Formulář ke stažení zde.

POTVRZENi
o osobnich,majetkovfcha vfddlkovfch pomdrechpro osvobozeniod soudnichpoplatkria
ustanoveni
zistupceve vdci
I. POMTRY OSOBNi A RODINNE:
1. Jmenoa piijmeni:
2. Datum narozeni:
3. Rodn6dislo:
4. St6tniobdanstvi:
5. Stav [svobodnj'(6),Lenat!(vdan6),rozveden;i(6),
ovdovdly(6)l:
6. Trval6bydli5t6:
7. Plechodn6bvdli5t6:
II. pfriJMy z pRACovNiHo(oBDoBNEHo)poMERu:
(ze zixrsll dinnostia funkdnipoZitky)
Zadatet(ka) uvede viechny svdpracovnf pomdry ftietnd vedlejii iinnosti, je-li kondna v pracovnim
pomdru), popifpadd pomdry obdobndpracovn[mu pomdru, a viechny svd zamdstnayatele. Prfimdrny
mdsiini iisty vyddlekiadatele(E) potvrdf jeho (jeji) zamdstnavatel(d).
8. Druh pracovniho vztahu ;
9. Zam6stnavatel(6)
10.Druhvykon6van6pr6ce
(pracovnizaiazeni):
Potvrzeni zamdstnavatele
I
za kalenditini dt'/rtleti
ve qi5i
Kd
razitko a podpis
Prfimdrny Cistymds{ini vyddlek zamdstnavatelvypoCtetak, ie od prfimdrndho mdsiintho hrubdho
vitddlkuziiltdndho za pledchozi kalenddlni Cnrtleti, k ndmui piipoCte pifpadnd ddvky nemocenskdho
poiiitdni vyplacendzamdstnavatelemv tomto obdobf, odeite zdlohu na dafi z piijmfifuzickych osob,
poiistnd na socidln{ zabezpeCenia piispdvek na stdtnf politiku zamdstnanostia pojistnd na veiejnti
zdravotni pojiStdn[; zdloha na dafi z piijmfifuzickych osob,pojistnd na socidlni zabezpeien[ a
pi{spdvek na stdtn[ politiku zomdstnanostia pojistnd na veiejnd zdravotni pojittdn{ se stanovi podle
p_olylttgtg_s_a_29!
pJgt!1j)9!t-u_ry!gicj,_t1y(yt_i_sy_uy-stauuje
potur_zeryt
___
Potvrzenidaliich zamdstnwatelfiplilolte jako piilohu.
OSR060- (O.s.i. d. 060 - potvrzenio osobnlch,majetkovj'cha r"fddlkor"j'chpomdrechk Zddostio osvobozenlod soudnlchpoplatk0a
ustanoveniz6stupce- pruni strana)
11.Zadatel(ka)
nenizamEstn6n(a)
z dtvodfi :
ilI. Pft,iJMYZ DoHoD o PRACicu roNAN{'CH MIMo PRAcovNi povrin:
(z dohodyo provedeni
pr6ceneboz dohodyo pracovnidinnosti)
Zadatel(ka) uvede viechny dohody o pracich konanych mimo pracovnf pomdr, podle nichi
vykonavd pracovn{ iinnost v dobd poddni tohoto povrzeni, a vJechny svd zamdstnavatele. Vlii
odmdnyza vlkon tdchtopraci ponrdt jeho (iej[) zamdstnavatel(d).
12. Druh pracovni dinnosti:
13.Doba(rozsah)sjednan6pracovnidinnosti:
14.Zamdstnavatel(6):
Potwzeni zamdstnavatele
ip.ii"i^:i,t;;-d;1fi;-z"a"t"r"iLy)
l________:_________________:__-_________
i z uzavienldohody*) o pracovnidinnosti- *) o provedeniprdcedini (m6 podle dohodydini0 i
Kd. Z t6toodm6nypiipad6z doby,pokteroum6 vykon6vatpracovnidinnost,najedeni
I
_i
-S9,_
i_tp_tg4gqi_45r_6_sic_g4lqtp_
I
iV
i----:-----
i
dne
razitkoa podpis
I
r- - - - -
Potvrzenidali{ch zamdstnavatelfipiilolte jako piilohu.
w. pf,,iJMyz poDMrANi A z JINf, sAMosTATNEWDfLninE
inNosu:
i.adatel(ka) avede vfiechnypfimy, kterd md z podnikdnf nebo z jind samostatndvyddleind iinnosti,
jei dosdhl(a)za poslednl zdafiovaci obdobi pied poddnim tohotopotvrzen{.
15.Druhpodnikani(piedmdtvfd6ledn6dinnosti):
zapsan;im
v obchodnimrejstiiku):
16.Obchodnifirma fu'zickfosoby(e-li podnikatelem
1?.nts;piljil i;;
-p".I;a;i
;arn;;;;i ;bd;tt;il
"d"ddi
a""cj:
OSR060-O.s.l. d. 060 - potvrzenio osobnich,majetkovjch a vfddlkovlch pomErechk 2idosti o osvobozeniod soudnichpoplatkt a
ustanoveniz6stupce
J
Zdklad dand ohlednd uvedenychpfijmfi a vymdienoudafi iadatet(ka) dotoii pravomocnym
platebnimvymdrem(platebnimvlmdrem opatfenymdoloikouprdvni moci) orgdnu iykondvajfc'lho
sprdvudandzaposlednfzdafiovaciobdobipied poddnfmtohotopotyrzeni,tcterypfttoZfjakopifiohu.
V. PRIJMYzHMoTNf,Ho A SocIALNiHo ZABEZPnCnxi:
Zadatet(ka) uvede viechny piimy, kterd pobird z hmotndho zabezpeCeniuchazeifi o
zamdstndnf,dfichodovdhopojifltdn[, nemocenskdhopojiitdni (s vljimkou ddvek vypldcen!,ch
zamdstnavatelem)a stdtn{ socidlni podpory v dobdpoddni tohoto potvrzeni.
18. Hmotnezabezpedeni
uchazedto zam6stn6ni
- druh d6vky:
- vj'Seddvky mdsidn6:
Kd
19.D6vkydrichodov6ho
pojiStdni
- druh d6vky:
u-iSed6vkymdsidn6:
Kd
20.D6vkynemocensk6ho
poji5tdni
- druh dSvky:
- od kdy a do kdy byla (e) pobirrlna:
- vlSevyplacenychd6vek:
Kd
Kd
2l.Dixky st6tnisoci6lnipodpory:
- druhdivkv:
- vj'Sed6vky mdsidnE:
Kd
Druh a vyii ddvky iadatel(ka) doloi{ pravomocnlmrozhodnutim(rozhodnutimopaty'enitm
doloikouprdvn[moci)o pfizndniddvkynebopotvrzenfm
pldtcepifslulnd d,t"|ry,kterdplitoif jako
piilohu
VI. DALSI pft.i.fUy (pfijmy uveden6v ustanovenichg 8 aZ l0 z|kona d. 586/1992Sb.,o
danichz piijmri, ve zn6nipozddjSichpiedpisfi):
Zadatel(ka)uvedeviechnyplljmy uvedendv ustanovenich
$ 8 aZ t0 zdkonai. 586/1992
Sb.,o dan[chz pf[jmfi, ve zndnipozddj|{chpfedpisfi, kterd dosdhl(a)za poslednizdafiovaci
obdobtpled poddnimtohotopotvrzen{.
22. Phjmy z kapit6lov6homajetkupodle $ 8 zrlkona(,. 58611992Sb., o danichz piijmri, ve
znEnip ozddj5ich piedpisri
- VfSepfijmu (zaposlednizdarlovaciobdobia po odedtenidan6):
OSR060-O.s.f. d. 060 - potvrzenio osobnich,majetkovfcha r"jddlkor"jchpomdrechk Z6dostio osvobozenlod soudnichpoplatkrla
ustanovoniz6stupce
23. Piijmy z prondjmu podle $ 9 zakona(:. 58611992Sb., o danich z piijmri, ve zn6ni
pozdEjSichpiedpisti
- Vfie piijmu (za posledni zdaitovaciobdobi a po odedtenidand):
24. Ostatnipiijmy, pii kterfch dochini ke zvj'Senimajetku,podle $ 10 zakona(:. 58611992
piedpisti
Sb.,o danichz piijmri, ve zndnipozddjSich
- VfSepiijmu (zaposlednizdaiovaciobdobia po odedtenidan6):
Zdklad dand ohlednd uvedenitch piijm'fi a vymdlenou dafi iadatel(ka) doloZ{ pravomocnym
platebnim vymdrem (platebnim vymdrem opatienym doloikou prdvn{ moci) orgdnu vykonavaifcfho
sprdvu dand za posledn{ zdafiovac{ obdobi pied poddnfm tohoto potvrzeni, ktery piiloifjako pi{lohu.
vII. osoBNiunlntnr:
(nemovitosti,byty a nebytov6prostoryve vlastnictvi,movit6 vdci - napiiklad motorov6
vozidla,cennosti,cenn6papiry,rispory apod.)
hqdatel(ka) uvede veikery majetek vdtS{ceny, kter!, mu patff (vietnd majetku,jenZ md se svitm manZelemve
spoleindmjmdni) v dobdpoddni tohoto potvrzeni,
25.Majetekv6t5iceny:
VIII. WDTITOVN
A MAJETKOVE POMf,RY MANZELA ZADATELE :
Zadatel(ka) uvede vyddlkovd a majetkovd pomdry
domdcnosti.
svdho maniela, s ntmi iiie ve spoleind
26. Jm6noa piijmeni:
Datumnarozeni:
Zam6stnavatel:
Prum6rnddist5 mEsidni mzda za pi edchineji ci kal endriini dtvrtl eti :
VfSe piijmu z podnikatelsk6 dinnosti za posledni zdaiovaci obdobi:
Kd
Pobir6 dtchod ve vj'Si:
Jin6 piijmy (druh a vf5e):
- - -u.iiit"'di;";E
movit6
;;z;i;i;A;"ii"iil,
tvtv;;'by6;a-p;-r6'y;i
Kd
Kd
avEci
"ru'tni"tui
OSR060-O.s.l. d. 060 - potvrzenio osobnich,majetkorjch a vlddlkovlch pomdrechk Z6dostio osvobozeniod soudnichpoplatkfia
ustanovenizSstupce
5
rx'-Avtzlrvz
Zadatel(ka)avedevflechnysvdzdkanndvliivovac{ povinnosti.
27. Milrr tlrto vyZivovacipovinnosti:
I
Jm6no,plijmeni
a rok narozeni
opr6vndn6ho
&.,
LLJ9ve
Pfibuzenskf
pom6r
VyIe
vlastniho
piijmu
spoledn6
dom6cnosti
VySe
povinnosti
mdsidnd
urden6
soudsm
- - - L I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
- - - L I
I
I
I
I
I
I
---rl
t
l
t
l
l
l
t
l
l
I
I
I
Zadatet(ra)uvedeveflkerdsvddluhy.
28. M6m tyto dluhy:
;
t - - - - r
r
l
l
-----::.--:-:
i-----
Vdfitel
T----
;
- l - - l
l
l
l
I
r
r
l
l
I
I
------b,l"*i
----il;riii
I
-+---
I
I
VfSe
I
I
I
I
I
_________{
I
I
I
I
I
OSR060 -O.s.t. d. 060 - potvrzon{ o osobnlch, majetkovfch a vfddlkovfch pomerechk 26dosti o ogvobozon{od soudnlchpoplattd a
ustanovenlzAsfuooe
r
I
I
X. JINf OKOLNOSTI,KTENE,NY MOHLY NNirVr,rV NA OSVONOZNXI:
(vfddlkovdmoZnostiLadatele,
nepffznivfzdravotnistav,d6le twajici nemocv rodin6,
apod.)
Zadatetfta) wede dalii okolnosti, kterd nejsou obsaieny pod body II. ai IX. a kterd podle
ieho (iejiho) ndzoru mohou mit vliv na rozhodovdni soudu o piizntini osvobozenf od soudnich
poplatkfi.
29.
Prohla5uji,2e idaje, kter6 jsern uvedl(a),jsou pravdiv6 a Ze jsern nezamldel(a)Zddn6
okolnosti,kter6by mohly mit vliv na rozhodoviinisouduo osvobozeniod soudnichpoplatkfi.
V
dne
podpis
Pfflohy:
Upozorndni: Ladatel(ka) o osvob ozeni od soudnich poplatkfi tento dotaznik i6dnd a ripln6
vyplni, d6 si od sv6ho (svych) zamdstnavatele(fi)vystavit potwzeni k bodtm II. a III. a spolu
s piilohami uvedenlimi pod body I\1. aZ,VI. jej odevzd| soudu, u ndhoZZhd6o osvobozeniod
soudnichpoplatkri.
Potvrzeni je tieba d5t si vystavit a pfflohy piiloZit jen tehdy, uv6di-li Zadatel(ka),Le m6
piislu5n6piijmy.
*) nehodici se SkrtnEte
OSR060'O.s.l. d. 060 - potvrzenio osobnich,majetko\.icha vfdElkovjch pomdrechk Z6dostio osvobozeniod soudnichpoplatkrla
ustanoveniz6stupce