Celé číslo 4/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

Transkript

Obalka_Prosinec 19.12.2007 10:36 Stránka 1
Zdravotnictví
v České republice
Lidské zdroje ² Ekonomika a kouření tabáku ² Veřejné zdravotnictví ²
Svědkové Jehovovi a krevní transfuze ² Falešná zdravotní pojištění ²
Cíl medicíny: kvalita života ² Pluralita zdravotních pojišťoven ² Norské
fondy a zdravotnictví
prosinec ² 4/X/2007
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
117_Editorial_prosinec 21.12.2007 10:09 Stránka 117
Zdravotnictví
v České republice
prosinec 2007
Vydává
Asociace pro rozvoj sociálního
lékařství a řízení péče o zdraví
ve spolupráci s nakladatelstvím
Sdělovací technika spol. s r.o.
Vážení čtenáři,
jistě jste zaznamenali silně emotivní obálku.Ta uvozuje článek, který je věnován kouření tabáku v České republice. Na rozdíl od
obálky je text úvodníku velice věcný. Ukazuje, že ekonomické pro stát je kouření
omezovat. Možná, že tento argument bude
mít větší váhu než nějaké škody na zdraví,
které většinou zákonodárců příliš nepohnou. Dá se tak alespoň soudit podle přístupu parlamentu k přijímání zákonů omezujících kouření.
Jak zařídit, aby zdravotní pojišťovny zajišťovaly účelné využití zdravotního pojištění
a nefungovaly pouze jako přerozdělovny
peněz? Na tuto otázku se snaží dát odpověď článek o pluralitě zdravotních pojišťoven. Následuje text, který se vrací
k problému falešného zdravotního pojištění. Poodhaluje některé příčiny tohoto již
dříve medializovaného jevu.
Na etické problémy spojené s někdy obtížně slučitelnými přáními pacientů a povinnostmi zdravotníků poukazuje článek
o problematice krevní transfuze. Volně tak
navazuje na úvahy z čísla 2/2007.
Stručný nástin historie a novodobých peripetií oboru veřejného zdravotnictví končí sice optimisticky, ale přesto autorka v závěru
konstatuje, že „obor nemá svou vlastní vědecko-výzkumnou institucionální základnu“.Ve srovnání s Evropou jsme tedy opět
výjimkou. Nevyslovenou otázkou je, zda to
není k naší společné škodě.
Odbornou část čísla pak uzavírá úvaha Cíl
medicíny: kvalita života, která polemicky
rozvíjí definici zdraví Světové zdravotnické
organizace.
Vít Černý
Z obsahu
Hana Ross, Jana Havelková
Ekonomika a kouření tabáku
118
Jan Mertl
Pluralita zdravotních pojišťoven
122
Marie Jelínková, Karolína Dobiášová
Falešná zdravotní pojištění cizinců
128
Ondřej Doskočil, Jitka Kyselová
Svědkové Jehovovi: Etické otázky krevní transfuze
134
Helena Hnilicová
Veřejné zdravotnictví včera a dnes
140
Jan Payne
Cíl medicíny: kvalita života
Předseda redakční rady:
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada:
RNDr. Petr Beneš
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr.Vlasta Mazánková
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
150
Adresa redakce a administrace:
Sdělovací technika spol. s r. o.
Uhříněveská 40
Praha 10, 100 00
tel.: 274 819 625
fax: 274 816 490
e-mail: [email protected]
Vedoucí redakce:
Mgr.Vít Černý
mobil: 736 160 503
Grafika a zlom:
J. Fabianová, T. Korecký, J. Sejkora
Příjem inzerce: Ing. Martin Vach
mobil: 732 408 273
Registrace MK ČR E 7600
ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce:
Bibliographia Medica Čechoslovaca
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Cena ročního předplatného je 350 Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč.
118-121_Havelkova
21.12.2007
11:48
Stránka 118
SUMMARY:
THE ECONOMIC IMPACT
OF TOBACCO CONSUMPTION
AND THE POSSIBILITIES
OF ITS REDUCTION
Ross H., Havelková J.
Higher costs caused by smoking (higher
mortality rate, higher expenses on health care, loss of work productivity,
costs of cigarettes) are paid for by the
consumers, the state and also by private
companies. This amounts to a subsidy
for the tobacco industry.
The Czech Republic pays for smoking
and its effects.The losses are in the region of billions of crowns. For example
in 1999 the state received 20.2 billion
CZK in tobacco tax and it spent at least
27.2 billion CZK on treating diseases
caused by smoking (hospital care only).
Experience and good practice from abroad offer possibilities of decreasing economic losses caused by smoking: 1. increasing
the tax on cigarettes (prevalence drops
and the state budget income increases),
2. ban on tobacco products advertising and
promotion (including the shops) and sponsoring by tobacco companies, 3. ban on
smoking in public places and workplaces,
4. information campaign targeted at health,
addiction and economic impact, which
would provide smokers with sophisticated
information (e.g. on cigarette packets),
5. treatment of addiction to tobacco, regulation of the contents of cigarettes and ensuring that consumers are fully informed
about the composition of cigarettes.
Only the tobacco industry profits from
smoking. The return on the investment
into the prevention of smoking and the
treatment of nicotine addiction is very
high due to the reduction of the economic loss caused by smoking.
Key words: economic policy, tobacco,
control, smoking, taxes, advertisement,
cessation, NRT
O autorech:
Dr. Hana Ross – nyní působí v American Cancer Society, je mezinárodně uznávaným expertem na ekonomické otázky spotřeby tabákových výrobků, spolupracuje s mnoha institucemi
i vládami v zemích na celém světě
Ing. Jana Havelková – externí spolupracovník
MZ ČR, e-mail: [email protected]
118
Ekonomika a kouření
Zdravotnictví v České republice IV/X/2007
Ekonomika
a kouření
Ztráty způsobené kouřením tabáku
a možnosti jejich snížení
Hana Ross, Jana Havelková
Spotřeba tabáku je celospolečenský problém. Kouření cigaret způsobuje nejen značné zdravotní problémy a předčasná úmrtí,
ale má i velmi závažné ekonomické důsledky.
Negativní vliv kouření na zdraví je znám
již několik desetiletí a důkazy o tomto vlivu
přinášejí nesčetné vědecké práce a studie.
ně 15 let života (Peto et al., 2006). Kouření je
nejvýznamnější preventabilní faktor životního stylu.
Ekonomické dopady kouření jsou podobně jako zdravotní dopady předmětem mnoha vědeckých studií.Ačkoli občas stále ještě
můžeme slyšet opačný názor, kouření ve
Obr. 1: Zisk firmy Philip Morris/Altria a HDP vybraných zemí v roce 2001
(zdroj: Philip Morris, Světová banka)
Světová zdravotnická organizace uvádí tato
varovná fakta:
– tabák je příčinou 1 z 10 úmrtí dospělých
na světě a způsobuje úmrtí 5 milionů lidí
ročně, tzn. 1 úmrtí v důsledku kouření
každých 6,6 sekundy,
– kouření zabíjí polovinu pravidelných kuřáků a 50 % těchto úmrtí nastává v produktivním věku,
– další statisíce lidí umírají v důsledku pasivního kouření, v důsledku vdechování
tabákového kouře.
Čísla vypovídající o České republice jsou
neméně varovná. Kouření je v ČR příčinou
úmrtí 18 000 osob ročně (téměř pětina veškerých úmrtí) a kuřáci zde ztrácejí průměr-
skutečnosti není ekonomickým přínosem,
ale naopak finanční zátěží pro celou společnost (Jha, 1999; Barnum, 1994).To platí i pro
Českou republiku. Argumenty tabákového
průmyslu o pozitivním dopadu kouření na
veřejné finance v ČR nebyly opodstatněné,
jednalo se pouze o cílené lobby výrobců cigaret (Havelková, Tuček, 2001; Ross, 2004).
Lze dokázat, že zvýšené náklady spojené
s kouřením nesou:
– spotřebitelé (výdaje na cigarety a doplacení na léčbu chorob způsobených
kouřením),
– stát (dotace na zdravotní péči v důsledku
kouření a pasivního vdechovaní tabákového kouře),
www.zcr.cz
118-121_Havelkova
21.12.2007
11:48
Stránka 119
– soukromé firmy (snížení pracovní prodokázáno na základě zkušeností z mnoha zesoby, které se dají navzájem kombinovat:
duktivity kuřáků, náklady na pracovní nemí včetně Maďarska (obr. 2) – zvýšení ceny
1. Zvýšit daně na tabákové výrobky.
schopnost, riziko požárů).
cigaret je následováno viditelným poklesem
2. Zakázat reklamu na tabákové výrobky
Výše zmínění tímto způsobem dotují taspotřeby.
včetně sponzoringu tabákových firem
bákový průmysl. Bez těchto dotací by kouřiZvýšení daní také zvýší příjmy do státního
a reklamy v místě prodeje.
lo mnohem meší procenrozpočtu díky nízké cenové elasto populace a investice do
ticitě poptávky po cigaretách.
tabákového průmyslu by
Tento nový zdroj příjmů do státměla návratnost srovnaního rozpočtu lze investovat do
telnou s ostatními odvětpodpory zdraví, preventivních
vími. Porovnání zisku výopatření, výzkumu a zdravotnicrobce tabákových výrobků
tví, konkrétně na komplexní kon(firma Philip Morris/Altria)
trolu tabáku a léčbu závislosti na
s hrubým domácím protabáku. Tento způsob financování
duktem ve vybraných zepodpory zdraví se úspěšně realimích znázorňuje obr. 1:
zuje např. v Polsku,Austrálii,ThajJsou k dispozici i další
sku, Finsku a dalších zemích.Vláda
důkazy o dramatickém
v Thajsku například vyčleňuje 2 %
dopadu kouření na veřejz daní vybraných na tabáku a alné finance. Je to jednak
koholu na podporu zdraví a predotace ze státního rozpovenci kouření a docílila tak snížečtu na léčení chorob způní prevalence kouření u mužů ze
sobených kouřením ve vý49 % v roce 1986 na 37 % v roce
ši minimálně 7 miliard Kč Obr. 2: Vývoj (snížení) spotřeby cigaret v závislosti na zvýšení ceny 2004.
v roce 1999.V tomto roce
Cigarety jsou v ČR velmi levstát vybral na daních na
né.V tabulce 1 je srovnání ceny citabák 20,2 miliardy Kč, ale
garet a průměrné mzdy v České
jen na zdravotní péči porepublice v letech 1991–2005.
skytnutou v lůžkových zaZ tohoto vývoje cen a průměrné
řízeních pacientům v důmzdy v uvedené časové řadě je
sledku kouření stát vydal
naprosto zřetelné, že od roku
27,2 miliardy Kč (Sadí1991 jsou cigarety výrazně lacilek, 2001). Dlužno podonější a tedy i dostupnější. Pokud
tknout, že je reflektována
v roce 1991 bylo možné za průpouze nemocniční zdraměrnou mzdu zakoupit 216 kravotní péče, nikoli výkony
biček cigaret, v roce 2005 to bylo
poskytnuté v ambulantuž téměř jednou tolik – 412 kraních zařízeních. Stejně tak
biček cigaret.
Pro porovnání, průměrná cenejsou započítány další
na jedné krabičky cigaret v EU
náklady z oblasti sociální
v roce 2005 byla 89 Kč
sféry a vliv inflace na ceny
(zdroj: Tobacco Manufacturers‘
zdravotní péče. Dále –
Obr. 3: Spotřební trend tabákových výrobků v závislosti
podle konzervativního
Association, 1£ = 44,5 Kč,
na reklamě a sponzoringu – země se zakázanou reklamou
odhadu – stálo kouření
1. 7. 2005).
versus země s neomezenou reklamou (zdroj: Saffer, 2000)
Tato fakta jsou velmi alarmujísoučasné členské země
cí, neboť cena cigaret determinuje nejen
EU 97,7–130,1 miliard EUR v roce 2000. To
3. Zakázat kouření ve veřejných prostorách
mnohé začátky kouření zejména u dětí, ale
představuje
211–281 EUR/osobu, nebo
a na pracovištích.
i rozhodnutí kuřáků zanechat kouření. Vý1,04–1,39 % hrubého domácího produktu1
4. Poskytnout informace a důkazy o dopaEU (HDP). Pro Českou republiku činí tato
zkum ukazuje, že 10% nárůst ceny cigaret
dech kouření (ekonomické i zdravotní
částka v přepočtu asi 77–103 miliard Kč za
zvýší pokusy o zanechání kouření u mladších
dopady).
rok, což v roce 2000 znamenalo asi 3,6–4,8 %
věkových skupin o 3,43 %. Navíc vyšší ceny
5. Léčit závislost na nikotinu.
HDP. Jeden kuřák tedy stál Českou republiku
cigaret sníží procento mladistvých, kteří
Ad 1 – Zvýšit daně na tabákové
v roce 2000 minimálně 23–31 tisíc Kč.
s kouřením začínají: 10% nárůst ceny cigaret
výrobky
Nejen ekonom si zde klade otázku – jak
sníží pravděpodobnost začátku kouření
Zvýšení daní na tabákové výrobky navýší cesnížit ekonomické ztráty způsobené kouřeo 3–10 % podle toho, jak se definuje začátek
nu cigaret a tak sníží jejich spotřebu.Toto je
ním? Odpovědět lze několika různými způkuřácké kariéry (Ross, 2002).
1)
“The Economics of Tobacco and Tobacco Control in the European Union.” In Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future edited by the ASPECT consortium. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, October 2004. http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/life_style/
Tobacco/Documents/tobacco_exs_en.pdf.
2)
Počet kuřáků v ČR se odhaduje na 3 300 000 (asi jedna třetina populace).
www.zcr.cz
119
118-121_Havelkova
21.12.2007
11:48
Stránka 120
Ad 2 – Zakázat reklamu na tabákové výrobky
Propagace a reklama na tabákové výrobky včetně sponzorských darů výrobců
cigaret významně ovlivňují spotřebu tabáku. Úplný zákaz těchto aktivit zaměřených
na propagaci tabáku výrazně přispívá ke
snížení spotřeby a v konečném důsledku i ke snížení společenských dopadů
kouření. Na obr. 3 je znázorněn spotřební trend v zemích s úplným zákazem reklamy a v zemích s neomezenou reklamou
(n=102 zemí).
Ad 3 – Zakázat kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích
Zde můžeme uvést tyto příklady z USA,
Irska a Kanady:
– Úplný zákaz kouření na pracovištích
v USA by snížil náklady na zdravotní
péči o 224 milionů USD a zabránil by
6250 případům infarktu myokardu
a 1270 případům infarktu ročně. Kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích stojí USA asi 10 miliard USD
ročně.
– V Irsku stojí kouření na pracovištích
1237–1886 milionů EUR ročně (asi
1,1–1,7 % HDP).
– Kouření mimo pracovní pauzy stálo kanadské firmy 2175 dolarů ročně na jednoho zaměstnance-kuřáka díky snížené
pracovní produktivitě.
Rok
Sparta light
s filtrem
(Kč*)
Průměrná
mzda (Kč*)
Podíl ceny 1 krabičky z průměrné
mzdy v %
Kolik balíčků
lze koupit za
průměrný plat
1991
17,54
3 792
0,46
216
1992
21,13
4 644
0,45
220
1993
24,68
5 904
0,42
239
1994
27,05
7 004
0,39
259
1995
27,90
8 307
0,34
298
1996
29,16
9 825
0,30
337
1997
32,76
10 802
0,30
330
1998
36,59
11 801
0,31
323
1999
39,45
12 797
0,31
324
2000
40,99
13 614
0,30
332
2001
42,01
14 793
0,28
352
2002
42,00
15 857
0,26
378
2003
42,00
16 917
0,25
403
2004
46,00
18 041
0,25
392
2005
46,00
18 992
0,24
412
* Data Českého statistického úřadu (v letech 1991–2001, jedná se o průměrné ceny cigaret
Sparta light) (Zdroj: Česká statistická ročenka, 1992–2004)
Tabulka 1:Vývoj ceny cigaret a průměrné mzdy v ČR v letech 1991–2004
Ad 4 – Poskytnout informace a důkazy o dopadech kouření (ekonomické i zdravotní dopady)
Informační kampaně mohou mít různá zaměření – prezentace zdravotních důsledků
kouření, varování před nikotinovou závislostí, vyčíslení ekonomických ztrát zapříčiněných kouřením aj. Pro cílovou skupinu kuřáků je vhodné využít co největší plochu
cigaretových krabiček a zde poskytnout informace a varování v obrazové i textové formě.Tento způsob se používá již v mnoha zemích světa, liší se však velikostí a formou
zdravotních varování – příklady ze světa jsou
na obr. 4.
Ad 5 – Léčit závislost na nikotinu
Je několik možností jak podporovat odvykání kouření a léčit závislost na nikotinu. Porovnání efektivnosti pěti vybraných přístupů,
jak bylo změřeno u pacientů, je znázorněno
na obr. 5.
Na základě již získaných zkušeností a dat
lze provést predikci vývoje počtu úmrtí
v důsledku kouření a provést srovnání podle
realizovaných aktivit na odvykání kouření –
nejvyšší počet úmrtí v důsledku kouření lze
120
Obr. 4: Ukázky informační kampaně na krabičkách cigaret
očekávat tehdy, když nebudou aplikována
žádná opatření na snížení spotřeby tabáku
a tabákových výrobků. Počty těchto úmrtí se
snižují podle zavedených přístupů k odvykání
kouření obr. 6. Manipulace ceny cigaret je
zcela jednoznačně nejefektivnějším prostředkem jak dosáhnout snížení prevalence
kouření a omezení úmrtí v důsledku kouření
v celé populaci.
Závěrem uvedeme několik zajímavých čísel, která nabízejí další dimenzi veřejné politiky v oblasti podpory zdraví.
Světová banka považuje za efektivní takové investice do zdraví a zdravotní prevence,
které prodlouží život o jeden rok za cenu
menší, než je hodnota vytvořeného ročního
HDP na osobu.
Promítneme-li tento přístup do prostředí ČR, dostaneme se k následujícím výsledkům:
– V ČR byl v roce 2006 HDP na osobu
13 654 USD, tj. 328 000 Kč.
– Zdvojnásobení daně na tabákové výrobky by prodloužilo život o jeden rok za
13 USD, tedy asi za 300 Kč.
– Zákaz kouření ve veřejných prostorách
a na pracovištích by prodloužil život o jeden rok za 358 USD (8 600 Kč).
– Léčba pomocí NRT prodlouží život o jeden rok za 2164 USD (52 000 Kč).
Pro porovnání – zavedení bezpečnostních
pásů a povinného připoutání v motorových
vozidlech prodlouží život o jeden rok za cenu
30 000 USD (720 000 Kč).
www.zcr.cz
118-121_Havelkova
21.12.2007
11:48
Stránka 121
20 %
20 %
15 %
10 %
10 %
6%
5%
3%
4%
Text vznikl na základě prezentace na semináři v Poslanecké sněmovně 15. 5. 2007.
0%
vlastní
vůle
informace
o tom jak
přestat kouřit
náhradní
nikotinová
terapie
(NRT)
klinická léčba
bez NRT
klinická léčba
s NRT
% těch, kteří se pokusili přestat kouřit a nazačali znovu kouřit během 1 roku
Obr. 5: Srovnání efektivnosti odvykání kouření
Obr. 6: Úmrtnost v důsledku kouření v závislosti na opatření
k odvykání kouření – predikce do r. 2050
Čísla hovoří sama za sebe – investice do
prevence kouření a investice do léčení závislosti na nikotinu mají vysokou návratnost
v podobě snížení ekonomické ztráty způsobené kouřením.
SOUHRN
Spotřeba tabákových výrobků nejen poškozuje zdraví, ale má i negativní ekonomické
důsledky. Zvýšené náklady způsobené kouřením (vyšší úmrtnost, vyšší náklady na zdravotnictví, ztráta pracovní produktivity, výdaje
na cigarety) nesou spotřebitelé, stát i soukromé firmy a touto cestou dotují tabákový
průmysl.
Česká republika na kouření a jeho důsledky doplácí, ztráty se pohybují v miliar-
www.zcr.cz
na zdraví, návykovost a ekonomické dopady
poskytující kuřákům komplexní informace
(např. na krabičkách cigaret), (5) léčit závislost na nikotinu, regulovat obsah cigaret
a zajistit plnou informovanost veřejnosti
o jejich složení.
Z kouření má ekonomický prospěch pouze tabákový průmysl. Investice do prevence
kouření a léčení závislosti na nikotinu mají
vysokou návratnost formou snížení ekonomické ztráty způsobené kouřením.
dách Kč – např. v roce 1999 stát vybral na
daních na tabák 20,2 miliardy Kč a minimálně 27,2 miliardy Kč vydal na léčení nemocí způsobených kouřením (je zde započítána pouze nemocniční péče, není
zahrnuta ambulantní péče a sociální dopady kouření).
Zkušenosti a dobrá praxe ze zahraničí
nabízejí přístupy jak snížit ekonomické ztráty způsobené kouřením – (1) zvýšit daně na
cigarety (sníží se prevalence a zároveň se
zvýší příjmy státního rozpočtu), (2) zakázat
reklamu na tabákové výrobky, jejich propagaci (včetně místa prodeje) a sponzorování
ze strany tabákových firem, (3) zakázat kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích, (4) vést informační kampaň zaměřenou
Literatura
– Barnum, H.:The Economic burden of the
Global Trade in Tobacco.Tobacco Control
1, 3, 1994, 4, 358–61.
– Barnum, H.:The Economic Costs and Benefits of Investing in Tobacco. 1993. EC
Directorate General Taxation and Customs Union December 2003 for the
EU15 Member States, July 2003.
– Havelková, J., Tuček, M.: Případová studie
hodnotící ekonomický dopad spotřeby
tabákových výrobků v ČR, In Zdravotní
politika a ekonomika, Sborník IZPE,
2001/4, IZPE 2001
– Chaloupka, F.J.:Tobacco Control in Developing Countries. Edited Volume. Oxford:
Oxford University Press: Section I, Chapter 10, 2000.
– Jha, P.: Curbing the Epidemic, The World
Bank, 1999.
– Joossens, L.: Effective Tobacco Control
Policies in 28 European Countries, The
World Bank, October, 2004.
– Ross, H.: Critique of the Philip Morris
study of the cost of smoking in the Czech
Republic, Nicotine and Tobacco Research, 6, 2004, 1, 181–189.
– Ross, H.: Ekonomické determinanty vzniku kuřáckého návyku a zanechání kouření, In Analytická, hodnotová a koncepční
východiska zdravotní politiky, Sborník
IZPE, 2002/1, IZPE, 2002.
– Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future, The Aspect
Consortium, European Commission, Luxembourg, October 2004.
– Sadílek, P:Vyčíslení podílu kouření na nákladech vynaložených v roce 1999 v České republice na nemocniční léčení, Lékařské informační centrum, 2001.
– Zákon 353/2003 Sb., o spotřebních
daních.
– Peto R. et al.: Mortality From Smoking In
Developed Countries 1950–2000, 2nd
edition, June 2006, http://www.ctsu.ox.
ac.uk/~tobacco/C4045.pdf
■
121
mertl
21.12.2007
12:05
Stránka 122
SUMMARY:
SYSTEM OF MULTIPLE PUBLIC
HEALTH INSURANCE COMPANIES
Mertl J.
During the nineties a system of multiple
public health insurance companies was
established in the Czech Republic. One
of the still unresolved problems of
Czech health system is the position,
motivation and count of health care
payers, e.g. health insurance companies.
The article pays full respect to the existing differences in typology of health care systems and conditions for their implementation, thus does not aim to
finally resolve the question whether having one or more of them is appropriate.The aim of the article is to show on
the conceptual level one of the possible
ways to the status where health insurance companies play in the Czech health care system more appropriate role
and through the economic tools the
motivations to allocative efficiency of
public resources paid by citizen would
be increased. In this context the article
also defines the conditions of such development and organization, shows
strong and weak areas of this system
and shows that the key factor is the position of the government as the system
regulator.The used method is the creation of economic policy model, which
with respect to institutional conditions
and empirical evidence of Czech public
health insurance system focuses on plurality of health insurance companies
and shows the possibilities of economic
motivation strategies, but also the risks
associated with them.
Key words: insurance companies, public
health insurance, cream-skimming, regulation, competition
O autorovi:
Ing. Jan Mertl je absolventem Vysoké školy
ekonomické v Praze. Předmětem jeho odborného zájmu je ekonomie zdravotnictví, zdravotní a sociální politika,
122
Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007
Pluralita
zdravotních
pojišťoven
Jan Mertl
Úvod
V první polovině devadesátých let minulého
století byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Dnes je
zřejmé, že důvody pro jeho zavedení byly
spíše společensko-politické než racionálněekonomické ve smyslu provedení reálné kalkulace zamýšlených změn a systematického
využití pluralitní struktury plátců zdravotní
péče. Nicméně tento systém funguje do současnosti a jeho existence staví před výzkum
mnoho nepříliš jednoduchých otázek. Jedním
z nedořešených ekonomických problémů
českého zdravotnictví je právě pozice, motivace a počet plátců zdravotní péče, tedy
zdravotních pojišťoven. Ty doposud fungují
spíše jako zúčtovací centra než jako efektivní
alokátor prostředků zdravotního pojištění.
Směrem k pacientům jsou diferencovány zejména svými aktivitami financovanými z fondu prevence („balíčky výhod“ nebo „preventivní programy“). To nesporně vyšší
administrativní a transakční náklady spojené
s existencí více pojišťoven legitimizuje jen
obtížně.1 Mají-li si však pojištěnci „svobodně“ volit pojišťovnu, musí zde existovat reálné pobídky pro tento výběr. Ve své stávající
podobě jsou tyto pobídky nepříliš efektivní
a otevírají pole pro snadnou manipulaci pojištěnců při volbě pojišťovny na základě
zájmů silnějších aktérů systému, než jakým je
pojištěnec.
Samozřejmě, že je otázka, zda vůbec
v systému chceme mít více zdravotních pojišťoven.To je problém s ekonomickou i politickou dimenzí a praxe světových zdravotnických systémů je v tomto směru
diferencovaná. Existují jak systémy s jednou
„národní“ zdravotní pojišťovnou, tak i systémy s pluralitní strukturou zdravotních pojišťoven. Různé nástroje pro financování zdravotnictví se analyzují a zvažují i na úrovni
mezinárodních organizací.2
Cílem článku proto není analyticky rozetnout spor o to, zda je lepší jedna pojišťovna,
nebo více. Jeho smyslem a cílem je ukázat na
konceptuální úrovni jednu z možných cest
k tomu, aby zdravotní pojišťovny hrály v českém zdravotnictví skutečně systémovou roli
a byla pomocí ekonomických nástrojů posílena motivace k alokační efektivnosti prostředků solidárně vybíraných od občanů na
základě zákona za účelem zabezpečení dostupnosti zdravotní péče. V této souvislosti
však chce také upozornit na silná a slabá
místa systému více zdravotních pojišťoven
a ukázat, že jeho klíčovým místem a potenciální Achillovou patou je – možná paradoxně – úloha a síla státu jako jeho regulátora,
protože s ní stojí a padá charakter zdravotního pojištění jako nástroje k zabezpečení
dostupnosti kvalitní zdravotní péče v celé
populaci.
Metodou k dosažení tohoto cíle je tvorba
hospodářsko-politického modelu, který
s ohledem na institucionální podmínky a empirické zkušenosti z českého systému veřejného zdravotního pojištění funkčně rozvíjí
pluralitu zdravotních pojišťoven a všímá si
možností implementace ekonomických motivačních strategií, ale i rizik s jejich použitím
spojených. Zvolený modelový přístup umožňuje rozdělit faktory na endogenní a exogenní, roztřídit jednotlivé předpoklady, zafixovat či uvolnit parametry a schematizovat
možné úpravy stávajícího systému. Nejde
1)
Jak je dokumentováno v publikaci GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.Tvrzení tohoto článku týkající se českých zkušeností s nadstandardními programy hrazenými z veřejných zdrojů jsou v této publikaci dokumentována na empirických datech.
2)
OECD.Towards High-Performing Health Systems.The OECD Health Project, Policy Studies. Paris: OECD 2004.
www.zcr.cz
mertl
21.12.2007
12:05
Stránka 123
však o kalkulační či ekonometrický model.
To umožňuje koncentraci na hospodářskopolitický aspekt problému a diskusi motivací
vyvolaných jednotlivými parametrickými
změnami. Na několika místech nicméně otevírá prostor pro dílčí analýzy a kalkulace
efektů diskutovaného hospodářsko-politického uspořádání.
Teoretická východiska
Vyjděme z ekonomického modelu Mahieua,
Grignona a Choného. Tento model analyzuje problematiku konkurence mezi operátory, kteří nakupují zdravotní péči. Jako exogenní proměnné chápe národní výdaje na
zdraví a jim orientačně odpovídající obsah
„minimálního spotřebního koše“ – tj. objemu zdravotnických služeb (odpovídajícího
definovaným zdravotním rizikům), které musí poskytovat každý operátor, jako výsledku
průniku různých skupin kritérií. Předpokládá důležitou a klíčovou roli pro tzv. regulátora, který definuje minimální koš (standard)
a reguluje chování operátorů (což symetricky souvisí s tím, že jim legislativně umožňuje
vybírat na jejich činnost prostředky nebo jim
je sám přímo přiděluje).
Tento model také předpokládá opuštění
monopsonu – jediného nakupovatele zdravotnických služeb (státu nebo jediné zdravotní pojišťovny), a to z následujících důvodů
– rozhodnutí monopsonu se mohou jevit
jako svévolná;
– monopson má ve skutečnosti menší
možnost realizovat sankce, protože nemůže tak jednoduše např. vypovědět
smlouvu jako jeden z několika operátorů;
– pacienti nemohou monopson opustit, což
může být chápáno jako negativní, zejména
v situaci, kdy monopson omezuje nákupy
z důvodu nedostatku zdrojů.
To koresponduje s existující situací v českém zdravotnictví, kdy reálně existuje více
zdravotních pojišťoven, nicméně pouze VZP
má reálnou sílu ovlivňovat ekonomickou situaci zdravotnických zařízení, což je trvale
předmětem diskusí, např. při návrhu na vypovězení příslušných smluv.
Hlavním problémem, který je významný
z hlediska plurality operátorů a dlouhodobé
udržitelnosti fungování modelu, je otázka
cream-skimmingu. Operátor provozující cream-skimming se během soutěže o nejefek-
tivnější alokaci prostředků zabývá také získáváním bonitních pojištěnců (mladí, zdraví,
ekonomicky aktivní). Pokud se mu to podaří,
pak se mu zlepšuje bilance, protože tito pojištěnci generují nízké náklady a vysoké příjmy z pojistného (obvykle ekonomicky aktivní – vysoký vyměřovací základ). Ostatní
operátoři soustřeďující se na co nejefektivnější úhrady péče tomu nemohou konkurovat a postupně se také musí zaměřit na tuto
činnost – konkurenční boj se přesouvá na
získání klientů, nikoli na efektivnost úhrad.To
likviduje smysl celého snažení, protože
o alokační efektivnost už nikomu nejde.
Z tohoto důvodu musí regulátor také
omezovat praktiky cream-skimmingu, což je
dosahováno pomocí přerozdělení pojistného a přidělení kapitace (peněžité odměny)
operátorům podle portfolia rizika jejich pojištěnců. Teoreticky, pokud by výše kapitace
byla kalkulována co nejvíce podle individuálního rizika, mělo by to vliv na intenzitu
a charakter cream-skimmingu (např. by mohli být dokonce preferováni pacienti s chronickými onemocněními, protože za ně by
operátor dostával dostatek prostředků).
Druhá možnost je omezení selekce velkých
rizik (transplantace, onkologická léčba
apod.), např. tím, že by tato rizika hradil stát
(monopson, i při vědomí jeho nevýhod), nebo že by operátoři povinně tvořili fond, z něhož by se tato velká rizika hradila.Vzniká tím
ale problém stanovení rozsahu a nákladovosti hrazení těchto velkých rizik a tlaku zájmových skupin na tento proces.
Model Mahieua, Grignona a Choného
předpokládá existenci jednotné sazby pojištění a konkurenci v kvalitě a rozsahu služeb
za tuto sazbu poskytovaných; autoři předpokládají, že diferencovaný „obsah služeb“ bude dostatečným signálem k výběru operátora a ceteris paribus povede k preferenci
toho, který za danou sazbu pojištění nabídne
nejatraktivnější rozsah služeb, obsahující povinně i minimální koš.
Zamyslíme-li se hlouběji nad tím, podle
čeho si občané zdravotní pojišťovnu volí,
když je sazba zdravotního pojištění jednotná,
dojdeme ke specifikaci určitých pobídek, jimiž mohou být především:
– existence a charakter „nadstandardních“
služeb,
– dostupnost poboček,
– pověst pojišťovny, jednání s klienty,
– dostupnost smluvních zdravotnických
zařízení.
Empirická zkušenost v ČR však prokázala, že při jednotné sazbě veřejného zdravotního pojištění a měkkém rozpočtovém omezení veřejných rozpočtů se pojišťovny
nesoustředí primárně na alokační efektivnost nebo na zlepšení služeb klientům, ale
spíše na ovlivnění bonitních pojištěnců pomocí drobných výhod.To je v této situaci velice snadné, neboť pojistné je stejné, hrazený
standard je všude stejný (a vysoký), a tak stačí nabídnout i poměrně nevelké nebo nepodstatné výhody k „přetažení“ konkrétního
pojištěnce jiné pojišťovny. Do roku 2004 byl
navíc efekt takového „přetažení“ pro pojišťovnu zesílen jen částečným přerozdělováním pojistného, což zesilovalo pobídky pro
cream-skimming. Dosavadní praxe ukazuje,
že i když mnoho pojištěnců již využilo svého
práva na výběr zdravotní pojišťovny na základě popisovaných pobídek, tento pohyb se
děje bez zřetelné vazby na efektivnost veřejných prostředků a ani na uspokojení potřeb
pacientů nemá výběr pojišťovny výraznější
vliv. Pokud se podíváme na současný stav
pluralitního prostředí veřejných zdravotních
pojišťoven v ČR, vidíme na jedné straně balíčky výhod a migrující pojištěnce, na něž se
pojišťovny zaměřují, a na straně druhé nedostatečný tlak na efektivní využití prostředků
základního fondu zdravotního pojištění. Snaha o alokační efektivnost pro pojišťovnu
v této situaci neznamená v praxi posílení její
konkurenceschopnosti mezi ostatními. Ukazuje se tedy jako potřebné takové nastavení,
aby primárním cílem skutečně byla alokační
efektivnost veřejných prostředků a zároveň
aby občané měli zřetelnější signál pro volbu
pojišťovny tuto efektivnost signalizující.
Model operátorů s variabilní sazbou zdravotního pojištění a variabilním stropem pro spoluúčast
Podívejme se proto, jak lze model Mahieua,
Grignona a Choného rozvinout v kontextu
podmínek českého zdravotnictví. To je
v souladu s přístupem autorů tohoto modelu, kteří sami uvádějí, že jejich abstraktní
model je možno přizpůsobit konkrétním
podmínkám dané země. Většinu předpokladů lze zachovat (opuštění monopsonu, re-
3)
MAHIEU, R., GRIGNON, M., CHONE, P., Model regulace ve zdravotnickém systému – konkurence mezi operátory zdravotní péče. Překlad R. Goulli a K.Vampolová. In:Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002.
4)
Terminologická poznámka – autoři tohoto modelu používají následující termíny, které dále uvádím s jejich ekvivalenty: operátor – zdravotní pojišťovna, minimální koš –
standard, národní výdaje na zdraví – celkové výdaje na zdravotnictví.
5)
K otázce skupin kritérií minimálního koše-standardu viz též WILLIAMS, A. Need – an economic exegesis. In: Economic Aspects of Health Services. London: Martin Robertson, 1978.
6)
Viz GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.
www.zcr.cz
123
mertl
21.12.2007
12:05
Stránka 124
jejím přímým příjmem do základního fondu
Všechny pojišťovny by musely povinně
gulátor, více operátorů na trhu, exogenita
zdravotního pojištění. Toto procento z vyi nadále hradit „minimální koš“ definovaný
národních výdajů na zdraví, minimální koš,
měřovacího základu by v případě závislého
regulátorem – v tomto by se nic nezměnilo
nediskriminace podle příjmu a zdravotního
pracovního poměru vztahu hradil zaměstna(tím bychom se nedostali do kompromisů
stavu). Změna spočívá především ve varianec, protože by bylo na jeho individuálním
s hrazením potřebné péče a platnou legislatibilní sazbě veřejného zdravotního pojištění,
rozhodnutí, u které pojišťovny bude pojiškterá je primární ekonomický nástroj či pavou). Ve výchozí situaci víme, že pojišťovny
těn. Státní pojištěnci by toto procento, starametr motivace pro výběr pojišťovny, a tanebudou nuceny stanovovat procento PSP
novené z vyměřovacího základu pro stát,
to variabilní sazba je použita právě na co
příliš vysoko, neboť v roce 2005 byla jejich
hradili ze svých soukromých zdrojů, případnejefektivnější úhradu minimálního koše,
kumulativní bilance (tedy součet zůstatků na
ně by bylo kompenzováno v odůvodněných
reprezentovaného v ČR v současné době
účtech VZP a zaměstnaneckých zdravotních
případech ze sociálního systému. Celková
obsahem §13–15 zák. 48/1997 Sb., o veřejpojišťoven) se sazbou 13,5 procenta přibližném zdravotním pojištění (byť
ně vyrovnaná. Tržní cena, která
tam obsažené skutečnosti je žábude na „kvazitrhu“ za úhradu
doucí zpřesnit a kvantifikovat ve
minimálního koše určena
stávající stav
stav s horní mezí
stav s otevřeným stropem
smyslu např. časové dostupnosti
v průměru (projeví se jako
procento
procento
péče). Tento přístup vede ke
průměrné PVZP všech pojišťostanovené
stanovené
konstrukci vlastního modelu,
ven), je z pohledu modelu racipojišťovnou
pojišťovnou
(PSP)
(PSP)
který bude nyní exponován.
onální cenou, protože je stanoVe stávající situaci je sazba
vena v regulované konkurenci
zdravotního pojištění jednotně
mezi operátory.
13,5 % z vyměřovacího základu
Je žádoucí poznamenat, že
a celé vybrané pojistné prochází
tento model stejně jako původsoučasná
JS
JS
přerozdělením. Bilance zdravotní Mahieu a Choného přístup
sazba
13,5 %
ních pojišťoven je přitom kumuchápe jako exogenní problém
lativně účetně přibližně vyrovnarozsahu minimálního koše a jená (analyzujeme-li data za rok
mu odpovídající výše národních
2005) – v současné době tedy
výdajů na zdraví. Se změnami
tato sazba přibližně odpovídá
rozsahu nebo náplně minimálnínákladům na minimální koš.
ho koše oproti výchozímu stavu
Obr. 1: Dekompozice existující sazby pojištění
Předpokládejme možnost tuto
jsou proto spojeny nutně diskusazbu snížit – např. na 13 prose o změnách minimální, povinsazba pojistného na veřejné zdravotní pojišcent (jednotná sazba – JS). Tyto prostředky
ně přerozdělované sazby regulátorem. Při jetění pro konkrétní pojišťovnu a všechny její
by nadále byly ve stejném režimu, tj. prochájím stanovování však vycházíme z reálné
pojištěnce by se vyjádřila následující rovnicí:
zely by přerozdělením podle rizika, pokud
potřeby a spotřeby zdravotní péče a je tedy
možno co nejvěrnějším (tzv. stoprocentním).
PVZP = JS + PSP
determinována obecnými faktory ovlivňujícími
Tím zdravotní pojišťovny přijdou o malou
Zpočátku by bylo nutno stanovit také
národní výdaje na zdraví. Může se samozřejmě
část existujících zdrojů, ty jim ale regulátor
horní mez, tj. např. 15 % (PSPmax = 2 %), aby
stát, že průměrné PVZP bude průběžně růst
umožní „dovybrat“ formou procenta stanoněkterá z pojišťoven v počáteční nejistotě
(to znamená také zvýšení podílu nepřerozděveného autonomně pojišťovnou (dále PSP –
nevyužila situace a nevybrala od občanů prolované PSP a zvýšení pobídek pro cream-skimjednotného pro všechny pojištěnce dané postředky bez ohledu na skutečnou efektivní
ming). Pak je na regulátorovi, aby buď zvýšil
jišťovny – zachován princip nediskriminace
alokaci. Později, pokud by byla situace dloujednotnou sazbu, nebo zmenšil obsah minia solidarity) z vyměřovacího základu. Každá
hodobě stabilizovaná, by mohlo postačit remálního koše.Analýza bodu, kdy to má udělat
pojišťovna tak bude mít jiné procento navíc,
gulovat pouze jednotnou minimální sazbu.
(tj. kdy už je průměrné PVZP příliš vysoké
které už neprochází přerozdělením a bude
To ukazuje obr. 1.
z hlediska národohospodářského nebo kdy
7)
GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.
To je o 0,5 procenta, což představuje v případě pojistného výpadek 0,005×129 miliard Kč (úhrn pojistného za rok 2005), tj. 0,645 miliardy Kč. Důvodem je, aby se při
startu modelu ihned zvýšila motivace pro pojišťovny ve smyslu pobídky pro diferenciace sazeb.
9)
Pokud by to tak nebylo, mohli by zaměstnavatelé tlačit na své zaměstnance, aby se přeregistrovali k levnějším pojišťovnám, tyto tlaky není žádoucí do systému vnášet.
10)
To je nutné – jinak by se většina státních pojištěnců zaregistrovala k té nejdražší pojišťovně, protože oni nenesou náklady na svoje pojištění. Pro rok 2007 je vyměřovací
základ státu 5035 Kč, tedy např. jedno procento činí 50,35 Kč měsíčně, což lze považovat za sociálně průchodné.
11)
Osobně se domnívám, že by stávající rozsah hrazené péče mohl být (po přesnější specifikaci) také vhodným výchozím bodem pro stanovení minimálního koše i do budoucna (samozřejmě s aktualizací metod léčby vyplývající z pokroku v medicíně).Ale to je normativní stanovisko autora, samotný model rozsah minimálního koše (standardu) ponechává jako exogenní – tj. umožňuje pracovat s jakoukoli jeho náplní.
12)
Jak ukazují data v GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.To je také jediné jednoduché racionální kritérium, které v tomto případě lze použít pro výchozí nastavení, tj. že to tak již fungovalo v předchozím období.
13)
Byť samozřejmě v praxi by se do takové situace regulátor dostat mohl – jenže exogenní veličiny v rámci modelu řešit nelze.To platí jak pro stanovení rozsahu minimálního koše, tak i pro způsob přerozdělení. Na druhé straně připomeňme, že český systém fungoval poměrně dlouho (do roku 2004) s jen částečným 60% přerozdělením pojistného, jakkoli to mělo vliv na jeho dynamiku a bilanci, jak ukazuje vývoj v devadesátých letech. Diskutovaný model předpokládá adekvátní přerozdělení celé společné sazby pojistného podle rizika, byť lehce snížené oproti současnému stavu, s výchozí úrovní 13 %. Na základě těchto zkušeností lze odhadovat, že předpokládaná diferenciace
PSP v řádu 1–2 % by neměla mít na fungování systému podstatnější vliv.Ale podrobnější kalkulace v této oblasti jsou jistě námětem pro další výzkum.
8)
124
www.zcr.cz
mertl
21.12.2007
12:05
Stránka 125
nepřerozdělování příliš velkého PSP začne být
vztah mezi PSP a stropem spoluúčasti). Opět
stože minimální rozsahy pojistného krytí
destruktivní), jde mimo rámec tohoto jednoje nutno zdůraznit, že regulátorem daná možjsou stanoveny zákonem, a rozhodně to není
duchého modelu.
nost stanovit strop spoluúčasti by byla difetak, že by všichni byli u nejlevnější pojišťovny.
Logika tohoto modelu spočívá ve zvýšení
rencovaná mezi jednotlivými pojišťovnami, ale
Jak již bylo uvedeno, i v oblasti veřejného
ekonomické motivace k efektivnosti úhrad
nikoli mezi jednotlivými klienty v rámci pojišzdravotního pojištění se pojištěnci řídí podle
na bázi možnosti částečně diferencovat sazťovny (zachovává se princip nediskriminace
určitých pobídek. I když diferencovaná sazba
bu pojistného dané pojišťovny. Na činnost
pojištěnců ve veřejném zdravotním pojištění).
pojištění pro ně bude velmi významnou potakto fungujících pojišťoven je také nutno
Pokud by praxe vedla k tomu, že některé pobídkou, budou jistě zvažovat i další již uvedev plném rozsahu aplikovat pravidla týkající se
jišťovny by nabídly velmi vysoký strop (reálně
né faktory (např. dostupnost smluvních zaříukončení činnosti v případě neplnění
ohrožující pacienty), lze uvažovat i o reekonomických ukazatelů nebo závazgulaci maximálního stropu, ale vzhledem
ků zdravotnickým zařízením. Pokud
k regulaci jednotné sazby (JS) to není
soukromé
připojištění –
bude existovat více operátorů, musí
příliš pravděpodobné.
různé podle poptávky
individuální
existovat možnost jejich odchodu
Další z možností diferenciace je posazba+plnění
z trhu. Regulátor tedy musí stanovit
kračovat v praxi nadstandardních protransparentní kritéria pro ekonomicgramů, hrazených z fondu prevence
ké ukazatele zdravotní pojišťovny
zdravotních pojišťoven, které doposud
(např. minimální počet pojištěnců,
tvořily, jak již bylo uvedeno, hlavní orienrůzné podle pojišťoven
PSP + strop
kladná bilance základního fondu, beztující prvek pro pojištěnce. To je také
dlužnost apod.). V případě jejich nepodstatou původního Choného modelu
splnění je takové pojišťovně automa– tedy diferenciace v oblasti rozsahu
ticky odebrána licence, např. na konci
hrazené péče. Je však třeba zvažovat již
kalendářního roku, kdy vyprší jeho
popsaná rizika a zkušenosti z dosavadní
jednotné pro celý systém
smlouvy se zdravotnickými zařízenípraxe, kdy byly terčem kritiky motivace
mi. Pojištěnci pojištění u této pojišpro cream-skimming, zvláště v situaci,
JS
(přerozdělovaná)
ťovny si povinně musí zvolit jinou,
kdy nebylo realizováno plné přerozděpokud tak v určité lhůtě neučiní, bulení pojistného podle rizika. Navíc to
dou přiděleni k jiné pojišťovně na záv případě, že by mohla pojišťovna poukladě náhodného výběru.
žít prostředky získané jako PSP na naplTeoreticky ta pojišťovna, která by Obr. 2: Dekompozice tří úrovní zdravotního pojištění nění fondu prevence, mírně oslabuje
nejlépe utrácela získané prostředky,
by mohla nabízet nejlevnější sazbu celkového pojistného – to je rozdíl oproti existujícímu stavu.Aby se zamezilo spekulacím, administrativní složitosti a destabilizaci smluvních
vztahů se zdravotnickými zařízeními, změna
sazby by byla možná jen na určité období,
ideálně na kalendářní rok na základě kalkulací roku předešlého.
A občan by v této situaci získal motivaci
přeregistrovat se k té pojišťovně, která nejefektivněji hospodaří se svěřenými prostředky. V této souvislosti je možné ale vznést
otázku – neskončí všichni v následujícím roce u pojišťovny, která bude mít nejnižší
procento?
Čistě v intencích tohoto modelu se to
může zdát pravděpodobné. Empirická zkušenost z jiné oblasti, tedy z povinného ručení
automobilů, však ukazuje, že tomu tak není.
Sazby se liší ročně o více než 2000 Kč, pře-
zení, jednání zaměstnanců, pověst pojišťovny,
doplňkové služby).
Nicméně takto existující zdravotní pojišťovny by mohl diferencovat mezi sebou ještě
další ekonomický ukazatel – a tím je maximální výše (strop) spoluúčasti.V současně době je
v ČR legislativně připravena a schválena implementace spoluúčasti od roku 2008. Avšak
strop spoluúčasti je jednotný ve výši 5000 Kč,
navíc nezahrnuje všechny spoluplatby pacientů. Dalším z prvků diferenciace pojišťoven tak
je to, že strop na tuto spoluúčast by mohl být
rovněž mezi zdravotními pojišťovnami diferencován. Každá pojišťovna by tak měla vlastní
hranici, nad kterou už by pacient neplatil spoluúčast (která by však měla zahrnovat veškeré
spoluplatby), respektive by mu ji pojišťovna
v určitých časových intervalech refundovala.
Lze říci, že pojišťovna s vyšším PSP by měla
nižší strop spoluúčasti, a naopak (inverzní
tlak na alokační efektivnost ohledně minimálního koše – v čisté podobě čím efektivněji pojišťovna financuje minimální koš, tím
nižší sazbu pojistného a/nebo stropu spoluúčasti může nabídnout. Pokud by např. mohla
prostředky získané od pojištěnců používat
přímo na nadstandardní programy, pak se zvýší riziko tvorby „tenisových klubů“ s odpovídajícím rozsahem „nadstandardu“, hrazeného
ale v tomto případě z veřejných zdrojů (což
není cílem). Bylo by tedy nutno ekonomicky
analyzovat nastavení zdrojů pro financování
takovýchto programů v podmínkách variabilní
sazby pojistného ve vazbě na jejich selekci rizik, což jde nad rámec tohoto článku.
Posledním významným orientujícím faktorem při výběru pojišťovny by pak mohla
být nepřímá vazba na jiné komerční produkty konkrétní pojišťovny, které by ale již byly
poskytovány v rámci komerčního rizikového
připojištění. Toto v praxi bylo vyzkoušeno
Viz např. http://povinne-ruceni.kurzy.cz/povinne-ruceni/2007/, [cit. 2. 4. 2007]
Zde je to motivováno zejména transakčními náklady, zvýšeným plněním nad rámec zákona u některých pojišťoven, nabídkou navazujících služeb, způsobem řešení pojistných událostí apod.
16)
Opět – kdyby tomu tak nebylo, některá z pojišťoven by nastavila nízký (nebo nulový) strop pro mladé lidi, čímž by je lákala k sobě a destabilizovala celý systém. Na druhé straně,
v rámci parametrických nastavení modelu lze diskutovat o tom, že by výše stropu mohla být diferencována rovněž mezi pojištěnci, např. „za odměnu“ pravidelného absolvování preventivních prohlídek.To jde však již nad rámec úvah tohoto modelu, byť průzkum možné diferenciace právě ve vazbě na spotřebu prevence je jistě hoden dalšího zkoumání.
17)
GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.
18)
Terminologická poznámka – z pohledu tohoto modelu se jedná o připojištění, protože jde o volitelnou nadstavbu nad veřejným zdravotním pojištěním.Tento termín odpovídá současné terminologii např. v penzijním systému – penzijní připojištění.
14)
15)
www.zcr.cz
125
mertl
21.12.2007
12:05
Stránka 126
např. u cestovního zdravotního připojištění
nebo pojištění pro cizí státní příslušníky poskytovaného zdravotními pojišťovnami, jehož popularita nesporně souvisí také s rozsáhlou sítí poboček a možností oslovit své
klienty. Je ale nezbytně nutné respektovat
oddělení soukromých a veřejných prostředků (například formou vytvoření dceřiné společnosti nebo transparentních účetních operací). Při komerčním vztahu se pak již
samozřejmě předpokládá individualizace
vztahu mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou, i co se týče sazeb pojistného, jak ukazuje obr. 2.V této části pak je již předmět plnění zcela výsledkem tržního vztahu mezi
pojišťovnou a pojištěncem. To dává příležitost zejména pro princip zohlednění žádoucího chování pacienta, rodinné pojistné plány, úhradu nadstandardních programů
managementu určitých onemocnění, pojištění závažných onemocnění a další standardní
pojistné produkty soukromého zdravotního
nebo i životního pojištění.
Diskuse a závěr
Princip modelu tedy spočívá v tom, aby si
pojištěnci mohli volit pojišťovnu primárně
podle výsledků jejího hospodaření měřeného výší pojistného a stropu na spoluúčast,
doplněných méně významnými prvky diferenciace. Zároveň aby byli z rozhodující části odstíněni od vlivu cream-skimmingu (odpovídající sazbě JS – plné odstínění by bylo
možné jen obecnou kompenzací rizika, tak
jak je uvedena v původním Choného modelu, ale ten předpokládá jednotnou sazbu). Je
zřejmé, že praktická realizace takovéhoto
modelu nutně narazí na medicínskou, sociální a institucionální realitu, takže jeho zavedení do praxe může být spojeno s dalšími obtížemi, které lze na úrovni modelování jen
těžko předpokládat.
Rizikem je v této souvislosti cream-skimming, adverzní selekce, autoselekce a potenciální destabilizace celého systému zdravotního pojištění a závislost systému na
adekvátním chování regulátora, které by mělo negativním jevům předcházet. Regulátor
musí také monitorovat celý systém a případně regulovat další veličiny, které způsobují
neefektivnost (např. administrativní náklady).
Problémem může být také struktura smluv
se zdravotnickými zařízeními, která je u pluralitní struktury zdravotních pojišťoven významně složitější z pohledu pokrytí potřeby
péče než u monopsonu. Tento model také
neřeší současnou pozici velké VZP – její případné problémy v navrhovaném režimu jsou
totiž v intencích pojmu známého z bankovnictví jako „too big to fail“ problémem spíše
politickým než ekonomickým. Stejně tak
model předpokládá a je ukotven ve využití
ekonomických a hospodářsko-politických
nástrojů, což je jen jedna ze složek komplexně pojaté zdravotní politiky.
Proti rizikům modelu působí možnost
volby pojišťovny nezávisle na zdravotním stavu a prakticky i příjmu (vyjma sociálně velmi
slabých občanů, kde je možné uvažovat
o kompenzacích v rámci sociální politiky),
jasná pravidla pro odchod pojišťovny z trhu
a také přerozdělení společné části pojistného odpovídajícího minimálnímu koši podle
rizika (přičemž adekvátnost tohoto přerozdělení podle rizika je podstatným prvkem
racionality modelu).Výsledná sazba zdravotního pojištění (PVZP) by se navíc stanovovala meziročně dynamicky a působením regulované konkurence (managed competition),
omezilo by se tedy její chápání jako arbitrárně definované veličiny daňového typu. Ekonomicky motivuje pacienta při volbě pojišťovny, ale jeho cílem je primárně zvýšení
alokační efektivnosti zdravotních pojišťoven
a sekundárně také možnost volby soukromého pojištění za současného tlaku na efektivitu úhrad minimálního koše-standardu.
Motivace uvažované v modelu jsou tak, s respektem ke specifikům zdravotnictví, „tržně
konformní“, což na současném stupni civilizačního vývoje lze považovat za obvyklou
cestu dosahování efektivnosti.
Diskutovaný model ukazuje možnosti
funkčního rozvoje plurality zdravotních pojišťoven, což je v souladu s institucionálními
reformami, které již byly uskutečněny během
devadesátých let minulého století. Dosavadní praxe však přínosy deklarované při jeho
tehdejším zavedení nedokládá. Praxe ukázala, že tam, kde to organizačně-právní rámec
umožňoval, se zdravotní pojišťovny měly
sklon chovat spíše jako soukromoprávní
korporace s cílem posílení své pozice na „trhu“.Takové chování při neadekvátní regulaci
celého systému vedlo ke koncentraci na cream-skimming, opakovaným deficitům VZP
a nutnosti alokace dodatečných prostředků
nad rámec prostředků z pojistného.
Pluralitu pojišťoven však lze zvažovat,
pokud akceptujeme důvody nevýhodnosti
monopsonu (jediného nakupovatele zdravotnických služeb) v pluralitní struktuře
zdravotnických zařízení a uvažujeme jako nástroj ke zvýšení alokační efektivity regulátorem (státem) řízenou konkurenci operátorů
(zdravotních pojišťoven). V rámci veřejného
zdravotního pojištění model nepředpokládá
konkurenci v optimalizaci pojistného kmene,
ale v efektivnosti úhrad zdravotní péče spotřebovávané pojištěnci dané pojišťovny. Zejména jde o to, aby se zdravotní pojišťovny
z role zúčtovacích středisek staly efektivními
nakupovateli zdravotní péče od pluralitní
vlastnické struktury zdravotnických zařízení.
Ekonomickými nástroji této změny prostřednictvím racionálního rozhodování občana jsou variabilní sazba pojistného na veřejné zdravotní pojištění odpovídající
minimálnímu koši (standardu) a variabilní
roční strop na spoluúčast pacientů.Variabilní
sazba pojistného na veřejné zdravotní pojištění se skládá z jednotné procentní sazby
pojistného stanovené regulátorem, jehož výnos podléhá přerozdělení podle rizika, a pohyblivé procentní sazby stanovené pojišťovnou pro daný kalendářní rok, kterou hradí
občan ze svého vyměřovacího základu, v případě státních pojištěnců z vyměřovacího základu státu.
Model rovněž umožňuje občanovi dobrovolnou realizaci soukromého připojištění
s individuálním pojistným, za předpokladu
účetního oddělení veřejných a soukromých
zdrojů, popř. i institucionálního oddělení veřejné a soukromé části zdravotních pojišťoven. Jako exogenní veličiny chápe výši národních výdajů na zdraví a konkrétní náplň
minimálního koše (standardu). Praktická implementace modelu by jistě musela být doprovázena studií proveditelnosti a konkretizací dílčích parametrických nastavení,
zejména pak přesnější specifikací chování regulátora. Zároveň se posílí ekonomická motivace občanů k volbě zdravotní pojišťovny
a definuje se prostor pro soukromé připojištění, kde rozsah krytých rizik a odpovídající
pojistné nemusí být regulováno a je výsledkem dobrovolného smluvního vztahu.
Jak již bylo řečeno v úvodu, otevírá diskutovaný model prostor pro další analýzy
a zkoumání.
Především zvýšením motivace pro racionální alokaci prostředků ve zdravotnictví
v intencích diskutovaného modelu pluralitních zdravotních pojišťoven se otevírá na
úrovni zdravotních pojišťoven prostor pro
podrobnější ekonomickou evaluaci léčebných metod a sledování efektivnosti fungo-
19)
V této souvislosti se nabízí úvaha o rozdělení VZP na třetiny, aby tak měla srovnatelnou startovní pozici vůči ostatním pojišťovnám.Ale to je už – asi – příliš velká spekulace. Samozřejmě by z pohledu racionality konkurence bylo možné a vhodné, aby mezi pojišťovnami existovala i nadále minimálně jedna ve vlastnictví státu, která by fungovala za stejných podmínek jako všechny ostatní také jako kontrolní prvek systému.
20)
Viz např. Důvodová zpráva k zákonu č. 280/1992 Sb.
126
www.zcr.cz
mertl
21.12.2007
12:05
Stránka 127
vání zdravotnických zařízení. Z hlediska regulátora pak pro empirické testování efektů
regulované konkurence ve změněných podmínkách. To je užitečné pro verifikaci nastíněných nevýhod monopsonu při nákupu
zdravotní péče v podmínkách českého zdravotnictví, které jsou použity jako předpoklady modelu. Připomeňme v této souvislosti
znovu, že více pojišťoven v systému je možností, nikoli povinností, a případná implementace systému v praxi musí být doprovázena monitorováním toho, zda v konkrétním
prostředí funguje v souladu se svými cíli.
Permanentním imperativem je diskuse
o minimálním koši (standardu) – tj. rozsahu
krytých rizik a zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a to zejména
ve vztahu k medicínskému a technologickému pokroku, změnám v demografické struktuře a výši národních výdajů na zdraví. To je
interdisciplinární problém, který nemá a nebude mít jednoduchá a jednoznačná řešení,
nicméně v praxi musí pravidelně vyústit ve
specifikaci nároků pojištěnců. V tom tkví jeho obtížnost a aktuálnost. Normativní stanovisko autora je, v souladu s českým právním řádem a tradicí české medicíny, že by
takový standard měl být především úplný,
pokud se týče léčby jednotlivých diagnóz
(tedy aby každý pacient měl možnost lege
artis léčby celé své nemoci v rámci takového
standardu). Nicméně protože model chápe
standard zdravotní péče jako exogenní faktor, je schopen se „přizpůsobit“ libovolné
úrovni standardu, jeho definice regulátorem
je však pro jeho fungování nezbytná.
SOUHRN
V první polovině devadesátých let minulého
století byl v ČR postupně zaveden systém
více veřejných zdravotních pojišťoven. Jedním z nedořešených ekonomických problé-
mů českého zdravotnictví je právě pozice,
motivace a počet plátců zdravotní péče, tedy zdravotních pojišťoven. Článek respektuje existující různorodost typologie systémů
zdravotní péče a podmínek pro jejich implementaci, neusiluje o to obecně analyticky
rozetnout spor, zda je lepší jedna pojišťovna
nebo více. Cílem článku je ukázat na konceptuální úrovni jednu z možných cest k tomu, aby zdravotní pojišťovny hrály v českém
zdravotnictví skutečně systémovou roli
a byla pomocí ekonomických nástrojů posílena motivace k alokační efektivnosti veřejných prostředků solidárně vybíraných od
občanů na základě zákona za účelem zabezpečení dostupnosti zdravotní péče. V této
souvislosti však také definuje předpoklady
takového vývoje, upozorňuje na silná a slabá
místa systému více zdravotních pojišťoven
a ukazuje, že jeho klíčovým místem je úloha
a síla státu jako jeho regulátora. Metodou
k dosažení tohoto cíle je tvorba hospodářsko-politického modelu, který s ohledem
na institucionální podmínky a empirické
zkušenosti z českého systému veřejného
zdravotního pojištění funkčně rozvíjí pluralitu zdravotních pojišťoven a všímá si možností implementace ekonomických motivačních strategií, ale i rizik s jejich použitím
spojených.
Klíčová slova:
zdravotní pojišťovny, veřejné zdravotní pojištění, cream-skimming, regulace, konkurence
Literatura
1. Bénard, J. Capital humain et optimum de
second rang. Le cas des dépenses de santé, Paris: CEPREMAP, 1983.
2. Culyer, A.J., Maynard, A. (eds). Being reasonable about the economics of health.
Selected essays by Alan Williams. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997.
3. Culyer, A.J., Newhouse, P. (eds). Handbook of Health Economics. Amsterdam:
Elsevier, 2000.
4. Goulli, R. Konkurence a pseudokonkurence poskytovatelů a nakupovatelů veřejné zdravotní péče: teoretické zásady
a problematické zavádění do praxe. Brno:
Masarykova univerzita, 2004.
5. Goulli, R.Veřejný zájem: pozitivní přístupy
a stručné ekonomické teze. Brno: Masarykova univerzita, 1999.
6. Goulli, R., Mertl, J., Pasovská, L.,Veselá, M.
Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006
7. Mahieu, R., Grignon, M., Chone, P. Model
regulace ve zdravotnickém systému –
konkurence mezi operátory zdravotní
péče. Překlad R. Goulli a K.Vampolová. In:
Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., Kostelec
nad Černými lesy: IZPE, 2002.
8. OECD. Towards High-Performing Health
Systems.The OECD Health Project. Policy Studies. Paris: OECD, 2004.
9. Potůček, M. a kol. Veřejná politika. Praha:
FSV UK, 2006.
10.Saltman, R.B. a kol. Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems. Buckingham: Open University
Press, 2002.
11.Williams, A. Need – an economic exegesis. In: Economic Aspects of Health Services. London: Martin Robertson, 1978.
12.Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na
všeobecné zdravotní pojištění.
13.Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění
některých souvisejících zákonů.
14.Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách.
15.Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky.
Semináře Společnosti sociálního lékařství
a řízení péče o zdraví ČLS JEP v roce 2008
Semináře se konají v Lékařském domě, Sokolská 31, 120 26 Praha, vždy od 9:00 hod.
23. 1. Zdravotní politika (dr. Háva, ing. Stožický)
27. 2. Mezinárodní aspekty rozvoje péče o zdraví (dr. Šteflová)
23. 4. Ekvita systému péče o zdraví (dr. Malina)
21. 5. Ekonomika (doc. Dlouhý)
18. 6. Křižovatky péče o zdraví (prof. Holčík)
1. 10. Kvalita zdravotní péče (prof. Gladkij)
19. 11. Statistika zdravotního stavu (Mgr. Mazánková)
www.zcr.cz
127
Jelinkova
21.12.2007
12:10
Stránka 128
SUMMARY:
THE FRAUDULENT HEALTH INSURANCE OF MIGRANTS AND
OTHER RELATED ISSUES
Jelínková M., Dobiášová K.
The objective of this study is to demonstrate the existence of fraudulent health insurance that has been used by migrants during the last six years. The
study also analyses the main factors
that have influenced migrant’s decisions
in the use of fraudulent insurance.
Methodology: The study is based on a secondary data analysis of qualitative sociological research that consisted of halfstructured interviews from 2001, quantitative questionnaires focused on the health insurance of Ukrainian migrants from
2002 and qualitative research on the health of migrants’ children in the Czech
Republic from 2005 which is complemented by very new results of case study on
migrants’ access to health care in 2007.
Results: Fraudulent health insurance has
been frequently used during the last six
years with strong increase in 2006. The
main reasons for purchasing fraudulent insurance were: inability to pay up front in
a lump sum health insurance for the entire period of a Long-Term Residence Permit, tendency to save money, misbelieve
that the fraudulent insurance covers basic
health care, lack of information and misunderstanding the Czech health system.
Conclusion: The issue of fraudulent health
insurance reflects significant problems
deeply rooted in the Czech migration
and integration policies. The main problems are: migrants’ access to information, the attitude of Foreigners Police towards migrants and the inefficient control
of migrant’s health insurance.
Key words: health insurance, health
care, migrants, Foreigners Police
O autorech:
Mgr. Marie Jelínková je interní doktorandkou
veřejné a sociální politiky na FSV UK a pracuje
na výzkumech o migraci v Multikulturním
centru Praha; Mgr. Karolína Dobiášová pracuje na mezinárodním projektu MIGHEALTHNET na 1. LF UK – Ústavu sociálního lékařství
a veřejného zdravotnictví
([email protected]),
([email protected])
128
Falešná
zdravotní
pojištění cizinců
Marie Jelínková, Karolína Dobiášová
Úvod
Přístupu legálních a neregulérních migrantů
ke zdravotní péči a jejich zdravotnímu stavu
je, i přes významný nárůst počtu migrantů
v posledních letech, zatím věnována marginální pozornost. Jedním v odborném tisku málo
zmiňovaným problémem je i téma tzv. falešného zdravotního pojištění, jehož zjištěním ve
výsledcích výzkumů, analýzou a rozborem
přidružených problémů se tento článek zabývá. Falešným zdravotním pojištěním přitom
v tomto článku rozumíme: (1) pouhé potvrzení o zdravotním pojištění, které si migranti
kupovali jako nutný dokument pro cizineckou
policii a který přikládali k žádosti o dlouhodobý pobyt (toto „pojištění“ žádné zdravotní
ošetření nekrylo a ani díky ceně, která se pohybovala kolem 600–1000 Kč, krýt nemohlo);
(2) velmi levné zdravotní pojištění, které mělo
alespoň částečné ošetření pokrývat; (3) falzifikát potvrzení o zdravotním pojištění legálně
fungující zdravotní pojišťovny.
Skupina cizinců, která falešné zdravotní
pojištění využívala, sestávala z legálních migrantů – vesměs žadatelů o dlouhodobé vízum nebo o jeho prodloužení. Kategorie uživatelů falešného zdravotního pojištění byla
jasně vymezena tím, že mezi žadateli o dlouhodobý pobyt, respektive jeho prodloužení, je
značné procento migrantů, kteří nemají nárok
být účastníky veřejného zdravotního pojištění. Jsou to především ti, kdo nejsou zaměstnáni u firmy se sídlem v ČR a musí podle zákona č. 326/1999 Sb. o pobytu cizinců
předkládat k žádosti o vízum také potvrzení
o zdravotním pojištění. Jedná o občany třetích
zemí, kteří jsou nejčastěji (1) podnikatelé pracující na základě živnostenského listu, (2) studenti a (3) děti cizinců s dlouhodobým pobytem. Podle tohoto zákona se na ně vztahuje
povinnost uzavírat tzv. smluvní (komerční)
zdravotní pojištění. Cena takového pojištění
se liší v závislosti na druhu pojištění (kom-
plexní x pro případ neodkladné péče), věku
a případně i zdravotního stavu migranta. Podle sazebníku zdravotního pojištění cizinců pro
případ komplexní péče VZP, a. s. (cizinci nejvyužívanější zdravotní pojišťovny) stojí pojištění
pro čtyřčlennou rodinu kolem sto tisíc korun
na jeden rok. Levnější variantou s nižším rozsahem pojistných událostí je volba zdravotního pojištění cizinců pro případ neodkladné
péče bez pojištění ambulantních léků, které
čtyřčlennou rodinu vyjde zhruba na sedmdesát tisíc korun na jeden rok.
Existence falešného pojištění se poprvé
ukázala ve výzkumech již v roce 2001
a v dalších letech se opakovaně potvrdila.
K jeho masivnímu rozšíření došlo, podle našich odhadů, až od roku 2005. Na jaře roku
2007 přistoupila cizinecká policie (především kvůli silné medializaci tohoto tématu
a nátlaku zdravotních pojišťoven a velkých
zdravotnických zařízení) ke kontrole toho,
zda zdravotní pojišťovna, od níž migranti
zdravotní pojištění předkládají, může působit
v Česku nebo zda v zemi, kde bylo potvrzení
o zdravotním pojištění vydáno, působí jako
reliabilní pojišťovna (např. splňuje podmínky
krytí zdravotní péče do výše 30 000 EUR, má
funkční asistenční službu atp.). Na první pohled tedy k vyřešení primárního problému
po dlouhé době došlo, ve skutečnosti ale zůstávají důvody, které značnou část migrantů
motivovaly k výběru tzv. falešné zdravotní
pojišťovny, beze změny.Tento článek si proto
klade za cíl analyzovat jak tyto důvody, tak
falešné zdravotní pojištění jako takové.
Tématu falešného zdravotního pojištění
nikdy nebyl věnován samostatný výzkum,
nicméně po jeho prvním objevení se v roce
2001 ve výzkumu Institutu zdravotní politiky
a ekonomiky (dále IZPE) financovaném Komisí ministerstva vnitra pro integraci bylo falešné zdravotní pojištění postupně zohledňováno a bráno na zřetel i v dalších
www.zcr.cz
Jelinkova
21.12.2007
12:10
Stránka 129
výzkumech o zdravotním stavu migrantů
(které probíhaly na základě projektů Komise
pro integraci při ministerstvu práce a sociálních věcí). Článek proto čerpá z několika výzkumů, a to zejména z výsledků kvalitativního šetření z roku 2005 a nových poznatků
případové studie o přístupu (ne)legálních migrantů z roku 2007.
ošetření zajišťují. Tato případová studie byla
postavena na rozhovorech se sedmi pracovníky ve zdravotnictví, dvěma experty a 13 migranty, přičemž zdravotní personál byl vybrán
na základě výběru úsudkem. Kritérium výběru migrantů byla častá zkušenost s řešením
zdravotních problémů, migranti proto byli vybráni především na základě kontaktů výzkumníka a na doporučení jiných migrantů.
Metodologie
Z hlediska metodologie tento článek využívá
sekundární analýzy dat z již dříve realizovaných výzkumů a výsledků výzkumu z roku
2007. Jedná se o kvalitativní sociologický výzkum formou polostrukturovaných rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří při své práci přicházejí s cizinci do styku, z roku 2001
(Křečková-Tůmová, N.: 2002, nepublikováno). Dále bylo použito kvantitativní dotazníkové šetření zaměřené na zdravotní péči
o občany ukrajinské národnosti, kteří žijí legálně na území ČR déle než 1 rok (Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N.: 2003). K upřesnění fungování falešného pojištění, ale
i upřesnění důvodu, proč se cizinci stávají jeho obětí, přispěla také sekundární analýza
dat kvalitativního sociologického průzkumu
z roku 2005. Jednalo se výzkum mapující postavení dětí cizinců v systému zdravotní péče
ČR, který realizoval tým výzkumníků v rámci
projektu MZ ČR Podpora integrace cizinců
v oblasti zdravotní péče. Metodou výzkumu
byly polostandardizované hloubkové rozhovory s cizinci. Celkem bylo uskutečněno
21 rozhovorů s cílem identifikovat nejzávažnější problémy v oblasti zdravotní péče o děti imigrantů, se kterými se cizinci v ČR nejčastěji setkávají.Výběr respondentů probíhal
na základě kombinace dvou typů výběru –
výběr úsudkem a technika sněhové koule
(snowball technique). V první fázi byly za
účelem výběru respondentů osloveny různé
organizace a sdružení s cílem zprostředkovat rozhovory s cizinci, kteří v ČR pobývají
dlouhodobě společně se svými dětmi. Důraz
byl kladen na to, aby se jednalo o děti-cizince
z různých zemí a s různými typy pobytu. Následně bylo přistoupeno k výběru respondentů na základě osobních kontaktů řešitelského týmu a tazatelů, v několika případech
pomohli při hledání vhodných respondentů
i již dotazovaní cizinci. Audiozáznamy a terénní poznámky z rozhovorů byly doslovně
přepsány a zpracovány pomocí obsahové
analýzy.
Nejnovější výzkum, ze kterého čerpáme,
byla případová studie z roku 2007, jejímž cílem bylo nahlédnout na hlavní problémy přístupu ke zdravotní péči, se kterými se potýkají především neregulérní migranti v ČR,
a popsat běžné praktiky, jakými si lékařské
www.zcr.cz
Za účelem objektivizovat toto zjištění byla v roce 2002 otázka týkající se falešného
pojištění cizinců zakomponována do kvantitativního dotazníkového šetření na vzorku
645 dotázaných Ukrajinců. Následné výsledky přinesly znepokojivé zjištění, že třetina
z 645 dotázaných o takovémto falešném
zdravotním pojištění slyšela a 15 % dotázaných bylo toto falešné pojištění osobně
nabízeno.
Výsledky
Existenci falešného zdravotního pojištění se
podařilo poprvé zachytit během rozhovorů.
Již v roce 2001 nás jak zástupci zdravotních
pojišťoven nebo zdravotnických zařízení, tak
i samotní cizinci upozornili na existenci černého trhu se zdravotním pojištěním. Jednalo
se o případy, kdy byly vystavovány falešné
doklady o zdravotním pojištění, přičemž někdy pojištěnec ani netušil, že se stal obětí
podvodníků. O falešném zdravotním pojištění se (v realizovaných rozhovorech) hovořilo
pouze v souvislosti s občany zemí bývalého
SSSR.V tomto výzkumu bylo zjištěno, že falzifikáty dokladů o zdravotním pojištění bývají velmi zdařilé a od pravých (do okamžiku
ověření při ošetření) téměř nerozeznatelné.
Falešné zdravotní pojištění a problémy s ním
spojené popsali v tomto výzkumu tři respondenti – zaměstnavatel migrantů, migrantka a pracovnice ve zdravotnickém zařízení –
následovně:
„Slyšel jsem o případech, kdy byly vystaveny
falzifikáty dokladu o uzavřeném pojištění, samozřejmě to fungovalo do doby, než se něco přihodilo. Znám případ, kdy měl cizinec falešnou průkazku pojištěnce a byl převezen s postřelením
do Vinohradské nemocnice, jeho ošetření stálo
tehdy hodně peněz.“ (muž, zaměstnavatel cizinců, 56 let)
„To je u ruské, nějaké podvody, jenom se kupuje to pojištění kvůli tomu, aby normálně prodloužili ty papíry.To se kupuje normálně u ruských podnikatelů. Jsou tady Rusáci, kteří mají
nějaké firmy a prodávají to. Náš známý kluk měl
nehodu, zavolali na tu pojišťovnu do Moskvy
a oni řekli, že ta pojišťovna už neplatí. To bylo
v minulém roce, už je prodaná.Takže neproplatili mu nic.“ (žena, Ukrajinka, 43 let, dlouhodobý pobyt)
„Jednou jsme tu měli případ pána, který
v domnění, že je pojištěn, šel na operaci. Pak se
ukázalo, že pojištění, které měl, je falešné. Doklad o uzavření pojištění byl téměř totožný se
skutečným dokladem, jen se nepatrně lišilo razítko, všechny náležitosti byly vyplněny dobře.
Ten dotyčný pán za pojištění poctivě zaplatil
a pak se ukázalo, že naletěl podvodníkům. Máme zprávy, že se tyto případy v Rusku dost rozmáhají.“ (pracovnice cizineckého oddělení
VFN Praha)
Rok 2005
Kvalitativní sociologický průzkum z roku
2005 pak v rozhovorech s respondenty
ukrajinské národnosti přinesl poměrně detailní popis tzv. falešných pojišťoven. Ukázalo
se, že se vesměs jedná se o nedůvěryhodné
pojišťovny, které poskytují cizincům v ČR
zdravotní pojištění za podstatně nižší částku,
než jaká odpovídá serióznímu komerčnímu
pojištění, ale garantují minimální pokrytí
zdravotních úkonů (v podstatě jen akutní péči v nemocnici) nebo nekryjí žádné zdravotní ošetření.
„Když prodlužujeme, tak kupujeme to pojištění od nás. Ale oni nejsou moc stabilní a nejsou
moc platní. Protože oni jsou jen akutní případy
a v popisu nemají ambulantní péči a platí, jen
když jsi hospitalizován. Jinak se to neplatí.Takže
všechno platíme v hotovosti.“ (žena, Ukrajinka,
dlouhodobý pobyt)
„Manžel měl taky tuhle pojišťovnu na rok,
a měl něco s kolenem a dali mu sádru a protože nezůstal v nemocnici, tak mu nic nezaplatili,
a platil sám pět tisíc.“ (žena, Ukrajinka, dlouhodobý pobyt)
Respondenti poukazovali i na to, že se
jedná se o nestabilní pojišťovny, které v řadě
případů za své klienty poskytnutou zdravotní
péči neuhradí.
„Já znám spoustu dětí, kdy maminky teď
prodlužují pobyt a musí zaplatit to pojištění na
dva roky.To vaše smluvní pojištění. Když koupí tu
druhou pojišťovnu, tak to stojí sice jen dva tisíce,
ale nic z toho nemaj.To se nevyplatí. Protože víte, jak je to s těmato zdravotníma pojišťovnami.
Když něco potřebuješ zaplatit, tak už ta pojišťovna neexistuje, nebo to vůbec neplatí. Když tu
kartu kupuješ, tak ti řeknou, že jo, že to všechno
platí, ale když se s tím potom doopravdy setkáš,
tak nezaplatí.“ (žena, Ukrajinka, dlouhodobý
pobyt)
Tyto pojišťovny využívají tíživé situace cizinců s dlouhodobým pobytem nad 90 dnů,
kteří nespadají do veřejného zdravotního
pojištění a pro které je komerční zdravotní
pojištění nad jejich finanční možnosti. Jako
důvod této finanční nedostupnosti komerčního pojištění uváděli respondenti zejména
podmínku platit na delší časové období
dopředu.
129
Jelinkova
21.12.2007
12:10
Stránka 130
Respondent:
„Mám děti pojištěné, pro staršího mám takové
to levnější pojištění od nás a pro mladšího mám
takovou tu pojišťovnu od vás. Smluvní. Protože
ten se tady narodil.“
Tazatel:
„Není problém s tou druhou, levnější pojišťovnou? Uznává vám ji cizinecká policie?“
Respondent:
„Není problém, uznává. To spíš vidím problém
v tom, že to smluvní nemůžeme platit měsíčně.
Teď, když budeme prodlužovat pobyt na dva
roky, tak musíme mít tu pojišťovnu zaplacenou
na dva roky.To znamená, že budeme muset zaplatit hned 20 tisíc. Bylo by to lepší platit každý
měsíc, smlouvu mít uzavřenou na dva roky
a platit měsíčně jako vy. Třeba složenkou nebo
tak. Do teď jsme platili na půl roku, ale teď musíme na dva roky, když prodlužujeme pobyt na
dva roky.“
Tazatel:
„To pro vaši rodinu musí být velká finanční
zátěž.“
Respondent:
„Ano.To když máme čtyři členy v rodině, tak je
to 80 tisíc.“ (rodina: otec, matka – osoby samostatně výdělečně činné na živnostenský
list; dvě děti; všichni na dlouhodobý pobyt)
Rok 2007
V případové studii z roku 2007 se již většina
migrantů o falešném zdravotním pojištění
vyjadřovala jako o něčem běžně známém,
dva (z celkového počtu třinácti) ho sami využívali, jejich výpovědi uvádíme pro dokumentaci důvodů, které je k tomu vedly.
V tomto (nereprezentativním) souboru se
neobjevil žádný migrant, který by falešné
zdravotní pojištění považoval za něco jiného
než za formální dokument pro cizineckou
policii výhradně pro prodloužení (respektive
vydání) víza k dlouhodobému pobytu.
První respondentka z Ukrajiny, která uklízí na živnostenský list, v rozhovoru vysvětlila, že zdravotní pojištění vlastně v Čechách
pokládá za zbytečné a moc nerozumí tomu,
proč by měla platit něco, co třeba nevyužije.
Na Ukrajině totiž většinou člověk přímo platí za vyšetření až lékaři. Situaci popsala
následovně:
„Pracuji v nemocnici jako uklízečka, ale zdravotní pojištění nemám. …Ano, jsem tu legálně,
ale zaplatila jsem si takové to, no, jen jako potvrzení. Je to levnější a pokud mi něco je, můžu
zajet domů na Ukrajinu...“ (žena, Ukrajinka,
uklízečka, 32 let)
V druhém případě se falešné zdravotní
pojištění u čínské rodiny objevilo především
z finančních důvodů a z nemožnosti uhradit
jednofázově celou sumu pro čtyřčlennou rodinu. V době výzkumu však již dostali trvalý
130
pobyt a používání falešného zdravotního pojištění tak pro ně přestalo být aktuální.
„Je to těžký, byli jsme čtyři a vydělával vlastně jenom tatínek.Tak si spočítej: 4 x 20 000 Kč
na rok, platit to každej rok.Tak jsme platili mladší sestře to levný a když tak se nechala ošetřit
na mojí kartičku. Rodiče by jít to i platili, ale takhle to bylo moc. Moc peněz najednou.“ (žena,
Číňanka, překladatelka, 25 let)
Důvody pro využívání falešného zdravotního pojištění a reakce ze strany migrantů a dalších zúčastněných
aktérů:
Vybrané výroky ukazují různé důvody pro
využívání falešného zdravotního pojištění,
které lze rozdělit do několika následujících skupin a které se mohou vzájemně
překrývat:
– finanční neschopnost zaplatit komerční
zdravotní pojištění (zejm. díky nutné jednorázové úhradě na dobu platnosti víza)
– neochota imigranta platit komerční zdravotní pojištění
– neporozumění sytému zdravotní péče
v České republice
– falzifikát dokumentu o zdravotním pojištění věrohodné zdravotní pojišťovny (ať
již používaný s vědomím podvrhu či bez)
– domněnka, že toto zdravotní pojištění
pokrývá alespoň základní ošetření při neodkladné zdravotním ošetření
Předseda česko-vietnamské společnosti
Marcel Winter ve své výzvě cizinecké a pohraniční policii ČR také uvedl, že je na migranty činěn nátlak si falešná zdravotní pojištění kupovat. Nicméně ani v jednom
souboru dotazovaných cizinců jsme na cizince v takovéto situaci nenarazily.
Jednotlivé skupiny migrantů zareagovaly
na zprávy o falešném komerčním pojištění
různě. Zajímavá je rozdílná reakce dvou nejpočetněji zastoupených skupin migrantů
v ČR z nečlenských zemí:Vietnamců a Ukrajinců. Ze strany Vietnamců, kteří jsou v ČR
výrazně organizovanější než jiné skupiny migrantů, došlo k intenzivní reakci ze strany
Česko-vietnamské společnosti. Ta se několika výzvami a články v médiích zapojila do
kampaně proti těmto „fiktivním“ zdravotním
pojištěním a snažila se samotné Vietnamce
očistit od případného podezření z jeho využívání a propagování. Česko-vietnamská společnost především argumentovala tím, že se
tato věc daleko více týká Ukrajinců a svá tvrzení podpírala například následujícím výrokem: „71 % Vietnamců dlouhodobě žijících
u nás má uhrazené kvalitní zdravotní pojištění a proti tomu jen 23 % Ukrajinců“. Velmi
zajímavá se tak z našeho pohledu jeví v Česku poměrně neobvyklá interakce mezi sku-
pinami migrantů. Na Ukrajinských diskusních
fórech (např. na: forum.gid.cz) se rozvinula
poměrně široká debata o tom, kdo a jak tyto
falešné pojišťovny používá, pojišťovny bývaly
nejčastěji označovány za „ty ruské“.
Inzeráty nabízející falešné zdravotní pojištění se objevovaly především v ruskojazyčných periodicích, která v Česku vycházejí.
Autoři se v nich, stejně jako v inzerátech vyvěšených u některých oddělení cizinecké policie, přitom netajili pravým účelem „dokumentů“. Nejvíce uváděný text inzerátů zněl
zhruba takto: „Zdravotní pojištění na rok nebo dva pro prodloužení víza. Cena 600 Kč na
jeden rok.“ Výdělky těchto pojišťoven, stejně
jako počet jejich klientů, žádný výzkum nepokrývá. Dá se však předpokládat, že se počet cizinců využívajících tato pojištění pohyboval až v rámci desetitisíců a výdělky
pojišťoven pak v milionech korun. Ivan Dvořák z pojišťovny VZP, a. s., odhaduje, že se
jednalo o zhruba 90 tisíc cizinců, tedy o necelou polovinu těch migrantů, kteří žijí
v Česku na základě povolení k dlouhodobému pobytu. Z našeho pohledu se toto číslo
zdá (zejména vzhledem k počtu migrantů
s dlouhodobým povolením k pobytu s regulérním zaměstnáním pro zaměstnavatele se
sídlem v ČR, a tudíž pojištěných v rámci
systému veřejného zdravotního pojištění)
nadhodnocené. Falešně pojištění migranti se
také značně podíleli na dluzích zdravotnických zařízení. Například u nemocnic dosáhly
dluhy, které vznikly díky neuhrazené zdravotní péči po lhůtě splatnosti poskytnuté cizincům ze třetích zemí, v roce 2006 výše
26 410 000 Kč.
Přestože informace o existenci tzv. falešných zdravotních pojišťoven jsou k dispozici
již šest let, dá se (především podle cizineckého tisku, kde tyto „pojišťovny“ inzerovaly)
předpokládat, že jejich využívání se zásadněji
rozšířilo až v roce 2005, kdy byla přijata novela zákona o pobytu cizinců, která zpřísnila
požadavky na předkládání dokladu o zdravotním pojištění cizinců. Původní záměr této
změny zákona byl eliminovat počet migrantů
v ČR bez zdravotního pojištění, jako vedlejší
produkt však přinesl i větší poptávku po
„levném“ zdravotním pojištění. Současně
s tím došlo k očividnému selhání ministerstva vnitra a cizinecké policie, která nehlídala
kredibilitu pojišťoven, jejichž potvrzení migranti k prodloužení dlouhodobého pobytu
předkládali a nevěnovala pozornost (pokud
skutečně o zde prezentovaných výzkumech
neměla tušení) ani inzerátům visícím často
přímo u vchodů na oddělení cizinecké policie.Vyjádření cizinecké police v Praze v polovině května 2007, kdy byl případ medializován, že „pracovníci naší vnitřní kontroly
www.zcr.cz
Jelinkova
21.12.2007
12:10
Stránka 131
informaci o těchto podezřeních dostali dnes
(v pátek 19. 5. 5007, pozn. autorů) dopoledne,“ tak vyznívá přinejmenším překvapivě.
Problematika falešných
pojišťoven z pohledu zákonů
Zákon č. 363/1999 Sb. o pojišťovnictví jasně
vymezuje podmínky, která pojišťovna může
v České republice působit a která nemůže.
Seznam všech oprávněných pojišťoven je dostupný na stránkách České národní banky
(www.cnb.cz). V současnosti podle něj mohou zdravotní pojištění cizinců poskytovat:
VZP, a. s.; UNIQA pojišťovna, a. s.; Pojišťovna
Slavia, a. s. a MAXIMA pojišťovna a. s. Zákon
o pojišťovnictví přitom pamatuje na tři různé poskytovatele pojištění: (1) pojišťovny se
sídlem na území ČR, (2) pojišťovny z jiného
členského státu a (3) pojišťovny z třetího
státu, všem přitom vymezuje konkrétní podmínky jejich působení v ČR. Ve stejném duchu vypovídá i zákon č. 38/2004 Sb. o zprostředkovatelích pojištění a samostatných
likvidátorech pojistných událostí, když stanovuje okruh subjektů, které mohou na území
ČR provozovat pojišťovací činnost, i okruh
osob, které mohou pojištění nabízet.Také jejich seznam lze najít na www.cnb.cz.
Při používání seznamů České národní
banky tak jediným problémem (pomineme-li
dodržování zákona a kontrolu nelegálně
otevřených poboček pojišťoven) zůstávají
zdravotní pojištění uzavřená v nečlenském
státě. Jejich věrohodnost si však již dnes pracovníci cizinecké policie telefonicky ověřují
na příslušných zastupitelských úřadech.
Problematika falešných zdravotních pojišťoven se objevila v době projednávání novely
azylového a cizineckého zákona (sněmovní
tisk č. 191). Téma falešného zdravotního pojištění se proto stalo i předmětem jednání
některých poslaneckých výborů. Poslankyně
Bebarová-Rujbrová (KSČM) navrhovala, aby
doklad o zdravotním pojištění musel být
sjednán v ČR (tak by se na něj vztahoval zákon o pojišťovnictví) nebo musel být „vydán
pojišťovnou, která je oprávněna provozovat
cestovní zdravotní pojištění ve státě, jehož
cestovní doklad cizinec vlastní, popřípadě v jiném státě, ve kterém má cizinec povolen pobyt.“ Předkladatel novely, Ministerstvo vnitra
ČR, se ale vyslovilo proti tomuto návrhu,
protože se domnívá, že by zákon o pobytu cizinců na území České republiky (č. 326/1999
Sb.) neměl takovéto problémy upravovat a že
by tato problematika měla spadat pod jiné
zákony. Pozměňovací návrh nebyl přijat.
Meziresortní pracovní skupina
K vyřešení problematiky zdravotního pojištění cizinců byla utvořena speciální meziresort-
www.zcr.cz
ní pracovní skupina, kam byli pozváni zástupci ministerstva práce a sociálních věcí, ministerstva zdravotnictví, ministerstva vnitra, ministerstva financí a dále pracovníci České
národní banky, zástupci komerčních zdravotních pojišťoven, zástupci neziskového sektoru a výzkumných institucí a zástupci zdravotnických zařízení. Meziresortní pracovní
skupinu svolalo v polovině roku 2007 ministerstvo práce a sociálních věcí a jejím smyslem je zabývat se úkoly, které vyplývají z aktualizované Koncepce integrace cizinců,
konkrétně plněním dvou bodů vyplývajících
z Komplexního návrhu dlouhodobých legislativních a praktických opatření. První bod se
týká přijetí opatření, aby v rámci soukromého zdravotního pojištění cizinců byla cizincům umožněna měsíční platba pojistného.
Druhý bod se zaměřuje na přijetí opatření
k tomu, aby doba pojištění cizinců byla stanovitelná flexibilně, a to na dobu nepřesahující
předpokládanou dobu pobytu cizince v ČR
vzhledem k délce platnosti povolení cizince
k pobytu v ČR. První bod by tak ve svém důsledku pomáhal eliminovat nežádoucí jevy typu falešného pojištění cizinců, alespoň pro ty
cizince, kteří si nemohli dovolit jednorázově
složit větší finanční obnos. Druhý bod směřuje k tomu, aby se cizinci nedostávali do situace, kdy si musí platit současně dvě zdravotní
pojištění (např. mají zaplaceno komerční
zdravotní pojištění a dostanou trvalý pobyt).
Zároveň s tím by pracovní skupina měla sloužit jako platforma pro diskuzi napříč resorty
a pro nalezení optimálních řešení problémů
v oblasti zdravotního pojištění cizinců. Utvoření této pracovní skupiny je jednoznačně
pozitivní krok směrem k nápravě. Zda a jaké
plody tato meziresortní pracovní skupina
přinese, se ukáže při následujících jednáních.
Diskuse a závěry
Po šesti letech, kdy se o existenci falešných
zdravotních pojišťoven ví, byla cizinecká policie nucena přistoupit k řešení a počet cizinců bez zdravotního pojištění v Česku se tak
o něco snížil. Hlavními důvody, které migranty k používání tohoto pojištění vedly, byly
především: finanční neschopnost nebo neochota jednorázově zaplatit komerční zdravotní pojištění; neinformovanost a neporozumění systému zdravotní péče v ČR; víra
v platnost falešného pojištění nebo víra
v dokonalost falzifikátu dokumentu o zdravotním pojištění. Přestože se z pohledu zákona jeví problém falešných pojistek jako řešitelný bez zjevné nutnosti změny zákona,
zůstává v otázce zdravotního pojištění cizinců a přístupu migrantů ke zdravotní péči několik závažných nedořešených problémů.
Část neregulérních migrantů stejně jako ci-
zinců-živnostníků nemá žádné zdravotní pojištění a pro velkou část z nich (pokud nebudou rychle podniknuty prodiskutovávané
změny) je řádné zdravotní pojištění neúnosnou finanční zátěží.V obecnější rovině nahrává nepříznivé situaci stále přinejmenším problematický přístup migrantů k informacím
o zdravotní péči a zdravotnímu pojištění
v ČR. Stejně tak zůstává problém přístupu
migrantů, kteří jsou v rámci komerčního
zdravotního pojištění z důvodů špatného
zdravotního stavu „nepojistitelní“. Hlavní
problematickou skupinou jsou děti migrantů
s dlouhodobým pobytem a podnikatelé.
Před nově zřízenou meziresortní pracovní
skupinou tak stojí mnoho výzev k řešení.
SOUHRN
Cílem tohoto článku je ukázat existenci falešného zdravotního pojištění a fakt, že se v posledních šesti letech značně rozšířilo. Studie
také analyzuje hlavní faktory, které ovlivňovaly rozhodnutí migrantů k jeho použití.
Metodologie: Studie vychází ze sekundární
analýzy dat kvalitativního sociologického výzkum formou polostrukturovaných rozhovorů z roku 2001, kvantitativního dotazníkového šetření o zdravotním pojištění ukrajinských migrantů z roku 2002 a z kvalitativního výzkumu o zdraví dětí migrantů
v České republice z roku 2005, která je doplněna nejnovějšími výsledky případové studie o přístupu migrantů ke zdravotní péči
z roku 2007.
Zjištění: Falešné zdravotní pojištění bylo
často používáno v minulých šesti letech, s výrazným nárůstem jeho používání v roce
2006. Hlavní důvody pro kupování falešného
pojištění byly: neschopnost jednorázově zaplatit zdravotní pojištění na celou dobu povolení k dlouhodobému pobytu, snaha ušetřit peníze, domněnka, že falešné zdravotní
pojištění pokrývá alespoň základní zdravotní
péči, neinformovanost a neporozumění českému zdravotnímu systému.
Závěr: V otázce falešného zdravotního
pojištění se odráží několik závažných problémů, které jsou hluboce zakořeněny v systému české migrační a integrační politiky.Těmi
hlavními problémy jsou: přístup migrantů
k informacím, přístup cizinecké policie k migrantům a neefektivní kontrola zdravotního
pojištění migrantů.
Klíčová slova: zdravotní pojištění, zdravotní péče, migranti, cizinecká policie
Výzkum falešného zdravotního pojištění byl
podpořen z prostředků specifického výzkumu
ISS FSV UK.
131
Jelinkova
21.12.2007
12:10
Stránka 132
Literatura
– Dobiášová, K., Křečková, N., Angelovská
O.: Zdravotní péče o děti cizinců. Realita
a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými
lesy, 2006.
– Dobiášová, K., Angelovská, O.: Podpora
integrace cizinců v ČR v oblasti zdravotní
péče. Přepis rozhovorů (vnitřní materiál).
IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2005.
– Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N.: Potřeba a spotřeba zdravotní péče Ukrajinci
žijícími dlouhodobě nebo trvale v ČR. In
Zdravotní politika a ekonomika, IZPE,
Kostelec nad Černými lesy, 2003.
– Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N., Angelovská, O.: Zdravotní péče o děti cizinců v ČR. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy. 2005.
– Dwyer, J.: Illegal Immigrants, Health Care,
and Social Responsibility. The Hastings
Center Report. Hastings-on-Hudson:Vol.
34/1, 2004.
– Jelínková, M.: Přístup (ne)legálních migrantů ke zdravotní péči. Migraceonline
2007. Dostupné na: http://www.migraceonline.cz/e-knihovna/?x=1973899.
– Křečková-Tůmová, N.: Podpora integrace
cizinců v ČR, obsahová analýza hloubko-
vých rozhovorů s cizinci a s odborníky,
kteří s cizinci přicházejí při své práci do
styku. IZPE, Kostelec nad Černými lesy,
2002.
– Průvodce systémem zdravotní péče České republiky. IZPE, Kostelec nad Černými
lesy, 2004. Dostupné na: http://www.izpe.cz/files/aktuality/47.pdf.
– Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě
v ČR a občanů ČR. Závěrečná zpráva
z výzkumu z roku 2003. Sborník
č. 1/2004. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004.
Významné životní jubileum
profesora MUDr. Adolfa Žáčka, DrSc.
V době provázené
horečným chvatem
a mnoha změnami
strhávají na sebe pozornost nové příležitosti i problémy.
Když si však položíme otázku, co by
mělo být trvalé, kde
hledat potřebnou kontinuitu zdravotnického
systému a co by mělo být východiskem dalších změn, pak po zralé úvaze a při troše
štěstí dojdeme k názoru, že nejlepším základem dobré péče o zdraví by mělo být nestranné hodnocení toho, co již existuje. Dále
je žádoucí uvážlivě formulovat to, co by být
mělo, a po dosažení obecného souhlasu zvolit vhodné realizační nástroje umožňující dosáhnout stanovených cílů. Obecným základem takových snah by měla být trpělivá
a poctivá práce založená na věrohodných
údajích, jejich odborné analýze a navazujících
kompetentních rozhodnutích.
Takové zásady, jak ukazuje život, obvykle
nevedou k okázalým poctám. Pokud se však
spolu s ušlechtilým osobním příkladem
uplatní ve výchově nových generací lékařů,
pak výsledkem bývá přirozená úcta, vděčnost a ochota pokračovat v solidní práci,
a to bez ohledu na vrtkavost osudu a rychle
se měnící krokové variace dobových tanců.
Zmíněné zásady jsou zřejmě jedním ze
zdrojů nesporné autority prof. dr. Žáčka. Respekt odborné veřejnosti získal už svou habilitační prací, když v březnu roku 1950 naléhavě poukázal na to, že „je žádoucí, aby
zhoubné nádory podléhaly pravidelnému
hlášení a aby byl vytvořen centrální ústav,
132
Zdravotnictví v České republice 1/X/2007
který by vedl a studoval statistiku nemocnosti.“ Vyhláškou ministerstva zdravotnictví
bylo poté od 1. 1. 1951 zavedeno povinné
hlášení každého onemocnění, podezření
z onemocnění a úmrtí na zhoubné nádory.
V roce 1952 prof. dr. Žáček vydal monografii „Základy statistiky pro zdravotníky“,
která předznamenala snahu o objektivní statistické hodnocení nejen dat rutinní zdravotnické statistiky, ale i výsledků klinických studií.
V letech 1961–1963 působil ve statistickém oddělení Světové zdravotnické organizace v Ženevě. Získané zkušenosti využil po
návratu ve výuce, připravil několik učebních
textů a posléze vydal monografii „Metody
studia zdraví a nemocí v populaci“, která vyšla ve dvou vydáních (v roce 1974 a 1984)
a stala se jednou z nejcitovanějších publikací
v oblasti sociálního lékařství.
Významné jsou zásluhy profesora dr. Žáčka zejména o rozvoj teorie a koncepce oboru sociálního lékařství. Právě jeho zásluhou
se podařilo v 60. letech opustit tehdejší název „organizace zdravotnictví“, který byl
oboru vnucen podle sovětského vzoru,
a vrátit se k názvu „sociální lékařství“, který
použil prof. dr. Hamza, když v roce 1922 založil na Masarykově univerzitě v Brně Ústav
sociálního lékařství.V roce 1966 byl prof. dr.
Žáček hlavním autorem koncepce Sociálního
lékařství, ve které se obor programově přihlásil ke studiu a zvládání dominantních sociálně-zdravotních problémů.
Rovněž začátkem 90. let sehrál prof. dr.
Žáček nesmírně důležitou úlohu, když hájil
význam oboru a byl proti některým snahám
přejmenovat ho na „zdravotnický management“. Prozíravě argumentoval, že řízení musí
stavět na věrohodných poznatcích, na pochopení struktury a vývoje společnosti a musí
brát v úvahu vývoj i determinanty zdraví lidí.
Vzhledem k rozsahu sociálních změn a potřebě studovat zdraví a nemoci jak na individuální, tak na populační úrovni navrhl ponechat
název „sociální lékařství“, který současně
poukazuje na zásadní význam sociálních determinant zdraví při studiu a zvládání zdravotních problémů konkrétních sociálních celků.
Na svou pozoruhodnou životní pouť vykročil 15. 12. 1917, kdy se narodil v Němčicích na Hané. Promoval v roce 1946 a hned
po promoci nastoupil na Ústav sociálního lékařství, jehož přednostou byl 26 let, od roku
1956 do roku 1983.V letech 1963–1967 působil jako předseda Společnosti sociálního
lékařství ČLS JEP. Prof. dr. Žáček navštívil řadu zemí jako expert Světové zdravotnické
organizace (Anglie, Itálie, Francie, Švýcarsko,
Polsko, Pákistán), přednášel na zahraničních
fakultách a svým širokým rozhledem i hlubokými teoretickými i praktickými zkušenostmi pomáhal formovat několik generací lékařů. Napsal více než 130 vědeckých publikací.
Svým osobním příkladem nám dodnes dodává odvahu překonávat dílčí těžkosti a rozvíjet obor sociální lékařství v nových evropských souvislostech.
Vážený pane profesore, rád využívám této příležitosti, abych Vám jménem všech pracovníků Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví i jménem výboru
Společnosti sociálního lékařství a řízení péče
o zdraví ČLS JEP popřál k Vašim obdivuhodným 90. narozeninám hodně zdraví, elánu
a nezdolného životního optimismu.
prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
www.zcr.cz
Jelinkova
21.12.2007
12:10
Stránka 132
Literatura
– Dobiášová, K., Křečková, N., Angelovská
O.: Zdravotní péče o děti cizinců. Realita
a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými
lesy, 2006.
– Dobiášová, K., Angelovská, O.: Podpora
integrace cizinců v ČR v oblasti zdravotní
péče. Přepis rozhovorů (vnitřní materiál).
IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2005.
– Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N.: Potřeba a spotřeba zdravotní péče Ukrajinci
žijícími dlouhodobě nebo trvale v ČR. In
Zdravotní politika a ekonomika, IZPE,
Kostelec nad Černými lesy, 2003.
– Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N., Angelovská, O.: Zdravotní péče o děti cizinců v ČR. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy. 2005.
– Dwyer, J.: Illegal Immigrants, Health Care,
and Social Responsibility. The Hastings
Center Report. Hastings-on-Hudson:Vol.
34/1, 2004.
– Jelínková, M.: Přístup (ne)legálních migrantů ke zdravotní péči. Migraceonline
2007. Dostupné na: http://www.migraceonline.cz/e-knihovna/?x=1973899.
– Křečková-Tůmová, N.: Podpora integrace
cizinců v ČR, obsahová analýza hloubko-
vých rozhovorů s cizinci a s odborníky,
kteří s cizinci přicházejí při své práci do
styku. IZPE, Kostelec nad Černými lesy,
2002.
– Průvodce systémem zdravotní péče České republiky. IZPE, Kostelec nad Černými
lesy, 2004. Dostupné na: http://www.izpe.cz/files/aktuality/47.pdf.
– Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě
v ČR a občanů ČR. Závěrečná zpráva
z výzkumu z roku 2003. Sborník
č. 1/2004. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004.
Významné životní jubileum
profesora MUDr. Adolfa Žáčka, DrSc.
V době provázené
horečným chvatem
a mnoha změnami
strhávají na sebe pozornost nové příležitosti i problémy.
Když si však položíme otázku, co by
mělo být trvalé, kde
hledat potřebnou kontinuitu zdravotnického
systému a co by mělo být východiskem dalších změn, pak po zralé úvaze a při troše
štěstí dojdeme k názoru, že nejlepším základem dobré péče o zdraví by mělo být nestranné hodnocení toho, co již existuje. Dále
je žádoucí uvážlivě formulovat to, co by být
mělo, a po dosažení obecného souhlasu zvolit vhodné realizační nástroje umožňující dosáhnout stanovených cílů. Obecným základem takových snah by měla být trpělivá
a poctivá práce založená na věrohodných
údajích, jejich odborné analýze a navazujících
kompetentních rozhodnutích.
Takové zásady, jak ukazuje život, obvykle
nevedou k okázalým poctám. Pokud se však
spolu s ušlechtilým osobním příkladem
uplatní ve výchově nových generací lékařů,
pak výsledkem bývá přirozená úcta, vděčnost a ochota pokračovat v solidní práci,
a to bez ohledu na vrtkavost osudu a rychle
se měnící krokové variace dobových tanců.
Zmíněné zásady jsou zřejmě jedním ze
zdrojů nesporné autority prof. dr. Žáčka. Respekt odborné veřejnosti získal už svou habilitační prací, když v březnu roku 1950 naléhavě poukázal na to, že „je žádoucí, aby
zhoubné nádory podléhaly pravidelnému
hlášení a aby byl vytvořen centrální ústav,
132
Zdravotnictví v České republice 1/X/2007
který by vedl a studoval statistiku nemocnosti.“ Vyhláškou ministerstva zdravotnictví
bylo poté od 1. 1. 1951 zavedeno povinné
hlášení každého onemocnění, podezření
z onemocnění a úmrtí na zhoubné nádory.
V roce 1952 prof. dr. Žáček vydal monografii „Základy statistiky pro zdravotníky“,
která předznamenala snahu o objektivní statistické hodnocení nejen dat rutinní zdravotnické statistiky, ale i výsledků klinických studií.
V letech 1961–1963 působil ve statistickém oddělení Světové zdravotnické organizace v Ženevě. Získané zkušenosti využil po
návratu ve výuce, připravil několik učebních
textů a posléze vydal monografii „Metody
studia zdraví a nemocí v populaci“, která vyšla ve dvou vydáních (v roce 1974 a 1984)
a stala se jednou z nejcitovanějších publikací
v oblasti sociálního lékařství.
Významné jsou zásluhy profesora dr. Žáčka zejména o rozvoj teorie a koncepce oboru sociálního lékařství. Právě jeho zásluhou
se podařilo v 60. letech opustit tehdejší název „organizace zdravotnictví“, který byl
oboru vnucen podle sovětského vzoru,
a vrátit se k názvu „sociální lékařství“, který
použil prof. dr. Hamza, když v roce 1922 založil na Masarykově univerzitě v Brně Ústav
sociálního lékařství.V roce 1966 byl prof. dr.
Žáček hlavním autorem koncepce Sociálního
lékařství, ve které se obor programově přihlásil ke studiu a zvládání dominantních sociálně-zdravotních problémů.
Rovněž začátkem 90. let sehrál prof. dr.
Žáček nesmírně důležitou úlohu, když hájil
význam oboru a byl proti některým snahám
přejmenovat ho na „zdravotnický management“. Prozíravě argumentoval, že řízení musí
stavět na věrohodných poznatcích, na pochopení struktury a vývoje společnosti a musí
brát v úvahu vývoj i determinanty zdraví lidí.
Vzhledem k rozsahu sociálních změn a potřebě studovat zdraví a nemoci jak na individuální, tak na populační úrovni navrhl ponechat
název „sociální lékařství“, který současně
poukazuje na zásadní význam sociálních determinant zdraví při studiu a zvládání zdravotních problémů konkrétních sociálních celků.
Na svou pozoruhodnou životní pouť vykročil 15. 12. 1917, kdy se narodil v Němčicích na Hané. Promoval v roce 1946 a hned
po promoci nastoupil na Ústav sociálního lékařství, jehož přednostou byl 26 let, od roku
1956 do roku 1983.V letech 1963–1967 působil jako předseda Společnosti sociálního
lékařství ČLS JEP. Prof. dr. Žáček navštívil řadu zemí jako expert Světové zdravotnické
organizace (Anglie, Itálie, Francie, Švýcarsko,
Polsko, Pákistán), přednášel na zahraničních
fakultách a svým širokým rozhledem i hlubokými teoretickými i praktickými zkušenostmi pomáhal formovat několik generací lékařů. Napsal více než 130 vědeckých publikací.
Svým osobním příkladem nám dodnes dodává odvahu překonávat dílčí těžkosti a rozvíjet obor sociální lékařství v nových evropských souvislostech.
Vážený pane profesore, rád využívám této příležitosti, abych Vám jménem všech pracovníků Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví i jménem výboru
Společnosti sociálního lékařství a řízení péče
o zdraví ČLS JEP popřál k Vašim obdivuhodným 90. narozeninám hodně zdraví, elánu
a nezdolného životního optimismu.
prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
www.zcr.cz
133_Cancoury 21.12.2007 10:21 Stránka 133
HOSPIMedica 2007
Mezinárodní zdravotnický veletrh HOSPIMedica, který proběhl již tradičně na výstavišti v Brně ve dnech 16.–19. října, ukázal, že
HOSPIMedica je skutečně křižovatkou mezinárodního zdravotnického byznysu.
Veletrh zvýšil svůj mezinárodní kredit:
jen za první tři dny prošlo pokladnami bezmála 1350 návštěvníků ze 24 zemí, o 15 %
více než vloni. Zahraničních vystavovatelů
přibylo 8 % a jejich výstavní plocha se meziročně téměř zdvojnásobila.
Zkvalitnila se návštěvnická struktura.
Přicházeli především odborníci – zástupci
různých zdravotnických profesí, managementu zdravotnických zařízení i sociálních
ústavů, obchodníci a distributoři. Ve třech
čtvrtinách návštěvníci v průzkumu potvrdili, že přijeli nejen za informacemi, ale také
vést obchodní jednání či nakupovat.
Na veletrh přicestovaly zahraniční obchodní mise složené z odborníků, decision
makerů a nákupčích firem celkem ze třinácti zemí (Bulharsko, Dánsko, Chorvatsko,
Keňa, Maďarsko, Německo, Pákistán, Polsko, Rakousko, Rusko, Slovinsko, Slovensko
a Ukrajina). Premiéru měl dvoudenní mezinárodní workshop Business Point.
Proexportní charakter veletrhu podtrhl
nový projekt INOVATEC – společná expozice špičkových exponátů deseti firem
sdružených v Asociaci výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků.
Odborná veřejnost si mohla vybrat ze
čtyřiceti mezinárodních kongresů, konferencí a seminářů – nejvíce v historii brněnského
veletrhu. Mimo jiné se konaly 2. mezinárodní
kongres robotické chirurgie, 16. mezinárodní
kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně a Slovenské lékařské společnosti, III. výroční konference CCS – STERIL.CZ, konference Medicína katastrof aj. Podruhé
proběhla jediná středoevropská přehlídka
biomedicíny a biotechnologií BIOTEC spolu
s mezinárodní konferencí Gate2Biotech.
Součástí doprovodného programu byla mimo jiné i aktuální problematika práva a etiky
ve zdravotnictví.
Pokud lze doprovodnému programu něco
vytknout, je to téměř naprostá absence témat týkajících se problematiky zavádění in-
formačních technologií (IT) do zdravotnické
praxe. Je to s podivem, zejména když si uvědomíme, že informační technologie ve zdravotnictví jsou jednou z priorit zdravotnictví
v rámci Evropské unie a Evropská komise
přijala již v roce 2004 Akční plán e-Health,
který stanoví etapy zavádění technologií IT
v evropském zdravotnictví.
Některé firmy zabývající se zaváděním IT
do zdravotnictví však pochopily, že rozhodující slovo při nákupu a zajišťování informačních systémů a dalších technologií IT ve zdravotnictví mají především ředitelé nemocnic,
tedy návštěvníci veletrhu HOSPIMedica. Proto jsme se také mohli na výstavišti setkat například s firmou SMS, s.r.o., která nabízí informační technologie pro české a slovenské
zdravotnictví. Doufejme tedy, že v roce 2008,
až se na brněnském Výstavišti opět sejdeme
na HOSPIMedice (21.-24. 10.), bude i doprovodný program veletrhu HOSPIMedica reagovat na nové trendy v rozvoji evropského
zdravotnictví.
Vít Černý (s využitím předběžné
závěrečné zprávy – HOSPIMedica)
Ohlédnutí za II. ročníkem
Kongresu medicínského práva
Po loňském velmi úspěšném prvním „obnovovacím“ kongresu (podobný kongres
se konal v osmdesátých létech minulého
století) se ve dnech 29.–30. 11. 2007 konal
druhý ročník Kongresu medicínského práva. Přednáškový sál hotelu Pyramida, kde
akce probíhala, byl zaplněn do posledního místa. Kongresu se účastnilo více než
200 odborníků z oblasti medicíny a medicínského práva.
Podobné kongresy se budou zřejmě konat pravidelně, vzhledem k významu, jaký
medicínské právo získává v posledních létech. První – obnovovací kongres naznačil
obrovskou šíři problémů. Zřejmě proto se
II. ročník soustředil na problémy ochrany
osobnosti a náhrad škody na zdraví, na trestně-právní odpovědnost zdravotnických pracovníků a na vedení zdravotnické dokumentace. Výběr základních témat byl zřejmě
ovlivněn událostmi, které právníci během
uplynulého roku řešili. Byly to zejména případy náhrad škod na zdraví a průlomová, do-
www.zcr.cz
sud neobvykle vysoká odškodnění některých případů. Další případy, které zřejmě
ovlivnily zaměření kongresu, byly sterilizace
žen a případ desítek úmrtí pacientů v souvislosti se svévolným podáním heparinu pacientům v nemocnici Havlíčkův Brod. Oba tyto
mediálně známé případy úzce souvisí s trestně-právní odpovědností pracovníků ve zdravotnictví a s nedostatky ve vedení zdravotní
dokumentace.
Kongres poukázal na absenci systémového vzdělávání v oblasti vztahu práva
a medicíny, která má počátek již v průběhu
přípravy k výkonu povolání na lékařských
fakultách.To se výrazně podílí na stávajícím
neuspokojivém stavu právního vědomí
zdravotnických pracovníků. Kongres zdůraznil, že zároveň s posilováním práv
a právní ochrany občana jakožto pacienta,
ke kterému dochází v posledních letech
zejména pod vlivem přijetí mezinárodních
úmluv, je nutno řešit i otázku právní ochrany lékařů tak, aby jejich konání ve pro-
spěch pacienta mělo potřebný stupeň právní jistoty.
II. ročník Kongresu medicínského práva se
konal pod záštitou Ministerstva zdravotnictví
ČR a ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 1. lékařskou fakultou
UK v Praze a Právnickou fakultou UK. Odborným garantem kongresu byla JUDr.Vlasta
Formánková, soudkyně Ústavního soudu ČR,
organizační výbor kongresu pracoval pod vedením MUDr. Mgr. Jolany Těšínové, předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP.
Význam kongresu podtrhuje i namátkový
pohled do seznamu aktivních účastníků kongresu. Mezi přednášejícími nechyběli předsedkyně senátu Vrchního soudu v Praze, předsedové senátu Nejvyššího soudu ČR, člen
Legislativní rady vlády, předseda Městského
soudu v Praze, Nejvyšší státní zástupkyně,
čelní představitelé právnické akademické sféry,Veřejný ochránce práv a představitelé zdravotnické obce.
Vít Černý
Zprávy
Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007
133
134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 134
SUMMARY:
JEHOVAH'S WITNESSES AND
BIOETHICS QUESTIONS OF
BLOOD TRANSFUSIONS
Doskočil O., Kyselová J.
Jehovah's Witnesses' refusal of blood
transfusions exemplifies a conflict between
two genuinely good principles of bioethics: beneficience and respect towards
a patient's autonomy. It represents a predicament in which a doctor, who does not
identify himself with the teaching of Jehovah's Witnesses and who is urged by his
personal conscience and professional obligations to provide the best treatment possible, is confronted by his patient's autonomous decision to decline such treatment.
What value is there to outweigh human
life? The authors of the article seek answers to relevant questions. Results gained
from their questionnaire survey conducted among doctors and Jehovah's Witnesses show diversity in opinions and heterogeneity in both studied groups. The
authors also discus the ambiguousness related to the acceptation of patients' advance directives. Jehovah's Witnesses' refusal
of blood transfusions must be viewed within the broad context of questions relating
to the patient's right to refuse his/her lifesaving treatment and also relating to the
degree of meaningfulness of the patient's
advance directives especially in the case
that the patient is not in the condition to
express his/her opinion about his/her situation. In such a context, it is no longer
a query only about Jehovah's Witnesses'
standpoints but also about today's approach towards end-of-life decisions.
Key words: Jehovah's Witnesses, blood
transfusion, bioethics, beneficience, patient's autonomy
O autorech:
Mgr. et Mgr. Ondřej Doskočil vyučuje zdravotnickou etiku na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, kde vede katedru filozofie a etiky
v pomáhajících profesích. Studuje v doktorském studiu lékařskou etiku na 1. LF UK,
Bc. Jitka Kyselová je absolventkou Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity
v Českých Budějovicích v oboru Prevence
a rehabilitace sociální patologie
134
Svědkové
Jehovovi
Etické otázky krevní transfuze
Ondřej Doskočil, Jitka Kyselová
Úvod
V čísle II/X/2007 tohoto časopisu vyšel článek Lubomíra Vondráčka a Vladimíry Dvořákové, který se znovu dotkl významného fenoménu lékařské etiky, totiž odmítání
medicínského výkonu z náboženského přesvědčení (11). Odmítání transfuze krve členy
Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi
(dále též NSSJ) je toho názorným příkladem.
První obsáhlejší diskuse na toto téma vyvstala v České republice počátkem devadesátých
let v souvislosti s pádem komunistického režimu a otevřením dříve tabuizovaných otázek a kulminovala kolem roku 1993, kdy
Svědkové Jehovovi (dále též SJ) získali v České republice status registrované náboženské
společnosti. SJ se „díky“ odmítavému přístupu k transfuzím krve stali doslova učebnicovým příkladem konfliktu principů nonmaleficence (případně beneficence) a autonomie,
který několikrát zmiňují i klasikové etického
principialismu v biomedicíně Beauchamp
a Childress (1).Třebaže Haškovcová již považuje uvádění případu SJ za stereotypní (4),
představuje „exemplum evidens“ morálního
dilematu mezi principem dobra pro pacienta
a principem pacientovy autonomie.
Považujeme za užitečné pro úplnost
stručně shrnout nejdůležitější fakta o NSSJ
a jejím vztahu ke krevním transfuzím. Tato
náboženská společnost má svůj počátek ve
druhé polovině 19. století v USA. Název
Svědkové Jehovovi užívá od roku 1931. Hlavními věroučnými periodiky této náboženské
společnosti jsou Strážná věž a Probuďte se.
Začátky učení o krvi se datují do 30. let
20. století a týkaly se ponejprv požívání krve
ústy s odkazem na starozákonní knihu Genesis: „Jen maso oživené krví nesmíte jíst“
(Gn 9,4).V roce 1948 Svědkové Jehovovi poprvé v časopise Probuďte se zveřejnili názor
o nesprávnosti krevní transfuze. Ještě sice
není odsouzena a zakázána, i když je již dávána do souvislosti se zmíněným starozákonním příkazem. Teprve od roku 1961 znamenalo pro Svědky Jehovovy přijmutí transfuze
vyloučení ze Společnosti.V této době zákaz
zahrnuje jakoukoliv krev ve všem a Svědkové
Jehovovi jsou ujišťováni, že i v případě masivní ztráty krve existuje možnost použití bezkrevních náhražek (2). Ve Strážné věži
(Watchtower, dále jen WT) vydané v tomto
roce se píše, že v krvi jsou jedovaté látky,
které mohou ovlivnit nepříznivě sklon k sebevraždám, vraždám a krádežím a po přijmutí krve, která v sobě nese všechny vlastnosti
člověka, často následují deprese, nemravnost, sexuální perverze a hříšné jednání
(WT 9/1961).V roce 1966 je transfuze krve
dokonce přirovnávána ke kanibalismu.Ve WT
se uvádí, že není rozdíl v pití lidské krve a jedení těla jiné lidské bytosti (WT 7/1996).
V roce 1982 dochází k určitému zmírnění
postoje NSSJ v otázce krevních transfuzí. Zákaz se týká celé krve, koncentrovaných červených krvinek, bílých krvinek, destiček a plazmy, ale již se přímo nezakazují složky, jako jsou
albumin, imunoglobuliny a preparáty pro hemofiliky. Rozhodnutí přijmout tyto složky je
tedy otázkou osobního svědomí. Do této doby byly i tyto složky krve odmítány jako nepřípustné (3). Od 70. letech začali být věřící ve
WT nabádáni, aby u sebe nosili kartu, která
upozorňuje lékařský personál, že jim za žádných okolností nemá být dána krev.Tuto kartu
s názvem „Žádnou krev – Závazný pokyn pro
lékaře“, opatřenou ověřeným podpisem, nosí
u sebe SJ dodnes a jsou vybízeni, aby tímto
dokumentem byly vybaveny i jejich děti.
Vedle náboženských důvodů začali SJ zdůrazňovat i rizikové zdravotní faktory podporující jejich odmítavé stanovisko ke krevním
transfuzím.V roce 1991 vyšla publikace s názvem „Jak může krev zachránit náš život?“,
v níž se mimo jiné popisuje nebezpečí transfuzí z hlediska rizika přenosu infekčních onemocnění, na což WT s oblibou opakovaně
upozorňuje, a uvádí domnělé alternativy
krevních transfuzí.
Ve WT v roce 2000 je odpověď na otázku
„Přijímají SJ některé léčebné přípravky pocházející z krve?“ následující: Zakázána je plná
www.zcr.cz
134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 135
krev a čtyři její základní složky (červené
a bílé krvinky, krevní destičky a plazma).
Ostatní frakce jsou již otázkou vlastního
rozhodnutí. O čtyři roky později vyšel ve
WT diagram znázorňující, které složky krve
jsou zakázány a které jsou otázkou osobního
rozhodnutí. Zajímavé je, že je tady poprvé
zmiňována frakce z červených krvinek, která
je otázkou vlastního svědomí, i když zahrnuje celých 97 % ze zakázaných erytrocytů (9).
Zatím poslední článek WT týkající se transfuze krve vyšel v listopadu 2006. Obsahuje
dotazník s krevními frakcemi a lékařskými
postupy, které jsou otázkou vlastního rozhodnutí, a každý SJ je vyzván, aby vyplnil, zda
je pro něj daná věc přijatelná nebo naopak.
Podle statistik z důvodu odmítnutí život
zachraňující transfuze krve denně zemřou
asi tři členové NSSJ (2). Lékaři se v případě
odmítání krevní transfuze SJ dostávají do obtížné situace. Jak se má v praxi rozhodnout
lékař, který s naukou SJ bytostně nesouhlasí
a je z hlediska svého svědomí i z hlediska
vnitřní mravnosti své profese povinen poskytnout co možná nejlepší léčbu, který je
však zároveň povinen respektovat autonomii
pacienta a může mu poskytnout pouze tu
léčbu, se kterou pacient souhlasí?
Celý problém zapadá do kontextu (u nás
poněkud opožděné) proměny vztahu lékaře
a pacienta ze vztahu paternalistického na
vztah partnerský. Nelze samozřejmě očekávat partnerství odborné, ale takové, že pacient bude tím, kdo bude po řádném poučení ze strany lékaře spolurozhodovat o tom,
jakým způsobem bude v dané situaci léčen.
V postmoderní době plurality hodnot se nelze divit, že jsou situace, kdy hodnotový
systém a životní postoje lékaře a pacienta
budou diametrálně odlišné. V takové situaci
může lékař v dialogu nabízet svoje přesvědčení pacientovi a přesvědčovat jej o správnosti svého postoje. Musí však být zároveň
schopen přijmout fakt, že jeho cestu a jím
navrhované řešení pacient nebude akceptovat a „prosadí si svou.“
Vědomí toho, že pacient, poté co je řádně
poučen lékařem, je ten, kdo rozhoduje
o způsobu léčby, se stalo v podobě tzv. „informovaného souhlasu“ jedním ze základů
soudobé lékařské etiky. Je proto také ústředním tématem evropské Úmluvy na ochranu
lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na aplikaci biologie a medicíny.Tato tzv.
Úmluva o biomedicíně či Bioetická konvence
rovněž stanovuje princip respektu k dříve
vysloveným přáním pacienta, je-li tento v době výkonu ve stavu, že souhlas či nesouhlas
nemůže ad hoc vyslovit. Institut informovaného souhlasu je též obsažen v etickém kodexu Práva pacientů z roku 1992.
www.zcr.cz
Vztáhneme-li výše uvedená eticko-právní
ustanovení na situaci SJ, vyplývá z nich, že lékař by měl respektovat svobodné rozhodnutí svéprávného dospělého pacienta ohledně
nepřijetí krevní transfuze za předpokladu, že
jeho rozhodnutí bude „informované“, tj. že
bude seznámen se všemi riziky a možnými
důsledky svého rozhodnutí. Odmítnutí krevní transfuze však nezřídka může vést
i k úmrtí pacienta. Lze si tedy klást otázku,
jak může být mravně a právně správné neposkytnout pacientovi léčbu a nechat jej eventuálně zemřít na základě jeho (z pozice lékaře pomýleného) náboženského přesvědčení.
Co může být hodnotou, která vyváží hodnotu lidského života? Jsme toho mínění, že
onou hodnotou je právo na sebeurčení a respektování důstojnosti jedince. Je-li pacient
přesvědčen o tom, že přijetí krevní transfuze, kterou jeho náboženské přesvědčení zakazuje, pošlapává jeho lidskou důstojnost, má
být toto jeho přesvědčení respektováno.
Existuje stanovisko Centrální etické komise
k odmítání transfuze NSSJ, které lze shrnout,
že pokud se zletilý svéprávný nemocný občan rozhodne, že v rámci svého přesvědčení
je ochoten i obětovat svůj život, například
tím, že odmítne krevní transfuzi, je třeba ho
respektovat (6).
Samozřejmě zde přichází na mysl otázka,
zda je správné respektovat rozhodnutí člena
náboženské společnosti s výrazně sektářskými rysy, který prodělal brainwashing učením
Strážné věže. Je toto rozhodnutí skutečně
rozhodnutím autonomním? Nejedná se spíše
o psychopatologii? Nemělo by tedy být spíše
správné zachraňovat SJ i proti jejich vůli, podobně jako to činíme v případě sebevrahů?
Domníváme se, že lékař má samozřejmě
právo i povinnost pacienta informovat
o tom, co případné nepodání transfuze bude
pro jeho život a zdraví znamenat, a může se
jej pokusit přesvědčit o iracionalitě tohoto
náboženského zákazu. Je-li i přesto pacient
rozhodnut krevní transfuzi nepodstoupit,
není věcí lékaře hodnotit autenticitu náboženského úsudku pacienta a posuzovat míru
autonomie jeho rozhodnutí. Jak však poznamenává Haškovcová ve své poslední knize
Informovaný souhlas, respekt k individuálním
hodnotovým orientacím je nezbytně nutný,
v praxi však může přinést řadu obtíží (4).
Ve hře je ovšem ještě další hodnota, která s právy pacienta na sebeurčení a respektování jeho důstojnosti soupeří. Je jím svědomí lékaře, jež mu nedovoluje nechat zemřít
pacienta, když jsou dostupné prostředky
k jeho záchraně. V tomto kontextu je tedy
možno říci, že obě řešení – krevní transfuzi
podat i nepodat – jsou eticky odůvodnitelná.
Složitá je zejména situace, kdy stav pacienta
nedovoluje navázat kontakt s lékařem, a ten
se může opírat jen o předem vyslovené přání formou dokumentu Žádnou krev – závazný pokyn pro lékaře. Bioetická konvence
určuje, že je třeba respektovat předem vyslovená přání. I přes tuto formulaci je praktické řešení komplikované s ohledem na
nevyjasněnost předem vyslovených přání
v českém právním řádu. Pravidelně se objevují názory, že odmítnutí pacienta musí být
podepsáno těsně před konkrétním výkonem. Krtička píše v roce 1994, že předem
připravené odmítnutí, byť podepsané notářem a SJ, není platné. Pacientovi, který není
schopen sám o sobě rozhodnout, je tedy
třeba v krajní nouzi podat transfuzi i přes
tento podepsaný dokument (7). Podobně
i Vondráček a Dvořáková ve zmiňovaném letošním článku uvádějí, že „písemné odmítnutí transfuze pro futuro je potřeba odmítnout, neboť bylo vysloveno v jiné situaci, než
když má být krev podána“ (11). Domníváme
se, že takováto řešení, motivovaná pravděpodobně snahou lékařů vyhnout se obvinění
z neposkytnutí péče, nejsou správná a neodpovídají ustanovením Bioetické konvence.
Jakkoli vnímáme dilematičnost situace, jsme
toho názoru, že toto předem vyslovené přání by mělo být respektováno, podobně jako
je např. v našem opting-out transplantačním
systému respektováno rozhodnutí jedince
neposkytnout orgány k transplantaci, byť toto rozhodnutí bylo vysloveno ve zcela jiné
době a jiné situaci. Pochopitelně za předpokladu, že dotyčný své předchozí vyjádření
později nepřehodnotil.
Konflikt ve svědomí lékaře může být
ovšem velmi silný a nelze se divit, když se
rozhodne krevní transfuzi podat.V takovémto případě je však naprostou nezbytností pacienta alespoň ex post o této skutečnosti informovat a pokusit se mu vysvětlit důvody
svého rozhodnutí. Nejhorším a těžko obhajitelným řešením je transfuzi nemocnému podat proti jeho vůli a tuto skutečnost mu zároveň zatajit. Stěží se tu můžeme v takto
závažném oklamání pacienta odvolávat na
dobrý úmysl a „pia fraus“. Dnes, kdy je zákonem garantováno právo pacienta znát veškeré údaje shromažďované o jeho zdravotním
stavu, kdy může nahlížet do své dokumentace a pořizovat si z ní opisy a kopie, je takovéto řešení nejen neetické, ale též prakticky
dost obtížně realizovatelné.
Cíle, metody, zkoumaný soubor
Cílem tohoto textu je zasadit problematiku
odmítání krevní transfuze SJ do širšího kontextu a poukázat na názorovou pestrost členů dvou skupin, které jsou do procesu rozhodování (přinejmenším potenciálně) nejvíce
135
134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 136
16
12
4
1
1
2
1
2
4
2
1
Autoři jsou si vědomi relativně malého
vzorku respondentů, proto si nečiní nárok
na zobecňování získaných výsledků. Na druhou stranu tato skutečnost utvrdila autory
v přesvědčení, že ochota k dialogu o této
problematice je na straně Svědků Jehovových minimální. Bohužel ani 60% návratnost
dotazníků na straně lékařů nesvědčí o přílišném zájmu o tuto otázku.
Hypotézy
1
2
3
4
5
6
7
zcela se ztotožňuji
8
9
10
naprosto se neztotožňuji
současní SJ
bývalí SJ
Graf 1: Ztotožnění s učením Strážné věže v otázce krevních transfuzí
10
8
7
6
5
2
1
0
současní SJ
rozhodně ano
spíše ano
6
1
bývalí SJ
spíše ne
rozhodně ne
nevím
Graf 2: Odmítnutí krevní transfuze v případě ohrožení života
vtaženy, členů NSSJ a lékařů vybraných oddělení. Náš zájem se soustředil na to, do jaké
míry jsou členové NSSJ ztotožněni s učením
společnosti o krevních transfuzích a jak vnímají tuto problematiku jedinci, kteří byli SJ,
ale společnost opustili. Druhým cílem bylo
zjistit, jak (by) se rozhodovali lékaři, kteří (by)
byli postaveni do situace podat či nepodat
krevní transfuzi SJ.
Zvolenou výzkumnou metodou bylo dotazování formou nestandardizovaného dotazníku. První výzkumný vzorek tvořili SJ –
současní i bývalí. Distribuce dotazníků probíhala v období od 25. 3. 2007 do 3. 5. 2007.
Dotazníky pro současné SJ byly rozeslány po
20 výtiscích do 10 sborů na území ČR.Touto
cestou se zpět se nevrátil ani jeden vyplněný
dotazník. Ze tří sborů se vrátily nevyplněné
dotazníky s průvodním dopisem, že formou
dotazníku žádné informace neposkytují.
Osobně byly proto dotazníky doručeny
do dvou vybraných jihočeských sborů. Ze
136
40 takto distribuovaných dotazníků se jich
navrátilo 19, z nichž tři musely být pro neúplnost vyřazeny. Deset vyplněných dotazníků
bylo dále získáno prostřednictvím diskusního fóra na neoficiálních internetových stránkách o SJ v ČR a SR (http://straznavez.goodforum). Dohromady tedy bylo získáno
26 vyplněných dotazníků od současných SJ.
Dotazník pro bývalé SJ byl zveřejněn
v elektronické podobě na tomtéž diskusním
fóru. Touto cestou bylo získáno 15 vyplněných dotazníků. Dále byl poslán devíti bývalým SJ dotazník poštou (kontakty získány
od nejmenovaného bývalého člena), navrátilo se jich pět. Dohromady tedy bylo získáno
20 dotazníků od bývalých členů NSSJ.
Druhý výzkumný vzorek tvořili lékaři pracující na následujících odděleních: ARO, chirurgie, interna, onkologie a traumatologie
v Nemocnici České Budějovice a. s. Celkem
bylo rozdáno 60 dotazníků v časovém období
od 25. 3. 2007 do 30. 4. 2007, vrátilo se jich 36.
Na základě studia materiálů z provenience
NSSJ i sekundární literatury a za přispění
dvou členů sdružení Spojenectví Svědků Jehovových za reformu v otázce krve (viz níže)
byly stanoveny následující hypotézy:
1. Svědkové Jehovovi, kteří Společnost
opustili, mají vždy výhrady k učení Svědků
Jehovových v otázce krevní transfuze.
2. Současní Svědkové Jehovovi jsou více přesvědčeni o tom, že alternativní postupy
(např. náhradní bezkrevní roztoky) mohou
plnohodnotně zastoupit krevní transfuze,
než členové, kteří Společnost opustili.
3. Svědkové Jehovovi, kteří projeví jednoznačné přesvědčení o správnosti odmítání
krevních transfuzí, u sebe vždy nosí dokument pro lékařskou péči „Žádnou krev –
Závazný pokyn pro lékaře“.
4. V ohrožení života lékaři vždy preferují princip záchrany života a zdraví před respektováním autonomního rozhodnutí pacienta.
5. V situaci, kdy není život bezprostředně
ohrožen, projevují lékaři větší ochotu
k respektování autonomního rozhodnutí
pacienta.
Výsledky a diskuse
Z obsáhlejšího výzkumu zde uvádíme pouze
ta zjištění, která vedla k ověření či vyvrácení
uvedených hypotéz a fakta bezprostředně
s tím související.
Výsledky výzkumu u SJ prokázaly, že narozdíl od obecného povědomí se nejedná
o názorově homogenní skupinu. Narozdíl od
předpokladů autorů se vyšší názorová diverzifikace nevyskytovala jen v podskupině bývalých SJ, ale i u současných členů Společnosti.
Graf 1 znázorňuje ztotožnění dotazovaných s učením Strážné věže v otázce krevních
transfuzí. Míru ztotožnění měli respondenti vyjádřit na škále 1–10, přičemž bod 1 znamenal
naprosté ztotožnění a bod 10 naprosté odmítnutí. Z 26 současných SJ jich 16 (61,5 %)
uvedlo naprosté ztotožnění (bod 1) a zbylých
10 (38,5 %) označilo body na opačné straně
osy (body 6–10). Je zajímavé sledovat souvislost odpovědí na tuto otázku s některými dalšími odpověďmi dotazníku.Všech deset SJ, kteří se s naukou o krvi ve větší či menší míře
neztotožňují, poslalo svůj dotazník e-mailem.
www.zcr.cz
134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 137
Z těchto deseti SJ je osm přesvědčeno o tom,
že by určitě neodmítli či spíše neodmítli život
zachraňující krevní transfuze a sedm jich uvedlo, že nikdy u sebe nenosí dokument „Žádnou
krev – Závazný pokyn pro lékaře“. Naopak
všech 16 dotazníků s označeným bodem 1 pocházelo z modliteben SJ (tzv. „Sálů Království“). Z uvedeného vyplývá, že mezi současnými SJ se nachází i liberálnější členové, kteří se
s naukou Společnosti v otázce krve výrazně
názorově rozcházejí. Tyto názory ovšem projevují zcela anonymní cestou internetové komunikace. Autoři studie nebyli přítomni při
vyplňování dotazníků získaných ze „Sálů Království“, nelze proto zaručit, zda-li naprosté
ztotožnění s naukou nebylo dáno obavou
z možného kontrolování „správnosti“ odpovědí představenými sboru.
Z grafu 1 dále vyplývá, že 12 (60 %) bývalých členů uvedlo naprosté neztotožnění
s učením Společnosti v otázce krevních transfuzí, 5 (25 %) z nich však vyznačilo body 1–5
(více či méně ztotožnění).To znamená, že ne
všichni bývalí členové se rozcházejí s učením
Strážné věže o krvi. Tuto otázku zřejmě neproblematizovali a nebyla součástí příčin,
proč opustili Společnost.To vyvrací naší hypotézu č. 1. Ne všichni Svědkové Jehovovi, kteří
Společnost opustili, mají výhrady k učení
Strážné věže v otázce krevní transfuze.
Na otázku, zda jsou respondenti přesvědčeni, že alternativní postupy (např. náhradní bezkrevní roztoky) mohou plně nahradit léčbu krví, odpovědělo 9 (34,7 %)
současných členů Společnosti ano a spíše
ano, 14 (53,8 %) uvedlo odpovědi ne a spíše
ne. Z bývalých Svědků Jehovových odpověděli ano a spíše ano 3 (15 %) a ne a spíše ne
14 (70 %). Ostatní se k otázce nevyjádřili nebo volili odpověď nevím. Z uvedeného vyplývá, že současní SJ jsou více přesvědčeni
o schopnosti náhradních roztoků plnohodnotně zastoupit léčbu než ti, kteří společnost opustili.To potvrzuje naší hypotézu č. 2.
Nicméně stojí za pozornost, že i ve skupině
současných SJ dosahuje přesvědčení o plnohodnotném nahrazení krevních transfuzí alternativními postupy necelých 35 % ve srovnání s téměř 54 % respondentů opačného
názoru. Opět se zde projevuje skutečnost,
že ani současní členové NSSJ nejsou názorovým monolitem, a že ne všichni bývalí členové jsou k nauce o krvi kritičtí.
Souhlas s přijetím transfuzních produktů
a léčebných postupů, jejichž přijetí závisí
podle současného učení WT na osobním
svědomí, uvádí 21 (80,8 %) současných SJ
a 19 (95 %) bývalých členů. Ovšem zdaleka
ne všichni respondenti, a to i současní členové NSSJ, vědí, které transfuzní produkty a léčebné postupy to jsou.
www.zcr.cz
19
15
7
4
0
1
0
současní SJ
ano, vždy
téměř vždy
bývalí SJ
občas
zřídkakdy
nikdy
Graf 3: Nošení dokumentu „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“
Graf 2 znázorňuje, kolik z dotazovaných
je přesvědčeno, že by v ohrožení svého života odmítlo život zachraňující krevní transfuzi.
Kladně („ano“ a „spíše ano“) odpovědělo
17 (65,4 %) ze současných SJ a pouze jeden
(5 %) z bývalých členů (odpověď „spíše
ano“). Opačné odpovědi („ne“ a „spíše ne“)
zvolilo sedm současných a 13 bývalých SJ.
Ačkoli výsledky v tomto bodě odpovídají
obecnému předpokladu, projevuje se zde
opětovně fakt, že zdaleka ne všichni současní
SJ jsou ochotni oficiální nauku NSSJ aplikovat
ve svém životě.
Ani povinnost nosit podepsaný dokument „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“ není přijímána s takovou samozřejmostí, jak by se dalo předpokládat (graf 3).
Ze současných SJ uvedlo 19 (73,1 %), že
dokument nosí u sebe vždy nebo téměř
vždy. Nikdy jej ovšem nenosí sedm (27 %)
z nich. Tito respondenti jsou totožní s těmi,
kteří na otázku, zda-li by odmítli život zachraňující transfuzi, odpovídali „ne“ či „spíše
ne“. Naopak všichni respondenti, kteří na tuto otázku odpověděli „ano“ či „spíše ano“,
uvedený dokument nosí u sebe vždy nebo
téměř vždy. Všech 16 respondentů, kteří
u první otázky vyjádřili naprosté ztotožnění
s naukou NSSJ o krvi, s sebou dokument nosí, což potvrzuje naší hypotézu č. 3.
Dotkněme se nyní v krátkosti výsledků dotazníků pro lékaře. Z 60 oslovených
lékařů vyplnilo dotazník pouze 36. Z nich
13 (36,1 %) pracuje na oddělení chirurgie,
osm (22,2 %) na onkologii, šest (16,7 %) na
traumatologii, pět (13,9 %) na oddělení in-
terny a čtyři (11,1 %) na ARO. O tom, že odmítání krevní transfuze Svědky Jehovovými
není pouze teoretickou otázkou, svědčí fakt,
že 25 (69,4 %) lékařů se s tímto problémem
v praxi osobně setkalo, 10 (27,8 %) zná takový případ z doslechu ze svého okolí a pouze
jediný respondent se s problémem nikdy nesekal. Přesně polovina (tj. 18) všech respondentů osobně stála před rozhodnutím, zda
podat či nepodat krevní transfuzi odmítajícímu členu NSSJ.
Stěžejní částí dotazníku pro lékaře byly
otázky, v nichž respondenti měli na bodové
škále 1–10 vyjádřit pozici svého názoru mezi
principem beneficence (záchrana života)
a respektem k autonomii (svobodné rozhodnutí pacienta). Četnost odpovědí na jednotlivých bodech škály ukazuje graf 4.
V případě bezprostředního ohrožení života zvolilo 14 (38,9 %) lékařů bod 10, tedy
preferenci principu záchrany života a zdraví.
V případě, že život není bezprostředně
ohrožen a existují i jiné, byť méně účinné alternativy, ochota lékařů respektovat autonomii pacienta významně stoupá a absolutní
respekt k autonomii v tomto případě vyjadřuje 12 (33,3 %) respondentů.
V případě ohrožení života tak 27 (75 %) lékařů volilo body 1–5, vyjadřující ve větší či
menší míře preferenci principu záchrany života, v opačném případě (život není bezprostředně hrožen) pak 26 (72,2 %) lékařů preferuje
respekt k pacientově autonomii.Tím potvrzujeme svou hypotézu č. 5. Naše hypotéza č. 4 se
ovšem nepotvrdila, protože mezi respondenty
bylo devět lékařů, kteří se ve větší či menší mí-
137
134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 138
16
14
12
12
14
10
8
5
8
6
4
2
2
1
0
2
2
0
1
2
3
4
5
5
1
6
beneficence
3
1
7
4
2
2
8
9
3
10
respekt k autonomii
život bezprostředně ohrožen
život není bezprostředně ohrožen; existují alternativy
Graf 4: Rozhodnutí lékaře v případě ohrožení života
a v případě, že život není bezprostředně ohrožen
7
Bioetické konvence o informovaném souhlasu
vztahuje i na odmítání krevní transfuze, zvolilo
21 (58,3 %) respondentů odpovědi „ano“ či
„spíše ano“, odpovědi „ne“ a „spíše ne“ zvolilo
11 (30,6 %) dotázaných lékařů. Ostatní volili
možnost „nevím“.
K nejtěžším situacím patří ty, kdy krevní
transfuzi potřebuje pacient v bezvědomí,
který nemůže v dané situaci poskytnout svobodný informovaný souhlas. Bioetická konvence sice vyžaduje respekt k předem vysloveným přáním, avšak, jak již bylo výše
zmíněno, v českém právu nejsou tyto „předchozí direktivy“ pevně zakotveny, jak uvádí
i Mach (8). Výsledky odpovědí na související
otázku lze vidět v grafu 5.
V případě, kdy by byl na oddělení přivezen
pacient v bezvědomí v akutním ohrožení života a měl by u sebe dokument „Žádnou krev –
Závazný pokyn pro lékaře“, nepodalo by mu
krevní transfuzi 7 (19,4 %) dotazovaných lékařů. Jedenáct (30,6 %) lékařů by ji pacientovi
podalo, ale poté mu tuto skutečnost nesdělilo
a 18 (50 %) lékařů by krevní transfuzi pacientovi podalo a tuto skutečnost pacientovi sdělilo. Mezi lékaři, kteří se již v minulosti museli
v takto dilematické situaci rozhodovat, a těmi,
kteří doposud před tímto rozhodnutím nestáli, nebyly ve volbě odpovědí na tyto otázky patrné významnější rozdíly, pouze možnost „podat a nesdělit“ volili častěji lékaři bez osobní
zkušenosti s daným problémem.
Závěry
18
11
kr. transfuzi nepodat
kr. transfuzi podat a nesdělit
kr. transfuzi podat a sdělit
Graf 5: Postup v případě ohrožení života u pacienta v bezvědomí
s dokumentem „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“
ře přikláněli i v případě ohrožení života k respektování autonomie pacienta, pět z nich dokonce volilo bodové ohodnocení 9 a 10. Připomeňme na tomto místě již zmíněné stanovisko
Centrální etické komise k odmítání transfuze
členy NSSJ, které lze shrnout, že pokud se zle-
138
tilý svéprávný nemocný občan rozhodne, že
v rámci svého přesvědčení je ochoten i obětovat svůj život, například odmítnutím krevní
transfuze, je třeba ho respektovat (6). Většina
našich respondentů byla však jiného názoru.
Nicméně na otázku, zda-li se ustanovení čl. 5
Cílem předkládané práce bylo zmapovat situaci v otázce krevní transfuze u členů NSSJ,
porovnání názorů na danou problematiku
u současných a bývalých SJ a zároveň zmapování názorů na tuto problematiku u lékařů
vybraných oddělení.
Výzkum byl komplikován neochotou
a malou spoluprací ze strany SJ. Z výzkumu
vyplynulo, že SJ zdaleka nejsou názorově homogenní skupinou a je tedy třeba se vyvarovat jakékoli paušalizace typu: Svědek Jehovův
– odmítač krevní transfuze. Bylo zjištěno, že
mezi SJ jsou i tací členové, kteří se s učením
o krvi neztotožňují.Ti neprojevili přesvědčení
o plnohodnotném zastoupení transfuzí alternativními postupy, neodmítají krevní transfuze v ohrožení života a nenosí dokument, jenž
má zabránit podání krve. Vzhledem k tomu,
že již v minulosti byly zaznamenány změny
v učení NSSJ o krevních transfuzích, lze doufat, že současné stanovisko této náboženské
společnosti není neměnné. Pozitivním signálem je i vznik spolku Spojenectví Svědků Jehovových za reformu v otázce krve (The
Associated Jehovah’s Witnesses for Reform on
Blood). Jeho členové jsou SJ, jejich přátelé nebo příbuzní, kteří se snaží dosáhnout změny
www.zcr.cz
134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 139
v této nauce, která si již vyžádala tisíce životů
dospělých SJ a často i životů jejich dětí. Provozují internetové stránky, které existují
i v české podobě na internetové adrese
www.krev.info.
Výsledky z dotazníků od lékařů ukázaly, že
ne vždy lékaři v ohrožení pacientova života
preferují princip záchrany života a zdraví před
respektováním autonomního rozhodnutí. Respektovat autonomní rozhodnutí jsou však
mnohem více ochotni v situaci, kdy život není
bezprostředně ohrožen. V situaci, kdy by byl
pacient v bezvědomí a v ohrožení života a byl
by u něj nalezen dokument „Žádnou krev –
Závazný pokyn pro lékaře“, by mu nejvíce lékařů krev podalo a poté by ho o tom informovali. Část lékařů by mu však tuto skutečnost nesdělila, což je eticky i právně
nejproblematičtější řešení. Byla volena i možnost krev nepodat a respektovat předem vyslovené přání pacienta, ale legislativně není tato situace dosud ošetřena. Domníváme se, že
hlavní strategií by mělo být respektování přání
pacienta, a to i předem vysloveného, pakliže se
později nevyjádří jinak. Ani Bioetická konvence neukládá povinnost absolutního následování předem vyslovené pacientovy vůle. Hovoří
o tom, že na předem vyslovená přání „bude
brán zřetel“. To samozřejmě může znamenat,
že se lékař ve výjimečných a odůvodněných
případech nemusí předem vysloveným přáním
bezezbytku řídit. Rozhodně to ovšem nemůže
znamenat to, že předem vyslovená přání budou zcela ignorována. Za správnou považujeme strategii uváděnou Svobodou: „Zásadně
dodržet, výjimečně nedodržet“ (10).
Odmítání krevních transfuzí Svědky Jehovovými s sebou přináší mnohé etické otázky,
na které není lehké hledat odpovědi, neboť
názory a postoje k této problematice nejsou
jednotné ani u SJ, ani u lékařů. Je však důležité
hledat cesty, které by vedly z konfliktu povinnosti lékaře a autonomie pacienta k všestranné spokojenosti. Souhlasíme s Vondráčkem
a Dvořákovou, že jistým řešením by byla existence pracoviště, kde by ošetřující byli bezezbytku ochotni respektovat pacienty odmítající krevní transfuzi (Vondráček 2007), jak je
již v některých zemích (např. USA) obvyklé.
Problematika SJ je pouze příkladnou situací,
jež je, jak píše Haškovcová, součástí širšího
problému, a to, zda-li má člověk právo z jakéhokoliv důvodu odmítnout léčebný postup, na
kterém závisí jeho život. Je tedy nutné hledat
odpovědi na tyto otázky a nevytrhovat přitom specifickou problematiku SJ z obecného
kontextu (5). Domníváme se, že je naprostou
nutností co nejdříve stanovit jasná pravidla
pro zacházení s předem vyslovenými přáními
pacienta. Nejedná se totiž jen o situaci SJ, ale
též např. rozhodování v závěru života.
SOUHRN
Odmítání krevních transfuzí Svědky Jehovovými je typickým příkladem konfliktu dvou
o sobě dobrých principů lékařské etiky (bioethics): beneficence a respektu k autonomii
pacienta. Představuje dilematickou situaci,
kdy je lékař, který se s naukou Svědků Jehovových neztotožňuje a je z hlediska svého
svědomí i z hlediska vnitřní mravnosti své
profese povinen poskytnout co možná nejlepší léčbu, konfrontován s autonomním rozhodnutím pacienta tuto léčbu odmítnout.
Jakkoli se příklad odmítání krevních transfuzí
Svědky Jehovovými může zdát již stereotypní, ukazuje, jak v postmoderní společnosti
mohou být životní postoje a hodnotový
systém lékaře a pacienta diametrálně odlišné. V takovéto situaci může lékař v dialogu
nabízet svoje přesvědčení pacientovi, musí
však být zároveň schopen akceptovat, rozhodne-li se pacient jinak. Na základě čl. 5
Konvence o lidských právech a biomedicíně
(Convention on Human Rights and Biomedicine) by lékař měl respektovat svobodné
rozhodnutí svéprávného dospělého pacienta
ohledně léčebného postupu za předpokladu,
že jeho rozhodnutí bude „informované“, tj.,
že bude seznámen se všemi riziky a možnými důsledky svého rozhodnutí. Lze si klást
otázku, jak může být mravně přípustné neposkytnout pacientovi léčbu a nechat jej
eventuálně zemřít na základě jeho (z pozice
lékaře pomýleného) přesvědčení. Co může
být hodnotou, která vyváží hodnotu lidského
života? Autoři článku se snaží hledat odpovědi na tyto otázky a na výsledcích dotazníkového šetření mezi lékaři a Svědky Jehovovými
poukazují na názorovou pestrost a nejednotnost v obou těchto skupinách, jež se brání
jakékoli paušalizaci. Poukazují také na ne-
vyjasněnou situaci v respektování předem
vyslovených přání (advance directives) pacienta. Odmítání krevní transfuze Svědky Jehovovými je nutno vnímat v kontextu otázek,
má-li pacient právo odmítnout léčbu, na níž
závisí jeho život a jaký význam má být přikládán předem vysloveným přáním, je-li pacient
ve stavu, kdy se k situaci nemůže vyjádřit.
V tomto kontextu pak již nejde jen o dílčí
problematiku Svědků Jehovových, ale např.
o stále aktuální a ožehavé otázky rozhodování v závěru života (end-of-life decisions).
Klíčová slova: Svědkové Jehovovi, krevní
transfuze, lékařská etika, beneficence, autonomie pacienta
Literatura
1. Beachamp,T. L., Childress, J. F. Principles of
Biomedical Ethics. Oxford University
Press, New York 2001.
2. Dohnal, P. a kol. Život je svatý. Svědkové
Jehovovi a otázka krve. L. Marek, Brno
2006.
3. Franz, R. Krize svědomí. Návrat domů,
Praha, 1994.
4. Haškovcová, H. Informovaný souhlas,
proč a jak? Galén, Praha 2007.
5. Haškovcová, H. Práva pacientů – komentované vydání. Nakl. A. Krtilové, Havířov
1996.
6. Kment, M. Ze stanoviska Centrální etické
komise k odmítnutí transfuze členy společnosti Svědků Jehovových. Praktický lékař, 1994, 74 (1): 502.
7. Krtička, F. K problematice odmítání
transfuze Svědky Jehovovými. Praktický
lékař, 1994, 74 (10): 499.
8. Mach, J. a kol. Zdravotnictví a právo – komentované předpisy. LexisNexis, Praha
2005.
9. Muramoto, O. Bioethical aspects of the
recent changes in the policy of refusal of
blood by Jehovah's Witnesses. British Medical Journal, 2001, 322: 37–39.
10.Svoboda, P. Informovaný souhlas při lékařských zákrocích. Zdravotnictví a právo, 2005, 9 (10): 6–15.
11.Vondráček, L., Dvořáková,V.Transfuze krve
jako problém medicíny, práva i etiky. Zdravotnictví v ČR, 2007; 10 (2): 78–79.
■
NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?
László Török
Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů
český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu
228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215 názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstřík
z němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc.
Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998.
ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 600 Kč včetně DPH.
Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]
www.zcr.cz
139
hnilicova
21.12.2007
11:57
Stránka 144
a jiným problémům podařilo udržet. V posledních letech vychází pravidelně a má již
svou ustálenou čtenářskou obec i přispěvatele. Společnost funguje jako sjednocující
platforma pro všechny aktivity, které jsou
součástí veřejného zdravotnictví, a rovněž
jako prostor pro výměnu a konfrontaci různých názorových proudů či praktických přístupů k řešení aktuálních otázek zdravotní
politiky.V situaci, kdy obor nemá svou vlastní vědecko-výzkumnou institucionální základnu, je existence odborné společnosti
dobrým pojítkem s minulostí a nadějí pro
udržení a rozvoj do budoucna.
Literatura
1. Murphy, S., Egger, M.: Studies of the social
causes of tuberculosis in Germany before
the First World War: extracts from Mosse and Tugendreich’s landmark book. International Journal of Epidemiology 2002,
31, pp 742–749.
1. Bencko, V. a kol.: Ústav hygieny a epidemiologie 1. lékařské fakulty University
Karlovy v Praze. Vydala 1. LF UK Praha
ke 100. jubileu založení Hygienického
ústavu České lékařské fakulty UK, Praha
1998.
2. Niklíček, L.: Čeští lékaři a povinné nemocenské pojištění v letech 1888–1938, In
Moderní dějiny 1, Praha 1993.
3. Niklíček, L.: Založení Státního zdravotního ústavu Republiky Československé,
a spory o koncepci jeho práce, ČS zdravotnictví, 1977, 25(3), s. 97–109.
4. Bílek,V. ,Niklíček, L. : Úvod do studia dějin
zdravotnictví a sociálního lékařství, učeb-
ní texty vysokých škol, Státní pedagogické
nakladatelství, Praha 1981.
5. Bílek, V., Niklíček, L.: Dílo Alfreda Grotjahna a jeho vliv na vývoj sociálního lékařství v Čechách, Československé zdravotnictví 1982, 30(5), s. 201–211.
6. Pelc, H.: Sociální lékařství, Melantrich,
Praha 1937.
7. Pelc, H.: Zdravotní stav obyvatelstva Československé republiky v jejím prvním desítiletí. Ministerstvo veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy, Praha 1929,
182 s.
8. Ticháček, B.: History and development of
public health care in Bohemia. Centr Eur
J Publ Hlth 1994, 2(1), s. 3–5.
9. Žáček, A.: Metody studia zdraví a nemocí v populaci, Avicenum, Praha 1974,
1984.
10.Sociální lékařství a veřejné zdravotnictví.
Koncepce medicínského oboru a její institucionální zajištění. Zpracovala komise
pod vedením J. Holčíka, ve složení Gladkij, I., Drbal, C., Háva, P., Mazánková, V.,
prosinec 2001.
11.European Observatory on Health Systems and Policies: Glossary – Semashko
system, www. Observatory.dk.
12.Jarolímek, J. a kol.: Sociální lékařství,
učebnice pro lékařské fakulty, Avicenum,
Praha; Osvěta, Martin 1987, s. 462.
13.Oxford Dictionary of Public Health,
Fourth edition, edited by R. Detels,
J. McEwen, R. Beaglehole and H. Tanaka,
Oxford University Press, 2005.
14.Bureš, R.: Úvod do teorie zdravotnictví.
SZdN, Praha 1960.
15.Elterlein, E. a kol.: Sociální lékařství a organizace zdravotnictví (díl I–IV), ILF Praha
1984–1988.
16.Makovický, E. a kol.: Sociálne lekárstvo
a organizácia zdravotníctva, 2. vyd. Osveta,
Martin 1978.
17.Univerzita Karlova v Praze, iForum www.
Forum.cuni.cz
18.Institut postgraduálního vzdělávání, specializační náplně 2007. www.IPVZ.cz
19.Městská správa 1784–1945: Zdravotní policie (Archiv hl. města Prahy: www.ahmp.cz).
20.Společná česko-slovenská digitální parlamentní knihovna, www.psp.cz.eknih/
21.Hamzova léčebna, http://www.kosumberk.cz/hamzova-lecebna.php
SOUHRN
Článek se zabývá vývojem veřejného zdravotnictví jako oboru od jeho počátků koncem
18.století až po současnost. Jsou zmíněny některé důležité trendy a faktory, které teorii
i praxi oboru ovlivnily, včetně zmínky o některých významných, našich i zahraničních
protagonistech, kteří se o rozvoj veřejného
zdravotnictví zasloužili. Je stručně zmíněn
celoevropský kontext, s důrazem na skutečnosti, které současnou podobu veřejného
zdravotnictví v České republice nejvíce
poznamenaly.
Klíčová slova:
veřejné zdravotnictví, populační přístup,
historie, zdravotní policie, sociální hygiena, sociální lékařství, výuka veřejného
zdravotnictví
Norské fondy pro zdravotnictví
Finanční mechanismy Evropského hospodářského prostoru (EHP) a Norska jsou určeny na investiční a rozvojové projekty
podporující přibližování ekonomicky slabších členských států EU. České republice
poskytnou celkem 110,91 milionu EUR.
Zdravotnictví se týká Fond pro podporu
výzkumu (projekt 0046 EHP/Norsko) a má
formu tzv. blokového grantu, ze kterého
bude zprostředkovatel (Národní vzdělávací
fond, o.p.s.) přerozdělovat prostředky žadatelům o malé granty prostřednictvím dvou
opatření:
A – subprojekty v šesti významných prioritách (25 000–250 000 EUR)
B – na výměnu expertů (do 5 000 EUR)
144
Fond pro podporu výzkumu bude
podporovat subprojekty v letech 2008–2010.
K dispozici je celkem 4 841 500 EUR. Fond
má šest prioritních výzkumných oblastí:
I. Kulturní dědictví, II. Životní prostředí,
III. Rozvoj lidských zdrojů, IV. Zdravotnictví,
V. Udržitelný rozvoj, VI. Životní podmínky
dětí.
První výzva k předkládání projektů v oblasti II., IV.,V. a VI. bude vyhlášena v průběhu
ledna 2008. Zdravotnictví se týkají priority
IV. a VI.
Zaměření priority IV:
– Systematická a primární prevence drogových závislostí
– Prevence přenosných nemocí
– Opatření pro zajištění bezpečnosti
potravin
– Programy podpory dětí se specifickými
problémy
Zaměření priority VI:
– Vědecký výzkum a vývoj
– Životní podmínky dětí
Kontakty:
Dr. Roman Vyhnánek, vedoucí projektového týmu – e-mail: [email protected]
Ing. Lenka Schrecková, projektová manažerka –
www.zcr.cz
hnilicova
21.12.2007
11:57
Stránka 140
SUMMARY:
PUBLIC HEALTH YESTERDAY
AND TODAY
Hnilicová H.
The article is dealing with a development
of the public health from its beginning at
the end of the 18th century to the present. Some of the most important trends
and factors influencing theory and practice of public health are briefly outlined.
Some of the international and local protagonists which contributed the most are
mentioned. Relevant European context of
the public health development is also
shortly discussed.
Key words: public health, population
approach, history, health police, social
hygiene, social, medicine, education in
public health
O autorce:
PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Ústav sociálního
lékařství a veřejného zdravotnictví 1. LF UK Praha (helena.hnilicova@ lf1cuni.cz)
140
Veřejné
zdravotnictví
včera a dnes
Stručný nástin historie a novodobých
peripetií oboru
H. Hnilicová
Pro vědní obor, který se systematicky zabývá
tematikou zdraví a zdravotnictví, se v posledních desetiletích ustálil název „veřejné zdravotnictví“. Jedná se o interdisciplinární obor,
který nabývá stále většího významu. S pojetím oboru a s užíváním termínu „veřejné
zdravotnictví“ pro jeho označení je u nás
spojena řada nejasností a různých výkladů.
V této studii se pokusím o stručný nástin vývoje veřejného zdravotnictví jako teoretické
i praktické vědní disciplíny, tak jak se v našich
zemích utvářela a profilovala v průběhu své
přibližně dvě stě let staré historie (1).
I když šíře záběru, priority a dokonce i název oboru se v průběhu let měnily, podstata
zůstala nezměněna. Je to uplatňování populačního přístupu a zaměření na prevenci nemocí,
které jsou sjednocující a nosnou společnou linií propojující různé myšlenkové proudy, vědní obory i aktivity směřující k ochraně a zlepšování zdraví nejširší veřejnosti. Státní
medicína, hygiena, sociální hygiena, sociální lékařství, preventivní lékařství, veřejné zdravotnictví – to všechno jsou názvy, které lze v této souvislosti nalézt a které byly nebo jsou
(někdy paralelně) používány pro označení teorie oboru i jeho praktické aplikace.
Počátky oboru veřejné zdravotnictví (public health) sahají do druhé poloviny osmnáctého století. K jeho rozvoji však došlo především v 19. století, kdy v průběhu průmyslové
revoluce a v období bouřlivého rozvoje přírodních věd bylo učiněno mnoho objevů, které poukázaly na souvislost mezi životními
podmínkami a výskytem nemocí. Bylo zřejmé,
že nevyhovující bydlení, špatná výživa, nedostatečná osobní hygiena a celková chudoba
významně ovlivňují výskyt a šíření infekčních
nemocí. Rozsáhlé epidemie sužující a devastující obyvatelstvo a ochromující obranyschop-
nost států byly natolik závažné, že na ně medicína reagovala konstituováním nového oboru zabývajícího se otázkami zdraví nejširších
vrstev obyvatelstva (Bencko, 1998). Ukázala
se rovněž politická potřeba systematicky zavádět a rozvíjet zdravotnická opatření, která
by zajistila dostatek zdravých vojáků pro armády a zdravou pracovní sílu pro rozvoj tehdejšího hospodářství. Postupně se vytvářely
ucelené soustavy zdravotnického zákonodárství, které se týkalo především ochrany před
epidemiemi.V souvislosti s tím proto v některých zemích dochází již koncem 18. století ke
vzniku státem organizovaných útvarů, jejichž
úkolem bylo dohlížet na dodržování základních sanitárních opatření, zejména bránit znečištění zdrojů pitné vody. Byl vytvořen první
ucelený systém státní zdravotní správy označovaný jako zdravotní policie, která začala působit i na našem území (Bílek, Niklíček, 1981).
Pro ilustraci lze uvést, že v archivu Magistrátu
města Prahy nacházíme zmínku o existenci
příslušného referátu od roku 1860. Zabýval
se agendou týkající se zdravotní policie a problematikou hygienickou, lázeňskou a veterinární (www. Městská správa 1784–1945).
Z iniciativy státu začaly koncem 18. a začátkem 19. století postupně vznikat nemocnice, psychiatrické ústavy, chorobince, porodnice a jiná dobová zdravotnická zařízení.
Současně vznikala i první ucelená teorie, která se v té době zaměřovala na výklady a komentáře k platným zdravotnickým předpisům. Kromě toho se však musela nezbytně
dotknout i širších souvislostí a faktorů ovlivňujících zdraví lidí v tehdejší době.Tato nauka
o zdravotní policii, označovaná také jako státní medicína, se posléze stala předmětem výuky na evropských lékařských vysokých školách, včetně pražské lékařské fakulty. Za
www.zcr.cz
hnilicova
21.12.2007
11:57
Stránka 141
předního klasika vědy o zdravotní policii je
považován vídeňský profesor J. P. Frank
(1754–1821), který působil i na několika dalších evropských univerzitách. Ve svém díle
nadčasově upozornil na důležitost prenatální
péče, porodnictví a péče o novorozence a jejich výživu.Význam zdravotní policie jako určité teoretické i praktické fáze vývoje oboru
veřejné zdravotnictví nelze opomenout.
Zdravotní policie sehrála ve své době jednoznačně pozitivní roli. Lze v ní spatřovat počátky stanovení odpovědnosti státu a jeho orgánů za zdraví občanů a ochranu a bezpečnost
životního prostředí. Nutno podotknout, že
představa o „rozumném“ zákonodárství, jehož pomocí je možné řešit závažné zdravotní
a zdravotnické problémy, má kořeny v této
tradici a přetrvává dodnes (2). Z profesorů
přednášejících témata z oblasti zdravotní policie studentům medicíny v Praze byl nejznámější Ignác Nádherný, který žil v letech
1781–1862 (Bílek, Niklíček, 1981).
K počátkům veřejného zdravotnictví v českých zemích však nezbytně patří již otec české
medicíny J. E. Purkyně (1787–1869).Ve své stati z roku 1823 Purkyně praví: „… k fyzickému
zachování a podporování blaha národa musí
býti lékařství učiněno zájmem veřejným tak,
aby lékařství, kladouc si za cíl zdraví a fyzickou
dokonalost celého národa a přisvojujíc si autoritu i výkonnou veřejnou moc, dokázalo to, oč
by se marně pokoušely rozptýlené snahy jednotlivců.“ (2). Svou prací a svým dílem Purkyně
ovlivnil vývoj české medicíny jako vědy a svou
společenskou aktivitou předznamenal vývoj
celých generací českých lékařů a přírodovědců. Nicméně vedle domácích zdrojů byl vývoj
oboru a jeho studium v našich zemích ideově
spojen s názory a myšlenkovým odkazem německých lékařů a profesorů hygieny. Za všechny jmenujme alespoň dva německé představitele, a to humanistu se silným zájmem
o sociální otázky, otce patologie Rudolfa Virchowa (1821–1902) a Maxe von Pettenkoffera
(1818–1901). Pettenkoffer je považován za zakladatele komunální hygieny a má velké zásluhy
na ozdravení životních podmínek tehdejších
velkých měst. Z českých protagonistů nutno
zmínit Pettenkofferova žáka a prvního profesora hygieny na České lékařské fakultě Univerzity Karlovy – Gustava Kabrhela. Profesor
Kabrhel se v roce 1897 stal zakladatelem Hygienického ústavu, jenž se stal předchůdcem
dnešního Ústavu hygieny a epidemiologie 1. LF
UK. Cílem nově vzniklého pracoviště bylo prostřednictvím výuky budoucích lékařů prosazovat účinná preventivní opatření do medicínské
praxe (Bencko, 1998).
Nejenom lékaři zabývající se zdravotní
policií a hygienou, ale paralelně i další vědecky myslící lékaři té doby si začali uvědomo-
www.zcr.cz
vat, že bez intervencí do oblasti životních
podmínek není možné pozitivně ovlivnit
zdraví. Jejich osobní angažovanost v prosazování potřebných celospolečenských opatření
patří k nejlepším tradicím medicíny.Tito humanisticky myslící lékaři, kteří cítili odpovědnost za zdraví celého národa, položili základy
nově vznikajícímu oboru, pro nějž se později
ujal název „sociální lékařství“. V našich zemích se sociální lékařství utvářelo pod vlivem německé školy sociální medicíny, jejímž
hlavním protagonistou byl Alfred Grotjahn
(1869–1931), který spolu s Adolfem Gottsteinem založili Společnost sociální medicíny,
sociální hygieny a lékařské statistiky v Německu. Grotjahn, v protikladu s převažujícím
„bakteriologickým“ pojetím nemocí ve své
době, zdůrazňoval sociální podmínky a jejich
vliv na zdraví.Ve svém díle se zabýval dopadem sociálně patologických jevů na zdravotní stav populace (Bílek, Niklíček, 1982). Jeho
myšlenky o sociální podmíněnosti nemocí
našly uplatnění ve třicátých letech dvacátého století také v USA.
Velký rozvoj oboru nastal po první světové válce.V tehdejším Československu se rozvíjelo sociální lékařství, které zahrnovalo sociální hygienu a epidemiologii, ale také
problematiku sociálního a nemocenského
pojištění, statistiku, demografii a sociologii.
Za zakladatele a průkopníka českého sociálního lékařství jako akademické disciplíny je
považován profesor František Procházka
(1864–1934), který se jako pražský docent
interního lékařství věnoval zdravotně sociální a posudkové problematice rozvíjejícího se
sociálního a nemocenského pojištění.V roce
1903 založil na pražské Lékařské fakultě
Ústav sociálního lékařství. V roce 1919 byl
jmenován mimořádným profesorem sociálního lékařství a pak v pozdějších letech
také řádným profesorem (Jarolímek, 1987;
Mášová, 2005). Na lékařské fakultě Masarykovy Univerzity v Brně působil na sklonku
svého života prof. MUDr. František Hamza
(1868–1930). Tento přesvědčený filantrop,
který z vlastních prostředků založil první
dětskou tuberkulózní léčebnu v RakouskoUhersku, se stal zakladatelem obdobného
Ústavu sociálního lékařství na brněnské lékařské fakultě. Orientoval se zejména na humánní a organizační aspekty péče o zdraví,
a to včetně etiky a zdravotní politiky (Holčík
et al., 2001).
Zásadní význam pro rozvoj oboru mělo
založení Státního zdravotního ústavu (SZÚ)
v roce 1925 (Niklíček, 1977). Byl vybudován
v Praze, s podporou Rockefellerovy nadace.
Jeho pracovníci získávali své zkušenosti také
studiem v USA. Ústav fungoval jako vědeckovýzkumná základna státní zdravotní správy
a jeho základním úkolem bylo poskytovat informace potřebné k účinným zdravotním
a zdravotně-politickým opatřením. Státní
zdravotní ústav byl primárně zaměřen na
problematiku hygienicko-epidemiologickou,
tj. na předcházení vzniku a šíření infekčních
nemocí. Jeho záběr byl však širší. Součástí
SZÚ bylo také sociálně-hygienické oddělení
zabývající se zdravotnickou statistikou, epidemiologií infekčních i neinfekčních nemocí,
hygienou výživy a hygienou práce, tj. problematikou veřejného zdravotnictví v širokém
smyslu.Vedoucím tohoto oddělení a později
i ředitelem celého ústavu byl ve třicátých letech Hynek Pelc (1895–1942). Pelc byl nejvýznamnějším z českých sociálních lékařů. Byl
průkopníkem uplatňování sociologických
a epidemiologických metod a zabýval se rovněž zdravotnickou statistikou. Je autorem řady konkrétních sociálně-lékařských studií
o zdravotním stavu české a slovenské populace. Výsledky své práce shrnul v učebnici
„Sociální lékařství“ (1937), která je první
ucelenou učebnicí oboru u nás. Pelc byl od
roku 1935 profesorem a přednostou Ústavu
sociálního lékařství na České lékařské fakultě Univerzity Karlovy (Univerzita Karlova
v Praze, iforum). Profesor Pelc byl nesporně
vynikající osobnost, a to jak po stránce odborné, tak i po stránce charakteru, morálky
a politických postojů. V poválečných dokumentech je zmiňován jako „muž velikého
vzdělání a zdravotnického rozhledu, veliké
životní kázně, energie, organizačních schopností a pracovního nadšení“ (Společná Česko-slovenská Parlamentní e-knihovna). Postu
ředitele SZÚ byl zbaven v době německé
okupace.V roce 1942 se stal obětí heidrichiády a byl nacisty popraven. Jeho předčasná
smrt byla významnou ztrátou pro další rozvoj sociálního lékařství v našich zemích.
Veřejné zdravotnictví
v jiných evropských zemích
V anglosaském prostředí probíhal vývoj oboru v mnoha ohledech podobně jako u nás.
V jeho počátcích byl zde užíván pojem „sociální hygiena“, označující víceméně totožné
aktivity. Již ve třicátých letech 19. století si
sociální realita v Anglii vynutila ustavení tzv.
„chudinské komise“, která pod vedením
E. Chadwicka (1800–1890) předložila anglickému Parlamentu rozsáhlou studii o neutěšeném zdravotním stavu tehdejšího městského dělnictva. Pod vlivem této zprávy byl
v roce 1848 přijat první zdravotní zákon, tzv.
„Public Health Act“, na jehož základě byl zřízen centrální státní zdravotní ústav (Public
Health Office), který se především staral
o prevenci nemocí na komunální úrovni. Jeho
zásluhou se zlepšily hygienické a sanitární
141
hnilicova
21.12.2007
11:57
Stránka 142
podmínky v tehdejších anglických městech.
V čele ústavu se vystřídalo mnoho významných představitelů veřejného zdravotnictví
v Anglii, jako byl již zmíněný E. Chadwick, dále J. Simon a další (Oxford Textbook of
Public Health, 2006). K důležitým událostem
v rozvoji veřejného zdravotnictví v Anglii
patřil vznik slavné školy London School of
Tropical Medicine v roce 1899. Její původní
zaměření na studium tropických nemocí bylo díky podpoře Rockefellerovy nadace v roce 1920 rozšířeno na problematiku veřejného zdravotnictví v širokém pojetí. Škola
dostala dnešní název London School of
Hygiene and Tropical Medicine a tato instituce do dnešní doby představuje uznávané mezinárodní centrum výzkumu a vzdělávání
v oblasti veřejného zdravotnictví. Důraz je
zde kladen na studium sociálně-ekonomických faktorů ovlivňujících zdraví, a to nejenom v domácím prostředí a v Evropě, ale
v duchu britské koloniální tradice se zde studují otázky zdraví a zdravotní péče v rozvojových zemích a v bývalých britských koloniích (Oxford Textbook of Public Health,
2006).
V dnešní době kromě London School of
Hygiene and Tropical Medicine se na problematiku veřejného zdravotnictví zaměřují
i další významné britské univerzity, které
rozvíjejí vzdělávací i vědeckovýzkumné programy s obdobným zaměřením. Pro ilustraci
lze jmenovat například University of London, University of Sheffield, University of
Birgmingham, University of York a jiné.V anglosaském světě i v anglicky psané literatuře
se dnes již téměř výhradně setkáváme s pojmem „public health“ pro označení oboru
i jeho aktivit.
Vývoj veřejného zdravotnictví v bývalém
Československu byl v důsledku geopolitické
situace po druhé světové válce výrazně
ovlivněn situací a poměry v bývalém Sovětském svazu. Stejně jako v Anglii, i v sovětském Rusku a později v Sovětském svazu byl
pro označení oboru používán termín „sociální hygiena“. Jako akademická disciplína se
pod tímto názvem začal obor vyučovat na
lékařské fakultě Moskevské státní univerzity
od roku 1922. Prvním profesorem, který se
zasadil o zařazení sociální hygieny do lékařského curricula, byl N.A. Semaško, považovaný za zakladatele veřejného zdravotnictví
v Rusku. Je to zároveň autor a projektant socialistického modelu státního zdravotnictví.
Nutno říci, že centrálně řízené státní zdravotnictví sehrálo v předválečném sovětském
Rusku v zásadě pozitivní roli. Díky němu se
podařilo podstatně zlepšit celkovou zdravotní situaci v zemi. Podařilo se zlikvidovat mor,
choleru, tyfus a neštovice, podstatně snížit
142
vysokou kojeneckou a dětskou úmrtnost,
zvýšit počet lékařů a zdravotníků a zavést
všeobecně dostupnou základní zdravotní péči. Po druhé světové válce byl sovětský model státního zdravotnictví v určité specifické
podobě uplatněn ve všech bývalých socialistických státech, kde fungoval až do pádu totalitních režimů koncem osmdesátých a počátkem devadesátých let dvacátého století.
Přes rozporuplné zkušenosti, které se zdravotnictvím Semaškova typu učinily v průběhu čtyřiceti let země střední a východní
Evropy, včetně bývalého Československa, jeho původce N. A. Semaško je v mezinárodních odborných kruzích dodnes považován
za významného představitele veřejného
zdravotnictví a za reprezentanta určitého
velmi vyhraněného přístupu v péči o zdraví,
který je sice dnes již překonaný, avšak nikoli
zcela zapomenutý.
Veřejné zdravotnictví
po druhé světové válce
Po druhé světové válce se obraz nemocnosti u evropské populace postupně mění. Díky
zvyšování životní úrovně a zlepšování hygienických podmínek ve většině vyspělých zemí
a také díky pokrokům v medicíně (antibiotika, pravidelné očkování, technologický rozvoj) došlo k potlačení většiny infekční nemoci. Tuberkulóza již nepředstavuje „metlu
lidstva“, vyskytuje se spíše sporadicky, a pokud se objeví, je většinou úspěšně léčena antibiotiky. Demokratizace společenského
a politického života přináší požadavek na zajištění základních lidských práv. Právo na
vzdělání a zdravotní péči jsou považována za
důležitá lidská práva a jejich garantování se
postupně stává základními pilíři sociálních jistot obyvatel většiny evropských zemí. Ruku
v ruce s těmito trendy dochází k výraznému
poklesu kojenecké a dětské úmrtnosti a celkovému prodlužování délky života. Po zvládnutí infekčních nemocí však v průběhu šedesátých let nastupují „civilizační choroby“, to
jest nemoci oběhové soustavy a onkologická
onemocnění. Jejich vzestup až do současné
doby nejvíce ovlivňuje zdraví obyvatel evropských národů i obyvatel v ostatních vyspělých částech světa. Poskytování zdravotní
péče se v důsledku diferenciace vědeckých
oborů obecně a medicínských odborností
zvláště stalo složitým procesem, kdy se ukazuje potřeba komplexní technologické základny, stále nákladnějšího diagnostického
komplementu a dostatku specificky vzdělaného personálu. Změna v demografické
struktuře obyvatelstva a stárnutí populace
způsobují nebývalý nárůst potřeby a spotřeby zdravotnických služeb a tento nárůst stále není konečný. Všechny zmíněné faktory
svým dílem přispívají ke zvyšování nákladů
na zdravotní péči a toto téma se stává velmi
diskutovaným politickým problémem. Do
popředí se proto dostává potřeba budování
efektivního a dobře organizovaného systému péče o zdraví. Začínají se řešit otázky organizace a řízení zdravotnictví, z nichž jako
nejdůležitější se jeví nutnost zajistit všeobecnou dostupnost zdravotní péče za ekonomicky únosných podmínek. S tím souvisí rozvoj ekonomiky a financování zdravotnictví,
potřeba sběru dat a rozvoj zdravotnických
informačních systémů. Postupem času se
stávají aktuálními otázky zajištění kvality
a bezpečí pacientů při poskytování zdravotní
péče a hledání pravidel pro správné a přiměřené používání nákladných zdravotnických
technologií. To vše musí být zarámováno do
vhodného právního rámce, tj. zajištěno zákony a pravidly závaznými pro pacienty i poskytovatele. Spektrum poskytovatelů zdravotnických služeb se neustále rozšiřuje, a to jak
z hlediska jejich prostého počtu, tak z hlediska typu služby, kterou zajišťují. Pro označení
tohoto okruhu problémů se u nás v poválečných letech zavedl termín „organizace zdravotnictví“. Bylo však od začátku zřejmé, že
problematiku organizace a řízení zdravotnictví nelze oddělit od otázek sociálně-ekonomické podmíněnosti a širších souvislostí
zdraví – tedy sociálního lékařství.Tak posléze
vykrystalizoval obor, jenž dostal název „sociální lékařství a organizace zdravotnictví“
(SLOZ) a který se stal již v padesátých letech předmětem samostatného postgraduálního specializačního vzdělávání lékařů. Absolventi studia působili jako vedoucí
pracovnicí – „organizátoři“, kteří na různých
úrovních řídili zdravotnická zařízení a další
zdravotnické instituce.
Ve stejné době předmět stejného názvu
(SLOZ) tvořil povinnou součást vzdělávacího programu na lékařských fakultách, kde se
vyučoval podle víceméně identických osnov,
tak jak to bylo v té době pravidlem. Jak pamětníci vědí, nebyl to předmět, který by byl
mezi studenty medicíny příliš oblíben. Studenti jej vnímali především jako propagaci
ideologie vládnoucí komunistické strany a její jednostranné představy o řízení zdravotnictví.Avšak i v těchto pro obor těžkých dobách vznikaly teoretické práce, které mají
nadčasovou hodnotu a z nichž nejfundovanější pocházejí z díla profesora brněnské lékařské fakulty A. Žáčka (viz např. Žáček,
1974, 1984).
Vedle oboru SLOZ paralelně existoval
a rozvíjel se samostatný specializační obor
„hygiena a epidemiologie“, který, věren své
tradici, soustřeďoval se až do konce osmdesátých let minulého století na boj s infekční-
www.zcr.cz
hnilicova
21.12.2007
11:57
Stránka 143
mi nemocemi a na studium environmentálních rizik. Specialisté z této oblasti se uplatňovali jako odborníci v síti krajských
a okresních hygienicko-epidemiologických
stanic, jenž mají historicky velkou zásluhu na
tom, že Československo patřilo od šedesátých let 20. století k zemím s nejnižším výskytem infekčních onemocnění. Jako samostatný specializační medicínský obor existuje
„hygiena a epidemiologie“ dodnes. V dnešní
době je cílem specializace výchova odborníků schopných zhodnotit životní a pracovní
podmínky jednotlivců i skupin včetně odhadu zdravotních rizik a posoudit jejich vliv na
zdraví. Dalším cílem je získání potřebných
teoretických znalostí a praktických dovedností v užití obecné epidemiologické metodologie a speciální epidemiologie infekčních
nemocí, umožňujících samostatnou činnost
v zařízeních ochrany veřejného zdraví (IPVZ,
specializační náplně 2007).
Funkci vědecko-výzkumné základny oboru plnil v letech 1952–1992 Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví
(ÚSLOZ) v Praze. Jako organizace v přímé
řídící působnosti ministerstva zdravotnictví
plnil roli poskytovatele analýz a objektivních informací o stavu zdraví a vývoji zdravotnictví, a to během celých čtyřiceti let své
existence. Díky politickým okolnostem, ve
kterých ÚSLOZ působil, nebylo možné
vždy odolat politickým tlakům a požadavkům, které byly na něj kladeny. Faktem je, že
výstupy ústavu byly politickou situací značně ovlivněny. Nelze ovšem opomenout, že
podobný osud stihl všechny vědecko-výzkumné instituce v bývalém Československu. Je proto potřeba ocenit, že díky existenci ÚSLOZ byla v oněch složitých letech
věnována soustavná výzkumná pozornost
problematice veřejného zdravotnictví. Byly
zde např. učiněny první pokusy o zkoumaní
ekonomické efektivity zdravotnictví, byla
věnována zvláštní pozornost primární péči
a některým dalším zdravotnickým segmentům. Ústav spolu se společností Sociálního lékařství České lékařské společnosti
J. E. Purkyně vydával časopis Československé zdravotnictví, který začal vycházet ještě
v předválečném období.
Veřejné zdravotnictví po roce 1989
Obor SLOZ prošel po roce 1989 nezbytnou
transformací. V souvislosti se snahou jeho
představitelů více se napojit na zahraniční instituce a participovat na mezinárodních aktivitách došlo v roce 1992 k přejmenování
„sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví na obor „veřejné zdravotnictví“. Stejně
tak se bývalá katedra SLOZ Institutu pro
další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze
www.zcr.cz
stala dnešní Školou veřejného zdravotnictví
Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (ŠVZ IPVZ).Toto pracoviště nadále
poskytuje systematické postgraduální vzdělávání v oblasti veřejného zdravotnictví určené zdravotnickým manažerům, pracovníkům
státní zdravotní správy i pracovníkům působícím v zařízeních transformované hygienické služby. Program má v dnešní době pro lékaře podobu základní specializace. Pro
vysokoškolsky vzdělané odborníky s jiným
než medicínským vzděláním se jedná o specializaci v „organizaci a řízení zdravotnictví“.
Veřejné zdravotnictví se nadále vyučuje
na všech lékařských fakultách v České republice. Po letech hledání optimálního obsahu i formy výuky došlo postupně na všech
lékařských fakultách ke stabilizaci výuky.
Předmět zůstal součástí povinného curricula, jak je tomu na všech lékařských fakultách
v zahraničí.A tak i u nás nadále existují na lékařských fakultách samostatné ústavy zajišťující povinné penzum výuky v oboru. Podle
zájmu studentů tato pracoviště dnes nabízejí
i další volitelné předměty. Oproti situaci
před rokem 1989 však názvy ústavů, jejich
profil a částečně i obsah výuky nejsou na
všech fakultách totožné. Nacházíme zde někdy větší, někdy menší rozdíly, které souvisí
s prioritami, na které se jednotlivé ústavy zaměřují. Pro ilustraci uvádím přehled názvů
fakultních výukových pracovišť:
– 1. LF UK Praha – Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví
– 2. LF UK Praha – Ústav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství
– 3. LF UK Praha – Ústav pro lékařskou etiku a ošetřovatelství
– Lékařská fakulta UK Plzeň – Ústav sociálního lékařství
– Lékařská fakulta UK Hradec Králové –
Ústav sociálního lékařství
– Lékařská fakulta MU Brno – Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví
– Lékařská fakulta UP Olomouc – Ústav
sociálního lékařství a zdravotní politiky
Méně příznivý osud postihl již zmíněný
Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví.V roce 1992 byl ÚSLOZ rozhodnutím tehdejšího ministra zdravotnictví ČR
zrušen. Jako důvod bylo uvedeno, že činnost
ústavu není již nadále potřebná. Nic na tom
nezměnil fakt, že někteří jeho pracovníci se
v té době podíleli na přípravě zdravotnické
reformy, dokonce patřili ke klíčovým postavám reformního týmu (M. Potůček, C. Drbal,
I. Gladkij, J. Jaroš a další). Dopad zrušení ÚSLOZ se brzy projevil. Výzkumné aktivity
v oboru sice neustaly (ba spíše naopak), začaly však nabývat charakteru jednotlivých,
vzájemně neprovázaných projektů, jejichž
výstupy nikdo nekoordinoval, neshrnoval
a nepředkládal k využití při důležitých politických rozhodnutích. I když později došlo
k určité institucionální obnově vědecko-výzkumné činnosti v oboru, nekoordinovanost
a neprovázanost výzkumných aktivit přetrvává dodnes, ke škodě oboru i praktické
zdravotní politiky. A velmi pravděpodobně
také ke škodě nejenom zdravotnických pracovníků, ale zejména všech obyvatel České
republiky.
V roce 2000 byl založen Institut zdravotní
politiky a ekonomiky (IZPE) jako organizace
volně navazující na činnost bývalého ÚSLOZ,
avšak za nesrovnatelně příznivějších politických podmínek. Jeho sídlem se stal Kostelec
nad Černými Lesy ve Středočeském kraji. Posláním IZPE jako vědecko-výzkumné organizace v přímé řídící působnosti MZČR bylo
přispět k tomu, aby se zdravotní politika všeobecně a zvláště pak důležitá politická rozhodnutí ve zdravotnictví opírala o validní, vědecky ověřená fakta a výsledky empirických
výzkumů.V intencích „evidence-based health
policy“ byly výzkumné aktivity IZPE zaměřeny jednak na zkoumání zdraví české populace
a jeho determinant, jednak na fungování zdravotnického systému, tj. na dostupnost a ekonomickou efektivitu zdravotnictví. Velká pozornost byla věnována studiu zahraničních
zdravotnických systémů, otázkám hodnocení
potřeby a spotřeby zdravotní péče, zajišťování kvality zdravotní péče a podpoře zdraví. Za
šest let své existence pracovníci IZPE vytvořili řadu publikací, které se postupně staly
užitečným zdrojem poznatků z oblasti veřejného zdravotnictví pro odborníky i širší veřejnost. Po celou dobu své existence se IZPE
potýkal s problémy vyplývajícími z nedostatečného právního zajištění a finančního zabezpečení vlastního chodu celé instituce.
Tato permanentní nejistota a nestabilita se
ještě prohloubila v průběhu roku 2005.
V březnu 2006 byl Institut zdravotní politiky
a ekonomiky rozhodnutím ministra zdravotnictví zrušen. Nejdůležitější publikace a materiály z dílny IZPE jsou umístěny na internetových stránkách Školy veřejného zdravotnictví IPVZ Praha a jsou tak i nadále dostupné všem zájemcům na www.ipvz.cz.
Na závěr je nutno zdůraznit, že pro obor
a jeho současnou identitu je velmi důležitý
fakt, že i přes určité tlaky a peripetie z počátku devadesátých let stále vyvíjí svou činnost Společnost sociálního lékařství a řízení
péče o zdraví ČLS JEP. Společnost, která ve
své obnovené podobě funguje od roku
1992, pravidelně organizuje odborné semináře k aktuálním tématům. Společnost se
rovněž podílí na vydávání časopisu Zdravotnictví v ČR, který se navzdory finančním
143
hnilicova
21.12.2007
11:57
Stránka 144
a jiným problémům podařilo udržet. V posledních letech vychází pravidelně a má již
svou ustálenou čtenářskou obec i přispěvatele. Společnost funguje jako sjednocující
platforma pro všechny aktivity, které jsou
součástí veřejného zdravotnictví, a rovněž
jako prostor pro výměnu a konfrontaci různých názorových proudů či praktických přístupů k řešení aktuálních otázek zdravotní
politiky.V situaci, kdy obor nemá svou vlastní vědecko-výzkumnou institucionální základnu, je existence odborné společnosti
dobrým pojítkem s minulostí a nadějí pro
udržení a rozvoj do budoucna.
Literatura
1. Murphy, S., Egger, M.: Studies of the social
causes of tuberculosis in Germany before
the First World War: extracts from Mosse and Tugendreich’s landmark book. International Journal of Epidemiology 2002,
31, pp 742–749.
1. Bencko, V. a kol.: Ústav hygieny a epidemiologie 1. lékařské fakulty University
Karlovy v Praze. Vydala 1. LF UK Praha
ke 100. jubileu založení Hygienického
ústavu České lékařské fakulty UK, Praha
1998.
2. Niklíček, L.: Čeští lékaři a povinné nemocenské pojištění v letech 1888–1938, In
Moderní dějiny 1, Praha 1993.
3. Niklíček, L.: Založení Státního zdravotního ústavu Republiky Československé,
a spory o koncepci jeho práce, ČS zdravotnictví, 1977, 25(3), s. 97–109.
4. Bílek,V. ,Niklíček, L. : Úvod do studia dějin
zdravotnictví a sociálního lékařství, učeb-
ní texty vysokých škol, Státní pedagogické
nakladatelství, Praha 1981.
5. Bílek, V., Niklíček, L.: Dílo Alfreda Grotjahna a jeho vliv na vývoj sociálního lékařství v Čechách, Československé zdravotnictví 1982, 30(5), s. 201–211.
6. Pelc, H.: Sociální lékařství, Melantrich,
Praha 1937.
7. Pelc, H.: Zdravotní stav obyvatelstva Československé republiky v jejím prvním desítiletí. Ministerstvo veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy, Praha 1929,
182 s.
8. Ticháček, B.: History and development of
public health care in Bohemia. Centr Eur
J Publ Hlth 1994, 2(1), s. 3–5.
9. Žáček, A.: Metody studia zdraví a nemocí v populaci, Avicenum, Praha 1974,
1984.
10.Sociální lékařství a veřejné zdravotnictví.
Koncepce medicínského oboru a její institucionální zajištění. Zpracovala komise
pod vedením J. Holčíka, ve složení Gladkij, I., Drbal, C., Háva, P., Mazánková, V.,
prosinec 2001.
11.European Observatory on Health Systems and Policies: Glossary – Semashko
system, www. Observatory.dk.
12.Jarolímek, J. a kol.: Sociální lékařství,
učebnice pro lékařské fakulty, Avicenum,
Praha; Osvěta, Martin 1987, s. 462.
13.Oxford Dictionary of Public Health,
Fourth edition, edited by R. Detels,
J. McEwen, R. Beaglehole and H. Tanaka,
Oxford University Press, 2005.
14.Bureš, R.: Úvod do teorie zdravotnictví.
SZdN, Praha 1960.
15.Elterlein, E. a kol.: Sociální lékařství a organizace zdravotnictví (díl I–IV), ILF Praha
1984–1988.
16.Makovický, E. a kol.: Sociálne lekárstvo
a organizácia zdravotníctva, 2. vyd. Osveta,
Martin 1978.
17.Univerzita Karlova v Praze, iForum www.
Forum.cuni.cz
18.Institut postgraduálního vzdělávání, specializační náplně 2007. www.IPVZ.cz
19.Městská správa 1784–1945: Zdravotní policie (Archiv hl. města Prahy: www.ahmp.cz).
20.Společná česko-slovenská digitální parlamentní knihovna, www.psp.cz.eknih/
21.Hamzova léčebna, http://www.kosumberk.cz/hamzova-lecebna.php
SOUHRN
Článek se zabývá vývojem veřejného zdravotnictví jako oboru od jeho počátků koncem
18.století až po současnost. Jsou zmíněny některé důležité trendy a faktory, které teorii
i praxi oboru ovlivnily, včetně zmínky o některých významných, našich i zahraničních
protagonistech, kteří se o rozvoj veřejného
zdravotnictví zasloužili. Je stručně zmíněn
celoevropský kontext, s důrazem na skutečnosti, které současnou podobu veřejného
zdravotnictví v České republice nejvíce
poznamenaly.
Klíčová slova:
veřejné zdravotnictví, populační přístup,
historie, zdravotní policie, sociální hygiena, sociální lékařství, výuka veřejného
zdravotnictví
Norské fondy pro zdravotnictví
Finanční mechanismy Evropského hospodářského prostoru (EHP) a Norska jsou určeny na investiční a rozvojové projekty
podporující přibližování ekonomicky slabších členských států EU. České republice
poskytnou celkem 110,91 milionu EUR.
Zdravotnictví se týká Fond pro podporu
výzkumu (projekt 0046 EHP/Norsko) a má
formu tzv. blokového grantu, ze kterého
bude zprostředkovatel (Národní vzdělávací
fond, o.p.s.) přerozdělovat prostředky žadatelům o malé granty prostřednictvím dvou
opatření:
A – subprojekty v šesti významných prioritách (25 000–250 000 EUR)
B – na výměnu expertů (do 5 000 EUR)
144
Fond pro podporu výzkumu bude
podporovat subprojekty v letech 2008–2010.
K dispozici je celkem 4 841 500 EUR. Fond
má šest prioritních výzkumných oblastí:
I. Kulturní dědictví, II. Životní prostředí,
III. Rozvoj lidských zdrojů, IV. Zdravotnictví,
V. Udržitelný rozvoj, VI. Životní podmínky
dětí.
První výzva k předkládání projektů v oblasti II., IV.,V. a VI. bude vyhlášena v průběhu
ledna 2008. Zdravotnictví se týkají priority
IV. a VI.
Zaměření priority IV:
– Systematická a primární prevence drogových závislostí
– Prevence přenosných nemocí
– Opatření pro zajištění bezpečnosti
potravin
– Programy podpory dětí se specifickými
problémy
Zaměření priority VI:
– Vědecký výzkum a vývoj
– Životní podmínky dětí
Kontakty:
Dr. Roman Vyhnánek, vedoucí projektového týmu – e-mail: [email protected]
Ing. Lenka Schrecková, projektová manažerka –
www.zcr.cz
145 21.12.2007 10:59 Stránka 145
MIGHEALTHNET
Projekt MIGHEALTHNET (Information Network on Good Practice in Health Care for
Migrants and Minorities in Europe) je mezinárodní projekt podporovaný Evropskou komisí – DG SANCO (Generální ředitelství
Zdraví a ochrany spotřebitele Evropské komise). Je jedním z mnoha projektů z oblasti
„Public Health“ (veřejné zdravotnictví) v tematické oblasti „Health Determinants“ (determinanty zdraví).
Práce na projektu byly zahájeny v květnu
2007 a mají být ukončeny v dubnu 2009.
Účastní se jej šestnáct zemí, a to Belgie, Bulharsko, ČR, Dánsko, Německo, Řecko, Maďarsko, Polsko, Litva, Holandsko, Norsko,
Švédsko, Portugalsko, Turecko,Velká Británie
a Rumunsko.
Projekt jako celek je koordinován Lékařskou fakultou Kapodistrian University of
Athens. Osobou, která za něj zodpovídá, je
Dr. Ioanna Kotsioni. Odbornou garanci převzal Prof. David Ingleby z University of Maastricht. Českou republiku v projektu zastupuje 1. lékařská fakulta UK Praha, konkrétně
Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, který je řešitelem projektu.
Projekt je zaměřen na výměnu informací
týkajících se dobré praxe v péči o zdraví migrantů a etnických menšin. Jeho cílem je poskytnout odborníkům, politikům, vědcům
a vzdělávacím institucím snadný přístup k aktuálnímu informačnímu zdroji a k virtuální
databázi odborných znalostí k danému tématu. Projekt by měl napomoci formování vědecké a odborné komunity, a to v jednotlivých zúčastněných zemích i v mezinárodním
měřítku. Akutní potřeba výměny informací
a příkladů „dobré praxe“ v péči o zdraví migrantů a etnických minorit souvisí s narůstající diverzitou a zvyšující se „multikulturalitou“ evropské populace. Účelem projektu je
prakticky přispět k tomu, aby pro populaci
migrantů a etnických menšin v současné Evropě byly k dispozici adekvátní zdravotnické
služby odpovídající jejich potřebám. Snahou
partnerů v projektu je podněcovat rozvoj
„dobré praxe“ a vyměňovat si o tom zkušenosti, a to jak v rámci vlastní země, tak i s kolegy z jiných zemí. Jedná se tedy o vytvoření
určitého „balíku“ opatření a osvědčených
postupů, které budou podepřeny vědeckými
důkazy a zkušenostmi z praxe.
O co jde konkrétně?
Jde o vytvoření mezinárodních interaktivních webových stránek, konstruovaných
s použitím metodologie otevřené internetové encyklopedie „Wikepedia“. Znamená to,
že stejně jako je tomu ve Wikipedii, bude
i v tomto případě možnost, aby odborná veřejnost na stránky průběžně přispívala, rozšiřovala je a aktualizovala.
Úkolem partnerů v každé ze 16 zemí je
vytvořit v průběhu řešitelské fáze projektu
národní webové stránky, tzv. „WIKIs“, specificky zaměřené na péči o zdraví migrantů
a menšin.Všechny národní stránky budou vytvořeny podle stejné šablony, budou však
v národních jazycích a budou postupně „naplňovány“ materiály, které jsou v jednotlivých zemích k dispozici. Znamená to, že obsah národních WIKIs bude variovat a bude
záviset na tom, jaká politická i výzkumná pozornost je problematice migrantů a menšin
v dané zemi věnována. Národní WIKIs by
měly fungovat coby dopravní uzly usnadňující v rámci evropské i národní sítě výměnu informací, kontakt mezi všemi zainteresovanými stakeholdery.
WIKIs jednotlivých zemích budou vzájemně propojeny a budou napojeny na Centrální WIKI, která bude operovat v angličtině.
Toto propojení umožní uživatelům snadno
získat informace o tom, co již bylo učiněno
v jiných zemích a co se kde osvědčilo. Na
centrální anglické WIKI budou umístěny souhrnné zprávy, které budou obsahovat přehled o stavu problematiky ve všech zúčast-
něných zemích a sumarizovat výzkumné aktivity i osvědčené praktické postupy. Zprávy
budou průběžně aktualizovány. Budou zde
k dispozici také informace a zkušenosti, které nejsou specifické pro žádnou zemi a mají
tudíž obecnou platnost. Budou zde rovněž
informace pocházející ze zemí, které na tomto projektu neparticipují, avšak s migranty
a migrací mají hodně zkušeností (USA, Nový
Zéland, Kanada a Austrálie). Centrální verze
stránek v angličtině je již veřejně přístupná
a je k nahlédnutí na http://mighealth.net/index.php/Main_Page.
Národní WIKIs budou obsahovat následující kategorie informací:
– Základní informace a údaje o migrantech
a etnických menšinách
– Zdravotní stav migrantů a minorit
– Zdravotnictví a nároky migrantů a menšin na zdravotní péči
– Dostupnost zdravotní péče
– Kvalita péče: „dobrá praxe“ uplatňovaná
za účelem přizpůsobení zdravotní péče
potřebám migrantů a menšin
– Systémové inovace vedoucí ke zlepšení
zdraví migrantů a etnických menšin
Otevření národních WIKIs veřejnosti je
plánováno na konec února 2008. To se týká
i naší České WIKI, na které v současné době
pracujeme.
Představení národní WIKI na téma zdraví
migrantů a etnických menšin a její propagace
bude probíhat formou pracovní konference,
a to za účasti nejdůležitějších zainteresovaných odborníků. Předpokládáme účast přibližně 30 lidí. Účelem této akce bude propagace projektu směrem ke všem možným
uživatelům. Bude to zároveň platforma pro
neformální setkání všech, kteří v dané oblasti působí. Po ukončení projektu bude zajištěna kontinuita a další rozvoj WIKI. Je naší snahou a také povinností zajistit do budoucna
podporu a udržitelnost tohoto projektu
z místních zdrojů.
Výzva všem, kteří chtějí přispívat
Obracíme se touto cestou na všechny, kteří mají v dané oblasti zkušenosti a chtěli by se jako dobrovolní experti podílet na přípravě
a naplňování stránek České WIKI zaměřené na zdravotní péči pro migranty a etnické menšiny a ještě v průběhu přípravného období
do WIKI přispívat, ať bez váhání kontaktují koordinátorky projektu.
Těšíme se na váš zájem a děkujeme
PhDr. Helena Hnilicová, PhD.
Mgr. Karolína Dobiášová
Koordinátorka projektu
Odborný garant projektu
MIGHEALTHNET
[email protected]
pro Českou republiku
[email protected]
tel. 224963275
www.zcr.cz
Prospekt projektu MIGHEALTHNET
145
146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 146
SUMMARY:
THE HEALTH CARE WORKFORCE – EVIDENCE OF THE
WHO AND OECD
Barták M., Horáková P., Malina A.
The goal of this review article is to
introduce the current framework of the
human resources analysis used by the
WHO, and on the other hand to establish the evidence about health workforce migration carried out by OECD.
Key words: human resources, health
policy,WHO, OECD
O autorech:
PhDr. Miroslav Barták, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) –
Škola veřejného zdravotnictví (ŠVZ) –
[email protected]
Mgr. Pavlína Horáková, doktorandka Přírodovědecké fakulty UK, Praha
MUDr. Antonín Malina, PhD., MBA, IPVZ,
ředitel ŠVZ
146
Lidské zdroje ve zdravotnictví
Lidské zdroje
ve zdravotnictví
Vybrané poznatky WHO a OECD
Miroslav Barták, Pavlína Horáková, Antonín Malina
Lidské zdroje jsou klíčovým faktorem úspěchu ve všech odvětvích činnosti. Ještě více
vystupuje do popředí jejich význam tam, kde
se lidský vztah stává součástí profese – ve
zdravotnictví. Řadu výzev v této oblasti řešíme také v České republice. Otázky finančního ohodnocení, pracovních podmínek, věková struktura, trendy zahraniční migrace, to
všechno jsou oblasti, které se těší značné
pozornosti nejen odborníků, ale také široké
veřejnosti. Cílem článku je v této souvislosti
nabídnout vybraná data, jejich mezinárodní
srovnání a také poznávací rámec řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví, který byl připraven experty WHO.
Současné zdravotnické systémy čelí významnému paradoxu. Na straně jedné rostoucí investice do zdravotnictví v posledních
několika desetiletích a také výsledky biomedicínského výzkumu přinášejí nebývalý rozvoj
poznatků, technologií, dovedností a zdrojů,
které umožňují čelit mnoha závažným problémům populačního zdraví efektivněji než kdykoliv předtím. Data OECD ukazují zvyšující se
podíl zdravotnictví v rámci národních ekonomik. Výdaje na zdravotnictví v přepočtu na
osobu vzrostly mezi lety 1990 a 2005 reálně
o 80 % a při růstu hrubého domácího produktu (HDP) na osobu o 37 % s tím, že oba
údaje vyjadřují průměr OECD. Zatímco v roce 1970 představovaly průměrné výdaje na
zdravotnictví ve státech OECD něco kolem
5 % HDP, v roce 1990 to bylo již 7 % a dnes
se tento podíl pohybuje kolem 9 %. Každý
čtvrtý stát OECD vydává na zdravotnictví více než 10 % svého HDP.V roce 2005 byly výdaje nejvyšší v USA – 15,3 % HDP, následovalo Švýcarsko s 11,6 %, Francie s 11,1 %
a Německo s 10, 7 % HDP (OECD, 2007).
Na straně druhé mnoho pokusů reformovat zdravotnickou soustavu zaznamenalo pouze omezené úspěchy v dosažení větší účinnosti, efektivnosti a spravedlivé dostupnosti
zdravotnických služeb. Jedním z nejdůležitějších, přesto opomíjených faktorů úspěchu
všech druhů těchto reforem je řízení lidských
zdrojů ve zdravotnictví. Problémy se projevují
například v nedostatku počtu lékařů s určitou
kvalifikací, v akcelerující mezinárodní migraci
zdravotníků, ale také např. v nedostatečné či
nesprávné kvalifikaci nebo v nerovnoměrné
dostupnosti lékařů z hlediska geografického
v rámci jednotlivých států či dokonce regionů
(srovnej Rechel, Dubios, McKee, 2006).
Statistická databáze OECD Health Data
2007 ukazuje, že počet lékařů ve státech
OECD se za posledních patnáct let zvýšil
o 35 % na 2,8 milionu.Ve většině států byl tento nárůst způsoben především zvyšujícím se
počtem ambulantních specialistů (téměř
o 50 % mezi lety 1990–2005) v porovnání
s nárůstem počtu praktických lékařů (o 20 %
za stejné období). Specialisté tak tvoří více než
polovinu všech lékařů ve většině zemí OECD
s výjimkou Austrálie a Belgie, kde počet praktických lékařů převyšuje počet specialistů (ve
Francii, Portugalsku, Turecku a na Novém
Zélandu je počet specialistů a praktiků stejný).
Úroveň příjmů, která je jedním z determinujících faktorů počtu lékařů, se v jednotlivých
státech OECD výrazně liší. Obecně lze konstatovat, že specialisté mají podstatně větší příjmy
než praktičtí lékaři, což do jisté míry odráží
nepoměr mezi počtem specialistů a praktiků.
Tato situace ve svém důsledku vede k nedostatku praktiků v několika státech. Příjmy specialistů jsou vzhledem k průměrnému národnímu příjmu relativně nejvyšší v Nizozemsku,
Belgii a USA, praktičtí lékaři mají ve srovnání
s národním průměrem vyšší příjmy zejména
v USA,Velké Británii a na Novém Zélandu. Naopak relativně nízké příjmy jsou typické v Maďarsku a České republice, a to pro obě skupiny lékařů. Mezi státy OECD jsou velké rozdíly
v počtech lékařů na počet obyvatel – v rozmezí od počtu nižšího než dva lékaři na tisíc obyvatel v Turecku, Jižní Koreji a Mexiku po čtyři
a více lékaře v Řecku a Belgii.
Podíl praktikujících lékařů na tisíc obyvatel
mezi lety 1990 a 2005 rostl téměř ve všech zemích OECD.Tento růst byl nicméně pomalejší
než v předchozích patnácti letech – odrážel
www.zcr.cz
146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 147
opatření na snížení nákladů, která byla zavedena mnoha státy v 80. a 90. letech minulého století. Tato opatření vedla k redukci počtu nových lékařů prostřednictvím stanovení limitů
pro přijímání studentů na lékařské fakulty (tzv.
politiky „numerus clausus“). Od roku 1990 do
roku 2005 se každoroční počet absolventů
medicíny nejvýznamněji snižoval ve Francii,
Německu, Itálii, Japonsku, Španělsku a Švýcarsku. Pokud se počet absolventů v blízké budoucnosti výrazně nezvýší, budou mnohé státy
muset spoléhat, vzhledem k odchodům lékařů
z populačně silných ročníků (generace tzv. „baby-boomu“) do důchodu, na lékaře ze zahraničí.Tímto tématem, odlivem mozků (tzv. „brain
drain“) z chudších do bohatších států, se také
zabývají statistiky publikované v OECD International Migration Outlook. Mezi lety 2000
a 2005 vzrostl podíl zahraničních lékařů
v mnoha státech OECD.V roce 2005 působilo
nejvíce těchto lékařů ve Velké Británii, Irsku,
USA, Kanadě a na Novém Zélandu. Podíl lékařů ze zahraničí se v těchto státech pohybuje
v rozmezí od jedné čtvrtiny až do jedné třetiny všech praktikujících lékařů. Lékaři z druhých zemí nejčastěji přicházejí do Švýcarska,
Francie a některých severských států.
Je přirozené, že tato situace se těší velké
pozornosti jak na úrovni národních států, tak
i na půdě WHO. Světová zdravotnická organizace vytvořila pro tvůrce zdravotní politiky
akční rámec pro efektivní a udržitelné řízení
lidských zdrojů ve zdravotnictví. Akční rámec
se skládá ze dvou rovnocenně důležitých částí:
Oblasti činnosti
Při snaze o jakékoliv zlepšení situace v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví je nutno
Oblast činnosti
Politika
Definiční vymezení
zákony, nařízení a směrnice upravující podmínky práce
a její standardy, včetně oblasti rozvoje lidských zdrojů
Systém managementu
lidských zdrojů
ucelené užívání informací, politiky a poznatků praxe
pro řízení počtu pracovníků, jejich rozmístění, nábor,
odměňování a rozvoj
Financování
získávání, alokace a distribuce odpovídajících finančních
prostředků pro oblast lidských zdrojů
Vzdělávání
získávání a rozvoj odpovídajícího vzdělání
a dovedností pracovníků
Partnerství
formální a neformální kontakty s klíčovými
zainteresovanými aktéry
Vrcholný management
kapacita vést lidi, mobilizovat zdroje
a dosahovat stanovených cílů
vždy pracovat v šesti oblastech, kterými
jsou: politika, vrcholný management, partnerství, vzdělávání, financování a systém managementu lidských zdrojů.V rámci schématu 1
jsou tyto do jisté míry překrývající se oblasti
umístěny do tzv. akčního cyklu lidských
zdrojů ve zdravotnictví. Toto znázornění napomáhá k pochopení faktu, že pozitivních
zlepšení v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví může být dosaženo pouze prostřednictvím ucelené strategie pro analýzu, plánování a realizaci a posléze také monitoringem
a hodnocením situace lidských zdrojů ve
zdravotnictví. Definici výše zmíněných oblastí činnosti a hlavních oblastí intervence lze
nalézt v tabulce 1.
Jiné než výše zmíněné faktory, které přímo působí na pracovníky ve zdravotnictví,
jsou shrnuty pod hlavičkou „Ostatní části
Oblasti intervence
• profesní standardy, licence, akreditace
• autorizace rozsahu praxí
• politická, sociální a finanční rozhodnutí a volby,
které ovlivňují lidské zdroje ve zdravotnictví
• personální systémy, plánování lidských zdrojů
(včetně norem), nábor, odměňování
a skladba pracovníků
• pracovní podmínky: spokojenost pracovníků,
bezpečnost práce, kariérní rozvoj,
zaměstnanecké vztahy
• informační systémy: integrace zdrojů dat,
včetně zajištění jejich časové dostupnosti
pro plánování, další vzdělávání, hodnocení
a podpora lidských zdrojů
• výkonový management: výkonové hodnocení,
supervize, hodnocení produktivity
• motivace zaměstnanců: finanční a nefinanční
stimuly atd.
• mzdy a platy
• rozpočet
• národní účty zdraví obsahující
informace o lidských zdrojích
• mobilizace finančních zdrojů
(např. vláda, globální fondy apod.)
• vzdělávání související se zdravotními potřebami
• další vzdělávání
(např. distanční, kombinované apod.)
• kapacita vzdělávacích institucí
• vzdělávání komunitních pracovníků
a neformálních poskytovatelů péče
• mobilizace občanů
• public private partnership
• meziresortní spolupráce,
koordinační komise apod.
• identifikace, výběr a podpora
profesionálů v oblasti lidských zdrojů
• rozvoj manažerského vzdělávání
v oblasti lidských zdrojů
• kapacita pro rozvoj meziresortní spolupráce
• modernizace a posilování profesních asociací atd.
Tabulka 1: Oblasti činnosti (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)
www.zcr.cz
147
146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 148
Příprava
a plánování
Specifický národní
kontext, včetně
trhu práce
Politika
Analýza
situace
Vedení
Systém řízení Finance
lidských zdrojů
Partnerství
Implementace
Zlepšení
výstupů
práce
zdravotnílů
Lepší zdravotnické
služby – spravedlnost,
účelnost, efektivita,
dostupnost
Lepší
výsledky
ve zdraví
Vzdělávání
Další části
zdravotnického
systému
Hodnocení
Learning from Experience. European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels 2006.
– OECD. OECD Health Data: specialists
outnumber GPs in most OECD countries. OECD, Paris 2007. Dostupné na:
http://www.oecd.org/document/10/
0,3343,en_2649_201185_38976778_1_1
_1_1,00.html [citováno 10. 10. 2007].
http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/
index.html
Schéma 1:Akční rámec řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví
(zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)
systému zdravotnictví“ a „Specifický národní kontext a trh práce“ (viz schéma 1). Tyto
faktory rovněž ovlivňují situaci v oblasti lidských zdrojů a tím samozřejmě také výsledky ve zdraví.
Kritické faktory úspěchu
Úspěch snah o posílení lidských zdrojů ve
zdravotnictví nezávisí pouze na tom, co je
přesným důvodem našich zásahů, ale minimálně ve stejné míře na tom, jakým způsobem
Související s procesem
Faktory úspěchu
Vnitřní potřeba země
zabývat se problematikou
lidských zdrojů ve zdravotnictví
Podpora vlády
Multisektorální přístup
Zapojení všech
relevantních aktérů
Podpora donátorů
Genderová senzitivita
jsou naše zásahy plánovány a realizovány. Bylo
identifikováno celkem dvanáct „kritických faktorů úspěchu“, které nám mohou pomoci
provádět naše opatření co možná nejlépe (tabulka 2). Šest z těchto faktorů jsou tzv. faktory
procesní, dalších šest se neodlišuje od definic
oblastí činnosti a intervence v tabulce 1.
SOUHRN
Cílem předkládaného přehledového článku
je seznámit čtenáře s aktuálním rámcem
analýzy lidských zdrojů, který využívá Světová zdravotnická organizace (WHO) na straně jedné a s evidencí o migraci zdravotníků
obsaženou ve statistické databázi OECD
Health Data 2007 Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) na straně druhé.
Použitá literatura
– Rechel, B., Dubios, C.A., McKee, M. (eds.).
The Health Care Workforce in Europe:
definice
iniciativa v oblasti rozvoje lidských
zdrojů vychází z národních potřeb,
nikoliv od zahraničních organizací
(partnerů)
uznání podpory akcí v oblasti
lidských zdrojů na úrovni vlády
zapojení všech sektorů,
které se dotýkají problematiky
lidských zdrojů
zapojení zájmových skupin (NGO,
pacientské organizace,
stavovské organizace)
podpora donátorů a akcí v oblasti
při analýze i akcích v oblasti
lidských zdrojů se počítá
s genderovými rozdíly
Klíčová slova: lidské zdroje, zdravotní politika,WHO, OECD
■
Související s obsahem
Faktory úspěchu
Zaměření na výsledky
Systémovost
Podložení poznatky
Orientace na proces učení
Inovativnost
Komplexnost
definice
strategie a opatření v oblasti
lidských zdrojů jsou zaměřeny na
dosahování měřitelných zlepšení
opatření v oblasti lidských
zdrojů jsou harmonizována
s dalšími oblastmi zdravotnictví
rozhodnutí jsou vytvářena
na základě dostupných poznatků
využití nástrojů pro měření
a hodnocení případů nejlepší
praxe, které mohou být sdíleny
i mezinárodně
otevřenost novým přístupům
opatření v oblasti lidských zdrojů
ve zdravotnictví vyžadují celkový
přístup
Tabulka 2: Kritické faktory úspěchu (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)
Karel Lewit
Manipulační léčba v myoskeletální medicíně
• 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy
• 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné
fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury
Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové
kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“ a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána „exterocepční stimulace“
především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční
inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část.
Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH.
148
www.zcr.cz
146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 146
SUMMARY:
THE HEALTH CARE WORKFORCE – EVIDENCE OF THE
WHO AND OECD
Barták M., Horáková P., Malina A.
The goal of this review article is to
introduce the current framework of the
human resources analysis used by the
WHO, and on the other hand to establish the evidence about health workforce migration carried out by OECD.
Key words: human resources, health
policy,WHO, OECD
O autorech:
PhDr. Miroslav Barták, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) –
Škola veřejného zdravotnictví (ŠVZ) –
[email protected]
Mgr. Pavlína Horáková, doktorandka Přírodovědecké fakulty UK, Praha
MUDr. Antonín Malina, PhD., MBA, IPVZ,
ředitel ŠVZ
146
Lidské zdroje
ve zdravotnictví
Vybrané poznatky WHO a OECD
Miroslav Barták, Pavlína Horáková, Antonín Malina
Lidské zdroje jsou klíčovým faktorem úspěchu ve všech odvětvích činnosti. Ještě více
vystupuje do popředí jejich význam tam, kde
se lidský vztah stává součástí profese – ve
zdravotnictví. Řadu výzev v této oblasti řešíme také v České republice. Otázky finančního ohodnocení, pracovních podmínek, věková struktura, trendy zahraniční migrace, to
všechno jsou oblasti, které se těší značné
pozornosti nejen odborníků, ale také široké
veřejnosti. Cílem článku je v této souvislosti
nabídnout vybraná data, jejich mezinárodní
srovnání a také poznávací rámec řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví, který byl připraven experty WHO.
Současné zdravotnické systémy čelí významnému paradoxu. Na straně jedné rostoucí investice do zdravotnictví v posledních
několika desetiletích a také výsledky biomedicínského výzkumu přinášejí nebývalý rozvoj
poznatků, technologií, dovedností a zdrojů,
které umožňují čelit mnoha závažným problémům populačního zdraví efektivněji než kdykoliv předtím. Data OECD ukazují zvyšující se
podíl zdravotnictví v rámci národních ekonomik. Výdaje na zdravotnictví v přepočtu na
osobu vzrostly mezi lety 1990 a 2005 reálně
o 80 % a při růstu hrubého domácího produktu (HDP) na osobu o 37 % s tím, že oba
údaje vyjadřují průměr OECD. Zatímco v roce 1970 představovaly průměrné výdaje na
zdravotnictví ve státech OECD něco kolem
5 % HDP, v roce 1990 to bylo již 7 % a dnes
se tento podíl pohybuje kolem 9 %. Každý
čtvrtý stát OECD vydává na zdravotnictví více než 10 % svého HDP.V roce 2005 byly výdaje nejvyšší v USA – 15,3 % HDP, následovalo Švýcarsko s 11,6 %, Francie s 11,1 %
a Německo s 10, 7 % HDP (OECD, 2007).
Na straně druhé mnoho pokusů reformovat zdravotnickou soustavu zaznamenalo pouze omezené úspěchy v dosažení větší účinnosti, efektivnosti a spravedlivé dostupnosti
zdravotnických služeb. Jedním z nejdůležitějších, přesto opomíjených faktorů úspěchu
všech druhů těchto reforem je řízení lidských
zdrojů ve zdravotnictví. Problémy se projevují
například v nedostatku počtu lékařů s určitou
kvalifikací, v akcelerující mezinárodní migraci
zdravotníků, ale také např. v nedostatečné či
nesprávné kvalifikaci nebo v nerovnoměrné
dostupnosti lékařů z hlediska geografického
v rámci jednotlivých států či dokonce regionů
(srovnej Rechel, Dubios, McKee, 2006).
Statistická databáze OECD Health Data
2007 ukazuje, že počet lékařů ve státech
OECD se za posledních patnáct let zvýšil
o 35 % na 2,8 milionu.Ve většině států byl tento nárůst způsoben především zvyšujícím se
počtem ambulantních specialistů (téměř
o 50 % mezi lety 1990–2005) v porovnání
s nárůstem počtu praktických lékařů (o 20 %
za stejné období). Specialisté tak tvoří více než
polovinu všech lékařů ve většině zemí OECD
s výjimkou Austrálie a Belgie, kde počet praktických lékařů převyšuje počet specialistů (ve
Francii, Portugalsku, Turecku a na Novém
Zélandu je počet specialistů a praktiků stejný).
Úroveň příjmů, která je jedním z determinujících faktorů počtu lékařů, se v jednotlivých
státech OECD výrazně liší. Obecně lze konstatovat, že specialisté mají podstatně větší příjmy
než praktičtí lékaři, což do jisté míry odráží
nepoměr mezi počtem specialistů a praktiků.
Tato situace ve svém důsledku vede k nedostatku praktiků v několika státech. Příjmy specialistů jsou vzhledem k průměrnému národnímu příjmu relativně nejvyšší v Nizozemsku,
Belgii a USA, praktičtí lékaři mají ve srovnání
s národním průměrem vyšší příjmy zejména
v USA,Velké Británii a na Novém Zélandu. Naopak relativně nízké příjmy jsou typické v Maďarsku a České republice, a to pro obě skupiny lékařů. Mezi státy OECD jsou velké rozdíly
v počtech lékařů na počet obyvatel – v rozmezí od počtu nižšího než dva lékaři na tisíc obyvatel v Turecku, Jižní Koreji a Mexiku po čtyři
a více lékaře v Řecku a Belgii.
Podíl praktikujících lékařů na tisíc obyvatel
mezi lety 1990 a 2005 rostl téměř ve všech zemích OECD.Tento růst byl nicméně pomalejší
než v předchozích patnácti letech – odrážel
www.zcr.cz
146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 147
opatření na snížení nákladů, která byla zavedena mnoha státy v 80. a 90. letech minulého století. Tato opatření vedla k redukci počtu nových lékařů prostřednictvím stanovení limitů
pro přijímání studentů na lékařské fakulty (tzv.
politiky „numerus clausus“). Od roku 1990 do
roku 2005 se každoroční počet absolventů
medicíny nejvýznamněji snižoval ve Francii,
Německu, Itálii, Japonsku, Španělsku a Švýcarsku. Pokud se počet absolventů v blízké budoucnosti výrazně nezvýší, budou mnohé státy
muset spoléhat, vzhledem k odchodům lékařů
z populačně silných ročníků (generace tzv. „baby-boomu“) do důchodu, na lékaře ze zahraničí.Tímto tématem, odlivem mozků (tzv. „brain
drain“) z chudších do bohatších států, se také
zabývají statistiky publikované v OECD International Migration Outlook. Mezi lety 2000
a 2005 vzrostl podíl zahraničních lékařů
v mnoha státech OECD.V roce 2005 působilo
nejvíce těchto lékařů ve Velké Británii, Irsku,
USA, Kanadě a na Novém Zélandu. Podíl lékařů ze zahraničí se v těchto státech pohybuje
v rozmezí od jedné čtvrtiny až do jedné třetiny všech praktikujících lékařů. Lékaři z druhých zemí nejčastěji přicházejí do Švýcarska,
Francie a některých severských států.
Je přirozené, že tato situace se těší velké
pozornosti jak na úrovni národních států, tak
i na půdě WHO. Světová zdravotnická organizace vytvořila pro tvůrce zdravotní politiky
akční rámec pro efektivní a udržitelné řízení
lidských zdrojů ve zdravotnictví. Akční rámec
se skládá ze dvou rovnocenně důležitých částí:
Oblasti činnosti
Při snaze o jakékoliv zlepšení situace v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví je nutno
Oblast činnosti
Politika
Definiční vymezení
zákony, nařízení a směrnice upravující podmínky práce
a její standardy, včetně oblasti rozvoje lidských zdrojů
Systém managementu
lidských zdrojů
ucelené užívání informací, politiky a poznatků praxe
pro řízení počtu pracovníků, jejich rozmístění, nábor,
odměňování a rozvoj
Financování
získávání, alokace a distribuce odpovídajících finančních
prostředků pro oblast lidských zdrojů
Vzdělávání
získávání a rozvoj odpovídajícího vzdělání
a dovedností pracovníků
Partnerství
formální a neformální kontakty s klíčovými
zainteresovanými aktéry
Vrcholný management
kapacita vést lidi, mobilizovat zdroje
a dosahovat stanovených cílů
vždy pracovat v šesti oblastech, kterými
jsou: politika, vrcholný management, partnerství, vzdělávání, financování a systém managementu lidských zdrojů.V rámci schématu 1
jsou tyto do jisté míry překrývající se oblasti
umístěny do tzv. akčního cyklu lidských
zdrojů ve zdravotnictví. Toto znázornění napomáhá k pochopení faktu, že pozitivních
zlepšení v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví může být dosaženo pouze prostřednictvím ucelené strategie pro analýzu, plánování a realizaci a posléze také monitoringem
a hodnocením situace lidských zdrojů ve
zdravotnictví. Definici výše zmíněných oblastí činnosti a hlavních oblastí intervence lze
nalézt v tabulce 1.
Jiné než výše zmíněné faktory, které přímo působí na pracovníky ve zdravotnictví,
jsou shrnuty pod hlavičkou „Ostatní části
Oblasti intervence
• profesní standardy, licence, akreditace
• autorizace rozsahu praxí
• politická, sociální a finanční rozhodnutí a volby,
které ovlivňují lidské zdroje ve zdravotnictví
• personální systémy, plánování lidských zdrojů
(včetně norem), nábor, odměňování
a skladba pracovníků
• pracovní podmínky: spokojenost pracovníků,
bezpečnost práce, kariérní rozvoj,
zaměstnanecké vztahy
• informační systémy: integrace zdrojů dat,
včetně zajištění jejich časové dostupnosti
pro plánování, další vzdělávání, hodnocení
a podpora lidských zdrojů
• výkonový management: výkonové hodnocení,
supervize, hodnocení produktivity
• motivace zaměstnanců: finanční a nefinanční
stimuly atd.
• mzdy a platy
• rozpočet
• národní účty zdraví obsahující
informace o lidských zdrojích
• mobilizace finančních zdrojů
(např. vláda, globální fondy apod.)
• vzdělávání související se zdravotními potřebami
• další vzdělávání
(např. distanční, kombinované apod.)
• kapacita vzdělávacích institucí
• vzdělávání komunitních pracovníků
a neformálních poskytovatelů péče
• mobilizace občanů
• public private partnership
• meziresortní spolupráce,
koordinační komise apod.
• identifikace, výběr a podpora
profesionálů v oblasti lidských zdrojů
• rozvoj manažerského vzdělávání
• kapacita pro rozvoj meziresortní spolupráce
• modernizace a posilování profesních asociací atd.
Tabulka 1: Oblasti činnosti (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)
www.zcr.cz
147
146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 148
Příprava
a plánování
Specifický národní
kontext, včetně
trhu práce
Politika
Analýza
situace
Vedení
Systém řízení Finance
lidských zdrojů
Partnerství
Implementace
Zlepšení
výstupů
práce
zdravotnílů
Lepší zdravotnické
služby – spravedlnost,
účelnost, efektivita,
dostupnost
Lepší
výsledky
ve zdraví
Vzdělávání
Další části
zdravotnického
systému
Hodnocení
Learning from Experience. European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels 2006.
– OECD. OECD Health Data: specialists
outnumber GPs in most OECD countries. OECD, Paris 2007. Dostupné na:
http://www.oecd.org/document/10/
0,3343,en_2649_201185_38976778_1_1
_1_1,00.html [citováno 10. 10. 2007].
http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/
index.html
Schéma 1:Akční rámec řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví
(zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)
systému zdravotnictví“ a „Specifický národní kontext a trh práce“ (viz schéma 1). Tyto
faktory rovněž ovlivňují situaci v oblasti lidských zdrojů a tím samozřejmě také výsledky ve zdraví.
Kritické faktory úspěchu
Úspěch snah o posílení lidských zdrojů ve
zdravotnictví nezávisí pouze na tom, co je
přesným důvodem našich zásahů, ale minimálně ve stejné míře na tom, jakým způsobem
Související s procesem
Faktory úspěchu
Vnitřní potřeba země
zabývat se problematikou
Podpora vlády
Multisektorální přístup
Zapojení všech
relevantních aktérů
Podpora donátorů
Genderová senzitivita
jsou naše zásahy plánovány a realizovány. Bylo
identifikováno celkem dvanáct „kritických faktorů úspěchu“, které nám mohou pomoci
provádět naše opatření co možná nejlépe (tabulka 2). Šest z těchto faktorů jsou tzv. faktory
procesní, dalších šest se neodlišuje od definic
oblastí činnosti a intervence v tabulce 1.
SOUHRN
Cílem předkládaného přehledového článku
je seznámit čtenáře s aktuálním rámcem
analýzy lidských zdrojů, který využívá Světová zdravotnická organizace (WHO) na straně jedné a s evidencí o migraci zdravotníků
obsaženou ve statistické databázi OECD
Health Data 2007 Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) na straně druhé.
Použitá literatura
– Rechel, B., Dubios, C.A., McKee, M. (eds.).
The Health Care Workforce in Europe:
definice
iniciativa v oblasti rozvoje lidských
zdrojů vychází z národních potřeb,
nikoliv od zahraničních organizací
(partnerů)
uznání podpory akcí v oblasti
lidských zdrojů na úrovni vlády
zapojení všech sektorů,
které se dotýkají problematiky
lidských zdrojů
zapojení zájmových skupin (NGO,
pacientské organizace,
stavovské organizace)
podpora donátorů a akcí v oblasti
při analýze i akcích v oblasti
lidských zdrojů se počítá
s genderovými rozdíly
Klíčová slova: lidské zdroje, zdravotní politika,WHO, OECD
■
Související s obsahem
Faktory úspěchu
Zaměření na výsledky
Systémovost
Podložení poznatky
Orientace na proces učení
Inovativnost
Komplexnost
definice
strategie a opatření v oblasti
lidských zdrojů jsou zaměřeny na
dosahování měřitelných zlepšení
opatření v oblasti lidských
zdrojů jsou harmonizována
s dalšími oblastmi zdravotnictví
rozhodnutí jsou vytvářena
na základě dostupných poznatků
využití nástrojů pro měření
a hodnocení případů nejlepší
praxe, které mohou být sdíleny
i mezinárodně
otevřenost novým přístupům
opatření v oblasti lidských zdrojů
ve zdravotnictví vyžadují celkový
přístup
Tabulka 2: Kritické faktory úspěchu (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)
Karel Lewit
Manipulační léčba v myoskeletální medicíně
• 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy
• 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné
fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury
Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové
kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“ a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána „exterocepční stimulace“
především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční
inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část.
Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH.
148
www.zcr.cz
146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 149
Bioethics in the Real World –
21. výroční konference EACME v Curychu
Ve dnech 12.–15. září 2007 se ve švýcarském Curychu konala 21. výroční konference Evropské asociace center lékařské
etiky – The European Association of Centres of Medical Ethics (EACME). EACME
byla založena v roce 1985 a sdružuje pracoviště lékařské etiky na univerzitách v celé Evropě (v jejím geografickém slova
smyslu, nikoli jen EU), která se podílejí na
výuce etiky ve vzdělávání lékařů a dalších
zdravotnických pracovníků.V současné době sdružuje více jak 60 pracovišť. Z České
republiky jsou tč. řádnými členy Ústav lékařské etiky a ošetřovatelství 3. LF UK
a Centrum pro bioetiku MU. Cílem této
mezinárodní organizace je podporovat veřejný kritický zájem týkající se etických
otázek v souvislosti s rozvojem biomedicínských věd. Vedle vědeckých a pedagogických aktivit (např. mezinárodní studijní
program Erasmus Mundus Master of Bioethics) patří k tradiční činnosti EACME
pořádání výročních konferencí, za účasti
zástupců svých členů i dalších zájemců. Letošní konferenci pořádal Institut biomedicínské etiky Univerzity Curych, který
hostil 156 registrovaných účastníků nejen
z Evropy, ale např. i z USA, Kanady, Číny, Japonska, Jižní Ameriky, Austrálie a Nového
Zélandu. Místem konání konference bylo
klidné prostředí botanické zahrady curyšské univerzity, kde institut sídlí. Z České
republiky se letošní konference zúčastnili
dr. Josef Kuře z Centra pro bioetiku Masarykovy univerzity, doc. Jiří Šimek z 3. LF UK
a Mgr. Ondřej Doskočil ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity.
Ústředním tématem konference byla
„Bioetika v reálném světě“, rozdělená do
čtyř stěženích okruhů: 1. Bioetika a její
profesní identita, 2. Bioetická odbornost ve
veřejné sféře, 3. Etické poradenství v pro-
fesionální oblasti, 4. Vzdělávání a výcvik ve
zdravotnické etice. Každý den se konalo
jedno až dvě plenární zasedání se zaměřením na některý z uvedených tematických
celků. Po zasedání následovaly paralelní
sekce, z nichž se každá soustředila na jeden z těchto okruhů. První den se plenární
zasedání neslo v duchu otázky Bioetika –
nezávislý podnik? Zde vynikala přednáška
Matti Häyryho z University of Manchester,
v níž se jako filozof pokoušel definovat, jaké je poslání lékařské etiky v soustavě věd,
jaký je její vztah k filozofii a jaké otázky si
má a může klást. Ruud ter Meulen z University of Bristol se zamýšlel nad otázkou,
může-li bioetika vůbec být z hlediska sociologických teorií považována za profesi.
Druhý den se konala dvě plenární zasedání, první na téma Od debaty k normě –
bioetika, politika a legislativa. Na něm vystoupil např. doc. Jozef Glasa z Bratislavy,
který na příkladu diskusí kolem (česko)slovenského interrupčního zákona demonstroval, že ideální cesta od veřejné debaty
přes politické rozhodování k zákonné
úpravě je v praxi daleko složitější a ubírá
se často nevyzpytatelnými cestami. Nad
možnostmi mezinárodní právní úpravy
v bioetických otázkách se na příkladu orgánových transplantací zamýšlel Alexander
Capron z Jihokalifornské univerzity. Velmi
zajímavou přednášku na odpoledním plenárním zasedání s tematikou etického poradenství přednesl Guy Widdershoven
z Maastrichtské univerzity, jenž je zároveň
prezidentem EACME. Zaujal nejen vlastním přednáškou, ale i samotným faktem, že
tým poskytující etické poradenství v klinické praxi je nejen podporován výzkumným
grantem, ale též že nizozemské nemocnice
jeho služeb čile využívají a jsou ochotny do
nich investovat. Mnoho členů týmu prof.
Widdershovena pak seznamovalo s výsledky své práce účastníky paralelní sekce zaměřené na klinickou etiku. Na mysl zde
přicházela vtíravá otázka, jak dlouhá bude
cesta k takovéto praxi v českém prostředí.
V sekci zaměřené na klinickou etiku bylo
strhující vystoupení Claude Regameye,
prezidenta Centální etické komise Švýcarské akademie lékařských věd na téma Asistovaná sebevražda v nemocnicích ve Švýcarsku – postoj CEC SAMS. Ačkoli se tato
etická komise k praxi asistovaného suicidia
staví zdrženlivě, připouští, že účinnější než
absolutní zákazy je vymezení jasných mantinelů. Ve své přednášce na konkrétních
číslech ukázal, že povolení asistované sebevraždy ve Švýcarsku a přijetí zákona
o eutanazii v Holandsku paradoxně nevedlo ke zvyšování počtů smrtí z rukou lékaře, ale v obou státech toto uvolnění přispělo k rozvoji paliativní péče.
Nejlepší přednáškou posledního plenárního zasedání na téma Etické kompetence
a jejich hodnocení byla přednáška sekretáře
EACME Chrise Gastmanse z Katolické univerzity v Lovani, jenž své vystoupení zaměřil na morální základy ošetřovatelské praxe.
Připomněl, že ošetřovatelství stojí na celostním pojetí pacienta jako osoby. K poskytování dobré péče jakožto cíle ošetřovatelství je však nezbytné nahlížet i na sestru
jako osobu-osobnost, v níž se mají pojit vědomosti s ideály ctnosti.
22. výroční konference EACME po názvem „Organizing Bioethics: Challenges for
Western, Central and Eastern Europe“ se
bude konat 25.–27. 9. 2008 v Praze.Více informací o EACME a jejích aktivitách i bližší
údaje o plánované pražské konferenci lze
nalézt na www.eacmeweb.com.
Ondřej Doskočil
Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008
(roční předplatné 350 Kč)
Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roční předplatné 350 Kč
Cena jednotlivého čísla 100 Kč
Objednávky zasílejte na adresu:
Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]
www.zcr.cz
Bioethics in the Real World
149
146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 149
Bioethics in the Real World –
21. výroční konference EACME v Curychu
Ve dnech 12.–15. září 2007 se ve švýcarském Curychu konala 21. výroční konference Evropské asociace center lékařské
etiky – The European Association of Centres of Medical Ethics (EACME). EACME
byla založena v roce 1985 a sdružuje pracoviště lékařské etiky na univerzitách v celé Evropě (v jejím geografickém slova
smyslu, nikoli jen EU), která se podílejí na
výuce etiky ve vzdělávání lékařů a dalších
zdravotnických pracovníků.V současné době sdružuje více jak 60 pracovišť. Z České
republiky jsou tč. řádnými členy Ústav lékařské etiky a ošetřovatelství 3. LF UK
a Centrum pro bioetiku MU. Cílem této
mezinárodní organizace je podporovat veřejný kritický zájem týkající se etických
otázek v souvislosti s rozvojem biomedicínských věd. Vedle vědeckých a pedagogických aktivit (např. mezinárodní studijní
program Erasmus Mundus Master of Bioethics) patří k tradiční činnosti EACME
pořádání výročních konferencí, za účasti
zástupců svých členů i dalších zájemců. Letošní konferenci pořádal Institut biomedicínské etiky Univerzity Curych, který
hostil 156 registrovaných účastníků nejen
z Evropy, ale např. i z USA, Kanady, Číny, Japonska, Jižní Ameriky, Austrálie a Nového
Zélandu. Místem konání konference bylo
klidné prostředí botanické zahrady curyšské univerzity, kde institut sídlí. Z České
republiky se letošní konference zúčastnili
dr. Josef Kuře z Centra pro bioetiku Masarykovy univerzity, doc. Jiří Šimek z 3. LF UK
a Mgr. Ondřej Doskočil ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity.
Ústředním tématem konference byla
„Bioetika v reálném světě“, rozdělená do
čtyř stěženích okruhů: 1. Bioetika a její
profesní identita, 2. Bioetická odbornost ve
veřejné sféře, 3. Etické poradenství v pro-
fesionální oblasti, 4. Vzdělávání a výcvik ve
zdravotnické etice. Každý den se konalo
jedno až dvě plenární zasedání se zaměřením na některý z uvedených tematických
celků. Po zasedání následovaly paralelní
sekce, z nichž se každá soustředila na jeden z těchto okruhů. První den se plenární
zasedání neslo v duchu otázky Bioetika –
nezávislý podnik? Zde vynikala přednáška
Matti Häyryho z University of Manchester,
v níž se jako filozof pokoušel definovat, jaké je poslání lékařské etiky v soustavě věd,
jaký je její vztah k filozofii a jaké otázky si
má a může klást. Ruud ter Meulen z University of Bristol se zamýšlel nad otázkou,
může-li bioetika vůbec být z hlediska sociologických teorií považována za profesi.
Druhý den se konala dvě plenární zasedání, první na téma Od debaty k normě –
bioetika, politika a legislativa. Na něm vystoupil např. doc. Jozef Glasa z Bratislavy,
který na příkladu diskusí kolem (česko)slovenského interrupčního zákona demonstroval, že ideální cesta od veřejné debaty
přes politické rozhodování k zákonné
úpravě je v praxi daleko složitější a ubírá
se často nevyzpytatelnými cestami. Nad
možnostmi mezinárodní právní úpravy
v bioetických otázkách se na příkladu orgánových transplantací zamýšlel Alexander
Capron z Jihokalifornské univerzity. Velmi
zajímavou přednášku na odpoledním plenárním zasedání s tematikou etického poradenství přednesl Guy Widdershoven
z Maastrichtské univerzity, jenž je zároveň
prezidentem EACME. Zaujal nejen vlastním přednáškou, ale i samotným faktem, že
tým poskytující etické poradenství v klinické praxi je nejen podporován výzkumným
grantem, ale též že nizozemské nemocnice
jeho služeb čile využívají a jsou ochotny do
nich investovat. Mnoho členů týmu prof.
Widdershovena pak seznamovalo s výsledky své práce účastníky paralelní sekce zaměřené na klinickou etiku. Na mysl zde
přicházela vtíravá otázka, jak dlouhá bude
cesta k takovéto praxi v českém prostředí.
V sekci zaměřené na klinickou etiku bylo
strhující vystoupení Claude Regameye,
prezidenta Centální etické komise Švýcarské akademie lékařských věd na téma Asistovaná sebevražda v nemocnicích ve Švýcarsku – postoj CEC SAMS. Ačkoli se tato
etická komise k praxi asistovaného suicidia
staví zdrženlivě, připouští, že účinnější než
absolutní zákazy je vymezení jasných mantinelů. Ve své přednášce na konkrétních
číslech ukázal, že povolení asistované sebevraždy ve Švýcarsku a přijetí zákona
o eutanazii v Holandsku paradoxně nevedlo ke zvyšování počtů smrtí z rukou lékaře, ale v obou státech toto uvolnění přispělo k rozvoji paliativní péče.
Nejlepší přednáškou posledního plenárního zasedání na téma Etické kompetence
a jejich hodnocení byla přednáška sekretáře
EACME Chrise Gastmanse z Katolické univerzity v Lovani, jenž své vystoupení zaměřil na morální základy ošetřovatelské praxe.
Připomněl, že ošetřovatelství stojí na celostním pojetí pacienta jako osoby. K poskytování dobré péče jakožto cíle ošetřovatelství je však nezbytné nahlížet i na sestru
jako osobu-osobnost, v níž se mají pojit vědomosti s ideály ctnosti.
22. výroční konference EACME po názvem „Organizing Bioethics: Challenges for
Western, Central and Eastern Europe“ se
bude konat 25.–27. 9. 2008 v Praze.Více informací o EACME a jejích aktivitách i bližší
údaje o plánované pražské konferenci lze
nalézt na www.eacmeweb.com.
Ondřej Doskočil
Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008
(roční předplatné 350 Kč)
Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roční předplatné 350 Kč
Cena jednotlivého čísla 100 Kč
Objednávky zasílejte na adresu:
Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]
www.zcr.cz
Bioethics in the Real World
149
150-152_Payne+Drbal 21.12.2007 11:16 Stránka 150
SUMMARY:
OBJECT OF MEDICINE:
QUALITY OF LIFE
Payne J.
One of the clue categories in medicine
is health; health should be however
considered more broadly than as a mere function of single organs or of an organism at large.Yet the attempt to define health adopted by the WHO suffers
from flaws and there is thus necessary
to conceive of health more profoundly.
Efforts to define health with regard to
momentary experience in practice fail
due to its lack of reference to the future and also due to its exaggerated psychological anchoring.There is urgent to
lay out ontological presumptions of health and then to formulate an appropriate definition of it applicable in practice
of clinical care.
Key words: eudaimonia, adaptation,
adaptability, quality of life, health, wellbeing
O autorovi:
MUDr. PhMgr. Jan Payne, PhD., Ústav pro
humanitní studia v lékařství, 1. LF UK, Praha,
150
Cíl medicíny:
kvalita života
Jan Payne
Frekvence výskytu termínu „kvalita života“
stoupá. Sledují ho kromě lékařů též sociologové, ekologové, ekonomové a vlastně každý
z nás. Zdá se, že vlastně o nic jiného vedle
toho nejde. Ba i v poslední volební kampani
se toto heslo stalo argumentem pro získávání stoupenců stran či alespoň strany jedné.
Avšak potíž tkví v tom, že obsah tohoto výrazu je poněkud vágní, čili že každý si pod
ním představuje něco trochu jiného. Poněvadž požadavky jsou leckdy zcela opačné, najít společného jmenovatele se dá jen těžko.
Za všechno historka:Werich a Holan bydleli
každý v jednom patře proslulého domu na
Kampě a vždycky na podzim mezi nimi
vzplanu spor o listí: pro Holana bylo půvabné
a přál si, aby zůstalo na trávníku, kdežto Werich měl rád pořádek; docházelo tudíž k tomu, že Werich ho shrabal a Holan ho pak šel
zase rozházet.
Ukazuje se tak, že shodnout se na něčem
v celé společnosti půjde asi těžko. To je mimochodem i hlavní argument pro liberalismus a proti sociálnímu inženýrství všech podob: tyto politické doktríny totiž vždycky
vycházejí z toho, že znají již předem, co je
kvalita života čili oč lidem jde, a pak to přes
hlavy odpůrců vnucují všem; třeba obvykle
hojné příjmy, přičemž ovšem jsou přece stále lidé, pro které je řada hodnot cennějších
než pohodlí a peníze. Avšak i ve zdravotnictví se opakovaně setkáváme s tím, že někdo
měří u pacientů jejich kvalitu života a že na
to dokonce vypracovává důvtipné dotazníky. Ovšem bezděčně a předem počítá s tím,
že je obecně známo to, co kvalita života
vlastně je. Leč ono to známo vůbec není. Jde
naopak o hodně vágní pojem potud, pokud
to vůbec pojem je.
Takže je třeba se po kvalitě života ptát
a filosofii zde připadá mimořádný úkol, když
filosofie vynalezla důsledné (radikální) tázání
a v důsledku toho i pojmové uvažování. Východiskem alespoň pro medicínu může být
pojem pro ni vždycky klíčový, totiž zdraví.
Zdraví je jednou z hlavních součástí kvality
života potud, pokud s ní není přímo totožný.
Zde si můžeme připomenout významného
stoického filosofa a žáka Zenóna z Kitie
Aristóna z Chiu a jeho poměrně radikální
zjednodušení etického učení svého učitele
(10): prostě shrnul všechny případné etické
ctnosti do jediné a pojmenoval ji – zdraví
(hygeia). Avšak něco podobného lze vystopovat v etymologii řady jazyků včetně češtiny: český výraz zdraví totiž podle filologů
souvisí se spásou či svatostí a podobně je
tomu například v němčině (heil), angličtině
(health – holy) či latině (salus) a jazycích z ní
odvozených.
Nabízí se tudíž začít s definicí zdraví
podle WHO, běžnou v současnosti. Podle
ní je zdraví fyzickou, psychickou a sociální
či případně někdy i spirituální pohodou či
blahem (12).Avšak ukazuje se, že tato definice je zavádějící. Důvod je prostý: vždyť
pohodu má leda ten, kdo uspokojí či ukojí
své vlastní potřeby a touhy. Na to pak lze jít
dvojí cestou. Buď hodně zbohatnout a mít
peněz tolik, že si lze všechno koupit; koupit
všechno ovšem nelze nikdy. Když pominu
přátelství či lásku, tak jsou to například kreativní schopnosti. Vzpomeňme v této souvislosti vynikající novely Karla Čapka o životě a díle skladatele Bedřicha Foltýna (3)!
Anebo lze vlastní potřeby potlačit. Odedávna vznikaly různé asketické školy spějící
náboženskou i filosofickou cestou k tomu,
že je třeba se různých přání zbavit, přičemž
zaslíbení tkví právě v kvalitě života získané
tímto způsobem. Příkladem jsou hlavně
stoicismus, buddhismus či různé kulty šamanské povahy, ovšem všechny tyto postupy bývají hodně těžké a žádnou záruku nejsou s to dát předem.
Avšak je zde ještě jeden nástroj, přičemž
ten získal zejména v současnosti na oblibě;
zbavit se různých vzdálených a křehkých záměrů lze snadno díky drogám: drogy pak
všechny s marihuanou v čele tlumí či až devastují frontální kůru mozkovou, která je
místem působení vůle na lidské tělo (4, 5,
11). Když se potlačí, zbaví člověka starostí
a člověka vzápětí ovládne příjemný pocit pohody zcela v souladu s oním vymezením
WHO. Ovšem je třeba ptát se: lze takovou
umělou lézi frontálních laloků provázenou
blažeností pokládat za zdraví či směřování
k němu? Nikoliv: je tomu právě naopak.
Ostatně přece platí, že smysl života získá spí-
www.zcr.cz
še ten, kdo o něco bojuje či se alespoň o něco snaží. O Masarykovi či Husovi asi sotva
kdo bude tvrdit, že jejich život byl naplněn
blažeností od začátku až do konce – a přece
je smysl jejich života příkladný.
Odmítnout definici zdraví podle WHO
pak není třeba úplně. Ukazuje se, že cosi
cenného přece jen postihla: bezesporu je
třeba ocenit to, že uvažuje o člověku coby
celku čili o fyzické, psychické a zároveň i sociální bytosti. Avšak vzápětí je zase třeba být
ve střehu: hrozí totiž, že když se o celku uvažuje takto jednoduše, snadno vyjadřování
zvrhne do gulášovité podoby rázu „spravedlivý metabolismus“ či „etické bludy“.
Hlavně je ovšem třeba zavrhnout bizarní
výraz „pohoda“ či „blaho“ v onom vymezení. Překroucení nastalo opakovaným překladem: zprvu do češtiny z anglického
well-being, a to je zase poněkud těžkopádným překladem řeckého eudaimonia, s tím,
že eudaimonia bylo to, oč usilovali helénisté
a před nimi vlastně i Řekové od samotného
počátku (8): přisoudit někomu tento epiteton lze již podle Homéra pouze tehdy, když
má dotyčný i smrt již za sebou, poněvadž živý člověk vždycky ještě může všechno zkazit. Vhodnějším překladem je tudíž spíše
„smysl života“ než cokoliv jiného.
Nyní je ovšem třeba ptát se, v čem onen
smysl či ona kvalita života a potažmo i zdraví
spočívá. Zde by asi každý očekával něco, co je
v medicíně docela běžné, totiž výčet symptomů dávající dohromady obraz syndromu s tím,
že tento syndrom zdraví se od těch patologický liší vlastně jen opačným znaménkem.Avšak
tak jednoduché to není: mezi patologickými
stavy a zdravím totiž není zrcadlová souměrnost. Ukazuje se, že zdraví je na rozdíl od choroby efemérní co se vymezení týče, což má
ovšem své pádné důvody (9).
Nabízí se tudíž nechat se inspirovat etikou a zavést něco, co je v etice vlastně od samotného počátku běžné, když pokus vymezit přesně ctnosti selhává vlastně již od
Sókratových časů. To, co Sókratés poněkud
pominul a co posléze etika začala přece jen
rozvíjet, odmítá taxativní či kodifikované vystižení dobra a ctnostného chování s tím, že
jediným řešením je procedurální přístup.
Prastarým vyjádřením tohoto je proslulé
Zlaté pravidlo: „Co (ne) chceš, aby jiní činili
tobě, to (ne) čiň ty jim!“ Není zde prostor
rozebírat další dějiny inspirované tímto řešením, avšak alespoň Immanuela Kanta a jeho
kategorický imperativ je v této souvislosti
zmínit třeba. Avšak lze se tímto flexibilním
modelem řídit i v rámci lékařství? Dá se
opustit kodifikované a najít procedurální vymezení zdraví tak, aby postihlo obrovskou
rozmanitost lidských osudů?
www.zcr.cz
Ukazuje se, že takové řešení přece jen je.
A spočívá v něčem, co je pro život v jeho
obecnosti naprosto klíčové.Vlastně můžeme
život samotný definovat právě tímto způsobem: základem veškeré přírody je totiž přizpůsobení se. Na tomto předpokladu vybudoval svou evoluční koncepci i Charles
Darwin, Ivan Petrovič Pavlov byl jeden z prvních, kdo začal adaptaci v podobě učení
zkoumat a všechny moderní poznatky neurofyziologie potvrzují totéž.
Avšak zde je místo pro filosofii a její kritické zhodnocení. Dochází totiž při úvahách
o adaptaci k určité konfúzi dané tím, že se
stále zaměňují dva významy zdánlivě blízké
a leckdy pokládané za totožné, ačkoliv se liší
přímo propastně. Rozdíl se pak dá vyjádřit
i jazykově díky dvojici slov „adaptace“
a „adaptabilita“ s tím, že v případě druhém
jde o potencialitu a že aktualita se týká případu prvního. Hlavní potíž pak tkví v tom, že
aktualitu moderními nástroji zkoumat lze,
kdežto potencialitu nikoliv: vždyť zabývat se
potencialitami odmítli filosofové i vědci již na
počátku novověku, když se chtěli zbavit
scholastického břemene. Za všechny to shrnul pregnantně Izák Newton ve své proslulé
větě hypotheses non fingo čili „hypotézy netvořím“ (7), avšak ani nyní žádné nástroje na
takové zkoumání nemáme. Vlastní vymezení
přírodních věd tkví totiž v tom, že se týkají
jen přítomných smyslových podnětů a že
pouze je pokládají za dotek skutečnosti; skutečností kromě nich nic jiného není.
Když ono napětí mezi potencialitou a aktualitou připustíme, začneme nutně provádět inventuru dosavadních závěrů. Například
evoluční koncepce prostě počítá s tím, že
když se jedinec či druh přizpůsobí určitým
podmínkám, zachrání sebe sama a případně
má i potomky, přičemž na ně svou takto získanou výhodnou vlastnost přenese. Důsledkem je zvelebování genomu dotyčného jedince či druhu a potažmo i to, že k vývoji
vůbec dochází. Skrytým předpokladem při
tom je, že vývoj spočívá v rozhojnění přizpůsobivosti oproti předchůdcům. Ovšem toto
nikdy prokázáno nebylo, když přizpůsobivost
z pouhého přizpůsobení se okolnostem odvodit nikterak nelze; ba lze mít za to, že je
tomu zcela naopak: dokonalým přizpůsobením se prostředí se přizpůsobivost leckdy
dokonce ztrácí, přičemž zkoumání přizpůsobivosti coby možnosti je vlastně vyloučené.
Zastavme se nyní u adaptability samotné.
Obecně lze mít za to, že ji lze sledovat jednak
po subjektivní a jednak po objektivní stránce.
Co se objektivního či biologického přístupu týče, lze v jejím pozadí tušit plasticitu
mozku danou schopností snadné habituace
při kterýchkoliv změnách prostředí, přičemž
k habituaci dochází buď tehdy, když se přizpůsobí okolnosti požadavkům dotyčného
(zásah do skutečnosti kolem), anebo když se
přizpůsobí požadavky okolnostem v podobě
učení. Jinak vyjádřeno, dosaženo cíle je tak,
že se sladí exogenní senzoricky prostředkované vlivy s endogenními stereotypy skladovanými v hippokamu i amygdale.
Avšak kromě toho lze sledovat též subjektivní čili psychologický rozměr provázející
tyto děje, když zde lze docela prostě postulovat to, že prožitek napětí mezi oněmi
vnitřními a vnějšími vlivy i zase jejich smiřování má afektivní či emocionální povahu. Důsledkem je nutně to, že emocionalitu či afektivitu bude mít diferencovanější a bohatší
ten jedinec, který bude vybaven vyzrálejší
adaptabilitou čili který bude obecně vyspělejší. Ovšem zde je třeba připomenout pradávný filosoficko etický postřeh o tom, že
hodnota je hodnotou díky citovému náboji
(ukazuje se tak, že rozdíl mezi etikou a medicínou není tak propastný). Vyjádřeno jinak,
onen citový náboj vždycky určitou hodnotu
provází, přičemž lze uzavřít tak, že hodnoty
jsou nutné pro adaptabilitu a potažmo pro
zachování či obnovu zdraví. Zdraví je tudíž
plodem adaptability vzbuzující v tom, kdo je
adaptabilitou vybaven, rozmanité prožitky citového až hodnotového rázu.V tomto duchu
vytvořil dokonce možnost testování pacientů Aaron Antonovsky a nyní pokračuje v jeho šlépějích Salvatore Maddi (1, 2, 6).
Takto vymezené zdraví coby jádro kvalitního života má přednost spočívající v tom, že
není taxativním vymezením kladných vlastností, nýbrž poskytuje pouze (když právě
v tom se etice hodně podobá) určité „meta“pravidlo pro stanovení pravidel v tom
kterém případě: zatímco pro někoho bude
zdravé sportovat málo, pro jiného naopak
hodně. Totéž platí o kterékoliv jiné činnosti.
Společné mají všichni zdraví jedinci jen to, že
jsou s to přizpůsobovat se měnícím se okolnostem, přičemž ovšem platí, že tato schopnost není nikdy dokonalá a zcela dostačující:
poskytuje tudíž vždycky medicíně cíl jejího
dalšího snažení. Když pak vezmeme tento cíl
vážně, budeme muset poměrně radikálně
přebudovat celkovou strategii léčení a zdravotnictví vůbec. Podrobný rozvrh této strategie zde ovšem již provést nelze: to si vyžádá jinou zevrubnou práci.
Literatura
1. Antonovsky A.: Health, stress, and coping –
New perspectives on mental and physical
well-being. Jossey Bass, San Francisco, 1979.
2. Antonovsky A.: Unraveling the mystery of
health – How people manage stress and
stay well. Jossey Bass, San Francisco, 1987.
151
3. Čapek J.: Život a dílo skladatele Foltýna.
ČS, Praha, 1968.
4. Kolb B., Whishaw I.Q.: Fundamentals of
Human Neuropsychology. New York,
W. H. Freeman and Company, 1990.
5. Luria A.R.: The Working Brain; An Introduction to Neuropsychology. Middlesex,
Penguin Books, 1973.
6. Maddi S. R.: Resilience at work – How to
succeed no matter what life throws at
you. New York, Amacom, 2005.
7. Newton I.: Philosophiae Naturalis Principia
Mathematica (transl: Cohen B., Whitman
A.). University of California Press, Berkeley
Ca, 1999 (1726), p. 943 (General Scholium).
8. Nussbaumová M.: Křehkost dobra (transl: Korte D., Ritter M.). Oikoumené, Praha, 2003.
9. Payne J.: Smrt jediná jistota.Triton, Praha,
v tisku.
10.Rist J.M.: Stoická filosofie (transl: Thein
K.). Oikoumené, Praha, 1998, p. 181.
11.Stuss D.T., Benson D.F.: The Frontal Lobes. New York, Raven Press, 1986.
12.Preambule Konstituce WHO přijatá během International Health Conference,
New York, 19/6-22/7 a podepsaná
22/7/1946 reprezentanty 61 států (Official Records of the World Health Organization, No. 2, p. 100) vstoupila v platnost 7/4/1948 (http:// www.who.int/
suggestions/faq/en/)
■
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., osmdesátiletý
Když jsem byl požádán, abych napsal něco
„hezkého“ o Borkovi
Drbalovi k osmdesátinám, věděl jsem, že to
nebude tak úplně jednoduché. Hlavně proto, že naše životní
dráhy se potkaly sice
intenzivně, ale poměrně nedávno. Bylo to
v roce 1993, tedy v době, kdy už byl pan docent Drbal čerstvým důchodcem, a my jsme
se poprvé setkali na Škole veřejného zdravotnictví IPVZ v Praze. Školu jsem náhle
a docela nepřipraven začal řídit a pan docent
Drbal mi byl vždy cennou oporou a zároveň
se postupně stal mým dobrým a bez nadsázky „otcovským“ přítelem. Znovu a znovu mě
překvapují jeho moderní a zároveň často
značně kritické názory na naše zdravotnictví
a na naši praktickou zdravotní politiku. Stejně tak jako mě neustále překvapuje jeho
úporná a léty neutuchající snaha dobrat se
už v našem zdravotnictví konečně nějakého
rozumného řešení. Ale začít se musí hezky
od začátku:
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., se narodil
14. října 1927 v Brně. V době gymnaziálních
studií byl v letech 1944–1945 totálně nasazen. To byla určitě těžká životní zkušenost,
a také o této době pan docent moc nemluví.
V roce 1946 maturoval na gymnáziu ve Vyškově a v roce 1951 promoval na lékařské fakultě Masarykovy Univerzity v Brně. Po promoci působil v letech 1951–1969 jako
vojenský lékař. V roce 1956 složil atestaci ze
sociálního lékařství a organizace zdravotnictví a v roce 1963 atestaci z vnitřního lékařství.Vždy se u něj projevoval mimořádný
zájem o preventivní programy a organizaci zdravotnických služeb, a tak v letech
1964–1966 absolvoval externí aspiranturu
v Ústavu sociálního lékařství a organizace
152
zdravotnictví v Praze.V roce 1966 obhájil kandidátskou disertační práci v oboru „Nauka
o zdravotnictví“ a v roce 1968 vyšla jeho
první monografie „Analýza současného pojetí prevence“, kde se poprvé ve své profesionální kariéře začal zabývat pojmem „potenciálu zdraví“. Monografie se dočkala knižního
vydání o rok později a v roce 1970 mu vyšla
známá kniha „Perspektiva zdraví“, kde byl
poprvé u nás analyzován vztah hrubého národního produktu a zdravotního stavu obyvatel různých zemí. V roce 1969 byl docent
Drbal pro své postoje k sovětské okupaci
propuštěn z armády. Rok 1971 byl pro něj –
stejně jako pro celou řadu našich spoluobčanů – rokem neradostným. Když dospěl normalizační proces do ÚSLOZ, kde byl po propuštění z armády zaměstnán, byl z ÚSLOZ
v roce 1971 propuštěn, bylo mu zrušeno habilitační řízení a byla mu navíc zakázána vědecká a pedagogická práce i odborná činnost
v Praze. Pracoval proto v letech 1971–1988
jako závodní lékař OÚNZ v Kladně, kde alespoň v možnostech tehdejší doby uplatňoval
své poznatky z organizace zdravotní péče
a prevence ve prospěch svých pacientů.V roce 1974 složil atestaci z oboru všeobecné lékařství.V letech 1988–1989 se stal vedle svého působení ve funkci závodního lékaře také
vedoucím lékařem nově ustaveného odboru
sociálního lékařství a organizace zdravotnictví při OÚNZ Kladno.
Po listopadu 1989 se stal docent Drbal
jedním ze zakládajících členů Skupiny ministra zdravotnictví pro reformu (SKUPR) a stal
se spoluautorem mnoha publikací, které
SKUPR vydal.V roce 1990 byl řádně habilitován a v tomtéž roce se stal ředitelem Ústavu
sociálního lékařství a organizace zdravotnictví v Praze. Ústav vedl v době prvních reformních kroků až do roku 1992, kdy byl ze
zdravotních důvodů na vlastní žádost uvolněn z funkce ředitele.Ale když statečně pře-
konal závažnější zdravotní problémy, pustil se
znovu do aktivní vědecké a odborné práce.
Od roku 1993 až doposud přednáší na Škole
veřejného zdravotnictví IPVZ v Praze, stal se
úspěšným řešitelem řady výzkumných grantů a vydal několik monografií. Zvláštní cenou
J. Hlávky byla oceněna jeho publikace „Politika pro zdraví“, významná je též jeho starší
publikace „Názory na zdraví v současné společnosti“. V současné době je v oponentském řízení Národohospodářského ústavu
J. Hlávky jeho zatím poslední studie „Budoucnost zdraví a zdravotnictví“. Docent Drbal je
jedním ze zákládajících členů Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS
JEP a mnohaletým aktivním členem jejího výboru.V roce 1997 mu také byla na půdě České lékařské společnosti JEP udělena při příležitosti 70. narozenin Purkyňova medaile.
Ještě v letech 2002–2003 docent Drbal
využil své mnohaleté manažerské zkušenosti
a stal se vedoucím Školy veřejného zdravotnictví. Zde se zaměřil na vzdělávání nových
manažerů zdravotnických zařízení. Dodnes
přednáší, publikuje a zkouší závěrečné atestace z oboru.
Docent Drbal je určitě dobrý pedagog,
pilný vědec a dobrý organizátor. Především
je to ale dobrý, moudrý, skromný, laskavý
a statečný člověk. Patří ke generaci, která
procházela složitými společenskými obdobími, kterými bez poskvrny prošli jen ti
nejčestnější.
Popřejme panu docentu Drbalovi, aby se
z vážné nemoci, kterou tak statečně snáší,
zotavil natolik, aby nám ještě pomohl prosadit alespoň něco z toho, co on už dávno ví,
ale nám to stále nějak moc nejde: „Proboha
dělejte to už konečně rozumně a domluvte se
nějak napříč partajema, vždyť je to přeci všechno jasný a stokrát to tu bylo řečeno“.
■
MUDr.Antonín Malina, PhD., MBA
vedoucí Školy veřejného zdravotnictví IPVZ
www.zcr.cz
153_petr
21.12.2007
11:46
Stránka 153
Nemocniční
informační systém i.s.h. med
Společnosti T-Systems a GSD Berlin společně vyvinuly na bázi platformy SAP nemocniční informační systém i.s.h. med, který umožňuje sloučení všech relevantních dat na
elektronické kartě pacienta. Vytváří tím základ jednotného managementu pacientů, dokumentace, účtování a archivace.Aktuální informace o pacientovi z každé nemocniční
stanice nebo ambulance jsou tak „kliknutím“
elektronicky k dispozici autorizovaným lékařům, ošetřovatelům nebo správnímu personálu. Obráceně plynou též všechny potřebné lékařské údaje do účtovacích
a řídicích oddělení nemocnice.Tento systém
neosvobozuje nemocniční personál pouze
od rutinních prací spojených s organizací,
koordinací a dokumentací, ale je především
zaměřen na řízení lékařských a pečovatelských procesů.
Systém i.s.h. med, plně integrovaný do
prostředí SAP, představuje jedno z předních
mezinárodních softwarových řešení pro nemocniční systémy a je licencován na více než
280 místech světa. T-Systems je např. v Rakousku jediným poskytovatelem informačních a komunikačních technologií SAP a Microsoft se značkou „Gold Certified“.
V Německu je T-Systems v mnoha projektech hlavním poskytovatelem řešení pro
zdravotnictví. Společnost T-Systems je v současnosti s více jak jedním milionem uživatelů
platformy SAP největším poskytovatelem
služeb v této oblasti.
Do výše zmíněného nemocničního informačního systému i.s.h. med integruje společnost T-Systems nejrůznější specializované
mo duly, jako například:
Programy pro zdravotnictví –
Health Programs
Programy pro zdravotnictví (Health Programs) od T-Systems umožní na základě různých kritérií a díky komplexnímu kontrolnímu systému vytřídit pacienty tak, aby se
zjednodušilo rozhodování o jejich přiřazení
k určitým preventivním opatřením. Preventivní opatření mohou zahrnovat pravidelně se
opakující termíny prohlídek, kontrolní prohlídky u nejrůznějších specialistů (rtg) nebo
laboratorní vyšetření, popř. vyplnění speciálních dotazníků k určení dalšího postupu.
Rozhodovací kritéria se zakládají na informacích ze záznamů vedených o pacientech, z lékařských dokumentací a ze speciálních systé-
www.zcr.cz
mů. Za účelem zaručení ochrany informací
ukládá tento program pouze ty informace,
které bezprostředně s preventivními opatřeními u pacienta souvisí.
Problémově zaměřená
dokumentace (Prodi)
Zdravotní personál je neustále pod tlakem
a rozhoduje se mezi nejlepší možnou péčí
o pacienty a splněním všech administrativních povinností. Rostoucí počet pacientů
a nutnost záznamu provedených léčebných
výkonů a diagnóz vyžaduje velmi efektivní
pracovní postupy. Ošetřující lékař potřebuje
v průběžné elektronické dokumentaci při
množství existujících informací a dat jejich
strukturované, přehledně seskupené a vyfiltrované zobrazení. Pomocí Prodi nabízí T-Systems lékařům nástroj, který individuálně
podporuje zdravotní dokumentaci pacientů
a tím existující klinické informační systémy
posiluje. Díky tomu může být chorobopis
dostatečně přehledně zobrazen a náklady na
dokumentaci redukovány. Prodi je možno
bez problémů integrovat do existujících
zdravotnických IT systémů.
IT řešení cest k dokumentaci průběhu ošetření pacienta lékařem
Transparentní dokumentace průběhu ošetření pacienta nabízí všem zúčastněným přehled o okamžité situaci v péči, optimalizuje
vnitřní procesy a přispívá k transparentnosti
nákladů. Cesta (pathway) k dokumentaci zobrazuje průběh péče definovaný zdravotníky
a vytváří pro každého z pacientů individuální
časový plán péče.Všichni, kdo se péče účastní, jak lékařský, tak i ošetřující personál, mají neustále k dispozici aktuální informace co
se diagnózy, terapie, péče, termínů a čekacích dob každého pacienta týče. Navíc mohou být s průběhem léčby jednoduše seznámeni rodinní příslušníci.
Předem definované procesy zrychlí
a zjednoduší i běžné denní rutinní práce na
pracovišti. Ošetřující lékař dostává okamžitý
přehled, v jakém stadiu léčebné péče se pacient právě nachází.V případě potřeby se ošetřující lékař může od navrženého postupu léčení odchýlit nebo navržený postup opustit.
Ke zvýšení kvality plánů léčebného postupu
přispívá trvalá dokumentace všech změn. Do
cest k dokumentaci (pathways) mohou být
kdykoli vsunuty nové doplňkové postupy. Pa-
měťové a pomocné funkce k jednotlivým
pracovním krokům, doplňkové informace,
stejně jako přehled celého procesu podporují dodatečně lékaře a ošetřující personál
při jejich práci. Dosažené zlepšení procesů
umožňuje lepší plánování materiálových
a lidských zdrojů a je zárukou vysoké kvality
zdravotní péče.
T-Systems optimalizuje
procesy v oblasti
zdravotní péče – modul Péče
Modul Péče umožňuje lékařskou vizitu u lůžka
pacienta s mobilním přístupem do systému.
Díky tomuto IT řešení získává personál čas věnovat se lépe pacientovi. Toto nové řešení
strukturuje průběh celého léčebného procesu,
optimalizuje zajištění pacientů a dokumentaci.
Podporuje zdravotníky při plánování a vykonávání rozličných úkolů na nemocničním oddělení. Modul Péče společnosti T-Systems sleduje
ty nejdůležitější léčebné kroky, jejich historii
a výsledky, od domácí po nemocniční péči.
Všechna léčebná opatření jsou kompletně dokumentována. Integrace mobilních koncových
zařízení umožňuje během vizity on-line přístup
k informacím o pacientovi.
Elektronické zobrazení
klinických procesů medikace
Modul „Farmacie a medikace“ umožňuje
elektronické zobrazení klinických procesů
medikace a tím poskytuje kompletní dokumentaci podávání léků. Výhody jsou hlavně
v zajištění vysoké kvality a zamezení možných potenciálně nebezpečných a chybných
indikací. Díky tomuto novému modulu je například možné při výběru preparátu hledat
podle účinných látek nebo skupin účinných
látek, podle preparátů nebo podle požadované indikace. Je možné připojit katalogy léků a přídavné informace, např. o možné interakci nebo kontraindikaci.
Z elektronické dokumentace pacienta
jsou zapracovávány informace o možné interakci nebo nežádané několikanásobné indikaci. Skutečně vydaná léčiva jsou připsána
odpovídajícímu nositeli nákladů. Integrace
do hospodářského managementu a lékárenského systému umožňuje efektivní skladování drahých léčiv nebo léčiv s krátkou dobou
exspirace.
PB
Nemocniční informační systém i.s.h. med
153
154-155_Holcik 21.12.2007 11:22 Stránka 154
SUMMARY:
15TH EUPHA CONFERENCE
Holčík J.
The 15th Conference of the European
Public Health Association (EUPHA) was
held from 11 to 13 October 2007 in
Helsinki, Finland. The EUPHA Conference has reached an excellent scientific standard, a high level of organisational quality and a strong sense of
professional commitment. The overall
theme of the 15th EUPHA Conference
was “The Future of Public Health in the
Unified Europe”.
Key words: health care, health care
system, public health, health services
research
15. konference
EUPHA – Helsinky
(European Public Health Association)
Jan Holčík
1. Úvod
Podzimní Helsinky přivítaly účastníky konference skoupými paprsky nízkého severního
slunce, ranní mlhou a občasným mrholením.
Možná, že i to byl jeden z motivů velké návštěvnosti jak plenárních zasedání, tak i jednání ve všech sekcích.
Ale hlavním důvodem velkého počtu
účastníků a jejich zjevného zájmu o všechny
přednášky byla jistě skutečnost, že konference EUPHA patří již patnáct let mezi mimořádně kvalitní odborná fóra, na nichž přednášejí přední evropské i světové osobnosti,
které si svými výzkumnými výsledky získaly
zasloužený respekt všech, kteří pracují v oblasti veřejného zdravotnictví.
Konference se konala ve slavné „Finlandia
Hall“, kterou v 60. letech projektoval Alvar
Aalto a v níž v roce 1975 proběhla za účasti
zástupců 32 států významná Konference
o bezpečnosti a spolupráci v Evropě. Budova stojí na břehu jezera Töölönlahti a do
dnešních dnů patří k významným helsinským pamětihodnostem.
Tak jako každoročně na zasedání Governing Council, jehož jsem členem již čtvrtým
rokem, mohlo vedení EUPHA uvést, že jde
o největší dosavadní konferenci.
Snad jedinou nevýhodou konference bylo,
že sekcí bylo hodně, jejich jednání probíhala
paralelně, a tak bylo nezbytné opakovaně se
probírat programem, pečlivě vybírat čemu dát
přednost a o přestávkách se ptát kolegů na
přednášky, které proběhly v jiných sekcích.
2. Poslání EUPHA
O autorovi:
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc., přednosta
Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Komenského nám. 2, 662 43 Brno
E-mail: [email protected]
154
15. konference EUPHA – Helsinky
Základní poslání EUPHA se dá shrnout do
čtyř cílů (1):
– rozvíjet a posilovat výzkum a praxi veřejného zdravotnictví v Evropě;
– zlepšovat komunikaci mezi politiky, vědeckými pracovníky a zdravotníky;
– poskytovat příležitost pro výměnu informací, zkušeností i výsledků výzkumu;
– podílet se na rozvoji společného výzkumu v Evropě a na všech aktivitách v ob-
lasti veřejného zdravotnictví, a to zejména pokud jde o výzkum zdravotnických
systémů.
Hlavní aktivity EUPHA jsou tři: každoročně pořádá konference, publikuje časopis
a rozsáhlou organizační prací přispívá k rozšiřování kontaktů mezi pracovníky v oblasti
veřejného zdravotnictví.
Dosud proběhlo těchto patnáct konferencí: Maastricht (1993), Kodaň (1994), Budapešť (1995), Londýn (1996), Pamplona
(1997), Göteborg (1998), Praha (1999), Paříž
(2000), Brusel (2001), Drážďany (2002), Řím
(2003), Oslo (2004), Gratz (2005), Montreux
(2006) a Helsinky (2007).V příštím roce bude konference EUPHA v Lisabonu.
EUPHA vydává časopis European Journal
of Public Health, který vychází šestkrát ročně a je dobrou přehlídkou evropských výsledků v oblasti veřejného zdravotnictví.
Významným nástrojem organizační práce
EUPHA je internet (www.eupha.org) umožňující bezprostřední komunikaci mezi všemi
zainteresovanými pracovišti.
3. Hlavní tematické priority
Na konferenci bylo předneseno mnoho cenných sdělení v sekcích a několik pozoruhodných přednášek na plenárních zasedáních.
Jednání v sekcích byla zaměřena zejména
na tato témata: posilování a rozvoj zdraví,
prevence (úrazy, drogy, kouření, alkohol,
obezita, hodnocení efektivity vakcinace), vytváření bezpečného životního prostředí pro
děti a dospívající, psychosociální determinanty zdraví, zdravotní stav migrujících skupin obyvatelstva a zdravotní péče o etnické
minority, socioekonomické nerovnosti ve
zdraví a péči o zdraví, psychosociální okolnosti a chronické neinfekční nemoci, zdravotní rozdíly mezi muži a ženami, zdravotní
péče o obyvatelstvo vyšších věkových skupin, perspektivy rozvoje zdravotnických
systémů v Evropě, návaznost primární a nemocniční péče, metody hodnocení výsledků
zdravotnických systémů, ekonomické aspek-
www.zcr.cz
154-155_Holcik 21.12.2007 11:22 Stránka 155
ty veřejného zdravotnictví, využití komunikačních a informačních technologií v péči
o zdraví, partnerství veřejných a soukromých organizací v péči o zdraví, zdravotní
otřesy ve východní Evropě a jejich důsledky
pro sociální a zdravotní politiku, zdravotní situace Romů, hodnocení kvality péče, krátkodobá a dlouhodobá pracovní neschopnost.
Pro přednášky v sekcích bylo typické, že
jednotlivá sdělení vycházela z rozsáhlých
datových souborů, které byly adekvátně
zpracovány i analyzovány, výsledky byly prezentovány i s jejich zjištěným, popřípadě
očekávaným dopadem jak na zdraví lidí, tak
i na strukturu a aktivitu zdravotnického
systému.
Přednášky zařazené na plenární zasedání
byly svěřeny předním evropským osobnostem
věnujícím se naléhavým socioekonomickým
prioritám širokého systému péče o zdraví.
Například profesor Denny Va° gerö, vynikající švédský sociolog a ředitel Stockholmského ústavu pro studium ekvity a člen komise Světové zdravotnické organizace pro
sociální nerovnosti ve zdraví, se věnoval
otázce, zda a do jaké míry chceme a jsme
schopni reagovat na narůstající zdravotní
rozdíly ve světě i v Evropě.
Profesor zdravotní politiky a řízení Richard B. Saltman upozornil na skutečnost,
že decentralizace zdravotnických služeb,
která byla v minulém desetiletí dominantním jevem ve většině evropských států,
a zejména ve východní Evropě, je v současnosti doplňována centralizačními tendencemi (recentralizací).V řadě případů se ukazuje, že centralizace je medicínsky užitečná
a ekonomicky efektivní. Působí-li zdravotnický systém jako sehraný orchestr, jeho
účinnost je vyšší než chaotická konkurence
izolovaných zdravotnických zařízení.
Ředitel Národního finského ústavu veřejného zdravotnictví, profesor Peka Puska,
který se celosvětově proslavil průkopnickým
zdravotním programem v Severní Karélii, se
zaměřil na problémy podpory zdraví a na
možnosti jejich zvládání. Upozornil mimo ji-
né na to, že zdravotní problémy kteréhokoli
státu se týkají všech lidí. Dnešní dopravní
prostředky umožňují nebývale rychlé šíření
infekčních nemocí, ekonomická globalizace
ovlivňuje nejen pracovní podmínky, ale i životní styl a životní prostředí, tzn. všechny důležité determinanty chronických neinfekčních nemocí. Varoval před překotným
rozvojem marketingových strategií vyzývajících k větší spotřebě nezdravých potravin
nebo nebezpečného zboží. Poukázal na rostoucí roli vlády v péči o zdraví a na potřebu
co nejširší účasti všech občanů, a to jak při
péči o své vlastní zdraví, tak při tvorbě zdravotní politiky na všech úrovních.
K vrcholům plenárních jednání patřila
přednáška profesora mezinárodního zdravotnictví z London School of Hygiene and
Tropical Medicine Martina Mc Kee, jejímž
tématem byla budoucnost veřejného zdravotnictví ve sjednocené Evropě. Upozornil
na to, že před dvěma desetiletími se Evropa
zřetelně dělila na dva bloky.Význam takového dělení se sjednocovacím procesem sice
postupně zmenšuje, ale stále patrnější jsou
mnohé jiné rozdíly.V Evropě žije mnoho národů a náboženských skupin. Rozdíly jsou
mezi muži a ženami, mezi lidmi různého věku i mezi odlišnými socioekonomickými
skupinami.
Válečné zkušenosti posílily ve většině evropských států vědomí solidarity. Veřejnoprávní pojištění i systém Národní zdravotní
služby je založen na solidaritě zdravých a nemocných, mladých a starých, a v neposlední
řadě i bohatých a chudých.
V současnosti se však objevují mnohé varovné známky, že nová generace bude asi
mnohem individualističtější. Budou bohaté
státy ochotny přispívat v rámci EU státům
chudším? Jak se bude EU chovat ke svým
bezprostředním sousedům?
Profesor Mc Kee připomněl v závěru
přednášky citát Benjamina Disraeliho, který
byl v 19. století britským ministerským předsedou: „Existují dva národy, které se nenávidí
a nerady se stýkají. Vzájemně ignorují své
zvyky, své myšlenky i přesvědčení a pokud
mohou, žijí v oddělených oblastech tak, jako
by žily na jiné planetě – bohatí a chudí“.
4. Závěr
Kdybych měl uvést svůj hlavní osobní dojem
z konference, pak pro mne byla velmi povzbudivá věcnost všech přednášek i diskuse,
nepředpojatost přednášejících a jejich nepopiratelná odborná kompetence.
S rozpaky jsem při zpáteční cestě letadlem četl v novinách o dalších chystaných
změnách v českém zdravotnictví a o problémech s komunikací mezi vedením ministerstva a odbornou veřejností.
Není pochyb o tom, že zlepšení kvality řízení zdravotnictví v České republice, rozšíření jeho ekonomických a organizačních
možností i posílení jeho etického a humánního poslání by při úvahách o dalším vývoji
zdravotnictví mělo patřit k prioritám.
SOUHRN
Od 11. do 13. října 2007 se v Helsinkách
konala 15. konference Evropské asociace
veřejného zdravotnictví. Konference byla
vynikající po stránce vědecké i organizační
a přispěla jak k rozšíření profesionálních
kontaktů, tak ke vzájemnému porozumění.
Jejím hlavním tématem byla „Budoucnost
veřejného zdravotnictví ve sjednocené
Evropě“.
Klíčová slova: péče o zdraví, zdravotnictví,
veřejné zdravotnictví, výzkum zdravotnických systémů
Literatura
1. Kestimaki, I., Vader, J.P., Zeegers-Paget, D.:
15th EUPHA Conference.The future of Public Health in the Unified Europe, Helsinki,
11–13 October 2007. European Journal of
Public Health, 17, 2007, Supplement 2.
Text byl zpracován v souvislosti
s řešením výzkumného záměru MŠMT
č. MSN0021622421.
■
Vážení čtenáři,
dovolte mi, abych vám na předposlední stránce posledního čísla v roce 2007 popřál vše nejlepší a hodně úspěchů v roce 2008. Zároveň
děkuji všem předplatitelům a příznivcům časopisu za podporu v uplynulém roce a doufám, že se vaše řady rozšíří. Díky patří i MZ ČR za
finanční podporu, bez níž by vydávání časopisu bylo téměř nemožné.
Zejména děkuji přispěvatelům a autorům odborných prací za jejich kvalitní texty.Také je na místě poděkovat všem recenzentům, bez
jejichž obětavé (a neviditelné) práce by časopis nemohl v této podobě vycházet.
Doufám, že nám všichni zachováte přízeň i nadále a v roce 2008 napíšete hodně cenných a zajímavých textů, které přispějí k nikdy
nekončící diskusi o našem zdravotnictví.
Za redakci
Mgr. Vít Černý
www.zcr.cz
155
rejstrik
21.12.2007
12:01
Stránka 156
Rejstřík 2007
Autor
Barták M. a kol.
Barták M. a kol.
Běláčková V.
Běláčková V.
Čeladová L., Čevela R.
Černý V.
Černý V.
Dlouhý M.
Dlouhý M., Havelková J.
Doskočil O.
Doskočil O., Kyselová J.
Filip K.
Geryk E. a kol.
Gladkij I.
Habart P., Háva P.
Hnilicová H.
Hnilicová H.
Holčík J.
Holčík J.
Holmerová I. a kol.
Holmerová I. a kol.
Honzák R.
Honzák R.
Hrdlička J, Španiel F.
Charvátová P. a kol.
Janečková H.
Jelínková M., Dobiášová K.
kolektiv autorů
kolektiv autorů
Kružík L.
Kružík L.
Kříž J.
Malina A.
Mašková P., Háva P.
Mertl J.
Novosádová I., Dlouhý M.
Papeš Z.
Payne J.
Payne J.
Ross H., Havelková J.
Stožický A.
Šilhan M.
Šnoplová J.
Veleta P. a kol.
Vondráček L., Dvořáková V.
Vondráček L., Dvořáková V.
156
Rejstřík 2007
Název
Ekvita ve zdraví a zdravotnických službách
Efektivnost ve zdravotnictví
Efektivnost ve zdravotnictví – dokončení článku z č. I.
IZIP – případné možnosti v systému sociálního zabezpečení
Reklama na léky versus informace pro pacienty
Nelegální zdravotní pojištění cizinců
Konkurence za veřejné peníze – recenze na knihu
Investice pro zdraví
Bioethics in the Real World – 21. konference EACME
Neziskové nemocnice v USA a v České republice
Prevalence nádorů v ČR – časové a prostorové rozložení
K 80. narozeninám doc. Strnada
Týrání seniorů – problém „elder abuse“ v zařízeních ústavní péče v ČR
Ekonomové diskutují o zdraví a zdravotnictví – zpráva z konference
Významné životní jubileum profesora Žáčka
Zdravotní péče jako součást procesu sociální ochrany a sociální inkluze
Zdraví jako jedna z významných hodnot Evropské unie
Komentář k článku L.Vondráčka a V. Dvořákové: Škody na zdraví
Kam kráčí medicína (mílovými kroky)?
Prevence relapsů schizofrenie – informační technologie pomáhá
Nozokomiální infekce – metodika sledování
Vulnerabilní skupiny obyvatelstva
Kongres medicínského práva 2006 – krátká sdělení
Kongres medicínského práva 2006 – krátká sdělení
Světové ekonomické fórum 2007 o zdravotnictví
Situace onkologie v Evropě – II. část
Zdraví pro všechny – novela politiky „Zdraví pro všechny“
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., osmdesátiletý
České nemocnice v měnící se Evropě
Analýza obalu dát
Transformace zdravotnictví a náš časopis
Kořeny zla ve zdravotnictví i ve společnosti
Ekonomika a kouření tabáku
Psychiatrie v číslech – recenze na knihu
Poučení z krizového vývoje českého zdravotnictví
Sdílení informací v systému zdravotní péče
Taneční terapie pro pacienty s demencí
Škody na zdraví
Transfuze krve jako problém medicíny, práva i etiky
Číslo/strana
II / 60–65
IV / 146–147
I / 30–32
II / 66–67
II / 48–49
II / 47
II / 59
I / 15
I / 10–15
IV / 149
IV / 134–139
I / 33–35
III / 94–100
II / 53
I / 22–27
II / 76–77
IV / 140–143
IV / 132
IV / 154–155
II / 54–55
II / 56–58
I / 39–40
II / 80
III / 114–116
III / 102–105
I / 16–21
IV / 128–132
I / 36–37
II / 71–75
I / 28–29
I / 7–9
II / 42–46
IV / 152
III / 82–92
IV / 122–126
III / 106–109
I / 2–6
II / 68–70
IV / 150–152
IV / 118–121
II / 58
I / 40
II / 50–52
III / 110–112
I / 38–39
II / 78–79
www.zcr.cz

Celé číslo 4/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

Transkript

Podobné dokumenty

Šablona -- Diplomová práce (uni)

Celé číslo 4/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Celé číslo 2/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

Zdravotní nauky

Celé číslo 4/2010 v pdf - Zdravotnictví v České republice

možnost stáhnout zde

Sborník statí o kultuře 1998

Celé číslo 3/2009 v pdf - zdravotnictví v české republice

kybersocialismus - School of Computing Science

Vizulizace dvouu19 urovn20 nove19 e minimalizace logicky19 ych