Psychosomatické lékařství - Pražská vysoká škola psychosociálních

Transkript

ODBORNÉ
ČTENÍ
PSYCHOSOMATICKÉ
PSYCHOSOMATICKÉ
LÉKAŘSTVÍ
A
PSANÍ
LÉKAŘSTVÍ
ISBN 978-80-904541-8-7
978-80-904541-3-2
05_Psychosom_OBAL_FINAL.indd 1
MUDr.Richard
JanPoněšický,
Poněšický,
ODBORNÉ ČTENÍ
LÉKAŘSTVÍ
A PSANÍ
MUDr.
Jan
Ph.Ph.D.
D.PSYCHOSOMATICKÉ
PSYCHOSOMATICKÉ
LÉKAŘSTVÍ
PhDr.
Machan,
Th.D.
PhDr. Richard
Machan,
Th.D.
MUDr.
Jan Poněšický,
Poněšický,
Ph.D.
MUDr.
Jan
Ph.
D.
11/10/10 1:08:50 PM
EVROPSKÝ SOCIÁLNÍ FOND
PRAHA&EU: INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI
Pražská vysoká škola psychosociálních studií
Praha 2010
ISBN 978-80-904541-8-7
skripta_9.indd
05_Psychosom_OBAL_FINAL.indd 2
2
10.10.2010, 20:07
11/10/10 1:08:50 PM
Psychosomatické lékaøství
MUDr. Jan Ponìšický, Ph.D.
Praha, PVŠPS 2010
05_Psychosom_FINAL.indd 1
11/10/10 1:09:13 PM
Obsah
Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
1. Bio-psycho-sociální pojetí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
2. Dualismus těla a duše – psychosomatické a somatopsychické souvislosti. . . . . . . . . .7
3. Klasifikace psychosomatických poruch a onemocnění - ICD 10. . . . . . . . . . . . . . . .14
Reaktivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
F 45 Somatoformní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
F 45.4 Somatoformní porucha bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
4. Psychodynamické modely psychosomatiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
5. Stres, neuropsychologie, psychosomatika a psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
6. Mentální anorexie a bulimie – F 50.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
7. Psychosomatózy (též: chronická psychosomatická onemocnění)F54 . . . . . . . . . . . .37
Asthma bronchiale F54, J45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Ulcus pepticum ventriculi et duodeni F54, K25-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Colitis ulcerosa ICD-10 pech 54, K 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Enteritis regionalis (morbus Crohn) F 54,K 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Neurodermitis (atopický ekzém) F 54,L 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Chronická polyartritida (synonymum: revmatoidní arthritis) M 05 - 6 . . . . . . . .43
8. Rozdělení psychosomatických onemocnění dle orgánových systémů . . . . . . . . . . . .44
Kardiovaskulární onemocnění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Psychosomatika dýchacího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Psychosomatika pohybového ústrojí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Psychosomatika kožních onemocnění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Psychosomatika gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Psychosomatika v gynekologii, urologii a sexuologii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Neurologická a psychiatrická psychosomatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Nádorová onemocnění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
9. Prevence a terapie psychosomatických onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Prvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Neuropsychologická teorie změny v psychoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
2
11/10/10 1:09:13 PM
Úvod
Psychosomatika se zabývá souvislostmi mezi psychikou člověka, konkrétně mezi různými
zátěžovými (vyvolávajícími) situacemi a reakcemi na ně (chorobnými příznaky). Zabývá
se i opačnými somatopsychickými souvislostmi, hlavně psychickými reakcemi na tělesná
onemocnění, zvláště chronického rázu. Psychosomatika se počala etablovat ve 30. letech
minulého století ovlivněna na jedné straně psychoanalýzou (Grodeck), snažíce se vysvětlovat
chorobné symptomy nejrůznějšími nevyřešenými nebo nevědomými konflikty, a na
druhé straně ovlivněna celostním antropologickým přístupem k medicíně, který zastával
Victor von Weizsäcker. Po druhé světové válce se začala zabývat psychosomatikou též
behaviorální věda navazujíce na učení I. P. Pavlova, která vykládala příznaky jako naučené
maadaptivní chování. V posledních 20 letech se všechny tyto školy víceméně odvolávají na
neurofyziologické bádání, umožněné zobrazovacími metodami funkce mozkové činnosti.
Tím nastává jisté sblížení pohledů, o což se budeme snažit i v této učebnici.
Psychosomatická problematika se dá nejlépe demonstrovat na příkladu z běžné praxe:
40 letá štíhlá atraktivní decentně nalíčená i oblečená pacientka, která vypadá o deset let mladší,
přichází na psychosomatickou kliniku s bolestmi v celém těle, hlavně ve svalstvu všech
končetin, hlavy a zad. Jedná se o vdanou zdravotní sestru pracující na oddělení intenzivní
péče. Sama odhaduje, že je schopna pracovat sotva dvě hodiny denně, více pro bolesti
a únavu nesvede. Opakovaná vyšetření na ortopedických a neurologických klinikách byla vždy
negativní. Nakonec je diagnostikována etiopatogenegicky nic neříkající fibromyalgie.
Sestrám i lékařům je nápadný kontrast mezi intenzitou líčených bolestí a uvolněné ladné
chůzi pacientky, její intaktní pohyblivostí. Během pozdějšího společného rozhovoru s ní
a s jejím manželem je nápadná oboustranná opatrnost, zvláště pak trpělivost dobromyslně
vyhlížejícího manžela, kterého dle názorů psychoterapeutů jeho žena jemně manipuluje.
Pacientka je bezdětná, žije s mužem, který ji miluje, má s ní soucit a stará se o ní. Ona
sama jej prý má jenom ráda, láska to však není, žádnou hlubokou lásku ještě nezažila.
Vůbec má dojem, že jí nikdo nerozumí, ten pocit má již od dětství. Ač již na přání po
porozumění rezignovala, připouští, že tím stále ještě trpí. Nechce však otevřeně projevovat
svoji zahořklost, svoje touhy a své slzy, naopak si vytvořila perfektní fasádu, kterou se
prezentuje navenek. Připouští, že se bolesti stupňují, když se cítí velmi sama, že by mohly
být apelem na získání pozornosti od okolí.
Pracovní hypotéza terapeutického týmu vychází z pozorování pacientky, jejího vzhledu,
to znamená ze zacházení se sebou, z obsahu dialogu a samozřejmě i z postoje k jejím
symptomům, ze současné životní situace a z anamnézy:
Na pozadí vysokých (neboť nenaplněných) nároků na pochopení jde o subjektivně pociťovaný
nedostatek pozornosti, lásky a uznání, vcítění a porozumění, což vede k neustálým frustracím,
ke stupňování příslušné snahy po rezonanci prostřednictvím atraktivního vzhledu, perfektního
3
11/10/10 1:09:13 PM
fungování v zaměstnání i v privátním životě. To však nevede ke kýženému výsledku. Tato
problematika je sekundárně přenesena na tělo (jež ztratilo svoji původní životnost). Teprve
onemocnění, zprvu anorexií, posléze bolestmi, vedlo k dostatečné ohleduplnosti ze strany
okolí a starosti a péči o pacientku, která si nedovede představit, respektive nehodlá získávat
uznání a sympatii vlastní aktivitou. Tyto silné emocionální situace aktivují vegetativní
centra v hypothalamu, vyvolávajíce tělesné příznaky, (osa hypothalamus – hypofýza nadledvinky). Jedná se o obrannou reakci (útok, útěk, či strnutí - reflex smrti), jako je bušení
srdce, zvýšení krevního tlaku, nevolnost, svalové napětí, pocení. Časem může takováto
emocionálně zabarvená frustrační situace například v rozvodovém řízení chronifikovat.
Celá situace je určována tím, jak jí pacient vnímá a jaký význam jí dává; jinak je na tom
žena v domácnosti nežli samostatná výdělečně úspěšná lékařka, jinak reaguje jedinec,
který již negativně zažil podobnou situaci například při rozvodu svých rodičů, a jinak,
je-li rozvod kýženým cílem obou partnerů. To vysvětluje i absenci psychosomatických
chorob v koncentračních táborech či v chudých zemích třetího světa: tam je nejdůležitější
přežití. Na tomto pozadí hrají běžné mezilidské problémy méně významnou roli. Problém
je v tom, že problémy na dosažené úrovni aktuálně frustrovaných potřeb jsou subjektivně
stejně tíživé jako frustrace potřeb základních (Maslow).
Charakteristika živé hmoty je její reaktivita. Ať člověk chce či nikoliv, tak reaguje na vše,
nelze nereagovat. Častá reakce, například v onom průběhu opuštění partnerem, záleží ve
snaze vše (zlobu, pomstu, smutek) potlačit. Tuto „svobodu“ člověk opravdu má (na rozdíl
od zvířat) a mylně se domnívá, že se tím jeho zmíněné emočně tělesné reakce oslabí.
Bohužel – či bohudík – je opak pravdou, čím více se přirozené a spontánní reakci vyhýbáme,
tím silněji reaguje tělo. Zmíněná reaktibilita na lidské diferencované zvědoměné úrovni
je zároveň potřebou po výrazovosti a sebepůsobnosti; člověk je charakterizován tím, že je
intencionální bytost, že mu jde o ovlivnění – zde skrze tělesnou komunikaci - okolí (coby
sociální bytost). Proto často hovoříme o mluvě těla, jež hovoří k nám samotným i okolí,
kterou se obě strany vědomě i nevědomě řídí, jak dokazují jak nafilmované interakce
v průběhu psychoterapie, tak i zobrazovací metody mozkové činnosti. V psychosomatice
a psychoterapii hovoříme v této souvislosti o primárním zisku z nemocí: tělesné vyjádření,
jemuž je přisuzován status chorobného symptomu, je přece jen vyjádřením, respektive
zlomkovitým uskutečněním frustrovaných potřeb nesrozumitelnou formou nemoci, jejímž
významem se pacient nemusí zabývat,což znamená, že jeho vnitřní psychická rovnováha
není zpochybněna, narušena.
Co to je ona psychická rovnováha? Jde o rovnováhu mezi vlastními přáními a reálnými
možnostmi, jde o realistické, avšak přesto optimistické prožívání (smysluplného vedení)
života. Jedná se o udržení zdravého sebevědomí, že jsem schopen svoje problémy vyřešit
sám, eventuálně s pomocí, o kterou se postarám. Opakem by bylo selhání, připuštění
vlastní nedostačivosti. Jde tudíž o takovou regulaci sebehodnocení, kdy pozitivní sebeobraz
4
11/10/10 1:09:13 PM
převládl nad sebekritikou a kritikou okolí, se schopností dostatečné kontroly nad sebou
i nad situacemi, které mě potkávají. Jedná se tudíž o existenci realistického obrazu
o sobě, který si člověk vytváří a jež se neustále vyvíjí na základně nových zkušeností se
sebou v různých situacích,a který i neustále obhajuje. Co se do tohoto sebepojetí nevejde,
například slabost, měkkost, jindy agresivita, zloba, strach, to je potlačováno, projikováno
do okolí a podobně.
Zatím jsme se dotli dvou etiopatogenetických momentů.
Člověk je něčím hluboce zasažen, těžce frustrován se strachem z vážného ohrožení
jeho fyzické či psychické integrity, reaguje extrémně emočně s tělesným vegetativním
doprovodem či chaotickým chováním.
Člověk je schopen určitým reakcím na zevní či vnitřní podněty vyhnout tím, že je potlačí,
to znamená sám sebe omezuje, aby zachoval jak svou vnitřní, tak interpersonální harmonii.
Ve světle narativní psychoterapie se brání všemu, že se nevejde do jeho jím vnímaného
životního příběhu. Záleží na tom, jak se ještě podaří vnímaná fakta vnímat tak, aby nevznikla
kognitivní disonance. Iluzorní vnímání pod vlivem přání a tendence k tak zvané myšlenkové
identitě s názorem okolí v interpersonální situaci (Sandler) je zvláště těžké udržet v situaci
ztráty důležité osoby,opuštění, kdy dojde často ke stavu bezmoci a zoufalství, člověk tělesně
onemocní nemaje k dispozici psychický obranný filtr.
Existuje ještě třetí možnost, o které budeme hovořit zvláště při rozboru tzv. psychosomatóz,
totiž že se člověk nenaučil v průběhu výchovy na určitou podnětovou situaci smysluplně
reagovat. Nebylo realizováno propojení mezi tělesným, emočním a kognitivním prožíváním,
chybí kontakt mezi tělesním a psychickým já. Člověk pak reaguje na určité situace pouze
na fyziologické úrovni a teprve sekundárně pod vlivem očekávání či působení okolí si
vytváří takto převzatý význam celé situace.
A tak již teď bychom mohli odpovědět na otázku proč je přiměřené celostní reagování
na biopsychosociální úrovni často nemožné: buď se jedná o příliš silnou frustraci, jež má
šokující účinek, nebo jde o konflikt, ve kterém chybí řešení na emocionálně kognitivní
úrovni či jde o situaci(o deficit), na kterou se pacient nenaučil reagovat či se reagování na
vědomé úrovni vyhýbá.
5
11/10/10 1:09:13 PM
1. Bio-psycho-sociální pojetí
Většina badatelů, zabývající se psychosomatickou problematikou (Uexkühl, Ermann,
Strauss, Merten, Zepf, Heigl-Evers), zabýbající se psychosomatickou problematikou definují
psychosomatické somatoformní poruchy jako tendenci k intenzivnímu prožívání tělesné
nepohody či tělesných symptomů, jako snahu je sdělovat okolí a připisovat jejich příčiny
tělesnému onemocnění včetně vyhledávání lékařské pomoci. Etiologický konsensus se týká
obecně zátěžových psychosociálních situací, respektive problémů. Jde o komunikaci
emocionálního stresu (Morschinski 2007). Kampfhammer (1985) uvádí následující
příčiny vzniku psychosomatických poruch: Somatizaci coby tělesný ekvivalent či
výsledek psychických obran proti nepříjemným přáním, pudům a afektům, dále jako
vývojový deficit (například u alexythymie), to znamená, že místo afektivního prožívání
reaguje člověk pouze tělesnými reakcemi. Dále může jít o výrazy silného vnímání stresu
často na základně minulých stresových zážitků nebo u lidí s averzí vůči zátěžovým
situacím; zde působí i naučené tendence jak získat pozornost stonáním. Nakonec může
jít o latrogenní fixace na základě častých vyšetření a nacházení nepodstatných tělesných
příčin, drobných odchylek od normy. Bio-psycho-sociální model podobně jako model
stresové vulnerability zdůrazňuje:
Predispozice: vrozené i získané tělesné, psychické i sociální faktory, jak již před sto lety
zdůrazňoval Alfred Adler zvyšují pravděpodobnost výskytu somatoformních příznaků. Sem
patří určitá vrozená reaktivita či psychoimunologické poměry, též orgánová méněcennost
či prodělání tělesných onemocnění, výskyt onemocnění v rodině, zvýšená vulnerabilita
následkem ztrát důležitých vztahových osob, psychická traumata (viz tělesná paměť),
negativní sociální podmínky a chudoba, ale i nenaučení se zacházet s tělesnými obtížemi
či stresem, restriktivní výchova atd.
Vyvolávající faktory: nejčastěji jde o separační traumata náhlé životní změny či traumatizace,
někdy i tělesná nemoc, psychické či sociálně zátěžové situaci překračující možnosti
či kapacitu zpracování.
Udržující faktory: jako je reakce okolí, respektive vlastní interpretace těchto reakcí, různá
kognitivní přesvědčení, kterými chce pacient ovlivnit , zvláště přesvědčit okolí o tělesné
příčině příznaku.
Multifaktoriální geneze psychosomatických onemocnění se týká i samotných psychických
faktorů. Jde především o určité charakteristiky osobnosti (neuroticismus, depresivita, úzkostnost,
vývojové deficity a podobně), dále jde o deficitní emocionální zpracování a negativní
sebekoncept, to znamená nedostatečné pozitivní (narcistické) sebeobsazení vlastní osoby
a vztahu k sobě. Negativně působí i přehnaný pojem zdraví, které by nemělo obsahovat žádné
tělesné funkční poruchy, s čímž souvisí chybné kauzální závěry při vyhodnocování běžných
6
11/10/10 1:09:13 PM
tělesných poruch, neustálá potřeba navštěvovat lékaře, šetření se a tak podobně. Jindy jde
o nedostatek naučených schopností překonávat těžkosti vedoucí v náročných situacích k silné
vegetativní reakci. Podobně působí i nejistá schopnost vytvářet vztahy: čím hůře je vnímána
bezprostřední podpora okolí – samozřejmě na subjektivní rovině – tím horší je regulace
stresu. Zde dochází k přílišnému kompenzatornímu přetížení stresového neurohumorálního
mechanismu. Dále jde o sociální učení v rodině, fixace na tělesné potřeby i obtíže. Hraje zde
roli nápodoba při řešení určitých rodinných situací příznakem,a kondicionální učení.
Behaviorální psychoterapeut Morschinski (2007) vyjmenovává následující faktory.
určité charakteristiky osobnosti jako je neuroticismus, depresivita,
.. úzkostnost, pasivita
dále deficitní emoční zpracování například u alexythymie, která má za následek
.. namáhavější rozvinutí kompenzatorních mechanismů, což znamená trvalý stres
negativní sebekoncept, který by se dal označit až jako nedostatečné narcistické
.. sebeobsazení sama sebe
přehnaný pojem zdraví, který vede ke snaze po životě bez jakýchkoliv obtíží,
.. jejichž případný výskyt je pak nadhodnocován
dysfunkční kognice – chybné vyhodnocování tělesných poruch
.. i chybné kauzální závěry
abnormální chování v situaci výskytu příznaku (tak zvaný doktorshopping,
.. šetření se)
nenaučení se překonávat těžkosti (následkem je silná vegetativní reakce
.. při stresu či výskytu životních těžkostí)
nejisté vazby, což má za následek horší regulaci stresu
nedostatečná podpora okolí (opět způsobí kompenzatorní stresovou aktivaci)
sociální učení v rodině, fixace na tělesné příznaky a poruchy, nápodoba,
.. podmiňování, sekundární zisky
traumatizace v dětství
podnětová chudoba zvláště ve stáří, tím se obrací pozornost
.. na fungování vlastního těla
někdy negativní vliv medicínského aparátu nebo stálých nových a nových
.. vyšetřování a interpretace nálezu, které nemají dostatečnou validitu.
2. Dualismus těla a duše – psychosomatické
a somatopsychické souvislosti
7
11/10/10 1:09:13 PM
Sigmund Freud označil souvislost mezi psychickým prožíváním a tělesným symptomem
jako tajemný skok. Avšak dnes již disponujeme řadou poznatků, které tuto roušku tajemství
poodhalili. Například víme, že představované jednání aktivuje v mozku stejné neuronální
spoje jako dokonané jednání. Zejména naše afektivní prožitky, představy a fantazie se
automaticky spojí s tělesnými impulsy s naší tělesnou výrazovostí a motorikou. Ta výše
zmíněná tajemnost souvisí s tím, že ony představy jednání, jež vedou k reakci, resp.
k symptomu, byly nevědomé a navíc blokovány protichůdnými zábranami, takže se
v mozku i v těle aktivovaly protichůdné inervace. Teprve v této subjektivně přijatelné formě
byl umožněn (limbickým systémem v součinnosti s mozkovou kůrou dovolen) přístup
k motorice či citově vegetativnímu vyjádření, jež je však rozporuplné, tudíž nesrozumitelné..
Tělesně reagujeme zvláště v takové – zátěžové – situaci, kterou nedokážeme vyřešit ať již
v důsledku výše zmíněné konfliktní situace, či nedostatečné frustrační toleranci, kapacity,
týkající se schopnosti konstruktivního zacházení s problémy, tak i v objektivní neřešitelné
psychosociální situaci jako je ztráta zaměstnání, úmrtí partnera a podobně.
Porod dítěte do světa je charakterizován traumatem tělesného odloučení od matky a jeho křik
je prvním psychosomatickým příznakem. Opravdu se mnozí psychoterapeuti domnívají, že
typická anamnéza psychosomatických pacientů je charakterizována traumaty či separací,
anebo obojím (Ermann 2004). Jistě, záleží na tom, jak matka prodlouží kojenci předchozí
symbiózu s ním a postupně mu usnadní svou bezpečnou přítomností jeho individuační kroky.
Autoři zabývající se vývojovou psychologií zdůrazňují v této souvislosti regulací funkci
matky (jakýsi filtr), která svým chováním poskytuje dítěti ochranu proti nezvládnutelným
emočním reakcím například tím, že mu poskytuje útěchu či signalizuje bezpečí očním
kontaktem, když malé batole prozkoumává své okolí. Reaguje tak na vývojové potřeby
svého dítěte, které je – recipročně - vybaveno jednak vazebním motivačním systémem,
zajišťující jistotu, což je podmínkou fungování následného vrozeného exploračního
systému, z čehož vychází základní lidské motivace jako je vztahovost a jistota na jedné
straně a individuace, zvědavost a touha po svobodě na straně druhé (Nietsche 2002). Jde
o souhru akomodace (Piaget), přizpůsobení se a aktivní asimilace, přizpůsobení si okolí
vlastním potřebám.
Psychosomatika tudíž vychází z poznatku, že původní tělesné preverbální zacházení s realitou
i sebeprožívání je i nadále přítomno jak v procesu vnímání tak i v akcích a reakcích na vše,
co na nás působí. Merleau-Ponty poukazuje na základě podrobné fenomenologické analýzy
na fakt, že si autenticky osvojujeme svět právě tělem, což vyústilo v jeho tvrzení, že není svět
bez těla. Žák Wilhelma Reicha, představitel bioenergetiky, Alexander Lowen zdůrazňuje, že
každá zkušenost – v psychoterapii jde hlavně o nové zkušenosti – je, resp. musí být i tělesná,
aby nastala integrace do naší osobnosti, do našeho chování. Tělesná i psychologická paměť,
tělesné i psychické zkušenosti, tělesná i psychická aktivita jsou součástí našeho jáství, našeho já,
coby centrum naší aktivity i naší osobnosti. Tělesně se radujeme, trápíme, žárlíme, podvádíme,
8
11/10/10 1:09:13 PM
tělesně se bráníme vyjadřovat své pravé city. Tělesně prožíváme vztahy a reagujeme tím více
tělesnými příznaky čím více potlačujeme mentální složku, čím méně jsme ochotni si celou
situaci zvědomit. Samotně zvědomění však nemusí vést k úzdravě, jak ukázaly zkušenosti
s hypnózou a posthypnotickou sugescí. Důležitějším krokem je integrace dosud potlačovaného
do současného sebepojetí a chování. Prvotnost a důležitost tělesného vnímání a prožívání
potvrzuje jak zkušenost psychoterapeutů tak i neuropsychologické výzkumy. Tak Hájek ( 2009),
který pracuje s Gendlinovou metodou focusing zdůrazňuje, že kontakt navazuje mysl i tělo.
Prožívání určují somatická ohniska obsahující preverbální významy.
Dosavadní úvahy se týkaly převážně dvou psychodynamických modelů etiopatogeneze
tělesných psychogenních poruch: konverze a somatizace. Konverze je zvláště psychoanalytiky
považována za obranný mechanismus proti uvědomění si neúnosného konfliktu, jenž je
náhražkově odžit na „jevišti“ těla. Tato možnost výrazu, resp. abreakce je oním primárním
ziskem z nemoci. Zároveň se tím pacient vyhne rozluštění, to znamená porozumění významu
v této symptomatice. Je zřejmé, že je v terapii kladen důraz na uvědomění si příslušného
konfliktu ruku v ruce s větší tolerancí k tomu, co bylo v dosavadním sebepojetím tabuizováno.
Již pouhé uvědomění si vzniku a významu dosavadní problematiky a symptomatiky
v sobě skrývá léčivý faktor sebeporozumění. Za druhé uvědomění a sebeporozumění je
výchozí bod pro plánování toho, co je třeba změnit. Za třetí uvědomění si toho, jaký jsem
a akceptace svého „stínu“ (C.G.Jung) je novou výchozí pozicí při tvorbě nových zkušeností.
Člověk pak pochopí, proč na něj okolí jedná takovým či onakým způsobem, což v sobě
skrývá možnost změny. Za čtvrté z psychoanalytického hlediska dochází při uvědomování
si nevědomých obsahů k abreakci, to znamená ke zmírnění intrapsychické tenze tím,
že nemusíme nevědomé, odmítané části své osobnosti držet „na uzdě“ mechanismem
vytěsnění do nevědomí. Zde se dotýkáme tak zvaného energetického pojetí osobnosti, což
je zvláště rozšířené v tělesně orientované psychoterapii psychosomatických onemocnění.
Mnozí psychoterapeuti zastávají představu o spojitosti psychické a tělesné energie, aniž
by existovala shoda o tom, odkud se ta energie bere. Zda-li se jedná o tělesnou energii,
vycházející z metabolických procesů, jak to ostatně navrhuje i Alexander Lowen, o pudovou
energii, neuronální vzruchy nebo energii, která vzniká kontaktem s okolím, hlavně kontaktem
s lidmi. Následkem negativních reakcí v průběhu výchovy a socializace pak dochází u těchto
pacientů k zábranám (retroflexi) a blokádám v proudění této energie na cestě od impulsu
k emocionálnímu uvědomění a příslušnému chování na emocionální a behaviorální úrovni.
Zablokování určitých emočních reakcí, resp. aktivace psychických obranných mechanismů
(například i tělesnou aktivitou,strnulostí, podle W. Reicha tzv. tělesným pancířem) má
za následek i narušení funkce tělesných orgánů, jež mají buď málo energie, nebo naopak
mnoho. Nahromaděná energie vede ke zvýšení tělesného napětí, což má za následek poruchu
funkce například svalů (napětí, bolest a vyčerpání) či tělesných orgánů, kardiovaskulární
poruchy, vysoký krevní tlak a tak dále. Naopak málo energie je diagnostikováno u depresí.
9
11/10/10 1:09:13 PM
Z uvedeného vyplývá i terapeutická strategie. Jde o tělesně emocionální odblokování,
o používání abreaktivních technik např. v bioenergetice, gestalt terapii nebo psychodramatu.
Emoce jsou totiž úzce spjaty s tělesností, jde o psychosomatické fenomény, o reakce, ale
současně i o motivace k určitým akcím, ať jde o útěk, útok či stažení se. Často se zde jedná
o afektivní reakce, které mohou být blokovány převážně činností prefrontální oblastí kůry
mozkové, což bylo neurofyziology dostatečně prokázáno. Na druhé straně má zklidňují,
tlumící účinek prefrontální kůry mozkové pozitivní vliv na mnohé emocionální poruchy,
takže jejich zvýšená aktivita bývá i výsledkem úspěšné psychoterapie, např. u hraniční
poruchy osobnosti. Jaký orgán či tělesný systém bude na určité situace reagovat souvisí
jednak s jeho fyziologickou funkcí a jednak se symbolickou podobností či biografickým
spojením s určitým afektem, určitou situací, resp. vzpomínkou. Tak může být na srdeční
činnost přenesena jak úzkost ze selhání (srdce coby orgán jež je životně naprosto nutný,
velmi výkonný, pracující ve dne i v noci, srdeční selhání ohrožuje život), tak i afekt týkající
se lásky, resp. zklamání. Zažívací ústrojí je fyziologicky spojeno s přijímáním (potravy)
i odmítáním, s vylučováním, tudíž i s příslušnou psychickou problematikou. Bolest břicha
může být spojena s individuální afektivní vzpomínkou na to, jak se maminka starala o své
dítě, když jej něco bolelo. Mechanismus konverze a somatizace lze charakterizovat jako
zneužití těla k vyjádření určité nepřijatelné situace,fantazie či afektu, symptomy jsou zde
produktivním výtvorem, když pacient nechce či není schopen určitou situaci psychicky
zvládnout v důsledku dosavadní výchovy a současného sebepojetí, někdy i ztráty schopnosti
symbolizace po traumatu.. Od této etiopatogeneze je nutno odlišit psychosomatozu vzniklou
coby následek vývojové poruchy, kde jde spíše o minusovou regresivní symptomatologii
a která vyžaduje odlišný terapeutický přístup. Jedná se o bazální poruchovou vztahovost
někdy označovanou jako bazální konflikt (Balint). Jde o konflikt mezi tendencí po symbióze,
po splynutí, resp. závislosti na jedné straně a individuací, osamostatněním a nezávislosti na
straně druhé, spojený zároveň s úzkostmi na obou stranách, to znamená v situaci symbiózy
jde nejenom o slastné spojení, nýbrž i o úzkost ze ztráty vlastní osobnosti, z rozpuštění
sebe sama v druhém, a na druhé straně při individuaci nejde jenom o uspokojivý pocit ze
samostatnosti a explorace okolí, nýbrž i o strach z osamění či odmítnutí druhou osobou.
Následkem určitých rodinných konstelací se tento konflikt nedostane do symbolické
uvědomělé oblasti prožívání a není možnost tudíž jej vyřešit. Obě tyto tendence, podle
psychoanalytiků pudová přání, jsou chápány jako výsledek preverbálních tělesně
interakčních forem dosahování uspokojení , a naopak dochází k narcistické frustraci,
když se mu tyto cíle nedaří realizovat. To se děje jak tehdy, převažuje-li dominance příliš
pečujícího (hyperprotektivního) rodiče, taky v případě odmítání či výchovného zanedbání.
Tím dochází k nedostatečnému učení nových interakčních forem dosahování uspokojení
(intencionálních cílů) a tím i propojení s afekty a k diferenciaci citového života. V obou
případech takovýto člověk zůstává závislý na někom, kdo jeho jáské funkce nahražuje.
10
11/10/10 1:09:13 PM
Toto pojetí, sepjetí tělesného neverbálního prožívání s interakcemi s okolím je v souladu
s vývojovou teorií tělesnosti Daniela Sterna. Tento badatel, psychoanalytik, zabývající se
pozorováním batolat, dokládá, že novorozenci velmi brzy prožívají svou vlastní jáskou
aktivitu, jsou iniciátory své motoriky, pociťují svoje jádrové já, jež se v interakci s matkou
obohacuje o emotivní, resp. tělesně emotivní subjektivitu. Ster cituje Lutz Ciompiho, že
tento provázející citový výraz meziilidské interakce je prvým zárodkem symbolizace,
zárodkem označení konkrétní akce vedoucí později k abstraktní představě (slovnímu
uvědomění). Podobně poukazuje Thure von Uexkühl na vývoj od tělesného senzomotorického
animálního reagování l humánnímu fungování člověka, resp. odpovědi na různé situace
specifickou adaptací. V patologii jde pak o různý rozsah této konečné humánní symbolizace
na úrovni lidské subjektivní významovosti. Člověk si někdy nevytvoří vědomý vztah ke
svým senzomotorickým reakcím na určité situace. Nedojde ke kognitivnímu a emočnímu
označení a následkem toho zvědomění a tudíž se nemůže zdařit i modulace a zavzetí tohoto
tělesného reagování do psychosociálního vývoje a vlastního sebepojetí. Tělesné reagování
se stává nesrozumitelným.
K tomu je však nutné propojení všech těchto vývojových úrovní – tělesna, emotionality
i kognice. Jinak namísto subjektivně prožívaného komplexního somatopsychického
cílesměrného a problematickou situaci řešícíhí chování si člověk osvojuje jen převzatá
klišé. Neintegrované tělesné reagování vede k neúnosnému napětí či symptomu, což může
mít za následek abusus anxiolytik, sedativ, alkoholu či drog, záchvatové jedení, zvracení,
sebepoškozování či neustálou terapii. Stejné následky může mít i falešné nesprávné pojmenování
nonverbálního chování. Například může opuštěná matka vydávat své symbiotické chování
k dceři za zájem o ni a pojmenovává její pokusy o samostatnosti jako nevděčnost či drzost.
Pakliže to dcera od ní převezme, reaguje spíše implantovanými pocity viny a oprávněná
reakce proti omezování proběhne pak jen na fyziologické či tělesně emoční rovině o to
silněji například ve formě zvracení. Lorenzer (1977) se domnívá, že existuje vždy větší
nabídka, resp. rozsah neverbálních interakčních forem, nežli jejich vědomých označení.
(Takto též definuje pojem nevědomí. Uvědomění pak splývá s jeho pojmenováním,
což je důrazným úkolem psychosomatické psychoterapie.) Po tomto prvém kroku musí
následovat i emoční zážitek a konfrontace, například s protestním chováním v rodině, kde se
všichni museli podřídit psychosociální normě harmonického soužití a konečně musí nastat
integrace do vlastního rejstříku chování. Streeck a Krause (1998) poukazují na to, že se
nevědomí, zde preverbálně nepojmenované interakční formy, posléze i neverbální emoční
interakce, týkají nejen interakcí v průběhu výchovy, nýbrž že se to děje stále v běžném
životě i v psychoterapii nejen ze strany pacienta, ale i ze strany terapeuta, tzn. stále je něco
tabuizováno či sankcionováno a něco opět preferováno. V každé skupině se vyváří určité
normy chování – v rodině či v určité společenské vrstvě, konec konců celá společnost
diktuje, co je správné a jak máme vnímat různé situace, za co se máme stydět či co je
11
11/10/10 1:09:13 PM
nesprávné. Streeck (2004) poukazuje na fakt, že může být již i rozmanitost interakčních forem
chování zredukována u dětí, které nejsou vedeny k tomu, aby se naučily získat uspokojení
svých potřeb samy. Zůstávají odkázány na druhé či na okamžité uspokojení, v opačném
případě vzniká neúnosné tělesné napětí, neboť nevytvořili sociálně akceptované příslušné
ego – kompetence (tato slabost „já“ je typická pro mnohé psychosomatózy a východiskem
speciálních psychoterapeutických postupů). Výsledné přerušení spojení mezi přirozenou
tělesnou senzomotorickou reakcí a emotivitou s jejím pravým spolulidským významem chybí
a má četné negativní důsledky. Místo toho, aby nás řídil náš emoční kompas, jsme odkázáni
na naše fyziologické reakce a na druhé straně na pouhou bezemoční racionalitu, klinicky
známou pod pojmem operantní či mechanistické myšlení , a poněvadž žijeme ve společnosti
charakterizované racionalitou a výkonností, hovoříme zde o hypernormalitě Kromě toho se
takový člověk snaží kompenzatorně řídit dle okolí na kterém se stane závislým.
U emocí je ve srovnání s kognicí ještě velmi dobře patrné spojení tělesných interakčních
schémat s psychickým prožíváním, s jejich mentální reprezentací. Například úzkost coby
psychosomatický fenomén je prožívána zároveň psychicky i tělesně co by tělesná úzkost
napětí, pocení, bušení srdce atd. a pohybová tendence se vzdálit od zdroje ohrožení. Úzkost
coby důležitá funkce signalizující nebezpečí může v určitých situacích chybět. Absence
psychické reprezentace úzkosti, ale i její potlačení coby důležitého signálu – například
z přemíry pracovních nároků – znamená nebezpečí zhroucení. Absence tohoto důležitého
signálu ohrožení může být jednou z příčin hypertenze či vzniku srdeční infarktu. Ještě
zřetelnější následky má deficit empatie, vnímání a nereagování na potřebu kontaktu.
Pakliže to chybí, nemůže se dle ní člověk v meziosobních kontaktech řídit, například
vycítit komu může důvěřovat a na koho se spolehnout. Jedná se o následek psychického
výchovného zanedbání (někdy i formou zhýčkání) či traumatického jednání s dítětem.
Výsledkem může být například kontaktní ekzém coby reakce na nežádoucí kontakt, jindy
opět alkoholismus, jímž člověk zvládá nediferencované tělesné napětí. Rozpojení, resp.
nespojení tělesného a emočně kognitivního aspektu prožívání má za následek to, že mnohé
tělesné reakce jsou nepochopitelně vnímané jako cizí, často příliš silné, jako symptomy,
což vede k vnímání vlastního těla jako objektu, který je člověku na obtíž a zároveň i ke
katastrofickým představám týkající se špatného fungování vlastního těla. Chybí ono původní
sebevnímání, sebeuvědomění, kdy člověk je svým tělem, jde o ztrátu jeho subjektivnosti,
jeho životnosti, vztahu k němu a samozřejmě i péče o něj. Většina psychosomatických
pacientů na otázku, zda-li se mají tělesně rádi, vyjmenovávají co vše jim na sobě vadí, co
vše odmítají. Dalším důsledkem objektivizace vlastního těla je jeho manipulovatelnost.
Mnoho lidí jde jednou za čas k lékaři na jakousi generálku nechat se prošetřit, zda-li vše
bezproblematicky funguje, starost o tělo a vnímání zdraví ohrožující signály přenáší na
lékaře. Na psychické rovině pak zneužívají tělo k zachování vlastní duševní rovnováhy,
například pomocí projekcí negativních emocí na tělesné orgány, jindy jim jde o optimalizaci
12
11/10/10 1:09:13 PM
vlastního těla kosmetickými operacemi,nebo např. operací žaludku při obesitě či dopingem.
Tělo je vnímáno jen v aspektu jeho vzhledu či výkonnosti.
Celkově lze psychosomatické poruchy chápat tak, že tělo je používáno k výrazu něčeho, na co
není funkčně způsobilé a reaguje funkční poruchou. Jindy člověk nechá reagovat tělo ve formě
svalového napětí namísto zlosti a zároveň reaguje svalovým ztuhnutím, aby nemusel projevovat
své emoce. Závratěmi reaguje namísto slabosti, vydáním se, zvracením či hladověním namísto
protestu. V tomto extrémním případě může sexuálně zneužitá či znásilněná žena obětovat své
vlastní tělo, aby zachránila vlastní duši, tzv. obranným mechanismem depersonalizace.
Dříve, než se budeme věnovat systematické psychosomatické psychopatologii, shrneme
dosavadní úvahy do čtyř bodů.
Tělesné prožívání i psychický vývoj jsou spolu těsně spjaty a obé se diferencuje ve vztazích.
Tělesno, emoce i duševno provází zkušenost symbiózy, frustrace i uspokojení, relaxace,
rytmičnost, obojí je obsazeno v kontaktním a individuačním chování například v hrdosti
na první krůčky, na schopnost mluvení,v identitním pocitu bytí dívkou či chlapcem atd.
Tělo obohaceno o onen smyslově emocionální vývoj a o interpersonální zkušenosti je
prožíváno v optimálním případě jako integrální část vlastního já se schopností vyjadřovat
se a komunikovat.
Tam, kde se to (většinou částečně) nepodaří, není tělo emočně obsazeno reaguje na
fyziologické úrovni ve formě odštěpených tělesných reakcí – symptomů.
Dynamické spojení tělesného prožívání s jeho subjektivní významovostí, to znamená včetně
jeho emoční komunikativní vědomé reprezentace v našem vnitřním světě, podporuje do
značné míry zdravé fungování naší celé somatopsychické osobnosti. Jak progrese, postupné
oduševňování tělesna, tak i ona možnost regrese v zátěžových situacích je součástí celistvého
psychosomatického prožívání a reagování a je důležitou garancí zdravé přirozenosti zvláště
v naší stále více virtuální realitě. Také bychom mohli v říci v návaznosti na Viktora von
Weizsäckera, že psychosomatický syndrom se objeví na místě části nežitého života, či se
vytvoří symptom na místě zničené části života. Antropologické pojetí psychosomatických
poruch vysvětluje jejich výskyt logickým vyplynutím z dosavadního vedení života. Příznak
– nemoc má důležitý význam, který něco řeší,
či alespoň odkládá nutné řešení. Poněkud komickým příkladem je situace jedné mladé
pacientky, která přišla k lékaři s angínou a na jeho otázku, zdali se nachladila mu odpověděla:
lepší je mít angínu než být těhotná. Když se lékař poněkud podivil tak mu vysvětlila (toto
se událo v době ještě před užíváním antikoncepčních pilulek), že by v současné chvíli,
asi 14 dní po poslední menstruaci, mohla snadno otěhotnět a její partner vyžaduje intimní
styk, kterému se tímto způsobem vyhnula.
13
11/10/10 1:09:13 PM
3. Klasifikace psychosomatických poruch
a onemocnění - ICD 10.
Reaktivní poruchy
jsou velmi časté psychické či tělesné reakce na sociální problémy interpersonální krize,
pracovní přetížení, obecně na stres, které se vyskytují jak akutně tak i ve formě chronické
poruchy přizpůsobení, to znamená nezvládnutí zátěžové situace.
F43.0 - akutní zátěžová reakce je charakterizována svou náhlostí a bezprostřední spjatostí
se zátěžovou situací. Projevuje se jednak ve formě
- psychických symptomů (například úzkostné a depresivní stavy, poruchy koncentrace)
- vegetativních symptomů, například poruch spánku, snížení libida, kardiovaskulárních
poruch, zácpy či průjmy atd.
- poruch chování (v učební, pracovní činnosti) agresivního jednání, poruch příjmu
potravy
- a jiných komplikací, např. zkratkového suicidálního chování, abusu drog a alkoholu.
Na rozdíl od neurotické symptomatiky spjaté s určitou poruchou osobnosti, trvají tyto
reaktivní vztahy jen po dobu působení zátěžové situace a ustávají po jejím odeznění.
Většina postižených osob ani nevyhledává odbornou pomoc.
. . . .. Samozřejmě hrají roli vrozené i získané dispoziční faktory, citlivost na zranění,
neúspěch či odloučení, odmítnutí nebo ponížení, většinou na základě dřívějších obdobných
situací, ve kterých se člověk (dítě) cítil bezmocně vydán situaci napospas. Stejně tak záleží
na současné situaci a na momentálním stavu, například na podpoře i reakci okolí. Dostaneli se takový pacient k lékaři, stačí aplikovat poradenské podpůrné psychoterapeutické
rozhovory v rámci základní psychoterapeutické péče, eventuálně relaxační cvičení
či předepsání krátké pracovní neschopnosti.
F43/2 - Porucha přizpůsobení (PP)
Jedná se o následky vyčerpání tělesných i psychických
zvládajících procesů (adaptačních coping – mechanismů), jež vedou na základě
neurofyziologické dysregulace v limbickém systému k vývoji symptomu. Tato dysregulace
se týče jak narušení spolupráce s prefontální kůrou mozkovou, tak i nadměrným vlivem
na hypotalamická sympatická a parasympatická regulační centra. Etiologicky jde o déle
trvající vliv stresu, se kterým se setkáváme v lékařské praxi ve dvou formách.
Psychosociální poruchy přizpůsobení jsou reakce na trvající sociální zátěž či konflikt,
jež nejsou zpracovatelné obvyklým způsobem v rámci doposud naučeného zvládání stresu
14
11/10/10 1:09:13 PM
ani zvládnutelné jednoduchou změnou vedení života či životosprávy. Zde hraje již větší
roli dosavadní maladaptivní vzorce chování a meziosobní komunikace, přesto jsou však
podstatné zevní faktory – v psychoterapii pak jde o jejich zvládání a nikoliv o důraz na
změnu vlastní osobnosti. Takovéto sebeznejistění kladením si příliš mnoha otázek nad
sebou je v případě nutnosti vyřešení konkrétní zátěžové situace spíše kontraproduktivní.
Nejčastěji se jedná o:
- chronické rodinné problémy (manželský konflikt, alkoholismus
partnera, drogová závislost dítěte, problémy s prarodiči)
- výraznou změnu v životě (ztráta vztahové osoby, ztráta vlasti,
přestěhování, ztráta přátel, penze, kulturní šok)
- socioekonomickou zátěž (mobing, sociální sestup, ztráta zaměstnání,
finanční problémy). Zvláště v postkomunistickýh zemích je těžce snážena existenční
nejistota, závislost na zaměstnavateli, vydanost a zneužívání socioekonomické moci, těžká
pozice „slabých“ lidí na okraji společnosti, chudých či starých spoluobčanů.
Symptomy se podobají akutní symptomatice s tím, že chroničtí: jde o úzkostnost
a depresivitu, nutkavé zabývání se vlastní situací, pesimistickými myšlenkami (eventuálně
na sebevraždu), stažení se do sebe, časté jsou poruchy spánku, celková podrážděnost
a zahořklost, a různé vegetativní potíže. Se zřetelem na diagnostiku a terapii je třeba opět
odlišit neurózy a poruchy osobnosti zvláště tím, že se zabýváme habituálním výskytem
dysfunkcionálních vzorců prožívání a chování a tudíž již dřívějšími krizemi podobného
ražení. Jak již zmíněno, je indikována fokální krátkodobá terapie zaměřená na řešení
stávajících reálných problémů a prevenci eventuálních komplikací (jako alkoholismus
či drogové závislosti, poruch příjmu potravy apod.).
Druhou skupinu tvoří somatopsychické poruchy přizpůsobení. Jde o zátěžovou nezvládnutou
situaci způsobenou vážnou tělesnou nemocí, tudíž sopatopsychickou poruchu, jež bývá často
označována jako neurotická nadstavba či sekundární neurotická porucha. To je pochopitelné,
uvědomíme-li, že záleží na subjektivním a nevědomém významu onemocnění, což opět
souvisí s dosavadními zkušenostmi s vlastním dřívějším onemocněním či onemocněními
v rodině. Této problematice, též vyučované v rámci lékařské psychologie je věnována stále
větší pozornost, neboť výrazně ovlivňuje průběh nemoci a jejího léčení. Tak se například
ukázalo, že pacienti, kteří posuzují optimističtěji svou symptomatiku i své stáří, se lépe
uzdravují a déle žijí nežli lidé mající tendenci k pesimismu a rezignaci. Podobný rozdíl
panuje mezi pacienty, jimž dá lékař návod jak aktivně bojovat proti své nemoci,a pasivními
pacienty, kteří spoléhají pouze na pomoc zvenčí.
Čím tito pacienti trpí a co musí zvládnout?
- Změny ve vlastním těle s tělesnými následnými omezeními,
15
11/10/10 1:09:13 PM
- změny vlastního sebeobrazu, sebepojetí, částečnou ztrátou autonomie a kontroly nad
sebou a nad sociálními situacemi (schopnost je ovlivnit, vyvolat porozumění, přivolat
pomoc atd.),
- sebeznejistění v sociálních rolích a úkolech až ke ztrátě dosavadního smyslu života,
- emocionální znejistění ohledně vlastního sebeocenění (narcistická rána),
- strach ohledně ztráty zaměstnání a finančního zabezpečení, snížení životní úrovně
a kvality života, strach ze smrti.
Proto by si měl lékař všímat třech následujících oblastí:
Za prvé subjektivní teorie pacienta ohledně příčin a průběhu nemoci – jedná se například
o představu, že pacienta poškodila společnost (pak často vědomě či nevědomě vyžaduje
zadostiučinění, náhradu a dotud trvá na své nemoci, či se jedná o trpění za vlastní vinu,
například se jedná o trest za smrt rodiče, nezdárnost dítěte, nevěru atd.). Na to je třeba
navázat a nikoliv ihned zpochybnit tuto subjektivní teorii, pozvolna pacienta nasměrovat
na reálnější porozumění s možností vyléčení
Za druhé si lékař musí uvědomit, v jaké fázi reakce na nemoci se pacient nalézá
.zda jde o (často počáteční) negování nemoci, což se může vymstít například v situaci
infarktu myokardu (naopak je mírné popírání tíže nemoci adaptivní reakcí, kterou nemáme
pacientovi vymlouvat),
. jde o aktivní plně vědomý postoj, o boj s nemocí (potřebuje pacient podporu, jaké
zkušenosti má s pomocí od okolí, se soucitem a podobně),
. jde o depresivní stažení se do sebe, o rezignaci (s nebezpečím oslabení imunitního systému
a obranyschopnosti organismu či vývinu reaktivních psychosomatických či depresivních
symptomů).
Jaká je nejčastější somatopsychická symtomatika?
- v psychické oblasti rezignace, zoufalství, výčitky za nezdravý způsob života, stud za svůj
stav bezmoci, zlost, závist zdravým, strach a deprese,
- vegetativní symptomy: poruchy spánku, chuti k jídlu, vyčerpání, sexuální poruchy,
- chování: nonkompliance, „problematický pacient“ (kverulant, simulant, penetrantní
pacient žádající stále nové vyšetření či apatické stažení se, suicidalita). Lékař by měl
rozpoznat postoje a chování pacienta, jež stojí úzdravě v cestě, (noncompliance, rizikové
chování, rezignaci, implementaci nemoci do osobnosti pacienta či dokonce funkcionalizaci
za účelem získání spolucítění, kontaktů či různých výhod vč. Invalidního důchodu). Měl
by podporovat postoje, které slouží k úzdravě. Cílem optimálního coping je uchování
maxima možných faktorů, jež slouží úzdravě, resp. dobrému životnímu pocit. To znamená
realistické posouzení vlastního fyzického a psychického stavu a přehodnocení životních
cílů, resp. vedení života. Lékař by si měl uvědomit, že již umožňění pacientovi o svých
perspektivách otevřeně hovořit je pro něj nadmíru důležité a sníží vnitřní napětí, kterým
16
11/10/10 1:09:13 PM
trpí. Často obtížný přechod od nemocniční do domácí péče může lékař pacientovi usnadnit
tím, že mu navrhne kontakt s rodinnými příslušníky či přáteli již v lůžkovém zařízení
a spoluorganizuje ambulantní či rehabilitační péči po propuštění.
Zvláště u chronicky nemocných pacientů, včetně zhoubných onemocnění, je třeba počítat
s regresivním chováním pacienta, mít porozumění pro jeho potřeby po laskavém kontaktu.
Porozumění však nemůže směřovat k chování, jež tento postoj posiluje, když například
lékař zaujme roli vševědoucího bodrého otce či sestra pečující maminky, což může vést
k infantilizaci pacienta a nedostatečné vlastní aktivitě a odpovědnosti. Zvláštní kapitolu by
zasloužilo zacházení s umírajícími. Vyzdvihneme pouze dvě myšlenky: Nejdůležitější je
rozhovor o konci života vydržet, naslouchat a sám se postarat o možnost s někým (kolegy)
o tom v rámci vlastní psychické hygieny hovořit.
F 45 Somatoformní poruchy
Jedná se o tělesné příznaky, u kterých chybí dostačující patologický nález. Běžně se hovoří
o funkčních poruchách. Dle etiopatogeneze je dělíme do dvou skupin: konverzní příznaky
a somatizační poruchy (somatizace).
U konverzní symptomatologie – F44.4-7 (časté u histrionských – dříve hysterických
- neuróz a poruch osobnosti) jde jak již poznamenáno o aktualizaci a tělesné vyjádření
neurotického nevyřešeného konfliktu, jenž je proto nevyřešený, poněvadž jeho zvědomění
a konfrontace s ním by byla neúnosná, resp. řešení bylo nemožné (například negativní postoj
ke starému rodiči a jeho odsun do domova důchodců). Tak zvaný primární zisk z nemoci
záleží v tom, je umožněno alespoň vyjádření problému tělesnou symbolickou formou,
tím i částečně odreagování konfliktu, což vysvětluje často diskrepanci mezi emocionální
dramatičností příznaku a lhostejnou či až euforickou náladou („belle indifferance“). Oproti
somatizaci se jedná o „plus symptomatiku“, o výtvor pacienta, jež má funkci vyjádření,
komunikace, ovlivnění okolí i odreagování, tj. somatoformního náhražkového uspokojení
(odtud i srovnání hysterie s hraním rolí a manipulací okolí). Oproti obsedantní neuróze, ve které
dominuje nutkavé myšlení bez citového doprovodu, zde nacházíme opak, totiž citový projev
s nedostatečnou kognitivní složkou rozpoznat a uvědomit si všechny podstatné souvislosti.
Tato tendence navrácení se k archaické tělesné řeči (Ermann), se může vyskytovat i tam,
kde z jiného důvodu není možná diferencovaná komunikace jako např. u hraničních poruch
a posttraumatické stresové poruše, kdy byla dosavadní symbolická (řečová) reprezentace
světa vážně narušena. Zde však nemají symptomy symbolickou podobu, nýbrž vyjadřuje
se jen to, co je: tělesná bolest vyjadřuje duševní bolest, tělesná strnulost je vyjádřením
úleku a psychického strnutí a podobně. Symptomy se odhrávají na
- smyslových orgánech (poruchy vidění až ke slepotě, poruchy sluchu až k hysterické
17
11/10/10 1:09:13 PM
hluchotě, poruchy čichu, poruchy kožní sensibility jako parestezie, hyperestezie nebo
anestezie, poruchy smyslu pro rovnováhu, např. závratě),
- motorické poruchy jako hypotonie nebo hypertonie až k parézám, klonické křeče, abazie
nebo astasie, specifická dystonie,
- pseudoneurologické konverzní příznaky, jako globus hystericus, nebo zvracení,
bolesti srdce,
- Tato histrionská symptomatologie je často provázená i erotickým, vegetativním
a celkovým vzrušením, vegetativními příznaky pocení, hypotonií nebo hypertenzní krizí,
dušností, zvýšenou nebo naopak sníženou vigilancí a bolestmi, zvláště v genitální oblasti
nebo bolestmi u srdce.
Oproti již popsanému tzv. bazálnímu konfliktu u typických psychosomatóz se zde častěji
jedná o tzv. oidipální konflikt, konflikt spojený s ranou dětskou sexualitou, se soupeřením,
rivalitou se sourozenci nebo s rodiči, o lásku, o tendenci získat od rodičů více pozornosti,
o žárlivost, což souvisí s procesem uvědomování si vlastní pozice v rodině.
Somatizační poruchy F 45.0
Jimi se rozumí tělesné koreláty (ekvivalenty emocí). Na rozdíl od konverze se zde
jedná již o jakýsi přechod k mínusové symptomatologii, o tělesné vyjadřování emocí,
o tzv. resomatizaci. Další s tím spojený rozdíl záleží v tom, že konverzní poruchy
postihují senzoricko-motorický aparát, kdežto somatizace vegetativně řízené funkce a
vnímání bolesti. Tento rozdíl vynikne při představě, že emoce jsou psychosomatické
fenomeny, vnímáme je najednou jak na tělesné, zvláště vegetativní jakož i psychické
úrovni. Pakliže není psychická část z nějakého důvodu k dispozici – je např. potlačena
-, projeví se tím více tělesná složka (např. srdeční potíže s pocením, vysokým krevním
tlakem coby ekvivalent úzkosti). Uvědomíme-li si, jak důležité k přežití je vnímání
vlivu okolí a reagování na ně, pak pochopíme, že je zabezpečeno již na tělesné i na
emocionální úrovni, tímto vrozeným spolehlivým „kompasem“ a teprve nejvyšší a
i nejporuchovější úroveň je vědomé vnímání a kognitivní reagování, jež je posléze
zautomatizováno ve formě v tzv. jáských funkcí. Vývojově psychologicky si to lze
představit tak, že jsou k tělesným reaktivním i aktivním vzorcům chování (interakční
formy chování dle Lorenzera) v průběhu výchovy v raném věku přiřazeny určité emoce
jež nám signalisují atraktivní či aversivní cíl . Tato desomatizace, tento proces může
být v situaci psychické zátěže obrácen nazpátek, což nazýváme somatizací afektů
či prostě resomatizací. Přitom si každý člověk zachovává svojí tělesnou typickou
reaktivitu, způsob jak vegetativní systém reaguje na stres. Rozlišování mezi konverzí
a somatizací má praktický význam týkající se vedení terapie. Zatímco v prvém případě
se snaží terapeut rozluštit symboliku symptomu, což přispěje k pochopení konfliktní
18
11/10/10 1:09:13 PM
problematiky pacienta, jde u somatizace o přiřazení afektu k tělesnému symptomu, čímž se
teprve ozřejmí psychický konflikt, jež má být tolerován či vyřešen. Behaviorální terapeuti
se tímto rozlišováním příliš nezabývají, pro ně jsou fyziologické reakce somatoformních
poruch reakcemi, zlomky chování, maladaptace, chybně naučené jednání.
Rozlišujeme obecné (mnohočetné) somatizace (dříve neurastenie) a speciální (monosymptomatické)
funkční (somatizační) poruchy. Tyto dále dělíme dle lokalizace na
F 51 somatoformní insomnii
F 45.30 somatoformní autonomní porucha kardiovaskulárního systému
F 45.31 somatoformní autonomní porucha horního gastrointestinálního traktu
F 54 kolon iritabile
F 45.33 somatoformní autonomní porucha respiratorního systému
(např. hyperventilační syndrom)
F 45.34 somatoformní autonomní porucha urogenitálního systému
F 54 somatoformní autonomní porucha kůže (např. urtikarie).
Těmito poruchami se budeme zabývat v kapitole o psychosomatických onemocněních
v různých lokalizacích.
Typická je koncentrace pacienta na jeho tělesné funkce a souběžná úzkostnost či depresivita,
přestože jsou dotyčné orgány morfologicky intaktní. Internisté hovoří o vegetativní
dystonii; potíže bývají měnlivé, zvláště u obecné somatizace, avšak i centrace na určitý
orgánový systém je doprovázen často dalšími vegetativními obtížemi.
Zvláštní pozornost zasluhuje symptomatologie, která je velice rozšířená a často obtížně
léčitelná, a to poruchy spánku a somatoformní bolestivé poruchy. Insomnie.
Porucha spánku, je velmi rozšířená vegetativní porucha u různých psychogenních poruch.
Jedná se též o emoční ekvivalent: zvláště u úzkostí a depresí se často jedná o poruchu
usínání ze strachu ztráty sama sebe, resp. kontroly nad sebou. Jindy hraje centrální roli
potlačovaná agrese, což se projevuje i svalovým napětím (např. bruxismus – skřípěním
zubů, či agresivně laděnými sny). Zde hrají tudíž roli nevědomé obavy, že bude spící
vydán těmto impulsům napospas. Naopak bdění v raních hodinách je často vyvoláno
potlačovanými pocity viny. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit poruchy spánku
u psychóz, zvláště u endogenní deprese a počínající schizofrenii,
poruchy spánku u organických nemocí jako hypertyróza, polyneuropatie, vysoký krevní
tlak či organické poruchy mozku.
Dále může jít o situační poruchy spánku skrze vnější podněty, poruchy spánku v důsledku
určitých substancí – káva, čaj, medikamenty či vysazení prášků na spaní.
19
11/10/10 1:09:13 PM
F 45.4 Somatoformní porucha bolesti
Rozlišujeme primární somatoformní bolestivou poruchu, jež může být jak konverzí
bolestné, osobní situace, tak i psychovegetativního původu coby ekvivalent úzkosti
z fragmentace, po opuštění či traumatizace. Častá je i psychogenní „rodinná heredita“.
U sekundární somatoformní bolestivé poruchy jde o perpetuaci původní somatické bolesti,
jež nabyla funkčnost v psychodynamice pacienta, např. coby potrestání se za vinu či nárok
na odškodnění po úrazu.
Pořadí častosti: bolesti hlavy, bolesti páteře, končetin, břicha, srdce, urogenitální lokalizace.
Samostatnými syndromy jsou fibromyalogie (bolesti svalů a bolesti svalových úponů),
a orofaciální bolest (atypická bolest obličeje, čelistí).
Významnými faktory, jež zintenzivňují bolest (viz též neurofyziologické pojednání
níže),jsou:
chronicita s negativní prognózou či neúspěchem dosavadní léčby, vydanost,
konstituční citlivost (přecitlivělost)
negativní zkušenosti s dřívějšími bolestnými situacemi
depresivita, anxiozita a úzkost
subjektivní hodnocení bolesti ( a hodnocení bolesti lékařem).
Neuropsychologie a psychosomatika bolesti
Budeme se zabývat hypotézou, zda-li chybění vyhýbání se či potlačení emoční reakce na
bolestnou situaci má za následek somatické vyjádření ve formě tělesné bolesti. Na příkladu
bolesti se budeme snažit nebo demonstrovat různé způsoby vzniku psychosomatického
příznaku.
Začněme neurofyziologií: Bolestivé impulsy jsou vedeny jak do diskriminačního centra
thalamu tak i do limbického afektivně-motivačního systému – a odtud do mozkové kůry,
kde dojde k transformaci bolestivých vzruchů od symbolické vědomé a řečové podoby, čímž
je získána informace jednak o přesné lokalizaci bolesti, jednak je vnímáno i její afektivní
zabarvení a její snesitelnost, mimo jiné i stavy spojené s dosavadními zkušenostmi s bolestí.
Kromě toho funguje tento region neokortexu jako tak zvaný centrální kontrolní systém,
jež ovlivňuje vnímání bolesti od nejvyšších procesů v kůře mozkové produkcí endorfinu
a dopaminu přes regulaci přenosu vzruchu v thalamu až po otevření či uzavření „bran
bolesti“ na míšní úrovni. Myšlenky a emoce tak ovlivňují fyziologické procesy v mozku
a tím i v celém těle. Rozhodující roli hraje představa rezignace a bezmoci, či naopak
naděje, důvěra ve vlastní či cizí pomoc (event. placebo) či vlastní sebeuzdravné síly jak
bylo experimentálně prokázáno. Negativaní následek má četba o vedlejších účincích léků,
20
11/10/10 1:09:13 PM
a naopak má úzdravný vliv optimistický postoj lékaře, jenž aktivuje pozitivní očekávání
pacientů (a pak stačí například menší dávka léků k tišení bolesti). Ti jsou totiž schopni
velmi přesně vnímat vnitřní psychický stav a postoj terapeuta (snad i proto mají největší
úspěch nadšenci, kteří objevují novou léčebnou metodu nežli jejich následovníci). Takzvané
zrcadlové neurony v našem mozku totiž vnímají postoj, intence, resp. „program“ chování
vztahové osoby, vytvářejí neuronální kopie vč. jejich emocionálních vztahů a motivačních
tendencí. Jde o typicky lidské selektivní vnímání intersubjektivity, automatické vyhodnocování
nesčetného počtu vjemů, o vnitřní simulaci jeho jednání a postoje, což je základem empatie
a porozumění. Tak vzniká pocit sdílnosti a vzájemnosti, srozumitelnosti a tím i orientace
a možnosti předvídání, v pozitivním případě se tak vytváří bazální spolehlivost, jistota
a bezpečí v mezilidských vztazích. To vše modifikuje intenzitu i kvalitu vnímání bolesti.
Zajímavé je zjištění, že novorozenec se musí učit přiměřenému vnímání a zpracování
bolesti. Tak v izolaci vypěstovaní psi, autistické děti i někteří schizofrenici necítí bolest
– jde zde o situaci senzorické deprivace, či stažení se z vlivu světa do sebe. Naopak děti,
které byly vystaveny bolesti, aniž by je rodiče utěšovali, mají pro ní velmi snížený práh.
Hovoříme zde o přiměřenosti bolestivého signálu nejen na zevní noxy, nýbrž i na stejně
působící hrozící či představovaná zranění. Neadekvátní – pro zdraví i obecně pro přežití
– by byl jak extrém nedostatečného vnímání bolesti, tak i přecitlivělost na ni - zde jde
i o uznání bolesti coby signálu ohrožení, akceptování existence bolestivého ohrožujícího,
avšak i snesitelného světa a o výzvu se mu postavit, nerezignovat. Opakem je pasivní
trpění ve formě přizpůsobení, konformity či závislosti. Kvalita vnímání bolesti je obrovská
od uzavření brány bolesti (jogíni, situace boje ve válce či placebo), až po její vědomé či
nevědomé otevření. Někdy jde i o neschopnost ohnisko bolesti ohraničit, resp. ovlivnit.
Zde záleží na dosavadní zkušenosti se zvládáním bolesti, které mohou být v negativním
případě spojeny s opuštěním, týráním, ale i s vlastními agresivními impulsy a následkem
toho s úzkostí z odplaty, tedy opět představou bolesti, která jí opět zesílí. Hovoříme zde
o tělesné paměti, která má za následek zvýšenou citlivost na bolest v situacích, které
upomínají na původní traumatizaci.
Tragické je, když je tělesná bolest vyhledávána, poněvadž byla jedinou formou životně
důležitého mezilidského kontaktu. Tak vyprávěla jedna bulimická pacientka s bolestmi
v celém těle, jak byla jako prvorozené a nechtěné dítě od rodičů bita. Její otec, alkoholik,
jí slíbil dát za ženu svému kumpánovi, čemuž se ubránila útěkem z domova, posléze se
vdala za muže, který ji miloval. Přesto stále svému okolí nedůvěřovala, na každém kroku
předpokládala odmítání, na což reagovala zintenzivěním bolestí, takže dávala po nějakém
čase vždy v zaměstnání výpověď. Nakonec se již o práci neucházela a soustředila svou
nedůvěru na svého manžela. Napřed mu přestala vařit, posléze zůstávala ležet v posteli až
do poledne – a čekala na to, ba přála si, že teď ji přece jen odmítne či potrestá, což se však
nestalo. Toto neustálé napětí její bolesti jen zvyšovalo. Jen v terapii nemohla dost dobře
21
11/10/10 1:09:13 PM
popřít, že se jí lékař věnoval, což však interpretovala tak, že je to jeho lékařská povinnost.
Šlo tedy o spojení (analogii s podmíněným reflexem) bolesti s traumatickou situací, která
se v nové formě opakovala, resp. tak byla subjektivně vnímána. Zároveň šlo i o jediný
naučený způsobe blízkého mezilidského kontaktu a tím i o snahu po zachování dosavadní
srozumitelnosti světa a sebe v něm. Opakované experimenty prokázaly, že náš mozek
nedokáže snést kognitivní rozpor – čímž byla potvrzena psychologická Festingerova teorie
kognitivní disonance, a zároveň psychoanalytická teorie vytěsnění nepřijatelného. Blízký
kontakt nemohl být zároveň vnímán jako pozitivní i negativní, a tudíž jej pacientka prožívala
podle staré emocionální situace z dětství jako bolestný. Podobná problematika nastala
u jedné ženy, jejíž oba sourozenci trpěli nevyléčitelným bolestivým onemocněním. Její
pocity viny za to, že ona jediná je zdravá, přispěly k tomu, že vyvinula bolesti v podbřišku.
Ty tudíž hrály podstatnou roli v udržení její duševní rovnováhy.
Jiný pacient trpěl nejrůznějšími symptomy včetně bolestí, reagujíc takto na jakoukoliv
zátěž. Dělo se to na základě přesvědčení, že je příliš citlivý a slabý – což vzniklo tím, že
se cítil slabý a bezmocný coby náhražkový partner jeho nešťastné, rozvedené matky –
a že samozřejmě chyběl i vzor dostatečně silného otce. Vydržet něco – dokonce i vztah
k ženě – a prosadit se by znamenalo možnost odloučení se od matky, na což ona několikrát
reagovala sebevražednými pokusy (která pochopitelně rodinnou psychoterapii odmítla).
Neuskutečněná separace a s tím spojené nenaučení se snášení frustrace a bolesti za podpory
rodičů jej nepřipravila na vedení samostatného života. Jeho neustálé zdravotní potíže
signalizovaly okolí, aby s ním soucítilo a nechalo ho v klidu. Zde může jít jak o deficit
symbolizace, porozumění, a tím zklidňujícího náhledu, tak i o nedostatečné působení
inhibičních nervových signálů.
Tím jsme se dostali do blízkosti dalšího psychodynamického mechanismu produkce bolesti
– jde o možnost sdělení, komunikace a ovlivnění. Pacienti často vyjadřují to nesdělitelné
vlastním prožitkem, tedy bolestí, a doufají, že to bude spatřeno. Typické je to například
u anorexie, kdy si například rodiče nevšímají symptomů upomínající na to pohlavní
zneužívání, jako je neklid, úzkostnost, poruchy spánku, bolesti hlavy, zhoršení školního
prospěchu atd. Vystupňováním je pak hubnutí, coby volání o pomoc, často spojené se
sebepoškozováním za pocity viny a nenávist k vlastnímu ženskému tělu. Bolest, kterou si
pacientky způsobují má často velmi důležitou funkci působící proti deficitnímu sebevnímání,
pocitům prázdna nebo proti traumatické vzpomínce (flashbacks). Vystupňováním je pak
hubnutí coby volání o pomoc, často spojené s uvedeným sebepoškozováním i nenávistí
k vlastnímu ženského tělu.
Jiný případ: na supervizi byla představena mladá pacientka s extrémními bolestmi
kloubů bez somatického nálezu, chodila o berlích a vzbuzovala ve své terapeutce soucit,
zvláště když se dozvěděla, jak byla dříve energická, úspěšná v zaměstnání. Postupně se
v přednášené kazuistice nenápadně množily známky toho, že hlavní problém této ženy
22
11/10/10 1:09:13 PM
nezáleží v opětném dosažení osamostatnění – i při svém handicapu si dovedla na všechno
zjednat své lidi, kteří ji všude doprovázeli. A tak se v následující diskusi začala potvrzovat
domněnka, že bolesti této distancovaně působící ženy, které se nepodařilo se etablovat
v Praze po odborné praxi v Paříži, umožňovaly kompenzatorní manipulaci okolí, neboť
nedokázala snést neúspěch. Bolestivé selhání a křečovitou snahu po dominanci vyjadřovala
a sdělovala řečí svého těla.
Někdy tomu předcházejí dětské zkušenosti, že je možno prostřednictvím bolesti dosahovat
aktuální cíle, upozorňovat na sebe. To znamená, že bolest vzniká nejenom pasivním
spojením dřívější bolesti ze situací, jež ji připomíná, nýbrž že existuje možnost si bolest
aktivně přivodit. Jak si toto neurofyziologicky vysvětlit? V této souvislosti je zajímavé, že
slovo bolest či zranění je používáno jak v somatickém tak i v psychologickém kontextu.
Tomu odpovídají nejnovější neuropsychologické nálezy: centrum pro tělesnou i psychickou
bolest leží ve stejném regionu mozkové kůry. Zobrazovacími metodami činnosti mozku
bylo prokázáno, že již představa tělesné či i duševní bolesti má za následek zvýšení aktivity
v tomto okrsku mozkové kůry. Potlačením emocionální a významové složky psychické
bolesti jsou odvedeny příslušné vzruchy spíše do okrsku, jež je odpovědný za tělesné
vnímání bolesti. Samozřejmě nevíme přesně, co se v mozku děje. Je možné si představit
i jiný mechanismus, totiž neschopnost sebeuklidňující schopnosti zvládnout a tím i ohraničit
ohnisko fyzického bolestného prožitku či vzpomínky, fantazie či obavy z budoucí bolestné
situace, což vede k rozšíření příslušných vzruchů na okolí a zintensivnění vnímání tělesné
bolesti. Obdobně jako u traumatu nedojde ke zpracování psychogenní bolesti a tak trvá
a působí tato otevřená situace (neuzavřený gestalt) i nadále. Lze si představit i možnost
vrozeného či získaného strukturálního emocionálního deficitu ohledně vnímání psychické
bolesti k utrpení, zklamání, porážky a tak podobně, čímž je zúžen příslušný psychický
prostor k akceptanci a zpracování těchto emocí, takže se příslušné vzruchy vedou do areálu
pro vnímání tělesné bolesti. Terapeuticky zde půjde o rozšíření schopnosti, resp. kapacity
pro vnímání a uvědomění bolestivých zážitků, o posílení tolerance k bolestným situacím
ale i o možnost se s nimi vypořádat, resp. proti nim bránit.
Z uvedeného vyplývá, že si může člověk i vyvolat představu bolesti, a tudíž i její vnímání,
aby třeba zapůsobil na své okolí, neboť by bylo sdělení bolestného zážitku zatěžující,
jindy riskantní spojené s nedůvěrou, jak na to bude okolí reagovat, či jde o přesvědčení,
že okolí bude reagovat jen na tělesnou bolest, na což je mimo jiné zařízen celý obrovský
medicínský provoz. Často slýcháváme psychosomatické pacienty říkat: „teprve teď, když
jsem onemocněl(a), když trpím bolestmi, si manžel (manželka) všiml(a), že mi něco
v partnerství schází, že něčím trpím“.
V psychosomatice a zvláště v psychoterapii jde tudíž o otázku, proč a jak zastupuje tělesná
bolest psychické utrpení. Psychická bolest může být tak silná, že její plné prožití, či její
pouhé uvědomění, je nesnesitelné, či se za ní, za slzy a nesnesitelnost trápení člověk stydí,
23
11/10/10 1:09:13 PM
či se prostě s ní nenaučil zacházet. Poněvadž člověk musí na vše reagovat, tak vyjádří
svou bolest tělesně, podvědomě tomu dává přednost před psychickým zpracováním. To
se projevuje i během psychoterapie: když povzbuzujeme pacienty, aby znovu prožili a tím
i odreagovali svoje trauma s tím, že jim dáme naději na zmírnění jejich tělesných bolestí,
tak to pravidelně odmítají, raději somatizují, i když jim vysvětlíme, že jejich snaha takovýto
zážitek zapomenout či potlačit vede spíše k nárůstu tenze a tendenci po vyjádření, to znamená
ke zvýšení napětí a jejich bolestivých stavů. V jistém slova smyslu tak pacient používá svoje
tělo k vyjádření něčeho, co patří spíše do duševní sféry. To vlastně znamená, že se chová ke
svému tělu necitlivě, macešsky. A opravdu mívají psychosomatičtí pacienti narušený vztah
k vlastnímu tělu, nepečují o něj. Navíc tu část těla, která reaguje psychosomaticky, v jejich
očích je nemocná – delegují na lékaře, takže tato část těla ztrácí spojení s jeho zdravou
částí a tím i se sebeúzdravnými zdroji. K tomu opět kazuistický zlomek: inženýr, který
předčasně odešel do důchodu, trpí od té doby bolestmi žaludku. Ty se objevují pravidelně brzy
odpoledne poté, co se postaral o vlastní zahradu a nemá co dělat. Během těchto posledních let
prodělal asi 50 různých vyšetření u nejrůznějších lékařských kapacit a přes negativní výsledky
se to stalo hlavní součástí jeho životního snažení. Mimo jiné sotva vnímal, že ho již ani jeho
žena nebere vážně, ba odstěhovala se do druhé části domu, a jeho jediný syn s ním přerušil
kontakt k nějakému finančnímu sporu. A tak si tento velmi racionální pacient nechce uvědomit,
že vlastně trpí nedostatkem práce a tím spojeného uznání na malém městě, jakož i odcizením
v rodině. Nebylo bez zajímavosti, že lékařka, která tento případ referovala, se též zaměřila na jeho
žaludek, nechtíce si přiznat neúspěch a nedostatečnou psychosomatickou kompetenci a raději
pacienta zesměšňovala. V tomto popření své bezmoci se chovala stejně jako její pacient a tím
mu nebyla vhodným příkladem ve vnímání neúspěchu a trápení. U psychogenních bolestivých
stavů se nemusí vždy jednat o somatizaci bolestivého zážitku. Někdy vede potlačení jiných emocí
k bolestem, snad nejčastěji jde o vytěsnění agresivních hnutí. Agrese, co by reakce na ohrožení,
aktivuje celý organismus : stoupá krevní tlak, zvyšuje se svalové napětí. Mnohé zábrany však
vedou k vyhýbání se agresivním reakcím: jak již zmíněno, je to strach z reakce okolí, někdy
i představa, že to ostatní nevydrží. To má za následek chronifikaci svalového napětí, trvá
dokonce i v noci, což vede ke svalovým a kloubním bolestem. K tomu se přidá i vyčerpání
a únava – jde o nejčastější psychosomatický syndrom.
Bolesti v kříži a podbřišku bývají často zapříčiněny konfliktem mezi erotickými impulsy
a jejich zábranami. Vznikají tudíž nejen opět výsledným napětím, nýbrž jsou často
i výrazem sebepotrestání za tato zakázaná přání. Tak byly dříve vykládány hysterické poruchy.
V dnešní době sexuální volnosti pozorujeme častěji konflikt mezi výše zmíněnými přáními
a strachem se podat, vzdát své těžce vydobyté emancipace, sebeurčení a nezávislosti. Vydání
se muži napospas může být dnes navíc i proto nebezpečné, že je zpochybněna věrnost
a právě ženy mají větší potřebu po jistotě ve vztahu i v zajištění rodiny.
Právě na místě potlačení impulsů a přání, na místě nežitého života vznikají příznaky. Je
24
11/10/10 1:09:13 PM
na nás to nežité rozpoznat, citlivě oslovit a podpořit, dodat optimismu a odvahy, neboť
nejlepší prevencí psychosomatických chorob je co nejspontánnější, nejpřirozenější
a nejplnější emocionální život.
4. Psychodynamické modely psychosomatiky
Oproti následující kapitole, kde pojednáme o tzv. orgánové specifitě, to znamená spojení
mezi určitou problematikou a typickou manifestací symptomů, zde budeme demonstrovat
i opak, totiž fakt, že stejný syndrom(bolesti zad) může být vyvolán různými příčinami,
různými situacemi.
Začneme opět neurofyziologií. Vědci zabývající se neuropsychologií (G. Roth, Hüter
a Spitzer) potvrdili existenci nevědomých procesů a jejich blízkost k tělesnému reagování,
což bylo až donedávna sporné kvůli nedostatečně jemné zobrazovací technice mozkové
činnosti. Ke zpracování informací kódování se jejich emocionální významovosti jsou
k dispozici dva kanály. Za prvé se jedná o rychlé a podvědomé, tím i nepřesné vnímání
přes thalamus do amygdaly, centra emocí – hovoříme o implicitní paměti, resp. o tělesněemočním jáství, tzv. protoself (Damasio). To je důležité při nutnosti okamžité orientace
a reagování. Odehrává se to na tělesně-emoční rovině. Paralelně probíhá pomalejší
a diferencovanější zpracování vjemu přes kůru mozkovou, hovoříme o explicitní paměti,
o tvorbě psychického a biografického já. Důležité je spojení explicitní a implicitní paměti, to
znamená našeho racionálního uvažování s emočními vzorci chování, resp. spojení tělesného
senzomotorického vnímání s afektivní vědomou významovostí, jež podléhá výchovným
a sociálním vlivům. Poruchy mohou nastat například je-li limbický systém příliš aktivován,
může se jednat fyziologicky o poruchu filtru v talamu, náhlou propustnost pro intenzivní
nezpracovanou emocionálně psychosomatickou reakci, na biochemické úrovni o hyperprodukci
dopaminu, či naopak o přílišné tlumení mozkovou kůrou, což se může genealizovaně dít při
převaze levé hemisféry (častěji u mužů), jež je odpovědná za vnímání podnětů zvnitřku i za
logické myšlení. Ještě těžší následky (alexithymii) může mít porucha či dokonce operativní
přetnutí korpus calosum, to znamená deficitní spolupráci obou mozkových hemisfér.
Psychosomatické poruchy lze nazírat i ze systemického hlediska, chápeme-li člověka
jako hierarchicky organizovaný celek stále komplexnějších systémů, zaručující jak
homeostazi, ale umožňující i učení a vývoj. Každý systém je nadřazen jeho částem
a podřízen vyššímu celku, od buňky, orgánu přes humorální a nervové řízení celého organismu.
Jde o hierarchické úrovně zprvu reflexního nevědomého reagování přes emoční kognitivní
a duchovní vyhodnocování různých situací, až po převzetí osobní odpovědnosti za své
jednání (analogicky coby převzetí řízení letadla vyskytnou-li se neočekávané problémy).
25
11/10/10 1:09:13 PM
Hierarchicky, následkem získávání stále nových životních zkušeností se vytváří náš charakter,
naše osobnost, která opět splývá do vyšších celků meziosobních vztahů, rodiny, skupiny,
domova, přírody a celého světa. Ty nadřazené u člověka naučené, získané seberegulující
a adaptivní schopnosti fungují sice přesněji a adekvátněji, jsou však i poruchovější. V tom
případě za ně převezme adaptivní funkci nižší úrovně. Nás zajímá samozřejmě situace, kdy
převezme reagování tělo na místě lidského, emočně – kognitivního zvládání zátěžových
situací. Důvody, o nichž budeme v dalším textu hovořit, jsou mnohotvárné: nejde jen
o kvantitativní problém, nemožnost zpracovat příliš náročnou tíživou či neočekávanou
událost, nýbrž i o kvalitativní problém, například trvání na určité formě reagování a chování
které odpovídá dosud naučenému, a nový kreativní způsob chování chybí. To lze chápat
i tak, že se člověk vzdá části své existence a odpovědnosti za vedení svého života, jako
jeho činný tvůrce a nechá na místo toho reagovat tělo.
V následujících odstavcích budeme demonstrovat jak jeden symptom či syndrom, například
funkční bolesti zad, resp. bolestivé napětí v šíji, hrudní či bederní oblasti, může být výrazem
mnoha různých duševních stavů a za druhé jak problematická je léčba zaměřená pouze
symptomaticky na odstranění napětí či bolesti.
Snad nejčastěji se jedná o tělesný ekvivalent pudového či afektivního napětí, které se stupňuje
v důsledku zábran, resp. strachu dát napětí a příslušnému chování volný průchod. Nezřídka
se jedná o tělesné napětí coby výraz úzkosti ze zadržené agresivní reakce na bezpráví,
strachu z následujícího konfliktu a jeho důsledku. Obecně lze hovořit o strachu chovat se
hrdě, nezávisle a sebevědomě a neohýbat se či nenechat si „zlomit páteř“. Jaké následky má
v tomto případě analgetická anxiolitická či relaxační léčba? Vychází pacientovi vstříc v tom,
že mu pomůže potlačit vyvolávající konfliktovou zúzkostňující situaci, tím momentálně
odstraní symptom ale i vnitřní nutnost se sebou zabývat, kdy si pacient v extrémním
případě navykne na co nejrychlejší a co nejpohodlnější řešení tíživých životních situací
i v emocionálních životních situacích. Oproti této zakrývající léčbě se psychoterapeut
snaží o kauzální, odkrývající terapii, snaží se vytvořit takové podmínky, které pacientovi
umožní v rámci jeho možností vyjádřit jeho postoje, spontánněji a přirozeněji reagovat.
Často pacient pozná, že se omezoval daleko víc, nežli to bylo nutné a že pozitivní reakce
na změnu v jeho chování převažují nad negativními a hlavně že opět našel svoji sebeúctu
a hrdost. Podobná situace nastává i v případě nenaplněného či frustrujícího sexuálního
života. Napětí a bolesti tišící léčba celou problematiku zakrývá, což je snad jen tehdy na
místě, když objektivní možnost sexuálního naplnění je sotva možná. K psychosomatickému
napětí může samozřejmě docházet i při frustraci jiných bazálních potřeb, zvláště pokud by
byly stále fixovány na infantilní úrovni a tím nedocházelo v dospělých vztazích k naplnění.
Tak byla u jednoho pacienta spojena touha po lásce a bezpečí s podmínkou naprosto
bezkonfliktního harmonického vztahu, což se mu nikdy zcela nepodařilo. Na druhé straně
měl i obavy se takovémuto úzkému symbiotickému vtahu vydat, obavy ze ztráty svobody
26
11/10/10 1:09:14 PM
a nezávislosti, takže i proto narůstalo v průběhu prohlubování vztahu napětí, což stupňovalo
bolesti v zádech.
Vyjadřuje-li člověk ještě komplexnější potlačená přání či úzkostné a traumatické vzpomínky
a fantazie tělesnou cestou, tak hovoříme jak již zmíněno v předchozích kapitolách
o konversním (hysterickém) psychosomatickém modelu. Tělo se stává jakousi divadelní
scénou, na které je nonverbálně a v zastřené podobě vyprávěn příběh, který byl pro něho
neslučitelný s vlastním jednáním a sebepředstavou a tudíž vytěsněn do tělesné oblasti. Jedná
se tudíž o konverzi, tělesné odreagování, ale způsob komunikace, což je samozřejmě pro
okolí sotva srozumitelná, tudíž obtěžující. Pacient chce i nechce tomuto symptomovému
chování porozumět, často se nevědomky stydí za jeho skrytý erotický význam.
Bolesti v zádech, parestesie apod., mohou, vyjadřovat nevědomou úzkost z rozpadu vlastní
osobnosti, ze ztráty koherence vlastního já, z propadnutí se do psychózy, z maligní regrese,
z anhilace atd. Subjektivně bývá tato úzkost prožívána jako strach ze ztráty sebekontroly,
sebeovládání, či ze selhání, zhroucení –tím je zřejmý vztah k páteři, ke vzpřímenému
držení těla, tj. sobě samému. Pokud v této situaci nařídí lékař klid na lůžku, předepíše
relaxaci, může tím regresi podpořit. Úzkost z toho, že si pacient sám nepomůže, že není
pánem ve vlastním domě se zvyšuje, pacient příležitostně produkuje další symptomy
a apeluje tím na lékaře, aby se dal zcela k dispozici, což však u něj spíše vede k pocitům
bezmoci, podrážděnosti až odmítnutí. Místo toho je v tomto případě třeba od samého
počátku podporovat a vyžadovat vlastní aktivitu pacienta, utvrzovat jej v jeho vlastní
kompetenci, zacházení se sebou samým, uznávat pacienta jako rovnoprávného partnera
ve výběru vhodných cvičení atd.
Zde se nabízí jistá podobnost s narcistickým psychosomatickým modelem. U narcistických
jedinců nedošlo k dostatečné emoční separaci ve vztahu, ke strastiplnému uvědomění si
vlastní vydanosti a tím respektování jisté závislosti (tzv. zralé závislosti), na vztazích
k druhým lidem s nimiž je – svázán podvědomě a emočně – zacházeno jako s prodloužením
vlastní osoby. Proto vede jejich osamostatňování či ztráta k dekompenzaci často provázené
bolestmi, jakoby došlo k odtržení tělesné části sama sebe. Může se zde jednat o tzv.
„velikášské já“, tak i o přimknutí se k obdivované osobě.
Psychosomatické důsledky má i hyperkompenzační úsilí překonat pocity méněcennosti.
U těchto pacientů jde často o neustále až nutkavou snahu být stále fit, velice zdravý, silný
a úspěšný. Tento postoj se někdy traduje již od dětství, skrývá se za poznámkami rodičů
jako „chlapec nikdy nepláče“ či „choď rovně s hlavou vzpřímenou“, takže jakýkoliv náznak
slabosti je spojen s úzkostí či se studem , a tomu se člověk křečovitě brání. Wilhelm Reich
hovoří o charakterovém pancíři, to znamená, že tělesný i duchovní postoj spolu souvisí, jeden
je součástí druhého. Často pozoroval, jak se při tělesné práci s pacienty, kdy jim pokládal
ruku na napjatá místa a vyzýval k uvolnění se hroutily i jejich dosavadní životní postoje, jež
zabraňovaly „orgastickému proudění životní energie“. A tak kdybychom v tomto případě
27
11/10/10 1:09:14 PM
aplikovali uvolňovací cvičení či masáže, mohlo by dojít k uvolnění pocitům, v kterým by
se pacient cítil bezmocně vydán napospas, což by mohlo na to nepřipraveného lékaře vést
k aplikaci anxiolytik či sedativ, místo aby pacientovi asistoval svou přítomností a podporou
ve smyslu akceptace těchto pocitů, spojených se slabostí, závislostí a úzkostí. U méně
flexibilního pacienta je třeba potvrdit i jeho snahu a schopnost být v jistých situacích silný
a teprve časem mu dát najevo, že zvláště v jeho případě je výrazem větší síly a odvahy
připustit u sebe i jisté slabiny, chyby a nejistotu.
Někdy člověk potřebuje onemocnění pro to, aby si odůvodnil svoje selhání v zaměstnání
či osobním životě, svůj neúspěch či postupné ubývání duševních i tělesných schopností
v důsledku stárnutí. Pocit nedostačivosti bývá pak přesunut například na srdce, na hlavu,
jakoby tyto části těla selhávaly a ne člověk sám – a nebo i na páteř, jakoby člověk už více
starostí neunesl. Jde o zachování a záchranu vlastní sebeúcty, sebehodnocení, a jeho selhání
je shledáno v tělesných příznacích. Pokud lékař pacientovi sdělí, že je vlastně zdráv, že
nález na srdci, mozku či páteři odpovídá věku a předpíše příslušnou symptomatickou léčbu,
vezmu tím pacientovi důležitou berličku v jeho aktuální těžké životní situaci, což může
vést k vážné duševní (a pak i tělesné) krizi. Potom je třeba pacienta zároveň provázet na
jeho obtížné cestě ke smíření se s těžkou životní situací. Ještě větší problém může nastat,
když pacient sám ve své sebejistotě otřesen se „hojí“ na účet ostatních, i lékařů, které svými
stále novými symptomy či recidivami znejišťuje, nakonec nad jejich umem a kompetencí
zvítězí. Lékař je ve svém úsilí poražen.
To je třeba chápat jako součást nemoci a citlivě na pacienta reagovat.
Psychosomatické příznaky – zde opět například bolesti v šíji či zádech – mohou být
chápány nejen jako tělesná část celkového psychosomatického prožívání, nýbrž jako tělesný
fyziologický doprovod emocí, jako jediný způsob jak napětí či pohnutí vyjádřit – jakoby
emoční vývoj zůstal stát na fyziologické úrovni napětí a uvolnění na úrovni počitku místo
zduchovnělých citů a citových mezilidských vztahů. Diferencované citové reagování má
základní význam v orientování se v různých mezilidských situacích, v signalizování druhým
i sobě samému, s čím souhlasím a co mi jde „proti srsti“, co mi je příjemné a pro mě dobré
a naopak co nechci, co by mi mohlo škodit, co je na mě moc, či čeho se mám obávat. City
signalizují jak nutnost chránit svoji intimitu, regulovat blízkost či vzdálenost ve vztahu
k druhému. Jsou i důležitým ventilem ve smyslu odreagování se, zároveň i garantem
stabilního citového vztahu přes aktuální nedorozumění. My svůj úsudek činíme často na
citové bázi a rozum náš výsledný postoj teprve zpětně odůvodní. Pak můžeme náš citový
život přirovnat k jakémusi vnitřnímu kompasu, na který bychom se měli spoléhat, a tím jej
i dále zjemňovat. Z medicínského hlediska je i velmi důležitá citová reakce a připravenost
na zátěž. Je-li u některých lidí vnitřní citový život nevyzrálý, defektní, v některém směru
nedostatečný, pak místo citové odezvy se může objevit pouze tělesná reakce, jež je vnímána
coby porucha tělesné funkce.
28
11/10/10 1:09:14 PM
Dále si představme, že původní reagování na různé zátěžové reakce je celostní,
psychosomatické – například zlost, křik a motorický neklid při frustraci novorozence.
Jestliže byla tato reakce v rodině odmítána, tabuizována či přehlížena, chybělo tak
říkajíc porozumění a přeložení do slovního pojmenování, dítě posléze na tyto situace
reaguje jen tělesně, například zvýšeným svalovým napětím či vegetativním neklidem.
Důležité však je uvědomit si, že tato „řeč těla“ je pak jediným a proto důležitým výrazem,
vlastně jedinou reakcí na určitou situaci a její potlačení, například uklidňujícími léky,
znamená jakousi dodatečnou „amputaci“ schopnosti pacienta alespoň tělesně na určité
podněty reagovat. Když tomu zabráníme – což si pacient samozřejmě přeje, neboť mu
jsou ony tělesné reakce nepříjemné a nepochopitelné, hrozí nebezpečí zhroucení či
psychózy, jakoby ony podněty nebyly zachyceny ani tělem a pronikly ještě hlouběji
do vnitřku pacienta.
Zvláště často vídáme tuto problematiku při chronickém stresu v zaměstnání, na který pacient
nereaguje přiměřeným pocitem (signálem) únavy či nedostačivosti (úzkostí). Nesnaží se
odpočinout si či se proti přepracování bránit, nebo reaguje například ještě zvýšenou pracovní
aktivitou, resp. cervikobrachiálním syndromem s bolestmi u srdce či cervikokraniálními
obtížemi. I to jej však nepřivede k tomu, že se nechá uznat na několik dní práce neschopný
či se jinak šetří. Prášky proti bolestem či napětí, masáže a podobně by mohly vést k dalšímu
přepracování a těžším psychosomatickým poruchám, jako například k funkční ztrátě sluchu,
infarktu myokardu atd. Psychoterapeut se zde nalézá ve velmi těžké situaci, nejen proto,
že je pro mnoho pacientů těžko přijatelné si pocity selhání připustit, natož je i dát najevo
svému okolí. Ještě těžší by mohlo být se proti zaměstnavateli či přílišnému návalu práce
bránit. Jiní pacienti si své přepracování nepřipouští proto, že jim příliš záleží na úspěchu,
ocenění či se pro ně práce stala drogou, náhražkou v osobním životě. Podobná situace
nastává i u pacientů, kteří neznají či nechtějí připustit duševní bolest, například v situaci
(hrozby) ztráty blízké osoby či v situaci duševního zranění partnerem či přítelem. I zde
může být opět takovýto bolestivý syndrom důležitý jako jediná možná reakce v té dané
situaci, kterou nemůžeme pacientovi jednoduše vzít pomocí příslušných léků, nýbrž kterou
je třeba postupně nahradit přiměřenou emočně kognitivní reakcí.
Na to navazující další model je znám pod pojmem alexithymie či psychosomatóza v užším
slova smyslu. O tom jsme se zmínili již na počátku knihy,a budeme pokračovat v další
kapitole, totiž o nedostatečném spojení senzoricko-motorického a emočně-kognitivního
prožívání, což může mít více příčin. Může se jednat o vývojový deficit v důsledku výchovného
zanedbání, o nedostatečnou citovou diferenciaci následkem hrubého zacházení a necitlivé
rodinné atmosféry, o narušení až destrukci citových struktur psychickými traumaty, kdy
potlačení veškeré citovosti je obranou proti možnému novému zranění a tělesná bolest je
lépe snesitelná než psychické rány. Samozřejmě se může jednat i o psychickou rodinnou
hereditu převzetím pouze praktického a racionálního modu chování či o prosté naučení
29
11/10/10 1:09:14 PM
se reagovat na psychosociální zátěž tělesnými příznaky, které jaksi odjakživa patřily
k rodinnému životu. Podobný teoretický rámec poskyuje i emočně vztahový vazební
psychosomatický model, který vyzdvihuje nutnost a trvalost pozitivní emoční vazby coby
podmínku zdravého tělesného i psychického vývoje. Opičky odloučené v raném dětství
od matek byly často nemocné, navíc neschopné reprodukce. Nejinak to lze pozorovat
u hospitalizovaných dětí. Je třeba podtrhnout i pozitivní vztah k vlastnímu tělu coby
podmínku zdraví. Ten se vytváří dle motta: jak bylo jednáno se mnou, tak se chovám k sobě
samému včetně zacházení s vlastním tělem. Otázka je, zda může být člověk zdráv, když
své tělo odmítá či se k němu chová necitlivě, jak to vídáme u workholiků, toxikomanů,
obézních či anorektických pacientů a podobně.
Někdy potřebuje člověk symptomy spojené s bolestí či utrpením, jestliže cítí nutnost za něco
potrestat, zvláště když vědomé výčitky svědomí nestačí či je takovýto člověk neschopný
vědomé sebekritiky. Pak převezme tuto funkci symptom, především když příčiny, za které
se trestáme mají hluboké nevědomé kořeny. Jedná se například o ne zcela vědomé tendence
a přání někoho zcela vlastnit, o závist, o agresivní pohnutky, či zakázaná sexuální přání.
I zde by odstranění bolesti mohlo vést k pocitům paniky, úzkostem či depresím; tedy ke
znovu vynoření nesnesitelných pocitů viny.
Jiní pacienti mají tendenci k narcistickému obsazení utrpení, k mučednictví, zvlášť jednáli se o tradiční hodnotu v původní rodině, například matka zdůrazňuje, jak se pro rodinu
obětuje, přes četné obtíže dále pracuje atd. Samozřejmě je zde často děláno z nouze ctnost,
jde zde z velké části o neschopnost či zábrany se prosadit, myslet na sebe a dokázat přitom
snést kritiku od druhých. Problém je v tom, že když člověk na něčem staví, potřebuje
se za něco cenit a když mu to vezmeme (zbavíme ho nemoci to znamená altruistického
pseudouspokojení) – musíme mu za to něco jiného dát, aby nedekompenzovala homeostáza
jeho vlastního sebehodnocení následnou depresí či novým somatickým onemocněním.
Přání trpět nemocí může být i spojeno s vřelým emocionálním kontaktem, podporou
a láskou, kdy se dítě dostalo při různých onemocněních v dětství. Poněkud komplikovanější
situace nastává u bolestivých stavů coby následků krutého zacházení v dětství. I tam jsou
tělesné tresty či zneužití jediným emočním kontaktem, lidským kontaktem, ke kterému
se pacient jakoby vrací. Vidí v něm jedinou jistotu, má zkušenost s tím, jak tuto bolest
snášet – umí si bolest nemoc přivodit („reprodukuje“) sám, stane se nezávislý. Důležité
jsou samozřejmě představy a fantazie, které jsou s bolestí spojeny, například naděje, že
ono utrpení povede konečně ke slitování se nad pacientem. Jinde se naopak nemůže svého
utrpení prostě vzdát, neboť by to znamenalo odpuštění těm, kteří to způsobili.
Za zmínku ještě stojí tzv. depresivní psychosomatický model. Jde zde o to, že určitý
neurotický postoj je vyjadřován i tělesně, resp. k tomu patří i tělesný postoj, který je však
nefyziologický (ohnutí záda, pokleslá ramena, předkloněná hlava – to vše může vést
k bolestem). Depresivní pacient je charakterizován emočním stažením se do sebe, rezignací
30
11/10/10 1:09:14 PM
a skleslostí. Potlačená nespokojenost může zároveň vést i k napětí jiných svalových
skupin, ke svalové dysbalanci, ústřelům, bolestem. A tak jsou opravu aplikovány často
i s úspěchem u některých pacientů antidepresiva při léčbě bolestivých stavů.
Nemoc, bolesti či pocity spojené s onemocněním se mohou stát důležitým prostředkem nebo
náhražkou nedostatečného sebecítění u pacientů, kteří si stěžují na sotva snesitelné pocity prázdnoty,
ztráty smyslu života či kde hrozí vnitřní chaos. Podobný mechanismus vidíme u některých
toxikomanů (či u těžkých melancholií), kteří se často sami bolest způsobují ( toxikomanii lze
chápat i jako pohrávání si se smrtí, jako jedinou možnost jak si obstarat napínavé a vzrušující
zážitky, projevit odvahu a mužnost ve společnosti, ve které je málo příležitostí k vhodným
zkouškám odvahy). U některých starých osamělých lidí se stane zabývání se nemocí a s tím
spojené návštěvy u lékaře důležitým životním obsahem, prostředkem sociálních kontaktů. I
zde musí jít léčení ruku v ruce s hledáním nových životních možností, hodnot a cílů.
O stresovém psychosomatickém modelu, jehož vyvrcholením je psychická traumatizace,
a následně posttraumatický stresový syndrom pojednáme v dalším textu.
5. Stres, neuropsychologie, psychosomatika a psychoterapie
Posttraumatický stresový syndrom – F43.1 je proto uváděn v učebnicích psychosomatiky,
poněvadž bývá provázen řadou psychosomatických příznaků. Nezpracované psychické
trauma je jakoby neustále přítomno, způsobujíc intenzivní chronickou aktivaci jak
sympatiku tak i parasympatiku. To se projevuje jak zvýšenou dráždivostí (hyperarousel),
tak i obranou proti ní, restrikcí.
Trauma, traumatická událost je charakterizována svou náhlostí a neočekávaností, stejně
jako svou intenzitou a rozsahem. Z hlediska postiženého se jedná o zcela nepřipraveného
jedince, jenž je této situaci naprosto vydán, ocitá se ve stavu bezmocné úzkosti,
neutuchajícího stresu bez možnosti obrany, to znamená bez možnosti zareagovat útokem
či útěkem. Jeho autoprotektivní reakce se dá spíše přirovnat k reflexu smrti, nehybnosti,
roztříštěnosti vnímaného a tudíž neschopnosti uvědomit si dosah celé traumatické situace,
k tendenci jakési autoanestesie. Hovoříme například o disociativních fenoménech,
o derealizaci a depersonalizaci, tedy o vnímání jako ve zlém snu, jako by se nejednalo
o nás, jakoby nám naše těla nepatřila – když je obětováno, kdy se alespoň psychická část
vlastního já zachránila. Fragmentace traumatického zážitku a všech s ním spojených vjemů
mají za následek,.že se tyto senzorické fragmenty neuspořádají do narativní formy, což
znamená, že se vzpomínky na trauma nedostanou do slovní podoby a tím se nezařadí do
dosavadní osobní historie postiženého. Tato psychická obrana probíhá již dokonce na
neurofyziologické a biochemické úrovni. Můžeme zde hovořit o psychosomatóze mozku.
31
11/10/10 1:09:14 PM
Podobně jako například u psychosomatické hypersekrece žaludeční šťávy dochází k vývinu
dvanáctníkového vředu, reaguje i mozek u těžce traumatizovaných lidí funkční či dokonce
strukturální poruchou paměťové kodifikace. Na neurofyziologické rovině se jedná o to, že
veškeré vjemy stresové situace se zde dále nezpracovávají, což znamená, že se neorganizují
do smysluplného celku a zůstávají vzájemně od sebe izolovány jako kaménky rozbité
mozaiky nebo střepy roztříštěného zrcadla.
Jednotlivé části celkového vjemu – který však u traumatu právě onu jednolitost postrádá,
neboť ta vzniká již působením naší tendence smysluplně celostně vnímat – si zachovávají
jakýsi svůj vlastní, od ostatních smyslových počitků, oddělený život. Kromě pocitů
úzkosti a hrůzy se jedná o vegetativní doprovodné pocity (tachykardii, zrychlené dýchání
či nedostatek vzduchu, mdloby, pocity slabosti v nohách či v celém těle, třes atd.) různé
smyslové vjemy, (nejrůznější zrakové, sluchové i kožní vjemy, bolest, pocity napětí
či hnusu) a přecitlivělost na zevní kontext traumatu ( určitou denní dobu, osvětlení, prostor,
okolí). U traumatu se objevují nejrůznější afekty a myšlenky jež souvisí jak s implantací,
průnikem traumatické situace u nitra osobnosti, tak jsou i pokusem o ochranu proti jejímu
působení a plnému uvědomění. Toto neuspořádané, silně afektivní a pouze reflexně obranné
vnímání a zpracování traumatické situace je důsledkem skutečnosti, že se příslušné vjemy
dostaly jen do tzv. horkého subsystému zpracování stresu v mozkovém jádru amygdaly,
kde dochází pouze k fragmentárnímu uskupení vjemu, v tzv. implicitní paměti. Extrémním
vzrušením se uzavírá cesta k dalšímu zpracování do tzv. chladného paměťového subsystému
hypokampu, který si lze představit jako pečlivě seřazený archiv, jako narativní způsob
biografické, to znamená explicitní paměti. Stejně tak je uzavřena cesta ke zpracování
v mozkové kůře. Důvodem oné nemožnosti dalšího zpracování je masivní stres náhlou
hyperprodukci adrenalinu, nonadrenalinu a kortizolu. Kromě toho jde o neuronální inhibiční
působní vzruchů z amygdaly směrem k hypokampu a mozkové kůře.. V mozku nastává
zvýšená produkce opiátů (endorfínu a enkefalínu), což má za následek snížení úzkosti
a snížené vnímání bolesti. To pravděpodobně přispívá k neřešení celé traumatické situaci,
k pasivitě a odevzdání se, dokonce někdy i k obrácení se o pomoc na všemocně vnímaného
trýznitele. Vraťme se však ještě jednou k tomu, co se odehrává při tak zvané nekontrolované
či nekontrolovatelné situaci na biologické úrovni. Ta je charakterizována trvající či stále
se opakující aktivací kortikální a limbické struktury mozku jakož i centrálního periferního
nonadrenergního systému, jež se vzájemně potencují, takže dojde i k nadměrné aktivaci
osy hypotalamu – hypofýza – nadledvinky, k masivní stimulaci buněk vyrábějících
a vylučujících kortizol. Následné zvýšení hladiny glukokortikoidů se projevuje destabilizací
zaběhaných synoptických spojení mezi neurony v mozku. Následné vyčerpání a snížení
hladiny nonadrenalinu má za následek snížený mozkový metabolismus, sníženou produkci
neurotropních faktorů až po degeneraci nonadrenebních axenů v kůře mozkové a k zániku
pyramidových buněk v hypokampu. Tak bylo zjištěno u posttraumatického a stresového
32
11/10/10 1:09:14 PM
syndromu atrofické zmenšení hypokampu, onoho důležitého centra, které organizuje
a reorganizuje naší paměť, naše zážitky (Koukolík 2002). Toto je poslední fáze stresové
reakce na psychologické úrovni charakterizována rezignací anhedonií a depresí. Jak již
uvedeno dochází při masivním stresu též k aktivaci parasympatiku a k reakci stažení se do
sebe (freezing, Sachse, 2004). Somaticky orientovaný lékař vždycky něco najde, o čem
se domnívá, že je příčinou příslušných obtíží, podá příslušné léky a po čase zjistí, že se
vyskytnou obtíže opět na jiném místě. Tato komplexní psychosomatická destabilizace se
projevuje v nejrůznějších formách funkčních obtíží, jako jsou poruchy spánku či deprese,
úzkostné stavy a poruchy příjmu potravy, drogová závislost a sebepoškozování. Mnohé
posttraumatické stavy se skrývají za diagnózami jako je panická úzkost, hraniční porucha,
somatizace, disociativní poruchy, poruchy identity, mnohočetná osobnost i psychogenní
schizoformní porucha. Podle Francois Shapiro (1989) dochází u těchto tzv. velkých traumat
(jako jsou existenční hrozby, použití násilí, sexuální zneužívání a jiné kriminální útoky na
tělo, život či emocionální a sociální existenci, oběti teroru či hrozba války, týrání, přírodní
katastrofy a dopravní nehody) k takovému pocitu vydanosti a zoufalé opuštěnosti, že se
často zhroutí veškerá dosavadní víra v lidskost, důvěra v dobro, dochází ke ztrátě dosud
zvnitřněné pozitivní vztahovosti. Nastupuje prázdno, bezvztahovost, šedá anehodická
deprese, ztráta perspektiv a nejrůznější psychické a psychosomatické symptomy. Traumata
svou (do té doby emoční nepředstavitelnou) destruktivností rozruší síťovinu označitelného
světa (Lacan 1963), neboť přesahují veškerou dosavadní (i tu nejhrůznější a nejvíc
ohrožující) obrazotvornost, to znamená není možné je zařadit do dosavadní zkušenosti
o sobě i světě okolo. Navíc dojde k maligní internalizaci tyrana, takříkajíc obsadí místo
dobrého „mateřského objektu“, původní důvěry v člověka.
Právě ta neschopnost zabudovat psychické trauma do dosavadní významovosti, do
dosavadního porozumění světu, vede k tomu, že zůstává neintegrováno, jakoby napůl cesty,
což si lze představit – a doložit – jak na mozkově fyziologické tak i na psychologické úrovni.
Trauma tak je jakoby stále přítomno a též se neustále vyvolává nejrůznějšími podněty, jež
mají podobnost s původní traumatickou situací. Hovoříme o tzv. fleshbacks, o intruzích,
o traumatických obrazech i snech. Zároveň dochází k již zmíněným nekoordinovaným
a nekontrolovatelným emočním reakcím, úzkosti, agresi proti okolí i proti sobě, výčitkám,
jak za poslušnost vůči tyranovi tak i za neposlušnost. Na druhé straně dochází sejně často
ke zmíněné pasivitě, emočnímu stažení se, vyhýbání se jakýmkoliv aktivitám, což vede
k sociální izolaci a deprivaci.
Z uvedeného je patrné, že terapie se musí zaměřit na postupnou syntézu traumatických
zážitků, že má usilovat o integraci kognici afektů tělesných zážitků i chování během
traumatu do deklarativní paměti. Samozřejmě onemocní posttraumatickým syndromem
především ty osoby, které byly na příslušné psychické trauma naprosto nepřipraveni, jako
například do poslední chvíle důvěřiví němečtí židé během nástupu nacismu v Německu.
33
11/10/10 1:09:14 PM
Naproti tomu komunisté, intelektuálové nebo i křesťané, kteří od začátku prohlédli krutost
a nelidskost nacistického režimu projevujíce i v koncentračních táborech určitou věrnost
svým ideálům, vzdorovali mnohem lépe a často lépe celé tyto hrůzy přežili.
V prvé fázi terapie je třeba dosáhnout celkového posílení všech jáských schopností
potřebných ke zpracování stresu, je třeba pracovat jednak na stabilizaci a stabilizačních
dovednostech, jakož i hledat specifické individuální prameny vhodné k posílení opětovného
pozitivního životního názoru. Dřívější terapeutické postupy často selhávaly proto, poněvadž
docházelo k aktivaci traumatických vzpomínek a ke traumatizaci. Proto bylo nutno vyvinout
techniky, kterými by se pacient proti takovýmto retraumatizacím uchránil. Jde o nácvik
stabilizačních technik, například schopnosti kdykoliv se ve fantazii uchýlit na jisté bezpečné
představované místo nebo uzavřít panickou reakci do představovaného trezoru, nastolit
vědomě distanci, představit si všudypřítomné tzv. vnitřní pomocníky poskytující bezpečí,
k nimiž je možné se uchýlit, vytvářit empatický vztah k týranému dítěti v sobě, či si pouze
představit, že je možné vlastní prožívání řídit podobně jako ovládáme například televizi.
Než dojde v terapii k druhému kroku, k expozici traumatické situace, musí mít pacient
na rozdíl od dřívějšího tehdejšího bezmocného pocitu naprostou kontrolu nad nynějším
průběhem celé léčby. Proto je nezbytné, aby terapeut pacientovi všechny další kroky předem
sdělil a ujistil jej, že se nic nebude dít bez jeho souhlasu. To samozřejmé předpokládá,
že s tímto prvním léčebným krokem souvisí i vybudování nosného meziosobního vztahu
a důvěry. Právě přítomnost posluchače je podmínkou sdělitelnosti, symbolizace a v tomto
případě zlidštění traumatické, spíše dehumanizované mezilidské situace. Během tohoto
druhého kroku se svět opět musí stát srozumitelný, mimojiné i tím, že se v traumatické
situace společně hledá její smysl, zařazení do dosavadní životní historie s možností
i tuto traumatickou situaci nějak v životě zúročit (například v angažovanosti a v boji proti
násilí či pomoci jejich obětem). Tato fáze reorientace může přinést i obnovenou důvěru
v mezilidskou pomoc a spolehlivost (například ve vlastní rodině), důvěru v budování
mezilidských vztahů, k obnovení vlastního sebeporozumění a sebeúcty a laskavého přístupu
k sobě samému. Stále častěji se diskutuje o tom, zdali je vhodná psychoterapeutická pomoc
ihned po prožitém traumatu. Poněvadž se jedná o průlom velmi silných zážitků do vlastní
osobnosti, potřebuje takovýto člověk spíše klid, eventuálně zklidňující léky, teplo a uložení
na bezpečné místo. Přítomnost psychoterapeuta, který se na všechno ptá, může být spíše
zatěžující. Až teprve má-li oběť násilí sama pocit, že by se chtěla neustále mučícího zážitku
zbavit, je vhodné vyhledat speciální odbornou pomoc. Naprostou přednost má zamezení
kontaktu oběti se svým pachatelem, jako je odstěhování, umístění v ženském či dětském
domově, právní ochrana či vyhledání pomoci u policie.
34
11/10/10 1:09:14 PM
6. Mentální anorexie a bulimie – F 50.0
Anorexia nervosa (často spojená s bulimií) je stále častější komplexní multifaktoriální
funkční psychosomatická porucha, jež může vést až k závažnému ohrožení tělesného
zdraví a života. Podílejí se na ní zejména společenské faktory (konzumní společnost
s důrazem na výkonnost a vzhled), rodinná situace (reakce na rozvod či konflikty v rodině),
poměrně často se jedná o následky psychického traumatu, zvláště sexuálního zneužívání.
Následkem bývá trojí porucha osobnosti: nejvíce v minulosti bylo zdůrazňováno potlačení
veškeré pudovosti (sexualita, agresivita), na jejíž místo nastupuje rozum, vůle, pracovní
či sportovní úsilí, jindy jde o jakési zduchovnění (odtělesnění), estetičnost, touhu po
jinakosti a kráse.
V oblasti mezilidských vztahů je charakteristická tendence po absolutním ohraničení
a nezávislosti, které je zapříčiněno neustálým strachem z příliš těsného symbiotického
vztahu či strachem ze sexuálního či narcistického zneužití. Vynucené přizpůsobení má však
za následek i oslabenou obranu proti zevním vlivům, například vzhledem k očekávání
rodičů či módě. Obdobně se často střídají fáze jedení, to znamená neubránění se chuti
k jídlu, a fáze odmítání jídla.
Třetí problematická oblast je slabost vlastního já a z ní vyplývající porucha sebeocenění,
ve které se střídají fáze odporu a opovržení k sobě samému s fázemi dokazování si vlastní
síly a převahy nad ostatními lidmi, například právě dokazováním si silné vůle tím, že
odmítáno jídlo. V záchvatech nezvládnutelného hladu pacienti horečnatě konzumují
jídlo, jakoby se snažili vše dostat či kompenzovat to, čeho se jim nedostávalo, ale pak
cítí, že to není to pravé, co potřebují, respektive to cítí jejich tělo a dochází ke zvracení,
k němuž si často i sami pomáhají. Pacientům se jeví jakákoliv emoční „strava“ spolucítění
či pomoc podezřelá; přejí si ji a zároveň ji odmítají a pak nacházejí ve své domnělé
nezávislosti náhradní uspokojení. Tím se samozřejmě i lékař dostává pravidelně do
bezvýchodné situace, kterou lze chápat i tak, že pacient mu tímto způsobem sděluje
svou vlastní bezvýchodnost a rozervanost. Výživa sondou či kontrola všeho, co pacient
sní, je i pacientem vnímáno jako opětovné násilí na něm. Tím se opět zesiluje strach z
nekontrolovaného přibývání na váze a tendence po znovuzískání kontroly, to znamená
nutkavé pozorování objemu vlastního těla i počítání kalorií v jídle.
Deficitní a naopak kompenzatorní vystupňované sebeohraničení je často důsledkem
narcistického, agresivního či sexuálního zneužívání, což má negativní vliv jak na integraci
ženství a sexuality, tak i na pocit vlastní sebeceny. Extrémní zhubnutí u anorektiček
provázené ztrátou menstruace a apetence se stává tělesně podmíněnou obranou proti
erotickým agresivním impulsům ve službě duševního klidu. Takovéto redukované žití má
blízko k odmítání života vůbec, někdy lze hovořit o anorexii jako o pomalé sebevraždu.
35
11/10/10 1:09:14 PM
A opravdu jedna z 10 anorektiček umírá buď na základě sebevraždy a nebo podvýživou,
nedostatkem kalia či na základě edému osrdečníku a zástavě srdeční činnosti.
Většinou začíná anorexie, resp. anorexie spojená s bulimií v době kolem puberty, kdy
i pod vlivem počínající produkce pohlavních hormonů dívka přibývá na váze, což opět dá
vyniknout druhotným pohlavním znakům a může vzbuzovat úzkost. Na rozdíl od puberty
chlapců se tělesné změny u dívek odehrávají velmi rychle, s čímž souvisí i náhlá odlišná
reakce okolí. V té době dívka nachází vzor v krásné štíhlé spolužačce či filmové hvězdě,
přestává jíst nebo si přivolává zvracení. Tím si opět stabilizuje své sebehodnocení. Někdy
tím poprvé na sebe přiláká pozornost a opravdovou starost svých rodičů, zároveň tímto
způsobem projevuje účinný protest,který jí rodiče neumožnili, někdy i mstu. Pakliže
se vyvíjí onemocnění směrem k anorexii, ztrácí dívka postupně chuť k jídlu a celková
slabost oslabuje sílu a vynoření tabuizovaných impulsů a přání, proti kterým již není třeba
vynakládat velké úsilí. Ukončení tohoto stádia negace - přijímání jídla – by bylo vnímáno
jako zrada na sobě samém.
Jedná se tudíž často o reakci na zneužití, znásilnění v širokém slova smyslu – někdy s nucením
do jídla - s očekáváním, že dítě splní sny svých rodičů (narcistické zneužití – krása, úspěch,
sláva) – či je dítě předčasně zasvěceno do rodičovské problematiky a dává se k dispozici
tak, aby rodiče se nyní o něj starali a zapomněli na svůj problém. Anorexii lze tudíž chápat
jako protest i přispůsobení tím, že na jedné straně dítě plní očekávaní rodičů (společnosti)
ve smyslu projevení silné vůle a dosahování ideálů štíhlosti, na druhé straně obojí přivádí
k absurditě, pacientka ztrácí svou sílu i atraktivitu, vzorná žačka selhává,nechce se zařadi
do světa dospělých, do kterého bylo dítě předčasně vtaženo.
Chvála a Trapková (1998), kteří se zabývají rodinnou dynamikou a terapií poruch příjmu
potravy poukazují na to, že tzv. anorektická stagnace souvisí s nemožností uskutečnění
pubertální touhy se zároveň přiblížit a poté separovat od matky, bulimická stagnace se
stejným způsobem týká vztahu dcery k otci, jenž např.kvůli ženským tvarům své dcery ji
přestane objímat. Na začátku terapie je nutné pacientce vysvětlit, že k řešení jejích problémů
(psychoterapii) je třeba mít dostatečnou energii, to znamená dosáhnout minimální váhy
a zároveň mít pochopení pro to, že to pacientka vnímá jako násilí. Izolovaná léčba jedné
či několika pacientek na internistickém či psychiatrickém oddělení je většinou neúspěšná,
neboť tam není k dispozici dostatečně jak motivující, tak i kontrolující režim. Dále je třeba,
aby pacientky měly dostatečnou možnost pohybu, resp. hlavně posilovacích cvičení tak, aby
živiny přispěly k posílení všech orgánů, jakož i svaloviny a nepřeměňovaly se na podkožní
tuk. Největší naděje na úspěch má kombinace dynamické a kognitivní behaviorální terapie
ve formě individuální skupinové a komunitní režimové léčby. Takovýto strukturovaný
režim celé léčby pacient postupně internalizuje a učí se zdravému sebeřízení jak své váhy
tak i regulaci meziosobních vztahů.
36
11/10/10 1:09:14 PM
7. Psychosomatózy (též: chronická psychosomatická
onemocnění)F54
Jsou onemocnění s morfologickými patologickými změnami, v nichž hraje důležitou
roli neurotická složka osobnosti. Ta je charakterizována emocionálním deficitem, jež byl
aktivován určitou psychosociální situací a je reprezentován tělesně. Synonymem jsou
psychosomatická orgánová onemocnění či klasické psychosomatická nemoci v užším
slova smyslu. Etiopatogeneticky jde o multifaktoriální komplexní příčiny a podmínky, jež
vyvolávají onemocnění. Role psychických a somatických faktorů je individuálně různě
vyjádřená. Například hrají u bronchiálního astmatu u někoho nejdůležitější roli výrazná
dědičnost, resp. vrozená alergická dispozice, u jiného časté dřívější záněty průdušek – pak
stačí k vypuknutí nemoci i menší psychická zátěž nežli u člověka bez oněch predispozic, kde
onemocnění vyvolá například neřešitelná ambivalence mezi touhou po pevném emocionálním
vztahu a zároveň úzkosti ze závislosti a přáním se odloučit, osamostatnit. Kromě toho se jedná
o již zmíněný bazální raný konflikt, který by bylo možno též označit jako mateřský komplex
s dvojím přáním a dvojí úzkostí. Přání po harmonii a zároveň úzkost ze splynutí a ztráty
vlastní individuality a přání po odloučení se, po osamostatnění se, individuaci a strach ze
samoty, z konfliktu. Vlastně se jedná o vývojový krok od symbiózy s matkou k individuaci
mezi prvním a druhým rokem života, jež nebyl vyřešen tím, že osamostatnění neznamená
ztrátu lásky či podpory vztahové osoby. Vyjití ze symbiozy znamená navazování kontaku
ke světu okolo. Těmto interakcím se dítě nenaučí, je-li symbiotický hyperprotektivní vztah
perpetuován, či naopak když to dítě nikdo neučí (výchovné zanedbání , odmínutí, trauma).
Aktualizace tohoto problému například v průběhu odloučení od významné osoby může
aktivovat či zesílit imunologické autoagresivní alergické či zánětlivé procesy v těle. Taktéž
bylo prokázáno, že psychosociální stres a intrapsychické problémy, a to zvláště v situaci
ztráty, oslabují imunitní systém a posilují alergické reakce. Psychosomatózu lze vysvětlit jako
somatické reagování tam, kde se nevytvořily psychické reprezentace (představy a zkušenosti)
během přechodu z preverbálního stádia tělesného reagování do symbolické uvědomované
a posléze řečové formy. Tato možnost vyjádření chybí, přesto potřeba po výrazu a ovlivnění
dané situace nezmizí ba napětí se stupňuje, což vede k tělesné reakci a podle toho, který orgán či
část těla se k tomu hodí svou činností či svou morfologií. Uvažuje se i o tom, jak reagují určité
orgány dle toho, že se vytvořily ze zárodečných listů ektodermu mezodormu či endodermu.
Někdy se hovoří o somatické vzpomínce (paměti) na dřívější preverbální tělesnou reakci. Na
místě reakce a prožitku zátěžové situace existuje pouze prázdné místo, neschopnost „číst své
citové prožívání“ – alexithymie. Tělesná paměť se často projeví v průběhu tělesně orientované
psychoterapie zvláště jedná-li se o traumatickou zkušenost. Neurobiologové prokázali fakt, že
traumatická zkušenost zůstává „vězet“ v nezpracované (prvosignální) formě a nezíská přípoj do
semantické deklarativní paměti v hypokampu a kůře mozkové. Není náhoda, že tento přechod
37
11/10/10 1:09:14 PM
neverbální do verbální komunikace se právě odehrává mezi jedním a druhým rokem života, to
znamená v době onoho bazálního konfliktu. Psychické jáské funkce, odpovědné za sebeřízení
i za mezilidskou komunikaci se vyvíjejí z tělesných prekursorů. Pak je pochopitelné, že psychický
kontakt, blízkost, důvěra atd. se vyvíjí z tělesného kontaktu, či že tělesná lokomoce, například
vzdálení se od matky, je prekursorem samostatného chování, svalová síla prekursorem vůle
a houževnatosti, tělesné vydržení napětí, resp. schopnost střídání napětí a uvolnění souvisí
s psychickou tolerancí snášení psychického napětí, stresu. A tak se manifestují tělesné příznaky
v určitých zátěžových situacích, zvláště týkající se zklamání ve vztahu, úzkosti z opuštění
a ztráty, a naopak z velké blízkosti. Jde tudíž o regulaci v oblasti blízkosti a distance, o poruchy
ohraničenosti a reagování což znamená též vyjadřování emocí v mezilidském kontaktu. Proto
jsou tito lidé závislí na (event. libovůli) druhých a cítí se sami v mnohých situacích bezmocní.
K dispozici je pouze logické uvažování bez „emočního kompasu“.
Asthma bronchiale F54, J45
Astma bronchiale je poměrně časté onemocnění. Trpí jím přibližně 5 % populace, z toho
u 20 % hrají psychické faktory velmi důležitou roli. Vedoucím symptomem astmatického
záchvatu je dušnost s pocitem ohrožení života, většinou s nemožností zcela vydýchnout,
i když mnozí pacienti mají pocit nedostatku vzduchu i k nadýchnutí. S tímto tělesným
příznakem je spjata úzkost, neklid až do pocitu nemohoucí zlosti. Při panické úzkosti někdy
následuje hypervetilace a s tím spojené potíže jako mravenčení, tetanické křeče v rukou,
bolesti hlavy a závratě. Astmatické onemocnění je spolupodmíněné alergií, dědičnými
faktory, dřívějšími infekčními chorobami dýchacího ústrojí i špatným ovzduším. Je všeobecně
známo, že existuje příbuznost mezi astmatem a kožním exémem (neurodermitis): oba
orgány jakož i nervová soustava se vytvářejí z toho samého zárodečného listu (ektodermu),
oba orgány jsou vystaveny zevnímu vlivu a jsou současně nositeli alergických reakcí.
Obdobná podobnost, totiž významná ambivalence kontaktu s okolím, spolupodmiňuje
poruchy činnosti těchto orgánů. Leccos vyjadřuje i přenesený význam, že někdo je na
něco alergický, co se týče citlivosti na různé mezilidské situace. Tak i lékaři často pozorují,
že pacienti s astmatickými potížemi na jedné straně vyžadují úpěnlivě lékařskou pomoc,
na druhé straně vnímají lékaře jako dominantního a vyhýbají se mu. Psychologické
a psychoanalytické zabývání se těmito nemocnými poukazuje na počátky tohoto konfliktu
již v útlém dětství, kde záchvat křiku, do jisté míry podobný astmatickému záchvatu,
často vyjadřuje jak úzkost z opuštění matkou, tak i úzkost z hyperprotektivní matky,
která nedovoluje osamostatnění. Druhá strana této mince je zvýšena potřeba blízkosti,
symbiózy s matkou, která jí svým chováním podporuje, což opět vyvolává snahu se z této
všeobjímající opičí lásky vymanit. Tato konfliktovost a přehnaná citlivost na kontakt
38
11/10/10 1:09:14 PM
může mít za následek různé typy astmatických osobností, buď více agresivní, nepřístupné
až hádavé, či na druhou stranu přecitlivělé a estetické typy, jako byl například spisovatel
Marcel Proust. Důležitější se zdají být psychologické faktory, které přispívají k udržování
a chronicitě astmatického onemocnění. To se zvláště týká s astmatem spojené úzkostnosti.
Zde se mísí úzkost z astmatického záchvatu s nevědomě pociťovanou úzkostí ze smrti coby
následku opuštění, později rozejití. Tito pacienti mají i proto horší prognózu, poněvadž
užívají své léky často kortizonové aerosolové preparáty daleko častěji nežli je to třeba.
Samozřejmě může vést ke zhoršení prognózy opační extrém, který nacházíme u některých
pacientů, totiž potlačování úzkosti a nedostatečné užívání léků.
Na udržování astmatických potíží se podílí i okolí pacienta. Na jedné straně vyvolávají
dramatické potíže u ostatních lidí okamžitě snahu pomoci, na takového člověka je
i dlouhodobě brán ohled a je ušetřen vystavení se různým nepříjemným situacím, na druhé
straně se tito pacienti často setkávají při svých astmatických obtížích s nejistotou až strachem
ostatních, a pakliže se záchvaty opakují, mohou se setkat i s lhostejností. Typická, ale
i pochopitelná je starost okolí pouze o tělesný stav pacienta, o jeho dýchací potíže, takže na
původní konflikt, resp. často vyjádřený křik o pomoc, například při společném žití s tchýní,
nikdo nereaguje. I zde se osvědčuje kombinovaná tělesně orientovaná i psychoterapeutická
léčba a tam opět kombinace relaxačních metod, psychoterapie zaměřené na dýchání, se
desenzibilizační terapií i hlubně psychologické zpracování zmíněného konfliktu. Protože
se tento konflikt často perpetuuje či opakuje v rodinách a rodina je sídlem jak omezujících
norem tak i možnosti k rozvoji svobodného a samostatného života, bývá indikována
i rodinná psychoterapie.
Ulcus pepticum ventriculi et duodeni F54, K25-2
U obou těchto onemocnění se jedná o typickou stresovou nemoc a často i reakci na
vykořeněnost, například u nezaměstnaných nebo u emigrantů. Etiopatogeneticky se jedná
o hypersekreci žaludeční šťávy a spasticky podmíněnou poruchu prokrvení sliznic, což
vede k jejich oslabení a zvýšení citlivosti jak na mechanické podněty, tak i na rozšířenou
bakterii helikobakter pylori. Je prokázáno, že emocionální stavy, u kterých vzniká zlost
nebo závist, vedou ke zvýšené aktivaci nervového vegetativního systému, který působí na
motilitu a prokrvení sliznic žaludku i dvanáctníku a zvyšují tvorbu žaludeční šťávy.
Zvláště vředová choroba dvanáctníku je typické psychosomatické onemocnění, kde hrají
roli jak tělesné a biochemické dispozice, tak i psychogenní faktory, což znamená, že léčba
má být kombinovaná internistická i psychoterapeutická. U těchto pacientů se nedá dost
dobře hovořit o určité typické osobnosti, ale spíše o typické problematice a reagování na
jisté zátěže. Nejčastějším zátěžím, které spoluvyvolávají toto onemocnění patří nejrůznější
39
11/10/10 1:09:14 PM
odloučení a ztráty, týkající se jak rodiny, dětí, zaměstnání tak ztráty příslušnosti k určité
skupině, jak se to projevují například ve válce nebo po ní. Samozřejmě je třeba vidět tyto
ztráty na pozadí promorbidní osobnosti: ve výchově je častá tendence matky vychovávat
dítě k poslušnosti, zároveň je chránit a někdy i hýčkat. Tato závislost na přízni okolí
bývá v dospělém věku převedena do sociálně akceptované formy harmonického soužití.
V krizových situacích má takovýto člověk pocit, že ztratil veškerou ochranu, nenaučil se
s takovou situací zacházet, zde se jeho tělo, jeho zažívací trakt jakoby snaží o to křečovitěji
někoho do sebe zavzít, dochází ke zvýšené činnosti dvanáctníku, zvýšené sekreci žaludeční
šťávy a právě tito pacienti onemocní. V perspektivní studii zdravých rekrutů onemocněli
vytypovaní jedinci, kteří se vyznačovali onou tendencí k závislosti (pasivně – receptivní
typ osobnosti) v 70 %. Poněvadž jsou ústa (tj.přijímání potravy) od narození spojeny
s mateřskou péčí a láskou, spojí se tato přání asociativně s žaludečním traktem. Někteří
autoři (Alexander Lowen) se domnívají, že dochází v tomto kontextu i ke zvýšení sekrece
žaludeční šťávy proto, poněvadž tito pacienti horečně přijímají potravu bez toho, že by ji
pořádně rozkousali. Kousání má v sobě i agresivní složku, které se tito pacienti vyhýbají.
V patogenezi hraje důležitou roli u pylorus, kruhový sval mezi žaludkem a dvanáctníkem,
který reguluje stav kyselosti ve dvanáctníku. Různými experimenty bylo zjištěno, že jak
žaludeční sekrece žaludeční šťávy, tak i spasmy pyloru jsou vyvolávány potlačenými
emocemi souvisejícími s výše uvedenými situacemi (úzkost, agrese a závist), což může
vést k tomu, že dvanáctník je střídavě vystaven nedostatku a nadbytku žaludeční šťávy.
Jakýkoliv lékař, ať chce nebo nechce, působí svým konáním a přístupem k pacientovi
buď psychoterapeuticky kladně, nebo záporně. Proto je důležité již i uvědomění si této
problematiky u vředových pacientů s tím, že není prospěšné na jedné straně závislost pacienta
na svém okolí i terapeutovi podporovat, na druhé straně může působit stejně nepříznivě
odmítnutí emocionální podpory a pouze věcné chování. Vzniklá jistá závislost může vést
k tomu, že takový pacient není předán dalšímu specialistovi, například psychoterapeutovi,
který by s ním tuto problematiku nezbytných frustrací na cestě od závislosti k nezávislosti
podrobně probral.
Colitis ulcerosa ICD-10 pech 54, K 51
Colitis ulcerosa je těžké chronické život ohrožující onemocnění. Je poměrně řídké, přesto
patří k nejčastějším onemocněním tlustého střeva. Vyskytuje se v akutní, chronické
i chronicky recidivující formě. Projevuje se průjmy smíšenými s krví či hlenem, často
mnohokrát denně, bolestmi podbřišku a konečníku, s nebezpečím většího krvácení ze střeva,
perforace abscesu a fistulí. Někdy se vyskytuje již jakési předstádium charakterizované
průjmy, u tzv. premorbidní osobnosti, jež je charakterizována vývojovými deficity, slabostí
40
11/10/10 1:09:14 PM
já spojené s pasivitou a vyhýbáním se konfliktu. Čím méně intenzivní je vztah k lidem
a okolnímu světu, tím více se pacient zabývá sám sebou. Vyhýbaní se a charakteristická
přizpůsobivost jsou podmíněny sníženou tolerancí na frustraci. Tomu však není možno
se vždy vyhnout, takže se ona frustrační zranění projevují na tlustém střevě, snad i proto,
že průjmy symbolizují potlačenou agresivní složku. Samozřejmě je nutno brát v potaz
i vliv onemocnění, na osobnost pacienta, na jeho sebevědomí, na sníženou kvalitu jeho
dosavadního života. Tak je často těžko rozhodnout, co bylo před a co se stalo následkem
onemocnění. Opět charakterističtější nežli určitá osobnostní struktura pacientů s vředovou
chorobou tlustého střeva jsou vyvolávající situace, které jednak přesahují přizpůsobivost
pacienta, jednak na ně pacienti emočně a spontánně nereagují. Jsou to zvláště zážitky
ztráty, opuštění či odmítnutí, a často jen i obava z možné ztráty. Může se to opět týkat
oné osoby, na které byl pacient závislý, či která pro něj všechno dělala a jistým způsobem
zprostředkovávala styk s okolím, stejně jako ztráty sociálního zázemí, práce, materiálních
či duchovních hodnot. Tam, kde dochází k recidivám, kde tedy již ani tělesná reakce
nedovede frustrující situace „zadržet“, dochází ke zhroucení této psychosomatické tělesné
obranné linie, k depresím. Opět je to spolupodmíněno onou výše popsanou osobností,
jež nemívá nějaké výrazné zájmy či koníčky, straní se lidí a stěžuje si často na samotu
a nudu. I citový život je nevýrazný, což vede k problémům v intimním manželském životě.
Poněvadž toto vše onemocnění ještě zesiluje, stává se často i pro partnery jakousi náhražkou
a výmluvou, onemocnění se stane částí jejich soužití. Tím více je opět třeba spolupráce
mezi internistou a psychologem. Z psychoterapeutického hlediska je důležité zabývat se
oněmi psychosociálními a rodinnými problémy. Speciální psychoterapie je zaměřena na
rozvinutí emocionality a zvýšené schopnosti snášet konflikty, což je vhodné během období
stabilizace nemoci. Běžně dostupná a vhodná je u těchto pacientů podpůrná a relaxační
léčba. Právě zde je třeba nastolit důvěryhodný vztah, který částečně odpovídá pacientovým
přáním tak, aby někdo za něj převzal odpovědnost, zároveň by se měl lékař přes líčení
symptomů a životosprávy přibližovat i k životní situaci pacienta, navrhnout například
autogenní trening či progresivní relaxaci, dle jeho zaměření arteterapii či muzikoterapii
apod.. V dalším průběhu je třeba rozhodnout, zda-li jsou indikované i jiné intenzivnější formy
psychoterapie a věnovat se i sociálně – medicínským otázkám, jako pracovní schopnosti,
profesionální kvalifikaci, sociální interakci, jakožto i rodinné situaci.
Enteritis regionalis (morbus Crohn) F 54,K 10
Morbus Crohn, zánětlivé onemocnění tenkého střeva se vyskytuje poněkud řidčeji než
vředová choroba tlustého střeva. Má s ní, hlavně co se týče osobnostní struktury nemocného,
mnoho společného. Pacienti trpí bolestmi břicha, někdy spojené i s nauseou a zvracením,
41
11/10/10 1:09:14 PM
jež mívají různý, často i křečovitý charakter. Průjmovité stolice někdy i s příměsí krve
a hlenu se střídají se zácpou. Občas se vyskytuje zvýšená teplota a ztráta na váze. I zde se
mohou vytvářet abscesy a fistule. Ztrátou krve a bílkovin dochází k anémiím a k rychlé
unavitelnosti. Kromě genetických imunitních a infekčních příčin ve spojení se špatným
způsobem stravování, hrají opět roli i osobnostní charakteristiky. Snad ještě více než
u ulcerozní kolitidy se často jedná o závislé a téměř bezvýrazné osobnosti se slabým já,
s nedostatečnou schopností klást odpor a řešit problémy. Vzniká dojem, jakoby vše prošlo
jak osobností tak i zažívacím traktem bez zpracování a ve stejné formě zase vycházelo
ven, působíce jenom tělesné disturbace. Tito pacienti žijí celý život v závislosti na pro
ně starající a pečující osoby, často matce, úzkostně a depresivně pečujíce o své tělesné
funkce. V rodinách jsou jakoby smazány psychologické hranice mezi jednotlivými členy
i generacemi, celá rodina se často izoluje od okolí. Emoční reakce na tuto situaci bývají
tabuizované, pacienti se smíří se svojí neschopností něco změnit. Různé vědecké studie
poukazují na potlačování agresivních impulsů a s nimi spojených afektů. Vyvolávajícím
momentem bývají opět situace, které by v normálním případě vyvolávaly silné emoce, což
by bylo emočně zatěžující a na co tito pacienti reagují tělesnou nemocí. Kromě podobnosti
s ulcerozní kolitidou jsou i jisté rozdíly, například v tom, že se nejedná tak často o ztrátu, jako
spíše o odloučení a potlačovanou agresi. Častěji se též jedná o celkovou sníženou schopnost
zpracovávat zátěže, zvláště je-li na ně nutno diferencovaně a emočně reagovat.
I zde je terapeuticky nutná spolupráce psychologa s internistou, kombinace
medikamentózní terapie a diety s relaxačními metodami, je třeba zabývat s vnímáním
a zpracováním emocí a jejími důsledky. Důležitá je rehabilitace a v následném stabilizovaném
období na vztahy centrovaná psychoterapie. V důsledku vývojových deficitů je třeba se
naladit na dlouhodobou psychoterapeutickou léčbu..
Neurodermitis (atopický ekzém) F 54,L 20
Neurodermitis je poměrně častým onemocněním, projevujíce se již od raného dětství typickou
svědivou vyráškou na vnitřní straně loktů a kolen, na krku a obličeji, s častou komorbiditou
s astmatickým onemocněním či s alergickou rýmou. Etiopatogeneticky hraje roli dědičné,
imunologické, alergické i psychosomatické dispozice. Psychosomatické dispozice jsou
srozumitelné uvědomíme-li si spjatost kůže s okolím, význam kůže coby kontaktního orgánu.
Často se totiž jedná o poruchu kontaktu mezi matkou a dítětem, zvláště při jisté podrážděnosti
ze strany matky, která je způsobena i tím, že se dítě neustále škrábe. V důsledku intenzivní
péče matky o kůži dítěte se střídá ve vztahu blízkost a pak zase distancování. Tím vzniká
silná psychická citlivost na náhlou blízkost i distanci vedoucí k poruchám interpersonálního
kontaktu nebo dokonce k vytvoření schizoidní osobnosti. Nápadné bývá chování dítěte
42
11/10/10 1:09:14 PM
a matky během vyšetření, kdy se oba víceméně spojí proti různým postupům lékaře, kterého
se snaží manipulovat. Samozřejmě se snaží lékaře pro sebe získat a to se jim skoro vždycky
daří. Lékaři si pak musí nechat líbit neustálé dotazy týkající se správné péče o dítě. Přijdeli do ordinace otec, je nápadné, že matka převezme veškerou aktivitu. Děti často vnímají
úzkostnost svých maminek, a tak dochází i k převrácení rolí tím, že děti převezmou starost
o to, aby maminky o ně neměly moc obav. Některé matky tendují k tomu, že samy aplikují
naordinované masti dětem a nenechají si tu péči vzít. Pro ošetřujícího lékaře je těžké vyhnout
se jak roli konkurenta matky v ošetřování dítěte, tak i roli spojence a vykonavatele jejího
přání. Z uvedeného je zřejmé, že by měla terapie zavzít celou rodinu, či alespoň matku
s dítětem. Pak může být odhaleno ono zabývání se kůží dítěte jako náhražka za emoční
kontakt, jako nemožnost se od dítěte odtrhnout, či jako dominantní agresivní, ambivalentní
chování. Poněvadž se zde jedná o kombinovanou dermatologickou a psychologickou léčbu,
je vzájemná spolupráce a výměna názorů naprostou nutností.
Chronická polyartritida (synonymum: revmatoidní arthritis) M 05 - 6
Chronická polyartritis je charakterizována zánětlivým zduřením kloubů zvláště prstů ruky,
bolestivostí na tlak i při pohybu, s velmi variabilním průběhem, střídajícím se zlepšením
a zhoršením, někdy vede dokonce k výrazným chorobným následkům na kloubech. Poněvadž
není dostatečně známa příčina nemoci, léčí se symptomaticky nerůznějšími antirevmatiky.
Předpokládá se autoimunitní původ s tím, že nepřátelské agresivní afekty, které vyvstávají
v průběhu konfliktu, mohou neurobiologickou cestou vést ke svalovým napětím a také
k imunologických procesům, které vedou i k tvorbě protilátek proti tkáni vlastního těla.
Existuje však poměrně velká skupina pacientů, kde žádné specifické psychogenní faktory
nebyly nalezeny. Psychologicky jde často o konflikt mezi agresivními tendencemi a mezi
tendencí druhé lidi před svou vlastní agresí chránit. Proto tito pacienti svoji agresivitu
a hostilitu potlačují, resp. lze bolesti v kloubech často chápat i jako sebepotrestání za tyto
nepřijatelné impulsy. Přesto z tohoto důvodu mnoho pacientů poměrně trpělivě svoje
onemocnění snáší, to jsou pacienti s převážně depresivní osobnostní strukturou. Jiná skupina
pacientů se brání proti agresivním impulsům emoční izolací, tendují k perfekcionismu
a racionální sebekontrole a kontrole meziosobních vztahů.
Zajímavá je tělesná i funkční spojitost s příslušnými duševními funkcemi: klouby spojují
údy, mají cosi společného s diferenciací pohyblivosti, poruchy jejich fungování mohou
zrcadlit nedostatečnou psychickou diferencovanost zvláště co se týče psychické pohyblivosti,
flexibility chování a obratnosti v prosazování se. Tyto tzv. sociální coping – strategie
by tedy měly být ve středu zájmu psychoterapeutické péče. Poněvadž toto onemocnění
výrazně snižuje dosavadní životní kvality, je třeba se zabývat novou životní orientací
43
11/10/10 1:09:14 PM
a zvláště poukázat na možnost vlastní aktivity.
8. Rozdělení psychosomatických onemocnění dle orgánových
systémů (orgánová specifita)
Kardiovaskulární onemocnění
Srdeční onemocnění
Funkční poruchy srdce jsou velmi častým onemocněním (10 – 15 % pacientů u obvodního
lékaře, 30 – 40 % pacientů v ordinaci kardiologa). Nejrozšířenější je tzv. srdeční neuróza,
též označovaná jako neurocirkulační astenie, funkční srdeční porucha, srdeční hypochondrie
či fobie, jako úzkostná neuróza, resp. tělesný ekvivalent úzkosti. Pacienti si stěžují na
následující symptomy:
srdeční potíže, jako bušení srdce, extrasystolie, bolesti jak tlakové tak bodavé na hrudi
i vystřelující do levé paže, to znamená potíže, které mohou připomínat srdeční infarkt,
celkové potíže ve smyslu celkové únavy, vyčerpání, kolísání krevního tlaku, parestesie,
chvění, pocity zimy či horka, závratě, bolesti hlavy a nespavost,
potíže, které se vztahují k dýchání jako nepříjemné pocity na hrudi s nemožností se volně
hluboce nadýchnout, až panické úzkosti z nedostatku vzduchu,
psychické potíže ve smyslu dráždivosti, úzkostnosti, vnitřního neklidu a poruch
afektivity.
Již z tohoto výčtu potíží je zřejmé, že se jedná o pacienty, kteří mají tendenci k depresivitě,
úzkostnosti a s tím spojeným sebepozorováním a vyhýbáním se zátěži. A pak opravdu
jeden typ těchto pacientů je charakterizován úzkostností, a to zvláště v situacích odloučení
a osamostatnění, což často souvisí s intenzivním a ambivalentním vztahem matky. Matky
těchto pacientů bývají často velice nejisté a přenášejí tuto nejistotu i na úzkost na děti, bojí
se o ně, když je nemají na blízku, pod kontrolou či jsou mimo okamžitou dosažitelnost. Pak
se dítě nemůže naučit samo reagovat na situace odloučení, kromě toho by trpělo přílišnými
výčitkami svědomí, kdyby se osamostatňovalo. Tyto děti se pak bez matky cítí bezmocné,
trpí úzkostností a mají tendenci k depresivitě, poněvadž zatím nikdy neměly zapotřebí
matku v sobě internalizovat a tím získat vlastní jistotu, neboť ona byla vždy nablízku. Když
tedy dojde později v dospělosti přece jenom k osamostatnění a odloučení se od domova,
reagují často úzkostně a depresivně, a část této reakce jsou i výše zmíněné srdeční potíže,
a kromě toho se přece jen jakoby snaží matku v sobě podržet a přenášejí její přítomnost
44
11/10/10 1:09:14 PM
na srdce. Na druhé straně má takový člověk i přirozenou tendenci se osamostatnit, tato
tendence vyvolává opět napětí ve vztahu k matce a příslušné vegetativní tělesné reakce.
Ještě silnějšímu tělesnému reagování přispívá i potlačovaná agrese za to, že se nedaří
samostatný svobodný a nezávislý život. Takový člověk se samozřejmě snaží najít partnera
nebo partnerku, který mu mateřskost, mateřský vztah nahrazuje a příslušné potíže potom
vznikají při poruchách a napětích v tomto vztahu.
U druhého typu těchto pacientů nacházíme převážně muže, kteří se snaží tuto závislou
problematiku kontrafobicky kompenzovat na povrch mužným a sebevědomým chováním.
Tito pacienti spojí spíše své srdce a srdeční fungování s touto silnou a výkonovouu
stránku své osobnosti a pakliže dojde z nějakého důvodu k neúspěchu, ztrátě zaměstnání,
rozvodu, odchodu dětí z rodiny atd., tak přenáší své vlastní selhání na selhání srdce, což
se jim stává i vhodnou výmluvou. Zároveň se dostanou do lékařského ošetření, často na
oddělení intenzivní péče, což se do jisté míry podobá všeobjímající a kompletní mateřské
péči. Pakliže tudíž člověk asociuje srdce s láskou či mateřskostí, reaguje tento orgán na
s tím spojené problémy, pakliže spojuje činnost srdce s výkonností, reaguje opět více na
problémy týkající se této problematiky. Z psychofyziologického hlediska se jedná u obou
typů o pacienty s převahou sympatického regulování krevního oběhu a srdce.
Hyperventilační syndrom
Při akutním záchvatu mají pacienti pocit, jakoby jejich ruce, prsty či nohy zmrtvěly, srdce
buší a mají pocit nedostatku vzduchu či tlaku na hrudi, což nutí pacienty rychle a hluboce
dýchat, trpí úzkostí z udušení, rty ztrácejí citlivost, ústa pohyblivost, celý obličej je vnímán
jako strnulý, pacienti mají pocit závratě, tlaku v hlavě, pocity nevolnosti, ztráty pohyblivosti
až tetanických křečí. Nejčastější psychickou příčinou je opět úzkost, v tomto případě však
většinou úzkost ze zakázaných sexuálních přání, hyperventilační záchvat je přirovnáván
k orgasmu. Tento důvod však není vždy zřejmí a přítomný, často se jedná o pacienty, kteří
se vyhýbají jakémukoliv řešení problematické situace a psychickým zátěžím. To jsou pro
ně často všechny tzv. negativní emoce, nejenom úzkost, ale i pocity viny, agrese, možnost
bolestného zážitku. Jedná se tedy o situace, které u každého více méně vyvolávají silné
emoční vzrušení spojení s rychlejším i hlubším dýcháním, a v tak říkajíc nejhlubší vrstvě
se může jednat o silnou úzkost ze smrti. Pacientům nepomůže, když je přesvědčujeme
o tom, že jak srdeční neuróza tak i hyperventilační syndrom nejsou životu nebezpečné,
přesvědčující je jen osobní zkušenost, nechat za přítomnosti lékaře či psychoterapeuta
takovýto psychogenní srdeční záchvat proběhnout bez panické reakce okolí s tím, že
vzrušení a úzkost postupně samy ustoupí. Preventivně působí tedy jak autogenní trénink,
například spojený s představami situací, které způsobily příslušné symptomy, tak i vnitřní
45
11/10/10 1:09:14 PM
vyrovnání se s impulzy, přáními a úzkostmi v analyticky orientované psychoterapii.
Srdeční angína a infarkt myokardu
Klasickou příčinou je přílišná pracovní zátěž, často dokonce dvojí zaměstnání s tendencí
reagovat na neúspěch, únavu či nedostatek času ještě tvrdší prací a ještě větším potlačením
všeho, co by mohlo pracovní výkon rušit. Pacienti plánují svůj životní pracovní rytmus bez
ohledu na emoce, jsou ctižádostiví, jde jim o sociální status, o uznání. Velký počet pacientů
trpících koronárním srdečním onemocněním s nebezpečím infarktu vykazuje tzv. A typ
chování, vyznačující se hektickým životním stylem, netrpělivostí, silnou vzrušivostí až
agresivitou a i zmíněnou tendencí po uznání a úspěchu. Dále je u nich patrný explozivní
způsob mluvy a zvýšená psychomotorika v reakci na různé interpersonální situace.
Naproti tomu typ B, který je též náchylný k srdečnímu infarktu, je charakterizován spíše
klidným chováním, taktéž pracovitostí bez časového omezení, bez signálů, které by byly
vnímány jako varující známky pracovního přetížení. Typické vyvolávající situace jsou
charakterizovány neustálým nedostatkem času, tedy prací pod časovým tlakem, neustále
novými termíny, které musí být dodrženy i mimo pracovní dobu a tendencí vše dělat lépe
než ostatní. Jedinci typu A se popisují jako energičtí a cílově orientovaní, odpovědní, se
zvláštˇ svědomitým vztahem k práci, angažovaní a soutěživí. Často si nejsou průběžně
těchto vlastnosti i způsobu chování vědomi a tím méně je mohou kontrolovat a ovlivňovat.
Oproti typu B onemocní tito pacienti dříve a je u nich větší riziko infarktu již v mladším
věku. Tato pozorování byla mnoha výzkumy znovu a znovu doložena, přibyly jen další
podobné vlastnosti, jako tendence k dominanci, jisté tvrdosti k sobě samému bez ohledu
na emoční varovné signály, tedy i potlačování úzkosti, to znamená signálu možného
nebezpečí. Podobné nálezy byly zjištěny u žen i u mužů a zvláště u zaměstnané populace
ve srovnání například se ženami v domácnosti. I u žen tendovaly osobnosti typu A více
k srdečnímu infarktu a typu B více k srdeční angíně. Dalšími studiemi bylo zjištěno, že
největší „toxickou“ roli hraje agresivní, nepřátelský postoj a neúměrná rivalita. Zdá se,
že nejefektivnějšími terapeutickými metodami v léčbě srdeční koronární choroby jsou
behaviorální metody, neboť tito pacienti mají blíže ke kognitivním racionálním metodám
s jejich zřejmou logičností a vědeckostí a k představě tréninku a změny chování nežli
k hlubšímu zamyšlení se nad vlastním citovým životem i nad dosavadní životní filozofií.
Vhodná je též skupinová psychoterapie s podobně postiženými pacienty, která jim vezme
stud a jiné nepříjemné pocity spojené se selháním a zároveň je motivuje podobností
s týmovou prací, na kterou jsou zvyklí. Tito pacienti chtějí mít v ruce určitý nástroj, kterým
by dosavadní situaci zvládli lépe a teprve následující zlepšení celkového stavu je často
motivuje k další hlubší psychoterapii, ve které se zabývají již výše zmíněnou rivalitou
46
11/10/10 1:09:14 PM
a fantazií možného ohrožení, tudíž i bazálním postoje nepřátelství vůči okolí a nutností se
soutěživým způsobem prosadit. Jako každá droga i ona pracovní posedlost je často náhražkou
za daleko významnější emocionální uspokojení, které souvisí s přiznáním si přáním po jisté
pasivitě a lásce, na tíž tito lidé často nevěří. Právě před srdečním infarktem dochází k tomu,
že tyto zanedbané emocionální potřeby vedly ke krizi ve vlastní rodině a ke znejistění
dosavadního způsobu života a někdy i k neblahé zkušenosti zhroucení profesionální kariéry.
Často brali tito pacienti svůj úspěch a celý svůj život – dokonce i fungování svého těla – za
něco tak samozřejmého, že je jakákoliv porucha zcela zaskočí. Zvláštní pozornost vyžaduje
léčba pacientů po prodělaném srdečním infarktu. Jak před infarktem, tak i po něm je pro
tyto pacienty charakteristické potlačování varovných signálů, nedbání na možné vážné
následky. Přibližně polovina pacientů, kteří zemřou po infarktu, si smrt tímto způsobem
sami zaviní. Toto zlehčování až negování nemoci, dokonce i s ní spojených bolestí na
hrudníku a nedodržování klidu na lůžku, vede samozřejmě k mezilidským konfliktům jak
s nemocničním personálem, tak i s rodinnými příslušníky, což opět zvyšuje napětí a může
vést ke zhoršení celkového stavu. V tomto stádiu je třeba prodiskutovat s pacienty jejich
potřebu autonomie, znovunabytí pracovní výkonnosti a sebevědomí. Dále je třeba dbát na
první jevící se známy možné deprese, která pramení z hroutící se představy dosavadního
způsobu života. Pacienti, kteří byli dosud vzorem výkonnosti ostatním a na které se ve vlastní
rodině mohl každý kdykoliv obrátit, se najednou dostávají do slabé pozice a role, nevědí,
jak se svou potřebou pomoci od ostatních zacházet a jak se vyrovnat s jistou závislostí
na nich. Zbortí se i tělesná sebepředstava, již není stoprocentní spolehnutí na vlastní tělo.
Samozřejmě působí dále i původní předcházející či vyvolávající situace, krize či ztráta
některé významné osoby, ztráta významného životního cíle či neúspěch v zaměstnání.
To vše může aktivovat bezmocný vztek, vyústit do „nepřátelsky závislé pozice“, což vede
k tomu, že se pacient skutečně se svou nemocí a se svým novým postavením nevyrovná.
V psychoterapii je pak třeba, aby mu bylo umožněno jak onu bezmeznou bezmocnou
agresi tak i smutek ze ztráty části své výkonnosti a ze zdraví vyjádřit. Z uvedeného je
zřejmé, že i tak těžká životní rána jako srdeční infarkt může vést k pozitivní změně životní
orientace, kterou – ať chceme nebo nechceme – sestry i lékaři buď spíše znemožní nebo
spíše umožní. Například již porozumění, že pacient nechce dbát všech našich příkazů, že
mu bude zatěžko přijmout naší zvláště emoční pomoc, rozhovor na téma úzkost a deprese,
může v tomto směru významně pomoci. Specializovaná psychoterapeutická pomoc může
tento proces ještě prohloubit například poukazem na to, že nyní bude mít pacient i například
jako manžel, otec či kamarád větší porozumění pro slabiny druhých, zvýšená citlivost
může vést k bohatšímu emočnímu vývoji. To může vést i k vytyčení jiných cílů nežli jen
pracovního úspěchu, přijetí základní životní nejistoty, k přehodnocení svého života na
pozadí jeho konečnosti. Část jejich ctižádosti lze využít směrem k péči o vlastní zdraví
a o dodržování tréninkového programu. A opravdu při dodržování komplexního rehabilitačního
47
11/10/10 1:09:14 PM
programu se 85 – 90 % pacientů zapojí zpátky do svého zaměstnání. Takovýto program
musí respektovat jak tělesné tak i psychologické a sociální aspekty.
Hypertenzivní choroba
Podle světového zdravotnické organizace WHO je klasifikován jako normální krevní tlak
takový, který je nižší než 140 na 90 mm Hg. Mírná hypertonie znamená systolický tlak 140
až 180 mm Hg, diastolický 90 – 105 mm Hg. Internisté pak rozlišují tři stádia hypertonie:
v prvém stádiu se jedná o kolísavý zvýšený krevní tlak bez z něj vyplývajících chorobných
následků, v druhém stádiu již trpí srdce, které musí proti zvýšenému krevnímu tlaku
pracovat a hypertrofuje, zároveň lze nalézt na cévách atherosklerotické změny. Ve třetím
stádiu trpí srdce ještě více, dochází k vývoji srdeční angíny a infarktu myokardu, resp.
k srdeční insuficienci, v mozku k apoplexii, malým krevním výronem na očním pozadí,
současně trpí i ledviny. Psychosomatika se zabývá především prvním a druhým stádiem,
a dále pak tzv. esenciální hypertonií, u které nenacházíme žádné tělesné příčiny (například
onemocnění ledvin či hormonální příčiny). Pacienti se stěžují na pocity závratě a hučení
v uších, mžitky před očima, poruchy spánku, bolesti hlavy, zapomnětlivost a zvýšenou
unavitelnost.
Jaké osobnosti tendují k hypertonii? Podle různých šetření se jedná o pacienty, kteří se
vyznačují perfekcionismem jak navenek, tak i co se týče vlastního sebeovládání, kteří
jsou spolehliví, přesní, přátelští a loajální, což však často znamená pouze přizpůsobivost.
V pozadí bývá totiž tzv. problém s autoritou, konflikt mezi poslušností ale i zvýšenou
citlivostí a závislostí na autoritě a na druhé straně nespokojenost, zklamání a agresivní
napětí. Někdy se jedná o vývoj od dětství, v rodinách, kde panuje tzv. negativní neverbální
interakce, jak ukazují i videofilmy: jedná se o řídký zrakový kontakt, chybí i verbální
odpovědi, místo toho dochází k otočení se stranou či zády, sdělení jsou často přerušována
kritikou. Tyto děti se nenaučí spontánně, adekvátně a konstruktivně reagovat na takovéto
mezilidské frustrující chování, jež v civilizovaných zemích mívá hlavní podíl na vzniku stresu
v zaměstnání (např. tzv. mobing, sociální izolace zaměsnance). Existují zde podobnosti ale
i rozdíl s pacienty typu A zmíněné v předešlé kapitole, které nejlépe dokumentuje následný
experiment: dvěma skupinám, pacientům s normálním i zvýšeným krevním tlakem, byly
ukazovány dva filmy. V prvém filmu se choval lékař k pacientovi s vysokým krevním tlakem
autoritativně, měl na něj málo času a zlobil se na něj. V druhém filmu se tentýž lékař choval
k pacientům uvolněně, přátelsky a se zájmem. Hypertonikové na rozdíl od normálních
pacientů viděli v obou těchto rolích lékaře jenom jako autoritu a nezpozorovali v jeho
chování téměř žádný rozdíl. Krevní tlak pak zvyšují situace, které signalizují ohrožení či
ponížení, poněvadž se pacient nenaučil příslušné emoce připustit kvůli obavě, jak by na ně
48
11/10/10 1:09:14 PM
okolí reagovalo. A tak pravidelně pozorujeme, že u pacientů, kteří jsou vytržení ze svého
dosavadního milieu a hospitalizováni na psychosomatické klinice, kde je jejich emoční
expresivita podporována a kde se setkávají s porozuměním, se jejich krevní tlak lepší bez
speciální medikamentózní léčby. Psychoterapie je samozřejmě důležitá, protože se pacient
vrátí zpět do svého zaměstnání, do své rodiny, kde se od něj automaticky očekává původní
chování. Proto se prostřednictvím nácviku rolí či psychodramatické psychoterapie pacienti
učí reagovat adekvátněji na autoritativní chování a zjišťují, že se po přechodném napětí
cítí lépe a že jejich spontánnější chování nemá za následek zvýšený tlak či nepřátelskost
okolí, naopak si jich okolí více váží. Opět je důležité, aby si každý lékař uvědomil, že je
pacientem vnímán jako autorita a že přirozeným přijímáním pacientova devotního chování
jeho postoj jenom cementuje. V terapii, jak ukazuje již citovaný experiment, se pacient
mimo jiné učí rozlišovat skutečné autoritativní chování od normálního realistického
či dokonce přátelského vztahu a konstruktivní kritiky. Tam, kde se jedná o tzv. psychologickou
hereditu, kde se tedy tyto postoje vytváří již od nejútlejšího dětství, a stávají se součástí
psychosomatických neuvědomělých reakcí, pomáhá zvláště tělesně orientovaná psychoterapie,
jejíž nejjednodušší a snadno praktikovatelnou formou je biofeedback. Pacienti mají na
paži přístroj, který ukazuje jejich krevní tlak a před sebou škálu, či dokonce obrazovku
s příjemnými či méně příjemnými obrazy a situacemi. Soustředěním se na vlastní tělo,
tělesné napětí či uvolnění a sledování oné škály či obrazu mohou zjišťovat, jak se mění jejich
krevní tlak, zda jsou ještě v nějakém napětí, které doposud jasně nevnímali. Samozřejmě
se má psycholog zabývat i ostatními oblastmi, jež souvisí s vysokým krevním tlakem,
například životosprávou, stravováním, možnosti pohybu a sportu, přiznáním si nemoci,
nutnosti brát pravidelně léky a podobně.
Hypotenze
Nízký krevní tlak, resp. tzv. synkopy (závratě, mdloby) se vyskytují i jako následek různých
tělesných onemocnění (krevní oběh, srdce, poruchy dýchání, mozkové činnosti, prosté
vyčerpání se ztrátou tekutiny či infekční choroby), psychosomatika se však spíše zabývá
psychogenními poruchami, jež bývají někdy spojeny s poruchami parasympatického
nervového systému (vazovagální synkopy) i s akutním stresem. Ony tzv. vazovagální
synkopy se vyskytují zvláště u osob, které se nachází v akutní úzkostné situaci, ze které
nemají možnost se vymanit. Oproti reakci na stres, jež je charakterizována protiútokem,
útěkem či podřízeností, se zde jedná o vzdálenou podobnost s reakcí strnutí, nehybností.
Příslušnými příznaky je svalová slabost, bledost a pocit nevolnosti. Tyto pacienti mají
tendenci jakoby zavřít oči nad úskostnou situací, dokonce jsou popisovány případy náhlé
psychogenní smrti. Jedná se tedy o jakousi paralýzu jakékoliv obrany i emoční odpovědi na
49
11/10/10 1:09:14 PM
bezvýchodnou situaci, tudíž o afekty signalizující slabost a úzkost, kterou potlačují zvláště
muži, proto se tyto vazovagální synkopy vyskytují více u nich. Podobná reakce citového
stažení se i uvedení se do stavu blízkého smrti se popisuje při těžkém psychickém traumatu,
jak tomu bývá při sexuálním zneužití a znásilnění, či tomu bylo v koncentračních táborech.
Poněkud jinou historii vzniku mají tzv. konverzní synkopy, mdloby, které se často vyskytují
u pacientů s hysterickou neurózou a bývají reakcí na silné erotické impulsy, vzrušení
či city, jež se neshodují s dosavadním sebepojetím a proto jsou potlačeny. Jak to často
vídáme ve filmu, je v těchto mdlobách skryto i přání, jež je občas naplněno v podobě muže,
který postiženou ženu, která upadá do mdloby, vezme do náruče. U žen je pravděpodobně
tato choroba častější proto, že je sexualita u dívek potlačována ve výchově více než
u chlapců. Tento symptom má stabilizující funkci, poněvadž vyjadřuje něco, co by takový
člověk s plným vědomím neudělal či nepřipustil.
Přibližně stejně často u mužů i u žen vídáváme závratě či mdloby coby výraz tělesného
ekvivalentu potlačeného přání nechat všechno být, všechno ze sebe setřást, opřít se o někoho,
kdo by naší psychickou zátěž převzal, či komu bychom se alespoň svěřili. Tato zábrana
naprostého uvolnění a oddání se bývá navíc u žen spojena s úzkostí, že by v takovéto
situaci mohlo dojít k zneužití či využití tohoto stavu. Naproti tomu se u mužů jedná spíše
o stud a zábranu přiznat si v určité životní situaci onu dávnou touhu a důležitou potřebu
po mateřském obejmutí či dokonce vyplakání. Může se jednat i o tělesný signál a výraz
slabosti či nemohoucnosti, zkrátka reakci na životní neúspěch.
Z téhož důvodu se vyskytuje u mužů častěji další porucha krevního oběhu, a to ve sluchovém
a vestibulárním ústrojí, kde nastane jakýsi kolaps s následkem částečné či úplné jednostranné
ztráty sluchu, toto je někdy spojené s pískáním či hučením v uších a poruchami rovnováhy.
Zde se jedná zároveň o reakci na většinou pracovní přetížení, které pacient nebyl schopen
uznat, aniž si to připustil, i o obranu před ním. Jedná se o jakousi stávku, pauzu či rušičku
zevních vlivů a tím i o zdůvodnění, proč se jim vyhnout odebráním se do lékařské péče.
Ve všech těchto případech je třeba se zabývat vyvolávající situací, která zde bývá dosti
zřetelná, a způsobem reagování či spíše nereagování na ní. Trvale zde pomáhá bohužel jen
změna celkového životního postoje, toho, čím se člověk definuje a co považuje za důležité,
což často vyžaduje dlouhodobou a kombinovanou psychosomatickou péči.
Psychosomatika dýchacího ústrojí
Bronchiální astma jsme pojednali v kapitole o psychosomatózách a hyverventilační syndrom
v kapitole o kardiovaskulárních nemocích. Nyní se zmíníme pouze o hlasových poruchách,
zvláště o funkční afonii. Z vývojového hlediska je lidská řeč úzce spjata se vznikem vědomí
50
11/10/10 1:09:14 PM
i sebevědomí a tak víceméně zrcadlí naší osobnost. Poněvadž je další významná funkce
řeči spojena s komunikací s lidmi, vyjadřuje řeč i její poruchy problematičnost ve vztazích
k ostatním. Zároveň je řeč i výrazovým prostředkem našich citových hnutí, vypovídá tudíž
cosi o našem emočním životě. Na řeči je zvláště patrná ona psychosomatická jednota, to
znamená, že si zároveň představujeme to, co řekneme a zároveň jde o tělesnou svalovou
činnost obou čelistí, jazyka a hlasivek ve spolupráci s dechovou činností. S rozdílem
mezi mužským a ženským hlasem jsou patrné i hormonální vlivy. U hlasu nastávají první
poruchy v dětství a v období puberty.
Při dysfoniích a afoniích musíme vyloučit organické, tělesně podmíněné příčiny.
Funkční hlasové poruchy se vyskytují poměrně často u lidí trpící depresemi, úzkostnými
stavy či prostě zábranami v přirozené agresivitě a expanzivitě. Pozorujeme buď chabý
a monotónní hlas, pacienti otevírají při řeči jen částečně ústa. Vzniká dojem, že se tímto
projevují nejenom jejich zábrany hlasitě a otevřeně hovořit a komunikovat, nýbrž i onen
potlačovaný impuls. Například pacienti, kteří nedostatečně otvírají ústa o to více cení
zuby a jiní, kteří hovoří tiše, tak nutí ostatní k co nejvíce napjatému naslouchání, tím si
vynutí dokonce větší pozornost. Ještě výraznější konflikt mezi tím něco říci a to samé
zároveň zamlčet, se vyskytuje u koktání. Obsah těchto sdělení může mít jak sexuální tak
i agresivní náplň, někdy se jedná o následky psychického traumatu, se kterým by se dítě rádo
svěřilo, ale z nějakých důvodů to není možné. Poněvadž jsou ústa původním sídlem těch
nejpříjemnějších pocitů při kojení a vůbec i přijímacím orgánem, mohou se na poruchách
řeči podílet i problémy spojené s těmito emocemi a s tímto vývojem. I dětská zkušenost,
že nyní může slovy dosáhnout něčeho, co bylo dříve dosažitelné jenom prostřednictvím
jeho tělesných funkcí, se musí dítěti zdát jako magie, jako kouzlo a v mnohých kulturách
bylo též písmo uctíváno. Tak se na řečových poruchách podílí tendence ovlivňovat okolí
i si získávat jeho pozornost.
O funkční afenii se jedná většinou o náhlou či opakovanou ztrátu hlasu, komunikace
je většinou nahrazena šepotem, někdy je tento stav provázen kašlem, který je naopak
velmi hlasitý. U výrazně neurotických pacientů, zvláště hysterických neuróz, nacházíme
i naprostou ztrátu hlasu či je demonstrativním způsobem výrazně změněn. Jak výše uvedeno,
lidská mluva obsahuje tolik aspektů naší existence, že její poruchy mohou být výsledkem
nejrůznějších konfliktů, zvláště v mezilidské komunikativní oblasti. Této mnohotvárnosti
by se měla přizpůsobit i terapie a to kombinací nácviku, hlubinným psychologickým
zpracováním zmíněných psychických konfliktů a zábran. Po kratší individuální psychoterapii
by měla následovat skupinová psychoterapie, ve které je jedním z cílů spontánní přirozená
expresivita a komunikace.
51
11/10/10 1:09:14 PM
Psychosomatika pohybového ústrojí
Revmatoidní artritidu jsme již probrali v kapitole o psychosomatózách. Stejně tak jsme
věnovali jednu kapitolu bolestem v zádech, šíji a kříži. Budeme se zde tudíž věnovat jenom
fibromyolalgii, což je novější označení pro chronické bolesti svalů, zvláště svalových úponů,
charakterizované i zvýšenou bolestivostí určitých svalových bodů na tlak, a dále celkovým
zvýšením vznímání bolesti svalstva a pohybového aparátu, sníženou pohyblivostí, zvláště po
ránu, zvýšenou unavitelností, poruchami spánku a samozřejmě i poruchami afektivity. Dosud
se užívá i jiných názvů jako mimokloubní revmatismus, svalový revmatismus, fibrozitis,
myalgie apod. Toto onemocnění je stále častější a může vést až k pracovní neschopnosti.
Charakteristické je, že tyto potíže často během volného času či dovolené téměř zmizí,
to znamená že se jedná o pacienty extrémně citlivé na zátěž, a jí provázející napětí. Při léčbě
těchto pacientů je nápadná rezistence na jakoukoliv léčbu, zvláště psychoterapeutickou,
tendence se sdružovat s podobně postiženými pacienty a více méně agresivně vyžadovat
speciální léčbu, resp. vyléčení, časté jsou změny lékaře, pacienti se často podrobují
dalekosáhlým vyšetřením a jsou iritováni chyběním objektivního somatického nálezu. (Jistou
úlevu přináší již stanovení diagnózy). Tato tendence i vyžadování důkladného vyšetření je
součástí poměrně často perfekcionistické osobnostní struktury s tendencí opanovat sebe
i okolí, což bývá často v konfliktu s tendencí sloužit a obětovat se. Tak jedna pacientka se
během terapie probojovala k poznání a vyznání, že jí role prodavačky, na kterou si každý
může cokoliv může dovolit, leze krkem. Zřejmé bylo její dominantní postavení v rodině,
její tendence se všude a pro každého angažovat. Kvůli fixaci těchto pacientů na ryze tělesné
příčiny je psychoterapeutická léčba velmi obtížná, samotná má malý úspěch, je třeba ji
kombinovat s fyzioterapií, hydro-balneo terapií, elektroterapií, speciální gymnastikou,
uvolňovacími cvičeními a často s lokálními anestetiky. Někdy jsou vhodná antidepresiva,
jež mají i analgetický účinek. Některým pacientům pomáhá akupunktura, u jiných změna
životosprávy či homeopatie.
Psychosomatika kožních onemocnění
O atopickém ekzému jsme pojednali v kapitole o psychosomatózách.
Kůže má bezprostřední souvislost se čtyřmi důležitými oblastmi lidského prožívání. Za prvé
reprezentuje naše ohraničení navenek, má důležitou funkci reagovat na různé ohrožující
vlivy (proti nebezpečí zranění, popálení apod.), zároveň tvoří ohraničení vzhledem
k vnitřku našeho organismu, takže reaguje i na impulsy zevnitř. Za druhé je kůže místem
kontaktu s druhými lidmi a nositelem libých pocitů od narození, reagujíc na problémy
a nedostatky v oblasti emočního kontaktu. Za třetí se kůže vyznačuje viditelností navenek
52
11/10/10 1:09:14 PM
(oproti jiným orgánům), takže se na ní zračí problémy týkající se našeho vzhledu, našich
přání jak se prezentovat i studu, že není na našem vzhledu a chování něco v pořádku. Za
čtvrté kůže jsouce na rozhraní mezi naší osobností a okolím s úkolem na něj reagovat má
jistou podobnost s tzv. jáskými funkcemi , interakčními formami chování, schopnostmi
jak zprostředkovat kontakt s okolím na mezilidské, psychologické úrovni. Ve všech těchto
oblastech může kůže buď reagovat tak říkajíc v souladu s výše uvedenými funkcemi, pakliže
se nevymanila z oné rané psychosomatické jednoty, či může zástupně vyjadřovat něco, co
bylo potlačeno do této tělesné sféry z našeho vědomého prožívání a chování. V normálním
případě přirozené propojenosti funkce kůže s psychickými funkcemi znamená, že kůže bude
na výše uvedené situace vždy reagovat, např. zrudnutím, což však není patologické.
Tak zvaným artefaktům se počítají manipulační, většinou sebepoškozující tendence,
a samozřejmě prvním dostupným orgánem je povrch těla, kůže. Jak jsme si však řekli, kůže
znamená i ohraničení od okolí, což představuje v psychickém slova smyslu počátek naší
osobnosti, skrze kožní pocity se cítíme, stejně jako oním prvním „ne“, prvním prosazením
vlastní vůle v dětství často negativistickým trucujícím způsobem. Toto ohraničení se
znamenái odlišení se od okolí, lišení se od ostatních lidí, znamená to svým způsobem
trvání na specifitě vlastní osobnosti ve srovnání s jinými. Proto představuje manipulace
a sebepoškozování, sebepoškozovací chování na kůži manipulaci a sebepoškozování
vlastní osoby. To je více či méně vědomé, od nočního škrábání či vytrhávání si vlasů přes
neovladatelné tendence například u anorektických pacientek či drogově závislých pacientů
působit si bolest řezáním se do kůže, od kompulzivní manipulace zvláště v obličejové
části při juvenilním akné, až po škrábání či dokonce vědomé vyvolávání ekzému s cílem
dosáhnout výhod onemocnění či navštěvování lékařů a nemocničních zařízení.
V poslední době je stále častěji diagnostikována tzv. periorální dermatitida, vyrážka
v okolí úst, zvláště u žen, někdy podporována kosmetiky. Oproti předchozím pacientům
převážně s depresivně narcistickou osobnostní strukturou se zde jedná častěji o obsedantní
– perfekcionistické pacienty s neustálými pochybnostmi, zda-li jejich kůže vypadá dobře
a je dobře opatrována. Jedná se častěji o děti, které byly příliš opečovávány s ohledem
na vzhled a čistotu. Někdy se nechávají i lékaři svést ke komplementárnímu chování
a začnou předpisovat nejrůznější masti či krémy. Pacienti pak vděčně jakoukoliv léčbu
přijímají, na druhé straně tendují k vlastní sebemedikaci. Speciální dermatologická
a psychoterapeutická léčba by měla mít za cíl snížení pacientovy pozornosti týkající se
čistoty a vlastního vzhledu.
Alergické dermatitidy a Quinkův edém
vyjadřují většinou na tělesné úrovni nesnesitelnost nějakého jak zevního tak vnitřního vlivu,
neřešitelnost nějaké situace, podstatná bývá právě souběžnost alergie na vnitřní i vnější vlivy.
53
11/10/10 1:09:14 PM
Právě zde byla popsána alergie na velký olejový obraz tchýně visící nad postelí snachy,
kde lze těžko rozeznat váhu obou těchto faktorů. U pacientů se svěděním, které je častější
u žen, nacházíme buď zakázané či frustrované sexuální potřeby, což je zvláště nápadné při
svědění v oblasti genitálu. Problematickou sexualitu nacházíme u pacientů s akné, která
samozřejmě celou situaci ještě ztíží. Je vhodné během otevřeného rozhovoru o této důležité
oblasti, zvláště u mladých lidí, zavést jasné a pacientům kontrolovatelné regule týkající se
zdravého zacházení s touto kožně-hormonální poruchou a s jejím léčení.
Psychosomatika gastrointestinálního traktu
O vředové chorobě žaludku a dvanáctníku, jakož i o colitis ulcerosa a Morbus Crohn jsme
pojednali v kapitolo o psychosomatózách.
Do skupiny tzv. funkčních chorob patří pacienti s bolestmi břicha, s pocitem nadýmání
a poruchami trávení (tzv. funkční dyspepsie), průjmy a zácpou. Tyto potíže jsou velmi
časté a mnohdy jsou vedlejšími příznaky různých neurotických poruch. Nachází svůj výraz
v běžné řeči, např. i že se někdo žere, polyká zlost, že mu leží něco těžkého v žaludku, že
se mu z něčeho dělá špatně, něco se mu hnusí, či je z něčeho podělaný, že by se na všechno
vy....kašlal. Ústa a přijímání potravy se stávají – vedle kůže - prvním kontaktem a setkáním
se světem, s prsem matky, který něco dává či který frustruje. Jídlo se stává náhražkou za
chybějící lásku či uznání, obezita i diety se týkají skoro poloviny ženské populace.
U chronické obstipace se z psychologického hlediska jedná o emocionální zácpu
charakterizovanou potlačením emocionality na úkor pořádkumilovnosti, šetrnosti, pedanterie,
perfekcionismu, čistotnosti a tvrdohlavosti. Nadmíru je kontrolovaná zvláště agresivita.
Naproti tomu průjmy jsou často spolupodmíněny stresem, jež přesahuje schopnost
a možnost jeho zpracování, zvláště agrese a strachu. To podmiňuje úzkost z pocitem selhání
a bezmocnosti a jakéhosi vzdání se, vydání se napospas, s tendencí povolení sfinkterů.
Průjem znamená i nezpracování či nestrávení potravy, jež prochází rychle trávicím traktem,
což odpovídá osobnosti, která se v psychické oblasti vyhýbá řešení a zpracování problémů
a interpersonálnímu napětí. Tito pacienti si samozřejmě přejí, aby někdo za ně řešil jak
jejich životní tak tělesné problémy, podrobují se stále novým vyšetřením i paramedicínským
postupům, někdy operacím bez výrazného úspěchu.
O poruchách příjmu potravy jsme pojednali ve zvláštní kapitole. Kromě anorexie a bulimie,
které též přibývá, se dostává do středu zájmu zvláště obezita, jež postihuje v civilizovaných
zemích již téměř 50 % obyvatelstva a 30 % dětí. Jídlo je zde většinou náhražkou pozitivně
emocionálního kontaktu nebo i bezcílného prázdného života. Samozřejmě hraje roli nabídka
a vrozená stará evoluční tendence vytvářet energetické tukové rezervy, která se projevuje
54
11/10/10 1:09:14 PM
zvláště u dětí matek, které zažívaly v těhotenství nedostatek spojený se stresem.Tyto děti
pomalu, šetrně metabolizují, využívají lépe potravu, což vede při její lehké dostupnosti
k obezitě. Kromě nevhodné stravy hraje samozřejmě velkou roli i nedostatek pohybu. Na
tom se dnes podílí mnohahodinové denní sezení před televizí či před počítačem. Při léčbě
je nutno vyvolat vlastní motivaci a přání změnit způsob dosavadního života, samotné diety
nepomáhají, resp. vedou k opětnému nabytí původní váhy.
Psychosomatika v gynekologii, urologii a sexuologii
K nejčastějším psychosomatickým gynekologickým obtížím patří dočasná zástava menstruace,
o které jsme se zmínili u anorexie. Dále bolestivá menstruace, psychogenní krvácení, bolesti
v podbřišku a funkcionální sexuální poruchy jakož i klimakterické obtíže.
Poněkud skurilní a řídkou poruchou je nepravé těhotenství, na kterém je však možno
demonstrovat úzký vztah mezi duševnem a tělesnem: jak vědomé, tak i nevědomé přání
otěhotnět často ve spojitosti s úzkostmi v intimním styku vedou k představě těhotenství.
Tyto ženy jedí nadměrně (pro sebe i budoucí představované dítě), zvětšuje se i objem
jejich břicha, kupují horlivě dětské prádlo, kočárek apod. Toto přesvědčení má dokonce
někdy za následek, že se zvětší prsní bradavky a dojde k lehkému výronu mléka.
Bolesti při menstruaci
Začínají často již na jejím počátku, v pubertě, například coby výraz ambivalence k ženské
roli, resp. úzkost z ní. Proto není divu, že někdy tyto potíže vymizí poté, co dívka začala
brát pilulku proti otěhotnění, která je nejen hormonálně účinný, nýbrž i zmenší úzkost ze
sexuálního styku; obé může vést k dozrání ženské sexuality. Jindy se mohou psychogenně
„dědit“ tyto potíže z matky na dceru. Vyvolávajícím momentem mohou být však i školní,
profesionální, partnerské a rodinné zátěže.
Někdy se objevují tyto potíže i před menstruací jako tzv. předmenstruační syndrom,
spojený s celkovým napětím na prsou, v podbřišku, ve stehnech,s bolestmi hlavy, příbytkem
na váze na základě větší retence vody. Kromě již uvedených příčin se u těchto žen nachází
zvýšená emoční vzrušivost, úzkostnost a pocity méněcennosti. Menstruace je vnímána
negativně coby část ženského protestu proti omezené existenční možnosti ženy oproti
mužům. Menstruace je jednou charakteristikou ženskosti, avšak i potíží s ní spojených ve
srovnání s mužskou existencí. Potíže před menstruací vyjadřují celkovou nespokojenost
žen s jejich údělem, s obtížností sloučit svojí profesi s rodinným životem, s nevyhovujícím
manželství či například s nemožností otěhotnět.
55
11/10/10 1:09:14 PM
Psychogenní krvácení
bývá často spojeno s náhlou psychogenní zátěží například zprávou o úmrtí se silným
emočním vzrušením či znásilněním. Někdy se objevují pravidelná krvácení po intimním
styku, jež znamenají též jakési znásilnění, podlehnutí přání muže přes vlastní nechuť
k intimnímu styku.
Poměrně časté jsou bolesti v podbřišku, jež vedou bohužel často k neustálým novým
vyšetřením a operacím. Vyskytují se jak akutní, zde se většinou jedná též o protest proti
dosavadní životní situaci ženy, tak i chronické, někdy i ve spojení s chronickými záněty
vaječníků. Jedná se často o sexuální problematiku, nespokojenost, nesplněné přání mít
děti či naopak úzkost z otěhotnění, mnohdy se jedná i o celkový depresivní syndrom
spojený s vyčerpáním a sníženou obranyschopností. V podbřišku je vědomě i nevědomě
lokalizována ženská sexualita i vše, co je s ní spojeno, jako například problémy partnerství
či nezpracovaný rozchod, rozvod apod. U pacientek s chronickým zánětem a bolestmi
vaječníků nacházíme nápadně často obtíž rozhodnout se pro jednoho ze dvou nebo více
partnerů, resp. pro rozumného otcovského či kamarádského muže, nebo pro muže, který
slibuje erotické uspokojení.
Psychosomatické sexuální problémy
nachází často výraz v bolestivém intimním styku, což může vést ke snížené připravenosti
a chuti k němu. Psychogenní příčinou bývají často určité předsudky o tom, jak má intimní
styk vypadat, předsudky o častosti či vhodnosti, což se někdy týká i žen v klimakteriu
a po něm, které se domnívají, že tím intimní vztah a život skončil. Zafixované představy
o intimním styku souvisí samozřejmě i s výchovou, s tím, jak matka i otec potvrdí počínající
ženskost a erotičnost své dcery, i jak se sami k sobě chovají. Negativním výsledkem může
být již porucha týkající se kladného a vzrušujícího prožívání erotického přání ve vztahu,
dále porucha erotického prožívání při orgasmu, vaginismus (křečovité stáhnutí rodidel
při intimním styku), dále již zmíněné bolesti při intimním styku a nakonec nejrůznější
vegetativní a neurotické potíže. Podobné obtíže mohou být vyvolány i hormonálně, což je
poměrně řídké a kromě toho neexistuje přímá korelace mezi hormonální hladinou v krvi
a sexuální chutí, resp. potencí. Poruchy mohou být jen naznačeny, zřídka jsou extrémní,
projevující se silnou úzkostí či pocitem hnusu ze sexuality. Jak u hyposexuality tak
i u hypersexuality je třeba vyloučit organické příčiny. Co se týče intimního styku zde
je třeba ohradit se proti předsudku, co je správnější či zdravější klitoridální či vaginální
orgasmus či jeho kombinace. Většinou dochází u dívek k přesunu klitoridálního vzrušení na
vaginální a obé vede k orgastickým vaginálním kontrakcím. K tomu je samozřejmě nutno
se těmto zážitkům oddat beze strachu. Z tohoto důvodu je důležitá milostná předehra.
56
11/10/10 1:09:15 PM
Klimakterické obtíže
byly donedávna považovány za převážně hormonální, což je z velké části tradovaný omyl,
neboť u partnerství s bohatým intimním životem prakticky k žádným klimakterickým
potížím nedochází. Celková nervozita, napětí, úzkosti a deprese souvisejí spíše s obavami
ze vstupu do poslední fáze života. Děti opouští domov, rodiče umírají, partner často dosáhl
vrcholu své kariéry a je plně zaměstnán a u žen vzniká pocit, že již nejsou tak zapotřebí,
zvláště nemají-li atraktivní zaměstnání. Tím samozřejmě není řečeno, že má být upuštěno
od hormonální léčby, která má příznivý vliv na stav sexuálních orgánů, působí preventivně
proti osteoporóze atd. Spíše je třeba varovat před paušálním ordinováním léků na uklidnění,
proti depresím apod. Spíše do sexuologie nežli do psychosomatiky patří snížení až ztráta
sexuální apetence, dále problémy s poruchami prožívání orgasmu, libida, impotenc
či ejakulacio precox.
V oblasti urologie pojednáme krátce o prostatických potížích u mužů a častým dráždění
močového měchýře u žen. Typické jsou opět diagnostické nejasnosti a názvy jako chronická
bakteriální prostatitida, chronická nespecifická prostatitida, prostatická kongresce,
prostatický syndrom, prostopatie, prostodynie, či vegetativní urogenitální syndrom. Jsou
to názvy pro následující potíže: pocit tlaku v oblasti prostaty, hrázi a konečníku, táhnoucí
se někdy až do třísla, varlat či stehen, obtíže při močení, tlaková či pálivá bolest v oblasti
močového měchýře a napětí v oblasti křížové kosti. U akutní prostatitidy je třeba samozřejmě
vyloučit infekci, která se však u chronických průběhů většinou nedá prokázat. Osobnostně
se většinou jedná o pacienty se zvýšenou kontrolou, tedy i se svalovým napětím, či dokonce
o obsedantní neurotické osobnosti. Právě zde jde opět o konflikt mezi tím dát sebe a vzdát
se sebekontroly a tendenci podržet, mít, vlastnit a kontrolovat. Psychoanalytikové hovoří
o análním či análně – uretrálním charakteru. Jistě si většina z nás pamatuje z dětství ono
pozdržování stolice či močení a na onen zvláštní pocit při tom i při vyprázdnění. V terapii
jde opět o znovuprožití těchto psychosomatických souvislostí, s následnou možností jejich
zpracování a integrace. Při vyšetření často nacházíme i zvýšení tonus konečníku, což může
vést k psychogenně podmíněnému výskytu hemerhoidů. Právě v této citlivé urogenitální
oblasti jsou obtíže podmíněné často i hypochondrickým založením a s tím spojenými
obavami, jakoby bylo postiženo přímo centrum osobnosti. Tito pacienti často střídají své
odborné lékaře, neboť se necítili dostatečně pochopeni naordinováním antibakteriálních
medikamentů, anebo odbyti tím, že se jedná jenom o psychické či neurotické potíže. Je
třeba, aby lékař pochopil, že se zde mnozí cítí velice silně ohroženi ve svém sebevědomí
a že potřebují jak emoční, tak i odbornou podporu.
Nejčastější urologickou poruchou žen je již zmíněný dráždivý močový měchýř s častým
nutkáním k močení, většinou mezi 40 a 60 rokem života. Někdy dochází k drobnému
57
11/10/10 1:09:15 PM
pomočování, někdy se objeví ono nutkání jenom v určitých situacích, právě když není
toaleta v dosahu. Identita těchto žen je charakterizována spíše pasivně depresivním postojem,
úzkostností a neschopností se agresivně prosadit. K druhému typu patří pacienti, kteří jsou
většinou sebevědomí, aktivní a dominantní, přesto jsou jejich potíže spojeny i s bolestmi
a problémy v sexuálním životě. Opět může tento symptom znamenat jak důkaz existujícího
spojení psychiky a tělesna, coby syntonní části celkové, chronicky podrážděné, agresivní
osobnosti, až po zástupnou reakci za pozdržování či vyhýbání se agresi. Úzkost
z agresivních impulsů je přenesena na impulsy někoho pomočit a strach z okamžitého
nenalezení toalety vede k neustálému pobytu na pracovišti nebo doma, což přispívá
k vyhnutí se příslušným pokušením.
éž u recidivujícího zánětu močových cest můžeme předpokládat jednak jistou orgánou
dispozici, bakteriální nákazu, jednak pomočování či pozdržování močení v dětství, psychický
konflikt, například mezi přáním po blízkosti a úzkosti se oddat.
Neurologická a psychiatrická psychosomatika
Psychogenní konverzní symptomy mohou napodobovat jakékoliv, tedy i neurologické
onemocnění. V tomto oboru jde nejčastěji o psychogenní poruchy hybnosti, zvláště
chůze, křečovité držení nohou, rukou, poruchy rovnováhy, psychogenní tortikolis až
k hysterickému záchvatu. Poměrně těžko ovlivnitelné bývají kontraktury či psychogenní
obrny horních či dolních končetin. Často též vidíme poruchy senzibility, jak její ztrátu,
tak její zvýšení až k vývinu bolesti. Všem těmto symptomům je společné, že se nekryjí
s anatomickým průběhem a příslušnou funkcí a funkčními okrsky nervů a že často
souvisí s psychickým traumatem, jindy s tělesným úrazem, obé často sleduje určitý cíl
a účinek na okolí.
Tyto příznaky jsou často i nápadné pouhým pozorováním. Tak například u poruch chůze
či u tendence padnutí je tato porucha náhlá, vyvolávána nějakým typickým podnětem, průběh
je poněkud teatrální, někdy jakoby zpomalený, takže se pacient většinou nezraní. Někdy
je možné zamezit těm symptomům, pakliže se nám podaří přesunout pacientovu pozornost
na něco jiného. Oproti tělesně podmíněným poruchám, kdy se pacient snaží zaujmout
co nejekonomičtější pozici, která by co nejvíce šetřila postiženou část těla, či co nejvíce
zmírnila bolesti, se psychogenní poruchy vyznačují naprostým opakem, neekonomickým
držením těla, které naopak vyžaduje zvýšenou svalovou sílu určitých částí těla a tím bývají
například malé krůčky, připomínající chůzi po ledu, či balancování na provaze, jednotlivé
symptomy spolu nesouvisí, jako například s tím spojený hrubý třes někdy i celého těla.
U psychogenní parézy nebo obrně nacházíme opět zcela normální napětí svalů se
zachovanými reflexy bez atrofií, dekubitů či jiných dystrofických poruch na kůži.
Jak již jsme se zmínili o kompulzivních příznacích, to jest o určité pohybové stereotypii
58
11/10/10 1:09:15 PM
proti vědomé vůli pacienta, jejichž význam bývá pozorovateli zřejmý. Například jeden
pacient při pozdravení vždy zároveň záporně kroutil hlavou z jedné strany na druhou.
Blefarospasmus, křečovité stisknutí očí, se často zvyšuje při psychickém napětí. Jeho
význam může být různý: od tendence někoho nevidět, něčemu se vyhnout, tendence
nevidět reakci okolí, například v důsledku studu za něco. Poměrně častá je písařská křeč,
jež částečně vyjadřuje odpor k této činnosti. O mdlobách a závratích jsme již hovořili
v kapitole o poruchách krevního oběhu, vyjadřují často tendenci něčemu se vyhnout,
být někým podržen, či to vyjadřuje pocit, že pacientovi mizí v přeneseném slova smyslu
půda pod nohami, že se zbortily jeho dosavadní představy o životě. O závratě ve výškách
může jít o potlačený impuls skočit a buď se rozletět či padat nebo být někým zachráněn.
V poslední době se hodně hovoří o psychologické spolupodmíněnosti jednoho velice
závažného neurologického onemocnění, roztroušené sklerózy mozku, která se podle
pozorování některých psychoterapeutů vyskytuje u lidí, jejichž matky byly mezi 3. a 5.
měsícem těhotenství vystaveny nadměrnému stresu.
Nejbližší příbuzný obor psychosomatiky je psychiatrie, jež by měla co nejvíce respektovat
psychologické a psychosociální vlivy na vznik psychiatrických onemocnění; ta se však
v posledním desetiletí soustředila více na biologické, biochemické i genetické aspekty
psychiatrických onemocnění. Teprve v posledních letech poukazují zobrazovací metody
funkce mozku na vliv psychického stavu na aktivaci a fungování různých částí mozku.
Právě u schizofrenie, klasické psychiatrické nemoci, s poruchou rozlišení mezi fantasií
a realitou a s tím souvisejících kognitivních funkcí, může být příčinou jak genetická
porucha před narozením, tak různé zevní poškozující vlivy, biochemická porucha v mozku
následkem traumatu či chybějící výchovy, jež by vedla k vytvoření dostatečně silné a stabilní
osobnostní struktury a zdravému sebevědomí. Vždyť právě u této nemoci se zcela nezdařil
či se zhroutil onen první krok, jenž vede k vytvoření vlastní osobnosti, totiž k odlišení se
od okolí, ohraničení se, jež se děje jak na úrovni intelektu, kognitivních funkci a chování,
tak i na úrovni emoční osamostatňováním se od závislosti na matce. To, že se u psychotiků
opět mísí vnitřní se zevním, že považují své fantazie za skutečnost, neznamená jenom
zhroucení hranic osobnosti pod vlivem pro pacienta těžké situace, kterou již nezvládne,
nýbrž je obranou proti neúnosné realitě, která přestane onou fúzí jako taková existovat,
ztratí svou reálnost tím, že je „obsazena“ vnitřním světem pacienta. To bývá spojené jak
s úzkostí tak i s úlevou, neboť reálné posouzení situace, úsudek, který by byl často až
bolestný a zoufalý, není možný. Následná ztráta komunikace je též na jednu stranu bolestná
a na druhou stranu odlehčující. Proto působí běžné léky úlevně, neboť jde jak na mozkové
tak psychologické rovině o sníženou propustnost a vnímavost k vlivům okolí.
Zatímco se u schizofrenie jedná většinou o vážné poruchy kognice a mezilidského kontaktu
s tendencí emočního stažení se od lidí, vidíme u druhého typického psychiatrického
onemocnění u deprese vývoj k extrémní formě závislosti. Naprosté přizpůsobení nevede
59
11/10/10 1:09:15 PM
k dostatečně pevnému a láskyplnému vztahu, nakonec dojde ke ztrátě sebevědomí
a sebeceny, sebeobviňování a psychofyzickému zhroucení. Poněvadž se depresivní pacient
chová podle hesla vše nebo nic, je možné pochopit, proč emoční příklon k pacientovi,
nevede ihned k úspěchu. Jejich způsob řešení znamená přimknutí se k někomu, kdo vše
bez vysvětlování pochopí a nahradí. Proto mají tito pacienti dojem, že všichni ostatní
lidé mají něco, co jim samým chybí a co jim tito neposkytují. Výsledná závist, zklamání
a zloba musí být opět potlačeny, aby alespoň stávající i když nedostatečné uspokojení
ve vztahu nebylo ohroženo. V tomto zorném úhlu se deprese rovná zoufalé snaze přimět
významné osoby ve svém okolí ke kontaktu nebo dokonce k vděčnosti, což může naopak
vést k roztržce a ztrátě jak těchto lidí, tak i sebeúcty. Jak by takovéto události neměly mít
vliv na mozek a vznik deprese, když mají vliv i na celý organismus, na svalové napětí, na
bolest v těle, na poruchy funkce srdce či vznik vředové choroby dvanáctníku nebo tlustého
střeva? Konec konců nás přesvědčuje o významné roli psychických faktorů jak u deprese
tak u schizofrenie, i velmi úspěšné vyléčení během psychoterapie. Je důležitá komplexní,
často kombinovaná medikamentózní a psychologická léčba. A tak lze dokonce hovořit
o psychosomatóze mozku, to znamená, že psychické faktory mohou způsobit biochemické
změny v mozku či neuronální poruchy, podobně jako je to s ostatními orgány těla.
Nádorová onemocnění
Zhoubná nádorová onemocnění mají mnohočetné příčiny, k jejich pochopení se hodí
multifaktoriální modely, které zahrnutí genetickou dispozici, resp. genovou poruchu,
biochemickou a hormonální podmíněnost, jakož i psychologické a psychosociální faktory.
Dnes není již možné hovořit o karcinomatózní zbujelé buňce, nýbrž o buňkách, které se
následkem různých vlivů chovají nádorově. Psychosomatika se zabývá jednak osobností
a vlastnostmi postiženého pacienta, jednak událostmi, které nemoci předchází a nakonec
i otázkou, zda-li existuje nějaké jasně prokazatelné spojení mezi psychikou, určitou
psychickou zátěží a vznikem rakoviny.
Moderní prospektivní studie, sledující výskyt psychosomatických chorob od mládí
a jejich podmíněnost osobnostní strukturou, zjistily pro tyto pacienty odchylky v následujících
oblastech: blízký vztah k rodičům, vnitřní agresivita, úzkostnost a depresivita. Jedná se
často o jedince, kteří se vyznačují silnou vnitřní disciplínou, nestěžují si, naopak potlačují
a vytěsňují afekty a impulsy, které by mohly být v konfliktu a pak by nádorové bujení
mohlo být jakýmsi ventilem pro vzniklé napětí. Jestliže nádorové onemocnění vede často
ke smrti, naskýtá se i domněnka, že se zde jedná o naprosté zabránění agresi projevit se
navenek, ta se pak obrátí směrem dovnitř, což vede autoagresivně k sebedestrukci. Na
citové rovině si to lze představit jako výčitky svědomí a trestání se za agresivní pohnutky
60
11/10/10 1:09:15 PM
u velmi korektních a na harmonii závislých lidí. Může zde hrát roli i silná zděděná agresivita,
která musí být o to více držena v šachu. Samozřejmě je těžko odhadnout, zda uvedené
osobnostní charakteristiky nejsou již reakcí na onemocnění, ve smyslu potlačování afektů,
zvl. zloby na osud tak i smutku, což je spíše adaptivní reakce na onemocnění. Podobné
je to i s častým pozorováním a hypotézou, že nádorové onemocnění vznikne za nějakou
dobu po těžké ztrátě, zvláště vyvinul-li se pocit naprostého zoufalství. I to může být
reakcí na onemocnění, zvláště tehdy, když okolí pacienta, doufajíce, že se k němu chová
šetrně o nemoci nehovoří a tak se pacient cítí se svým onemocněním a hrozbě smrti stále
osamělejší. Nejčastěji prokazovaná domněnka je ta, že přílišný stres, který je samozřejmě
subjektivní a pro pacienty s nádorovým onemocněním by právě mohl následovat po ztrátě
významné osoby, způsobuje svou hormonální odpovědí potlačení imunologických obranných
reakcí a zoufalstvím podbarvená deprese snižuje obranyschopnost organismu nutná pro
zneškodňování nádorových buněk, které se v organismu stále vyskytují. V experimentu
bylo prokázáno, že určitý druh rakoviny, který je spolupodmíněn virovou nákazou,
se vyvine jenom u těch zvířat, která byla vystavena každodennímu, i když ne extrémnímu
stresu spojenému s běžným provozem v laboratoři, zatímco myši, které byly ponechány
v klidu onemocněly 13x řidčeji. Zajímavé bylo zjištění, že pakliže nebyla myš v kleci sama,
nýbrž s jinou myší, tak se pod vlivem stejné stresové situace vyvinuly psychosomatické
poruchy a následkem i rakovina daleko řidčeji. Imunologický, ale paralelně i psychologický
deficit ohledně obranyschopnosti proti rakovině je východiskem poměrně úspěšného
psychologickému léčení rakoviny: jedná se o imaginativní techniky s představou boje
proti rakovinným buňkám. V posledních desetiletích se změnil postoj lékařů k pacientům,
kteří trpí rakovinou, který je daleko otevřenější a zároveň i citlivější. Pacienti mají právo
na to zabývat se dostatečně intenzivně tím, co je třeba před možnou smrtí udělat, nad čím
se zamyslet, s kým se ještě setkat či rozloučit.
9. Prevence a terapie psychosomatických onemocnění
Prvence
O terapeutickém přístupu k jednolivým psychosomatickým poruchám jsme pojednali již
v předchozích kapitolách.
Cílem primární prevence je předcházení vzniku onemocnění, to znamená odstraněním
možných příčin a psychosociálních rizik. Může být prováděna jednak individuálně, což
je vlastně jedním z úkolů praktického lékaře, který by se měl zaměřit na životosprávu
61
11/10/10 1:09:15 PM
a zátěžové situace v životě pacienta. Dále se provádí ve skupinách, například ve školách se
konají semináře ohledně správné životosprávy, či osvěta týkající se poruch příjmu potravy,
jindy nabízí nemocenské pojišťovny různé kurzy, například týkající se správného držení těla
a předcházení bolestem zad. V továrnách a podnicích se využívají pauzy ke společnému
cvičení, podporuje se spolupráce a pozitivní atmosféra zlepšením komunikace mezi vedením
a pracovníky. Stále častěji se pořádají i semináře jak ve školách, tak v podnicích ohledně
zacházení se stresem. Zde je nejdůležitější zachovávat rytmus napětí a uvolnění, práce
a aktivního odpočinku.
Nakonec je primární prevence i jedním z úkolu státu, resp. zdravotnictví, který se snaží regulovat
pracovní zátěž, resp. libovůli zaměstnavatelů v jednání se zaměstnanci, který se snaží zákony
zajistit jistou sociální spravedlnost – ta významně koreluje se zdravím. Na sociální úrovni se
ukázalo, že největší stres vyvolává ztráta sociálního statusu, selhávání v očích okolí.
Prevence psychosomatických onemocnění je velmi obtížná, poněvadž by se týkala zásahu do
vedení rodinného života, do způsobu výchovy dětí, což by mohlo být považováno za ohrožení
občanských svobod a zásah do privátní sféry občanů. Spíše se osvědčuje zřizování linek
první pomoci, telefonického poradenství jak ohroženým ženám, tak i dětem. Nejznámější
model primární prevence je tzv. salutogenetický koncept Antonovského (1987), který chápe
zdraví na jedné straně a nemoc na druhé straně jako kontinuum, zdraví není statické, nýbrž
jde o neustálou snahu se pasivně či aktivně chránit proti škodlivým vlivům.
Sekundární prevence se týká včasné diagnostiky začátku onemocnění a zabránění
jejímu rozvinutí. Opět by se měla tato činnost odehrávat v ambulanci praktických lékařů,
resp. všech lékařů a systematicky je prováděna sekundární prevence v rehabilitačních
a lázeňských zařízeních. Tam by měla probíhat:
intenzivní osvětová činnost ohledně vzniku a vývinu psychosomatických onemocnění,
psychologické a psychoterapeutické poradenství, resp. psychoterapie,
kreativní a ergoterapeutická léčba,
aktivující opatření (pohybová léčba, gymnastika, sportovní terapie, fyzikální terapie,
poradenství ohledně zdravé výživy.
Světová zdravotnická organizace preferuje kromě ICD i ICF (internacionální klasifikaci
funkčních poruch), s hodnocením a se soustředěním se na:
schopnost zvládat každodenní úkoly v rodině, zaměstnání, ve volném čase,
zlepšit schopnost zvládat psychickou zátěž,
důraz na kompetenci v mezilidských vztazích,
schopnost řešení problémů a rozhodování se
flexibilitu (například ohledně nového zaměstnání)
zvládání nemocí.
Co se týče kvality psychosomatické rehabilitace, je nutno dbát na následující principy:
62
11/10/10 1:09:15 PM
princip vztahového terapeuta, ke kterému by pacient navázal vztah důvěry,
princip skupinové terapie,
princip metodického pluralismu,
princip multiprofesionality a týmové práce,
princip informace pacientů - psychoedukace,
transparence
princip aktivace osobních, profesních i sociálních skrytých možností
princip kooperace a následné ambulantní péče.
Tyto konkrétní léčebné kroky by měly obsahovat:
psychoterapii,
medikamentózní terapii,
socioterapeutické poradenství,
trénink týkající se pracovní situace,
trénink týkající se denních schopností, dovedností,
kreativní terapie a ergoterapie,
sport a pohybová terapie,
fyzioterapie,
relaxační techniky,
poradenství týkající se zdravé výživy
péči o zdraví a zdravé tělo i zdravý duch,
společně s pacientem vypracovat sociomedicínský posudek,
poradenství ohledně doby po propuštění.
Speciální prevence se týká osob, které již onemocněly nějakou akutní či chronickou
psychosomatickou nemocí. Jde jednak o to zabránit chronifikaci onemocnění, jednak
samozřejmě o vyléčení. O tom budeme jednat v následující subkapitole.
Neuropsychologická teorie změny v psychoterapii
Vědci, kteří studují vývoj mozku zjistili, že během ontogeneze dochází v prvém roce
života k nejprudšímu a nejrozsáhlejšímu učení. Mozkové buňky konkurují o přístup
k podnětům a zkušenosti s nimi vedou k jejich množení, tvorbě nových synapsí, a tam, kam
se podněty nedostanou, zanikají. Nejde jenom o tělesný kontakt s předměty, o behaviorální
experimentování, nýbrž i o hledání emocionálních podnětů ve stádiu vývoje toho kterého
jedince, což je možno využít i v psychoterapii – v této preverbální fázi dítě dělá stále nové
63
11/10/10 1:09:15 PM
psychomotorické zkušenosti se sebou samým i se svým okolím. V rejstříku možností
uskuteční jen ty, které se setkají s pozitivní rezonancí. Nereagování či averzivní reagování
rodičů vede na všech vývojových stupních k tomu, že se tyto možnosti nerealizují, ty
zůstávají na úrovni fyziologických reakcí.
Tam, kde již dochází ke spojení tělesného reagování s emoční evaluací může být i tento
proces skrze tabuizace, či traumatizace inhibován, takže „zbyde“ pouze tělesná reakce
spojená s původním prožitkem úzkosti, studu či viny. To samé se odehrává opět na další
úrovni řečového pojmenování emočního chování dítěte, kde jde o to, co se dostane do
vědomí, zda-li byl dítěti jeho rodiči umožněn a zprostředkován pravý význam interakčních
scén a co zůstane v nevědomí. Tělesné emocionální reakce, jenž ztratily návaznost na jejich
význam k té které situaci, jsou pro takového člověka nepochopitelné a tudíž prohlášeny
za chorobný symptom.
Otázkou je, zda stačí uvést onu symptomatickou odpověď do kontextu té které zátěžové
situace, na základě čehož je nahlédnuta její nynější i tehdejší významovost, a tím porozumění
smyslu svého příznakového chování, řeči svého těla. Otázkou tedy je, zda tento vhled
povede k integraci a spojení této tělesné či tělesně emoční reakce s celkovým prožíváním
a porozumění té které situace včetně jejího převedení do intencionálního chování.
Alternativně je třeba se tudíž zamyslet nad tím, zda je možná korekce dosavadních
spojů v mozku a jejich nová tvorba spíše skrze interakce a nové zkušenosti na
původní tělesné, či tělesně emoční neverbální úrovni. Intuitivně se tento názor
prosazuje jak je zřejmé ze stále rostoucí obliby tělesně orientovaných terapeutických
postupů. Jde o možnost, resp. nutnost korekce časných preverbálních zkušeností opět
k neverbálními interakcemi. I během klasické formy rozhovorů na sebe obě strany
reagují tělesně, mimikou, gestikulací, vzájemným postojem a chováním, terapeut
stále reaguje na něco kladně nebo kriticky a něco nechává ležet stranou – mimo jiné
i to, co se nehodí do jeho terapeutického přesvědčení. Jedná se jak o verbální tak
i neverbální rozhovor, jež by si měl terapeut uvědomovat. Heigl a Streeck doporučuje
zvláště u psychosomatických poruch místo pouhého principu interpretace aplikaci
principu selektivní emoční odpovědi, s možností vytváření nové interakční zkušenosti
obohacené emočním cítěním i emocionálním reagováním terapeuta. U poruch, jež
vznikly na emocionální úrovni, a to se týká prakticky všech psychosomatických poruch
– je bezpodmínečně nutné zasáhnout vlastními intervencemi až do emoční sféry, to
znamená aktivovat emoční limbický systém (Roth, Kernberg). Ten rozhoduje o tom,
jak prokazují výzkumy činnosti mozku, zda-li pacient přijme perspektivy druhého či
nikoliv. Emoční systém lze přirovnat ke kompasu v nás (s kognitivní sebeinformující
složkou i s tendencí se určitým směrem chovat), dle kterého jednáme. Nový způsob
jednání musí být přitažlivější, uspokojivější co se týče našich bazálních potřeb
po vztahovosti a jistotě na jedné straně, a po individuaci a růstu na straně druhé.
64
11/10/10 1:09:15 PM
Předpokladem toho je vlastní motivace, vzdát se dosavadních maladaptavních vzorců
chování a dosáhnout pozitivních instruktivních cílů. Motivace k psychoterapii je dle
různých výzkumů velmi dobrým prediktorem jejího úspěchu. Tu je však třeba mít
i během terapie neustále na mysli, včetně zásady, že se pacient může jen tehdy vzdávat
maladaptivních vzorců chování, když si zároveň ve spolupráci s terapeutem něco nového
vytváří, a to nové musí být přitažlivější. V našem mozku funguje odměňovací systém:
Nové, úspěšnější řešení aktivuje vyplavení dopaminu, který působí na další struktury,
na nukleus accumbens, jenž je odpovědný za expresi endomorfinu, což má za následek
pocit uspokojení či štěstí, a což tudíž vede k opakování úspěšného jednání. Vyplavování
dopaminu má i pozitivní vliv na vytváření jak mozkových bílkovin, tak i nových nervových
buněk a vytváření spojů mezi nimi. Ať již jde o biochemickou či nervovou aktivaci, či
stimulaci nukleus accumbens, výsledný zážitek (zkušenost) musí předčit očekávání.
Z toho by vyplývalo, že je třeba navozovat v pacientovi silnou motivaci a zároveň ho
získat pro představu obtížné práce na sobě s možností jak pokroku tak i neúspěchu.
Z hlediska terapeuta i pacienta jde o otevření se dosud nežitému, tomu co je blokováno
pacientovou úzkostí, studem či vinou, a zároveň o dodávání odvahy k rozšíření žití o tyto
oblasti lidského prožívání a chování. To není vždy lehké: pacient upřednostňuje navyklé,
důvěrně známé chování, aby se vyhnul nejistotě či retraumatizaci, i když si zároveň
přeje změnu. Terapeut se nachází v těžké situaci: má to oslovit, čemu se pacient vyhýbá
a co jej zúskostňuje, ač tento u něj hledá zklidnění ? Kromě toho se i terapeut chová dle
svých vlastních preferencí a nejistot, takže inklinuje k tomu se s pacientem dohodnout
na výběru témat, o čem se bude hovořit a jakým způsobem komunikovat. Právě to se
nazývá – oboustranným – odporem v průběhu terapie s nebezpečím, že to v interakcích
nerealizované je i to, co pacient ze svého prožívání a chování vytěsnil. Pacient samozřejmě
velmi citlivě vnímá svého terapeuta, opravdovost jeho zájmu o něj i jeho přesvědčení o
smysluplnosti nových cest. Právě identifikace s jeho postojem přispívá k motivaci ke změně.
Neurovědci objevili v mozku člověka tzv. zrcadlové neurony, prostřednictvím kterých
vnímáme psychický stav druhého, hlavně jeho intenci. Náš mozek simuluje jeho jednání
včetně empatického prožitku jeho emocí, motivací a úmyslů. Tím se nám stává chování
druhých pochopitelné, vypočitatelné, což souvisí s naší potřebu po rezonanci, vazebnosti
a spolupráci. V anamnéze našich pacientů se opakuje následující zákonitost:
Tak jak jednají vztahové osoby s dítětem, jedná posléze dítě samo se sebou i s ostatními, to
znamená, že empaticky přejímá „program“ včetně emočního významu od druhých. Tento
interakční proces probíhá neustále dál s dalšími lidmi, což modifikuje původní zkušenost
– zvláště pak během psychoterapie. Tak může pacient přijmout tolerantnější, akceptující
či sebeexplorativní způsob zacházení se sebou. Je nutno podotknout, že přejímá a reaguje
na naše skutečné postoje, vciťuje se do toho, co je pro něj důležité, takže na něj nejvíce
působí to, co je kongruentní s naším vnitřním přesvědčením a postojem k němu. To se
65
11/10/10 1:09:15 PM
týká samozřejmě i postoje k pacientově tělesnosti a jeho obtížím, což pozná podle toho,
jak na něj reagujeme, jak mu rozumíme.
Zde je zvláště prospěšné přiřazování vlastního emocionálního prožívání a chápání pacienta
k psychosomatickému symptomu. Když líčí například bolesti v souvislosti s rozvodem,
terapeut poznamená: dovedu si představit, jak bolestný to byl rozchod a jaké rozhořčení,
zklamání, bolest i smutek to ve vás vyvolává. Staemler (2009) srovnává tento způsob
komunikace s teorií učení Vigotského, kdy sociální cestou zprostředkovává terapeut vyšší
diferencovanější vývojovou úroveň, resp. razí cestu k její realizaci podobně jako je tomu
při učení se řeči, kdy matka mluví na dítě dlouho před tím, nežli je dítě samo schopno
mluvit. Ve skutečnosti se jedná o vzájemné empatické reagování na sebe, resp. setkání,
což je zde uskutečňováno uvědomělým a systematickým způsobem. Jinými slovy jde
o to, dát dosud nintegrovaným informacím pacienta – jeho prožitkům, chování, vztahům a
symptomům srozumitelný význam, což se stane východiskem pro jakoukoli terapii. Badatel
v oblasti výzkumu psychoterapie Vempold zdůrazňuje tři obecné principy, resp. účinné
faktory: nadání a osobnost psychoterapeuta, kvalitu vztahu mezi terapeutem a pacientem,
a ovládání psychoterapeutického směru, který terapeut zastupuje s tím, že různé druhy
terapie mají přibližně stejný účinek. Lepší výsledky mají pacienti, kteří vyvíjejí v terapii
vlastní aktivitu, kteří přebírají za výsledek psychoterapie svou část odpovědnosti. Aktivní,
motivovaní pacienti jsou otevřeni novým vztahovým možnostem, zvláště v situaci zde
a nyní v interakci s terapeutem. Samozřejmě terapeut mající zábrany bude jen těžko
pacienta přesvědčivě motivovat k odvážnému chování. Tak se změna ve smyslu hlubšího
porozumění a tím i otevření se tomu dosud nežitému musí udát napřed u terapeuta, což se
neděje v případě, že je sám stejným oblastem uzavřen. Ke komplexní psychoterapeutické
léčbě psychosomatických onemocnění patří i tělesně orientovaná terapie, relaxační cvičení,
terapie zaměřená na tělesné vnímání, terapie zaměřené na proudění energie v těle, na
zvyšování napětí i jeho odreagování a podobně. Důležité by bylo se zaměřit na to, co může
udělat praktický nebo odborný lékař, to znamená na to, co by se dalo pojmenovat jako
terapie postojem. Ten je důležitý zvláště u psychosomatických pacientů též proto, poněvadž
přichází k psychoterapeutovi většinou neradi, bez přesvědčení o vlivu psychosociálních
faktorů a bez motivace něco ve svém emočním vztahovém životě změnit. Mají spíše
skeptický postoj po mnoha neúspěšných léčebných pokusech, které nevedly ke zmírnění
jejich příznaků. Již proto, aby se jejich negativní vztah k psychoterapii dále nezhoršil,
je nutno se věnovat podrobně pacientovým tělesným potížím, s náležitou pozorností
a vážností. Fixace na tělesný původ symptomu je součástí jejich onemocnění. Nanejvýš
uznává pacient z psychosociálních vyvolávajících faktorů ty negativní a těžko měnitelné
sociální vlivy, jako je nezaměstnanost, pracovní zátěž nebo různé ztráty. Proto půjde
o to zprvu nechat pacienta vyjádřit jeho subjektivní teorii o nemoci, kdežto poznámka,
že je vlastně tělesně zdráv by vedla k negativní terapeutické reakci. Více než kdy jindy
66
11/10/10 1:09:15 PM
je třeba konstituovat dobrý vztah mezi pacientem a terapeutem, aby se pacient cítil brán
vážně se svými obtížemi. Nezvyklá a obtížná situace psychosomatického pacienta, jeho
ambivalentní vztah k léčitelům i rozdílná očekávání lékaře a pacienta vyžadují velkou
trpělivost na obou stranách.
67
11/10/10 1:09:15 PM
Literatura
Antonovski,A.: Salutogenese. Tübingen,dgvt,1997
Bauer, J. Warum ich fühle, was du fühlst. Heyne, München, 2007.
Bettighofer, S. Übertragung und Gegenübertragung im therapeutischen Prozeß.
Ermann,M.: Pychosomatische Medizion und Psychoherapie.
Kohlhammer, Stuttgart,2004
Freud,S.:Studienausgabe. Band 1 – 9. Fischer, Frankfurt a.M., 1982.
Kohlhammer, Stuttgart, 2000.
Förstl, H. Theory of mind. Springer, Heidelberg, 2007.
Grawe, W. Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen,, 2004.
Heigl, Heigl-Evers, O. Lehrbuch der Psychotherapie. Fischer, Stuttgart, 1997.
Chvála,V.,Trapková.: Rodinná terapie,psychosomatických poruch,Portál, Praha, 2004
Koukolík,F.: Lidský mozek. Porál, Pfaha 2002
Krause,R.:Allgemeine psychoanalyische Krankheitslehre.Kohlhammer, Stuttgart,1998
Lammers, C-H. Emotionsbezogene Psychotherapie, Schattauer, Stuttgart, 2009.
Lorenzer,A.:Die Sprache,der Sinn, das Unbewusste.Klett-Cotta,Stuttgart, 2002
Lowen,A.:Bioenergetik,Rowolt, Hamburg,2008
Luhmann, N. Macht. Lucius & Lucius, Stuttgart, 2003.
Merleau-Ponty,M.:Phänomenologie der Wahrnehmung.De Gruyter,Berlin,1966
Mitchell, S-A. Ovlivňování a autonomie v psychoterapii. Triton, Praha, 2002.
Poněšický,J.:Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie,
Triton, Praha 2004
Roth, G. Aus Sicht des Gehirns. Suhrkamp, Frankfurt/Main, 2003.
Riedl, L. Hrsg. Vom Ich zum Wir. Media Verlag, Riehen, 2002.
Sachse U.:Traumazentriete Psychotherapie.Schattauer,
Sachse U.:Traumazentriete Psychotherapie.Schattauer,Stuttgart, 2004
Spitzer,M.:Geist im Netz. Spekrum, Heidelberg 1996
Staemmler, F-M. Das Geheimniss des Anderen – Empathie in der Psychotherapie.
Klett-Cotta, Stuttgart, 2009.
Stern, D-N. Der Gegenwartsmoment. Brandes & Apsel, Frankfurt/M., 2007.
Streeck, U. Psychotherapie komplexer Persönlichkeitsstörungen. Klett-Cotta,
Stuttgart, 2007.
Uexküll,T-v.:Psychosomatiche Medizin. Urban & Schwarzenberg, München, 1996
Willi, J. Ökologische Psychotherapie. Rowohlt, Reinbek, 2005.
Zepf,S.:Psychosomatische Medizin auf dem Weg zur Wissenschaft. Campus,
Frankfurt/Main, 1981
68
11/10/10 1:09:15 PM

Psychosomatické lékařství - Pražská vysoká škola psychosociálních

Transkript

Podobné dokumenty

Zde - Časopis Psychoterapie FSS MUNI

Hodnocedi bakakiisk6 pr6ce oponentem

PSYCHO@SOM

PS_2007_4

129 praxe – inspirace – konfrontace

Září / říjen - Městský úřad Rokytnice nad Jizerou

Pražském Jezulátku

diagnostické domény pro žáky s mentálním postižením

PS_2006_4

73 praxe – inspirace – konfrontace

Vodní procedury ve wellness - Projekt Inovace studijního programu

Mezi námi 0603 -- 7. číslo

Harmonické vztahy podle astrologie devíti planet

Můžeme být jen živí, nebo jen mrtví

Teorie stresu - Klub zdraví Hranice

Základní hematologické vyšetření

drogová závislost - K

(0-psychoterapie úzkostných poruch)

Jana Kuklová: K otázce autistické naladěnosti

Nemocnice jako firma - atestační práce

Černý seznam nepůVodních inVaziVních druhů ryb

DIPLOMOVÁ PRÁCE