regionálními mízními uzlinami pro žlučník a současně extrahepatální žlučové cesty jsou uzliny při ductus cysticus, uzliny pericholedochální, hilové, peripankreatické (pouze v okolí hlavy), periduodenální, periportální, coeliacké a uzliny horní mezenterické. Postavení radioterapie v léčbě nádorů jater, žlučníku a žlučových cest NÁDORY JATER Základem kurativní léčby primárních nádorů jater je chirurgická resekce, která může být úplná nebo částečná. Jednou z možností, spíše však teoretickou, je i transplantace jater. Ja ko ideální se jeví pro jednoložiskové nádory do 5 cm velikosti nebo maximálně tři nádory menší jak 3 cm bez známek angioinvaze (přežití bývá obdobné jako při transplantacích z ji ných důvodů). Po radikální resekci HCC dochází do pěti let k recidivě až u 70 % pacientů. Chirurgická resekce bývá obvykle doplněna o adjuvantní chemoterapii. Před transplantací jater je vhodná kontrola onemocnění indukční chemoterapií. Paliativní radioterapie. Používá se pro pokročilý karcinom jater (T1–4 N1 M1) a jater ní metastázy, individuálně v kombinaci s ostatními způsoby léčby, jako chemoterapie, radi ofrekvenční ablace, alkoholizace nebo kryodestrukce metastáz. Střední doba přežití zůstává stejná. V současnosti se provádí klinické studie paliativní chemoradioterapie jaterních me tastáz, zejména pokročilého kolorektálního karcinomu. Radioterapie nepřináší pouze anal getický účinek, ale může i zprůchodnit žlučové cesty. NÁDORY ŽLUČNÍKU A ŽLUČOVÝCH CEST Standardní léčebnou metodou je dnes kurativní resekce, avšak pouze 25 % případů lze radikálně operovat (asi 90 % odhalených případů je již v pokročilém, většinou neoperova telném stádiu). Standardní terapie karcinomu vaterské papily je rovněž chirurgická. Při obstrukčním ikteru je nejdůležitější zajištění odtoku žluči (ERCP, PTC). V případě neradikální cholecystektomie (např. laparoskopicky) se provede reoperace lůžka žlučníku. Adjuvantní radioterapie. Vzhledem k vysoké incidenci lokálních recidiv by mohla být pro pacienta přínosem, avšak její možnosti jsou omezeny blízkostí radiosenzitivních tkání a orgánů, jako dvanáctník, ledviny a játra, a proto nelze do ložiska aplikovat potřebnou dávku záření. V rámci klinických studií se kombinuje konformní radioterapie s radiosenzibilizující mi cytostatiky, nejčastěji s kontinuální infúzí 5-fluorouracilu. … 41 … Konkomitantní chemoradioterapie. Tato metoda zatím není pokládána za standardní. Podle dosavadních zkušeností vede ale k výraznému zlepšení jednoletého i tříletého přežití u pacientů s neresekabilními nebo reziduálními nádory. Kombinace zevní radioterapie a brachyradioterapie. Spojení zevního ozařování s intraluminální brachyradioterapií, případně intraoperační radioterapií, může vést ke zlepšení místní kotroly onemocnění. Použití intraluminální brachyradioterapie, a to samostatné, ne bo v kombinaci s teleradioterapií, je výhodné při paliativním ozařování. Radioterapie nádorů hepatobiliárního ústrojí Pacient leží na zádech, kolena jsou podložena. Plánování se provádí pomocí CT, rtg si mulátoru a 3D plánovací konzoly. Nejčastější používané techniky jsou technika čtyř polí (AP/PA/2 LL) nebo tří polí. Zdrojem záření je lineární urychlovač o energii brzdného zá ření kolem 18 MeV. Pro paliativní ozařování se užívají jednoduché techniky zevní radioterapie, nejčastěji technika dvou protilehlých přímých polí AP/PA nebo technika dvou konvergentních polí (1 přední + 1 zadní šikmé pravé). U nádorů zevních žlučovodů je úspěšně používána technika transkatetrální intralumi nární brachyterapie (někdy ve spojení se zevní radioterapií). Cílovým objemem při ozařování žlučníku a žlučových cest je tumor se spádovými lymfatickými uzlinami a bezpečnostním lemem 2–3 cm. Frakcionace je standardní, 5krát týdně po 1,8–2 Gy, do celkové dávky 40–45 Gy (teleradioterapie) s případným doplněním na tumor (reziduum) do celkové dávky 56 Gy (brachyradioterapie). Při paliativním analgetickém ozařování jater se používají individuální režimy, celková dávka podaná do PTV se pohybuje mezi 20 a 40 Gy. Ozařují se celá játra, nejčastěji 7krát po 3 Gy, případně 15krát po 2 Gy (resp. 10krát 2,5 Gy), a to s přihlédnutím k histologické charakteristice primárního nádoru a stavu nemocného. … 42 … 8. Karcinom slinivky břišní 1. Hlava pankreatu (C25.0). Nádory hlavy pankreatu jsou ty, které vycházejí napravo od le vého okraje vena mesenterica superior. Procesus uncinatus se považuje za část hlavy pankreatu 2. Tělo pankreatu (C25.1). Nádory těla pankreatu jsou ty, které vycházejí mezi levým okra jem vena mesenterica superior a levým okrajem aorty. 3. Kauda pankreatu (C25.2). Nádory kaudy pankreatu jsou ty, které vycházejí mezi levým okrajem aorty a hilem sleziny. Charakteristika onemocnění Výskyt karcinomu slinivky břišní se zvyšuje s věkem, asi 80 % případů je rozpoznáno mezi 60. a 80. rokem života. V roce 2003 bylo v ČR hlášeno celkem 1696 nových onemoc nění, z toho u mužů 876 (17,6/100 000 obyv., 2,6 % nádorů) a u žen 820 (15,7/100 000 obyv., 2,5 % nádorů). Ve stejném roce bylo toto onemocnění příčinou smrti 878 mužů a 842 žen. V posledních letech došlo k výraznému snížení výskytu u mužů. Hlavními rizikovými faktory pro vznik karcinomu slinivky břišní jsou chronická pan kreatitida a kouření. S vyšším rizikem je spojována též nadměrná spotřeba alkoholu, tuku a masa, naopak dostatek ovoce a zeleniny působí preventivně. Nejednoznačný je vliv pití černé kávy. Přibližně u 4–16 % případů je pozorován rodinný výskyt. Postižení hereditární pankreatitidou mají dokonce 40% riziko onemocnět karcinomem pankreatu. Celkem 95 % všech nádorů tvoří karcinomy z exokrinního parenchymu (duktální karci nomy tvoří asi 80 %, zbytek jsou karcinomy z acinózních buněk, karcinomy papilární, ade noskvamózní, nediferencované a mucinózní, karcinomy z velkých buněk, smíšené typy, cystadenokarcinomy, neklasifikované typy a další). Zbylých 5 % jsou endokrinní nádory. Vzdálené metastázy se vyskytují u 90 % nemocných. Šíření probíhá zejména do jater (60–70 % případů) a plic (40 %). Asi u 1/3 pacientů je přítomna karcinóza peritonea. Příznaky choroby mohou záviset na umístění nádoru a jeho rozsahu. Časná stádia jsou obvykle bezpříznaková. Místně regionální šíření se projevuje nauzeou, břišním dyskomfor tem, bolestí (až krutou) v epigastriu s šířením do zad, při obstrukci žlučových cest pak ikte rem, acholickou stolicí a tmavou močí. Dále bývají celkové obtíže, jako únava, úbytek tě lesné hmotnosti, nechutenství. Karcinom pankreatu je těžko vyléčitelné onemocnění, vzhledem k tomu, že v méně než 20 % diagnostikovaných případů je nádor omezen pouze na pankreas. Přesto i u kompletně resekovaných nádorů dosáhne pětiletého přežití jen asi 5 % pacientů. U nádorů menších než 2 cm bez šíření do lymfatických uzlin a bez prorůstání přes pouzdro pankreatu činí pě … 43 … tileté přežití kolem 20 %. Celkově vzato je pětileté přežití všech pacientů s touto diagnózou jen asi 1 %, přičemž většina pacientů umírá již během jednoho roku. Diagnostické přístupy Při podezření na karcinom pankreatu se provádí následující vyšetření: • USG břicha, jater; • CT břicha nebo MRT; • rtg prostý snímek hrudníku (vzdálené metastázy do plic); • biochemické vyšetření pro nádorové markery Ca 19-9, CEA; • histologické ověření: ERCP, při operaci, případně punkce pod CT kontrolou; • případně další vyšetření: ERCP, laparoskopie, laparotomie, angiografie, PET. TNM klasifikace Klasifikace se používá pouze pro karcinomy exokrinní části pankreatu. T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Primární nádor primární nádor nelze hodnotit bez známek primárního nádoru karcinom in situ nádor omezen na pankreas, 2 cm nebo méně v největším rozměru nádor omezen na pankreas, větší než 2 cm v největším rozměru nádor se šíří momo pankreas, nepostihuje však truncus coeliacus nebo a. mesenterica superi or nádor postihuje truncus coeliacus nebo a. mesenterica superior N NX N0 N1 Regionální mízní uzliny regionální mízní uzliny nelze hodnotit v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy metastázy v regionálních mízních uzlinách M MX M0 M1 Vzdálené metastázy vzdálené metastázy nelze hodnotit nejsou vzdálené metastázy vzdálené metastázy Stádia Stádium 0 Stádium IA Stádium IB Stádium IIA Stádium IIB Stádium III Stádium IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1–3 N1 M0 T4 jakékoliv N M0 jakékoliv T jakékoliv N M1 Regionálními mízními uzlinami jsou uzliny peripankreatické, které mohou být rozděleny následovně: horní – nad hlavou a tělem pankreatu; dolní – pod hlavou a tělem pankratu; … 44 … přední – přední pankratikoduodenální, pylorické (pouze pro nádory hlavy pankratu) a horní mezenterické; zadní – zadní pankratikoduodenální, kolem choledochu a horní mezente rické. Postavení radioterapie v léčbě karcinomu pankreatu Jediným kurativním přístupem při léčbě karcinomu pankreatu je chirurgická radikální re sekce. V době diagnózy je však resekabilních asi pouze 10–20 % nádorů. Chirurgický výkon zahrnuje resekci celého duodena, hlavy pankreatu, žlučového vývodu a žlučníku. U neope rovatelných nádorů je nutné při obstrukci zajistit derivaci žluči, např. pomocí stentů. Radioterapie se v současné době uplatňuje jako adjuvantní a paliativní metoda. Uložení slinivky v blízkosti radiosenzitivních orgánů a tkání (tenké střevo, žaludek, játra, ledviny, mícha) neumožňuje aplikovat dostatečnou dávku do nádorového ložiska, proto se kurativní radioterapie používá zřídka. Adjuvantní radioterapie. Bývá součástí adjuvantní chemoradioterapie po úplné chirur gické resekci, ale její přínos je sporný. Byla zkoumána ve čtyřech studiích (GITSG, EORTC, NPTG, ESPAC-1). Metaanalýza neprokázala přínos radiochemoterapie, naopak adjuvantní chemoterapie FUFA (5FU+LV) vedla k 35% snížení relativního rizika úmrtí. Konkomitantní chemoradioterapie. V terapii neresekabilních lokálně pokročilých ná dorů pankreatu užití konkomitantní chemoradioterapie s využitím radiosenzibilizujícího účinku 5-fluorouracilu výrazně zvyšuje přežití oproti samostatné kombinované chemotera pii. Zkouší se také podání mitomycinu C, streptozocinu, cisplatiny, gemcitabinu, taxanů a dalších nových látek. Paliativně se ozařuje do celkové dávky 45–50 Gy. Limitujícím fakto rem je vysoká toxicita (tenké střevo, játra, ledviny). Neoadjuvantní chemoradioterapie. Může zvýšit resekabilitu nádoru, ale neovlivňuje celkové přežití. Zevní radioterapie v kombinaci s intraoperační radioterapií (IORT). Používá se jen na vysoce specializovaných pracovištích jako perspektivní způsob v léčbě neresekabi lních, místně pokročilých onemocnění. Umožňuje zvýšení dávky v nádorovém ložisku bez překročení tolerančních dávek okolních tkání. (V ČR není zatím tato technika dostupná.) Radioterapie karcinomu pankreatu TECHNIKA A PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE Pacient leží v na zádech s rukama za hlavou (nebo na prsou) s podloženými koleny (půl válec, pro vyrovnání bederní lordózy). Plánování se provádí pomocí rtg, CT a 3D plánovací konzoly. Před plánováním je vhodné vyšetřit funkce obou ledvin (zpravidla bývá ozářena asi polovina levé ledviny, která těsně naléhá na ocas pankreatu, a asi třetina ledviny pravé). … 45 … Používá se ozařovací technika čtyř polí (AP, PA, 2 LL) nebo tří polí. Je nutné vykrytí ja ter a obou ledvin. U nádorů hlavy pankreatu musí být vykryty nejméně 2/3 objemu pravé ledviny. U nádorů těla a kaudy pankreatu je nutné individuální vykrytí levé ledviny. Vzhle dem k zátěži ledviny a jater je vhodné nerovnoměrné vážení předozadních a laterálních po lí – menší váha laterálních polí.) Přesná technika s využitím bloků nebo mnoholistového kolimátoru může chránit játra, ledviny a míchu, nicméně část žaludku a tenkého střeva zů stává v ozařovaném objemu. Zdrojem záření je lineární urychlovač o energii brzdného záření obvykle 18 MeV. VYMEZENÍ PLÁNOVANÉHO CÍLOVÉHO OBJEMU PTV 1 zahrnuje primární nádor pankreatu s lemem 3 cm, duodenum u nádorů hlavy pankreatu a spádová lymfatika: u nádorů hlavy pankreatu: pankreatikoduodenální, supra pankreatické, podél truncus coeliacus, v. porta hepatis; u nádorů těla a kaudy pankreatu: pankreatikoduodenální, v porta hepatis, laterální suprapankreatické, ve slezinném hilu. • Kraniální okraj: rozhraní Th10–11; • kaudální okraj: rozhraní L2–3; • ventrální okraj: 3 cm od okraje tumoru; • dorsální okraj : 1,5–2 cm za ventrálním okrajem obratlových těl; • pravý okraj: laterální okraj duodena u nádorů hlavy pankreatu, nebo 3cm lem od ná doru těla nebo kaudy pankreatu; • levý okraj: 3cm lem od nádoru hlavy pankreatu nebo hilus sleziny u nádorů kaudy a těla pankreatu. PTV 2 zahrnuje primární nádor s lemem 1–2 cm. Při pooperační radioterapii se září jen PTV 1. Při chemoradioterapii pouze PTV 2. FRAKCIONACE A DÁVKA ZÁŘENÍ Používá se standardní frakcionace 5krát týdně po 2 Gy (1,8 Gy) do celkové dávky 40– 50 Gy s případným doplněním na reziduální nález do celkové dávky 54–60 Gy (většinou ale jen 44–50 Gy – omezeno možnou dávkou na kritické orgány). Kritické orgány: játra (TD 25–40 Gy), ledviny (TD 15–20 Gy), mícha (TD 45 Gy), žalu dek a tenké střevo (TD 45–55 Gy). … 46 … 9. Vybraná léčebná schémata CHEMOTERAPIE KARCINOMU JÍCNU Konkomitantní chemoradioterapie v rámci klinické studie CDDP inf. 100 mg/m2 1. den à 21 dní 5FU 24hod. k.i. 200 mg/m2 1.–42. den nebo Paliativní léčba 1. linie: CDDP inf. 80 mg/m2 1. den à 21 dní 2 5FU*) 24hod. k.i. 1000 mg/m 1.–5. den Paliativní léčba 2. linie: CDDP inf. 80 mg/m2 1. den à 21 dní 2 paklitaxel 3hod. inf. 175 mg/m 1. den Poznámka: *) celková dávka nesmí přesáhnout 1500 mg/den. TELERADIOTERAPIE KARCINOMU JÍCNU 3 pole (přední + 2 šikmá) Technika 4 pole – „box“ technika 2 protilehlá pole vleže na zádech se zakloněnou hlavou, ruce za hlavou (3 pole) nebo podél Poloha nemocného těla (2 pole) Fixace fixační maska při ozařování horní třetiny jícnu primární tumor a paraezofageální lymfatika s lemem 5 cm v kraniokaudálním směru, 2 cm laterálně a předozadně Definice PTV 1 ozařovaného supraklavikulární uzliny u nádorů horní třetiny, uzliny podél tr. objemu (PTV) coeliacus u nádorů dolní třetiny st. T3, T4 primární tumor s lemem PTV 2 Vymezení podle RTG a CT s kontrastem, obvyklá délka pole 15–18 cm PTV1 ozařovaného primární tumor s lemem 2 cm ve všech směrech PTV 2 objemu mícha – 45 Gy Kritické orgány plíce – střední D na obě plíce do 13 Gy a/nebo V20 ≤ 35 %1) srdce (45 Gy při 60 % ozářené tkáně) 40–45 Gy PTV 1 Celková dávka do celkové dávky 50–60 Gy PTV 2 Dávka na frakci 2 Gy (1,8 Gy) 1 V20 ≤ 35 % – objem plic, který dostane dávku 20 Gy či vyšší má být menší než 35 % objemu plic. … 47 … CHEMOTERAPIE KARCINOMU ŽALUDKU Adjuvantní chemoterapie před ozařováním a po jeho skončení: LV i.v. bolus 20 mg/m2 1.–5. den à 28 dní 2 5FU i.v. bolus 425 mg/m 1.–5. den Adjuvantní konkomitantní chemoradioterapie v průběhu ozařování: LV i.v. bolus 20 mg/m2 1.–4. den a 23.–25. den ozařování 5FU i.v. bolus 400 mg/m2 1.–4. den a 23.–25. den Poznámka: První cyklus před zahájením radiace, cykly 2–3 v jejím průběhu, cykly 4–5 po jejím skončení. Paliativní chemoterapie: LV 10min. inf. 300 mg/m2 1.–3. den VP16 50min. inf. 120 mg/m2 1.–3. den à 21 dní 5FU i.v. bolus 500 mg/m2 1.–3. den nebo EPI 15min. inf. 50 mg/m2 1. den 2 CDDP inf. 60 mg/m 1. den à 21 dní do progrese onemocnění, nejvíce 2 5FU 24hod. k.i. 200 mg/m 24 týdnů nebo 5FU inf. 600 mg/m2 1., 8., 29., 36. den DOX 15min. inf. 30 mg/m2 1., 29. den à 56 dní 2 MMC i.v. 10 mg/m 1. den nebo EPI 15min. inf. 50 mg/m2 1. den 2 CDDP inf. 60mg/m 1. den à 21 dní 2 625 mg/m kapecitabin PO 1.–14. den 2× denně … 48 … TELERADIOTERAPIE KARCINOMU ŽALUDKU 4 pole (přední, zadní a 2 laterální) Technika 3 konvergentní pole 2 protilehlá pole AP, PA (méně často) Poloha nemocného vleže na zádech, ruce na čele, event. podél těla kontrastní náplně při simulaci – i.v. (zobrazení ledvin), per os (pahýl Doplňující opatření žaludku nebo ezofagojejunální anastomóza, tenké střevo) lokalizace ozařovaného objemu s pomocí předoperačních a pooperačních CT lůžko tumoru a spádová lymfatika s lemem 1,5–2 cm určení spádových lymfatik: – nádory proximální třetiny žaludku a gastroezofageálního spojení – skupiny uzlin: paraesofageální v oblasti anastomózy, perigastrické, Definice subpylorické, pankreatikoduodenální (fakultativně při rozsáhlém ozařovaného uzlinovém postižení); objemu (PTV) – nádory střední třetiny žaludku – skupiny uzlin: perigastrické (v oblasti kardie, malé a velké kurvatury), perisplenické uzliny (v oblasti slezinného hilu a podél a. lienalis), retropankreatické, subpylorické, podél a. coeliaca, v lig. hepatoduodenale; – nádory distální třetiny žaludku – skupiny uzlin: subpylorické, pankreatikoduodenální, perigastrické, perisplenické (fakultativně podle možnosti dostatečného vykrytí levé ledviny) – kraniální okraj: vrchol levé brániční klenby resp. rozhraní Th8–Th9; u nádorů GE junkce, je-li anastomóza nad vrcholem levé bránice, zahrnuje pole 5 cm distálního ezofagu – kaudální okraj: v úrovni L3, (v případě, že není nutné zahrnout subpylorické a pankreatikoduodenální uzliny, je okraj na rozhraní L1– L2) Vymezení – pravý okraj: porta hepatis nebo okraj nádoru s lemem 2 cm (podle ozařovaného předoperačních CT nebo označení svorkami) (nebo 3–4 cm laterálně od objemu pravého okraje projekce obratlových těl.); okraj je dán vymezením, které zasahuje nejlaterálněji – levý okraj: ve 2/3–3/4 projekce levé bránice; nejsou-li v ozařovaném objemu perisplenické uzliny, je okraj stanoven tak, aby byla maximálně ušetřena levá ledvina – ventrální okraj: (u techniky 4 polí): přední stěna břišní – dorsální okraj: (u techniky 4 polí): dorsální okraj obratlových těl Kritické orgány ledviny, játra, mícha, tenké střevo, srdce, plíce Celk. dávka 45–50,4 Gy Dávka na frakci 2 Gy (1,8 Gy) … 49 … CHEMOTERAPIE KARCINOMU KONEČNÍKU Adjuvantní chemoterapie: LV i.v. bolus 25 mg/m2 1.–5. den 2 5FU i.v. bolus 425 mg/m 1.–5. den Neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie: 5FU k.i. 225 mg/m2 každý ozařovací den nebo kapecitabin p.o. 825 mg/m2 každý ozařovací den 2× denně Paliativní chemoterapie 1. linie: LV 2hod. inf. 200 mg/m2 1. a 2. den 5FU i.v. bolus 400 mg/m2 1. a 2. den 5FU 22hod k.i. 600 mg/m2 1. a 2. den nebo Irinotekan 30min. inf. 180 mg/m2 1. den LV 2hod. inf. 200 mg/m2 1. den 5FU i.v. bolus 400 mg/m2 1. den 2400–3200 5FU 46hod. k.i. 1.–2. den mg/m2 nebo 2krát capecitabin p.o. 1.–14. den 1250 mg/m2 nebo oxaliplatina 1hod. inf. 130 mg/m2 1. den LV 2hod. inf. 200 mg/m2 1. den 5FU i.v. bolus 400 mg/m2 1. den 2400–3200 5FU 46hod. k.i. 1–2. den mg/m2 nebo irinotekan 30min. inf. 180 mg/m2 400 mg/m2 1hod inf. první dávka, 1. den (první cetuximab dále aplikace 250 mg/m2 2 hod.) další aplikace Intraarteriální chemoterapie: 5FU 24hod. k.i. 3000 mg/m2 1. den à 28 dní 6 cyklů à 28 dní à 14 dní à 14 dní à 21 dní à 14 dní à 7 dní à 7 dní 12 cyklů … 50 … TELERADIOTERAPIE KARCINOMU KONEČNÍKU 4 pole – „box“ ve zvláštních případech technika 3 polí nebo 2 protilehlých polí Poloha nemocného vleže na zádech břiše, ruce na prsou; na břiše, ruce pod hlavou Další podmínky naplněný močový měchýř během simulace i ozařování (kontrastní náplň ozařování rekta a tenkého střeva při simulaci) primární nádor nebo lůžko primárního nádoru, perineální jizva po abdominoperineální resekci a spádová lymfatika: Definice PTV 1 vnitřní a společné ilické uzliny u nádorů T3 ozařovaného objemu (PTV) vnitřní, zevní a společné ilické uzliny u nádorů T4 lůžko tumoru PTV 2 – kraniální okraj: spojení L5/S1 – kaudální okraj: 3 cm distálně od nádoru nebo dolní kraj foramina obturatoria (použije se vymezení, které je distálněji); kaudální okraj perineální jizvy po abdominoperineální resekci Vymezení – laterál ní okraje: 1,5 cm laterálně za kostěným okrajem pánve PTV 1 ozařovaného v nejširším místě objemu – dorsální okraj: 1 cm za vnitřním okrajem sakra; – ventrální okraj: zadní okraj symfýzy u nádorů T3, přední okraj symfýzy u nádorů T4 lůžko tumoru s lemem 3 cm PTV 2 Kritické orgány tenké střevo, močový měchýř, hlavice femurů 40–46 Gy PTV 1 Celková dávka do celkové dávky 56 Gy (nejsou-li v PTV 2 kličky tenkého PTV 2 střeva) Dávka na frakci 2 Gy Technika Poznámka: Při předoperačním ozařování pouze PTV 1. CHEMOTERAPIE KARCINOMU ANU Konkomitatní chemoradioterapie CDDP inf. 100 mg/m2 1. den 1 5FU ) 24 hod. k.i. 1000 mg/m2 1.–5. den nebo MMC1) i.v. 12 mg/m2 1. den 5FU2) 24 hod. k.i. 1000 mg/m2 1.–5. den 1. paliativní režim: CDDP inf. 5FU 24hod. k.i. 100 mg/m2 1. den 1000 mg/m2 1.–5. den à 21 dní à 21 dní 1. ozařovací den 1.–4. a 21.–25. ozařovací den à 21 dní à 21 dní Poznámky: 1) Dávka MMC je snížena u nemocných starších 80 let a u nemocných s významnými komorbiditami na 10 mg/m2. 2) Celková dávka nesmí přesáhnout 1500 mg/den. … 51 … TELERADIOTERAPIE KARCINOMU ANU Technika 2 protilehlá pole (AP, PA) Poloha nemocného vleže na zádech ruce podél těla naplněný močový měchýř během simulace i ozáření Doplňující opatření kontrastní náplň rekta a tenkého střeva při simulaci primární tumor a spádová lymfatika (uzliny vnitřní, vnější a Definice společné ilické +/− inguinální) ozařovaného objemu (PTV) primární tumor – kraniální okraj: spojení L5 S1 – kaudální okraj: 3 cm pod dolním okrajem nádoru – laterální okraje: 1,5 cm laterálně za kostěným okrajem pánve v Vymezení nejširším místě s rozšířením v místě projekce inguin tak, aby ozařovaného byl zahrnut celý rozsah inguiny objemu – dorzální okraj: 1 cm za vnitřním okrajem sakra – ventrální okraj: zadní okraj symfýzy zobrazitelný primární nádor s lemem 2–3 cm Kritické orgány tenké střevo, močový měchýře, hlavice kostí stehenních 46 Gy Celková dávka do celkové dávky 60 Gy Dávka na frakci 2 Gy (1,8 Gy) PTV1 PTV2 PTV1 PTV2 PTV1 PTV2 CHEMOTERAPIE KARCINOMU ŽLUČNÍKU A ŽLUČOVÝCH CEST Adjuvantní chemoradioterapie: 5FU i.v. bolus 400 mg c.d. 1.–4. a 17.–20. den ozařování Adjuvantní chemoterapie po ukončení radiace: LV i.v. bolus 25 mg/m2 1.–5. den 2 5FU i.v. bolus 425 mg/m 1.–5. den Paliativní chemoterapie: LV i.v. bolus 25 mg/m2 1.–5. den 2 5FU i.v. bolus 425 mg/m 1.–5. den nebo LV 2hod. infúze 200 mg/m2 1. den 5FU i.v. bolus 400 mg/m2 1. den 5FU 46hod. k.i. 2400 mg/m2 1., 2. den nebo CDDP inf. 75 mg/m2 1. den GEM 30min. inf. 1250 mg/m2 1. a 8. den nebo EPI 15min. inf. 50 mg/m2 1. den 2 CDDP inf. 60 mg/m 1. den do progrese onemocnění, nejvíce 5FU k.i. 200 mg/m2 24 týdnů à 28 dní 6 cyklů à 28 dní à 14 dní à 21 dní à 21 dní … 52 … CHEMOTERAPIE KARCINOMU SLINIVKY BŘIŠNÍ Adjuvantní chemoterapie: LV i.v. bolus 25 mg/m2 5FU i.v. bolus 425 mg/m2 Konkomitantní chemoradioterapie: 5FU i.v. bolus 400 mg c.d. nebo 5FU k.i. 225 mg/m2 Paliativní chemoterapie: gemcitabin 30min. inf. 1000 mg/m 1.–5. den 1.–5. den à 28 dní 6 cyklů 1.–4. a 17.–20. den ozařování každý ozařovací den 2 1., 8., 15., 22., 29., 36., 43. den, následně po týdenní pauze vždy 1., 8., 15. den à 28 dní TELERADIOTERAPIE KARCINOMU SLINIVKY BŘIŠNÍ Technika 4 pole (přední, zadní a 2 laterální) Poloha nemocného vleže na zádech ruce za hlavou kontrastní náplně při simulaci – i.v. (zobrazení ledvin), per os Doplňující opatření (žaludek, duodenum) kromě nemocných po chirurgických výkonech primární tumor pankreatu s lemem, duodenum u nádorů hlavy pankreatu a spádová lymfatika: – u nádorů hlavy pankreatu – pankreatikoduodenální, Definice suprapankreatické, podél truncus coeliacus, v porta hepatis ozařovaného – u nádorů těla a kaudy pankreatu – pankreatikoduodenální, objemu (PTV) v porta hepatis, leterální, suprapankreatické, ve slezinném hilu primární tumor s lemem primární tumor s lemem 3 cm – kraniální okraj: rozhraní Th10–11 – kaudální okraj: rozhraní L2–3 – ventrální okraj: 3 cm od okraje tumoru – dorsální okraj : 1,5–2 cm za ventrálním okrajem obratlových Vymezení těl ozařovaného – pravý okraj: laterální okraj duodena u nádorů hlavy pankreatu, objemu nebo 3cm lem od nádoru těla nebo kaudy pankreatu – levý okraj: 3cm lem od nádoru hlavy pankreatu nebo hilus sleziny u nádorů kaudy a těla pankreatu lokalizovatelný primární tumor s lemem 1–2 cm Kritické orgány ledviny, játra, mícha, žaludek, tenké střevo 40–50 Gy Celková dávka do celkové dávky 60 Gy Dávka na frakci 2 Gy (1,8 Gy) PTV 1 PTV 2 PTV 1 PTV 2 PTV 1 PTV 2 … 53 … Závěr Nádory zažívacího traktu představují ve svém souhrnu složitě léčitelná onemocnění, ke kterým je potřeba přistupovat zásadně komplexně. Úspěšnost úplného vyléčení nebývá i přes pokroky za poslední léta výrazná a je dosažení přibližně ve čtvrtině všech případů. Vzhledem k uložení orgánů trávicího traktu v sousedství mnoha dalších, často radiosen zitivních orgánů, jsou možnosti užití radioterapie v některých případech omezené, ne-li ne možné. K tomu se přidává nestálost polohy většiny orgánů, jejichž poloha se mění vzhle dem normálním fyziologickým dějům. Přestože v poslední době došlo a stále dochází zej ména k rychlému pokroku v přesnosti zaměřování cílového objemu a aplikace optimální dávky záření s využitím 3D plánování, má tento vývoj právě k výše uvedené nestálosti polohy orgánů svoje meze. Jako perspektivní se proto ve většině případů jeví hledání nových forem léčby v podobě konkomitantní chemoradioterapie, která se osvědčila v indi kovaných případech alespoň ve výrazném zlepšení přežití pacientů. Významné zastoupení má radioterapie nebo chemoradioterapie v případech léčby karcinomů rekta a anu, nejnižší přínos má v léčba nádorů jater která se září jen paliativně, a dále žlučových cest a slinivky břišní z důvodu nemožnosti aplikace dostatečné dávky do cílového objemu. U pacientů s karcinomem jícnu má zásadní význam léčba chirurgická, doplněná většinou o radioterapii nebo chemoradioterapii. Chemoradioterapie má uplatnění jako metoda al ternativní u pacientů, kteří resekci nemohou podstoupit. V léčba nádorů žaludku je jedinou standardní léčbou s kurativním cílem metoda chirur gické resekce, nelze ji však u více než poloviny případů provést vzhledem k pokročilosti ná doru. Ve většině případů také dochází k relapsu onemocnění. Přínos adjuvantně podané chemoterapie nebo radioterapie na celkové přežití nebyl prokázán. Jako samostatná léčebný postup se radioterapie používá zejména u neoperovatelného onemocnění při obstrukci ne bo krvácení. Konkomitantní chemoradioterapie je standardně doporučená pouze v adju vantním podání u vybraných indikací, v neoadjuvantním podání zatím nepatří mezi stan dardní metody léčby. Radioterapie má naopak pevné a nenahraditelné postavení v léčbě karcinomu rekta, jeli kož významně snižuje výskyt lokálních recidiv nádoru. Předoperační, neoadjuvantní (che mo)radioterapie je indikována u hraničně resekabilních nebo neresekabilních nádorů. Sni žuje výskyt lokálních recidiv přibližně na polovinu s cílem zmenšení primárního nádoru. V adjuvantním podání se používá ve vybraných případech při pozitivních resekčních okra jích. U neoperovatelných pacientů nebo pacientů odmítajících operaci lze přistoupit u ná dorů nižšího stádia ke kurativní (chemo)radioterapii. U karcinomu anu je dnes konkomitantní chemoradioterapie považována za standardní léčebnou metodu při spinocelulárním karcinomu stádia T2–4. Kombinovaná terapie zna … 54 … mená možnost zachování funkce svěrače i po léčbě. Její léčebné výsledky jsou srovnatelné s chirurgickou resekcí anorekta. U jiných histologických variant karcinomu anu ale nedo sahuje takových výsledků. Chirurgická excize může být preferována pouze u velmi malých lézí, nebo pro případ nekompletní regrese, nereagujícího nádoru nebo relapsu po chemora dioterapii. U tumorů žlučových cest je dnes standardní léčebnou metodou kurativní resekce, avšak pouze 25 % případů lze radikálně operovat. Ačkoli by radioterapie mohla mít u této dia gnózy pro pacienta přínos, jsou její možnosti omezeny blízkostí radiosenzitivních tkání a orgánů. Standardně se provádí adjuvantně. Konkomitantní chemoradioterapie zatím není pokládána za standardní. Podle dosavadních zkušeností vede ale k výraznému zlepšení jednoletého i tříletého přežití u pacientů s neresekabilními nebo reziduálními nádory. U nádorů slinivky břišní je jediným kurativním přístupem je chirurgická radikální resek ce. V době diagnózy je však resekabilních asi pouze 10–20 % nádorů. Radioterapie se v současné době uplatňuje jako adjuvantní a paliativní metoda. Uložení slinivky v blízkosti radiosenzitivních orgánů a tkání neumožňuje aplikovat dostatečnou dávku do nádorového ložiska, proto se kurativní radioterapie používá zřídka. Radioterapie bývá součástí adjuvant ní chemoradioterapie po úplné chirurgické resekci, ale její přínos je sporný. V neoadjuvant ním podání může zvýšit resekabilitu nádoru, ale neovlivňuje celkové přežití. … 55 … Literatura Česká onkologická společnost ČLS JEP: Zásady cytostatické léčby maligních onkolo gických onemocnění, aktualizováno 1.7.2005. URL: http://www.linkos.cz/info_praxe/standardy.php MOÚ: Diagnosticko-léčebné protokoly Masarykova onkologického ústavu, MOÚ, Brno 2005, URL: http://www.mou.cz/mou/section_show.jsp?s=908|941; MOÚ: http://www.mou.cz/ MOÚ: Radioterapeutické standardy MOÚ 2006, MOÚ, Brno 2006, URL: http://www.mou.cz/mou/section_show.jsp?s=903|916|986&selIdDoc=673; MOÚ: http://www.mou.cz/ NCCN: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, aktualizováno 1/2007, URL: http://www.nccn.org/ SZO: Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii. Třetí vydání. Česká verze, ÚZIS ČR, Praha 2004, ISBN 80-7280-373-5 UICC (ed. L. H. Sobin a Ch. Wittekind): TNM klasifikace zhoubných novotvarů, 6. vydání (2002), Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, Praha 2004, ISBN 80-7280-391-3 ÚZIS ČR: Novotvary 2003 ČR. Cancer Incidence 2003 in the Czech Republic, ÚZIS ČR, Praha 2006, ISBN 80-7280-525-8 Adam, Zdeněk; Vorlíček, Jiří; Vaníček, Jiří et al.: Diagnostické a léčebné postupy u ma ligních chorob. Druhé, aktualizované a doplněné vydání, Grada Publishing, Praha 2004, ISBN 80-247-0896-5 Adam, Zdeněk et al.: Klinická onkologie – výukové texty, URL: http://www.uoc.muni.cz/vyuka-onkologie/vyukaonkologie/klinicka_onkologie.htm Bedrna, Jan: Tumory a pseudotumory v oblasti břicha a břišní stěny. Doporučené postupy pro praktické lékaře, ČLS J. E. P., 2002, URL: http://www.cls.cz/dp/; ČLS J. E. P.: http://www.cls.cz/ Brodanová, Marie et al.: Onemocnění žlučníku a žlučových cest, Grada Publishing, Praha 1998, ISBN 80-7169-562-9 Jakoubková, Jaroslava et al.: Trendy soudobé onkologie. Svazek I: Paliativní medicína, Galén, Praha 1998, ISBN 80-85824-78-7 … 56 … Novotný, Jan; Kleibl, Zdeněk: Standardy léčebné péče Komplexního onkologického centra 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, aktualizováno 1.9.2004, URL: http://www.koc.cz/pro_lekare/prehled_diagnoz_mkn_10.html Klener, Pavel et al.: Klinická onkologie, Galén/Nakladatelství Karolinum, Praha 2002, ISBN:8072621513 Linke, Zdeněk: Analgetická radioterapie, aktualizováno 3.1.2003, URL: http://www.algos.cz/pro_odborniky/uloha_analgeticke_radioterapie.html; projekt Algos: http://www.algos.cz/ Novotný, Jan; Vítek, Pavel; Petruželka, Luboš: Klinická a radiační onkologie pro praxi, Tri ton, Praha 2005, ISBN 80-7254-736-4 Petruželka, Luboš; Konopásek, Bohuslav et al.: Klinická onkologie, Univerzita Karlova v Praze. Nakladatelství Karolinum, Praha 2003, ISBN 80-246-0395-0 Řehák, František; Janík, Karel: Karcinom pankreatu. Doporučené postupy pro praktické lé kaře, ČLS JEP, Praha 2002, URL: http://www.cls.cz/dp/; ČLS JEP: http://www.cls.cz/ Šlampa, Pavel; Soumarová, Renata; Kocáková, Ilona et al.: Konkomitantní chemoradiote rapie solidních nádorů, Galén, Praha 2005, ISBN 80-7262-276-5 Šváb, Jan: Karcinom pankreatu. Doporučené postupy pro praktické lékaře, ČLS JEP, Praha 2001, URL: http://www.cls.cz/dp/; ČLS JEP: http://www.cls.cz/ Zavoral, Miroslav; Ladmanová, Petra: Kolorektální karcinom – diagnostika a léčba. Dopo ručené postupy pro praktické lékaře, ČLS JEP, Praha 2001, URL: http://www.cls.cz/dp/; ČLS JEP: http://www.cls.cz/ Žaloudík, Jan: Karcinom jícnu. Doporučené postupy pro praktické lékaře, ČLS JEP, Praha 2001, URL: http://www.cls.cz/dp/; ČLS JEP: http://www.cls.cz/ … 57 … Použité zkratky 5FU 5fluorouracil AFP alfa-1-fetoprotein CA 19-9 carbohydrate antigen 19-9, sacharidový antigen 19-9 CA 72-4 carbohydrate antigen 72-4, sacharidový antigen 72-4 cDDP cisplatina CEA carcinoembryonic antigen, karcinoembryonální antigen Cyfra 21-1 cytokeratinový fragment 21-1, cytokeratin fragment 21-1 DOX doxorubicin ECOG Eastern Cooperative Oncology Group EPI epirubicin, epidoxorubicin ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie GEM gemcitabin GIT gastrointestinální trakt GITSG The Gastrointestinal Tumor Study Group HCC hepatocellular carcinoma, hepatocelulární karcinom ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements inf. infúze i.v. intravenózně k. i. kontinuální infúze LV leukovorin MMC mytomycin MRT magnetorezonanční tomografie (tomografie magnetickou rezonancí) MTX metotrexát NCCTG North Central Cancer Treatment Group p.o. per os, perorálně PTC perkutánní transhepatální cholangiografie PTV planning target volume, plánovaný cílový objem RR relativní riziko RTOG Radiation Therapy Oncology Group SCC squamous cell carcinoma antigen, antigen skvamózních buněk UICC Union Internationale Contre le Cancer USG ultrasonografie VP16 etoposid … 58 … ANATOMICKÉ POZNÁMKY: GIT Doplněk k absolventské práci Teleradioterapie maligních nádorů trávicího ústrojí Radim Zaňka 2007 Poznámka Níže uvedené poznámky měly být původně součástí mé absolventské práce, nakonec jsem je však vyřadil, neboť si čtenář může lehce dané informace vyhledat v řadě anato mických publikací. Ponechávám je však zájemcům zvlášť k dispozici pro rychlou orientaci v dané problematice. Níže uvedené kapitoly jsou sepsány zejména s ohledem na uložení orgánů a jejich stav bu. Ponechávám stranou popis jejich funkcí, které nejsou pro obor radioterapie tolik dů ležité. Také neuvádím cévní zásobení, nervové dráhy a lymfatický spád. Lymfatický spád při jednotlivých diagnózách v rámci radiační onkologie je uveden přímo v absolventské práci. Jícen Jícen (eosephagus) je trubice délky kolem 25 cm, která navazuje na hltan ve výši obratle C6 a dolního okraje hrtanu (prstencová chrupavka), pokračuje dolů před páteří a ve výši obratle T11 ústí do žaludku v oblasti kardie. V klidu má jícen průměr kolem 1,5 cm, je předozadně zploštělý, nad bránicí se mírně vřetenovitě rozšiřuje, jeho stěny na sebe naléha jí. Při průchodu potravy se může průměr jícnu zvětšit až na dvojnásobek. Při předozadním pohledu pozorujeme lehké prohnutí. Začátek jícnu se nachází ve střední čáře v oblasti krku, v horní části hrudníku se vyklenuje jícen lehce doleva, ve střední části se vyklenuje vpravo a nad bránicí se stáčí opět vlevo a prochází skrze bránici do osti um cardiacum. Při pohledu ze strany je jícen zakřeven v souladu s páteří. Podle průběhu jícnu rozlišujeme jeho tři úseky: Část krční. První, kraniální úsek, kde před jícnem sestupuje průdušnice. Jícen je vůči průdušnici posunut lehce vlevo. Po obou stanách v místě styku obou orgánů probíhá nervus laryngeus recu-rrens. Prostor za jícnem vyplňuje řídké vazivo jako pokračování retrofaryngového prostoru. Část hrudní. Druhý, střední úsek jícnu, je nejdelší. Probíhá v mediastinu kraniálně těsně před páteří, kaudálně se posunuje více dopředu a za něj se vsunuje aorta. Před hrudní částí jícnu se kraniálně nachází trachea, který končí ve výši obratle T4-T5, kde se dělí na dvě prů dušky. Vzhledem k posunutí jícnu více vlevo se jej dotýká zejména levý bronchus. Kaudálně je před hrudní částí jícnu perikard se srdcem, kde skrze perikard na jícen naléhá levá síň srdeční. Ve výši obratle T4 se k jícnu přikládá aorta a kaudálně pokračuje mezi ním a páteří, nejprve mírně vlevo, pak nad bránicí ve střední čáře. Mezi jícnem a aortou stoupá kraniálně hrudní mízovod. Pod plicním hilem se k jícnu přidávají oba nn. vagi. Pravý se stá čí na přední stranu, levý na zadní stranu jícnu a oba vytváří pleteně. Spolu s jícnem pak pro chází bránicí k žaludku. …2… Část břišní. Poslední úsek jícnu je část od průchodu bránicí po vstup do žaludku. Je dlouhý 1-2 cm. Vzadu se přiléhá k hraniční klenbě, vpředu se dotýká levého laloku jater. Přechod do žaludku je plynulý. Na jícnu pozorujeme tři až čtyři přirozená zúžení: • Na začátku jícnu mezi chrupavkou prstencovou a páteří. Při endoskopickém vyšetření asi 15 cm od úrovně řezáků při zakloněné hlavě. • Případné zúžení v místě, kde se k jícnu zleva přikládá oblouk aorty, asi 22,5 cm od úrovně řezáků. • Zúžení v místě křížení s levostranným bronchem. Jde o sevření mezi nim a sestupnou aortou, asi 27,5 cm od úrovně řezáků. • Zúžení při průchodu jícnu bránicí, asi 40 cm od úrovně řezáků. STAVBA STĚNY JÍCNU Stěna jícnu se skládá ze čtyř základních částí, typických pro stěnu celé trávicí trubice: sliznice, podslizničního vaziva, svalové vrstvy a povrchové vazivové vrstvy. Sliznice jícnu je růžová, kraniálně červenější, kaudálně bledší. V klidovém stavu je složena v podélné řasy, které vytvářejí hvězdicovitý průřez jícnu. Je kryta mechanicky odolným mnohovrstevným nerohovějícím dlaždicovým epitelem. Pod slizniční vazivo je poměrně mohutné a umožňuje výrazně měnit průměr jícnu. Svalovina má typickou vnitřní cirkulární a zevní podélnou vrstvu. V horní třetině jícnu je svalstvo příčně pruhované, ve střední třetině je smíšeno s hlad kou svalovinou, která jej v dolním úseku nahrazuje zcela. Cirkulární svalovina vytváří na přechodu v kardii žaludku funkční svěrač. Povrchová vrstva je v krční a hrudní části vazi vová, podobná fascii. V krátkém spodním úseku je jícen kryt serózou, vyjma oblasti, kde naléhá na bránici. Žaludek Žaludek, navazující na jícen, je uložen v dutině břišní pod levou brániční klenbou, vsu nutý vzhůru pod kostru hrudníku do regio hypochondriaca sinistra (krajina břicha vlevo pod bránicí v místě chrupavek dolních žeber, ohraničená levým obloukem žeberním a projekcí levé brániční klenby). Odtud přechází doprava dolů do regio epigastrica (mezi pravým a levým žeberním obloukem). Má přitom tvar zahnutého vaku. Levý okraj (curva tura maior) je konvexní, pravý okraj (curvatura minor) je konkávní. Oba okraje se sbíhají do pyloru (vrátníku), kde žaludek přechází v první úsek tenkého střeva – dvanáctník. V horní části žaludku v oblasti kardie ústí do žaludku jícen (zprava na malé kurvatuře). Anatomicky rozlišujeme tři hlavní části žaludku: • fundus gastricus – horní, nejširší úsek, kraniálně proti bránici zakončený vyklenutím (fornix), vpravo při něm ústí do žaludku jícen, …3… • corpus gastricum – tělo žaludku, pokračování žaludku sestupně od fundu a směrem vpravo, • pars pylorica – distální úsek, nejužší, mírně vzestupný, přecházející v duodenum. Na každé ze tří hlavních částí se popisují další útvary: • incisura angularis – zlom v zakřivení malé kurvatury na hranici těla žaludku a distální pylorické části (patrný zejm. v rtg obraze), • antrum pyloricum – začátek pars pylorica při incisura angularis -může být peristal tickou vlnou vůči předchozímu i následnému úseku přechodně uzavřen, • canalis pyloricus – úsek pokračující od antra do vrátníku (2-3 cm), • pylorus, vrátník – místo přechodu žaludku v duodenum, • ostium pyloricum – vlastní vyústění žaludku do duodena, uzavíratelné. Prázdný nebo méně naplněný žaludek je předozadně zploštělý, curvatura maior přitom vyčnívá více dopředu, takže přední stěna ve skutečnosti míří ventrokraniálně, zadní stěna dorsokaudálně. Na živém žaludku se v rtg obrazu podle tvarování a postupu kontrastní náplně rozlišují tyto úseky: • pars digestoria – sestupný úsek od kardie a fundu do incisura angularis, zahrnuje fun dus a corpus, • pars egestoria – vzestupný úsek od incisura angularis doprava vzhůru k pyloru (odpo vídá pars pylorica, viz výše). Má dvě části: žaludeční sinus (úsek odpovídající antrum pyloricum) a canalis pyloricus (výstupní úsek). Mezi sinus a canalis pyloricus se stahem svaloviny vytváří hlubší rýha, která při peristaltické vlně obě části oděluje-(sul cus intermedius) Při rtg vyšetření jsou patrny příčné stahy svalstva postupující po žaludku. Vlny začínají při kardii v časovém rozpětí 15–30 s a postupují směrem k pyloru, kam dojdou asi za 60 s. Je proto patrných více vln současně. Při prázdném žaludku jsou patrny řasy slizničního reli éfu, nápadnější při velké kurvatuře. TVAR, VELIKOST A POLOHA ŽALUDKU Tvar žaludku nabývá individuálně proměnlivých tvarů a jednak se odvíjí od jeho náplně. Rozlišují se dva typické (mezní) tvary: žaludek hákovitý (sifonový), tvaru písmene J, vysky tující se častěji, a žaludek tvaru býčího rohu. Velikost žaludku bývá variabilní. U prázdného žaludku činí délka kolem 25 cm, šířka při fundu 4-5 cm, při pyloru 1,5 cm. Hmotnost je asi 130 g. Rozměry se zvyšují dle náplně. Objem kolísá kolem 1 l. Poloha a projekce žaludku se určuje na skelet nebo na přední stěnu břišní. Projekce na skelet. Je v rtg obrazu individuálně proměnlivá, podle typu a náplně žaludku a podle polohy těla (žaludek klesá při stoji, vleže se vysouvá kraniálně). Přibližně 3/4 žaludku leží vlevo od střední čáry a 1/4 vprav od ní. …4… Poloha kardie je méně proměnlivá. Kardie je uložena pod bránicí, vlevo při páteři. Vleže se promítá před levý bok obratle T10, vstoje níž — před levý bok obratle T11–T12, event. L1. Fundus (fornix) se žaludeční bublinou je od kardie vlevo; prostřednictvím bránice naléhá na srdce a na spodinu levé plíce. Poloha pyloru je proměnlivější: vleže se nejčastěji promítá napravo od obratle T12, ve stoji při naplněném žaludku se promítá na pravou stranu páteře (1-4 cm od okraje obrat lových těl), při prázdném žaludku nebo při mírné náplni do výše těl obratlů L1-L2, při větší náplni do výše L3 (až L4). Při zvyšování náplně žaludku se pylorus odklání dopředu, takže kraniální část duodena se staví z příčné polohy do polohy sagitální. Tělo žaludku se při zvy šování náplně rozšiřuje doleva dolů. Nejnižší místo žaludku může u hákovitého žaludku při větší náplni klesá až k bikristální čáře, nebo i pod ní, do výše obratlů L4-L5. Projekce na přední břišní stěnu. Kardie se vstoje promítá na levý oblouk žeberní, asi ke hrotu 7. žebra (připojeného na sternum), horní okraj fundu (fornix) sahá do výše 5.-6. žeberní chrupavky. Pylorus se obvykle promítá asi 2,5 cm doprava od střední čáry, přibližně 5 cm kaudálně od středu pravého oblouku žeberního. Velká kurvatura kříží levý oblouk žeberní v úrovni hrotu připojené chrupavky 10. žebra. Kaudálně může dosahovat do blízkosti bikristální čáry, event. i pod ní, viz výše. VZTAHY ŽALUDKU K OKOLÍ Přední plocha žaludku naléhá na spodní plochu jater (levého laloku), na levou klenbu brániční, na přední stěnu břišní. Zadní plocha žaludku naléhá na bránici, na levou nadledvi nu a na levou ledvinu, na pankreas, na slezinu, na mesocolon transversum (a colon transversum). Dolní okraj velké kurvatury naléhá na colon transversum. Závěsy žaludku. Jsou to dvojlisty pobřišnice, které pokračují ze serózního povlaku žaludku od obou zakřivení. Spojují žaludek s okolím. Omentum minus (malá předstěra) je peritoneální duplikatura rozepjatá od malé kurvatury na spodní plochu jater. Omentum maius (velká předstěra) odstupuje od velké kurvatury žaludku a přes příčný trační pokračuje kaudálně před kličkami tenkého střeva, mezi nimi a přední stěnou břišní jako volně visící dlouhá řasa. STAVBA STĚNY ŽALUDKU Stěna žaludku sestává ze čtyř vrstev typických pro trávicí trakt: sliznice, podslizničního vaziva, svalové vrstvy a serózního povlaku. Sliznice žaludku je oranžově červené barvy. Na jejím povrchu bývá ochranný hlen. Vybí há v řasy, které jsou síťovitě uložené, s převahou podélných. Povrch sliznice je uspořádaný do políček, oddělených vkleslinami, velkých 2-6 mm, v nichž se nachází krypty, vystlané povrchovým epitelem, do jejichž dna ústní tubulózní žaludeční žlázky. Podslizniční vazivo …5… žaludku je řídké. Svalovina žaludku má kromě cirkulární a longitudinální vrstvy ještě jednu, nejvnitřnější vrstvu, probíhající šikmo od kardie k velké kurvatuře. Serózní povlak žaludku tvoří pobřišnice. která přechází ve dvojlist malé a velké předstěry (viz výše). Tenké střevo Léčba nádorů tenkého střeva radioterapeutickými metodami není vzhledem k vysoké senzitivitě a těžkým nežádoucím účinkům možná, naopak je nutné se co možná nejvíce vy varovat ozáření střeva při radioterapii nádorů jiných orgánů. V této kapitole budou proto uvedeny pouze vztahy tenkého střeva k okolním orgánům. Tenké střevo (intestinum tenue) navazuje na žaludek jako trubice o průměru kolem 3– 4 cm a délky 3–5 m. Anatomicky vzato má tři úseky duodenum, jejunum a ileum. DUODENUM, DVANÁCTNÍK Je první a nejkratší úsek, podkovovitého tvaru (podoby U nebo V), dlouhý 20–28 cm a přirostlý k zadní stěně břišní. Je z větší části uložen za nástěnným peritoneem. Horní část duodena jde jde ve výši dolního okraje těla obratle L1 od pyloru doprava do zadu (v délce asi 4,5 cm), dotýká se zdola jater, často i žlučníku, za ní je kmen v. portae. Se stupná část jde po pravém boku obratlů L2 až L3 (v délce 6–10 cm) před hilem pravé ledvi ny, za ní probíhá žlučovod. Poté duodenum přechází zprava vlevo před tělem obratle L3 (v délce asi 7–8 cm), stáčí sepodle levého boku obratle L2 šikmo vlevo nahoru, kde duodenum končí v ohbí zv. flexura duodenojejunalis, přechází dopředu v jejunum a odstu puje od zadní stěny tělní. Poloha duodena však může vůči páteři mírně kolísat ve směru kraniokaudálním. Na přední stěnu břišní se promítá do okolí pupku. Do úrovně pupku se zpravidla promítá pars horizontalis duodeni. Tato projekce kolísá mj. vzhledem ke změně polohy pupku podle po hlaví a věku. V polovině úseku pars descendens ústí do duodena dorzomediálně vývody z jater a sli nivky břišní. Na papilla duodeni maior (Vaterova papila) je to ductus pancreaticus a ductus choledochus, kraniálněji pak, na papilla duodeni minor, ústí ductus pancreaticus accesso rius. JEJUNUM A ILEUM Jejunum a ileum jsou volně pohyblivé a složené v četné kličky, které vyplňují většinu prostoru břicha pod játry, žaludkem a příčným tračníkem tlustého střeva a zasahují shora až na peritoneem kryté části pánevních orgánů. Obě části přecházejí v sebe plynule bez určité hranice. Z udávané délky 3–5 m tenkého střeva zaujímá jejunum asi dvě pětiny, ileum pak asi tři pětiny. Ileum ústí v pravé jámě kyčelní do začátku tlustého střeva, zleva do mediální …6… stěny slepého střeva. Toto ústí funguje jako chlopeň, která brání zpětnému průchodu trá veniny z tlustého střeva do tenkého. Tenké střevo je připojeno peritoneální duplikaturou, mesenteriem, k zadní stěně břišní. Na straně střeva vybíhá mesenterium ze serózního povlaku. Mezenterium se vějířovitě rozebíhá ke střevním kličkám, složeno přitom v řasy. STĚNA TENKÉHO STŘEVA Sliznice je bletě růžová, krytá jednovrstevným cylindrickým resorpčním epitelem. Mezi epitelovými buňkami jsou roztroušeny buňky produkující ochranný hlen sliznice. Sliznice vybíhá v příčně uložené řasy výšky 6–8 mm, které jsou hojnější a vyšší v proximálních úse cích tenkého střeva a postupně se snižují a v distálním úseku mizí úplně. Sliznice celého tenkého střeva je poseta drobnými klky, velikosti 0,3–1 mm. V kryptách mezi klky se na chází drobné tubulózní žlázy. Slizniční vazivo tenkého střeva je velmi řídké a zasahuje až do klků. Na mnoha místech obsahuje lymfatickou tkáň až k hranici epitelu, které aborálně přibývá. Podslizniční vazivo je řídké, s bohatými pleteněmi krevních a mízních cév a s s nervovými pleteněmi. Často do něj zasahuje lymfatická tkáň ze slizničního vaziva. Svalovina je standardně složena z vnitřní cirkulární a zevní podélné vrstvy hladkého sval stva. Vnější vrstvu tenkého střeva tvoří vazivová seróza (pobřišnice). Tlsté střevo, rectum a anus Z tlustého střeva lze ozařovat pouze rektum a rektosigmoideum, protože v blízkosti tračníku se nachází silně radiosenzitivní tenké střevo. Tlusté střevo je poslední částí trávicí trubice. Jedná se o úsek celkové délky 1,3–1,7 m, šířky mezi 7,5 a 4 cm. Anatomicky sestává z následujících částí: 1. slepé střevo (caekum). Slepé střevo je 6–8 cm dlouhé a 6–7,5 cm široké. Nachází se v pravé jámě kyčelní. Vzadu se opírá o m. iliacus a o m. psoas maior. V jeho levém boku je vyústění tenkého střeva. Součástí slepého střeva je červovitý výběžek, appendix vermifor mis, délky 5–10 cm. Jeho poloha je individuální. Na stěnu tělní se začátek, nebo část apen dixu promítá v tzv. McBurnyově bodě (asi 6 cm od spina iliaca ant. sup. na spojnici s pupkem) 2. tračník, colon, hlavní část tlustého střeva, rozlišujeme: • colon ascendens, vzestupný tračník, délky 12–16 cm, jdoucí od slepého střeva po pravé straně břišní dutiny vzhůru pod játra; • příčný tračník, colon transversum, délky 50–60 cm, jdoucí napříč zprava nalevo pod játry a žaludkem ke slezině; • sestupný tračník, colon descendens, délky 22–30 cm, jdoucí po levé straně břišní duti ny od sleziny dolů k okraji malé pánve de levé jámy kyčelní; …7… • esovitá klička, colon sigmoideum. Přechází od konce sestupného tračníku z levé jámy kyčelní kaudálně, pak zahýbá vzhůru přes okraj malé pánve a opět kaudálně pokračuje před kost křížovou, kde v úrovni hranice obratlů S2 a S3 přechází v konečník. 3. konečník, rectum. Je to poslední úsek střeva v malé pánvi, dlouhý asi 12–16 cm, šířky (bez náplně) kolem 4 cm. Je zakončený vyústěním z těla zv. anus (řitní otvor). Rektum je při předozadním pohledu trojitě bočně zakřivené a při pohledu ze strany dvojitě esovitě zakřivené. Boční zakřivení je v místě nápadné slizniční Kohlrauschovy řasy. Proti ní se vyklenuje doleva a pod ní doprava. Předozadní zakřivení je dvojí: horní úsek se přikládá ke křížové kosti a vyklenuje se dozadu, dolní, krátký úsek se vyklenuje dopředu. Na hranicích úseků tračníku jsou charakteristická ohbí: flexura coli dextra, mezi vze stupným a příčním tračníkem, pod játry, a flexura coli sinistra, mezi příčným a sestupným tračníkem, pod slezinou, uložená výše než pravé ohbí. STĚNA TLUSTÉHO STŘEVA Stěna tlustého střeva se skládá ze čtyř vrstev charakteristických pro trávicí trubici: slizni ce, podslizniční vazivo, svalovina, seróza. Sliznice je bledá, žlutavá, bez klků, kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem, s četný mi žlázami. Slizniční vazivo obsahuje lymfatické uzlíky, zejména ve slepém střevě. Pod slizniční vazivo je řídké, obsahuje cévní a nervovou pleteň a částečně do něj zasahuje lymfatická tkáň ze slinice. Svalovina má typickou vnitřní cirkulární vrstvu a zevní podélnou vrstvu. Zevní vrstva je velmi tenká vyjma taenií. Po obvodu střeva jsou tři bělavé podélné pruhy zesílené podélné svalovny (taenie) šířky 8–10 mm, jdoucí souvisle podél celého tlustého střeva a sbíhající se na apendixu. Na přechodu esovité kličky a konečníku se rozši řují v souvislou vrstvu podélné svaloviny na konečníku. Jejich tahem vznikají na střevě tzv. haustra (vyklenutí) a mezi nimi zevnitř patrné poloměsíčité řasy. Jejich poloha a tvar se mění s peristaltikou. Anus, je lemován kůží, která je více pigmentovaná, činností svěracích svalů stažená a složená v několik radiálních řas. Svěrací funkci zajišťují vnitřní svěrače ve stěně análního kanálu a vnější příčně pruhované svěrače. Játra, žlučník a žlučové cesty Nádory jater až na výjimky nebývají předmětem radioterapie, proto bude níže popsán pouze jejich tvar, umístění a vztah k okolním orgánům. Žlučník a žlučové cesty je naopak ozařovat možné. JÁTRA Játra, hepar, jsou svou stavbou exkokrinní žláza produkující žluč. Ta je odváděna vý vodnými cestami do duodena, kde …8… Játra jsou červenohnědé barvy. Jsou umístěna těsně pod bránicí na z větší části pod pravou brániční klenbou, přesahují až pod mediální část levé brániční klenby. Jsou největší nejtěžší žlázou v těle. Hmotnost se pohybuje mezi 1 a 2,5 kg, průměrně 1,5 kg. Jsou poměrně měkká a jejich tvar je do značné míry ovlivněn kontaktem s přilehlými or gány, které zde zanechávají charakteristické otisky. Rozlišujeme dvě plochy jater: diafragma tickou a viscerální. Pravá část jater vyplňuje celou pravou klenbu brániční, levá část přesahuje nalevo pod levou klenbu, kde sahá až k medioklavikulární čáře. Od levého laloku dále doleva je v levé klenbě brániční ještě žaludek a slezina. Játra tvoří čtyři laloky: pravý lalok (lobus dexter), ocasatý lalok (lobus caudatus), čtyřhranný lalok (lobus quadratus), levý lalok (lobus sinister). Styk jater s okolními orgány odpovídá otiskům na viscerální ploše: pravý lalok se stýká s nadledvinou, ledvinou, s duodenem a s flexura coli dextra; levý lalok se stýká s jícnem a se žaludkem. Uprostřed viscerální plochy se nachází jaterní brána (porta hepatis), kudy do ja ter vstupuje jaterní tepna a vrátnicová žíla, a kde vystupují žlučové vývodné cesty. Ve žlučníkové jámě je vrostlý žlučový měchýř (vesica fellea) Z viscerální plochy odstupují vazy, které fixují játra v břišní dutině. Povrch jater kryje fibrózní obal (tunica fibrosa) a seróza (tunica serosa). Játra jsou fixována vazy k bránici, k pravé ledvině a k pupku. ŽLUČNÍK A MIMOJATERNÍ ŽLUČOVÉ CESTY Extrahepatické žlučové cesty začínají v porta hepatis jako ductus hepaticus dexter et si nister, pravý a levý vývod jaterní. Spojením ductus hepaticus dexter et sinister vzniká ductus hepaticus communis, společný vývod jaterní, dlouhý 2–4 cm. Vstupuje do liga mentum hepatoduodenale a tam se pod ostrým úhlem spojuje s vývodem žlučníku, ductus cysticus. Spojením ductus hepaticus communis a ductus cysticus vzniká ductus choledo chus, žlučovod, který ústí na papilla duodeni maior, spolu ductus pancreaticus. Žlučník je dutý vakovitý orgán hruškového tvaru, nacházející se pod pravý jaterním lalokem. Je přibližne 8–12 centimerů dlouhý, 4–5 cm široký, o obsahu 40–80 ml. Spodní okraj jater přesahuje o 1–1,5 cm. Naléhá na přední stěnu břišní, kaudálně se stýká s příčným tračníkem. Fundus se na stěnu břišní se promítá na dolní okraj pravostranného žeberního oblouku, těsně navnitř od medioklavikulární čáry. Žlučník slouží jako zásobárna žluči a žluč se v něm pomocí resorpce vody a některých elektrolytů také zahušťuje. Slinivka břišní Slinivka břišní, pankreas, v sobě zahrnuje dvě funkčně rozdílné tkáně: • exokrinní část, produkující sekret s trávicími enzymy, odváděný vývody do duodena; …9… • endokrinní část, tvořenou 1–2 miliony drobných, půlmilimetrových a menších, ostrůvků (Langerhansovy), roztroušených v exokrinní tkáni, zaujímajících asi 1,5 % objemu pankreatu. Pankreas má zevní vzhled šedě růžové velké slinné žlázy se zevně patrnou kresbou la lůčků. Je dlouhý 12–16 cm, hmotnosti 60–90 g a prochází za žaludkem napříč po zadní stěně břišní v retroperitoneálním prostoru od duodena doleva až ke slezině. Tvarem připo míná kamennou sekeru. Na pankreatu se rozlišují tři hlavní úseky: hlava (caput), tělo (corpus) a ocas (cauda). Hlava pankreatu je rozšířená, na obvodu zaoblená předozadně oploštělá část, uložená v ohbí duodena, před tělem obratle L2 (event před dolním okrajem těla L1 až horním okrajem L3). Tělo pankreatu je užší než hlava a táhne se doleva přes břišní aortu, dosahuje až k levé ledvině a dolním okrajem se stýká s flexura duodenojejunalis. Vyklenutá přední strana těla naléhá skrze peritoneum na zadní plochu žaludku. Ocas pankreatu dosahuje jako protažený výběžek těla doleva před ledvinou až ke slezi ně. Exokrinní část pankratu je složená tubuloalveolární žláza, pokrytá tenkým vazivovým pouzdrem, z něhož do žlázy vstupují jemná septa, dělící žlázu na lalůčky, které jsou složeny ze žlázových acinů. Z acinů vycházejí vývody, které pokračují jako intralobulární a interlo bulární vývody, které následně vstupují do hlavních vývodů pankreatu: ductus pancreaticus a ductus pancreaticus accesorius. Ductus pancreaticus prochází celou žlázou a ústí na papil la duodeni maior. Ductus pancreaticus accesorius (přídatný) se sbírá jen z hlavy pankreatu a probíhá až na papilla duodeni minor. Často jednou svou větví je spojen s hlavním vý vodem. Uspořádání obou vývodů bývá dosti variabilní. … 10 …
Podobné dokumenty
Zpravodaj nemocnice říjen 2014
ty s CMP, především pak o ty, u kterých je
tj. příhoda je způsobena obliterací přívodné
neurologem indikováno provedení tzv. sys
mozkové tepny pro určitou oblast mozku.
témové trombolytické terapi...
Konopasek_Co znamena interpretovat text
popisů interpretace kvalitativních dat, které jsou široce sdělné, srozumitelné a prakticky
zaměřené, a přesto slučitelné i s těmi odvážnějšími a uvolněnějšími soudobými přístupy k
sociálněvědnímu v...
Karcinom anu Karcinom anu 47
p hodnota p-value, p hodnota. Jedná se o pravděpodobnost zamítnutí nulové hypotézy za podmínky, že v populaci/cích ve
skutečnosti nulová hypotéza platí. Obvykle je nulová hypotéza formulována jako ...
Karcinom slinivky břišní Karcinom slinivky břišní 58
p hodnota p-value, p hodnota. Jedná se o pravděpodobnost zamítnutí nulové hypotézy za podmínky, že v populaci/cích ve
skutečnosti nulová hypotéza platí. Obvykle je nulová hypotéza formulována jako ...
H/1. Svaly hlavy (žvýkací svaly a kožní svaly) Název Origo Insertio
rr. buccales n. facialis
*výraz pláče
rr. buccales n. facialis
*výraz zármutku
rr.zygomatici n. facialis
*výraz zármutku
rr. zygomatici n. facialis
*výraz smíchu
rr.buccales n. facialis,
*výraz smí...
28. květen 2008 - radiacnaonkologia.sk
při významném zkrácení ozařovacího času. Metodou RapidArc lze dodat
požadovanou dávku 2-8krát rychleji než je možno nejvýkonnějšími současnými
metodami. To umožňuje lékařům ozářit více pacientů při...
Kolorektalni_karcinom
Léčbu druhé linie je třeba posoudit individuálně s ohledem na PS (<2), rozsah
onemocnění, předchozí odpověď na léčbu, výskyt nežádoucích účinků,
komorbidity. V léčbě se pokračuje do progrese onemoc...
c) patří mezi dynamické klíny
